Pengaruh Merokok Terhadap Konversi Sputum pada Penderita Tuberkulosis Paru Kategori I

Masdewi Wahyuni: Pengaruh Merokok Terhadap Konversi Sputum pada Penderita TB Paru Kategori I

Pengaruh Merokok Terhadap Konversi Sputum pada Penderita Tuberkulosis Paru Kategori I Masdewi Wahyuni,1 Zainuddin Amir,2 Rina Yunita,3 Widi Rahardjo,2 Alwinsyah Abidin4 1 2

Ilmu Kedokteran Tropis, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik, Medan

3

Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik Medan,

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji Adam Malik, Medan

4

Abstrak

Latar Belakang: Salah satu yang meningkatkan risiko tuberkulosis (TB) paru adalah merokok yang dapat menyebabkan gangguan kemampuan makrofag paru-paru dan meningkatkan resistensi kuman Mycobacterium tuberculosis terhadap obat anti tuberkulosis (OAT) dan meningkatkan mortalitas akibat TB paru. Konversi sputum adalah indikator untuk menilai dan memantau keberhasilan pengobatan TB paru. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional yang dilaksanakan di Klinik Jemadi, RSUP H. Adam Malik, dan Puskesmas di Kota Medan pada bulan September 2014 – Maret 2015 dengan sampel sebanyak 80 penderita tuberkulosis. Hasil: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa status gizi berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) (p= 0,0001, PR= 41,250, 95% CI 1,43394,681), jumlah rokok (p= 0,001), dan lama merokok (p= 0,006, PR= 11,645, 95% CI 4,266-398,857) mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian gagal konversi penderita TB kategori I. Umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, penghasilan dan jenis rokok tidak mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian gagal konversi penderita TB kategori I (p= 0,265, p= 0,225, p= 0,225, p= 0,130, p= 0,359, p= 0,165). Kesimpulan: merokok merupakan perilaku yang dapat mempengaruhi kejadian konversi penderita TB paru. (J Respir Indo. 2016; 36: 106-12) Kata Kunci: Tuberkulosis, konversi sputum, merokok.

Smoking Effect to Sputum Conversion of Pulmonary Tuberculosis Patients Category I Abstract Background: One of increasing the risk of pulmonary tuberculosis (TB) is smoking that can lead to an impaired ability of lung macrophages and increase resistance to Mycobacterium tuberculosis Anti-Tuberculosis Drugs (OAT) and increase mortality due to pulmonary tuberculosis. Sputum conversion is an indicator to assess and monitor the success of treatment of pulmonary tuberculosis. Methods: A cross-sectional research was done in Jemadi Clinic, H. Adam Malik Hospital and Health Center in the city of Medan in September 2014 - March 2015 with 80 patients of tuberculosis. Results: These results indicate that the nutritional status based on BMI (p = 0.0001, PR = 41.250, 95% CI 1.433 to 94.681), the number of cigarettes (p = 0.001), and longer smoking (p = 0.006, PR = 11.645, 95% CI 4.266 to 398.857) had significant relationship with the occurrence of TB patients failing conversion category I. Age, level of education, occupation, income, and type of cigarette had no significant relationship with the occurrence of TB patients failing conversion category I (p = 0.265, p = 0.225, p = 0.225, p 0.130, p = 0.359, p = 0.165). Conclusion: Smoking is a behavior that can affect the treatment of patients with pulmonary Tuberculosis (TB). (J Respir Indo. 2016; 36: 106-12) Keywords: Tuberculosis, sputum conversion, smoking behavior.

