PEDOMAN PEMBERIAN PENGHARGAAN KEPADA GURU SEKOLAH DASAR BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS TINGKAT NASIONAL TAHUN 2011
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR
2011
KATA PENGANTAR
Pendidikan merupakan instrumen utama pembangunan sumber daya manusia (SDM). Salah satu arah kebijakan pembangunan bidang pendidikan adalah
“Meningkatkan
kemampuan
akademik
dan
profesional
serta
meningkatkan jaminan kesejahteraan tenaga kependidikan sehingga tenaga kependidikan mampu berfungsi secara optimal terutama dalam peningkatan pendidikan watak dan budi pekerti agar dapat mengembalikan wibawa lembaga dan tenaga kependidikan ”. Sebagai implementasi dari kebijakan tersebut sudah selayaknya program dan kegiatan pembangunan bidang pendidikan diarahkan untuk pengembangan profesionalisme guru dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan.
Dilihat dari posisinya, guru
merupakan unsur penentu utama
bagi
keberhasilan pendidikan. Semua pihak mengakui bahwa guru perlu memperoleh penghargaan yang wajar dan adil selaku insan pendidikan.
Pemberian penghargaan kepada guru yang berdedikasi tinggi merupakan salah satu upaya nyata untuk memposisikan guru sebagai insan pendidikan dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara, hal ini sejalan dengan amanat Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, pasal 35 ayat (1) yang menyebutkan bahwa “Guru yang berprestasi, berdedikasi luar biasa, dan/atau bertugas di daerah khusus berhak memperoleh penghargaan” dan berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2008 Pasal 30 ayat (1) bahwa "Guru memiliki hak untuk mendapatkan penghargaan sesuai dengan prestasi kerja, dedikasi luar biasa, dan/atau bertugas di Daerah Khusus".
Berdasarkan hal tersebut di atas, Pemerintah dalam hal ini Kementerian Pendidikan
Nasional
melalui
Direktorat
Jenderal
Pendidikan
Dasar
melaksanakan pemberian penghargaan kepada guru sekolah dasar (SD) daerah khusus berdedikasi.
Pemberian penghargaan terhadap guru SD Daerah Khusus diharapkan dapat meningkatkan kemampuan profesional yang diperlukan untuk membantu mempersiapkan sumber daya manusia untuk menghadapi tantangan kehidupan masa depan.
Pedoman pemberian penghargaan ini merupakan acuan dasar dalam menyeleksi secara selektif guru SD Daerah Khusus yang berdedikasi tinggi tahun 2011, baik di tingkat provinsi maupun di tingkat nasional.
Jakarta, Maret 2011 Direktur Jenderal Pendidikan Dasar,
Prof. Suyanto, Ph.D. NIP.19530302 197703 1 001
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...................................................................................
i
DAFTAR ISI.................................................................................................
iii
BAB I: PENDAHULUAN.............................................................................
1
A. Latar Belakang...........................................................................
1
B. Landasan Hukum.......................................................................
2
C. Tujuan........................................................................................
2
D. Pengertian.................................................................................
3
E. Asas-asas Penghargaan….……..............................................
3
F. Sasaran.....................................................................................
4
G. Waktu dan Tempat ..................................................................
4
BAB II: KRITERIA GURU SD BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS…...
5
A. Kriteria Umum............................................................................
5
B. Kriteria Khusus...........................................................................
6
BAB III: PROSEDUR KERJA……..…..……………………………...............
6
A.
Tata Cara Pengusulan..............................................................
6
B.
Pejabat yang menetapkan…....................................................
7
C.
Penghargaan dan Pembiayaan…............................................
7
1. Tingkat Provinsi…...............................................................
7
2. Tingkat Nasional…..............................................................
7
Pemanggilan Peserta…….........................................................
8
D.
BAB III: PENUTUP......................................................................................
9
Lampiran 1 Biodata Peserta......................................................................
