PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SINJAI, Menimbang
Mengingat
:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan;
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas UndangUndang Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-25. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6. Undang -Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-313. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2009 Nomor 2); 14.Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2010 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2010 Nomor 3); 15. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pokok Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2010 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 5); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SINJAI dan BUPATI SINJAI MEMUTUSKAN : Menetapkan
: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah kabupaten Sinjai. 2. Pemerintah daerah adalah Bupati dan Perangkat daerah segaia unsur penyelenggara Pemerintahan daerah. 3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Sinjai. 4. Dewan Perwakilan Rakyat daerah yang selanjutnya disebut dengan DPRD, adalah Lembaga perwakilan rakyat daerah kabupaten sinjai sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 5. Kepala dinas adalah kepala dinas kabupaten sinjai.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-46. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yanhg berlaku. 7. Badan adalah suatu bentuk usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan comanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun persekutuan, perkumpulan, Firma, Konsi, Koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pension, bentuk usaha tetap serta bentuk usaha lainnya. 8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, atau pelayanan kesehatan lainnya. 9. Perawatan rawat jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu tinggal diruang rawat inap. 10. Pelayanan Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menaggulangi resiko kematian atau kecacatan. 11. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada penderita untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medic atau dan tindakan lainnya yang memerlukan rawat inap di instalasi kesehatan yang memiliki fasilitas rawat inap. 12. Tindakan medic adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dengan kualifikasi medic yaitu : dokter umum, dokter gigi atau dokter spesialis. 13. Tindakan medik operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga medik berupa pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan o atau tampa pembiusan. 14. Tindakan medic non opeartif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga medik tanpa pembedahan. 15. Rumah sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah sakit Umum Daerah kabupaten Sinjai. 16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi kesehatan daerah yang mempunyau kunjungan rawat jalan maupun rawat inap.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-517. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit dari puskesmas yang membantu menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang berada dilokasi tertentu dan merupakan bagian integral dari Puskesmas. 18. Bahan dan alat kesehatan pakai habis sesuai standar pemerintah adalah obat-obatan, bahan kimia, reagensia dan bahan lainnya serta alat-alat kesehatan pakai habis yang tersedia di instansi kesehatan yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan. 19. Pemulasaran atau perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk kepentingan, pemakaman dan atau kepentingan proses peradilan. 20. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada penderita dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 21. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh instalasi kesehatan atas pemakaian sarana dan fasilitas kesehatan yang digunakan langsung dan tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 22. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapat pelayanan di puskesmas, pustu dan rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan dikelola pemerintah Kabupaten Sinjai. 23. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi tertentu. 24. Surat pemberitahuan Retribusi daerah, yang selanjutnya disingkat SPTRD, adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan penghitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-6-
BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan kesehatan. Pasal 3 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta. Pasal 4 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan Retribusi jasa umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan yang dinikmati dan atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau badan.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-7-
BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut biaya investasi, biaya prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.
BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 8 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan. (2) Jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan disesuaikan dengan kewenangan dan kompetensi masing-masing sarana pelayanan kesehatan. (3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan Puskesmas/Pustu/Puskel, dan Rumah Sakit Umum sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.
Kesehatan di Daerah Sinjai
(4) Pelayanan rawat Inap di Puskesmas perawatan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai. (5)Struktur dan besarnya tarif pelayanan Laboratorium air sebagaimana dalam Peraturan daerah ini. (6) Untuk pelayananan tingkat lanjutan pada pemeriksaan radiolgi, laboratorium dan tindakan operasi dengan kategori Cito (operasi yang harus dilakukan segera di RSUD Sinjai , karena bila ditunda dapat mengancam jiwa/keselamatan pasien) dapat dikenakan biaya tambahan sebesar 25% dari jumlah jasa pelayanan, jasa medis dan jasa anastesi (tidak termasuk jasa sarana) dari tarif normal sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-8(7) Tarif dan besarnya tarif penerbitan rekomendasi perizinan sumber daya kesehatan & pelayanan publik kesehatan sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini. (8) Tarif pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit dan Pusat Pelayanan Kesehatan yang memiliki status Badan layanan Umum daerah (BLUD), penentuan tarif dapat ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah, dengan memperhatikan kemampuan dan kondisi ekonomi masyarakat. (9) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (5) dan ayat (7) sebagai berikut : A. DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH a. Tarif Pelayanan Rawat Jalan N O 1 2
3
4
JENIS PELAYANAN/TINDAKAN Karcis Harian Poliklinik/UGD (Pagi,Sore dan malam Poliklinik Umum a) Pemeriksaan dr/drg b) Konsul ke (Poliklinik lain) dr/drg c) Konsul ke dokter ahli Palayanan Sore/Malam Hari a) Pemeriksaan dr/drg b) Pemeriksaan dokter ahli Poliklinik Gigi a) Diagnosis - Terapi Gigi - Pemeriksaan Karang Gigi b) Protesa - Mahkota gigi dari akrilik - Protesa sebagian gigi pertama - Penambalan satu gigi - Protesa penuh' - Kntrol Protesa c) Konservasi - Irigasi Saluran Gigi - Tumpatan Sederhana - Poles Tumpatan - Tumpatan Amalgam/Silikat - Pengisian Saluran Akar
SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
DOKTER (Rp)
-
-
-
TARIF
KET
(Rp) -
0
0
3,000 15,000
3,000 15,000
10,000 15,000
10,000 15,000
1,500 4,000
2,000 3,000
1,500 3,000
5,000 10,000
25,000
15,000
10,000
50,000
35,000 9,000 150,000 4,000
20,000 3,000 100,000 2,000
15,000 3,000 50,000 1,500
70,000 15,000 300,000 7,500
3,500 3,500 3,000 5,000 4,000
2,000 2,000 1,500 3,000 2,500
1,500 1,500 1,000 2,000 1,500
7,000 7,000 5,500 10,000 8,000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-9-
5
