PENINGKATAN ‘PULSATILITY INDEXS’ SAAT UMUR KEHAMILAN 18-24 MINGGU SEBAGAI PREDIKTOR PREEKLAMPSIA
dr. I Nyoman Hariyasa Sanjaya, Sp.OG(K), MARS
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA / RSUP SANGLAH DENPASAR 2013
1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang masalah Preeklampsia merupakan penyakit pada kehamilan yang unik, ditandai oleh peningkatan tekanan darah dan proteinuria.Penyakit ini mengenai 3-5% ibu hamil dan merupakan penyebab utama kematian ibu hamil.Di seluruh dunia dilaporkan adanya 50.000 sampai 70.000 kematian tiap tahunnya yang disebabkan oleh preeklampsia/ eklampsia.Pengaruhnya pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat/krisis hipertensi, eklampsia sampai sindroma HELLP, sedangkan dampak pada janin juga bervariasi dari kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin.Seperti telah diketahui penyebab yang pasti dari preeklampsia sampai saat ini belum jelas, namun ada beberapa teori tentang patogenesis telah dikemukakan yang sebagian dapat menjelaskan terjadinya sindroma klinis preeklampsia tersebut.Hipotesis yang telah diterima secara luas oleh para ahli tentang munculnya sindroma klinis preeklampsia adalah teori iskemia plasenta yang disebabkan oleh kegagalan invasi tropoblas ke dalam arteri spiralis, sehingga menyebabkan supplai darah ke plasenta
menjadi
terganggu.Iskemia
plasenta
tersebut
pada
akhirnya
menyebabkan terlepasnya beberapa mediator molekuler yang mempengaruhi fungsi endotel. (Jaya Kusuma,2004) Di Amerika serikat dilaporkan angka kejadian preeklampsia sekitar 5% dari kehamilan dan dari jumlah tersebut sekitar 0,5-2% berlanjut menjadi eklampsia, yang merupakan penyebab kematian nomer dua setelah penyakit tromboemboli. Angka kejadian di Indonesia bervariasi antara 2,1-8,5%. Di RS Sanglah denpasar, Ardhana K pada tahun 1997, melaporkan angka kejadian preeklampsia sebesar 1,8 % (1998), sedangkan tahun 2002-2003, Oka dan Surya, melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dari 7552 persalinan dalam kurun waktu tersebut. Dengan demikian terjadi peningkatan preeklampsia pada 3-4 tahun ini (Jaya kusuma 2006).
Pada penggunaan color Doppler velocimetry dapat dilihat dengan jelas aliran arah dalam arteri uterine,arkuata,radialis dan spiralis disekitar jaringan
2
trofoblast,sehingga dapat dilakukan pengukuran berbagai indeks yang diperlukan. Pada kehamilan yang normal, maka rasio S/D, PI dan RI akan menurun setelah kehamilan 24-26 minggu, sampai tercapai gambaran yang menetap yaitu gambaran velositas diastolic yang tinggi dan hampir mendatar. Gambaran gelombang a. uterine pada
trimester
pertama
kehamilan
mempunyai
puncak
diastolic
yang
berkelok(diastolic notck) yang menghilang setelah kehamilan 24 minggu. Bila gambaran lekukan ini menetap dan harga S/D, PI, RI tetap tinggi setelah kehamilan 24-26 minggu berarti tekanan di ujung a.uterina meninggi yang biasanya menyertai terjadinya preeklampsia atau pertumbuhan janin terhambat.
( Bewley S,1991; Cunningham FG et al,2005; Nicolaides K,2008) Albaiges dkk.menggunakan color Doppler untuk menilai arteri uterina pada 1757 hamil tunggal yang mengikuti pemeriksaan rutin ultrasonografi pada umur kehamilan 23 minggu. Peningkatan impedansi ditemukan pada 7,3% pasien, termasuk 5,1% dengan pulsatilitas indeks lebih dari 1,45 dan 4,4% dengan notchbilateral. Peningkatan „pulsatility indeks’ diidentifikasi 35,3% dimana kemudianberkembang menjadi preeklampsia. (Ertan AK, et al, 2003 ) Pemeriksaan Doppler velosimetri arteri uterina untuk meramalkan kejadian preeklampsia lebih baik dilakukan pada trimester kedua dibandingkan dengan trimester pertama.Karakteristik test yang paling baik untuk meramalkan terjadinya preeklampsia adalah dengan positive likehood ratio yang paling tinggi. Sedangkan karakteristik test yang paling baik untuk meramalkan tidak adanya preeklampsia yaitu dengan negative likehood ratio yang paling kecil Prediksi preeklampsia paling baik dengan pemeriksaan peningkatan Pulsatiliti indeks (PI) dengan notching diastolik yang dikerjakan pada trimester kedua (umur kehamilan lebih dari 16 minggu) dimana pada penelitian metaanalisis dari Cnossen JS, dkk.2008, didapatkan PI dengan nilai positivelikehood ratio 4,5. Resistensi index (RI) dengan nilai positive likehood ratio 3,5.Dan S/D ratio dengan nilai positive likehood ratio 2,6. Sehingga pemeriksaan
3
yang paling baik untuk meramalkan terjadinya „Pulsatilityindexs’.( Cnossen JS, et al 2008)
preeklampsia
adalah
1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah peningkatan „Pulsatility Indexs’ saat umur kehamilan 18-24 minggu dapat dipakai sebagai prediktor preeklamsia.
1.3 Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui pengaruh peningkatan „Pulsatility Indexs’ pada umur kehamilan 18-24 minggu terhadap terjadinya preeklampsia. 1.4 Manfaat Penelitian. 1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peranan pengukuran dan peningkatan „Pulsatility Indexs’ pada umur kehamilan 18-24 minggu sebagai prediksi terjadinya preeklampsia 1.4.2 Manfaat bagi Pelayanan Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan untuk memprediksi terjadinya preeklamsi yang bersifat non infasif,selektif,efisien,dan akurat.
