PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2OO9 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI AGAM,

PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2OO9

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI AGAM,

Menimbang

:

a. bahwa kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas merupakan salah satu hak warga negara yang harus dipenuhi dengan penyediaan sarana dan prasarana yang memadai ; b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah, maka Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu jenis Retribusi Jasa Umum yang dipungut di Daerah ; c. bahwa

untuk

Kabupaten

Agam,

Retribusi

Tarif

Biaya

Pelayanan Kesehatan yang telah diatur dengan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002 sudah tidak sesuai lagi dengan kebutuhan dan mutu pelayanan kesehatan, maka untuk peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Daerah yang telah ada ; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ; Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten dalam Lingkungan

Propinsi

Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

Dokumentasi Hukum Pemkab Agam

1

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran

Negara

Tahun

2004

Nomor

125,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4484); 6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);


2

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan

Pemerintahan

Antara

Pemerintah

Daerah

Provinsi,

Pemerintah

dan

Pemerintah, Daerah

Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang

Pedoman

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007; 12. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 3 Tahun 2008 tentang

Pokok-pokok

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

(Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2008 Nomor 3); 13. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 6

Tahun 2008

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah

(Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2008

Nomor 6); 14. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2008 Nomor 7).

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN AGAM dan BUPATI AGAM MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1


3

.Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.

Daerah adalah Kabupaten Agam.

2.

Pemerintah

Daerah

adalah

Bupati

dan

perangkat

daerah

sebagai

unsur

penyelenggara pemerintahan daerah. 3.

Bupati adalah Bupati Agam.

4.

Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah adalah Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Agam.

5.

Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Agam.

6.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

7.

Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa, organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.

8.

Unit Pelaksana Teknis Dinas selanjutnya disebut UPTD adalah unsur pelaksana operasional dinas di lapangan yang terdiri dari Puskesmas.

9.

Rumah Sakit Daerah yang selanjutnya disebut RSUD Lubuk Basung adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

10. Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut UPTD Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat jalan tingkat pertama. 11. Kas Daerah adalah Bank Nagari (Bank Pembangunan Daerah) cabang Lubuk Basung. 12. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil. 13. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 ( empat ), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada. 14. Polindes adalah unit pelayanan kesehatan khusus dibidang persalinan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari Puskesmas.


4

15. Poskesri adalah unit pelayanan kesehatan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari Puskesmas. 16. Ambulan adalah kendaraan roda 4 (empat) yang khusus membawa orang sakit/jenazah dari dan ke rumah sakit atau dari rumah sakit ke tempat tinggal pasien/korban. 17. Mobil Jenazah adalah kendaraan roda 4 (empat) yang khusus membawa jenazah/mayat dari dan ke rumah sakit atau dari rumah sakit/rumah ke tempat pemakaman. 18. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, atau pelayanan kesehatan lainnya. 19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal/menginap di rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu, polindes, dan poskesri. 20. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tinggal/menginap di rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu, polindes dan poskesri. 21. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 22. Tindakan Gawat Darurat (emergency) adalah tindakan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat. 23. Pelayanan rawat sehari atau One day care di rumah sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 1 ( satu ) hari. 24. Pasien umum adalah semua orang yang datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan atau menggunakan fasilitas rumah sakit tanpa ada ikatan kerjasama dengan rumah sakit. 25. Pasien swasta adalah semua orang yang datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan atau menggunakan fasilitas rumah sakit yang merupakan anggota atau tanggungan dari perusahaan swasta yang melakukan ikatan kerja sama dengan rumah sakit dalam mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali peserta Askes, Jamkesmas, Jamkesda atau Jamsostek. 26. Kerjasama dengan pihak ketiga adalah kerjasama dengan perusahaan swasta dalam memanfaatkan fasilitas RSUD untuk mendapat pelayanan kesehatan.


5

27. Dokter referal adalah dokter spesialis yang bukan pegawai rumah sakit, memberikan pelayanan medis atau tindakan medis terhadap pasien rumah sakit melalui suatu kesepakatan bersama antara dokter atau instansi yang mewakili dengan rumah sakit. 28. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 29. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Poskesri. 30. Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan sesuai kebutuhan masing–masing pelayanan. 31. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan,obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 32. Jasa Pelayanan adalah jasa atau imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka obsevasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan/ atau pelayanan lainnya. 33. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 34. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPdORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perUndang-Undangan Retribusi Daerah. 35. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi. 36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disebut SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disebut SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. 38. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.


6

39. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB atau terhadap permotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib retribusi. 40. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi Daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perUndang-Undangan retribusi daerah. 41. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan retribusi jasa umum dalam bentuk pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri, dan Puskesmas Keliling. Pasal 3 (1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD Lubuk Basung ; b. Pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas ; c. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu; d. Pelayanan kesehatan di Polindes ; e. Pelayanan kesehatan di Poskesri; dan f. Pelayanan puskemas keliling (2) Tidak termasuk objek retribusi adalah kejadian luar biasa dan bantuan sosial lainnya yang disetujui oleh Bupati. Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri, dan Puskesmas Keliling.


7

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis, kelompok dan frekuensi pelayanan kesehatan.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 7 Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk

membantu

biaya

penyelenggaraan

pelayanan

kesehatan

dengan

mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DAERAH Pasal 8 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pada RSUD Lubuk Basung, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. (3) Struktur dan besaran tarif retribusi terdiri dari komponen jasa sarana dan jasa pelayanan. Besaran dan distribusi jasa sarana dan jasa pelayanan selanjutnya di tetapkan dengan Peraturan Bupati. (4) Jasa pelayanan dikembalikan ke RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas pembantu, Polindes, dan Poskesri setiap bulan sesuai dengan syarat – syarat tertentu dan aturan yang telah ditetapkan. (5) Struktur dan besarnya tarif retribusi yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga minimal menempati ruangan rawat inap kelas II dan tarif dikenakan tambahan biaya


8

10 % (sepuluh persen) dari total tarif, kecuali untuk kerjasama dengan aturan dan ketentuan lain yang mengatur seperti ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, dan Jamsostek. Tambahan biaya sebagaimana yang dimaksud sebagai tambahan komponen jasa pelayanan. (6) Struktur dan besaran tarif retribusi bagi pasien yang mengalami peningkatan kelas rawatan dihitung berdasarkan kelas rawatan yang terakhir ditempati (7) Struktur dan besaran tarif retribusi bagi pasien yang mengalami penurunan kelas rawatan sesuai dengan kelas rawatan yang ditempati (8) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 Retribusi yang terutang dipungut di Daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB VIII TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 10 (1)

Pemungutan retribusi dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah

terkait.

(2) Retribusi dipungut melalui loket pembayaran atau tempat yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum, pada RSU, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri tempat pelayanan kesehatan dilakukan (3)

Retribusi untuk pelayanan rawat jalan dipungut satu kali untuk setiap kali berobat dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan pelayanan kesehatan.

(4)

Retribusi untuk pelayanan rawat inap dipungut satu kali setelah mendapatkan pelayanan kesehatan

(5)

Retribusi unuk kerjasama dengan pihak ketiga disesuaikan dengan tata cara yang tertulis dalam perjanjian kerjasama

(6)

Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(7)

Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDKBT.


9

BAB IX TATA CARA PENDAFTARAN Pasal 11 (1)

Wajib retribusi wajib mengisi SPdOPRD.

(2)

SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.

(3)

Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12 (1)

Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat 1 ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2)

Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3)

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDKBT.

