Pedagogisch en psychologisch onderzoek

Volgspot

Pedagogisch en psychologisch onderzoek Onlangs is aan de onderzoeksschool in oprichting, Institute for the Study of Education and Human Development (ISED) een NWO Stimulans-subsidie toegekend van één miljoen gulden. Het ISED bundelt het kinder- en jeugdonderzoek van een aantal onderzoekers die verbonden zijn aan vakgroepen onderwijskunde, (ortho)pedagogiek en ontwikkelingspsychologie in Leiden, Nijmegen, Utrecht en Amsterdam (vu). Het ISED wil multidisciplinair werken en de scheidslijn tussen de pedagogische en psychologische discipline doorbreken. Een loffelijk streven dat nu op nationaal niveau erkenning heeft gekregen. Die nauwere samenwerking tussen pedagogiek en psychologie krijgt ook gestalte binnen NWO. Met ingang van 1994 zijn de afzonderlijke stichtingen PEDON en PSYCHON opgeheven en samengegaan in een nieuwe Stichting voor de Gedragswetenschappen. Dat heeft bij een deel van de universitaire pedagogische wereld tot een reactie geleid van: `We worden ondergesneeuwd door de psychologen'. Het bekende minderwaardigheidscomplex van veel pedagogen werd opnieuw geactiveerd. `Pedagogen kregen zeven jaar geleden hun eigen stichting PEDON en nu wordt die weer overgenomen door die vermaledijde psychologen', zo lijkt de teneur. Alsof er van opheffing van de Stichting PSYCHON geen sprake is. Waarom op nationaal niveau wel samenwerking met ontwikkelingspsychologie in onderzoeksscholen zoals ISED, en waarom weerstand tegen de samenwerking met psychologen in de nieuwe NWO-stichting? Ook pedagogen zijn kosten-baten denkers geworden. Houd in stand waar geld te halen valt en doe mee aan nieuwe initiatieven waar ook uit de ruif te plukken is. Op zich is die bekommernis om gelden voor het eigen onderzoeksprogramma veilig te stellen niet te veroordelen. Daarin slagen verhoogt de status van de onderzoeksgroep en bepaalt universitair overleven. Maar wat ik in de discussies mis zijn argumenten die te maken hebben met de kwaliteit van het onderzoek. Pedagogische onderzoekers moeten binnen de nieuwe Stichting voor de Gedragswetenschappen niet gaan werken vanuit een defensieve houding ten aan zien van psychologie. Wat zij behoren te doen is werken aan nieuwe onderzoeksaanvragen die niet alleen gewaardeerd worden door de pedagogische onderzoekswereld van `ons kent ons', maar ook door vakgenoten die zich vanuit de psychologie met hetzelfde object van onderzoek bezighouden.

J. Janssens

86

TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 33 (1994) 86

N. K. PAMEIJER, S. W. M. ZIJLMANS & M. G. C. VORSTERMANS*

Het gebruik van de cBCL- lijsten in de praktijk: mogelijkheden en moeilijkheden SAMENVATTING

Tegenwoordig worden de cscL-lijsten veelvuldig gebruikt in de diagnostische praktijk. In dit artikel worden de praktische mogelijkheden van de verschillende cBcL-lijsten besproken in het licht van een bepaald diagnostisch model, het hypothesentoetsende model. Het gaat hierbij om de ouderversie, de leerkrachtversie en de kindversie van de CBCL. Per stap van het model komt de rol van de CBCL aan bod, waarbij een casus het een en ander illustreert. Tot slot worden een aantal mogelijkheden en moeilijkheden besproken.

1

Inleiding

De door Achenbach en Edelbrock (1983) ontwikkelde Child Behavior Checklist (cBcL) is een onderzoeksprocedure om vaardigheden en probleemgedrag van kinderen van 4-16 jaar, zoals gerapporteerd door hun ouders, op gestandaardiseerde wijze vast te stellen. Vanaf 1985 wordt de vertaalde versie van de CBCL (Verhulst, Akkerhuis & Althaus, 1985) ook in Nederland gebruikt. Naar aanleiding van de CBCL zijn aanverwante lijsten ontwikkeld, zoals een leerkrachtversie ( Teacher's Report Form (TRF), Verhulst & Akkerhuis, 1986) en een kindversie ( Youth Self-Report (YsR), Verhulst,

Prince, Vervuurt-Poot & De Jong, 1989). In dit artikel worden de verschillende versies onder één noemer samengevat: de cBCL-listen. De cBCL-listen zijn ontwikkeld vanuit epidemiologisch onderzoek en worden veelvuldig gebruikt in wetenschappelijk onderzoek. In toenemende mate worden de CBCLlijsten nu echter ook in de praktijk gebruikt. Zowel instellingen voor jeugdhulpverlening als instellingen op het terrein van de begeleiding van het onderwijs maken gebruik van deze lijsten. Ondanks deze toename zijn er weinig publikaties waarin het gebruik van de CBCL in de praktijk wordt beschreven. Uitzondering hierop vormen artikelen van Koot (1989) en van Fenger-Hanemann en Van der Pol (1990), een hoofdstuk uit de Praktische handleiding van de CBCL van Verhulst, Koot, Akkerhuis en Veerman (1990) en een informatief hoofdstuk van Veerman (1992) in het boek Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. In deze publikaties komt weliswaar het praktisch gebruik aan de orde, maar een systematische beschrijving van de mogelijkheden van de cBCL-lijsten tijdens de verschillende fasen van het diagnostisch proces ontbreekt. Bovendien hebben genoemde publikaties voornamelijk betrekking op de ouderversie. Dit artikel beoogt daarentegen