- Tumpatan Gigi dengan Komposit - Cabut Gigi Sulung - Cabut Gigi Permanen - Cabut GIigi dengan komplikasi - Odentektomi - Alveolektomi per kwadran - Incisi Abces - Operasi Kista - Scalling - Fiksasi Sederhana - Fiksasi Kompleks - Pemasangan Wire 1 Sisi - Pemasangan Wire 2 Sisi - Kuretage - Perawatan Endo (penggantian obat) Poliklinik Ahli Pemeriksaan Dokter Ahli a) Poliklinik Penyakit Dalam - USG - EKG b) Poliklinik ANC - Pemeriksaan Kehamilan - Imunisasi TT ibu hamil - Suntikan KB c) Poliklinik OBGYN - Pengambilan PAPSMEAR - USG
- USG 4 Dimensi - Wound Toilet/GV - Vagina Toucher d) Poliklinik Bedah - Cross Incisi - Ganti Verband/Wound Toilet - Perawatan Luka Bakar < 10% - Perawatan Luka Bakar <10% - 20% - Perawatan Luka Bakar > 20% - Kateterisasi Utrethra - Rectal Toucher - Buka Gips
8,000 3,500 3,000
4,000 1,500 2,000
3,000 3,500 5,000
15,000 8,500 10,000
7,000 40,000 7,000 7,000 30,000 17,500 60,000 100,000 40,000 80,000 18,000
4,500 15,000 6,000 4,000 15,000 12,500 36,000 60,000 24,000 48,000 11,000
4,000 10,000 27,000 4,000 10,000 10,000 54,000 90,000 36,000 72,000 16,000
15,500 65,000 40,000 15,000 55,000 40,000 150,000 250,000 100,000 200,000 45,000
Baru Baru Baru Baru Baru
8,000
5,000
8,000
21,000
Baru
3,500
1,500
10,000
15,000
42,500 5,000
7,500 5,000
50,000 5,000
3,500 2,500 10,000
1,500 2,500 5,000
5,000 5,000
100,000 15,000 0 5,000 10,000 20,000
4,000 42,500
2,500 7,500
35,000 50,000
41,500 100,000
250,000 3,000 4,000
100,000 1,000 3,500
150,000 0 24,500
500,000 4,000 32,000
7,500 3,000
5,100 1,000
25,000
37,600 4,000
4,000
1,000
5,000
8,000
2,000
10,000
12,000 10,000 4,000 10,000
3,000 6,000 3,500 6,000
15,000 22,000 32,000 66,000
6,000 24,500 50,000
Baru Baru Baru Baru Baru
Baru Baru (CD + 50.00 0)
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-10- Aff Hecting - Ekstraksi Kuku - Incisi Abces - Buginasi - Cabut K Wire - Nekrotomi e) Poliklinik KULKEL - Soft Peeling - Peeling GA - Ekstraksi Komedo f) Poliklinik THT - Toilet Telinga - Toilet Cavum Nasi - Tampon Burowi - Tampon Efedrin - Tampon Belloq - Tampon Boorzalf - Tampon Antibiotik - Extraksi Cerumen Obsturans - Extraksi Keratosis Obsturans - Extraksi Corpus Alienum Telinga/Hidung - Caustik Telinga - Caustik Hidung - Caustik Orofaring - Incisi Abces Peritonsiler - Incisi Abses Septum Nasi - Incisi Abces Retroaurikuler - Extirpasi Jaringan Granulasi MAE - Pemeriksaan Audiometri (PTA) - Pemeriksaan Impedans - Tes Garpu Tala - Epley g) P0li Neurologi (Saraf) - Funduskopi EEG(Electroenchepalography - Brain Mapping - TCD(Trans Cranial Doppler) - EMG/EMNG (Electromyeography /Electromyoneurrography) - Tes Perspirasi - Lumbal Punksi
3,000 35,000 7,500 30,000 10,000 25,000
3,000 23,800 5,100 14,000 6,000 17,500
50,000 37,000 40,000 30,000 50,000
6,000 108,800 49,600 84,000 46,000 92,500
10,000 20,000 5,000
15,000 30,000 5,000
75,000 150,000 40,000
100,000 200,000 50,000
10,000 12,000 17,000 17,000 12,000 12,000 12,000 5,000
6,000 6,000 6,000 6,000 7,000 7,000 7,000 3,000
15,000 15,000 15,000 15,000 50,000 40,000 40,000 15,000
31,000 33,000 38,000 38,000 69,000 59,000 59,000 23,000
10,000
7,000
50,000
67,000
Baru
10,000 15,000 15,000 15,000 30,000 30,000 30,000
6,000 5,000 5,000 5,000 10,000 10,000 10,000
10,000 10,000 10,000 10,000 50,000 50,000 50,000
26,000 30,000 30,000 30,000 90,000 90,000 90,000
Baru Baru Baru Baru Baru Baru
20,000
10,000
30,000
60,000
Baru
30,000 30,000 5,000 30,000
10,000 10,000 2,000 10,000
60,000 60,000 8,000 60,000
100,000 100,000 15,000 100,000
Baru Baru Baru Baru
10.000
5.000
30.000
45.000
Baru
120.000 120.000 120.000
30.000 30.000 30.000
200.000 200.000 200.000
350.000 350.000 350.000
Baru Baru Baru
120.000 15.000 50.000
30.000 20.000 30.000
200.000 65.000 120.000
350.000 100.000 200.000
Baru Baru Baru
Baru
Baru Baru Baru Baru Baru Baru
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-11- Injeksi Lokal - Tes Memori/Fungsi Kortikal Luhur
20.000
20.000
100.000
140.000
10.000
10.000
50.000
70.000
- Myelography
25.000
25.000
150.000
200.000
Baru Baru Baru (diluar tarif radiol ogi)
b. Tarif Pelayanan Rawat Inap JASA N O
KELAS
TARIF
DOKTER
SARAN A
PELAYAN AN
UMUM
AHLI
UMUM
AHLI
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
KET
1
III
10,000
5,000
5,000
10,000
20,000
25,000
2
II
25,000
7,500
7,500
15,000
40,000
47,500
3
I
50,000
10,000
7,500
15,000
67,500
75,000
4
VIP
120,000
40,000
20,000
40,000
180,000
200,000
Baru
5
PAVILIUN
150,000
50,000
25,000
50,000
225,000
250,000
Baru
Untuk pelayanan rawat inap Medical Record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp. 5000,-
c. N O
Tarif Radiologi
PEMERIKSAAN
SARA NA
JASA PELAYA NAN
(Rp)
(Rp)
JASA DOKTER KLS KLS III I,II,III, VIP (Rp)
(Rp)
1
Foto Gigi Pemeriksaan Sederhana
10,000
4,000
1,000
3,000
2
Foto Thorax Foto Polos Abdomen
25,000
8,000
3,000
7,000
25,000
8,000
3,000
7,000
Foto Pelvis Foto Ekstremitas 1 lokasi Pemeriksaan Sedang
25,000
8,000
3,000
7,000
15,000
8,000
3,000
7,000
25,000
8,000
3,000
7,000
15,000
8,000
3,000
7,000
8
Foto Kepala Foto Cervical 1 Lokasi Foto Columna Vertebra
23,000
10,000
3,000
7,000
9 1
Foto Sinus 1 Lokasi Foto Abdomen 3
15,00 75,000
8,000 24,000
3,000 9,000
7,000 21,000
3 4 5
6 7
KLS III (Rp) 15,00 0 26,00 0 36,00 0 26,00 0 26,00 0 36,00 0 26,00 0 36,00 0 36,00 0 108,0
TARIF KLS I,II,III, VIP
KE T
(Rp) 17,000
40,000
Na ik
40,000 30,000
Na ik
30,000
40,000 30,000 40,000 40,000 120,000
Bar u Bar
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-120 1 1 1 2 1 3 d.
Posisi
00 disesuaikan dgn jumlah foto yang dilakukan
Bone Survey Foto Invertogram Foto Lain per lembar film
75,000
24,000
9,000
21,000
15,000
8,000
3,000
7,000
108,0 00 26,00 0
120,000
u Bar u Bar u
30,000
Tarif Laboratorium N O
JASA PEMERIKSAAN
SARANA
PELAYANAN
DOKTER
(Rp)
(Rp)
(Rp)
TARIF
KET
(Rp)
HEMATOLOGI
1
Darah Rutin
2
Hemoglobin (Sahli)
3
Hemoglobin (Spectro)
4
45,500
18,500
6,000
70,000
2,500
1,500
500
4,500
17,000
2,500
500
20,000
Laju Endap Darah (LED)
2,500
1,500
500
4,500
5
Waktu Perdarahan
2,500
1,500
500
4,500
6
Waktu Pembekuan
2,500
1,500
500
4,500
7
Hapusan Darah Tepi
7,000
6,000
2,000
15,000
Baru
URINALISA 8
Urine Lengkap
6,000
4,500
1,500
12,000
9
Albumine Urine
6,000
4,500
1,500
12,000
10
Reduksi Urine
2,000
1,500
500
4,000
11
Bilirubin
2,000
1,500
500
4,000
12
Urobilinogen
2,000
1,500
500
4,000
13
Sedimen Urine
2,500
2,000
500
5,000
14
Protein urine
6,000
4,500
1,500
12,000
Baru
IMMUNOSEROLOGIS 15
Widal Test
24,000
10,000
2,000
36,000
naik
16
Plano Test
10,000
7,500
2,500
20,000
turun
17
Hbs Ag
26,000
10,000
2,000
38,000
naik
PARASITOLOGI 18
Malaria
6,000
4,000
1,000
11,000
19
Feses Rutin
6,000
4,000
1,000
11,000
20
Pem. BTA
6,000
4,000
1,000
11,000
PEMERIKSAAN KHUSUS 21
Pem. Gram Gonokokkus
11,000
10,000
4,000
25,000
22
Analisa Sperma
15,000
10,000
4,000
29,000
14,000
4,500
1,500
20,000
KIMIA DARAH 23
Glukosa Darah
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-1324
Asam Urat
11,500
4,500
1,500
17,500
25
Bilirubin Total
11,500
4,500
1,500
17,500
26
Bilirubin Direk/Indirek
11,500
4,500
1,500
17,500
27
SGOT
11,500
4,500
1,500
17,500
28
SGPT
11,500
4,500
1,500
17,500
29
Ureum
14,000
4,500
1,500
20,000
30
Creatinin
16,500
6,500
2,000
25,000
31
Cholestrol Total
11,500
4,500
1,500
17,500
32
Trigliserida
26,000
7,500
1,500
35,000
Baru
33
HDL-Cholestrol
34,000
10,000
6,000
50,000
Baru
34
LDL-Cholestrol
34,000
10,000
6,000
50,000
Baru
35
Gammma GT
37,000
12,000
8,000
57,000
Baru
36
GDP
22,000
9,000
6,000
37,000
Baru
37
GD2PP
22,000
9,000
6,000
37,000
Baru
38
CK-MB
85,000
45,000
20,000
150,000
Baru
39
CK.Nac
75,000
40,000
15,000
130,000
Baru
40
PT/APTT
65,000
40,000
15,000
120,000
Baru
41
HbA1c
110,000
55,000
20,000
185,000
Baru
42
Elektrolit
115,000
40,000
15,000
170,000
Baru
43
HCV
44
Biakan Kuman
45
65,000
40,000
20,000
125,000
Baru
150,000
40,000
10,000
200,000
Baru
Protein Total
22,000
9,000
6,000
37,000
Baru
46
Albumin
22,000
9,000
6,000
37,000
Baru
47
Tes Drug Abuse - 3 Panel
65,000
40,000
15,000
120,000
Baru
- 5 Panel
110,000
65,000
25,000
200,000
Baru
65,000
40,000
20,000
125,000
Baru
Jasa Pelayan an (Rp)
Lain Lain (Rp)
48 e.
