PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH AKIBAT KATETER Diane K. Newman, Robyn Strauss
Abstrak Infeksi saluran kemih akibat kateter, infeksi didapat dari rumah sakit yang sering terjadi di seluruh dunia, memberikan dampak yang besar terhadap keselamatan pasien dan pemakaian antibiotik. Infeksi saluran kemih akibat kateter ini berhubungan dengan keadaan yang merugikan, seperti delirium, dan masa tinggal di rumah sakit yang lebih lama dan biaya perawatan medis yang lebih tinggi. Telah diperkirakan bahwa 65 sampai 70% dari kejadian infeksi saluran kemih akibat kateter (CAUTI) ini dapat dicegah dengan praktek berbasis bukti yang telah direkomendasikan. Untuk alasan tersebut, Centers for Medicare & Medicaid Services tidak lagi menggantikan perawatan akut dan rumah sakit rehabilitasi untuk biaya yang terkait dengan pengobatan infeksi ini, dan membuat tujuan nasional untuk mengurangi infeksi ini sebesar 25% pada tahun 2014. Banyak penjelasan literatur telah menunjukkan metode untuk melakukan praktik dan proses untuk mengurangi infeksi ini. Artikel ini akan memberikankan sinopsis dari praktek saat ini dan strategi pencegahan multimodal untuk infeksi saluran kemih akibat kateter.
PENDAHULUAN Penanggulangan infeksi yang didapat dari rumah sakit (HAI) adalah aspek kunci dari inisiatif keselamatan pasien di banyak negara. Infeksi ini terutama disebabkan oleh instrumentasi pada kandung kemih. National Healthcare Safety Network (NHSN) Amerika Serikat melaporkan bahwa indwelling urinary catheters (IUC) digunakan pada hampir dua pertiga pasien di unit perawatan intensif, dan dalam sekitar seperlima dari jumlah pasien di unit medis-bedah umum. Pada pasien tua yang dilakukan rawat inap tanpa indikasi medis tertentu, IUC telah dikaitkan dengan risiko yang lebih besar terhadap kematian: 4 kali lebih besar selama rawat inap dan 2 kali lebih besar dalam waktu 90 hari setelah pulang. Saint dkk telah menjelaskan penggunaan kateter yang tidak seuai sebagai bentuk pengekangan fisik karena berhubungan dengan ketidaknyamanan yang
mengarah pada imobilitas, yang menjadi penyebab ulkus akibat tekanan. Infeksi saluran kemih akibat kateter (CAUTI) menyebabkan biaya perawatan yang mahal, yang membuat kasus bisnis untuk pencegahan HAI ini menjadi komponen kunci dari program pengendalian biaya. Meskipun CAUTI digambarkan sebagai "tidak pernah terjadi," seperti " seharusnya tidak pernah terjadi," penyebabnya, IUC, masih umum digunakan dalam bidang perawatan akut. CAUTI dianggap sebagai infeksi komplikasi, karena mekanisme pertahanan host normal terganggu oleh adanya benda asing (kateter). Meskipun sering tanpa gejala, sekitar sepertiga pasien yang mengalami bakteriuria akibat kateter akan mengembangkan gejala CAUTI, terutama jika kateter tetap terpasang dalam jangka panjang (didefinisikan sebagai >30 hari). Lamanya waktu IUC tetap in situ secara langsung berkaitan dengan peningkatan CAUTI. Terapi antimikroba hanya efektif sementara jika kateter tetap dipasang. Meddings dan Saint menggambarkan suatu model konseptual untuk menguraikan "siklus" dari suatu IUC (Gambar 1). Setiap bagian dari siklus tersebut menggambarkan target tindak lanjut yang diawali dengan pemasangan kateter (1), berlanjut ketika kateter tetap in-situ (2), dapat dihentikan ketika kateter dilepas (3), tetapi pada banyak pasien akan berlanjut jika IUC lain kembali dipasang. Para penulis ini mencatat ada peluang untuk dilakukan suatu intervensi pada setiap tahap siklus tersebut. Selain lama waktu pemasangan IUC, ada faktor-faktor risiko lain yang dapat mengembangkan CAUTI, termasuk teknik pemasangan kateter yang tidak tepat, jenis kelamin perempuan, usia tua, sistem kekebalan tubuh yang kurang, dan kondisi komorbiditas (misalnya, diabetes, ginjal disfungsi). Faktor lain untuk pengembangan CAUTI adalah praktek asuhan keperawatan pengelolaan kateter yang tidak berbasis bukti. Prosedur seperti pembersihan meatus dengan antiseptik, kateter yang tidak terjamin, irigasi kateter, pelepasan kateter dari pipa drainase, dan lain-lain, secara rutin dilakukan oleh perawat, tidak didukung oleh penelitian berbasis bukti dan, dalam banyak kasus, telah ditunjukkan dapat berkontribusi terhadap pengembangan CAUTI. Fakta bahwa perawat tidak mengikuti praktik tertentu untuk mencegah CAUTI ditunjukkan dalam survei tentang pencegahan
ISK yang didapat di rumah sakit dan infeksi perangkat terkait lainnya dibagikan pada rumah sakit nonfederal dan federal di AS.