(4)

Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XI TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 13 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi terutang harus dilunasi oleh wajib retribusi pada waktu : a. mendaftar bagi pasien rawat jalan ; dan/atau b. melapor meninggalkan tempat perawatan bagi pasien rawat inap. (3)

Retribusi terutang dibayar melalui petugas loket pembayaran sebesar yang tercantum dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SKRDKBT dan SKRDDKB.


10

Pasal 14 Tempat pembayaran retribusi yang terutang dilakukan pada masing-masing tempat jasa sarana yang digunakan dan tindakan pelayanan yang diberikan sebagai berikut : a. RSU ; b. UPTD Puskesmas ; c. Puskesmas Pembantu ; d. Polindes ; dan/atau e. Poskesri. BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 15 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dan retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII TATA CARA PENAGIHAN Pasal 16 (1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD serta Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah yang tidak atau kurang dibayar wajib retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN ). (2) Penagihan

retribusi

melalui

BUPLN

dilaksanakan

berdasarkan

peraturan

perUndang-Undangan yang berlaku.

BAB XIV TANGGAL MULAI BERLAKU RETRIBUSI Pasal 17 Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 mulai berlaku sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD. BAB XV KEBERATAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Pasal 18


11

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasanalasan yang jelas. (3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan. (6)

Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 19

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi Keputusan atas keberatan yang diajukan. (2)

Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi terutang.

(3)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 20

(1) Atas

kelebihan

pembayaran

restribusi,

wajib

retribusi

dapat

mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Permohonan pengembalian kelebihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diajukan

secara

tertulis

kepada

Bupati

dengan

sekurang-kurangnya

menyebutkan : a.

nama dan alamat wajib retribusi;

b.

masa retribusi;

c.

besarnya kelebihan pembayaran; dan

d.

alasan yang singkat dan jelas.


12

(3) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (4) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 21 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 harus memberikan Keputusan. (2) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (3) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (4) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB. (5)

Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 22 (1) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dengan menerbitkan Surat perintah Membayar Kelebihan Retribusi. (2)

Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (3), pembayaran dilakukan dengan cara pemindah bukuan dan bukti pemindah bukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 23 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi yang dalam pelaksanaannnya dapat didelegasikan kepada Kepala Dinas Kesehatan dan/atau Direktur Rumah Sakit.


13

(2)

Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk mengangsur.

(3)

Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan kepada wajib retribusi kurang mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan tidak mampu dari pejabat yang berwenang.

(4)

Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam

(5)

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XVIII KADALUARSA PENAGIHAN Pasal 24 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi. (2)

Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a.

Diterbitkan surat teguran; atau

b.

Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

BAB XIX PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN Pasal 25 Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan pemungutan retribusi dilakukan oleh Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah.

BAB XX PENYIDIKAN Pasal 26 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.


14

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a.

menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b.

meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah ;

c.

meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d.

memeriksa

buku-buku,

catatan-catatan

dan

dokumen-dokumen

lain

berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e.

melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f.

meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g.

menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h.

memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daeah;

i.

memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j.

menghentikan penyidikan; dan

k.

melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3)

Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang tentang Hukum Acara Pidana.


15

BAB XXI KETENTUAN PIDANA Pasal 27 (1)

Setiap orang yang melanggar ketentuan Pasal 13 dan Pasal 15 dipidana dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.

(2)

Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah Pelanggaran.

BAB XXII KETENTUAN PENUTUP Pasal 28 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Agam Tahun 2002 Nomor 5 ) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 29 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Agam.

Ditetapkan di Lubuk Basung pada tanggal 30 Juni 2009 BUPATI AGAM

ARISTO MUNANDAR

Diundangkan di Lubuk Basung pada tanggal 30 Juni 2009 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN AGAM

SYAFIRMAN, SH NIP. 19580424 198611 1 001

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN AGAM TAHUN 2009 NOMOR 08


16

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM NOMOR 08 TAHUN 2009 TANGGAL 30 JUNI 2009 1. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POLINDES DAN POSKESRI

No

JENIS PELAYANAN

RAWAT JALAN 1 - Retribusi Pelayanan

TARIF

3.500

2 PERTOLONGAN PERSALINAN a. Persalinan Normal oleh Bidan

200.000

b. Persalinan Normal oleh dokter

250.000

c. Persalinan dengan penyulit

500.000

d. Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Dokter

40.000

e. Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh bidan

30.000

f. Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter

35.000

g. Pemasangan / Pengangkatan IUD KB oleh bidan

30.000

h. Injeksi KB 3 TINDAKAN GAWAT DARURAT a. Pemeriksaan Dokter umum/Dokter gigi b. Perawatan luka tanpa hecting

2.500

10.000 4.000

c. Perawatan luka tanpa hecting dgn suntikan ATS

15.000

d. Perawatan luka hecting ≤ 5 tanpa suntikan ATS

20.000

e. Perawatan luka hecting ≤ 5 dengan suntikan ATS

35.000

f. Perawatan luka hecting 6 - 10 dengan suntikan ATS

50.000

g. Perawatan luka hecting > 10 dengan suntikan ATS

100.000

g. Insisi Abses

15.000

h. Tindakan dengan kateter

15.000

i. Tindakan dengan Sonde

15.000

j. Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk

15.000

k. Eksterpasi korpus Alienum dengan anestesi lokal

30.000

l. Pemberian oksigen per atm m. Pemberian Vaksin rabies umum

800 450.000

n. Pasang Infus

15.000

o. Vena sectie

50.000

4 TINDAKAN MEDIK RINGAN a Tindik daun telinga b Sunat/sirkumsisi pria

10.000 75.000

Minor sugeri

50.000

d Debridemen luka

15.000

c

Dokumentasi Hukum Kabupaten Agam

1

5 TINDAKAN POLIKLINIK GIGI a. Pencabutan gigi a. Gigi sulung

10.000

b. Gigi permanent - Normal

15.000

- Dengan faktor penyulit

25.000

- Pencabutan gigi Molar 3

40.000

b. Penambalan gigi - Amalgam

15.000

- Fuji

20.000

- Tambalan sementara

10.000

- Tambalan sinar

30.000

c. Perawatan saluran akar

15.000

d. Pulp Caping

10.000

e. Pulpotomi (satu kali kunjungan)

10,000

f.

10.000

Pulpectomy (satu kali kunjungan)

g. Membersihkan karang gigi

30.000

h. Perawatan abses gigi

i.

- ringan

10,000

- berat

15,000

Odontectomy sederhana

100,000

6 RAWAT INAP A. Rawat inap ( perhari ) - Bangsal

25.000

- Kelas I

40.000

- VIP

75.000

- Rawat bayi baru lahir normal - Rawat bayi baru lahir dengan inkubator B.

