Pengaruh Furosemid Inhalasi Terhadap Kadar Interleukin-8 Plasma dan Skor CAT Pasien PPOK Eksaserbasi Akut

Widayanto: Pengaruh Furosemid Inhalasi Terhadap Kadar Interleukin-8 Plasma dan Skor CAT Pasien PPOK Eksaserbasi Akut

Pengaruh Furosemid Inhalasi Terhadap Kadar Interleukin-8 Plasma dan Skor CAT Pasien PPOK Eksaserbasi Akut Widayanto,1 Suradi,2 Ana Rima Setijadi2 1

Mahasiswa Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana, Universitas Sebelas Maret, Surakarta

2

Staf Pengajar Program Pendidikan Dokter Spesialis I Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

Abstrak

Latar belakang: Interleukin-8 merupakan sitokin proinflamasi yang meningkat pada PPOK eksaserbasi akut. Skor COPD assesment test (CAT) akan meningkat seiring dengan perburukan gejala klinis PPOK. Furosemid inhalasi memiliki efek bronkodilator dan antiinflamasi, mampu menurunkan aktivitas reseptor vagal iritan dan serat C. Penelitian ini ditujukan untuk menganalisis pengaruh furosemid inhalasi terhadap kadar IL-8 plasma dan skor CAT pasien PPOK eksaserbasi akut. Metode: Penelitian uji klinis quasi eksperimen, pre dan post test design dengan 32 pasien PPOK eksaserbasi akut yang dirawat inap di RSUD dr. Moewardi Surakarta bulan Agustus-November 2015 secara consecutive sampling. Variabel bebas adalah furosemid inhalasi dosis 40 mg tiap 12 jam selama perawatan, sedangkan variabel tergantung adalah kadar IL-8 plasma dan skor CAT pasien PPOK eksaserbasi akut. Hasil: Rerata umur subjek penelitian 67,7 ± 11,1 tahun, 26 (81%) laki-laki dan 6 (19%) perempuan. Pada kelompok kontrol, kadar awal dan akhir IL-8 plasma terdapat kenaikan bermakna, sedangkan skor CAT menurun secara bermakna. Kelompok furosemid terdapat penurunan yang bermakna pada kadar IL-8 plasma dan CAT di nilai akhir. Selisih nilai awal dan akhir antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol didapatkan berbeda bermakna pada kadar IL-8, tetapi tidak berbeda bermakna pada selisih skor CAT. Kesimpulan: Furosemid inhalasi mampu menurunkan kadar IL-8 plasma, memperbaiki skor CAT, dan memperpendek lama rawat pasien PPOK eksaserbasi akut. (J Respir Indo. 2016; 36: 147-56) Kata kunci: Furosemid inhalasi, IL-8, skor CAT, PPOK eksaserbasi akut

Effect of Inhaled Furosemide on Plasma Levels of Interleukin-8 and CAT Scores of Acute Exacerbations COPD Patients Abstract

Background: Interleukin-8 is a proinflammatory cytokines are elevated in acute exacerbation of COPD. CAT scores will increase with worsening of clinical symptoms of COPD. Inhaled furosemide has a bronchodilator and anti-inflammatory effect, can lower the activity of vagal irritant receptors and fibers C. This study aimed to analyze the effect of inhaled furosemide on plasma levels of IL-8 and score CAT acute exacerbation of COPD patients. Methods: A quasi-experimental clinical trial, pre and post test design with 32 acute exacerbation of COPD patients who are hospitalized in dr. Moewardi Surakarta August-November 2015 used consecutive sampling. The independent variable is inhaled furosemide dose of 40 mg every 12 hours for treatment, while the dependent variables are the plasma levels of IL-8 and score CAT acute exacerbation of COPD patients. Results: The mean age are 67.7±11.1 years, 26 (81%) were male and 6 (19%) of women. In the control group, the levels of the beginning and end of the IL-8 plasma contained a significant rise, while scores of CAT decreased significantly. Furosemide groups are a significant decrease in plasma levels of IL-8 and CAT in the final value. The difference in value between the beginning and the end of furosemide group and the control group gained significant difference in the levels of IL-8, but no significant found of CAT score. Conclusions: Inhaled Furosemide is able to reduce levels of plasma IL-8, fix the scores of CAT, and shorten the length of acute exacerbation of COPD patients. (J Respir Indo. 2016; 36: 147-56) Keywords: Furosemide inhalation, IL-8, a score of CAT, acute exacerbation of COPD

Korespondensi: Widayanto Email: [email protected]; Hp: 0811264030

J Respir Indo Vol. 36 No. 3 Juli 2016

147


PENDAHULUAN

setelah pemberian bronkodilator1,6 Infeksi bakteri,

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) meru pakan penyakit yang dapat dicegah dan diobati, ditandai keterbatasan aliran udara persisten, bersifat progresif, dan berhubungan dengan peningkatan respons inflamasi saluran napas dan paru disebabkan paparan partikel atau gas noxious. Eksaserbasi dan komorbiditas mempengaruhi keparahan pasien.1 Pre va lensi PPOK menurut World Health Organization (WHO) saat ini sekitar 52 juta orang, dapat meningkat dua kali lipat pada tahun 2020. Penyakit paru obstruktif kronik di Indonesia juga meningkat akibat faktor pendukung seperti kebiasaan merokok, polusi udara, lingkungan yang belum terkendali dengan baik, dan bertambahnya harapan hidup masyarakat Indonesia. Eksaserbasi PPOK merupakan kejadian akut ditandai perburukan gejala respiratorik dibandingkan gejala normal harian dan membutuhkan medikasi.1,2 Patogenesis PPOK melibatkan berbagai proses dalam perkembangan dan progresivitas penya kit meliputi stres oksidatif, inflamasi, dan ketidak seimbangan protease-antiprotease. Interleukin (IL)-8

