BUPATI BATANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI BATANG N O M O R 28 TAHUN 2016 TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI Menimbang
BATANG,
: a. b a h w a s e t i a p o r a n g b e r h a k a t a s j a m i n a n pelayanan kesehatan u n t u k dapat m e m e n u h i kebutuhan dasar hidup yang layak dan u n t u k meningkatkan martabatnya menuju masyarakat yang sehat, sejahtera, adil d a n m a k m u r ; b. b a h w a b e r d a s a r k a n P a s a l 6 A P e r a t u r a n P r e s i d e n Nomor 111 T a h u n 2013 tentang Perubahan Atas P e r a t u r a n Presiden N o m o r 12 T a h u n 2 0 1 3 tentang J a m i n a n Kesehatan, penduduk yang b e l u m t e r m a s u k sebagai peserta J a m i n a n Kesehatan dapat diikutsertakan dalam program J a m i n a n Kesehatan pada Badan Penyelenggara J a m i n a n Sosial Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah; c. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m h u r u f a, d a n h u r u f b, p e r l u menetapkan Peraturan Bupati tentang Penyelenggaraan J a m i n a n Kesehatan Daerah;
Mengingat
: 1. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 9 T a h u n 1 9 6 5 t e n t a n g Pembentukan Daerah Tingkat II Batang Dengan M e n g u b a h Undang-Undang N o m o r 13 T a h u n 1950 Tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
1
2.
Undang-Undang Nomor 4 tahun 1984 tentang W a b a h Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 8 Tahun 1984,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
3.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 126, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem J a m i n a n Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor 144, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang R u m a h Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Indonesia T a h u n 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8.
U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 1 1 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2011 Nomor 116, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
9.
Peraturan Pemerintah Nomor 2 1 T a h u n 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik 2
Indonesia Nomor 3381); 10. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 5 T a h u n 2 0 0 5 t e n t a n g D a n a P e r i m b a n g a n ( L e m b a r a n Negeira Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 T a h u n 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 140, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 12. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 6 5 T a h u n 2 0 0 5 tentang Pedoman Penyusunan D a n Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 13. P e r a t u r a n Presiden N o m o r 12 T a h u n 2 0 1 3 tentang J a m i n a n Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 3 N o m o r 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 T a h u n 2013 tentang P e r u b a h a n A t a s P e r a t u r a n Presiden N o m o r 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2013 Nomor 255); 14. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2008 Nomor 1 Seri E N o m o r 17); 15. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 14 T a h u n 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten B a t a n g T a h u n 2 0 1 0 N o m o r 14); 16. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 3 T a h u n 2011 tentang Penanggulangan HIV AIDS di Kabupaten Batang (Lembaran Daerah K a b u p a t e n B a t a n g T a h u n 2 0 1 1 N o m o r 3); 17. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2008 Nomor 3 Seri D N o m o r 2), s e b a g a i m a n a t e l a h d i u b a h beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 3 Tahun 3
2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah K a b u p a t e n B a t a n g T a h u n 2 0 1 3 N o m o r 9); 18. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 4 Tahun 2008 tentang Pembentiikan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi Pamong Praja Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2008 Nomor 4 Seri D N o m o r 3) s e b a g a i m a n a t e l a h b e b e r a p a k a l i diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pembentukan S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi Pamong Praja Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2015 N o m o r 9); 19. P e r a t u r a n M e n t e r i Kesehatan N o m o r 60/ Menkes/Per/VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jgiminan Kesehatan Masyarakat; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 T a h u n 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada J a m i n a n Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 3 Nomor 1400);
MEMUTUSKAN: Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. 2.
3. 4. 5.
Daerah adalah Kabupaten Batang. P e m e r i n t a h D a e r a h adalah Kepala D a e r a h sebagai u n s u r penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. Bupati adalah Bupati Batang. Dinas adalah Dinas yang membidangi kesehatan di Kabupaten Batang. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas yang membidangi kesehatan di Kabupaten Batang. 4
6. 7. 8.
9. 10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
17. 18.
