Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport Toelichting

U krijgt een medische keuring U heeft een pensioen- of levensverzekering aangevraagd. In de afgelopen drie jaar heeft u in totaal meer verzekerd (of aangevraagd) dan de vragengrens. Daarom krijgt u deze medische keuring. Wilt u de eerste delen van dit formulier helemaal invullen? Het gaat om de onderdelen „Algemene gegevens“, „Persoonlijke informatie“, „Uw gezondheid“, „Ondertekening“, en de „Bijlage bij vraag 3“. De medisch adviseur kijkt vervolgens naar uw antwoorden. Hij adviseert daarna de verzekeraar of die de verzekering wel of niet kan accepteren. En zo ja, onder welke voorwaarden. Let op: lees de Toelichting vóórdat u de gezondheidsverklaring invult.

Vul alle vragen goed in Dat is belangrijk. En dat bent u verplicht. Daarmee voorkomt u bijvoorbeeld dat: • de verzekeraar de verzekering in de toekomst stopt; • de verzekeraar geen uitkering geeft bij overlijden. Noem al uw klachten. Oók als u denkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u niet bij een dokter bent geweest.

Beantwoordt u een vraag met Ja? Dan moet u hierover meer vertellen. Vul hiervoor de bijlage bij vraag 3 in. U vult voor iedere aandoening of ziekte een apart vel in. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort.

Als uw gezondheid verandert Het kan zijn dat uw gezondheid verandert. Gebeurt dit nádat u de verklaring heeft ingevuld? Maar vóórdat de verzekering ingaat? Geeft u dit dan direct door aan de verzekeraar.

Heeft u: • e en definitieve bevestiging van uw acceptatie gekregen? • de polis gekregen? • een acceptatieblad gekregen? Dan heeft de verzekeraar u definitief geaccepteerd.

Lees meer in de Toelichting onder het kopje „Verandert uw gezondheid?“.

Geneeskundig rapport

0055 122013

Naam keurend arts Datum/tijd

Legitimatie kandidaat-verzekerde

Algemene gegevens Wie wordt verzekerde? Naam

Polisnummer

oornaam, voorletters (alleen V eerste naam voluit)

Geslacht

Geboortedatum

Adres

Postcode/woonplaats

Telefoonnummer

man

vrouw

Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. is de verzekeraar voor deze verzekering. Interpolis is een handelsnaam van deze verzekeraar. De verzekeraar is statutair gevestigd in Apeldoorn, staat bij de KvK ingeschreven onder nummer 08077009 en is geregistreerd bij de AFM.

1 van 8

Beroep

Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: lichamelijke arbeid

uur

administratie

uur

leiding geven/toezicht houden

uur

reizen

uur

Wie is uw huisarts?

Adres

Postcode en woonplaats

Uitleg van de medisch adviseur De medisch adviseur schat uw gezondheidsrisico in. Dat doet hij met de gezondheidsverklaring en deze keuring. Hij kan de verzekeraar adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Doet hij dat? Dan krijgt u hierover een brief van de medisch adviseur. Daarin staat uitleg over het medisch advies.

Wilt u het advies als eerste horen? U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet “het recht op eerste kennisneming”. Als u voor deze optie kiest kunt u geen verzekeringsaanvraag bij de verzekeraar indienen, tot u toestemming heeft gegeven aan de geneeskundig adviseur om het medisch advies aan de verzekeraar te geven. Wilt u het medisch advies als eerste horen als u niet tegen de gewone premie en voorwaarden kunt worden geaccepteerd? Dan kunt u de verzekeraar een brief schrijven. U leest in de Toelichting van de gezondheidsverklaring hoe dit moet.

Persoonlijke gezondheidsgegevens Nee Ja Toelichting 1 Beoefent u een sport? Zo ja, welke? 2 a Rookt u? Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per dag? b Heeft u gerookt?

Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per dag? Tot welke leeftijd?

c Drinkt u alcoholische dranken? d Heeft u alcoholische dranken gedronken?

Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per week? Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per week? Tot welke leeftijd?

e Gebruikt u drugs? Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gemiddeld per week? f Heeft u drugs gebruikt?

2 van 8

Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gemiddeld per week? Tot welke leeftijd?

Uw gezondheidstoestand

Heeft u hieronder bij een vraag “ja” aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten, tekenen, afwijkingen en/of gebreken? Of heeft u deze gehad? Of heeft u een afspraak bij een arts gemaakt om te laten onderzoeken of u deze heeft? Kruis dan achter de vraag het hokje voor “ja” aan.

Kruis ook Ja aan als u: • bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld of een afspraak heeft gemaakt; • bent opgenomen in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; • geopereerd bent; • nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen heeft gebruikt; • nog onder controle staat. Nee Ja 3 a Aandoening, ziekte of klachten van de hersenen of zenuwen. Zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn, duizeligheid? b Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burnout, overmatig alcoholgebruik?

c Aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten. Zoals hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie?

d Verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijking, jicht, stofwisselings- of stapelingsziekten, hormoonafwijkingen?

e Aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen. Zoals astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, embolie?

f Aandoening, ziekte of klachten van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier?

g Aandoening, ziekte of klachten van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?

h Vermoeidheidsklachten, slaapapneu-syndroom, soa (seksueel overdraagbare aandoening), hiv-infectie, andere infectieziekten?

i Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker, bloedziekte, bloedarmoede?

j Aandoening, ziekte of klachten van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, heup, handen, schouders), reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming?

k Aandoening, ziekte of klachten van de ogen, huid, open been, fistels, trombose?

l Aandoening, ziekte of klachten van de neus, keel, bijholten, strottenhoofd of stemband, ogen of oren, waaronder gehoorstoornis?

m Aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet bij de groepen hierboven thuishoren?

De volgende vragen moet u altijd beantwoorden, ook als u al een gezondheidsverklaring heeft ingevuld op internet. n Gebruikt u momenteel medicijnen? Of heeft u weleens een kuur ondergaan met rust, dieet of inspuitingen?

o Bent u ooit begeleid of behandeld of heeft u ooit hulp gehad voor het gebruik van alcohol of drugs?

p Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?

3 van 8

Nee Ja

q Is er bij bloedonderzoek ooit een afwijkende uitslag gevonden?

r Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?

s Bent u ooit om medische redenen afgekeurd voor sport, voor een beroep, of als bloeddonor?

t Sport of wandelt u regelmatig? Om welke sport of activiteit gaat het? Hoeveel uur per week sport of wandelt u? Heeft u vooraf een sportmedische keuring gehad?

u Alleen voor vrouwen: Heeft u last van menstruatiestoornissen? Heeft u een gynaecologische aandoening? Bent u in verwachting?

Heeft u hierboven bij één of meer deelvragen “Ja” aangekruist? nee ja, vul de bijlage(n) op pagina 5 en 6 in Werkzaamheden 4 a Heeft u door ziekte of ongeval de laatste vijf jaar twee weken of langer niet gewerkt? Of maar een deel van de dag gewerkt? nee ja Geef dan voor iedere keer aan: Hoelang heeft u niet gewerkt?

Waardoor heeft u niet gewerkt?

Wanneer heeft u niet gewerkt? Werkt u nu wel?

van nee

tot ja

b Werkt u nu volledig? nee ja Zo nee, is dit vanwege een klacht, ziekte, gebrek of aandoening? c Heeft u een aandoening, ziekte, klacht of gebrek aangekruist bij vraag 3? Vul dan de volgende vraag in. Kon of kunt u onderdelen van uw werk niet doen? En komt dit door de aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek die u aankruiste bij vraag 3? nee ja Welk onderdeel van uw werk kon/kunt u niet meer doen?