4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Preeklampsia Preeklampsia adalah sindroma klinis penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktifitas endotel yang ditandai dengan hipertensi,edema dan proteinuri yang timbul akibat kehamilan di atas 20 minggu atau segera setelah persalinan. Proteinuri merupakan tanda penting pada preeklampsia dan diagnosis preeklampsia dipertanyakan bila tidak ada proteinuri.Saat ini edema tidak dimasukkan lagi sebagai kriteria diagnosis karena banyak wanita hamil normal mengalami edema. (Angsar, 2003,Cunningham et al,2001) Kriteria diagnosis yang digunakan adalah menurut kelompok kerja National High Blood pressure Education program (2000), yaitu :Preeklampsia : Kriteria minimal -
Tekanan darah ≥ 140/90 mm Hg setelah umur kehamilan 20 minggu
-
Proteinuri ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ +1 dipstick Preeklampsia berat
-
Tekanan darah ≥ 160/110 mm Hg, ditambah
-
Proteinuri ≥ 2,0 gram/24 jam atau≥ +2 dipstick
-
Kretinin serum > 1,2 mg/dl,kecuali sebelumnya diketahui terjadi peningkatan
-
Trombosit < 100.000 / mm3
-
Hemolisis mikroangiopati
-
Peningkatan SGOT atau SGPT
-
Nyeri kepala yang persisten
-
Nyeri epigastrium yang menetap
Gambaran klinik preeklampsia bervariasi luas dan sangat individual. Sulit
5
untuk menentukan gejala mana yang muncul lebih dahulu. Tetapi secara teoritis biasanya didahului oleh edema ,hipertensi kemudian proteinuri (Angsar,2003, Cunningham et al,2001) Banyak teori yang berusaha untuk menerangkan patofisiologi terjadinya preeklampsia, tetapi tidak satupun yang dianggap benar mutlak. Teori tersebut seperti kelainan vaskularisasi plasenta, teori iskemik, radikal bebas dan disfungsiendotel ,teori genetik, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi (Angsar,2003)
Plasenta dan rahim pada kehamilan normal, mendapat aliran darah dari cabang-cabang arteri uterina dan ovarika, arteri radialis yang merupakan cabang dari arteri tersebut, kemudian menembus endometrium menjadi arteri basalis dan memberi cabang ke arteri spiralis. Lumen arteri spiralis bersifat mudah mengalami distensi dan vasodilatasi yang memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunen resistensi vaskuler dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik (Angsar,2003) Pada preeklampsia, invasi arteri spiralis sangat terbatas pada lapisan desidua proksimal, dan hanya 30-50% dari arteri spiralis pada plasenta yang mengalami remodeling. Segmen miometrial arteri spiralis secara anatomi intake dan tidak berdilatasi, saraf adrenergik yang menginervasi arteri ini tidak terpengaruh,sehingga diameter eksternal arteri spiralis pada preeklampsia menjadi separuh diameter arteri spiralis pada kehamilan normal. (Dekker et al, 1998) Karena pada preeklampsia tidak terjadi invasi sel-sel tropoblas pada lapisan otot arteri spiralis, maka lapisan otot arteri spiralis tetap kaku dan keras, sehingga lumen arteri spiralis tidak mungkin mengalami distensi dan vasodilatasi.Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi dan terjadi penurunan aliran darah uteroplasenta sehingga terjadi hipoksia dan iskemia plasenta. (Angsar,2003; Cunningham et al, 2000, Dekker et al, 1998)
6
2.2 Sistem Sirkulasi Darah Uteroplasenta 2.2.1 Anatomi Uterus mendapatkan aliran darah terutama dari arteri uterina, dan sebagian kecil dari arteri ovarika.Kedua arteri ini mengadakan anastomosis didaerah kornual uterus dan bercabang menjadi arteri arkuata yang mengelilingi permukaan uterus. Arteri arkuata akan bercabang menjadi arteri radialis yang masuk pada sepertiga luar miometrium. Arteri ini akan bercabang menjadi arteri arteri basalis dan spiralis yang memberikan nutrisi myometrium dan desidua dua ruang intervilous plasenta saat selama kehamilan. (Harrington K et al,1993; Cunningham et al, 2005 ) Arteri spiralis merupakan pembuluh darah system uteroplasenter, dinamakan juga “curling arteries” oleh penemunya William Hunter pada tahun 1774 (Gambar 2.1).Karena perubahan siklik bulanan pembuluh darah tersebut merupakan sistem vaskuler yang tidak stabil di dalam tubuh seorang wanita reproduksi.Arteri spiralis berasal dari arteri spiralis yang berada sepertiga dalam miometrium.Sedangkan arteri radialis merupakan cabang arteri arkuata yang membentuk jala pembuluh darah di sepertiga dinding luar miometrium.
Gambar 2.1 Anatomi arteri uterina, arcuata, radialis dan spiralis pada kehamilan (Dikutip dari Gusman ER,2005)
7
Selain itu terdapat cabang arteri radialis yang memberi makan di lapisan basal endometrium yang diberi nama arteri basalis. Lapisan endometrium yang lebih kepermukaan dipasoki oleh system spiralis.Pembuluh–pembuluh darah tersebut berperan penting pada saat haid, hamil ataupun melahirkan.Pada keadaan hamil dimana pembuluh darah spiralis yang mensupli darah lapisan desidua
mengalami
perubahan
bentuknya
karena
diinvasi
oleh
sel
trofoblast.Mulai saat implantasi blastokist ke dalam desidua, sel-sel trofoblast mengadakan invasi ke dalam dinding pembuluh darah spralis. Arteri spiralis mempunyai dua bagian yakni dua pertiga bagian berada di dalam endometrium yang mengalami desidualisasi dan sepertiga bagian berada di dalam endometrium.(Schulman H,1993; Zimmermann P et al,1997) 2.2.2 Perubahan Sirkulasi Uteropalsenta pada Preeklampsia Invasi trofoblast ke dalam system spiralis terjadi dalam dua gelombang masing-masing pada trimester pertama usia kehamilan 6-8 minggu. Sedangkan gelombang kedua terjadi pada trimester kedua usia kehamilan 16-22 minggu. Sel trofoblast menginvasi dinding arteri spiralis dari tunika muskularis menjadi lapisan elastin sehingga tahanan menjadi lebih rendah sehingga aliran darah lebih baik dengan pengertian pertukaran sat makanan dan oksigen akan berlangsung lebih sempurna. (Schulman H,1993;Bower S et al,1993; Harrington K et al,1993) Pada preeklampsia, invasi arteri spiralis ini sangat terbatas pada lapisan desidua proksimal, dan hanya 30-50% dari arteri spiralis pada plasenta yang mengalami remodelling (Gambar 2.2).Segmen myometrial arteri spiralis secara anatomi intak dan tidak berdilatasi, saraf adrenergik yang menginervasi arteri ini tidak terpengaruh, sehingga diameter eksternal arteri spiralis pada preeklampsia menjadi separuh diameter arteri spiralis pada kehamilan normal. Karena pada preeklampsia tidak terjadi invasi sel-sel trofoblast pada lapisan otot arteri spiralis, maka lapisan otot arteri spiralis tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis
8
tidak mungkin mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relatif
mengalami
vasokonstriksi
dan
terjadi
penurunan
aliran
darah
uteroplasenta sehingga terjadi hipoksia dan iskemia plasenta. (Ertan AK,2003; Cnossen et al,2008)
Gambar 2.2.Perubahan fisiologis sirkulasi uteroplasenta pada kehamilan normal dan preeklampsia. (Dikutif dari Guzman ER, 2005)
Kegagalan sel trofoblast dalam misi tersebut merupakan salah satu teori terjadinya preeklampsia.Untuk mengetahui kegagalan invasi trofoblast tersebut, aliran darah di sebelah proksimal sistim spiralis menunjukkan pola gelombang arus dengan tahanan tinggi.Dalam hal ini bisa dicerminkan pada arteri uterina. Harus kita ketahui bahwa dengan bertambah usia kehamilan, tahanan pembuluh darah uterine akan semakin menurun. Lokasi plasenta mempengaruhi tahanan pembuluh darah tersebut.Tahanan pembuluh darah di lokasi implantasi plasenta menunjukkan tahanan yang lebih rendah dibandingkan non plasenta. Pemeriksaan pembuluh darah uterina pada usia kehamilan 12-16 minggu sebagai cara memprediksi kemungkinan terjadinya preeklampsia dan pertumbuhan janin terhambat telah dilakukan.(Bower S et al,1993)
9
Mengenali adanya peningkatan tahanan tekanan arteri uterine pada trimester pertama dan awal trimester kedua sangat bermanfaat untuk mengetahui proses implantasi tersebut. (Valensise H et al,1993) Perfusi uteroplasenta dapat dievaluasi dengan pemeriksaan arteri uterina karena memberikan informasi yang lebih akurat dari arteri arcuata.Kecepatan aliran darah arteri uterina lebih diandingkan dengan besar dari arteri arcuata, hal ini
penting
diketahui
dalam
pemeriksaan
Doppler.Jadi
arteri
uterina
mencerminkan secara keseluruhan sistem sirkulasi uteroplasenta. Pada uterus yang tidak hamil gambaran Doppler arteri uterina berupa gambaran gelombang dengan impedansi tinggi dan hampir selalu disertai notch.Kurjak dkk.melaporkan resistensi indek arteri uterina pada fase proliferatif 0,88 ± 0,04.Pada trimester pertama sirkulasi intervilous diperkirakan terjadi pada umur kehamilan 11-12 minggu. Jumlah darah ibu yang mencapai ruang intervilous masih sedikit sehingga masih sulit dideteksi dengan Doppler.Deteksi aliran darah pada ruang intervilous pada trimester pertama dihubungkan dengan tingginya kegagalan kehamilan.Pada umur kehamilan 6-12 minggu gambaran gelombang arteri uterina berupa sistolik tinggi dan diastolik rendah (peningkatan S/D rasio), dan ditemukan notch pada awal diastolik. Pada trimester kedua dan ketiga diameter arteri uterina membesar, terjadi peningkatan kecepatan dan volume puncak sistolik dan penurunan progresif impedansi aliran darah. Aliran darah uterouterina tergantung dari lokasi implantsi plasenta dan usia kehamilan. Jika plasenta berimplantasi lateral, aliran darah pada ipsi lateral adalah lebih penting dibandingkan dengan kontralateral. Notch pada awal diastolik dan perbedaan S/D rasio arteri uterina pada tempat implantasi plasenta dengan yang tidak seharusnya sudah menghilang pada umur kehamilan 24-26 minggu.
