1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
2. PERATURAN KAPOLRI NOMOR 18 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN. 3. PERATURAN PEMERINTAH NO. 50 TAHUN 2010 TENTANG PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK DI LINGKUNGAN POLRI.
PEMOHON DATANG SENDIRI DGN MEMBAWA BERKAS PERSYARATAN
PERMOHONAN BARU : 1. FOTO COPY KTP 2. FOTO COPY KK 3. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN/IJAZAH 4. FOTO WARNA 4 X 6 (6 LMBR) LATAR MERAH 5. SIDIK JARI 6. ISI FORMULIR CEKLIST PERPANJANGAN : 1. FOTO COPY SKCK LAMA 2. FOTO 4 X 6, (3 LMBR) LATAR MERAH 3. FOTO COPY KTP
1. BERKAS LENGKAP DIPROSES LEBIH LANJUT 2. BERKAS TDK LENGKAP DI KEMBALIKAN UTK DILENGKAPI OLH PEMOHON
1. CROSSCEK DGN DATA PELAKU CRIMINAL/ ORGANISASI TERLARANG 2. BERSIH PROSES LANJUT
3. INDIKASI TERLIBAT PROSES LANJUT DI SERTAI DGN CATATAN KETERLIBATAN YBS
1. PROSES PENGETIKAN
2. PENGAJUAN TANDA TANGAN KASAT 3. BERHALANGAN NAIK KE WAKA/KA 4. REGISTRASI/ CATAT DLM BUKU REGISTER
PENYERAHAN SKCK KEPADA PEMOHON
1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
2. JUKLAK KAPOLRI NO. POL. : JUKLAK / 02 / XII / 1995, TGL 29 DESEMBER 1995, PENYELENGGARAAN PERIJINAN DAN PEMBERITAHUAN KEGIATAN MASYARAKAT.
PERMOHONAN TERTULIS DI TANDA TANGANI PIMPINAN ORGANISASI YANG MEMUAT : 1. 2. 3. 5. 6.
TUJUAN KEGIATAN BENTUK / SIFAT KEGIATAN TEMPAT/WAKTU PENANGGUNG JAWAB JUMLAH PESERTA
LAMPIRAN SURAT PEMOHON 1. JADWAL/SUSUNAN ACARA 2. SUSUNAN PANITIA 3. SURAT IJIN PENGGUNAAN TEMPAT/LOKASI 4. ROUTE YG DILALUI 5. REKOMENDASI POLSEK 6. AD/ART ORGANISASI
1. PERMOHONAN MINIMAL DIAJUKAN 7 HARI SBLM KEGIATAN 2. PEMOHON DATANG SENDIRI 3. BERKAS LENGKAP DIBERIKAN TANDA TERIMA 4. BERKAS TDK LENGKAP DIBERIKAN PENJELASAN UTK DILENGKAPI
1. KOORD KELAYAKAN KEGIATAN
1. PROSES PENGETIKAN
2. KOORD INTERNAL GUNA SUSUN RENPAM
2. BERKAS DIAJUKAN KE KA
3. KOORD EKSTERNAL DGN INSTANSI TERKAIT & PENANGGUNG JAWAB
3. REGISTRASI/ CATAT DLM BUKU REGISTER
4. APABILA DLM KEGIATAN TERDAPAT KERAWANAN, KEGIATAN DITANGGUHKAN/BUAT SURAT PENOLAKAN
PENYERAHAN SURAT IJIN KERAMAIAN & TEMBUSKAN KPD INSTANSI
1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NO. 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. 2. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NO. 9 TAHUN 1998 TENTANG KEMERDEKAAN MENYAMPAIKAN PENDAPAT DI MUKA UMUM. 2. PERKAP NO. 7 TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PENYELENGGARAAN PELAYANAN, PENGAMANAN DAN PENANGANAN PERKARA PENYAMPAIAN PENDAPAT DI MUKA UMUM.
PERMOHONAN TERTULIS DI TANDA TANGANI OLH PENANGGUNG JAWAB / KORLAP YANG MEMUAT : 1. 2. 3. 5. 6.