* Dank aan dr. J.W. Veerman voor zijn waardevolle commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

87

TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 33 (1994) 87-103

de praktische bruikbaarheid van de ouder, de leerkracht èn de kindversie systematisch te bespreken in het licht van een bepaald diagnostisch model, het hypothesentoetsende model (De Bruyn, 1985, 1992; Pameijer, 1992). In paragraaf 2 geven we een beknopte beschrijving van de CBCL-lijsten. Paragraaf 3 bespreekt de praktische waarde van de CBCL-lijsten voor een diagnostische werkwijze die is gebaseerd op het hypothesentoetsende model. Deze werkwijze bestaat uit het systematisch doorlopen van een aantal fasen. Per fase wordt aangegeven wat de rol van de CBCL-lijsten kan zijn, waarbij een casus het een en ander illustreert. Paragraaf 4 bespreekt tenslotte een aantal mogelijkheden en moeilijkheden bij praktisch gebruik van de CBCL-lijsten. De conclusie staat verwoord in paragraaf 5

2

De an-lijsten

De CBCL-lijsten resulteren in een gestandaardiseerde beschrijving van het probleemgedrag van het kind, zoals door de ouder, de leerkracht of het kind zelf beleefd en gerapporteerd. De lijsten bestaan uit een vaardigheids- of competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. In het eerste deel staan vragen over sporten, hobby's, vrijetijdsactiviteiten, de omgang met andere kinderen en schoolprestaties. We bespreken in dit artikel alleen het tweede deel (gedragsprobleemdeel), omdat met name dit deel in het diagnostisch proces te gebruiken is. Bovendien is het competentiedeel vooralsnog onvoldoende onderbouwd en genormeerd Het gedragsprobleemdeel bestaat uit 112 items en twee open vragen die betrekking hebben op sociaal-emotionele en gedragsproblemen. De items van de vragenlijst zijn uitspraken over probleemgedrag, meestal in de vorm van een bewering. Bijvoorbeeld: `Is ongehoorzaam op school'. De invuller 88

geeft op een driepuntsschaal (0, 1, 2) aan in hoeverre deze uitspraak van toepassing is op het kind (respectievelijk nee, soms, ja). Achenbach heeft in 1991 de zogenaamde cross informant syndromen ontwikkeld op basis van factoranalyse (Verhulst, 1992). Deze acht syndromen gelden voor de verschillende leeftijdsgroepen en voor de CBCL, TRF en YSR. Hierdoor kunnen gegevens van verschillende informanten worden vergeleken. In het cross-informant profiel worden de volgende acht syndromen onderscheiden: Teruggetrokken, Somatische klachten, Angstig/depressief, Sociale problemen, Denkstoornissen, Aandachtsproblemen, Delinquent gedrag en Agressief gedrag. De CBCL is genormeerd op zowel een Amerikaanse steekproef als een Nederlandse steekproef (Verhulst, 1985). Vergelijking van de Amerikaanse met de Nederlandse CBCL-normen vertoont een zodanig sterke overeenkomst dat het gerechtvaardigd is de Amerikaanse normen bij de Nederlandse populatie te gebruiken, aldus de handleiding. Hetzelfde geldt voor de TRF en in mindere mate voor de YSR. Scoring levert een profiel op waarin staat aangegeven hoe de totale probleemscore en de verschillende syndroomscores van het kind zich verhouden tot die van andere kinderen van dezelfde leeftijd en sekse. Door middel van T-scores en percentielscores wordt het kind aan de normen gerelateerd. In het profiel is tevens na te gaan of er voornamelijk sprake is van internaliserende problematiek (hoge scores op Teruggetrokken, Somatische klachten en Angstig/depressief), van externaliserende problematiek (hoge scores op Delinquent en Agressief gedrag), of van beide. Verhulst e.a. (1990) bespreken in de handleiding een groot aantal onderzoeken dat is verricht naar de betrouwbaarheid en validiteit van de CBCL. De meerderheid van deze -

onderzoeken geeft aan dat het instrument zowel voor wetenschappelijk onderzoek als voor de klinische praktijk nuttig kan zijn. Ook de COTAN (Commissie Test Aangelegenheden van het NIP) is van mening dat de CBCL een positieve beoordeling verdient wat betreft de betrouwbaarheid, validiteit en normering (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter Laak, 1992).

