PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG

SALINAN

BUPATIROS PROVINSI SULAWESI SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI MAROS, Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengefektifkan pengelolaan dan penghitungan beberapa jenis retribusi sebagai bagian dari pendapatan asli daerah, maka perlu dilakukan penyesuaian pengaturan terkait dengan hal tersebut. b. bahwa ketentuan beberapa retribusi yang ada saat ini tidak sesuai lagi dengan dinamika perkembangan dan pertumbuhan pembangunan serta peningkatan sarana dan prasarana layanan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, maka perlu membentuk Peaturan Daerah Kabupaten Maros tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tk.II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274); 3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); |1

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444); 9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 10. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501); 11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 13. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1962 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2469), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4402);

|2

15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 19. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 20. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 21. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 22. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 1989 Nomor 1); 23. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 01 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2007 Nomor 1); 24. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 07 Tahun 2008 tentang Penetapkan Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2008 Nomor 07); 25. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 08 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2013 Nomor 08). Dengan Persetujuan Bersama

|3

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAROS dan BUPATI MAROS MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2011 Nomor 17) diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 7 ayat (3) tetap, lampiran II Peraturan Daerah diubah sehingga Pasal 7 berbunyi : Pasal 7 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini. (3) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan peraturan daerah ini. 2. Seluruh ketentuan dalam bagian ketiga peraturan daerah ini dihapus sehingga bagian ketiga berbunyi sebagai berikut : a. bagian ketiga dihapus; b. paragraf 1 dihapus; c. pasal 13 dihapus; d. pasal 14 dihapus; e. pasal 15 dihapus; f. paragraf 2 dihapus; g. pasal 16 dihapus; h. paragraf 3 dihapus; i. pasal 17 dihapus. 3. Ketentuan Pasal 63 ayat (2) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 63 berbunyi sebagai berikut : Pasal 63 (1) Struktur tarif di golongkan berdasarkan bentuk serta ketinggian menara telekomunikasi. (2) Besarnya tarif retribusi adalah 2% (dua perseratus) dari nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasi. (3) Nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dari nilai jual objek pajak ( NJOP ) Pajak Bumi dan Bangunan.

|4

Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Maros. Ditetapkan di Maros Pada tanggal BUPATI MAROS, TTD M. HATTA RAHMAN

Diundangkan di Maros Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH, TTD BAHARUDDIN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAROS TAHUN 2013 NOMOR Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM & PERUNDANG-UNDANGAN

AGUSTAM,S.IP,M.Si Pangkat : Pembina TK.I (IV/b) Nip : 19730820 199202 1 001

NOREG. PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS PROVINSI SULAWESI SELATAN : 9 TAHUN 2014

|5

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR : TANGGAL : TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF LAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALEWANGANG KABUPATEN MAROS I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pelayanan Poliklinik Tanpa Pemeriksaan Penunjang dan Tindakan Medik

NO. 1

1 2 3 4

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

URAIAN

SARANA & PRASARANA

2

3

Spesialis Umum Gigi Gizi

TARIF (Rp) JASA BHP PELAYANAN 4

5.000 5.000 5.000 5.000

5.000 5.000 5.000 5.000

JUMLAH TOTAL

5

6

30.000 20.000 20.000 30.000

40.000 30.000 30.000 40.000

2. Surat Keterangan

NO.

TARIF (Rp) JASA BHP PELAYANAN

URAIAN

SARANA & PRASARANA

1

2

3

4

1

Visum Et Repertum di Dalam RSUD : a. Hidup b. Mati Visum Et Repertum di Luar RSUD (Mati) Calon Pengantin

20.000 20.000 20.000

25.000 25.000 25.000

75.000 100.000 125.000

120.000 145.000 175.000

7.500

7.500

15.000

30.000

2 3

5

JUMLAH TOTAL 6

II. TARIF POLIKLINIK THT

NO. 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JENIS TINDAKAN 2

Tampon Telinga Tampon Burowi Spooling/Irigasi telinga Kausting Faring Oles Anti Jamur/Anti Inflamasi Parasintesis/Myringitomi Tes Garpu Tala Audiometri Nada Murni Timpanometri Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Ekstraksi Corpus Alienum Hidung Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring Ekstraksi Corpus Alienum Laring Laringoskopi indirect

SARANA & PRASARANA

TARIF (Rp) JASA BHP PELAYANAN

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

16.000 16.000 5.000 10.000

13.000 13.000 5.000 10.000

40.000 40.000 50.000 40.000

69.000 69.000 60.000 60.000

5.000

5.000

35.000

45.000

10.000 10.000 15.000 15.000

15.000 -

120.000 50.000 100.000 50.000

145.000 60.000 115.000 65.000

10.000

15.000

40.000

65.000

10.000

15.000

40.000

65.000

10.000

15.000

50.000

75.000

10.000

15.000

50.000

75.000

10.000

10.000

40.000

60.000 |6

10.000

15.000

60.000

85.000

10.000

15.000

40.000

65.000

10.000

15.000

40.000

65.000

18 19 20 21

Ekstraksi rinolith Extraksi Polip Meatus Akustikus Eksterna Ekstaraksi Granulasi Meatus Akustikus Eksterna Kausti Telinga Tampon/Sparay Hidung Toilet Cavum Nasi Irigasi Sinus

5.000 5.000 10.000 10.000

10.000 10.000 10.000 15.000

35.000 35.000 35.000 60.000

22

Tes Alergi ( Prick test )

25.000

25.000

200.000

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Hemlich Manuever Eplay Manuever Ekstraksi Keratosis Obturans Cuci Kanul Trakeostomi Tampon Boorzalf Tampon Bellock Aspirasi Abses Insisi abses peritonsiler Ganti Verban Aff Heacting Diagnostic Via Endoscopic Fleksibel Injeksi Kortikosteroid

25.000 25.000 10.000 10.000 10.000 10.000 5.000 6.000

25.000 25.000 15.000 15.000 15.000 15.000 10.000 9.000

50.000 120.000 150.000 100.000 200.000 200.000 40.000 40.000 20.000 15.000

50.000 50.000 55.000 85.000 250.000 50.000 120.000 200.000 150.000 225.000 225.000 65.000 65.000 35.000 30.000

25.000

25.000

150.000

200.000

10.000

15.000

75.000

100.000

15 16 17

33 34

III. TARIF POLIKLINIK GIGIDAN MULUT TARIF (Rp) NO.

JENIS PEMERIKSAAN

1

2

1

Pemebersihan Karang Gigi a. Sedikit b. Banyak Ekstraski / Operasi a. Gigi sulung / Chloraetyl b. Gigi sulung / Citiject c. Gigi Permanenet Normal d. Gigi Permanent Komplikasi e. Odontektomi tanpa kompilasi f. Odontektomi dengan komplikasi g. Alveolectomi per kwadran h. Insisi Abses i. Operasi kista j. Fraktur Rahang k. Epulis Konservasi a. Perawatan Saluran Akar b. Perawatan Pulpa Capping c. Tambalan Sinar d. Tumpatan Amalgam e. Tumpatan Komsit / Silikat f. Tumpatan Glass Lonomer g. Polis tambalan Pemeriksaan Kesehatan Protesa a. Satu gigi b. Dua gigi

2

3

4 5

JASA SARANA & PRASARANA

BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

25.000 37.500

25.000 37.500

50.000 750.000

100.000 150.000

12.500 15.000 20.000 45.000 87.500

12.500 15.000 20.000 45.000 87.500

25.000 30.000 40.000 60.000 175.000

50.000 60.000 80.000 150.000 350.000

125.000

125.000

250.000

500.000

31.250 20.000 30.000 60.000 45.000

31.250 20.000 30.000 60.000 45.000

62.500 40.000 40.000 80.000 60.000

125.000 80.000 100.000 200.000 150.000

12.500 18.750 32.500 37.500 22.500 25.000 4.500 20.000

12.500 18.750 32.500 37.500 22.500 25.000 4.500 10.000

25.000 37.500 65.000 75.000 30.000 50.000 6.000 30.000

50.000 75.000 130.000 150.000 75.000 100.000 15.000 60.000

75.000 18.750

75.000 18.750

150.000 37.500

300.000 75.000

|7

c. d. e. f. g. h.

6

7

8

Tiga gigi Empat gigi Lima gigi Enam gigi Tujuh gigi Lebih dari tujuh gigi = ½ full i. Full Danture j. Kontrol Protesa Crown dan bridge a. Acrylik per unit b. Porcelain per unit Prthodenthic Fixed a. Rahang atas / rahang bawah b. Rahang atas + rahang bawah Hecting

18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750

18.750 18.750 18.750 18.750 18.750 18.750

37.500 37.500 37.500 37.500 37.500 37.500

75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000

187.500 12.500

187.500 12.500

750.000 25.000

1.125.000 50.000

125.000 250.000

125.000 250.000

500.000 1.000.000

600.000

600.000

250.000 500.000 800.000

1.000.000

1.000.000

2.000.000

4.000.000

9.000

9.000

12.000

30.000

2.000.000

IV. TARIF POLIKLINIK PENYAKIT DALAM TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4 5 6 7

JENIS PEMERIKSAAN 2

Rectal Toucher Pemeriksaan EKG Spirometri Punksi cairan pleura Punksi cairan asites Parasentesis Evakuasi cairan pleura


BHP

3

4

10.000 27.000 10.000 20.000 20.000 35.000 35.000

7.000 12.000 5.000 25.000 25.000 50.000 50.000

JASA PELAYANAN 5

35.000 26.000 75.000 150.000 150.000 450.000 450.000

JUMLAH TOTAL 6

52.000 65.000 90.000 195.000 195.000 535.000 535.000

V. TARIF POLIKLINIK JIWA TARIF (Rp) NO. 1

2

1

Tindakan : a. Psikoterafi b. Tes MMPI c. Tes HDRS / BDI d. Raven Tes Terapi shock Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif Terapi Kelompok Tes Diagnostik Kesehatan Jiwa Psikoterapi Individu Akut Psikoterapi Individu Non Akut Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental Psikoterapi Individu KanakKanak Masalah Kesehatan Mental

2 3 4 5 6 7 8 9

JENIS PEMERIKSAAN


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

10.000 20.000 10.000 10.000 50.000 60.000

5.000 5.000 5.000 5.000 75.000 90.000

30.000 80.000 25.000 25.000 125.000 150.000

45.000 105.000 40.000 40.000 250.000 300.000

40.000 50.000

60.000 80.000

100.000 130.000

200.000 260.000

55.000 30.000 30.000

80.000 45.000 40.000

140.000 75.000 70.000

275.000 150.000 140.000

30.000

40.000

70.000

140.000

|8

VI . TARIF POLIKLINIK SYARAF TARIF (Rp) NO.