4 van 8

Sinds wanneer? Is dit nu nog steeds zo?

nee

ja

Ondertekening U verklaart het volgende: • U heeft de Toelichting op de gezondheidsverklaring en de Toelichting op het keuringsformulier gelezen. Deze Toelichtingen horen bij het formulier. • U heeft alle vragen beantwoord. Uw antwoorden kloppen. Dit geldt ook voor een bijlage als u die meestuurt. Daarmee voorkomt u dat de rechten uit deze overeenkomst kunnen vervallen. • De verzekeraar beoordeelt of hij uw aanvraag accepteert. Dat doet hij mede op basis van het advies van de medisch adviseur. Dat vindt u goed. Dat geldt voor de verzekering die u nu aanvraagt. De verzekeraar gebruikt uw antwoorden ook als u later dezelfde soort verzekering aanvraagt bij Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. (Avéro Achmea, Centraal Beheer Achmea, FBTO, Interpolis en Woonfonds).

Aantal bijlagen

Handtekening verzekerde (16 jaar en ouder)

Datum

Handtekening ouder/voogd of bewindvoerder*

0 t/m 15 jaar: Alleen ouder/voogd moet ondertekenen. 16 jaar en ouder: Alleen verzekerde moet ondertekenen.

Akkoordverklaring kandidaat-verzekerde

*Bewindvoering? Stuur in dat geval de beschikking mee waaruit blijkt wie als bewindvoerder is aangesteld.

Ik ga akkoord met het onderzoeken van mijn bloed. Het onderzoek bestaat uit een hiv-test (op antistoffen tegen AIDS-virus). Ik weet wat een hiv-test is en wat het betekent als de uitslag seropositiviteit aangeeft. Bij een positieve hiv-test wil ik de uitslag: niet vernemen wel vernemen, via mijn huisarts wel vernemen, via een vertrouwensarts: naam

Datum

woonplaats

Handtekenig kandidaat-verzekerde

U kunt dit formulier ook rechtstreeks zenden aan de geneeskundig adviseur. Antwoordnummer 396 5000 WB Tilburg, o.v.v. “Medisch geheim”.

5 van 8

Bijlage bij vraag 3 Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig heeft. Deze vraagt u aan door te bellen met uw verzekeraar of tussenpersoon. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u? Of heeft u gehad? Vanaf wanneer heeft u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? van

t/m

Huisarts Heeft u hierover in de laatste drie jaar met een huisarts gesproken? nee ja Wanneer was dat? Staat u nog onder controle? nee ja Heeft u nog klachten? nee ja Arts of hulpverlener Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist; fysiotherapeut; manueel therapeut; consultatiebureaumedewerker; psycholoog; psychotherapeut; beoefenaar van een alternatieve behandelwijze, zoals homeopathie of acupunctuur. nee ja Hoe heet de arts of hulpverlener? Wat is zijn specialisme? Wanneer ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? nee ja Heeft u nog klachten? nee ja Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? nee ja Welke medicijnen zijn dit? Gebruikt u deze nog? ja, in de volgende dosering nee, ik ben gestopt. Dat deed ik op Ziekenhuisopname Bent u opgenomen (geweest) in een: ziekenhuis, psychiatrische inrichting, andere verpleeginrichting? nee ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Hoe heet de arts of hulpverlener? Wat is zijn specialisme?

Bent u geopereerd? nee ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Hoe heet de arts of hulpverlener? Wat is zijn specialisme? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? nee ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan?

6 van 8


t/m



7 van 8


t/m



8 van 8

Pensioen- en Levensverzekeringen Geneeskundig rapport

Naam kandidaat-verzekerde

Datum

Tijdstip

Wilt u vóór het verrichten van het lichamelijk onderzoek samen met de kandidaatverzekerde de ingevulde anamnese doornemen, en in de door de kandidaat-verzekerde ingevulde bijlage(n) uw toelichting geven in de daarvoor bestemde ruimte? Algemeen lichamelijk Dit gedeelte in te vullen door de arts. onderzoek 1 Gewicht (zonder overkleding) kg

Lengte (zonder schoenen)

cm

Grootste heupomvang

cm

2 Kleinste buikomvang

cm

3 Visus veraf links

zonder

met correctie

zonder

met correctie

Visus veraf rechts

4 Pols

5 Bloeddruk

cm

1e bepaling 2e bepaling

Kwaliteit, frequentie?

