PERBANDINGAN KADAR INTERFERON GAMMA CAIRAN PLEURA PADA EFUSI PLEURA EXUDATIVA TUBERKULOSA DENGAN NON TUBERKULOSA TESIS Diajukan Untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialisasi di Bidang Pulmonolgi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. H. Adam Malik Medan
Oleh MEILAND TINA JOHANNA DILIANA SILITONGA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2011
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
TESIS PPDS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN I. KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul Tesis
: Perbandingan Kadar Interferon Gamma Cairan Pleura Pada Efusi Pleura Exudativa Tuberkulosa Dengan Non Tuberkulosa
Nama Peneliti: Meiland Tina Johanna Diliana Silitonga NIP
: 400059440
Fakultas
: Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 3 (tiga) bulan Lokasi
: Rawat inap RS Pemerintah dan Swasta di Medan
Biaya
: Rp. 20.000.000,-
Pembimbing
: Dr. Widirahardjo, SpP(K)
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN
PERBANDINGAN KADAR INTERFERON GAMMA CAIRAN PLEURA PADA EFUSI PLEURA EXUDATIVA TUBERKULOSA DENGAN NON TUBERKULOSA TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yang menyatakan Peneliti
Meiland Tina Johanna Diliana Silitonga
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada: Tanggal 01 Maret 2011
Panitia Penguji Tesis
Ketua
: dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K)
Sekretaris
: dr. Noni N. Soeroso, Sp.P
Anggota
: - Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K)
- dr. Pantas Hasibuan, Sp.P(K)Onk - dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H - dr. Pandiaman S. Pandia, Sp.P(K) - dr. Amira Permatasari, Sp.P
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN KADAR INTERFERON GAMMA CAIRAN PLEURA PADA EFUSI PLEURA EXUDATIVA TUBERKULOSA DENGAN NON TUBERKULOSA meiland silitonga, widirahardjo Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/RSUP H. Adam Malik MEDAN
ABSTRAK Latar Belakang: Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia, juga merupakan penyebab utama efusi pleura. Diagnosa banding antara efusi pleura tuberkulosis dengan nontuberkulosis kadang-kadang sulit dilakukan, dan masih menjadi masalah klinis yang penting. Pemeriksaan konvensional tidak selamanya dapat membantu dalam menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis. Banyak studi yang meneliti manfaat pengukuran IFN-γ cairan pleura sebagai diagnosis awal efusi pleura Tuberkulosis. Tujuan: Untuk membandingkan kadar IFN-γ cairan pleura pada efusi pleura eksudativa Tuberkulosa dengan Non Tuberkulosa. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik yang bersifat observasional dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini memiliki sampel 11 orang penderita efusi pleura Tuberkulosis dan 22 penderita efusi pleura Non Tuberkulosis sebagai kontrol yang datang ke beberapa rumah sakit di Medan. Kadar IFN-γ cairan pleura diukur dengan menggunakan kit komersil yang tersedia. Hasil: Kadar IFN-γ cairan pleura pada efusi pleura eksudativa tuberkulosa dengan non tuberkulosa (723 ± 482.65 pg/ml vs 17.11±20.05 pg/ml, p = 0.0001). Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang sangat bermakna diantara kedua kelompok dimana kelompok efusi pleura TB mempunyai kadar IFN-γ yang lebih tinggi dibandingkan dengan efusi pleura Non TB (nilai p = 0.0001). Perlu penelitian yang lebih lanjut untuk mendapatkan nilai sensitifiti dan spesifiti IFN-γ dengan jumlah sampel yang lebih banyak.