N O
HIV
Biaya Pengganti Pengelolaan Darah (BPPD)
Pengelolaan Darah UTD-C
UTDRS (Rp)
PAD (Rp)
1
Whole Blood Cell
260,000
90,000
65,000
15,000
2
Packed Red Cell (PRC) (Red Cell Concentrate) Plasma
285,000
90,000
83,000
15,000
3
4
Tarif (Rp) 430,00 0 473,00 0
KET
Baru Baru
Baru
-Plasma Biasa
285,000
90,000
83,000
15,000
- Frezh Frozen Plasma Faktor Pemebekuan
285,000
90,000
83,000
15,000
473,00 0 473,00 0 Baru
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-14- Trombocyt Concentrate (TC)
- Cryoprecipitate (HF) f.
285,000
90,000
83,000
15,000
473,00 0
285,000
90,000
83,000
15,000
473,00 0
Tarif Rehabilitasi Medik N O
JASA JENIS TINDAKAN
SARANA (Rp)
PELAYANAN (Rp)
TARIF
DOKTER (Rp)
KET
1
Micro Wave Diathermi (Short Wave Diathemi)
9,000
3,600
2,400
15,000
2 3
Ultra Sound Therapi Electrical Stimulasi
9,000 9,000
3,600 3,600
2,400 2,400
15,000 15,000
Baru Baru
4 5
Traksi Lumbal/Cervical Infra Red Rays
9,000 9,000
3,600 3,600
2,400 2,400
15,000 15,000
Baru Baru
6 7
Parafin Treadmill
9,000 18,000
3,600 7,200
2,400 4,800
15,000 30,000
Baru Baru
8 9
Exercise tanpa alat Exercise dengan alat
3,000 3,000
2,000 2,000
0 0
5,000 5,000
Baru Baru
g.
Tarif Tindakan di UGD
N O
TINDAKAN
SARA NA
JASA PELAYANA N
(Rp) 3,000
750
0
4,000
4,000
1,000
0
5,000
3,500
1,000
0
4,500
e. Perawatan Non Bedah f. Perawatan Luka Bakar
1,500
500
0
2,000
- Kurang dari 10% - 10% sampai 20%
4,000 8,000
1,000 2,000
0 0
5,000 10,000
- 20% samapai 30% - Lebih dari 30%
12,000 15,000
3,000 5,000
0 0
15,000 20,000
2 3
Pasang Infus Pasang Transfusi
6,000 10,000
3,500 10,000
3,500
13,000 20,000
4 5
Pasang Kateter Pasang Feeding Tube
10,000 4,000
6,000 3,500
6,000 2,000
22,000 9,500
6 7
Pasang Maag Slang Clisma/Lavement
4,000 3,000
3,500 1,750
2,000 1,000
9,500 5,750
8
Hecting 1-5
8,000
7,000
5,000
20,000
a. Rawat Luka Tanpa Hecting b. Rawat Luka Tanpa Hecting dgn ATS c. Rawat Luka dgn Hecting tanpa ATS d. Rawat Luka dgn Hecting dgn ATS
(Rp) 500
3,250
(Rp)
TARIF
0
1
(Rp) 2,500
DOKT ER
KET
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-159 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
2 9
Hecting 5-10
11,000
9,000
6,500
26,500
Hecting 10-20
17,000
13,000
8,000
38,000
Hecting >20
28,000
17,000
10,000
55,000
Aff Hecting
3,000
3,000
0
6,000
Secunder Hecting
8,000
5,000
9,500
22,500
Ganti Verband
3,000
1,000
0
4,000
Ganti Verband laparatomi
5,000
5,000
0
10,000
Resusitasi Kardio Pulmonal
30,000
18,000
16,000
64,000
Resusitasi Jalan Napas
30,000
18,000
16,000
64,000
Suntika Kenacort pada Lesi
32,000
20,000
19,250
71,250
Extraksi C.A (Hidung,Telinga)
10,000
6,000
10,000
26,000
Tampon Hidung
12,000
7,000
4,000
23,000
Extirpasi Polip
35,000
20,000
30,000
85,000
Tampon Bellaque
12,000
7,000
50,000
69,000
Toilet Telinga
10,000
6,000
15,000
31,000
Corpus Alenum Kornea
30,000
18,000
30,000
78,000
Skin Traksi (Anak)
17,000
10,000
30,000
57,000
Pasang Skletal Traksi (Dewasa)
17,000
10,000
30,000
57,000
Skin Traksi (Dewasa)
17,000
10,000
30,000
57,000
Pasang Gips Tanpa Narkosa - Fore Arm Slab
55,000
25,000
30,000
110,000
- U Slab - Aspirasi Sendi
55,000 17,000
25,000 10,000
30,000 30,000
110,000 57,000
- Long Arm Plester - Long Leg Plester
17,000 17,000
20,000 10,000
30,000 30,000
67,000 57,000
- Body Jacket Gips - Spica Gips
17,000 17,000
10,000 10,000
30,000 30,000
57,000 57,000
- Hip Gips - Cabut Srew
10,000 10,000
10,000 6,000
30,000 30,000
50,000 46,000
- Cabut K Wire - Cabut Wire
10,000 10,000
6,000 6,000
30,000 30,000
46,000 46,000
- Buka Gips
10,000
6,000
30,000
46,000
Pasang Body Cast
32,000
20,000
30,000
82,000
Baru
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-163 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 7
Blass Punctie
26,000
15,000
30,000
71,000
Eksisi Biopsi
20,000
12,000
20,000
52,000
Biopsi Jarum
6,000
4,000
20,000
30,000
35,000
20,000
20,000
75,000
Biopsi Jaringan
5,000
3,000
20,000
28,000
Cuci Lambung
21,000
12,000
20,000
53,000
Intubasi
32,000
15,000
50,000
97,000
Nebulizer
32,000
15,000
30,000
77,000
Rectal/Vagina Toucher
4,000
3,500
24,500
32,000
Perawatan Tali Pusat
2,500
2,500
10,000
15,000
Inkubator
8,000
5,000
5,000
18,000
12,500
8,500
50,000
71,000
Eksplorasi Luka Tusuk
7,500
5,100
50,000
62,600
Incisi Abces
7,500
5,100
37,000
49,600
Nekrotomi
25,000
17,500
50,000
92,500
Repair Trauma Amputasi
25,000
17,500
122,500
Sunat/Circumsisi
35,000
23,800
80,000 100,00 0
Ektirpasi Corpus Alienum
35,000
23,800
50,000
108,800
Eksplorasi Luka
35,000
23,800
50,000
108,800
Ekstraksi Batu di Muara Urethra Ekstraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan
12,500
8,500
50,000
71,000
35,000
23,800
50,000
108,800
Kamar Tindakan
5,000
5,000
5,000
15,000
Baru
Kamar Observasi
5,000
5,000
5,000
15,000
Baru
Kamar Triase
10,000
20,000
0
30,000
Baru
Personal Higiene Pasien
10,000
20,000
0
30,000
Baru
Kauterisasi
20,000
15,000
20,000
55,000
Baru
Rawat Luka DM
5,000
2,000
3,000
10,000
Baru
Skin Tes
3,000
3,200
4,800
11,000
Baru
Biopsi Permukaan
Incisi Hordeolum
158,800
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-175 8 5 9 6 0 6 1 6 2 6 3 6 5
6 6 6 7 h.
