PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU PERATURAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI ROKAN HULU, Menimbang :

a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu diatur kembali segala bentuk peraturan daerah yang mengatur tentang retribusi daerah Kabupaten Rokan Hulu; b. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah; c. bahwa dalam rangka pembentukan retribusi daerah UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah telah meberikan batasan terhadap objek retribusi yang dapat dibentuk di daerah; d. bahwa Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu yang pernah ada dirasakan tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini sehingga perlu diganti; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;

Mengingat

:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 1

Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4880); 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4483); 8. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 9. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) 12. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

2

13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4500); 14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 17. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK-07/2010 tentang Tatacara Pengenaan Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan Dibidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 21. Keputusan Menteri PU Nomor 441 Tahun 2000 tentang Ketentuan Teknis Penanggulangan Kebakaran Pada Gedung.

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU Dan BUPATI ROKAN HULU MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

3

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.

Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu.

2.

Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

3.

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

4.

Bupati adalah Bupati Rokan Hulu.

5.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan.

6.

Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

7.

Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

8.

Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

9.

Poliklinik Kesehatan adalah satuan fungsional didalam instalasi rawat jalan yang melaksanakan upaya kesehatan kepada masyarakat baik untuk peningkatan, pencegahan, pengobatan maupun pemulihan kesehatan;

10. Direktur RSUD adalah pejabat tertinggi di RSUD dan sebagai unsur pelaksana Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu di bidang Kesehatan ; 11. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. 12. Dokter/ Dokter Gigi adalah Dokter/ Dokter Gigi lulusan pendidikan kedokteran/ kedokteran Gigi baik didalam maupun diluar negeri yang dilakukan yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan Ketentuan Perundangundangan yang berlaku; 13. Dokter Spesialis adalah Dokter yang telah melanjutkan profesionalnya menurut bidang disiplin ilmunya masing-masing.

pendidikan

14. Operator adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis yang melakukan tindakan medis dan atau operasi yang dilakukan di instalasi Kesehatan. 15. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah Imbalan yang diterima atas penggunaan fasilitas pelayanan diluar bahan dan alat habis pakai. 16. Pasien adalah setiap orang yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

4

17. Tenaga Kefarmasian adalah tenaga yang melaksanakan pekerjaan dibidang pelayanan kefarmasian yang meliputi Apoteker, Analis Farmasi dan Asisten Apoteker; 18. Tenaga Keteknisian Medis adalah Radiografer, Tenaga Laboratorium, Fisioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedis, Refrasionis, Optisien, Ortotik Prostetik, Teknisi Transfus, Rekam Medik dan Tenaga keteknisian yang lain. 19. Bidan adalah tenaga kesehatan yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab kebidanan sesuai pendidikan bidan. 20. Perawat/ Paramedis adalah tenaga profisional yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab keperawatan sesuai dengan kode etik keperawatan. 21. Staf Medis Fungsional adalah kelompok Dokter/ Dokter Gigi/ Farmasi/ Psikolog yang bekerja secara fungsional di instalasi kesehatan. 22. Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak ada yang mengurus, tidak memiliki identitas (Mr. X), kesadarannya hilang dan tidak ada penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya tidak dapat diidentifikasi untuk data administrasi. 23. Pasien Miskin adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai kemampuan untuk membayar biaya kesehatannya. 24. Pasien Tahanan adalah pasien yang sedang dalam status tahanan yang berwajib. 25. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu tinggal di rawat inap. 26. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau kecacatan. 27. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk ke sarana pelayanan kesehatan dengan menempati tempat tidur ruang inap untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 33. Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan di ruangan ICU (Intensif Care Unit), CVCU (Cardio Vascular Care Unit), NICU (Neonatal Intensif Care Unit), PICU (Pediatric Intensif Care Unit). 34. Instalasi Gawat Darurat selanjutnya disingkat IGD adalah pelayanan yang tersedia dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan laboratorium on site. 35. Pelayanan keperawatan adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan. 36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional dan lokal. 37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusan. 38. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain. 39. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi/mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien Rumah Sakit.

5

40. Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan paripurna mencakup mulai perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispesing obat berdasarkan resep dokter bagi pasien, pengendalian mutu dan pengendalian distribusi serta pengendalian penggunaannya di rumah sakit, pelayanan farmasi klinik yang mencakup pelayanan langsung kepada pasien maupun profesi kesehatan lainnya. 41. Pelayanan Informasi Obat adalah sebagai kegiatan penyediaan dan pemberian informasi. 42. Pelayanan Cito adalah pelayanan yang tidak terencana yang harus segera dilaksanakan untuk mencegah resiko kematian atau mencegah/mengurangi resiko kecacatan dan dilakukan dalam waktu maksimal 6 jam setelah diputuskan. 43. Pemulasaran / perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 44. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk Pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi Wicara, Bimbingan Sosial Medik, dan Iain-lain. 45. Bahan dan alat adalah, obat bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung atau tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 46. Visite adalah kunjungan pemeriksaan dokter terhadap pasien. 47. Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan kepada pasien, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan manusia seutuhnya baik sakit maupun sehat tanpa memandang bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya. 48. Tindakan Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang oleh parawat/bidan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal, baik secara mandiri dan atau bekerjasama dengan tim medis. 49. Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari dokter atau pemerintah untuk memenuhi permintaan penyidik tentang keadaan pasien guna penyidikan. 50. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan. 51. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan administrasi atau pelayanan lainnya. 52. Jasa Medis adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter asisten ahli, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, tindakan/manover/perasat, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 53. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada pasien. 54. Jasa Keperawatan adalah imbalan yang diterima oleh profesi keperawatan, observasi dalam rangka asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. 55. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioles, dihisap atau diminumkan kepada konsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatan. 6

56. Akomodasi adalah fasilitas rawat inap termasuk jasa pelayanan dan makanan pasien. 57. Sampah adalah benda-benda atau barang yang tidak berguna dan/atau oleh pemakaiannya dianggap mengganggu kebersihan lingkungan. 58. Penduduk adalah setiap orang baik Warga Negara Republik Indonesia maupun Warga Negara Asing yang bertempat tinggal tetap di dalam Wilayah Negara Republik Indonesia yang telah memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 59. Kartu Tanda Penduduk adalah kartu sebagai tanda bukti (legitimasi) bagi setiap penduduk dalam wilayah negara Republik Indonesia. 60. Akta Catatan Sipil ádalah akta autentik yang berisi catatan lengkap seseorang mengenai kelahiran, perkawinan, perceraian, kematian, pengakuan dan pengesahan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama yang diterbitkan dan disimpan oleh Instansi Pelaksana (IP) sebagai dokumen negara. 61. Kutipan Akta adalah catatab pokok yang dikutip dari akta catatan sipili dan merupakan alat bukti sah bagi diri yang bersangkutan maupun pihak ketiga pengeshan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama. 62. Kutipan Akta kedua dan seterusnya adalah Kutipan akta catatan sipil yang kedua dan seterusnya diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil karena kutipan akta yang asli (pertama) hilang, rusak atau musan estela dibuktikan dengan surat keterangan oleh pihak yang berwajib. 63. Salinan akta adalah salinan lengkap isi akta catatan sipil yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana. 64. Tanda bukti pelaporan adalah tanda bukti yang diterbitkan oleh instansi pelaksana pelaporan yang dilakukan warga negara indonesia mengenai perkawinan dan perceraian bagi yang bukan beragama islam, kelahiran dan kematian yang di daftarkan di luar negeri. 65. Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas pemakai tempat parkir di tepi Jalan Umum yang ditetapkan oleh Bupati. 66. Pasar adalah tempat pertemuan antara penjual dan pembeli yang melakukan transasksi. 67. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 68. Lingkungan daerah pasar adalah tempat lain lingkungan pasar yang radius 300 m. 69. Retribusi pasar yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas penyediaan fasilitas pasar oleh berupa halaman/pelataran, kios dan/atau los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang tidak masuk yang dikelola oleh Perusahan Daerah (PD). 70. Pelayanan Pasar adalah Fasilitas pasar yang berupa pelataran los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang tidak termasuk yang dikelola oleh Perusahaan Daerah (PD). 7

71. Bangunan-bangunan adalah semua bangunan yang berada dalam pasar yang dipergunakan untuk keperluan berjualan. 72. Rumah Toko (Ruko) adalah bangunan tetap berbentuk rumah dan toko yang dibangun dilingkungan pasar. 73. Toko gudang adalah bangunan tetap berbentuk toko dan gudang yang dibangun dilingkungan pasar. 74. Kios adalah bangunan tetap di dalam bentuk petak yang berdinding keliling dan berpintu yang dipergunakan untuk berjualan. 75. Los adalah bangunan tetap di dalam pasar yang sifat terbuka dan tanpa dinding keliling yang dipergunakan untuk berjualan. 76. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pemerintah daerah untuk melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah Retribusi atas jasa pemeriksaan atau pengujian alat Pemadam Kebakaran dan sejenisnya yang khusus disediakan dan diberikan oleh Pemerintah Daerah.Racun Api adalah zat atau bahan pemadam api yang disimpan dalam tabung besi dan sejenisnya yang dapat digunakan sebagai alat pemadam api. 77. Hydrant adalah alat pompa air yang dipergunakan dengan cara menyedot sumber air dan disemprotkan ke sumber kebakaran dan memenuhi standar nasional. 78. Springkler adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung serta bekerja secara otomatis dengan menyemprotkan cairan yang berisi air. 79. Springkler Otomatis adalah suatu system pemancar air yang bekerja secara otomatis bilamana temperature rungan mencapai suhu tertentu. 80. Smoke Detector adalah alat untuk mendeteksi asap pada awal kebakaran yang dapat menghidupkan alarm dalam system. 81. Head Detector adalah suatu alat yang berpungsi untuk mendeteksi adanya suatu kebakaran. 82. Break Glas adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung yang bekerja secara manual dengan menyemprotkan gas dan air saat terjadi kebakaran. 83. Alaram adalah suatu alat untuk memberi tahukan terjadinya kebakaran tingkat awal yang mencakup alarm kebakaran manual dan atau alarm kebakaran otomatis. 84. Lampu indikator adalah suatu alat yang mengeluarkan cahaya saat terjadinya kebakaran yang menunjukkan kearah mana seseorang melangkah saat terjadinya kebakaran. 85. Seanese conection adalah suatu alat yang menghubungkan antara hydrant dengan selang kebakaran dan digunakan untuk penyemprotan saat terjadi kebakaran. 86. Kendaraan bermotor umum adalah kendaraan bermotor roda empat (4 ) atau lebih seperti angkutan mobil penumpang umum, mobil bus umum, mobil bus khusus, mobil pick-up, mobil truk umum dan tidak umum, mobil tangki BBM/CPO/GAS dan mobil taxi yang digunakan untuk usaha.

8

87. Alat proteksi penanggulangan kebakaran adalah sarana dan prasarana yang terpasang pada setiap bangunan atau gudung dan merupakan bagian dari bangunan yang berfungsi untuk menjaga keselamatan jiwa, harta dan gedung itu sendiri dari ancaman bahaya kebakaran seperti Hydrant Box, Hydrant Halaman, Springkler, Smoke Detector, Break Glas, Alarm, Lampu Indikator, Tangga Darurat, Pintu penyelamat dan alat-alat pendukung proteksi penanggulangan kebakaran lainnya. 88. Pengawasan Teknis adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data serta keterangan lainnya dalam rangka kelancaran penerimaan retrebusi daerah. 89. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. 90. Mobil Tinja adalah Mobil alat penyedot tinja di seftytank pada rumah masyarakat. 93. Seftytank adalah Bak penampung tinja manusia. 94. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. 95. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 96. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 97. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 98. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 99. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 100. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 101. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah. 102. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

9

BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum adalah: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; e. Retribusi Pelayanan Pasar; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; i.

Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;dan

j.

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

(2) Jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 5 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang mendapat Pelayanan Kesehatan, Fasilitas, Jasa Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. 10

Bagian Kedua Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa retribusi Pelayanan Kesehatan berdasarkan jumlah, jenis, pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu.

Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan; (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya administrasi, Pembangunan, Perawatan, Pemeriksaan, Tindakan, Biaya Pengobatan, Biaya Penginapan, Biaya Konsumsi, Pembinaan, Biaya Operasional dan Pemeliharaan (biaya riil); (3) Tarif Rumah Sakit terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang pembagiannya akan diatur melalui Peraturan Bupati. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 8 (1)

Setiap orang yang mendapatkan/ menikmati pelayanan kesehatan dan/ atau pemakaian fasilitas RSUD dikenakan Tarif dan sebagai bukti pembayaran diberikan tanda bukti pembayaran yang sah;

(2)

Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan sebagai berikut: a. Pelayanan Rawat Jalan dan IGD b. Pelayanan Rawat Inap c. Pelayanan Penunjang Medik d. Pelayanan Medical Check Up e. Pelayanan Akomodasi dan Tindakan ICU dan PICU / Perinatologi f. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif g. Pelayanan Tindakan Medik Operatif h. Pelayanan Farmasi i. Pelayanan Rehabilitasi Medik j. Pelayanan Lainnya dan Pemakaian Fasilitas RSUD

(3)

Bentuk dan isi tanda bukti pembayaran yang sah sebagaimana dimaksud ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Direktur; 11

Pasal 9 (1)

Komponen Tarif Rawat Jalan terdiri dari : a. Biaya Pemeriksaan b. Biaya Poliklinik

(2)

Komponen Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD) terdiri dari : a. Biaya pendaftaran b. Biaya Pemeriksaan Dokter c. Biaya Tindakan Dokter d. Biaya Tindakan Keperawatan e. Biaya Pemakaian Alat f. Biaya Pelayanan lainnya Pasal 10

Komponen Tarif Rawat Inap terdiri dari : a. Biaya Akomodasi (Ruang rawat inap) b. Visite dokter (Spesialis, Umum, dan atau cito visite dokter spesialis) c. Tindakan Dokter d. Tindakan Keperawatan e. Pelayanan lainnya

Pasal 11 Komponen Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari : a. Biaya pendaftaran b. Biaya Tindakan Pemeriksaan meliputi : 1.

Laboratorium

2.

Radiologi

3.

Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS)

Pasal 12 Jenis Tarif Pelayanan Medical Check Up terdiri dari : a. Paket A b. Paket B c. Paket C d. Paket D e. Paket Calon Jamaah Haji f. Paket Calon Praja IPDN/ Satpol Pamong Praja g. Paket Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Negeri Sipil

12

Pasal 13 Komponen Tarif Pelayanan Akomodasi & Tindakan ICU dan PICU terdiri dari : a. Biaya Pelayanan Akomodasi b. Biaya Pelayanan Medik Non Operatif ICU dan PICU Pasal 14 Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif terdiri dari : a. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Anak b. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Dalam c. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kebidanan dan Penyakit Kandungan d. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Mata e. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin f. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Bedah g. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Paru h. Tarif Tindakan Medik Non Operatif THT Pasal 15 Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif terdiri dari : a. Tarif Bedah Degestif b. Tarif Bedah Vaskuler c. Tarif Bedah Thorax d. Tarif Bedah Ortopedi e. Tarif Bedah Urologi f. Tarif Bedah Onkologi g. Tarif Bedah Plastik h. Tarif Bedah Anak i.

Tarif Bedah Mata

j.

Tarif Bedah Kepala & Leher

k. Tarif Bedah Kulit & Kelamin l.

Tarif Bedah Obgyn

m. Tarif Bedah THT n. Tarif Bedah Mulut Pasal 16 Jenis Pelayanan lainnya dan Pemakaian Fasilitas terdiri dari: a. Pelayanan Sanitasi b. Pelayanan Laundry c. Pendidikan dan Penelitian d. Pemakaian Ambulance 13

e. Perawatan Jenazah f. Pemakaian Ruangan

Pasal 17 Instalasi Farmasi : a.

Pelayanan kefarmasian harus menjamin ketersediaan farmasi dan alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau.

b.

Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan habis pakai di Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalasi Farmasi sistem satu pintu.

c.

Instalasi Farmasi harus mengusahakan pelayanan farmasi sebaik mungkin sehingga seluruh kebutuhan perbekalan farmasi bagi pasien UGD, rawat inap dan rawat jalan dapat dilayani di RSUD Rokan Hulu;

d.

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan farmasi kepada masyarakat, RSUD Rokan Hulu dapat mengelola sendiri pelayanan farmasi yang dimaksud;

e.

Pengelolaan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud ayat 2, akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu atas usulan Direktur RSUD Rokan Hulu.

f.

Besarnya Harga Jual perbekalan farmasi adalah maksimal dengan Harga Eceran tertinggi (HET) ditambah jasa pelayanan kefarmasian .

Pasal 18 (1)

Bila dilakukan lebih dari satu macam tindakan operatif pada lokasi tindakan operasi yang berbeda oleh dokter ahli yang sama, maka perhitungan jasa pelayanan tersebut maksimum sebesar jasa pelayanan yang tertinggi ditambah 50 % dari jasa pelayanan lainnya;

(2)

Bila terjadi perubahan tindakan operatif dari yang direncanakan maka jasa tindakan menjadi jasa tindakan sesuai kelompok tindakan yang dilakukan;

(3)

Tarif peserta Askes adalah tarif yang disepakati PT. ASKES dengan Management Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu.