JENIS PEMERIKSAAN

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8

Funduskopi Pemeriksaan Neurologi dasar Imunisasi Var Pem. Neorologi Tambahan Tes sensibilitas Punksi lumbal Tes persipirasi Pem. Fungsi luhur (tes demensia) Injeksi lokal syaraf EEG TCD Pemeriksaan nervus cranialis Tes gangguan keseimbangan Tes Vestibular Penanganan nyeri neuropati Tes Hall Pike

9 10 11 12 13 14 15 16


JASA PELAYANAN

BHP

JUMLAH TARIF

3

4

10.000 14.000 11.000 12.000 9.600 40.000 20.000 50.000

15.000 21.000 16.500 18.000 14.400 60.000 30.000 75.000

25.000 35.000 27.500 30.000 24.000 100.000 50.000 125.000

5

50.000 70.000 55.000 60.000 48.000 200.000 100.000 250.000

6

30.000 90.000 90.000 12.000 9.600 11.200 12.000 12.000

45.000 135.000 135.000 18.000 14.400 16.800 18.000 18.000

75.000 225.000 225.000 30.000 24.000 28.000 30.000 30.000

150.000 450.000 450.000 60.000 48.000 56.000 60.000 60.000

VII. TARIF POLIKLINIK MATA TARIF (Rp) NO.

JENIS PEMERIKSAAN

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15


2

Refraksi Slit Lamp Examination Tonemetri Funduscopy Koreksi Kaca Mata Ganti Verban Epilasi Bulu Mata Test Buta Warna Spooling Bola Mata Biometri Keratometri Sondage Canalculi Lacrimali/Tes Anel Autorefkaratometri Aff Heacting USG Mata

BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

8.000 8.000 10.000 15.000 18.000 5.000 10.000 11.000 6.000 15.000 12.000 13.000

12.000 12.000 15.000 22.500 27.000 7.500 15.000 16.500 9.000 22.500 18.000 19.500

20.000 20.000 25.000 37.500 45.000 12.500 25.000 27.500 15.000 37.500 30.000 32.500

40.000 40.000 50.000 75.000 90.000 25.000 50.000 55.000 30.000 75.000 60.000 65.000

14.000 9.000 37.000

21.000 13.500 55.500

35.000 22.500 92.500

70.000 45.000 185.000

VIII. TARIF POLIKLINIK BEDAH TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4 5 6 7

JENIS PEMERIKSAAN 2

Injeksi Kostikosteroid Pasang Kateterurethra Perawatan Luka Besar Perawatan Luka Sedang Perawatan luka Kecil Aff Heacting Pasang Tampon


BHP

3

5

10.000 7.000 17.600 7.000 5.000 6.000 12.000

15.000 10.000 26.400 11.000 8.000 9.000 18.000

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF 6

75.000 18.000 44.000 18.000 13.000 15.000 30.000

100.000 35.000 88.000 36.000 26.000 30.000 60.000

|9

8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rectal Toucher Aff Kateter Sekunder Heacting Eksterpasi Kecil Eksterpasi Besar Sirkumsisi Biasa Pemberian Cloeril Etil Sedikit Pemberian Cloeril Etil Banyak Cross Insisi

10.000 5.000 13.000 38.000 124.000 40.000 8.000 16.000 26.000

7.000 5.000 19.000 56.000 186.000 60.000 12.000 23.000 39.000

35.000 10.000 33.000 93.000 300.000 100.000 20.000 39.000 64,000

52.000 20.000 65.000 187.000 610.000 200.000 40.000 78.000 129.000

IX. TARIF POLIKLINIK GIZI TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3

JENIS PEMERIKSAAN 2


BHP

JASA PELAYANAN

3

4

5

6

7.500 6.500 30.000

15.000 13.000 40.000

Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 4 Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 3 Jasa Konsultasi Gizi oleh dokter spesialis gizi klinik

3.000 2.600 5.000

4.500 3.900 5.000

JUMLAH TARIF

X.TARIF POLIKLINIK NYERI TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS PEMERIKSAAN 2

JASA SARANA & PRASARANA 3

Akupuntur Akupuntur + EAP Akkupuntur + EAP + Trigger Point Injeksi SGB Epidural Steroid ILA Pain Control Epidural Analgesia Continous (PCEA) Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia (PCIA)

BHP

JASA PELAYANAN

4

5

JUMLAH TARIF 6

10.000 29.000 87.000

15.000 43.500 130.000

25.000 72.500 218.000

50.000 145.000 435.000

160.000 137.000 137.000 140.000

240.000 205.500 205.500 210.000

400.000 342.500 342.500 350.000

800.000 685.000 685.000 700.000

110.000

160.000

270.000

540.000

XI. TARIF POLIKLINIK OBGYN ( KEBIDANAN ) TARIF (Rp) NO.

JENIS PEMERIKSAAN

1

2

1 2 3

Vagina Toucher ( VT ) Vagina Toilet Perawatan Luka Pasca Operasi/PARTUS Suntik KB Pasang IUD Pasang Implan Pencabutan Implan/KOMPLIKASI Pencabutan IUD/KOMPLIKASI Aff Hecting Pap Smear Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid

4 5 6 7 8 9 10 11


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

10.000 15.000 10.000

7.000 20.000 20.000

35.000 65.000 20.000

52.000 100.000 50.000

6

5.000 25.000 25.000 25.000

3.000 25.000 25.000 25.000

8.000 200.000 150.000 75.000

16.000 150.000 125.000 200.000

25.000

25.000

100.000

250.000

6.000 30.000 7.500

9.000 30.000 7.500

15.000 100.000 15.000

30.000 160.000 30.000

| 10

XII. TARIF POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN TARIF (Rp) NO

JENIS PEMERIKSAAN

1

2

1 2

Pemeriksaan KOH Pemeriksaan non kosmetik a. Injeksi kostikosteroid b. Elektrokauter - Besar -Sedang -Kecil c. Ektripasi/eksisi - Besar -Kecil d. Ennukleasi Moluscum - Besar - Kecil e. Biopsi - Kecil - Sedang f. Slit Skin Smear g. Insisi Drainase Abses h. Aff Hecting i. Ganti verban /rawat luka/kompres NaCL 0,9% - Luka kecil - Luka sedang - Luka besar j. Pemeriksaan genetalia

- Spekulum - Apusan NaCL 0,9%s - Tes Acetowhite - Tes KOH 10% ( Whiff Tes ) - Pap Smear - Apusan Gram - Tzank Test k. Pemeriksaan Genital Pria l. Prick Test ( Tes Alergi )

3.

m. Patch Test/Photopatch n. Sirkum biasa o. Dermabrasi kecil p. Dermabrasi luas q. Injeksi Intramuscular r. Wood lamp Kosmetik a. Injeksi kortikosteroid b. Elektrokauter - Besar - Sedang - Kecil c. Puncture - Besar


BHP

JASA PELAYANAN

4

5

JUMLAH TOTAL 6

10.000

5.000

15.000

30.000

10.000

15.000

75.000

100.000

140.000 84.000 44.000

70.000 42.000 22.000

140.000 84.000 44.000

350.000 210.000 110.000

148.000 88.000

74.000 44.000

148.000 88.000

370.000 220.000

124.000 70.000

186.000 56.000

300.000 94.000

610.000 220.000

70.000 124.000 4.500 10.000 6.000

56.000 186.000 7.500 15.000 9.000

94.000 300.000 13.000 40.000 15.000

220.000 610.000 25.000 65.000 30.000

5.000 7.000 17.600

8.000 11.000 26.400

13.000 18.000 44.000

26.000 36.000 88.000

10.000 10.000 10.000 10.000

5.000 10.000 10.000 10.000

15.000 15.000 15.000 15.000

30.000 35.000 35.000 35.000

30.000 10.000 10.000 10.000

30.000 10.000 10.000 5.000

100.000 15.000 15.000 15.000

160.000 35.000 35.000 30.000

25.000

200.000

25.000

25.000 25.000

200.000

250.000 250.000

40.000 44.000 72.000 2.000 10.000

60.000 66.000 108.000 3.000 10.000

100.000 110.000 180.000 5.000 15.000

200.000 220.000 360.000 10.000 35.000

10.000

15.000

75.000

100.000

90.000 41.000 31.000

70.000 42.000 22.000

150.000 125.000 75.000

350.000 210.000 110.000

32.000

26.000

72.000

130.00 | 11

- Sedang - Kecil d. Facial - M. Bubuk - M. Topeng e. Peeling - AHA - TCA - Jessner f. Mikrodermabrasi - Ringan - Sedang - Berat g. Injeksi Vitamin C/ kolagen/antioksidan h. Drip cocktail i. Filler j. Injeksi Botulinum toksin -Rejuvenation -Bromhidrosis -Hiperhidrosis k. Skin Needling

26.000 16.000

23.000 18.000

46.000 46.000

90.000 90.000

28.000 40.000

14.000 20.000

58.000 90.000

100.000 150.000

35.000 35.000 35.000

50.000 40.000 50.000

145.000 115.000 145.000

215.000 190.000 215.000

44.000 60.000 72.000 20.000

66.000 80.000 108.000 30.000

110.000 160.000 180.000 100.000

220.000 300.000 360.000 150.000

30.000 30.000

40.000 108.000

180.000 222.000

250.000 360.000

30.000 30.000 30.000 72.000

40.000 40.000 40.000 108.000

180.000 180.000 180.000 180.000

250.000 250.000 250.000 250.000

XIII. TARIF PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4 5 6

JENIS PEMERIKSAAN 2


BHP

3

4

5

6

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 15.000

30.000 30.000 30.000 20.000 20.000 30.000

40.000 40.000 40.000 30.000 30.000 50.000

Interna THT Mata Gigi dan Mulut Umum Jiwa

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

Catatan : - Untuk Tarif Pemeriksaan Laboratorium Disesuaikan Dengan Jenis PemeriksaanYang Akan Dilakukan. - Jika ada pemeriksaan diluar paket,maka biayanya disesuaikan dengan tarif yang berlaku.

