Zprávy
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3
Milé kolegynì a milí kolegové, dovoluji si Vás informovat, že Psychiatrickému centru Praha byl obnoven status Spolupracujícího centra Svìtové zdravotnické organizace. Redesignaèní øízení probíhalo ve WHO v dobì od února do srpna 2005. Hodnoceny byly aktivity a výsledky práce PCP jako Spolupracujícího centra WHO za uplynulé 4 roky. Výsledkem øízení bylo obnovení statusu PCP na další období, tj. do srpna 2009. Na webových stránkách PCP budou vystaveny informace o redesignaci s kopií pøípisu z WHO a hlavními úkoly centra. Informaci o PCP, jak je aktuálnì na stránkách WHO, lze najít na http://whocc.who.int/ Dr. Ladislav Csémy Vedoucí Laboratoøe sociální psychiatrie Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91, 81 03 Praha 8
Pøeèetli jsme za Vás
Lékaø jako mnohonásobný vrah – pøípad H. F. Shipmana Aneez Email. N Engl J Med 2005; 352(18):1843–1844 Harold Fredrick Shipman, britský praktický lékaø, byl obvinìn 31. ledna 2000 ze zavraždìní 15 svých pacientù. V inkriminované dobì mìl praxi v malém mìsteèku v severozápadní Anglii. Své pacienty zabíjel smrtelnou dávkou diamorphinu (diacetylmorphinu). Byl odsouzen k 15 nepodmínìným doživotním trestùm, ale v lednu 2004 spáchal ve vazbì sebevraždu. Jeho odhalení vyvolalo mnoho dùležitých otázek. Veøejné vyšetøování pøípadu zaèalo v lednu 2001. Vyšetøováním se postupnì zvyšoval poèet úmrtí, za kterými Shipman bìhem své profesionální dráhy, v letech 1970–1998 stál. Po pøešetøení více než 1000 úmrtí v tìchto letech, ke kterým Shipman vystavoval úmrtní protokol, byl poèet úmrtí zpùsobených Shipmanem stanoven na 218 pøípadù. Šlo vùbec o nejvìtší forenzní vyšetøování, které kdy bylo v UK provedeno. U dalších 62 osob bylo na zavraždìní vážné podezøení, ale dùkazy nebyly dostateèné. V historii UK byl Shipman nejvìtší masový vrah, a zøejmì i na svìtì. Z 218 obìtí bylo 171 žen a 47 mužù. Typická obìś byla starší osamìlá osoba žijící samostatnì. Nejstarší obìti bylo 93 let, nejmladší 41. Vìtšina z nich nebyla smrtelnì nemocná a netrpìla žádnou vážnou nebo život ohrožující nemocí. Mnoho z vražd mìlo podobný scénáø – Shipman navštívil staršího pacienta, který žil sám, nìkdy byla návštìva na žádost pacienta pro zdravotní obtíže, nìkdy bìhem rutinní lékaøské prohlídky, bìhem návštìvy mu aplikoval letální injekci diamorphinu nebo morphinu. Nevyhnutelnì došlo na spekulace o Shipmanových motivech. Co je to za èlovìka, který složil Hippokratovu pøísahu a bìhem nìkolika let zaèal zabíjet své pacienty? Po svém zatèení Shipan odmítal mluvit a popíral odpovìdnost za úmrtí. Jeho psychologické nebo psychiatrické vyšetøení nemohlo být pro nespolupráci provedeno, nemáme ani užiteèné informace o jeho rodinì èi zázemí. Jediným podstatným materiálem je videozáznam pøi policejním výslechu a soudním líèení a záznamy z roku 1976, kdy byl Shipman obvinìn ze zneužívání pethidinu (mepridine). Tyto materiály byly
pøedány významným forenzním psychiatrùm, bohužel však nebyly dostateèné k poznání motivace a charakteru. Pokud je motiv považován za racionální nebo vìdomé vysvìtlení k objasnìní zloèinu, pak jsou Shipmanovy èiny bez motivu. Matka mu zemøela na rakovinu v jeho pozdní adolescenci a tato zkušenost ho mohla motivovat ke studiu medicíny. Na poèátku pracovní dráhy byl závislý na pethidinu a jeho psychiatrické vyšetøení z té doby dokládá, že byl depresivní. Je velmi pravdìpodobné, že aś už ho vedl k závislosti jakýkoliv problém, nebyl nikdy doopravdy vyøešen a závislost na drogách byla jen jedním z projevù závislé struktury osobnosti. Pokud to bylo tak, mohl se stát závislým na zabíjení a mohl prožívat pøíjemné vzrušení ze spojení se smrtí a z moci a kontroly nad ní. V rámci spoleènosti byl Shipman uznáván jak svými pacienty, tak kolegy. Byl velmi populární, ale mìl velmi málo pøátel a profesionálnì byl pomìrnì izolován. Pacienti, zabití na poèátku jeho pracovní dráhy, byli