BAB
PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL
V
PENDAHULUAN Setelah mahasiswa mengikuti kuliah bab V yang diberikan pada pertemuan hingga kesebelas, diharapkan mahasiswa mampu menjelaskan komponen dan teknik campuran beberapa sediaan farmasi steril hingga proses evaluasi . Ruang lingkup bab V adalah : 1. Pengertian clean room, desain ruang , uji clean room serta sterilisasi ruang 2. Aseptic condition serta sistem laminar air flow 3. IV
admixture,
penyiapan
obat
sitostatika
dan
obat
berbahaya,
pencampuran parenteral nutrition dan evaluasi pencampuran sediaan farmasi steril.
MATERI Dalam kaitannya dengan penggunaan sediaan farmasi steril, farmasis mempunyai kewajiban untuk memastikan bahwa pasien menerima obat yang terjamin mutu dan sterilitasnya. Adanya tindakan seperti pencampuran beberapa produk parenteral yang seringkali dilakukan dirumah sakit memberikan peluang masuknya mikroorganisma atau partikel kedalam sediaan apabila tidak dilakukan dengan benar. Aspek yang perlu diperhatikan meliputi area, personal maupun peralatan yang memenuhi rersyaratan. 1. Clean room Clean room adalah ruangan yang terkontrol terhadap partikel (ukuran, jumlah) dan komtaminasi mikroba. Jenis-jenis clean room : 1. White area ; klas 10.000 dan 100 2. Grey area: klas 100.000 Aseptic room adalah ruang khusus didalam kondisi clean room dengan intensitas pencegahan terhadap kontaminasi mikroba ke produk. Ruang aseptic atau unit-unit aseptic berada di dalam clean room. Untuk
mencegah
kontaminasi
harus
diketahui
terlebih
dahulu
sumber-sumber kontaminasi. Sumber-sumber kontaminasi, adalah : 1. Udara / atmosphere, berasal dari udara di luar maupun udara di dalam 2. Operator atau orang yang mengoperasikan, berasal dari kulit, rambut dan
pakaian 3. Bahan baku, baik bahan baku alam maupun sintetik termasuk air 4. Desain peralatan dan permukaan peralatan , sebaiknya peralatan yang digunakan mudah dibersihkan, disterilkan dan didesinfektan. Untuk memperoleh lingkungan yang berkualitas, maka ruangan yang digunakan harus memenuhi standar kebersihan lingkungan. Ada 2 standar, yaitu British Standard 5295 : 1976 dan United States Federal Standard 209b : 1973. Isi dari kedua standar dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel I. Environmental cleanliness standards
Environmental cleanliness standards Particle size (µm)
Max. number of particles greater than stated size per specified volume British Standard 5295 : 1976 Class
3
No per m
No per ft
3
US Federal Standard 209b : 1973 Class
No per m3
No per ft3
0,5
1
3000
( 86 )
100
( 3500 )
100
5
1
0
(0)
100
(0)
0
0,5
2
300000
( 8495 )
10000
(350000 )
10000
5
2
2000
( 57 )
10000
( 2300 )
65
10
2
30
( 0,08 )
10000
(N/A)
N/A
Secara umum ruang produksi diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu: a. Class 100 (Grade A) −
Disebut juga white area/clean area
−
Ruang untuk proses yang kritis
−
Diperoleh dengan menggunakan Laminar Air Flow
−
Untuk pengisian sediaan parenteral volume besar dan kecil yang tidak mengalami sterilisasi lagi (dilakukan secara aseptis)
b. Class 10.000 (Grade C) −
Disebut juga white area/clean area
−
Ruang proses yang kurang kritis ( dibandmg class 100)
−
Memagari ruanganuntuk proses yang lebih kritis (class 100)
−
Ruangan/koridor untuk menerima bahan-bahan yang sudah steril
atau sudah disterilkan c. Class 100.000 (Grade C) −
Disebut juga grey area / semi clean area
−
Ruangan terkontrol
−
Untuk kerja non aseptis, seperti packaging primer untuk non steril
d. Uncontrolled area −
Nama lainnya black area
−
Untuk sekunder packaging
−
Warehousing utility
Secara keseluruhan sistem untuk suplai udara bersih menyangkut : a. Intake of fresh air b. Prefiltration c. Temperatur adjusmen d. Hunidification e. Final filtration Sedangkan untuk mendapatkan ruangan yang sesuai dengan standar diperlukan pengaturan terhadap : Aliran udara Penyaringan udara Pengaturan suhu dan kelembaban Untuk mendapatkan udara yang terkontrol, maka diperlukan diperlukan penyaring udara dengan berbagai macam ukuran yang disesuaikan dengan keperluan. Dari bermacam-macam penyaring udara didapat dua bentuk aliran udara yaitu : a. Conventional flow (turbulen) yaitu aliran udara tidak uniform tapi kesegala arah b. Laminar (vertical atau horizontal) yaitu aliran udara yang sama dan terarah Macam-macam penyaring udara yang digunakan adalah : a. Fibrous filter −
Dari cotton wool, wool atau gelas fibre
−
Untuk prefiltration
−
Menyaring 99 % partikel dengan ukuran turun sampai 5 µm pada kecepatan aliran udara 0,12 m/s (dalam kondisi loosely packed)
−
Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai dengan 1 µm pada kecepatan aliran udara yang sama (dalam kondisi compressed)
b. HEPA filter −
Dari berbagai fibre terikat dengan resin / pengikat acrylic
−
Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai 1 µm dan kecepatan aliran udara 0,54 m/s
Pengaturan suhu dan kelembaban adalah sebagai berikut : a. Suhu tempat kerja menurut British Standard adalah 20 ± 2 C dan US Standard adalah 20 ± 2°C b. Kelembaban tempat kerja menurut British Standard adalah 35 - 50 % dan US Standard adalah < 50 % Desain kontruksi untuk clean room haras memenuhi persyaratan tertentu dalam hal: a. Lay out (peletakan) ruangan clean room b. Lantai c. Dinding dan langit-langit d. Pintu dan jendela e. Pipa dan kabel f.
