GAWAT DARURAT NEONATUS PADA PERSALINAN KURANG BULAN
M.Sholeh Kosim Sub Bagian Perinatologi Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RS.Dr. Kariadi Semarang
PENDAHULUAN Neonatus
makhluk unik Hidup , Intact survival
Adaptasi Hidup , Cacat
Ekstrauterin GAWAT DARURAT
Meninggal
KEMAMPUAN & KEBERHASILAN ADAPTASI DIPENGARUHI
l Masa
Gestasi l Berat Lahir l Kondisi Ibu l Tindakan persalinan
BAYI PREMATUR = BAYI KURANG BULAN l l l l l l
l
l
Lahir dari ibu pada usia kehamilan < 37 minggu BB à bervariasi Digolongkan : KMK, SMK, BMK Biasanya à lahir BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah ) WHO : 19 % ( 24 juta)/ tahun bayi baru lahir à BBLR BBLR l Penyebab tunggal Kematian Neonatal l Faktor determinan morbiditas dan mortalitas masa anak-anak Kontribusi kematian terbesar BBLR : l Prematuritas l Infeksi l Asfiksia bayi baru lahir Sebagian besar usia kehamilan : 23 – 33 minggu
Faktor yang berhubungan dengan BKB dan BBLR l
Tingkat Sosial ekonomi yang rendah
l
Kehamilan ganda (kembar)
l
Kadar alfafetoprotein yang tinggi
l
Penyakit atau infeksi yang tidak diobati : l
Infeksi Saluran kemih
l
Infeksi kulit ketuban / amnionitis
l
Abnormalitas uterus dan serviks
l
Ketuban Pecah Dini
l
Plasenta previa
Faktor risiko terjadi nya persalinan kurang bulan
l
Perawatan Ante natal yang tidak baik
l
Status Nutrisi Ibu yang buruk
l
Ibu muda ( umur kurang dari 18 tahun)
l
Penyalahgunaan obat-obatan
Masalah pada BKB à berhubungan dengan imaturitas /prematuritas organ
1.
Pernapasan
7. Gastrointestinal
2.
Neurologik
8. Ginjal
3.
Kardiovaskular
9. Pengaturan suhu
4.
Hematologik
10. Imunologik
5.
Metabolik
11. Optalmologik
6.
Nutrisi
Pernapasan BKB kurang dapat beradaptasi dengan pergantian gas dan terjadi depresi perinatal • Defisiensi surfaktan àRDS (Respiratory Distress Syndrome) = Hyaline Membrane Disease • Kurang matangnya mekanisme pengaturan napas à apneu. • Risiko lain à BPD ( Bronkhopulmonary dysplasia) , Wilson Mikity , Chronic Pulmonary Insufficiency ASFIKSIA/ HIPOKSIA
PALSI SEREBRAL
Neurologik BKB berisiko à masalah neurologi akut perdarahan intra kranial depresi perinatal Penyebab utama Ensefalopati Hipoksik Iskemik (EHI) perdarahan periventrikular dan intraventrikular
DAMPAK JANGKA PANJANG
palsiserebral
Kardiovaskular l
BKB sering mengalami hipotensi akibat hipovolumia à kehilangan volume yang memang relatip kecil atau gangguan fungsi jantung dan vasodilatasi akibat sepsis
l
PDA ( Patent Ductus Arteriosus) sering terjadi dan dapat mengakibatkan terjadi nya Gagal Jantung Kongestif
Hematologi l
Khususnya anemia akibat berbagai macam penyebab l
hiperbilirubinemia
Metabolik sering terjadi gangguan metabolisme glukosa dan kalsium à terutama pada BKB dengan gangguan nutrisi, sakit berat atau gangguan intrauterin
Nutrisi BKB memerlukan perhatian khusus tentang jenis, jumlah dan cara pemberiannya
Gastrointestinal Prematuritas merupakan risiko terbesar untuk EKN = Enterokolitis nekrotikans
Ginjal Imaturitas ginjal ditandai dengan kecepatan filtrasi glomerulus yang rendah dan ketidakmampuan untuk mengatasi beban air, kepekatan dan keasaman. àkesulitan dalam manajemen cairan dan elektrolit
Pengaturan suhu BKB cenderung untuk terjadi hipotermi dan hipertermi
Imunologi Akibat defisiensi respons imun seluler dan humoral, BKB mempunyai risiko terjadi nya infeksi lebih besar dibanding bayi cukup bulan
Optalmologi ROP = Retinopathy of Prematurity (retinopati akibat prematuritas ) dapat terjadi akibat retina imatur