Suction
5,000
5,000
10,000
20,000
Bebat Tekan
5,000
5,000
5,000
15,000
EKG
5,000
5,000
5,000
15,000
Baru
Aff Infus
3,000
5,000
0
8,000
Baru
Aff Kateter
3,000
5,000
0
8,000
Baru
Pasang Suppositoria
4,000
5,000
0
9,000
Baru
- Bayi - Anak
10,000 15,000
4,000 8,000
6,000 15,000
20,000 38,000
Baru Baru
- Dewasa
20,000
10,000
20,000
50,000
Baru
Pasang Neck Kollar
5,000
5,000
5,000
15,000
Baru
Irigasi Mata
5,000
5,000
5,000
15,000
Baru
Tarif Tindakan di Perawatan KIA
TINDAKAN
SARAN A III,II,I,V IP (Rp)
PELAYANAN II,I,VI III P (Rp) (Rp)
1 2
Pengambilan Pap smear Biopsi Cervix
3
Punctie Hidrocephalus
26,000
4
Punctie Kuldosintesis Punctie Cavum Douglas Insersi IUD Ekstraksi IUD Insersi Implant Ekstraksi Implant
26,000
Ektraksi Polip Cervix
35,000
Reposisi inversio akut
50,000
1,500 2,000 10,00 0 10,00 0 10,00 0 8,000 8,000 8,000 8,000 15,00 0 20,00 0
Pasang Laminaria Stift Rectal/Vaginal Toucher
20,000 4,000
Induksi Partus Berhasil Induksi Partus Tidak Berhasil
5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5
Baru
Pasang Spalk
JASA N O
Baru
4,000 5,000
TARIF DOKTER III,II,I,V IP (Rp)
III (Rp)
II,I,VIP (Rp)
2,500 3,000
35,000 70,000
40,500 77,000
41,500 78,000
15,000
50,000
86,000
91,000
15,000
50,000
86,000
91,000
15,000 12,000 12,000 12,000 12,000
50,000 50,000 50,000 65,000 70,000
91,000 82,000 82,000 97,000 102,000
25,000
100,000
35,000
150,000
86,000 78,000 78,000 93,000 98,000 150,00 0 220,00 0
8,000
12,000
50,000
78,000
82,000
3,500
24,500
35,000
50,000
31,000 120,00 0
32,000
50,000
2,500 20,00 0
135,000
16,000
8,000
10,000
50,000
74,000
76,000
26,000 20,000 20,000 20,000 20,000
160,000 235,000
KE T
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-181 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3
25,000
150,000
35,000
200,000
35,000
200,000
35,000
200,000
45,000
250,000
45,000
250,000
10,000
100,000
7,500
250,000
25,000
8,000 35,00 0 10,00 0
207,00 0 270,00 0 270,00 0 270,00 0 360,00 0 360,00 0 126,00 0 292,50 0
25,000
50,000
85,000
100,000
4,250
2,500
4,250
0
6,750
8,500
16,000
8,000
16,000
50,000
74,000
82,000
Perawatan Payudara
3,500
2,500
3,500
0
6,000
7,000
Perawatan Tali Pusat
2,500
1,500
2,500
0
4,000
5,000
Inkubator
8,000
3,000
5,000
5,000
16,000
18,000
Aff Infus
3,000
5,000
5,000
0
8,000
8,000
Aff Kateter
3,000
5,000
5,000
0
8,000
8,000
Aff Hecting
3,000
3,000
0
6,000
6,000
Pasang Infus
6,000
3,000 35,00 0
3,500
3,500
44,500
13,000
6,000
6,000
22,000
22,000
10,000
0
20,000
20,000
Partus Fisiologi
40,000
Partus Patologi Partus Letak Bokong/Sungsang
50,000
Versi Ekstraksi
50,000
Vacum Ekstraksi
75,000
Forceps Ekstraksi
75,000
Manual Placenta
18,000
Embriotomi Jahitan Luka Vagina Rawat Luka Perineum Tampon Vagina
50,000
7,500
17,00 0 20,00 0 20,00 0 20,00 0 35,00 0 35,00 0
215,000 285,000 285,000 285,000 370,000 370,000 128,000 265,000
Pasang Kateter
10,000
Pasang Transfusi
10,000
6,000 10,00 0
Pasang Suppositoria
4,000
5,000
5,000
0
9,000
9,000
Pasang Maag Slang
4,000
3,500
2,000
9,500
9,500
Personal Higiene Ibu
7,500
3,500 10,00 0
20,000
0
17,500
27,500
Memandikan Bayi GV (merawat luka operasi)
5,000
5,000
5,000
0
10,000
10,000
3,000
500
1,000
0
3,500
4,000
Klisma Resusitasi Kardio Pulmonal
3,000
1,750
1,250
5,750
6,000
30,000
18,000
16,000
64,000
64,000
Resusitasi Jalan Napas
30,000
1,500 18,00 0 18,00 0
18,000
16,000
64,000
64,000
Bar u Bar u
Bar u Bar u Bar u
Bar u
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-194 4 4 5
Curetage Sitostatika (di luar obat)
72,000 10,000
28,00 0 10,00 0
28,000
200,000
300,00 0
300,000
6,000
50,000
70,000
66,000
i. Tarif Tindakan di Perawatan Interna JASA N O
SARAN A III,II,I,VI P (Rp)
TINDAKAN
1
Cuci Lambung
21,000
2
Intubasi
32,000
3
Nebulizer
32,000
4
26,000
6
Punctie Pleura Punctie Peritoneum Punctie Pericard
7
Punctie Lumbal
25,000
8
Pasang CVP
32,000
5
j. N O
TARIF
PELAYANAN
26,000 40,000
III (Rp)
II,I,VIP (Rp)
9,000 12,00 0 12,00 0 10,00 0 10,00 0 17,00 0 10,00 0 13,00 0
12,000 15,000 15,000 15,000 15,000 27,000 20,000 15,000
DOKTER II,I,VI III P (Rp) (Rp) 20,00 20,00 0 0 30,00 50,00 0 0 30,00 30,00 0 0 30,00 50,00 0 0 30,00 50,00 0 0 30,00 50,00 0 0 30,00 50,00 0 0 30,00 50,00 0 0
KET III (Rp) 50,0 00 74,0 00 74,0 00 66,0 00 66,0 00 87,0 00 65,0 00 75,0 00
II,I,VIP (Rp) 53,000 97,000 77,000 91,000 91,000 117,00 0 95,000 97,000
Tarif Intensive Care Unit (ICU) KELAS ASAL
SARANA
JASA PELAYANA N
DOKTER/ANAST ESI
TARIF
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp) 1
III
30,000
12,500
7,500
50,000
2
II
48,000
20,000
12,000
80,000
3
I
72,000
30,000
18,000
120,000
4
VIP
120,000
50,000
30,000
200,000
KET
k. Tarif Diagnostik Elektromedik ICU N O
URAIAN
SARA NA (Rp)
JASA PELAYAN DOKTER/ANAS AN TESI (Rp)
(Rp)
TARIF
KET
(Rp)
1 2
Electrocardiografi Monitoring ICU
5,000 60,000
5,000 25,000
5,000 35,000
15,000 120,000
3 4 5
Suction Resusitasi Jalan Napas Resusitasi Kardio
5,000 30,000 30,000
5,000 18,000 18,000
10,000 16,000 16,000
20,000 64,000 64,000
Baru Baru
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-2010,000
10,000
20,000
40,000
Baru
7
Pulmonal Pemakaian Infus Pump Pemakaian Syringe Pump
10,000
10,000
20,000
40,000
Baru
8
Pemakaian Ventilator
50,000
25,000
50,000
125,000
Baru
l.