R u m a h Sakit U m u m Daerah yang selanjutnya disingkat R S U D adalah R u m a h Sakit U m u m Daerah di Kabupaten Batang. Pemberi Pelayanan Kesehatan y a k n i R u m a h Sakit d a n Puskesmas Perawatan. J a m i n a n Kesehatan Daerah Kabupaten Batang yang selanjutnya disebut J a m k e s d a adalah program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin diluar kuota Penerima Bantuan luran J a m i n a n Kesehatan Nasional (PBI-JKN) di Kabupaten Batang. T i m Teknis adalah T i m yang ditetapkan oleh Bupati yang bertugas menjabarkan strategi d a n kebijakan pelaksanaan program J a m i n a n Kesehatan Daerah Kabupaten Batang. T i m Pelaksana adalah T i m yang ditetapkan oleh Kepala Dinas atau D i r e k t u r R S U D yang bertugas d a n bertanggungjawab dalam pembuatan administrasi d a n laporan, pengelola administrasi keuangan, dan kegiatan program Jamkesda. T i m Verifikasi adalah T i m yang ditetapkan oleh Kepala Dinas atau Direktur R S U D yang bertugas memverifikasi kelengkapan surat pertanggungjawaban. R u m a h Sakit adalah R u m a h Sakit milik Pemerintah atau swasta yang telah melsikukan Perjanjian Kerjasama dengan Dinas Kesehatan atas n a m a Pemerintah Daerah u n t u k m e l a k u k a n pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin d a n tidak m a m p u d i luar kuota J a m i n a n Kesehatan Nasional Penerima Bantuan luran. Badan Penyelenggara J a m i n a n Sosial yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan penyelenggaraan ditunjuk Pemerintah Daerah u n t u k melaksanakan Program Jamkesda terintegrasi J a m i n a n Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. P e l a y a n a n berjenjang d a n t e r s t r u k t u r adaleih pelayanan k e s e h a t a n y a n g d i b e r i k a n k e p a d a m a s y a r a k a t m i s k i n d£in t i d a k m a m p u diawali dengan rawat jalan atau rawat inap tingkat pertama d i Puskesmas, selanjutnya atas rujukan dari dokter Puskesmas pasien dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan d i R S U D . Selanjutnya apabila R S U D karena sesuatu hal tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan, m a k a akan dirujuk k e R u m a h Sakit yang telah melakukan kerjasama dengan Dinas. Keadaan Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang memerlukan pertolongan/pelayanan segera untuk menyelamatkan nyawa seseorang a t a u mencegah keadaan lebih parah dan kecacatan lebih lanjut. Surat Keterangan Tidak M a m p u yang selanjutnya disingkat S K T M adalah Surat keterangan yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Kelurahan diketahui Camat yang menerangkan bahwa seseorang warga Desa/Kelurahan setempat adalah warga yang benar-benar m i s k i n dan tidak m a m p u yang ditentukan dalam ketentuan yang berlaku. Orang Dengan H I V dan AIDS yang selanjutnya disebut O D H A adalah orang yang sudah terinfeksi HIV. Klinik Voluntary Counseling Test y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t k l i n i k V C T adalah klinik yang m e m b a n t u seseorang u n t u k mengetahui d a n m e n e r i m a s t a t u s Human Immunodeficiency Virus ( H I V ) 5
positip d a n m e r u j u k pada layanan d u k u n g a n . BAB II TUJUAN
PENYELENGGARAAN
Pasal 2 Tujuan Jamkesda adalah melindungi kesehatan masyarakat miskin yang di luar Kuota Penerima B a n t u a n luran J a m i n a n Kesehatan Nasional (PBI-JKN). B A B III PENYELENGGARA
JAMKESDA
Pasal 3 diselenggarakan
(1) J a m k e s d a d a p a t oleh Bupati atau BPJS Kesehatan. (2) J a m k e s d a y a n g d i s e l e n g g a r a k a n oleh Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilaksanakan oleh Dinas dan RSUD. (3) P e n y e l e n g g a r a a n J a m k e s d a d i l a k s a n a k a n o l e h t i m t e k n i s , t i m pelaksana, dan t i m verifikasi. (4) T i m t e k n i s , T i m P e l a k s a n a , d a n T i m V e r i f i k a s i J a m k e s d a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) d i t e t a p k a n d e n g a n Keputusan Bupati. (5) J a m k e s d a yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m a y a t (1) d i l a k s a n a k a n s e s u a i ketentuan peraturan penindang-undangan. BAB IV KEPESERTAAN Bagian Kesatu Peserta Pasal 4
Peserta J a m k e s d a m e l i p u t i : j a. O r a n g m i s k i n d a n t i d a k m a m p u , y a n g t i d a k d i j a m i n d a l a m pelayanan J a m i n a n Kesehatan Nasional Penerima B a n t u a n l u r a n yang terdaftar d a n memiliki k a r t u Jamkesda. b. O D H A , o r a n g d e n g a n g a n g g u a n j i w a p e r m a n e n , d a n p e n d e r i t a Kusta yang tidak mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan. c. P e s e r t a T a m b a h a n y a i t u m a s y a r a k a t m i s k i n d a n tidak m a m p u yang b e l u m terdaftar d a l a m daftar peserta Jamkesda, sesuai dengan k e m a m p u a n keuangan daerah. d. B a l i t a d e n g a n Kejadian I k u t a n Pasca I m m u n i s a s i y a n g memerlukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan Jamkesda atau Jamkesda non kartu dengan surat keterangan dari Puskesmas. e. K o r b a n k e k e r a s a n p a d a p e r e m p u a n dan anak yang memerlukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan Jamkesda atau Jamkesda non kartu dengan surat keterangan dari t i m Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak. 6
f. g.
