LAPORAN PENELITIAN
PENGARUH INFEKSI HIV TERHADAP MORTALITAS PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS KAMPUNG BALI JAKARTA PUSAT PERIODE 2007-2011 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : Mohammad Zul Hazmi NIM: 109103000021
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA TAHUN 1433 H/2012 M
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh… Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membuka wawasan umat manusia dari zaman Jahiliyah ke zaman Islamiyah yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti yang kita rasakan saat ini. Alhamdulillah, akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian yang berjudul, “Pengaruh Infeksi HIV terhadap Mortalitas Pasien TB Paru di Puskesmas Kampung Bali Jakarta Pusat Periode 2007-2011”sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Dalam
menyelesaikan
laporan
penelitian
ini,
penulis
tentunya
mendapatkan banyak kendala dan hambatan. Untuk mengatasi kendala dan hambatan tersebut penulis mendapat bantuan, dukungan, dan pengarahan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada: 1. Pembimbing riset penulis, dr. Rachmania Diandini, MKK dan dr. Yanti Susianti, SpA yang telah mengarahkan dan memberi perhatian kepada penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. 2. drg. Laifa Annisa Hendarmin, PhD selaku penanggung jawab riset Program Studi Pendidikan Dokter 2009. 3. dr. Marta dan Bu Murni yang telah memberi izin dan melayani penulis dalam mengambil data untuk sampel penelitian di Puskesmas Kampung Bali. 4. Orang tua penulis, Ayahanda Amonk Darwin Chaldun dan Ibunda Nailul Fauziyah yang selalu memberi semangat dan mendukung penulis dalam menempuh pendidikan di kedokteran.
v
5. Sahabat dan teman-teman beserta seluruh staf pengajar dari Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang ikut membantu dan memberi dukungan dalam penelitian ini. 6. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini yang tidak mungkin disebutkan satu per satu. Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga laporan penelitian ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan, dapat dijadikan pelajaran bagi adik-adik penulis selanjutnya serta dapat menambah pengetahuan kita semua. Jakarta, September 2012
Penulis
vi
ABSTRAK Mohammad Zul Hazmi. Program Studi Pendidikan Dokter. Pengaruh Infeksi HIV terhadap Mortalitas Pasien TB Paru di Puskesmas Kampung Bali, Jakarta Pusat Periode 2007-2011. 2012 Tuberkulosis merupakan penyebab penting kematian pada pasien yang terinfeksi HIV. Prevalensi HIV pada pasien TB paru adalah 2.8%. Desain penelitian ini adalah cross sectional. Penelitian dilakukan di Puskesmas Kampung Bali. Kajian dilakukan dari kartu pengobatan dan catatan medis dari semua pasien TB yang terdaftar dari Januari 2007 hingga Desember 2011 dan menerima terapi standar pengobatan anti-tuberkulosis. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari pasien TB tanpa infeksi HIV dan yang terinfeksi HIV. Terdapat hubungan bermakna antara status HIV pasien TB terhadap hasil pemeriksaan sputum BTA (OR=3.23; IK95%, 1.35-7.75, P=0.006). Terdapat hubungan bermakna antara status HIV pasien TB terhadap tingkat mortalitas (OR=12,41; IK95%, 4.69-32.81, P<0.001). Sebanyak 24 pasien dari 189 pasien TB (12,7%) meninggal selama menjalani masa pengobatan TB. Angka mortalitas tinggi pada pasien koinfeksi TB-HIV. Status HIV positif meningkatkan risiko mortalitas pada pasien TB paru. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai insidens dan prognosis pasien koinfeksi TB-HIV. Kata kunci: angka mortalitas, pengobatan tuberkulosis, koinfeksi TB-HIV ABSTRACT Mohammad Zul Hazmi. Medical Study Program. Effect of HIV infection toward mortality in Pulmonary Tuberculosis patients in Puskesmas Kampung Bali Central Jakarta Period 2007-2011. 2012. Tuberculosis an important cause of death among patients infected with HIV. Prevalence of HIV in pulmonary TB patients was 2,8%. This research was cross sectional design. This study done in Puskesmas Kampung Bali. A review was performed on treatment cards and medical records of all TB patients registered on standardized anti-tuberculosis treatment from January 2007 to December 2011. This analysis was compared data of tuberculosis in HIV-negative and HIV-infected patients. There was significant correlation between HIV status in TB patients with smear sputum examination results (OR=3.23; CI 95%, 1.357.75, P=0.006). There was significant correlation between HIV status in TB patients with mortality rate (OR=12,41; CI 95%, 4.69-32.81, P<0.001). There were 24 patients from 189 TB patients (12,7%) was died during TB treatment. The rates of death were high among patients with co-infection TB-HIV. Positive HIV increased mortality risk in pulmonary TB patients. More research about incidence and prognosis in patients co-infection TB-HIV was needed. Keyword: mortality rate, tuberculosis treatment, co-infection TB-HIV
vii
DAFTAR ISI LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ...........................................ii PENGESAHAN PANITIA UJIAN................................................................... iv KATA PENGANTAR ........................................................................................ v ABSTRAK ........................................................................................................ vii DAFTAR ISI ...................................................................................................viii DAFTAR TABEL .............................................................................................. x DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... xi BAB I .................................................................................................................. 1 1.1. Latar Belakang ............................................................................................. 1 1.2. Rumusan Masalah ........................................................................................ 3 1.3. Tujuan .......................................................................................................... 3 1.4. Manfaat Penelitian ........................................................................................ 3 BAB II ................................................................................................................ 4 2.1. Definisi ......................................................................................................... 4 2.2. Epidemiologi................................................................................................. 4 2.3. Pengaruh HIV terhadap Sistem Imun ............................................................ 5 2.3.1. Abnormalitas pada Imunitas Seluler .................................................... 5 2.3.2. Abnormalitas pada Imunitas Humoral ................................................. 6 2.4. Patogenesis Tuberkulosis .............................................................................. 6 2.3.1. Tuberkulosis Primer ............................................................................ 7 2.3.2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) ........................... 8 2.5. Diagnosis TB ................................................................................................ 8 2.5.1. Diagnosis TB paru .............................................................................. 8 2.5.2. Diagnosis TB ekstra paru .................................................................... 8 2.5.3. Diagnosis TB pada Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) ...................... 9 2.5.4. Diagnosis TB MDR .......................................................................... 11 2.6. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien ........................................................... 11 2.7. Pengobatan TB ............................................................................................ 13 2.8. Pengobatan Tuberkulosis dengan infeksi HIV/AIDS ................................... 19 2.9. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB ........................................................ 19
viii