MAKSUD / TUJUAN TEMPAT, LOKASI DAN ROUTE WAKTU DAN LAMA KEGIATAN BENTUK KEGIATAN NAMA & ALAMAT ORGANISASI, KELOMPOK/ PERORANGAN 7. ALAT PERAGA YG DIGUNAKAN 8. JUMLAH PESERTA DENGAN MELAMPIRKAN FOTO COPY KTP/SIM PENANGGUNG JAWAB/KORLAP
1. PERMOHONAN DIAJUKAN MINIMAL 3 X 24 (TIGA KALI DUA PULUH EMPAT) JAM SBLM KEGIATAN
1. KOORD KELAYAKAN KEGIATAN
1. PROSES PENGETIKAN
2. KOORD INTERNAL GUNA SUSUN RENPAM
2. BERKAS DIAJUKAN KE KA
2. PEMOHON DATANG SENDIRI
3. KOORD EKSTERNAL DGN INSTANSI TERKAIT & PENANGGUNG JAWAB / KORLAP
3. REGISTRASI/ CATAT DLM BUKU REGISTER
3. BERKAS LENGKAP DIBERIKAN TANDA TERIMA 4. BERKAS TDK LENGKAP DIBERIKAN PENJELASAN UTK DILENGKAPI
4. APABILA DLM GIAT TERDAPAT KERAWANAN, GIAT DITANGGUHKAN/BUAT SURAT PENOLAKAN
PENYERAHAN SURAT TANDA TERIMA PEMBERITAHUAN (STTP) & TEMBUSKAN KPD INSTANSI
DAFTAR PERTANYAAN SKCK HALAMAN I Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : Susi Susanti ( nama pemohon ) b. Tempat Tanggal lahir : Sumbawa, 22 Januari 1980 c. Agama : Islam d. Kebangsaan : Indonesia e. Kelamin : Perempuan f. Kawin/Tidak Kawin : Tidak Kawin g. Pekerjaan : Swasta h. Alamat Sekarang : Jalan hasanuddin Rt. 001 Rw. 002 Kel. Bugis Kec Sumbawa Kab. Sumbawa i. Nomor Induk penduduk : 52043457890001 j. Nomor Telp/Hp : 08786346789 Menerangkan hal-hal sebagai jwaban / keterangan atas pertanyaan – pertanyaan yang diajukan sebagai berikut : I. Hubungan kekeluargaan : 1. Istri /Suami a. Nama : Taufiq Hidayat ( istri/suami pemohon ) b. Umur : 34 Tahun c. Agama : Islam d. Kebangsaan : Indonesia e. Pekerjaan : PNS 2. Bapak sendiri a. Nama b. Umur c. Agama d. Kebangsaan e. Pekerjaan f. Alamat
: Hidayat ( bapak pemohon ) : 60 Tahun : islam : Indonesia : Tani : Kelurahan Bugis Sumbawa
3. Ibu sendiri a. Nama b. Umur c. Agama d. Kebangsaan e. Pekerjaan f. Alamat
: Desi ( ibu pemohon ) : 59 Tahun : islam : Indonesia : Irt : Kelurahan Bugis Sumbawa
4. Saudara sekandung / tiri (Saudara kandung/tiri pemohon) Nama Umur Pekerjaan Alamat a. Susi 25 Tahun Mahasiswa Kel. Bugis Sbw b. Dst Dst Dst Dst c. …………… …………….. ……………… ………..……….