Mebel dan peralatan
g. Personil dengan perilakimya h. Baju pelindung, rutup kepala, tutup kaki dan sarung tangan i.
Prosedur cleaning dan disinfection
Keterangan lebih lanjut mengenai desain konstruksi dapat dilihat pada buku CPOB (Cara Perabuatan Obat yang Baik) dan akan diterangkan lebih lanjut pada saat perkuliahan : Untuk uji clean room dan aseptic room terdapat 2 kategori, yaitu : a. Commisioning test −
Kondisi tanpa personil
−
Konfinnasi bahwa ruangan memenuhi spesifikasi desain yang dipersyaratkan
b. Monitoring test −
Ruangan waktu kerja dan ada personilnya
−
Menilai penampilan ruang selama pemakaian normal
2. Aseptic condition Kondisi aseptik adalah suatu keadaan yang dirancang untuk menghindari adanya kontaminasi oleh mikroorganisma, pirogen maupun partikel baik pada alat, kemasan, : maupun bentuk sediaan selama proses pencampuran. Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan suatu kondisi aseptik : a. Area yang digunakan Pencampuran produk sediaan farmasi steril dilakukan di ruangan type Class 100 . Di rumah sakit, untuk mendapatkan type class 100 biasanya digunakan alat Laminar Air. b. Personal, yang meliputi pakaian dan perilaku petugas Kontaminasi udara seringkali bersumber dari petugas yang bekerja di daerah aseptis Tiaupun di daerah steril . Untuk meminimalkan kontaminasi, petugas yang akan bekerja pada area tersebut harus mengenakan baju steril khusus yang bebas dan partikel dan bebas serat. Baju petugas dilengkapi dengan penutup rambut, masker, sepatu dan sarung tangan (gloves') steril dengan rujuan menurunkan kontaminasi partikel dan bakteri selama bekerja di ruang aseptik. Sedangkan petugas harus menghindari perilaku yang tidak baik selama bekerja di ruang aseptis maupun diruang aseptis seperti : a. Berbicara yang tidak perlu b. Batuk-batuk dan bersin c. Membuat gerakan-gerakan yang tidak perlu d. Merokok, makan dan minum diruangan Cuci tangan haras dilakukan oleh petugas sebelum memasuki mangan . c. Peralatan yang digunakan termasuk bahan pengemas Peralatan maupun bahan pengemas yang digunakan dalam pencampuran produk parenteral terlebih dahulu harus dilakukan sterilisasi. Bahan pengemas yang biasa digunakan adalah untuk mengemas hasil pencampuran produk parenteral diantaranya adalah : 1. Syringe , baik terbuat dari plastik maupun gelas 2. Botol, terbuat dari plastik atau gelas
Peralatan yang diperlukan dalam pencampuran produk parenteral adalah : 1. Syringe 2. Jarum 3. Vial 4. Ampul Selain syarat steril, peralatan juga harus digunakan dengan tepat untuk menjaga sterilitasnya. Uraian mengenai peralatan serta bagaimana menggunakannya dengan benar dapat anda lihat pada buku Manual for Pharmacy Technician chapter 9. Untuk mendapatkan klas 100 yang digunakan pada pencampuran sediaan steril, diperlukan alat Laminar air flow. Prinsip dasar kerja alat ini adalah adanya suatu aliran udara "aseptic" yang berhembus secara linier dengan kecepatan konstan (90 kaki permenit) menuju daerah kerja pada ruangan di dalam alat laminar airflow (work area). Udara aseptik diperoleh melalui penyaringan udara sebanyak dua kali dengan menggunakan prefilter dan HEPA filter. Prefilter sebagai saringan pertama akan menghilangkan kontaminan kasar, sedangkan HEPA filter sebagai penyaring kedua mampu menghilangkan 99,9% partikel sehingga menghilangkan mikroorganisma yang terdapat di udara. Terdapat dua type aliran dari alat laminar airflow, yaitu : 1. Type horisontal laminar airflow, dimana udara yang terfilter bergerak dari belakang alat menuju kedepan (mengarah ke petugas). 2. Type vertikal laminar air flow, udara terfilter bergerak dari atas ke bawah. Type vertikal ini terutama digunakan untuk menangani obat-obat berbahaya dan obat-obat yang tergolong senyawa sitostatika yang disebut Biological Safety Cabinet (BSF). Terdapat dua macam BSF : 1. Type A 2. Type B Macam-macam type LAP dapat anda lihat pada buku Manual for Pharmacy Technician chapter 9. Beberapa prinsip dasar yang harus diperhatikan apabila bekerja dengan alat LAF : 1. Sebelum digunakan, seluruh permukaan daerah kerja dalam alat laminar airflow harus dibersihkan dengan menggunakan desinfektan yang cocok (70% isopropyl alcohol) serta kain bersih yang bebas serat. Permukaan