XIV. TARIF KONSUL ANTAR BAGIAN TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2

1

Konsul antar bagian rawat jalan (poliklinik) Konsul antar bagian rawatinap selama jam kerja Konsul antar bagian rawat inap diluar jam kerja

2 3


BHP

3

4

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

5

6

10.000

5000

25.000

40.000

10.000

5000

25.000

40.000

10.000

5.000

40.000

55.000

| 12

XV. TARIF AKOMODASI RAWAT INAP PERHARI TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


BHP

3

4

2

Kartu Medical Record Rawat Inap

5

6

-

24.000

80.000

98.000 150.000 210.000 245.000 280.000 35.000 5.000

10.000 10.000 3.000 -

42.000 60.000 90.000 105.000 120.000 45.000 5.000

140.000 210.000 300.000 350.000 400.000 90.000 20.000 3.000 2.000

Gelang identitas pasien Karcis Rawat Inap

Catatan :

JUMLAH TOTAL

56.000

Kelas III Kelas II Kelas I VIP Biasa VIP Menengah VIP Utama Observasi

JASA PELAYANAN

1.000

1.000

- Jika ada visite dokter umum atau dokter gigi maka biayanya ditambah sebesar 30% dari jasa visite dokter ahli. - Tarif pemakaian O2 adalah 250/Liter. - Khusus Obgyn : Perawatan Bayi Normal/Fisiologis/hari 50% dari Perawatan Ibu.

XVI. TARIF PERAWATAN ICU TARIF (Rp) NO .

JENIS PEMERIKSAAN


BHP

3

4

JASA PELAYANAN

1

2

1 2

Akomodasi per hari Bed Side Monitor per hari Saturasi 02 per hari Defibrilator Ventilator per hari

100.000 20.000

15.000

100.000 35.000

200.000 70.000

10.000 45.000 80.000

3.000 65.000 30.000

10.000 100.000 100.000

23.000 210.00 210.000

Syringe Pump per hari Infus Pump per hari Intubasi Ekstubasi CVP Pemeriksaan EKG Resusitasi jantung paru Vena Sectie Blenket Pemasangan Chateter Urethra Pemasangan InfusIntra Vena Pemasangan TransfusiDarah Injeksi Spooling Catheterper Hari Aff Hecting Pemasangan Naso Gastrik Tube Suction ( per hari ) Pemasangan 02 ( oksigen )

30.000 30.000 40.000 42.000 60.000 27.300

5.000 5.000 35.000 18.000 30.000 11.700

20.000 20.000 75.000 40.000 90.000 26.000

55.000 55.000 150.000 100.000 180.000 65.000

50.000

30.000

80.000

160.000

50.000 14.000 7.000

75.000 6.000 10.000

200.000 20.000 18.000

325.000 40.000 35.000

7.000

11.000

18.000

36.000

7.000

11.000

18.000

36.000

5.000 -

3.000 10.000

8.000 50.000

16.000 60.000

6.000 9.000

9.000 13.000

15.000 20.000

30.000 42.000

10.000 5.000

5.000 2.000

10.000 8.000

25.000 15.000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

5

JUMLAH TOTAL 6

| 13

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Personal Hygiene Perawatan Luka Besar Perawatan luka Sedang Perawatan Luka Kecil Ambulatory Huknah/ klisma Aff infus Aff Catheter Punksi pleura Tampon Vagina Tampon hidung Pemberian makanan melalui Naso gastrik tube (NGT)/feeding tube Pemasangan Kateter Epidural Pencabutan Kateter Epidural Pemasangan PICC Pemasangan CVC Thorakosintesis Emergency Crikothioidetomi Intra Venous Jugularis Eksternal Infusion Pain Control Epidural Anelgesia Continous Pemakaian Matras Decubitus Nebulizer Fungsi Buli-Buli Pengukuran CVP Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia Co Pemasangan Onotropik Continous Pemasangan Vasopressor Continous

12.000 17.600 7.000

8.000 26.400 11.000

20.000 44.000 18.000

40.000 88.000 36.000

5.000 5.000 10.000 5.000 5.000 20.000 12.000 10.000 3.000

8.000 15.000 5.000 5.000 25.000 18.000 15.000 5.000

13.000 10.000 20.000 10.000 10.000 150.000 30.000 20.000 8.000

26.000 15.000 45.000 20.000 20.000 195.000 60.000 50.000 16.000

110.000

165.000

270.000

545.000

29.000

43.500

72.500

145.000

105.000 110.000

158.000 165.000

262.000 270.000

525.000 545.000

100.000

150.000

250.000

500.000

100.000

150.000

250.000

500.000

110.000

165.000

270.000

545.000

140.000

210.000

350.000

700.000

10.000

5.000

15.000

30.000

40.000 12.000 6.000

25.000 18.000 9.000

65.000 30.000 15.000

130.000 60.000 30.000

110.000

160.000

250.000

520.000

110.000

160.000

250.000

520.000

110.000

160.000

250.000

520.000

XVII. TARIF PELAYANAN RECOVERY ROOM TARIF (Rp) NO.

URAIAN


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5

Bed Side Monitor (per hari) Akomodasi (per hari) Saturasi 02 (per hari) Defibrilator Resusitasi Kardio Pulmoner (per tindakan) Syringe pump (per hari) Suction Memasang infuse intravena Memasang transfusi darah Pemasangan 02 Pemasanagn Kateter Epidural

20.000 36.000 10.000 45.000

15.000 54.000 3.000 65.000

35.000 90.000 10.000 100.000

70.000 180.000 23.000 210.000

50.000

30.000

80.000

160.000

30.000 5000 7.000 7.000 5.000 110.000

5.000 10.000 11.000 16.000 2.000 165.000

20.000 10.000 18.000 18.000 8.000 270.000

55,000 25.000 36.000 35.000 15.000 545.000

6 7 8 9 10 11

| 14

12

Pemasangan naso gastrik tube Pemasangan Kateter urethra Injeksi Intubasi Ekstubasi Ambulatori

13 14 15 16 17

9000

13.000

20.000

42.000

7.000 5000 40.000 42.000 5000

10.000 3.000 35.000 18.000 -

18.000 8.000 75.000 40.000 10.000

35.000 16.000 150.000 100.000 15.000

XVIII. TARIF TINDAKAN OPERASI

NO

URAIAN

JASA SARANA & PRASARA NA

JASA PELAYANAN BHP

PERAWAT

SPESIALIS (OPERATOR)

SPESIALIS ANASTESI

PENATA ANASTE SI

TOTAL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2

Operasi Kecil Operasi Sedang Operasi Besar

165.000

165.000

160.000

370.000

185.000

110.000

336.000

336.000

231.000

539.000

270.000

150.000

1.155.000 1.862.000

442000

442.000

363.000

847.000

424.000

233.000

2.751.000

548.000

548.000

413.000

963.000

482.000

265.000

3.219.000

3 4

Operasi Khusus

Keterangan : 1. Jika operasi sito dan atau operasi yang dilakukan di luar jam kerja maka akan ada penambahan tarif sebesar 30% dari total jasa pelayanan 2. Jika pada saat dilakukan operasi terdapat penyulit maka aka nada penambahan tarif sebesar 25% dari total jasa pelayanan 3. Jika operasi dilakukan oleh lebih dari satu operator ( Dokter Ahli ), maka aka nada penambahan tarif operator sesuai dengan yang ditetapkan 4. Apabila operasi kebidanan melibatkan dokter spesialis anak maka ada penambahan tariff sebesar 30 % dari total jasa operator ( Dokter Ahli Obgyn )

KLASIFIKASI TINDAKAN OPERASI NO.

JENIS OPERASI

KECIL

KATEGORI SEDANG BESAR

KHUSUS

VASKULER 1 2 3 4 5 6

Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula

NO.

JENIS OPERASI

BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

KECIL


KHUSUS

UROLOGY 1 2 3 4 5 6 7 8

Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi dengan fimosis Sistoscopi Sistostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele

SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR

| 15

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chordee Divertikulektomi Enukleasi kista ginjal Fistula Uterovesika Internal urethrotomi Litrotipsi Nefropexsie Nefrostomi open Operasi peyronie Orchidektomi ligasi tinggi Orchidopexi Prostatektomi retropubik Psoas Hiscth/ Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekonstruksi Blassemeck Rekontruksi vesika Reparasi fistulla Vesiko Vagina Reseksi partial vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Urethrektomi Ureterolitholomi

BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KATEGORI SEDANG BESAR

NO.

JENIS OPERASI

1 2

SYARAF Biopsi syaraf kutaneus / otot Blok syaraf tepi

SEDANG

3

Punksi cairan Otak

SEDANG

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS OPERASI ONKOLOGY Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenoma Mammae Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Falp Segmetektomi Tracheostomi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberans Hemiglosektomi

KECIL

KHUSUS

SEDANG

KECIL


KHUSUS

SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS

| 16

13 14 15 16 17 18 19 20

Isthobektomi Mandibulektomi marginalis Mastektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tiroidektomi

NO.