nevyléèitelnì nemocní nebo byl jejich zdravotní stav velmi špatný. Podat jim opiáty pøedstavovalo jen malé riziko, že by nìkdo pojal podezøení ze zabití. Zabíjení tìžce nemocných lidí by se mohlo jevit jako morálnì ménì trestuhodné. Mohl se o ospravedlnìní svých èinù pokoušet ve své mysli, ale byly to jasné vraždy pro jeho potøebu a pacienty se vybíral tak, aby se vyhnul odhalení. Je nemožné zvažovat okolnosti Shipmanových èinù bez zamyšlení se nad okolnostmi, jak zabíjel a jak mohl být tak dlouho neodhalen. Ètyøleté vyšetøování Shipmanových zloèinù bylo podrobné, ale i nákladné (celkové náklady dosáhly 40,4 mil. USD). Pøineslo zmìny pøi vystavování úmrtních protokolù, zpùsobu vyšetøení úmrtí koronerem, regulaci lékù a nejnovìji také k monitorování a regulaci práce všeobecných lékaøù. Vyšetøování ukázalo na základní slabiny v existujícím systému, který Shipmanovi umožnil zabíjet a nebýt odhalen po mnoho let. Byl schopen hromadit velké množství diamorphinu, mohl certifikovat pøíèiny úmrtí svých pacientù a tím se vyhnout zprávám pro koronera, neexistovala úèinná kontrola informací, které uvádìl do kremaèních protokolù, neexistoval systém kontroly poètu úmrtí uvedených konkrétním lékaøem,
269
Zprávy
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3
takže si po mnoho let nikdo nepovšimnul velkého množství úmrtí v okolí Shipmana. Po odhalení Shipmanových zloèinù mnoho lékaøù v UK argumentovalo, že není zapotøebí žádná systematická reforma, protože žádný další Shipman neexistuje èi nikdy nebude existovat . Obehraný refrén byl, že Shipman byl vrah, který se „jen“ stal lékaøem. Je ale fakt, že Shipmanova profese mu umožnila vraždit dlouho bez odhalení. Právì lékaøská profese mu umožòovala vraždit a nedostatek bezpeènostních opatøení a kontroly mu umožòoval vyhnout se podezøení. Spoleènost investuje velkou dùvìru do lékaøù tím, že jim dává nesmírnou moc. Shipman tuto dùvìru zneužil. Pøi zvažování role dùvìry ve vztahu mezi lékaøem a pacientem musí profesní organizace lépe vyvážit nerovnováhu v moci. Nejlepší závìry, které mùžeme vyvodit ze Shipmanova pøípadu, je povzbuzování úvah o postojích k lékaøùm samotným, zlepšení systému kontroly jejich práce, obzvláštì jejich péèe o nejohroženìjší (napø. nejvíce nemocné) pacienty. Pokud vznikne lepší regulace lékaøské profese, vzali jsme si z pøípadu opravdu ponauèení. -mapKouøení bìhem tìhotenství – transplacentární mutageneze tabákovým kouøem DeMarini DM, Preston RJ. Smoking while pregnant. JAMA 2005; 293(10):1264–1265 Kouøení patøí k nejrizikovìjším faktorùm karcinogeneze vùbec. Karcinogení úèinky cigaretového kouøe byly prokázány na 11 nejrùznìjších místech, pøièemž genotoxický úèinek byl prokázán na 8 místech – dutina ústní/nosní, jícen, hltan, hrtan, plíce, pankreas, myeloidní orgány, moèový mìchýø a dìložní èípek. Na základì studie Chica a kol. je k tìmto orgánùm možno pøiøadit i somatické epitelové buòky plodù matek kuøaèek. Autoøi jako první pozorovali zvýšenou chromozomální nestabilitu v amniocytech získaných amniocentézou. Pokud se tyto údaje potvrdí, bude se jednat o pøímý dùkaz intrauterinní mutageneze spojené s kouøením. Do studie bylo vybráno 25 tìhotných žen silných kuøaèek a 25 tìhotných žen, které nebyly vùbec nebo témìø nikdy bìhem tìhotenství vystaveny cigaretovému kouøi (vèetnì pasivního kouøení). Hlavním nálezem bylo zjištìní 3,5× vyššího výskytu strukturálních chromozomálních aberací v amniocytech kuøaèek. Jednalo se zejména o delece a translokace. Autoøi navíc pozorovali èastìjší postižení proužku 11q23 a poukázali na možnou asociaci tohoto postižení s rizikem dìtské leukemie. Nicménì tato studie nebyla designována tak, aby umožnila tento poslední fakt validizovat. Pøedzvìsti transplacentárního mutageního úèinku kouøe pocházejí již z doby pøed dvaceti lety, kdy bylo zjištìno, že cervikální hlen kuøaèek mìl mutagenní úèinky na salmonely. Od té doby probìhla celá øada dalších experimentù ukazujících podobným smìrem: organický extrakt z amniocytární tekutiny kuøaèek indukoval u savèích bunìk zámìny sesterských chromatid (SCEs), analytické studie prokázaly zvýšený výskyt tabák-specifických mutagenù nebo kotininu v amniocytární tekutinì, fetální moèi èi pupeèníkové krvi u tìhotných kuøaèek, dále byly v pupeèníkové krvi nalezeny konglomeráty bílkovin s tabák specifickými slouèeninami. Evidence transplacentární mutagenity pochází z doby již pøed deseti lety, kdy byla v pupeèníkové krvi plodù matek kuøaèek prokázána zvýšená frekvence mutantní hypoxan-