10
Lampiran 2 Uraian Dedikasi......................................................................
12
Lampiran 3 Ukuran Baju............................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Pada hakekatnya pendidikan dalam konteks pembangunan nasional mempunyai fungsi: (1) sebagai pemersatu bangsa, (2) penyamaan dan pemberian kesempatan, (3) pengembangan potensi diri. Pendidikan diharapkan dapat mempererat keutuhan bangsa dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), memberi kesempatan yang sama bagi setiap warga negara untuk berpartisipasi dan mengembangkan potensinya.
Sebagai ujung tombak di lapangan, guru mempunyai peran yang sangat strategis karena guru tidak dapat digantikan fungsinya oleh unsur lain dalam menyiapkan peserta didik untuk menyongsong masa depan yang penuh tantangan dan persaingan global.
Sejalan dengan disahkannya Undang–Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen istilah daerah terpencil telah disesuaikan dengan istilah Daerah Khusus yang didalamnya sudah termasuk daerah terpencil. Sehingga sejak tahun 2006 Pemberian Penghargaan kepada Guru Daerah Terpencil disesuaikan namanya dengan Pemberian Penghargaan kepada Guru SD Daerah Khusus.
Pemberian penghargaan tersebut diberikan kepada guru pada satuan pendidikan atas prestasi kerja, pengabdian, kesetiaan pada lembaga, berjasa pada negara, maupun menciptakan karya yang luar biasa.
Untuk meningkatkan dedikasi, prestasi kerja, kemampuan profesional dan mempertinggi harkat, martabat guru serta dalam rangka memperkuat rasa persatuan dan kesatuan nasional melalui jalur pendidikan, kepada guru yang telah melaksanakan tugas dengan penuh pengabdian dan dedikasi layak diberikan penghargaan.
Pemberian penghargaan yang diberikan oleh pemerintah kepada guru
yang bertugas di daerah khusus merupakan ungkapan terima kasih atas jasa, pengabdian dan prestasi para guru.
Kondisi geografis wilayah Indonesia yang terdiri dari ribuan pulau dan kondisi kehidupan yang bervariasi pada setiap daerah berakibat banyaknya pemukiman terpencil dan terisolir. Dengan adanya penduduk yang bermukim di daerah terpencil dan terisolir tersebut, pemberian pelayanan pendidikan bagi mereka yang membawa konsekuensi guru harus bertugas penuh dengan tantangan dan perjuangan yang lebih berat.
Dalam menjalankan tugas di daerah khusus di satu pihak guru dihadapkan pada berbagai situasi dan kondisi yang cukup sulit, antara lain kondisi alam, sosial, ekonomi, komunikasi, transportasi, serta berbagai kesulitan lainnya, sedangkan di pihak lain dalam melaksanakan tugasnya guru dituntut tanggung jawab, dedikasi, loyalitas, serta semangat tinggi. Atas pengabdian dan darma baktinya terhadap bangsa dan negara, sepantasnyalah kepada mereka diberikan penghargaan.
B. Landasan Hukum Landasan hukum pemberian penghargaan bagi guru daerah khusus menggunakan aturan – aturan sebagai berikut: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
4.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
5.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru
6.
Keputusan Presiden Nomor 23 Tahun 1976 tentang Hadiah Seni, Ilmu Pengetahuan, Pendidikan, Pengabdian dan Olahraga.
7.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2005 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2004 – 2009.
8.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 Tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara Serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara.
9.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tatakerja Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
C. Tujuan Pemberian penghargaan bertujuan sebagai berikut: 1.
Mengangkat harkat dan martabat guru atas dedikasi, prestasi, dan pengabdian profesionalitasnya sebagai pendidik bangsa dihormati dan dihargai oleh masyarakat, pemerintah dan seluruh lapisan rakyat Indonesia.
2.
Memberikan motivasi pada guru untuk meningkatkan prestasi, pengabdian, loyalitas dan dedikasi serta darma baktinya pada bangsa dan negara melalui pelaksanaan kompetensinya secara profesional sesuai kualifikasi masing – masing.
