PERATURAN DAERAH KOTA RABUMULIH NOMOR 14 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PRABUMULIH, Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih dan sejalan dengan UU No. 34 Tahun 2000 tentang Perubahan UU No. 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu ditetapkan tarif biaya pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes; b. .bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, perlu ditetapkan Perda Kota Prabumulih tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan .
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 60, Tambahan Lembaran Negara nomor 3839 ); 2. Undang-Undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 72, Tambahan Lembaran Negara nomor 3848 ); 3. Undang-undang nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undangundang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048); 4. Undang-undang Republik Indonesia nomor 6 tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Prabumulih. ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4113 ); 5. Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 2000 nomor 1999, Tambahan Lembaran Negara nomor 4139 ); 6. Keputusan Presiden R.I. nomor 44 tahun 1999 tentang Teknik Penyusunan Peraturan Perundang-undangan dan bentuk rancangan Undang-undang, rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Pesiden
2 Dengan Persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PRABUMULIH MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. 2. 3. 4.
Daerah adalah Daerah Kota Prabumulih Pemerintah Kota adalah Pemerintah kota Prabumulih Walikota adalah Walikota Prabumulih Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Prabumulih. 5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan Peraturan undang-undang yang berlaku. 6. Dinas Kota adalah Dinas Kesehatan kota Prabumulih 7. Kepala Dinas Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan kota Prabumulih 8. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya Penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 9. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayana Kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalamrangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan atau Pelayanan kesehatan lainnya. 10. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat Inap. 11. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada pasien untruk Observasi, Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau pelayanan kesehatan lainnya dan harus mondok di Rumah Sakit atas tindakan tertentu dengan menempati pempat tidur. 12. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan yang harus secepatnya diberikan untuk mencegah/menanggulangi kematian dan cacat. 13. Jasa Pelayanan adalah Imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan atas jasa yang diberikan pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan, konsultasi, Visite, Rehabilitasi Medik atau pelayanan NonMedik lainnya. 14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan dan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan diagnosis lainnya. 15. Penunjang Diagnosis adalah Pelayanan untuk menunjang menegakkan Diagnosis. 16. Akomodasi adalah Penggunaan Fasilitas Rawat Inap termasuk makan pasien di Rumah Sakit. 17. Konsultasi adalah permohonan Pemeriksaan atau pengobatan dokter umum/dokter gigi dan rujukan dari dokter umum/dokter gigi ke dokter ahli atau dari dokter ahli ke dokter ahli lainnya. 18. Retribusi pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang selanjutnya disebut retribusi adalah biaya yang dikenakan sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik. 19. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Prabumulih. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
3 Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes.
Pasal 3 Objek Retribusi adalah Pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang memanfaatkan fasilitas pada : a. Rumah Sakit Umum Daerah. b. Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.
Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang atau badan yang memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes.
BAB III GOLONGAN RETRBIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.
BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6 Tingkat pengguna jasa dihitung berdasarkan a. Tingkat atas kelas pelayanan yang diberikan baik rawat jalan maupun rawat inap. b. Lamanya waktu pelayanan kesehatan dilaksanakan. c. Banyaknya jumlah peralatan atau obat-obatan yang digunakan dalam pelayanan. d. Kecanggihan peralatan / obat yang diberikan dalam pelayanan. e. Pengulangan pelayanan atau rujukan.
BAB V PRINSIP DALAM MENENTUKAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 7 Besarnya tarif Retribusi dimaksud untuk menutup biaya bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan seperti biaya investasi sarana, biaya operasional, biaya pemeliharaan, komponen jasa Rumah Sakit, biaya akomodasi, pemeriksaan penunjang diaknostik, tindakan medik dan fisiotrapi, bahan dan alat laboratorium.