virus, dan polutan lingkungan merupakan penyebab utama eksaserbasi PPOK. Infeksi dan polutan dapat menyebabkan inflamasi akut di paru dan saluran napas sehingga inflamasi berkembang lebih berat dibandingkan kondisi stabil. Inflamasi akut di paru dan saluran napas ditandai dengan peningkatan signifikan sel inflamasi (neutrofil, makrofag) dan mediator inflamasi antara lain neutrofil elastase, IL-6, IL-8, IL1β, TNF-α, dan matrix metalloproteinases (MMPs). Inflamasi saluran napas selama eksaserbasi PPOK juga meningkatkan inflamasi sistemik sehingga terjadi peningkatan mediator inflamasi di sirkulasi.7,8,9 Skor COPD assessment test (CAT) merupakan kuesioner yang tervalidasi dan mudah diterapkan, terdiri dari delapan item pernyataan untuk mengetahui tentang status kesehatan pada PPOK.1 Kuesioner ini bisa digunakan untuk semua derajat keparahan PPOK baik stabil maupun eksaserbasi, bukan sebagai alat diagnosis pengganti spirometri dan tidak sebagai pengganti terapi PPOK tetapi sebagai komponen penilaian klinis, membantu pemantauan efek PPOK

merupakan kemoatraktan kuat terhadap neutrofil yang

seperti program rehabilitasi atau perbaikan eksaserbasi

berperan penting dalam amplifikasi inflamasi pada

sehingga terapi yang diberikan dapat optimal.7,10

eksaserbasi PPOK. Kadar IL-8 meningkat pada awal

Peningkatan kejadian PPOK di seluruh dunia

eksaserbasi yang berkontribusi pada peningkatan

menuntut penemuan pengobatan baru untuk mencegah

jumlah neutrofil. Interleukin-8 hampir tidak terdeteksi

berkembangnya penyakit sehingga muncul berbagai

pada individu sehat tetapi dapat meningkat cepat

penelitian tentang mekanisme PPOK yang melibatkan

sebesar 10-100 kali lipat sebagai respons terhadap

pendekatan molekular baru untuk menghentikan prog

induksi sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan tumor

resivitasnya.4 Penatalaksanaan eksaserbasi PPOK an

necrosis factor (TNF)-α, produk bakteri, virus, dan

tara lain berhenti merokok, pem berian bronkodilator,

stres selular. Interleukin-8 memiliki area kerja luas

antibiotik, oksigenasi, kortikosteroid, ventilator, rehabilitasi

pada berbagai tipe sel selain neutrofil yaitu limfosit,

medik, dan pembedahan. Bronkodilator merupakan

makrofag, sel epitel, dan fibroblast.

terapi pilihan untuk PPOK. Efek bronkodilator pasien

3

4,5

Diagnosis PPOK harus dipertimbangkan pada

PPOK terhadap peningkatan VEP1 relatif kecil, namun

pasien dengan gejala sesak, batuk kronik dan produksi

obat ini mengurangi hiperinflasi sehingga keluhan sesak

sputum dengan riwayat terpajan faktor risiko PPOK

akan berkurang. Manfaat pemberian long acting β2

yaitu pajanan asap rokok, asap rumah tangga, asap

agonists (LABA) pada PPOK menurunkan eksaserbasi

pembakaran dan asap/debu zat kimia di tempat kerja.

karena infeksi dan mengurangi adhesi antara bakteri

Gold standard diagnosis PPOK adalah didapatkan

dan sel epitel saluran napas. Penanganan PPOK lebih

nilai volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1)

efektif dengan obat antikolinergik dibandingkan dengan

dibagi dengan kapasitas vital paksa (KVP) kurang

β2-agonis, berkebalikan dengan asma di mana β2-

dari 70% berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri

148

agonis justru lebih.4,11 J Respir Indo Vol. 36 No. 3 Juli 2016


Furosemid merupakan diuretik kuat, sediaan

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui

mudah didapat, dan harganya terjangkau. Suatu

dan menganalisis pengaruh pemberian furosemid

obat yang berfungsi sebagai bronkodilator sekaligus

inhalasi pada pasien PPOK eksaserbasi. Melalui

antiinflamasi diharapkan mampu berperan dalam

pemeriksaan kadar IL-8 plasma dan skor CAT untuk

mengatasi PPOK eksaserbasi akut. Beberapa pene

melihat pengaruh pemberian furosemid inhalasi

litian menyatakan bila diberikan secara inhalasi,

terhadap perbaikan klinis pasien PPOK eksaserbasi

furosemid memiliki efek lokal di saluran napas dengan

akut. Kekuatan korelasi antara kadar IL-8 plasma

menghambat sel inflamasi produksi mediator sel

dengan skor CAT juga di teliti untuk mengetahui

inflamasi dan mempengaruhi aktivitas vagal di saluran

seberapa besar pengaruh kadar IL-8 plasma pada

napas mengakibatkan terjadinya bronkodilatasi. Meka

perbaikan klinis pasien dengan skor CAT yang

nisme kerja furosemid inhalasi belum sepenuhnya dijelaskan, secara tidak langsung bekerja pada nervus Vagus dimediasi ujung saraf sensorik di epitel saluran napas, mengakibatkan pengurangan respons batuk dan bronkokonstriksi. Serat aferen Vagal berperan penting dalam modulasi sensasi sesak sehingga memungkin furosemid inhalasi dapat memodifikasi sensasi sesak. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ada waktu episode bebas sesak lebih lama setelah mendapatkan furosemid inhalasi dibandingkan dengan yang menghirup plasebo.12 Prandota menya takan bahwa furosemid inhalasi mempunyai efek antiinflamasi melalui penghambatan produksi dan pelepasan IL-6, IL-8, dan TNF-α, tetapi mekanismenya belum diketahui dengan pasti.13 Furosemid inhalasi mengurangi sensasi sesak disebabkan oleh tes latihan beban pada pasien PPOK dan ada efek bronkodilatasi signifikan setelah mendapat furosemid inhalasi dibandingkan dengan plasebo. Furosemid inhalasi terbukti memiliki efek penghambatan batuk pada pasien yang diinduksi dengan latihan dan untuk mencegah bronkokonstriksi pada pasien asma. Terdapat perbedaan signifikan rata-rata VEP1 setelah pemberian furosemid inhalasi dengan latihan jika dibandingkan dengan rata-rata VEP1 setelah plasebo dengan latihan. Hasil penelitian Takashi menunjukkan bahwa furosemid inhalasi