Tarif Operasi
6
N O
TINDAKAN
SARAN A (Rp)
JASA DOKTE PELAYAN R AN BEDAH (Rp)
DOKTER ANASTE SI (Rp)
1
Semua tindakan bedah dengan anastesi lokal tanpa risiko (operasi kecil)
72,000
28,800
175,000
70,000
2
Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi sedang)
360,000
144,000
300,000
120,000
3
Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi besar)
400,000
160,000
400,000
160,000
4
Semua tindakan bedah degan narkose dan memerlukan teknik operasi khusus (operasi khusus)
600,000
240,000
600,000
240,000
TARIF (Rp) Tarif dihitung berdasarkan jumlah bahan habis pakai, jasa sarana, jasa pelayanan, jasa dokter bedah dan jasa anastesi
KET
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
m. Tarif Tindakan Bedah Kecil di Luar Kamar Operasi JASA SARANA
N O
1
TINDAKAN
Komedo Ekstraksi sedikit
2
Komedo Ekstraksi banyak
3
Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit
4
Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang
5
Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak
6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2
Apeks Eksisi Extirpasi Epulis Incisi Hordeolum Jahitan Luka di Palpebra Eksplorasi Luka Tusuk Incisi Abcess Vital Amputasi Vena Sectio Vena Sectio (anastesi anak) Nekrotomi Repair Truma Amputasi
JASA PELAYANAN
JASA DOKTER BEDAH
III
II
I
VIP
III
II
I
VIP
III
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
6
,000
9
,000
,000
00
9
00
35
00
6
00
7
00
6
,000
00
9
,000
,000
00
35
,500
,000
00
35
,000
,000
00
12
,000 ,000
00
9
,000
,000
00
6
,000
,000
00
00
12
00
12
00
12
Sircumsisi (sunat)
000
Extirpasi Corpus Alienum
000
Explorasi Luka
000
Extraksi Batu di Muara Urtehtra
000
Tracheostomi Exsisi/Extirpasi di badan
000
00
27, 27, 27, 9, 27, 35,
7,5
10,00 0
11,25 0
12,5
15,00 0
17,50 0
7,5
10,00 0
11,25 0
12,5
15,00 0
17,50 0
25,0
27,00 0
30,00 0
40,0
42,00 0
45,00 0
40,0
42,00 0
45,00 0
12,5
15,00 0
17,50 0
40,0
42,00 0
45,00 0
7,5
10,00 0
10,00 0
7,5
10,00 0
11,25 0
7,5
10,00 0
11,25 0
12,5
15,00 0
17,50 0
25,0
27,50 0
30,00 0
25,0
27,50 0
30,00 0
25,0
27,50 0
30,00 0
000 000 000 500 000
35, 35, 35, 12, 35, 36,
000 000 000 000 000
40, 40, 40, 15, 40, 40,
000 000 000 500 000
,400 ,600 ,400 ,600 ,800 ,800 ,800 ,600 ,400 ,400 ,400 ,400 ,600 ,800 ,800 ,800 45, 45, 45, 17, 45, 45,
2 3 2 3 4 16 16 3 14 2 2 2 3 4 4 4
5
6,800
7,65 0
25,0 00
1 0,200
11,9 00
25,0 00
6,800
7,65 0
25,0 00
8
1 0,200
11,9 00
25,0 00
17
1 8,700
20,4 00
25,0 00
23
2 7,200
30,6 00
25,0 00
23
2 7,200
30,6 00
25,0 00
8
1 0,200
11,9 00
25,0 00
23
2 7,200
30,6 00
25,0 00
6,800
7,65 0
25,0 00
6,800
7,65 0
25,0 00
6,800
7,60 0
25,0 00
8
1 0,200
11,9 00
25,0 00
17
1 8,700
20,4 00
25,0 00
17
1 8,700
20,4 00
25,0 00
17
1 8,700
20,4 00
25,0 00
,100
8
,500
5
,100 ,500 ,500 ,800 ,800 ,500 ,800
5
,100
5
,100
5
,100 ,500 ,500 ,500 ,500
800 800 800 600 800
10, 10, 10, 3, 10, 14,
800 800 800 500 800
23, 23, 23, 8, 23, 23,
200 200 200 200 200
27, 27, 27, 10, 27, 27,
600 600 600 900 600
II
( 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 37,000 50,000 50,000 50,000 50,000 80,000
30, 30, 30, 11, 30, 30,
25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25,
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-222 2 3
2 4 2 5 2 6 2 7
000
000
000
000
400
800
200
000
600
Exsisi/Extirpasi : - Nevus pigmentosum
000
- Fibroma
000
- Xanthelasma
000
- Neurofibroma
000
- Kista Ateroma
000
Exisisi/Extirpasi
000
Pasang WSD
000
Exisisi Biopsi
000
Extraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan
000
26, 26, 26, 26, 26, 35, 35, 35, 36,
000 000 000 000 000 000 000 000 000
35, 35, 35, 35, 35, 40, 40, 40, 35,
000 000 000 000 000 000 000 000 000
40, 40, 40, 40, 40, 42, 42, 42, 40,
000 000 000 000 000 000 000 000 000
45, 45, 45, 45, 45, 45, 45, 45, 45,
400 400 400 400 400 800 800 800 400
14, 14, 14, 14, 14, 16, 10, 16, 14,
800 800 800 800 800 800 800 800 800
23, 23, 23, 23, 23, 23, 23, 23, 23,
200 200 200 200 200 200 200 200 200
27, 27, 27, 27, 27, 27, 27, 27, 27,
600 600 600 600 600 600 600 600 600
30, 30, 30, 30, 30, 30, 30, 30, 30,
25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000 25, 000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-23n. Tarif Oksigen NO
TINDAKAN
1
JASA PELAYANAN (Rp) 0
SARANA (Rp) 200
Oksigen
DOKTER (Rp) 0
TARIF
KET
(Rp) 200
per liter
o. Tarif Recovery Room (RR) JASA
N O 1 2 3 4
KELAS
SARANA
PELAYANAN
DOKTER
(Rp)
(Rp)
(Rp)
III
30,000
II
20,000
37500
I
25000
45000
VIP
30000
60000
40000
TARIF
KET
50,000
(Rp) 100,000
Baru
67500
130,000
Baru
75000
150,000
Baru
100000
200,000
Baru
p. Tarif Apotik Harga Pembelian
Jasa Pelayanan
Jasa Apoteker
Tarif
X
15%
5%
120%
q. Tarif Ambulance Rujukan N O
Daerah Tujuan
JASA PELAYANAN (Rp)
PAD (Rp)
TARIF (Rp)
2
Dlm Kota Max 7 Km Dlm Kota di atas 7 Km
3
Watampone
72000
318,000
390,000
4 5
Bulukumba Makassar
71500 96500
288,500 488,500
360,000 585,000
1
r. N O 1 2
3
0 0
20000 Disesuaikan
20,000 3500/Km
KET Jasa Pelayanan digunakan : - Sopir : 20% - Paramedis Pendamping : 20% - BBM & Cuci Mobil : 55% - Jasa Medik RS : 5%
Tarif Ambulance Jenazah
Daerah Tujuan Dlm Kota Max 5 Km Luar Kota Dalam Kab.Sinjai - 5-10 Km - 11-20 Km - 21-30 Km - 31-40 Km - 41-50 Km > 50Km dan Luar Kab.Sinjai
PAD (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF (Rp)
KET Jasa Pelayanan
30,000
70,000
100,000 - Sopir : 30%
45,000
100,000
145,000
65,000 80,000 100,000 120,000
160,000 190,000 235,000 270,000
225,000 270,000 335,000 390,000
2000/Km
5000/Km
7000/Km
- Pendamping : 20% - BBM & Cuci Mobil : 45% - Jasa Medik RS : 5%
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-24-
s. N O
Tarif Pemulasaran Jenazah JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5
Perawatan Jenazah Freezer Jenazah ( /hari) Pengawetan Jenazah Memandikan Jenazah Visum
t.
SARANA (Rp) 10,000 30,000 150,000 60,000 30,000
JASA PELAYANAN (Rp) 5,000 20,000 100,000 40,000 10,000
DOKTER (Rp) 0 0 50,000 0 10,000
TARIF
KET
15,000 50,000 300,000 100,000 50,000
Baru Baru Baru Baru Baru
Tarif Pemeriksaan Kedokteran Kehakiman JASA
N O
JENIS PELAYANAN
1
Otopsi Pemeriksaan Luar atau Visum et Repertum tiap kasus Visum Pemerkosaan
2 3
SARAN A 100,00 0
PELAYANAN
TARIF
KET
DOKTER
50,000
150,000
300,000
Baru
10,000
5,000
10,000
25,000
Baru
10,000
10,000
30,000
50,000
Baru
u. Tarif Surat Keterangan Berbadan Sehat NO
JENIS SURAT
1 2
TARIF
Keterangan Berbadan Sehat Keterangan Kelahiran Keterangan Kematian
3 4
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 20,000 10,000
Keterangan Sakit Calon Pengantin Visum et Repertum Keterangan Bebas NAPZA
5 6 7 8 9
Keterangan untuk Asuransi Pemeriksaan Kesehatan Lainnya v.
KET
Tarif Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) A. Paket I
N O
URAIAN
1 Medical Record
SARAN A
JASA PELAYA NAN
(Rp)
(Rp)
DOKTER
TARIF
(Rp)
(Rp)
KET
Untuk
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-25- Kartu Rekam Medik - Surat Keterangan Sehat - Surat Keterangan Bebas Narkoba - Surat Keterangan HIV
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000 10,00 0
- Penggandaan
10,000
- Pengesahaan
5,000
2 Poli Umum
2,500
5,000
7,500
3 Poli Gigi
2,500
5,000
7,500
5,000 15,00 0 15,00 0
10,000
45,00 0
Pemeriksaan HIV, hanya dilakukan juka ada permintaan tertulis dari pihak terkait (Lembaga/Peroran gan)
4 Radiologi - Foto Thorax
25,000
10,000
5 Laboratorium - SGOT
11,500
4,500
1,500
- SGPT
11,500
4,500
1,500
- HbS Ag
26,000
10,000
2,000
- Ureum
14,000
4,500
1,500
- Creatinin - Gula Darah Sewaktu
16,500
6,500
2,000
14,000
4,500
1,500
- Darah Rutin
45,500
18,500
6,000
6,000
4,500
1,500
110,000
65,000
25,000
- Urine Lengkap - Tes Narkoba 5 Panel - Bahan Habis Pakai
20,000 TOTAL
B.