270
tine-guanin fosforibosyl transferázy (HPRT), nicménì v T-lymfocytech novorozencù následnì nebyl prokázán zvýšený výskyt HPRT mutant. Studie Chica et al. se shoduje s jinými molekulárnì cytogenetickými studiemi a studiemi sledujícími HPRT v pupeèníkové krvi v tom, že v buòkách pøevládají mutace typu delecí a translokací. Kromì tìchto úèinkù na somatické buòky existují i nepøímé dùkazy naznaèující mutagenní úèinek na germinální buòky rodièù kuøákù a pøenosu takto vzniklých mutací na potomky. Studie Chica a kol. má na druhou stranu nìkolik závažných limitací. Zejména se jedná o to, že popsané zmìny byly pøedevším chromozomální aberace chromatidového typu. Ty vznikají bìhem S fáze bìhem poslední DNA replikace v posledním cyklu dìlení. Vzhledem k tomu, že amniocyty byly pøed fixací kultivovány, jedná se o zmìny, které vznikly až dìlením v kultuøe. Je tedy otázkou, zda-li se jedná skuteènì o vliv kouøení èi o jiné faktory. Mùže se zdát nepravdìpodobné, že by zmìny v DNA bunìk vydržely po dobu nìkolika dnù èi týdnù, aby se konvertovaly na chromatidové aberace v poslední S fázi v kultuøe. Dále zde byl problém s o 3 roky vyšším vìkovým prùmìrem matek kuøaèek vzhledem k tomu, že je známo, že s vìkem stoupá poèet chromozomálních zmìn. Dalším nedostatkem je asociování specifického zlomu na 11q23 u kuøákù a možného rizika dìtské leukemie. Tato aberace byla totiž pozorována pouze u 5 ze všech kuøaèek, což samo o sobì není pøíliš pøesvìdèivé. -topRizikové faktory pro relaps u zdravotnického personálu závislého na návykových látkách Domino KB, Hornbein TF, Polissar NL, Renner G, Johnson J, Alberti S, Yankee L. Risk factors for relapse in Health Care Professionals with substance use disorders. JAMA 2005; 293(12):1453–1460 Autoøi práce z University of Washington Human Subjects Rewiew Commiteee provedli retrospektivní studii analyzující rizikové faktory relapsu u souboru zdravotnického personálu závislého na návykových látkách. Studie se nevztahovala na závislost na nikotinu. Soubor tvoøili jedinci s ukonèenou prvoléèbou evidovaní v poléèbovém programu „Washington Physicians Health Program (WPHP)“. Hodnocena byla data nashromáždìná za 11 let trvání projektu. Jedním z významných dílèích cílù studie bylo zjistit, zda-li užívání potentních opioidù ve srovnání s jinými drogami je jedním z faktorù zvyšujících riziko relapsu. Skupina byla rozdìlena podle preferované drogy na 6 podskupin: fentanyl, silné opiáty, slabé opiáty, alkohol, kokain a ostatní (vèetnì benzodiazepinù). Podle odborné specializace byla skupina rozdìlena na anesteziology, lékaøe první pomoci, rodinné lékaøe, internisty, gynekology, pediatry, psychiatry, radiology, chirurgy a ostatní specializace. Dalšími sledovanými parametry byly datum vstupu do programu, pohlaví, vìk pøi vstupu, druh dosažené odborné kvalifikace, vzdìlání, kouøení, jiná psychiatrická diagnóza (duální diagnóza), závislost v rodinné anamnéze, zpùsob užívání drogy. Soubor byl tvoøen 292 jedinci z nichž 84 % byli muži, v 72 % se jednalo o jedince starší 40 let, 72 % mìlo v rodinné anamnéze závislost u pøíbuzného (z toho 86 % u pøíbuzných prvního stupnì) a v 37 % se jednalo o duální diagnózu. Nejèastìjší drogou byla u 164 jedincù závislost na alkoholu, dále pak fentanylu u 27 jedincù a silných opiátech u 15 jedincù. Zajímavé je, že nikdo neužíval heroin, metadon èi oxykodon.