diberikan tambahan terapi furosemid inhalasi. METODE Penelitian ini merupakan uji klinis menggunakan desain quasi experimental studies dengan pendekatan pre test dan post test pada kelompok intervensi dan kontrol, dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Agustus-November 2015. Sebanyak 32 pasien PPOK eksaserbasi akut yang dirawat inap dijadikan sampel diperoleh dengan cara consecutive sampling. Diagnosis PPOK eksaserbasi akut di tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan radiologis. Gejala klinis PPOK eksaserbasi berupa perburukan gejala (sesak bertambah, atau peningkatan jumlah sputum, atau purulensi sputum) dibanding kebiasaan kondisi harian. Umur lebih dari 40 tahun, berdasarkan selisih hari kelahiran dengan ulang tahun terakhir pada saat penelitian, dan bersedia ikut dalam penelitian. Pasien PPOK dengan penyakit hepar, gagal jantung, kanker paru, sepsis, tuberkulosis, dan infeksi HIV dieksklusi dari penelitian. Subjek diberhentikan dari penelitian apabila mengundurkan diri, meninggal dunia, dan muncul efek samping dari pemberian furosemid inhalasi (mual, sulit tidur, iritasi faring, batuk intermiten, dan dieresis). Penelitian telah mendapat persetujuan Panitia Kelai kan Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

sangat meredakan sensasi sesak pada subjek sehat,

Subjek yang memenuhi kriteria inklusi diberikan

penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan

edukasi, dicatat identitas, riwayat merokok, penyakit

apakah furosemid inhalasi memiliki manfaat klinis

lain yang diderita, dan lain-lain pada formulir

dalam pengobatan sesak berat.

yang disediakan. Data awal subjek diperoleh dari


12,15

149


anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium darah,

frekuensi dan presentase, selanjutnya diuji beda

dan foto toraks. Selanjutnya subjek dibagi menjadi

antara kedua kelompok dengan uji chi square. Variabel

dua kelompok secara random, kelompok pertama

karakteristik yang berbentuk numerik dideskripsikan

mendapatkan terapi standar dan tambahan furosemid

dengan nilai rata-rata (mean) dan simpangan baku

inhalasi inhalasi 40 mg/ 12 jam selama dirawat

(standar deviasi), selanjutnya diuji beda antara kedua

(selanjutnya disebut sebagai kelompok furosemid),

kelompok dengan uji t (independent samples t test)

sedangkan kelompok kedua mendapatkan terapi

apabila memenuhi syarat normalitas atau dengan

standar PPOK eksaserbasi akut tanpa tambahan

uji Mann-Whitney apabila tidak memenuhi syarat

furosemid inhalasi. Subjek kemudian dihitung skor

normalitas. Karakteristik dasar subjek penelitian

CAT serta diambil darah vena untuk pemeriksaan

dapat dilihat pada Tabel 1.

kadar IL-8 plasma. Inhalasi diberikan dengan alat

Rerata perbedaan umur tidak signifikan antara

nebulizer kompresor. Dilakukan follow-up sampai

kelompok furosemid dengan kelompok kontrol (p =

kriteria pemulangan pasien terpenuhi. Apabila kriteria

0,501). Rerata umur 16 sampel kelompok furosemid

pulang sudah terpenuhi maka dilakukan penilaian

adalah 67,7±11,1 tahun, sedangkan rerata umur

ulang skor CAT, serta pengambilan ulang darah vena

16 sampel kelompok kontrol adalah 65±11,2 tahun.

untuk pemeriksaan kadar IL-8 plasma. Respons

Proporsi subjek laki-laki lebih banyak dibandingkan

terapi setelah pemberian furosemid inhalasi diukur

perempuan baik pada kelompok furosemid maupun

berdasarkan penurunan kadar IL-8 serta perbaikan

kelompok kontrol. Sebagian besar subjek adalah

klinis pasien dengan penurunan skor CAT.

lulusan sekolah dasar, dengan pekerjaan terbanyak

Pemeriksaan kadar IL-8 plasma dilakukan di labo

adalah petani. Status merokok menunjukkan sebaran

ratorium klinik Swasta menggunakan teknik enzyme-

yang hampir merata mulai dari yang tidak merokok

linked immunosorbent assay (ELISA). Skor CAT meru

sampai dengan merokok dengan Indeks Brinkman

pakan 8 item kuisioner tervalidasi untuk mendeteksi dan

(IB) berat. Distribusi tipe eksaserbasi dan derajat

mengukur akibat gejala PPOK terhadap status kese

obstruksi relatif homogen antara kedua kelompok.

hatan pasien. Analisis data menggunakan SPSS 21

Rerata perbedaan nilai awal IL-8 dan skor CAT tidak

for Windows.

signifikan antara kelompok furosemid dan kelompok

HASIL Selama bulan Agustus-November 2015 diperoleh

kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa sampel pada kedua kelompok termasuk homogen dan memenuhi kelayakan eksperimen.