daerah kerja dibersihkan dengan arah dari belakang ke depan dan dari atas ke bawah menjauh dari HEPA filter. 2. Semua pekerjaan aseptik harus dilakukan pada jarak minimal 6 inci dari tepi-tepi dindingnya untuk mencegah adanya kontaminasi 3. Alat laminar airflow harus dihidupkan secara terus menerus 4. HEPA filter tidak boleh tersentuh oleh tangan dan larutan pembersih 5. Hanya alat-alat yang sangat diperlukan saja yang boleh berada pada area kerja 6. Tidak boleh terdapat penghalang antara HEP A filter dengan objek steril 7. Alat laminar airflow diletakkan pada tempat yang jauh sumber-sumber partikel seperi : lalu-lintas petugas yang berlebihan , pintu, ventilasi, dll. 8. Petugas dilarang makan, minum selama bekerja dengan alat laminar airflow 9. Bicara dan batuk juga dilarang untuk meminimalkan terjadinya aliran udara yang turbulen. 10. Penggunaan alat laminar air flow saja tanpa disertai tehnik aseptik, tidak dapat menjamin sterilitas produk. Evaluasi terhadap alat laminar airflow dilakukan secara periodik oleh personal yang terlatih setiap 6 bulan sekali, atau jika pada alat laminar air flow dilakukan pemindahan tempat atau jika terdapat kerusakan filter. Evaluasi terhadap alat laminar air flow dilakukan dengan : 1. Menghitung kecepatan aliran udara menggunakan alat anemometer. 2. Menghitung jumlah partikel yang terdapat pada daerah kerja 3. Mengitung
mikroorganisme
yang
terdapat
dalam
daerah
kerja
menggunakan alat microbial count Selain itu evaluasi juga dilakukan terhadap pencahayaan dalam area kerja, temperatur serta kelembaban udara.
3. IV admixture Pemberian obat-obatan melalui rate intravena dapat diberikan secara tersendiri (dalam bentuk obat tunggal) maupun bentuk iv admixture. IV admixture adalah suatu larutan steril yang dimaksudkan untuk penggunaan parenteral (diberikan melalui intervana) yang dibuat dengan cara mencampurkan satu atau lebih produk parenteral ke dalam satu wadah. Pada saat ini program IV admixture
makin banyak digunakan. Latar belakang mengapa iv admixture menjadi tanggung jawab farmasis, dan tenaga kesehatan lain yang ada di rumah sakit adalah pertimbangan : 1. Farmasis menguasai
problem yang berkaitan dengan kontaminan,
inkompatibilitas fisika, kimia
maupun inkompatibilitas terapeutik serta
sekaligus dapat mengatasinya jika problem ini muncul, serta menguasai problem yang berkaitan dengan stabilitas. 2. Efisiensi cost 3. Menurunnya potensial errors (kesalahan) 4. Kualitas meningkat 5. Merupakan salah satu dari pengamalan pharmaceutical care Penjelasan dari tiap-tiap item dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy Technician chapter 6. Beberapa keuntungan
yang
didapat melalui pemberian obat dengan
cara iv admixture, adalah : 1. Lebih praktis karena larutan infus yang telah dicampur obat dapat sekaligus berfungsi ganda yaitu larutan infus sebagai pemelihara keseimbangan cairan tubuh dan obat yang berada didalamnya dapat berfungsi mempertahankan kadar terapetik obat dalam darah 2. Pada pemberian banyak obat (multiple drugs therapy) cara ini merupakan altematif yang paling baik mengingat terbatasnya pembuluh vena yang tersedia, sehingga lebih convenience (nyaman ) bagi penderita. Namun perlu diperhatikan bahwa pemberian obat melalui cara ini apabila dilakukan secara sembarangan dapat menimbulkan beberapa kerugian. Kerugian yang di maksud berkaitan dengan pemberian obat secara intravena pada umumnya maupun problem-problem yang dapat timbui akibat pencampuran yang dilakukan secara sembarangan. Kerugian yang berkaitan dengan penggunaan rute intravena. pada umumnya : 1. Air embolus 2. Bleeding (perdarahan) 3. Reaksi alergi 4. Phlebitis / iritasi vena 5. Pirogen 6. Ekstravasasi
Problem-problem yang dapat timbul sebagai akibat pencampuran yang dilakukan
secara
sembarangan
terkait
dengan
sterilitas
sediaan
serta
endapan
atau
inkompatibilitas 1. Inkompatibilitas invitro Ditandai
dengan
adanya
kekeruhan,
cloudness,
perubahan warna Jikompatibilitas invitro terbagi atas : −
Inkompatibilitas fisika yang ditandai dengan berkurangnya atau solubilitas bahan obat, terjadinya supersaturasi pada suhu rendah.