KARTU Tik
DAFTAR PERTANYAAN SKCK HALAMAN II II. Pendidikan (pendidikan pemohon) 1. SD/sederajat : SDN 1Sbw 2. SMP/sederajat : SMPN1Sbw 3. SMA/sederajat : SMAN1Sbw 4. Univ/Perguruan Tinggi : Unram
di Sumbawa tahun 1992 di Sumbawa tahun 1995 di Sumbawa tahun 1998 di Mataram tahun 2002
III. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran A. Perkara pidana 1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ? ( dijawab pernah bila pernah dan sebaliknya )………………………. 2. Dalam Perkara apa ? ( sebutkan perkara apa/jwb tdk pernah bila tidak pernah tersangut perkara)…………………………………………………......... 3. Bagaimana putusannya/vonis hakim ? ( sebutkan vonisnya / jwb tdk pernah bila tdk pernah divonis hakim )……………………………………………………………………... 4. Apakah sdr saat ini sedang dalam peroses perkara pidana? ( sebutkan bila dlm proses perkara apa / jwb tdk pernah bila tdk dalam peroses perkara pidana )…………………………………….. 5. Dalam Perkara / kasus apa? ( sebutkan perkara/kasus apa / jwb tdk pernah bila tdk dalam peroses perkara pidana ) ………………………………..……...…… 6. Sampai sejauh mana proses hukumnya? ( jwb sampai sejauh mana proses hukumnya / jwb tdk pernah bila tdk sedang dalam peroses hukum )...……..………............… 7. bagaimana hasilnya /putusan hukumnya? ( sebutkan hasil putusan hukumnya / jwb tdk pernah bila tdk dalam peroses perkara pidana ) ……...…………….....…………… B. Pelanggaran : 1. Apakah sdr pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya ? (jwb tdk pernah / pernah bila penah melakukan pelanggaran hukum atau norma sosial) ……..…………………………..………… 2. Pelanggaran hukum dan atau norma norma sosial apa? (jwb pelanggaran hukum apa / tidak pernah bila tdk penah melakukan pelanggaran hukum atau norma sosial) ...………... 3. Sampai sejauh mana peroses hukumnya ? (jwb peroses hukum apa / tidak pernah bila tdk dalam peroses hukum) …………………………………………………………………... IV. Pernah saudara pergi ke luar negeri ? (sebutkantahun berapa, dlm rangka apa dan negara yg dikunjungi)…………………………....………. V. Ciri - ciri fisik 1. Rambut : Ikal 2. Muka : Lonjong 3. Kulit : Sawo Matang 4. Tinggi : 162 Cm 5. tanda Istimewa : Mempunyai lesung pipi
1. a. Nama : Susi Susanti b. Alias : Susi 2. Kebangsaan a. Tgl No. KTP : 21 Juni 2012. b. Tgl/ No Pasport : 3. Agama
52043457890001
: Islam
4. a. Tgl Lahir/Umur : 22 Januari 1980/33 th b. Tempat lahir : Sumbawa 5. Alamat :Jln hasanuddin Rt. 01 6. Perubahan alamat : Rw. 002 Kel. Bugis Kec Sumbawa 7. Kadudukan dalam keluarga: Anak kandung
8. a. Nama bapak : Hidayat Nama Ibu : Desi b. Alamat: Kelurahan Bugis Sbw
9. Pekarjaan : Swasta 10.a. Nama Istri/Suami: Umur :11. Sanak saudara yang menjadi Hidayat 34 Thn tanggungan : Tidak ada b. Nama Bapak Istri/Suami : Samsul Hidayat c. Nama Ibu Istri/Suami : Santi d. Alamat : Kel Lempeh Sbw Alamat : 12. Anak anak 1. Jelita 2. 13.Ciri Ciri badan 1. Rambut : Ikal 4. Tinggi : 62 Cm
Umur : 5Tahun
Nama : 3. 4.
Taufiq
Umur
2. Muka : Lonjong 3.Kulit : sawo matang 5. tanda Istimewa : mempunyai lesung pipi
14. Rumus Sidik Jari : 13 L 32 W IIO 14 L 31 W MIO 15. Riwayat sekolah 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PERGURUAN TINGGI
tahun lulus 1992 1995 1998 2002
16. Kegemaran/kegemara/Hobi : Membaca Novel
VI. Kesenangan/ kegemaran/Hobi : Membaca novel Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Sumbawa, 1 Maret 2013 tanda tangan pemohon ( Susi Susanti )
17. Catatan Kriminal yang ada : Sesuaikan dgn daftar pertanyaan SKCK 18.Data / Keterangan –keterangan lain:
Diisi menurut keadaan Tgl : 1 Maret 2013 Kepala Kepolisian Resort sumbawa