JENIS OPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KEBIDANAN / OBGYN Eksisi / Konisasi Kuretase Tubektomi Adenolisis Explorasi vagina LAPARATOMI Kistektomy Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair fistel Salpingofortektomi Seksio sesaria Laparatomi percobaan Hysterectomi Total Laparatomy VC Operasi perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Seconder Hecting Kecil

NO.

JENIS OPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ORTHOPEDI Dekompresi selubung tendon Eksisi / Artroplasi sendi Angkat Pen / Screw Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa sederhana (diluar alat) Fiksasi Interna sederhana (diluar alat) Ganglion Poplitea Debridement Luka Reduksi Terbuka dan Fiksasi Sederhana Amputasi transmeduar Disartrikulasi Fiksasi internal kompleks (tidak termasuk alat ) Reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose Reduksi terbuka dengan TBW Angkat implan pada acetabulum / Vertebra (tulang belakang) Cangkok satu tendon plesor CTEV

KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

KECIL


KHUSUS

SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KECIL

KECIL


KHUSUS

KECIL KECIL SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS

| 17

18

NO.

Open reduksi Fraktur/ Dislokasi lama JENIS OPERASI

KHUSUS

KECIL


KHUSUS

THT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Extirpasi pseudokista auricular Extirpasi granulasi mae Aspirasi abses septum Aspirasi abses peritonsiler Biopsy nasopharynx Biopsy tumor cavum nasi Biopsy tumor oropharynx Antrostomi/Inferior meatal antrostomi ( IMA ) Bronchoscopy rigid Eksplorasi abses parapharynk Eksplorasi kista brachialis Eksplorasi kista ductus tiroglossus Explorasi kista tiroid Etmoidektomi intranasal nopn endescopic Regional flap SMR ( Submukosa reseksi ) Tonsilektomi/adenoidektomi Polipektomi simple Trakestomi CWL ( cald well luc operation ) Palatoplasti Reposisi dan fiksasi fraktur maksilla Reposisi dan fiksasi fraktur mandibular LD (laryngoscopy direct biopsy) Tyroidektomy/lobectomy Angiofibroma nasofaring operation Decompressi facialis Fare head flap Faringotomi Laringo fisur/eksplorasi laring Laringektomy timpanomastoidektomi Miringotomy Euroktomy saraf vidian Parotiektomi Pharyngeal Flap Medial meatal anstrostomi Fess (fuctional endoscopc sinus surgery) Pronto etmoidektomi (ekstranasal) Rinotomi lateral Rhinoplasty Ekstraksi corpus alienum esophagus Rinotomi lateral Rhinoplasty Ekstraksi corpus alienum esophagus

SEDANG KECIL SEDANG SEDANG KECIL KECIL SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

| 18

46

NO. 1 2 3 4 5

NO. 1 2 3 4 5

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ekstraksi bronchus

corpus

alienum

JENIS OPERASI

KHUSUS

KECIL

DIGESTIF Apendektomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Eksplorasi koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Apendektomi perforata Hernia incarcerata

JENIS OPERASI

MATA Ekstirpasi kista / nevus Blepharoplasti Repair ruptur tanpa rekonstruksi Probing Reposisi entro/ektopion Foto Koagulasi ICCE/ECCE (tidak termasuk IOL) Repair Ruptur Kornea Dan Sklera Ekstirpasi Pterigium Graft konjungtiva Iridektomi Argon laser / Xenon Congenital fornix plastik Cyclodia Termi Koresi Extropion / Entropion Rekanalisasi ruptura / Transkanal Synblepharon Eviserasi Enukleasi Reposisi Strabismus Anterior / poterior sklerotomi Cyclodialysa Exstraksi linear Goniotomi Keratoplasti lamelar

KHUSUS

SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS BESAR BESAR

KECIL

BAGIAN ANAK Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Hernia dengan komplikasi Hipospadia Atresia Ani

JENIS OPERASI



KHUSUS

SEDANG SEDANG BESAR BESAR KHUSUS

KECIL


KHUSUS

KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

| 19

26 27 28 29 30 31

NO. 1 2 3 4 5

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO. 1 2

Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor ganas/ Adneksa luas dgn rekonstruksi SIC(small Incision Cataract) tanpa IOL Operasi Phaco

KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

JENIS OPERASI

KECIL

BEDAH UMUM Injeksi Haemoroid Injeksi Varises Punksi/Irigasi Pleura Vasektomi Vena Seksi Ekstirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Amputasi Jari /sederhana Reposisi dengan anestesi Eksisi Ganglion, Lipoma Pemasangan WSD

SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG

BAGIAN GIGI DAN MULUT Mucocele Operculectomi Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomi Odontectomi Odontectomi dengan lokal anastesi Penutupan Oroantral Fistula Enucleatie akut Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor tulang Suquestractomi Blok resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur rahang simple Reposisi Fixsasi (complicated)

PLASTIK Fraktur sederhana Os Nasal Kelainan Jari / Ekstremitas (Polidaktili, Sindaktili,

KHUSUS

KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL

JENIS OPERASI

JENIS OPERASI


KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL KECIL


KHUSUS

KECIL KECIL

KECIL

SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR

KATEGORI SEDANG BESAR SEDANG SEDANG

KHUSUS

SEDANG

| 20

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Contruction Hand) sederhana Labioplasti Unilateral Repair Fistel Urethra pasca uretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Debridement Pada Luka Bakar Fraktur Rahang Sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi Mikrotia Palatoplasti Repair Luka Pada Wajah Kompleks Repair Tendon Jari Skingrafting yang tidak luas Eksisi Hemagioma kompleks Fraktur maksila/zygoma Kontraktur kompleks Labiopalatoplasti bilateral Rekontruksi defek/kelainan tubuh kompleks Salvaging Operasi mikro Skinggrafting yang luas Uretroplasti

SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS KHUSUS

XIX. TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT TARIF (Rp) NO. 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

JENIS TINDAKAN 2

Pemasangan infus intravena Injeksi Heacting 1–5 Heacting lebih dari 6 Akomodasi per hari Observasi pasien 6-8 Ambulatory Pemasangan kateter uretra Pemasangan Naso gastrik Tube Kumbah lambung Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) Pemasangan Oksigen Pemasangan EKG Ektraksi corpus alenium Pasang spalk -Perawatan Luka Besar -Perawatan Luka Sedang -Perawatan Luka Kecil Cross insisi AFF heacting Nebulizer Suction Pemasangan Transfusi darah Prosedur kecil pada anus/rectum Intubasi


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

7.000 5.000 7.000 13.000 26.000 19.000 5.000 7.000 9.000

11.000 3.000 10.000 20.000 18.000 13.000 10.000 13.000

18.000 8.000 17.000 33.000 44.000 31.000 10.000 18.000 20.000

36.000 16.000 34.000 66.000 88.000 63.000 15.000 35.000 42.000

23.000 3.000

34.000 5.000

57.000 8.000

114.000 16.000

5.000 27.000 13.000 12.000 17.600 7000 5.000 26.000 6.000 40.000 5.000 7.000 15.000

2.000 12.000 19.500 17.000 26.400 11.000 8.000 39.000 9.000 25.000 8.000 11.000 23.000

8.000 26.000 32.500 29.000 44.000 18.000 13.000 64.000 15.000 65.000 12.000 18.000 38.000

15.000 65.000 65.000 58.000 88.000 36.000 26.000 129.000 30.000 130.000 25.000 36.000 76.000

40.000

35.000

75.000

150.000

| 21

24. 25. 26. 27. 28.

29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

Blast punctie Resusitasi Jantung paru Tampon hidung Corpus lineum kornea Ekstarpasi a. Kecil b. Besar Pemberian kloril etil a. Sedikit b. Banyak Skin truction Skeletal trauction Pasang gips tanpa narkose Aspirasi sendi Long arm plester Short leg plester Long leg plester Punktie pleura Pucktie peritoneum Blast fungsie Klisma / Huknah Dermabrasi kecil Dermabrasi luas Kardioversi Defibrilation Sirkumsisi dengan indikasi medis tertentu Pemasangan Endotraheal tube Pemberian Tetanus Toxoid Bed side monitor Katerangan jasa raharja Layanan ambulans TGC Layanan ambulans PT3K Konsul dokter umum

21.000 50.000 16.000 23.000

32.000 30.000 13.000 34.000

54.000 80.000 40.000 57.000

107.000 160.000 50.000 114.000

37.000 124.000

56.000 185.000

93.000 309.000

186.000 618.000

8.000 16.000 16.000 15.000 39.000 16.000 16.000 16.000 16.000 54.000 27.000 22.000 10.000 44.000 72.000 46.000 45.000 100.000

12.000 23.000 24.000 23.000 59.000 23.000 23.000 23.000 23.000 81.000 40.000 32.000 15.000 66.000 108.000 69.000 65.000 150.000

20.000 39.000 38.000 38.000 98.000 38.000 38.000 38.000 38.000 136000 67.000 54.000 20.000 110.000 180.000 114.000 100.000 250.000

40.000 78.000 78.000 76.000 196.000 77.000 77.000 77.000 77.000 271.000 134.000 108.000 43.000 220.000 360.000 229.000 210.000 500.000