10
2.3 Metodologi Pemeriksaan Doppler Velosimetri Arteri Uterina Schulman dkk.(1993) dengan menggunakan Doppler ultrasonografi gelombang kontinyu untuk mencari lokasi arteri uterine.Probe Doppler diarahkan pada area parauterina pada daerah segmen bawah rahim diputar sampai ditemukan karakteristik gambaran gelombang (Gambar 2.3).Pada awal penelitiannya, metodologinya telah divalidasi dengan peralatan Duplex atau pengukuran secara in vivo dilakukan saat seksio sesarea.Mereka menemukan bahwa gambaranpembuluh darah arteri uterina, arkuata dan iliaka dapat dibedakan satu dengan yang lainnya dan dari beberapa pembuluh darah lainnya dalam pelvis.( Bower S et al,1993) Bewley dkk.(1989) menggunakan Doppler gelombang kontinyu untuk mendapatkan gelombang kecepatan aliran gelombang dari empat titik pada uterus (Gambar 2.3). Pemeriksaannya sesuai dengan Schulman, hanya tranducer diarahkan ke mediokaudal sekitar 2 cm keatas dan pertengahan sepanjang ligamentum inguinal pada samping uterus.(Schulman H,1993)
Gambar 2.3.Tempat pemeriksaan arteri uterina. (Dikutip dari Nicolaides)
11
Arduini
dkk.,
melakukan
penelitian
arteri
uterina
dengan
membandingkan Doppler berwarna dengan Doppler pulsa konvensional. Pencitraan dengan Doppler warna digunakan untuk memperlihatkan aliran arteri uterina medial dari arteri iliaka eksterna (Gambar 2.4) dan tranduser ditempatkan pada titik maksimal warna yang paling cerah. Dengan cara ini akan didapatkan coefficients ofvariation data yang lebih nyata dan mengurangi waktu pencarian, danmenurunkan baik intra maupun inter pemeriksa. Baik intra maupun inter pemeriksa memiliki coefficients of variation sekitar 5-10%.(Schulman H,1993)
Gambar 2.4.Arteri uterina saat menyilang arteri iliaca.(Dikutip dari Nicolaides K)
Banyak penelitian yang dilakukan yang menggunakan Doppler velosimetri sebagai alat untuk membantu menegakkan diagnosa, ada yang melakukannya untuk skreening pada kehamilan normal ada juga yang melakukannya pada wanita hamil yang mempunyai resiko tinggi.Penggunaan Doppler velosimetri berwarna dapat dilihat dengan jelas aliran arah dalam arteri uterina, arkuata, radialis dan spiralis disekitar jaringan trofoblast.Sehingga dapat dilakukan pengukuran berbagai indeks yang diperlukan. Pada kehamilan yang normal, maka rasio S/D, PI dan RI akan menurun setelah kehamilan 24-26 minggu, sampai tercapai gambaran yang menetap, yaitu gambaran velositas diastolik yang tinggi dan
12
hampir mendatar. Gelombang a. uterina pada trimester pertama kehamilan mempunyai puncak diastolik yang berlekuk (diastolik notch) yang menghilang setelah kehamilan 24 minggu (Gambar 2.5). Bila gambaran lekukan ini menetap dan harga S/D, PI dan RI tetap tinggi setelah kehamilan 24-26 minggu berarti tahanan di ujung arteri uterina meninggi yang biasanya menyertai terjadinya preeklampsia atau pertumbuhan janin terhambat (Gambar 2.6).(Schulman H,1993;Cunningham et al, 2005;Cnossen JS et al,2008)
Gambar 2.5.Gambar normal gelombang velosimetri arteri uterina pada umur kehamilan 24 minggu. (Dikutip dari Nicolaides)
13
Gambar 2.6. Gelombang velosimetri arteri uterina usia kehamilan 24 minggu dengan kegagalan plasentasi; pada diastolik awal ditemukan notch, penurunan aliran gelombang pada akhir diastolik. (Dikutip dari Nicolaides)
Early diastolic notching yaitu adanya penurunan pada aliran awal diastolik padaarteri uterina dibandingkan dengan aliran puncak diastolik berikutnya.
Gambar 2.7.Perbedaan kecepatan aliran gelombang arteri uterina. a. Normal, tanpa notch, b. Penurunan velocity dengan notch, c. Penurunan diastolic dengan notch, d. Penurunan diastolik berat dengan notch. (Dikutip dari Maulik D,2005) 2.4. Prinsip Dasar Diagnostik Doppler Velosimetri 2.4.1 Fisika Dasar Gelombang Ultrasonik
Gelombang ultrasonik sebetulnya merupakan gelombang suara, yang berbeda dalam hal frekuensi, oleh karena itu sifat-sifat fisik gelombang suara berlaku juga bagi gelombang ultrasonik. Alat diagnostik USG menggunakan gelombang ultrasonik yang mempunyai frekuensi antara 1-10 MHz; sedangkan
14
yang dipakai dalam bidang obstetrik biasanya mempunyai frekuensi antara 3-5 2 MHz. Untuk probe intravaginal mempunyai frekuensi 7,5 MHz. Tehnik pencitraan pada ultrasonografi menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang terputus-putus (intermitten) yang ditimbulkan dari tranduser yang dibuat dari bahan yang mengandung kristal yang kemudian mengubah energi listrik menjadi gelombang suara dengan frekuensi tinggi dan mengubah gelombang pantulannya menjadi energi listrik. Jadi tiap kristal pada tranduser selain sebagai pengirim gelombang juga sebagai penerima gelombang pantulannya. Gambaran yang diperoleh adalah gambaran dua dimensi yang dihasilkan ketika gelombang
pantulan ultrasound ditampilkan pada layar
oscilloscope. Signal yang dipantulkan dirubah dari gelombang suara menjadienergi listrik. Pada oscilloscope gelombang suara yang dipantulkan akan memberikan gambaran dimana tulang akan memberikan gambaran yang lebih terang
dari pada jaringan
yang
kurang padat
seperti
otot, otak,
lemak.( Cunningham et al, 2005; Gusman ER, 2005) Pada dekade ini ahli kebidanan berusaha untuk dapat mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta. Untuk mengetahuinya dahulu dipergunakan tehnik yang bersifat invasif dengan cara mengikuti jejak radioaktif. Pada saat ini dengan berkembangnya tehnik Doppler velosimetri maka untuk mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta menjadi lebih mudah dan lebih aman karena tidak bersifat invasif. Efek Doppler yang dijelaskan oleh Frank A. Chervenak dan Steven G. Gabbe didasarkan pada pengamatan bahwa frekuensi sirene dari sebuah ambulans akan berubah ketika datang dan menjauh. Tinggi rendahnya nada dari suara sirine akan berubah makin tinggi ketika ambulans mendekat dan makin rendah ketika ambulans menjauh. Hal yang sama akan terjadi pada aliran darah yang memantulkan gelombang suara yang dipancarkan dan kemudian ditangkap lagi oleh tranduser ultrasonografi, dimana akan terjadi pergeseran frekuensi yang proporsional terhadap kecepatan aliran darah. Dengan kata lain frekuensi dari suara yang dipantulkan sesuai dengan kecepatan gerakan sel darah merah.(Abadi A,2005)
15
