PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban KM. 42 BANDAR SERI BENTAN
PENGUMUMAN NOMOR : 249 TAHUN 2014 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (TENAGA GURU, TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA TEKNIS) DARI PELAMAR UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN FORMASI TAHUN 2014 Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 597 TAHUN 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bintan Tahun Anggaran 2014, Pemerintah Kabupaten Bintan akan menerima Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Tahun Anggaran 2014. Jumlah Calon Pegawai Negeri Sipil yang akan diterima sebanyak 151 orang, dengan rincian sebagai berikut : No.
Jenis Formasi
Alokasi
1
2
3
1. 2. 3.
Tenaga Guru Tenaga Kesehatan Tenaga Teknis
37 27 87
A. INFORMASI UMUM 1. Pelamar harus membaca dengan teliti dan seksama seluruh informasi yang ada dalam pengumuman ini; 2. Pelaksanaan pendaftaran melalui sistem online pada portal nasional https://panselnas.menpan.go.id dan https://sscn.bkn.go.id; 3. Pelamar hanya dapat mendaftar di portal tersebut sebanyak 1 (satu) kali untuk 1 (satu) pilihan instansi saja; 4. Pelamar wajib memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan E-mail yang masih berlaku; 5. Pelamar dapat memilih 3 (tiga) formasi jabatan yang tersedia pada instansi yang telah dipilih dengan syarat kualifikasi pendidikan untuk ketiga formasi jabatan tersebut harus sesuai dengan ijazah pelamar; 6. Pelamar harus memberikan informasi/data diri yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan baik dalam formulir pendaftaran online maupun dalam pengiriman berkas lamaran; 7. Pelaksanaan ujian Tes Kemampuan Dasar (TKD) dilaksanakan dengan Sistem Computer Asisted Test (CAT); 8. Pelaksanaan ujian Tes Kemampuan Bidang (TKB) hanya diadakan bagi peserta yang dinyatakan lulus ujian TKD dengan jadwal yang akan diumumkan. B. PERSYARATAN UMUM (YANG HARUS DIPENUHI SETELAH LULUS TES CPNS) 1. Persyaratan Umum yang harus dipenuhi oleh setiap pelamar adalah : a. Warga negara Indonesia; b. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; c. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; d. Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri; e. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan; f. Berkelakuan baik;
g. Sehat jasmani dan rohani; h. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; i. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; dan j. Syarat lain yang ditentukan dalam persyaratan jabatan. 2. Syarat usia Pelamar a. Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1 Januari 2015; b. Khusus Guru dan Dokter dapat berusia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun bagi yang bekerja pada instansi pemerintah atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional secara terus menerus paling kurang 5 (lima) tahun pada 17 April 2002; c. Usia Pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada Ijazah. C. PERSYARATAN KHUSUS (PADA SAAT MENGAJUKAN LAMARAN) 1. Pendaftaran a. Lamaran ditujukan kepada Bupati Bintan melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bintan; b. Pelamar wajib melakukan pendaftaran secara online pada portal nasional https://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id dan mengikuti tata cara pendaftaran, serta mencetak tanda bukti pendaftaran. c. Dokumen lamaran lengkap dan tanda bukti pendaftaran dimasukkan ke dalam map dengan warna: i. Tenaga Guru Kuning ii. Tenaga Medis Putih iii. Tenaga Teknis Hijau Map dimasukkan ke dalam Amplop disebelah kiri ditulis jenis jabatan yang dilamar, kualifikasi pendidikan dan jurusan pelamar dan diantar langsung pada pukul 09.00 s/d 14.00 WIB ke panitia penerimaan CPNS Kabupaten Bintan Tahun 2014 pada Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bintan (Gedung Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Bintan, Jalan Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban KM.42 Bandar Seri Bentan, Bintan, Kepulauan Riau), dan setiap map hanya diperkenankan berisi satu berkas lamaran, mulai dari tanggal 23 September 2014 s/d 7 Oktober 2014. 