4 BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes sebagai berikut : A. Rawat Jalan meliputi : No 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JENIS PELAYANAN KARCIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN JASA PELAYANAN RAWAT JALAN a. Poliklinik Umum Pagi b. Poliklinik Umum Sore c. Poliklinik Gigi Pagi d. Poliklinik Gigi Sore e. Poliklinik KIA/KB/Gizi f. Jasa Dokter Spesialis PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN a. Tindakan Ringan b. Tindakan Sedang c. Tindakan Berat JASA PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL a. Di Puskesmas b. Di Pustu / Polindes TINDAKAN MEDIK UMUM a. Ringan b. Sedang c. Berat TINDAKAN MEDIK KHUSU a. Ringan b. Sedang c. Berat TINDAKAN GIGI a. Ringan b. Sedang c. Berat LABORATORIUM a. Pemeriksaan darah 1. Darah Rutin a. Hb b. Leucocyt c. Erytrocyt d. Hitung Jenis 2. Darah Lengkap a. LED b. HMT c. Thrombosit d. Retikulosit b. Pemeriksaaan Urine 1. Berat Jenis 2. Reduksi 3. Protein 4. Billiruibin 5. Urine Rutin 6. Sedimen 7. Tes Kehamilan c. Pemeriksaan Kimia Darah 1. Billirubin 2. Cholesterol
BIAYA Rp. 1.500,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp 2.500,Rp. 10.000,Rp. 2. 500,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 90.000,Rp. 90.000,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 75.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp. 1.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 5.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
Rp. 7.000,Rp. 7.500,-
5 3. SGOT 4. SGPT 5. Ureum 6. Albumin 7. Globulin 8. Protein Total 9. Asam Urat 10. BSN / BSPP 11. Creatinin
9.
10.
B.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
d. Pemeriksaan Sputum e. Pemeriksaan Sekret f. Pemeriksaan Jamur g. Pemeriksaan Feses JASA TINDAKAN KELUARGA BERENCANA a. Suntik KB b. Pasang IUD c. Cabut IUD d. Pasang Implant e. Cabut Implant PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS a. Surat Kesehatan Dokter 1. Pelajar 2. Umum b. Surat Keterangan Kelahiran c. Surat Keterangan Visum Et Repertum 1. Hidup 2. Mati d. Pengurusan Jenazah 1. Perawatan mayat 2. Pemeriksaan mayat - Dalam Gedung - Diluar Gedung RAWAT INAP TANPA MAKAN) DENGAN TEMPAT TIDUR Rawat Inap sehari (kamar)
7.500,7.500,5.000,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,-
Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2.500,10.000,15.000,20.000,25.000,-
Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. Rp.
25.000,50.000,-
Rp. 100.000,Rp. 50.000,Rp. 150.000,-
PUSKESMAS Rp.
5.000,-
Pasal 9 Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sebagai berikut : A. Rawat Jalan meliputi : No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
JENIS PELAYANAN Karcis Konsultasi Dokter Umum Konsultasi Dokter Gigi Konsultasi Dokter U G D Konsultasi Dokter Spesialis Konsultasi Gizi
B. TARIF RAWAT INAP MELIPUTI : No KELAS PERAWATAN 1. PERAWATAN DEWASA : VIP KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III
BIAYA 1.500,5.000,5.000,7.500,10.000,5.000,-
TARIF 200.000,90.000,70.000,50.000,20.000,-
6 2.
3. 4.
5
6.
PERAWATAN ANAK-ANAK : VIP KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III - PERAWATAN NEONATUS - PERAWATAN BAYI JASA VISITE DAN KONSUL : - Visite dan Konsul dokter Spesialis : KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III - Visite dan Konsul dokter Umum : KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III JASA PARAMEDIS : Kelas I A Kelas I B Kelas II Kelas III BIAYA ADMINISTRASI Kelas I A Kelas I B Kelas II Kelas III
200.000,90.000,70.000,50.000,20.000,15.000,50% dari Perawatan ibu
25.000,20.000,15.000,10.000,20.000,15.000,10.000,5.000,15.000,10.000,5.000,2.500,10.000,10.000,7.500,5.000,-
C. PELAYANAN GAWAT DARURAT ( EMERGENCY) DAN POLIKLINIK
No
JENIS PELAYANAN
TARIF
1.