Kejadian L u a r B i a s a (KLB) y a n g m e m e r l u k a n pelayanan kesehatan dengan menggunakan Jamkesda atau Jamkesda n o n kartu dengan surat keterangan dari Dinas. Penghuni Panti, gelandangan, r u m a h t a h a n a n (rutan) Negara klas I IBatang yang m e m e r l u k a n pelayanan kesehatan, dapat menggunakan Jamkesda n o nkartu yang dilampiri Surat Keterangan dari Kepala Panti, D i n a s y a n g membidangi sosial, I atau R u t a n Negara Klas II Batang.
Pasal 5 (1) S e l a i n p e s e r t a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 , m a s y a r a k a t miskin dan tidak m a m p u yang belum dijamin dalam Jamkesda dapat m e n g a j u k a n menjadi peserta t a m b a h a n . (2) P e s e r t a t a m b a h a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) h a r u s melampirkan : a. S u r a t K e t e r a n g a n M i s k i n d a r i Kepala d e s a / k e l u r a h a n d a n diketahui oleh Camat; b. S u r a t k e t e r a n g a n r a w a t i n a p dikelas I I I d a r i R S U D a t a u d a r i d o k t e r p u s k e s m a s k e t e r a n g a n t e n t a n g p e n y a k i t Human Immunodeficiency Virus ( H I V ) , K u s t a , Tuberculosis ( T B C ) , J i w a atau penyakit kronis yang d i t u n j u k k a n dengan hasil laboratorium; c. F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a , K a r t u T a n d a P e n d u d u k ; d a n d. Foto copy A k t a N i k a h d a n S u r a t K e t e r a n g a n l a h i r u n t u k bayi i baru lahir (non kartu). Bagian Kedua Jenis Kepesertaan Pasal 6 Jenis Kepesertaan Jamkesda terdiri atas: a. Peserta J a m k e s d a M u m i , y a k n i p e s e r t a J a m k e s d a ; d a n b. P e s e r t a J a m k e s d a y a n g t e r i n t e g r a s i d e n g a n B P J S K e s e h a t a n , y a k n i peserta Jamkesda yang kepesertaannya diintegrasikan dengan BPJS Kesehatan yang dilaksanakan bertahap d a n dapat ditambah sesuai dengan kondisi d a n k e m a m p u a n keuangan daerah. BAB V PENDANAAN Pasal 7 (1) S u m b e r d a n a J a m k e s d a b e r a s a l d a r i A n g g a r a n P e n d a p a t a n d a n Belanja Daerah; (2) P e n g a n g g a r a n J a m k e s d a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) dialokasikan melalui Dinas, d a n pengelolaan d i R S U D dalam b e n t u k b a n t u a n sosial d a n dialokasikan Dinas yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah.