2.10. Definisi Operasional.................................................................................. 22 BAB III ............................................................................................................. 23 3.1. Desain Penelitian ........................................................................................ 23 3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ..................................................................... 23 3.3. Populasi dan Sampel ................................................................................... 23 3.3.1. Besar Sampel .................................................................................... 23 3.3.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ............................................................. 24 3.4. Kerangka Teori ........................................................................................... 24 3.5. Kerangka Konsep ....................................................................................... 25 3.6. Prosedur Pengumpulan Data ....................................................................... 25 3.7. Analisis Data .............................................................................................. 25 3.8. Etika Penelitian........................................................................................... 25 BAB IV ............................................................................................................. 26 4.1. Karakteristik Pasien .................................................................................... 26 4.1.1. Karakteristik berdasarkan Jenis Kelamin ........................................... 27 4.1.2. Karakteristik berdasarkan Umur ........................................................ 28 4.1.3. Karakteristik berdasarkan Hasil Pemeriksaan Sputum BTA .............. 28 4.2. Hubungan Infeksi HIV dengan Mortalitas Pasien TB Paru .......................... 30 4.3. Keterbatasan penelitian ............................................................................... 32 BAB V............................................................................................................... 34 5.1. Simpulan ..................................................................................................... 34 5.2. Saran ........................................................................................................... 34 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 35
ix
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Pengelompokan OAT ....................................................................... 15 Tabel 2.2 Jenis, Sifat dan Dosis OAT lini pertama............................................ 15 Tabel 2.3 Dosis paduan OAT-KDT Kategori 1 ................................................. 17 Tabel 2.4 Dosis OAT-Kombiak Kategori 1 ...................................................... 17 Tabel 2.5 Dosis untuk paduan OAT-KDT Kategori 2 ....................................... 17 Tabel 2.6 Dosis paduan OAT-Kombipak Kategori 2 ........................................ 18 Tabel 2.7 Dosis KDT untuk Sisipan ................................................................. 18 Tabel 2.8 Dosis OAT-Kombipak untuk Sisipan ................................................ 18 Tabel 2.9 Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB ................ 19 Tabel 2.10 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak ................................ 20 Tabel 2.11 Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur ................................... 21 Tabel 2.12 Definisi operasional, variabel penelitian, dan skala pengukuran ........ 22 Tabel 4.1 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin ....................27 Tabel 4.2 Analisis Bivariat pada Subyek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin 27 Tabel 4.3 Distribusi Jenis Kelamin pada Subyek Penelitian Terkini.................. 28 Tabel 4.4 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Umur ............................... 28 Tabel 4.5 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pemeriksaan SputumBTA .....................................................................................................29 Tabel 4.6 Analisis Bivariat pada Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pemeriksaan Sputum BTA................................................................................ 29 Tabel 4.7 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pengamatan............. 30 Tabel 4.8 Hubungan Infeksi HIV dengan mortalitas pasien TB Paru ................ 31
x
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Alur Diagnosis TB Paru .................................................................... 9 Gambar 2.2 Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA yang rawat jalan ................... 10 Gambar 3.1 Kerangka Teori ..................................................................................24 Gambar 3.2 Kerangka Konsep ........................................................................... 25 Gambar 4.1 Keikutsertaan dan Follow-up pada Subyek Penelitian ……………26
xi
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Tuberkulosis merupakan penyebab utama kematian pada pasien yang terinfeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus).1 Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 34 juta jiwa hidup dengan terinfeksi HIV dan 2,7 juta jiwa dengan infeksi baru HIV disertai 1,8 juta jiwa meninggal. Sementara di Asia Tenggara dan Selatan terdapat 4 juta jiwa hidup dengan terinfeksi HIV dan 270.000 jiwa dengan infeksi baru HIV disertai 250.000 jiwa meninggal. Hal ini diperberat dengan kejadian tuberkulosis yang meningkat dengan 8,8 juta kasus TB di dunia dan 1,1 juta jiwa diantaranya terinfeksi HIV dengan estimasi 350.000 jiwa meninggal.2 Menurut Kemenkes RI Dirjen PP&PL, Indonesia berada pada peringkat ke-lima dengan beban TB tertinggi di dunia serta percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara Negara-negara di Asia. Estimasi Nasional prevalensi HIV pada pasien TB paru adalah 2.8%.3 Tuberkulosis dan HIV merupakan dua penyakit yang saling berkaitan dan jumlah kasusnya makin meningkat.4 Pengobatan pada pasien tuberkulosis dengan penemuan kasus baru HIV merupakan salah satu tantangan terbesar di bidang kedokteran. Pada pasien dengan koinfeksi TB-HIV memerlukan pengobatan antituberkulosis sesuai dengan pemberian kombinasi obat yang terdiri atas rifampisin, isoniazid, dan streptomisin atau etambutol selama 56 hari pada fase intensif, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin atau etambutol selama 6 sampai 9 bulan pada fase lanjutan, serta 3 kombinasi standar terapi antiretroviral seumur hidup. Keadaan ini tentu memicu ketidakpatuhan pasien dalam meminum obat terkait masa pengobatan yang panjang, efek samping, serta interaksi obat yang memicu toksisitas pada hati.5,6 Ketidakpatuhan pasien dalam meminum obat menyebabkan pengobatan yang tidak adekuat serta kejadian resistensi virus dan bakteri terhadap obat juga meningkat sehingga pilihan terapi di masa mendatang secara potensial akan terbatas.5 Selain itu risiko kejadian IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) akan meningkat seiring pemberian antiretroviral dan antituberkulosis 1
2
secara dini dan bersamaan.6 Hal ini juga perlu dipertimbangkan terkait angka morbiditas dan mortalitas akibat AIDS (Acquired Immunodeficinecy Syndrome) yang juga semakin meningkat pada pasien dengan koinfeksi TB-HIV.7 WHO telah merekomendasikan bahwa terapi antiretroviral diberikan 8 minggu setelah dimulainya pengobatan tuberkulosis terkait interaksi obat antara rifampin dengan beberapa obat antiretroviral serta meningkatnya risiko kejadian IRIS.8,9 Namun, tata laksana pada pasien TB koinfeksi HIV di Puskesmas Kampung Bali masih menggunakan prinsip pengobatan antiretroviral akan diberikan jika pengobatan antituberkulosis telah tuntas. Penundaan pemberian antiretroviral selama 6 sampai 9 bulan tentu meningkatkan risiko infeksi oportunistik pada pasien terkait semakin menurunnya kadar CD4+ dan meningkatnya kadar viral load.7 Bagaimana pun juga belum ada pedoman yang spesifik mengenai waktu pemberian obat yang tepat sehingga dalam hal ini optimalisasi waktu yang tepat dalam pemberian obat antituberkulosis dan terapi antiretroviral masih dalam masa penelitian lebih lanjut. Sebelum memulai terapi antiretroviral tentunya penting untuk mengetahui hasil akhir pengobatan antituberkulosis yang optimal, dengan melakukan monitoring dan evaluasi yang tepat. Hasil akhir pengobatan yang dimaksud adalah kesembuhan. Mortalitas dan morbiditas pada pasien TB koinfeksi HIV akan menentukan perencanaan selanjutnya sebelum memberikan terapi antiretroviral. Hal-hal yang mendukung dugaan infeksi HIV pada pasien TB adalah pasien tinggal di daerah dengan prevalensi tinggi, pasien termasuk kelompok risiko tinggi terkena HIV, dan keluhan pasien yang menimbulkan dugaan HIV. Puskesmas Kampung Bali terletak di DKI Jakarta yang merupakan peringkat pertama provinsi dengan jumlah kumulatif kasus AIDS terbanyak di Indonesia sejak tahun 1987 hingga Maret 2012 dengan 5118 kasus.10 Puskesmas Kampung Bali memiliki wilayah kerja di daerah Tanah Abang Jakarta Pusat pada kelompok orang dengan risiko tinggi terkena HIV yakni pengguna napza suntik. Berdasarkan uraian tersebut, peneliti bermaksud melakukan penelitian berupa studi observasional mengenai pengaruh infeksi HIV terhadap mortalitas pasien TB paru di Puskesmas Kampung Bali tahun 2007-2011.
3
1.2.Rumusan Masalah Apakah tingkat mortalitas pada pasien TB paru koinfeksi HIV lebih tinggi daripada pasien TB paru selama menjalani masa pengobatan antituberkulosis? 1.3.Tujuan 1.2.1
Tujuan Umum Mengetahui perbandingan angka mortalitas berdasarkan data pada pasien tuberkulosis dengan koinfeksi HIV dibandingkan dengan pasien tuberkulosis tanpa koinfeksi HIV.
1.2.2
Tujuan Khusus a. Mengetahui hubungan status HIV dengan hasil pemeriksaan sputum BTA pada pasien TB paru. b. Mengetahui karakteristik pasien yang meninggal selama menjalani masa pengobatan.
1.4.Manfaat Penelitian Diharapkan
bermanfaat
dalam
mengembangkan strategi baru penatalaksanaan tuberkulosis pada
pasien
koinfeksi TB-HIV.