Jasa Medik Dokter Umum
5.000,-
2.
Jasa Medik Dokter U G D
7.500,-
3.
Jasa Medik Dokter Spesialis
10.000,-
4.
Explorasi Vulnus Punctum
15.000,-
5.
Explorasi Luka Tembak dan Pengangkatan Peluru (diluar biaya Heacting)
50.000,-
6.
Penjahitan Luka : a. 1 – 3 jahitan b. 4 – 5 jahitan c. d. e. f. g. h.
7.
6 – 10 jahitan 11 – 15 jahitan 16 – 20 jahitan 21 – 25 Jahitan 26 - 30 jahitan 31 – 35 jahitan
Amputasi Jari
12.000,15.000,30.000,50.000,75.000,100.000,125.000,150.000,75.000,-
7
8.
Sircumsisi
150.000,-
9.
Extirpasi/Exisi Tumor Kulit : - Diameter sampai 5 cm - Diameter Lebih 5 cm
100.000,150.000,-
Pelepasan Benda Asing - Di Mata - Di Teliga - Di Hidung Insisi Abses Besar
12.000,15.000,15.000,15.000,25.000,-
Insisi Abses Kecil Perawatan Luka-luka Lecet O2 / Strip Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
20.000,10.000,5.000,-
10.
11. 12. 13. 14.
D. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI LUAR KAMAR OPERASI
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.
JENIS PEMERIKSAAN Vena Sectie Functie Biopsi Gips Sirkuler Bawah Gips Sirkuler Atas Gips Spalk Besar Gips Spalk Kecil Pemasangan/buka Gips Negel Extrasi/ Cabut Kuku Ransel Verban Resusitasi Bilas Lambung + Usus Cross Incisi Ganti Verban C. Alienum Mata C. Alienum THT Alienum Otot Pemasangan Endopracheal Tube/Sonde Epitaksis Nampon Heacting Tendo Perjahitan Jahit Jelujur/ percentimeter Bool Kuku Buka Cincin Incisi Abses Circumsisi Pasang Maag Slang Pasang Cateter Clysma Lavement Cukur Daerah Operasi Hentikan Darah dengan Tampon Amputasi jari tanpa jahitan Explorasi tertusuk paku Ezplorasi Corpus Alienum Ventalin Slang Oksigen Pemeriksaan dokter Umum di UGD Konsultasi Gizi
TARIF 75.000 25.000 35.000 60.000 45.000 35.000 15.000 75.000 40.000 25.000 40.000 60.000 15.000 10.000 25.000 15.000 60.000 25.000 15.000 27.000 8.000 26.000 16.000 35.000 100.000 15.000 7.500 10.000 10.000 4.000 20.000 75.000 15.000 50.000 15.000 4.000 5.000 5.000
8 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.
Tindik Bayi Sunat Bayi Wanita Pengambilan Baha Pap Smeer Pengambilan Secret Vagina Pemasangan Infus dan pemasangan NGT Tindakan Injeksi oleh Perawat Sonde Susu Perkali Pemberian Angkat Jahitan/ Maksimal 5 jahitan
7.500 5.000 10.000 10.000 5.000 1.000 1.000 15.000
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
E. RETRIBUSI PELAYANAN NON MEDIS : 1. 1. Surat Keterangan Dokter : - Untuk Pelajar Rp. 5.000,- Untuk Umum Rp. 7.500,- Untuk Jasa Raharja Rp. 20.000,1. 2. Surat Keterangan Dokter untuk Keterangan Bebas Narkoba : - Untuk Pelajar Rp. 10.000,- Untuk Umum Rp. 15.000,2.