Zprávy
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3 Vìtšina závislých na fentanylu byli anesteziologové (n = 22). Z celkového poètu (n = 292) sledovaných úèastníkù studie 74 jedincù prodìlalo jeden relaps, 14 jedincù dva a 10 jedincù tøi a více relapsù. V 85 % pøípadù se pøi relapsech jednalo o preferovanou drogu. V 58 % pøípadù k relapsu došlo bìhem prvních dvou let sledování, pøièemž s dobou sledování riziko relapsu klesalo. Z relabujících jedincù, kteøí byli sledováni po dobu pìti a více let (n = 31), se k lékaøské praxi vrátilo pouze 61 % jedincù, kdežto u jedincù bez relapsu (n = 110) to bylo 100 %. Zajímavostí je, že z 22 anesteziologù závislých na fentanylu se pouze 5 vrátilo k anesteziologické praxi, aniž by u nich bìhem sledované doby došlo k relapsu. Užívání silných opiátù, pokud se jednalo o duální diagnózu, významnì zvyšovalo riziko relapsu, pøièemž samotné užívání silných opiátù riziko nezvyšovalo, stejnì tak rozdíly mezi ostatními drogami nebyly významné. Souèasnì riziko relapsu bylo ve všech pøípadech zhruba dvojnásobné, pokud se jednalo o duální diagnózu èi pokud mìl jedinec v rodinné anamnéze závislého pøíbuzného. Zajímavostí jistì je, že v pøípadì anesteziologù mìli výraznì vyšší riziko relapsu ti, kteøí se navrátili k anesteziologické praxi. Závìrem lze shrnout, že významnými rizikovými faktory pro relaps u sledované skupiny byly užívání silných opiátù a koexistující psychiatrické onemocnìní èi pozitivní rodinná anamnéza závislosti. Míra rizika se výraznì zvyšovala, pokud byl pøítomen více než-li jeden rizikový faktor. Anesteziologové proporcionálnì ve srovnání s jinými obory vykazovali významnì vyšší výskyt závislosti. Autoøi se tento fakt snaží vysvìtil dvìma pøístupy: relativnì snadný pøístup k silným opiátùm èi zvýšené povìdomí o behviorálních indikátorech závislosti na anesteziologických oddìleních a tedy i lepší diagnostice. -topPøíprava na další pandemii Osterholm MT. Preparing for the next pandemia. N Engl J Med 2005; 352:18 Každý rok navzdory našemu úsilí o vzrùst množství vakcinovaných lidí v nejcitlivìjších èástech populace dochází k výskytu nepøedvídatelných faktorù, které znaènì ztíží prùbìh choroby a zvýší poèet úmrtí. Bìhem typického roku umírá ve Spojených státech tøicet až padesát tisíc lidí v souvislosti s nakažením chøipkovým virem. Celosvìtovì je toto èíslo dvacetkrát až tøicetkrát vyšší. Obvykle tento fakt pøijímáme jako normální souèást bìhu života. Pouze pokud je nedostatek vakcíny nebo umírají dìti, veøejnost požaduje kroky vedoucí k omezení epidemie. Bohužel kapacity na výrobu vakcín jsou limitované a založené na technologiích z padesátých let. Za posledních 300 let probìhlo 10 pandemií chøipky. Souèasné analýzy ukazují, že pandemie z let 1918 až 1919 si vyžádala padesát až sto miliónù obìtí. Aèkoliv je tato pandemie èasto vnímána jako anomálnì tvrdá, pandemie z let 1830 až 1832 mìla obdobnì tvrdý prùbìh. Naštìstí probìhla v dobì, kdy byla svìtová populace menší. V souèasné dobì, kdy celosvìtová populace pøedstavuje 6,5 miliard lidí, tedy více než trojnásobek z období 1918, mùže tedy i relativnì slabší pandemie zabít milióny lidí. Odborníci na chøipku poukazují na nevyhnutelnost další pandemie. Kdy zaène? Bude zpùsobena kmenem H5N1, vyskytujícím se v Asii? Bude mít podobný prùbìh jako v letech 1918? Nikdo neví.
Jak se mùžeme pøipravit? Jedním z klíèových krokù je výrazné posílení výzkumu zabývajícího se produkcí efektivní vakcíny. Navíc klinický výzkum chøipky se potøebuje nutnì rozšíøit o základní výzkum ekologie a biologie chøipkových virù, o epidemiologické studie zabývající se úlohou nejrùznìjších druhù zvíøat a ptákù a práce týkající se vèasné intervence a stanovení rizika. Neménì nutné je vyvinout nové technologie výroby vakcín založené na využití bunìèných kultur. Tyto nové postupy by mìly nahradit stávající technologii využívající pro produkci vakcín vajec. Dnes je pro produkci 300 miliónù vakcín potøeba více než 350 miliónù slepièích vajec a šesti nebo i více mìsícù. Techniky využívající bunìèné kultury mohou být mnohem výkonnìjší a rychlejší. S tím souvisí nutnost mít k dispozici prùmyslové kapacity pro produkci dostatku vakcín pro svìtovou populaci bìhem prvních dní pandemie. Kromì výzkumu a vývoje je potøeba, aby systémy veøejné zdravotní péèe na celém svìtì mìly vypracované detailní operaèní plány pro celý prùbìh pandemie. Co když pandemie vypukne dnes veèer? Pokud napøíklad v nìkterých mìstech ve Vietnamu vzplane infekce H5N1 spojená s vysokou mortalitou, je tøeba zabránit viru v prùniku do dalších zemí. Tato opatøení by si vyžádala redukci nebo dokonce zastavení cestování a obchodu. To by mohlo vést k pøibrždìní svìtové ekonomiky. Navíc se nedá oèekávat, že vhodná vakcína bude k dispozici døíve než za nìkolik mìsícù a železné zásoby antivirových lékù jsou velmi omezené. Mùžeme tedy být postaveni pøed scénáø podobný tomu z roku 1918. Produkce vakcíny by mohla zaèít asi od šestého mìsíce po izolaci šíøícího se kmene a zabere kapacity všech svìtových továren zabývajících se výrobou vakcín. Pokud by se tedy podaøilo vyrobit miliardu dávek a uvážíme-li, že k úèinné ochranì bude potøeba dvou dávek, vychází nám možnost prooèkování zhruba 500 miliónù lidí, tedy 14 % svìtové populace. Nicménì vzhledem k faktu, že svìtová ekonomika funguje metodou „just-in-time delivery“ (výrobnì-logistické koncepce operující s minimem skladových kapacit), nemusíme mít dostatek materiálu pro zdravotní péèi, zásob potravin a mnoha dalších produktù a služeb. Nemáme detailní plány obsazení doèasných nemocnic, které budou zøízeny v budovách støedních škol a komunitních center. Pøièemž tyto nemocnice budou v provozu až rok èi dva. Zdravotníci v tìchto zaøízeních mohou onemocnìt stejnì èasto nebo i èastìji než personál v bìžných zaøízeních. Pøíkladem mùže být epidemie akutního respiraèního syndromu (SARS), kdy nìkteøí zdravotníci neprovádìli dostateènì své povinnosti. Jak mùžeme spoleènost pøipravovat a lze použít dobrovolníky? Zdravotní a zásobovací systémy a øízení zdravotní péèe má pouze nedostateèné plány pro tyto scénáøe. Kdo, napøíklad, obdrží extrémnì omezené množství antivirových látek? Potøebujeme vytvoøit národní respektive mezinárodní konsenzus priorit pro používání antivirových lékù ještì døíve, než pandemie propukne. Navíc nemáme zpùsob vzrùstu produkce nutných položek, jako napøíklad antivirových látek, respiraèních roušek nebo antibiotik pro léèbu sekundárních bakteriálních infekcí. A co pokud chøipková pandemie nezaène nyní, ale až za rok? Plány pro pøípad pandemie musí mít všechny zdravotnické a státní instituce, školy, továrny, pohøební ústavy a distributoøi potravin. Profesionální zdravotníci musí být mnohem zbìhlejší v komunikaèních dovednostech. Musí umìt efektivnì pøedávat informace podìšené veøejnosti.