−
Inkompatibilitas oksidasi,
kimia
terjadi
akibat
dari
peristiwa
reduksi, pembentukan senyawa komplek, hidrolisis .
Beberapa kemungkinan interaksi invitro dapat terjadi akibat dari : a. Interaksi antara obat dengan obat lain yang ditambahkan. Selain inkompatibilitas invitro, inkompatibilitas terapeutik juga dapat terjadi apabila terdapat lebih dari satu macam obat yang ditambahkan kedalam larutan infus. b. Interaksi antara obat dengan bahan pembantu (buffer, co-solven, dll) c. Interaksi antara bahan pembantu dengan bahan pembantu d. Interaksi antara obat dengan wadah (gelas, plastik) e. Interaksi antara bahan pembantu dengan wadah (gelas, plastik) f.
Interaksi antara obat dengan larutan infuse
Adanya interaksi-interaksi ini dikhawatirkan dapat merubah sifat fisika dan kimia obat tersebut, sehingga akan dapat berakibat: −
Menurunnya aktivitas obat dan potensi larutan infusnya sendiri
−
Obat menjaditidak aktif
−
Obat dapat berubah respons terapeutiknya
−
Meningkatkan toksisitas obat
Timbulnya partikel halus juga dapat menyebabkan trombophlebitis pada penderita.
2. Inkompatibilitas farmakologi Inkompatibilitas farmakologi dapat terjadi akibat interaksi obat-obat, interaksi obat dengan penyakit yang di derita pasien. Adanya interaksi farmakologi dapat mengakibatkan efek obat meningkat sehingga terjadi
toksisitas, atau menurunkan efek obat sehingga pengobatan menjadi subterapetik. 3. Problem sterilitas. Pencampuran bahan obat ke dalam larutan infus yang tidak menggunakan cara-cara aseptik dapat mengakibatkan masuknya mikroorganisme kedalam sediaan. 4. Adanya partikel dalam sediaan parenteral Partikel dapat berasal dari tutup karet vial, pecahan kaca pada saat mematahkan ampul, rambut, atau kain petugas . 5. Stabilitas produk iv admixture Stabilitas produk iv admixture berkaitan dengan waktu kadaluwarsa obat-obatan yang telah mengalami pencampuran. Komponen yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture adalah : a. Area Semua pencampuran produk parenteral harus dilakukan dalam ruang aseptik. Kriteria untuk area ini telah diterangkan pada bab sebelumnya. b. Kebijakan dan prosedur Pedoman
yang
diperlukan
untuk
menyiapkan
produk
parenteral
(protap-protap yang berkaitan dengan penyiapan iv admixture) harus diuraikan dengan jelas dalam kebijakan yang dibuat oleh farmasis. Selain itu informasi yang lengkap mengenai labeling, penyimpanan dan waktu kadaluwarsa sediaan juga harus tersedia di farmasi. Apa saja yang perlu dicantumkan dalam labeling serta system kontrol pada penyiapan produk IV admixture dapat dilihat pada chapter 6 buku Manual for Pharmacy Technician. Adanya kebijakan akan dapat membantu meningkatkan mutu produk iv admixture yang disiapkan oleh farmasi. Beberapa peralatan yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture : •
Jarum
•
Swinge
•
Alkohol
•
Wadah-wadah yang bersifat disposable use
•
Small atau large parenteral volume parenteral sebagai pelanit
•
Refrigerator (pendingin) Alat ini digunakan imtuk menjaga stabilitas produk iv admixrure.
•
Sumber pustaka Diperlukan sumber pustaka yang mendukung iv admixture program ini. Beberapa pustaka yang digunakan adalah Hand book on Injectable Drug yang diterbitkan oleh American Society of Hospital Pharmacists. Selain itu informasi mengenai stabilitas produk dan compatibilitas yang dibuat oleh pabriknya.
Penyiapan iv admixture dilakukan melalui prosedur sebagaimana terlihat pada gambar berikut :
Periksa terlebih dahulu keutuhan bahan dan alat yang akan digunakan
Tempatkan dalam alat Laminar Air Flow
Desinfeksi terlebih dahulu permukaan wadah obat
Ambil larutan obat
Periksalah apakah terdapat gelembung udara dalam spuit
Tusukkan kedalam wadah akhir
Periksalah larutan iv admixture dari partikel dan berilah etiket
Gambar 1. Gambar skema Penyiapan iv admixture
4. Pencampuran parenteral nutrition Di rumah sakit penyiapan parenteral mitrisi dilakukan oleh para farmasis atas permintaan dari dokter. Dalam hal ini farmasis melakukan pencampuran nutrisi parenteral, karena kondisi setiap pasien yang berbeda membutuhkan komposisi nutrisi parenteral yang spesifik. Dan komposisi yang spesifik dari nutrisi parenteral ini tidak terdapat dipasaran, sehingga harus disiapkan oleh farmasi. Nutrisi parenteral diberikan kepada pasien melalui dua rute. Rute manakah yang menjadi pilihan harus disesuaikan dengan konsentrasi larutan (tonisitas larutan), serta sarana dan prasarana yang terdapat di rumah sakit tersebut . Kedua rute pemberian obat nutrisi parenteral adalah : 1. Vena sentral 2. Vena perifer Dalam hal pencampuran, nutrisi parenteral terbagi atas komponen dasar dan komponen additive (tambahan). Dalam pembuatananya komponen dasar biasanya dicampur terlebih dahulu dan dibuat dalam sejumlah volume tertentu. Komponen dasar yang terdiri dari : −
Karbohidrat Jenis karbohidrat yang digunakan dalam nutrisi parenteral adalah dekstose dengan pertimbangan harganya yang relatif murah dan mudah didapatkan. Dipasaran tersedia larutan infus deksrrosa dalam berbagai konsentrasi antara 5 % - 70 %.
