PENGARUH KETEBALAN LEMAK PARA-DAN PERIRENAL BERDASARKAN ULTRASONOGRAFI TERHADAP FUNGSI GINJAL PADA PENDERITA OBESITAS
THE INFLUENCE OF PARA-AND PERIRENAL FAT THICKNESS BASED ON ULTRASONOGRAPHY EXAMINATION ON KIDNEY FUNCTION IN OBESITY PATIENTS
Makmun1, Nurlaily Idris1, Muhammad Ilyas1, Frans Liyadi1 Hasyim Kasim2, R. Satriono3,4
1
Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar Bagian Ilmu Penyakit Dalam Sub Ginjal Hipertensi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar 3 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar 4 Bagian Ilmu Gizi Klinik Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Makassar 2
Alamat Koresponden :
Makmun Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 085240341397 Email :
[email protected]
1
Abstrak
Pengukuran tebal lemak para-dan perirenal dengan ultrasonografi merupakan salah satu cara menggambarkan akumulasi lemak viseral pada obesitas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh ketebalan lemak para-dan perirenal terhadap fungsi ginjal pada penderita obesitas. Penelitian ini dilakukan di bagian Radiologi RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Metode penelitian bersifat cross sectional, dilakukan dari bulan Oktober 2012 sampai Februari 2013. Total sampel, 41orang penderita obesitas dan 35 orang kelompok kontrol, berumur antara 30-59 tahun. Pemeriksaan USG untuk menilai ukuran tebal lemak para-dan perirenal serta Resistive Index (RI ) intrarenalis kedua ginjal. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dihitung dengan rumus KockroftGault berdasarkan nilai kreatinin serum. Dilakukan analisis statistik uji korelasi Pearson, Chi-square dan uji T tidak berpasangan. Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan LFG pada penderita obesitas. Tidak terdapat hubungan bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan RI intrarenalis pada penderita obesitas. Akan tetapi, individu yang mengalami penebalan lemak para-dan perirenal memiliki resiko peningkatan RI intrarenalis 9,075 kali lebih besar dibandingkan yang tidak menebal. Terdapat perbedaan bermakna ketebalan lemak para-dan perirenal serta RI intrarenalis antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol. Lemak para-dan perirenal serta RI intrarenalis pada penderita obesitas lebih tebal dan lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Namun tidak terdapat perbedaan bermakna LFG antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol. Kata kunci : ketebalan lemak para-dan perirenal, RI intrarenalis, fungsi ginjal, obesitas.
Abstract Measurement of para-and perirenal fat thickness by ultrasonography examination is one way to describe the accumulation of visceral fat in obesity. This study aimed to determine the effect of these para-and perirenal fat thickness on kidney function in obesity patients. This research was conducted from October 2012 to February 2013 at the Radiology Departement of Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital in Makassar by using crosssectional methods. The samples were 41 obese people, and there were 35 peoples in the control group. They were aged between 30-59 years old. Ultrasonography examination was conducted to assess the thickness of para-and perirenal fat and the Resistive Index (RI) intrarenalis both kidneys. Glomerular Filtration Rate (GFR) as renal function parameter was assessed based on creatinine serum values. Statistical analysis ( Pearson correlation test, Chi-square and unpaired T- test) was also conducted. The results reveal that there is no significant correlation between para-and perirenal fat thickness, and GFR in obesity patients. Similiary, there is no significant correlation between para-and perirenal fat thickness, and RI intrarenalis in obesity patients. However, individuals who have the thickening of para-and perirenal fat have a risk to increase RI intrarenalis 9.075 times greater than those without thickened. There is a significant differences between obesity patient and the control group in terms of the level of para-and perirenal fat thickness, and RI intrarenalis. The levels of para-and perirenal fat thikness, and RI intrarenalis of obesity patients are higher than the control group. There is no significant differences between obesity patients and the control group in terms of GFR. Keywords: para-and perirenal fat thickness, RI intrarenalis, kidney function, obesity.