5.000 10.000

Visite ( per hari ) - VIP

7.500

- Kelas I

5.000

- Bangsal

3.500

7 TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA a. gula darah

5.000

b. LED (Laju Endap Darah)

2.500

c. HB- Manual (Haemoglobin manual)

2.500

d. Eritrosit

3.000

e. Retikulasit

4.000

f. Hematokrit

5.000

g. Leukosit

3.000

h. Difcount / Hapusan Darah

5.000

i. Trombosit

4.000


2

j. Golongan darah

5.000

k. Urin

3.000

l. Protein urin

2.000

m. Reduksi Urin

2.000

n. Urobilin Urin

2.000

o. Bilirubin

9.000

p. Sedimen Urin

5.000

q. Tinja

5.000

r. Bleeding time

3.500

s. Cloting time

3.000

t. Glukosa Urin

4.000

8 TINDAKAN LABORATORIUM SEDANG a. Total protein

4.500

b. Albumin

8.000

c. Total bilirubin

9.000

d. Ureum

14.000

e. Kreatinin

14.000

f. Uric Acid

14.000

g. Widal Test dan plano test

13.500

h. Pemeriksaan cholesterol

17.000

i. Pemeriksaan Total Protein

8.000

j. Pemeriksaan SGOT

10.500

k. Pemeriksaan SGPT

10.500

9 PENGUJIAN KESEHATAN a. Surat Keterangan berbadan sehat untuk pelajar

5.000

b. Surat Keterangan berbadan sehat untuk umum

10.000

c. Visum et repertum

40.000

d. Keterangan kematian

10.000

e. Surat keterangan tidak buta warna

10.000

f. Pemeriksaan EKG

25.000

g. Pemeriksaan USG

40.000

h. Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri

10.000

10 PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE a. Jarak 5 Km dari Puskesmas

30.000

b. Jarak diatas 5 s/d 9 KM dari Puskesmas

40.000

c. Jarak diatas 10 KM dari Puskesmas / Km ( Dari Tarif yang di terima dipergunakan langsung untuk BBM, Jasa Sopir, dan Jasa Petugas sesuai aturan dan sisanya di setor. ) 11 KONSULTASI

4.000

Klinik gizi/sanitasi

5.000

Konsultasi gizi

5.000


3

12

PEMAKAIAN PUSKESMAS UNTUK LAHAN PRAKTEK BAGI SEKOLAH ATAU AKADEMI ( PER MAHASISWA ) A. Strata I Paket I ( 1 -4 minggu )

50.000

Paket II ( 5 – 8 minggu )

25.000

Paket III ( > 8 minggu )

100.000

B. D3 Paket I ( 1- 4 minggu )

40.000


60.000


80.000

2. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN AGAM I. RAWAT JALAN/POLIKLINIK No

Jenis Pelayanan

Total Tarif

1

Pemeriksaan Dokter Umum/Dr. Gigi

7.500

2

Pemeriksaan Dokter Spesialis

15.000

3

Konsultasi antara Dokter Spesialis di Poliklinik

15.000

4

Konsultasi Gizi

7.500

5

Konsultasi Psikologi

7.500

Keterangan : 1. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II. 2. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan klinik/perusahaan/dokter swasta disamakan dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat inap kelas II. II. UNIT GAWAT DARURAT. No 1

Jenis Pelayanan Penanganan oleh Dokter Umum

Total Tarif 12.500

2

Konsultasi dgn dokter spesialis di IGD

20.000

3

Konsultasi dengan dokter Gigi di IGD

10.000

4

Perawatan Luka Bersih tanpa heacting

10.000

5

Perawatan luka kotor tanpa Heacting/Jahitan • Kecil (∅ ≤ 5 cm) • Sedang (∅ 5 – 10 cm) • Besar (∅ ≥ 10 cm)

10.000 15.000 20.000

6

Perawatan luka dengan Heacting/Jahitan 1 – 5

30.000

7

Perawatan luka dengan heacting/Jahitan

50.000

8

Perawatan luka dengan heacting/Jahitan > 15

70.000

9

Exterpasi Korpus Alienum tanpa Anastesi lokal

20.000

10

Exterpasi Korpus Alienum dengan Anastesi lokal

40.000

11

Exterpasi kuku dengan anestesi lokal

40.000

12

Pemasangan infus, cateter, NGT, injection pump

15.000

13

Tindakan suction/hari

15.000


6 – 15

4

14

Tindakan vulva hygiene, penis hygiene

10.000

15

Incisi Abses kecil < 5 cm

15.000

16

Incisi Abses sedang 5 – 10 cm

20.000

17

Insisi Abses besar > 10 cm

50.000

17

Pemasangan bidai/Spalk

30.000

18

Pemasangan Gips - Kecil

50.000

-Sedang

100.000

- Besar

150.000

19

Vena seksi

150.000

20

Perawatan Luka Bakar - < 10 %

26.000

- 10% - 40 %

41.000

- > 40 %

66.000

21

Pasang Ransel Verban

50.000

22

Injeksi ATS / VAR

23

Pungsi Buli-buli

60.000

24

Spooling telinga

20.000

25

Klisma

27.500

26

Pasang Infus Intraosseus

100.000

27

Kateter Umbilikal

150.000

28

Resusitasi jantung paru tanpa ETT

100.000

29

Resusitasi jantung paru dengan ETT

150.000

30

Terapi nebuliezer

31

Pemakaian Ventilator/hari

32

Ganti Verband ( per hari )

4.000

70.000

- Kecil ( < 5 cm )

100.000 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm )

10.000

- Besar ( > 10 cm )

15.000

Keterangan : 1. Tarif pemeriksaan penunjang di IGD disamakan dengan tarif rawat inap kelas II. III. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK MATA No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Streak Retynoscopy

22.500

2

Tonometri

22.500

3

Funduskopy

22.500

4

Aplanasi

22.500

5

Ganioskopy

22.500

6

Kampimetri

22.500

7

Irigasi mata

22.500

8

Anel

17.500

9

Epilasi

17.500

10

Heacting af mata

35.500


5

11

Ekstraksi benda asing pada mata

35.500

12

Chalazion/hordeolum

66.500

IV. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK THT No 1

Jenis Pelayanan

Tarif 10.000

Redresing

2

Ekstraksi benda asing

20.000

3

Ekstraksi benda asing di tenggorokan

50.000

4

Ekstraksi serumen/irigasi telinga

20.000

V. SURAT KETERANGAN KESEHATAN. No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kesehatan Pelajar/Mahasiswa (tanpa pemeriksaan golongan darah)

7.000

2

Kesehatan Pelajar/Mahasiswa (dengan pemeriksaan golongan darah)

12.000

3

Kesehatan Umum (tanpa pemeriksaan golongan darah)

12.500

4

Kesehatan Umum (dengan pemeriksaan golongan darah)

17.500

5

Keterangan tidak mengkonsumsi Narkoba

90.000

6

Keterangan tidak Buta Warna

15.000

7

Keterangan Kematian

12.500

8

Keterangan untuk Asuransi

20.000

9

Keterangan cacat/tdk cacat

12.500

VI. MEDICAL CHECK UP No 1

Jenis Pelayanan Medical Check Up I 1. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Dokter Umum - Pemeriksaan Dokter Gigi - Pemeriksaan Dokter Spesialis penyakit 2. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan urin rutin - Pemeriksaan Feces rutin - Pemeriksaan Kimia Klinik • Gula darah Puasa • Gula darah 2 jam PP • Kolesterol • Total bilirubin • SGOT • SGPT • Ureum • Creatinin


Tarif 311.000

dalam

10.000 10.000 25.000 31.000 14.500 7.500 7.500 7.500 18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000

6

2

3. Pemeriksaan EKG 4. Pemeriksaan Roentgen foto thorax 5. Administrasi Medical Check Up II 1. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan dokter umum - Pemeriksaan Dokter gigi - Pemeriksaaan Dokter spesialis penyakit dalam - Pemeriksaan Spesialis Mata - Pemeriksaan Spesialis THT 2. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan urine rutin - Pemeriksaan feces rutin - Pemeriksaan kimia klinik • Gula darah Puasa • Gula darah 2 jam PP • Cholesterol • Total bilirubin • SGOT • SGPT • Ureum • Creatinin Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Roentgen Foto Thorax Admininstrasi General Check Up 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dokter umum Pemeriksaan dokter gigi Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam Pemeriksaan dokter spesialis mata Pemeriksaan dokter spesialis THT 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan feces rutin Pemeriksaan Kimia klinik • Gula darah puasa • Gula darah 2 jam PP • Total protein • Albumin • Total bilirubin • Ureum • Creatinin • Asam urat • SGOT • SGPT • HDL Cholesterol • LDL cholesterol • Trigliserida


40.000 60.000 10.000 361.000 10.000 10.000 25.000 25.000 25.000 31.000 14.500 7.500 7.500 7.500 18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000 40.000 60.000 10.000 519.000 10.000 10.000 25.000 25.000 25.000 36.000 14.500 7.500 7.500 7.500 12.500 8.500 13.000 13.000 12.000 18.000 16.000 16.000 24.000 24.000 24.000

7

3. 4. 5. 6.