BAB VI PELAYANAN DAN PENEMPATAN Pelayanan Pasal 8
PASIEN
Pelayanan Jamkesda meliputi: 1. F a s i l i t a s K e s e h a t a n T i n g k a t P e r t a m a a t a u D a s a r , y a k n i p e l a y a n a n kesehatan n o n spesialistik yang meliputi : a. P e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n k o n s u l t a s i m e d i s ; b. T i n d a k a n m e d i s n o n spesialistik, b a i k o p e r a t i f m a u p u n n o n operatif; c. P e l a y a n a n o b a t d a n b a h a n m e d i s h a b i s p a k a i , s e s u a i k e b u t u h a n medis dan ketersediaan obat di Puskesmas; d. P e m e r i k s a a n p e n u n j a n g diagnostik l a b o r a t o r i u m t i n g k a t pertama; dan e. R a w a t i n a p t i n g k a t p e r t a m a s e s u a i d e n g a n i n d i k a s i m e d i s .
j
2. Fasilitas Kesehatan T i n g k a t L a n j u t a n d i R S U D d a n R u m a h S a k i t yang bekerjasama dengan Dinas, meliputi : a. P e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n k o n s u l t a s i spesialistik o l e h j dokter spesialis d a n s u b spesialis; b. P e l a y a n a n p e r s a l i n a n d e n g a n p e n y u l i t , d a n u n t u k b a y i b a r u lahir yang m e m e r l u k a n pelayanan kesehatan, langsung diberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan K a r t u J a m k e s d a orang t u a n y a y a n g dilampiri fotocopy K a r t u Jamkesda orang tua, K a r t u Keluarga d a n atau Surat Keterangan L a h i r d a n segera didaftarkan sebagai peserta Jamkesda; c. T i n d a k a n m e d i s s p e s i a l i s t i k s e s u a i d e n g a n i n d i k a s i m e d i s ; d. P e l a y a n a n obat d a n b a h a n m e d i s h a b i s p a k a i , sesuai d e n g a n indikasi medis d a n mengutamakan penggunaan obat generik, kecuali bila b e l u m tersedia generiknya serta m e r u p a k a n o b a t life saving; e. P e l a y a n a n a l a t k e s e h a t a n i m p l a n t s e s u a i s t a n d a r p e n e r i m a bantuan iuran; f. P e l a y a n a n p e n u n j a n g d i a g n o s t i k l a n j u t a n s e s u a i d e n g a n indikasi medis; g. R e h a b i l i t a s i m e d i s ; h. Peralatan kesehatan sesuai indikasi medis dan dilakukan pembatasan dari R S U D sesuai dengan a t u r a n y g a d a d i BPJS; i. T r a n s f u s i d a r a h sesuai dengan k e b u t u h a n medis; j . Pelayanan kedokteran forensik; k. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan; d a n 1. P e l a y a n a n r a w a t i n a p y a n g m e n c a k u p p e r a w a t a n i n a p n o n intensif d a n perawatan inap di r u a n g intensif. 3. Pelayanan y a n g a. P e l a y a n a n prosedur; b. P e l a y a n a n yang tidak c. P e l a y a n a n
tidak dijamin meliputi : kesehatan yang dilakukan
tanpa
melalui
kesehatan yang d i l a k u k a n d i fasilitas kesehatan bekerjasama dengan Jamkesda Dinas; kesehatan yang telah dijamin oleh program g
d. e. f. g. h. i. j. k. 1.
m. n. o. p.
j a m i n a n kesehatan yang lain d a n program j a m i n a n kecelakaan kerja terhadap penyakit a t a u cedera akibat kecelakaan kerja a t a u h u b u n g a n kerja; Pelayanan persalinan normal di Puskesmas dan jaringannya; General check up; Pelayanan kesehatan u n t u k tujuan kosmetik dan/atau estetik; P e l a y a n a n u n t u k m e n g a t a s i infertilitas; P e l a y a n a n m e r a t a k a n g i g i {ortodonsi), Prothesis g i g i t i r u a n ; Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja m e n y a k i t i diri sendiri, atau akibat m e l a k u k a n hobi yang m e m b a h a y a k a n diri sendiri; P e l a y a n a n t e r k a i t u p a y a aborsi t a n p a i n d i k a s i m e d i s ; Pengobatan komplementer, altematif d a n tradisional t e r m a s u k a k u p u n t u r , shin, she, chiropractic, y a n g b e l u m dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan; Pengobatan d a n t i n d a k a n medis y a n g dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, m a k a n a n bayi dan susu; Perbekalan kesehatan r u m a h tangga; d a n Pelayanan kesehatan akibat bencana, pada masa tanggap \ darurat.
