Tinjauan Pustaka
Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat
Pulunggono Sudarmo, Ade Indrawan Irdam UPF Radiologi RSUD, Cengkareng, Jakarta
Abstrak: Pemeriksaan radiografi polos abdomen pada kasus gawat darurat di negara maju peranannya semakin sempit. Pemeriksaan tersebut kini digantikan dengan teknologi CT scan dan perangkat digital lainya temasuk USG dan MRI. Meskipun demikian radiografi polos masih sering dikerjakan karena murah, mudah dan cepat untuk kasus-kasus tertentu. Di Indonesia pemeriksaan tersebut masih berperan penting terutama di daerah yang telah mendapat fasilitas alat radiologi dari pemerintah pusat dan daerah sehingga tidak perlu merujuk ke kota atau rumah sakit besar. Kata Kunci: radiografi polos abdomen, batu ureter, batu ginjal, kalsifikasi abdomen, pneumobilier
Abdominal Plain Film Radiography for Emergency Cases Pulunggono Sudarmo, Ade Indrawan Irdam Radiology Departement Cengkareng District Hospital Jakarta
Abstract: The role of plain abdominal radiography examination in emergency cases in modern country is now become less significant and limited. Recently, it has beenreplaced by more sophisticated modalities such as multi-slices CT scan and USG, and MRI. However, this examination is still much requested by physicians in modern hospital due to its simplicity, low cost and faster result. In Indonesia, plain radiography still play an important role in health centers in rural area which are equipped by the government and decrease the need for referral to district hospital for certain cases. Keywords: abdominal plain radiography, ureter stone, staghorn stone, abdominal calcification, pneumobilier.
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 12, Desember 2008
537
Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat Pendahuluan Dunia kedokteran saat ini sangat maju dengn pesat terutama dengan pekembangan dan aplikasi komputer bidang kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang pesat mulai dari pencitraan organ sampai ke pencitraan selular atau molekular. Di Indonesia perkembangan kedokteran terutama dalam bidang radiologi masih banyak dilakukan serta perlu dukungan pemerintah. Pemeriksaan radiografi polos dalam kasus kedaruratan di negara maju perannya sudah semakin sempit dan diganti dengan teknologi CT scan serta perangkat digital lainnya termasuk USG dan MRI meskipun demikian, alat tersebut masih tetap dipakai karena murah, mudah dan cepat untuk kasus tertentu. Di Indonesia dengan pengembangan program pemerintah pusat dan daerah sudah banyak penempatan alat radiologi dasar di puskesmas besar sehingga dapat membantu dokter yang bertugas dan tidak perlu merujuk ke kota atau RS besar hanya untuk diagnosis penyakit tertentu. Gambaran Normal dari Radiografi Polos Abdomen Udara akan terlihat hitam karena meneruskan sinar-X yang dipancarkan dan menyebabkan kehitaman pada film sedangkan tulang dengan elemen kalsium yang dominan akan menyerap seluruh sinar yang dipancarkan sehingga pada film akan tampak putih. Diantara udara dengan tulang misalnya jaringan lunak akan menyerap sebagian besar sinar X yang dipancarkan sehingga menyebabkan keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan jaringan yang dilalui sinar X.
Gambar 2. Congenital Megacolon atau Penyakit Hirschprung
Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus dan air fluid level yang minimal bukan merupakan gambaran patologis. Air fluid level juga dapat djumpai pada lumen usus besar, dan tiga sampai lima fluid levels dengan panjang kurang dari 2,5 cm masih dalam batas normal serta sering dijumpai di daerah kuadran kanan bawah. Dua air fluid level atau lebih dengan diameter lebih dari 2,5 cm panjang atau kaliber merupakan kondisi abnormal dan selalu dihubungkan dengan pertanda adanya ileus baik obstruktif atau paralitik. Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus dan besar tergantung banyaknya udara yang tertelan seperti pada keadaan banyak bicara, tertawa, merokok dan lain sebagainya. Pada keadaan tertentu misalnya asma atau pneumonia akan terjadi peningkatan jumlah udara dalam lumen usus halus dan usus besar secara dramatik sehingga untuk pasien bayi dan anak kecil dengan keluhan perut kembung sebaiknya juga difoto kedua paru sekaligus karena sangat besar kemungkinan penyebab kembungnya berasal dari pneumonia di paru. Beberapa penyebab lain yang mempunyai gambaran mirip dengan ileus antara lain pleuritis, pulmonary infarct, myocardial infarct, kebocoran atau diseksi aorta torakalis, payah jantung, perikarditis dan pneumotoraks. Selain komponen traktus gastrointestinal, juga dapat terlihat kontur kedua ginjal dan muskulus psoas bilateral. Adanya bayangan yang menghalangi kontur dari ginjal atau m.psoas dapat menujukkan keadaan patologis di daerah retroperitoneal. Foto radiografi polos abdmen biasa diker-jakan