sampel sebanyak 32 pasien. Dalam eksperimen sampel

Pengaruh perawatan dengan terapi diketahui

dibagi menjadi dua kelompok yaitu 16 pasien kelompok

berdasarkan uji beda kadar IL-8 plasma dan skor

perlakuan (diberikan furosemid inhalasi 40 mg tiap 12

CAT antara hasil pengukuran sebelum (pre) dan

jam selama perawatan) dan 16 pasien kelompok kontrol.

sesudah (post) perawatan dengan pemberian terapi

Marker berupa kadar IL-8 plasma diukur sebelum dan

standar ditambah furosemid inhalasi pada kelompok

sesudah pemberian perlakuan. Skor CAT dihitung

furosemid, dan terapi standar saja pada kelompok

sebelum dan sesudah perlakuan.

kontrol. Uji beda dilakukan dengan uji t (paired

Beberapa karakteristik sampel diukur dan

samples t test) apabila memenuhi syarat normalitas

dibandingkan antara kedua kelompok eksperimen.

atau dengan wilcoxon signed rank test apabila tidak

Hal ini dilakukan untuk mengetahui homogenitas

memenuhi syarat normalitas. Perubahan kadar IL-8

kedua kelompok sampel sebagai syarat kelayakan

plasma dan skor CAT pada kelompok furosemid

prosedur eksperimen. Variabel karakteristik yang

dapat dilihat pada Tabel 2.

berbentuk kategorik dideskripsikan dengan angka 150



Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian Variabel Umur (tahun), mean ± SD Jenis Kelamin, f (%) Laki-laki Perempuan Pendidikan, f (%) Tidak sekolah SD SMP SMA D3 S1 Pekerjaan, f (%) Buruh IRT Pensiunan Petani Sopir Pegawai Swasta Wartawan IMT, f (%) Kurang Normal Lebih Merokok (Indeks Brinkman), f (%) Tidak merokok Ringan Sedang Berat Tipe Eksaserbasi, f (%) 1 2 IL-8 plasma (pre) Skor CAT (pre)

Kel. Perlakuan (n = 16) 67,7±11,1

Kel. Kontrol (n = 16) 65±11,2

P

13(40,6) 3 (9,4)

13 (40,6) 3 (9,4)

1

2 (6,3) 8 (25) 4(12,5) 0 (0) 2 (6,3) 0 (0)

1 (3,1) 10 (31,3) 3 (9,4) 1 (3,1) 0 (0) 1 (3,1)

1 (3,1) 1 (3,1) 2 (6,3) 6 (18,8) 1 (3,1) 4 (12,5) 1 (3,1)

0 (0,0) 1 (3,1) 2 (6,3) 7 (21,9) 1 (3,1) 5 (15,6) 0 (0,0)

0,902

6 (18,8) 9 (28,1) 1 (3,1)

5 (15,6) 8 (25) 3 (9,4)

0,563

1 (3,1) 2 (6,3) 10(31,3) 3 (9,4)

5 (15,6) 3 (9,4) 5 (15,6) 3 (9,4)

0,307

10 (31,3) 6 (18,8) 39,28±8,87 25,31±6,68

9 (28,1) 7 (21,9) 35,06±12,78 25,13±4,763

0,719

0,501

0,454

0,287 0,929

Keterangan: teknik yang digunakan adalah independent sample t test (Hasil tes normalitas dengan Shapiro-Wilk hasilnya normal), p > 0,05 artinya tidak terdapat perbedaan signifikan diantara kedua kelompok, TBM : tak bisa manuver, IMT : indeks massa tubuh.

Tabel 2. Perubahan kadar IL-8 plasma dan skor CAT pada kelompok furosemid

kadar IL-8 plasma sesudah perawatan dengan

Kadar IL-8 (pg/mL) Mean ± SD

Skor CAT Mean ± SD

lah 31,66+13,43. Terdapat selisih atau perbedaan

39,28 + 8,87

25,31 + 6,68

31,66 + 13,43 0,010*

10,44 + 2,39 0,000*

Variabel Nilai awal (pre) (n=16) Nilai akhir (post) (n=16) P

Keterangan: teknik yang digunakan adalah paired sample t test (dari hasil tes normalitas dengan Shapiro-Wilk, data hasilnya normal) * p < 0,05 artinya didapat perbedaan signifikan.

Berdasarkan Tabel 2 dapat dilihat bahwa kadar IL-8 plasma dan skor CAT pada kelompok furosemid mengalami penurunan. Rerata kadar IL-8 plasma sebelum perawatan dengan pemberian furosemid inhalasi adalah 39,28 + 8,87 sedangkan rerata


pemberian tambahan terapi furosemid inhalasi ada kadar IL-8 plasma secara statistik, perbedaan ini dinyatakan signifikan (p = 0,010). Berdasarkan nilai tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian furosemid inhalasi selama perawatan menurunkan kadar IL-8 plasma secara signifikan. Rerata skor CAT sebelum perawatan dengan pemberian terapi tambahan furosemid inhalasi adalah 25,31+6,68, sedangkan rerata skor CAT sesudah perawatan dengan pemberian furosemid inhalasi adalah 10,44+2,39. Terdapat selisih skor CAT selama perawatan, secara statistik perbedaan