Kata Kunci: IFN-γ; efusi pleura tuberkulosis, efusi pleura non tuberkulosis
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS Nama
: dr. Meiland Tina Johanna Diliana Silitonga
Tempat/Tgl. Lahir
: Sibolga, 16 Mei 1976
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU Medan
Alamat
: Jl. Flamboyan I/3 No.5 Kompl. Pemda Tk.II. Tanjung Selamat. Medan
PENDIDIKAN a) SD RK Santa Maria Tarutung
tamat tahun
1988
b) SMP Negeri 1 Tiga Dolok Simalungun tamat tahun
1991
c) SMA RK Budi Mulia P. Siantar
tamat tahun
1994
d) FK USU Medan
tamat tahun
2001
KELUARGA Suami : Rev. Ir. Habonaran Richard Aruan, MA
PEKERJAAN 1. Dokter PTT di kecamatan Nainggolan-Tobasa
tahun 2001-2003
2. Dokter fungsional di RS HKBP Balige
tahun 2003-2005
3. Dokter PPDS dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU
tahun 2005
Universitas Sumatera Utara
PARTISIPASI 1. Menyajikan poster pada KONAS XII PDPI di Yogyakarta
tahun 2009
2. Peserta pada KONAS XII PDPI di Yogyakarta
tahun 2009
3. Peserta Workshop Basic if Interventional Bronchoscopy di Padang tahun 2009 4. Panitia dan Peserta pada MERCY I di Medan
tahun 2010
TUGAS Selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU telah menyelesaikan tugas: 1. Sari Pustaka
: 6 buah
2. L. aporan Kasus
: 5 buah
3. Journal Reading
: 12 buah
4. Karya Ilmiah tingkat Nasional
: 1 buah
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Salam sejahtera; Terpujilah Tuhan Yesus Kristus, karena atas berkat dan pertolonganNya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini dengan judul “Perbandingan Kadar Interferon Gamma Cairan Pleura Pada Efusi Pleura Exudativa Tuberkulosa Dengan Non Tuberkulosa.” Tulisan ini merupakan tugas akhir yang merupakan syarat dalam penyelesaian pendidikan Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari masih banyak kekurangan di dalam karya tulis ini, namun penulis berharap semoga karya tulis ini bermanfaat sebagai alat diagnostik yang mendukung diagnosa Efusi Pleura Tuberkulosis yang selama ini masih ada yang sulit ditegakkan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Yang terhormat Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, senantiasa menanamkan disiplin, ketelitian dan perilaku yang baik serta pola berpikir dan bertindak
Universitas Sumatera Utara
ilmiah, yang mana hal tersebut sangat berguna bagi penulis untuk masa yang akan datang. Yang terhormat dr. Pantas Hasibuan, Sp.P(K) Onk. sebagai Sekretaris Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberi penulis saran dan nasehat yang bermanfaat dalam penyelesaian pendidikan penulis. Yang terhormat dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K), sebagai Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan dan sebagai TK-PPDS yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna dalam menjalani masa pendidikan yang bermanfaat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan. Yang terhormat dr. Noni N. Soeroso, Sp.P sebagai seketaris program studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat yang bermanfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini. Yang terhormat Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan masukan dalam penyempurnaan tulisan ini. Yang terhomat dr. Widirahardjo Sp.P(K), sebagai pembimbing penulis dalam tulisan akhir ini yang telah banyak memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan
Universitas Sumatera Utara
dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini. Yang terhormat dr. Arlinda Sari Wahyuni, Mkes dan Drs. Abdul Djalil Amri Arma. M.Kes sebagai pembimbing statistik penulis yang telah banyak memberikan bantuan serta membuka wawasan penulis dalam bidang statistik. Yang terhormat dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P(K) yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna dalam menjalani masa pendidikan yang bermanfaat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan. Yang terhormat Prof. dr. R. S. Parhusip, Sp.P(K), Alm. Dr. Sugito, Sp.P(K), dr. Usman Sp.P(K), Alm. Dr. Sumarli, Sp.P(K) yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna dalam menjalani masa pendidikan yang bermanfaat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan. Penghargaan dan rasa terimakasih tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat dr. Pandia P. S. Sp.P (K), dr. Fajrinur Syahrani, Sp.P (K), dr. Amira Permatasari Sp.P, dr. Parluhutan Siagian, Sp.P, dr. Bintang YM. Sinaga, Sp.P, dr. Setia Putra Tarigan Sp.P, dr. Ucok Martin Tambunan Sp.P, dr. Neti Damanik Sp.P yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama penulis menjalani pendidikan ini. Ucapan terimakasih dan penghargaan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSU. H. Adam Malik Medan, Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli Medan, Direktur RSU Pirngadi Medan, Direktur RS. Materna Medan, Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan,
Universitas Sumatera Utara
Ketua Departemen Mikrobiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Kardiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Radiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Kepala Instalasi Perawatan Intensif RSU H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan dan penelitian ini. Juga kepada pimpinan dan staf laboratorium PRODIA yang membantu pelaksanaan penelitian ini. Penulis mengucapakan terimakasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, pegawai Tata Usaha / Paramedis Poliklinik / Pegawai ruang bronkoskopi/ Ruang Inap Paru /Paramedis Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan, atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani pendidikan dan penelitian ini. Dengan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada yang terhormat Ibunda tercinta Ny. B.P.G. Silitonga-Gandaria br. Lumban Tobing, yang dengan penuh cinta kasih dari semenjak kecil hingga saat ini dalam memberikan bantuan, dukungan dan motivasi dalam menjalankan pendidikan serta berkat doa dan restu beliau maka penulis dapat menyelesaikan pendidikan spesialisasi ini, juga kepada Kakanda Julius Silitonga-Sylvia br. Sijabat, Adinda Paulus-Debbi Sitanggang, Linda Silitonga atas setiap doa, bantuan, dukungan serta motivasi yang diberikan kepada saya saat menjalani pendidikan ini. Dan terimakasih serta rasa hormat saya kepada Ibunda mertua Ny. R. Aruan – Hermina br. Simanjuntak, Kakanda Herbert AruanDjernih br. Silitonga dan Hotma Aruan-Juliana br. Simanjuntak serta keluarga besar Op.