(4)

Direktur dapat melakukan penyesuaian tarif untuk kerjasama dengan pihak ketiga Seperti : Perusahaan, Rumah Sakit Swasta dan lain-lain dengan prinsip saling menguntungkan.

(5)

Penggunaan dan Penyewaan kerjasama penggunaan sarana dan prasarana berdasarkan kesepakatan pihak ke III (tiga) dengan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. Pasal 19

Komponen Retribusi Pelayanan Kesehatan untuk rawat inap, VIP, Kelas I dan Kelas II akan diatur dalam Peraturan Bupati.

14

Pasal 20 Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu : a. Tarif Pelayanan Di Intalasi Rawat Jalan (Poliklinik) No 1

URAIAN I. TARIF PEMERIKSAAN 2

1 2 3 4

PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER SPESIALIS PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER UMUM/DOKTER GIGI KONSULTASI GIZI KONSULTASI FARMASI

1

II. TARIF POLIKLINIK 2

1.

2. 1

2 3

4

5

6

7

8

POLIKLINIK ANAK 1 Imunisasi (1 Kali) 2 Inhalasi / Nebulizer (1 Kali) 3 Mantoux Test 4 EKG 5 Ligasi Umbilical External POLIKLINIK BEDAH UMUM Perawatan Luka 1 Ganti balutan (setiap lokasi) 2 Buka jahitan & Ganti balutan 3 Nekrotomi 4 Insisi drainase abses 5 Perawatan luka bakar Kecil Sedang Besar Vaskuler 1 Injeksi scleroting Agent Urologi 1 Pasang kateter tanpa penyulit 2 Pasang kateter dengan penyulit 3 Businasi 4 Sirkumsisi dewasa 5 Vasektomi (lokal) Degestif 1 Anuskopi 2 Businasi Anus Plastik 1 Injeksi interalesi 2 Skin Grafting 3 Roser Plasti 4 Ekstraksi kuku 5 Debridement Luka Bakar Thorax 1 WSD 2 Punksi pleura Tumor 1 Ekstirpasi kista 2 Eksisi Anak 1 Businasi Anus 2 Sirkumsisi anak 3 Pasang cup

JS 3 7,500 7,500 7,500 7,500

TARIF JP 4

JUMLAH 5

17,500 7,500 2,500 2,500

25,000 15,000 10,000 10,000

JS 3

JP 4

JUMLAH 5

6,000 6,000 55,500 15,000 9,000

4,000 4,000 19,500 10,000 6,000

10,000 10,000 75,000 25,000 15,000

6,000 9,000 36,000 36,000

4,000 6,000 24,000 24,000

10,000 15,000 60,000 60,000

18,000 30,000 60,000

12,000 20,000 40,000

30,000 50,000 100,000

36,000

24,000

60,000

6,000 9,000 36,000 240,000 210,000

4,000 6,000 24,000 160,000 140,000

10,000 15,000 60,000 400,000 350,000

36,000 36,000

24,000 24,000

60,000 60,000

21,000 240,000 105,000 105,000 36,000

14,000 160,000 70,000 70,000 24,000

35,000 400,000 175,000 175,000 60,000

240,000 45,000

160,000 30,000

400,000 75,000

150,000 90,000

100,000 60,000

250,000 150,000

36,000 120,000 120,000

24,000 80,000 80,000

60,000 200,000 200,000

15

4 9

Pasang double lumen cath

Orthopedi 1 Rthosynthesisi 2 Buka Gips 3 Ekstraksi k- wire 4 Injeksi intra lesi 5 Pemasangan gips 6 1. Back - slab a. Lengan b. Tungkai 2. Sirkuler a. Lengan b. Tungkai 3. CTEV a. Uniteral b. Bilateral

3

POLIKLINIK GIGI 1 Tambal sementara : a. Perawatan saluran akar b. Open Bour c. Eksterpasi d. Pengisian saluran akar 2 Dental photo 1 regio 3 Tambal tetap : a. Tambal Amalgam b. Tambal Composite tanpa sinar c. Tambal Composite sinar 4 Bongkar Tambalan a. Bongkar tambalan seikat b. Bongkar gigi palsu c. Bongkar Crouwn 5 Extracti ( Cabut gigi ) a. Cabut gigi sulung b. Cabut gigi tetap c. Cabut gigi komplikasi 6 Incisi Abses : a. Intra Oral b. Ektra Oral 7 Curatage Per regio ( 1 sisi ) 8 Scalling satu rahang 9 Upercolactomy 10 Alvelectomy 11 Eksterpasi Mucocele a. Kecil b. Biasa 12 Eksterpasi Epulis a. Kecil b. Biasa 13 Ginggivectomy : 14 Odontectomy : a. Biasa b. Dengan penyulit 15 Inter Dental Wiring 16 Apex Resective 17 Eksterpasi kista raadiculer 18 Eksterpasi granula 19 Inter Maxillary Wring 20 Frenectomy 21 Buka wiring 22 Kontrol wiring 23 Ektirpasi pulpa 24 Buka Jahitan

15,000

10,000

25,000

60,000 60,000 60,000 30,000 27,000

40,000 40,000 40,000 20,000 18,000

100,000 100,000 100,000 50,000 45,000

48,000 60,000

32,000 40,000

80,000 100,000

60,000 105,000

40,000 70,000

100,000 175,000

120,000 150,000

80,000 100,000

200,000 250,000

21,000 18,000 18,000 18,000 15,000

14,000 12,000 12,000 12,000 10,000

35,000 30,000 30,000 30,000 25,000

12,000 24,000 30,000

8,000 16,000 20,000

20,000 40,000 50,000

9,000 18,000 24,000

6,000 12,000 16,000

15,000 30,000 40,000

12,000 18,000 45,000

8,000 12,000 30,000

20,000 30,000 75,000

21,000 48,000 18,000 30,000 60,000 30,000

14,000 32,000 12,000 20,000 40,000 20,000

35,000 80,000 30,000 50,000 100,000 50,000

60,000 120,000

40,000 80,000

100,000 200,000

90,000 120,000 120,000

60,000 80,000 80,000

150,000 200,000 200,000

150,000 210,000 180,000 210,000 240,000 240,000 240,000 210,000 30,000 15,000 24,000 4,800

100,000 140,000 120,000 140,000 160,000 160,000 160,000 140,000 20,000 10,000 16,000 3,200

250,000 350,000 300,000 350,000 400,000 400,000 400,000 350,000 50,000 25,000 40,000 8,000

16

25 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 4

5

6

Grinding Hechting Plat + Elemen Gigi 1 Opturaror Single Denture Hotz Plate Splint Perawatan Ortodentik Removable Gigi Tiruan 2 Rahang Jaket Porcelain Jaket Acrylic Ortodentik Fixed

POLIKLINIK PENYAKIT DALAM / INTERNA 1 Biopsi jaringan halus 2 Injeksi pada sendi / intra curticuler 3 Endoskopi 4 BMP 5 Pungsi cairan pelura 6 Pungsi cairan asites 7 Nekrotamie 8 EKG 9 USG POLIKLINIK KEBIDANAN 1 Ganti balutan tanpa / dengan buka jahitan 2 Ganti balutan + penyulit 3 Pasang IUD 4 Buka IUD 5 Biopsi / Ekstirpasi polip 6 Pasang Implant 7 Lepas implant - Implant - Norplant 8 Pap smear 9 Imunisasi 10 Hidrotubasi 11 Insisi abses 12 Pasang anting - anting - tindik telinga 13 Hapus vagina / sekret 14 Pasang Desarium 15 Sirkumsisi bayi perempuan 16 Suntik KB 17 Pemeriksaan Inspekulo/ Vaginal Toucher POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1. Electro Cauter/ Bedah Listrik 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 2. Injeksi Intralesi 3. Enuclasi a. Komedo - Ringan - Sedang - Luas b. Moloscum Congiotum - Ringan - Sedang - Luas c. Milla / Steatocitoma - Kecil - Sedang - Besar

4,800 12,000 90,000 360,000 420,000 420,000 360,000 720,000 900,000 420,000 270,000 2,400,000

3,200 8,000 60,000 240,000 280,000 280,000 240,000 480,000 600,000 280,000 180,000 1,600,000

8,000 20,000 150,000 600,000 700,000 700,000 600,000 1,200,000 1,500,000 700,000 450,000 4,000,000

60,000 36,000 480,000 120,000 60,000 60,000 36,000 15,000 27,000

40,000 24,000 320,000 80,000 40,000 40,000 24,000 10,000 18,000

100,000 60,000 800,000 200,000 100,000 100,000 60,000 25,000 45,000

9,000 12,000 60,000 75,000 36,000 60,000

6,000 8,000 40,000 50,000 24,000 40,000

15,000 20,000 100,000 125,000 60,000 100,000

36,000 60,000 30,000 6,000 90,000 36,000 6,000 6,000 6,000 15,000 6,000 6,000

24,000 40,000 20,000 4,000 60,000 24,000 4,000 4,000 4,000 10,000 4,000 4,000

60,000 100,000 50,000 10,000 150,000 60,000 10,000 10,000 10,000 25,000 10,000 10,000

48,000 72,000 120,000 60,000

32,000 48,000 80,000 40,000

80,000 120,000 200,000 100,000

30,000 36,000 60,000

20,000 24,000 40,000

50,000 60,000 100,000

48,000 72,000 90,000

32,000 48,000 60,000

80,000 120,000 150,000

60,000 90,000 120,000

40,000 60,000 80,000

100,000 150,000 200,000

17

4. Biopsi a. Punch Biopsi b. Shave Biopsi 5. Eksisi / Exterpasi - Ringan - Sedang 6. Incisi Abses 7. Peeling 8. Injeksi 9. Ganti balutan 10. Aplikasi TCA 11. Ekstraksi Kuku 12. Microdermabrasi (setiap tindakan) 7

8

9

60,000 60,000

40,000 40,000

100,000 100,000

108,000 135,000 30,000 30,000 6,000 9,000 30,000 105,000 90,000

72,000 90,000 20,000 20,000 4,000 6,000 20,000 70,000 60,000

180,000 225,000 50,000 50,000 10,000 15,000 50,000 175,000 150,000

POLIKLINIK MATA 1. Angkat benang kornea 2. Angkat benang konjungtiva 3. Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) 4. Injeksi sub konjungtiva 5. Pengukuran tekanan suhu ocular 6. Refraksi 7. Geneoskopi 8. Funduskopi ( dengan midriasill) 10. Autorefraktometri 11. slit lamp 12. Test ischihara 13. Test Stereoskopi 14. Spoling Mata 15. Epilasi 16. Tonometri 17. Biometri 18. Kampimetri

18,000 15,000 60,000 15,000 9,000 6,000 6,000 6,000 9,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 18,000 18,000

12,000 10,000 40,000 10,000 6,000 4,000 4,000 4,000 6,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 12,000 12,000

30,000 25,000 100,000 25,000 15,000 10,000 10,000 10,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 30,000 30,000

POLIKLINIK PARU 1. Nebulizer 2. Mantoux Test 3. Biopsi kalenjer getah bening 4. Spirometri

6,000 39,000 30,000 45,000

4,000 26,000 20,000 30,000

10,000 65,000 50,000 75,000

3,000 4,800 4,800

2,000 3,200 3,200

5,000 8,000 8,000

6,000 6,000 6,000 7,200 6,000 6,000 7,200 7,200

4,000 4,000 4,000 4,800 4,000 4,000 4,800 4,800

10,000 10,000 10,000 12,000 10,000 10,000 12,000 12,000

9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000

6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000

15,000 15,000 15,000 15,000

POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK 1. -

FISIOTERAPI TINDAKAN SEDERHANA Pemeriksaan Fisioterapi Infra Red Kompres Manual TINDAKAN SEDANG Ultra Violet Galvanisasi Faradisasi Traksi Parafin Therapy Hydro Therapy Micro Wave Diathermy Short Wave Diathermy TINDAKAN BESAR Ultra Sound Therapy Interferential Therapy/TENS Nebulizer Latihan Dengan Alat (Shoulder wheel, Quadriceps Setting, dll) Latihan Lokal (ROM Exc, PNF, dll) Latihan General (Gait training/ambulasi) Massage Lokal (Facial)

15,000 15,000 15,000

18

-

Terapi Manipulasi (Manual traksi, dll) Senam stroke/hamil/lansia/DM

9,000 6,000

6,000 4,000

15,000 10,000

2.

TERAPI WICARA TINDAKAN SEDERHANA Pemeriksaan Terapi Wicara/ terapi okupasi sensori integrasi Terapi tingkah Laku Terapi akademik Terapi bermain Terapi musik

4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500

3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000

7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500

12,000 12,000 21,000 48,000 24,000

8,000 8,000 14,000 32,000 16,000

20,000 20,000 35,000 80,000 40,000

21,000 24,000

14,000 16,000

35,000 40,000

12,000 24,000

8,000 16,000

20,000 40,000

54,000 54,000 102,000 720,000

36,000 36,000 68,000 480,000

90,000 90,000 170,000 1,200,000

60,000 60,000 60,000 6,000 30,000

40,000 40,000 40,000 4,000 20,000

100,000 100,000 100,000 10,000 50,000

18,000 45,000

12,000 30,000

30,000 75,000

30,000 60,000 60,000 72,000 45,000 150,000 36,000 72,000 60,000 60,000 90,000 48,000 45,000 48,000 30,000

20,000 40,000 40,000 48,000 30,000 100,000 24,000 48,000 40,000 40,000 60,000 32,000 30,000 32,000 20,000

50,000 100,000 100,000 120,000 75,000 250,000 60,000 120,000 100,000 100,000 150,000 80,000 75,000 80,000 50,000

3,000

2,000

5,000

10

POLIKLINIK THT 1. Tindkan Sederhana 1. Telinga - Ekstraksi serumen/Spooling Telinga - Tampon telinga - Ekstraksi benda asing di telinga - Tes vestibulum kobrak - Audiometri nada murni 2. Hidung - Angkat tampon anterior - Ekstraksi benda asing 3. Tenggorok - Pengambilan sediaan apus tenggorok - Ekstraksi benda asing 4. Tes alergi (Prick Test) - Jenis bahan ekstrak hidup (14 item) - Jenis bahan ekstrak makanan (12 item ) - Sekaligus ad. 1 dan 2 5. Pemeriksaan dengan alat endoskopy 2. Tindakan Kecil 1. Insisi abses preaurikuler / mastoid 2. Ekstirpasi jar. Granulasi liang telinga 3. Insisi + kuret perikondritis telinga 4. Pasang anting - anting 5. Pasang tampon anterior hidung + komplikasi (lubang single) 6. Cabut tanpon ad.5 7. Pasang tampon interior hidung + komplikasi ( double) 8. Cabut tampon ad 7 9. Insisi + drainase abses septum hidung 10. Biopsi tumor superfisional 11. Insisi + drainase abses peritonsiler 12. Elektrokauter bipolar (faring) 13. Ekstipasi aterom / kista / lipoma keloid pada wajah 14. Nasofaringroskopi / nasoendoeskopi 15. ad. 14 + biopsi 16. Parasentesa gendang telinga 17. Test keseimbangan ( test kalori biternal) bitermal 18. Pasang tampon posterior hidung ( Belloque) 19. Cabut Tanpon ad.15 20. ad. 14 + monitor 21. ad. 20 + cetak gambar 22. Aspirasi kista daun telinga + injeksi kenacort

11

POLIKLINIK UMUM 1. Injeksi IM

19

b. Tarif Pelayanan Sanitasi

No

TARIF

JENIS BARANG

1

2

JS

JP

JLH

3

4

5

1.

Pembakaran Sampah Medis Menggunakan Incenerator / Kg

52,500

22,500

75,000

2.