151


ini dinyatakan signifikan (p = 0,000). Berdasarkan nilai tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian furosemid inhalasi terjadi perubahan skor CAT yang signifikan. Tabel 3 memperlihatkan peningkatan kadar IL-8 plasma pada kelompok kontrol, sedangkan skor CAT mengalami penurunan. Rerata kadar IL-8 plasma sebelum perawatan tanpa pemberian furosemid inhalasi adalah 35,06 + 12,78 sedangkan rerata kadar IL-8 plasma sesudah perawatan tanpa pemberian furosemid inhalasi adalah 41,54 + 8,71. Terdapat selisih atau peningkatan kadar IL-8 plasma, secara statistik perbedaan ini dinyatakan tidak signifikan (p = 0,018). Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa tanpa pemberian furosemid

inhalasi

selama

perawatan

sampai

dinyatakan stabil terjadi perubahan peningkatan kadar IL-8 plasma yang signifikan. Rerata skor CAT sebelum perawatan tanpa pemberian furosemid inhalasi adalah 25,13+4,76, sedangkan rerata skor CAT sesudah perawatan tanpa

pemberian

furosemid

inhalasi

adalah

12,25+1,84. Terdapat selisih atau perbedaan skor CAT yang signifikan (p = 0,000*). Berdasarkan nilai tersebut dapat disimpulkan bahwa tanpa pemberian furosemid inhalasi selama perawatan sampai kondisi stabil terjadi perubahan skor CAT yang signifikan. Selisih nilai akhir (post)-nilai awal (pre) baik

Tabel 4. Perbandingan selisih nilai post-pre eksperimen variabel penelitian antara dua kelompok Variabel Kel. Furosemid Kel. Kontrol p

Kadar IL-8 (pg/mL) (Post-pre) Mean ± SD -7,62±10,36 6,48±9,75 0,000*

Skor CAT (Post-pre) Mean ± SD -14,88±6,30 -12,88±3,50 0,278

Keterangan: teknik yang digunakan adalah independent sample t test (data post-pre IL-8 normal), Mann-Whitney test (data post-pre skore CAT tidak normal); *, p < 0,05 artinya perbedaan signifikan, p > 0,05 artinya perbedaan tidak signifikan.

Berdasarkan Tabel 4, pada penelitian ini terjadi penurunan kadar IL-8 plasma pada kelompok furosemid sebesar -7,62±10,36, akan tetapi justru terdapat pening katan pada kelompok kontrol sebesar 6,48±9,75 dengan nilai p = 0,000 yang berarti perbedaan selisih ini bermakna secara statistik. Skor CAT menurun pada kedua kelompok, di mana pada kelompok furosemid -14,88±6,30 dan kelompok kontrol -12,88±3,50 dengan nilai p = 0,278 yang berarti secara statistik perbedaan ini tidak signifikan. Pengaruh pemberian furosemid diketahui berdasarkan uji beda kadar IL-8 plasma dan skor CAT sesudah perawatan antara kelompok furosemid dengan kelompok kontrol. Perbandingan kadar IL-8 plasma dan skor CAT sesudah perawatan sampai keadaan stabil antara kedua kelompok dapat dilihat pada Tabel 5. Tahap analisis sebelumnya diketahui bahwa secara

pada kelompok furosemid maupun kelompok kontrol

deskriptif kadar IL-8 plasma pada kelompok furosemid

menyatakan perubahan yang terjadi selama penelitian.

mengalami penurunan, sedangkan pada kelompok

Perbandingan selisih nilai variabel penelitian kedua

kontrol mengalami kenaikan yang secara statistik

kelompok terlihat pada Tabel 4.

dinyatakan baik penurunan maupun kenaikan tersebut bermakna secara signifikan. Berdasarkan Tabel 5 dapat

Tabel 3. Perubahan kadar IL-8 plasma dan skor CAT pada kelompok kontrol Variabel Nilai awal (pre) (n=16) Nilai akhir (post) (n=16) P

skor CAT sesudah perawatan dengan terapi standar


Skor CAT Mean ± SD

dan penambahan furosemid inhalasi pada kelompok

35,06 + 12,78

25,13 + 4,76

kontrol. Rerata kadar IL-8 plasma sesudah perawatan

41,54 + 8,71 0,018*

12,25 + 1,84 0,000*

sampai stabil dengan pemberian furosemid inhalasi

Keterangan: teknik yang digunakan adalah paired sample t test (data skor CAT normal), Wilcoxon signed rank test (data nilai post IL-8 tidak normal); *, p < 0,05 artinya perbedaan signifikan.

152

dilihat bahwa secara deskriptif kadar IL-8 plasma dan

furosemid lebih rendah dibandingkan pada kelompok

pada kelompok furosemid adalah 31,7±13,4 sedangkan rata-rata kadar IL-8 plasma sesudah perawatan dengan terapi standar tanpa pemberian pemberian furosemid J Respir Indo Vol. 36 No. 3 Juli 2016


inhalasi pada kelompok kontrol naik menjadi 41,5±8,7.

PEMBAHASAN

Terdapat selisih atau perbedaan kadar IL-8 plasma akhir

Sampel penelitian berjumlah 32 orang terbagi

antara kelompok furosemid dengan kelompok kontrol,

masing-masing 16 orang kelompok furosemid dan

dan secara statistik perbedaan tersebut dinyatakan

16 orang kelompok kontrol. Jenis kelamin sampel

signifikan (p = 0,032). Berdasarkan nilai tersebut dapat

penelitian ini sebagian besar laki-laki yaitu 13 orang pada

disimpulkan bahwa pemberian furosemid inhalasi

masing-masing kelompok furosemid dan kelompok

selama selama perawatan berpengaruh dalam menu

kontrol, sampel penelitian perempuan 3 orang pada

runkan kadar IL-8 plasma.

masing-masing kelompok. Penelitian sebelumnya

Rerata skor CAT sesudah perawatan dengan

oleh Indrayati di RSUD Dr. Moewardi pada 30 subjek

pemberian terapi standar dan furosemid inhalasi sampai

penelitian hanya 5 orang perempuan.16 Penelitian

stabil pada kelompok furosemid adalah 10,4±2,4, sedangkan rerata skor CAT sesudah perawatan dengan terapi standar tanpa pemberian furosemid inhalsi pada kelompok kontrol adalah 12,3±1,8. Terdapat selisih skor CAT akhir antara kelompok furosemid dengan kelompok kontrol, dan secara statistik perbedaan tersebut dinyatakan signifikan (p = 0,023).