Surat Kelahiran
Rp. 10.000,-
1. Visum Et Repertum : - Orang Hidup - Orang Meninggal
Rp. 25.000,Rp. 75.000,-
2. Perawatan Jenazah - Perawatan - konservasi
Rp. 100.000,Rp. 200.000,-
3. Sewa Ambulance Membawa Pasien dan Jenazah, biaya pemakaian mobil ambulance diperhitungkan sebagai berikut : a. Biaya pada 5 (lima) kilometer pertama, ditetapkan sebesar Rp. 20.000,b. Selanjutnya berdasarkan jarak tempuh dengan perhitungan Pulang Pergi (PP) - Jarak tempuh lebih dari 50 km, biaya rata-rata untuk tiap Km sebesar Rp.3000,- Jarak tempuh 100 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 1.250,- Jarak tempuh 200 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 750,c. Biaya Pemakaian mobil Ambulance : - Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 Km untuk pasien hidup sbb : 1. Sopir Rp. 20.000,2. Paramedis Rp. 15.000,3. Perawatan mobil Rp. 100.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM Rp. ………….. - Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 km untuk pasien meninggal sbb: 1. Sopir Rp. 25.000,2. Paramedis Rp. 20.000,3. Perawatan mobil Rp. 130.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM Rp. ………………..
F. RETRIBUSI PELAYANAN DAN TINDAKAN FISIOTERAPI
NO 1 2 3
JENIS PEMERIKSAAN Jasa Tindakan IRR Tens / Stimulasi
KELAS I
KELAS II
KELAS III
7.500,12.000,12.000,-
5.000,9.000,9.000,-
2.500,6.500,6.500,-
9 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Vibrator / Nebulazer / Inhalasi Ultraviolet Hydrotherapy Diathermi ( SWD/MWD/US ) Lumbal / Cervicaltrac Hot Pack/ Cold Pack Exercise Biasa Exercise Khusus Therapi Wicara
12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,-
9.000,9.000,9.000,9.500,9.500,9.500,9.000,10.000,9.000,-
6.500,6.500,7.500,7.500,7.500,6.500,6.500,7.500,7.500,-
G. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK Retribusi Pembedahan ( Operasi ), tindakan kebidanan , Penyakit Kandungan, mata, tidak termasuk pemakaian obat-obatan khusus, bahan habis pakai khusus/Alkes khusus, konsul dan operasi gabungan ( dua Operasi )ditetapkan sebagai berikut :
NO 1.
2.
JENIS TINDAKAN TINDAKAN BEDAH UMUM : 1. Jasa Sarana 2. Jasa Operator : - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil
4.
5.
KELAS IB
KELAS II
KELAS III
900.000,-
800.000,-
600.000,-
500.000,-
600.000,350.000,225.000,-
450.000,275.000,175.000,-
300.000,200.000,150.000,-
250.000,175.000,100.000,-
215.000,180.000,155.000,225.000,150.000,325.000,225.000,45.000,60.000,60.000,70.000,70.000,60.000,80.000,50.000,75.000,79.000,-
170.000,130.000,105.000,150.000,100.000,300.000,185.000,40.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,75.000,50.000,60.000,55.000,-
105.000,75.000,60.000,100.000,75.000,250.000,160.000,30.000,50.000,50.000,45.000,45.000,50.000,60.000,45.000,50.000,35.000,-
TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Persalinan Dokter Spesialis Persalinan Dokter Umum Persalinan Bidan Kuretase Dokter Spesialis Kuretase Dokter Umum HDT/Chomotubasi Dr. Spesialis Vakum dokter Spesialis Efisiotomi / Heacting Ekstrasi IUD dokter Spesialis Biopsi Service dokter Spesialis Pasang Balon dokter spesialis Pasang Laminaria dokter Spesialis Angkat Nortplan Cateterisasi IUD Plasenta Manual Resusitasi Bayi
3.