Pengolahan Limbah Cair / m3

52,500

22,500

75,000

c. Tarif Pelayanan Laboratorium KELAS III No

JENIS PELAYANAN

1 A

B

C

2

JS

JP

JLH

(Rp)

(Rp)

(Rp)

3

4

5

HEMATOLOGI 1

Darah rutin ( HB,lekosit,LED,DIFF )

27,000

3,000

30,000

2

Hemoglobin ( HB )`

27,000

3,000

30,000

3

Lekosit

27,000

3,000

30,000

4

LED

9,000

1,000

10,000

5

Hitung jenis lekosit ( DIFF )

27,000

3,000

30,000

6

Eritrosit

27,000

3,000

30,000

7

Trombosit

27,000

3,000

30,000

8

Hematokrit ( HT/PCV )

27,000

3,000

30,000

9

Masa pendarahan

4,500

500

5,000

10

Masa pembekuan

4,500

500

5,000

11

Golongan darah

4,500

500

5,000

12

Malaria

7,200

800

8,000

13

Morfologi darah

22,500

2,500

25,000

14

B M P (pemeriksaan bahan)

58,500

6,500

65,000

15

PT/INR

54,000

6,000

60,000

16

APTT

31,500

3,500

35,000

17

Fibrinogen

58,950

6,550

65,500

18

D-Dimer

78,300

8,700

87,000

URINALISA 1

Urin rutin (prot,red,bil,dll,sedimen)

7,650

850

8,500

2

Protein

7,650

850

8,500

3

Reduksi

7,650

850

8,500

4

Bilirubin

7,650

850

8,500

5

Keton

7,650

850

8,500

6

Urobilinogen

7,650

850

8,500

7

Bj

7,650

850

8,500

8

pH

7,650

850

8,500

9

Sedimen

7,650

850

8,500

94,500

10,500

105,000

KIMIA DARAH 1

LFT ( lifer,fungsi test )

20

2

SGOT / AST

11,700

1,300

13,000

3

SGPT / ALT

11,700

1,300

13,000

4

AP /ALP ( alkali phosphatasi )

11,700

1,300

13,000

5

Bilirubin total ( BT )

11,700

1,300

13,000

6

Bilirubin direct ( BD )

11,700

1,300

13,000

7

Bilirubin indirect ( BI )

11,700

1,300

13,000

8

Ureum

11,700

1,300

13,000

9

Creatinin

11,700

1,300

13,000

10

Asam urat (urie acid / AU )

11,700

1,300

13,000

Lemak : 11

Triglycerida ( TG )

11,700

1,300

13,000

12

Cholesterol

11,700

1,300

13,000

13

HDL cholesterol

11,700

1,300

13,000

14

LDL cholesterol

11,700

1,300

13,000

15

Protein total / TP

11,700

1,300

13,000

16

Albumin

11,700

1,300

13,000

17

Globulin

11,700

1,300

13,000

Enzim jantung : 18

CK-Nac / CK

40,500

4,500

45,000

19

CK - MB

51,300

5,700

57,000

Gula darah :

D

20

GDS - gula darah sewaktu

11,700

1,300

13,000

21

2JPP (2 jam setelah makan )

11,700

1,300

13,000

22

GTT ( glucosa tolerain test ) x 6

45,000

5,000

50,000

23

Amylase

55,800

6,200

62,000

24

Lipase

55,800

6,200

62,000

25

Kolinesterase

39,150

4,350

43,500

26

HBA1C

83,700

9,300

93,000

27

TIBC

55,800

6,200

62,000

28

Iron/Fe

55,800

6,200

62,000

29

Klirens Urea

27,900

3,100

31,000

30

CREATININ CLEARANCE

27,900

3,100

31,000

31

Magnesium

28,800

3,200

32,000

32

CALSIUM DARAH

22,500

2,500

25,000

IMUNOLOGI & SEROLOGI 1

Widal

11,700

1,300

13,000

2

RF ( rhamathoid factor )

9,000

1,000

10,000

3

ASTO

9,000

1,000

10,000

4

CRP

9,000

1,000

10,000

5

VDRL

9,000

1,000

10,000

6

HIV ( imunno cassete )

112,950

12,550

125,500

7

HBs Ag

28,800

3,200

32,000

8

Anti - HBsAg

28,800

3,200

32,000

9

Test kehamilan

9,000

1,000

10,000

10

T3

67,050

7,450

74,500

11

T4

67,050

7,450

74,500

12

FREE T3

111,600

12,400

124,000

13

FREE T4

111,600

12,400

124,000

14

TSH

69,750

7,750

77,500

21

15

AFP

83,700

9,300

93,000

16

CEA

83,700

9,300

93,000

17

PSA

111,600

12,400

124,000

18

CA 125

153,450

17,050

170,500

19

CA 15-3

153,450

17,050

170,500

20

CA 19-9

185,850

20,650

206,500

21

IgM Anti Toxo

167,400

18,600

186,000

22

IgG Anti Toxo

167,400

18,600

186,000

23

IgM Anti Rubella

111,600

12,400

124,000

24

IgG Anti Rubella

100,350

11,150

111,500

25

IgM Anti CMV

111,600

12,400

124,000

26

IgG Anti CMV

100,350

11,150

111,500

27

HbsAg kuantitatif

44,550

4,950

49,500

28

Anti Hbs Kuntitatif

44,550

4,950

49,500

28

Hbe Ag

139,500

15,500

155,000

29

Anti Hbe Ag

156,150

17,350

173,500

29

IgM Anti HAV

111,600

12,400

124,000

30

Anti HCV

36,000

4,000

40,000

31

LH

94,950

10,550

105,500

31

FSH

94,950

10,550

105,500

32

Prolactin

94,950

10,550

105,500

33

Progesteron

126,000

14,000

140,000

34

Estradiol

126,000

14,000

140,000

35

B-HCG

122,850

13,650

136,500

36

Anti Dengue IgG/IgM

11,700

1,300

13,000

37

ICT malaria

83,700

9,300

93,000

38

ICT TB ( tuberkolose )

55,800

6,200

62,000

39

Ferritin

83,700

9,300

93,000

40

IgM Anti Samonella

83,700

9,300

93,000

41

TPHA

27,900

3,100

31,000

11,250

1,250

12,500

MIKROBIOLOGI Pewarna Gram/Sederhana 1 (Sekret:Vagina, urethra, mata)

F

2

SWAB ( tenggorok )

41,850

4,650

46,500

3

Jamur/Spora/KOH 1%

14,400

1,600

16,000

4

Kultur Aerob dan Resistensi

198,000

22,000

220,000

5

Kultur Jamur

198,000

22,000

220,000

6

Kultur SS

198,000

22,000

220,000

7

Pewarnaan BTA 1 X

11,700

1,300

13,000

FESES 1

Feses rutin

9,000

1,000

10,000

2

Guajac Test/FOBT

16,650

1,850

18,500

G

SPERMA ALNALISA ( SA )

33,750

3,750

37,500

H

ELEKTROLIT ( Na,K,CL )

67,050

7,450

74,500

I

GAS DARAH ( astrop )

90,000

10,000

100,000

J

NARKOBA 1

Methamphetamin

31,500

3,500

35,000

2

Opiat Marphine

31,500

3,500

35,000

22

3

THC

31,500

3,500

35,000

4

Bartiburat

31,500

3,500

35,000

5

Benzodiazepin

31,500

3,500

35,000

6

Canabiinoid

31,500

3,500

35,000

Keterangan : Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh Pasien sesuai tarif kelas perawatannya.

d. Tarif Radiologi

No

KELAS III

JENIS PEMERIKSAAN

1

2

JS

JP

JLH

3

4

5

1

THORAX AP

49,500

5,500

55,000

2

THORAX LATERAL

49,500

5,500

55,000

3

THORAX LORDOTIC

49,500

5,500

55,000

4

ORBITA AP

49,500

5,500

55,000

5

ORBITA LATERAL

49,500

5,500

55,000

6

SCHADEL AP

49,500

5,500

55,000

7

SCHADEL LATERAL

49,500

5,500

55,000

8

PANORAMIC

63,000

7,000

70,000

9

MANDI BULA AP

49,500

5,500

55,000

10

MANDI BULA LATERAL

49,500

5,500

55,000

11

MAXILLA AP

49,500

5,500

55,000

12

MAXILLA LATERAL

49,500

5,500

55,000

13

WATER ' S

49,500

5,500

55,000

14

CALDWELL

49,500

5,500

55,000

15

NASAL AP

49,500

5,500

55,000

16

NASAL LATERAL

49,500

5,500

55,000

17

MASTOID - STENUER'S

49,500

5,500

55,000

18

SCHULLER

49,500

5,500

55,000

19

LUMBO SACRAL AP

49,500

5,500

55,000

20

LUMBO SACRAL LATERAL

49,500

5,500

55,000

21

LUMBO SACRAL OBLIQUE

49,500

5,500

55,000

22

PELVIC AP

49,500

5,500

55,000

23

PELVIC LATERAL

49,500

5,500

55,000

24

PELVIC OBLIQUE

49,500

5,500

55,000

25

THORACO APLUMBAL AP

49,500

5,500

55,000

26

THORACO APLUMBAL LATERAL

49,500

5,500

55,000

23

27

THORACO APLUMBAL OBLIQUE

49,500

5,500

55,000

28

CERVICAL AP

49,500

5,500

55,000

29

CERVICAL LATERAL

49,500

5,500

55,000

30

CERVICAL OBLIQUE

49,500

5,500

55,000

31

CLAVICULA AP

49,500

5,500

55,000

32

SCAPULA AP

49,500

5,500

55,000

33

SCAPULA LATERAL

49,500

5,500

55,000

34

SHOULDER JOINT AP / L

49,500

5,500

55,000

35

HUMERUS AP / L

67,500

7,500

75,000

36

ELBOW JOINT AP / L

67,500

7,500

75,000

37

ANTEBRACHI AP / L

67,500

7,500

75,000

38

WRIST JOINT AP / L

67,500

7,500

75,000

39

MANUS AP / L

67,500

7,500

75,000

40

FEMUR AP / L

67,500

7,500

75,000

41

GENU AP / L

67,500

7,500

75,000

42

TMJ

67,500

7,500

75,000

43

CRURIS AP / L

67,500

7,500

75,000

44

ANKLE JOINT AP / L

67,500

7,500

75,000

45

PEDIS AP / L

67,500

7,500

75,000

46

CALCANEUS AP / L

67,500

7,500

75,000

47

BNO AP (POLOS )

49,500

5,500

55,000

48

BNO LATERAL

49,500

5,500

55,000

49

ABDOMEN 3 POSISI

148,500

16,500

165,000

50

ATRESIA ANI

49,500

5,500

55,000

51

OESOPHAGUS (DENGAN OBAT)

216,000

24,000

240,000

52

OMD (DENGAN OBAT)

216,000

24,000

240,000

53

COLON IN LOOP (DEWASA DGN OBAT)

315,000

35,000

350,000

54

IVP (TANPA OBAT )

270,000

30,000

300,000

180,000

20,000

200,000

252,000

28,000

280,000

55 56

BARIUM MAEL / APPENDICOGRAM (DGN OBAT) BARIUM FALLOW THROUGH (DGN OBAT)

57

FISTULOGRAFI (TANPA OBAT)

270,000

30,000

300,000

58

COLON IN LOOP/BARIUM ENEMA ANAK ( DENGAN OBAT)

216,000

24,000

240,000

24

e. Tarif Pelayanan Pada Rawatan Kebidanan dan Poli Kandungan JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus B. PELAYANAN PERTOLONGAN 1. Persalinan Normal a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis 2. Persalinan dengan a. Penyulit Ringan b. Penyulit Sedang c. Penyulit Berat KECIL

JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

9,000 18,000 24,000 30,000

6,000 12,000 16,000 20,000

15,000 30,000 40,000 50,000

90,000 120,000 210,000

60,000 80,000 140,000

150,000 200,000 350,000

240,000 270,000 390,000

160,000 180,000 260,000

400,000 450,000 650,000

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF POLI KANDUNGAN SEDANG BESAR

1. Pap Smear

1. Biopsi Serviks terarah

1. USG Trans Vaginal

2. Pencabutan benang post operasi 3. Pencabutan drain post operasi 4. Swab Vaginal 5. Uji Pasca senggama 6. Sperma Analisa 7. Preparasi Sperma Pemasangan CTG

2. Pemasangan/ Pencabutan IUD non Komplikasi 3. Pemasangan Laminaria 4. Pemasangan Tampon Vagina 5. Pemasangan Pesarium 6. Kolposkopi 7. Induksi Ovulasi

2. USG Trans Abdomen 3. Pemberian Regimen Khemoterapi 4. Amniosentesis 5. Amnioinfusion

KHUSUS 1. Eksterpasi Tumor vagina/vulva (apa perlu dimasukan atau ada tambahan) 2. USG 4 Dimensi

Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatanny

25

f. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Bedah JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus KECIL - Injeksi toxoid anti tetanus - Tindik - Chysma - Perawatan Luka bakar kurang dari 10 % tanpa komplikasi (Per-H/T) - Buka Jahitan - Penyuntikan interdelmal dengan triamsinolon astenoid keloid sekali datang - Penyemprotan dengan kloretil sekali datang - Debridement luka kecil

JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

9,000 15,000 24,000 30,000

6,000 10,000 16,000 20,000

15,000 25,000 40,000 50,000

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF SEDANG BESAR - Injeksi kenacort/ganglion - Sekunder hecting - Insisi Abses - Ektrksi kuku - Pungsi - Eksplorasi luka

KHUSUS - Gips reposis utk kelainan equino varus - Vasektomi - Circumsisi

- Dilatasi phymosis

- Eksterpasi

- Labula Plasti

- Nekrotomi

- Injeksi kenacort/ganglion - Buka /pasng Slab gips - Nekrotomi

- Katerisasi ( pakai alat)

- Ganti Balut ( S )

- Busi ureta/rektal

- Vasektomi

- Katerisasi - Operasi Kosmetik ( S ) - Pasang Skin Traksi - Keteterisiasi

- Biopsi - Aspirasi tyroid - Ransel Verban - Sitostatika Infus - Reposisi dislokasi tertutup yg baru terjadi , tanpa gips, misalnya dislokasi rahang - Pengambilan cairan lambung

- Circumsisi

- Buka/ pasang Slab gips

- Pemasangan ransel perban - Melakukan wash out pada bayi meteorismus

- Gips reposis utk kelainan equino varus

Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya.

26

g. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Paru Kelas III JENIS PELAYANAN

JS

JP

JLH

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1. Kecil

45,000

30,000

75,000

2. Sedang

90,000

60,000

150,000

3. Besar

300,000

200,000

500,000

4. Khusus

390,000

260,000

650,000

A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL

SEDANG

BESAR

KHUSUS

- Prof Punksi

- Biopsi Pleura

- WSD

- Bronkoskopy dengan Anastesi Umum

- Biopsi Jarum Halus

- Mini WSD

- Bronkoskopy

- Pengangkatan Benda Asing Intra Bronkus

- Aspirasi Pneumotoraks

- Pleurodiesis

- WSD

- Bronkoskopy dengan Anastesi Umum

- Sito Statika Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya.

27

h. Tarif Pelayanan Medik Non Operatif Penyakit Dalam Kelas III JENIS PELAYANAN

JS

JP

JLH

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1. Kecil

9,000

6,000

15,000

2. Sedang

15,000

10,000

25,000

3. Besar

24,000

16,000

40,000

4. Khusus

30,000

20,000

50,000

A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL

SEDANG

BESAR

KHUSUS

Supra Pubic Puncture (SPP)

Pengambilan cairan lambung

- Pungsi Asites

- Pungsi Aspirasi sumsum tulang

Injeksi Impletol

Aspirasi Tiroid

- Pungsi cairan sendi

- Biopsi hati/ginjal

Cateter Urine

Pengambilan cairan lambung

-CVP

- Pemasangan SB Tube

Ambil darah Astrup

Aspirasi Tiroid

NGT

- Pungsi peericard - Aspirasi Biopsi tophi Goot

Pemasangan Infus Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 28

i. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil

45,000

30,000

75,000

2. Sedang

60,000

40,000

100,000

3. Besar

120,000

80,000

200,000

4. Khusus

150,000

100,000

250,000

JENIS PELAYANAN

KECIL - Elektrokauterisasi Lesi Kecil

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF SEDANG BESAR - Elektrokauterisasi Lesi Sedang - Elektrokauterisasi Lesi Besar/Multipel

KHUSUS - Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk)

- Comedo Extrasi

- Biopsi Kulit

- Exterpasi Lesi Besar/Multipel

- Cryo Surgery (bedah beku)

- Ekspresi Curettage

- Insisi Abses Lesi Multipel

- Eksisi Lesi Besar/ Multipel

- Mestoterapi

- Insisi Abses Lesi Simpel

- Eksisi Lesi Simpel

- Ekstraksi Kuku lebuh dari 1

- Botox Simpel, sedang, luas

- Injeksi Intralesi dengan Kenacort A

- Ekstirpasi Lesi Simpel

- Mikrodermabrasi

- Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk)

- Chlor Etyl Spray

- Ekstraksi Kuku Tunggal

- Punksi Bula

- Revisi Parut/Skar Lesi Simpel


29

j. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif THT JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil

9,000

6,000

15,000

2. Sedang

15,000

10,000

25,000

3. Besar

24,000

16,000

40,000

4. Khusus

30,000

20,000

50,000

JENIS PELAYANAN

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Spoling dari suction cerumen telinga - Kaustik - Pungsi Aspirasi Perichodritis ( tanpa gips)

SEDANG

BESAR

KHUSUS

- Pengobatan epistaksis

- Parasentese telinga

- Laryngoscopy langsung ( pakai xylocain spray)

- Tes kalori

- Biopsi nasophary lokal

- Endoscopy hidung, Telinga, Tenggorok

- Insisi abses paritonsil

- Audiogram + Tympanigrafi

- Insisi abses mastoid - Insisi dan kuret pada Perichodritis ( dgn gips) - Insisi abses septum - Pengangkatan benda asing TelHid Tergg Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 30

k. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Mata JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

1. Kecil

9,000

6,000

15,000

2. Sedang

15,000

10,000

25,000

3. Besar

24,000

16,000

40,000

4. Khusus

30,000

20,000

50,000

JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Retinoscopy - Kampimetri - Anel - Gonioscopy - Tonometri - Epilasi - Spooling bola Mata pada Trauma - Auto Refraktometer - Retinometri - Angkat jahitan Konjungtiva - Retinoscopy

SEDANG - Anel Canaliculi Lacrimalis - Ekstraksi Corpus Alienum Cornea - Ekstraksi Kalisium Ocalat - Angkat Jahitan di kornea - Ekstraksi Litiasis - Opthalmoscopy indirect - Tonometri Aplanasi

BESAR - Biometri - USG Mata - Kampi Metri

KHUSUS - FFA / Foto Fundus Angiografi - Yag Laser - Insisi


31

l. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Anak JENIS PELAYANAN

JS (Rp)