2. Pengajuan Lamaran Surat Lamaran yang diajukan ditulis tangan sendiri menggunakan ballpoint/pena tinta hitam diatas kertas folio/HVS dibubuhi materai Rp. 6000,00 atau kertas segel dengan huruf cetak / kapital dan ditanda tangani. Dalam Surat Lamaran harus menyebutkan Formasi dan Kualifikasi Pendidikan yang dilamar sesuai dengan formasi dan kualifikasi pendidikan sebagaimana tersebut dalam lampiran pengumuman, dengan melampirkan : a. Foto Copy sah STTB / Ijazah (bukan merupakan surat keterangan lulus/yudisium) dan Transkip Nilai yang sah, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Ijazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional, atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan; 2. Ijasah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di Perguruan Tinggi, yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, harus mencantumkan surat keterangan/pernyataan dari Pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya;
3. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Dirjen Dikdas/Dikti/Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; 4. Ketentuan legalisir berdasarkan ketentuan Badan Kepegawaian Negara : - Universitas oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik; - Sekolah Tinggi oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik; - Akademi dan Politeknik oleh Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik; - SLTA/Sederajat oleh Kepala Sekolah. b. Foto Copy sah transkrip nilai, Indeks Prestasi Komulatif (IPK) untuk pelamar tingkat Diploma dan Sarjana minimal 2,50 (dua koma lima puluh) dan khusus dokter 2,30 (dua koma tiga puluh). Ijazah bukan hasil ujian negara bagi tamatan perguruan tinggi swasta. c. Foto Copy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku diterbitkan oleh pejabat yang berwenang dan telah dilegalisir (dimana KTP tersebut diterbitkan) sebanyak 1 (satu) lembar. d. Khusus formasi Satuan Polisi Pamong Praja, Surveyor Pemetaan, Pranata Komputer pelaksana pemula, Penyuluh Perikanan pelaksana pemula, Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah, Perencana, Pekerja Sosial, Penggerak Swadaya Masyarakat, Pengadministrasi Umum, Pemegang Buku, Juru Listrik, Teknisi Bangunan, Pengadministasi Izin Usaha Pariwisata, Pengendali Frekuensi Radio, Teknisi Kapal, Perawat Pelaksana, Bidan pelaksana, Guru Kelas, Guru PAI, Guru Matematika harus : - memiliki KTP Kabupaten Bintan; atau - berasal dari lulusan SLTA/SLTP/SD di Kabupaten Bintan dibuktikan dengan ijazah/STTB; atau - masih berstatus sebagai PTT/Honorer yang dibiayai APBD Bintan atau APBD Provinsi/Pusat yang bertugas di Kabupaten Bintan dibuktikan dengan SK Pengangkatan sebagai PTT/Honorer; atau - Orang tuanya memiliki KTP Kabupaten Bintan. e. Khusus formasi Analis Pelaporan, Verifikator Keuangan, Bendahara, Analis Kepegawaian pertama, Analis Kebijakan pertama, Pengelola Informasi dan Dokumentasi, dan Guru Bahasa Inggris harus memiliki KTP Kabupaten/Kota dilingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau. f.
Khusus Dokter Umum dan Dokter Gigi melampirkan fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) atau surat keterangan bahwa STR dimaksud sedang dalam proses dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). Sedangkan Bidan, Perawat, Apoteker dan Asisten Apoteker masing-masing melampirkan fotocopy Surat Izin Bidan (SIB), Surat Izin Perawat (SIP), Sertifikat Profesi Apoteker dan Surat Izin Asisten Apoteker dari Dinas Kesehatan Provinsi setempat (dimana sekolah berada).
g. Bagi yang berusia lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun (khusus Guru dan Dokter), mempunyai masa pengabdian secara terus menerus pada instansi pemerintah / lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional sesuai PP No.11 Tahun 2002, harus melampirkan fotocopy sah surat keputusan / bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang dilegalisir oleh instansi pemerintah / lembaga dimana SK pengangkatan tersebut diterbitkan. h. Melampirkan pernyataan tidak mengajukan pindah keluar instansi Pemerintah Kabupaten Bintan selama 10 (sepuluh) tahun dan pernyataan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS apabila mengajukan pindah keluar instansi Pemerintah Kabupaten Bintan sebelum 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun. i.
Tanda bukti pendaftaran secara online CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bintan Tahun Anggaran 2014 sebanyak 1 (satu) lembar.