4. T r a n s p o r t r u j u k a n y a n g d i l a k s a n a k a n oleh P u s k e s m a s d a n D i n a s yang dijamin Jamkesda yakni : a. G a n g g u a n j i w a p e r m a n e n d a n b e r p e r i l a k u m e m b a h a y a k a n keselamatan orang lain ke R u m a h Sakit Jiwa; b. P e n d e r i t a k u s t a k e R u m a h S a k i t K h u s u s K u s t a ; d a n c. O D H A i b u h a m i l k e R u m a h S a k i t p e m b e r i l a y a n a n section caesaria. (5) T r a n s p o r t r u j u k a n a n t a r r u m a h s a k i t t i n g k a t l a n j u t u n t u k p a s i e n J a m k e s d a d a n pemulangan jenazah pasien miskin/pasien peserta Jamkesda. I
Pasal 9 Peserta J a m k e s d a yang m e m e r l u k a n rawat inap d i r u m a h sakit d a n P u s k e s m a s d i t e m p a t k a n d i r u a n g k e l a s 111. BAB VII PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 10 (1) P e m b e r i p e l a y a n a n k e s e h a t a n J a m k e s d a a d a l a h : a. P u s k e s m a s d a n j a r i n g a n n y a ; b. R S U D ; d a n c. R u m a h S a k i t U m u m y a n g m e l a k u k a n P e r j a n j i a n K e r j a S a m a dengan Dinas. 9
(2) R u m a h S a k i t U m u m y a n g m e l a k u k a n P e r j a n j i a n K e r j a S a m a d e n g a n D i n a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f c ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB VllI BIAYA PELAYANAN Pasal 11 (1) B i a y a pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas menyesuaikan dengan Peraturan Perundang-undangan. (2) B e s a r a n b a n t u a n b i a y a u n t u k p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i R u m a h Sakit yang bekerjasama dan transport rujukan antar r u m a h sakit dan pemulangan jenazah ditetapkan melalui Keputusan Bupati. (3) A p a b i l a b i a y a p e l a y a n a n kesehatan peserta Jamkesda s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) m e l e b i h i b e s a r a n m a k s i m a l , m a k a kekurangannya menjadi tanggung jawab pasien/keluarga. BAB IX PERSYARATAN JAMKESDA Bagian Kesatu Puskesmas Pasal 12 (1) U n t u k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n r a w a t j a l a n d i P u s k e s m a s d a n jaringannya, pasien Jamkesda harus m e n u n j u k k a n K a r t u Jamkesda. (2) U n t u k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n r a w a t i n a p d i P u s k e s m a s Perawatan pasien Jamkesda h a r u s melampirkan persyaratan sebagai b e r i k u t : a. F o t o copy K a r t u J a m k e s d a ; b. F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a ; c. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k ; d a n d. K h u s u s u n t u k p a s i e n O D H A , k a r t u d i t e r b i t k a n o l e h K l i n i k VCT. Bagian Kedua RSUD Pasal 13 (1) P e r s y a r a t a n P e l a y a n a n J a m k e s d a d i R S U D : a. I G D ( I n s t a l a s i G a w a t D a r u r a t ) : 1. F o t o c o p y K a r t u J a m k e s d a / S u r a t K e t e r a n g a n K a r t u J a m k e s d a m a s i h dalam proses dari Dinas; 2. Foto copy K a r t u Keluarga; 3. F o t o copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k / S u r a t K e t e r a n g a n Domisili dari Desa/Kelurahan yang diketahui oleh Kecamatan; 4. K h u s u s u n t u k pasien O D H A h a n y a m e n y e r a h k a n foto copy K a r t u Jamkesda; 5. B a g i p a s i e n O D H A y a n g b e l u m m e m p u n y a i K a r t u Jamkesda, wajib melampirkan Surat Keterangan K a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; d a n 6. K h u s u s pasien p e r s a l i n a n d e n g a n p e n y u l i t m e n y e r t a k a n 10
surat rujukan dari Bidan/Puskesmas. b. R a w a t J a l a n : 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h dokter a t a u bagi pasien setelah r a w a t inap di R S U D dapat menggunakan surat perintah kontrol; 2. Foto copy K a r t u J a m k e s d a / S u r a t Keterangan K a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; 3. Foto copy K a r t u Keluarga; d a n 4. Foto copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k / S u r a t Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan yang diketahui oleh Kecamatan. c.