Na rust

Volgende ochtend Na rust

systolisch

diastolisch

6 Urine glucose

mmol/l

erythrocyten

per gezichtsveld

albumine

mg/l

cotinine

microg/l

creatinine

mmol/l

7 Is de urine ter plaatse geloosd?

8 Wilt u ook het urine-sediment onderzoeken, als de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of de anamnese daartoe aanleiding geeft?

nee

ja

9 Bloedonderzoek wordt alléén verricht: • als vanwege het verzekerde bedrag (meer dan e 750.000) een uitgebreide keuring nodig is; • op een van de volgende indicaties: harddrugsgebruik (ook non-intraveneus), bloedtransfusies in het buitenland, gebruik van bloedproducten, haemofilie, SOA, hepatitis B, hepatitis C, tekenen van verminderde weerstand of onbedoeld fors gewichtsverlies. Als er sprake is van een van deze zaken, wilt u dan de keurling de akkoordverklaring voor het bloedonderzoek op HIV laten ondertekenen en vervolgens dit onderzoek laten verrichten?

0055V 122013

hiv (elisa) Algemene indruk en toelichting 10 Hoe is de psychische gesteldheid? depressief, manisch, gespannen, nerveus etc. 11 Zijn er afwijkingen ten aanzien van ogen? (toelichting met name over pupilreacties, nystagmus, arcus) 12 Zijn er afwijkingen ten aanzien van oren? 13 Zijn er afwijkingen ten aanzien van mond, neus, keel, gebit? 14 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de huid?

1 van 4

Vraagnr. Omschrijving

15 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de lymfeklieren? Vraagnr. Omschrijving en toelichting 16 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de schildklier? 17 Zijn er afwijkingen aan de stem of spraak? Zenuwstelsel Zijn er afwijkingen zoals: 18 abnormale of asymmetrische reflexen? 19 evenwichtstoornissen? 20 tremor? 21 Zijn er overige stoornissen van het zenuwstelsel?

Extremiteiten 22 Zijn er afwijkingen of functiestoornissen aan de armen, handen, schouders, voeten, enkels, knieën, heupen? Wervelkolom

23 Zijn er afwijkingen ten aanzien van stand wervelkolom, functie wervelkolom? Is er een afwijkende Lasegue, Schober-index?

Longen Zijn er afwijkingen ten aanzien van: 24 de vorm, de symmetrie, de beweeglijkheid, de percussie, de auscultatie?

2 van 4

Hart 25 26 27

Zijn er afwijkingen ten aanzien van: de plaats van de ictus? de percussie? de auscultatie? • Harttonen • Soufles: vroeg-, mid-, holosystolisch/ -diastolisch; (de)crescecendo; click; graad I-VI; voortgeleiding; afhankelijk van Valsalva, positiewijziging, inspanning? • Uw differentiaal diagnose?

Vaten 28 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de halsarteriën, buikarteriën, beenarteriën, voetarteriën? 29 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de veneuze circulatie? (VSM omvang, VSP omvang, aard (communicerende) teleangiëctasieën, reticulaire, zijtak- of stamvarices) 30 Is er sprake van oedeem?

Buik 31 Is de milt vergroot? 32 Is de lever vergroot? 33 Zijn er abnormale zwellingen? 34 Zijn de klieren palpabel?