Kecepatan suara pada jaringan adalah konstan, frekuensi tranduser diketahui, jika sudut antara pembuluh darah diperkirakan konstan maka perbedaan frekuensi Doppler akan sama proporsinya dengan kecepatan aliran darah. Frekuensi yang dipergunakan pada Doppler velosimetri adalah 3-5 MHz. (Schulman H,1993; Cunningham et al, 2005; Cnossen JS,2008) Kecepatan aliran darah dapat diperhitungkan dengan persamaan (Gambar 2.8)
fd : perubahan frekuensi ultrasound atau perubahan Doppler
ft : frekuensi yang dikirimkan oleh alat ultrasound V : Kecepatan aliran sel darah merah (kecepatan aliran yang memeantulkan) θ : Sudut antara tranduser denganarah pergerakan aliran darah
c : Kecepatan suara pada medium (1,540 m/detik) Gambar 2.8. Prinsip dasar Doppler ultrasonografi.(Dikutif dari Gusman ER, 2005) Pada penggunaan Doppler velosimetri beberapa hal yang perlu diketahui dan diperhatikan, sudut yang ideal antara tranduser dengan pembuluh darah adalah antara 30
o
o
– 60 , sehingga kesalahan penghitungan dapat dibuat o
seminimal mungkin, karena bila sudut kurang dari 30 signal akan hilang oleh o
karena dibiaskan, sedangkan bila lebih dari 60 signal akan hilang karena o
perbedaan frekuensi Doppler sangat kecil. Bila sudut Doppler 90 maka beda o
frekuensi adalah 0 karena cos 90 adalah 0 (Gambar 2.9). (Cunningham et al, 2005; Gusman ER,2005)
16
Gambar 2.9 Pengaruh sudut pemeriksaan Doppler. (Dikutif dari Simanaviciute D,2005) Disamping itu Doppler velosimetri mempunyai keterbatasan karena bervariasinya diameter pembuluh darah sehingga menimbulkan suatu problem dalam penggunaannya dibidang obstetri dan ginekologi, karena Doppler velosimetri berwarna yang konvensional dimana masih menggunakan tranduser dengan frekuensi rendah tidak dapat secara akurat menentukan diameter pembuluh darah. 2.4.2 Indeks Doppler Velosimetri Untuk meningkatkan nilai akurasi pemeriksaan Doppler velosimetri ada beberapa indeks yang digunakan seperti (Schulman H,1993; Gusman ER,2005;Cunningham et al, 2005;Cnossen JS et al,2008) 1. Resistensi Indeks : puncak sistolik dikurangi akhir diastolik dibagi puncak sistolik. (S-D/S). (Gambar 2.11) Nilai normal bervariasi dibawah 0,57-0,58 2. Pulsating Index (S-D / mean) : berguna bila gambaran aliran darahdiastolik tidak ada atau terbalik .(Gambar 2.12) Nilai normal bervariasi di bawah 1,0- 1,45 3. Pulsating indek dan notching: indeks pulsatiliti dengan bilateral atauunilateral notching awal diastolik.
17
4. Pulsating indek atau notching: indeks pulsatiliti dengan atau tanpabilateral atau unilateral notching awal diastolik 5. Resistensi indek dannotching : resistensi indek dengan unilateral ataubilateral notching awal diastolik. 6. Resistensi indek atau notching : resistensi indek dengan atau tanpaunilateral atau bilateral notching awal diastolik
Gambar 2.10.(I) Skema kurva Doppler sonografi. S: sistolik, D: diastolik, C: rata-rata frekuensi maksimum. (II) Indeks utama Doppler sonografi. (Dikutif dari Ertan AK,et.al 2003)
Gambar 2.11. Nogram Resistensi Indek arteri uterina (Dikutif dari Ertan AK,et.al 2003)
18
Gambar 2.12. Nomogram Pulsatiliti Indek arteri uterina (Dikutif dari Ertan AK,et.al 2003)
Gambar 2.13. Nomogram Rasio S/D arteri uterina (Dikutif dari Ertan AK,et.al 2003)
19
2.4.3 Pemeriksaan Doppler Velosometri
Bower dkk.(1993) melakukan pemeriksaan arteri uterine pada 2058 kehamilan pada 18-22 minggu.Hasil yang abnormal, ditentukan berdasarkan th
resistensi indeks lebih dari 95 persentile atau ditemukannnya early diastolicnotch, ditemukan pada 16% kehamilan. Nilai sensitivitas test 75% dan spesifisitas86%. Penelitian ini menegaskan bahwa nilai Doppler yang abnormal merupakan prediksi yang lebih baik pada komplikasi kehamilan.Walaupun demikian sensitivitas untuk preeklampsia ringan hanya 29% tetapi preeklampsia berat 82%.
Valensise dkk. (1993) melakukan pemeriksaan arteri uterina pada 272 primigravida pada umur kehamilan 22 minggu. Kriteria abnormal berdasarkan peningkatan impedansi (resistansi indeks lebih dari 0,58) ditemukan pada 9,6% pasien. Sensitivitas tes dalam prediksi preeklampsia adalah 89%; spesifisitas 93%.( Bower S, et al 1993) North dkk. (1994) melakukan pemeriksaan arteri uterine pada 457 primigravida umur kehamilan 19-24 minggu dan menemukan peningkatan impedansi ( resistensi index lebih dari 0,57 pada sisi plasenta) pada 11% dari kasus. Sensitivitas test untuk preeklampsia adalah 27% dan spesifisitas 90%. Pada beberapa wanita hamil dengan beberapa penyakit berat yang memerlukan persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu test ini memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 88%. (North RA,et al 1994) Chan dkk., melakukan pemeriksaan arteri uterine saat umur kehamilan 20 minggu pada 334 pasien dengan risiko sedang terhadap hipertensi akibat kehamilan. Nilai positif ditentukan dengan rata-rata resistensi indeks lebih diatas th
90
persentile dan ditemukannya diastolik notch pada kedua arteri uiterina
ditemukan pada 4,2% kasus. Sensitivitas test untuk preeklampsia 22% dengan spesifisitas 97% dan positive prediktif value 35,7%. ( Chan FY, Pun TC, et al 1995) Irion dkk.(1998) melakukan pemeriksaan arteri uterine pada 1159 nullipara pada umur kehamilan 26 minggu. Kejadian preeklampsia terjadi pada
20
4% kehamilan. Peningkatan resistensi indeks lebih dari 0,57 ditemukan pada 13% kasus dan sensitivitas test ini adalah 26%. Kurdi dkk.(1998) melakukan pemeriksaan arteri uterina dengan Doppler berwarna pada 946 wanita secara acak pada umur kehamilan 19-21 minggu. Dalam 12,4% kasus didapatkan notch bilateral dan pada group ini odd ratio perkembangan menjadi preeklampsia sebesar 12,8 dan preeklampsia yang melahirkan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu sebesar 52,6. Jika pemeriksaan arteri uterina normal odd ratio untuk berkembang menjadi preeklampsia sebesar 0,11. Pada wanita dengan bilateral notch dan rata-rata resisten indeks lebih dari 0,55, sensitivitas untuk preeklampsia sebesar 62% dan untuk komplikasi ini yang melahirkan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu sensitivitasnya sebesar 88%. Disimpulkan bahwa wanita dengan normal Doppler arteri uterina pada penelitian pada umur kehamilan 20 minggu merupakan risiko rendah untuk mengalami komplikasi kehamilan yang berhubungan dengan insuffisiensi utero plasenta, dimana wanita dengan notch bilateral mempunyai peningkatan risiko komplikasi tersebut dan melahirkan preterm.