LAMPIRAN PENGUMUMAN PENERIMAAN CPNSD NOMOR :
249 TAHUN 2014
TANGGAL : 16 September 2014
NO
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL. RUANG
JUMLAH ALOKASI
RENCANA PENEMPATAN
2
3
4
5
6
III/a II/c III/a III/a III/a
1 1 1 2 2
Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Dinas Kelautan dan Perikanan Dinas Pekerjaan Umum Dinas Pekerjaan Umum
III/a
2
Dinas Pekerjaan Umum
III/a
2
Dinas Pekerjaan Umum
1
1 2 3 4 5
A. Tenaga Teknis/Administrasi Pengawas Pariwisata Analis Objek Wisata Analis Budidaya Perikanan Pengawas Jalan dan Jembatan Pengawas Fisik Pemukiman
6 Analis Bangunan dan Perumahan 7 Analis Arsitektur
S-1/DIV Pariwisata D-3 Pariwisata S-1/D-4 Perikanan S-1/D-4 Teknik Sipil S-1/D-4 Teknik Sipil S-1/D-4 Teknik Sipil/Teknik Arsitektur/teknik Planalogi S-1/D-4 Ilmu Teknik Arsitektur /Teknik Sipil
8 Analis pelaporan
S-1/D-4 Ekonomi Akuntansi
III/a
4
9 Verifikator Keuangan
D-3 Ekonomi Akuntansi / Perbankan / bisnis dan Manajemen / Perpajakan
II/c
7
10 Bendahara
D-3 Ekonomi Akutansi/ Keuangan/ Perbankan
II/c
2
II/c
2
II/a
8
Teknisi Peralatan, Listrik dan D-3 Teknik Elektro/Teknik Fisika /Teknik Material/Fisika Elektronika Satuan Polisi Pamong Praja pelaksana SLTA Semua Jurusan 12 pemula 11
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Sekretariat Daerah, Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah (2) Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah (2),Badan Kepegawaian Daerah, Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Pendidikan&PORA, Dinas Kesehatan Dinas Pekerjaan Umum, Dinas Pendidikan & PORA Sekretariat DPRD, Dinas Pertambangan dan Energi Satuan Polisi Pamong Praja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (3), Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (3), Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian & Perdagangan, Badan Penanaman Modal dan Promosi Daerah, Badan Kepegawaian Daerah Badan Kepegawaian Daerah Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan Pangan Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan Pangan
13 Surveyor Pemetaan
SLTA Semua Jurusan
II/a
7
14 Pranata Komputer pelaksana pemula
SLTA ilmu informatika
II/a
3
15 Analis Kepegawaian pertama
S-1 Hukum/Sosial/Psikologi
III/a
2
16 Penyuluh Pertanian pertama
D-4/S-1 / Ilmu Pertanian
III/a
1
17 Penyuluh Perikanan pelaksana pemula
SUPM/SMK Ilmu Kelautan dan Perikanan
II/a
1
Pengawas Penyelenggaran Urusan Pemerintahan di Daerah
D-4/S-1 Semua Jurusan
III/a
2
Inspektorat Daerah
19 Analis Kebijakan pertama
S-2 Hukum/Sosial/Psikologi /Ilmu Pemerintahan
III/b
1
Sekretariat Daerah
20 Polisi Kehutanan pertama
D-4/S-1 / ilmu kehutanan, pertanian, biologi, perikanan/kelautan, Teknik lingkungan, hukum, sospol
III/a
1
Dinas Pertanian dan Kehutanan
21 Perencana
D-4/S-1 Semua Jurusan
III/a
1
22 Pekerja Sosial
D-4/S-1 Semua Jurusan
III/a
1
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Dinas Sosial
23 Analis Angkutan Darat
S-1 / D4 Teknik Sipil / Teknik Arsitektur / teknik Planalogi/ Teknik Transportasi Darat
III/a
1
Dinas Perhubungan
24 Penggerak Swadaya Masyarakat
D-4/S-1 Semua Jurusan
III/a
2
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan KB, Kecamatan Bintan Utara
25 Pengelola Informasi dan Dokumentasi
D-3 Informatika / Komunikasi / Hukum / Sospol / Bahasa Asing
II/c
2
Sekretariat Daerah
18
1
2
3
26 Pengadministrasi Umum
SMK/DI Semua Jurusan
4
II/a
5
10
Kecamatan Bintan Timur, Kecamatan Teluk Sebong, Kecamatan Teluk Bintan, Kecamatan Gunung Kijang, Kecamatan Bintan Utara, Kecamatan Tambelan, Kecamatan Toapaya, Kecamatan Mantang, Kecamatan Bintan Pesisir, Kecamatan Seri Kuala Lobam Kelurahan Sei Lekop, Kelurahan Gunung Lengkuas, Kelurahan Kijang Kota, Kelurahan Sei Enam, Kelurahan Kawal, Kelurahan Kota Baru, Kelurahan Tembeling Tanjung, Kelurahan Toapaya Asri, Kelurahan Teluk Lobam, Kelurahan Tanjung Permai.