Korespondensi: dr. Masdewi Wahyuni Email: [email protected]; Hp: 081361471432

106

J Respir Indo Vol. 36 No. 2 April 2016


PENDAHULUAN Hubungan antara merokok dan tuberkulosis (TB) pertama kali dilaporkan pada awal abad ke-20. Mekanisme yang pasti belum sepenuhnya diketahui namun telah banyak penelitian mengenai hubungan antara merokok dan TB.1 Merokok menyebabkan terjadinya patofisiologi di sistem pernapasan termasuk sistem kekebalan tubuh dan mekanisme pembersihan patogen yang terinhalasi.2 Hal ini disebabkan karena rokok mengandung lebih dari 4.500 bahan kimia yang memiliki berbagai efek racun, mutagenik, dan karsinogenik seperti, tar, amonia, karbonmonoksida, karbondioksida, nitrogen oksida dan lain-lain.1 Konversi sputum atau perubahan basil tahan asam (BTA) positif menjadi BTA negatif digunakan sebagai salah satu indikator untuk memantau dan menilai pengobatan. Angka konversi yang tinggi akan diikuti dengan angka kesembuhan yang tinggi pula. Sementara itu, angka konversi yang rendah mempunyai risiko untuk resistensi ganda obat anti tuberkulosis (OAT) atau multidrug resistant tuberculosis (MDR TB/TB MDR) dan gagal berobat.3 Menurut data Dinas Kesehatan Kota Medan pada tahun 2007 dalam Nainggolan,4 menunjukkan dari 2.367 pasien TB yang diobati hanya 1.172 yang sembuh (49,51%) sedangkan pada tahun 2008 dari triwulan I hingga triwulan III, ditemukan 162 penderita TB paru, serta terdapat 70 penderita yang mengalami konversi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 5-30% penderita dengan BTA positif, menunjukkan hasil BTA tetap positif setelah dua bulan pengobatan. Salah satu penyebab gagal konversi adalah merokok, hal ini didukung oleh hipotesis bahwa merokok mempengaruhi pengobatan TB karena menyebabkan sistem imun berubah5,6 dan terdapatnya bukti histopatologi kerusakan paru-paru pada perokok serta meningkatkan terjadinya infeksi paru-paru yang lebih berat.5 Masih rendahnya angka cakupan konversi penderita TB paru pada fase intensif yang bisa berdampak negatif dan mengingat Indonesia termasuk salah satu negara dengan masalah besar TB atau beban TB tinggi serta merupakan salah satu negara dengan konsumsi rokok terbanyak di


dunia maka perlu dilakukan penelitian pengaruh rokok terhadap konversi pada penderita TB paru kategori I di Kota Medan dengan subjek penelitian penderita TB paru kategori I dengan BTA sputum positif di Kota Medan. METODE Subjek penelitian ini merupakan penderita TB paru kategori I perokok dengan hasil sputum BTA positif dan berusia lebih dari 18 tahun. Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional untuk menge tahui faktor yang mempengaruhi konversi sputum penderita TB paru kategori I yang merokok pada akhir pengobatan fase intensif (8 minggu setelah pengobatan) dan menggunakan kuesioner serta data catatan medik pasien. Penelitian ini dilakukan dari September 2014 – Maret 2015 di Klinik Jemadi, RSUP H Adam Malik, dan Puskesmas di kota Medan. Analisis statistik yang dipakai univariat, bivariat dengan chi square dan multivariat dengan analisis multivariat regresi logistik. HASIL Hasil penelitian ini menunjukkan distribusi frekuensi karakteristik dari 80 penderita TB paru kategori I di kota Medan terbanyak pada usia 18-45 tahun (60%), berpendidikan tinggi (80%), bekerja (81,2%), penghasilan >Rp 1.500.000,00 sama banyaknya dengan penghasilan 20 batang dalam sehari sebanyak 23 (28,8%) orang. Penderita yang merokok <10 tahun sebanyak 34 (42,5%) penderita dan >10 tahun sekitar 46 (57,5%) orang. Hasil penelitian analisa bivariat konversi sputum penderita TB paru kategori I di kota Medan

107


dengan chi square dapat dilihat pada Tabel 1. Hasil

untuk melakukan pembersihan/melawan basil TB dan

penelitian menunjukkan bahwa secara statistik yang

juga karena terlambat berobat.

memiliki hubungan bermakna dengan kejadian

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa

konversi penderita TB paru kategori I adalah status

penderita TB paru kategori I terbanyak pada penderita

gizi berdasarkan IMT (p=0,0001), jumlah rokok yang

yang berpendidikan tinggi (Sekolah Menengah Atas),

dihisap per hari (p value 0,001), dan lama merokok

berpendidikan diploma, berpendidikan sarjana, dan

(p=0,006). Secara statistik tidak ada hubungan

berpendidikan sarjana strata 2 sebanyak 64 orang

bermakna antara jenis rokok dengan kejadian

(80%). Penelitian yang dilakukan oleh Maingi dkk10

konversi penderita TB paru kategori I di kota Medan

di Kenya

(p=0,359).