Pemeriksaan EKG Pemeriksaan foto Roentgen Thorax Pemeriksaan USG Administrasi

40.000 60.000 60.000 10.000

VII. TINDAKAN MEDIK TERAPI POLIKLINIK GIGI. No 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14

Jenis Pelayanan Tambal Sementara Penambalan tetap - Amalgam - GIC - Tambalan dgn sinar Ekstraksi kecuali M3 Ekstraksi Gigi sulung Ekstraksi Gigi M3/dengan penyulit Perawatan Saluran Akar (1x kunjungan) Pulp Cupping Pulpotomy Pulpectomy Pengisian Saluran Akar Scaling ¼ regio/pembersihan karang gigi ¼ regio Perawatan Abses Gigi/ Incisi Ringan Sedang Eksisi Debridemant Tindakan Medik Terapi Gigi dan Mulut Lainnya - Odontectomy - Alveolectomy

Tarif 10.000 20.000 30.000 90.000 20.000 10.000 50.000 20.000 10.000 10.000 30.000 30.000 20.000 20.000 35.000 50.000 15.000 250.000 50.000

VIII. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK BEDAH. No 1

Jenis Pelayanan Eksterpasi/insisi kecil

2

Eksterpasi/insisi sedang

3

Eksterpasi/insisi besar

4

Redressing / perawatan luka

5

6

Tarif 50.000 75.000 100.000

- Kecil

10.000

- Sedang

15.000

- Besar/luas

20.000

Buka Gips - Kecil

15.000

- Sedang

20.000

- Besar

30.000

Buka Jahitan < 10 Jahitan


7.500

8

> 10 Jahitan 7

15.000

Ganti Verband - Kecil ( < 5 cm )

7.500

- sedang ( 5 – 10 cm )

10.000

- Besar ( > 10 cm )

15.000

8

Pemasangan Ransel Verband

50.000

9

Businasi Urethra / anus

35.000

10

Dilatasi Pimosis

35.000

11

Circumcisi

12

Aspirasi cairan

125.000

- Pungtie cairan sendi (diagnostik)

60.000

- Pungtie/Joint tap terapeutik

100.000

13

Pemasangan W S D

150.000

14

Pemasangan kateter

15.000

IX.TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK KEBIDANAN No 1

2

3

4

Jenis Pelayanan

Tarif

Pemasangan Implant KB - Oleh Dokter Spesialis

75.000

- Oleh Dokter Umum

50.000

- Oleh Bidan

40.000

Pemasangan I U D - Oleh Dokter Spesialis

75.000

- Oleh Dokter Umum

50.000

- Oleh Bidan

40.000

Pengangkatan I U D /Implant - Oleh Dokter Spesialis

75.000

- Oleh Dokter Umum

50.000

- Oleh Bidan

40.000

Vaginal Swab - Oleh Dr.Spesialis

40.000

- Oleh Dr. Umum

25.000

- Oleh Bidan

20.000

5

Vulva Hygiene

10.000

6

Pasang / Buka Pesarium

50.000

7

Tamponade

30.000

8

Injeksi KB


4.000

9

X. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK ANAK No 1 2

Jenis Pelayanan Immunisasi Mantoux Test

Tarif 12.500 75.000

Keterangan : 1. Tarif diatas juga berlaku diruang rawat inap. XI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Flow Metri

15.000

2

Tes Spirometri

70.000

3

Ankle Brachial Indeks

30.000

4

Echo Cardiographi

90.000

5

Aspirasi Cairan sendi/ Cairan Pleura Diagnostik,

60.000

6

Treatmill

7

Terapi nebuliezer

70.000

8

Chest Fisioterapi

100.000

9

Pungsi cairan Ascites/Pleura

10

Pungsi/Joint tap terapeutik

135.000

60.000 100.000

XII. RADIO DIAGNOSTIK

No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sederhana

30.000

2

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sederhana

37.000

3

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sederhana

45.000

4

Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sederhana

60.000

5

Pemeriksaan Radio Diagnostik PKS Sederhana

75.000

6

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sedang

40.000

7

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sedang

50.000

8

Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sedang

60.000

9

Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sedang

75.000

10

Pemeriksaan Radio Diagnostik PKS Sedang

100.000

11

Pemeriksaan Radio Diagnostik dengan Zat Kontras

400.000

12

Pemeriksaan Rontgen Gigi (Foto Dental)

32.500

13

Pemeriksaan Rontgen Panoramic

75.000


10

XIII. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1. Pemeriksaan Ultra Sonografi ( USG ). No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

40.000

2

Kelas II

50.000

3

Kelas I

60.000

4

VIP

75.000

5

Paviliun Khusus ( PKS )

100.000

2. Pemeriksaan Elektro Kardiografi ( EKG ).

No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

25.000

2

Kelas II

32.000

3

Kelas I

40.000

4

VIP

65.000

5


80.000

Keterangan : 1. Tarif EKG tiga chanel lebih tinggi 30% dari tarif EKG diatas. 3. Pemeriksaan Cardio Topografi ( CTG ). No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

40.000

2

Kelas II

50.000

3

Kelas I

60.000

4

VIP

75.000

5


100.000

XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK. a. Kelas III No

Jenis Pelayanan

Tarif

A

KIMIA KLINIK

1

Gula darah

5.000

2

Cholesterol

12.000

3

Trigliserida

21.000

4

HDL cholesterol

16.000

5

LDL cholesterol

16.000

6

T. Bilirubin

9.000

7

D-1 Bilirubin

9.000

8

T Protein

8.500


11

9

Albumin-Globulin

6.000

10

Alkali pospatase

16.000

11

SGOT

10.500

12

SGPT

10.500

13

Ureum

9.000

14

Asam Urat

15

Creatinin

16

Paket K/Na/Cl

17

Astrup/Analisa Gas Darah

18

Gama GT

18.000

19

LDH

18.000

20

HBAIC

20.000

21

Analisa Batu Ginjal

24.000

22

CK-MB

20.000

23

Glukosa Toleransi Test

37.000

24

Kreatinin Kliren

18.000

25

Glukosa Darah cyto (strip)