Komplikasi Jangka panjang BKB l
Gangguan perkembangan: l l l
l l l l l l
Cacat mayor : palsi serebral, retardasi mental Gangguan sensori : gangguan pendengaran dan penglihatan Disfungsi otak minimal : gangguan bahasa, kemampuan belajar, perilaku, hiperaktivitas, kurangnya perhatian,
ROP = Retinopathy of prematurity Penyakit paru Kronik Gangguan Pertumbuhan Frekuensi hospitalisai dan kesakitan pasca natal Frekuensi kelainan Anomali Kongenital meningkat Risiko penyia-nyiaan anak ( Child abuse )
Manajemen BKB l
Mencegah persalinan preterm ! à upaya optimal : l
Melaksanakan Pengawasan Antenatal yang baik dan teratur
l
Meningkatkan Status Gizi Ibu
l
Menganjurkan menikah pada usia matang (tidak terlalu muda )
l
Mencegah dan mengobati secara tuntas Infeksi intrauterin
Bila terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan à upaya preventip dan promotip :
l
Pemberian Obat Tokolitik
l
Pemberian Terapi Antenatal Kortikosteroid
Pemberian Terapi Kortikosteroid antenatal l l
l
Kortikosteroid antenatal à membantu percepatan perkembangan paru janin. Pada masa postnatal à mencegah dan mengobati displasia bronkopulmoner (BPD) Preparat à Betametason dan deksametason
Keuntungan dan risiko terapi harus dipertimbangkan !!
Manfaat Terapi Kortikosteroid antenatal l
Deteksi awal à Tes Kocok dengan aspirasi air ketuban apakah seorang bayi memerlukan kortikosteroid antenatal
l
Bermanfaat pada bayi yang dilahirkan pada usia 24 – 34 minggu dimana persalinan terjadi paling tidak dalam waktu 24 jam sesudah pemberian dosis pertama dan < 7 hari sesudah pemberian obat dosis terakhir
l
Pemberian steroid antenatal pada BBLSR yang bisa bertahan , pada penilaian saat umur 18 bln, ternyata terdapat peningkatan 3 kali lipat hasil nya lebih baik dibanding yang tidak diberi. Hasil ini diduga kemungkinan karena berkurang nya perdarahan periventrikular Rennie JM, Wheater M, Cole TJ. Eur J Pediatr. 1996 Jul;155(7):576-9.
Manajemen bayi sudah lahir atau hampir lahir
Ø Manajemen segera pasca natal Ø Manajemen bayi baru lahir Ø Terapi cairan dan elektrolit Ø Asupan gizi Ø Atasi Hiperbilirubinemia Ø Atasi Infeksi dan Sepsis
Manajemen segera pasca natal
PERAWATAN NEONATAL ESENSIAL
l
Pertolongan Persalinan yang bersih dan aman
l
Tindakan resusitasi dan Stabilisasi
Manajemen bayi baru lahir
l
Stabilisasi Suhu
l
Terapi Oksigen dan bantuan ventilasi mekanik
l
Patent Ductus Arteriosus : memerlukan terapi konservatip :
l
l
Oksigenasi yang cukup
l
Restriksi Cairan
l
Diuresis intermitten
Pada kasus yang simptomatik, pemberian antagonis prostaglandin (indometasin) atau mungkin diperlukan pembedahan berupa ligasi
Terapi cairan dan elektrolit Harus diperhatikan
l
kemungkinan terjadi nya l
kehilangan ” Insensible water loss ” yang tinggi
l
hidrasi dengan benar
l
kadar glukosa darah, kadar elektrolit plasma
Asupan gizi l
BKB ada keterbatasan à akibat kemampuan menghisap dan menelan sangat terbatas , di samping adanya intoleransi beberapa minuman
l
mungkin diperlukan pemberian minum melalui pipa lambung atau bahkan pemberian Nutrisi Parenteral ASI ----- PRIORITAS
Hiperbilirubinemia
l
sangat sering terjadi pada bayi yang sangat kecil
l
Biasanya dapat dikelola dengan efektip dengan cara memantau kadar bilirubin dengan melakukan terapi sinar /fototerapi
l
ada beberapa kasus mungkin diperlukan Transfusi Tukar
Infeksi dan Sepsis
l
BKB sangat rentan untuk terjadinya infeksi dan sepsis.
l
Pada BKB yang BBLR yang dicurigai sepsis perlu diberikan antibiotika dengan spektrum yang luas .