271
Zprávy
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3
V každém pøípadì klíèovou roli pro zvládnutí pandemie bude mít úèinná vakcína. Souèasný systém produkce a distribuce chøipkových vakcín je nevyhovující jak technicky, tak finanènì. Domnívat se, že mùžeme výraznì pokroèit ve výrobních technologiích a rozšíøit kapacity díky každoroènímu rùstu poètu oèkovaných, je chybné. Naším cílem musí být vyvinout novou vakcínu založenou na použití bunìèných kultur. Tato vakcína by mìla zahrnovat antigeny pøítomné ve všech typech chøipkových virù a které se každý rok nemìní. Samozøejmì musí být dostupná naprosto celé svìtové populaci. Potøebujeme také mezinárodní pøístup k veøejným zdrojùm schopným hradit nadmìrné výrobní kapacity potøebné bìhem pandemie. V souèasné dobì ani zdravotníci ani vìdci neví, zda chøipkový virus H5N1 pøedstavuje hrozbu nastávající pandemie. Avšak vìtšina indicií naznaèuje, že je to otázka èasu. Dokumentuje to vzrùstající množství H5N1 infekcí u lidí i zvíøat. Kromì toho se objevují zprávy o zmìnách v genotypu, které mohou vyústit ve vzrùst jeho patogenity. Navíc bezprecedentní množství lidí, prasat a drùbeže dìlají z Asie slušnou genetickou laboratoø. Srovnejme to se situací v roce 1968, kdy se odehrála poslední chøipková pandemie. Virus se objevil v Èínì, tehdejší populace mìla 790 miliónù lidí plus 5,2 milióny prasat a 12,3 milióny kusù drùbeže. Dnešní Èína má 1,3 miliardy lidí, 508 miliónù prasat a 13 miliard kusù drùbeže. K podobným zmìnám došlo i v ostatních asijských zemích. To vytváøí nepøedstavitelný mix možností pro viry. Vezmeme-li v úvahu tuto realitu stejnì tak jako exponenciální rùst cestování do zahranièí v posledních padesáti letech, musíme si pøiznat, že další pandemie se blíží. Bez ohledu na to, zda bude zpùsobena kmenem H5N1, èi nìjakým novì se objeveným kmenem. Pokud by se H5N1 stal pandemickým kmenem, mohl by se v morbiditì a mortalitì vypracovat na rivala chøipkového kmene z roku 1918, který si vyžádal více než polovinu obìtí ve vìku mezi 18 a 40 lety, tedy v nejzdravìjší vìkové skupinì a vedl k syndromu akutního respiraèního vyèerpání (ARDS). Morbidita a mortalita související s ARDS bìhem pandemie v roce1918 byla odlišného stupnì v porovnání s pøípady v letech 1957 èi 1968. Tento fakt upozoròuje na rozdílnost virulence jednotlivých virových subtypù a genotypù. Klinické, epidemiologické i laboratorní dùkazy naznaèují, že pandemie zpùsobená souèasným kmenem H5N1 by mohla být mnohem podobnìjší pandemii z roku 1918 než pandemiím z pozdìjších období. Pokud pøeneseme úmrtnost spojenou s chøipkovým virem v roce 1918 na souèasnou populaci, vychází nám 1,7 miliónu mrtvých jen ve Spojených státech a 180 až 360 miliónù celosvìtovì. Musíme konstatovat, že máme extrémnì limitované vybavení pro zvládnutí miliónù pøípadù ARDS. Existuje nìjaký zpùsob, jak se tomuto prùbìhu vyhnout? Odpovìdí je ano s výhradou. Záleží na chování každého, od svìtových vùdcù po místní volené pøedstavitele. Potøebujeme smìlé a vèasné vedení na nejvyšších úrovních vlád vyspìlého svìta. Tyto vlády musí umìt rozpoznat ekonomické, bezpeènostní a zdravotní hrozby pøedstavované další chøipkovou pandemií a podle toho jednat. Východiska musí vzít v úvahu eventuální cenu zbyteèných investic v tomto úsilí. Nicménì ztráty na lidských životech i pøi støednì rozsáhlé pandemii by mohly být devastující. A o ztrátách pro svìtovou ekonomiku se mùžeme jen dohadovat. -veb-
272
Mezinárodní adopce, chování a duševní zdraví International Adoption, Behavior, and Mental Health Miller LC. JAMA 2005; 293(20):2501–2515 Fascinace adopcí se prolíná starými pohádkami, moderními romány i soudobou psychologickou literaturou. Výzkumníci mají dlouhodobì zájem o vztah vlivù vrozených faktorù a prostøedí u adopcí. Øada prací se zabývá negativními faktory – pozitivní nebývají tak èasto publikovány. Adaptující rodiny jsou obvykle ekonomicky zabezpeèené, spíše více vzdìlané a znalé možností sociální a zdravotnické podpory. Studie jsou èasto jednorázové, ignorující zlepšení adoptivních dìtí v období adolescence, zvláštì v pøípadì, když jsou tyto dìti podporovány