2
PENDAHULUAN Menurut WHO, obesitas didefinisikan sebagai kelebihan akumulasi lemak yang dapat mengganggu kesehatan. Untuk menentukan seseorang menderita obesitas, cara yang paling banyak digunakan adalah menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT) . IMT ditentukan dengan perhitungan kilogram berat badan per meter kuadrat tinggi badan (kg/m2), berkorelasi dengan lemak yang terdapat dalam tubuh. (WHO,2012) Risiko komplikasi akibat obesitas sangat luas antara lain berhubungan dengan penyakit hipertensi, aterosklerosis, diabetes melitus, penyakit perlemakan hati, gangguan fungsi paru, gagal ginjal, gagal jantung, gangguan metabolik, endokrin, komplikasi obstetri, trauma sendi yang berhubungan dengan weight bearing dan beberapa jenis kanker. (Brey,1985) Akumulasi lemak perut khususnya lemak viseral adalah yang paling banyak dihubungkan dengan risiko gangguan kesehatan. Jaringan lemak viseral memiliki hubungan kuat dengan faktor risiko sindrom metabolik dibandingkan dengan jaringan lemak subkutan.(Pou dkk.,2009) Salah satu komplikasi akibat obesitas adalah gangguan fungsi ginjal. Selama ini, belum banyak perhatian tentang akibat obesitas terhadap ginjal. Telah diketahui bahwa obesitas dapat mempengaruhi progresifisitas dan dapat memicu gagal ginjal tahap akhir pada pasien – pasien yang sebelumnya telah mengidap penyakit ginjal. Begitu pun pada orang sehat, obesitas dapat berpotensi menyebabkan kerusakan pada ginjal. (Jong dkk.,2002) Gangguan fungsi ginjal dapat terjadi melalui mekanisme tekanan fisik secara langsung oleh lemak viseral yang mengelilingi ginjal yang disebut sebagai lemak para-dan perirenal. Penebalan lemak para-dan perirenal berpotensi memberikan tekanan terhadap struktur pembuluh darah dan limfe di daerah hilus karena pada daerah tersebut tidak dilindungi oleh kapsula fibrosa sehingga lemak para-dan perirenal yang menebal dapat penetrasi ke dalam sinus ginjal yang kemudian dapat meningkatkan tekanan hidrostatis cairan interstisial ginjal, meningkatkan resistensi aliran darah dan kecepatan aliran di tubulus ginjal. (Lamacchia dkk.,2011;Hall,2003;Wahba,2007) MRI dan CT Scan adalah modalitas radiologi yang paling baik dalam mengukur jaringan lemak viseral, akan tetapi biayanya cukup mahal. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebagai salah satu modalitas pemeriksaan radiologi merupakan metode yang bermanfaat karena lebih mudah, murah, cepat dan aman untuk mengevaluasi ketebalan lemak para-dan perirenal pada penderita obesitas.(Hamdy dkk., 2006) 3
Tujuan penelitian ini secara umum adalah untuk mengetahui pengaruh ketebalan lemak para-dan perirenal terhadap fungsi ginjal pada penderita obesitas. Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk menenentukan ketebalan lemak para-dan perirenal, Resistive Index ( RI ) intrarenalis dan Laju Filtrasi Glomerulus ( LFG ) penderita obesitas dan kelompok kontrol. Menilai hubungan ketebalan lemak para-dan perirenal dengan RI intrarenalis dan LFG pada penderita obesitas. Menilai perbandingan rerata ketebalan lemak para-dan perirenal, RI intrarenalis dan LFG antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol. BAHAN DAN METODE Lokasi dan rancangan penelitian Penelitian ini dilakukan di bagian Radiologi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar mulai bulan Oktober 2012 sampai dengan Februari 2013. Rancangan penelitian yang digunakan adalah observational dengan desain cross sectional study . Populasi dan sampel Populasi adalah seluruh penderita obesitas yang datang ke bagian Radiologi untuk pemeriksaan USG abdomen. Sampel sebanyak 41 penderita obesitas yang diperoleh dengan cara consecutive sampling yang memenuhi kriteria inklusi yaitu IMT ≥25, umur < 60 tahun, tidak menderita nefropati diabetik, nefropati obstruktif, hipertensi dan kelainan ginjal kongenital/herediter serta bersedia mengikuti penelitian ini dengan menandatangani informed consent yang dikeluarkan oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Unhas. Sampel untuk kelompok kontrol sebanyak 35 orang dengan IMT<25 dan memenuhi kriteria inklusi. Metode pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti. Biodata pasien dicatat pada formulir kuesioner penelitian. Setiap subjek dilakukan pemeriksaan USG ginjal kanan dan kiri dengan menggunakan USG transduser konveks frekuensi 3,5-5 MHz. Pasien dalam posisi lateral dekubitus, scanning longitudinal ginjal, mengukur ketebalan lemak para-dan perirenal dalam satuan milimeter dari sisi dalam fasia muskularis dinding abdomen ke kapsula fibrosa sisi lateral pada pole tengah ginjal. Kemudian mengukur RI intrarenalis kedua ginjal dengan USG Doppler. Selanjutnya dilakukan penilaian fungsi ginjal dengan menghitung LFG berdasarkan kreatinin serum.