hasil
penelitian
ini
dapat
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan retrovirus yang menyerang sistem imunitas manusia yaitu sel limfosit T CD4+ (T helper) yang berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi sistem pertahanan tubuh yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respons sistem kekebalan tubuh yang progresif, yang kemudian akan berkembang menjadi Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). HIV akan menimbulkan manifestasi klinis berupa AIDS. Karakteristik penyakit ini yaitu penurunan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan infeksi oportunistik, neoplasma sekunder, dan manifestasi neurologis.11 2.2. Epidemiologi Data WHO Global Report yang dicantumkan pada Laporan Triwulan Sub Direktorat Penyakit TB dari Direktorat Jenderal P2&PL tahun 2010 menyebutkan estimasi kasus baru TB di Indonesia tahun 2006 adalah 275 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan pada tahun 2010 turun menjadi 244 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Data prevalensi tahun 2004 menggunakan uji konfirmasi laboratorium yang memberikan angka prevalensi Nasional TB berdasarkan pemeriksaan mikroskopis BTA terhadap suspek adalah sebesar 104 kasus per 100.000 penduduk.12 Kecenderungan meningkatnya angka Prevalensi Nasional TB bila dibandingkan antara hasil Survei Prevalensi TB tahun 2004 (0,1% terhadap suspek) dan hasil Riskesdas 2010 (0,7% pada populasi) dapat hendaknya menjadi perhatian yang serius bagi Program TB di Indonesia. Meskipun terjadi peningkatan Case Detection Rate dan Cure Rate yang tinggi setiap tahunnya tetapi percepatan penyebaran penyakit di masyarakat masih lebih tinggi. Metode active case finding terhadap populasi usia 15 tahun ke atas yang diterapkan pada Riskesdas 2010 memberikan kenyataan bahwa kasus TB di masyarakat masih tinggi.12
4
5
2.3. Pengaruh HIV terhadap Sistem Imun HIV terutama menginfeksi limfosit CD4+ atau T helper (Th), sehingga dari waktu ke waktu jumlahnya akan menurun, demikian juga fungsinya akan semakin menurun. Th mempunyai peran sentral dalam mengatur sistem imunitas tubuh. Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan merangsang baik respon imun seluler maupun respon imun humoral, sehingga seluruh sistem imun akan terpengaruh. Namun yang terutama sekali mengalami kerusakan adalah sistem imun seluler. Akibat HIV akan terjadi gangguan jumlah maupun fungsi Th yang menyebabkan hampir keseluruhan respon imunitas tubuh tidak berlangsung normal.11,13 2.3.1. Abnormalitas pada Imunitas Seluler Untuk mengatasi organisme intraseluler seperti parasit, jamur, dan bakteri intraseluler yang paling diperlukan adalah respon imunitas seluler yang disebut Cell Mediated Immunity (CMI). Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh sel limfosit CD4+. Demikian juga sel NK (Natural Killer), yang berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel ganas secara direk non spesifik, di samping secara spesifik membunuh sel yang dibungkus oleh antibodi melalui mekanisme antibodi dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). Mekanisme ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV.11,13 Jumlah dan fungsi sel Th akan menurun. Pada umumnya penyakit indikator AIDS tidak terjadi sebelum jumlah CD4+ mencapai 200/mL bahkan sebagian besar setelah CD4+ mencapai 100/mL. Fungsi fagositosis dan kemotaksis
makrofag
menghancurkan
juga
organisme
menurun, intraseluler,
termasuk misalnya
juga candida
kemampuannya albicans
dan
toxoplasma gondii. Kemampuan sel T sitotoksik (Tc) untuk menghancurkan sel yang terinfeksi virus juga menurun, terutama pada infeksi stadium lanjut, sehingga terjadi reaktivasi virus yang tadinya laten, seperti herpes zooster dan retinitis akibat sitomegalovirus. Demikian juga sering terjadi diferensiasi sel ke arah keganasan.13
6
2.3.2. Abnormalitas pada Imunitas Humoral Imunitas humoral adalah imunitas dengan pembentukan antibodi oleh sel plasma yang berasal dari limfosit B, sebagai akibat sitokin yang dilepaskan limfosit CD4+ yang teraktivasi. Sitokin IL-2, BCGF (B Cell Growth Factors), dan BCDF (B Cell Differentiation Factors) akan merangsang limfosit B tumbuh dan berdeferensiasi menjadi sel plasma. Dengan adanya antibodi diharapkan akan meningkatkan daya fagositosis dan daya bunuh sel makrofag dan neutrofil melalui proses opsonisasi.13 HIV meyebabkan terjadi stimulasi limfosit B secara polikolonal dan nonspesifik, sehingga terjadi hipergammaglobulinemia terutama IgA dan IgG. Selain memproduksi lebih banyak immunoglobulin, limfosit B pada ODHA (orang dengan infeksi HIV/AIDS) tidak memberi respon yang tepat. Terjadi perubahan dari pembentukan antibodi IgM ke antibodi IgA dan IgG. Secara umum dapat dikatakan respon antibodi terhadap HIV sangat lemah, hanya sebagian kecil saja dari fraksi antibodi ini yang dapat menetralisasi HIV. Karena itu HIV dapat melewati respon antibodi sehingga dapat bertahan hidup dan menginfeksi sel lainnya.13 2.4. Patogenesis Tuberkulosis Patogenesis tuberkulosis pada individu imunokompeten yang belum pernah terpajan berpusat pada pembentukan imunitas seluler yang menimbulkan resistensi terhadap organisme dan menyebabkan terjadinya hipersensitivitas jaringan terhadap antigen tuberkular. Gambaran patologik tuberkulosis, seperti granuloma perkijuan dan kavitas, terjadi akibat hipersensitivitas jaringan destruktif yang merupakan bagian penting dari respon imun pejamu. Karena sel efektor untuk kedua proses sama, gambaran hipersensitivitas jaringan juga menandakan akuisisi imunitas terhadap organisme. 14,15 Setelah strain virulen mikobakterium masuk ke dalam endosom makrofag, mikobakterium mampu menghambat respons mikrobisida normal dengan memanipulasi pH ensodom dan menghentikan pematangan endosom. Hasil akhir “manipulasi endosom” ini adalah gangguan pembentukan fagolisosom efektif sehingga mikobakterium berproliferasi tanpa terhambat.14,15
7
Oleh karena itu, fase terdini pada tuberkulosis primer (<3 minggu) pada orang yang belum tersensitisasi ditandai dengan proliferasi basil tanpa hambatan di dalam makrofag alveolus dan rongga udara, sehingga terjadi bakteremia dan penyemaian di banyak tempat. Meskipun terjadi bakteremia, sebagian besar pasien pada tahap ini asimtomatik atau mengalami gejala mirip flu.14,15 Timbulnya imunitas seluler terjadi sekitar 3 minggu setelah pajanan. Antigen mikobakterium yang telah diproses mencapai kelenjar getah bening regional dan disajikan histokompatibilitas mayor kelas II oleh makrofag ke sel TH0 CD4+ uncommitted yang memiliki reseptor sel Tαβ. Sel TH0 ini mengalami pematangan menjadi sel T CD4+ subtipe TH1 karena pengaruh IL-12 yang dikeluarkan oleh makrofag. Sel T H1 mampu mengeluarkan IFN-γ yang penting untuk mengaktifkan makrofag. Selain mengaktifkan makrofag, sel T CD4+ juga mempermudah terbentuknya sel T sitotoksik CD8+, yang dapat mematikan makrofag yang terinfeksi oleh tuberkulosis.14 2.3.1. Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada tidak adanya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, kuman akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel ≤ 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya.15 Bila menetap di jaringan paru, kuman berkembangbiak di dalam sitoplasma makrofag dan dapat terbawa ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadlah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk ke saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring,
8
dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB primer.15 2.3.2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit keganasan, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.15 2.5. Diagnosis TB 2.5.1. Diagnosis TB paru Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.16 2.5.2. Diagnosis TB ekstra paru Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB, dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis, dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena.16
9
2.5.3. Diagnosis TB pada Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) Pada pasien ODHA, diagnosis TB paru dan TB ekstra paru ditegakkan sebagai berikut: 1. TB paru BTA positif yaitu minimal satu hasil pemeriksaan dahak positif. 2. TB paru BTA negatif yaitu hasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran klinis & radiologis mendukung TB atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positif. 3. TB ekstra paru pada ODHA ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena.16
Gambar 2.1 Alur Diagnosis TB Paru16 Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
10
Gambar 2.2 Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA yang rawat jalan16 Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Keterangan: a. Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi pernapasan > 30 kali/menit, demam > 390C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan bila tdk dibantu. b. Untuk daerah dengan angka prevalensi HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalensi HIV diantara pasien TB > 5%, pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk tes HIV. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui status HIV-nya maka tidak lagi dilakukan tes HIV. c. Untuk daerah yang tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketahui (misalnya pasien menolak untuk diperiksa) tetapi gejala klinis mendukung kecurigaan HIV positif.
11
d. BTA positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif;
BTA
negatif = bila 3 sediaan hasilnya negatif. e. PPK = Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol. f. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging), perhitungan CD4 (bila tersedia fasilitas) dan rujukan untuk layanan HIV. g. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangkan sehingga mempercepat penegakkan diagnosis. h. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluoroquionolone) untuk mengatasi typical & atypical bacteria. i. PCP = Pneumocystis carinii pneumonia atau dikenal juga Pneumonia pneumocystis jirovecii j.
Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi.16
2.5.4. Diagnosis TB MDR Diagnosis TB MDR dipastikan berdasarkan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis. Semua suspek TB MDR diperiksa dahaknya dua kali, salah satu diantaranya harus dahak pagi hari. Uji kepekaan M. tuberculosis harus dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi untuk uji kepekaan. Sambil menunggu hasil uji kepekaan, maka suspek TB MDR akan tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman pengendalian TB Nasional.16 2.6. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh (anatomical site) yang terkena: 1) Tuberkulosis paru
adalah tuberkulosis yang
menyerang jaringan
(parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, perikardium, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kemih, alat kelamin, dan lain-lain.16
12
b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, keadan ini terutama ditujukan pada TB Paru: 1) Tuberkulosis paru BTA positif. a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2) Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif b) Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT, bagi pasien dengan HIV negatif. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.16
c. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya disebut sebagai tipe pasien, yaitu: 1) Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif. 2) Kasus yang sebelumnya diobati a) Kasus kambuh adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
13
b) Kasus setelah putus berobat adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. c) Kasus setelah gagal adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 3) Kasus pindahan adalah pasien yang dipindahkan ke register lain untuk melanjutkan pengobatannya. 4) Kasus lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti: a) Tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya. b) Pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya. c) Kembali diobati dengan BTA negatif.16
2.7. Pengobatan TB Kemoterapi bertujuan: a. Mengobati pasien dengan sedikit mungkin mengganggu aktivitas hariannya, dalam periode pendek, tidak memandang apakah dia peka atau resisten terhadap obat yang ada. b. Mencegah kematian atau komplikasi lanjut akibat penyakitnya. c. Mencegah kambuh. d. Mencegah munculnya resistensi obat. e. Mencegah lingkungannya dari penularan.17 Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lapis pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini diarahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman, dan pencegahan terjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari isoniazid (INH), rifampisin, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat-obatan lapis kedua mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, PAS (para amino salicylic acid), klofazimin, aminoglikosid di luar streptomisin, dan quinolon.17
14
Isoniazid (INH) mempunyai kemampuan bakterisidal TB yang terkuat. Mekanisme kerjanya adalah menghambat cell wall biosynthesis pathway. INH dianggap sejenis obat yang aman. Efek samping utamanya antara lain hepatitis dan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi vitamin B6 atau piridoksin.17 Rifampisin juga merupakan obat anti-TB yang ampuh, menghambat polymerase DNA dependent ribonucleic acid (RNA) M. tuberkulosis. Efek samping yang sering diakibatkannya antara lain hepatitis, flu-like syndrome’s, dan trombositopenia. Rifampisin meningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oral sehingga dosis kontrasepsi oral harus ditingkatkan.17 Pirazinamid merupakan obat bakterisidal untuk organisme intraseluler dan agen anti tuberkulos ketiga yang juga cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan untuk 2 bulan pertama pengobatan. Efek samping yang sering diakibatkan adalah hepatotoksisitas dan hiperurisemia.17 Etambutol satu-satunya obat lapis pertama yang mempunyai efek bakteriostatik, tetapi bila dikombinasikan dengan INH dan Rifampisin terbukti bisa mencegah terjadinya resistensi obat. 17 Streptomisin merupakan salah satu obat anti tuberkulosis pertama yang ditemukan. Streptomisin ini suatu antibiotik golongan aminoglikosida yang harus diberikan secara parenteral dan bekerja mencegah pertumbuhan organisme ekstraseluler. Kekurangan obat ini adalah efek samping toksik pada saraf kranial VIII yang dapat menyebabkan disfungsi vestibular dan atau hilangnya pendengaran. Obat tuberkulosis yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah isoniazid, rifampisin, dan etambutol. Obat lapisan kedua dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus resisten multi obat.17 Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar dapat mencegah perkembangan resistensi obat. Oleh karena itu, WHO telah menerapkan strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse) oleh
petugas kesehatan tambahan atau keluarga yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk memastikan kepatuhan minum obat secara rutin.16,17
15
Tabel 2.1 Pengelompokan OAT16 Golongan dan Jenis Golongan-1 (lini pertama)
§ Isoniazid (H) § Ethambutol (E)
Golongan-2 (obat suntik; lini kedua) Golongan-3 (Floroquinolone)
§ Kanamycin (Km)
Golongan-4 (bakteriostatik lini kedua)
§ § § § § §
§ Ofloxacin (Ofx) § Levofloxacin (Lfx)
Golongan-5 (belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan WHO)
Ethionamide (Eto) Prothionamide (Pto) Cycloserine (Cs) Clofazimine (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoxilin-Clavulanate (Amx-Clv)
Obat § Pyrazinamide (Z) § Rifampicin (R) § Streptomycin (S) § Amikacin (Am) § Capreomycin (Cm) § Moxifloxacin (Mfx) § Para amino salisilat (PAS) § Terizidone (Trd) § Thioacetazone (Thz) § Clarithromycin (Clr) § Imipenem (Ipm)
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Tabel 2. 2 Jenis, Sifat dan Dosis OAT lini pertama16 Jenis OAT
Sifat
Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Ethambutol (E)
Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakteriostatik
Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3x seminggu 5 (4-6) 10 (8-12) 10 (8-12) 10 (8-12) 25 (20-30) 35 (30-40) 15 (12-18) 15 (12-18) 15 (15-20) 30 (20-35)
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.16
16
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia: a. Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia: 1) Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3. 2) Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. 3) Paduan obat sisipan: HRZE 4) Kategori Anak: 2HRZ/4HR 5) Obat yang digunakan dalam tata laksana pasien TB resistan obat di Indonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Capreomisin, Levofloxacin, Ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid dan etambutol. b. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT-KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. c. Paket kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.16 KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB: a. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. b. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep. c. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.16 Paduan OAT lini pertama dan peruntukannya: a. Paduan OAT kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) diberikan untuk pasien baru: 1) Pasien baru TB paru BTA positif. 2) Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif. 3) Pasien TB ekstra paru.16
17
Tabel 2. 3 Dosis paduan OAT-KDT Kategori 116 Tahap Intensif Tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT
Berat Badan 30 – 37 kg 38 – 54 kg 55 – 70 kg ≥ 71 kg
Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16 minggu RH (150/50) 2 tablet 2KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Tabel 2. 4 Dosis OAT-Kombiak Kategori 1 16 Dosis per hari / kali Tablet Kaplet Tablet Isoniazid Rifampisin Pirazinamid @ 300mg @450mg @500mg 2 Bulan 1 1 3 Intensif Lanjutan 4 Bulan 2 1 Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011 Tahap Pengobatan
Lama Pengobatan
Tablet Etambutol @250mg 3 -
Jumlah hari menelan obat 56 48
b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: 1) Pasien kambuh 2) Pasien gagal 3) Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Tabel 2. 5 Dosis untuk paduan OAT-KDT Kategori 216 Berat Badan 30 – 37 kg 38 – 54 kg 55 – 70 kg ≥ 71 kg
Tahap intensif (tiap hari) RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tab 4KDT 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3 tab 4KDT 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 4 tab 4KDT 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT 5 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj.
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Tahap lanjutan (3x seminggu) RH (150/150) + E (400) Selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol
18
Tabel 2. 6 Dosis paduan OAT-Kombipak Kategori 216 Tahap Pengobatan
Lama Pengobatan
Tablet Isoniazid @ 300 mg
Kaplet Rifampisin @ 450 mg
Etambutol Tablet Tablet @ 400 @ 250 mg mg
Tablet Pirazinamid @ 500 mg
Tahap intensif 2 bulan 1 1 3 (dosis 1 bulan 1 1 3 harian) Tahap lanjutan 4 bulan 2 1 (dosis 3x seminggu) Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Streptomisin injeksi
Jumlah hari menelan obat
3 3
-
0,75 gr -
56 28
1
2
-
60
c. OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari). Tabel 2.7 Dosis KDT untuk Sisipan16 Tahap intensif (tiap hari) selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tab 4KDT 3 tab 4KDT 4 tab 4KDT 5 tab 4KDT
Berat Badan 30 – 37 kg 38 – 54 kg 55 – 70 kg ≥ 71 kg
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Tabel 2. 8 Dosis OAT-Kombipak untuk Sisipan16 Tahap Pengobatan
Lama Pengobatan
Tablet Isoniazid @ 300 mg
Kaplet Rifampisin @ 450 mg
Tablet Pirazinamid @ 500 mg
Tablet Etambutol @ 250 mg
Jumlah hari menelan obat
Tahap intensif (dosis harian)
1 bulan
1
1
3
3
28
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan quinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lini pertama. Penggunaan OAT lini kedua dapat meningkatkan risiko terjadinya resistensi pada OAT lini kedua.16
19
2.8. Pengobatan Tuberkulosis dengan infeksi HIV/AIDS Tata laksana pengobatan TB pada ODHA adalah sama seperti pasien TB lainnya. Pada prinsipnya pengobatan TB diberikan segera, sedangkan pengobatan ARV dimulai berdasarkan stadium klinis HIV atau kadar CD4. Pengobatan TB pada ODHA perlu diperhatikan apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau tidak. Bila pasien tidak dalam pengobatan ARV, segera mulai pengobatan TB. Pemberian ARV dilakukan dengan prinsip: a. Semua ODHA dengan stadium klinis 3 perlu dipikirkan untuk mulai pengobatan ARV bila CD4 < 350/mm3 tapi harus dimulai sebelum CD4 turun di bawah 200/mm3. b. Semua ODHA stadium klinis 3 yang hamil atau menderita TB dengan CD4 < 350/mm3 harus dimulai pengobatan ARV. c. Semua ODHA stadium klinis 4 perlu diberikan pengobatan ARV tanpa memandang kadar CD4. Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV, sebaiknya pengobatan TB tidak dimulai di fasilitas pelayanan kesehatan dasar (strata I), Pasien tersebut dirujuk ke RS rujukan pengobatan ARV.16 Tabel 2.9 Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB16 Obat ARV Lini pertama
Paduan pengobatan ARV pada waktu TB didiagnosis 2 NRTI + EFV 2 NRTI + NVP
Lini kedua 2 NRTI + PI
Pilihan obat ARV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV Ganti dengan 2 NRTI + EFV atau Ganti dengan 2 NRTI + LPV/r Ganti ke atau teruskan (bila sementara menggunakan) paduan mengandung LPV/r
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
2.9. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB a. Pemantauan kemajuan pengobatan TB Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan.
Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan
20
untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila kedua spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.16 Tindak lanjut hasil pemriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel 2.10. Tabel 2.10 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak16 Tipe pasien TB
Tahap pengobatan
Akhir tahap intensif
Pasien baru dengan pengobatan kategori 1
Hasil pemeriksaan dahak Negatif
Positif
Negatif Pada bulan ke-5 pengobatan
Positif Negatif
Akhir pengobatan
Positif Negatif
Pasien baru BTA positif dengan pengobatan ulang kategori 2
Akhir tahap intensif
Pada bulan ke-5 pengobatan Akhir pengobatan
Positif
Negatif Positif Negatif Positif
Tindak lanjut Tahap lanjutan dimulai Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif: § Tahap lanjutan tetap diberikan § Jika memungkinkan, lakukan biakan, tes resistensi atau rujuk ke layanan TB-MDR Pengobatan dilanjutkan Pengobatan diganti dengan OAT kategori 2 mulai dari awal. Jika memungkinkan, lakukan biakan, tes resistensi atau rujuk ke layanan TB-MDR Pengobatan dilanjutkan Pengobatan diganti dengan OAT kategori 2 mulai dari awal. Jika memungkinkan, lakukan biakan, tes resistensi atau rujuk ke layanan TB-MDR Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan Beri sisipan 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif: § Tahap lanjutan tetap diberikan § Jika memungkinkan, lakukan biakan, tes resistensi atau rujuk ke layanan TB-MDR Pengobatan diselesaikan Pengobatan dihentikan, rujuk ke layanan TBMDR Pengobatan diselesaikan Pengobatan dihentikan, rujuk ke layanan TBMDR
Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
21
b. Tatalaksana Pasien yang berobat tidak teratur Tabel 2.11 Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur16 Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 bulan: § Lacak pasien § Diskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab berobat tidak teratur § Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan: Tindakan-1 Tindakan-2 Bila hasil BTA Lanjutkan pengobatan sampai seluruh negatif atau TB § Lacak pasien dosis selesai ekstra paru § Diskusikan dan cari penyebab Lama pengobatan Lanjutkan masalah sebelumnya pengobatan § Periksa 3 kali kurang dari 5 sampai seluruh dahak (SPS) dan bulan dosis selesai Bila satu atau lanjutkan § Kategori-1: lebih hasil BTA pengobatan mulai kategori 2 positif Lama pengobatan sementara § Kategori-2: sebelumnya lebih menunggu rujuk, mungkin dari 5 bulan hasilnya kasus TB resisten obat Tindakan pada pasien yang putus berobat lebih dari 2 bulan (Default): § Periksa 3 kali Pengobatan dihentikan, pasien Bila hasil BTA dahak (SPS) diobservasi bila gejalanya semakin negatif atau TB § Diskusikan dan parah perlu dilakukan pemeriksaan ekstra paru cari penyebab kembali (SPS dan atau biakan) masalah Kategori-1 Mulai kategori-2 § Hentikan Bila satu atau pengobatan lebih hasil BTA Rujuk, kasus TB sambil menunggu Kategori-2 positif resisten obat hasil pemeriksaan dahak Sumber: Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, 2011
c. Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif 1) Sembuh Pasien
telah
menyelesaikan
pengobatannya
secara
lengkap
dan
pemeriksaan apusan dahak ulang (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya 2) Pengobatan
Lengkap
adalah
pasien
yang
telah
menyelesaikan
pengobatannya secara lengkap tetapi tidak tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
22
3) Meninggal adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. 4) Putus berobat (default) adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturutturut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 5) Gagal adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 6) Pindah (transfer out) adalah pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui. 7) Keberhasilan pengobatan (treatment success) adalah jumlah pasien yang sembuh dan pengobatan lengkap. Digunakan pada pasien dengan BTA atau biakan positif.16 2.10. Definisi Operasional Tabel 2.12 Definisi operasional, variabel penelitian, dan skala pengukuran Variabel
Variabel bebas: Status pasien
Variabel terikat: § Hasil pemeriksaan sputum § Hasil pengamatan
Definisi Operasional Kesediaan pasien mengikuti VCT dan hasil pemeriksaan antibodi HIV (rapid test) Hasil pemeriksaan sputum pada saat awal diperiksa berdasarkan form TB.01: § BTA negatif adalah 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif § BTA positif adalah 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Hasil pengamatan berdasarkan form TB.01 selama pasien menjalani masa pengobatan: § Meninggal adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. § Masih hidup adalah pasien yang sembuh dan pengobatan lengkap.
Skala
Kategorik
Skor 1. TB dengan koinfeksi HIV 2. TB tanpa infeksi HIV
1. BTA negatif 2. BTA positif Kategorik 1. Meninggal 2. Masih hidup
BAB III METODE PENELITIAN 3.1.Desain Penelitian Desain penelitian yang dipilih adalah rancangan studi analytical cross sectional. Pengambilan data diambil dari data sekunder berupa rekam medis pasien. Hasil penelitian disajikan secara deskriptif dan analitik. 3.2.Waktu dan Tempat Penelitian Waktu penelitian dilakukan dari bulan April sampai bulan Juni 2012. Penelitian dilakukan terhadap data sekunder di bagian rekam medis Puskesmas Kampung Bali Jakarta Pusat. 3.3.Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien tuberkulosis yang menjalani masa pengobatan antituberkulosis. Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh pasien tuberkulosis yang menjalani masa pengobatan antituberkulosis di Puskesmas Kampung Bali yang memenuhi kriteria inklusi. Pengambilan sampel menggunakan metode total sampling. 3.3.1. Besar Sampel Untuk memperkirakan besar sampel dari dua kelompok independen dengan
analitik
kategorik
tidak
berpasangan,
maka
rumus
yang
19,20
digunakan:
N1 = N2 =
(
2
+ ( −
+
)
)
Keterangan: Zα: Nilai baku alpha
P2: Proporsi pada kelompok tidak berisiko
Zβ: Nilai baku beta
P1: Proporsi pada kelompok berisiko
P1-P2: Selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna Q2= 1-P2
Q1= 1-P1
P: Proporsi total =
Q= 1-P
P1 P2 2
23
24
Nilai Zα=1,96 untuk interval kepercayaan 95%, nilai Zβ=0,84 untuk power penelitian 80%, dan nilai P2 dari penelitian sebelumnya sebesar 19%. Nilai P1-P2 ditetapkan sebesar 20%.7,19,20 N1 = N2 =
(1,96√2 × 0,29 × 0,71 + 0,84√0,39 × 0,61 + 0,19 × 0,81) (0,2)
N1 = N2 = 79,53 Dengan demikian, besar sampel minimal yang diperlukan pada tiap kelompok adalah 80 pasien. 3.3.2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah: 1. Pasien yang berobat TB dan menerima OAT minimal 56 hari 2. Berusia 12-80 tahun 3. Pasien yang sudah melakukan pemeriksaan sputum BTA dengan hasil positif maupun negatif 4. Kasus baru dan kasus yang sebelumnya pernah diobati (kambuh, putus obat, gagal) 5. Pasien ODHA yang sudah melakukan pemeriksaan HIV Kriteria eksklusi: 1. Pasien dengan TB ekstra paru 2. Kasus pindahan 3. Pasien yang memerlukan terapi antiretroviral (ARV) 4. Pasien putus obat yang hilang dari pengamatan saat penelitian 3.4.Kerangka Teori
Gambar 3. 1 Kerangka Teori
25
3.5.Kerangka Konsep Penelitian ini mencari hubungan antara variabel bebas (independent) koinfeksi TB-HIV terhadap hasil pemeriksaan sputum dan proporsi mortalitas pasien sebagai variabel terikat (dependent).
Gambar 3.2 Kerangka Konsep 3.6.Prosedur Pengumpulan Data Data pasien di dapat dari form TB.01 berupa kartu pengobatan pasien TB dan form TB.02 berupa kartu identitas pasien TB yang terdapat di bagian rekam medis Puskesmas Kampung Bali yang tercatat dari Januari 2007 sampai Desember 2011. Data yang diinginkan kemudian disalin ke lembar pengumpulan data dan kemudian pindahkan ke Microsoft Excel 2007. 3.7.Analisis Data Data yang diperoleh akan diskrining dengan data populasi digunakan untuk analisis deskriptif, dan data inklusi digunakan untuk menganalisis hubungan status HIV terhadap hasil pemeriksaan sputum dan proporsi mortalitas pasien TB paru. Pengolahan data menggunakan software SPSS 16.0 dengan menggunakan uji chi square.20 3.8.Etika Penelitian Sebelum penelitian dilakukan, surat permohonan izin penelitian telah dikeluarkan oleh bagian tata usaha FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Karakteristik Pasien Dalam melakukan pelayanan dan penatalaksanaan pasien tuberkulosis, tim dokter
Puskesmas
Kampung
Bali
mengacu
pada
pedoman
nasional
penanggulangan tuberkulosis tahun 2007 yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI. Kemudian pedoman penatalaksanaan beralih ke pedoman yang baru yakni Pedoman Nasional Pengendalian TB tahun 2011 yang diawali dengan keluarnya Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 364/Menkes/SK/V/2009. Hal ini dilakukan untuk mengakomodasi kewaspadaan terhadap terjadinya MDR-TB dan pentingnya masalah koinfeksi TB-HIV diakomodasi dengan ditambahkan bab Kolaborasi TB-HIV.16 Berdasarkan gambar 4.1 diketahui bahwa pasien yang ikut serta dalam pengobatan TB paru dari Januari 2007 –Desember 2011 sebanyak 300 orang yang terdiri dari 217 pasien TB paru tanpa infeksi HIV dan 83 pasien TB paru dengan koinfeksi HIV. Pasien yang dieksklusi sebanyak 111 pasien sehingga 189 pasien yang dapat diikuti sampai akhir pengobatan dan akan dianalisis dengan proporsi yang terdiri dari 145 pasien TB paru tanpa infeksi HIV dan 44 pasien TB paru dengan koinfeksi HIV.