Kelas III JP (Rp)

JLH (Rp)

9,000 15,000 24,000 30,000

6,000 10,000 16,000 20,000

15,000 25,000 40,000 50,000

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Destrostik - Peak Flow Rate (FER) - Ambil Darah Astrup

SEDANG - Bilirubin Serum ( micro ) - Hematokrit ( micro) - Transluminasi kepala - Sunat Wanita - Mantoux test - Insisi Abses

BESAR - Terapi Sinar ( foto terapi ) - Pungsi pleura - Pungsi Asites - Intubsi lambung - Pungsi Subdural - Pungsi Lumbal - Biopsi Sum-Sum Tulang - Biopsi Hati - Vena Seksi - Esofagogastroduodenoscopy + biopsi - Colonoscopy + Biopsi - Kemoterapi - Intratekal Kemoterapi - BMP

KHUSUS - Transfusi Tukar - Resusitasi - Polip Ekstraksi dengan Biopsi - Pengembilan Benda Asing dengan Biopsi - Ligasi Varises esofagus dengan Biopsi

Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya 32

m. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif ICU No

KELAS ICU

URAIAN

1

2

JS

JP

JLH

3

4

5

250,000

-

250,000

- Visite Dokter Spesialis - Visite Dokter Umum

-

100,000 40,000

100,000 40,000

2

Total Care Perhari / pasien

-

80,000

80,000

3

Holter Monitoring perhar i/ pasien

250,000

-

250,000

4

Pemasangan Arteri Line

5

Pemasangan CVP ( 1 kali)

120,000

80,000

200,000

6

Seting Awal Ventilator (1 kali )

120,000

80,000

200,000

7

Intubasi Tracheal (1 kali)

90,000

60,000

150,000

8

Extubasi (1 kali)

48,000

32,000

80,000

9

Suction/Bronchial Washing( /hari)

10

Nebulizer ( /kali )

11

1

AKOMODASI / HARI

120,000

200,000

80,000

10,000

25,000

10,000

-

10,000

Pemakaian Syring Pump ( /hari)

80,000

-

80,000

12

Pemakaian Infusion Pump( /hari)

80,000

-

80,000

13

Pemakaian Feeding Pump ( /hari)

80,000

-

80,000

14

Pemakaian Ventilator ( /hari )

175,000

-

175,000

15

Pemakaian DC Shock (1 kali)

80,000

-

80,000

16

Resusitasi (1 kali )

60,000

40,000

100,000

17

Therapy trombolik (sterptase)

60,000

40,000

100,000

18

Pemakaian EKG ( 1 kali )

35,000

-

35,000

19

Pemakaian Blanket Roll ( / kali )

60,000

-

60,000

20

Vena Sectie ( 1 Kali )

90,000

60,000

150,000

21

Tracheostomy

180,000

120,000

300,000

22

Temporary Pace Maker ( 1 Kali )

15,000

1,500,000

-

1,500,000

33

n. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH DEGESTIF Sedang Besar Khusus SEDANG 1. KOLESISTOMI 2. APENDIKTOMI APP AKUT 3. HERNIOTOMI KONVENSIONAL 4. DIVERTIKAL EKTOMI

JS

JP

3

4

375,000 375,000 375,000

168,000 252,000 336,000

1. SPLENEKTOMI 2. SPLENORAFI

KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6

JUMLAH

672,000 1,008,000 1,344,000

1,450,200 1,987,800 2,525,400

235,200 352,800 470,400

7

A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF BESAR 11. ILEOSTOMI 12. GASTROSTOMI

3. KOLESISEKTOMI 4. EXPLORASI BILLIER 5. JAHIT RUPTUR REPAIR 6. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS 7. ADHESIOLISI 8. HERNIOTOMI + MESHGRAF 9. NIESENFUNDOPLIKASI 10. KOLOSTOMI

13. ADENDUTOMI PERFORASI 14. APENDIKTOMI PERFORASI 15. APENDIKTOMI GANGRENOSA 16. FISTULEKTOMI PERIAWAL 17. HOMOROIDEKTOMI KONVENSIONAL 18. GASTREKTOMI 19. HEMUKOLEKTOMI 20. TOTAL KOLEKTOMI

KHUSUS 1. LADAROTOMI EXPLORASI 2. BILIO DIGESTIF ANASTOMOSIS 3. HEPAR DISEKSI 4. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS STAPLER 5. KOLOANAL ANASTOMOSIS STAPLER 6. LOW ANTERIOR RESEKSI 7. ABDOMINO PERIWEAL STAPLER 8. HEMORMOIDEKTOMI STAPLER 9. LAPARASKOPI SPEENEKTOMI 10. LAPARASKOPI APENDUKTOMI 11. LAPARASKOPI KOLESISEKTOMI 12. LAPARASKOPI EXPLORASI 13. LAPARASKOPI LOW ANTERIOR RESECTION 14. LAPAROSKOPI TOTAL KOLEKTOMI

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

34

o. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN


JUMLAH

JS

JP

3

4

Sedang

375,000

168,000

672,000

235,200

1,450,200

Besar

375,000

252,000

1,008,000

352,800

1,987,800

Khusus

375,000

336,000

1,344,000

470,400

2,525,400

2 I. BEDAH DEGESTIF

BESAR

7

CIMINO

KHUSUS 1 VASKULER GRAFTING PEMBULUH DARAH BESAR

VASKULER REANASTOMOSIS

2 BEDAH MIKRO VASKULER

VARICES STRIPING

3 BEDAH MIKRO SYARAF

VSKULAER GRATING PEMBULUH DARAH TEPI Keterangan :

1. 2. 3. 4. 5.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

35

p. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN


JUMLAH

JS

JP

3

4

Sedang

375,000

168,000

672,000

235,200

1,450,200

Besar

375,000

252,000

1,008,000

352,800

1,987,800

Khusus

375,000

336,000

1,344,000

470,400

2,525,400

2 I. BEDAH THORAX

SEDANG CHEST TUBE THORACHOSTOMI (CTT) / WSD

7

BESAR 1. ORIF COSTA

KHUSUS 1. LOBEKTOMI PARU

2. TRAKEOSTOMI

2. HEMOSTATIS PENDARAHAN

3. PERICARDIOSTOMI

3. LIGASI KEBOCORAN 4. TORAKOTOMI

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

36

q. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No

No 1.

JENIS PELAYANAN

1

2 I. BEDAH THORAX

1. 2. 3.

Sedang Besar Khusus

JS

JP

3

4

375,000 168,000 375,000 252,000 375,000 336,000 SEDANG - PASANG STEINMAN PIN - BUKA STEINMAN PIN


JUMLAH

672,000 1,008,000 1,344,000

1,450,200 1,987,800 2,525,400

235,200 352,800 470,400

7

KHUSUS - REPOSISI TERTUTUP SENDI - ORIF COLLUMN HUMERI - TURQO PROCEDURE - STRECHING SENDI BAHU - ORIF SHAFT HUMERUS - ARTHOROSCOPY - ANGKAT WIRE CLAVIUCULA - ORIF SUPRACONDYLER HUMERI - INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG BESAR - ORIF OLECRACON - LAMINECTOMI - ORIF FR SIMPLE CLAVICULA - ORIF ULINA - ORIF RADIUS - MIPO PROCEDURE - ORIF FR SIMPLE SHAFT BAHU - ORIF FR METACARPAL - ORIF METAFISIS RADIUS - REKONTRUKSI SENDI LUTUT - ORIF FR SIMPLE SHAFT FIBULA - ORIF FR METATARSA; - ORIF TULANG CARPALIA - REKONTRUKSI SENDI SIKU - AMOPOUTASI JARI - REPAIR TENDON / MUSCULUS - ORIF FR PELVIS, SYMPHISIS PUBIS - ANGKAT IMPLANT TULANG BELAKANG - REPOSISI TERTUTUP + CAST - REPAIR UJUNG JARI - ORIF SHAFT FEMUR - ORIF TROCHANTER/INTERTROCHANTER - FASCIOTOMY DEKOMPESI - EKSISI TUMOR TULANG - ORIF FEMUR SUPRACONDYLER - HEMIAR THROPLSTY / AMO - REPAIR LUKA FASCIOSTOMY - EKSISI RADIAL HEAD - ORIF FEMUR INTERCONDYLER - TOTAL HIP REPLACEMENT - POTONG PEDICLE - AMPUTASI BAWAH LUTUT / SIKU - ORIF FR PATELLA - TOTAL KNEE REPLACEMENT - BONE GRAFT - RELEASE ANKYLOSIS - ORIF TIBIAL PLATEAU - ANGKAT IMPLAN TIBIA - RELEASE TENOSYNOVITIS - ORIF FR ANKLE TARSALIA - ANGKAT IMPLAN FIBULA - RELEASE CARPAL TUNNEL - AMPUTASI DIATAS LUTUT / SIKU - ANGKAT IMPLAN RADIUS - ARTHRODESIS - ORIF COLLUMN HUMERI - ANGKAT IMPLAN ULNA - DEBRIDEMENT FR TERBUKA + CAST - BRISTOW PROCEDURE - ORIF FR TERBUKA - DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS - ORIF FR COMMUINUTIVE Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

37

r. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 1. 2. 3. 4.

JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH UROLOGI Kecil Sedang Besar Khusus

JS

JP

3

4

375,000 375,000 375,000 375,000

105,000 168,000 252,000 336,000


JUMLAH

420,000 672,000 1,008,000 1,344,000

1,047,000 1,450,200 1,987,800 2,525,400

147,000 235,200 352,800 470,400

7

KECIL - INSERSI KATETER URETRA

- PUNGSI BULI-BULI SEDANG

KHUSUS - SISTEKTOMI TOTAL

- URETROPLASTI

- KORDEKTOMI

- URETEROKUTANEUSTOMI

- AUGMENTASI BULI

- PENEKTOMI PARSIAL

- SISTOSTOMI PERKUTAN/TERBUKA

- BIVALVE NEFROLITHOTOMI

- URETROTOMI INTERNA

- TUR BULI

- PROSEDUR AL GHORAB

- KALIBRASI / BUSINASI URETRA

- SEKSIO ALTA

- URETERORENOSKOPI (URS)

- SISTEKTOMI PARSIAL

- EKSISI

- MEATOTOMI/ MEATOPLASTI

- BIOPSI PENIS

- URETERORENOSKOPI (URS)

- TUR BULI

- PENEKTOMI TOTAL

- SEKSIO ALTA

- PROSEDUR PALOMO

- URETROSKOPI

- TUR P

- REKONSTRUKSI PENIS

- PROSEDUR BW

- PIELOPLASTI

- RAILROADING URETRA

- LITHOCLAST

- NEFREKTOMI PARSIAL/ TOTAL

- EKSISI + ANASTOMOSIS END TO END

- ORKIDOPEKSI

BESAR - REPAIR FISTEL

- ADRENALEKTOMI

- NEFREKTOMI

- REPAIR BULI

- ANASTOMOSIS END TO END

- URETEROLITHOTOMI

- REPAIR FISTEL

- REPAIR URETER

- REPAIR URAKUS

- LAPARATOMI

- NEFROLITHOTOMI

- PROSTATEKTOMI TERBUKA

- EVAKUASI CLOTH

- REPAIR FISTEL

- PERINEOSTOMI

- PIELOLITHOTOMI - URETEROLISIS

- VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - DEBRIDEMENT

- URETERONEOSISTOSTOMI - BOARI FLAP

- LITHOTRIPSI - DIVERTIKULEKTOMI

- LAPARASKOPI - PCNL

- NEFREKTOMI - URETROTOMI EKSTERNA - EKSPLORASI / ORKIDEKTOMI

- EKSTIRPASI KISTA - VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - VASEKTOMI

- URETEROKUTANEOSTOMI - RETROGRADE PYELOGRAFI (RPG) - NEFROSTOMI PERKUTAN

- EKSISI + IMPLANTASI - URETROSKOPI - SISTOSKOPI

- ILEAL CONDOIT - URETERO SIGMOIDOSTOMI - PEMASANGAN DJ STENT

- NEFROSTOMI TERBUKA

- PENCABUTAN DJ STENT

- DEROOVING KISTA

Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

38

s. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No

JENIS PELAYANAN

1

2 I. BEDAH ONKOLOGI

1. 2. 3.

Sedang Besar Khusus

JS

JP

3

4

375,000 375,000 375,000

168,000 252,000 336,000

SEDANG 1 EKSISI TUMOR PAYUDARA 2 EKSISI MAMA ABERANS 3 EKSISI BIOPSI / KGB

1 2 3 4 5

BESAR MASTEKTOMI SIMPLE TIROID LOBEKTOMI PAROTIDEKTOMI SUPERSFISIAW WIDE EXCITION BASA LIOMA WIDE EXCITION MELANOMA

1 2 3 4 5


JUMLAH

672,000 1,008,000 1,344,000

1,450,200 1,987,800 2,525,400

235,200 352,800 470,400

7

KHUSUS MASTEKTOMI RADIKAL BTC + DISEKSI KGB AXILA TIROIDA TOTAL EKTOMI RADIKAL NECK DISECTION PAROTIBEKTOMI TOTAL

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 39

t. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No

JENIS PELAYANAN

1

2 I. BEDAH PLASTIK

1. 2. 3.

Sedang Besar Khusus

1. 2. 3. 4.

SEDANG STSG / PLAP ¢ < 5 CM LABOPLASTI UNILATERAL KELOID EKSISI HIPERTROPIK SKAR EKSISI

1. 2. 3. 4. 5.

BESAR STSG / PLAP ¢ < 10 CM LABIOPLASTI BILATERAL GNATOPLASTI PALATOPLASTI INTERDENTAL ARCHBAR

KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp)

JS

JP

JUMLAH

3

4

5

6

7

375,000 375,000 375,000

168,000 252,000 336,000

672,000 1,008,000 1,344,000

235,200 352,800 470,400

1,450,200 1,987,800 2,525,400 KHUSUS

5. 6. 7. 8.

DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30 % KONTRAKTUR REALEASE PLAP ¢ < 5 CM VULNUS LASERATUM SIMPLE

1. STSG / PLAP ¢ > 10 CM 2. DEBRIDEMENT > 60 % LUKA BAKAR 3. ORIF TULANG WAJAH

6. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30% - 60% 7. FLAP ¢ < 10 CM 8. VUSNUS LASERATUM COMPLEKX 9. EKSTERNAL FIKSASIMANDIBULA 10. REPOSISI FRAKTUR NASAL

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.


40

u. Tarif Pelayanan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No

JENIS PELAYANAN

1

2 I. BEDAH ANAK

1. 2.

Besar Khusus


JS

JP

3

4

5

6

7

375,000 375,000

252,000 336,000

1,008,000 1,344,000

352,800 470,400

1,987,800 2,525,400

BESAR 1. ADENDUKTOMI 2. HERMIOTOMI 3. OREFUDOPEKSI 4. ANASTOMOSIS 5. GASTRO INTESINAL 6. ANASTOMOSIS KOLO INTESTAIN INTESTIN 7. ANASTOMOSIS KOLO KOLIKA 8. HELLER MIOTOMI 9. FUNDOPLIKASI 10. REDUKSI INTUSUSEPSI

JUMLAH

KHUSUS 1. LAPARATOMI EKSPLORASI 2. NEFREKTOMI WILM TUMOR 3. PSA 4. DUHAMEL / SOAVE PROSEDUR

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.


41

v. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 1. 2. 3. 4.

JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH UROLOGI Kecil Sedang Besar Khusus

JS

JP

3

4

375,000 375,000 375,000 375,000

55,000 168,000 252,000 336,000


JUMLAH

220,000 672,000 1,008,000 1,344,000

727,000 1,450,000 1,987,800 2,336,600

77,000 235,200 352,800 470,400

KECIL

7

SEDANG

- Corpus Alienum Intra cornea / konjungtiva - Tumor Konjungtiva - Sondage Dacryo Stennosis - Tarsotomy - Extraksi Calsium Oxalat - Epilasi

- Transkanal Ruptur simple - Pterygium Plasty - Eksterpasi Tumor Palpebra - Conjungtiva Flapping - Perifer Iridectomy - Blepharoraphy

- Catarac (ICCE + ECCE) tidak termasuk IOL - Filtering Operation - Eksterpasi Tumor - Hecting Cornea/Scelera - Ptosis

- Retinal Datachment - Ekstraksi Corpus Alienum intra Orbita - Ekstraksi, Eviserasi - Argon Laser / Xenon - Congenital Fornix Plastik

- Jahit Luka Palpebra - Hordeolum - Chalazion - Discitio Catarac Sekunder - Foto Koagulasi - Aplikasi Cryo

- Cyclo Diatermi - Kista Tumor Kecil Jinak - Parasentase, Injeksi Intra Vitrial - Biopsi Tumor - Pterygium

- Koreksi Extropion/entropion - Rekanalisasi Ruptur/Transkanal - Cyclodiatermi - Symblepharon - Repair Soket

- Cataract : Decision Lentis, Ekstraksi - Transplantasi Amnion / Ulkus Cornea - Cyclodialisasi - Transplantasi Stem Cell - Strabismus Corection - Enuklasi Bulbi

- Operasi abatio Retina - Bleparoplasti

- Keratoplasti (Transplantasi Kornea)

BESAR

KHUSUS

- Catarac + Implantasi IOL / Belum masuk harga IOL - Tripple Prosedure ektraksi kerato plasty + Catarac

- Dakriosisto Rhinostomi - Orbitotomi lateral

Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 7. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 8. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

42

w. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1

JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH KEPALA & LEHER

JS

JP

3

4


JUMLAH 7

1.

