PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141
D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi untuk Kegiatan Usaha :
Jasa Konsultan Konstruksi (Konsultan) Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)
( ) ( )
Dari : 1. Nama Perusahaan : ………………………………………… 2. Alamat Perusahaan : ………………………………………… 3. Bidang IUJK yang dimohon : 3.1. Bidang Pekerjaan Arsitektur ( ) 3.2. Bidang Pekerjaan Bangunan Sipil ( ) 3.3. Bidang Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( ) 3.4. Bidang Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( ) 3.5. Bidang Pekerjaan Tata Lingkungan ( ) LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. DATA ADMINISTRASI 1. Rekaman Akte Pendirian ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman Akte Perubahan ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman Bukti Pendaftaran di Pengadilan Negeri ( ) ada ( ) tidak 4. Rekaman Pengesahan Menteri Kehakiman ( ) ada ( ) tidak 5. Rekaman Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) ( ) ada ( ) tidak 6. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ( ) ada ( ) tidak 7. Rekaman Sertifikat Badan Usaha ( ) ada ( ) tidak B. DATA PERSONALIA PENGURUS PERUSAHAAN 1. Daftar Pengurus 2. Rekaman Ijasah 3. Rekaman KTP 4. Pas Photo Direktur 3 x 4 = 2 lembar
( ) ada ( ) tidak ( ) ada ( ) tidak ( ) ada ( ) tidak ( ) ada ( ) tidak
C. DATA PERSONALIA TENAGA TEKNIK PENGURUS PERUSAHAAN 1. Surat Pengesahan Nomor Kode Teknik ( ) ada ( ) tidak 2. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman Ijasah yang disahkan ( ) ada ( ) tidak 4. Rekaman KTP ( ) ada ( ) tidak 5. Pas Photo 2 x 3 = 2 lembar ( ) ada ( ) tidak 6. Daftar Pengalaman Kerja ( ) ada ( ) tidak 7. Rekaman Tanda Bukti Keanggotaan Asosiasi ( ) ada ( ) tidak D. DATA PERSONALIA TENAGA NON TEKNIK PERUSAHAAN 1. Daftar Tenaga Non Teknik ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman Ijasah ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman KTP ( ) ada ( ) tidak E. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN PERUSAHAAN 1. Data Luas Ruangan ( ) ada ( ) tidak 2. Perlengkapan Kantor ( ) ada ( ) tidak 3. Peralatan Perusahaan ( ) ada ( ) tidak
F. DATA KEUANGAN 1. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
( ) ada ( ) tidak
G. DATA PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
( ) ada ( ) tidak
H. REKAMAN IUJK 1. Khusus bagi Perusahaan yang mengajukan perubahan 2. Rekaman IUJK Pusat bagi Perusahaan Cabang
( ) ada ( ) tidak ( ) ada ( ) tidak
Denpasar, YANG MENYERAHKAN Petugas dari Perusahaan
( …………………………. )
YANG MENERIMA
( …………………………. )
P.1 PERHATIAN 1. Penanggung Jawab Perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh (full time) 2. Tenaga Teknik tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi 3. Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya.
DIISI DENGAN HURUF CETAK No. Urut Pendaftaran
Nomor : ……………………………….. Kepada Yth. BUPATI BADUNG Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten Badung di – Badung
(diisi oleh petugas)
PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi / Kontraktor) 1. Maksud 1.1. Permohonan Izin untuk *)
1. Mendirikan perusahaan baru
2. Memperpanjang izin usaha
(
)
3. Mengubah perusahaan
(
)
4. Mengajukan permohonan ulang 1.2. Bidang Pekerjaan :
2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan 2.2. Bentuk Perusahaan 2.3. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan / Desa RT / RW Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos
(
(
)
)
1. Pekerjaan Arsitektur
(
)
2. Pekerjaan Bangunan Sipil
(
)
3. Pekerjaan Bangunan Mekanikal
(
)
4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal
(
)
5.Tata Lingkungan
(
)
: …………………………………………….... : …………………………………………….... : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… :………………………………………………. : ………………………………………………
_________________________ *) Untuk nomor 2,3 dan 4 agar melampirkan rekaman IUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar dilampirkan surat persetujuan pengajuan SPI dari Kakanwil
2.4. Nomor Telepon Nomor telex 2.5. Status Perusahaan
: ……………………………………………… : ……………………………………………… :
1. Pusat
(
)
2. Cabang
(
)
2.6. Akte Perusahaan *) 2.6.1. Pendirian Nama Notaris
: ………………………………………………
Nomor
: ………………………………………………
Tgl/Bln/Thn.
: ………………………………………………
2.6.2. Perubahan
: ………………………………………………
Nomor
: ………………………………………………
Tgl/Bln/Thn.
: ………………………………………………
3.
: ………………………………………………
Pengadilan Negeri Dati II
: ………………………………………………
Nomor
: ………………………………………………
Tgl/Bln/Thn.
: ………………………………………………
2.6.4. Pengesahan oleh Menteri
2.8.
: ………………………………………………
Nama Notaris
2.6.3. Pendaftaran di
2.7.
: ………………………………………………
: ………………………………………………
Kehakiman
: ………………………………………………
Nomor
: ………………………………………………
Tgl/Bln/Thn..
: ………………………………………………
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau surat keterangan Domisili Perusahaan *)
: ………………………………………………
N.P.W.P. Perusahaan *)
: ………………………………………………
Data Personalia 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan
:
3.2. Daftar Tenaga Perusahaan
:
sesuai Formulir P.1.1.
3.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh 3.2.2. Tenaga Teknik
:
sesuai Formulir P.1.2.1.
:
sesuai Formulir P.1.2.2.
:
sesuai Formulir P.1.3
:
sesuai Formulir P.1.3.1.
:
……………………..m2
3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan a. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 4. Data Peralatan / Perlengkapan Kantor 4.1. Luas Ruangan ______________________________ *)
Rekanan agar dilampirkan
4.2.
Peralatan/Perlengkapan Kantor
:
……………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………….
4.3. 5.
Peralatan
:
sesuai dengan Formulir P.1.4.
:
sesuai dengan Formulir P.1.5.
Data Keuangan Neraca Perusahaan Terakhir
6.
Data Pengalaman Perusahaan
:
sesuai dengan Formulir P.1.6.
Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan–keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
……………….., ………………………… Materai Rp.6000, (…………………………………….)