Gambar 4.1 Keikutsertaan dan Follow-up pada Subyek Penelitian
26
27
4.1.1. Karakteristik berdasarkan Jenis Kelamin Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa subyek penelitian sebagian besar didapatkan laki-laki sejumlah 134 pasien (70,9%), sedangkan perempuan sejumlah 55 pasien (29,1%). Secara nasional pada pasien TB paru, prevalensi penderita laki-laki adalah 0,8% dan perempuan 0,6%. Tabel 4.1 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin (n=189) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Jumlah 134 55
Persentase (%) 70.9 29.1
Berdasarkan karakteristik jenis kelamin dapat dirinci sebagaimana tercantum pada tabel 4.2 didapatkan hasil bahwa pada pasien TB dengan koinfeksi HIV didapatkan laki-laki sebanyak 38 pasien (86,4%) lebih banyak dari perempuan demikian juga pada kelompok pasien TB tanpa infeksi HIV didapatkan laki-laki sebanyak 96 pasien (66,2%). Didapatkan nilai p=0,01 yang menunjukkan adanya hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian tuberkulosis baik dengan koinfeksi HIV maupun tanpa infeksi HIV. Didapatkan nilai OR=3,23 yang menunjukkan pasien laki-laki mempunyai peluang 3,23 kali lebih besar daripada perempuan untuk mengalami tuberkulosis terutama pada kelompok dengan koinfeksi HIV. Tabel 4.2 Analisis Bivariat pada Subyek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin (n=189)
Jenis Kelamin
TB dengan koinfeksi HIV (n=44)
TB tanpa infeksi HIV (n=145)
n
%
n
%
Laki-laki
38
86,4%
96
66,2%
Perempuan
6
13,6%
49
33,8%
P value
0,010
OR
3,233
IK 95% min
max
1,279
8,170
Berdasarkan penelitian yang selama ini dilakukan seperti yang tercantum pada tabel 4.3, jumlah pasien laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Penelitian oleh Karim dkk di Afrika Selatan, pasien laki-laki sejumlah 231 orang (52,1%); Blanc dkk di Kamboja, pasien laki-laki sejumlah 210 orang (63,8%);
28
Havlir dkk di 4 kontinen (Afrika, Asia, Amerika Utara, dan Amerika Selatan), pasien laki-laki sejumlah 235 orang (59%); dan juga studi lanjutan Karim dkk di Afrika Selatan, pasien laki-laki sebanyak sejumlah 112 orang (52,1%).7,21,22,23 Tabel 4.3 Distribusi Jenis Kelamin pada Subyek Penelitian Terkini Penelitian Karim et al7 Blanc et al20 Havlir et al21 Karim et al22
Jumlah pasien TB 213 210 235 112
Laki-laki (%) 52,1% 63,8% 59% 52,1%
4.1.2. Karakteristik berdasarkan Umur Tabel 4.4 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Umur (n=189) Kelompok Umur 13-19 20-26 27-33 34-40 41-47 48-54 55-61 62-68 69-74
Jumlah 11 39 50 19 19 20 19 7 5
Persentase (%) 5,8 20,6 26,5 10,1 10,1 10,6 10,1 3,7 2,6
Berdasarkan tabel 4.4 diketahui bahwa jumlah responden sebagian besar berumur 27-33 tahun yaitu sejumlah 50 pasien (26,5%) diikuti oleh kelompok umur 20-26 tahun sejumlah 39 pasien (20,6%). Prevalensi TB secara nasional cenderung meningkat sesuai dengan bertambahnya umur. Angka tertinggi berada pada kelompok usia 55-64 tahun (1,3%) dan terendah pada kelompok umur 15-24 tahun (0,3%).12 4.1.3. Karakteristik berdasarkan Hasil Pemeriksaan Sputum BTA Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa jumlah responden sebagian besar didapatkan hasil pemeriksaan BTA negatif sejumlah 127 pasien (67,2%), sedangkan pada BTA positif sejumlah 62 pasien (32,8%).
29
Tabel 4.5 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pemeriksaan Sputum BTA (n=189) Tipe Kasus BTA negatif BTA positif
Jumlah 127 62
Persentase (%) 67.2 32.8
Berdasarkan karakteristik tipe kasus dapat dirinci seperti tercantum pada tabel 4.6 didapatkan hasil pemeriksaan BTA negatif pada pasien TB dengan koinfeksi HIV sebanyak 37 pasien (84,1%) lebih banyak dari kasus temuan BTA positif sebanyak 7 pasien (15,9%). Kelompok pasien TB tanpa infeksi HIV juga didapatkan hasil pemeriksaan BTA negatif sebanyak 90 pasien (62,1%). Didapatkan nilai p=0,006 yang menunjukkan adanya hubungan antara hasil pemeriksaan sputum BTA dengan kejadian tuberkulosis baik dengan koinfeksi HIV maupun tanpa infeksi HIV. Didapatkan nilai OR=3,23 yang menunjukkan pada kasus TB koinfeksi HIV mempunyai peluang 3,23 kali lebih besar daripada kasus TB tanpa infeksi HIV yang dapat ditemukan hasil pemeriksaan sputum BTA negatif. Tabel 4.6 Analisis Bivariat pada Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pemeriksaan Sputum BTA (n=189)
Status HIV
TB dengan koinfeksi HIV TB tanpa infeksi HIV
BTA negatif (n=127)
BTA positif (n=62)
n
%
n
%
37
84,1%
7
15,9%
90
62,1%
55
37,9%
P value
0,006
OR
3,23
IK 95% Min
Max
1,35
7,75
Gambaran atipikal pada pasien positif HIV yang menyebabkan diagnosis tuberkulosis menjadi sulit adalah meningkatnya frekuensi hasil negatif pada apusan sputum dengan pewarnaan tahan asam dibandingkan dengan kontrol negatif HIV, PPD negatif palsu akibat anergi tuberkulin, dan tidak adanya granuloma yang khas di jaringan, terutama pada stadium lanjut infeksi HIV. Kuman BTA sulit ditemukan karena tidak mudah untuk mendapatkan sputum, terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Kuman
30
baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah ke luar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka.14,15 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Cain dkk di 3 negara (Kamboja, Thailand, dan Vietnam) pada tahun 2009, diketahui bahwa hasil pemeriksaan 3 spesimen (sewaktu, pagi, sewaktu) sputum BTA didapatkan 90,5% pasien TB koinfeksi HIV menunjukkan dua spesimen sputum yang hasilnya negatif, sehingga mereka harus dikonfirmasi melalui pemeriksaan foto toraks dan hitung jumlah sel CD4+. Pemeriksaan lanjutan tersebut dapat menyaring 14% pasien dengan sputum BTA negatif yang ternyata dapat didiagnosis pasti TB.25
4.2. Hubungan Infeksi HIV dengan Mortalitas Pasien TB Paru Berdasarkan tabel 4.7 diketahui bahwa jumlah responden sebagian besar didapatkan pada hasil akhir pengobatan sejumlah 165 pasien (87,3%) masih hidup, sedangkan 24 pasien (12,7%) meninggal pada saat masih menjalani pengobatan antituberkulosis. Tabel 4.7 Distribusi Subyek Penelitian berdasarkan Hasil Pengamatan (n=189) Hasil Pengamatan Meninggal Masih Hidup Berdasarkan
Jumlah 24 165 karakteristik
hasil
Persentase (%) 12.7 87.3 akhir
pengobatan
dapat
dirinci
sebagaimana tercantum pada tabel 4.8 didapatkan hasil bahwa pada pasien TB dengan koinfeksi HIV didapatkan 17 pasien (70,8%) yang meninggal lebih banyak daripada kelompok pasien TB tanpa infeksi HIV sebanyak 7 pasien (29,2%). Dan juga terlihat bahwa pada pasien TB dengan koinfeksi HIV didapatkan 27 pasien (16,4%) yang masih hidup lebih sedikit daripada kelompok pasien TB tanpa infeksi HIV sebanyak 138 pasien (83,6%). Didapatkan nilai p<0,001 yang menunjukkan adanya hubungan antara status pasien dengan hasil akhir pengobatan. Didapatkan nilai OR=12,41 yang menunjukkan bahwa pada
31
pasien TB dengan koinfeksi HIV mempunyai risiko mortalitas 12,41 kali lebih besar daripada pasien TB tanpa infeksi HIV. Tabel 4.8 Hubungan Infeksi HIV dengan mortalitas pasien TB Paru (n=189) Hasil Pengamatan Status Pasien
TB dengan koinfeksi HIV
Meninggal (N=24) N %
Masih hidup (N=165) N %
17
27
70.8%
P value
7
29.2%
138
IK95% min
Max
4,69
32,81
16.4% <0,001
TB tanpa infeksi HIV
OR
12,41
83.6%
