BUPATI WAROPEN PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAROPEN NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI WAROPEN PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAROPEN NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI WAROPEN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pembangunan dan Pelayanan Umum sebagai wujud otonomi daerah di Kabupaten Waropen, perlu mengoptimalkan Pendapatan Asli Daerah melalui pemungutan retribusi sesuai dengan UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu jenis Retribusi Kabupaten/Kota, yang pemungutannya ditetapkan dengan Peraturan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Waropen tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2097; 2. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235); 4.Undang-undang………/2

4. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2002 Tentang Pembentukan Kabupaten Sarmi, Kabupaten Keerom, Kabupaten Sorong selatan, Kabupaten Raja Ampat Kabupaten Pegunungan Bintang Kabupaten Yahukimo, Kabupaten Toli Kara, Kabupaten Waropen, Kabupaten Kaimana, Kabupaten Bovendigul, Kabupaten Mappi, Kabupaten Asmat, Kabupaten Teluk Bintuni dan Kabupaten Teluk Wondama di Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4245); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063); 8. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan PerUndang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tatacara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

13.Keputusan………/3

13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 582/87/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165/MENKES/SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Daerah; 17. Peraturan Daerah Kabupaten Waropen Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Nomor 12 Tahun 2008). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN WAROPEN dan BUPATI WAROPEN MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI KESEHATAN

PELAYANAN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Waropen; 2. Bupati adalah Bupati Waropen; 3. Pemerintah Daerah adalah Bupati Waropen dan perangkat Kabupaten Waropen sebagai unsur penyelenggaraan pemerintahan Kabupaten Waropen; 4. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Waropen; 5. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Waropen; 6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Waropen; 7. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Waropen; 8. Pejabat adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan; 9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan; 10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan; 11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan atau kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan;

12.Badan……../4

12. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama atau dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa, organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya; 13. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya; 14. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap; 15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap; 16. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat; 17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis daerah (UPTD) yang berada di bawah Dinas Kesehatan dan melaksanakan pelayanan kesehatan rawat jalan dan atau rawat inap tingkat pertama; 18. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan kesehatan (UPK) di bawah Puskesmas yang berada di kelurahan/desa/kampung dan membantu Puskesmas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama; 19. Puskesmas Keliling yang selanjutnya disingkat Pusling adalah unit pelayanan kesehatan (UPK) dibawah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama di lokasi yang sangat berjauhan dari Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau kendaraan di air (speedboat atau longboat); 20. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pembayaran retribusi atas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah; 21. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perUndang-Undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu; 22. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan; 23. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati; 24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang; 25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang; 26. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda; 27. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perUndang-Undangan perpajakan daerah; 28.Penyidik…………./5

28. Penyidik adalah Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi tugas dan wewenang khusus yang diberikan oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan; 29. Penyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang perpajakan daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya; 30. Instansi Pelaksana Pemungut Retribusi yang selanjutnya disebut Instansi Pelaksana adalah Dinas/Badan/Lembaga Teknis Daerah yang tugas pokok dan fungsinya melaksanakan pemungutan retribusi; 31. Insentif Pemungut Retribusi yang selanjutnya disebut insentif adalah tambahan penghasilan yang diberikan sebagai penghargaan atas kinerja tertentu dalam melaksanakan pemungutan retribusi. BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Bagian Kesatu Nama dan Objek Retribusi Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas setiap pelayanan kesehatan. Pasal 3 (1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, RSUD dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Bagian Kedua Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 4 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang telah memanfaatkan pelayanan kesehatan yang dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, alat yang digunakan dan jangka waktu pelayanan. BAB V…………../6

BAB V Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. BAB VI Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Pasal 8 (1) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas : Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