walaupun tingkat pendidikan tidak berhubungan

pada tahun 2014 menunjukkan bahwa

Hasil analisa multivariat regresi logistik ter

signifikan dengan konversi sputum tetapi ada

hadap konversi sputum penderita TB paru kategori I

penurunan risiko gagal konversi pada penderita

di Kota Medan dapat dilihat pada Tabel 2.

dengan pendidikan yang lebih tinggi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa

PEMBAHASAN

penderita TB paru kategori I di kota Medan terbanyak


pada penderita yang bekerja (81,2%) dibandingkan

penderita TB paru kategori I terbanyak pada usia 18-

dengan penderita yang tidak bekerja (18,8%). Hasil

45 tahun. Hasil penelitian ini hampir sama dengan

penelitian ini berbeda dengan penelitian Heryanto

penelitian ini yang dilakukan oleh Laily dkk di Manado

dalam Manalu11 yang menunjukkan bahwa penderita

bahwa penderita TB paru kategori I terbanyak pada

TB paru sebagian besar tidak bekerja. Hasil

usia 26-45 tahun yaitu sebanyak 78 pasien (39,8%).

penelitian ini juga menunjukkan bahwa penderita TB

Laporan Kuaban dkk dalam Bouti dkk menyebutkan

paru kategori I di kota Medan dengan penghasilan

bahwa usia diatas ataupun di bawah 40 tahun

merupakan independent predictor terhadap gagalnya

yang berpenghasilan >Rp 1.500.000. Menurut

konversi. Alasan mengapa usia tua gagal konversi

Hiswani dalam Manalu11 pendapatan keluarga

belum diketahui dengan pasti. Menurut Babalik dkk9

sangat erat juga dengan kejadian TB Paru, karena

kemungkinan disebabkan karena menurunnya imun

pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat

pada usia lanjut menimbulkan ketidakmampuan fisik

layak memenuhi syarat-syarat kesehatan.

7

8

Tabel 1. Bivariat konversi sputum pada penderita TB paru kategori I di kota Medan Konversi

Gagal Konversi

Total

n

%

n

%

n

%

indeks massa tubuh (IMT) Normal Tidak normal

66 1

98,5 1,5

8 5

61,5 38,5

74 6

92,5 7,5

Jenis rokok Rokok nonfilter Rokok filter

13 54

19,4 80,6

4 9

30,8 69,2

17 63

21,2 78,8

Jumlah rokok /hari < 10 Batang 10 – 20 Batang > 20 Batang

29 18 20

43,3 26,9 29,9

0 10 3

0 79,9 20,1

29 28 23

36,2 35 28,8

Lama merokok <10 Tahun >10 Tahun

33 34

49,3 50,7

1 12

7,7 92,3

34 46

42,5 57,5

108

nilai p

0,0001 0,359

0,001

0,006



Tabel 2. Multivariat regresi logistik terhadap konversi sputum penderita TB paru kategori I di kota Medan Variabel

Koef. Regresi (B)

Wald

Sig. (p)

PR

95% CI

Lama Merokok

2,455

5,273

0,006

11,647

1,433-94,681

Status gizi (IMT)

3,720

10,324

0,001

41,250

4,266-398,857

Penelitian yang dilakukan oleh Maingi dkk10

konversi sputum. Penelitian oleh Nagu dkk14 pada

yang menunjukkan bahwa tidak ada hubungan

tahun 2014 menunjukkan bahwa IMT <18,5 kg/

pekerjaan dengan kejadian konversi dan tidak ada

m2 meskipun tidak berhubungan langsung dengan

hubungan pendapatan dengan kejadian konversi.

konversi sputum, tetapi dapat sebagai perantara

Pengobatan TB diberikan gratis tetapi biaya yang

interaksi imun kompleks antara konversi sputum,

lain seperti transportasi, makanan, dan lain-lain

anemia, dan malnutrisi. Malnutrisi atau IMT rendah

mempengaruhi infeksi tuberkulosis. Menurunnya

diketahui sebagai penyebab reaktivasi tuberkulosis

gagal

dan outcome pengobatan yang rendah13.

konversi

yang

berhubungan

dengan

kepatuhan meminum obat juga terjadi diantara


penderita dengan pekerjaan formal dan mempunyai

dari 80 penderita TB Paru kategori I di Kota Medan

penghasilan yang cukup.