Rawat Inap: 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h dokter a t a u surat keterangan dokter bagi pasien gawat darurat medis dari dokter Instalasi Gawat Darurat RSUD; 2. K h u s u s pasien persalinan dengan penjoilit h a r u s menyertakan rujukan dari Bidan/Puskesmas; 3. F o t o copy K a r t u J a m k e s d a / S u r a t Keterangan K a r t u J a m k e s d a m a s i h dalam proses dari Dinas; 4. Foto copy K a r t u Keluarga; d a n 5. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k / S u r a t K e t e r a n g a n Domisili yang diketahui oleh Desa/Kelurahan.
d. Pasien A n a k : 1. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h dokter k e c u a l i bayi b a r u l a h i r d i R S U D m e n g g u n a k a n foto copy r u j u k a n ibunya; 2. Bagi pasien bayi b a r u l a h i r bisa m e n g g u n a k a n foto copy Kartu Jamkesda salah satu atau kedua orang tua/foto copy S u r a t Keterangan K a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; 3. Foto copy K a r t u J a m k e s d a / S u r a t Keterangan K a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; 4. Foto copy K a r t u Keluarga; Bilamana a n a k b e l u m m a s u k dalam K a r t u Keluarga, h a r u s m e l a m p i r k a n foto copy s u r a t k e t e r a n g a n l a h i r / akte l a h i r d a n foto copy a k t a n i k a h o r a n g t u a ; d a n 5. F o t o c o p y K T P s a l a h s a t u a t a u k e d u a o r a n g t u a / f o t o c o p y Surat Keterangan Domisili yang diketahui oleh Desa/Kelurahan milik orang tua. e.
K h u s u s bagi pasien k o r b a n kekerasan pada p e r e m p u a n d a n anak, wajib melampirkan: 1. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k ; 2. Foto copy K a r t u Keluarga; d a n 3. S u r a t Keterangan d a r i T i m P u s a t P e l a y a n a n T e r p a d u Pemberdayaan Perempuan dan Anak.
f.
Kejadian L u a r Biasa (KLB), wajib m e l a m p i r k a n : 1. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k ; 2. Foto copy K a r t u Keluarga; d a n 3. S u r a t Keterangan d a r i D i n a s . 11
g.
Kejadian I k u t a n Pasca Imunisasi, wajib melampirkan : 1. F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a ; 2. B i l a m a n a a n a k b e l u m m a s u k d a l a m K a r t u Keluarga, h a r u s m e l a m p i r k a n foto copy s u r a t k e t e r a n g a n l a h i r / akte l a h i r d a n foto copy a k t a n i k a h o r a n g t u a ; d a n 3. S u r a t k e t e r a n g a n d a r i dokter p u s k e s m a s .
h . A p a b i l a Pasien I n s t a l a s i G a w a t D a r u r a t (IGD) d a n Pasien Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf c belum lengkap persyaratannya m a k a diberi w a k t u 3 x 24 j a m hari kerja u n t u k melengkapi persayaratan tersebut. i.
Masa berlaku pemeriksaan.