Kecil

375,000

105,000

420,000

147,000

1,047,000

2.

Sedang

375,000

168,000

672,000

235,200

1,450,200

3.

Besar

375,000

252,000

1,008,000

352,800

1,987,800

4.

Khusus

375,000

336,000

1,344,000

470,400

2,525,400

KECIL - Arc bar SEDANG - Insisi Collar Median (drainase, eksplorasi) - Gillies Proc - Eksisi Epulis - Affinternal Fixation - Drainase abses dasar mulut - Eksisi Fistel Manibula - Eksisi Tumor Lidah

- Eksisi Tiroglossus - Subtotal Lobektomi - Total Lobektomi (Hemitiroidektomi) - Subtotal Tirodektomi

- Eksisi Kelenjar Liur dan Ambil batu - Partial Glosektomi - Open Reduction Fr.nasal - Cl.reduction Maksila Suspensi (IOID)

- Total Tiroidektomi - Retrosternal Tiroidektomi - Total Paratirodektomi - Eksisi Carotid Body Tumor - Radikal Glossektomi (Commando) - Radikal Neck Dissection (RND) - Functional Neck Dissection (FND) - ORIF Zygoma Wiring BESAR - Eksisi Tiroid Lingual - Pertial Paratiroidektomi - Eksisi Marsupialisasi Ranula - Eksisi Kelenjar Liur Parotis

KHUSUS - ORIF Zygoma Plating - ORIF Maksila Plating - ORIF Mandibula Wiring - Marginal Mandibulektomi - Mandibulektomi-bone graft - Resksi Mandibula-K.Wire - Suprastruktur Maksilektomi

- Total Maksilektomi - TMJ Arthroplasty - Eksisi Hygroma Colli - Eksisi Kista Branchialis - Fore Head Flap - Muskulocutan Flap - Deltomusculcutan Flap

- ORIF Alveolar Fr. - Wide Eksisi (Radikal Eksisi kulit) - Trakeostomi - Skin Graft

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

43

x. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No

JENIS PELAYANAN

1

2 I. BEDAH KULIT & KELAMIN

1. 2. 3.

Kecil Sedang Khusus


JS

JP

3

4

5

6

7

375,000 375,000 375,000

105,000 168,000 336,000

420,000 670,000 1,344,000

147,000 235,200 470,400

1,047,000 1,450,200 2,525,400

KECIL - Elektro kauterisasi Keratosis seboroik - Elektro kauterisasi Veruka Vulgaris lesi kecil - Elektro kauterisasi Kondiloma Akuminata lesi kecil - Elektro kauterisasi Kista sebasea - Exterpasi Kista ateroma SEDANG - Elektro kauterisasi Veruka vulgaris lesi multipel - Elektro kauterisasi Kondiloma akuminatum lesi multipel - Eksisi Xanthelasma - Eksisi Nevus pigmentosus multipel

- Eksisi Nevus pigmentosus - Elektro kauterisasi Skintag - Operasi Tumor jinak lain - Insisi Abses - Biopsi

JUMLAH

KHUSUS - Bedah beku (cryo surgery ) - Dermabrasi - Marsupialisasi - Bedah flap - Tandur kulit - Bedah beku (cryo surgery )

- Exterpasi Kista atheroma - Exterpasi Granuloma piogenikum - Revisi skar - Eksisi Basalioma

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

44

y. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1

JENIS PELAYANAN

JS

JP


JUMLAH

3

4

1.

2 I. BEDAH OBGYN Kecil

375,000

105,000

420,000

147,000

1,047,000

2.

Sedang

375,000

168,000

672,000

235,200

1,450,200

3.

Besar

375,000

252,000

1,008,000

352,800

1,987,800

4.

Khusus

375,000

336,000

1,344,000

470,400

2,525,400

KECIL - Hidrotubasi - Kuretase - Reposisi Uteri - Eksisi/ kronisasi Serviks - Kauterisasi Servik/ Kriosurgeri - Kauterisasi Kondiloma - Ekstirpasi/ Marsupialisasi - Penjahitan sekunder luka operasi

SEDANG - Tubektomi/ MOW - Ekstirpasi dan Kuretase - Laparatomi Eksplorasi/ Percobaan - Pemasangan Sirklase - Laparoskopi Diagnostik - Laparoskopi Diagnostik - Histeroskopi Diagnostik - Insisi himen Imperforata BESAR - Salpingo ooforektomi bilateral - Seksio Sesarea pada bekas Laparatomi - Ligasi a. uterinal/ a. hipogastrika - Penjahitan B- Lynch

7

KHUSUS - Laparatomi Surgical Staging - Operasi Bersama/ Joint Operasi - Histerektomi Sesarean - Inseminasi intra uteri - Kolpokleisis - Ovum Pick Up (Petik Ovarium) - Kolporafi Anterior/ Posterior - Repair Perineum Grade III - IV - Laparaskopi Operatif Kistektomi - Laparoskopi Salphingostomi - Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi - Laparoskopi Salpingektomi - Laparaskopi Operatif Miomektomi - Laparaskopi Assisted Vaginal Histerektomi - Laparaskopi Operatif Histerektomi Radikal - De Bulking - Histerektomi Trans Vaginal - Histerektomi Radikal - Histerektomi Trans Vaginal + Kolpoklesis - Vulvektomi Radikal - Neo Vagina - Transfer Embrio - Embriotomi - Manchester Fortegill - Seksio Sesarea + Tubektomi - Purendare - Repair Fistula

- Adesiolisis - Penjahitan/ Eksplorasi Vagina - Kolpo perineorafi - Laparatomi Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 7. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 8. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator

45

z. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif Perinatologi

1 1

2

TARIF JP 4

URAIAN

No

2 AKOMODASI - NICU/Level III/ Intensife bayi baru lahir - Level II Visite Dokter Spesialis - Visite NICU (Visite Insentive) - Visite Biasa Perinatologi

JS 3 Rp Rp

200,000 100,000

JUMLAH 5

Rp Rp

-

Rp Rp

200,000 100,000

-

Rp Rp

35,000 10,000

Rp Rp

35,000 10,000

-

Rp

40,000

Rp

40,000

3

Total Care Perhari / Perpasien

4

Tindakan Ringan - Pengambilan sample darah arteri/ darah rutin - Pemeriksaan dextrostiks

Rp Rp

4,500 4,500

Rp Rp

3,000 3,000

Rp Rp

7,500 7,500

Tindakan Sedang - Pemeriksaan Bilirubin

Rp

4,500

Rp

3,000

Rp

7,500

Tindakan Besar - Lumbal Pungsi - Subdural Tap - Setting CPAP

Rp Rp Rp

24,000 24,000 24,000

Rp Rp Rp

56,000 56,000 56,000

Rp Rp Rp

80,000 80,000 80,000

Tindakan Khusus - Resusitasi Ruangan - Intubasi - Transfusi Tukar - Pemasangan Longline - Pemasangan Venaseksi - WSD - Squiz kantong Gastrischisis / Oniphalocell - Pemasangan Umbilical Cateter - Pungsi Pleura - Pungsi Asistes - Setting Ventilator

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

40,000 80,000 140,000 80,000 40,000 160,000 28,000 80,000 50,000 50,000 48,000


60,000 120,000 210,000 120,000 60,000 240,000 42,000 120,000 75,000 75,000 72,000


100,000 200,000 350,000 200,000 100,000 400,000 70,000 200,000 125,000 125,000 120,000

Pemakaian Alat 1. Syiring Pump / hari 2. Infus Pump / hari 3. Puls Oxymetri / hari 4. Monitor Kardiovaskuler / hari 5. Ventilator / hari 6. Bubble CPAP / hari 7. USG Abdomen 8. Inkubator 9. Terapi sinar

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

35,000 35,000 40,000 40,000 300,000 90,000 75,000 25,000 20,000


-


35,000 25,000 40,000 25,000 350,000 75,000 75,000 40,000 20,000

5

6

7

8

46

aa. Tarif Diklit Kegiatan Praktek Belajar Lapangan - SMU sederajat - Program DIII - Program S1, Ners, S2 - Kepaniteraan Klinik Junior

- Kepaniteraan Klinik Senior

Magang Studi Banding (termasuk biaya konsumsi) - 1 s.d 5 orang - 6 s.d 10 orang - 10 s.d 15 orang - > 15 orang Penelitian - Program D III - Program S1 - Program S2,S3 Administrasi Pembuatan MOU Pembuatan tanda pengenal : - biasa - khusus

Jasa Sarana (Rumah Sakit)

Jasa Pelayanan

Jumlah

Keterangan Catatan :

Rp. 10.000 / orang / hari Rp. 15.000 / orang / hari Rp. 25.000 / orang / hari Rp. 1.500.000 / orang (selama KKJ) Rp. 3.000.000 / orang

Rp. 10.000 / orang / hari Rp. 15.000 / orang / hari Rp. 25.000 / orang / hari Rp. 1.500.000 / orang (selama KKJ) Rp. 3.000.000 / orang

(selama KKS)

(selama KKS)

Rp.25.000/orang/hari


200.000 / hari 200.000 / hari 200.000 / hari 200.000 / hari

Khusus kegiatan Praktek Belajar setingkat DIII ke atas dari institusi pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan, Departemen Pendidikan Nasional / institusi negeri, jasa sarana rumah sakit dibayarkan sesuai dengan anggaran yang tersedia di institusi masing-masing berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran pada tahun berjalan


Rp. 100.000 / hari Rp. 200.000 / hari Rp. 300.000 / hari Rp. 400.000 / hari

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

300.000 / hari 400.000 / hari 500.000 / hari 600.000 / hari

Rp. 15.000 / orang (selama penelitian) Rp. 30.000 / orang (selama penelitian) Rp. 75.000 / orang (selama penelitian) Rp. 300.000

Rp. 20.000 / orang (selama penelitian) Rp. 20.000 / orang (selama penelitian) Rp. 500.000 (satu kali seminar) Rp. 700.000 / orang

Rp. 35.000 / orang (selama penelitian) Rp. 50.000 / orang (selama penelitian) Rp. 575.000 / orang (selama penelitian) Rp. 1.000.000

Rp. 3.000 / orang Rp. 30.000 / orang

Rp. 3.000 / orang Rp. 30.000 / orang

47

bb. Tarif Pelayanan Di Instalasi Gawat Darurat No 1 I.

II.

TARIF

JENIS TINDAKAN 2

JS

JP

JUMLAH

3

4

5

Pemeriksaan Dokter 1

Pemeriksaan dokter Umum ( Jam kerja )

7,500

5,000

12,500

2

Pemeriksaan Dokter spesialis ( Jam kerja )

7,500

12,500

20,000

3

Pemeriksaan Dokter Spesialis ( Diluar jam kerja)

7,500

20,000

27,500

6,000

4,000

10,000

45,000

30,000

75,000

210,000

140,000

350,000

a. dr. Umum (dr. datang ketempat)

30,000

20,000

50,000

b. dr. Spesialis (dr. datang ketempat)

60,000

40,000

100,000

Tindakan Dokter 1

Inhalasi / Nebulizer

2

Airways Defenitif / ETT

3

Airways Sungical / trachcrostomi

4

Resusitasi Jantung Paru

5

NeedleThorax / Punksi Thorax

240,000

160,000

400,000

6

Pemasangan WSD

240,000

160,000

400,000

7

Pericardiositesis

72,600

48,400

121,000

8

Akses Vena Sentral

96,600

64,400

161,000

9

Vena Sectie Dewasa

87,000

58,000

145,000

10

Vena Sectie Anak-anak

45,000

30,000

75,000

11

Pasang Kateter biasa

6,000

4,000

10,000

12

Pasang Kateter dengan Penyulit

9,000

6,000

15,000

13

Blaas Punksi

48,000

32,000

80,000

14

Penanganan Insisi / Abses

48,000

32,000

80,000

15

Avulsuikuku

48,000

32,000

80,000

16

Ektraksi Corpus Alinum Mata

48,000

32,000

80,000

17

Ektraksi Corpus Alinum Hidung

48,000

32,000

80,000

18

Ektraksi Corpus Alinum Telinga

15,000

10,000

25,000

19

Imobilisasi dengan Spalak Kecil

17,400

11,600

29,000

20

Imobilisasi dengan Spalak Besar

60,000

40,000

100,000

21

Pemasangan Ransel Verban

41,400

27,600

69,000

22

Jahit Luka - Lima Jahitan Pertama

12,000

8,000

20,000

- Harga BHP (4-15 Sedang)

30,000

20,000

50,000

- Harga BHP (Lebih dari 15 Besar)

48,000

32,000

80,000

3,000

2,000

5,000

- Selanjutnya Per jahitan 23

Debridement Luka Bakar 0%-20%

30,000

20,000

50,000

24


60,000

40,000

100,000

25


90,000

60,000

150,000

26

Debridement Luka

21,000

14,000

35,000

27

Pemasangan Gips a. Lengan

115,800

77,200

193,000

b. Tungkai

154,800

103,200

258,000

a. Lengan

154,800

103,200

258,000

b. Tungkai

231,600

154,400

386,000

1. Back Slab

2. Sirkuler

48

28

III.

Perawatan Luka Lecet 1. Kecil @ < 5 cm

3,000

2,000

5,000

2. Sedang @ 5 < - 10 cm

6,000

4,000

10,000

3. Besar @ > 10 cm

7,200

4,800

12,000

29

Reposisi Mandibula

36,000

24,000

60,000

30

Reposisi Caput Kuman

69,000

46,000

115,000

32

Reposisi Caput Fekum

103,200

68,800

172,000

33

Irigasi Mata

3,000

2,000

5,000

34

Ektraksi Kuku

105,000

70,000

175,000

35

Nekrotomi

30,000

20,000

50,000

36

Pasang Infus

4,500

3,000

7,500

37

Pasang NGT

6,000

4,000

10,000

38

Kumbah Lambung

48,000

32,000

80,000

39

1,200

800

2,000

40

Injeksi per item Buka jahitan & Ganti balutan

12,000

8,000

20,000

41

Spalk Kaki

27,000

18,000

45,000

42

Spalk Tangan

18,000

12,000

30,000

43

Spalk Infus Anak

6,000

4,000

10,000

44

Klisma

12,000

8,000

20,000

40,000

0

40,000

PEMAKAIAN ALAT 1

Monitor EKG

2

Ventilator / Hari

300,000

0

300,000

3

D.C Shock / Hari

80,000

0

80,000

4

Infus Pump / Hari

35,000

0

35,000

5

Syringe Pump / Hari

35,000

0

35,000

6

Pulse Oksimeri / Hari

50,000

0

50,000

7

C. PeP

90,000

0

90,000

cc. Tarif Ruangan Gedung Serba Guna Dan Fasilitas No 1 A.

TARIF

URAIAN 2

JS

JP

JLH

3

4

5

BIAYA RUANG SERBA GUNA 1

Organisasi Propesi (Dokter,Bidan Perawat)

240,000

160,000

400,000

2

Pihak Ketiga (Bukan Organisasi)

300,000

200,000

500,000

3

Khusus Pemakaian Ruangan oleh Mahasiswa

600,000

400,000

1,000,000

Akademi Keperawatan dan Kebidanan/ Semester

B.

4

Honor Teknisi , Operator Ruangan / Kegiatan

60,000

40,000

100,000

5

Honor Kebersihan ruangan / Kegiatan

60,000

40,000

100,000

TARIF TAMBAHAN FASILITAS DAN LAINNYA 1

LCD+Layar / hari / Kegiatan

90,000

60,000

150,000

2

Wireles / Kegiatan

30,000

20,000

50,000

49

C.

3

Meja Prasmanan/Kegiatan

12,000

8,000

20,000

4

Rekam Cassete/Kegiatan

30,000

20,000

50,000

5

Microphone / Buah / Kegiatan

6,000

4,000

10,000

6

Standar Mic / Buah / Kegiatan

6,000

4,000

10,000

7

white Board / Buah / Kegiatan

6,000

4,000

10,000

8

Flipchart / Buah / Kegiatan

6,000

4,000

10,000

9

Meja Biro / buah / kegiatan

6,000

4,000

10,000

10

Kursi Merah / buah /kegiatan

3,000

2,000

5,000

11

Podium / Kegiatan

12,000

8,000

20,000

12

Kursi Sofa untuk VIP / buah /hari

9,000

6,000

15,000

1

Sewa Rumah Singgah/ Orang/ Malam

6,000

4,000

10,000

dd. Tarif Pelayanan Ruangan Rawat Inap No

1

2

3

JENIS PELAYANAN

AKOMODASI 1 Ruang Rawat Inap 2 Ruang Perawatan Anak 3 Perawatan Rawat Gabungan (ibu + Bayi) 4 Bangsal Bayi : a. Bayi Normal (1/2 dari Tarif Perawatan Ibu) b. Perawatan Bayi * LEVEL 1 * LEVEL II * LEVEL III VISITE DOKTER 1 Spesialis 2 Umum ( Cito Ruangan) 3 Cito visite Dokter Spesialis (Datang ke tempat) Tindakan Keperawatan / Hari Rawatan / Pasien a. Minmal / Moderate Care b. Partial / Maksimal Care c. Total / High Care d. Bilas Lambung e. Pemasangan Kateter f. Resusitasi Jantung Paru (RJP) g. Kubah Lambung h. Perawatan Luka Bakar - Kecil

JS (Rp)

KELAS III JP (Rp)

35,000

JLH (Rp)

35,000

-

20,000 7,500 30,000

20,000 7,500 30,000

3,600 3,600 6,000 48,000

10,000 15,000 25,000 2,400 2,400 4,000 32,000

10,000 15,000 25,000 6,000 6,000 10,000 80,000

18,000

12,000

30,000

50

i. j.