Qomariah pada 26 pasien PPOK didapatkan hanya 5 orang perempuan.17 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease menyebutkan prevalensi dan kematian karena PPOK lebih sering pada lakilaki dibanding perempuan, akan tetapi hasil survei terbaru di negara berkembang prevalensi PPOK hampir sama antara laki-laki dan perempuan.1

masing-masing variabel berupa selisih IL-8 plasma

Perempuan lebih sensitif terhadap asap tembakau dibandingkan laki-laki. Rerata umur sampel penelitian pada kelompok

dan selisih skor CAT pasien PPOK eksaserbasi.

furosemid adalah 67,00 ± 9,76 tahun dan kelompok

Hubungan selisih kadar IL-8 plasma dengan selisih

kontrol 66,08 ± 8,56 tahun. Penelitian Martani rerata

skor CAT berbanding lurus akan tetapi tidak berarti

usia sampel penelitian adalah 70,31 ± 9,08 tahun. Hal

secara statistik, ditunjukkan dengan koefisien korelasi

serupa juga di kemukakan oleh Qomariah rerata umur

(rs) yang bertanda positif, rs = 0,071 dan nilai p = 0,69.

sampel penelitian adalah 72,27 ± 7,27 tahun.17 Usia

Tabel 5. Perbandingan kadar IL-8 dan skor CAT sesudah perawatan antara kelompok furosemid dan kelompok kontrol

yang belum jelas dipahami apakah pertambahan

Tabel 6 mendeskripsikan hubungan antara

Variabel Kelompok Furosemid (n=16) Kelompok kontrol (n=16) P


Skor CAT Mean ± SD

31,7±13,4

10,4±2,4

41,5±8,7 0,032*

12,3±1,8 0,023*

Keterangan: teknik yang digunakan adalah independen sample t test (data post skor CAT normal), Mann-Whitney test (data kadar IL-8 post kel. kontrol tidak normal); *, p < 0,05 artinya perbedaan signifikan. Tabel 6. Korelasi selisih nilai IL-8 plasma dan selisih nilai skor CAT Variabel Selisih nilai IL-8 plasma

sering menjadi faktor risiko PPOK dengan mekanisme usia

memudahkan

perkembangan

PP OK

atau

pertambahan usia merupakan refleksi akumulasi berbagai pajanan sepanjang hidup pasien.1 Tingkat pendidikan sampel penelitian terbanyak baik kelompok furosemid maupun kontrol adalah sekolah dasar (SD), kelompok furosemid sebanyak 8 sampel (25%) dan kelompok kontrol 10 sampel (31,3%). Pekerjaan sampel sebagian besar adalah petani, pada kelompok perlakuan sebanyak 6 orang (18,8%) dan kontrol 7 orang (21,9%). Pada kelompok furosemid terdapat lulusan D3 sebanyak 2 orang

Selisih skor CAT rs = 0,071

(6,3%) dan pada kelompok kontrol 1 orang (3,1%)

p =0,698

dapat menggambarkan status sosioekonomi, sampel

Keterangan: teknik yang dipakai adalah spearman’s rank, rs = koefisien korelasi.


lulusan S1. Tingkat pendidikan dan riwayat pekerjaan penelitian ini sebagian besar berstatus sosioekonomi rendah yang merupakan faktor risiko PPOK. Belum

153


jelas hubungan polusi udara di dalam dan luar rumah,

statistik (p = 0,018). Makrofag alveolar pada PPOK

kepadatan penghuni rumah, gizi buruk, infeksi, dan

eksaserbasi meningkatkan pelepasan IL-8, bersama

faktor lain yang berhubungan dengan sosioekonomi

mediator inflamasi lain menyebabkan serangkaian

rendah.

peristiwa patogenesis yang mengakibatkan ampli

1

Sampel penelitian baik kelompok furosemid

fikasi inflamasi.1 Kadar IL-8 akan menurun saat

maupun kontrol 65,7% mempunyai IB sedang-berat.

perbaikan eksaserbasi mendekati nilai normal

Sampel yang tidak merokok sebanyak 18,7% pada

seperti saat stabil.

kelompok furosemid dan kontrol. Merokok adalah faktor utama risiko PPOK walaupun inhalasi partikel noxius lain dan berbagai gas juga memberikan kontribusi.18 Hubungan antara rokok dengan PPOK merupakan hubungan dose response, lebih banyak batang rokok yang dihisap tiap hari dan lebih lama kebiasaan merokok maka risiko penyakit yang ditimbulkan lebih besar. Pajanan polutan indoor dan outdoor, perokok pasif, interaksi faktor genetik, dan lingkungan terkait insidensi PPOK pada bukan perokok.1 Tipe eksaserbasi PPOK terbanyak pada pene litian ini berdasarkan kriteria Winnipeg didapatkan tipe satu di mana terdapat tiga tanda kardinal (peningkatan sesak, jumlah dahak, dan purulensi dahak) pada 19 pasien (59,4%), tipe dua (didapatkan dua dari tiga tanda kardinal) pada 14 pasien (43,7%), dan tidak didapatkan tipe tiga (didapatkan satu dari 3 tanda kardinal ditambah satu atau lebih dari infeksi saluran napas, demam, mengi, batuk bertambah, dan peningkatan denyut