Insiden tuberkulosis primer progresif sangat tinggi pada pasien positif HIV dengan derajat imunosupresi lanjut (hitung CD4+ <200 sel/mm3). Imunosupresi menyebabkan pasien tidak mampu membentuk reaksi imunologik yang diperantarai oleh sel T CD4+ untuk menahan infeksi; karena hipersensitivitas dan resistensi umumnya terjadi bersamaan, tidak adanya reaksi hipersensitivitas jaringan menyebabkan hilangnya granuloma perkijuan khas (tuberkulosis nonreaktif). 14 Tuberkulosis sekunder juga harus selalu dipikirkan pada pasien positif HIV yang memperlihatkan penyakit paru. Perlu dicatat bahwa sementara infeksi HIV berkaitan dengan peningkatan risiko tuberkulosis pada semua stadium penyakit HIV, manifestasi berbeda bergantung pada derajat imunosupresi. Tingkat imunosupresi juga menentukan frekuensi keterlibatan jaringan di luar paru, yang meningkat dari 10% hingga 15% pada pasien dengan imunosupresi ringan menjadi lebih dari 50% pada mereka yang mengalami imunodefisiensi berat.14 Berdasarkan penelitian uji klinik terkini yang dilakukan Karim dkk didapatkan hasil bahwa selama masa pengobatan OAT, pasien TB koinfeksi HIV yang menunda terapi antiretroviral hingga terapi antituberkulosis selesai memiliki risiko mortalitas 7,72 kali lebih besar daripada pasien TB-HIV yang mendapat terapi antiretroviral dan antituberkulosis secara bersamaan.7 Hal ini tentu harus mendapat perhatian bahwa kombinasi terapi antiretroviral dan antituberkulosis secara bersamaan pada pasien TB-HIV akan menurunkan insiden mortalitas
32
namun juga akan meningkatkan risiko kejadian IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome).5,6,7 Keadaan ini menarik perhatian bahwa pemberian terapi pada pasien TB koinfeksi HIV perlu mempertimbangan keuntungan dan risiko yang akan diperoleh dengan tetap memantau jumlah sel CD4+.7 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Jonnalagada dkk di India pada tahun 2005-2009 didapatkan 6% pasien TB meninggal selama menjalani masa pengobatan antituberkulosis. Kasus fatal lebih tinggi pada kasus dengan riwayat TB sebelumnya yakni sebesar 12% kasus TB dan lebih sedikit pada kasus TB ekstraparu sebesar 2% kasus. Jonnalagada dkk mendapatkan 28% dari seluruh pasien yang meninggal selama masa pengobatan terjadi dalam 8 minggu pengobatan awal. Penelitiannya belum mempresentasikan kelompok TB dengan koinfeksi HIV.27 Sementara itu, penelitian yang dilakukan Fenner dkk di Swiss pada tahun 2000-2008 didapatkan bahwa 14,6% pasien TB dengan koinfeksi HIV meninggal selama menjalani masa pengobatan antituberkulosis. Penelitiannya tidak mempresentasikan kondisi Negara berkembang.28 Tingkat mortalitas pada penelitian Jonnalagada dan Fenner yang memperlihatkan survival pasien terlihat lebih baik dari penelitan yang dilakukan di Puskesmas Kampung Bali dengan tingkat mortalitas sebesar 38,6% kasus TB dengan koinfeksi HIV. Tingkat keberhasilan pengobatan dapat dipengaruhi pengawasan terhadap pasien agar patuh minum obat dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse), pemantauan kualitas obat dengan melaksanakan surveilans kasus MDR (Multi Drug Resistance), dan perhatian ketat dengan penyakit yang memperberat kesuksesan hasil pengobatan, seperti HIV/AIDS dan Diabetes Mellitus. 4.3. Keterbatasan penelitian 1. Desain penelitian cross sectional tidak menggambarkan perjalanan penyakit, insidens, maupun prognosis. 2. Pengumpulan data terlalu mengandalkan data sekunder dari rekam medis (data pelayanan) sehingga mengandung kekurangan akibat tidak adanya standarisasi pengukuran, pencatatan data yang dilakukan kurang lengkap dan akurat, atau tidak sesuai dengan yang dibutuhkan peneliti.
33
3. Peneliti tidak mengetahui akurasi sertifikat kematian yang benar-benar disebabkan oleh tuberkulosis atau sebab kematian lainnya. 4. Adanya faktor bias yang tidak dianalisis namun mempengaruhi hasil akhir pengobatan tuberkulosis, seperti jumlah sel CD4+ dan viral load pada penderita HIV.
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan 1. Tingkat mortalitas selama masa pengobatan antituberkulosis pada pasien TB paru koinfeksi HIV sebesar 38,6% (17 dari 44 pasien) lebih tinggi daripada pasien TB paru tanpa infeksi HIV sebesar 4,8% (7 dari 145 pasien). 2. Terdapat hubungan bermakna antara status HIV pasien TB terhadap hasil pemeriksaan sputum BTA. Pasien TB dengan koinfeksi HIV mempunyai peluang temuan BTA negatif 3,23 kali lebih besar daripada pasien TB tanpa infeksi HIV. (OR=3.23; IK 95%, 1.35-7.75, P=0.006). 3. Terdapat hubungan bermakna antara status HIV pasien TB terhadap tingkat mortalitas. Pasien TB dengan koinfeksi HIV mempunyai peluang mortalitas 12,41 kali lebih besar daripada pasien TB tanpa infeksi HIV. (OR=12.41; IK 95%, 4.69-32.81, P<0.001). 5.2. Saran 1. Pada pasien TB dengan hasil pemeriksaan sputum BTA negatif perlu pemeriksaan foto toraks dan anjuran test antibodi HIV (rapid test) pada pasien TB dengan risiko tinggi terinfeksi HIV serta pengukuran jumlah sel CD4+ untuk keperluan skrining kasus TB dengan koinfeksi HIV. 2. Dalam
meningkatkan
keberhasilan
pengobatan
tuberkulosis
perlu
menjalankan kebijakan berupa pengawasan terhadap pasien agar patuh minum obat dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse), pemantauan kualitas obat dengan melaksanakan surveilans kasus MDR (Multi Drug Resistance), dan perhatian ketat dengan penyakit yang
memperberat
kesuksesan
hasil
pengobatan,
seperti
infeksi
oportunistik dan Diabetes Mellitus. 3. Perlu adanya penelitian lebih lanjut terhadap populasi yang lebih luas dan berisiko terinfeksi HIV dengan variabel jumlah sel CD4+ dan viral load.
34
35
DAFTAR PUSTAKA 1. Global tuberculosis control: WHO report 2010. Geneva: World Health Organization, 2010. 2. WHO, UNAIDS, and UNICEF. Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress toward universal access. Progress report 2011 (http://www.who.int/hiv/pub/progress_report2011/hiv_full_report_2011.pdf. diakses 31 Januari 2012) 3. Kemenkes RI Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Strategi nasional pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. 2011. 4. Karim SS. Durban 2000 to Toronto 2006: the evolving challenges in implementing AIDS treatment in Africa. AIDS 2006;20:N7-9. 5. Breen RA, Smith CJ, Bettinson H, Dart S, Bannister B, Johnson MA, et al. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004;59:704-7. 6. Burman W, Weis S, Vernon A, Khan A, Benator D, Jones B, et al. Frequency, severity and duration of immune reconstitution events in HIV-related tuberculosis . Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:1282-9. 7. Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Eng J Med 2010;362:697-706. 8. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3 rd ed. Geneva: World Health Organization, 2003. 9. Piscitelli SC, Gallicano KD. Interaction among drugs for HIV and opportunistic infections. N Eng J Med 2001;344:984-96. 10. Kemenkes RI Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Laporan perkembangan HIV/AIDS di Indonesia hingga Maret 2012. 2012. 11. Mitchell RN, Kumar V. Penyakit imunitas-AIDS. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins. Ed.7th. Vol.I. Jakarta: EGC, 2007;164-77. 12. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2010.