terapeuticky. Øada výzkumù nerozlišuje rùzné typy adopce, vìk dítìte, dùvody adopce èi charakteristiky adoptivní rodiny. Kritéria výbìru dítìte i rodiny jsou zøídkakdy kriticky zkoumána. Málo se odlišují obtíže spojené s aktuálním umístìním dítìte do rodiny a pozdìjšími obtížemi. Studie biologických prediktorù chování dítìte nebo zdravotních parametrù jsou zatíženy nepøesnými informacemi o biologických rodièích dítìte. Málokteré studie berou v úvahu duševní poruchy a stress v adoptivní rodinì, i když nìkteøí výzkumníci naznaèují, že rodiny s tìmito potížemi mohou stát za problémy adoptovaného dítìte. Adopce se z rodinného tajemství staly v poslední dobì dùvodem k oslavì, a tato zmìna ovlivnila dynamiku rodiny, což ovlivòuje i prospívání adoptovaných dìtí v prùbìhu èasu. Nìkteøí výzkumníci se domnívají, že krize, které se objevují u adoptovaných dìtí i v jejich rodinách, jsou nesprávnì vnímány jako „patologické“. Popularita adopcí stoupla s èastostí umísśování dìtí do jiných státù. Do Spojených státù bylo od roku 1989 umístìno 230 000 dìtí. Také rodièe v Evropì (nejvíce ze Skandinávie), Kanady a Nového Zélandu adoptují dìti z jiných zemí. V USA jsou èasto vidìt bílí rodièe starající se o èínskou holèièku. Pøes pøibývající množství mezinárodních adopcí víme pøekvapivì málo o jejich vlivu na zdravotní stav a chování dìtí. Jedna z dùkladných studií ukazuje, že mezinárodní adopce mají více problémù s chováním než kontrolní soubor neadoptovaných dìtí, ale ve srovnání s adopcemi v rámci jednoho státu mají ménì problémù s chováním a ménì zdravotních obtíží. Zjistilo se také, že adoptované dìti, které žijí v nové rodinì více než 12 let, mají ménì zdravotních obtíží než neadoptované dìti žijící kratší dobu ve svých rodinách a že nežádoucí událost pøed adopcí zvyšuje obtíže s chováním tìchto dìtí. Nezjistilo se také, že by vìk dítìte v dobì adopce hrál roli v míøe obtíží s chováním („starší“ dìti jsou obvykle definovány vìkem 2 a více let). -mapProblémové chování a starost o duševní zdraví mezinárodnì adoptovaných dìtí Juffer F, van Ijzendoorn MH. Behavior problems and mental health referrals of international adoptees. A meta-analysis. JAMA 2005; 293(20):2501–2515 Mezinárodní adopce jsou vzrùstajícím fenoménem, který pøedstavuje umístìní více než 40 000 dìtí roènì do více než 100 státù. Mezinárodní adopce, zakotvené haagskou konvencí z roku 1993, umožòují nalézt novou rodinu dítìti, pokud adopce není možná v zemi pùvodu dítìte. V roce 2004 byla vìtšina adopcí v USA z Èíny, Ruska, Guatemaly, Jižní
Zprávy
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3 Korey a Kazachstánu, zatímco vìtšina dìtí adoptovaných do evropských státù pocházela z Èíny, Ruska, Kolumbie, Ukrajiny a Bulharska. Od roku 1970 poèet domácích adopcí poklesl, zatímco mezinárodní stouply. Dìti adoptované mezinárodnì zakusily èasto nepøimìøenou prenatální a perinatální lékaøskou péèi, oddìlení od matky, psychickou deprivaci, zanedbávání, zneužívání èi nedostatek jídla. Zvíøecí modely ukázaly, že raná separace od matky a deprivace mùže vyvolat závažné následky ve vývoji dítìte. Výzkumy ukazují, že vìtšina mezinárodnì adoptovaných dìtí si vede dobøe. V jedné veliké švédské studii, které obsahovala pøes 11 000 mezinárodnì adoptovaných dìtí, se zjistilo vyšší riziko suicidia, psychiatrických poruch, poruch adaptace ve srovnání s kontrolním souborem, ale vìtšina adoptovaných dìtí žila v nových rodinách bez problémù. Zjištìné obtíže se týkaly jen malé èásti velkého souboru. Autoøi této práce – holandské studie, metaanalýzy (Juffer a Ijzendoorn, 2005) se snažili zkoumat hypotézy, že: 1. mezinárodnì adoptované dìti mají více poruch chování a více zdravotních problémù, 2. že adoptované dìti s nepøíznivìjšími podmínkami pøed adopcí, mužské pohlaví, starší vìk pøi adopci (více než 1 rok) budou mít zvýšené riziko poruch chování a psychických potíží a že adoptované dìti budou mít více problémù v adolescenci ve srovnání s obdobím pøed adolescencí. Metaanalýza se zamìøila na srovnání mezinárodnì adoptovaných dìtí s domácími adopcemi, srovnání všech (tj. mezinárodních i domácích) adopcí