3.
Meningkatkan kesetiaan dan loyalitas guru dalam melaksanakan pekerjaan/jabatannya sebagai sebuah profesi meskipun bekerja di daerah yang terpencil atau terbelakang; daerah dengan kondisi masyarakat adat yang terpencil; daerah perbatasan dengan negara lain; daerah yang mengalami bencana alam; bencana sosial; atau daerah
yang
berada
dalam
keadaan
darurat
lain
yang
mengharuskan menjalani kehidupan secara prihatin. D. Pengertian 1. Guru adalah pendidik profesional dengan tugas utama mendidik, mengajar,
membimbing,
mengarahkan,
melatih,
menilai,
dan
mengevaluasi peserta didik pada pendidikan anak usia dini jalur
pendidikan formal, pendidikan dasar, dan pendidikan menengah. 2. Daerah khusus adalah daerah yang terpencil atau terbelakang; daerah dengan kondisi masyarakat adat yang terpencil; daerah perbatasan dengan negara lain; daerah yang mengalami bencana alam; bencana sosial; atau daerah yang berada dalam keadaan darurat lain.
E.
Asas-asas Penghargaan Untuk menjamin ketepatan dan sesuai dengan latar belakang dan tujuannya,maka pemberian penghargaan pada guru di daerah khusus diselenggarakan berdasarkan asas- asas: 1. Asas Pengganjaran Jasa profesionalitas guru yang bersifat kemanusiaan disertai kemampuan dan kesetiaan menanamkan rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa Indonesia kepada peserta didik memang layak untuk diberi ganjaran. 2. Asas Keadilan Pemberian penghargaan kepada guru harus bebas dari kepentingan kelompok atau golongan berdasarkan suku, agama, ras, daerah, tetapi
sepenuhnya
didasarkan
atas
pertimbangan
keadilan
berdasarkan prestasi, pengabdian, dedikasi dan loyalitasnya dalam mewujudkan proses pembelajaran yang berkualitas. 3. Asas Akuntabilitas Pemberian penghargaan harus didasarkan pada hasil penilaian yang obyektif dan jujur, dengan mengikutsertakan semua unsur yang terkait. 4. Asas Arus Bawah (Bottom Up) Pemberian penghargaan harus didasari oleh kepercayaan pada kemampuan melakukan penilaian secara obyektif oleh aparat yang ada di lapangan (stakeholders) yang langsung dapat mengamati dan mengikuti kegiatan guru dalam melaksanakan profesinya di sekolah dan pengabdiannya di masyarakat. 5. Asas Motivasi dan Promosi Pemberian penghargaan harus difokuskan pada aspek–aspek yang
berhubungan dengan pekerjaan guru sebagai suatu profesi/prestasi, kinerja, pengabdian, kesetiaan, disiplin, dedikasi dan loyalitas, agar berfungsi untuk meningkatkan motivasi kerja dan berpengaruh pada pengembangan karier guru. 6. Asas Keseimbangan Penghargaan
harus
seimbang
dalam
arti
kesempatan
untuk
meningkatkan profesionalitasnya untuk guru-guru di daerah perkotaan maupun pedesaan dan daerah terpencil/terbelakang/khusus. 7. Asas Demokrasi Pemberian penghargaan harus memberikan peluang yang sama pada semua guru untuk berkompetisi dalam suasana kebebasan dalam mengimplementasikan profesionalitasnya, melalui kreatifitas, inisiatif, prakarsa, dan kepeloporan dalam bekerja, sepanjang tidak merugikan kepentingan peserta didik, masyarakat, bangsa dan negara.