KLAIM PELAYANAN ( Rupiah ) Bahan Jasa Jumlah dan Alat Pelayanan

1

2

1. Pemeriksaan dan Konsultasi 2. Tindakan Medik dan Terapi : a. Sederhana b. Kecil Terencana c. Sedang Terencana 3. Pelayanan Kesehatan Gigi - Mulut a. Sederhana b. Kecil 4. Pemeriksaan Laboratorium : a. Urine b. Darah Lengkap Sederhana : Glukosa, Kolestrol, Asam Urat c. DDR d. Golongan darah e. Kehamilan f. Albumin, Bilirubin g. Creatinin, Ttl protein, GOT, GPT h. DBD i. Hemoglobin j. Trigliserid k. .Urea 5. Pelayanan KB Mandiri : a. Pil b. Suntikan c. Spiral d. Implant 6. Pemeriksa Kehamilan dan Persalinan a. Kunj. K-4 (1 paket 4 X; min. 2 X ) b. Kunj. KN2 (1 paket 2X ) c. Kunj. Bayi (>28 hari – 1 tahun ) 7. Imunisasi Dasar a. Imunisasi Lengkap Bayi / Balita b. TT remaja pra nikah c. Hepatitis B 8. Pemberian Obat : a. Obat Sederhana (Monofarmasi) b. Obat Campuran (Polofarmasi) 9. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Doppler (sederhana) b. Rontgen (kecil) c. EKG (sedang) d. USG (besar)

2.000,-

3

-

2.500,-

4

4.500,-

5

2.000,2.000,2.000,-

2,000,10,000,54,000,-

2,500,7,000,44,000,-

6,500,19,000,100,000,-

2,000,2,000,-

5,000,10,000,-

4,000,8,000,-

11,000,20,000,-

2,000,2,000,-

5,000,10,000,-

2,500,3,500,-

9,500,15,500,-

2,000,2,000,2,000,2,000,2,000,2,000,2,000,2,000,2,000,-

2,500,5,000,15,000,50,000,35,000,20,000,18,000,40,000,50,000,-

2,500,2,500,2,500,4,000,4,000,4,000,4,000,4,000,4,000,-

7,000,9,500,19,500,56,000,41,000,26,000,24,000,46,000,56,000,-

2,000,2,000,2,000,2,000,-

4,000,10,000,15,000,100,000,

2,500,5,000,9,000,6,500,-

8,500,17,000,26,000,108,500,-

-

5,000,10,000,5,000,-

50,000,50,000,50,000,-

55,000,60,000,55,000,-

2,000,2,000,2,000,-

6,000,7,500,10,000,-

2,500,2,500,2,500,-

10,500,12,000,14,500,-

2,500,2,500,-

5,000,13,000,-

2,500,4,000,-

10,000,20,000,-

5,000,5,000,5,000,5,000,-

12,000,12,000,10,000,15,000,-

3,000,7,500,10,000,15,000,-

20,000,25,000,25,000,35,000,-

10. Persalinan a. Normal b. Komplikasi 11. Rawat Inap a. Standard b. Eksekutif

5,000,5,000,-

25,000,45,000,-

250,000,350,000,-

280,000,400,000,-

5,000,7,500,-

10,000,12,000,-

50,000,60,000,-

65,000,80,000,-

(2) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah meliputi : a. Tarif Rawat Jalan Tingkat Pertama sebesar : NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.

Poliklinik Umum Poliklinik Gigi dan Mulut Poliklinik Medical Check up Fisioterapi

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

15.000,15.000,15.000,15.000,-

25.000,25.000,25.000,25.000,-

b. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Poliklinik Spesialis) sebesar : NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2.

Poliklinik Spesialis (dengan rujukan) Poliklinik Spesialis (tanpa rujukan)

10.000,-

25.000,-

35.000,-

30.000,-

70.000,-

100.000,-

c. Tarif Konsultasi rawat Jalan NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1.

Konsultasi dokter spesialis

-

20.000,-

20.000,-

d. Tarif Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut sebesar : NO. 1

JENIS PELAYANAN 2

1. 2. 3. 4.

Tindakan Medis Sederhana Tindakan Medis Kecil Tindakan Medis Sedang Tindakan Medis Besar

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

JUMLAH 5

10.000,-

10.000,-

20.000,-

15.000,40.000,50.000,-

20.000,40.000,150.000,-

35.000,80.000,200.000,-

e. Tarif Pelayanan di Unit Gawat Darurat sebesar : JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1.

Unit Gawat Darurat non Bedah Unit Gawat Darurat Bedah Rawat Sehari (One Day Care) Konsultasi Dokter Ahli

NO.

2. 3. 4.

20.000,-

30.000,-

50.000,-

Sesuai Tarif Tindakan Kelas II 100.000,-

50.000,-

150.000,-

50.000,-

50.000,-

f. Tarif Pelayanan Mobil Ambulance sebesar : NO 1

1. 2. 3. 4.

