LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BELITUNG TIMUR TAHUN 2015
Nama Calon Bupati : YUSLIH IHZA, SE Nama Calon Wakil Bupati : Drs. BURHANUDIN, MSi A. Syarat Pencalonan NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
KETERANGAN
SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik 1
Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
V
V
1 2 3 4 5
Model B KWK - Parpol Model B.1 KWK - Parpol Model B.2 KWK - Parpol Model B.3 KWK - Parpol Model B.4 KWK - Parpol
V V V V V
V V V V V
Khusus Parpol Golkar Kab. Belitung Timur diminta untuk memperbaiki dan melengkapi persyaratan pencalonan
B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : YUSLIH IHZA, SE
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
1
Model BB.1 KWK
V
V
2
Model BB.2 KWK
V
V
3
Fotocopy Ijazah
V
V
4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah
V
V
V
V
V
V
KETERANGAN
Perbaikan alamat yang harus sesuai dengan KTP Belum melengkapi daftar riwayat hidup Belum melengkapi ijazah yang dilegalisir
Belum melengkapi surat keterangan
dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
V
V
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
V
V
f. Surat Keterangan Pengadilan Niaga
dari
V
V
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
V
V
Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
V V
8 9
Fotocopy KTP Pas Foto
V V
V
10
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
V
V
5 6
7
11
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di
V V
V
V
dari Pengadilan Negeri Kota Depok (tidak pernah dijatuhi pidana, tidak dicabut hak pilihnya, tidak sedang memiliki tanggungan utang) Belum melengkapi SKCK dari Polresta Depok Belum melengkapi tanda terima penyerahan LHKPN dari KPK Belum melengkapi surat keterangan dari Pengadilan Niaga DKI Jakarta Belum melengkapi tanda terima SPTPP 5 (lima) tahun terakhir dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Sesuai dengan NPWP terdaftar
V
Belum menyampaikan rekening khusus dana kampanye pasangan calon
V
Belum menyampaikan pas foto warna berpasangan 4R 2 lembar, foto warna ukuran 4x6 cm 4 lembar dan foto hitam putih ukuran 4x6 cm 4 lembar dan soft copy foto
V
Belum menyampaikan tanda terima dari sekretariat DPRD
12
13
14
15
daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan pasangan calon Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah mantan Narapidana : a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU b. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran calon Softcopy syarat pencalonan dan syarat calon
V
V
Belum melengkapi softcopy syarat pencalonan dan syarat calon yang sesuai dengan hardcopy
*) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2) Nama Calon Wakil Bupati : Drs. BURHANUDIN, MSi
NO
1
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
V
V
KETERANGAN
2 3
Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah
4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan Pengadilan Niaga
V V
V
V
V
V
V
V
V
V V
V
V
Belum melengkapi ijazah SMA dan S1
V
Belum melengkapi tanda terima penyerahan LHKPN dari KPK Khusus Pencalonan Kepala Daerah Belum melengkapi surat keterangan dari Pengadilan Niaga DKI Jakarta atau Pengadilan Tinggi Bangka Belitung Belum melengkapi tanda terima penyampaian SPTPP 5 (lima) tahun terakhir dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Tanjung Pandan
dari
V
V
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
V
V
Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
V V
8 9
Fotocopy KTP Pas Foto
V V
10
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
5 6
7
V V
V
V
Belum menyampaikan rekening khusus dana kampanye
V
Belum menyampaikan foto berwarna berpasangan ukuran 4R sejumlah 2 (dua) lembar dan softcopy foto
V
11
12
13
14
15
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan pasangan calon Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : c. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa d. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah mantan Narapidana : c. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU d. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran calon Softcopy syarat pencalonan dan syarat calon
V
V
Belum melengkapi softcopy syarat pencalonan dan syarat calon yang sesuai dengan hardcopy
*) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