l
Juga bagi bayi yang sering dilakukan beberapa prosedur klinik karena hal ini meningkatkan risiko terjadi nya infeksi
Panduan Manajemen Sepsis untuk BKB Bayi kurang bulan, dengan gejala klinis dan ibu mendapat terapi antibiotika antepartum : l
Periksa kultur
l
Beri pengobatan
l
Nilai ulang setelah 72 jam
l
lanjutkan antibiotika s/d 10 hari pengobatan, dipertimbangkan untuk menghentikan antibiotika bila kultur negatip
l
Bila gejala dan tanda berlanjut dan atau muncul tanda infeksi yang baru, merupakan indikasi untuk melanjutkan antibiotika
Bayi kurang bulan, dengan gejala klinis tetapi ibu tidak mendapat terapi antibiotika antepartum : l
Periksa kultur
l
Beri pengobatan
l
Nilai ulang setelah 72 jam
l
Berikan pengobatan penuh selama 10 hari bila kultur darah positip dan 14–21 hari bila kultur CSS posit
Bayi kurang bulan, tanpa gejala klinis dan ibu mendapat terapi antibiotika antepartum : l
Periksa kultur
l
Beri pengobatan
l
Nilai ulang setelah 72 jam
l
Hentikan antibiotika bila bayi tanpa gejala atau gejala klinik tidak menuju ke arah infeksi dan hasil kultur negatip
Bayi kurang bulan, tanpa gejala klinis tetapi ibu tidak mendapat terapi antibiotika antepartum : l
Tidak dilakukan septic work up atau pengobatan bila BBL > 1250 gram dan umur gestasi 30 minggu
l
Untuk BBL < 1250 gram dan gestasi 30 minggu :
l
l
Periksa kultur
l
Berikan pengobatan
l
Nilai ulang setelah 72 jam
Hentikan antibiotika bila bayi tanpa gejala atau gejala klinik tidak menuju ke arah infeksi dan hasil kultur negatip
Manajemen Mencegah Gejala Sisa
A. Pengelolaan utama adalah pencegahan à mengidentifikasi janin yang mudah atau cenderung mengalami iskemik-hipoksik oleh karena proses persalinan dan kelahiran
B.
Resusitasi segera à Semua apnu primer / sekunder l
Mempertahankan ventilasi adekuat.
l
Mempertahankan oksigenasi adekuat. (pO2 >40 pada bayi prematur dan pO2 > 50 pada bayi cukup bulan)
l
Mempertahankan perfusi adekuat.
l
Mengkoreksi asidosis metabolik dengan penggunaan ekspansi volume secara hati-hati. Tujuan utamanya adalah menyokong perfusi jaringan
l
Mempertahankan kadar serum glukosa (∼ 75-100 mg/dl)
l
Mengendalikan kejang à obat pilihan Fenobarbital
C. Strategi Neuroproteksi untuk mencegah kematian neuron saat asfiksia l
kerusakan otak dapat diredakan, jika terapi segera dilakukan setelah kejadian hipoksik/iskemik
l
waktu 6-12 jam ( jendela terapi = ” window treatment ” ) setelah kejadian asfiksia : pemberian agen neuroprotektif pada kurun waktu ini dapat menurunkan atau mencegah kerusakan otak.
l
Menekan metabolisme serebral secara keseluruhan dan penekanan agen neurotoksik spesifik yang ditargetkan
Ringkasan l
BKB mempunyai risiko tinggi terhadap kematian dan kecacatan akibatan kegagalan dalam adaptasi ke kehidupan ekstra uterin
l
Proses adaptasi yang tidak berjalan à mengakibatkan keadaan Gawat darurat neonatus yang menjadi pangkal bencana , karena dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan
l
Faktor –faktor mempengaruhi persalinan preterm atau BKB à berasal dari faktor ibu, janin maupun lingkungan
l
Masalah yang sering dijumpai oleh BKB bisa terjadi pada berbagai sistem organ yang sangat penting dan mempunyai dampak kurang baik .
l
Komplikasi Jangka panjang BKB à Gangguan perkembangan baik cacat mayor maupun gangguan perilaku à risiko penyia-nyian anak dan ruda paksa pada anak meningkat
Lanjutan ringkasan…..
l
Manajemen yang penting dan Utama à Pencegahan terjadinya persalinan preterm
l
Terapi antenatal steroid dianggap memberi manfaat dalam pematangan fungsi paru
l
Tindakan Resusitasi, pemberian cairan dan elektrolit dan asupan gizi yang cukup serta pengobatan infeksi dan sepsis harus dilakukan segera dengan cara yang benar
l
Pencegahan gejala sisa neurologis harus segera diantisipasi dengan Strategi neuroproteksi
