Steril testtájak fertızései
Szepszis
Definíció
SIRS szepszis súlyos szeptikus szepszis shock infekció
SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
≥ 2 megléte az alábbiakból: testhımérséklet > 38°C vagy < 36°C pulzusszám > 90 /min légzésszám > 20 /min fehérvérsejtszám > 12,000, < 4,000 vagy éretlen granulocyta > 10% Bone, et al. 1992. Chest 101:1644-1655
Szepszis
Szepsis
Súlyos szepszis
SIRS + infekció szepszis+ egyes szervek mikrocirkulációs zavara + hipoperfúzió vagy hipotenzió
Szeptikus shock
szepszis + hipotenzió és perfúziós eltérések az adekvát folyadék és elektrolitterápia ellenére MODS (multiple organ dsyfunction syndrome) Bone, et al. 1992. Chest 101:1644-1655
A szepszis és SIRS közötti összefüggés BACTERIEMIA INFEKCIÓ
TRAUMA
SZEPSZIS SEPSIS SIRS ÉGÉS
PANCREATITIS
A súlyos szepszis elıfordulása az USA-ban évente kb. 750 000 eset 2.26 eset/ 100 kórházi diagnózis 51.1% ITO-n, 17.3% belgyógyászati osztályon az incidencia és a mortalitás a korral nı halálozás: 28% költségek:
22 100 dollár/eset ~5-10 milliárd dollár éves költség az USA-ban
Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310.
Különbözı betegségek incidenciája az USA-ban
Incidencia az USA-ban (eset/ 100,000)
akut myocardiális infarktus5 súlyos szepszis4
for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999. Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997. 4Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. 5National Center for Health Statistics. 2001. 2American
17 48 112 ~196 ~300
Halálozás az USA-ban évente
1Centers
AIDS1 vastag és végbélrák2 emlırák2 szívelégtelenség3 súlyos szepszis4
218,000 215,000
A szepszisben megbetegedettek száma folyamatosan emelkedik
A növekedés okai:
idısödı betegpopuláció emelkedik az invazív beavatkozások és beültetett testidegen anyagok száma egyre több a csökkent védekezıképességő (immunocomprimált) beteg sokkal több beteg kerül intenzív osztályra gyakoribbá váltak a multirezisztens kórokozók
Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. Balk RA. 2000. Crit Care Clin 16(2):179-191
A szepszis mortalitása Martin NEJM 2003
A szepszis kórokozóinak változása Martin NEJM 2003
A szepszis pathogenezise
Az úgy nevezett pathogen associated molecular patterns (PAMP--microbiális ligandok) és a szervezet Toll like receptorai (TLR) közötti kölcsönhatás PAMP
konzervatív részei a mikrobiális genomnak
Szepszist okozhat a szuperantigének és Tsejt receptorok közötti kölcsönhatás is. Néhány staphylococcus és streptococcus toxinra jellemzı (TSST)
Konstitutív immunválasz szepszis
A PAMP és a TLR közötti kapcsolat beindít egy kaszkád mechanizmust, ami a konstitutív immunrendszer aktiválásához vezet
a sejtmagban NF-kB és I-kB transzkripciós faktorok aktiválódnak antimicrobiális peptidek szintetizálódnak megindul a specifikus adaptív ellenanyag válasz gyulladásos mediátorok szabadulnak fel (TNF-α, IL-1ß, IL-6, IL-8) a proinflammatorikus/antiinflammatorikus egyensúly felborul: SZEPSZIS
A TLR családot felismerı mikrobiális ligandok
Akira and Hashino, Osaka University JID 2003
Microbiális ligandok és TLR receptoraik
Az effector molekulák szintézise és felszabadulása
A súlyos szepszis pathogenezise infekció mikrobiális termékek (exotoxin/endotoxin) celluláris válasz trombocita aktiválás
véralvadás aktiválása
oxidázok
kininek komplement
cytokinek TNF, IL-1, IL-6
coagulopáthia/DIC vasculáris/szerv károsodás
odás s o r á k l é endoth
endothél kár osodás
sokszervi elégtelenség halál
A konstitutív immunválasz diszregulációjának klinikai következményei
A szepszis klinikai jelei
láz hipoperfúzió hipotenzió véralvadás coaguláció
shock disszeminált intravasculáris
veseelégtelenség szívizom károsodása központi idegrendszer károsodása akut légzési elégtelenség
Hatékony terápia
a preshock- tachypnoe korai felismerése, amely respirációs alkalózishoz vezet
alacsony Pco2, pH >7.45
folyadék és elektrolit pótlás kezdetben empírikus antibiotikum terápia késıbb célzott antibiotikum kezelés a hatékony antibiotikum terápiát minél elıbb meg kell kezdeni!