36
13. Merati TP, Djauzi S. Respons imun infeksi HIV. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.4th. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006;272-6. 14. Maitra A, Kumar V. Paru dan saluran napas atas-tuberkulosis. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins. Ed.7th. Vol.II. Jakarta: EGC, 2007;544-51. 15. Amin Z, Bahar A. TB paru. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.4 th. Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006;988-94. 16. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 2011. 17. Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberkulosis mutakhir. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.4 th. Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006;995-1000. 18. Sastroasmoro S, Ismael S. Perkiraan besar sampel. Dalam: Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Ed.4th. Jakarta: Sagung Seto, 2011;348-81. 19. Dahlan S. Menentukan besar sampel. Dalam: Langkah-langkah membuat proposal penelitian bidang kedokteran dan kesehatan. Ed.2th. Jakarta: Sagung Seto, 2010;79-95. 20. Dahlan S. Uji hipotesis variabel kategorik tidak berpasangan. Dalam: Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Ed.4th . Jakarta: Sagung Seto, 2009;121-39. 21. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerriene E, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV infected adults with tuberculosis. N Eng J Med 2011;365:1471-81. 22. Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Eng J Med 2011;365:1482-91. 23. Karim SS, Naldoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Eng J Med 2011;365:1492-501.
37
24. Mukadi YD, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:143-52. 25. Cain KP, McCarthy KD, Heilig CM, Monkongdee P, Tasaneeyapan T, Kanara N, et al. An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. N Eng J Med 2010;362:707-16. 26. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Kebijakan nasional kolaborasi TB/HIV di Indonesia. 2007. 27. Jonnalagada S, Harries AD, Zachariah R, Satyanarayana S, Tetali S, Chander GK, et al. The timing of death in patients with tuberculosis who die during anti-tuberculosis treatment in Andhara Pradesh, South India. BMC Public Health 2011;11:921-7. 28. Fenner L, Gagneux S, Janssens JP, Fehr J, Cavassini M, Hoffmann M, et al. Tuberculosis in HIV-negative and HIV-infected patients in a low-incidence country: clinical characteristics and treatment outcomes. PlosOne 2012;7:1-5.
38
LAMPIRAN 1. SURAT IZIN PENELITIAN
39
LAMPIRAN 2. INSTRUMEN PENELITIAN
Form TB.01 Kartu Pengobatan Pasien TB
40
Form TB.01 Kartu Pengobatan Pasien TB (Lanjutan)
41
Form TB.02 Kartu Identitas Pasien TB
42
LAMPIRAN 3. DATA PENELITIAN Pasien TB tanpa Infeksi HIV
43
Pasien TB tanpa Infeksi HIV (Lanjutan)
44
Pasien TB tanpa Infeksi HIV (Lanjutan)
45
Pasien TB dengan Koinfeksi HIV
46
LAMPIRAN 4. HASIL PENELITIAN Jenis Kelamin Frequency Valid
Laki-laki
Cumulative Percent
Valid Percent
134
70.9
70.9
70.9
55
29.1
29.1
100.0
189
100.0
100.0
Perempuan Total
Percent
Statistics Umur Responden N
Valid
189
Missing
0
Mean
37.35
Std. Deviation
14.569
Minimum
13
Maximum
74
Interval umur Frequency Valid
Percent
Cumulative Percent
Valid Percent
13-19
11
5.8
5.8
5.8
20-26
39
20.6
20.6
26.5
27-33
50
26.5
26.5
52.9
34-40
19
10.1
10.1
63.0
41-47
19
10.1
10.1
73.0
48-54
20
10.6
10.6
83.6
55-61
19
10.1
10.1
93.7
62-68
7
3.7
3.7
97.4
69-74
5
2.6
2.6
100.0
189
100.0
100.0
Total
Tipe Kasus Frequency Valid
Baru
Valid Percent
Cumulative Percent
157
83.1
83.1
83.1
32
16.9
16.9
100.0
189
100.0
100.0
Riwayat TB Total
Percent
Hasil Sputum BTA Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Positif 3
17
9.0
9.0
9.0
Positif 2
19
10.1
10.1
19.0
Positif 1
26
13.8
13.8
32.8
Negatif
99
52.4
52.4
85.2
no sputum
28
14.8
14.8
100.0
189
100.0
100.0
Total
47
Hasil Sputum Frequency Valid
BTA Negatif
127
BTA Positif Total
Cumulative Percent
Valid Percent
Percent 67.2
67.2
67.2 100.0
62
32.8
32.8
189
100.0
100.0
Status Pasien Frequency Valid
TB with HIV
Percent
Cumulative Percent
Valid Percent
44
23.3
23.3
23.3
TB without HIV
145
76.7
76.7
100.0
Total
189
100.0
100.0
Hasil Pengamatan Frequency Valid
Cumulative Percent
Valid Percent
Percent
Meninggal
24
12.7
12.7
Sembuh
54
28.6
28.6
12.7 41.3
Lengkap
111
58.7
58.7
100.0
Total
189
100.0
100.0
Hasil Pengamatan Frequency Valid
Meninggal
Percent
Cumulative Percent
Valid Percent
24
12.7
12.7
12.7
Masih hidup
165
87.3
87.3
100.0
Total
189
100.0
100.0
Jenis Kelamin * Status Pasien Crosstabulation Status Pasien TB with HIV Jenis Kelamin
Laki-laki
Count Expected Count
Perempuan
Count Expected Count
Total
Count Expected Count
TB without HIV
Total
38
96
134
31.2
102.8
134.0
6
49
55
12.8
42.2
55.0
44
145
189
44.0
145.0
189.0
Chi-Square Tests Value
Asymp. Sig. (2sided)
df a
1
.010
Continuity Correction
5.706
1
.017
Likelihood Ratio
7.402
1
.007
6.612
1
.010
Pearson Chi-Square
6.647 b
Exact Sig. (2sided)
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association b
N of Valid Cases
.013 189
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.80. b. Computed only for a 2x2 table
Exact Sig. (1sided)
.006
48
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan)
3.233
1.279
8.170
For cohort Status Pasien = TB with HIV
2.600
1.166
5.796
For cohort Status Pasien = TB without HIV
.804
.698
.926
N of Valid Cases
189
Status Pasien * Hasil Sputum Cross tabulation Hasil Sputum BTA Negatif Status Pasien
TB with HIV
Count
Total
Total
37
7
44
29.6
14.4
44.0
90
55
145
Expected Count
97.4
47.6
145.0
Count
127
62
189
127.0
62.0
189.0
Expected Count TB without HIV
BTA Positif
Count
Expected Count
Chi-Square Tests Value
Asymp. Sig. (2sided)
df
Exact Sig. (2sided)
a
1
.006
Continuity Correction
6.461
1
.011
Likelihood Ratio
8.154
1
.004
7.387
1
.007
Pearson Chi-Square
7.427 b
Fisher's Exact Test
Exact Sig. (1sided)
.006
Linear-by-Linear Association b
N of Valid Cases
.004
189
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14.43. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Status Pasien (TB with HIV / TB without HIV)
3.230
1.347
7.747
For cohort HasilSputum = BTA Negatif
1.355
1.131
1.623
For cohort HasilSputum = BTA Positif
.419
.206
.854
N of Valid Cases
189
Status Pasien * Hasil Pengamatan Crosstabulation Hasil Pengobatan Masih hidup
Meninggal Status Pasien
TB with HIV
TB without HIV
Total
Count
17
27
44
Expected Count
5.6
38.4
44.0
Count Expected Count
7
138
145
18.4
126.6
145.0
49
Chi-Square Tests Value
Asymp. Sig. (2sided)
df a
1
.000
Continuity Correction
31.822
1
.000
Likelihood Ratio
29.080
1
.000
34.621
1
.000
Pearson Chi-Square
34.805 b
Exact Sig. (2sided)
Fisher's Exact Test
.000
Linear-by-Linear Association b
N of Valid Cases
189
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.59. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Status Pasien (TB with HIV / TB without HIV)
12.413
4.696
32.811
For cohort Hasil Pengobatan = Meninggal
8.003
3.550
18.044
For cohort Hasil Pengobatan = Masih hidup
.645
.509
.817
N of Valid Cases
189
Exact Sig. (1sided)
.000
50
LAMPIRAN 5. RIWAYAT HIDUP Nama
: Mohammad Zul Hazmi
Tempat, Tgl Lahir
: Jakarta, 12 Mei 1991
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Jl. Adhi Karya 5B RT 09/05 Kedoya Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telp/Hp
: 021-58301546 / 085716396254
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Al Kamal (1997-2003) 2. SMPN 75 Jakarta (2003-2006) 3. SMAN 65 Jakarta (2006-2009) Riwayat Hasil Penelitian : 1. Pengaruh Infeksi HIV terhadap Mortalitas Pasien TB Paru di Puskesmas Kampung Bali Jakarta Pusat Periode 2007-2011
