Přednemocniční trombolytická léčba a návazná časná nemocniční péče – možnosti a profit VIII. KONGERS ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTENZIVNÍ MEDICÍNY 11. a 13. červen 2014, Ostrava, Clarion Kongress hotel
Pavel Urbánek Anatolij Truhlář ZZS Jihomoravského kraje ZZS Královehradeckého kraje
Přednemocniční TL • Trombolytická léčba AIM • Trombolytická léčba PE • Trombolytická léčba akutního arteriálního uzávěru • Trombolytická léčba hluboké žilní trombózy
Je třeba se přednemocniční TL obávat?
• Jsou rizika větší než benefit?
Výhody moderních trombolytik
• Lze podávat jako IV bolus
– okamžitý nástup účinku – vysoká fibrinová specificita (rychlejší a kompletnější lýza trombu) – menší systémová aktivace plazminogenu a chybění prokoagualčního faktoru - méně časných reokluzí
• Biologický poločas 10-20 minut – při následné intervenci nebo nutnosti operace není zvýšené riziko krvácení – lze dobře kombinovat s následnou angioplastikou
• Nejsou imunogenní – není riziko alergické reakce – lze je tudíž podávat opakovaně
Jediná nevýhoda = vyšší cena
Omezení rizik • přísná indikační a kontraindikační kritéria Kontraindikace
•
1.
trpí krvácivou chorobou / užívá antikoagulancia
2.
CMP krvácivá / ischemicá v posledním měsíci
3.
velká operace, operace mozku a míchy v posledním 1 měsíci/extrakce zubu v posledním týdnu
4.
fraktury lebečních a obličejových kostí, mozková kontuze a komoce v posledních 3 měsících / subdurální nebo subarachnoidální krvácení
5.
akutní pankreatitida / ikterus, známá jaterní cirhöza, léčená hepatopatie
6.
TK > 180/120 a nereagující na terapii (bolus Isoketu 1 amp.iv.)
7.
jícnové varixy / aktivní vředová choroba / vnitřní krvácení v posledních 6 měsících
8.
disekující aneurysma aorty / známá (léčená) perikarditida
9.
léčené nádorové onemocnění v posledních 5 letech / selhání ledvin vyžadující chronickou hemodialýzu
10.
věk nad 75 let / váha pod 45 kg
ANO
NE
Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu infarktu myokardu s elevacemi ST úseku z roku 2012 • Z hlediska pacientovi perspektivy, je zdržení mezi nástupem příznaků a zahájením reperfuzní terapie asi to nejdůležitější, protože odráží celkový ischemický čas. • Tato doba musí být zkrácena jak je to jen možné! Widimsky P., Kala P., Rokyta R., Summary of the 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevations. Prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 54(2012) e273–e289.
Indikace PTL u AIM • Indikace k podání - elevace ST > 1 mm aspoň ve 2 svodech na EKG při kontaktu s ZZS
- nepřítomnost kontraindikací pro TL viz předchozí snímek - věk < 75 let
• 2 indikační skupiny nemocných A) kontakt s ZZS do 2 hodin od vzniku potíží B) transport k PCI delší jak 60 resp. 90 minut
Indikační skupina A
Vienna register, Circulation 2006,113,2398-2405
Indikační skupina A Sx < 2 hours Death P=0.057
CAPTIM 10%
Sx > 2 hours Death P=0.47
5,7%
5,9%
5%
3,7% 2,2%
0%
0%
Pre Hospital Lysis
Primary PCI
Pre Hospital Lysis
Primary PCI
GW Symposium, AHA 2002
Indikační skupina A CAPTIM
Sx < 2 hours Shock Randomization to DC P=0.032
Sx < 2 hours Shock Randomization to Adm P=0.0007
5,3%
5%
3,6%
1,3%
0%
0%
Pre Hospital Lysis
Primary PCI
0,0%
Pre Hospital Lysis
Primary PCI
GW Symposium, AHA 2002
Indikační skupina A ASSENT 3 Aborted infarction
Aborted MI = pokles elevací ST minimálně o 50% + zvýšení sérové kreatinkinázy na méně jak dvojnásobek normálu ! Teher et al., Aborted Myocardial Infarction, JACC Vol.44, No.1, 2004:38-43
Indikační skupina A - závěr • Přínos přednemocniční trombolýzy při zahájení léčby do 2 hod od vzniku AIM lze očekávat ve • výrazně nízké hospitalizační i dlouhodobé mortalitě • významně nižšímu vývoji předhospitalizačního srdečního selhání – až nulová incidence kardiogenního šoku • nezanedbatelném podílu (17-25%) nemocných, u kterých se významná koronární léze vůbec nerozvine – tzv."aborted" IM
Indikační skupina B • Sebraná a doposud analyzovaná data z různých let a různých oblastí republiky ukazují, že doba od prvního kontaktu (FMC first medical contact) do předání pacienta v katetrizačním centru je v určitém procentu případů výrazně delší než doba doporučená. • Tato procenta se v průběhu let výrazně nemění, a to i přes to, že – došlo k optimalizaci sítě výjezdových stanovišť, – je uplatněno novější vybavení, rychlejší prostředky ZZS, – došlo k řadě dalších organizačních a edukačních opatření.