F. Sasaran Penghargaan ini secara selektif dan kompetitif diberikan kepada 66 orang guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus dari 33 provinsi di seluruh Indonesia. Masing-masing Dinas Pendidikan Provinsi diminta dan diharuskan menyeleksi dan mengirimkan 2 (dua) orang guru daerah khusus, terdiri dari 1 (satu) laki-laki dan 1 (satu) perempuan yang berdedikasi tinggi untuk diberi penghargaan, baik yang berstatus sebagai guru pegawai negeri sipil (Guru PNS) maupun guru bukan PNS.
G. Waktu dan Tempat Pemberian penghargaan kepada guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus yang berdedikasi akan dilaksanakan pada minggu kedua bulan Agustus 2011 di Jakarta. Kegiatan ini dilaksanakan bersamaan dengan Pemberian
Penghargaan
kepada Guru PLB/PK berdedikasi dan
Pemilihan Guru Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2011.
BAB II KRITERIA GURU SD BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS
A. Kriteria Umum 1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 3. Memiliki moralitas, kepribadian dan kelakuan yang baik 4. Dapat dijadikan panutan oleh siswa, teman sejawat dan masyarakat sekitarnya. 5. Mencintai tugas dan tanggungjawabnya. B. Kriteria Khusus 1. Memiliki kualifikasi akademik sekurang-kurangnya Sarjana (S1)/D-IV, atau sedang menempuh pendidikan S1/D-IV. 2. Melaksanakan
tugas
sebagai
guru
di
daerah
khusus/terpencil
sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun secara terus menerus atau selama 8 (delapan) tahun secara terputus-putus. 3. Berusia minimal 40 tahun. 4. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Menunjukkan kesetiaan, pengabdian, kecakapan, kejujuran, dan kedisiplinan,
serta
komitmen
tinggi
dalam
meningkatkan
mutu
pendidikan dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala Dinas Pendidikan bagi guru PNS atau surat keterangan dari penyelenggara pendidikan bagi guru bukan PNS. 6. Responsif
terhadap
persoalan-persoalan
yang
aktual
dalam
masyarakat di sekitar tempat tugas. 7. Dengan keahlian yang dimilikinya membantu dalam memecahkan masalah sosial sehingga usahanya berupa sumbangan langsung bagi penanggulangan masalah-masalah tersebut. 8. Menunjukkan
kepemimpinan,
kepeloporan,
serta
kepribadiannya dalam melaksanakan tugas profesionalnya.
integritas
9. Menyebarkan dan meneruskan ilmu dan keahlian yang dimilikinya kepada masyarakat dan menunjukkan hasil nyata berupa kesadaran masyarakat akan pentingnya pendidikan. 10. Menunjukkan kepribadian dan hubungan sosial yang baik dengan masyarakat sekitar dan peserta didik selama bertugas di daerah khusus/terpencil. 11. Belum pernah menerima penghargaan yang sejenis di tingkat nasional.
BAB III PROSEDUR KERJA
A. Tata Cara Pengusulan 1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota menyeleksi dan secara selektif menetapkan 2 (dua) calon penerima penghargaan, terdiri dari 1 (satu) guru laki-laki dan 1 (satu) guru perempuan berdasarkan persyaratan yang ditentukan, dan menyampaikan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. 2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi menyeleksi dan menetapkan guru SD Berdedikasi di Daerah Khusus/Terpencil tingkat provinsi atas dasar usulan
dari
Kepala
Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota,
dan
mengusulkan 1 (satu) guru laki-laki dan 1 (satu) guru perempuan kepada Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar. 3. Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar memproses usulan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi untuk ditetapkan sebagai guru SD Berdedikasi di Daerah Khusus/Terpencil Tingkat Nasional. 4. Nama dan identitas guru SD Daerah Khusus calon penerima penghargaan tingkat nasional harus sudah dikirimkan ke Panitia Pemberian Penghargaan Guru Tingkat Nasional selambat-lambatnya tanggal 24 Juli 2011 dengan alamat:
Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Up.