terdapat 13 (16,3%) penderita gagal konversi dan 67


(83,8%) penderita terjadi konversi. Hasil penelitian

penderita TB paru kategori I di kota Medan terbanyak

ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan

pada penderita dengan status gizi baik sebanyak

Babalik dkk9 di Turki yang menunjukkan bahwa dari

74 orang (92,5%). Pada penelitian ini gizi baik bila

dari 547 pasien TB paru kategori I terdapat 88,1%

IMT >18,5 kg/m dan gizi kurang bila IMT <18,5

penderita terjadi konversi. Angka konversi dapat

kg/m . Hal ini berbeda dengan keterangan WHO

membantu dalam menentukan investigasi yang

yang menyatakan bahwa malnutrisi meningkatkan

diperlukan untuk mendeteksi kondisi komorbid lain

risiko terjadinya TB oleh karena efek negatif

dan pemeriksaan kultur sputum untuk mengetahui

dari kekurangan makronutrien dan mikronutrien

resistensi obat. Lima sampai tiga puluh persen

terhadap sistem imun. Tidak ada systemic review

pasien dengan BTA positif, menunjukkan hasil BTA

yang menunjukkan bahwa ada hubungan yang kuat

tetap positif setelah dua bulan pengobatan. Penderita

antara status gizi dengan risiko tuberkulosis, dan

dengan hasil BTA tetap positif terebut berisiko untuk

tidak ada dampak perubahan status gizi seseorang

menyebarkan penyakit TB dan berisiko menjadi TB

untuk menjadi TB di kemudian hari. Analisa bivariat

MDR.15,16

2

2

12

menunjukkan bahwa secara statistik ada hubungan

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pen

yang bermakna antara gizi/IMT (normal dan tidak

derita TB paru kategori I di Kota Medan terdapat 63

normal) dengan kejadian konversi (p=0,0001).

(78,8%) orang yang menghisap rokok nonfilter dan

Analisa multivariat menunjukkan bahwa penderita

21,2% menghisap rokok filter. Hasil penelitian ini sama

dengan IMT tidak normal memiliki risiko terjadi

dengan penelitian Sarwani dan Nurlaela17 di Purwokerto

41,250 kali terjadi gagal konversi dibandingkan

yang menunjukkan bahwa penderita TB paru BTA

dengan penderita TB paru dengan IMT normal

positif terbanyak menghisap rokok filter sebesar 76,5%.

(p=0,001, PR 41,250, 95% CI 4,266-398,857).

Menurut Wuaten18 bahwa jenis rokok juga berpengaruh

Penelitian yang dilakukan Singla dkk13 menunjukkan

terhadap kejadian TB paru, rokok filter menyaring

pada analisis bivariat secara statistik ada hubungan

sebagian tar tembakau dan mengurangi kandungan

antara IMT < 18,5 kg/m dengan konversi sputum

nikotin sebesar 25-50%. Nikotin yang terdapat pada

tetapi setelah dianalisa secara multivariat tidak

rokok filter 8-12 mg per batang sedangkan rokok

ada hubungan antara IMT <18,5 kg/m dengan

nonfilter kandungan nikotinnya 14-28 mg per batang.

2

2


109


Rokok nonfilter tidak memiliki penyaring dan memiliki

11,647 95% CI 1,433-94,681). Hasil penelitian ini

kandungan nikotin yang lebih besar dibandingkan

tidak sama dengan penelitian yang dilakukan oleh

dengan rokok filter sehingga risiko masuknya nikotin

Nijenbandring dkk6 yang menunjukkan bahwa tidak

kedalam paru-paru pada rokok nonfilter lebih besar.