Pedoman (Guideline) Pencegahan CAUTI Pedoman terbaru, yang telah direvisi oleh CDC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), adalah Pedoman Pencegahan CAUTI, dan memberikan rekomendasi yang diperbarui tentang penggunaan kateter dan pemeliharaan untuk mencegah ISK. Rekomendasi dalam pedoman ini juga dimasukkan dalam Pedoman Praktek Klinis Internasional Infectious Diseases Society of America. Pedoman CAUTI dari HICPAC dikembangkan melalui tinjauan sistematis bukti terbaik yang tersedia dan termasuk penelitian dan kemajuan teknologi baru untuk pencegahan CAUTI (Tabel 1). Pedoman tersebut menekankan tentang inisiatif peningkatan kualitas dan memberikan saran untuk implementasi. HICPAC memperkirakan bahwa hingga 69% CAUTI yang didapat di rumah sakit dapat dicegah dengan pelaksanaan program pencegahan berbasis bukti. Meskipun pasien yang menggunakan IUC dalam jangka panjang pasti akan mengembangkan CAUTI, bukti menunjukkan bahwa intervensi tertentu dapat mengurangi kejadian CAUTI pada pasien yang dipasng IUC untuk durasi jangka pendek, dan strategi perawatan kateter tertentu dapat mencegah infeksi. Landasan dari setiap program pencegahan CAUTI adalah untuk melepaskan IUC sesegera mungkin. Selain itu, komponen yang diidentifikasi dapat mengurangi penggunaan IUC dan mencegah didapat di rumah sakit CAUTI meliputi: melakukan intervensi administrasi di seluruh rumah sakit, melaksanakan program peningkatan kualitas, mendidik dokter dan staf keperawatan tentang indikasi, dan perawatan IUC berbasis bukti untuk mencegah infeksi. Hal yang kurang adalah kurangnya integrasi penelitian berbasis bukti dengan keahlian klinis untuk meminimalkan penggunaan IUC dan mencegah infeksi. Conway dkk mencatat bahwa praktek berbasis bukti dan penerapan kebijakan untuk mencegah CAUTI masih kurang dalam penelitian di buidang unit perawatan intensif (ICU), karena hanya 42% ICU yang melaporkan memiliki kebijakan tertulis di tempat untuk setidaknya 1 dari 4 praktek pencegahan: penggunaan scanner ultrasound kandung
kemih portabel, kateter kondom untuk pria dengan inkontinensia urin, alat pengingat, atau perintah untuk menghentikannya. Implementasi Praktik untuk Pencegahan CAUTI Terdapat penelitian berbasis bukti yang menunjukkan bahwa intervensi tertentu dapat mengurangi kejadian CAUTI pada pasien yang dikelola dengan penggunaan IUC jangka pendek. Hal tersebut termasuk edukasi kepada staf tentang manajemen kateter, dikombinasikan dengan pemantauan teratur dari kejadian CAUTI, program di seluruh rumah sakit untuk memastikan pemasangan kateteri hanya ketika diindikasikan, dan melepaskan IUC sesegera mungkin. Salah satu strategi pertama yang harus dilakukan pihak rumah sakit untuk mencegah CAUTI adalah pengembangan infrastruktur yang tepat yang mencakup beberapa jenis survei. Kateter urin harus digunakan hanya jika diperlukan dan harus dilepaskan sesegera mungkin. Tabel 2 menguraikan penggunaan IUC yang sesuai dan tidak sesuai. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pelepasan IUC yanglebih awal dapat mengurangi tingkat ISK hingga 40%. Untuk mencapai hal ini, protokol pelepasan IUC penghapusan untuk perawat telah menunjukkan hasil yang positif terhadap pencegahan CAUTI. Fakih dkk melaporkan adalnya efek putaran multidisiplin perawat yang terpimpin pada 10 unit medis-bedah tentang pengurangan penggunaan IUCyang tidak perlu. Kelompok ini meninjau catatan pasien untuk menentukan indikasi yang tepat untuk penggunaan IUC dan jika tidak ditemukan, perawat diminta untuk menghubungi dokter untuk meminta dihentikan/ dilepaskan. Dalam studi ini, lebih dari dua-pertiga dari IUC dipasang dengan tidak ada indikasi tidak memiliki alasan yang jelas untuk pemasangannya. Jadi, melalui intervensi pemantauan sederhana, penggunaan kateter tidak perlu berkurang sebesar 10%. Wenger dijelaskan suatu pendekatan 3-cabang yang mencakup pendidikan, pengujian produk kateter yang baru dan lebih baik, dan protokol bagi perawat untuk melepaskan kateter. Kepemimpinan rumah sakit ini memberikan perawat kewenangan untuk melepaskan IUC melalui penggunaan protokol kriteria tertentu yang mendefinisikan kebutuhan medis. Parry dkk menunjukkan bahwa implementasi protokol pelepasan kateter bagi perawat yang agresif dikaitkan dengan tingkat penggunaan kateter yang lebih sedikit dan
pengurangan tingkat infeksi. Beberapa rumah sakit perawatan akut telah menciptakan " catheter champions," yaitu sekelompok perawat yang merupakan bekerja setiap hari untuk semua staf medis dan keperawatan untuk setiap masalah yang timbul berhubungan dengan kateter. Mungkin perlu untuk mengembangkan protokol yang menggambarkan langkah yang harus dilakukan setelah pelepasan kateter, sehingga dapat mencegah pemasangan kembali kateter. Staf harus mengembangkan kebijakan tentang detail kriteria untuk indikasi pemasangan IUC dan penggunaannya yang tidak tepat (Tabel 2). Sebagai bagian dari pengawasan, rumah sakit harus menyediakan dan melaksanakan pedoman tertulis untuk penggunaan, pemasangan, dan pemeliharaan/pengawasan kateter.
Perintah penghentian (Stop Order) untuk Pelepasan Kateter Strategi yang paling penting untuk pencegahan CAUTI adalah untuk menghindari penyisipan IUC dan, jika perlu, membatasi durasi untuk waktu yang sesingkat mungkin. Mengingat bahwa tingkat infeksi berkaitan erat dengan durasi pemasangan kateter, frekuensi tinggi pemasangan kateter yang tidak pantas, dan temuan bahwa dokter sering tidak menyadari adanya kateter, adalah mungkin bahwa "stop order" kateter urin otomatis atau pengingat akan berguna. Intervensi seperti inovatif seluruh sistem administrasi, mirip dengan stop order untuk antibiotik, idealnya akan mengingatkan dokter bahwa pasien mereka memiliki kateter, yang pada gilirannya dapat membantu mengurangi pemasangan kateter yang tidak pantas. Pada tahun 2008, Saint mencatat bahwa hanya 9% dari rumah sakit yang melaporkan menggunakan stop order atau pengingat IUC. Meddings dkk mencatat bahwa stop order memerlukan tindakan, karena mereka meminta dokter, biasanya seorang perawat di bedside, untuk melepaskan kateter secara sepertu biasa setelah jangka waktu tertentu (misalnya, setelah 24 jam). Fakih dkk mengevaluasi efek dari 3 intervensi selama periode 5 tahun.