−
Protein Protein biasanya diberikan dalam benruk asam amino.
−
Lemak (lipid ) Lemak biasanya diberikan dalam bentuk emulsi lemak. Dipasaran lemak tersedia dalam konsentrasi 10 % atau 20 %. Lemak dapat dicampurkan dengan komponen larutan nutrisi parenteral dan campuran ini disebut larutan 3-in 1 atau total nutrient admixture. Tehnik 3-in 1 mempunyai beberapa keuntungan tetapi dalam pembuatannya harus dilakukan secara cermat dengan mempertimbangkan beberapa aspek seperti stabilitas nutrisi parenteral serta homogenitas campuran tersebut .
−
Air Biasanya digunakan aqua pi (water for injection). Water for injection ditambahkan untuk mendapatkan konsentrasi dan voleme akhir nutrisi
parenteral. Sedangkan komponen additive (tambahan) merupakan nutrisi dalam jumlah kecil: −
Vitamin Vitamin yang biasa ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral adalah vitamin AJD, C, E, Bl, B2, B6, B12 , asam folat, asam pantotenat, biotin dan niasin. Sedangkan vitamin K (phitomenadiori) biasanya diberikan terpisah melalui rute intra muscular
−
Trace elemen Diperlukan dalam reaksi enzymatic dalam rubuh. Beberapa jenis trace elaman yang sering dicampurkan kedalam nutrisi parenteral adalah : besi (Fe), Selenium, mangan, chromium, zinc (Zn).
−
Elektrolit Elektrolit yang sering digunakan : kalium, natrium, klor, acetat, fosfat, magnesium dan kalsium. Elektrolit ini biasanya diberikan dalam bentuk garamnya seperti NaCl, KC1, Kalium Fosfat, Kalium Asetat. Jumlah elektrolit yang diberikan kepada penderita disesuaikan edengan hasil tes laboratorium pasien yang bersangkutan Obat-obatan Penyiapan nutrisi parenteral (parenteral nutrition preparation) dilakukan
dengan menggunakan metode gravity fill atau dengan menggunakan peralatan yang sudah otomatis melalui program komputer (automated compounding). Keterangan dari tiap metode dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy Technicians chapter 9. Pembuatan larutan nutrisi parenteral 3-in 1 baik menggunakan metode gravity fill maupun automated compounding harus dilakukan secara hati-hati karena larutan emulsi lemak dapat menjadi rusak, sebagai contoh penambahan larutan deksrrose secara langsung ke dalam emulsi lemak. Untuk mengatasi hal ini maka digunakan cara "FAD" yaitu lemah dimasukkan lebih dahulu ke dalam wadah akhir, kemudian ditambah asam amino dan terakhir baru ditambahkan larutan dekstrose. Dalam hal ini asam amino berfungsi sebagai buffer bagi emulsi lemak sehingga stabilitas larutan nutrisi parenteral lebih terjamin. Hasil akhir pencampuran nutrisi parenteral harus diperiksa terhadap adanya kontaminasi partikel, kemungkinan kerusakan dan kebocoran pada kemasan, serta tanda-tanda inkompatibilitas. Terdapatnya berbagai bahan kimia berpotensi menyebabkan interaksi dan inkompatibilitas yang dapat mempengaruhi
nilai terapeutik dari nutrisi parenteral atau bahkan dapat meningkatkan toksisitas. Beberapa hal berikut perlu ii^raatikan karena memberikan kontribusi dalam interaksi obat : −
Perubahan temperatur selama penyimpanan di bangsal-bangsal
−
PH
−
Cahaya misalnya pada saat pemberian kepada pasien
Farmasis yang masuk ke dalam team nutrisi parenteral harus memperhatikan masalah stabilitas ini sehingga dapat memberikan informasi yang benar kepada dokter dan perawat di bangsal-bangsal dalam masalah stabilitas nutrisi parenteral ini. Setelah dilakukan pemeriksaan, label atau etiket diberikan pada tiap botol. Label botol nutrisi parenteral berisi : −
Nama pasien / nomor register
−
Ruangan tempat pasien dirawat
−
Komposisi
−
Nomor pencampuran
−
Waktu kadaluwarsa serta Kondisi penyimpanan
−
Petunjuk lain seperti tehnik pemberian maupun kecepatan pemberian
Problem-problem lain yang timbul dalam pemberian nutrisi parenteral adalah croblem umum yang dapat timbul akibat pemberian melalui mte intravena sebagaimana telah diterangkan sebelumnya seperti problem sterilitas, resiko bleeding, thrombophlebitis dan lain sebagainya. Selain itu terdapat pula problem yang berkaitan dengan jumlah nutrisi parenteral yang diterima oleh pasien. Jumlah nutrisi yang diterima oleh pasien haruslah dalam iumlah yang tepat dan seimbang. label berikut berisi beberapa akibat yang dapat timbul akibat adanya excess (kelebihan) atau kekurangan nutrisi parenteral.