vs. neadoptovaných dìtí, srovnání mezinárodních adopcí s kontrolami, posouzení moderátorù pùsobících v mezinárodních adopcích. Studie se zamìøila na databáze MEDLINE, PsychLit a ERIC mezi lety 1950 a 2005. Statisticky byly výsledky zpracovány pomocí Cohenova d (velikost efektu). Celkem tak bylo do metaanalýzy zaøazeno pøes 25 000 mezinárodnì adoptovaných dìtí a pøes 80 000 kontrol. Ve srovnání dìtí adoptovaných v rámci jednoho státu s kontrolami byla zjištìna výraznì vyšší míra kontaktù se zdravotnickými institucemi ohlednì psychického zdraví (d = 0,72) a mírnì také vyšší míra poruch chování. Dìti adoptované mezinárodnì mìly oproti domácím adopcím ménì poruch chování, a to jednak celkovì i specificky – jak tzv. externalizujích (napø. agrese, delikvence, hyperaktivita), tak tzv. internalizujících (napø. deprese, úzkost). Dìti z mezinárodních adopcí s dalšími nežádoucími událostmi pøed adopcí mìly vìtší míru externalizujích i internalizujících poruch chování oproti dìtem z mezinárodních adopcí bez extrémní deprivace. Nepotvrdilo se také, že by vìk dítìte v období adopce mìl vztah k poruchám chování. Autoøi metaanalýzy zdùrazòují, že oproti bìžnému oèekávání mají dìti u mezinárodních adopcí ménì problémù než dìti z domácích adopcí. Z psychologických faktorù autoøi zdùrazòují dùvod, že adopce nejsou pro dìti tajemstvím, což mùže usnadnit komunikaci a dùvìru v rodinì. Rodiny pøijímající mezinárodní adopce mohou mít odlišné charakteristiky od více „tradièních“ adoptujících rodin. Jako nedostatek studie je jmenována malá znalost kvalit rodièovství v rodinách, které pøijímají adopci (èasto je zjišśovaný vyšší vìk a vzdìlání oproti kontrolám). Autoøi také potvrdili vìtší riziko mezinárodnì adoptovaných dìtí se zkušeností extrémní deprivace a upozoròují, že tyto dìti a jejich nové rodiny by mìly získat vìtší preventivní a terapeutickou podporu. -map-
273
Zprávy Je možné vyvolat lidskou dùvìru pomocí nosního spreje? Could you induce trust in a person with nasal spray? Yes, scientists say, with common hormone. Free Press; 2. 6. 2005, Detroit Ano, øíkají vìdci, s pomocí bìžného hormonu. Tento nadpis musí znít jako rajská hudba pro nejrùznìjší obchodníky. Zní to tak nereálnì, že to snad ani nemùže být pravda. Nicménì švýcarští a ameriètí vìdci tento fakt demonstrovali v experimentu, pøi kterém použili nosní sprej obsahující hormon oxytocin. Po nìkolika støíknutích lidé byli signifikantnì dùvìøivìjší a ochotnìjší investovat peníze bez zjevné jistoty návratnosti. Výzkumníci pøiznávají, že jejich výsledky mohou být zneužity napøíklad pochybnými kejklíøi èi neupøímnými politiky, kteøí mají problémy se získáním obliby a volièské podpory. „Samozøejmì, že nálezy vyplývající z tohoto výzkumu mohou být zneužívány,“ øíká Ernst Fehr z Univerzity v Zurichu, spoluautor této studie publikované v èasopise Nature. „Ale nemyslím, že by hrozilo jejich okamžité zneužití, nicménì nìkdy v budoucnu by se to stát mohlo,“ uzavírá. Jiní vìdci poukazují na vzrùstající význam otázky potenciálního použití oxytocinu v terapii nemocí, jako je autizmus èi sociální fobie, pøi kterých je narušena dùvìra. Naproti tomu se nabízí možnost snižovat hladinu hormonu u vzácných poruch, jako je Williamsùv syndrom, porucha pøi které nemají dìti zábrany a strach z cizích osob. Oxytocin je syntetizován a secernován v hypotalamu. Tato malá ale významná struktura kontroluje biologické reakce jako hlad, žízeò, tìlesnou teplotu i reakce typu útok èi útìk, tedy situace úzce svázané se základními emocemi jako strach a vztek. U lidí i zvíøat tento chemický posel stimuluje kontrakce dìlohy a indukuje produkci mléka. Oxytocin je také uvolòován pøi sexu, a to u žen i mužù. V posledních letech se výzkum stále více zamìøuje na vliv oxytocinu na chování, zvláštì na „dùvìøivost“. V publikovaném experimentu vìdci zkoušeli manipulovat lidskou dùvìøivostí aplikací oxytocinu. Použili syntetickou verzi v nosním spreji, který se absorboval sliznicí a pøecházel pøes hematoencefalickou bariéru. Výzkumníky použitá dávka byla neškodná a mìnila hladinu oxytocinu pouze doèasnì. Celkem se dvojice pokusù úèastnilo 178 