JENIS PELAYANAN 2

Ambulance dalam kota Ambulance dalam kota + Para Medik + Dokter Ambulance Luar Kota ( >20 km) Ambulance Luar Kota

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

JUMLAH 5

30.000,-

20.000,-

50.000,-

30.000,-

70.000,-

100.000,-

5.000/km

50.000,-

-

5.000/km

150.000,-

-

(>20km) + Para Medik + Dokter

g. Tarif Rawat Inap NO.

JENIS PELAYANAN

1

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

2

1. 2. 3. 4.

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama

40.000,80.000,160.000,390.000,-

JUMLAH 5

35.000,70.000,140.000,210.000,-

75.000,150.000,300.000,600.000,-

h. Tarif Pelayanan Rawat Intensif per hari sebesar : NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1.

Ruang ICU dan ICCU Kelas Standard a. Ruang / hari b. Plus Ventilator Kelas Utama a. Ruang / hari b. Plus Ventilator PICU / NICU ( Ruang Bayi ) a. Kelas Standar b. Plus Ventilator Kelas Standar High Care Unit (HCU)

2.

3.

150.000,250.000,-

300.000,400.000,-

450.000,650.000,-

300.000,350.000,-

350.000,500.000,-

650.000,850.000,-

125.000,20.000,100.000,-

225.000,300.000,100.000,-

350.000,500.000,200.000,-

i. Konsultasi Antar Bagian / Dokter Ahli NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


-

25.000,50.000,75.000,100.000,-

25.000,50.000,75.000,100.000,-

(4) Pelayanan Tindakan Medik dan Spesialistik a. Tarif Tindakan Dengan Anestesi Lokal 1. TINDAKAN MEDIS KECIL NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

50.000,65.000,105.000,165.000,-

JUMLAH 5

30.000,45.000,60.000,75.000,-

80.000,105.000,165.000,240.000,-

2. TINDAKAN MEDIS SEDANG NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA 3

200.000,250.000,400.000,500.000,-

JASA PELAYANAN 4

JUMLAH 5

250.000,300.000,400.000,500.000,-

450.000,550.000,800.000,1.000.000,-

3.Tindakan………/9

3. TINDAKAN MEDIS BESAR NO.

JASA SARANA

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.

JASA PELAYANAN

3


4

300.000,450.000,600.000,750.000,-

450.000,500.000,550.000,600.000,-

JUMLAH 5

750.000,950.000,1.150.000,1.350.000,-

b. Tarif Tindakan Dengan Anastesi Umum dan Lumbal 1. TINDAKAN MEDIS KECIL NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


500.000,750.000,1.000.000,1.500.000,-

1.750.000,2.100.000,2.800.000,3.000.000,-

2.250.000,2.850.000,3.800.000,5.000.000,-

2. TINDAKAN MEDIS SEDANG NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.

JASA SARANA 3


750.000,1.000.000,1.250.000,1.500.000,-

JASA PELAYANAN 4

2.450.000,3.150.000,3.850.000,4.550.000,-

JUMLAH 5

3.200.000,4.150.000,5.100.000,6.050.000,-

3. TINDAKAN MEDIS BESAR NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


1.000.000,1.250.000,1.500.000,1.750.000,-

3.500.000 ,4.200.000,4.900.000,5.600.000,-

4.500.000,4.450.000,6.400.000,7.350.000,-

c. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.

(5)

JASA SARANA 3


1.250.000,1.500.000,1.750.000,2.000.000,-

JASA PELAYANAN 4

3.000.000,3.500.000,4.000.000,4.500.000,-

JUMLAH 5

4.250.000,5.000.000,5.750.000,6.500.000,-

Tarif Tindakan Medik Non Operatif : Kelompok

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

Kelas III Tindakan Medis Kelas II Kecil Kelas I Kelas Utama Kelas III Tindakan Medis Kelas II Sedang Kelas I Kelas Utama Kelas III