27 Pemegang Buku
SMK/Ilmu Bisnis dan Manajemen/Ekonomi/Akuntansi
II/a
10
28 Juru Listrik 29 Teknisi Bangunan
SMK/DI Elektro/Listrik SMK/DI Bangunan
II/a II/a
2 2
30 Pengadministasi Izin Usaha Pariwisata SMK/DI Pariwisata
II/a
2
31 Pengendali Frekuensi Radio 32 Teknisi Kapal
II/a II/a
1 1
SLTA/SMK Semua Jurusan SMK/DI Perkapalan Jumlah Tenaga Teknis/Administrasi
B. Tenaga Kesehatan 33 Fisioterapis pertama 34 Dokter pertama 35 Dokter Gigi pertama
6
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD Dinas Pekerjaan Umum Badan Penanaman Modal dan Promosi Daerah, Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Dinas Perhubungan Dinas Kelautan Dan Perikanan
87
S-1 Fisioterapi Dokter Dokter gigi
III/a III/b III/b
1 3 1
RSUD Bintan RSUD Bintan RSUD Bintan
36 Perawat Pertama
D.IV Keperawatan / S.1 Ilmu Keperawatan + Ners
III/a
2
RSUD Bintan
37 38 39 40 41 42
D-3 Ilmu Keperawatan D-3 Kebidanan D-3 Ilmu Rekam Medis apoteker D-3 Ilmu Apoteker D-3 Anestesi
II/c II/c II/c III/b II/c II/c
10 2 2 1 3 1
RSUD Bintan RSUD Bintan RSUD Bintan RSUD Bintan RSUD Bintan RSUD Bintan
D-3 Ilmu Teknik Radiodiagnostik dan radioterapi/Teknik Rontgen/Teknik Radiologi/Teknik Radiodignostik/Teknik Radioterapi
II/c
1
RSUD Bintan
Perawat pelaksana Bidan pelaksana Perekam Medik pelaksana Apoteker pertama Asisten Apoteker pelaksana Perawat
43 Radiografer pelaksana
Jumlah Tenaga Kesehatan
27
C. Tenaga Guru 44 Guru Teknik Elektronika Industri
S-1 Ilmu Kependidikan Teknik Elektro Industri
III/a
1
SMKN 1 Bintan Kec. Bintan Utara
45 Guru Akomodasi Perhotelan
S-1 Pendidikan Ekonomi Pariwisata/ Perhotelan
III/a
1
SMKN 2 Bintan Kec. Bintan Timur
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
47 Guru Teknik Instalasi Tenaga Listrik Guru Teknik Gambar Rancang Bangun S-1 Pendidikan Arsitektur Kapal 48 Kapal
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
49 Guru Nautika Kapal Penangkap Ikan
S-1 Ilmu Kependidikan Nautika Kapal
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
50 Guru Teknika Kapal Penangkap Ikan
S-1 Ilmu Kependidikan Teknik Kapal
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
51 Guru Teknik Manajemen Transportasi
S-1 Manajemen Transportasi
III/a
1
SMKN 4 Bintan Kec. Bintan Utara
46 Guru Teknik Konstruksi Kapal Fiberglas
S-1 Ilmu Kependidikan Teknik Perkapalan / Sistem Perkapalan S-1 Ilmu Kependidikan Elektro
........................, 29 SEPTEMBER 2014 KEPADA YTH, BUPATI BINTAN Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BINTAN DI BANDAR SERI BENTAN
PERIHAL: PERMOHONAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KAB.BINTAN
DENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
BERSAMA INI MENGAJUKAN PERMOHONAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014, UNTUK FORMASI: a. ………………….., b. ………………….., c. ………………….., dengan KUALIFIKASI PENDIDIKAN ............................
SEBAGAI PERTIMBANGAN BAPAK, BERIKUT KAMI LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT: 1. FC. IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR 2. FC. TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR 3. FC. KTP YANG TELAH DILEGALISIR 4. FC. STR (BAGI PELAMAR DOKTER) 5. FC. SERTIFIKAT APOTEKER (BAGI PELAMAR APOTEKER) 6. FC. SIB (BAGI PELAMAR BIDAN) 7. FC. SIP (BAGI PELAMAR PERAWAT) 8. FC. SURAT KETERANGAN ASISTEN APOTEKER (BAGI ASISTEN APOTEKER) DEMIKIAN SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
SAMPAIKAN,
ATAS
MATERAI Rp.6.000,-
PERHATIANNYA
HORMAT SAYA,
(…………………) Catatan :
- Surat ini harus ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital.
SAYA
AMPLOP BAGIAN DEPAN
Formasi : a. ........................, b. ........................, c. ......................... Kualifikasi Pendidikan : .........................
Kepada Yth. Bapak BUPATI BINTAN Cq. Kepala BKD Kabupaten Bintan diBANDAR SERI BENTAN
AMPLOP BAGIAN BELAKANG
Dari : Rihanna, A.Md Jl. Tugu Pahlawan No. 9 Tanjungpinang
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Tempat dan Tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya terhitung sejak diangkat sebagai CPNS, Tidak akan mengajukan pindah dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Bintan sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dan dengan ini mengundurkan diri sebagai PNS dikarenakan mengajukan pindah dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Bintan dengan masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun terhitung tanggal diangkat sebagai CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.............,........... 2014 Mengetahui Suami / Istri / Orang Tua Yang membuat pernyataan,
Yang membuat pernyataan. Materai 6000