ada hubungan antara lama merokok (<10 tahun

Analisa bivariat menunjukkan bahwa secara statistik

dan >10 tahun) dengan kejadian konversi sputum

tidak ada hubungan yang bermakna antara jenis

(kultur). Hal ini didukung oleh hipotesis bahwa sistem

rokok (filter dan nonfilter) dengan kejadian konversi

imun mengalami perubahan akibat merokok yang

(p=0,359). Banyak zat yang bersifat karsinogenik

mengganggu pada saat pengobatan TB. Lamanya

dan beracun terhadap sel namun tar dan nikotin telah

merokok juga mempengaruhi keseimbangan dalam

terbukti imunosupresif dengan mempengaruhi respons

saluran pernafasan dan alveolar.21 Merokok merusak

kekebalan tubuh bawaan dari pejamu dan mening

fungsi pertahanan paru-paru untuk melawan infeksi

katkan kerentanan terhadap infeksi. Semakin tinggi

termasuk TB kronik dan infeksi lainnya. Makrofag

kadar tar dan nikotin efek terhadap sistem imun juga

alveolar merupakan sel pertama yang berperan

bertambah besar.1 Kandungan nikotin pada rokok filter

dalam melawan basil TB yang terhirup atau tertelan.

lebih sedikit tetapi pengujian dari 12 merk rokok terkenal menunjukkan bahwa serat yang terbuat dari asetat selulosa tersebut ikut terhirup dan tertelan, hasil dari scan menunjukkan bahwa ada serat filter di paru-paru.19 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penderita yang menghisap rokok dibawah 10 batang perhari sebanyak 29 (36,3%). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan Ghasemian dkk di Iran yang menunjukkan bahwa kebanyakan 20

penderita TB paru merokok <10 batang/hari. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penderita TB paru yang menghisap rokok >10 tahun sebanyak 46 (57,5%) orang. Hasil penelitian ini sama dengan penelitian Sarwani dan Nurlaela17 yang menyatakan bahwa jumlah penderita TB paru paling banyak telah merokok selama >10 tahun. Menurut Wiryowidagdido dalam Sarwani dan Nurlaela17 racun akibat rokok akan terakumulasi dalam tubuh seiring dengan lamanya merokok, semakin lama semakin banyak dan menimbulkan akibat yang lebih berbahaya. Secara statistik menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara lama merokok dengan kejadian konversi (p=0,149). Analisa bivariat menunjukkan bahwa secara statistik ada hubungan yang bermakna antara lama merokok (<10 tahun dan >10 tahun) dengan

Merokok mengaktivasi makrofag alveolar untuk menghasilkan respon inflamasi lokal, tetapi nikotin menekan fungsi antigen untuk bekerjanya respon imun spesifik dan menginduksi T cell anergy. Aktivitas sel natural killer juga berkurang. Interleukin-18 mengurangi induksi sputum pada perokok oleh karena itu pada orang yang terpapar rokok dalam waktu lama dapat mengurangi aktivitas imun T-cell.22 Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan bahwa merokok berhubungan dengan konversi sputum hanya pada penderita extensive TB yang didefenisikan dari kriteria radiologi dan tingkat kepositifan sputum.6 KESIMPULAN Terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah rokok, lama merokok dengan gagal konversi penderita TB paru kategori I, begitu juga dengan hubungan antara status gizi berdasarkan IMT dengan gagal konversi penderita TB paru kategori I di Kota Medan. DAFTAR PUSTAKA 1. Wijaya AA. Merokok dan tuberkulosis. J Tuberculosis Indones. 2012;8:18-23. 2. Feng JY, Kong Y, Barnes PF. Exposure to

kejadian konversi (p=0,006). Analisa multivariat

cigarette smoke inhibits the pulmonary T-cell

menunjukkan bahwa penderita yang mempunyai

response to influenza virus and Mycobacterium

riwayat merokok memiliki risiko 11,647 kali terjadi

tuberculosis. Infect Immun. 2011;79:220-37.

gagal konversi dibandingkan dengan penderita

3. Oktia TS, Salam A, Arundina A. Gambaran

yang tidak memiliki riwayat merokok (p=0,006, PR

tingkat kepositifan BTA, angka konversi dan

110



hasil pengobatan pada pasien TB paru kategori

index. International Journal of Epidemiology.

I di UP4 Kalimantan Barat. Naskah Ringkas

2010;39:149-55.

Universitas Tanjungpura. [Online] 2014. [Cited

13. Singla R, Sanjay Kumar Bharty SK, Gupta

2014 December 10]. Available from: jurnal.

UA. Sputum smear positivity at two months

untan.ac.id/index.php/jfk/article/.../4571/4662.

in previously untreated pulmonary tuber culo

4. Nainggolan HRN. Faktor yang berhubungan dengan gagal konversi pasien TB paru kategori I pada akhir pengobatan fase intensif di kota Medan. Tesis. 2013. 5. Singh PN, Yel D, Kheam T, Hurd G, Job JS. Cigarette smoking and tuberculosis in Cambodia: findings from a national sample. Tob Induc Dis 2013;11(1):8. 6. Nijenbandring de Boer R, Filho JB, Cobelens F, Ramalho DP. Delayed culture conversion due to cigarette smoking in active pulmonary tuberculosis

patients.