5.00

20.000

33.000

66.000

7500 20.000 9.000 91.000 65.000 5.000

.7500 15.000 14.000 137.000 98.000 5.000

15.000 35.000 23.000 228.000 163.000 20.000

30.000 70.000 46.000 456.000 326.000 30.000

XX. TARIF PELAYANAN PERAWATAN PERINATOLOGI TARIF (Rp) JENIS TINDAKAN


BHP

JASA PELAYANAN

1

2

3

4

5

1 2

Perawatan Bayi Normal/ Hari Perawatan Bayi Inkubator/ Hari Perawatan Bayi Patologis/Hari Perawatan Bayi Patologis (NICU)/ Hari Tindakan Bayi Lahir Sectio Pemasangan Naso gastrik Tube Pemb.Makanan Personde/Hari Foto Terapi Pemasangan Infus Bayi Resusitasi jantung paru Vena secti Perawatan Metode Kanguru (paket) Neo PUFF Suction perhari

NO.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH TOTAL 6

50% TARIF KELAS PERAWATAN IBU 35.000

20.000

50.000

105.000

27.500

40.000

67.500

135.000

100.000

35.000

135.000

270.000

30% TINDAKAN DOKTER OBGYN 9.000

13.000

20.000

42.000

-

-

75.000

75.000

35.000 5.000 20.000 25.000

15.000 10.000 10.000 100.000

75.000 25.000 45.000 250.000

125.000 40.000 75.000 375.000

30.000

-

50.000

80.000

10.000

8.000

100.000 15.000

100.000 33.000

| 22

15 16 17 18 19 20

Pemasangan O2 Injeksi Pemasangan Endotraheal tube pada Neonatus Perawatan Tali Pusat Memandikan Bayi Pijat Bayi

5.000 5.000

2.000 3.000

8.000 8.000

15.000 16.000

18.000

13.000

33.000

64.000

5.000 5.000 10.000

5.000 2.000 5.000

15.000 10.000 50.000

25.000 17.000 65.000

XXI. TARIF PELAYANAN PERAWATAN ANAK TARIF (Rp) NO.

JENIS TINDAKAN

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8

Pemasangan O2 Injeksi Nebulizer Suction( per hari ) Aff Hecting Pasang Kateter Aff Kateter Pemasangan Naso gastrik tube Kumbah lambung Pemasangan infus Pada Anak Pasang Infus Pada Pasien Shock/Dehidrasi Berat Vena seksi Pemasangan Endrotracheal Tube Debridemen Luka Lecet/Ringan Debrideben Luka Lecet Sedang Debrideben Luka Lecet Luas/Berat Debrideme Luka Bakar 1-27% Debridemen Luka Bakar 27 50% Debridemen Luka Bakar> 50% Debridemen Luka Infeksi Perawatan Kantong Kolostomi Personal hygiene Infus Pump (per hari) Penanganan Kejang demam Tuberkulintes Pemeriksaan Tumbuh Kembang Rumplet test Pemeriksaan Status Gizi Syeringe Pump ( per hari ) Infan warmer Resusitasi Jantung paru INK

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

5.000 5.000 40.000 5.000 6.000 7.000 5.000

3.000 3.000 25.000 10.000 9.000 10.000 5.000

7.000 8.000 65.000 10.000 15.000 18.000 10.000

15.000 16.000 130.000 25.000 30.000 35.000 20.000

9.000

13.000

20.000

42..000

10.000 7.000

5.000 11.000

25.000 18.000

40.000 36.000

7.000

11.000

25.000

43.000

50.000

75.000

200.000

32.500

10.000

5.000

25.000

40.000

7.500

10.000

15.000

32.500

10.000

15.000

40.000

65.000

20.000

30.000

65.000

115.000

10.000

20.000

40.000

70.000

20.000

50.000

90.000

160.000

25.000

75.000

150.000

250.000

24.000 5.000 12.000 30.000 15.000 15.000

30.000 20.000 8.000 5.000 10.000 20.000

70.000 15.000 20.000 20.000 125.000 70.000

124.000 40.000 40.000 55.000 150.000 105.000

15.000

10.000

75.000

100.000

10.000 10.000 30.000 10.000 20.000 10.000

5.000 10.000 5.000 7.000 5.000 7.000

10.000 45.000 20.000 16.000 44.000 16.000

25.000 65.000 55.000 33.000 69.000 33.000

| 23

XXII. TARIF PELAYANAN PERAWATAN OBGYN ( KEBIDANAN ) TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2

1

Persalinan pervaginam normal Persalinan Patologis Induksi Persalinan Tindakan Kuret Tindakan Kuret Dengan Penyulit Pemasangan Portio Pemasangan Infus intravena Pemasangan Kateter urine Aff Kateter Aff Heachting Episiotomy/heacting perineum Tampon vagina Ganti tampon Tampon uterus Hukna / klisma Pemasangan Transfusi darah Aff drain Jahit portio Jahit robekan forniks Vakum ekstraksi Ekstraksi forceps Embriotomi Manual plasenta Perawatan Payudara

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

50.000

75.000

300.000

425.000

75.000 75.000 75.000

100.000 75.000 100.000

500.000 600.000 350.000

675.000 750.000 525.000

100.000

150.000

400.000

650.000

20.000 7.000 7.000 5.000 6.000

30.000 11.000 11.000 5.000 9.000

100.000 18.000 18.000 10.000 15.000

150.000 36.000 36.000 20.000 30.000

15.000

30.000

50.000

95.000

12.000 10.000 20.000 10.000 7.000 10.000 50.000 50.000 100.000 100.000 100.000 25.000 10.000

18.000 20.000 50.000 15.000 10.000 10.000 50.000 50.000 200.000 200.000 125.000 75.000 5.000

30.000 25.000 75.000 20.000 18.000 15.000 150.000 150.000 450.000 450.000 500.000 300.000 15.000

60.000 55.000 170.000 45.000 35.000 35.000 250.000 250.000 750.000 750.000 725.000 400.000 30.000

XXIII. TARIF PELAYANAN NON OPERATIF TARIF (Rp) NO. 1

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

JENIS TINDAKAN 2

Extravtie corpus alienum Tampon hidung Skin traction Pasang skeletal traction Pasang gips tanpa narkose a. Fore arm slab b. U-Slab c. Aspirasi Sendi d. Long arm plester e. Short leg plester f. Long leg plester g. Sarmento plesters h. Body jaket gips i. Spica gips j. Uip gips k. Cabut Screw l. Cabut K. Wire m. Cabut Wire n. Buka gips KumbahLambung Nebuliser


BHP

3

4

13.000 16.000 16.000 15.000 39.000 37.000 37.000 16.000 16.000 16.000 16.000 13.000 13.000 10.000 13.000 35.000 35.000 35.000 20.000 23.000 40.000

19.500 13.000 24.000 23.000 59.000 55.000 55.000 23.000 23.000 23.000 23.000 19.000 19.000 16.000 19.000 20.000 20.000 20.000 50.000 34.000 25.000

JASA PELAYANAN 5

32.500 40.000 38.000 38.000 98.000 106.000 106.000 38.000 38.000 38.000 38.000 48.000 48.000 30.000 48.000 100.000 100.000 100.000 75.000 78.000 65.000

JUMLAH TARIF 6

65.000 69.000 78.000 76.000 196.000 198.000 198.000 77.000 77.000 77.000 77.000 80.000 80.000 56.000 80.000 155.000 155.000 155.000 145.000 114.000 130.000

| 24

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.

Punctie Pleura Evakuasi Cairan Pleura Punctie Cairan asites Parasentesis Blast Punctie Punctie Pericaed Resusitasi Cardio Pulmonal Subdural Tab Tampon Belloque Pasang body cast Suntik konakort pada lesi Biopsi jarum Biopsi permukaan Incisi Ganed Corpus Alineum cornea Ganti verband / rawat luka a. Luka Kecil b. Luka sedang c. Luka besar Injeksi Aff Hecting Biopsi jaringan Pasang Laminaria Stift Induksi Persalinan Partus Patologis Partus Perpaginam Normal Eksterpasi Kecil Eksterpasi Besar Perawatan Bayi Incubator Embnotomi Secunder Hecting Pemasangan infus intravena Pemasangan kateter uretrha Pemasangan Transfusi Darah Perawatan Payudara Vaginal Toucher Punctie lumbal Vacuum Extraksi Manual Placenta Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) Pemasangan naso gastrik tube (NGT) klisma/Hukna Tampon Vagina Enukleasi sedikit Enukleasi Banyak Feeling AHA Dermabrasi (sedikit) Dermabrasi (luas) KOH BTA TCA tanpa Feeling TCA Feeling Inj. Intra lesi tanpa obat Pemberian Kloroetil(sedikit) Pemberian Kloeteril (banyak) Sirkumsisi dengan indikasi medis Sirkumsisi Biasa Aplikasi Nitrogen Cair Kecil Aplikasi Nitrogen Cair Besar Suction ( per hari )

20.000 35.000 20.000 35.000 22.000 21.000 50.000 30.000 16.000 20.000 40.000 5.000 25.000 20.000 23.000

25.000 50.000 25.000 50.000 33.000 32.000 30.000 40.000 15.000 13.000 60.000 15.000 35.000 35.000 34.000

150.000 450.000 150.000 450.000 55.000 54.000 80.000 60.000 200.000 40.000 95.000 20.000 55.000 60.000 57.000

195.000 535.000 195.000 535.000 110.000 107.000 160.000 130.000 225.000 69.000 195.000 40.000 115.000 115.000 114.000

5.000 7.000 17.600 5.000 6.000 25.000 20.000 75.000 75.000 50.000 37.000 124.000 35.000 100.000 19.000 7.000 7.000 7.000 10.000 5.000 20.000 100.000 25.000

8.000 11.000 26.400 3.000 9.000 35.000 30.000 75.000 100.000 75.000 56.000 185.000 20.000 125.000 13.000 11.000 11.000 11.000 5.000 10.000 25.000 200.000 75.000

13.000 18.000 44.000 8.000 15.000 55.000 100.000 600.000 500.000 300.000 93.000 309.000 50.000 500.000 33.000 18.000 18.000 18.000 15.000 20.000 40.000 450.000 300.000

26.000 36.000 88.000 16.000 30.000 115.000 150.000 750.000 675.000 425.000 186.000 618.000 105.000 725.000 65.000 36.000 36.000 36.000 30.000 35.000 85.000 750.000 400.000

3.000

5.000

8.000

16.000

9000

13.000

20.000

42.000

8.000 12.000 13.000 20.000 85.000 44.000 72.000 10.000 4.500 40.000 73.000 3.000 8.000 16.000

13.000 18.000 20.000 30.000 45.000 66.000 180.000 5.000 7.500 18.000 36.500 4.000 12.000 23.000

22.000 30.000 50.000 60.000 85.000 110.000 110.000 15.000 8.000 50.000 73.000 6.000 20.000 39.000

43.000 60.000 83.000 110.000 215.000 220.000 362.000 30.000 20.000 108.000 182.500 13.000 40.000 78.000

100.000

150.000

250.000

500.000

40.000 15.000 20.000 8.000

60.000 20.000 30.000 5.000

100.000 30.000 45.000 12.000

194.000 65.000 95.000 25.000

| 25

66. 67. 68.