• Data napovídají, že již prostě v přednemocniční etapě nijak výrazně a zásadně zrychlit nejde.
Katetrizační pracoviště v ČR
Doba od příjezdu do předání v katlabu StČK (2006-2008) 4:19
3:50
3:21
Minimálně 307 pacientů nedosáhlo na doporučený limit
čas/h:mm
2:52
2:24
1:57
1:55
délka transportu nad 90 minut
1:26
1:35
průměr 1:26
1:14
medián 1:08
doba EKG do dilatace nad 120 minut
0:57
1:04
0:58 0:49 0:37 0:37
0:28
15,3%
0:00 1
76 151 226 301 376 451 526 601 676 751 826 901 976 1051 1126 1201 1276 1351 1426 1501 1576 1651 1726 1801 1876 1951
Doba příjezd - předání v katlabu (StČK 2009) 4:19
3:50
3:21
Minimálně 66 pacientů nedosáhlo na doporučený limit
čas h:m
2:52
2:24 2:05 1:55
1:26
transport nad 90 minut
1:35
průměr 1:20 1:11
0:57
0:28
doba EKG do dilatace nad 120 minut
medián 1:07 1:00 0:52 0:41
15,6%
0:00 1 13 25 37 49 61 73 85 97 109 121 133 145 157 169 181 193 205 217 229 241 253 265 277 289 301 313 325 337 349 361 373 385 397 409 421
140
Doba od FMC do předání v katlabu - Hodonínsko (JmK - 2013) 115
120
107 101
79
74 71
73
74
71 63
61
93
91
90 80
110
101
100
m i n u t y
109
78
67
63
93
80
95
80
69
67
60
40
20
0 1
2
3
4
5
6
VLV
7
VES
8
9
HOD
10
11
12
13
14
15
Indikační skupina B
Indikační skupina B
Register FAST-MI Francie 2005 N=3607
Danchin a spol., kongres Paříž 2007
Indikační skupina B Každých 30 minut prodloužení trvání ischemie před PCI zvyšuje 1 roční mortalitu relativně o 7,5% (p= 0,041)
Indikační skupina B - závěr • Prokazatelně existuje početná skupina pacientů, která na doporučené časy do zprůchodnění cestou p-PCI jednoznačně nedosáhne. • Je možné vysledovat oblasti, ve kterých k tomu dochází standardně u většiny pacientů. • Proto netuším proč alespoň pro tyto oblasti nezajistit dostupnost přednemocničně podávané trombolýzy. • Přitom o celkový ischemický čas jde především a „tato doba musí být zkrácena jak je to jen možné“, nebo v těchto případech ne? • Možný odklad transportu – PCI odloženě do 24 h
Přednemocniční TL u diagnostikované závažné plicní embolie (PE) • • • •
akutní PE je závažným onemocněním s vysokou mortalitou úmrtnost na akutní PE je nejvyšší v prvních dvou hodinách základní léčebnou metodou je trombolýza bolusové podání trombolytika v PNP je tudíž jediným účinným a vhodným léčebným postupem i při transportech na kratší vzdálenosti
CPR Guidelines 2010
CPR Guidelines 2010 Pokračování v rozšířené neodkladné resuscitaci… • dokud přetrvává defibrilovatelný rytmus (VF/VT) • po dobu 20 minut při asystolii po vyloučení všech potenciálně reverzibilních příčin!! Rutinní trombolýza při KPR není doporučena • trombolýza by měla být zvážena při suspektní nebo prokázané PE • pokračování v KPR po dobu minimálně 60–90 min • KPR není kontraindikací pro TL
Doporučení ČKS 2007
• NZO nejzávažnější manifestace PE ASY/PEA
•
– letalita při vzniku mimo nemocnici 100 % – prognostický význam rychlá diagnostika s okamžitým zahájením TL Bailen M et al. Thrombolysis during CPR in fulminant PE: a review. Crit Care Med 2001
• Nemocným s NZO mimo nemocnici by měla byt podána TL při velkém podezření na PE
•
– TL by měla být zahájena i v případě relativních kontraindikací – altepláza v opakovaném bolusovém podání 10–50 mg dle efektu do celkové dávky 100 mg Widimsky J et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie. ČKS 2007