Sedang Besar Perawatan Dekubitus Pemasangan Infus

30,000 60,000 3,600 3,000

20,000 40,000 2,400 2,000

50,000 100,000 6,000 5,000

ee. Biaya Peralatan Khusus di Ruang Perawatan No

KETERANGAN

1

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Monitor EKG / Hari D.C. Shock / Kardioversi Infus pump / hari Syringe pump / hari Suction Pump / Hari Incubator portable / hari Pulse Oksimetri / hari C. Pep Tandu tulang belakang Tandu Sekop Tas Resusitasi dan isi lengkap Tas Trauma Bidai Udara Tabung Oksigen + regulator / hari Kursi Roda / hari Nebulizer / hari

JS 3 35,000 50,000 50,000 50,000 25,000 25,000 80,000 150,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 175,000 20,000 100,000

TARIF JP 4

JUMLAH 5 35,000 50,000 50,000 50,000 25,000 25,000 80,000 150,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 175,000 20,000 100,000

51

ff. Tarif Pelayanan Ambulance Jarak Uraian 1 Dalam Kota Pasir Pengaraian

0 - 10 KM Sdh Termasuk BBM 2

> 10 Km Sdh Termasuk BBM 3

Luar kota Sdh Termasuk BBM 4

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF

(Rp)

(Rp)

(Rp)

5

6

7

a. Dari RSUD ke rumah duka

V

15,000

45,000

60,000

b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan

V

35,000

45,000

80,000

c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD

V

35,000

45,000

80,000

Ket

8 Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan

Dalam kota Pasir Pengaraian a. Dari RSUD ke rumah duka

V

25,000

50,000

75,000

b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan

V

50,000

50,000

100,000

c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD

V

50,000

50,000

100,000

Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan

Luar Kota Pasir Pengaraian a. dari RSUD ke rumah pasien

V

Rp. 2.000/KM

Rp. 3.000/KM

Rp. 5.000/KM

b. Dari rumah pasien/duka ketempat tujuan

V

Rp. 2.000/KM

Rp. 3.000/KM

Rp. 5.000/KM

Tarif Pasir Pengaraian - Pekan Baru

V

250,000

500,000

750,000

Biaya Oksigen Ambulans

100,000

Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan

100,000

52

gg. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Medical Check Up No

JENIS PELAYANAN

1

2

1

TARIF JS

JP

JLH

3

4

5

PAKET A 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium : - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count )

36,450

4,050

40,500

- Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin )

10,350

1,150

11,500

0

25,000

25,000

4

Pemeriksaan MATA JUMLAH

2

172,000

PAKET B 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0

- Darah ( Hb,L, LED,Diff Count )

36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula darah Puasa

18,000

2,000

20,000

- Kreatinine

18,000

2,000

20,000

- SGPT

18,000

2,000

20,000

- Cholesterol Total

18,000

2,000

20,000

- HDL

18,000

2,000

20,000

- LDL

18,000

2,000

20,000

- Triglicerida

18,000

2,000

20,000

- Kimia Darah:

4

Pemeriksaan MATA

-

25,000

25,000

5

Pemeriksaan GIGI

-

25,000

25,000

6

Pemeriksaan THT

-

25,000

25,000

JUMLAH 3

362,000

PAKET C 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0


36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula darah Puasa

18,000

4,000

20,000

- Kreatinine

18,000

4,000

20,000

- SGPT

18,000

4,000

20,000

- Cholesterol Total

18,000

4,000

20,000

- HDL

18,000

4,000

20,000

- LDL

18,000

4,000

20,000

- Triglicerida

18,000

4,000

20,000

- Asam Urat

8,000

2,000

10,000

- Kimia Darah:

53

4

Pemeriksaan MATA

-

25,000

25,000

5

Pemeriksaan GIGI

-

25,000

25,000

6

Pemeriksaan THT

-

25,000

25,000

7

Pemeriksaan EKG

15,000

10,000

25,000

JUMLAH 4

397,000

PAKET D 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0


36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula Darah Puasa

18,000

2,000

20,000

- Gula Darah 2 Jam PP

18,000

2,000

20,000

- Ureum

18,000

2,000

20,000

- Kreatinin

18,000

2,000

20,000

- Uric Acid

18,000

2,000

20,000

- Bilirubin Direct

18,000

2,000

20,000

- Bilirubin Indirect

18,000

2,000

20,000

- SGOT

18,000

2,000

20,000

- SGPT

18,000

2,000

20,000

- Hbs Ag

39,150

4,350

43,500

- Anti Hbs Ag

39,150

4,350

43,500

- Cholesterol Total

18,000

2,000

20,000

- HDL

18,000

2,000

20,000

- LDL

18,000

2,000

20,000

- Triglicerida

18,000

2,000

20,000

- Alkali Phosphatase

18,000

2,000

20,000

- Protein Total

18,000

2,000

20,000

- Albumin / Globulin

18,000

2,000

20,000

- Kimia Darah :

4

Pemeriksaan MATA

-

25,000

25,000

5

Pemeriksaan GIGI

-

25,000

25,000

6

Pemeriksaan THT

-

25,000

25,000

7

Pemeriksaan EKG

15,000

10,000

25,000

JUMLAH 5

654,000

PAKET CALON JAMAAH HAJI 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0


36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula Darah Puasa

18,000

2,000

20,000

- Ureum

18,000

2,000

20,000

- Kreatinin

18,000

2,000

20,000

- SGOT

18,000

2,000

20,000

- SGPT

18,000

2,000

20,000

- Kimia Darah :

54

- Cholesterol Total

18,000

2,000

20,000

- HDL

18,000

2,000

20,000

- LDL

18,000

2,000

20,000

- Triglicerida

18,000

2,000

20,000

- Hbs Ag

39,150

4,350

43,500

- Test Kehamilan

24,300

2,700

27,000

4

Bartel Tes Indeks

-

10,000

10,000

5

Pemeriksaan EKG

15,000

10,000

25,000

JUMLAH 6

432,500

PAKET CALON PRAJA IPDN/ SATPOL PP 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0


36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula Darah Puasa

18,000

2,000

20,000

- Ureum

18,000

2,000

20,000

- Kreatinin

18,000

2,000

20,000

- SGOT

18,000

2,000

20,000

- SGPT

18,000

2,000

20,000

- Cholesterol Total

18,000

2,000

20,000

- HDL

18,000

2,000

20,000

- LDL

18,000

2,000

20,000

- Triglicerida

18,000

2,000

20,000

- Hbs Ag

39,150

4,350

43,500

- Test Kehamilan

24,300

2,700

27,000

4

Pemeriksaan MATA

-

25,000

25,000

5

Pemeriksaan GIGI

-

25,000

25,000

6

Pemeriksaan THT.

-

25,000

25,000

7

Pemeriksaan EKG

15,000

10,000

25,000

8

Pemeriksaan Narkoba

135,000

15,000

150,000

- Kimia Darah :

JUMLAH 7

647,500

PAKET CPNS/ PNS 1

Pemeriksaan Fisik

5,000

20,000

25,000

2

Rontgen Thorax

63,000

7,000

70,000

3

Laboratorium :

0


36,450

4,050

40,500


10,350

1,150

11,500

- Gula Darah Puasa

18,000

2,000

20,000

- Ureum

18,000

2,000

20,000

- Kreatinin

18,000

2,000

20,000

- SGOT

18,000

2,000

20,000

- SGPT

18,000

2,000

20,000

- Cholesterol Total

18,000

2,000

20,000

- HDL

18,000

2,000

20,000

- Kimia Darah :

55

- LDL

18,000

2,000

20,000

- Triglicerida

18,000

2,000

20,000

- Hbs Ag

39,150

4,350

43,500

4

Pemeriksaan MATA

-

25,000

25,000

5

Pemeriksaan GIGI

-

25,000

25,000

6

Pemeriksaan THT.

-

25,000

25,000

7

Pemeriksaan EKG

15,000

10,000

25,000

8

Pemeriksaan Narkoba

135,000

15,000

150,000

JUMLAH

620,500

hh. Tarif Pelayanan Unit Transfusi Darah No

JENIS PELAYANAN

A.

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

JS (Rp)

KELAS III JP (Rp)

JLH (Rp)

1

WB, PRC, TC, FFP, LP, MWB,AHF + Crosmach + Gol. Darah

160,000

40,000

200,000

2

WE (Wash Erytrosit) + Crosmach + Gol. Darah

188,000

47,000

235,000

3

Paediatrik + Crosmach + Gol. Darah

180,000

45,000

225,000

4

Gol. Darah ABO & Rhesus

8,000

2,000

10,000

5

Tes Uji Cocok Serasi

34,000

8,500

42,500

6

Tes Inkompatibel

36,000

9,000

45,000

7

Tes Coomb

94,000

23,500

117,500

ii. Tarif Pelayanan Instalasi Jenazah No

JENIS TINDAKAN

1

2

A.

FORENSIK PATOLOGI

TARIF JS 3

JP 4

JLH 5

1

Otopsi/(Pemeriksaan Dalam)

750,000

1,750,000

2,500,000

2

Pemeriksaan Luar

120,000

280,000

400,000

3

Pengawetan Jenazah Biasa

150,000

350,000

500,000

4

Pengawetan Jenazah Paska Otopsi

180,000

420,000

600,000

5

Gali Kubur dalam Kota

450,000

1,050,000

1,500,000

6

Pemeriksaan Kerangka

900,000

2,100,000

3,000,000

7

Rekontruksi jenazah Ringan

45,000

105,000

150,000

8

Rekontruksi jenazah Sedang

60,000

140,000

200,000

9

Rekontruksi jenazah Berat

75,000

175,000

250,000

56

B.

C.

FORENSIK KLINIK 1

Pemeriksaan Korban Hidup

60,000

40,000

100,000

2

Asuransi korban hidup

12,000

8,000

20,000

3

Asuransi Korban mati (jasa Raharja)

12,000

8,000

20,000

4

Asuransi Korban mati (Swasta)

12,000

8,000

20,000

PERAWATAN JENAZAH 1

Perawatan Jenazah Muslim Dewasa

160,000

240,000

400,000

2

Perawatan Jenazah Non Muslim

180,000

270,000

450,000

3

Perawatan Jenazah Balita (0-5 tahun)

60,000

90,000

150,000

4

Perawatan Jenazah Anak 5-12 tahun

100,000

150,000

250,000

5

Penggunaan Kamar Pendingin/hari

40,000

10,000

50,000

jj. Tarif Oksigen & N2O TARIF

No

URAIAN

1 A.

2 Oksigen (O2) / Liter

JS 3 2,500

B.

N2O / Liter

70,000

JP 4

JLH 5 2,500 70,000

kk. Tarif Loundry No

URAIAN

1 A.

2 KAIN / Kg

B.

BED COVER / Lembar -

C.

TARIF JS 3 3,500

JP 4 1,500

JLH 5 5,000

BED COVER KECIL / Lembar

8,400

3,600

12,000

BED COVER BESAR / Lembar

10,500

4,500

15,000

7,000 10,500

3,000 4,500

10,000 15,000

SELIMUT / Lembar SELIMUT KECIL / Lembar SELIMUT BESAR / Lembar

57

Pasal 21 Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling : a. Tarif Rawat Jalan Jenis Pelayanan

1.

Pemeriksaaan Poli Umum dan Gigi

Rp.

2.500,-

Rp.

2.500,-

Rp.

5.000,-

2. 3.

Rp.

2.500,-

Rp.

2.500,-

Rp.

5.000,-

Rp.

10.000,-

Rp.

10.000,-

4.

Pemeriksaan Puskesmas Keliling Pemeriksaan spesialis/konsul poli dengan dokter spesialis Konsul gizi

Rp.

2.500,-

Rp.

2.500,-

5.

Konsul Klinik Sanitasi

Rp.

2.500,-

Rp.

2.500,-

6.

Konseling Klinik remaja

Rp.

5.000,-

Rp.

5.000,-

7.

Tindakan dan pelayanan kecil di Poli Klinik :

8.

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

No.

Tarif

a. Tindik

Rp.

5.000,-

Rp.

5.000,-

Rp.

10.000,-

b. Insisi kecil

Rp.

7.500,-

Rp.

7.500,-

Rp.

15.000,-

c. Injeksi keloid

Rp.

7.500,-

Rp.

7.500,-

Rp.

15.000,-

d. Anuskopi

Rp.

5.000,-

Rp.

10.000,-

Rp.

15.000,-

e. Membuka jahitan

Rp.

7.500,-

Rp.

7.500,-

Rp.

15.000,-

f. Collar and caff

Rp.

7.500,-

Rp.

7.500,-

Rp.

15.000,-

g. Ekstirsipasi Kista

Rp.

50.000,-

Rp.

60.000,-

Rp. 110.000,-

h. Ekstirsipasi Lipoma

Rp.

50.000,-

Rp.

60.000,-

Rp. 110.000,-

i. Sircumsisi

Rp.

50.000,-

Rp.

60.000,-

Rp. 110.000,-

j. Exsisi Klavus

Rp.

50.000,-

Rp.

60.000,-

Rp. 110.000,-

Pemeriksaan a. USG

Rp.

20.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

35.000,-

b. EKG

Rp.

15.000,-

Rp.

10.000,-

Rp.

25.000,-

b. Tarif Unit Gawat Darurat (UGD) No.

Jenis Pelayanan

1. 2. 3.

Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Konsul Emergensi Spesialis Tindakan : pemasangan infus, NGT, kateter (per item)

4.

Tindakan pelayanan kecil di UGD (trauma) : a. Debridement kecil 1. Debridement luka kecil dan luka tusuk 2. Nekrotomi luka bakar 3. Extraksi Porpus Alineum pada mata, telinga dan hidung. 4. Ensisi Abses 5. Heating 1 – 10 b. Debridement sedang c. Debridement besar 1. Heating lebih dari 20

Jasa Sarana Rp. Rp.

2.500,-

Rp.

-

Jasa Pelayanan Rp. 2.500,Rp. 15.000,Rp.

5.000,-

Tarif Rp. Rp.

5.000,15.000,-

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp. 10.000,-

Rp.

25.000,-

Rp. Rp.

15.000,15.000,-

Rp. 10.000,Rp. 10.000,-

Rp. Rp.

25.000,25.000,-

Rp. Rp. Rp.

15.000,15.000,15.000,-

Rp. 10.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,-

Rp. Rp. Rp.

25.000,25.000,25.000,-

Rp.

15.000,-

Rp. 10.000,-

Rp.

25.000,-

58

c. Tarif Rawat Inap

Rp. 20.000,Rp. Rp. Rp. -

Jasa Pelayanan Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,-

Rp. 25.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,-

Rp.

Rp.

Rp. 10.000,-

No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

1. 2. 3. 4. 5.

Akomodasi/hari Visite dokter umum Visite dokter spesialis Konsultasi gizi Tindakan : pemasangan infus, kateter, NGT, Suction, ganti perban, dll (per item)

5.000,-

5.000,-

Tarif

d. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut No. 1.

2.

3.

4. 5. 6.

Jenis Pelayanan Extraksi gigi a. Gigi susu b. Gigi permanent c. Odontectomy d. Alveolectomy Tambal gigi a. Resin composite b. Glass ionomer c. Amalgam Perawatan syaraf gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan kedua c. Kunjungan ketiga d. Kunjungan keempat Perawat periodontal Pembersihan karang gigi (skelling) / rahang Irigasi abses

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 25.000,Rp. 20.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,-

Rp. 25.000,Rp. 15.000,Rp. 10.000,-

Rp. 35.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,-

Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. 10.000,-

Rp. 25.000,-

Rp. 35.000,-

Rp.

Rp.

Rp. 10.000,-

5.000,-

10.000,15.000,50.000,30.000,-

Tarif

20.000,10.000,10.000,20.000,10.000,-

5.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000,20.000,75.000,50.000,-

30.000,15.000,15.000,30.000,15.000,-

e. Tarif Pelayanan Laboratorium No.

Jenis Pelayanan

1.

Klasifikasi pemeriksaan sederhana/ item

2.

Klasifikasi pemeriksaan sedang/ item Klasifikasi pemeriksaan canggih/ item

3.

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

Rp.

2.500,-

Rp.

500,-

Rp.

3.000,-

Rp.

5.000,-

Rp.

2.000,-

Rp.

7.000,-

Rp. 46.000,-

Rp.

4.000,-

Rp. 50.000,-

59

f. Tarif Kebidanan No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

1. 2. 3.

Persalinan biasa Persalinan patologi/tindakan Persalinan fisiologis ditolong bidan jasa pelayanan 75 % dari yang berlaku.