20.000,40.000,50.000,60.000,30.000,70.000,120.000,200.000,50.000,-

10.000,15.000,25.000,30.000,35.000,50.000,75.000,100.000,300.000,-

30.000,55.000,75.000,90.000,65.000,120.000,195.000,300.000,200.000,-

Tindakan Medis Kelas II Besar Kelas I Kelas Utama

100.000,150.000,250.000,-

400.000,450.000,500.000,-

300.000,375.000,500.000,-

(6) Tarif Pelayanan Penunjang Medik : 1. Tarif Pemeriksaan Laboratorium sebesar : a. Darah Perifer Lengkap/DPL (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

b. Golongan Darah NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

30.000,35.000,40.000,45.000,-

c. Masa Protrombin NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

d. Hapusan Darah Tepi NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

e. Microfilaria NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

30.000,35.000,40.000,45.000,-

f. Urine Lengkap (per paket) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

g.Test ………../11

g.Test Narkoba (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

60.000,100.000,150.000,200.000,-

40.000,50.000,50.000,50.000,-

JUMLAH 5

100.000,150.000,200.000,250.000,-

h. HCG Test NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

i. Faeces Lengkap (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

30.000,35.000,40.000,45.000,-

j.Kimia Darah (Per Item) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

k.Elektrolit (Per Item) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

l.Liquor Cerebrospinalis (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


100.000,140.000,150.000,160.000,-

50.000,60.000,60.000,60.000,-

150.000,200.000,210.000,220.000,-

m.Transudat/Exudat (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

100.000,140.000,150.000,160.000,-

50.000,60.000,60.000,60.000,-

JUMLAH 5

150.000,200.000,210.000,220.000,-

n.Cairan……/12

n. Cairan Semen/Sperm Analyze (Per Paket) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

30.000,35.000,40.000,70.000,-

20.000,25.000,30.000,30.000,-

JUMLAH 5

50.000,60.000,75.000,100.000,-

o. Pemeriksaan Mikroskopik (Per Item) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,10.000,10.000,10.000,-

JUMLAH 5

30.000,35.000,40.000,45.000,-

p. Pemeriksaan Serologi (Per Item, di luar Dengue IgG - IgM) NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


20.000,25.000,30.000,35.000,-

10.000,15.000,20.000,20.000,-

30.000,40.000,50.000,55.000,-

q. Pemeriksaan Dengue IgG - IgM NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

30.000,65.000,80.000,90.000,-

20.000,25.000,30.000,30.000,-

JUMLAH 5

50.000,85.000,110.000,120.000,-

r. Pemeriksaan Analisa Gas Darah NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2.

Kelas Standar Kelas Utama

205.000,300.000,-

30.000,50.000,-

235.000,350.000,-

s. Pemeriksaan ELISA (berlaku sama untuk semua kelas) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

IgM Toxoplasma IgG Toxoplasma IgG Rubella IgG Chytomegalovirus Troponin I TSH FT4 FT3 CK MB Serologi Tumor Prostat (TPSA) CEA (Tumor Marker) AFP (Tumor Marker)

11. 12.

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

JUMLAH 5

200.000,200.000,150.000,150.000,650.000,150.000,200.000,200.000,400.000,300.000,-

30.000,30.000,25.000,25.000,100.000,25.000,30.000,30.000,65.000,50.000,-

230.000,230.000,175.000,175.000,750.000,175.000,230.000,230.000,465.000,350.000,-

200.000,175.000,-

30.000,25.000,-

230.000,200.000,-

2.Tarif………/13

2. Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik sebesar : - PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK SEDERHANA NO. 1

1. 2. 3. 4. 5.

JENIS PELAYANAN 2

Rawat jalan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

3

4

5

3.000,3.000,5.000,8.000,10.000,-

7.000,7.000,10.000,18.000,25.000,-

4.000,4.000,5.000,10.000,15.000,-

- PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK KECIL NO. 1

1. 2. 3. 4. 5.

JENIS PELAYANAN 2


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

35.000,35.000,45.000,50.000,60.000,-

JUMLAH

4

5

15.000,15.000,15.000,20.000,30.000,-

50.000,50.000,55.000,70.000,90.000,-

- PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK SEDANG NO. 1

1. 2. 3. 4. 5.

JENIS PELAYANAN 2


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

3

4

5

50.000,65.000,75.000,80.000,90.000,-

15.000,15.000,15.000,20.000,30.000,- ,-

65.000,80.000,90.000,100.000,120.000,-

- PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK BESAR NO. 1

1. 2. 3. 4. 5.