Gambar 1. Double Dark Bubbles dari Atresia Duodeni
538
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 12, Desember 2008
Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat dalam posisi pasien terlentang (supine). Apabila keadaan pasien memungkinkan akan lebih baik lagi bila ditambah posisi berdiri. Untuk kasus tertentu dilakukan foto radiografi polos tiga posisi yaitu posisi supine, tegak dan miring kekiri (left lateral decubitus). Biasanya posisi demikian dimintakan untuk memastikan adanya udara bebas yang berpindahpindah bila difoto dalam posisi berbeda Gambaran Patologis Radiografi Polos Abdomen Untuk menentukan keadaan patologis atau bukan diperlukan pemahaman anatomi topografi yang baik. 1. Single dark bubble pada bayi berhubungan dengan kelainan kongenital pada gastic outlet (atresia gastric outlet) 2. Double dark bubbles pada bayi juga berhubungan dengan kelainan kongenital pada duodenum (atresia duodeni) 3. Kelainan kongenital pada bayi dan anak kecil lainnya seperti midgut volvulus atau malrotasi karena perputaran intestinal yang tidak komplit dalam masa pembentukannya juga terkadang dapat terlihat pada foto radiografi polos abdomen namun akan lebih jelas apabila digunakan media kontras berupa larutan barium sulfat. 4. Untuk pasien dengan atresia ani pada bayi, dilakukan pengambilan foto radiografi polos dengan posisi kepala di bawah dan pada bagian anus harus diberi marker dari logam kecil untuk mengetahui serta menentukan jarak antara atresia dengan lubang anus yang akan dibentuk atau direkonstruksi. 5. Megakolon kongenital (penyakit hirschprung) dari anorektal biasanya memberi gambaran pelebaran dari organ tersebut. Kelaian tersebut menyebabkan anak
Gambar 3. Artresia Ani dengan Marker di Anus dan Foto Posisi Kepala Dibawah
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 12, Desember 2008
Gambar 4. Foto Radiografi Polos Abdomen Normal
tidak dapat buang air besar dan foto radiografi polos sangat mirip dengan gambaran ileus. 6. Coil spring sign atau pseudo ball sign adalah gambaran karakteristik invginasi atau intususepsi usus. Dengan bantuan media kontras barium sufat atau dikenal dengan barium enema, dapat dilakukan percobaan reduksi sebelum dilakukan tindakan bedah pada anak. Untuk usia dewasa gambaran itu dapat dijumpai pada pasien dengan Ca caecum atau Ca colon lainnya. 7. Coffee bean sign merupakan gambaran khas volvulus dari usus (sigmoid) dan juga merupakan keadaan gawat bedah karena menyebabkan nekrosis usus dan perforasi. 8. Perforasi abdomen dapat dilihat dengan adanya udara bebas di daerah di bawah diafragma pada posisi berdiri atau pertanda riegler yaitu adanya udara yang menjadi background intestinal sehingga dapat dilihat dinding usus lebih jelas terutama dinding luar. 9. Keadaan necrotizing enterocolitis pada anak dapat dilihat dengan adanya udara di dinding usus atau pneumatosis intestinal. Untuk pasien dewasa biasanya berhubungan dengan kondisi yang relatif jinak seperti yang biasa ditemukan pada gangguan obstruksi paru kroni. 10. Gangguan pasase usus halus atau ileus dibagi menjadi dua gologan yaitu ileus obstruksi ditandai dengan gambaran pelebaran lumen usus yang tidak dapat mengalir ke distal dan biasa disebabkan oleh tumor intra lumen atau ekstra lumen yang menjepit lumen usus. Dikatakan ileus obstruktif letak rendah bila lokasi sumbatan pada level anorektal atau ileus obstruktif letak 539
Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat tinggi jika sumbatan berada jauh dari anorektal seperti pada kolon sigmoid atau seksum dan lain-lain. Bentuk lain ileus adalah ileus paralitik yang berupa pelebaran lumen usus yang disebabkan infeksi, perlekatan, diabetes, koma hepatikum, obat-obatan seperti spasmolitik atau morfin, pasca operasi dan lain-lain. Gambaran ileus paralitik biasanya pelebaran lumen usus tanpa disertai atau sedikit air fluid level. Bila pelebaran hanya setempat dengan beberapa loop saja maka disebut sebagai sential loop seperti misalnya pada pankreatitis. Terdapat suatu keadaan pelebaran tanpa tanda-tanda distensi lumen usus baik usus halus atau usus besar terutama pasca-gastroenteritis dengan atau tanpa dehidrasi karena gangguan keseimbangan elektrolit. Keadaan itu juga disebut sebagai meteorismus. Terlepasnya batu empedu pada lumen intestinal dapat menimbulkan keadaan seperti ileus dan disebut sebagai gallstone ileus yang pada pencitraan menunjukan gambaran seperti ileus obtruktif namun tanpa disertai air fluid levels yang signifikans dan biasanya ditemukan batu radiopak yang berasal dari batu empedu. Selain keadaan patologis traktus gastrointestinal, foto radiografi polos abdomen juga dapat membantu untuk kelainan lainnya seperti trauma tumpul abdomen yang dapat mengevaluasi awal kemungkinan kontusio ginjal atau perdarahan retroperitoneal dengan menilai kontur ginjal atau kontur psoas yang terlihat suram atau terselubung. Udara dalam lumen sistem bilier intra dan ekstraepatik atau yang disebut sebagai pneumobilier biasanya menunjukkan infeksi sistim bilier ataupun gangguan pada papilla vateri di daerah duodenum sehingga udara pada lu-