16.000

No

12.000 8.000 64.000

Jenis Pelayanan

110.000

Tarif

B

HEMATOLOGI

1

Hb Cyanment

4.000

2

Leukosit

4.000

3

Eritrosit

4.000

4

Trombosit

4.000

5

Hitung Jenis

6.500

6

LED

3.000

7

Bleeding

3.000

8

Clothing Time

3.000

9

Hemarokrit

2.000

10

Hematologi lengkap

24.000

11

Hematologi rutin

21.000

12

Gambaran Darah tepi

7.500

13

Golongan darah

4.000

14

Malaria/Filariasis

4.000

15

PT

36.000

16

APTT

36.000

17

Pembendungan

3.000

18

Refrasi Bekuan

5.000

19

MCV

4.000

20

MCH

4.000

21

MCHC

4.000


12

No

Jenis Pelayanan

Tarif

C

IMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal

13.500

2

HbsAg (strip)

24.000

3

Anti HBsAg

24.000

4

Rheumatoid faktor

13.500

5

Plano test

13.500

6

HIV

58.000

7

Anti HIV

77.000

8

Anti Dengue IgG-IgM

80.000

9

VDRL

10

Asto

12.000

11

T3

80.000

12

T4

80.000

13

AfP

89.000

14

Toxo IgG

83.000

15

Toxo IgM

125.000

16

CRP

16.000

17

Narkoba Metampethamin

56.000

No

9.000

Jenis Pelayanan

Tarif

D

URINALISA

1

Urin Rutin

9.500

2

Protein Urin

2.000

3

Reduksi Urin

2.000

4

Bilirubin Urin

2.000

5

Sedimen urin

6.000

6

None + Pandy

6.000

7

Rivalta

2.500

FESES 1

Feses Rutin

5.000

2

Darah samar

9.500

b. Kelas II No

Jenis Pelayanan

A

KIMIA KLINIK

1

Gula darah


Tarif

6.000

13

2

Cholesterol

15.000

3

Trigliserida

20.000

4

HDL cholesterol

20.000

5

LDL cholesterol

20.000

6

T. Bilirubin

11.000

7

D-1 Bilirubin

11.000

8

T Protein

10.500

9

Albumin-Globulin

7.000

10

Alkali pospatase

20.000

11

SGOT

13.000

12

SGPT

13.000

13

Ureum

11.000

14

Asam Urat

15.000

15

Creatinin

10.000

16

Paket K/Na/Cl

80.000

17


18

Gama GT

22.500

19

LDH

22.500

20

HBAIC

25.000

21

Analisa Batu Ginjal

30.000

22

CK-MB

25.000

23


46.600

24

Kreatinin Kliren

22.500

25


20.000

No

Jenis Pelayanan

137.500

Tarif

B

HEMATOLOGI

1

Hb Cyanment

5.000

2

Leukosit

5.000

3

Eritrosit

5.000

4

Trombosit

5.000

5

Hitung Jenis

8.000

6

LED

3.500

7

Bleeding

3.500

8

Clothing Time

3.500

9

Hemarokrit

2.500

10

Hematologi lengkap

30.000

11

Hematologi rutin

26.000

12

Gambaran Darah tepi

9.500

13

Golongan darah

5.000

14

Malaria/Filariasis

5.000

15

PT

45.000

16

APTT

45.000

17

Pembendungan

3.500

18

Refrasi Bekuan

6.000

19

MCV

5.000

20

MCH

5.000


14

21

MCHC

5.000

No

Jenis Pelayanan

Tarif

C

IMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal

16.700

2

HbsAg (strip)

30.000

3

Anti HBsAg

30.000

4

Rheumatoid faktor

16.500

5

Plano test

17.000

6

HIV

72.500

7

Anti HIV

96.000

8

Anti Dengue IgG-IgM

9

VDRL

11.000

10

Asto

15.000

11

T3

100.000

12

T4

100.000

13

AfP

111.500

14

Toxo IgG

104.000

15

Toxo IgM

157.000

16

CRP

20.000

17

Narkoba Metampethamin

70.000

No

100.000

Jenis Pelayanan

Tarif

D

URINALISA

1

Urin Rutin

2

Protein Urin

2.500

3

Reduksi Urin

2.500

4

Bilirubin Urin

2.500

5

Sedimen urin

7.500

6

None + Pandy

7.500

7

Rivalta

3.000

12.000

FESES 1

Feses Rutin

6.000

2

Darah samar

12.000

c. Kelas I No

Jenis Pelayanan

Tarif

A

KIMIA KLINIK

1

Gula darah

7.500

2

Cholesterol

18.000

3

Trigliserida

24.000

4

HDL cholesterol

24.000

5

LDL cholesterol

24.000

6

T. Bilirubin

13.000


15

7

D-1 Bilirubin

13.000

8

T Protein

12.500

9

Albumin-Globulin

8.500

10

Alkali pospatase

24.000

11

SGOT

16.000

12

SGPT

16.000

13

Ureum

13.000

14

Asam Urat

18.000

15

Creatinin

12.000

16

Paket K/Na/Cl

96.000

17


18

Gama GT

27.000

19

LDH

27.000

20

HBAIC

30.000

21

Analisa Batu Ginjal

36.000

22

CK-MB

30.000

23


56.000

24

Kreatinin Kliren

27.000

25


24.000

No

Jenis Pelayanan

165.000

Tarif

B

HEMATOLOGI

1

Hb Cyanment

6.000

2

Leukosit

6.000

3

Eritrosit

6.000

4

Trombosit

6.000

5

Hitung Jenis

9.500

6

LED

4.500

7

Bleeding

4.500

8

Clothing Time

4.500

9

Hemarokrit

3.000

10

Hematologi lengkap

36.000

11

Hematologi rutin

31.000

12

Gambaran Darah tepi

11.500

13

Golongan darah

6.000

14

Malaria/Filariasis

6.000

15

PT

54.000

16

APTT

54.000

17

Pembendungan

4.500

18

Refrasi Bekuan

7.500

19

MCV

6.000

20

MCH

6.000

21

MCHC

6.000

No C

Jenis Pelayanan IMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal


Tarif 20.000

16

2

HbsAg (strip)

36.000

3

Anti HBsAg

36.000

4

Rheumatoid faktor

30.000

5

Plano test

20.000

6

HIV

87.000

7

Anti HIV

115.500

8

Anti Dengue IgG-IgM

120.000

9

VDRL

13.500

10

Asto

18.000

11

T3

120.000

12

T4

120.000

13

AfP

134.000

14

Toxo IgG

125.000

15

Toxo IgM

188.500

16

CRP

24.000

17

Narkoba metampethamin

84.000

No D

Jenis Pelayanan

Tarif

URINALISA

1

Urin Rutin

14.500

2

Protein Urin

3.000

3

Reduksi Urin

3.000

4

Bilirubin Urin

3.000

5

Sedimen urin

9.000

6

None + Pandy

9.000

7

Rivalta

3.500

FESES 1

Feses Rutin

7.500

2

Darah samar

14.500

d. VIP No

Jenis Pelayanan

Tarif

A

KIMIA KLINIK

1

Gula darah

9.000

2

Cholesterol

22.500

3

Trigliserida

30.000

4

HDL cholesterol

30.000

5

LDL cholesterol

30.000

6

T. Bilirubin

16.500

7

D-1 Bilirubin

16.500

8

T Protein

15.750

9

Albumin-Globulin

10.500

10

Alkali pospatase

30.000

11

SGOT

19.500

12

SGPT

19.500

13

Ureum

16.500


17

14

Asam Urat

22.500

15

Creatinin

15.000

16

Paket K/Na/Cl

120.000

17


206.000

18

Gama GT

33.750

19

LDH

33.750

20

HBAIC

37.500

21

Analisa Batu Ginjal

45.000

22

CK-MB

37.500

23


70.000

24

Kreatinin Kliren

33.750

25


30.000

No B

Jenis Pelayanan

Tarif

HEMATOLOGI

1

Hb Cyanment

7.500

2

Leukosit

7.500

3

Eritrosit

7.500

4

Trombosit

7.500

5

Hitung Jenis

6

LED

5.250

7

Bleeding

5.250

8

Clothing Time

5.250

9

Hemarokrit

3.750

10

Hematologi lengkap

45.000

11

Hematologi rutin

39.000

12

Gambaran Darah tepi

14.500

13

Golongan darah

7.500

14

Malaria/Filariasis

7.500

15

PT

67.500

16

APTT

67.500

17

Pembendungan

3.750

18

Refrasi Bekuan

9.000

19

MCV

7.500

20

MCH

7.500

21

MCHC

7.500

No

12.000

Jenis Pelayanan

C

IMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal

25.000

2

HbsAg (strip)