Personal Hygine Intubasi Ambulatory

12.000 40.000 5.000

8.000 35.000 -

20.000 75.000 10.000

40.000 150.000 15.000

Catatan :Untuk pasien anak, bayi dan obgyn (kebidanan) terdapat beberapa tarifkhusus yang disesuaikan. XXIV. TARIF DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TARIF (Rp) NO. 1

1

URAIAN 2


BHP

3

4

1. Pembuatan Askep

-

JASA PELAYANAN -

JUMLAH TARIF

5

6

10.000

10.000

XXV. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI TARIF (Rp) NO.

JENIS PELAYANAN

1

2

1 2

Pelayanan Resep Rawat Jalan Pelayanan Resep Rawat Inap ( per hari )


BHP

3

4

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

5

6

2.000

1.000

12.000

15.000

2.000

3000

20.000

25.000

Catatan :Tarif pelayanan resep rawat inap berlaku selama pasien tersebut dirawat XXVI. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM TARIF (Rp) NO. 1

I

II

JENIS PEMERIKSAAN 2

HEMATOLOGI 1. Darah lengkap 2. Haemoglobine 3. Lekosit 4. Eritrosit 5. Thrombosit 6. Hitung Jenis Lekosit 7. Laju Endap Darah (LED) 8. Hematokrit 9. Retikulosit 10. Waktu Bekuan 11. Waktu Pendarahan 12. Protombine Time (PT) 13. APTT 14. Fibrinogen 15. Thrombotest Owren (TO) 16. Golongan Darah ABO 17. Gol. Darah rhesus 18. Gambaran darah tepi 19. BMP dan Evaluasi 20. Rumple Leed Test 21. Retraksi Bekuan URINALYSA 1. Urine Lengkap 2. Sediment urine


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

19.000 4.000 4.000 6.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 10.000 10.000 10.000 11.000 5.000 5.000 20.000 20.000 4.000 4.000

28.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 15.000 15.000 16.000 13.000 13.000 25.000 30.000 10.000 10.000

31.000 6.000 6.000 9.000 8.000 5.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 25.000 25.000 25.000 18.000 13.000 13.000 30.000 34.000 6.000 6.000

77.500 14.000 14.000 30.000 23.000 12.500 14.000 14.000 14.000 14.500 14.500 55.000 55.000 55.000 44.500 25.000 25.000 75.000 84.000 15.000 15.000

5.000 3.000

10.000 5.000

15.000 7.000

30.000 15.000

| 26

III

IV

3. Albumine 4. Reduksi 5. Bilirubine 6. Urolobilinogen 7. Protein Esbach 8. Protein Bantje Jones 9. PH urine 10. Bj Urine KIMIA LENGKAP 1. Glukosa 2. Ureum 3. Kreatinin 4. Asam Urat 5. Bilirubine (Total + Direk) 6. SGOT 7. SGPT 8. Alkali Phosphatase 9. Cholestrol Total 10. Cholestrol HDL 11. Cholestrol LDL 12. Triglicerde 13. Protein Total 14. Albumine 15. Calcium 16. Serum Iron 17. TIBC 18. Creatine Kinase (CK) 19. CK-MB 20. LDH 21. Gamma GT 22. P. Amylase 23. Elektrolit Darah per Item 24. Gas Darah (ASTRUP) 25. Tromonine T 26. Alfa HBDH 27. Cholinasterase (CHE) 28. HBA 1 c 29. CRP Kuantitatif 30. Complement C3 31. Complement C4 IMUNOLOGI 1. Widal 2. VDRL 3. Test Kehamilan 4. ASTO 5. CRP 6. Rheumatoid Fakto (RF) 7. HBs Ag 8. Anti Hbs 9. Anti HAV IgM 10. Anti HCV 11. Anti HBc IgM 12. Hbe Ag 13. Anti Hbe 14. FT 4 15. TSHs 16. T3 17. T4 18. AFP 19. CEA 20. PSA 21. CA-125 22. CA-15-3

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

6.000 6.000 6.000 6.000 7.000 7.000 6.000 6.000

8.500 8.500 8.500 8.500 15.000 15.000 14.000 14.000

7.000 10.000 10.000 10.000 6.000 10.000 10.000 10.000 11.000 12.000 12.000 12.000 7.000 7.000 7.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 10.000 18.000 18.000 15.000 7.000 7.000 27.000 9.000 13.000 13.000

11.000 15.000 14.000 14.000 9.000 17.000 17.000 17.000 19.000 22.000 22.000 22.000 15.000 11.000 11.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 13.000 15.000 28.000 28.000 23.000 10.000 10.000 46.000 13.000 20.000 20.000

12.000 16.000 16.000 16.000 10.000 18.000 18.000 18.000 21.000 23.000 23.000 23.000 14.000 12.000 12.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 17.000 31.000 31.000 26.000 11.000 11.000 52.000 15.000 22.000 22.000

30.000 38.500 38.500 40.000 25.000 45.000 45.000 45.000 50.000 57.000 57.000 57.000 35.000 30.000 30.000 32.500 32.500 22.500 23.500 22.500 22.500 40.500 75.000 71.000 64.000 28.000 28.000 125.000 36.000 55.000 55.000

6.000 4.000 6.000 4.000 6.000 10.000 10.000 10.000 13.800 15.000 15.000 19.000 19.000 22.000 22.000 15.000 15.000 15.000 15.000 16.000 198.000 22.000

9.000 6.000 9.000 5.000 8.000 25.000 25.000 25.000 20.700 22.000 23.000 28.000 28.000 32.000 32.000 23.000 23.000 21.000 21.000 24.000 297.000 32.000

10.000 6.000 10.000 6.000 9.000 25.000 25.000 25.000 23.000 24.000 25.000 30.000 30.000 36.000 36.000 25.000 25.000 24.000 24.000 27.000 330.000 36.000

25.000 16.000 25.000 13.000 21.500 60.000 60.000 60.000 57.500 60.000 62.500 75.500 75.500 88.500 88.500 61.500 58.500 58.500 29.500 66.500 825.000 88.500

| 27

23. CA-19-9 24. CA-72-4 25. MCA 26. Beta HCG Kuantitatif 27. Ferritine Serum 28. Toxoplasma IgM 29. Toxoplasma IgG 30. Rubella IgG 31. Rubella IgM 32. CMV IgG 33. CMV IgM 34. HSV IgG 35. HSV IgM 36. FSH 37. LH 38. Prolaktine 39. Progesteron 40. Oestrogen 41. Testosteron 42. Ig A 43. Ig G 44. Ig M 45. Ig E Total 46. ANA test 47. Anti HIV 48. Helicobarter Pylori 49. Insuline plasma 50. DHF (Ig G/Ig M) V TEST- TEST KHUSUS 1. Paket Thalassemia 2. Hb. Elektriforese 3. Hb A2 4. Hb F 5. Resistensi Osmotik 6. Analisa Sperma 7. Anbodi sperma 8. Fruktosa Sperma 9. Analisa batu / Urinariy Calculi 10. Le sel 11. CoombTest 12. Hitung Eosinofil VI CAIRAN TUBUH 1. Rivalta 2. Nonne 3. Pandy 4. Hitung sel 5. Hitung jenis sel 6. BJ 7. pH 8. Glukose 9. Protein 10. LDH VII PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN KIMIA KERING 1. Glukose Darah 2. Ureum 3. Kreatinin 4. Asam urat 5. SGOT 6. SGPT 7. Bilirubine

22.000 22.000 22.000 22.000 22.000 22.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 19.000 19.000 19.000 6.000 6.000 6.000 14.000 14.000 14.000 14.000 21.000 13.000 21.000 6.000 18.000

32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 27.000 27.000 27.000 9.000 9.000 9.000 21.000 21.000 21.000 21.000 32.000 20.000 32.000 9.000 28.000

36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 30.000 30.000 30.000 10.000 10.000 10.000 23.000 23.000 23.000 23.000 35.000 22.000 35.000 10.000 30.000

88.500 88.500 88.500 88.500 88.500 88.500 61.500 61.500 61.500 61.500 61.500 61.500 61.500 75.500 75.500 75.500 23.500 23.500 23.500 57.500 57.500 57.500 57.500 88.500 53.500 88.500 23.500 75.500

21.000 21.000 15.000 6.000 4.000 7.000 7.000 5.000 10.000

32.000 32.000 23.000 9.000 5.000 8.000 10.000 7.000 13.000

36.000 36.000 25.000 10.000 6.000 11.000 11.000 8.000 14.400

88.500 88.500 62.500 22.500 13.000 27.000 27.000 18.500 36.000

5.000 5.000 5.000

7.000 7.000 7.000

8.000 8.000 8.000

18.500 16.000 9.500

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 6.000

7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 9.000

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 9.000

8.500 8.500 8.500 9.500 9.500 7.500 7.500 9.500 8.500 22.500

7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000

11.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

12.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

28.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500

| 28

8. Cholerterol Total 9. Trgyceride 10. Creatin Kinase (CK) 11. CK-MB 12. LDH VIII TEST NARKOBA 1. AMP 2. THC 3. Narkoba 3 Parameter IX MIKROBIOLOGI 1. Sputum BTA 1 x 2. Pengecatan 3. Jamur 4. Kultur 5. Kultur dan Sensitivity test X PARASITOLOGI 1. Faeces Rutin 2. Malaria 3. Filaria