JENIS PELAYANAN 2


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

275.000,275.000,300.000,350.000,400.000,-

90.000,90.000,100.000,110.000,120.000,-

- PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK KHUSUS JENIS JASA JASA NO. PELAYANAN SARANA PELAYANAN 1

1. 2. 3. 4. 5.

2


3

300.000,300.000,350.000,375.000,400.000,-

4

100.000,100.000,150.000,175.000,200.000,-

3.Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik sebesar : - BAGIAN A JENIS JASA JASA NO. PELAYANAN SARANA PELAYANAN 1

1. 2. 3. 4.

2


3

35.000,45.000,50.000,50.000,-

JUMLAH 5

365.000,365.000,400.000,460.000,570.000,-

JUMLAH 5

400.000,400.000,500.000,550.000,600.000,-

JUMLAH

4

5

15.000,15.000,20.000,25.000,-

50.000,55.000,70.000,75.000,-

- BAGIAN B……./14

- BAGIAN B NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4. 4.


25.000,45.000,55.000,75.000,-

60.000,105.000,120.000,175.000,-

85.000,150.000,175.000,250.000,-

Tarif Pelayanan Farmasi sebesar :

NO.

PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

2

3

4

1

1.

2.

3.

5.

Per lembar Resep Non racikan

Rp. 2.000,-

Per lembar Resep racikan

Rp. 3.000,-

Oxygen

Rp. 40.000,/Strip

Rp.1.000,-/Strip

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

JUMLAH 5

Jasa Sarana + 2.000/lembar kertas R/ Jasa sarana+ 3.000/lembar kertas R/ Rp.1.000/Strip+ 40.000/ Strip

Rawat Jalan

NO.

PELAYANAN

1

2

1.

Per lembar Resep Non racikan

2.

Per lembar Resep racikan

Harga Dasar + PPN 10% x 1,2 Harga Dasar + PPN 10% x 1,2

Rp. 2.000,-

Rp. 3.000,-

JUMLAH 5

Harga Dasar + PPN 10% x 1,2 + 2.000/lembar kertas R/ Harga Dasar + PPN 10% x 1,2 + 3.000/lembar kertas R/

6. Rawat Inap NO.

PELAYANAN

JASA SARANA

1

2

3

1.

Kelas III

Harga Dasar + PPN 10% x 1,2

2.

Kelas II


3.

Kelas I


4.

Kelas Utama


JASA PELAYANAN 4 Berdasar tarif jasa pelayanan farmasi untuk resep non racikan dan racikan

JUMLAH 5 Harga Dasar + PPN 10% x 1,2 + Jasa pelayanan Harga Dasar + PPN 10% x 1,25+ Jasa pelayanan Harga Dasar + PPN 10% x 1,3+ Jasa pelayanan Harga Dasar + PPN 10% x 1,35+ Jasa pelayanan

7. Tarif Pelayanan Kebidanan Dan Kandungan : a. Tarif Persalinan Tanpa Penyulit ( Normal ) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

JASA SARANA 3

JASA PELAYANAN 4

JUMLAH 5

1.

Kelas III

100.000,-

300.000,-

400.000,-

2. 3. 4.

Kelas II Kelas I Kelas Utama

300.000,400.000,600.000,-

400.000,750.000,900.000,-

700.000,1.150.000,1.500.000,-

b.Tarif……./15

b.Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis NO. 1

1. 2. 3. 4.

JASA SARANA

JENIS PELAYANAN 2

JASA PELAYANAN

JUMLAH

4

5

3


400.000,600.000,700.000,800.000,-

400.000,800.000,900.000,1.000.000,-

800.000,1.400.000,1.600.000,1.800.000,-

c.Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis dengan Alat NO. 1

1. 2. 3. 4.

JASA SARANA

JENIS PELAYANAN 2

JASA PELAYANAN

3


JUMLAH

4

400.000,600.000,700.000,800.000,-

5

600.000,1.000.000,1.300.000,1.700.000,-

1.000.000,1.600.000,2.000.000,2.500.000,-

(6) Tarif Pelayanan Ruang Bayi Dan Anak : Tarif Pelayanan Rawat Inap bayi lahir normal per hari sebesar : NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1. 2. 3. 4.


JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

3

4

5

20.000,40.000,80.000,120.000,-

35.000,70.000,140.000,210.000,-

55.000,110.000,220.000,330.000,-

(7) Tarif Pelayanan Darah, Hemodialisa/CAPD 1. TARIF PELAYANAN DARAH JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

1

2

3

4

1.

Darah : Whole Blood (WB) Darah lengkap, Eritrocyte Concentrate (PC) sel darah merah, Washed Eritrocyte (WE) sel darah merah yang dicuci, Erythrocyt bebas buffycoat dan Thrombocyte Concentrate (TC) dan semua produk darah lainnya

NO.

JUMLAH 5

150.000/bag (biaya pengganti pengelolaan darah dari PMI)

Berlaku untuk semua kelas rawat inap 2. TARIF HEMODIALISA/CAPD. NO.

JENIS PELAYANAN

1 1.

2 Hemodialisa : Consumable supplies (1/5 pcs hollow fiber, 1 set bloodline, 2 pcs AV Fistula, 5 ltr cairan acid, 7 ltr cairan bicarbonat) CAPD : a. Paket Awal : Consumable supplies (transfer set, ultraclam 2 unit, titanium adaptor, tenckoff kateter

2.

b. Paket rutin 120 : Consumable supplies (dianeal twinbag: 120 bag dan minicap 120 unit)

c. Penggantian transfer set: Consumable supplies (tiap 6 bln sekali)

JASA SARANA 3 450.000

2.000.000

JASA PELAYANAN

JUMLAH

4 250.000

5 700.000

Sesuai tarif tindakan medik kelompok A dgn anestesi umum/general

5.200.000

220.000

Sesuai tarif tindakan medik kelompok A dgn anestesi umum/general Sesuai tarif tindakan medik kelompok C dengan anestesi lokal

(8)Tarif ……./16

(8)

Tarif Pelayanan Fisioterapi : NO. 1

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

2

3

4

5

Rawat Jalan Paket A Paket B Paket C Rawat Inap PAKET A Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama PAKET B Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama PAKET C Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama ICCU Paket A Paket B Paket C Senam Nifas Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama

1.

2.

3.

(9)

PELAYANAN

5.000,10.000,15.000,-

5.000,10.000,20.000,-

10.000,20.000,35.000,-

5.000,7.500,10.000,15.000,-

5.000,7.500,10.000,15.000,-

10.000,15.000,20.000,30.000,-

10.000,15.000,20.000,25.000,-

10.000,15.000,20.000,25.000,-

20.000,30.000,40.000,50.000,-

15.000,20.000,25.000,30.000,-

20.000,25.000,35.000,40.000,-

35.000,45.000,60.000,70.000,-

10.000,15.000,20.000,-

20.000,25.000,30.000,-

35.000,40.000,50.000,-

2.000,2.500,4.000,5.000,-

4.000,5.500,8.000,10.000,-

6.000,8.000,12.000,15.000,-

Tarif Konsultasi Khusus : 1. Psikologi NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1.

Paket A Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Paket B Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama

5.000,7.500,10.000,12.000,-

10.000,12.500,15.000,18.000,-

15.000,20.000,25.000,30.000,-

10.000,15.000,17.000,20.000,-

25.000,30.000,40.000,50.000,-

35.000,45.000,57.000,70.000,-

2.

2. Gizi NO.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

1. 2. 3. 4.


10.000,12.500,15.000,18.000,-

25.000,20.000,25.000,30.000,-

5.000,7.500,10.000,12.000,-

(10)Tarif……../17

(10)

Tarif Pelayanan Jenazah : NO.

PELAYANAN

1

1. 2. 3. 4.

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

3

4

2

Kamar Jenazah/Hari Perawatan Jenazah Konservasi Jenazah Formalin

20.000,100.000,500.000,400.000,-

JUMLAH 5

30.000,75.000,250.000,500.000,-

50.000,250.000,750.000,900.000,-

Tarif pelayanan jenasah tidak termasuk kebutuhan bahan habis pakai 1. Tarif Pemeriksaan Visum et Repertum : NO. 1. 2. 3.

4.