Albaiges dkk.menggunakan color Doppler untuk menilai arteri uterina pada 1757 hamil tunggal yang mengikuti pemeriksaan rutin ultrasonografi pada umur kehamilan 23 minggu. Peningkatan impedansi ditemukan pada 7,3% pasien, termasuk 5,1% dengan „pulsatility indeks’ lebih dari 1,45 dan 4,4% dengan notch bilateral. Peningkatan pulsatilitas indeks diidentifikasi 35,3% dimana kemudian berkembang menjadi preeklampsia. ( Ertan AK, et al 2003) 2.4.4 Karakteristik Diagnostik Test Pemeriksaan Doppler velosimetri arteri uterina untuk meramalkan kejadian preeklampsia lebih baik dilakukan pada trimester kedua dibandingkan dengan trimester pertama. Karakteristik test yang paling baik untuk meramalkan terjadinya preeklampsia adalah dengan positive likehood ratio yang paling tinggi. Sedangkan karakteristik test yang paling baik untuk meramalkan tidak adanya preeklampsia yaitu dengan negative likehood ratio yang paling kecil (Tabel 2.1).
21
Tabel 2.1 Pemeriksaan Doppler ultrasonografi arteri uterina dalam prediksi preeklampsia pada pasien risiko rendah berdasarkan indek Doppler, trimester dan beratnya
preeklampsia.(Metaanalisis
dikutip
dari
Cnossen
JS)
Pada tabel 2.1 dapat dijelaskan bahwa pada pasien risiko rendah prediksi preeklampsia paling baik dengan pemeriksaan peningkatan „Pulsatiliti indeks’ (PI) yang dikerjakan pada trimester kedua (umur kehamilan lebih dari 16 minggu) dimana nilai positive likehood ratio memiliki nilai tertinggi yaitu 4,5, 95% CI 1,7-
22
7,3; negative likehood ratio 0,64, 95% CI 0,47 - 0,82). Sedangkan Resistance Index (> 0,58 or 90 th centile) memiliki nilai 3,5 ,95%CI 2,2-4,8 ; negativelikehood ratio 0,33 95%CI 0,18-0,48. S/D ratio memiliki nilai positive likehood ratio 2,6, 95%CI 1,8-3,5 ; negative likehood ratio 0,34, 95% CI 0,220,46. 2.4.5 Interpretasi Hasil Doppler Ultrasonografi Peningkatan ‘pulsatility indexs’ disertai nothcing pada trimester kedua adalah prediktor yang paling baik pada pasien risiko rendah dan tinggi, sedangkan untuk memprediksi pre eklampsia berat karakteristik yang paling baik adalah peningkatan „pulsatility indexs’ atau nothcing bilateral. Pada penelitian kohort dengan sampel yang besar (>300.000 wanita) pada populasi
yang
tidak
terseleksi
menunjukkan
insiden
antara
0,8%-5,1%.
Preeklampsia mempunyai insiden yang rendah oleh karena itu nilai klinik tes yang paling baik adalah test yang memiliki positive likehood ratio yang tinggi (>10) dan negative likehood ratio yang rendah (<0,10). Berdasarkan hasil metaanalisis
’pulsatility indexs’ dengan notching bilateral adalah indexs Doppler yang palingbaik dan seharusnya digunakan pada praktek sehari-hari walaupun mempunyai hasil yang bervariasi sesuai risiko yang ada. Pemeriksaan Doppler adalah pemeriksaan yang tidak invasif dan dapat diterima baik oleh pasien.Pemeriksaan Doppler memerlukan peralatan yang khusus dan operator yang berkompetensi.Pada negara maju dapat dilaksanakan bersamaan pada saat dilakukan skreening kelainan kongenital, namun hal ini lebih sulit pada negera berkembang.( Cnossen JS,et al 2008)
2.4.6 Efek Biologi Gelombang Ultrasonik Pada peristiwa perambatan gelombang ultrasonik di dalam medium terjadi perubahan-perubahan siklik berupa getaran partikel, perubahan tekanan, perubahan densitas, dan perubahan suhu. Semua perubahan ini bersifat sementara dan reversible artinya bila sumber getar dihentikan maka semua perubahan itu
23
juga akan menghilang. Pengaruh perubahan ini terhadap jaringan tubuh sangat kecil.(Schulman H,1993; Cnossen JS et al,2008) Gelombang suara ultra yang dipergunakan dalam diagnostik kedokteran memiliki energi sangat kecil (kurang dari 20 milliwatt per sentimeter persegi) sehingga sampai kini tidak ada bukti klinis yang menyatakan bahwa gelombang suara ultra tersebut berbahaya bagi janin.AIUM (American institute of ultrasoundin Medicine) memberikan panduan dalam melakukan pemeriksaan USGdiagnostik menyatakan bahwa USG aman dipergunakan dalam pemeriksaan obstetri dan ginekologi oleh mereka yang memiliki pengetahuan dan keterampilan
yang
memadai
(kompeten).Meskipun
berbagai
penelitian
menyatakan bahwa pemeriksaan USG aman bagi janin, indikasi medis yang jelas tetap merupakan suatu keharusan yang harus ditaati oleh setiap pemeriksa.Selain pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, seorang sonologist harus juga mengetahui artefak yang dapat terjadi pada saat pemeriksaan USG.Artefak tersebut dapat membuat salah interpretasi atau menyulitkan dalam penegakan suatu diagnosis. (Abadi A,2005) Karena informasi ultrasound dihasilkan oleh spektrum analisis dari gelombang ekho (gelombang pantul) ketika organ target dibombardir dengan energi suara, maka ultrasound harus dianggap sebagai prosedur yang invasif jika berdasarkan teori tentang resiko terjadinya kerusakan jaringan. Energi suara dalam jaringan akan diubah menjadi bentuk energi yang lain. Kebanyakan energi suara akan diubah menjadi energi panas yang akan berubah secara proposional sesuai dengan energi yang dipancarkan. Dengan frekuensi yang rendah akan diubah menjadi energi gerak yang disebut dengan resonance. Pada pemakaian ultrasound untuk diagnostik tidak terdapat resonance dan kebanyakan energi ultrasound diubah menjadi energi panas.Dalam penggunaan klinik batas keamanan bagi jaringan untuk mendapatkan paparan ultrasound adalah < 110 2
mW/cm .Kebanyakan instrumen yang dipergunakan sekarang tenaga maksimum 2
yang dihasilkan kurang dari 50 mW/cm . (Maulik D,2005
24
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1. Kerangka Konseptual Beberapa teori tentang terjadinya preeklamsia telah dikembangkan, tetapi tidak ada satupun teori yang dapat memuaskan sehingga sampai saat ini preeklamsia masih dikenal sebagai the disease of theories. Preeklamsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu secara konseptual dapat diprediksi oleh pengukuran tekanan arteri uterina dengan dopller velosimetri pada umur kehamilan 18-24 minggu. Selain itu, umur ibu, umur kehamilan, paritas,kehamilan kembar, hidramnion berkaitan dengan terjadinya preeklamsia.