Intervensi tersebut termasuk: -
Upaya multidisiplin bagi perawat untuk melepaskan IUC sesegera mungkin,
-
Intervensi di bagian gawat darurat untuk mempromosikan pemasangannya yang sesuai (sesuai indikasi), dan
-
Penilaian dua kali seminggu terjadap prevalensi IUC dengan berkala tentang kinerja bagi unit perawatan non-intensif.
Para peneliti ini menemukan bahwa selain diberi tanggung jawab untuk IUC, perawat bed side menjadi "champion" untuk melepaskan kateter, dan mendukung perawat bed side dengan alternatif (misalnya, kateter kondom) bisa mengurangi penggunaan IUC. Namun, meskipun pelaksanaan perintah otomatis ini menjadi lebih populer dan merupakan bagian dari program pencegahan CAUTI, Loeb dkk mencatat bahwa stop order untuk IUC secara aman dapat mengurangi durasi pemasangan kateter urin yang sesuai pada pasien rawat inap tapi tidak mengurangi ISK. Penggunaan “Bladder Bundle” Saint mencatat bahwa tidak ada “senjata ajaib” untuk pencegahan CAUTI. Namun, pada tahun 2009, ia menggambarkan suatu "bundel" praktik terbaik untuk IUC dan diberi label dengan “Bladder Bundle”. Bundel adalah seperangkat praktik berbasis bukti yang dirancang untuk dilaksanakan bersama-sama guna mengoptimalkan pengobatan, mencegah atau mengurangi komplikasi, dan meningkatkan hasil. Bladder Bundle adalah ABCDE mnemonik yang dijelaskan oleh Saint dkk dalam diskusi mereka tentang intepretasi penelitian tentang pencegahan CAUTI ke dalam praktek melalui Bladder Bundle. Bundel ini adalah daftar sederhana dari poin-poin penting (Tabel 3) pedoman praktek klinis dari HIPAC berbasis bukti, dan intervensi edukasi pada seluruh penggunaan IUC yang tepat dan keterampilan klinis dalam penempatan IUC, penggunaan teknologi noninvasif untuk menentukan volume kandung kemih, dan protokol untuk membantu pengambilan keputusan klinis untuk menggunakan dan melepaskan IUC. Para ahli lain telah menggunakan bundel ini. Krien dkk mencatat bahwa implementasi bladder bundle melibatkan edukasi pada para pekerja sektor kesehatan tentang indikasi yang tepat, menetapkan proses untuk penilaian kateter reguler dan penghentiannya, penggunaan protokol penghentian berbasis keperawatan, dan
mengumpulkan data untuk monitoring penggunaan IUC dan indikasinya. Venkatram dkk melaporkan keberhasilan pelaksanaan bundel ISK pada IUC medis, yang mengakibatkan pengurangan hampir 90% dari ISK yang terkait dengan IUC. Fakih dkk melaporkan pada inisiatif seluruh negara di Michigan yang menggunakan bladder bundles untuk mengurangi penggunaan IUC yang tidak perlu. Penelitian berbasis bukti ini perlu diadopsi oleh rumah sakit perawatan akut.
Kesimpulan Indwelling urinary catheter (IUC) merupakan sumber yang signifikan dari semua infeksi di rumah sakit. Pencegahan terbaiknya adalah dengan melepaskan kateter sesegera mungkin. Program pengawasan yang kuat, protokol untuk perawat, perintah pelepasan kateter otomatis, dan penggunaan bundel dapat mengendalikan infeksi terkait kateter. Penelitian dan pedoman yang berbasis bukti, organisasi profesi, dan lembaga federal (Tabel 4) semuanya membantu dokter dalam mengelola perangkat yang problematis ini.
