LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DANWAKIL BUPATI BELITUNG TIMUR TAHUN 2015 Nama Calon Bupati: H. Usmandie A. Andeska Nama Calon Wakil Bupati: Musdiyana A. Syarat Pencalonan NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
KETERANGAN
SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik 1
Surat Keputusan tentangKepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya
V
V
1 2 3 4 5
Model B KWK - Parpol Model B.1 KWK - Parpol Model B.2 KWK - Parpol Model B.3 KWK - Parpol Model B.4 KWK - Parpol
V V V V V
V V V V V
B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati: H. USMANDIE A. ANDESKA
NO
JENIS DOKUMEN
1 2 3 4
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani danRohani**) b. Surat Keterangan BebasNarkoba**) c. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya,
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
V V V
V V V
V
V
V
V
V
V
KETERANGAN
Belum melengkapi surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak dicabut hak pilihnya, tidak
dantidak sedang memilikitanggungan utang) d. SKCK
V
e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga
V V
V
g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP
V
V
Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank
V V
8 9
Fotocopy KTP Pas Foto
V V
10
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
5 6
7
11
12
b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan pasangan calon Apabila Calon adalah Anggota
V
sedang memiliki tanggungan hutang dari PN Tangerang Belum melengkapi SKCK dari Polresta Tangerang Selatan
V Belum melengkapi surat keterangan tidak dinyatakan pailit dari Pengadilan Niaga Jakarta Belum melengkapi tanda terima SPTPP tahunan 5 (lima) tahun terakhir; tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Tangerang
V V
V
V
Belum melengkapi rekening khusus dana kampanye atas nama pasangan calon
V
Belum melengkapi foto hitam putih 4x6 cm 4 (empat) lembar; 2 lembar foto berpasangan ukuran 4R berwarna dan softcopy foto
V
13
14
15
KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah mantan Narapidana : a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU b. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran calon Softcopy syarat pencalonan dan syarat calon
V
V
Belum melengkapi softcopy syarat pencalonan dan syarat calon yang sesuai dengan hardcopy
*) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2) Nama Calon Wakil Bupati: MUSDIYANA
NO
JENIS DOKUMEN
1 2 3 4
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkanInstansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani danRohani**) b. Surat Keterangan BebasNarkoba**) c. Surat Keterangan
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
V V V
V V V
V
V
V
V
V
V
KETERANGAN
dariPengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya, dantidak sedang memilikitanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dariPengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP 5 6
7
8 9
10
11
Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuanpencalonan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1
V V
V V
V
V
V
V
V
V
V
V V V
V
V
V
V
V
V
Belum melengkapi tandaterima SPTPP tahunan 5 (lima) tahun terakhir; tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Tanjung Pandan
V
Belum melengkapi rekening khusus dana kampanye atas nama pasangan calon
V
Belum melengkapi foto 4x6 berwarna 4 (empat) lembar; foto berpasangan ukuran 4R 2 (dua) lembar dan softcopy foto
12
13
14
15
(satu) hari sebelum penetapan pasangan calon Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : c. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa d. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah mantan Narapidana : c. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU d. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran calon Softcopy syarat pencalonan dan syarat calon
V
V
Belum melengkapi softcopy syarat pencalonan dan syarat calon yang sesuai dengan hardcopy
*) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