Variabel terkontrol:
Umur ibu Umur kehamilan
Peningkatan‘Pulsatility index’ >1,45
Preeklampsia
pada UK. 18 -24 mg
Paritas Hidramnion Mola hydatidosa Kelainan konggenital
Bagan 2. Algoritma kerangka konsep
3.2. Hipotesa Penelitian Risiko relatif terjadinya preeklampsia pada kehamilan 18 – 24 minggu dengan PI > 1,45 lebih besar dibandingkan dengan PI < 1,45
25
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan adalah kohort prospektif 4.2. Tempat dan waktu Penelitian 4.2.1. Tempat Penelitian Poliklinik obstetri dan Ginekologi RSUP sanglah Denpasar 4.2.1 Waktu penelitian Penelitian dilaksanakan mulai Januari 2009-Januari 2010 4.3. Populasi Penelitian - Populasi Target: Ibu hamil normal dengan umur kehamilan 18 - 24 minggu dengan pengukuran PI>1,45 dan hamil normal dengan umur kehamilan 18-24 minggu dengan PI < 1,45. - Populasi Terjangkau: Ibu hamil normal dengan umur kehamilan 18 - 24 minggu dengan PI > 1,45 dan hamil normal dengan umur kehamilan 18 - 24 minggu dengan pengukuran PI < 1,45 yang datang ke Rumah sakit Umum Sanglah Denpasar. 4.4. Sampel Penelitian 4.4.1. Kriteria-Kriteria: Ibu hamil normal dengan usia kehamilan 18-24 minggu dengan pengukuran PI > 1,45 dan hamil normal dengan umur kehamilan 18-24 minggu dengan pengukuran PI < 1,45 -Bersedia ikut penelitian.
26
Kreteria Eksklusi : - Ibu Hamil dengan hidramnion - Ibu hamil dengan Mola hydatidosa - Ibu hamil dengan kelainan konggenital 4.4.2 Perhitungan Besar Sampel
n 1 = n2 =
zα
2PQ Zβ P1Q1 P2 Q2 2 P1− P2 2
: Q1 = (1-P1) ; Q2 = (1-P2)
Catatan
P = 1/2(P1+P2) Q = 1-P Keterangan : n1 = n2 : besar sampel penelitian α
: 1,96 (α = 0.05) tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti)
Zβ
: 0,842 (β=0,80) (ditetapkan oleh peneliti)
P1
: 0,04 : proporsi standar (dari pustaka )
P2
: 0,29 : proporsi yang diteliti (clinical judgment) (0,04+0,029)
P =
= 0,165 2
Q
= 1-0,165 = 0,835
Q1
= 1-0,04 = 0,96
Q2
= 1-0,29 = 0,71
27
Keterangan
:
Berdasarkan rumus di atas,besar sampel penelitian adalah : 34 pasang
sampel 4.5. Variabel Penelitian - Variabel bebas : „Pulsatility Indeks’ meningkat - Variabel tergantung : Preeklamsia - Variabel terkontrol : Umur Ibu, Umur kehamilan, hidramnion. 4.6. Definisi Operasional Variabel 1. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan dengan kreteria minimal untuk preeklampsia ringan : tekanan darah ≥ 140/90 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥+1) setelah usia kehamilan 20 minggu,preeklampsia berat : tekanan darah ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥ +2) setelah usia kehamilan 20 minggu. 2. Eklamsia adalah kejang pada preeklamsia dapat disertai koma tanpa disebabkan oleh sebab lain. 3. Pulsatility Index adalah nilai perbandingan selisih antara sistolik dan diastolik dengan rata-rata nilai sistolik dan diastolik. Nilai normal bervariasi di bawah 1,0 – 1,45. 4. Peningkatan Pulsatility index adalah Nilai pulsatility index >1,45 5. Tekanan darah sistolik adalah : periode dimana waktu pengisian darah ke dalam jantung, jantung dalam keadaan kontraksi/tekanan saat pertama terdengar detak jantung ditandai dengan suara korotkoff I 6. Tekanan darah diastolik adalah ; periode dimana waktu pengosongan darah dari jantung, jantung dalam keadaan relaksasi/tekanan saat hilangnya detak jantung yang ditandai dengan suara korotkoff V. 7. Kehamilan Normal adalah selama perawatan antenatal atau semenjak Hamil tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mmHg yang diukur oleh
28
Residen OBGYN tidak ditemukan proteinuria, dan tidak ada kompliksi penyakit sistemik. 8. Umur ibu adalah umur ibu hamil yang dihitung dari tanggal lahir atau tercantum dalam kartu tanda penduduk ( KTP) 9. Umur Kehamilan adalah usia kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaan USG yang dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu, kreteria umur 18 -24 minggu. 10. Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil Sebelum kehamilan sekarang.Dikelompokkan menjadi nulipara dan multipara. 11. Riwayat pernikahan adalah jumlah pernikahan yang sah dengan suami I atau Suami II. 12. Hidramnion adalah kehamilan dengan kelainan cairan amnion dengan AFI > 24-25 cm yang ditentukan dengan pemeriksaan USG. 13. Mola Hydatidosa adalah : kehamilan abnormal yang ditandai vili korialis
dengan
vaskularisasi
yang
kurang
dan
edematus.
Padapemeriksaan USG terlihat sebagai vesikel multipel dengan berbagai ukuran dalam kavum uteri. 14. Kelainan konggenital adalah :defek kelahiran atau kelainan genetikdengan penyebab multifaktor, yang ditentukan dengan pemeriksaan USG.
15. Cara persalinan adalah cara melahirkan bayi ,apakah pervaginam atau seksio sesaria di RSUP sanglah Denpasar. 4.7. Alat Pengumpul Data Alat-alat yang digunakan dalam pengumpulan data meliputi : 1. Lembar pengumpul data (kuisener) 2. Lembar status pasien 3. Alat USG merck Medison sonoace 8000 live prime, Probe kurvalinear.
29
4. Tensimeter (spignomanometer air raksa) merk ; Rister untuk dewasa. Ukuran manset 12x26 cm, dengan maximum arm circumference 32-33cm 5. Stetoskup merk : Rister 4.8. Prosedur Pengambilan Sampel Penelitian 1. Ibu-ibu hamil yang datang ke Poliklinik Kebidanan RSUP Sanglah Denpasar
dilakukan anamnesis yang meliputi identitas (nama,umur, alamat lengkap, pekerjaan, pendidikan, agama dari suami, pekerjaan suami), riwayat kehamilan ini, riwayat kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga, pernikahan (suami I atau suami II). Menetapkan umur kehamilan dengan cara : dihitung dari hari pertama Haid Terakhir (HPHT) dan dari pengukuran USG yang dilakukan sebelum umur kehamilan 20 minggu (berdasarkan buku catatan ANC atau
dilakukan periksaan USG di PoliklinikKebidanan). Umur
kehamilan 18-24 minggu kemudian dijadikan sampel. ( PI> 1,45 dan PI < 1,45 ) 2. Dilakukan pemeriksaan fisik umum meliputi kesadaran, berat badan, tinggi badan, tekaan darah, nadi, respirasi,temperatur. Pemeriksaan dilakukan oleh PPDS I Obstetri dan Ginekologi yang sedang bertugas di poliklinik Kebidanan RSUP Sanglah Denpasar. 3. Dilakukan pemeriksaan Obstetri umum (leopold) dan pemeriksaan USG ( dopller velosimetri) di Poliklinik kebidanan Wing‟s Internasional setiap hari selasa dan kamis oleh dr. A.A.N Jaya
Kusuma, SpOG(K), untuk
menentukan PI Arteri Uterina. 4. Informasi meliputi umur, tinggi badan, berat badan, dicatat padakunjungan pertama prenatal. Riwayat pernikahan dengan suami I atau suami II dicatat pada prenatal flow sheet sebagai karakteristik dasar. 5. Sampel atau subyek yang telah didapat dipantau selama masa kehamilan.Pada setiap waktu ANC, prenatal flow sheet telah dilengkapi dengan data
menyangkut; usia kehamilan, tekanan darah, sistolik dan
diastolik,serta hasil proteinuria.