Rp. 75.000,Rp. 100.000,-

Jasa Pelayanan Rp. 235.000,Rp. 350.000,-

Tarif Rp. 310.000,Rp. 450.000,-

g. Tarif Tindakan Ginekologi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Kuretase abortus Sterilisasi/laparoskopi/laparotomi Biopsi servix Pap smear Pasang/ insersi IUD Cabut/ remove IUD

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000,300.000,15.000,30.000,25.000,25.000,-

Jasa Pelayanan Rp. 300.000,Rp. 400.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,-

Tarif Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

400.000,700.000,35.000,50.000,100.000,125.000,-

h. Tarif Pemakaian Ambulance Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

a. > 20 km

Rp. 1.400,-/km

Rp. 600,-/km

Rp. 2.000,-/km

b. < 20 km

Rp.

Rp.

Rp.

2.

Luar kabupaten pulang-pergi

Rp. 2.000,-/km

Rp. 1.000,-/km

Rp. 3.000,-/km

3.

Pasir Pengaraian – Pekanbaru

Rp. 500.000,-

Rp. 220.000,-

Rp. 720.000,-

No. 1.

Jenis Pelayanan Dalam Kabupaten pulang-pergi

30.000,-

30.000,-

60.000,-

i. Tarif Pelayanan Jenazah

Rp. 60.000,-

Jasa Pelayanan Rp. 40.000,-

Rp. 100.000,-

Pemeriksaan visum dalam

Rp. 100.000,-

Rp. 100.000,-

Rp. 200.000,-

3.

Embalming

Rp. 200.000,-

Rp. 150.000,-

Rp. 350.000,-

4.

Visum kejahatan sexual

Rp. 40.000,-

Rp. 20.000,-

Rp. 60.000,-

No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

1.

Pemeriksaan visum luar

2.

j. Tarif Pelayanan Lain : Oksigen per liter

Tarif

Rp. 2.000,-

60

k. Tarif Praktek sore dokter umum / dokter spesialis diluar jam kerja No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

1.

Pemeriksaan dokter umum

Rp.

5.000,-

2.

Pemeriksaan dokter spesialis

Rp.

10.000,-

3.

Setiap tindakan medis di poli


Rp.

15.000,-

Rp.

Rp.

30.000,-

20.000,-

Tarif

klinik / praktek sore, dinaikan jasa pelayanannya sebesar 50 % dari jasa pelayanan didalam jam kerja

l. Tarif Praktek sore dokter gigi diluar jam kerja No. 1.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

Extraksi gigi a. Gigi susu

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

20.000,-

b. Gigi permanent

Rp.

5.000,-

Rp.

22.500,-

Rp.

27.500,-

c. Odontectomy

Rp.

30.000,-

Rp. 105.000,-

Rp. 135.000,-

d. Alveolectomy

Rp.

20.000,-

Rp.

45.000,-

Rp.

65.000,-

a. Resin composite

Rp.

10.000,-

Rp.

37.500,-

Rp.

47.500,-

b. Glass ionomer

Rp.

5.000,-

Rp.

22.500,-

Rp.

27.500,-

c. Amalgam

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

20.000,-

a. Kunjungan pertama

Rp.

10.000,-

Rp.

30.000,-

Rp.

40.000,-

b. Kunjungan kedua

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

20.000,-

c. Kunjungan ketiga

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

20.000,-

d. Kunjungan keempat

Rp.

10.000,-

Rp.

30.000,-

Rp.

40.000,-

4.

Perawat periodontal

Rp.

5.000,-

Rp.

15.000,-

Rp.

20.000,-

5.

Pembersihan karang gigi

Rp.

10.000,-

Rp.

25.000,-

Rp.

35.000,-

Rp.

5.000,-

Rp.

7.5000,-

Rp.

12.500,-

2.

3.

Tambal gigi

Perawatan syaraf gigi

(skelling) / rahang 6.

Irigasi abses

m. Tarif Pelayanan Administrasi No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1.

Uji Kesehatan untuk umum

Rp.

15.000,-

Rp.

10.000,-

Rp.

25.000,-

2.

Uji Kesehatan untuk PNS

Rp.

15.000,-

Rp.

10.000,-

Rp.

25.000,-

3.

Uji Kesehatan Calon Jamaah Haji

Rp.

30.000,-

Rp.

20.000,-

Rp.

50.000,-

61

Pasal 22 Retribusi Pemeriksaan di Laboratorium Kesehatan Dearah (LABKESDA) a. Tarif Pemeriksaan kwalitas air bagi institusi/ badan usaha No.

Jenis Pelayanan

1. 2.

Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan Kimia terbatas

3.

Pemeriksaan Lengkap - Untuk air bersih - Untuk air minum - Untuk kolam renang/ pemandian Umum - Untuk air badan air/ sungai - Untuk air limbah industri/pabrik/rumah sakit Biaya Pengambilan sampel di lapangan untuk setiap sampel

4.

Rp. 100.000,-


Rp. 120.000,-

Rp. 120.000,-

Rp. 24.000,-

Rp. 124.000,-

Rp. 180.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,-

Rp. Rp. Rp.

36.000,40.000,20.000,-

Rp. 216.000,Rp .240.000,Rp. 120.000,-

Rp. 200.000,Rp. 200.000,-

Rp. Rp.

40.000,40.000,-

Rp. 240.000,Rp. 240.000,-

Jasa Sarana

Rp.

10.000,-

Rp. 50.000,-

Tarif

Rp.

60.000,-

b. Tarif Pemeriksaan Kwalitas air bagi Mayaraat Umum No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1.

Pemeriksaan Bakteriologis

Rp. 30.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 40.000,-

2.

Pemeriksaan Kimia terbatas

Rp. 45.000,-

Rp. 15.000,-

Rp. 60.000,-

3.

Pemeriksaan Lengkap

Rp. 60.000,-

Rp.

Rp. 80.000,-

20.000,-

Bagian Kelima Pembayaran Paragraf 1 Pengelolaan Retribusi di Rumah Sakit Pasal 23 (1)

Penerimaan atas Pelayanan Jasa Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan;

(2)

Besarnya Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan akan diatur selanjutnya melalui Peraturan Bupati;

(3)

Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu dikelola oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;

(4)

Dalam hal telah ditetapkannya status Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu sebagai BLUD dengan ketetapan Kepala Daerah sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007, maka pengelolaan pendapatan dan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD); 62

(5)

Pembayaran komponen Jasa Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD) Kabupaten dalam tahun berjalan.

Paragraf 2 Pengelolaan Retribusi di Puskesmas Pasal 24 (1)

Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu disetorkan ke Kas Daerah sebesar 100 % sebagai Retribusi;

(2)

Pembayaran Jasa Pelayanan di Puskesmas dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD) Kabupaten dalam tahun berjalan;

(3)

Pembagian Komponen Jasa Pelayanan di Puskesmas diatur dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Paragraf 3 Pembebasan Retribusi, Pelayanan Pengobatan Gratis Pelayanan Masyarakat Miskin, dan Sumber Pembiayaannya Pasal 25 (1)

Bupati melakukan pembebasan Retribusi di Puskesmas dalam bentuk Pelayanan Pengobatan Gratis (Rawat Jalan dan rawat inap) bagi seluruh penduduk provinsi Riau ;

(2)

Pelayanan Pengobatan gratis sebagaimana dimaksud ayat (1), adalah pelayanan pengobatan yang diberikan dalam jam kerja di Puskesmas dan jaringannya;

(3)

Pelayanan Pengobatan Gratis sebagaimana dimaksud ayat (2), berlaku bagi setiap warga Kabupaten Rokan Hulu/ Provinsi Riau yang memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK), yang dapat ditunjukan disaat mendapatkan Pelayanan Pengobatan;

(4)

Korban bencana alam, korban kerusuhan, pengungsi, anak yatim penghuni panti asuhan, Pasien Terlantar dan Tahanan , mendapatkan pelayanan pengobatan gratis di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;

(5)

Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan gratis di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud ayat (1), ditanggung secara bersama oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten dan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Propinsi;

(6)

Khusus bagi masyarakat miskin yang telah terdaftar dalam Keputusan Bupati, mendapatkan pembebasan segala biaya pengobatan di Puskesmas dan jaringannya serta di kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;

63

(7)

Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan bagi peserta jaminan kesehatan Mayarakat (JAMKESMAS) dan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) sebagaimana dalam ayat (6) ditanggung oleh anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), APBD PROVINSI DAN APBD KABUPATEN.

(8)

Pelayanan pengobatan Gratis (Rawat Jalan) di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu adalah : a. poli umum b. poli spesialis yang mendapat rujukan dari puskesmas atas indikasi medis c. unit gawat darurat (UGD)

(9)

Pelayanan pengobatan gratis di RSUD Rokan Hulu bagi pasien rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan dalam bentuk fasilitas rawat inap kelas III;

(10) Bagi pasien yang dirujuk keluar Kabupaten Rokan Hulu adalah peserta JAMKESMAS dan JAMKESDA; (11) Pelayanan pengobatan gratis tidak berlaku pada pelayanan sebagaimana tersebut dibawah ini : a. general check up b. bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika, prostetesis gigi tiruan c. surat keterangan kesehatan d. biaya pembelian obat non pelayanan kesehatan dasar (non PKD), yang tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI e. Pengobatan Alternatif (Akupuntur), pengobatan tradisional dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

Bagian Keenam Pemberian Keringanan, Pengurangan Dan Pembebasan Retribusi Pasal 26 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi, baik langsung atau didelegasikan melalui Kepala Dinas Kesehatan; (2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk mengangsur; (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang tertimpa bencana alam dan kerusuhan; (4) Bagi pasien tidak mampu atau memiliki Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JAMKESMAS), pasien penyakit menular yang berkaitan dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) atau wabah penyakit yang termasuk dalam program penyakit menular sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akibat bencana alam dan atau yang lainnya diberikan pelayanan kesehatan secara Cuma – Cuma;

64

(5) Bagi pasien yang pembayarannya dijamin oleh Asuransi Kesehatan, pemungutan retribusi dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IV RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi Pasal 27 Dengan nama retribusi pelayanan persampahan / kebersihan dipungut Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan.

Pasal 28 (1) Objek retribusi pelayanan persampahan/kebersihan adalah Pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi : a. Pengambilan/Pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi pembuangan sementara; b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.

Pasal 29 Subjek retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan orang pribadi atau badan yang melakukan pembayaran atas pelayanan yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah Daerah berupa Pelayanan persampahan / kebersihan.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 30 Tingkat penggunaan jasa pelayanan persampahan/kebersihan diukur berdasarkan golongan pelanggan, Volume sampah dan waktu pelayanan.

65

Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 31 Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan atas tujuan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan persampahan / kebersihan meliputi biaya pengumpulan sampah, biaya pengangkutan sampah, biaya pemusnahan/pengolahan sampah, biaya penyediaan lokasi tempat pemprosesan sampah, biaya penyediaan fasilitas persampahan/kebersihan dan biaya administrasi yang mendukung penyediaan pelayanan persampahan/kebersihan.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 32 Struktur besar tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut : a. Setiap Rumah Tangga 1. Kelas I……………………………………………….... Rp. 10.000,-/Bulan 2. Kelas II ……………………………………………...... Rp. 8.000,-/Bulan 3. Kelas III……………………………………………….. Rp. 6.000,-/Bulan b. Penginapan, Wisma atau sejenisnya .……………..... Rp. 100.000,-/Bulan c. Perhotelan .………………………………………………. Rp. 500.000,-/Bulan d. Rumah Makan 1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 2. Kelas II ……………………………………………….. Rp. 3. Kelas III……………………………………………….. Rp.

30.000,-/Bulan 20.000,-/Bulan 15.000,-/Bulan

e. Rumah/Toko (Ruko)………………………...…………… Rp.

30.000,-/Bulan

f. Rumah Kantor(Rukan)…..………………...……………. Rp.

25.000,-/Bulan

g. Toko …………………….………………………...………. Rp.

20.000,-/Bulan

h. Warung 1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp.

10.000,-/Bulan 8.000,-/Bulan

i.

j.

Bengkel/Reparasi 1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 3. Kelas III……………………………………………… Rp.

15.000,-/Bulan 10.000,-/Bulan 8.000,-/Bulan

Kereta Dorong dan Dangau-dangau 1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 3. Kelas III……………………………………………… Rp.

5.000,-/Hari 1.500,-/Hari 1.000,-/Hari

66

k. Bangunan Swasta 1. Kantor Swasta ………………………………………. Rp. 2. Klinik ………………………………………………….. Rp. 3. Rumah Sakit Bersalin …………………………….... Rp. 4. Prakter Dokter ……………………………………… Rp. 5. Rumah Sakit Swasta …..…………………………... Rp. 6. Bank ………………………………………………….. Rp. l. Bangunan Pemerintah 1. Kantor …………..…………………………………… 2. Sekolah ..…………………………………………… 3. Rumah Dinas ………………………………………. 4. Puskesmas…….…………………………………….. 5. Rumah Sakit Umum Daerah …..…………………

45.000,-/Bulan 100.000,-/Bulan 100.000,-/Bulan 60.000,-/Bulan 250.000,-/Bulan 150.000,-/Bulan

Rp. 30.000,-/Bulan Rp. 30.000,-/Bulan Rp. 10.000,-/Bulan Rp. 150.000,-/Bulan Rp. 1.000.000,-/Bulan

m. Pertunjukan/Keramaian Umum 1. Show …………..…………………………………….. Rp. 2. Pasar Malam ..……………………………………… Rp.

200.000,-/Kali 100.000,-/Hari

n. Sampah-sampah Insidentil 1. Kelas I ………..……………………………………… Rp. 2. Kelas II ..…………………………………………….. Rp.

25.000,-/M3 15.000,-/M3

o. Kedai/Kios Dalam Pasar ………………...……………… Rp. 2.000,-/Tiap Kali Pasar. p. Usaha Perabot …………………….………………….…. Rp.

30.000,-/Bulan

q. Bangunan Penjualan Kayu/Sejenisnya……………… Rp.

30.000,-/Bulan

r. Dealer/Showroom 1. Kelas I …………..…………………………………… Rp. 2. Kelas II………………………………………………… Rp.

100.000,-/Bulan 90.000,-/Bulan

s. Bangunan Wartel/Sejenisnya 1. Kelas I ………..………………………………………. Rp. 2. Kelas II ..……………………………………………… Rp.

20.000,-/Bulan 10.000,-/Bulan

t. Bangunan Pompa Bensin ………………….…….…… Rp.

100.000,-/Bulan

u. Toserba/Mini Market ………………….…….…………... Rp.

50.000,-/Bulan

BAB V RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL Bagian Kesatu Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi Pasal 33 Dengan nama retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. 67

Pasal 34 (1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu dengan tujuan untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh Penduduk yaitu Kartu dan Surat Keterangan Kependudukan lainnya, dalam bentuk : a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal c. Kartu Identitas Kerja d. Kartu Penduduk Sementara e. Kartu Identitas Penduduk Musiman f. Kartu Keluarga (KK). g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

Pasal 35 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Penerbitan Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 36 Tingkat Penggunaan jasa diukur kependudukan dan catatan sipil.

berdasarkan

jumlah

dan

jenis

dokumen

Bagian Ketiga Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 37 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah bertujuan untuk mengganti biaya pencetakan dan pengadministrasian dalam penerbitan dokumen kependudukan dan pencatatan sipil.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 38 (1) Struktur Tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan;

68

(2) Besarnya Tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Pendaftaran Kependudukan adalah sebagai berikut : a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)......................... Rp. 0,b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal............. Rp. 20.000,c. Kartu Identitas Kerja........................................ Rp. 20.000,d. Kartu Penduduk Sementara............................ Rp. 20.000,e. Kartu Identitas Penduduk Musiman................ Rp. 20.000,f. Kartu Keluarga (KK)......................................... Rp. 0,(3) Besarnya Tarif Retribusi Pencatatan, Penerbitan kutipan yaitu : a. Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan 1. Sebelum 60 hari dari masa perkawinannya ditetapkan 2. Untuk Orang Asing (WNA) 3. Pembatalan Perkawinan

Akta Catatan Sipil

Rp 50.000,Rp 250.000,Rp 500.000,-

b. Akta Perceraian yang didasari penetapan Pengadilan Negeri 1. WNI Rp 500.000,2. WNA Rp 750.000,c. Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak

Rp. 20.000,-

d. Akta ganti nama bagi warga Negara Asing

Rp. 500.000,-

e. Akta Kematian 1. WNI 2. WNA

Rp 10.000,Rp 150.000,Bagian Kelima Ketentuan Denda Pasal 39

Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan melebihi 60 hari dikenakan denda Rp. 25.000,-

BAB VI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM Bagian Kesatu Nama, Objek, Dan Subjek Retribusi Pasal 40 Dipungut Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum dengan nama Retribusi Parkir ditepi Jalan umum Pasal 41 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah. 69

Pasal 42 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 43 Tingkat penggunaan jasa retribusi parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan klasifikasi jenis kendaraan pemakaian jasa parkir ditepi jalan umum dan waktu pelayanan.

Bagian Ketiga Prinsip Yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif Pasal 44 Prinsip yang dipakai dalam penetapan tarif adalah bertujuan untuk membiayai biaya administrasi, biaya pembuatan marka dan rambu parkir dan biaya pengaturan parkir di lapangan.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 45 Besarnya tarif retribusi parkir di tepi jalan umum adalah sebagai berikut : NO a. b. c. d. e.