Perubahan kadar IL-8 plasma pre-post eks perimen berbeda signifikan antara kelompok furo semid dibandingkan kontrol (p = 0,00). Hal tersebut dapat dimungkinkan karena pengaruh pemberian furosemid inhalasi pada kelompok furosemid di samping terapi standar yang diberikan. Menurut Ong furosemid inhalasi memiliki efek utama pada epitel saluran napas dan mempengaruhi respons ujung saraf sensorik atau mempengaruhi aktivasi sel inflamasi dengan menghambat pelepasan mediator inflamasi yang memperbaiki fungsi paru tanpa efek diuresis.19 Hal senada juga dikatakan Prandota dalam penelitiannya bahwa furosemid inhalasi mempunyai efek antiinflamasi melalui penghambatan produksi dan pelepasan IL-6, IL-8, dan TNF-α dari sel mononuklear perifer.13 Penelitian ini memberikan furosemid inhalasi pada kelompok furosemid didapatkan penu runan kadar IL-8 plasma yang signifikan. Pada kelompok

jantung lebih dari 20% dari baseline. Kriteria derajat berat

kontrol justru terjadi peningkatan kadar IL-8 plasma

eksaserbasi menurut GOLD tidak hanya berdasar tipe

post eksperimen hal ini mungkin dipengaruhi oleh

eksaserbasi seperti kriteria Winnipeg tetapi berdasarkan

beberapa faktor komorbid yang ada pada pasien

hasil pemeriksaan lain seperti saturasi oksigen, kondisi

tersebut. Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi

hemodinamik, elektrokardiografi, foto toraks, profil

bisa dipicu oleh faktor infeksi dan noninfeksi. Burge

hematologi, dan analisis gas darah. Kriteria Winnipeg

mengatakan bahwa kadar IL-8 makin tinggi pada

digunakan untuk pedoman pemberian antibiotik yaitu

infeksi virus maupun bakteri.20 Ada kemungkinan

antibiotik diberikan pada PPOK eksaserbasi yang

pemicu eksaserbasi paling banyak pada kelompok

terdapat purulensi sputum.

kontrol adalah infeksi. Belum ditemukan penelitian

1

Rerata kadar IL-8 mengalami penurunan saat

sebelumnya tentang dosis dan lama pemberian

sampel memenuhi kriteria pemulangan dibandingkan

furosemid inhalasi pada PPOK eksaserbasi terhadap

saat awal masuk rawat inap pada kelompok furosemid

perubahan kadar IL-8 plasma.

(39,28±8,87 vs 31,7±13,4) yang signifikan secara

Kuesioner CAT terdiri dari delapan pernyataan

statistik (p = 0,00). Rerata kadar IL-8 pada kelompok

masing-masing bernilai 0-5. Skor CAT digunakan

kontrol tidak terjadi penurunan bahkan meningkat

untuk mendeteksi dan mengukur akibat gejala

(35,06±12,78 vs 41,5±8,7) dan signifikan secara

PPOK terhadap status kesehatan pasien. Skor CAT

154



meningkat saat eksaserbasi akut menggambarkan berhubungan dengan

infeksi virus atau bakteri dengan penyebab noninfeksi, karena kadar IL-8 plasma akan lebih tinggi pada

fungsi paru dan lama rawat inap. Amplifikasi inflamasi

eksaserbasi yang disebabkan infeksi. Pengambilan

dan stres oksidatif selama PPOK eksaserbasi mence

sampel pre eksperimen menyesuaikan dengan jadwal

tuskan mekanisme kompleks yang meng akibatkan

laboratorium swasta sehingga ada beberapa sampel

perburukan gejala respirasi.10 Penam bahan terapi

sudah mendapatkan terapi standar terlebih dahulu,

furosemid inhalasi selama rawat inap pada kelompok

meskipun saat diambil data dan darah vena pasien

furosemid menurunkan skor CAT 14,88±6,30 diban

masih dalam kondisi eksaserbasi. Tindakan ini juga bisa

dingkan kelompok kontrol 12,88±3,5, perbedaan ini

menimbulkan penurunan nilai awal IL-8 plasma dan

tidak bermakna secara statistik. Belum ada penelitian

percepatan perbaikan klinis dengan pemberian terapi

beratnya eksaserbasi yang

sebelumnya yang meneliti pengaruh pemberian furosemid inhalasi dengan skor CAT pada PPOK eksaserbasi akut.

standar sehingga bisa mempengaruhi hasil penelitian. KESIMPULAN

Efek furosemid inhalasi pada pasien PPOK

Pemberian furosemid inhalasi menurunkan

berpengaruh pada aktivitas vagal dimediasi meka

kadar IL-8 plasma pada pasien PPOK eksaserbasi

noreseptor di saluran napas yang berperan penting memodulasi sesak.21,22 Inhalasi furosemid dapat menyebabkan penurunan aktivitas vagal iritan dan reseptor serat C yang meringankan sensasi gangguan pernapasan.19 Furosemid inhalasi juga meningkatkan aktivitas SAR dan menurunkan dengan cepat akti vitas RAR mengakibatkan bronkodilatasi dan mengu rangi hantaran parasimpatik kolinergik otot polos saluran napas.23 Efek ini selanjutnya menurunkan gejala PPOK eksaserbasi yang digambarkan dengan penurunan skor CAT. Sampel pada kedua kelompok termasuk homogen dan memenuhi aturan kelayakan eksperimen karena pada penelitian ini semua variabel karakteristik tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok furosemid dengan kelompok kontrol. Pada perhitungan korelasi antara selisih IL-8 dan skor CAT pasien PPOK eksaserbasi terlihat berbanding lurus, ditunjukkan dengan koefisien korelasi (rs) yang bertanda positif, rs = 0,071 tetapi tidak signifikan secara statistik (p= 0,69). Penurunan kadar IL-8 pada pasien yang sudah stabil menunjukkan bahwa pasien sudah mengalami perbaikan sehingga klinis juga membaik dan skor CAT pasien juga akan menurun skornya. Keterbatasan penelitian ini adalah peneliti tidak dapat mengendalikan faktor komorbid pasien yang bisa mempengaruhi kadar IL-8 dan skor CAT. Tidak ada pemisahan penyebab PPOK eksaserbasi J Respir Indo Vol. 36 No. 3 Juli 2016