N O
17,50 0 17,50 0 38,00 0 20,00 0 25,00 0 20,00 0 70,00 0 12,00 0 200,0 00 20,00 0 550,0 00
Paket II
URAIAN
SARANA (Rp)
1 Medical Record
JASA PELAYA NAN (Rp)
DOKTER
TARIF
(Rp)
(Rp)
KET Untuk Pemeriksaan
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-26-
2
3 4 4 5
- Kartu Rekam Medik - Surat Keterangan Sehat - Surat Keterangan Bebas Narkoba - Surat Keterangan HIV - Penggandaan - Pengesahaan Poli Interna - Konsul - EKG Poli THT Poli Gigi Radiologi - Foto Thorax Laboratorium - SGOT - SGPT - HbS Ag - Ureum - Creatinin - Gula Darah Sewaktu - Darah Rutin - Urine Lengkap - Tes Narkoba 5 Panel - Bahan Habis Pakai
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000 10,000 5,000 2,500 3,500 5,000 15,000 2,500 25,000 25,000
5,000 1,500 5,000 10,000 5,000 10,000 10,000
7,500 10,000 5,000 10,000 7,500 10,000 10,000
5,000 10,000 5,000 15,000 15,000 15,000 35,000 15,000 45,000 45,000
11,500 11,500 26,000 14,000 16,500
4,500 4,500 10,000 4,500 6,500
1,500 1,500 2,000 1,500 2,000
17,500 17,500 38,000 20,000 25,000
14,000 45,500 6,000
4,500 18,500 4,500
1,500 6,000 1,500
20,000 70,000 12,000
110,000 20,000
65,000
25,000
200,000 20,000 660,000
TOTAL
A.
HIV, hanya dilakukan juka ada permintaan tertulis dari pihak terkait (Lembaga/Perorang an)
DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS/PUSTU, PUSKEL DAN SARANA KESEHATAN LAINNYA DI KABUPATEN SINJAI
1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan N O 1 2
3
JENIS PELAYANAN/TINDAKAN Karcis Harian Poliklinik/UGD (Pagi,Sore dan malam Poliklinik Umum
SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
DOKTER (Rp)
_
-
-
TARIF (Rp) -
a) Pemeriksaan dr/drg b) Konsul ke (Poliklinik lain) dr/drg c) Konsul ke dokter ahli
0
0
3,000 15,000
3,000 15,000
Palayanan Sore/Malam Hari a) Pemeriksaan dr/drg
10,000
10,000
b) Pemeriksaan dokter ahli
15,000
15,000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-274
Poliklinik Gigi a) Diagnosis - Terapi Gigi - Pemeriksaan Karang Gigi
1,500 4,000
2,000 3,000
1,500 3,000
5,000 10,000
b) Protesa - Mahkota gigi dari akrilik
25,000
15,000
10,000
50,000
- Protesa sebagian gigi pertama - Penambalan satu gigi
35,000 9,000
20,000 3,000
15,000 3,000
70,000 15,000
150,000 4,000
100,000 2,000
50,000 1,500
300,000 7,500
c) Konservasi - Irigasi Saluran Gigi
3,500
2,000
1,500
7,000
- Tumpatan Sederhana - Poles Tumpatan
3,500 3,000
2,000 1,500
1,500 1,000
7,000 5,500
- Tumpatan Amalgam/Silikat - Pengisian Saluran Akar - Tumpatan Gigi dengan Komposit
5,000 4,000
3,000 2,500
2,000 1,500
10,000 8,000
8,000
4,000
3,000
15,000
- Cabut Gigi Sulung - Cabut Gigi Permanen
3,500 3,000
1,500 2,000
3,500 5,000
8,500 10,000
7,000 40,000
4,500 15,000
4,000 10,000
15,500 65,000
7,000 7,000
6,000 4,000
27,000 4,000
40,000 15,000
30,000 17,500
15,000 12,500
10,000 10,000
55,000 40,000
60,000 100,000
36,000 60,000
54,000 90,000
150,000 250,000
- Pemasangan Wire 1 Sisi - Pemasangan Wire 2 Sisi
40,000 80,000
24,000 48,000
36,000 72,000
100,000 200,000
- Kuretage - Perawatan Endo (penggantian obat) Poliklinik KIA
18,000
11,000
16,000
45,000
8,000
5,000
8,000
21,000
3,500
1,500
2,500 10,000
2,500 5,000
7,000 4,000
- Protesa penuh' - Kntrol Protesa
- Cabut GIigi dengan komplikasi - Odentektomi - Alveolektomi per kwadran - Incisi Abces - Operasi Kista - Scalling - Fiksasi Sederhana - Fiksasi Kompleks
5
• PEMERIKSAAN IBU - Pemeriksaan Kehamilan (ANC) - Imunisasi TT ibu hamil - Suntikan KB ‘- Pil KB - Pengambilan PAPSMEAR - USG • PEMERIKSAAN BAYI ‘- Timbangan Bayi ‘- Tindik Daun Telinga
5,000 5,000 5,000
10,000 20,000
1,500 2,500
35,000
8,500 41,500
42,500
7,500
50,000
100,000
1,000 5,000
1,000 2,500
2000 7,500
w. Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari JASA
TARIF
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-281
III
10,000
5,000
5,000
10,000
20,000
25,000
Untuk pelayanan rawat inap, medical record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp. 5000,-
x.
Tarif Laboratorium JASA
NO
PEMERIKSAAN
SARANA
PELAYANAN
DOKTER
(Rp)
(Rp)
(Rp)
TARIF (Rp)
HEMATOLOGI
1
Darah Rutin
2
Hemoglobin (Sahli)
3
Hemoglobin (Spectro)
4
45,500
18,500
6,000
70,000
2,500
1,500
500
4,500
17,000
2,500
500
20,000
Laju Endap Darah (LED)
2,500
1,500
500
4,500
5
Waktu Perdarahan
2,500
1,500
500
4,500
6
Waktu Pembekuan
2,500
1,500
500
4,500
7
Hapusan Darah Tepi
7,000
6,000
2,000
15,000
8
Golongan Darah
2,500
1,500
500
4,500
URINALISA 9
Urine Lengkap
6,000
4,500
1,500
12,000
10
Albumine Urine
6,000
4,500
1,500
12,000
11
Reduksi Urine
2,000
1,500
500
4,000
12
Bilirubin
2,000
1,500
500
4,000
13
Urobilinogen
2,000
1,500
500
4,000
14
Sedimen Urine
2,500
2,000
500
5,000
15
Protein urine
6,000
4,500
1,500
12,000
16
Tes Kehamilan
10,000
2,000
500
12,500
IMMUNOSEROLOGIS 17
Widal Test
24,000
10,000
2,000
36,000
18
Plano Test
10,000
7,500
2,500
20,000
19
Hbs Ag
26,000
10,000
2,000
38,000
PARASITOLOGI 20
Malaria
6,000
4,000
1,000
11,000
21
Feses Rutin
6,000
4,000
1,000
11,000
22
Pem. BTA
6,000
4,000
1,000
11,000
KIMIA DARAH 23
Glukosa Darah
14,000
4,500
1,500
20,000
24
Asam Urat
11,500
4,500
1,500
17,500
25
Bilirubin Total
11,500
4,500
1,500
17,500
26
Bilirubin Direk/Indirek
11,500
4,500
1,500
17,500
27
SGOT
11,500
4,500
1,500
17,500
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-2928
SGPT
11,500
4,500
1,500
17,500
29
Ureum
14,000
4,500
1,500
20,000
30
Creatinin
16,500
6,500
2,000
25,000
31
Cholestrol Total
11,500
4,500
1,500
17,500
32
Trigliserida
26,000
7,500
1,500
35,000
33
HDL-Cholestrol
34,000
10,000
6,000
50,000
34
LDL-Cholestrol
34,000
10,000
6,000
50,000
35
Gammma GT
37,000
12,000
8,000
57,000
36
GDP
22,000
9,000
6,000
37,000
37
GD2PP
22,000
9,000
6,000
37,000
38
CK-MB
85,000
45,000
20,000
150,000
39
CK.Nac
75,000
40,000
15,000
130,000
40
PT/APTT
65,000
40,000
15,000
120,000
41
HbA1c
110,000
55,000
20,000
185,000
42
Elektrolit
115,000
40,000
15,000
170,000
43
HCV
65,000
40,000
20,000
125,000
44
Biakan Kuman
150,000
40,000
10,000
200,000
45
Protein Total
22,000
9,000
6,000
37,000
46
Albumin
22,000
9,000
6,000
37,000
47
Tes Drug Abuse - 3 Panel
65,000
40,000
15,000
120,000
- 5 Panel
110,000
65,000
25,000
200,000
65,000
40,000
20,000
125,000
48
HIV
y. Tarif Tindakan Medik Non Operatif di UGD / OK dan Poliklinik/Ruang Perawatan JASA N O 1
TINDAKAN
SARAN A
DOKTE R
TARIF
PELAYANAN
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
a. Rawat Luka Tanpa Hecting b. Rawat Luka Tanpa Hecting dgn ATS c. Rawat Luka dgn Hecting tanpa ATS
2,500
500
0
3,000
3,250
750
0
4,000
4,000
1,000
0
5,000
d. Rawat Luka dgn Hecting dgn ATS
3,500
1,000
0
4,500
e. Perawatan Non Bedah
1,500
500
0
2,000
4,000
1,000
0
5,000
f. Perawatan Luka Bakar - Kurang dari 10% - 10% sampai 20%
8,000
2,000
0
10,000
- 20% samapai 30%
12,000
3,000
0