persyaratan
Jamkesda
untuk
satu
kali
(2) U n t u k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i R u m a h S a k i t d i l u a r RSUD, pasien Jamkesda terlebih dahulu mengajukan permohonan Surat J a m i n a n Perawatan kepada Dinas dengan m e l a m p i r k a n persyaratan sebagai b e r i k u t : a. S u r a t r u j u k a n d a r i R S U D k e p a d a r u m a h s a k i t l u a r w i l a y a h yang bekerjasama atau Surat Keterangan ruangan p e n u h dari R S U D disertai dengan surat r u j u k a n dari Puskesmas ke r u m a h sakit yang bekerjasama dengan Dinas; b. F o t o copy K a r t u J a m k e s d a ; c. F o t o C o p y K a r t u K e l u a r g a ; d a n d. F o t o C o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k . (3) U n t u k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n k e s e h a t a n , k h u s u s d i R u m a h Sakit Islam Kendal, pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat J a m i n a n Perawatan kepada D i n a s dengan m e l a m p i r k a n persyaratan sebagai b e r i k u t : a. S u r a t r u j u k a n d a r i P u s k e s m a s k e p a d a R u m a h S a k i t y a n g b e r s a n g k u t a n (asli); b. F o t o C o p y K a r t u J a m k e s d a a t a u S u r a t K e t e r a n g a n K a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; c. F o t o C o p y K a r t u K e l u a r g a ; d a n d. F o t o C o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k . (4) U n t u k p a s i e n O D H A y a n g d i r a w a t d i R u m a h S a k i t y a n g menangani pasien ODHA, pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat J a m i n a n Perawatan kepada Dinas dengan m e l a m p i r k a n persyaratan sebagai b e r i k u t : a. F o t o c o p y k a r t u J a m k e s d a a t a u s u r a t k e t e r a n g a n k a r t u Jamkesda m a s i h dalam proses dari Dinas; b. S u r a t K e t e r a n g s m T i d a k M a m p u d a r i D e s a / K e l u r a h a n y a n g diketahui dari Kecamatan; dan c. R u j u k a n d a r i K l i n i k V C T a t a u P u s k e s m a s . (5) U n t u k p a s i e n y a n g m e m e r l u k a n r a w a t j a l a n p a s c a p e r a w a t a n / kontrol ke r u m a h sakit luar wilayah, pasien Jsmikesda terlebih dahulu mengajukan permohonan Surat Jaminan Perawatan kepada D i n a s dengan m e l a m p i r k a n persyaratan sebagai berikut: 12
a. S u r a t r u j u k a n d a r i R S U D k e p a d a r u m a h s a k i t l u a r w i l a y a h atau surat pemberitahuan kontrol dari dokter R u m a h Sakit yang merawat; b. F o t o c o p y K a r t u J a m k e s d a ; c. F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a ; d a n d. Foto copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k . (6) U n t u k p a s i e n d a l a m k e a d a a n k e g a w a t d e i r u r a t a n m e d i s y a n g berada diluar R S U D , pasien Jamkesda terlebih d a h u l u mengajukan permohonan Surat J a m i n a n Perawatan kepada Dinas dengan m e l a m p i r k a n persyaratan sebagai berikut: a. S u r a t k e t e r a n g a n k e g a w a t d a r u r a t a n m e d i s y a n g d i k e l u a r k a n dari r u m a h sakit yang bekerjasama dengan Dinas; b. F o t o c o p y k a r t u J a m k e s d a s u r a t k e t e r a n g a n k a r t u J a m k e s d a m a s i h dalam proses dari Dinas; c. F o t o c o p y K a r t u K e l u a r g a ; d a n d. Foto copy K a r t u T a n d a P e n d u d u k . BABX MASA BERLAKU SURAT JAMINAN
PERAWATAN
Pasal 14 (1) M a s a b e r l a k u S u r a t J a m i n a n P e r a w a t a n p a s i e n J a m k e s d a a d a l a h I 1 (satu) k a l i p e r a w a t a n . (2) M a s a b e r l a k u S u r a t J a m i n a n P e l a y a n a n p a s i e n O D H A d a r i ; J a m k e s d a adalah 6 (enam) bulan. BAB XI PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM
PEMBAYARAN
Pasal 15 (1) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n r a w a t i n a p d i P u s k e s m a s dan jaringannya kepada Pemerintah Daerah melalui Kepala Dinas, dengan melampirkan: i a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. D a t a r i n c i a n biaya p e m e r i k s a a n , t i n d a k a n d a n p e n u n j a n g diagnostik serta rekap rincian biaya; d a n e. S y a r a t - s y a r a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 1 2 a y a t 2 . (2) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n d i R S U D k e p a d a D i n a s yang membidangi pengelolaan keuanggin melalui bagian yang membidangi B a n t u a n Sosial Sekretariat Daerah, dengan melampirkan: a. K w i t a n s i P e n e r i m a a n B a n t u a n Sosial; b. B e r i t a A c a r a P e n y e r a h a n B a n t u a n S o s i a l ; c. P a k t a I n t e g r i t a s ; d. S u r a t P e m y a t a a n T a n g g u n g J a w a b B e l a n j a B a n t u a n Sosial; e. F o t o C o p y R e k e n i n g B a n k ; d a n f. R e k a p p a s i e n d a n o b a t r a w a t i n a p d a n r a w a t j a l a n .