KELAS IA
325.000,250.000,235.000,300.000,250.000,450.000,335.000,50.000,75.000,75.000,80.000,80.000,75.000,100.000,75.000,100.000,159.000,-
JASA Dr. ANASTHESI Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil
200.000,125.000,100.000,-
185.000,100.000,80.000,-
150.000,100.000,75.000,-
125.000,85.000,50.000,-
JASA PENATA ANASTHESI Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil
80.000,60.000,40.000,-
60.000,35.000,25.000,-
50.000,25.000,15.000,-
40.000,20.000,15.000,-
125.000,80.000,50.000,-
75.000,50.000,30.000,-
60.000,35.000,25.000,-
50.000,30.000,20.000,-
JASA TIM OK Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil
10
6.
CIRCUMSISI 300.000,200.000,-
Dokter Spesialis Dokter Umum
250.000,175.000,-
200.000,150.000,-
150.000,100.000,-
Khusus untuk operasi CITTO/Emergency, dikenakan tambahan tarif 25% untuk jasa Pelayanan
H. RETRIBUSI TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT : NO 1
JENIS TINDAKAN OPERASI BESAR : - Jasa Sarana - Jasa Operator - Jasa Assisten Operator OPERASI SEDANG : - Jasa Sarana - Jasa Operator - Jasa Assisten Operator OPERASI KECIL : - Jasa Sarana - Jasa Operator - Jasa Assisten Operator
2
3
TARIF 200.000,75.000,20.000,15.000,7.500,2.500,15.000,5.000,1.500,-
I. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No 1. 2. 3.
4.
5.
JENIS PEMERIKSAAN USG - Operator EEG - Operator EKG - Operator RONTGEN (NON KONTRAS) - Thorax AP - Thorax AP Lateral - BNO/Abdomen - Cervical AP/Lateral/Obl - Cranium AP/Lateral - Pelvis / Coxae - BNO 3 posisi - Operator
KELAS I KELAS II KELAS III UMUM CITO UMUM CITO UMUM CITO (Rp) (Rp) (Rp) 65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000 20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000 65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000 20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000 40.000 45.000 30.000 35.000 20.000 25.000 15.000 20.000 12.500 15.000 10.000 12.500
55.000 60.000 50.000 45.000 35.000 40.000 85.000 90.000 85.000 75.000 65.000 70.000 60.000 75.000 50.000 40.000 35.000 37.500 130.000 140.000 125.000 127.000 105.000 120.000 100.000 115.000 75.000 85.000 60.000 70.000 50.000 65.000 40.000 45.000 35.000 37.500 130.000 145.000 110.000 125.000 100.000 115.000 20.000 15.000 12.500 15.000 10.000 12.500
RONTGEN (KONTRAS)
- BNO IVP - Cor Analisa/Oesapagus -OMD - Colon In Loop - HSG - Operator
480.000 300.000 300.000 375.000 300.000 25.000
425.000 325.000 325.000 400.000 325.000 30.000
360.000 260.000 260.000 360.000 275.000 20.000
375.000 275.000 275.000 375.000 300.000 25.000
330.000 225.000 225.000 325.000 225.000 15.000
350.000 250.000 250.000 300.000 250.000 20.000
11 J. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
No JENIS PEMERIKSAAN 1.
2.
3
4.
5.