Universitas Sumatera Utara
Sabrina Aruan atas doa restu, bantuan dan dukungan serta motivasi selama menjalani pendidikan ini. Kepada suamiku tercinta Richard Aruan yang selalu setia dalam suka dan duka, senantiasa memberi motivasi, doa, cinta kasih serta banyak pengorbanan selama ini, penulis ucapkan terimakasih dan penghargaan atas semuanya. Banyak hal dan peristiwa yang penulis jalani dan alami selama menjalani pendidikan ini tetapi semua itu adalah proses pembelajaran dan pembentukan karakter, meneguhkan iman dan untuk meningkatkan kemampuan, ketrampilan dan ilmu pengetahuan khususnya di bidang paru, karena itu penulis menyadari kekhilafan, kesalahan, dan kekurangan yang penulis perbuat selama menjalani pendidikan ini. Disini penulis menyampaikan permohonan maaf dan terimakasih sebesar-besarnya. Semoga segala ilmu, keterampilan, pembinaan yang penulis dapatkan selama ini bisa menjadi berkat bagi sesama dan menjadi kemuliaan bagi nama Tuhan Yesus Kristus.
Medan,
Januari 2011 Penulis
Dr. Meiland Tina Johanna Diliana Silitonga
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI Abstrak....................................................................................................................
i
Daftar Riwayat Hidup .............................................................................................
ii
Kata Pengantar ........................................................................................................
iv
Daftar Isi .................................................................................................................
ix
Daftar Singkatan .....................................................................................................
xiii
Daftar Tabel ............................................................................................................
xv
Daftar Gambar ........................................................................................................
xvi
Daftar Lampiran......................................................................................................
xvii
BAB 1. PENDAHULUAN .....................................................................................
1
1.1. Latar Belakang .................................................................................................
1
1.2. Perumusan masalah..........................................................................................
6
1.3. Hipotesis .........................................................................................................
6
1.4. Tujuan Penelitian .............................................................................................
7
1.4.1. Tujuan Penelitian Umum ........................................................................
7
1.4.2. Tujuan Penelitian Khusus .......................................................................
7
1.5. Manfaat Penelitian ...........................................................................................
7
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................
8
2.1. Definisi Efusi Pleura .......................................................................................
8
2.2. Epidemiologi....................................................................................................
8
2.3. Patogenesis ......................................................................................................
11
Universitas Sumatera Utara
2.4. Aspek Imunologis ...........................................................................................
12
2.4.1. Sitokin .....................................................................................................
12
2.4.2. Efek Biologik Sitokin .............................................................................
14
2.4.3. Efek Biologik IFN-γ .............................................................................
15
2.4.4. Sistem Imun Pada TB ............................................................................
17
2.5. Manifestasi Klinis ...........................................................................................
19
2.6. Diagnosis..........................................................................................................
20
2.6.1. Apusan & Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura .............
21
2.6.2. Biopsi Pleura .........................................................................................
22
2.6.3. Uji Tuberkulin........................................................................................
22
2.6.4. Analisis Cairan Pleura............................................................................
22
2.6.5. Adenosin Deaminase(ADA) ..................................................................
23
2.6.6. Interferon gamma (IFN-γ)......................................................................
24
2.6.7. Polimerase Chain Reaction (PCR) ........................................................
26
2.6.8. Kerangka Konsep Penelitian ..................................................................
27
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN ... ............................................................
28
3.1. Desain Penelitian ............................................................................................
28
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian..........................................................................
28
3.3. Populasi dan Sampel .......................................................................................
28
3.3.1. Populasi ................................................................................................
28
3.3.2. Sampel....................................................................................................
28
Universitas Sumatera Utara
3.4. Perkiraan Besar Sampel ...................................................................................
29
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ..........................................................................
30
3.5.1. Kriteria inklusi ......................................................................................
30
3.5.2. Kriteria eksklusi ....................................................................................
30
3.6. Kerangka Operasional Penelitian ....................................................................
31
3.7. Identifikasi Variabel.........................................................................................
32
3.8. Definisi Operasional .......................................................................................
32
3.9. Peralatan dan Bahan.........................................................................................
33
3.10. Cara Kerja Penelitian ....................................................................................
34
3.11. Analisis Data ................................................................................................
37
BAB 4. HASIL PENELITIAN .............................................................................