45.000

3

Anti HBsAg

45.000

4

Rheumatoid faktor

25.000

5

Plano test

25.500

6

HIV

108.750

7

Anti HIV

144.000

8

Anti Dengue IgG-IgM

150.000


18

9

VDRL

16.500

10

Asto

22.500

11

T3

150.000

12

T4

150.000

13

AfP

167.250

14

Toxo IgG

156.000

15

Toxo IgM

235.500

16

CRP

17

Narkoba Metamphetamin

No

30.000

Jenis Pelayanan

105.000 Tarif

D

URINALISA

1

Urin Rutin

2

Protein Urin

3.750

3

Reduksi Urin

3.750

4

Bilirubin Urin

3.750

5

Sedimen urin

11.250

6

None + Pandy

11.250

7

Rivalta

18.000

4.500

FESES 1

Feses Rutin

9.000

2

Darah samar

18.000

e. PAVILIUN KHUSUS No A 1

Jenis Pelayanan

Tarif

KIMIA KLINIK Gula darah

12.000

2

Cholesterol

30.000

3

Trigliserida

40.000

4

HDL cholesterol

40.000

5

LDL cholesterol

40.000

6

T. Bilirubin

22.000

7

D-1 Bilirubin

22.000

8

T Protein

21.000

9

Albumin-Globulin

14.000

10

Alkali pospatase

40.000

11

SGOT

26.000

12

SGPT

26.000

13

Ureum

22.000

14

Asam Urat

30.000

15

Creatinin

20.000

16

Paket K/Na/Cl


160.000

19

17

Astrup/ Gas Darah

18

Gama GT

45.000

19

LDH

45.000

20

HBAIC

50.000

21

Analisa Batu Ginjal

60.000

22

CK-MB

50.000

23


93.000

24

Kreatinin Kliren

45.000

25


40.000

No

275.000

Jenis Pelayanan

Tarif

B

HEMATOLOGI

1

Hb Cyanment

10.000

2

Leukosit

10.000

3

Eritrosit

10.000

4

Trombosit

10.000

5

Hitung Jenis

16.000

6

LED

7.000

7

Bleeding

7.000

8

Clothing Time

7.000

9

Hematokrit

5.000

10

Hematologi lengkap

60.000

11

Hematologi rutin

52.000

12

Gambaran Darah tepi

19.000

13

Golongan darah

10.000

14

Malaria/Filariasis

10.000

15

PT

90.000

16

APTT

90.000

17

Pembendungan

7.000

18

Refrasi Bekuan

12.000

19

MCV

10.000

20

MCH

10.000

21

MCHC

10.000

No

Jenis Pelayanan

Tarif

C

IMUNOLOGI/SEROLOGI

1

Widal

33.500

2

HbsAg (strip)

60.000

3

Anti HbsAg

60.000

4

Rheumatoid faktor

33.000

5

Plano test

34.000

6

HIV

145.000

7

Anti HIV

192.000

8

Anti Dengue IgG-IgM

200.000

9

VDRL

22.000

10

Asto

30.000


20

11

T3

200.000

12

T4

200.000

13

AfP

223.000

14

Toxo IgG

208.000

15

Toxo IgM

314.000

16

CRP

17

Narkoba Metamphetamin

No

40.000

Jenis Pelayanan

140.000 Tarif

D

URINALISA

1

Urin Rutin

2

Protein Urin

5.000

3

Reduksi Urin

5.000

4

Bilirubin Urin

5.000

5

Sedimen urin

15.000

6

None + Pandy

15.000

7

Rivalta

1 2

FESES Feses Rutin Darah samar

24.000

6.000 12.000 24.000

XV. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK. a. Sederhana No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

8,000

2

Kelas II

10.000

3

Kelas I

12.000

5

VIP

15.000

6


20.000

b. Sedang No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

16.000

2

Kelas II

20,000

3

Kelas I

24.000

4

VIP

30.000

5


40.000

c. Khusus / Canggih No 1

Jenis Pelayanan Kelas III

Tarif 32.000

2

Kelas II

40,000

3

Kelas I

48.000

4

VIP

60.000

5


80.000


21

Keterangan : 1. Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan dan pasien rujukan swasta disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II. XVI. RAWAT INAP. No 1


Tarif 30.000

2

Kelas II

60.000

3

Kelas I

90.000

5

VIP

150.000

6

Paviliun Khusus

200.000

7

One day Care

60.000

XVII. RAWAT INAP RUANGAN KHUSUS. No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

ICU

400.000

2

Incubator/ ruang perinatologi

110.000

3

RR/Emergency/ Intermediet ( High Care )

110.000

4

Ruang Isolasi

110.000

Keterangan : 1. Tarif rawat inap ruangan khusus termasuk penggunaan alat, dan asuhan keperawatan dasar 2. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi, rehabilitasi medik dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi sesuai dengan kelas perawatan sebelumnya. 3. Biaya layanan penunggu untuk ibu bayi incubator setara dengan rawat inap kelas III. XVIII. RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR SEHAT (RAWAT GABUNG). No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Kelas III

15.000

2

Kelas II

30.000

3

Kelas I

45.000

4

VIP

75.000

5


100.000

Keterangan : 1. Tarif pemeriksan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi, rehabilitasi dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi. XIX.VISITE DOKTER UMUM, SPESIALIS , DAN SUB SPESIALIS No

Jenis Pelayanan


Visite Dr.Umum

Visite Spesialis

Tarif

Tarif

22

1

Kelas III

5.000

10.000

2

Kelas II

7.500

20.000

3

Kelas I

10.000

25.000

4

VIP

20.000

40.000

5


25.000

50.000

6

ICU/Intermediet/Incubator/RR

20.000

40.000

Keterangan : 1. Visite Dokter dihitung 1 kali dalam 1 hari untuk 1 orang pasien. 2. Permintaan pasien/keluarga untuk visite berikutnya dikenai tarif tambahan sesuai dengan tarif visite 3. Konsultasi dengan dokter spesialis disamakan dengan tarif visite dokter spesialis 4. Konsultasi dengan dokter gigi disamakan dengan tarif visite dokter umum XX. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ANAK. No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Tindakan IVFD bayi inkubator

22.500

2

Photo Terapi ( per hari )

50.000

Keterangan : 1. Tindakan IVFD lebih dari 3 kali dalam satu minggu dihitung 3 kali tarif diatas XXI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERAWATAN INTERMEDIET / HIGH CARE. No 1 2 3

