PEMERINTAH KOTA BONTANG
SEKRETARIAT DAERAH JL. MOH. ROEM BONTANG LESTARI, BONTANG - KALIMANTAN TIMUR
Bontang, 25 Juni 2015 Nomor : 880/C71 /BKD.02 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengusulan Kelengkapan Berkas Untuk Penetapan SK Pensiun Tahun 2016
Kepada Yth.Kepala SKPD di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang diBONTANG
Menindaklanjuti Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 pasal 90 tentang Pemberhentian Pc-gawai Negeri Sipil karena mencapai Batas Usia Pensiun dan untuk tertib administrasi kepegawaian di Iingkungan Pemerintah Kota Bontang, dengan ini disampaikan sebagai berikut : 1. Penyampaian berkas untuk pengusulan penetapan SK Pensiun minimal 6 (enam) bulan sebelum terhitung mulai tanggal (TMT) pensiun; 2. Berkas disampaikan kepada Walikota Bontang c.q. Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang melalui bagian kepegawaian/Sekretariat/Tata Usaha masing - masing Dinas/instansi; 3. Usul pemberhentian dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dimaksud disampaikan dengan melampirkan berkas sebagai berikut a. Surat permohonan/permintaan dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dari yang bersangkutan; b. Foto copy surat nikah yang telah dilegalisir di Kantor Urusan Agama Kota Bontang; c. Daftar Susunan Keluarga, diisi dengan Iengkap oleh yang bersangkutan dan disahkan oleh SKPD berwenang; d. Foto copy akte kelahiran anak yang telah dilegalisir oleh $KPD berwenang; e. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD; f. Surat keterangan tidak sedang dalam proses/menjalani hukuman tingkat berat ataU" tingkat sedang dari Kepala SKPD/Atasan Langsung; g. Foto copy SKP dua tahun terakhir yang telah dilegalisir oleh Kepala SKPD yang bersangkutan; h. Surat keterangan tidak lagi menyimpan surat-surat berharga/barangbarang milik negara, diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD; i. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD; j. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan;
Is, Pas photo ukuran 4 x 6 cm sabanyaK 6 (enam) lembar (I3UP : (War
belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah). 4. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kepada pegawai yang namanya tercantum pada lampiran surat ini agar segera menyampaikan pengusulan berkas untuk penetapan Surat Keputusan Pensiun;
Demikian disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
C 4111111
Fis Daerah,
—t„,w 441 ' a
' OA
IlLS7-1): din SH MT - • - ., ./a Utama Muda -/ . 96602081987011003
Tembusan disampaikan kepada, Yth : 1. Walikota dan Wakil Walikota Kota Bontang (sebagai laporan); 2. Inspektur Daerah Kota Bontang.
Bontang,
Kepada Yth, Bapak Walikota Bontang Cq. Badan Kepegawaian Daerah diBONTANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Nomor Seri Karpeg Pangkat dan Golongan Ruang Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah Sesudah Pensiun Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension karena mencapai Batas Usia Pensiun terhitung mulai awal bulan 2016. Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan : Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (SK Awal/ CPNS); Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS); Salinan sah dari SK pangkat dan gaji pokok (KGB) terakhir; Photo copy sah Kartu Pegawai (Karpeg); Photo copy Surat Nikah disahkan KUA setempat; Daftar Susunan Keluarga dan copy akte kelahiran anak, disahkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan (dilegalisir pihak berwenang); g. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP); h. Surat Keterangan Tidak Menyimpan Surat-Surat/Barang Milik Negara; i. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4); j. SKP dua tahun terakhir legalisir pimpinan; k. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Pimpinan; I. Surat Keterangan Kematian dari Lurah/Rumah Sakit dan Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan setempat; m. 6 (enam) lembar pas photo terbaru ukuran 4 x 6, (BUP : latar belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah). a. b. c. d. e. f.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya, Pemohon/Ahli waris
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas/Instansi yang bersangkutan Catatan : Point a-d disiapkan oleh BKD
NIP.
Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Perihal : Permintaan Pembayaran
di-
Pensiun Pertama Melalui
Dengan hormat, Sehubungan Presiden/Menteri/Pimpinan
Surat
dengan
Keputusan
Lem baga
tanggal,
Nomor tentang pemberhentian
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan 2016 dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/Kantor Pos/Sentral
Giro
Pos/Bank
Pemerintah
Bank (Rekening Nomor
atas nama
Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih
Pemohon/Ahli wares
Nama Alamat No. Telp/Hp
:
di
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama NIP
Pangkat dan Golongan Ruang Departemen/Lembaga/Kantor
Alamat
dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat, balk yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang-barang (ainnya milik Negara yang ada padanya, telah diserahkan kepada yang berwenang.
Mengetahui atasan Pemohon,
NIP.
CONTOH
KOP DI NAS/I NSTANSI
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Instansi Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bontang, Kepala Dinas/Instansi,
NIP.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA NAMA NIP Nomor seri KARPEG Tempat/tanggal lahir Pangkat/Golongan ruang Unit Kerja Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah sesudah Pensiun
SUSUNAN KELUARGA No.
Nama
Hubungan Keluarga
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Bontang
Tanggal Nikah
Keterangan
2016
PNS YG BERSANGKUTAN/ PEMOHQN Disahkan oleh, (Dinas Kependudukan,dan Pencatatan Sipil)
NIP.
,-rn Fri
cm -13 > > -10 > >
I
-o o K m zz0 '2 0 > ITI 2 x > --I XI Z O3 j," -m t0 co m .... m co 6- co J> ,_ m e"-: r> -n C - 2 0 g > co > 23
I
NVICIEIVON3dd>INvNinsma SNd Nnsvvu iyinvi VIAIVD=13dNVIVNONV N3d
INVI1S/1831.S1
vevni3)i NVONFREIBY
0
- mommooto>
> ._i Z 71 > M Ps Z 0 m 0
4 5 _I TI E frei ta !:., 2. .1 (7 j'' > > > -T.-o 2 z -0 -< m > x 0 g 2 0 c z
Z 0 > Z -0 7) 0 6 > r" 0 0
..j r>
Z .. .. ..
13
M z
x .?7,
z
.. .. .. ...... 0 _. › › X I I IFIHVIBON31,1
0 co 0 ti m mmmm K X g -I z .7->m 0 ->. X CiI 1Z _. z C 2 0 .4 0
_< co (,) > -4 > > 0 X -< > IT, > 2
0 -I -in >
Gi Z >0 *6 m m 0 lo F -< co o)
00 >> -1 00 0
z >
?"
i a>4 --I 01
>
/
m
2 0
55
8
Z z>
C1-. PC/
0 --1 >
C3 C z 0
-I > 55 x
-1 Z i CM G)' 13 Z1 0 on 0 m0-0
2 z0 0>m > z co z -I > , co c> z 03 g IiI, Z co 0>z > -‹ m z> 0 -< -I >cD" 2> 0x
'V 13 >>
g x T. I 2s > I. 1-)-1 m 0 K> g— g >
0 -I 0 ."*0m 0 -i
i ri ,„, 0 _ -m>co -0 PCm > 0 co -0 > m, c
Z2
z to .--. 0
roli c "< g > __,z m 0 .--' z co -„. > m 5,; -< c z > -o -1 X coz > --I M 0 m 0 > Z m 0 ni 0) 0 057.zg 0 2 Z' 5; co g i0Z m w K cu F7 ril :1 ni g z Z Z > X
fll 0 > -I > --I > Z
>
P
o Ed
Z -< >
q
-13
--I CO in C c M 71
IL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
NnHVI. slim
CC ZZ
Co
0
>> ZZ
q
0S 2 >; i cn m0„.1 -o m o H z K c 0 c c Xi
-
2 0 f§ > K > cii c
M -i
55 F