studentù z univerzity v Zurichu. Všichni dobrovolníci byli chlapci ve vìku 20 let. Byl jim aplikován oxytocin nebo placebo. V prvním experimentu hráli hru, ve které se „investor“ mùže rozhodnout pøedat „správci“ 12 jednotek penìz. Investorovy peníze se podaøí správci ztrojnásobit, poté se rozhodne, jak velký podíl penìz mu opìt svìøí. Pøièemž si nemùže být jistý kolik a jestli vùbec nìjaké dostane zpìt. Z 29 dobrovolníkù, kteøí dostávali oxytocin, se 49 % rozhodlo investovat maximální množství 12 penìžních jednotek. V jazyce vìdy vykázali „maximální dùvìru“. Pouze 21 % mìlo nižší úroveò dùvìry a investovali ménì než 8 penìžních jednotek. Naproti tomu u placebo skupiny byla situace opaèná. Pouze 21 % placebo subjektù investovalo maximum, zatímco 45 % investovalo malé množství. V druhém experimentu investoøi èelili stejnému rozhodnutí, ale tentokrát byl správce nahrazen poèítaèovým programem. Úèelem pokusu bylo zjistit, zda hormon podporuje sociální interaktivitu nebo pouze podnìcuje ochotu riskovat.
274
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 9 2005 ÈÍSLO 3 V tomto pøípadì se oxytocinová i placebo skupina chovaly podobnì. V obou skupinách investovali v prùmìru 7,5 penìžních jednotek. „Oxytocin zpùsobuje znaèný nárùst dùvìøivého chování,“ uzavírá Fehr a jeho kolegové. -vebSex? Jeden gen to øeší A single gene answers question of sex. Elizabeth Rosenthal. International Herald Tribune, 2005 Geneticky upravená octomilka se v observaèní komùrce zachovala pøesnì tak, jak se od ní dalo oèekávat – zaèala se zajímat o èekající neoplodnìnou samièku. Jemnì na ni poklepala nožkou, zahrála jí písnièku na svá køidélka a až poté se odvážila lízat její genitálie – to vše jako souèást bìžného svádìní octomilek. Vìdec pozorující komùrku však celé show sledoval s úžasem, neboś vìdìl, že tímto svádìní to konèí. Nápadníkem nebyl totiž sameèek, ale samièka, kterou vìdci vybavili jediným genem mužského typu. Podle publikace v èasopisu Cell je tento jeden gen schopen sám o sobì utváøet složité vzorce sexuálního chování. V øadì pokusù zjistili vìdci z Ústavu molekulární biologie Rakouské akademie vìd ve Vídni, že se samièky s arteficiálnì vloženou samèí variantou genu chovají pøi rozmnožování jako sameèci – divoce pronásledují ostatní samièky. Sameèci s dodanou samièí verzí genu se stali pasivními a obrátili svoji pozornost ke svému vlastnímu pohlaví. Jeden jediný gen tedy slouží jako pøepínaè komplexního chování. Barry Dickson, hlavní autor èlánku, øíká: „Prokázali jsme, že u octomilky urèuje jeden gen všechny aspekty muší sexuální orientace a chování – a to je velké pøekvapení.“ Tyto výsledky urèitì ovlivní debaty o tom, zda jsou to geny nebo prostøedí, co má vìtší vliv na to, kým jsme, jak se chováme a hlavnì jaká je naše sexuální preference. Mohou také napomoci tomu, aby se diskuze o sexuální preferenci pøesunuly z oblasti morálky do oblasti vìdy. Podle výsledkù uvedené studie hrají tedy geny – alespoò v sexualitì a sexuální preferenci – ohromnou roli. V souladu s dalšími doklady nashromáždìnými bìhem posledního desetiletí se ukazuje, že sexuální preference mùže být do mozkù žen a mužù – heterosexuálních i homosexuálních – vrozenì naprogramována. Poutavá je i možnost, že rovnìž rùzné další chování – jako je obrana v ohrožení, útìk pøi prožívání strachu a smích pøi pobavení – mohou být do mozkù také naprogramovány. Je však potøeba zdùraznit, že všechny typy chování, takto pevnì nastavené øídícími geny, mohou být a pravdìpodobnì také jsou modifikovány zkušenostmi. Aèkoli sameèci octomilky jsou naprogramovaní „k èinu“, ti z nich, kteøí jsou èasto samièkami odmítáni, ztrácejí pøi páøení agresivitu. Když se normální sameèek octomilky dostane k neoplodnìné samièce, zaène témìø okamžitì s pøedehrou a pak 20 minut kopuluje. Právì proto, že muší sexuální chování pùsobí jako velmi instinktivní a silné, a tedy i pøedvídatelné, rozhodli se vìdci z Ústavu molekulární biologie sledovat jeho genetický základ. Nikomu se však ani nesnilo, že pouhá aktivace bìžnì neèinné samèí èásti u muší samièky by mohla dojít až k samèí milostné pøedehøe v plné kráse. -pas-