Tabel II Akibat kelebihan dan kekurangan pada pemberian nutrisi parenteral
No
Nama komponen
Excess
Kekurangan
(kelebihan) 1
2
3
Na
Kejang (Seizure)
Nausea
Koma Kematian
Vomiting Kejang
Arythmia Mucle
Myalgia Kram
weakness
Hearth block
Gagal ginjal
GI malabsorpsi
K
Mg
parathyroid 4
Dektrose
Hiperglikemia
5. Penyiapan obat sitostatika dan obat berbahaya lain Kata cytostatic yang mempunyai arti "pembunuh sel" banyak digunakan pada terapi kanker. Senyawa ini bersifat karsinogen, dapat merusak jaringan hidup sehingga Penanganan terhadap obat-obat ini harus dilakukan secara khusus. Pada tahun 1979 Fach dkk melakukan penelitian terhadap petugas (perawat) yang melakukan penyiapan obat sitostatika kepada pasien. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa absorpsi sitostatika ternyata terjadi pada perawat yang melakukan penyiapan obat sitostatika tersebut. Contoh obat-obat yang tergolong sitostatika adalah : mustin, siklofosfamid, mefalan, ifosfamid, metotrexat, vinkristin, doxorubicin , dll Selain obat sitostatika beberapa jenis obat lain yang berbahaya apabila terhirup atau terjadi kontak langsung dengan kulit adalah obat imunosupresan (golongan kortikosteroid) dan obat-obat antiviral. Kontak dengan zat-zat tersebut dapat menimbulkan problem seperti : dermatitis, dizziness, nausea dan sakit kepala. Sedangkan kontak yang terns menerus dapat mengakibatkan kerusakan organ atau kromosom, masalah fertilitas serta timbulnya kanker. Dengan demikian diperlukan penanganan khusus terhadap obat-obat tersebut untuk melindungi petugas serta melindungi iingkungan sekitar dan bahaya yang bisa ditimbulkan akibat obat-obat berbahaya tadi. Di rumah sakit para farmasis berperan dalam penyiapan obat-obat sitostatika seperti perhitungan dosis serta rekonstitusi obat-obat sitostatika sebelum diberikan kepada pasien. Hal ini karena farmasis menguasai masalah
yang berkaitan dengan farmakologi, kimia farmasi, farmakokinetik serta stabilitas larutan. Selain itu famiasis juga menguasai tehnik aseptic dalam penanganan obat parenteral, dokumentasi serta evaluasi sediaan parenteral sehingga menjamin pasien menerima obat yang benar dengan dosis yang tepat. Komponen yang diperlukan dalam penyiapan obat-obat sitostatika dan obat berbahaya : 1. Kebijakan dan prosedur Kebijakan yang tekait dengan penanganan obat sitostatika serta obat berbahaya merupakan issue yang sangat sensitiv, karena berhubungan dengan keselamatan kerja. Dalam hal ini diperlukan sikap yang bijaksana serta hati-hati. Pembuatan kebijakan dan prosedur hendaknya juga melibatkan baik farmasi, perawat maupun para staff medik di rumah sakit. Dan suatu prosedur atau kebijakan yang telah dibuat harus diikuti oleh semua karyawan maupun nonkaryawan (seperti : maliasiswa, para sukarelawan, dll)
yang ada di rumah sakit . Prosedur yang telah dibuat
hendaknya dilakukan uji coba terlebih dahulu sebelum digunakan secara rutm untuk memastikan keamanan petugas.
2. Biological safety cabinet Penanganan terhadap obat berbahaya hendaknya dilakukan dalam suatu ruangan khusus dan dalam kondisi aseptik dibawah laminar airflow biological safety cabinet dengan type aliran vertikal. Penanganan obat berbahaya tidak boleh menggunakan laminar air flow type horisontal, mengapa demikian Pemakaian alat Biological Safety Cabinet mempunyai dua fungsi, yaitu : 1. Melindungi petugas dari exposure (kontak) obat berbahaya 2. Menjaga sterihtas sediaan Terdapat dua type alat Biological Safety Cabinet, yaitu : 1. Type A, dimana 30 % udara kembali keruangan 2. Type B, dimana semua udara keluar area. Type B ini lebih aman digunakan untuk petugas Ruangan tempat melakukan penanganan obat berbahaya dirancang agar mempunyai tekanan udara negatif, mengapa demikian ? Tata cara pemeliharaan alat maupun bagaimana cara bekerja yang benar
dengan menggunakan alat ini telah diterangkan pada bab yang telah lalu.