VIP Kelas I A Kelas I B UMUM UMUM UMUM (Rp) (Rp) (Rp)
Kelas II UMUM (Rp)
Kelas III UMUM (RP)
Hematologi : Haemoglobin Leukosit LED Eritrosit Diffcount Trombosit MCV MCH MCHC Retikulosit Coltting Time Bleeding Time Hematokrit Malaria Golongan Darah Resus
5.000 4.500 4.500 4.500 5.000 5.000 4.000 4.000 4.000 5.000 4.000 4.000 5.000 6.000 7.000 7.000
4.500 4.000 4.000 4.000 4.500 4.500 3.500 3.500 3.500 4.500 3.500 3.500 4.500 5.500 6.500 6.500
4.000 3.500 3.500 3.500 4.000 4.000 3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 4.000 5.000 6.000 6.000
3.500 3.000 3.000 3.000 3.500 3.500 2.500 2.500 2.500 3.500 2.500 2.500 3.500 4.500 5.500 5.500
3.000 2.500 2.500 2.500 3.000 3.000 2.000 2.000 2.000 3.000 2.000 2.000 3.000 4.000 5.000 5.000
Urine Rutin : PH BJ Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Keton Sedimen Tes Kehamilan
4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 15.000
3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 13.000
3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 12.000
2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 11.000
2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000
URINE NARKOBA Marijuana / Ganja MDMA /Ectasy Morphine
40.000 40.000 40.000
38.000 38.000 38.000
37.000 37.000 37.000
36.000 36.000 36.000
35.000 35.000 35.000
15.000 20.000 20.000 20.000 30.000 30.000 40.000 15.000
13.000 18.000 18.000 18.000 28.000 28.000 38.000 13.000
12.000 17.000 17.000 17.000 27.000 27.000 37.000 12.000
11.000 16.000 16.000 16.000 26.000 26.000 36.000 11.000
10.000 15.000 15.000 15.000 25.000 25.000 35.000 10.000
15.000 15.000 10.000
13.000 13.000 8.000
12.000 12.000 7.000
11.000 11.000 6.000
10.000 10.000 5.000
SEROLOGI: Widal Astro CRP RF HPSAg HBSAB HIV VDRL BAKTERIOLOGI : BTA/Bakteri tahan asam Gram stain go Jamur
6.
Feaces : Feaces Rutin Daerah Samar
7.
Sperma : Analisa Sperma Lengkap
10.000 8.500 20.000
8.000 7.000
7.000 6.000 18.000
6.000 5.000
5.000 4.000
17.000
15.000
12
Kimia Darah : Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Gula Darah sesudah Puasa Ureum Creatinin Uric Acid SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globumin Cholesterol Trigliseride HDL Cholesterol LDL Cholesterol Gamma GT Alkali Phospat Natrim Calium
8.
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 12.000 10.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 15.000 15.000 15.000 15.000 12.000 20.000 20.000
9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 10.000 9.000 9.000 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 13.000 13.000 13.000 13.000 10.500 18.000 18.000
8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 9.000 8.000 8.000 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 12.000 12.000 12.000 12.000 9.500 17.000 17.000
7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 8.000 7.000 7.000 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 11.000 11.000 11.000 11.000 8.500 16.000 16.000
6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 7.000 6.000 6.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 10.000 10.000 10.000 10.000 7.500 15.000 15.000
Untuk pemeriksaan CITO /Emergensy, dikenakan tambahan tarif 25% dari tarif biasa Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai / Alkes
BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10 Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dalam wilayah Daerah tempat dilaksanakannya pelayanan. BAB VIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 11 (1) (2) (3)
Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi daerah atau dokumen lain yang dipersamakan. Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetor ke Kas Daerah melalui Bendaharawan Khusus Penerima. Pasal 12
(1) (2) (3)
Instansi pemungut adalah instansi/Dinas Teknis yang ditentukan oleh Walikota. Kepada Instansi pemungut/pengelola dan instansi terkait lainnya diberikan biaya pemungutan sebesar 5% dari hasil pungutan retribusi. Pembagian biaya pemungutan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota.
13 BAB IX KETENTUAN PIDANA Pasal 13 (1) Pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Daerah ini diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan dan atau denda paling banyak Rp. 300.000,(tiga Ratus ribu rupiah). (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.
BAB X KERINGANAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 14 (1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan retribusi setelah mendapat persetujuan dari Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. (2) Pemberian keringanan,pengurangan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 15 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan ditetapkan lebih lanjut oleh Walikota. Pasal 16 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini, dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kota Prabumulih.
Ditetapkan di Prabumulih pada tanggal 10 September 2003 WALIKOTA PRABUMULIH
RACHMAN DJALILI
Diundangkan di Prabumulih pada tanggal 25 September 2003 SEKRETARIS DAERAH KOTA PRABUMULIH
HASBULLAH KEMIS
LEMBARAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TAHUN 2003 NOMOR 26 SERI C