akut meskipun tidak signifikan secara statistik. Skor CAT didapatkan menurun pada kelompok yang diberikan furosemid inhalasi dibandingkan kelompok kontrol meskipun tidak signifikan secara statistik. Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif antara selisih kadar IL-8 post-pre dengan selisih skor CAT post-pre. Korelasi negatif didapatkan antara selisih skor CAT post-pre dengan lama rawat inap. Untuk mengetahui tingkat signifikansi yang lebih baik mengenai pengaruh furosemid inhalasi pada penurunan kadar IL-8 pasien PPOK eksaserbasi akut, sebaiknya dilakukan juga pengelompokan penyebab eksaserbasi dari infeksi maupun non infeksi pada kelompok furosemid dan kelompok kontrol dengan jumlah sampel lebih besar. Perlu dipertimbangkan untuk melakukan penelitian dengan sarana labo ratorium yang memiliki jam kerja selama 24 jam, serta dipertimbangkan penelitian dengan derajat PPOK eksaserbasi akut yang sama pada setiap subjek. DAFTAR PUSTAKA 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2014. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruc tive pulmonary disease. (online 2014) Cited [2015 May 20]. Available from: http://www.goldcopd.org 2. Alvares FP, Diez JM,Alvares JL. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Events. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):152-9. 155


3. Mukaida N. Pathological roles of interleukin-8/ CXCL8 in pulmonary diseases. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003;284(4):1566-77. 4. Barnes PJ, Hansel TT. New drugs for exacerbations of chronic obstructive lung disease. Lancet. 2009; 374:744-55. 5. Mercer PF, Shute JK, Bhowmik A, Donaldson GC, Wedzicha JA, Warner JA. MMP-9, TIMP-1 and inflammatory cells in sputum from COPD patient during exacerbation. Respiratory Research. 2005;6:151. 6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2011. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) pedoman praktis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhim punan Dokter Paru Indonesia. 2011. p. 1-32. 7. Roca M, Verduri A, Corbetta L Clini E, Fabbri LM, Beghe B. Mechanisms of acute exacerbation of respiratory symptoms in chronic obstructive pulmo nary disease. Eur J Clin Invest. 2013;43(5):510-21. 8. Rincon M, Irvin CG. Role of IL-6 in asthma and other inflammatory pulmonary diseases. International Journal of Biological Sciences. 8(9):1281-90. 9. Barbu C, Iordache M, Man MG. 2011. Inflammation in COPD: pathogenesis, local and systemic effect. Rom J Morphol Embryol.52(1):21-7. 10. Mackay AJ, Donaldson GC, Patel ARC, Jones PW, Hurst JR. 2012. Usefulness of chronic obstructive pulmonary disease assessment test to evaluate severity of COPD exacerbation. Am J Crit Care Med. 2012;185(11):1218-24. 11. Rennard SI. Treatment for stable COPD. In: Barnes P, Drazen J,Rennard S, Thomson N. Asthma and COPD: basic mechanisms and clinical management 2nd edision. London Academic Sebelumss. 2009. p. 713-23. 12. Brijker F, Heijdra YF, Elshout FJJV, Folgering HTM. Discontinuation of Furosemid Decreases PaCO2 in Patients With COPD. CHEST. 2002;121:377–82. 13. Prandota J. Furosemid: progress in under standing its diuretic, anti-inflammatory, and bronchodilating mechanism of action, and use in the treatment of respiratory tract disease. Am J Ther. 2002;9(4):317-28.

156

14. Chung KF, Adcock IM. Multifaceted mechanisms in COPD; inflammation, immunity, tissue repair and destruction. Eur Respir J. 2008;31:1335-46. 15. Nishino T, Ide T, Sudo T, Sato J. Inhaled Furosemid Greatly Alleviates the Sensation of Experimentally Induced Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1963–7. 16. Indrayati D. Peran curcumin terhadap kadar malon dealdehyde plasma, kadar interleukin-6 plasma, skor COPD assessment test dan lama rawat inap penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut. Tesis. Universitas Sebelas Maret. Surakarta. 2014. 17. Qomariah. Pengaruh curcumin terhadap kadar IL-8 plasma, MMP-9 plasma, skor CAT, dan lama rawat pasien PPOK eksaserbasi akut. Tesis Universitas Sebelas Maret. Surakarta. 2014. 18. Maranata D. Penyakit paru obstuktif kronik (PPOK). Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010. Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair-RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. 2010. 19. Ong KC, Kor AC, Chong WF, Earnest A, Wang YT. Effects of Inhaled Furosemid on Exertional Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1028-33. 20. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbation: definition and clasification. Eur Respi J. 2003; Suppl 41. 46-53. 21. Vahedi HSM,Mahshidfar B, Rabiee H, Saadat S, Shokoohi H et all. The Adjunctive Effect of Nebulized Furosemid in Acute Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation: A Randomized Controlled Clinical Trial. Respiratory Care Paper in press. 2013;02160:1-20. 22. Booth S, Bausewein C, Higginson I, Moosavi SH. Pharmacological treatment of refractory breath lessness. Exper Rev Resp Med. 2009;3(1):21-36. 23. Jensen D, Amjadi K, McAllister VH, Webb KA, O’Donnell DE. Mechanisms of dyspnoea relief and improved exercise endrance after furosemid inhalation in COPD. Thorax. 2008;63:606-13.


Pengaruh Furosemid Inhalasi Terhadap Kadar Interleukin-8 Plasma dan Skor CAT Pasien PPOK Eksaserbasi Akut

Recommend Documents