3. Pakaian pelindung bagi petugas Pakaian yang dikenakan petugas pada saat menangani obat-obat berbahaya haras mampu melindungi petugas dari debu maupun aerosol obat berbahaya . Pakaian pelindung yang harus dikenakan oleh petugas meliputi : −
Bajupanjang terbuat dari kain yang bebas dari serat.
−
Sarung tangan steril bebas partikel rangkap dua. Cara memakainya sarung tangan pertama (bagian dalam) di masukkan ke dalam baju dan sarung tangan kedua (bagian luar) dibiarkan diluar baju.
−
Respirator
−
Pelindung mata
−
Penutup sepatu dan penutup rambut
Obat-obat sitostatika dapat menyebabkan iritasi dan kerusakan jaringan bila terjadi kontak langsung dengan kulit atau mata. Apabila hal mi terjadi maka tindakan pengobatan harus segera diberikan pada petugas tersebut. Biasanya farmasi telah membuat suatu prosedur yang bensi tindakan apa yang harus dilakukan pertama kali apabila terjadi hal-hal seperti ini.
4. Labeling, penyimpanan dan pendistribusian Langkah unruk mencegali exposure (kontak langsung) petugas dari obat-obat berbahaya dimulai pada saat obat tersebut masuk kedalam farmasi. Semua obat-obat yang berbahaya diberi label kliusus yang berisi peringatan
kepada
petugas.
Label untuk
sediaan
farmasi
yang
mengandung obat sitostatika harus mencantumkan : 1. Nama jenis sitostatika yang terdapat dalam sediaan 2. Jumlah total obat dan jumlah total volume 3. Wakfu kadaluwarsa 4. Kondisi penyimpanan Obat-obat berbaliaya disimpan dalam tempat kliusus yang terpisah dengan penyimpanan bahan obat lainnya, serta seminimal mungkin lalu-lintas menuju ruangan tersebut. Tempat penyimpanan dan alat yang digunakan untuk mendistribusikan obat-obat tersebut harus
dirancang sedemikian rupa sehingga meminimalkan rusaknya kemasan obat-obat berbahaya.
5. Penanganan Limbah. Limbah obat berbahaya harus ditangani secara khusus, dikemas dalam wadah yang terpisah dan diberi label atau tanda khusus. Petugas yang membawa wadah berisi limbah obat berbahaya harus menggunakan sarung tangan untuk mencegah exposure obat berbahaya pada petugas tersebut. Limbah obat sitostatika dapat dimusnahkan dengan incenerator atau beberapa obat tertentu dapat dimusnahkan dengan penambahan suatu bahan kimia tertentu. Termasuk limbah obat berbahaya adalah sisa obat yang tidak terpakai, kemasan obat, spuit, jarum , infus set, vial, ampul dll. Berikut ini langkah-langkah penanganan obat berbahaya secara ringkas dibawah Biological safety kabinet: −
Sesudah cuci tangan, petugas mengenakan baju kerja lengkap dan sarung tangan steril rangkap dua.
−
Kumpulkan semua bahan dan alat yang diperlukan, sehingga petugas tidak perlu keluar masuk area.
−
Desinfektan terlebih dahulu permukaan kerja dengan alcohol sebelum bekerja dan hanya alat yang diperlukan saja yang ditempatkan pada daerah kerja. Letak alat-alat ini tidak boleh menghalangi aliran udara dari Laminar Air Flow.
−
Petugas menempatkan diri sehingga bagian mata dan muka berada pada posisi yang terlindung ( di depan kaca pelindung)
−
Prosedur pengambilan obat dari vial hendaknya dilakukan dengan menggunakan telinik aseptik seperti yang telah diterangkan didepan.
6. Evaluasi pencampuran produk steril Evaluasi terhadap produk hasil pencampuran sediaan parenteral bertujuan untuk menjamin mutu dan keamanan produk pada pasien. Terdapat dua istilah yang berkaitan dengan evaluasi produk yaitu QC (quality contro) dan QA (quality assurance). QC dan QA mempunyai makna yang berbeda . Quality control lebih
mengarah kepada evaluasi bahan baku, komponen kemasan dan produk akhir, sedangkan quality assurance (jaminan mutu) merupakan istilah yang lebih luas karena menyangkut tidak hanya QC namun juga meliputi penulisan SOP (standard operating procedure) , training petugas, dokumentasi, fasilitas dll. American Society of Health-System Pharmacist dalam American Journal of Hospital Pharmacy menyatakan bahwa quality assurance (program jaminan mutu) meliputi 1. Kebijakan dan prosedur Seluruh kebijakan maupun prosedur harus tertulis dan disosialisasikan kepada para petugas. Kebijakan dan prosedur yang sudah ada juga harus selalu diteliti ulang setiap tahun, dilakukan perbaikan jika diperlukan dan setiap perubahan yang dilakukan harus disosialisasikan kepada para petugas. Kebijakan dan prosedur misalnya tentang : −
Pendidikan dan pelatihan bagi petugas
−
Kriteria produk yang dapat diterima
−
Penggunaan dan pemeliharaan fasilitas dan peralatan Kriteria pakaian petugas Proses validasi
−
Dokumentasi
2. Pendidikan , pelatihan serta evaluasi petugas Petugas yang menyiapkan produk steril harus menerima pelatihan atau training baik secara tertulis maupun praktek terlebih dahulu. Beberapa topik yang diberikan pada training petugas adalah : tehnik aseptik, faktor-faktor penyebab kontaminasi, perhitungan yang diperlukan dalam penyiapan produk parenteral.