Afsluiting Vraagnr. Omschrijving en toelichting 35 Heeft u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft ingevuld? 36 Heeft u de indruk dat de onderzochte de vragen over rookgewoonte, alcoholgebruik (en eventueel misbruik), drugsgebruik en sport volledig en juist heeft ingevuld? Ook gezien uw bevindingen bij onderzoek? 37 Legitimatiebewijs (paspoort of rijbewijs, kopie bijvoegen) nummer U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde informeren over uw bevindingen, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. Ondertekening keurend arts U verklaart het volgende: • U heeft geen persoonlijke of beroepsmatige relatie met de keurling, behoudens deze of eerdere medische keuringen. • U heeft alle vragen van de anamnese met de keurling doorgenomen, eventueel gecorrigeerd naar aanleiding van keuringsbevindingen en erop toegezien dat waar nodig een bijlage werd ingevuld. Stempel/handtekening Datum onderzoek van de geneeskundige

Bankrekeningnummer

Ten name van

Te

3 van 4

Bedrag

Toelichting bij keuringsrapport Verzekeraars verzekeren risico’s. Om een goede inschatting te kunnen maken van deze risico’s wil de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Bij de aanvraag van levensverzekering moet u daarom een keuring ondergaan. Hieronder leest u hier meer over. Wilt u als vrouw liever een vrouwelijke keuringsarts? Dat kan, maar geef dat dan zo vroeg mogelijk aan. Dat voorkomt onnodige wachttijden als er geen vrouwelijke keuringsarts beschikbaar is. De anamnese De keuring bestaat uit drie onderdelen: het eerste deel van de keuring is de “anamnese”, de “herinnering”. In dit deel worden allerlei vragen aan u gesteld over uw gewoonten, over uw werkzaamheid en over uw medische voorgeschiedenis. Lees hiervoor de Toelichting bij de Gezondheidsverklaring, die u bij de gezondheidsverklaring heeft ontvangen.

Het lichamelijk onderzoek Het tweede deel is het “lichamelijk onderzoek”. De keuringsarts en de assistente onderzoeken u door te kijken, te luisteren, te kloppen en te meten en door u eenvoudige handelingen te laten verrichten. U kunt hierover vragen stellen aan de keuringsarts. Borstonderzoek maakt geen deel uit van het onderzoek. Eigenlijk is dit onderzoek wel belangrijk. U kunt de keuringsarts vragen om dit onderzoek toch uit te voeren en de uitslag alleen aan uzelf mede te delen. Onderzoek van de geslachtsorganen maakt nooit deel uit van de keuring, omdat dit onderzoek te ingrijpend is voor een verzekeringskeuring. Het aanvullend onderzoek Het derde deel is het “aanvullend onderzoek”. Aanvullend onderzoek bestaat uit urineonderzoek. Soms wordt daarnaast bloedonderzoek verricht op HIV (aidsvirus). In het keuringsformulier kunt u lezen in welke gevallen bloedonderzoek wordt gevraagd. Als het nodig is kan het aanvullend onderzoek ook nog bestaan uit een ECG (“hartfilmpje”) in rust of tijdens inspanning of uit eenvoudig longfunctieonderzoek.

Bloedonderzoek op HIV en de Akkoordverklaring A ls bloedonderzoek op HIV wordt verricht en het oplevert dat u misschien besmet bent met het aidsvirus, moet dat eerst bevestigd worden met een tweede en een derde test. Vaak blijkt dan dat u helemaal niet besmet bent met het aidsvirus, maar dat u ooit een heel onschuldige ziekte hebt gehad waardoor de test een verkeerde uitslag oplevert. Als de aidstest twee keer “mogelijke besmetting” oplevert, wordt als derde test een zogenoemde “Western-Blottest” uitgevoerd. Als ook die wijst op een mogelijke besmetting wilt u natuurlijk zo snel mogelijk weten hoe het zit. Daarom kunt u bij de akkoordverklaring opgeven van wie u wilt horen wat er aan de hand is. Als er nog steeds redenen zijn om te twijfelen aan de besmetting, kan op onze kosten een PCR-test worden uitgevoerd. Deze test biedt de meeste zekerheid als u niet besmet bent. Zo heeft u snel zekerheid. Voor de verzekeraar zelf biedt deze test geen voordelen, maar dat vinden wij op dat moment minder belangrijk.

4 van 4

Pensioen- en Levensverzekeringen

Recommend Documents