15,000
- Lebih dari 30%
15,000
5,000
0
20,000
6,000
3,500
3,500
13,000
2
Pasang Infus
3
Pasang Transfusi
10,000
10,000
4
Pasang Kateter
10,000
6,000
6,000
22,000
5
Pasang Feeding Tube
4,000
3,500
2,000
9,500
20,000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-306
Pasang Maag Slang
4,000
3,500
2,000
9,500
7
Clisma/Lavement
3,000
1,750
1,000
5,750
8
Hecting 1-5
8,000
7,000
5,000
20,000
9
Hecting 5-10
11,000
9,000
6,500
26,500
10
Hecting 10-20
17,000
13,000
8,000
38,000
11
Hecting >20
28,000
17,000
10,000
55,000
12
Aff Hecting
3,000
3,000
0
6,000
13
Secunder Hecting
8,000
5,000
9,500
22,500
14
Ganti Verband
3,000
1,000
0
4,000
15
Ganti Verband laparatomi
5,000
5,000
0
10,000
16
Resusitasi Kardio Pulmonal
30,000
18,000
16,000
64,000
17
Resusitasi Jalan Napas
30,000
18,000
16,000
64,000
18
Suntika Kenacort pada Lesi
32,000
20,000
19,250
71,250
19
Extraksi C.A (Hidung,Telinga)
10,000
6,000
10,000
26,000
20
Tampon Hidung
12,000
7,000
4,000
23,000
21
Extirpasi Polip
35,000
20,000
30,000
85,000
22
Tampon Bellaque
12,000
7,000
50,000
69,000
23
Toilet Telinga
10,000
6,000
15,000
31,000
24
Corpus Alenum Kornea
30,000
18,000
30,000
78,000
25
Skin Traksi (Anak)
17,000
10,000
30,000
57,000
26
Pasang Skletal Traksi (Dewasa)
17,000
10,000
30,000
57,000
27
Skin Traksi (Dewasa)
17,000
10,000
30,000
57,000
28
Pasang Gips Tanpa Narkosa - Fore Arm Slab
55,000
25,000
30,000
110,000
- U Slab
55,000
25,000
30,000
110,000
- Aspirasi Sendi
17,000
10,000
30,000
57,000
- Long Arm Plester
17,000
20,000
30,000
67,000
- Long Leg Plester
17,000
10,000
30,000
57,000
- Body Jacket Gips
17,000
10,000
30,000
57,000
- Spica Gips
17,000
10,000
30,000
57,000
- Hip Gips
10,000
10,000
30,000
50,000
- Cabut Srew
10,000
6,000
30,000
46,000
- Cabut K Wire
10,000
6,000
30,000
46,000
- Cabut Wire
10,000
6,000
30,000
46,000
- Buka Gips
10,000
6,000
30,000
46,000
29
Pasang Body Cast
32,000
20,000
30,000
82,000
30
Blass Punctie
26,000
15,000
30,000
71,000
31
Eksisi Biopsi
20,000
12,000
20,000
52,000
32
Biopsi Jarum
6,000
4,000
20,000
30,000
33
Biopsi Permukaan
35,000
20,000
20,000
75,000
34
Biopsi Jaringan
5,000
3,000
20,000
28,000
35
Cuci Lambung
21,000
12,000
20,000
53,000
36
Intubasi
32,000
15,000
50,000
97,000
37
Nebulizer
32,000
15,000
30,000
77,000
38
Rectal/Vagina Toucher
4,000
3,500
24,500
32,000
39
Perawatan Tali Pusat
2,500
2,500
10,000
15,000
40
Inkubator
8,000
5,000
5,000
18,000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-3141
Kamar Tindakan
5,000
5,000
5,000
15,000
42
Kamar Observasi
5,000
5,000
5,000
15,000
43
Kamar Triase
10,000
20,000
0
30,000
44
Personal Higiene Pasien
10,000
20,000
0
30,000
45
Kauterisasi
20,000
15,000
20,000
55,000
46
Rawat Luka DM
5,000
2,000
3,000
10,000
47
Skin Tes
3,000
3,200
4,800
11,000
48
Suction
5,000
5,000
10,000
20,000
49
Bebat Tekan
5,000
5,000
5,000
15,000
50
EKG
5,000
5,000
5,000
15,000
51
Aff Infus
3,000
5,000
0
8,000
52
Aff Kateter
3,000
5,000
0
8,000
53
Pasang Suppositoria
4,000
5,000
0
9,000
54
Pasang Spalk - Bayi
10,000
4,000
6,000
20,000
- Anak
15,000
8,000
15,000
38,000
- Dewasa
20,000
10,000
20,000
50,000
55
Pasang Neck Kollar
5,000
5,000
5,000
15,000
56
Irigasi Mata
5,000
5,000
5,000
15,000
z. Tarif Tindakan Medik Operatif Ringan di UGD/OK/Poliklinik/Ruang Perawatan aa. N O
1 2
TINDAKAN
Komedo Ekstraksi sedikit
0 0
5
Komedo Ekstraksi banyak Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak
6
Apeks Eksisi
00
7
Extirpasi Epulis
00
8
Incisi Hordeolum
0
9
Jahitan Luka di Palpebra
00
10
Eksplorasi Luka Tusuk
0
11
Incisi Abcess
0
12
Vital Amputasi
0
13
Vena Sectio
0
14
Vena Sectio (anastesi anak)
00
15
Nekrotomi
00
3 4
0 0 00
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) 6,00 9,00 6,00 9,00
12,0 35,0 35,0 9,00 35,0 6,00 7,50 6,00 9,00 12,0 12,0
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
2,4 3,6 2,4 3,6 4,8 16,8 16,8 3,6 14,4 2,4 2,4 2,4 3,6 4,8 4,8
JASA DOKTER
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
(Rp) 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0
TARIF (Rp) 33,4 00 37,6 00 33,4 00 37,6 00 41,8 00 76,8 00 76,8 00 37,6 00 74,4 00 33,4 00 34,9 00 33,4 00 37,6 00 41,8 00 41,8 00
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-3216
Repair Truma Amputasi
00
17
Sircumsisi
00
18
Extirpasi Corpus Alienum
00
19
Explorasi Luka
00
20
Extraksi Batu di Muara Urtehtra
0
21
Tracheostomi
00
22
Exsisi/Extirpasi di badan
00
23
Exsisi/Extirpasi : - Nevus pigmentosum
00
- Fibroma
00
- Xanthelasma
00
- Neurofibroma
00
- Kista Ateroma
00
24
Exisisi/Extirpasi
00
25
Pasang WSD
00
26
Exisisi Biopsi
00
27
Extraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan
00
12,0 27,0 27,0 27,0 9,00 27,0 35,0
26,0 26,0 26,0 26,0 26,0 35,0 35,0 35,0 36,0
4,8
00
10,8
00
10,8
00
10,8
00
3,6
00
10,8
00
14,4
00
14,4
00
14,4
00
14,4
00
14,4
00
14,4
00
16,8
00
10,8
00
16,8
00
14,4
00
00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00
25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0
25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0
00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00
41,8 62,8 62,8 62,8 37,6 62,8 74,4
65,4 65,4 65,4 65,4 65,4 76,8 70,8 76,8 75,4
b. Tarif Tindakan di Perawatan KIA dan Perawatan Umum JASA NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TINDAKAN
Pengambilan Pap smear Biopsi Cervix Punctie Hidrocephalus Punctie Kuldosintesis Punctie Cavum Douglas Insersi IUD Ekstraksi IUD Insersi Implant Ekstraksi Implant Ektraksi Polip Cervix Reposisi inversio akut Pasang Laminaria Stift Rectal/Vaginal Toucher Induksi Partus Berhasil Induksi Partus Tidak Berhasil Partus Fisiologi
SARANA (Rp) 4,000 5,000 26,000 26,000 26,000 20,000 20,000 20,000 20,000 35,000 50,000 20,000 4,000 50,000 16,000 40,000
PELAYANAN (Rp)
DOKTER
TARIF
1,500 2,000 10,000 10,000 10,000 8,000 8,000 8,000 8,000 15,000 20,000 8,000 2,500 20,000
(Rp) 35,000 70,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 65,000 70,000 100,000 150,000 50,000 24,500 50,000
(Rp) 40,500 77,000 86,000 86,000 86,000 78,000 78,000 93,000 98,000 150,000 220,000 78,000 31,000 120,000
8,000 17,000
50,000 150,000
74,000 207,000
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-3317 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Partus Patologi Partus Letak Bokong/Sungsang Versi Ekstraksi Vacum Ekstraksi Forceps Ekstraksi Manual Placenta Embriotomi Jahitan Luka Vagina Rawat Luka Perineum Tampon Vagina Perawatan Payudara Perawatan Tali Pusat Inkubator Aff Infus Aff Kateter Aff Hecting Pasang Infus Pasang Kateter Pasang Transfusi Pasang Suppositoria Pasang Maag Slang Personal Higiene Ibu Memandikan Bayi GV (merawat luka operasi) Klisma Resusitasi Kardio Pulmonal Resusitasi Jalan Napas Curetage Sitostatika (di luar obat) c.