I
(3) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n o l e h R u m a h S a k i t y a n g ! bekerjasama dengan Dinas, disampaikan kepada Pemerintah 13
Daerah melalui Kepala Dinas dengan melampirkan : a. S u r a t J a m i n a n P e r a w a t a n d a r i D i n a s ; b. S y a r a t - s y a r a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 13 a y a t 2 , ayat 3; d a n c. D a t a r i n c i a n b i a y a p e m e r i k s a a n , t i n d a k a n , o b a t - o b a t a n d a n pelayanan darah, serta kwitansi bermaterai cukup. (4) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m b i a y a t r a n s p o t r u j u k a n d a n pemulangan jenazah kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas dengan melampirkan: a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. F o t o copy s u r a t r u j u k a n ; e. S u r a t t u g a s d a r i K e p a l a D i n a s ; f. S u r a t P e r j a l a n a n D i n a s ; d a n g. L a p o r a n p e i j a l a n a n d i n a s . (5) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m b i a y a t r a n s p o r t r u j u k a n d a n pemulangan jenazah menggunakan ambulan r u m a h sakit yang bersangkutan kepada Pemerintah Daerah lewat Kepala Dinas dengan melampirkan : a. A 2 ; b. K w i t a n s i b e r m a t e r a i c u k u p ; c. S u r a t P e r i n t a h M e m b a y a r ; d. F o t o copy s u r a t r u j u k a n ; e. S u r a t t u g a s d a r i d i r e k t u r r u m a h s a k i t a t a u p e t u g a s y a n g ditunjuk; dan f. S u r a t P e r j a l a n a n D i n a s . Pasal 16 (1) P e n g a j u a n p e m b a y a r a n k l a i m p e l a y a n a n y a n g b e l u m t e r b a y a r k a n pada t a h u n bersangkutan direalisasikan pada t a h u n anggaran berikutnya. (2) D a l a m k e a d a a n t e r t e n t u a t a u d a r u r a t , k e t e n t u a n p e m b i a y a a n / subsidi biaya yang diberikan kepada pasien dapat melebihi besaran m a k s i m a l sebagaimana ditentukan dalam Pasal 11 ayat (2). (3) P a s i e n y a n g m e n d a p a t k a n b a n t u a n l e b i h b e s a r d a r i b e s a r a n m a k s i m a l s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2), d i t e n t u k a n berdasarkan rekomendasi dari Bupati. BAB XII MONITORING EVALUASI DAN
PELAPORAN
Pasal 17 (1) M o n i t o r i n g d a n E v a l u a s i J a m k e s d a d i l a k s a n a k a n s e t i a p s e m e s t e r oleh T i m Teknis, T i m Pelaksana, dan T i m Verifikator Jamkesda s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 a y a t (2). (2) P e l a p o r a n p e l a k s a n a a n J a m k e s d a d i l a k s a n a k a n s e t i a p a k h i r T a h u n Anggaran berjalan. 14
BAB XIII P E N U T U P
Pasal 18 Pelayanan kesehatan terhadap peserta J a m k e s d a dilaksanakan m u l a i 1 Januari 2016. Pasal 19 Pada saat Peraturan B u p a t i i n i m u l a i berlaku, Peraturan B u p a t i Batang Nomor 24 T a h u n 2 0 15 tentang Penyelenggaraan J a m i n a n Kesehatan Daerah Kabupaten Batang (Berita Daerah Kabupaten B a t a n g T a h u n 2 0 1 5 N o m o r 24) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 20 Peraturan B u p a t i i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan Peraturan Bupati i n i dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Batang. Ditetapkan di Batang p a d a t a n g g a l 9CjJuni ^IJt^f BUPATI
2016
BATANG,
ttd
Diundangkan di Batang p a d a t a n g g a l 9 9Juni< Ja '" 3' j3 LJ _ L^ ^2 20 0i <1 6 S E K R E T A R I S D A E R A^ HF yL KK AA BB UU MM ^; EE NN B A T A N G ,
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BATANG, ttd N A S I K H I N
NASIKHIN B E R I T A
D A E R A H
K A B U P A T E N
B A T A N G
Salinan sesuai dengan aslinya, KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AGUS JAELANI MURSIDI, SH.,M.Hum Pembina Tingkat I NIP. 19650803 199210 1 001
15
T A H U N
2016
N O M O R
282 < ?
j