Profit trombolýzy při KPR u PE • Prospektivní studie KPR při PE – atypické bolusové podání 50 mg alteplázy po 15 minutách neúspěšné KPR s příp. opakováním dávky spojeno s významně vyšší četností ROSC – vyšší počet přijatých i propuštěných z nemocnice – nebyl vyšší výskyt krvácivých komplikací •
Bottiger B et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccesful CPR. Lancet 2001
• Metaanalýza studií KPR při PE (LOE 1) – zvýšená incidence ROSC – zvýšení počtu propuštěných z nemocnice – lepší neurologické výsledky •
Li X et al. A meta-analysis of CPR with and without the administration of thrombolytic agents. Resuscitation 2006
Doporučeny postup ZZS KHK
Způsob aktivace TL • Podezření na vznik NZO v důsledku akutní PE zjistí na základě informací od volajícího operátor/operátorka KZOS – zásah LZS společně s nejbližší pozemní výjezdovou skupinou ZZS
• Podezření na PE zjistí lékař RLP nebo RV na základě zhodnocení stavu nemocného – zásah LZS vyžádán prostřednictvím KZOS, zatímco pozemní posádka pokračuje v provádění KPR do převzetí nemocného do péče lékařem LZS
Diagnostika PE • Klinické symptomy v 90 % případů – náhle vzniklá nebo zhoršená dušnost – bolest na hrudi – synkopa
• Pomocná kritéria – – – –
věk pacienta do 50 let ženské pohlaví hormonální antikoncepce chirurgická (např. ortopedická) operace v posledních 4 týdnech – imobilizace > 3 dny (např. sádrová fixace)
Diagnostika PE (pokračování) – – – –
porucha hemokoagulace anamnéza hluboké žilní trombózy nebo PE asymetricky otok dolních končetin EKG známky akutní PE (S1, Q3, negativní T3, negativní T V1-V3, RBBB, P2,3 pulmonale, Qr ve V1, elevace ST ve V1 ≥1 mm) – nízká hodnota EtCO2 při kvalitně prováděné KPR – dilatace pravé srdeční komory a hypokinéza volné stěny (pokud lze UZ vyšetření provést)
• Žádný z příznaků není specifický – výskyt zvyšuje pravděpodobnost správné dg.
Způsob aktivace TL • Kompetence k zahájení přednemocniční TL – výhradně lékař LZS ve službě – určuje rovněž nejvhodnější zdravotnické zařízení pro přijetí nemocného i způsob jeho transportu
• Pokračování v KPR nejméně po dobu 60 až 90 minut (optimálně během transportu do cílového zdravotnického zařízení) – pro kontinuální KPR během transportu lze využít mechanický resuscitační přístroj (pokud je k dispozici)
Závěr - PTL u PE • Trombolýza při KPR pro zástavu oběhu v důsledku PE je život zachraňujícím výkonem • Riziko nežádoucích účinků je nižší než možné důsledky nezahájení léčby • Maximální opora v platných doporučených postupech pro KPR • Přednemocniční trombolýza by měla být dostupným vybavením všech ZZS v ČR
Akutní periferní arteriální uzávěr • závažné onemocnění ohrožující pacienty ztrátou části nebo i celé končetiny – především při transportech na delší vzdálenost
• nebyly zaznamenány významné krvácivé komplikace • většinou je však bolusové podání nutné doplnit kontinuální infuzní terapií (mají oblastní nemocnice trombolytikum?)
Hluboká žilní trombóza (HŽT) • HŽT např. v ileofemorální oblasti představuje závažné onemocnění vyžadující urgentní řešení – v PNP opět především s ohledem na délku transportu (dostupnost trombolytik)
• dávkování podobné jako u arteriálních uzávěrů – potřeba následné infuzní terapie – směrování opět dle dostupnosti trombolytik – možná kombinace s následnou trombektomií
Závěrem • Přednemocniční trombolytická léčba přináší zjevný profit, ale…
není trombolytikum!!!
Děkuji za pozornost