Jenis Kendaraan Kendaraan Roda 2 (dua) Kendaraan Roda 3 (tiga) - Kendaraan Roda 4 (empat) - Pic up L-300, Mobil ¾ dan sejenisnya Kendaraan Truk dan sejenisnya Kendaraan Tronton dan Truk Gandengan

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Tarif Retribusi 1.000,- / setiap kali parkir 1.000,- / setiap kali parkir 2.000,- / setiap kali parkir 3.000,- / setiap kali parkir 3.000,- / setiap kali parkir 4.000,- / setiap kali parkir

BAB VII RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 46 Dipungut pembayaran atas pelayanan penyediaan fasilitas pasar berupa pelataran, los dan kios dengan nama Pelayanan Retribusi Pelayanan Pasar. 70

Pasal 47 (1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah setiap pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, kios dan los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta

Pasal 48 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan penyediaan fasilitas pasar.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 49 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan fasilitas pasar dan masa retribusinya.

Bagian Ketiga Prinsip yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif Pasal 50 Prinsip dan sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi adalah untuk menutupi biayabiaya administrasi, biaya perawatan atas penyediaan fasilitas pasar yang disediakan Pemerintah Daerah.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 51 No

Objek Retribusi

1

Pelataran

2

Kios a. Semi Permanen b. Permanen Los a. Semi Permanen b. Permanen

3

Tarif Rp.

750,-/M2/Hari

Rp. Rp.

4000,-/M2/Bulan 6000,-/M2/Bulan

Rp. Rp.

1000,-/M2/Hari 1500,-/M2/Hari

71

BAB VIII RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 52 Nama Retribusi Pengujian kendaraan bermotor adalah retribusi pengujian kendaraan bermotor. Pasal 53 Objek Retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah pelayanan atas jasa pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 54 Subjek Retribusi adalah pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 55 Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan jenis, berat dan tahun pembuatan kendaraan bermotor.

Bagian Ketiga Penentuan Penggolongan Jenis/ Sifat Dan Perubahan Jenis/Sifat Kendaraan Bermotor Pasal 56 (1)

Setiap kendaraan bermotor yang akan beroperasi dalam Kabupaten Rokan Hulu, sebelum didaftarkan untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) yang pertama, terlebih dahulu harus ditetapkan penggolongan jenis / sifatnya.

(2)

Setiap kendaraan bermotor yang dirubah jenis/sifatnya sebelum didaftarkan untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) terlebih dahulu ditetapkan Penggolongan jenis, sifatnya sesuai perubahan jenis/ sifatnya.

(3)

Untuk menetapkan Penggolongan jenis/sifatnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan Administrasi dan fisik kendaraan.

(4)

Pelaksanaan Penentuan penggolongan jenis/sifat dan perubahan jenis/sifat kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) pasal ini dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk

72

Pasal 57 (1)

Penetapan penggolongan jenis/sifat kendaran bermotor sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 dilakukan atas permohonan yang bersangkutan dengan menunjukkan surat-surat sebagai keterangan kelengkapan kendaraan bermotor yang akan diperiksa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

(2)

Terhadap Kendaraan bermotor yang dalam pemeriksaan telah memenuhi persyaratan untuk ditetapkan penggolongan jenis/sifat dan atau perubahan jenis/sifat, diberikan surat keterangan penentuan jenis/sifat, SPJK dan atau surat keterangan perubahan jenis/sifat (SPSK) kendaraan bermotor;

(3)

Persyaratan dan tata cara permohonan penetapan penggolongan jenis/sifat dan perubahan jenis/sifat kendaraan bermotor ditetapkan oleh Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan Hulu.

Bagian Keempat Prinsip Yang Menjadi Dasar Penetapan Tarif Pasal 58 Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif adalah untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan dan untuk memastikan kendaraan sesuai dengan persyaratan teknis, laik jalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Kelima Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 59 (1) Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan wajib uji dipungut Retribusi. (2) Besarnya retribusi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan sebagai berikut : a. Mobil bus dan mobil barang : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji b. Mobil penumpang umum 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji c. Kereta gandengan / tempelan : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,73

d. Mobil penumpang umum beroda tiga : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,-

e. Kendaraan Khusus : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,-

Pasal 60 Setiap pembelian formulir pengujian, plat uji dan buku uji ( STUK ) baru maupun penggantian yang karena hilang, rusak dan lain-lain dikenakan ongkos cetak yang besarnya disesuaikan dengan tarif penggantian buku uji.

Bagian Keenam Ketentuan Pengujian Kendaraan Bermotor Pasal 61 (1)

Setiap kendaraan bermotor wajib uji yang dioperasikan dijalan harus memenuhi syarat-syarat teknik untuk laik jalan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

(2)

Untuk menetapkan kendaraan bermotor yang telah memenuhi syarat–syarat teknik untuk laik jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan pemeriksaan berupa pengujian yang dilakukan secara berkala.

(3)

Pelaksanaan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk.

Pasal 62 (1)

Jenis kendaraan bermotor yang wajib untuk diuji seperti tersebut pada ayat (1) Pasal 61 Peraturan Daerah ini adalah kendaraan bermotor yang termaksuk kategori : a. Mobil bus b. Mobil barang c. Kereta gandeng d. Kendaraan khusus e. Kendaraan umum f. Becak mesin

(2)

Masa berlaku uji berkala ditetapkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 74

Pasal 63 (1)

Pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud Pasal 61 dilakukan atas permohonan yang bersangkutan dengan mengajukan surat-surat sebagai keterangan kelengkapan kendaraan bermotor yang akan diuji sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2)

Terhadap kendaraan bermotor yang dalam pengujian telah memenuhi persyaratan teknis laik jalan, diberikan buku uji dan tanda uji kendaraan bermotor.

(3)

Persyaratan dan tata cara permohonan pengujian sebagaimana dimaksud pasal ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. Pasal 64

(1)

Pengujian kendaraan bermotor dilaksanakan oleh Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan Hulu sesuai dengan pedoman teknis yang ditetapkan oleh Menteri Perhubungan.

(2)

Lokasi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan Bupati;

Pasal 65 Kendaraan Bermotor wajib uji setelah diadakan pengujian dinyatakan belum memenuhi persyaratan teknis laik jalan, dapat dimintakan uji ulang setelah dipenuhi persyaratan teknis yang telah ditentukan.

Bagian Ketujuh Ketentuan Denda Pasal 66 (1)

Terhadap setiap keterlambatan pendaftaran uji dikenakan denda sebesar Rp. 7.500 (tujuh ribu lima ratus rupiah).

(2)

Bagi pemilik Kendaraan bermotor yang terlambat untuk melakukan pengujian bagi kendaraan wajib uji dikenakan denda keterlambatan sebagai berikut : a. Terlambat 1 (Satu) bulan atau kurang dari 1 (Satu) bulan = 100 % dari Jasa pengujian. b. Terlambat 2 (Dua) bulan atau kurang dari 2 (Dua) bulan = 200 % dari Jasa pengujian. c. Terlambat 3 (Tiga) bulan atau kurang dari 3 (Tiga) bulan = 300 % dari Jasa pengujian. d. Terlambat 4 (Empat) bulan atau kurang dari 5 (Lima) bulan = 500 % dari Jasa pengujian. f. Terlambat 6 (Enam) Bulan atau kurang dari 6 (Enam) bulan = 600 % dari Jasa pengujian.

(3)

Besarnya denda keterlambatan setiap bulan dikenakan setinggi-tinggi 600% (Enam Ratus Persen)

75

Pasal 67 Keterlambatan pengurusan surat penentuan jenis / sifat dan perubahan jenis atau sifat kendaraan bermotor dikenakan denda 100 % (Seratus Persen).

BAB IX RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 68 Dengan nama Retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran dipungut Retribusi pengujian alat pemadam kebakaran. Pasal 69 Objek Retribusi Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat. Pasal 70 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan jasa pemeriksaan alat pemadam kebakaran yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.

Bagian Kedua Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 71 Cara mengukur tingkat penggunaan Jasa Retribusi berdasarkan : a. Luas tempat dibandingkan dengan jumlah alat pemadam kebakaran ; b. Jenis alat pemadam kebakaran ; c. Jenis bangunan.

Bagian Ketiga Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 72 (1) Prinsip penetapan retribusi pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran; (2) Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam hal: a. Pemeriksaan racun api 1. Bangunan dan Ruangan 76

2. Kendaraan Bermotor Umum b. Pemeriksaan Hydrant halaman dan Gedung c. Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan Kebakaran

Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 73 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran; (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pemeriksaan racun api setiap kali pemeriksaan terhadap : a. Bangunan dan Ruangan : 1. Racun api ukuran 1 – 2 kg : Rp. 6.000,-pertabung 2. Racun api ukuran 2.5 – 4.5 kg : Rp. 8.000,-pertabung 3. Racun api ukuran 5 – 9 kg : Rp. 10.000,-pertabung 4. Racun api ukuran 9 kg atau lebih : Rp. 15.000,-pertabung b. Kendaraan Bermotor Umum : setiap kendaraan bermotor roda empat atau lebih yang beroperasi dalam wilayah Kabupaten Rokan Hulu dengan tarif sebagai berikut :

NO

1 2 3 4 5 6 7

Ukuran Tabung Racun Api yang digunakan

Jenis Kendaraan Bermotor Umum

1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 5 – 9 kg

Mobil Penumpang Umum Mobil Bus Umum Mobil Bus Khusus Mobil Truck Umum Mobil Truck tidak umum, Mobil Pick-up, Mobil Tangki BBM CPO / Gas

(3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Gedung pertahun :

Hidrant Halaman

Jumlah Tabun g 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 2 Tbg

Pemeriksaan Hydrant

Hydrant Box

NO Luas 1. 2. 3.

1 s/d 600 M2 1 s/d 8000 M2 1 s/d 1000 M2 dst

Jumlah 1 Titik 1 Titik 1 Titik

Luas 1 s/d 600 M2 1 s/d 800 M2 1 s/d1000 M2 dst

Jumlah 1 Titik 1 Titik 1 Titik

Besarnya Retribusi Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 25.000,-

halaman

dan

Besarnya Tarif Hydrant Titik Halaman Gedung (Rp) (Rp) 50.000,50.000,50.000,-

25.000,25.000,25.000,-

77

(4) Struktur dan Besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan Kebakaran dihitung berdasarkan jenis pertahun sebagai berikut : a. Jumlah Springkler 4 m x 4 m………........ /titik : Rp 2.500,b. Smoke Detector…………………………

/titik : Rp 1.000,-

c. Head Detector……………………………

/titik : Rp 1.000,-

d. Break Glass………………………………

/titik : Rp 1.000,-

e. Alarm………………………………………

/titik : Rp 1.000,-

f. Lampu Indikator…………………................. /titik : Rp 1.000,g. Seanese Conection………………………

/titik : Rp 1.000,-

Bagian Kelima Pelayanan Kewajiban Dan Pengawasan Pasal 74 Pemerintah Daerah memberikan pelayanan jasa dalam: a. Pemeriksaan alat pemadam kebakaran dilakukan 6 (enam) bulan sekali dan maksimal 1 (satu) tahun sekali. b. Pemerintah atau pengujian terhadap alat-alat pemadam kebakaran pada setiap bangunan dan kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih. Pasal 75 Alat pemadam kebakaran berupa racun api wajib disediakan pada setiap: a. Bangunan Gedung dan Bangunan Umum,flat/Apartemen dan bangunan lainnya. b. Kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih. Pasal 76 (1) Alat proteksi penanggulangan kebakaran wajib di bangun dan di pasang pada: a. Pusat perbelanjaan, plaza, mall, hotel bangunan gedung perkantoran dan pertokoan serta tempat-tempat hiburan; b. Bangunan Industri dan Pabrik serta bangunan yang memiliki ketinggian di atas 12 meter atau bangunan bertingkat 3 (tiga) atau lebih. (2) Jenis alat Proteksi penanggulangan kebakaran sebagaimana tersebut dalam ayat (1) ditetapkan dengan standar yang berlaku. Pasal 77 Setiap pemilik/pengelola bangunan di wajibkan memberikan kemudahan kepada petugas dari Instansi Pelaksana yang sedang melaksanakan tugas pemeriksaan alat proteksi penanggulangan kebakaran pada bangunan termasuk pada saat bertugas untuk menangulangi kebakaran.

78

Pasal 78 Pemerintah Daerah melakukan pengawasan terhadap semua kegiatan yang dapat menimbulkan bahaya kebakaran pada bangunan/gedung dan kendaraan bermotor roda empat atau lebih.

BAB X RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 79 Dengan nama retribusi penggantian biaya cetak peta dipungut retribusi penggantian biaya cetak peta. Pasal 80 Objek retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu.

Pasal 81 Subjek retribusi adalah orang atau pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan penerbitan peta.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 82 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah penggantian biaya cetak dan pengadministrasian yang diterbitkan.

Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 83 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah bertujuan untuk menutupi biaya percetakan dan pengadministrasian yang dikeluarkan.

79

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 84 NO 1 2 3 4 5 6

UKURAN A4 Folio A3 AZ A1 A0

WARNA RP Rp Rp Rp Rp Rp

30.000,-/lembar 50.000,-/lembar 100.000,-/lembar 150.000,-/lembar 250.000,-/lembar 500.000,-/lembar

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

HITAM PUTIH ( B/W ) 15.000,-/lembar 25.000,-/lembar 50.000,-/lembar 75.000,-/lembar 125.000,-/lembar 250.000,-/lembar

BAB XI RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 85 Dengan nama Retribusi Penyediaan dan /atau Penyedotan Kakus.

Pasal 86 (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 87 Subjek Retribusi Jasa Umum Penyedotan Kakus adalah Orang Pribadi, Rumah Masyarakat atau Badan yang memperoleh Pelayanan Penyedotan Kakus melalui Mobil Tinja.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa Pasal 88 Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) dan Jarak tempuh setiap Kilometer yang berada diluar Kota.

80

Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 89 Prinsip yang dianut dalam Penetapan besarnya Tarif Retribusi adalah bertujuan untuk menutupi biaya yang dikeluarkan dalam Penyedotan Kakus yang di rumah Masyarakat serta Blanko-blanko yang berkaitan dengan hal yang dimaksud.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 90 Besarnya Tarif retribusi Penyedotan kakus berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) yang disedot dan jarak tempuh per Kilometer yang berada diluar kota adalah sebagai berikut : a. Satu Meter Kubik ( 1 M³ ) Tinja Rp. 50.000,b. Penyedotan diluar kota, setiap jarak tempuh per kilometer dikenakan biaya BBM sebesar Rp. 1.500,- / Km

BAB XII RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 91 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut atas pelayanan dengan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Pasal 92 Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum.

Pasal 93 Subjek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan / menikmati pelayanan jasa umum pengendalian menara telekomunikasi.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa Pasal 94 Besarnya retribusi pengendalian menara telekomunikasi diukur berdasarkan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) tanah dan bangunan menara telekomunikasi. 81

Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 95 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum.

Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 96 (1)

Besarnya tarif harga satuan retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah 2% (dua perseratus) dari Nilai jual objek pajak (NJOP) yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi Bangunan yang dibayarkan pertahun.

(2)

Apabila NJOP belum ditetapkan Bupati maka ketetapan NJOP diperoleh dari Direktorat Jenderal Pajak.

BAB XIII PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 97 (1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali; (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian; (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIV WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 98 Wilayah pemungutan Retribusi Jasa Umum adalah wilayah Kabupaten Rokan Hulu.

BAB XV PEMBAYARAN Pasal 99 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan. 82

(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetorkan ke kas daerah melalui perangkat daerah yang menangani urusan pendapatan dan pengelolaan keuangan daerah.

BAB XVI PENAGIHAN Pasal 100 (1) Retribusi ditagih dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tatacara pelaksanaan penagihan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XVII SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 101 Dalam hal retribusi tidak membayar tepat waktu atau kurang bayar di kenakan Sanksi Administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang yang tidak atau kurang bayar dan di tagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).

BAB XVIII PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUWARSA Pasal 102 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. 83

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 103 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 104 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak kurang bayar.

BAB XX PENYIDIKAN Pasal 105 (1) Pejabat Pegawai Negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

84

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; i.

memanggil orang untuk di dengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j.

menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulaikanya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 106 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku : a. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2002 tentang Retribusi Pasar ; b. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 5 Tahun 2008; c. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2006; d. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 8 Tahun 2002 tentang Retribusi Pemakaian Jalan Kabupaten; e. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 10 Tahun 2002 tentang Retribusi Kelebihan Tonase Angkutan Kendaraan Bermotor; f. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 12 Tahun 2002 tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 17 Tahun 2002 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; h. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 18 Tahun 2002 tentang Retribusi Leges;

85

i. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 19 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2008; j. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2003 tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja; k. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2004 tentang Retribusi Izin Pembuangan Limbah Cair dan Izin Pemanfaatan Air Limbah Dari Minyak Sawit Pada Tanah Di Kabupaten Rokan Hulu. Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 107 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya, diatur lebih lanjut oleh Bupati. Pasal 108 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatanya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu.

Ditetapkan di Pasir Pengaraian pada Tanggal 24 Maret 2011 BUPATI ROKAN HULU, ttd H. A C H M A D

Diundangkan di Pasir Pengaraian pada tanggal 25 Maret 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU, ttd

Drs. H. MEWAHIDIN Pembina Utama Muda NIP 19571231 198712 1 007

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2011 NOMOR 3

86

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

Recommend Documents