PELAYANAN Pemeriksaan Perkosaan Pemeriksaan Luar Pemeriksaan Dalam (Otopsi) - Tanpa Pembusukan - Dengan Pembusukan Pembongkaran Kubur dengan Pembusukan

JASA SARANA 25.000,25.000,-

JASA PELAYANAN 50.000,50.000,-

250.000,500.000,500.000,-

500.000,1.500.000,3.000.000,-

JUMLAH 75.000,75.000,-

750.000,2.000.000,3.500.000,-

2. Tarif Pelayanan Mobil Jenasah : NO. 1

1. 2.

(11)

JASA SARANA

PELAYANAN 2

JASA PELAYANAN

3

Mobil jenasah dalam kota Mobil Jenasah luar kota (>20 km)

JUMLAH

4

45.000,5.000/km

5

30.000,150.000,-

75.000,-

Tarif Pelayanan Medico Legal : 1. Tarif Pelayanan Medico Legal meliputi : a. Pelayanan administrasi Medik dan Rekam Medik b. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan 2. Tarif Pelayanan Administrasi Medik dan Rekam Medik sebesar : NO. 1

1.

PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

2

3

4

Administrasi Medik

7.500,-

JUMLAH 5

7.500,-

15.000,-

3. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan sebesar : NO. 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

2

3

4

5

Pemeriksaan Kesehatan Sederhana Pemeriksaan Kesehatan Dasar Pemeriksaan Kesehatan Standar Pemeriksaan Kesehatan Executive (Lengkap) Pemeriksaan Kesehatan Khusus Jantung Pemeriksaan Kesehatan Khusus Hati Pemeriksaan Kesehatan Khusus Ginjal Pemeriksaan Kesehatan Khusus Paru Pemeriksaan Kesehatan Khusus Kandungan Pemeriksaan Kesehatan Khusus Darah Pemeriksaan Pra Marital Pemeriksaan Kesehatan Anak

60.000,-

40.000,-

100.000,-

95.000,325.000,-

65.000,175.000,-

160.000,500.000,-

610.000,-

520.000,-

1.130.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,150.000,-

100.000,100.000,-

250.000,250.000,-

(12)Tarif........./18

(12) Tarif pelayanan konsultasi dokter di luar jam kerja : a. Dokter Spesialis dikenakan tarif 25% dari tarif yang ada b.Dokter umum dikenakan 15% dari tarif yang ada (13) Untuk Tindakan Medik Operasi Darurat (Emergency) Cito Operasi dikenakan tambahan biaya tindakan sebesar 25% dari Tarif Tindakan Operatif. BAB VII Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Asuransi Kesehatan Pasal 9 (1)

Bagi peserta Askes diatur sesuai dengan Peraturan Bersama antara Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi peserta PT Askes (Persero) dan anggota keluarganya yang berlaku.

(2)

Bagi pasien yang dibiayai/dirujuk dari Perusahaan Swasta Nasional/Asing dan Warga Negara Asing, dikenakan tarif sejenis satu tingkat di atasnya (kecuali warga negara asing yang lahir dan berdomisili di Kabupaten Waropen).

(3)

Pelayanan kesehatan dengan Pihak Ketiga lainnya diatur dalam Nota Kesepahaman.

(4)

Masyarakat tidak mampu yang dibiayai oleh program Pemerintah, diatur menurut ketentuan peraturan perUndang-Undangan. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 10

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan jasa kesehatan diberikan. BAB IX Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang Pasal 11 Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya ditetapkan dengan Peraturan Bupati sebagai dasar untuk menghitung besarnya retribusi. Pasal 12 Retribusi terutang terjadi pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB X SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH (SPTRD) Pasal 13 (1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPTRD. (2) SPTRD sebagaimana di maksud pada ayat (1) harus diisi dengan benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya. (3) Bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaian SPTRD ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XI ………./19

BAB XI PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 14 (1) Berdasarkan SPTRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang maka dikeluarkan SKRDKBT. (3) Bentuk, isi serta tata cara dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XII PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 15 (1) Retribusi terutang dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan. (3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Bagian Kedua Tata Cara Pembayaran Pasal 16 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan yang merupakan tanggal jatuh tempo pembayaran Retribusi. (3) Bupati atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran Retribusi, dengan dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) perbulan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. Pasal 17 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati. (2) Pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan SSRD. (3)Bentuk ………./20

(3) Bentuk, jenis, ukuran dan tata cara pengisian SSRD, ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Bagian Ketiga Sanksi Administrasi Pasal 18 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. Bagian Keempat Keberatan Pasal 19 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi. Pasal 20 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya Retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 21 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB untuk mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