30
4.9. Alur penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kreteria inklusi seperti diatas, dimasukkan sebagai sampel dalam penelitian, setelah mengisi formulir dan menandatangani informed consent yang disediakan.Sampel diberi KIE agar selalu melakukan ANC di poliklinik kebidanan RSUP Sanglah Denpasar. Kemudian sampel diikuti sesuai dengan jadwal ANC,tiap satu bulan saat trimester awal, bila dalam trimester kedua kehamilan, ANC dilakukan tiap 2 minggu sekali,bila sudah memasuki trimester ketiga kehamilan, ANC dilakukan tiap satu minggu sekali sampai dengan persalinan. Waktu follow up ditentukan sejak pertama datang ANC sampai timbulnya atau terdiagnosis menjadi preeklampsia dalam hal ini preeklampsia ringan, preeklampsia berat dan eklampsia atau sampai terjadi persalinan. Cara follow up sampel dengan memberi KIE agar selalu melakukan ANC ke Poliklinik kebidanan RSUP Sanglah Denpasar. Bila sampel tidak datang ANC ke Ploiklinik Kebidanan, maka peneliti akan melakukan kunjungan rumah, dimana sebelumnya sudah dicatat alamat lengkap dan nomor telepon yang bisa di hubungi. Yang dicatat saat follow up adalah tekanan darah. Apabila ditemukan hipertensi saat umur kehamilan di atas 20 minggu maka dilakukan pemeriksaan penunjang dalam hal ini proteinuria. Apabila dalam follow up tidak menemukan terjadinya preeklampsia atau eklampsia, maka follow up dihentikan sampai bayi lahir. Bila terjadi preeklampsia atau eklampsia, maka dicatat saat umur kehamilan berapa terjadi, kemudian dicatat dalam catatan perkembangan sampel.Apabila sampel tidak dapat ditentukan keberadaannya maka dianggap sebagai loss to follow up.
31
Ibu hamil normal uk. 18 -24 minggu yang datang ke Poliklinik kebidanan RSUP Sanglah-Denpasar
Kriteria Eksklusi
Kriteria Inklusi
Pulsatility index < 1,45
Pulsatility Index > 1,45
FOLLOW UP
Sampai partus partus
PE (+)
PE (-)
PE (+)
PE (-)
Analisa data
Bagan 3.1. Alogaritma alur penelitian 4.10 Teknik Analisa Data
Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 16.0 for windows. Analisa yang akan dibuat meliputi : - Kaplan-Meier survival analisis untuk mengetahui gambaran hubungan peningkatan PI (Pulsatility Index) sebagai prediksi terjadinya preeklampsia (Dependent Variabel) dalam kurun waktu follow up.
32
- Analitik Multivariat Regresi Cox‟s untuk mengontrol pengaruh variabel kontrol terhadap terjadinya preeklampsia. - Hitung median survival masing-masing kelompok dan beda median survival antara kedua kelompok (dengan atau tanpa faktor risiko) - Uji Hipotesa Log Rank - Uji hipotesa RR ( Relatif Risk) untuk kelompok beresiko dan tidak berisiko. - Tingkat kemaknaan ( α ) pada P < 0,05 - RR (Relatif Risk) dan OR (odss Rasio) dihitung untuk menilai besarnya efek variabel indipenden terhadap variabel dependent. Data dinyatakan dengan 95 % CI (Confidence Interval)
33
BAB 5 HASIL PENELITIAN
Studi kohort pada 34 orang pasien terdiri atas 32 orang sampel kelompok normal (tidak preeklampsia) dan 2 orang sample preeklampsia. 5.1. Rerata Umur, Umur kehamilan, Paritas, Tekanan Sistolik, Tekanan Diastolik, dan Pulsatility Index Pada studi kohort ini dilakukan uji beda dengan menggunakan uji tindependentuntuk variabel umur, umur kehamilan, paritas, tekanan sistolik awal, tekanan diastolik awal, dan umur partus. Hasil analisis di sajikan pada Tabel 5.1 berikut. Table 5.1 Rerata Umur, Umur kehamilan, Paritas, Tekanan Sistolik, Tekanan Diastolik, umur Partus, dan Nilai Pu pada lsatility index Kelompok Preeklampsia dan Tidak Preeklampsia Rerata±SB Tidak Preeklampsia (n = 32) 28,72±5,89
Rerata±SB Preeklampsia (n=2) 31,00±9,90
Umur kehamilan (minggu)
21,59±1,86
22,50±2,12
0,511
Paritas (orang)
0,66±0,94
0,00±0,00
0,336
Tekanan sistolik awal
108,91±4,71
110,00±0,00
0,748
Tekanan diastolik awal
72,34±5,53
70,00±0,00
0,559
Umur Partus
39,09±0,77
39,00±0,00
0,868
Nilai Pulsatility Index
0,82±0,28
1,44±0,05
0,004
Variabel Umur ibu (tahun)
P 0,609
34
Pada Tabel 5.1 di atas ditunjukkan bahwa variabel umur ibu, umur kehamilan, paritas, tekanan sistolik awal, tekanan diastolik awal, dan umur partus pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Dengan demikian didapatkan bahwa, berdasarkan data tersebut diatas pengaruh variabel pengganggu dapat dikurangi pada kelompok preeklampsia dan tidak preeklampsia.
Rerata nilai pulsatility index kelompok preeklampsia sebesar 1,440,05 sedangkan rerata nilai pulsatility index kelompok tidak preeklampsia sebesar 0,820,28 dan berbeda secara bermakna (p<0,05). Jadi didapatkan bahwa nilai pulsatility index kelompok preeklampsia lebih tinggi dibandingkan rerata nilai pulsatility index kelompok tidak preeklampsia.
5.2 Hubungan Nilai Pulsatility index dengan Kejadian Preeklampsia Untuk mengetahui hubungan antara nilai pulsatility index pada umur kehamilan 18 – 24 minggu dengan insiden preeklampsia, dilakukan uji Fisher’sExact Test untuk variabel tersebut.Hasil uji Fisher’s Exact Test antara nilaipulsatility index tersebut dengan insiden preeklampsia ditunjukkan dengan tabel 2 x 2 pada Tabel 5.2.
35
Tabel 5.2 Nilai Pulsatility index pada Kejadian Preeklampsia Preeklampsia Kelompok Pulsatility index meningkat
Ya
Tidak
Tinggi
1
-
Rendah
1
32
Relative Risk (RR)
IK 95%
P
3,56
1,04-68,75
0,06
Tabel 5.2 menunjukkan bahwa peningkatan nilai pulsatility index meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 3kali (RR = 3,56; IK 95% = 1,04-68,75; p=0,06).
5.3 Survival Waktu Preeklampsia Rerata survival masing-masing kelompok dan beda rerata survival antara kedua kelompok disajikan pada Tabel 5.3 Tabel 5.3. Rerata survival masing-masing kelompok dan beda Rerata survival antar kelompok Pulsatility index meningkat Variabel
Survival waktu PE
Pulsatility index normal
(N = 1)
(N = 1)
p
Rerata
SD
Rerata
SD
24,00
0,00
21,00
2,12
0,32
36
Dalam Tabel 5.3 di atas didapatkan rerata rentang waktu terjadinya preeklampsia pada kelompok dengan pulsatility index meningkat adalah 24 minggu, dan rerata rentang waktu terjadinya preeklampsia pada kelompok dengan pulsatility index normal adalah 21 minggu (SD = 0,00). Didapatkan nilai p = 0,32 (> 0,05), yang artinya perbedaan rerata rentang waktu terjadinya preeklampsia antara kedua kelompok tidak berbeda. Selanjutnya
pada
penelitian
ini
dilakukan
analisis
kesintasan
(survivalanalysis) sebagai follow-up sampel dengan masa pengamatan yang tidak seragam.Metode analisis kesintasan (survival analysis) yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode Kaplan-Meier (product limit method) dan disajikan dalam bentuk kurva (Gambar 5.1).