Tuberculosis

(Edinb)

2014:94(1):87-91. 7. Laily DW, Rombot D, Lampus BS. Karakteristik pasien tuberkulosis paru di Puskesmas Tuminting Manado. Jurnal Kedokteran Komunitas dan Tropik. 2015;3(1):1-5. 8. Bouti K, Aharmin M, Marc K. Factors influencing sputum

conversion

among

smear-positive

pulmonary tuberculosis patients in Maroco. ISRN Pulmonology. 2013. 9. Babalik A, Kiziltas S, Arda H, Oruc K, Celintas G,

sis patients. International Journal of Myco bacteriology. 2013;2(2013):199–205. 14. Nagu TJ, Spiegelmen D, Hertzmark E. Anemia at the initiation of tuberculosis therapy is associated with delayed sputum conversion among pulmonary tuberculosis patients in Dar-es-Salaam, Tanzania. PLoS One. 2014; 9(3):e91229. 15. Fitzwater SP, Caviedes L, Gilman RH, Coronel J, LaChira D, Salazar C. Prolonged infectiousness of tuberculosis patients in a directly observed therapy short-course program with standardized therapy. Clin Infect Dis. 2010; 51:371–8. 16. Tiwari S, Kumar A, Kapoor SK. Relationship between sputum smear grading and smear conversion rate and treatment outcome in the patients of pulmonary tuberculosis undergoing DOTS- aprospective cohort study. Indian Journal of Tuberculosis. 2012;59:135-40. 17. Sarwani D dan Nurlaela S. Merokok dan tuberkulosis paru (Studi kasus di RS Margono

Calisir HC. Factors affecting smear converson

Soekarjo

in tuberculosis management. Medicine Science

Nasional Kesehatan. [Online] 2012. [Cited 2014

2012;1:351-62.

December 20]. Available from: kesmas.unsoed.

10. Maingi D, Mutugi M, Wanzala P, Mutai J, Mwaniki P. Determinants of persistent sputum smear

Purwokerto).

Prosiding

Seminar

ac.id/sites/default/files/file-unggah/dwi%20 sarwa-10.pdf.

positivity after intensive phase chemotherapy

18. Wuaten G, hubungan antara kebiasaan merokok

among patients with tuberculosis at Rhodes Chest

dengan penyakit TB paru. [Online] 2010. [Cited

Clinic, Nairobi, Kenya. Health. 2014; 6:2026-34.

2015 Januari 20]. Available at: http://fkm.unsrat.

11. Manalu HS. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian TB paru dan upaya penanggulangannya. Jurnal Ekologi Kesehatan. 2010;9(4):1340-4.

ac.id/wp-content/uplads/201/10/Grace-Wuaten. pdf. Accesed: 20 Januari 2015. 19. Novotny TE, Lum K, Wang V, Barnes R. Filtered

12. Lonroth K, William BG, Cegielski P, Dye C.

cigarettes and the case for environment policy

A consistent log-linier relationship between

on cigarette waste. Int J Environ Res Public

tuber culosis

Health. 2009;6(5):1691-705.

incidence


and

body

mass

111


20. Ghasemian R, Najafi N, Yadegarinia D, Alian S. Association between cigarette smooking and pulmonary tuberculosis in men: a case control study in Mazandaran, Iran. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases 2009; 4(3):135-41. 21. Sepper R, Prikk K, Metsis M et al. Mucin5B expression by lung alveolar machrophages

112

increased in long–term smoker. Journal of Leukocyte Biology. 2012; 92:319-23. 22. Metanat M, Sharifi-Mood B, Parsi M, SaneiMoghaddam S. Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion time among adult new pulmonary tuberculosis patients: A study from Iran Southeast. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases. 2010; 5(1):14-7.


Pengaruh Merokok Terhadap Konversi Sputum pada Penderita Tuberkulosis Paru Kategori I

Recommend Documents