7.000 7.000 8.000 8.000 8.000

10.000 10.000 12.000 12.000 12.000

11.000 11.000 13.000 13.000 13.000

27.000 27.000 33.000 33.000 33.000

16.800 16.800 33.600

25.200 25.200 55.400

28.000 28.000 61.000

70.000 70.000 150.000

4.500 3.000 3.000 8.000 18.000

7.500 4.500 4.500 12.000 26.000

8.000 5.000 5.000 13.000 29.000

20.000 12.500 12.500 33.000 73.000

5.000 5.000 5.000

7.000 10.000 10.000

8.000 8.000 8.000

20.000 25.000 25.000

XXVII. TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4

5 1 2 3 4 1 2

JENIS PEMERIKSAAN 2

A. HISPATOLOGI Jaringan Kecil Jaringan Sedang Jaringan Besar Biopsi Khusus (Hati,Esofagus,Gaster,Colon, Ginjal) Biopsi 1-2 Jaringan Biopsi 3-4 Jaringan Biopsi lebih dari 4 jaringan VC/Frozen Section B. SIPATOLOGI Slide PAP smear Sitologi cairan efusi,ascites,sputum, urin FNAB Superfisal FNAB Deep (Guidance) C. IMUNOPATOLOGI Imunohistokimia (IHC) Per antibody IHC Paket Payudara (ER/PR/Her2)


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

80.000 120.000 160.000

120.000 180.000 240.000

200.000 300.000 400.000

400.000 600.000 800.000

80.000 120.000 160.000 180.000

120.000 180.000 240.000 270.000

200.000 300.000 400.000 450.000

400.000 600.000 800.000 900.000

30.000

45.000

75.000

150.000

80.000

120.000

200.000

400.000

100.000 150.000

150.000 225.000

250.000 375.000

500.000 750.000

100.000

150.000

250.000

500.000

240.000

360.000

600.000

1.200.000

XXVIII. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI TARIF (Rp) NO. 1

I

II

JENIS PEMERIKSAAN 2

SEDERHANA 1. Gigi geligi 2. Panoramic KECIL


BHP

JASA PELAYANAN

TARIF

3

4

5

6

25.500 37.000

15.000 14.000

24.500 34.000

65.000 85.000

| 29

1. Thorak 2. Thorak PA+lat 3. BNO 4. Pelvis 5. Bahu 6. Smimmer Position AP 7. Mortise View 8. Servicel Open 9. Sunrise patella 10. Kepala AP + lat 11. Sinus 12. Ekstremitas 13. Vertebra Ap+lat 14. Pelvic inlet - outlet 15. Obturatorium View

34.000 68.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 60.000 68.000 68.000 68.000 68.000

34.000 68.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 34.000 75.000 68.000 68.000 68.000 68.000

32.000 64.000 32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 32.000 65.000 64.000 64.000 64.000 64.000

100.000 200.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

16. Right & Lat Bending 17. Smimmer Position AP+ lat III SEDANG 1. Abd 3 posisi 2. Vert AP Lat Ob 3. Cor Analisa 4. Esofagus IV BESAR 1. RPG 2. Fistulografi 3. Sialografi 4. Gastrografi 5. Uretrografi V CANGGIH 1. MD 2. OMD 3. IVP 4. Colon 5. Lopografi 6. Dacriocystigrafi 7. Myelografi 8. Uretrocystografi 9. Bone Survey 10. Systografi 11. Fibroscen 12. Endoscopy VI KHUSUS USG 1. USB (BW) 2. USG Dopler 3. USG + Mamo CT SCAN TANPA KONTRAS 1. CT scan Kepala 2. CT scan tyroid 3. CT scan sinus 4. CT thorax 5. CT abdomen upper 6. CT abdomen lower 7. CT abdomen full CT DENGAN KONTRAS 1. CT scan kepala 2. CT scan tyroid 3. CT scan sinus 4. CT thorax 5. CT abdomen upper 6. CT abdomen lower 7. CT abdomen full

68.000 68.000

68.000 68.000

64.000 64.000

200.000 200.000

102.000 102.000 76.000 76.000

102.000 102.000 44.000 44.000

96.000 96.000 80.000 80.000

300.000 300.000 200.000 200.000

170.000 135.000 170.000 135.000 170.000

100.000 90.000 100.000 90.000 100.000

180.000 150.000 180.000 150.000 180.000

450.000 375.000 450.000 375.000 450.000

140.000 145.000 145.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 140.000 140.000 150.000 500.000

100.000 125.000 275.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 100.000 100.000 75.000 100.000

160.000 180.000 280.000 240.000 240.000 240.000 240.000 240.000 160.000 160.000 275.000 1.750.000

400.000 450.000 700.000 600.000 600.000 600.000 600.000 600.000 400.000 400.000 500.000 2.350.000

75.000 95.000 105.000

30.000 70.000 90.000

70.000 110.000 130.000

175.000 275.000 325.000

217.000 217.000 217.000 186.000 186.000 186.000 244.000

131.000 131.000 131.000 255.000 255.000 255.000 260.000

232.000 232.000 232.000 294.000 294.000 294.000 336.000

580.000 580.000 580.000 735.000 735.000 735.000 840.000

267.500 267.500 267.500 437.500 437.500 437.500 471.500

350.000 350.000 350.000 375.000 375.000 375.000 390.000

332.500 332.500 332.500 437.500 437.500 437.500 463.500

950.000 950.000 950.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.325.000

| 30

I

II

CT LAIN – LAIN 1. CT wajah 3 D 2. CT vertebra 3. CT urografi polos 4. CT urografi kontras 5. CT ekstremitas polos 6. CT ekstremitas kontras SEDERHANA (tanpa bahan kontras) 1. Visus / Refraksi 2. Slip Lump Examination 3. Tonometri 4. Deptone KECIL 1. Scharimer test 2. Tree imirror guinoscopy

360.000 360.000 330.000 471.500 360.000 471.500

140.000 140.000 255.000 390.000 140.000 390.000

275.000 275.000 315.000 463.500 275.000 463.500

775.000 775.000 900.000 1.325.000 775.000 1.325.000

8.000 8.000 10.000 10.000

12.000 4.000 15.000 4.000

20.000 7.000 25.000 9.000

40.000 19.000 50.000 23.000

9.000 9.000 12.000 8.000 10.000 27.000 9.000 15.000 9.000 9.000 9.000 8.000 8.000 8.000 9.000 10.000 20.000 9.000 23.000 23.000

5.000 5.000 18.000 5.000 15.000 12.000 5.000 5.000 5.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 5.000 25.000 4.000 10.000 10.000

10.000 10.000 30.000 8.000 25.000 26.000 9.000 100.000 9.000 9.000 9.000 8.000 8.000 8.000 9.000 75.000 150.000 9.000 22.000 22.000

24.000 24.000 60.000 21.000 50.000 65..000 23.000 115.000 23.000 23.000 23.000 20.000 20.000 20.000 22.000 90.000 195.000 22.000 55.000

21. Kardiotografi 22. Kolkoscopy indirect 23. Fundoscopy indirect SEDANG

9.000 9.000 10.000

4.000 4.000 15.000

9.000 9.000 25.000

1.

35,000 35,000 35,000 35,000 23.000

15.000 15.000 15.000 15.000 10.000

33.000 33.000 33.000 33.000 22.000

9.000 9.000 9.000

4.000 4.000 4.000

9.000 9.000 9.000

36.000 36.000 36.000 36.000 56.000

15.000 15.000 15.000 15.000 24.000

34.000 34.000 34.000 34.000 54.000

58.000

25.000

55.000

36.000 20.000 31.000

15.000 10.000 13.000

34.000 19.000 30.000

60.000 60.000 60.000

26.000 26.000 26.000

56.000 56.000 56.000

3.

Keratomeri

4. Perimetri 5. Fundoscopy direct 6. EKG 7. Timpanometer 8. Audiometer 9. Free field test 10. Tone Decay 11. Impedence 12. Facialis parase 13. Specch audio 14. Pulse oxymeter 15. Telemetri 16. Spirometer 17. Funksi Pleura 18. Amnioscopy 19. Pertubasi/Hydrotubasi 20. USG transpaginal

III

audionominal/

USG + Doppler/vascular obsgyn

2. Cardiotografy indirect NST

IV

3.

Amniosintesis dgn tuntutan USG

4.

Amnioscopy dan Amniosintesis

5.

USG transpaginal

audionominal/

6. Kardiotografi 7. Kolkoscopy dan biopsi 8. Fundoscopy indirect BESAR 1. EMG 2. EEG 3. ENG 4. USG Kandungan Kertas 5. 6.