Kasubdit
Pendidikan
Khusus
Pendidikan Dasar, Gedung E Lantai 14 Kemdiknas Jalan Jend. Sudirman, Senayan, Jakarta Telp/Fax. (021) 5725541
dan
Layanan
Khusus
B. Pejabat yang Menetapkan 1. Calon penerima penghargaan bagi guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus yang berdedikasi di Tingkat Provinsi ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. 2. Guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus yang berdedikasi di Tingkat Nasional ditetapkan dengan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional.
C. Penghargaan dan Pembiayaan 1. Tingkat Provinsi a. Pemerintah
Provinsi/Dinas
penghargaan
kepada
Pendidikan
Guru
SD
Provinsi
Berdedikasi
memberikan di
Daerah
Khusus/Terpencil Tingkat Provinsi berupa piagam penghargaan dari Gubernur atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi dan penghargaan lainnya. b. Biaya seleksi atau penentuan calon guru SD Berdedikasi di Daerah Khusus penerima penghargaan di tingkat Provinsi ditanggung oleh Pemerintah Provinsi/Dinas Pendidikan Provinsi, serta sumbangan pihak lain/sponsor yang tidak mengikat. 2. Tingkat Nasional a. Menteri Pendidikan Nasional memberikan penghargaan berupa piagam penghargaan dan penghargaan lainnya. b. Biaya
transportasi
pulang
pergi
dari
tempat
tugas
yang
bersangkutan dan akomodasi selama di Jakarta ditanggung oleh Anggaran Pusat Kementerian Pendidikan Nasional yang relevan (Direktorat
Pembinaan
Pendidik
dan
Tenaga
Kependidikan
Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar) atau sumbangan pihak lain/sponsor yang tidak mengikat.
D. Pemanggilan Peserta 1. Pengiriman nama calon penerima penghargaan guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus berdedikasi harus dilengkapi dengan persyaratan administrasi sebagai berikut:
a. Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru SD Daerah Khusus dari pejabat yang berwenang untuk guru PNS dan dari penyelenggara pendidikan atau yayasan untuk guru bukan PNS yang dilegalisir. b. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir. c. Fotocopy SK terakhir yang dilegalisir. d. Surat keterangan aktif mengajar dari atasan langsung yang bersangkutan. e. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. f. Biodata dengan format sebagaimana terlampir. g. Ukuran baju PSL (pakaian sipil lengkap) untuk guru laki-laki dan blazer bagi guru perempuan. 2. Calon penerima penghargaan akan dipanggil ke Jakarta setelah ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi untuk menerima penghargaan dari Menteri Pendidikan Nasional serta mengikuti acara kenegaraan dan kunjungan ke beberapa tempat bersejarah dan objek wisata di Jakarta pada bulan Agustus 2011.
BAB IV PENUTUP
Tidak
semua
guru
siap
mengabdi
secara
berdedikasi
Khusus/Terpencil. Atas dasar itu, untuk meningkatkan kerja,
di
Daerah
dedikasi, prestasi
kemampuan profesional dan mempertinggi harkat, martabat guru
serta dalam rangka memperkuat rasa persatuan dan kesatuan nasional melalui
jalur pendidikan, kepada guru yang
telah melaksanakan tugas
dengan penuh pengabdian dan dedikasi layak diberikan penghargaan.
Pemberian penghargaan yang diberikan oleh pemerintah kepada guru berdedikasi yang bertugas di daerah khusus/terpencil merupakan ungkapan terima kasih atas jasa, pengabdian dan prestasi para guru. Hal ini didasari atas realitas bahwa
kondisi geografis wilayah Indonesia yang terdiri dari
ribuan pulau dan kondisi kehidupan yang bervariatif
pada setiap daerah
berakibat banyaknya pemukiman terpencil dan terisolir.