Gambar 5.1. Kurva Kaplan-Meier menunjukkan kesintasan 2 kasus preeklampsia
37
Dalam kurva Kaplan-Meier ditunjukkan pada periode terjadinya PE pada umur kehamilan 21 minggu dan 24 minggu. Kemudian diikuti sampai terjadi partus, yaitu kesintasan kumulatif (cumulative survival) sampai pada umur kehamilan 36-37 minggu sebesar 97,05% dengan angka kejadian preeklampsia (cumulative event rate) sebesar 2,95%. Untuk periode follow-up selanjutnya pada umur kehamilan 39- 40 minggu didapatkan kesintasan kumulatif (cumulativesurvival) 94,1% dengan angka kejadian preeklampsia (cumulative event rate)sebesar 5,9%.
38
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1. Nilai pulsatility index pada ibu hamil Pada penelitian ini dari 34 sampel didapatkan rerata nilai pulsatility index 0,82±0,28 pada kelompok tidak preeklampsia dan 1,44±0,05 pada kelompok preeklampsia. Nilai ini hampir sama dengan penelitian Albaiges dkk. menggunakan color Doppler untuk menilai arteri uterina pada 1757 hamil tunggal yang mengikuti pemeriksaan rutin ultrasonografi pada umur kehamilan 23 minggu. Peningkatan impedansi ditemukan pada 7,3% pasien, termasuk 5,1% dengan „pulsatility indeks’ lebih dari 1,45 dan 4,4% dengan notch bilateral. Peningkatan pulsatilitas indeks diidentifikasi 35,3% dimana kemudian berkembang menjadi preeklampsia. ( Ertan AK, et al 2003) 6.2 Kejadian preeklampsia pada ibu ibu hamil normal usia kehamilan
18
– 24 minggu Dari 34 sampel yang diikuti sampai postpartum, diantaranya 2 orang (5,9%) menjadi preeklampsia. Di Indonesia angka kejadian preeklampsiaeklampsia bervariasi, seperti di RSCM Jakarta sebesar 16,26 % dan di RS Hasan Sadikin Bandung sebesar 7,8 – 8,9 %. Di RS Sanglah Denpasar, Ardhana K pada tahun 1997, melaporkan angka kejadian preeklampsia sebesar 1,8 % (1998), sedangkan tahun 2002-2003, Oka dan Surya, melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dari 7552 persalinan dalam kurun waktu tersebut. Didapatkan jumlah pulsatility index yang lebih tinggi secara bermakna (rerata 1,44±0,05 dibandingkan 0,82±0,28; p = 0,004) pada ibu yang kemudian menjadi preeklampsia (n=2) dibandingkan dengan yang tidak preeklampsia (32). Pada suatu penelitian sebelumnya, insiden preeklampsia dan IUGR didapatkan lebih tinggi secara bermakna pada kelompok ibu hamil dengan peningkatan jumlah
39
pulsatility index darah maternal (> 1,45) pada umur kehamilan 21-24 minggu dibandingkan pada kelompok kontrol dengan jumlah pulsatility index normal. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan yang sering terjadi pada nullipara dan usia reproduktif muda. Pada beberapa laporan sebelumnya dikatakan bahwa angka kejadian preeklampsia terbanyak pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Umur ibu pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok preeklampsia dan tidak preeklampsia (rerata umur ibu pada kelompok preeklampsia adalah 31,00±9,90 tahun, sedangkan rerata umur ibu pada kelompok yang tidak preeklampsia adalah 28,72± 5,89 tahun dengan nilai p = 0,609). Hal ini berarti bahwa antara kelompok preeclampsia dengan kelompok tidak preeclampsia rerata umur ibunya tidak berbeda. Demikian juga umur kehamilan pada penelitian ini di antara masing-masing kelompok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p> 0,05), begitu juga paritas di antara masing-masing kelompok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0,05), sehingga variabel umur ibu, umur kehamilan dan paritas dalam penelitian ini tidak mempengaruhi hasil analisis secara statistik.
6.3.
Hubungan nilai pulsatility index dengan preeklampsia Pada penelitian ini didapatkan bahwa proporsi kejadian preeklampsia
adalah 5,9% dengan nilai resiko relative adalah 3,56. Dengan estimasi risiko relatif yang dianggap bermakna dari kepustakaan adalah 3,3 kali, tingkat kemaknaan (α = 0,05), confidence interval = 95% dan power = 0,80, maka dari perhitungan tabel 2x2 dan uji Fisher’s Exact Test untuk nilai pulsatility index dengan kejadian preeklampsia didapatkan risiko yang lebih tinggi pada kelompok dengan pulsatility index meningkat untuk mengalami preeklampsia di kemudian hari dibandingkan kelompok pulsatility index normal dengan risiko relatif 3,56 kali, dan lebih tinggi dari estimasi risiko relatif awal yaitu 3,3 kali, akan tetapi secara statistik tidak bermakna dengan nilai p = 0,06 (> 0,05).
40
Pada penelitian ini, faktor-faktor risiko dikontrol oleh umur ibu, usia kehamilan dan paritas. Faktor risiko yang diuji atau dipelajari di sini adalah nilai pulsatility index, sedangkan untuk faktor genetik, imunologi, hormonal dan nutrisi tidak dikontrol.Di samping faktor-faktor tersebut di atas, dalam kepustakaan disebutkan bahwa faktor ras, geografis dan sistem penanganan kesehatan juga mempengaruhi angka kejadian hipertensi dalam kehamilan (Cunningham, 2001).Jadi sesuai hasil penelitian ini, terdapat risiko 3 kali lebih tinggi pada ibu hamil dengan nilai pulsatility index meningkat untuk mengalami preeklampsia dibandingkan dengan nilai pulsatility index normal, tapi secara statistik tidak bermakna. Penelitian ini merupakan penelitian kohort sehingga yang menjadi kelemahan adalah sama dengan penelitian kohort pada umumya yang dalam hal ini utamanya sampel yang lost to follow-up atau kehamilannya tidak dapat dilanjutkan (abortus) sehingga menimbulkan sampel menjadi drop out. Disamping itu, umur kehamilan
pada saat pemeriksaan Doppler
velosimetri kemungkinan mempengaruhi peningkatan pulsatility index (PI) .Kita ketahui bahwa invasi tropoblast ke dalam system spiralis terjadi dalam dua gelombang masing-masing pada trimester pertama usia kehamilan 6-8 minggu. Sedangkan gelombang kedua terjadi pada trimester kedua usia kehamilan 16-22 minggu, sedangkan pada penelitian ini didapatkan rerata rentang waktu terjadinya preeclampsia pada kelompok dengan pulsatility index normal dan pulsatility index meningkat pada umur kehamilan 21 – 24 minggu
41
BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN
7.1.
Simpulan
Pada penelitian ini didapatkan bahwa pada preeklampsia terjadi peningkatan jumlah pulsatility index sebanyak 3 kali dibandingkan dengan tidak preeklampsia. Selain itu diperoleh juga angka kejadian PE 5,9%; nilai rerata nilai pulsatility index pada kelompok preeklampsia adalah 1,44±0,05, sedangkan pada kelompok tidak preeklampsia adalah 0,82±0,28, dan secara statistik berbeda bermakna.
7.2.
Saran
Berdasarkan hasil penelitian, dapat diberikan saran sebagai berikut : Perlu dipertimbangkan usia kehamilan saat melakukan pemeriksaan Doppler velosimetri untuk menentukan pulsatility index