Jenis Pelayanan Bed Monitor ( per hari ) Syring Pump/ infusiom Pump ( per hari ) Pemakaian CPAP ( per hari )

Tarif 60.000 20.000 50.000

XXII. TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN a. Kelas III No

Jenis Pelayanan

Tarif

1 2 3 4 5

Persalinan biasa Kelas III Persalinan normal oleh bidan Persalinan normal oleh dokter umum Persalinan normal oleh spesialis Persalinan dengan induksi Manual Plasenta

6

Digital Plasenta

192.000 240.000 384.000 576.000 480.000 144.000

7 8 9 10 11

Kuretase Aspirasi vacum manual Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll Polihidramion Punctie Episiotomi

480.000 480.000 720.000 216.000 144.000

b. Kelas II No

Jenis Pelayanan

Tarif

Persalinan biasa Kelas II


23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Persalinan normal oleh bidan Persalinan normal oleh dokter umum Persalinan normal oleh spesialis Persalinan dengan induksi Manual Plasenta Digital plasenta Kuretase Aspirasi vacum manual Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll Polihidramion Punctie Episiotomi

240.000 300.000 480.000 720.000 600.000 180.000 600.000 600.000 900.000 270.000 180.000

c. Kelas I No

Jenis Pelayanan Persalinan biasa Kelas I Persalinan normal oleh bidan Persalinan normal oleh dokter umum Persalinan normal oleh spesialis Persalinan dengan induksi Manual Plasenta Digital plasenta Kuretase Aspirasi vacum manual Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi,kraniotomi,dll Polihidramion Punctie Episiotomi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tarif

288.000 360.000 384.000 864.000 720.000 216.000 720.000 720.000 1.080.000 324.000 216.000

d. VIP No

Jenis Pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Persalinan biasa Ruangan VIP Persalinan normal oleh bidan Persalinan normal oleh dokter umum Persalinan normal oleh spesialis Persalinan dengan induksi Manual Plasenta Digital plasenta Kuretase Aspirasi vacum manual Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi,dll Polihidramion Punctie

11

Episiotomi

Tarif

360.000 450.000 720.000 1.080.000 900.000 270.000 900.000 900.000 1.350.000 405.000 270.000

e. PAVILIUN KHUSUS No

1

Jenis Pelayanan Persalinan biasa Ruangan PKS Persalinan normal oleh bidan


Tarif

480.000

24

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Persalinan normal oleh dokter umum Persalinan normal oleh spesialis Persalinan dengan induksi Manual Plasenta Digital Plasenta Kuretase Aspirasi vacum manual Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll Polihidramion Punctie Episiotomi

600.000 960.000 1.440.000 1.200.000 360.000 1.200.000 1.200.000 1.800.000 540.000 360.000

Keterangan : • Kuretase dan manual plasenta dengan anastesi umum disamakan dgn tarif terapi medik operatif sedang I sesuai dengan kelasnya XXIII. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK DI KAMAR OPERASI a. Tindakan Terencana di Kamar Operasi / OK No 1

Jenis Tindakan

Kelas

Kecil

Tarif 450.000

2

Tindakan Medik Operatif Sedang I

III II I VIP Paviliun Khusus

750.000 1.125.000 1.650.000 2.100.000 2.730.000

3

Tindakan Medik Operatif Sedang II


1.200.000 1.800.000 2.500.000 3.150.000 4.095.000

4

Tindakan Medik Operatif Besar


1.800.000 2.500.000 3.500.000 4.450.000 5.785.000

5

Tindakan Medik Operatif Khusus


3.600.000 4.500.000 6.000.000 7.500.000 9.750.000

b.

Tindakan Emergency di Kamar Operasi /OK

No

Jenis Tindakan Medik

1

Kecil

2

Tindakan Medik Operatif


Kelas

Tarif 562.500

III II I

937.500 1.406.250 2.062.500

25

3

Sedang I

VIP Paviliun Khusus

2.625.000 3.412.500

Tindakan Medik Operatif

III II I

1.500.000 2.250.000 3.125.000

Sedang II

VIP

3.937.500

Paviliun Khusus

5.118.750

4



2.250.000 3.125.000 4.375.000 5.562.500 7.231.250

5



4.500.000 5.625.000 7.500.000 9.375.000 12.187.500

c. Konsultasi Dokter Spesialis sebagai dokter pendamping di Kamar Operasi/ OK No

Jenis Tindakan Medik

1 2

Kecil Tindakan Medik Operatif Sedang I

3

Tindakan Medik Operatif Sedang II

4


5


Kelas

III II I VIP Paviliun Khusus III II I VIP Paviliun Khusus III II I VIP Paviliun Khusus III II I VIP Paviliun Khusus

Tarif 50.625 56.250 84.375 123.750 157.500 204.750 90.000 135.000 187.500 236.250 307.250 135.000 187.500 262.500 333.750 433.875 270.000 337.500 450.000 562.500 731.250

Keterangan : 1. Konsutasi Dokter Spesialis pada saat tindakan operasi ( dokter pendamping ) dikenai tambahan biaya konsultasi. Tarif Konsultasi Spesialis pada saat tindakan operasi (dokter pendamping) sepenuhnya merupakan jasa pelayanan bagi dokter yang menerima konsultasi. 2. Pengaturan selanjutnya di atur dalam Peraturan Bupati.


26

d. Sewa OK No

Jenis Tindakan

1

Tarif

Sewa OK dengan Dokter Spesialis Anesthesi RSUD Lubuk Basung Kecil 328.500 Sedang I 922.500 Sedang II 1.475.000 Besar 2.050.000 Khusus 3.690.000 Sewa OK dengan Perawat Anesthesi RSUD Lubuk Basung Kecil 328.500 Sedang I 821.250 Sedang II 1.314.000 Besar 1.825.000 Khusus 3.285.000 Sewa OK tanpa Dokter Spesialis Anesthesi dan Perawat Anesthesi RSUD Lubuk Basung Kecil 328.500 Sedang I 753.750 Sedang II 1.206.000 Besar 1.675.000 Khusus 3.015.000

2

3

Keterangan : 1. Sewa OK adalah : sewa pemakaian ruangan kamar operasi oleh dokter praktek swasta/klinik swasta, mesin anastesi, obat anastesi, alat/bahan habis pakai, jasa petugas , tidak termasuk obat untuk pasien. Pengaturan Jasa petugas selanjutnya di atur dengan Peraturan Bupati 2. Sewa OK adalah untuk pasien yang tidak dirawat inap di RSUD Lubuk Basung XXIV. TINDAKAN DI RUANGAN KELAS III No 1

Jenis Pelayanan Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump

Tarif 12.000

2

Tindakan suction ( per hari )

3

Tindakan vulve hygiene, penis hygiene

4

Insisi abses kecil < 5 cm

12.000

5

Insisi abses sedang 5 – 10 cm

16.000

6

Insisi abses besar > 10 cm

40.000

7

Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

20.800 32.800 52.800

8

Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

8.000 12.000 16.000

9

Buka Jahitan - < 10 Jahitan


12.000 8.000

6.000

27

- > 10 Jahitan

12.000 48.000

12

Pungsi Buli – Buli, Pungsi cairan ascites, Pungsi cairan pleura Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

13

BMP

80.000

14

Spiro Metri

56.000

15

Vena Seksi

120.000

16

DC Shock

120.000

17

Ventilator ( per hari )

80.000

18

Bilas Lambung

22.400

19

Clysma ( per kali )