Kondisi di atas membawa konsekuensi, bahwa dalam menjalankan tugas di daerah khusus di satu pihak guru dihadapkan pada berbagai situasi dan kondisi yang cukup sulit, antara lain kondisi alam, sosial, ekonomi, komunikasi, transportasi, serta berbagai kesulitan lainnya, sedangkan di pihak lain dalam melaksanakan tugasnya guru dituntut tanggung jawab, dedikasi, loyalitas, serta semangat tinggi. Atas pengabdian
dan darma baktinya
terhadap bangsa dan negara, sepantasnyalah kepada mereka diberikan penghargaan.
Mudah-mudahan pedoman ini dapat menjadi acuan bagi semua pihak yang berkepentingan untuk mengirimkan calon peserta sesuai dengan ketentuan atau penunjukan guru berdedikasi yang bertugas di daerah khusus/terpencil yang benar-benar layak menerima penghargaan.
Lampiran 1 Biodata Peserta.
BIODATA PESERTA PENGHARGAAN BAGI GURU SD BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS/TERPENCIL TINGKAT NASIONAL TAHUN 2008
(Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas)
1. Nama (lengkap dengan gelar)
:
...............................................
2. NIP/KARPEG/NIY *)
: ..................................................................
3. J a b a t a n
: ..................................................................
4. Pangkat, Gol. Ruang
: ..................................................................
5. Masa kerja
: ..................................................................
6. Tempat, tanggal lahir
: ..................................................................
7. A g a m a
: ..................................................................
8. Jenis kelamin
: ..................................................................
9. Mata pelajaran yang diajarkan
:
...............................................
10. Pendidikan terakhir
: ..................................................................
11. Fakultas/jurusan
: ..................................................................
12. Hobi
: ..................................................................
13. Status Perkawinan
: ..................................................................
14. Profil Sekolah a. Rombongan belajar
: ................................ rombel
1) Kelas I
: ................................ peserta didik
2) Kelas II
: ................................ peserta didik
3) Kelas III
: ................................ peserta didik
4) Kelas IV
: ................................ peserta didik
5) Kelas V
: ................................ peserta didik
6) Kelas VI
: ................................ peserta didik
b. Jumlah Guru 1) Guru PNS
: ................................ orang
2) Guru Non PNS
: ................................ orang
c. Lokasi Sekolah 1) Dari Ibukota Kecamatan
:
................................ Km 2) Dari Ibukota Kab./Kota
:
................................ Km
15. Alamat sekolah a. Nama sekolah
: ..................................................................
b. Jalan
: ..................................................................
c. Kelurahan
: ..................................................................
d. Kecamatan
: ..................................................................
e. Kabupaten/Kota *)
: ..................................................................
f. Provinsi
: .................................................................. Kode Pos...................................................
g. Nomor Telp Sekolah/Kantor : ……………………………………… 16. Alamat rumah a. Jalan
: ..................................................................
b. Kelurahan
: ..................................................................
c. Kecamatan
: ..................................................................
d. Kabupaten/Kota *)
: ..................................................................
e. Provinsi
: .................................................................. Kode Pos ….............................................. Nomor Telp.Rumah ..........................................
Pas Photo 3x4
Peserta, ............................
(.......................................) NIP. ................................. **) Coret yang tidak perlu. **) apabila tempat yang disediakan kurang, dapat ditulis pada kertas lain.
N
Lampiran 2 KOP SEKOLAH GURU YANG BERSANGKUTAN
DEDIKASI MENJADI GURU DI DAERAH KHUSUS Nomor :
1. Nama
:
..................................................................................................
2. NIP
:
...................................................................................................
3. Sekolah : ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... 1. Provinsi : ...................................................................................................
a. Dedikasi
dalam
melaksanakan
tugas
mencerdaskan
anak
bangsa/peserta didik : ....................................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
b. Dedikasi dalam meningkatkan mutu pendidikan/kehidupan masyarakat sekitar : ................................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
c. Dedikasi
dan
prestasi
lainya
yang
pernah
dilakukan/diraih:
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
.........................,..........
Yang menyusun,
(.......................................)
Lampiran 3 Ukuran Baju.