3. Penyimpanan Larutan, obat-obatan, dan alat kesehatan steril yang digunakan dalam penyiapan produk parenteral harus disimpan pada tempat khusus sesuai petunjuk dari pabrik pembuamya. Ruangan tempat penyimpanan harus selalu dilakukan monitoring terhadap temperatur, cahaya, kelembaban serta ventilasi. Apabila menggunakan refrigerator dan freezer sebagai tempat penyimpanan maka suhu didalamnya harus selalu dimonitor dan dicatat dalam dokumen.
4. Fasilitas dan peralatan Program jaminan mutu dalam hal fasilitas dan peralatan misalnya meliputi: −
Kontrol terhadap letak area penyiapan produk steril, misalnya terpisah dari kegiatan farmasi lain
−
Kontrol terhadap kebersihan, pencahayaan pada area kerja dan laminar air flow
−
Kontrol kebersihan terhadap ruang penyimpanan obat termasuk freezer dan refrigerator
5. Pakaian petugas Termasuk disini adalah kontrol terhadap kelengkapan dan kebersihan pakaian petugas, serta penyediaan antiseptik kulit bagi petugas untuk keperluan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan penyiapan produk steril
6. Tehnik aseptik dalam penyiapan produk parenteral Telah dijelaskan pada bab sebelumnya
7. Proses validasi Proses validasi adalah suatu prosedur yang memastikan bahwa proses yang digunakan dalam pencampuran (preparation) produk steril secara konsisten menghasilkan produk dengan kualitas yang dapat diterima. Pada
proses
aseptik,
validasi
merupakan
suatu
metoda
untuk
mengevaluasi tehmk aseptik yang dilakukan oleh petugas. Validasi dapat dilakukan
melalui
proses
simulasi.
Disini
petugas
melakukan
pencampuran produk steril, kemudian hasil akhir produk steril tersebut dilakukan inkubasi dan dievaluasi terhadap pertumbuhan bakteri selama periode waktu tertentu. Jika pada sediaan tidak diketemukan adanya mikroba berarti petugas tersebut telah melakukan pencampuran dengan tehnik aseptik secara benar. Setiap petugas harus melewati program validasi terlebih dahulu sebelum melakukan pencampuran sediaan steril.
8. Waktu kadaluwarsa Semua produk steril harus mencantumkan waktu kadaluwarsa yang
ditetapkan berdasarkan informasi stabilitas larutan dan sterilitas sediaan. Metoda rnaupun nama pustaka yang digunakan sebagai dasar dalam menenrukan
waktu
kadaluwarsa
suatu
produk
haras
selalu
didokumentasikan.
9. Etiket atau labeling Informasi minimal yang harus tercantum pada setiap label hasil pencampuran produk steril adalah : −
Nama pasien
−
Nomor penyiapan produk parenteral
−
Nama larutan dan nama obat yang terkandung didalamnya termasuk jumlah obat dan konsentrasi obat Waktu kadaluwarsa
−
Kecepatan dan rute pemberian obat Petunjuk penyimpanan Petunjuk khusus lainnya Tanda tangan atau paraf farmasis
10. Evaluasi produk akhir Evaluasi produk akhir adalah pemeriksaan akhir yang dilakukan oleh farmasis sebelum produk meninggalkan unit farmasi. Evaluasi produk akhir meliputi keutuhan kemasan, adanya inkompatibilitas larutan (kekeruhan, perubahan warna), adanya partikel, volume akhir larutan. Beberapa instansi juga juga mensyaratkan uji sterilitas terhadap produk akhirnya. Selain itu farmasis juga meneliti ketepatan komponen maupun jumlahnya pada sediaan parenteral yang disiapkannya.
11. Dokumentasi Dokumentasi berupa catatan tertulis mengenai −
Evaluasi kemampuan & hasil training petugas dalam menangani produk steril
−
Catatan temperatur pada refrigerator dan freezer
−
Sertifikat kelayakan laminar air flow
−
Catatan mengenai penyiapan produk steril
PENUTUP Pencampuran beberapa sediaan farmasi steril seperti IV admixture, penanganan obat sitostatika dan obat berbahaya serta penyiapan parenteral nutrisi
harus
dilakukan
dengan
hati-hati
untuk
menghindari
masuknya
mikroorganisma maupun partikel ke dalam bentuk sediaan tersebut. Komponen yang diperlukan pada pencampuran sediaaii farmasi steril adalah : 1. Area berupa ruangan yang memenuhi syarat aseptic seperti ruang steril serta alat laminar air flow 2. Petugas yang meliputi pakaian serta perilaku petugas 3. Peralatan steril 4. Cara-cara kerja aseptic dalam menyiapkan produk. 5. Buku-buku referensi 6. Prosedur dan kebijakan yang meliputi labeling, penyimpanan, waktu kadaluwarsa, serta kontrol kualitas produk pencampuran sediaan farmasi steril. Pada pertemuan berikutnya akan dibahas mengenai penanganan alat kesehatan.