39
4.1 Profil Data Demografi Penderita Efusi Pleura TB dan Non TB ....................
40
4.2. Gambaran Keluhan Penderita Efusi Pleura TB dan Non TB ..........................
40
4.3. Lokasi Efusi Pleura Pada Penderita TB dan Non TB ....................................
41
4.4. Gambaran Infiltrat pada Foto Toraks Pasien Efusi Pleura TB dan Non TB ...
42
4.5. Profil Cairan Pleura Secara Makroskopis Pada Pasien TB dan Non TB.........
43
4.6. Profil Kimiawi Cairan Pleura Pada Efusi Pleura TB dan Non TB ..................
43
4.7. Gambaran Kadar IFN-γ Pada Penderita Efusi Pleura TB dan Non TB............
44
4.8. Perbedaan Kadar IFN-γ Cairan Pleura Pada Penderita TB dan Non TB..........
45
BAB 5. PEMBAHASAN .......................................................................................
46
BAB 6. KESIMPULAN & SARAN.......................................................................
56
Universitas Sumatera Utara
6.1. Kesimpulan ......................................................................................................
56
6.2. Saran ................................................................................................................
56
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................
57
LAMPIRAN
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
Ab
=
Antibodi
ADA
=
Adenosin Deaminase
Ag
=
Antigen
AICD
=
Activation-Induced Invariant Peptide
AIDS
=
Acquired Immunodeficiency Syndrome
APC
=
Antigen Presenting Cell
ATS
=
American Thoracic Society
BCG
=
Bacillus Calmette Guerin
BTA
=
Bakteri Tahan Asam
CD
=
Cluster of Differentiation
FcR
=
Fragmen crystallizable Receptor
HIV
=
Human Immunodeficiency Virus
IAP
=
Immunosuppressive Acidic Protein
IFN
=
Interferon
Ig
=
Imunoglobulin
IL
=
Interleukin
LDH
=
Lactic Acid Dehydrogenase
MAC
=
Macrophage Activating Cytokine
MCP
=
Monocyte Chemotactic Protein
MIP
=
Macrophage Inflammatory Protein
MHC
=
Mayor Histocompatibility Complex
MN
=
Mononuklear
M. TB
=
Mikobakterium Tuberkulosis
NK
=
Natural Killer
OAT
=
Obat Anti Tuberkulosis
Universitas Sumatera Utara
PA
=
Posterior Anterior
PCR
=
Polymerase Chain Reaction
PMN
=
Polimorfonuklear
SD
=
Sel Dendritik
SKRT
=
Survei Kesehatan Rumah Tangga
sIL-2R
=
Soluble Interleukin-2 Receptor
TB
=
Tuberkulosis
TGF
=
Tumor Growth Factor
Th
=
T helper
TLRs
=
Tool Like Receptors
TNF
=
Tumor Necrosis Factor
UK
=
United Kingdom
U
=
Unit
US
=
United State
WHO
=
World Health Organization
ZA
=
Ziehl-Nielsen
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Profil Data Demografi Penderita Efusi Pleura TB Dan Non TB......................40 Tabel 2. Gambaran Keluhan Respirasi Dan Non Respirasi Pada Penderita Efusi Pleura TB Dan Non TB............................................................................................... ..............41 Tabel 3. Lokasi Efusi Pleura Pada Penderita TB Dan Non TB..... .................. ..............42 Tabel 4. Gambaran Infiltrat Pada Pasien Efusi Pleura TB Dan Non TB.........................42 Tabel 5. Karakteristik Cairan Pleura Secara Makroskopis Pada Pasien Efusi Pleura TB Dan Non TB...............................................................................................................43 Tabel 6. Profil Kimiawi Cairan Pleura Pada Efusi Pleura TB dan Non TB* .................43 Tabel 7. Gambaran Kadar IFN-γ Pada Penderita Efusi Pleura TB dan Non TB..............44 Tabel 8. Perbedaan Kadar IFN-γ Cairan Pleura Pada Penderita TB Dan Non TB*........45 Tabel 9. Gambaran Cut Of Point Kadar IFN-γ Pada Beberapa Penelitian................…..54
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Aktivitas pleotropik IFN-γ ...............................................................................
13
Gambar 2. Fungsi sitokin pada pertahanan penjamu .........................................................
14
Gambar 3. Efek biologik IFN-γ .........................................................................................
16
Gambar 4. Imuniti Seluler pada Infeksi Tuberkulosis .......................................................
18
Gambar 5. Penyediaan Standar Pengenceran IFN-γ ...........................................................
35
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Persetujuan Komite Etik Lampiran 2. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lampiran 3. Surat Persetujuan Bersedia berpartisipasi sebagai subjek penelitian Lampiran 4. Status Penelitian Pasien Lampiran 5. Keterangan Data Induk Lampiran 6. Tabel Data Induk
Universitas Sumatera Utara