A megfelelı antibiotikus kezelés hatása a túlélésre szepszisben
Az antibiotikum kezelés megkezdése és a mortalitás közötti öszefüggés szepszisben
Antibiotikum választás A Gram-negatívokat lefedı empírikus terápia
4. generációs cephalosporin ± aminoglycosid carbapenemek ± aminoglycosid piperacillin/tazobactam + aminoglycosid
Ha az MRSA incidenciája magas, ki kell egészíteni vancomycinel vagy teicoplaninnal
A szepszis optimális terápiája
Az antibiotikum meghatározó szerepet játszik
IDİBEN, HATÁSOS, SZÉLES SPEKTRUMÚ a helyi rezisztencia viszonyokat ismerni kell a tenyésztés ismeretében váltani kell, a szepszises betegek egy részében a tenyésztés negatív
Immunterápia (antimediátor specifikus) ellentmondásos adatok
Mintavétel I.
vért csak az arra speciálisan kiképzett személyzet vehet a lázkiugrás elıtt, hidegrázáskor az aszepszis szabályait betartva: kritikus a szúrás helyének, a tőnek és a HK palack dugójának kontaminációs veszélye tilos kanülbıl vért venni (kivéve, ha kanül infekció gyanúja merül fel) az antimicrobiális terápia megkezdése elıtt ha a beteg antibiotikumot kap, akkor a következı dózis beadása elıtt, specifikus palackba (pl. gyantát tartalmaz) optimális mennyiség felnıttektıl 10 mL/palack (gyerekeknél 2-3 mL) az ideális 3 szet (1 aerob+ 1 anaerob= 1 szet) 3 különbözı idıpontban a palack túltöltése fals pozitív eredményt adhat
Mintavétel II.
a vonalkódot nem szabad megsérteni vagy eltávolítani elıször az anaerob palackot kell inokulálni ha kanül infekció gyanúja van, elıször a kanülbıl kell a vért venni
Cumulative % Positive
100 95
95
90 85 80
98
81
75 1st
2nd Culture Sets
3rd
Katéterhez társuló szepszis
Katéterhez társuló szepszis diagnózisa abban az esetben, ha a katétert nem akarjuk eltávolítani: egyidejőleg kell vért venni a katéterbıl és a perifériás vérbıl, a két vérminta pozitivitási idejének különbsége esetén ( a kanülön keresztül vett vér legalább 120 perccel korábban válik pozitívvá és az izolált baktérium speciesek és érzékenységük megegyezik)
Pathogének
S. aureus Enterobacteriaceae spp. P. aeruginosa S. pneumonaie Streptococcus A és B csoport H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes Salmonella spp. HACEK csoport anaerob Gram-negatív bactériumok Clostridium spp. Candida spp.
Potenciális pathogének
Enterococcusok 80 % Viridans csoportba tartozó Streptococcusok 40-60 % CNS 20-40 %
Kontamináns baktériumok
Propionibacterium spp. Corynebacterium spp. Bacillus spp. Micrococcus spp.