4
Analisis data Semua data yang diperoleh dicatat dan dilakukan analisis univariat dan bivariat dengan menggunakan uji korelasi Pearson, Chi-square dan uji T tidak berpasangan sesuai dengan tujuan dan skala ukur dengan tingkat kemaknaan p≤0,05 serta penentuan nilai OR dengan IK 95% > 1 yang menunjukkan bahwa faktor yang diteliti merupakan faktor resiko. HASIL PENELITIAN Karakteristik sampel Tabel 1 memperlihatkan karakteristik sampel untuk tiap kelompok. Penelitian ini mengikutkan total 76 sampel : 41 sampel penderita obesitas ( 24 laki-laki dan 17 perempuan) dan 35 sampel kelompok kontrol ( 17 laki-laki dan 18 perempuan) dengan usia dan jenis kelamin disesuaikan. dari 41 subjek penderita obesitas terbanyak pada kelompok umur 40-49 dan 50-59 tahun masing – masing sebanyak 18 subjek (43,90%) yaitu laki-laki 11 subjek (26,83%) dan perempuan sebanyak 7 subjek (17,07%). Tabel 2 memperlihatkan ukuran rerata ketebalan lemak para-dan perirenal penderita obesitas adalah 19,17 mm sedangkan kelompok kontrol 8,46 mm. RI intrarenalis rerata pada penderita obesitas adalah 0,64 sedangkan pada kelompok kontrol 0,56. LFG rerata pada penderita obesitas adalah 103,26 ml/mnt/1.73m2 sedangkan pada kelompok kontrol 110,75 ml/mnt/1.73m2. Analisis statistik Berdasarkan hasil analisis statistik dengan uji korelasi Pearson seperti yang terlihat pada tabel 3, dimana tidak ditemukan hubungan bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan LFG pada penderita obesitas. Begitu pun dengan hasil analisis hubungan antara RI intrarenalis dengan LFG dan hubungan antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan RI intrarenalis juga tidak ditemukan hubungan yang bermakna. Pada tabel 4, analisis dengan uji Chi-square diperoleh hasil bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan LFG. Begitu pun hubungan antara RI intrarenalis dengan LFG. Namun, terdapat hubungan yang bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan RI intrarenalis (p=0,000) dengan OR 9.075 dan 95% CI antara 2,903-28,373. Tabel 5 menunjukkan hasil uji perbandingan rerata dengan uji T tidak berpasangan, dimana terdapat perbedaan bermakna ketebalan lemak para-dan perirenal antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol.Ukuran lemak para-dan perirenal rerata penderita obesitas lebih tebal dibandingkan dengan kelompok kontrol. Begitu pun dengan RI intararenalis, 5
terdapat perbedaan yang bermakna antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol dimana RI intarrenalis rerata penderita obesitas lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Namun, nilai LFG pada penderita obesitas tidak terdapat perbedaan bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol. PEMBAHASAN Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal terhadap LFG. Begitu pun hubungan antara ketebalan lemak para-dan perirenal terhadap RI intrarenalis. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Lamacchia dkk. (2011) dan Grima dkk.(2010). Hal tersebut terjadi karena populasi penelitian ini dibatasi hanya pada penderita obesitas tanpa disertai komplikasi seperti nefropati hipertensi, diabetes ,obstruksi maupun kelainan ginjal kongenital atau herediter sehingga kemungkinan gangguan fungsi ginjal melalui mekanisme selain akibat dari penekanan fisik lemak terhadap struktur vaskuler dan limfatik intrarenalis dapat dihindari. Hal ini menunjukkan bahwa pada penderita obesitas, ada kemungkinan ketebalan lemak paradan perirenal tidak berkorelasi dengan volume lemak di dalam sinus ginjal yang memberikan efek penekanan langsung terhadap struktur vaskuler dan limfatik di dalam sinus ginjal. Kemungkinan lainnya adalah pengaruh atau kontribusi penekanan fisik lemak terhadap struktur vaskuler dan limfatik di dalam sinus ginjal memang tidak signifikan untuk menyebabkan gangguan fungsi ginjal dibandingkan dengan mekanisme yang lain. Seperti telah diketahui bahwa terjadinya gangguan fungsi ginjal pada penderita obesitas melalui mekanisme yang kompleks antara lain terjadinya hiperleptinemia, peningkatan asam lemak bebas, resistensi insulin, pelepasan faktor – faktor inflamasi dan imun (antara lain : TGF-β, IL-6, TNF-α, ROS,GLUT 4, MCP1,PAI-1, resitin dan adipsin), terjadinya stimulasi simpatis (RAS) yang memicu hipertensi dan gangguan vaskuler. (Praga dkk., 2000; Wahba,2007) Jika dilakukan analisis statistik untuk melihat seberapa faktor resiko ketebalan lemak para-dan perirenal terhadap peningkatan RI intrarenalis dengan uji Chi-square, diperoleh hasil bahwa terdapat hubungan yang bermakna dimana pada individu yang