Bagian Kelima ………./21

Bagian Kelima Tata Cara Penagihan Pasal 22 (1) Untuk melakukan penagihan Retribusi, Bupati dapat menerbitkan STRD jika Wajib Retribusi tidak membayar Retribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurang membayar. (2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran. (3) Jumlah kekurangan Retribusi yang terutang dalam STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditambah dengan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar. (4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Bagian Keenam Pengurangan, Keringanan dan Pembebasan Retribusi Pasal 23 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk mengangsur. (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan dengan Peraturan Bupati.

retribusi ditetapkan

Bagian Ketujuh Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pasal 24 (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6)Jika ………./22

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi. (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati. Bagian Kedelapan Kadaluarsa Pasal 25 (1)

Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kadaluarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi.

(2)

Kadaluarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika : a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3)

Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kadaluarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4)

Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5)

Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 26

(1)

Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluarsa dapat dihapuskan.

(2)

Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kadaluarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XII PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 27

(1)

Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditinjau kembali setiap 3 (tiga) tahun sekali untuk disesuaikan.

(2)

Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3)

Penetapan peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XIII ………./23

BAB XIII PEMERIKSAAN Pasal 28 (1)

Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perUndang-Undangan Retribusi Daerah.

(2)

Wajib Retribusi yang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang; b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau; c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3)

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XIV PEMANFAATAN Pasal 29

(1) Hasil penerimaan Retribusi merupakan pendapatan daerah yang harus disetorkan seluruhnya ke Kas Daerah. (2) Sebagian hasil penerimaan Retribusi digunakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pemberian dan pengawasan pelaksanaan izin gangguan. (3) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. BAB XV INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 30 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan. BAB XVI PENYIDIKAN Pasal 31 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang perpajakan Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2)Penyidik ………./24

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang perpajakan daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana perpajakan daerah; c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang perpajakan daerah; d. Memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang perpajakan daerah; e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah; g. Menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa; h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana perpajakan daerah; i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. Menghentikan penyidikan; dan/atau k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB XVII PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN Pasal 32 Pengawasan dan pengendalian Peraturan Daerah ini dilaksanakan oleh Bagian Hukum Sekretariat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Waropen. BAB XVIII KETENTUAN PIDANA Pasal 33 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Denda sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) merupakan penerimaan negara.

BAB XIX ………./25

BAB XIX KETENTUAN PENUTUP Pasal 34 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. Pasal 35 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka : Peraturan Daerah Kabupaten Waropen Nomor 10 Tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 36 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Waropen. Ditetapkan di Botawa pada tanggal 15 DESEMBER 2011 BUPATI WAROPEN, CAP/TTD YESAYA BUINEI Diundangkan di Botawa pada tanggal 15 DESEMBER 2011 SEKRETARIS DAERAH, CAP/TTD CORNELIS SIMONAPENDI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WAROPEN TAHUN 2011 NOMOR 20 Salinan yang sah sesuai dengan yang aslih KEPALA BAGIAN HUKUM,

TITUS YAPANANI

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAROPEN NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah yang merubah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, memberikan kewenangan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota untuk mengurus sendiri urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintah daerah kabupaten berhak mengadakan pengaturan yang berupa retribusi jasa umum kepada masyarakat, pengaturan tersebut dituangkan ke dalam Peraturan PerUndang-Undangan yang bersifat memaksa, hal tersebut juga ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Daerah diberi kewenangan untuk memungut jenisjenis retribusi yang terkait dengan Retribusi yang diberikan kewenangan kepada Pemerintah Daerah. Dengan kewenangan tersebut bisa mendukung pelaksanaan otonomi daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Besaran tarif retribusi kesehatan yang ditetapkan, hanya berlaku pada jenis pelayanan yang telah tersedia fasilitas/sarana medis. Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas

Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukupjelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Ayat (1) yang dimaksud dengan Kinerja Tertentu adalah Pencapaian target penerimaan retribusi yang ditargetkan dalam anggaran pendapatan dan belanja daerah yang dijabarkan secara triwulan dalam peraturan Bupati.

Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas

Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas. Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas

BUPATI WAROPEN PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAROPEN NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Recommend Documents