CNS algoritmus
2 vagy több HK palack esetén, ha csak 1 palackból tenyészik ki CNS, valószínőleg kontamináns 2 vagy több palack esetén ha mindegyikbıl CNS tenyészik ki, de más-más species, vagy az érzékenysége különbözı, valószínőleg kontamináns
Endocarditis
Csoportosítás
natív billentyő endocarditise mőbillentyő endocarditise intravénás kábítószert használók endocarditise
Korábbi felosztás: akut szubakut
Epidemiológia
10,000-15,000 új eset/év az USA-ban férfi > nı 2-9:1 50% > 60 év felett rizikó tényezık
IVDU- S. aureus (82%), nı a mortalitás, ha a vegetáció > 2 cm mőbillentyő: 1-4 % /év az elsı évben, azután 1%
a billentyő típusa irreleváns
struktúrális szívbetegségek :75 % -a az összes IE-nek
pl. mitralis prolapsus regurgitációval
Minor rizikó faktorok
korábbi endocarditis (pl. rheumás láz) terhesség AV fistula centrális katéter peritoneális-vénás shunt ventriculo-atrial shunt
Duke diagnosztikai kritériumok
Major
perzisztáló bacteriemia - típusos baktériumokkal
endocardiális érintettség bizonyítékai
Viridans streptococcusok, S. aureus, enterococcusok echocardiogram (vegetáció, tályog) új pitvari regurgitáció
Minor
predisponáló tényezık (pl. mőbillentyő, iv. kábítószer) láz érjelenségek (Janeway lézió*) immunológiai jelenségek (Roth foltok**, Osler csomók***)
*fájdalmatlan erythémás maculák a talpon, lábujjakon ** hemorrhágiás retina vagy conjunctiva léziók *** fájdalmas csomók típusosan a tenyéren és a lábujjakon
A leggyakoribb mikroorganizmusok
Streptococcus „viridans” csoport S. aureus (elsısorban IVDU esetén) Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) Enterococcusok Gram negatív pálcák HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) sarjadzó gombák
Az infektív endocarditis mikrobiológiája Natív billentyő
Mőbillentyő
gyakori
Viridans streptococcusok S. aureus ( IVDU –ban a leggyakoribb) Enterococcusok
CNS Viridans streptococcusok S. aureus Enterococcusok
kevésbé gyakori
HACEK csoport S. bovis Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS)
Candida spp. Corynebacteriumok (diphtheroidok) Enterobacteriaceae
Sikertelen tenyésztés okai IE-ben
2-5%
coxiella, tropheryma, brucella, mycoplasma, chlamydia, histoplasma, legionella, bartonella HACEK csoport: 7-21 napos inkubáció elızetes antibiotikus terápia
Echocardiogram TTE és TEE
TTE (transthoracalis echo)- javasolt minden olyan IE-ben, amikor közepes, vagy erıs a gyanú
alacsony szenzitivitás (vegetáció 50 %, tályog 28 %) nagyon magas specificitás
TEE (transoesophagealis echo)
nagyon érzékeny (vegetáció 95%, tályog 87%) nagyon specifikus elsısorban mőbillentyő endocarditis esetén
Komplikációk
Cardiális
Neurológiai
szívelégtelenség (a leggyakoribb halálok IE-ben), paravalvuláris tályog, pericarditis, fistulák encephalopátia, meningitis, embóliás stroke, cerebrális hemorrhágia, agytályog, agyvérzés
Embólia
stroke, vakság, vese, - lép, - gerincvelıi gangréna 2 hetes terápia után a rizikó 10-szeresére csökken
Mintavétel A bacteriemia folyamatos az elsı 2 HK szet pozitivitása > 90 % elızetes antibiotikum terápia nélkül.
Kezelés
empírikus terápia penicillin + aminoglycosid + oxacillin
célzott terápia ( a tenyésztési eredmény alapján)
Prophylaxis
szájhygiene antibiotikum prophylaxis: fogászati beavatkozás genitourinalis traktus operáció gastrointestinális traktus operációja nyitott szívmőtét
Osteomyelitis
Definíció
a csontok és csontvelı gyulladása (csont=osteo, myelitis) elsısorban bakteriális, de gombák is okozhatják
Pathogenesis
hematogén
szekunder (contagiosus)
krónikus
Pathológia
akut polymorphonucleáris leukocyták infiltrációja thrombotizált erek krónikus nekrotikus csontok élı osteocyták hiánya mononuclearis sejtek dominanciája granuláció & fibrózus szövetek
Hematogén osteomyelitis
gyerekekben: hosszú csöves csontok (femur, tibia, humerus) idısekben: csigolyák
Mikroorganizmusok Mikroorganizmus
Gyakori klinikai kép
S. aureus
a leggyakoribb minden típusban
CNS
gyakori ha implantátumok vannak beültetve
Streptococcusok
diabetes mellitus, harapott sérülések
Enterobacteriaceae
nosocomiális infekciók, nyílt törések
P. aeruginosa
iv. kábítószeresek, szúrt sérülések
Anaerob baktériumok
diabetes mellitus, harapások (emberi, állati)
Salmonella spp., S. pneumoniae
sarlósejtes anaemia
Pasteurella, Eikenella
harapott sérülések
Komplikációk
csont tályog bacteriemia törés a beültetett implantátum elvesztése a lágyrészeket érintı cellulitis
Differenciál diagnózis
cellulitis gázgangréna tumorok aszeptikus csont folyamatok
Diagnosztika
képalkotó eljárások (Rtg, CT, MR, csont scan) HK tenyésztés (50 % pozitív) tőaspiráció vagy biopszia: kenet, tenyésztés, szövettan
Terápia
sebészi
antibiotikum: célzottan, a tenyésztési eredmény alapján, min. 4-6 hétig