Gambar 5. Batu Vesica Urinaria atau Vesicolithiasis
540
Gambar 6. Gallstone Ileus (Foto CT Scan dengan Multipel Batu Empedu Tidak Diperlihatkan
men duodenum mengisi duktus bilier. Kalsifikasi dapat dengan mudah dilihat langsung pada foto radiografi polos abdomen. Batu pada traktus urinarius biasanya bersifat multilayer dan permukaannya dapat kasar atau halus. Batu pada vesica urinaria lebih bulat dengan permukaan regular sedangkan batu pada ureter atau uretra biasanya berbentuk irregular. Kadang-kadang dijumpai batu yang mengisi dan menyerupai pelviocalices ginjal yang disebut staghorn stone. Batu kecil dan halus yang dijumpai pada calices minores kedua ginjal dijumpai pada kelainan yang disebut nephrocalcinosis. Batu pada kandung empedu dan salurannya biasa dijumpai pada kuadran kanan atas dan biasanya berbentuk poligonal. Batu lusen adalah batu dengan kandungan kalsium yang minimal sehingga tidak dapat dilihat pada foto polos abdomen yang biasanya mengandung komponen asam urat. Dalam keadaan demikian dapat dilakukan pemeriksaan CT scan polos tanpa media kontras untuk mengevaluasinya. Adanya destruksi pada beberapa vertebral lumbal disertai pembengkakan jaringan lunak di daerah paravertebral biasanya berhubungan erat dengan spondilitis tuberkulosis. Selain infeksi, dapat dilihat kelainan lainnya pada tulang vertebra seperti kelainan bawaan berupa spina bifida dan tumor tulang seperti paget, metastasis dan lain-lain. Menurut Eisenberg, dalam sebuah grup kecil di Ameika 25 tahun lalu, peran pemeriksaan foto radiografi polos abdomen dapat dikurangi hingga 50 % tanpa kehilangan penemuan klinis yang penting sehingga dapat direkomendasikan bahwa pemeriksaan tersebut hanya diperuntukkan bagi pasien dengan nyeri abdomen moderat hingga berat dan dengan Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 12, Desember 2008
Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat radiografi polos masih menjadi satu pemeriksaan yang sangat berguna dan bernilai sebagai awal investigasi dan membuat para klinisi dapat memutuskan apakah pasien dengan nyeri akut abdomen memerlukan operasi atau tidak dan bila perlu dioperasi apakah bersifat segera atau masih dapat ditunda sehingga masih dapat dilakukan pemeriksaan lain yang mendukung diagnosis. Kellow mengatakan bahwa walaupun nilai diagnostik tidak terlampau tinggi atau terkesan rendah namun pemeriksaan foto radiografi polos abdomen masih tetap banyak dikerjakan bahkan satu institusi saja melakukan pemeriksaan foto radiografi polos abdomen mendekati angka 1000 pemeriksaan perenam bulan. Di Indonesia walau data sangat sulit didapat, tapi penulis yakin bahwa pemeriksaan foto radiografi polos abdomen masih sangat bermanfaat dan bernilai tinggi apalagi jika dilaksanakan secara baik, benar dan dengan profesionalisme yang tinggi serta kerjasama yang baik dengan para klinisi di bagian gawat darurat. Apalagi penyebaran alat-alat yang lebih canggih masih terbatas dikota besar saja. Gambar 7. Batu pada Kandung Empedu Berbentuk Poligonal
gejala klinis yang mengarah pada obstruksi usus, batu ureter, iskemik, atau penyakit mengenai kandung empedu. Kellow et al. dalam penelitian retrospektif menemukan bahwa dari 40 % foto radiografi polos abdomen yang dinilai normal ternyata setelah ditindaklanjuti dengan pemeriksaan tambahan yang lebih maju ditemukan keadaan tidak normal sebesar 72 % sehingga saat ini peran foto radiografi polos abdomen manfaatnya diambil alih oleh pemeriksaan CT scan dan USG. Sebaliknya, Field menyatakan bahwa pemeriksaan foto
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 12, Desember 2008
Daftar Pustaka 1.
2.
3.
Eisenberg LR. The role of abdominal radiography in the evaluation of the non trauma emergency patient: new thought on an old problem. Radiology 2008; 248:715-6. Field. Plain abdomen in diagnostic and interventional radiology in surgical practice. Dalam: amstrong, Peter, Wasti, Martin L, editors. London: Chapman and Hall Medical; 1997.p.15-46. Kellow SZ, Maclinnes M, Kurzencwyg D, Rawal S, Jaffer R, et al. The role of abdominal radiography in the evaluation of the non trauma emergency patients. Radiology 2008; 248 : 887-93.
SS
541