USG kandungan Polaroid berwarna USG kandungan Polaroid tidak berwarna

7. USG mata 8. FHM Hidrek 9.

V

Foto fondus berwarna untuk satu pengambilan

KHUSUS 1. Treadmill 2. Echo CDM 3. Echo Doppler

55.000 22.000 22.000 50.000 83.000 83.000 83.000 83.000 55.000 22.000 22.000 22.000 85.000 85.000 85.000 85.000 134.000 138.000 85.000 49.000 74.000 142.000 142.000 142.000

| 31

4. Transvaginal USG 5. Foto Ragulasi 6. Foto capsultomi anterior 7. FPA 8. Anscopy 9. Sig anoidoscopy 10. Rec anoidoscopy 11. Colonoscopy 12. Endoscopy 13. Crytoscopy 14. End agoscopy (THT) 15. Bandhoscopy 16. Bandopirimetri 17. Thandoscopy 18. URS 19. Katerisasi ureter (Ki&Ka)+50%

V

20. Umik 21. Laparoscopy diagnostik 22. Panendoscopy 23. Hiterescopygnostik CANGGIH 1. Laser YAG capsultomi 2. Laser indotomi 3. Laser trabekulo plasti 4. Fundus floresin angiograf 5. Laser potokoagulasi a. Makula b. PRP

80.000 60.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000

35.000 26.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

76.000 56.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 66.000 66.000 66.000 66.000

191.000 142.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 166.000 166.000 166.000 166.000

86.000 98.000 123.000 110.000

37.000 42.000 53.000 47.000

82.000 94.000 117.000 100.000

205.000 234.000 293.000 257.000

147.000 196.000

63.000 84.000

140.000 190.000

350.000 470.000

XXIX. TARIFPELAYANAN REHABILITASI MEDIK TARIF NO.

JENIS TINDAKAN

1

TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : FISIOTERAPI a. Sederhana b. Sedang c. Canggih d. Khusus e. Pemeriksaan (oleh tenaga fisioterapi) TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : OKUPASI TERAPI a. Sederhana b. Sedang c. lengkap d. Canggih TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : TERAPI PSIKOLOGI a. Sederhana b. Sedang c. lengkap TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : PEELAYANAN SOSIAL MEDIK a. Rumah sakit b. Home visit

2.

3.

4


12.000 14.000 28.000 32.000 12.000

BHP

4.000 5.000 10.000 11.000 4.000

JASA PELAYANAN

11.000 12.000 25.000 28.000 11.000

TOTAL

27.000 31.000 63.000 71.000 27.000

12.000 22.000 23.000 28.000

4.000 8.000 8.000 10.000

11.000 19.000 20.000 25.000

27.000 49.000 51.000 63.000

12.000 22.000 23.000

4.000 8.000 8.000

11.000 19.000 20.000

27.000 49.000 51.000

22.000 22.000

8.000 8.000

19.000 19.000

49.000 49.000

| 32

XXX. TARIF PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT TARIF (Rp) NO.

JENIS PEMERIKSAAN

1


2

1

- Croth Match - Golongan Darah Pemeriksaan Pendahuluan Uji Saring Golongan Darah A,B,D Golongan Darah Rhesus

2 3 4 5

JASA PELAYANAN

BHP

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

10.000 5.000 5.000 18.000 5.000 5.000

25.000 10.000 10.000 36.000 12.500 12.500

35.000 10.000 10.000 36.000 12.500 12.500

70.000 25.000 25.000 90.000 25.000 25.000

XXXI. TARIF PELAYANAN GIZI PERHARI TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2


1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP Biasa 5. VIP Menengah 6. VIP Utama 7. ICU 8. UGD

BHP

JASA PELAYANAN

3

4

5

4.000 6.000 8.000 10.000 10.000 10.000 6.000 6.000

33.000 46.000 70.000 93.000 93.000 93.000 46.000 46.000

4.000 6.000 7.000 10.000 10.000 10.000 6.000 6.000

JUMLAH TOTAL 6

41.000 58.000 85.000 113.000 113.000 113.000 58.000 58.000

Catatan : Pelayanan Instalasi Gizi 3 (tiga) kali sehari. XXXII. TARIF PELAYANAN LOUNDRY TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8

Kelas III Kelas II Kelas I VIP Biasa VIP Menengah VIP Utama OKB Rawat Jalan/UGD ( Jika Ada )


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TOTAL

3

4

5

6

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 3.000 3.000

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 5.000 5.000

6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 10.000 10.000

Catatan : tarif tersebut berlaku setiap terjadi pergantian linen pasien. XXXIII. TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH TARIF (Rp) NO. 1

1 2

URAIAN 2

Pemulasaran Jenazah Penitipan perhari


300.000 20.000

BHP 4

150.000 10.000

JASA PELAYANAN 5

300.000 50.000

JUMLAH TOTAL 6

750.000 80.000

| 33

3 3

Pengawetan Pembersihan dan merapikan jenazah

260.000 50.000

130.000 75.000

260.000 100.000

650.000 225.000

XXXIV. TARIF PELAYANAN INSENERATOR PER KG TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2


BHP

JASA PELAYANAN

3

4

5

JUMLAH TOTAL 6

1 Pembakaran Sampah Medis 16.500 16.500 22.000 Catatan :Tarif ini berlaku jika sampah medis berasal dari luar rumah sakit

55.000

XXXV. TARIF PENGAMBILAN DATADI REKAM MEDIK PER ORANG TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2

1 2

Kartu Identitas Penelitian RM a. Pengambilan Data Biasa Per Item b. Pengambilan Data Kompleks Per Item c. Penelitian BRM (per 1 BRM) Prkatek Klink RM/Bagian/Minggu a. SLTA b. Diploma Tiga (D-III) c. Diploma Empat/Strata 1

3


BHP

JASA PELAYANAN

3

4

5

JUMLAH TARIF 6

2.000

3.000

5.000

10.000

2.000

3.000

5.000

10.000

15.000

22.500

37.500

75.000

600

900

1.500

3.000

11.000 15.000 20.000

16.500 22.500 30.000

27.500 37.500 50.000

55.000 75.000 100.000

XXXVI. TARIF PENELITIAN PER ORANG 1. Pengambilan Data Awal TARIF (Rp) NO

URAIAN

1

2

1 2 3 4 5 6

SLTA / Sederajat D-III D-IV S-1 S-2 S-3


BHP

3

4

20.000 25.000 30.000 25.000 45.000 50.000

JASA PELAYANAN 5

-

30.000 50.000 70.000 100.000 155.000 200.000

JUMLAH TOTAL 6

50.000 75.000 100.000 125.000 200.000 250.000

2. Penelitian TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3 4 5 6

URAIAN 2

SLTA / Sederajat D-III D-IV S-1 S-2 S-3


BHP

3

4

20.000 20.000 30.000 25.000 50.000 50.000

JASA PELAYANAN 5

-

30.000 55.000 70.000 100.000 200.000 250.000

JUMLAH TOTAL 6

50.000 75.000 100.000 125.000 250’000 300.000

| 34

XXXVII. TARIF STUDI BANDING TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

1

2

Studi banding


100.000

JASA PELAYANAN

BHP 4

5

150.000

250.000

JUMLAH TARIF 6

500.000

XXXVIII. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG TARIF (Rp) NO. 1

1

2

3

4

URAIAN


BHP

JASA PELAYANAN

2

3

4

5

6

SLTA / DIPLOMA TIGA (D-III) - 1-2 Minggu - 3-4 Minggu S.1 KEPERAWATAN / Ners - 1-2 Minggu - 3-4 Minggu S.1 KESEHATAN - 1-2 Minggu - 3-4 Minggu S.1 KEDOKTERAN - 1-2 Minggu - 3-4 Minggu

JUMLAH TOTAL

10.000 20.000

-

25.000 55.000

35.000 75.000

10.000 20.000

-

40.000 80.000

50.000 100.000

10.000 20.000

-

40.000 80.000

50.000 100.000

60.000 100.000

-

140.000 200.000

200.000 300.000

XXXIX. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG (S2 dan S3 SEDERAJAT) TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

1

2

2

( S2 Sederajat ) 1-2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu (S3 Sederajat) 1-2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

40.000 50.000 60.000

60.000 75.000 90.000

100.000 125.000 150.000

200.000 250.000 300.000

50.000 60.000 70.000

75.000 90.000 105.000

125.000 150.000 175.000

250.000 300.000 350.000

XL. TARIF PENERBITAN SERTIFIKAT PRAKTEK KLINIK PER ORANG TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

1

2

1. 2. 3. 4. 5.

SLTA Sederajat D III D IV S1 S 2& S3sss


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

22.500 22.500 22.500 22.500 22.500

37.500 37.500 37.500 37.500 37.500

75.000 75.000 75.000 75.000 75.000

| 35

XLI. TARIF PENERBITAN MoU DENGAN INSTITUSI DAN PERUSAHAAN TARIF (Rp) NO. 1

1 2


URAIAN 2

3

Pembukaan MOU Perpanjangan MOU

JASA PELAYANAN

BHP 4

100.000 60.000

5

150.000 90.000

JUMLAH TARIF 6

250.000 150.000

500.000 300.000

XLII. TARIF PEMAMFAATAN ASRAMA TARIF (Rp) NO. 1

1 2 3

URAIAN 2

Mahasiswa/orang/bulan Peserta Penataran/orang/bulan

Lain-lain ( Pegawai PNS dan masyarakat umum lainnya )


BHP

3

4

100.000 150.000 150.000

JASA PELAYANAN 5

-

JUMLAH TOTAL 6

-

100.000 150.000 150.000

XLIII. TARIF PEMAKAIAN RUANG PERTEMUAN ( AULA ) TARIF (Rp) NO. 1

1 2

URAIAN 2

Kuliah/Sekolah persemester Seminar/Pertemuan (perhari)


JASA PELAYANAN

BHP 4

1.920.000 50.000

5

2.880.000 75.000

4.800.000 125.000

JUMLAH TARIF 6

9.600.000 250.000

XLIV. TARIF KALIBRASI ALAT - ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) NO.

URAIAN

1

2

1

Kalibrasi alat-alat kesehatan sederhana Kalibrasi alat-alat kesehatan canggih

2


BHP

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

3

4

5

6

25.000

10.000

15.000

50.000

50.000

20.000

30.000

100.000

Catatan: tarif tersebut berlaku jika alat-alat kesehatan berasal dari luar Rumah Sakit BUPATI MAROS,

M. HATTA RAHMAN

| 36

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG

Recommend Documents