22.000

20

Transfusi tukar

21


80.000

22


120.000

23

Terapi nebuliezer

56.000

24


80.000

25

Kateter Umbilikal

120.000

26

Pemasangan WSD

120.000

27

Belog Tampon Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

10 11

28

6.000 8.000 12.000 80.000

320.000

28.800 19.200 24.000

KELAS II No 1


Tarif 15.000

2


15.000

3


10.000

4


15.000

5


20.000

6


50.000

7


26.000 41.000 66.000

8


10.000 15.000 20.000

9

Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

7.500 15.000

10

Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura

60.000


28

12

Ganti Verband ( per hari ) Kecil (< 5 cm) Sedang ( 5 – 10 cm ) Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

7.500 10.000 15.000 100.000

13

BMP

100.000

14

Spiro Metri

70.000

15

Vena Seksi

150.000

16

DC Shock

150.000

17


100.000

18

Bilas lambung

28.000

19

Clysma ( per kali )

27.500

18

Transfusi tukar

400.000

19

Resusitasi Jantung Paru tanpa ETT

100.000

20

Resusitasi Jantung Paru dengan ETT

150.000

21

Terapi nebuliezer

22


100.000

23

Kateter Umbilikal

150.000

26

Pemasangan WSD

150.000

27


11

28

70.000

36.000 24.000 30.000

KELAS I No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump

18.000

2


18.000

3


12.000

4


18.000

5


24.000

6


60.000


31.200 49.200 79.200

8


12.000 18.000 24.000

9


9.000 18.000

7

10 11

Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm )


72.000 9.000 12.000

29

12

- Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

18.000 120.000

13

BMP

120.000

14

Spiro Metri

84.000

15

Vena Seksi

180.000

16

DC Shock

180.000

17


120.000

18

Bilas Lambung

33.600

19

Clysma ( per kali )

33.000

20

Transfusi tukar

480.000

21


120.000

22


180.000

23

Terapi nebuliezer

24


120.000

25

Kateter Umbilikal

180.000

26

Pemasangan WSD

180.000

27


28

84.000

43.200 28.800 36.000

VIP No 1


Tarif 22.500

2


22.500

3


15.000

4


22.500

5


30.000

6


75.000


39.000 61.500 99.000

8


15.000 22.500 30.000

9


11.250 22.500

7

10

12

Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

13

BMP

11


90.000 11.250 15.000 22.500 150.0000 150.000

30

14

Spiro Metri

105.000

15

Vena Seksi

225.000

16

DC Shock

225.000

17


150.000

18

Bilas Lambung

42.000

19

Clysma ( per kali )

41.250

20

Transfusi tukar

600.000

21


150.000

22


225.000

23

Terapi nebuliezer

105.000

24


150.000

25

Kateter Umbilikal

225.000

26

Pemasangan WSD

225.000

27


28

54.000 36.000 45.000

PAVILIUN KHUSUS

No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump

30.000

2


30.000

3


20.000

4


30.000

5


40.000

6


7

Perawatan Luka Bakar < 10 % 10 % s/d 40 % > 40 %

8


20.000 30.000 40.000

9


15.000 30.000

10

100.000 52.000 82.000 132.000

12

Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura Ganti Verband ( per hari ) Kecil ( < 5 cm) Sedang ( 5 – 10 cm ) Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

15.000 20.000 30.000 200.000

13

BMP

200.000

14

Spiro Metri

140.000

11


120.000

31

15

Vena Seksi

300.000

16

DC Shock

300.000

17


200.000

18

Bilas Lambung

56.000

19

Clysma ( per kali )

55.000

10

Transfusi tukar

800.000

21


200.000

22


300.000

23

Terapi nebuliezer

140.000

24


200.000

25

Kateter Umbilikal

300.000

26

Pemasangan WSD

300.000

27


28

72.000 48.000 60.000

ICU No 1


Tarif 22.500

2


22.500

3


15.000

4


22.500

5


30.000

6


75.000

7


39.000 61.500 99.000

8


15.000 22.500 30.000

9


11.250 22.500

10

12

Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm ) Lumbal Fungsi ( LP )

13

BMP

150.000

14

Spiro Metri

105.000

15

Vena Seksi

225.000

16

DC Shock

225.000

17


150.000

11


90.000 11.250 15.000 22.500 150.0000

32

18

Pemasangan feeding tube, dekompressi, infus, kateter

42.000

19

Clysma ( per kali )

41.250

20

Transfusi tukar

600.000

21


150.000

22


225.000

23

Terapi nebuliezer

105.000

24


150.000

25

Kateter Umbilikal

225.000

26

Pemasangan WSD

225.000

27


28

54.000 36.000 45.000

Keterangan : 1. Pemasangan infus, kateter, NGT lebih dari 3 kali dalam satu minggu dihitung 3 kali tarif diatas dan tidak temasuk cairan infus, IV cateter, Infus/tranfusi set, NGT, spuit , gips, cateter, urine bag, dl XXV. VISUM DAN RAWAT JENAZAH. No 1

Jenis Pelayanan Visum korban hidup

Tarif 30.000

2

Visum kejahatan seksual

50.000

3

Visum luar mayat

60.000

4

Penyimpanan mayat sementara/hari

85.000

5

Perawatan jenazah

80.000

6

Pengawetan mayat

1.800.000

XXVI. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH No 1


Tarif 150.000

2

Kelas II

150.000

3

Kelas I

180.000

4

VIP

200.000

5


225.000

6

Permintaan Darah dari Rumah Sakit lain

200.000

XXVII. PEMAKAIAN AMBULANS DAN MOBIL JENAZAH. No 1

Jenis Pelayanan Dalam Kota

Tarif 40.000

2

Luar Kota dalam Propinsi adalah tarif / kilometer

4.000

3

Luar Kota luar Propinsi adalah tarif / kilometer

4.500

Keterangan : 1. Tarif dalam kota yaitu dalam lingkungan kecamatan Lubuk Basung


33

2. Perhitungan kilometer untuk keluar kota adalah jarak tempuh berangkat sampai ke tempat tujuan. 3. Dari Tarif yang di terima dipergunakan langsung untuk BBM, Jasa Sopir, dan Jasa Petugas sesuai aturan dan sisanya di setor. XXVIII. PEMAKAIAN OKSIGEN. No

Jenis Pelayanan

1

Oksigen (per-Atm)

2

Oksigen concentrate (per jam)

Tarif 800 1.250

Keterangan : 1. Dalam keadaan sangat mendesak kebutuhan oksigen dapat langsung dibeli oleh pasien. XXIX. SEWA PEMAKAIAN INCENERATOR No 1

Jenis Pelayanan

Tarif

Pembakaran sampah dengan incenerator ( per Kg )

10.000

Keterangan : 1. Sewa pemakaian incenerator adalah pemakaian incenator untuk pembakaran sampah medis yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit/ Klinik Swasta, atau Praktek Pribadi. XXX. TARIF LAIN – LAIN. Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktek/magang bagi sekolah kesehatan Swasta, perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian. No 1

2

Jenis Pelayanan Strata I Keperawatan/sederajat

Tarif

Paket I ( 1 – 4 minggu )

80.000


120.000


170.000

Akademi Perawat/sederajat Paket I ( 1 – 4 minggu )

70.000


100.000


150.000

Keterangan : 1. Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktek/magang bagi sekolah kesehatan Negeri 80 % dari tarif sekolah kesehatan swasta

BUPATI AGAM,

ARISTO MUNANDAR


34

PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2OO9 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI AGAM,

Recommend Documents