mengalami
penebalan lemak para-dan perirenal memiliki resiko terjadinya peningkatan RI intrarenalis 9.075 kali lebih besar dibandingkan yang tidak mengalami penebalan lemak para-dan perirenal. Dari hasil analisis statistik uji perbandingan rerata
didapatkan bahwa terdapat
perbedaan yang bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal kelompok penderita 6
obesitas dengan kelompok kontrol dimana ukuran lemak para-dan perirenal kelompok obesitas lebih tebal dibandingkan kelompok kontrol. Begitu pun dengan RI intrarenalis, dimana pada kelompok obesitas RI intrarenalis cenderung lebih tinggi dibandingkan pada kelompok kontrol. Namun berbeda dengan hasil uji perbandingan rerata LFG antara kelompok obesitas dengan kelompok kontrol dimana tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna. KESIMPULAN DAN SARAN Pada penderita obesitas, tidak terdapat hubungan bermakna antara ketebalan lemak para-dan perirenal dengan LFG. Namun pada individu yang mengalami penebalan lemak para-dan perirenal memiliki resiko peningkatan RI intrarenalis 9.075 kali lebih besar dibandingkan yang tidak mengalami penebalan lemak para-dan perirenal. Lemak para-dan perirenal penderita obesitas cenderung lebih tebal dibandingkan kelompok kontrol. RI intrarenalis penderita obesitas cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun tidak terdapat perbedaan bermakna antara LFG penderita obesitas dengan kelompok kontrol.USG cukup akurat dalam mengukur ketebalan lemak para-dan perirenal, namun tidak dapat mengukur volume lemak di dalam sinus ginjal. Oleh karena itu, untuk menilai pengaruh lemak sinus ginjal terhadap fungsi ginjal melalui mekanisme penekanan fisik lemak terhadap struktur vaskuler dan limfatik di dalam sinus ginjal diperlukan penelitian lanjut yang menggunakan modalitas radiologi yang lebih canggih seperti CT Scan atau MRI. DAFTAR PUSTAKA Brey, G.A. (1985) .Complication of obesity. Annals of Internal Medicine;Vol.103. No. 6. Grima, P., Zizza, A., Guido, M., Tundo, P. and Chiavaroli, R. (2010). Association of Visceral Adiposity with Increased Intrarenalis Artery Resistive Index in HIV-1-Infected Patient Receiving Highly Active Antiretroviral Therapy. Indian J Sex Transm Dis and AIDS, Vol. 31. No. 1 Hall, J.E. (2003). The Kidney, Hypertension, and Obesity. Hypertension. Vol. 41. Hamdy, O.,Porramatikul,S. and Ozairi,E.Al. (2006). Metabolic Obesity: The Paradox Between Visceral and Subcutaneus Fat. Current Diabetes Review; Vol.2. No.4. Jong, P.E. de.,Verhave,J.E., Sietsma,S.J Pinto. and Hillege,H.L. (2002). Obesity and Target Organ Damage : The Kidney. International Journal of Obesity; Vol.26. No.4. Lamacchia,O., Nicastro,V., Camarchio,D., Valente,U. (2011). Para- and Perirenal Fat Thickness is an Independent Predictor of Chronic Kidney Disease, Increased Renal Resistence Index and Hyperuricemia in Type-2 Diabetic Patiens. Nephrol Dial Transplant. Vol.26. 7
Pou, K., Massaro,J.M., Hoffmann, U. And Lieb, K.(2009). Patterns of Abdominal Fat Distribution. Diabetes Care. Vol.32. No. 3. Praga, M., Hernandez,E., Herrero, J.C., Morales,E., Revilla,Y., and Rodicio,J.L. (2000). Influence of Obesity on The Appereance of Proteinuria and Renal Insufficiency After Unilateral Nephrectomy. Kidney Int. Vol. 58. Wahba, I.M. and Mak, R.H. (2007). Obesity and Obesity-Initiated Metabolic Syndrome: Mecanistic Links to Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. Vol.2. World
Health Organization. (2012). Obesity. (http://www.who.int/topics/obesity/en/, diakses 10 Juni 2012)
(Online).