50,000
20,000
200,000
270,000
50,000 50,000 75,000 75,000 18,000 7,500 25,000 4,250 16,000 3,500 2,500 8,000 3,000 3,000 3,000 6,000 10,000 10,000 4,000 4,000 7,500 5,000 3,000 3,000 30,000 30,000 72,000 10,000
20,000 20,000 35,000 35,000 8,000 35,000 10,000 2,500 8,000 2,500 1,500 3,000 5,000 5,000 3,000 3,500 6,000 10,000 5,000 3,500 10,000 5,000 500 1,500 18,000 18,000 28,000 10,000
200,000 200,000 250,000 250,000 100,000 250,000 50,000 0 50,000 0 0 5,000 0 0 0 3,500 6,000 0 0 2,000 0 0 0 1,250 16,000 16,000 200,000 50,000
270,000 270,000 360,000 360,000 126,000 292,500 85,000 6,750 74,000 6,000 4,000 16,000 8,000 8,000 6,000 13,000 22,000 20,000 9,000 9,500 17,500 10,000 3,500 5,750 64,000 64,000 300,000 70,000
Tarif Oksigen JASA
NO
1
2
TINDAKAN Penggunaan Oksigen I Oksigen berikutnya
TARIF
SARAN A (Rp)
PELAYANAN (Rp)
DOKTER (Rp)
(Rp)
40.000
10.000
0
50.000
200
0
0
200
KET
Perliter
d. Tarif Ambulance Rujukan N O 1 2
Daerah Tujuan Dlm Kota Max 7 Km Dlm wil Sinjai di
JASA PELAYANAN (Rp)
PAD (Rp) 0 0
20000 Disesuaikan
TARIF (Rp) 20,000 3500/Km
KET Jasa Pelayanan digunakan : - Sopir : 20%
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-34atas 7 Km 3
Watampone
72000
318,000
390,000
4 5
Bulukumba Makassar
71500 96500
288,500 488,500
360,000 585,000
- Paramedis Pendamping : 20% - BBM & Cuci Mobil : 55% - Jasa Medik PKM : 5%
e. Tarif Ambulance Jenazah N O
Daerah Tujuan Dlm Kota Max 5 Km Luar Kota Dalam Kab.Sinjai - 5-10 Km
1 2
- 11-20 Km - 21-30 Km - 31-40 Km - 41-50 Km > 50Km dan Luar Kab.Sinjai
3
JASA PELAYANAN (Rp)
PAD (Rp)
TARIF (Rp)
KET Jasa Pelayanan
30,000
70,000
100,000 - Sopir : 30%
45,000
100,000
145,000
65,000 80,000 100,000 120,000
160,000 190,000 235,000 270,000
225,000 270,000 335,000 390,000
2000/Km
5000/Km
- Pendamping : 20% - BBM & Cuci Mobil : 45% - Jasa Medik PKM : 5%
7000/Km
f. Tarif Surat Keterangan berbadan sehat NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
JENIS SURAT
TARIF
Keterangan Berbadan Sehat Keterangan Kelahiran Keterangan Kematian
KET 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 20,000 10,000
Keterangan Sakit Calon Pengantin Visum et Repertum Keterangan Bebas NAPZA Keterangan untuk Asuransi Pemeriksaan Kesehatan Lainnya
BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan di wilayah Kabupaten Sinjai. BAB VIII SAAT RETRIBUSI TERUTANG
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-35Pasal 10 Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 (1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta harus ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya. (3) Bentuk isi, serta tatacara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan Retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT. (3) Bentuk isi, serta tatacara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XI TATACARA PEMUNGUTAN Pasal 13 (1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB XII
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-36SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 15 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang harus dilunasi paling lambat 15 hari diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan STRD.
sejak
(3) Tatacara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran Retribusi diatus dengan Peraturan Bupati. BAB XIV TATACARA PENAGIHAN Pasal 16 (1) Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD, STRD, Surat Keputusan Pembetulan, Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah Retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib retibusi pada waktunya dapat ditagih dengan STRD (2) STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk oleh Bupati. BAB XV KEBERATAN Pasal 17
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-37(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada bupati atau atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDLB. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai dengan alasan-alasan yang jelas. (3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi, wajib Retribusi harus membuktikan ketidak benaran ketetapan Retribusi tersebut. (4) Kebenaran harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bawah jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 18 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan kepala daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besar Retribusi yang terutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 19 (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada kepala daerah. (2) Kepala daerah dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan, permohonan
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-38pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan Surat Ketetapan Retribusi Lebih Bayar (SKRDLB) harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 bulan. (4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk dilunasi terlebih dahulu hutang Retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam janggka waktu paling lama 2 bulan sejak diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar (SKRDLB). (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah jangka waktu 2 bulan, kepala daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan Retribusi.
Pasal 20 (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi diajukan secara tertulis kepada kepala daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. nama dan alamat Wajib Retribusi; b. masa Retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaran; dan d. alasan yang singkat dan jelas. (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan di terima oleh kepala daerah.
Pasal 21 (1) Pengembalian kelebihan Retribusi dilakukan perintah membayar kelebihan Retribusi.
dengan
menerbitkan
surat
(2) Apabila kelebihan pembayaran Retribusi diperhitungkan dengan utang sebagaimana di maksud dalam Pasal 1 ayat (2) pembayaran dilakukan dengan cara memindahbukukan dan pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran. BAB XVII PENGURANGAN,KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-39Pasal 22 (1) Bupati dapat Retribusi.
memberikan
pengurangan
keringanan
dan
pembebasan
(2) Pemberian pengurangan dan keringanan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengangsur. (3) Pemberian Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang di timpa bencana alam dan atau kerusuhan. (4) Tata cara pengurangan , keringanan dan pembebasan Retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XVIII PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 23 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika : a. diterbitkan surat teguran, atau; b. ada pengakuan utang Retribusi dari wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadaran menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 24
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-40(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 25 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara. BAB XX PENYIDIKAN Pasal 26 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang keberatan perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari seorang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen berkenan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
lain
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-41f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi daerah; g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 27 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya, diatur dengan Peraturan Bupati. Pasal 28 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2002 Nomor 21), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 29 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai. Ditetapkan di Sinjai pada tanggal 25 Januari 2012 BUPATI SINJAI,
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-42-
ANDI RUDIANTO ASAPA Diundangkan di Sinjai pada tanggal 25 Januari 2012 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINJAI,
TAIYEB A. MAPPASERE LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SINJAI TAHUN 2012 NOMOR 7
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM Pemerintah Daerah memiliki kewenangan yang lebih besar dalam mengelola keuangan dan menyelenggarakan jalannya pemerintahan di daerah sejak diberlakukannya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah yang telah beberapa kali diubah, terakhir diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun2008 tentang Pemerintahan Daerah serta dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan, Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. Implikasi dari penerapan kedua peraturan tersebut dalam bidang kesehatan salah satunya adalah kewenangan pemerintah daerah untuk mengelola pelayanan kesehatan demi mewujudkan kesejahteraan masyarakat di wilayahnya. Pelayanan kesehatan sebagai salah satu urusan wajib pemerintah daerah diharapkan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien, sehingga terwujud pelayanan kesehatan yang berkualitas dan dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat terutama bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Meningkatnya harga barang dan jasa di satu sisi menyebabkan biaya operasional pelayanan kesehatan saat ini meningkat, oleh karena itu dalam upaya menjaga kesinambungan pelayanan, perlu adanya pengaturan kembali pola pembiayaan pelayanan kesehatan dasar ini dengan melaksanakan penyesuaian terhadap tarif retribusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Sinjai. Besaran tarif lama yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 1999
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-43tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai lagi dengan biaya operasional pelayanan kesehatan saat ini, disamping juga adanya pengembangan jenis pelayanan kesehatan yang memerlukan pengaturan tarif baru, oleh karena itu perlu dilakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah ini. II PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Ayat (1)
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
-44-
Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal Pasal
Pengurangan, keringanan dan pembebasan setoran retribusi oleh Wajib Pungut Retribusi dimungkinkan dengan mempertimbangkan beberapa hal antara lain kemampuan Wajib Pungut Retribusi, keadaan/kondisi lapangan pada saat tertentu dan lain-lain pertimbangan yang realitis. Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas 23 Cukup jelas. 24 Cukup jelas. 25 Cukup jelas. 26 Cukup jelas. 27 Cukup jelas. 28 Cukup jelas. 29 Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 13