Lampiran Daftar Tabel Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik
Umur (tahun)
Obesitas(n=41)
Kontrol (n=35)
Jenis kelamin
Jenis kelamin
Total
L (%)
P (%)
L (%)
P (%)
30-39 40-49 50-59
2 (4,87) 11 (26,83) 11 (26,83)
3 (7,31) 7 (17,07) 7 (17,07)
4 (11,43) 5 (14,28) 8 (22,86)
7 (20, 00) 5 (14,28) 6 (17,14)
16 28 32
Total
24 (58,54)
17 (41,46)
17 (48,57)
18 (51,43)
76
Keterangan: n=jumlah sampel; L=laki-laki; P=perempuan
Tabel 2. Hasil pengukuran rerata ketebalan lemak para-dan perirenal, RI intrarenalis dan LFG penderita obesitas dan kelompok kontrol Obesitas (n=41) Nilai rerata
Min
Maks
Rerata
Kontrol (n=35) SB
Min
Maks
Rerata
SB
lemak para+ perirenal 8,25 34,1 19,17 5,4 4,00 14,15 8,46 2,18 RI intrarenalis 0.53 0.75 0.64 0.05 0,46 0,64 0,56 0.04 LFG 59.25 164.31 103.26 26.36 56,25 216.22 110.75 41.20 Keterangan: n=jumlah sampel; min=minimum; maks=maksimum; SB=simpang baku; mm=milimeter
Tabel 3. Hasil analisis korelasi Pearson antara ketebalan lemak para-dan perirenal serta RI intrarenalis rerata dengan LFG pada penderita obesitas. LFG Ketebalan lemak para+perirenal rerata Ketebalan lemak perirenal rerata RI intrarenalis rerata
p
r
0.926 0.697 0.628
- 0.015 0.063 0.078
Uji Pearson ; p = probabilitas (<0,05); r=koefisien korelasi
8
Tabel 4. Hasil analisis Chi-square faktor resiko ketebalan lemak para-dan perirenal dan RI intrarenalis terhadap LFG. Penderita obesitas+kontrol(n=76) LFG
Lemak para+perirenal
Normal
Menurun
Tidak menebal
24
14
Menebal
25
13
p 0,811
LFG
RI intrarenalis
Lemak para+perirenal
Normal
Menurun
Tidak meningkat
34
14
meningkat
15 13 RI intrarenalis Normal
Meningkat
33 16
5 22
Tidak menebal Menebal
OR
p
0,891 OR
0,129 p
2,105 OR
0,000*
9,075
95% CI Lower
Upper
0,348
2,282
95% CI Lower
Upper
0,799
5,547
95% CI Lower
Upper
2,903
28,373
Uji Chi-square Keterangan: p=propabilitas (<0,05); *= Pearson Chi-square; OR=odds ratio; CI=confidence interval
Tabel 5. Hasil analisis uji perbandingan rerata ketebalan lemak para-dan perirenal, RI intrarenalis dan LFG antara penderita obesitas dengan kelompok kontrol Nilai rerata
Obesitas (n=41)
Kontrol (n=35)
Rerata 19,17 0.64 103,26
Rerata 8,46 0,56 110.75
SB 5,4 0.05 26.36
Uji T tidak berpasangan
SB 2,18 0.04 41.20
Lemak para+perirenal p=0,000 RI intarenalis p=0,000 LFG p=0,684* Uji T tidak berpasangan Keterangan : *Uji Mann-Withney; n=jumlah sampel; SB=simpang baku; p=probabilitas (<0,05)
9