3

De cBCL- lijsten in het hypothesentoetsende model

De multidisciplinaire setting waarin de hier besproken ervaringen met de CBCLlijsten zijn opgedaan, het ambulatorium van het Gemeentelijk Pedologisch Instituut, werkt in grote lijnen volgens het hypothesentoetsende model. Bij het ambulatorium worden kinderen onderzocht die naast leer- en gedragsproblemen op school ook in de thuissituatie gedrags- en sociaal-emotionele problemen ondervinden. Als voorwaarde voor onderzoek geldt dat het kind reeds elders moet zijn onderzocht, waardoor het ambulatorium als een tweede- tot derdelijnsinstelling is te beschouwen. Daarnaast moet er sprake zijn van complexe problematiek die zich uitstrekt over meer gebieden, waaronder school. In Nederland bestaan verschillende uitwerkingen van het hypothesentoetsende model. De meest bekende is die van Rispens, Carlier en Schoorl (1984, 1989). De NVO hanteert dit model reeds jaren als richtlijn voor diagnosten in de praktijk (Van der Kooi), Raijmakers, Baartman, Carlier, Franken, Hamers & In 't Veld-Koelman, 1988). Het ambulatorium heeft haar diagnostiek voornamelijk gebaseerd op de uitwerking van De Bruyn (1985, 1992) en van De Bruyn, Pameijer, Ruijssenaars en Van Aarle (in voorbereiding). De diagnostische werkwijze van het ambulatorium 89

PRAKTIJKEN BELEID

volgens het hypothesentoetsende model is beschreven door Pameijer (1992). In het ambulatorium kunnen de volgende vijf fasen, met elk een aantal stappen van het model, worden onderscheiden: 1 Intakefase (stappen: analyse van de hulpvraag en klachtenanalyse); 2 Strategiefase (stappen: probleembeschrijving, clustering en hypothesenformulering); 3 Onderzoeksfase (stap: hypothesentoetsing); 4 Integratiefase (stappen: integratie van de onderzoeksresultaten en opstellen advisering); 5 Adviesfase (stap: advisering). Aangezien de CBCL en TRF vooral bij de voorbereiding van het onderzoek van belang zijn en de YSR in het psychologisch onderzoek, beperken we ons in de casus tot de eerste drie fasen van het diagnostische proces. Bij de laatste twee fasen geven we voorbeelden ter illustratie.

3.1

FASE 1

Fase 1: Intakefase (analyse van de hulpvraag en klachtenanalyse) In gesprek met de aanmelder wordt in deze fase onder meer nagegaan wat de reden van aanmelding is, wat precies de hulpvraag is, wat de verwachtingen van de aanmelder omtrent het onderzoek zijn en of de cliënt op de hoogte is van de diagnostische procedure. Deze vragen worden gesteld met het oog op het bereiken van een goede afstemming tussen diagnost en cliënt. Deze vragen worden ook gesteld om na te gaan welk type diagnostisch onderzoek bij de hulpvraag van de cliënt hoort. Tijdens de klachtenanalyse wordt nagegaan waaruit de klachten van de aanmelder en andere belangrijke betrokkenen bestaan, wie ze beleeft, sinds wanneer, hoe lang en in welke situaties. Het gaat hierbij om de persoonlijke beleving van de aanmelder of het cliëntsysteem

Nadat is besloten dat het kind voor onderzoek in aanmerking komt, wordt de CBCL naar de ouders opgestuurd en de TRF naar de leerkracht van het kind (wanneer de ouders hiertoe toestemming hebben gegeven). De ouders ontvangen naast de CBCL een gezinsvragenlijst, waarin onder andere gevraagd wordt naar de ontwikkelingsgegevens van het kind. De leerkracht ontvangt naast de TRF een `schoolvragenlijst', waarin hij/zij verzocht wordt een beschrijving van de leerling te geven naar aanleiding van een aantal vragen betreffende de gedrags- en leerproblemen. Na toestemming van de ouders, worden gegevens uit onderzoek elders verricht, opgevraagd. Casus Denise Denise, 11 jaar, is verwezen vanuit een reguliere basisschool in verband met ernstige gedragsproblemen (woede-uitbarstingen en andere kinderen aanvallen), somberheid, teruggetrokkenheid en stagnerende leervorderingen. In het verleden is een Onderwijsbegeleidings Dienst (OBD) erbij betrokken geweest. Deze heeft de leerkracht begeleid en de ouders naar het Riagg verwezen. De leerkracht ervaart onvoldoende progressie en de ouders hebben het Riaggadvies niet opgevolgd. Denise is nu echt niet meer te handhaven op school. Zowel de leerkracht als de andere kinderen ondervinden zodanige hinder van haar dat het de school beter likt haar te verwijzen naar het speciaal onderwijs. Bovendien lijkt Denise zelf erg te lijden onder deze situatie. Het contact met de ouders is verbroken sinds de school hen dit heeft meegedeeld. Sinds twee weken houden zij Denise thuis. De ouders melden Denise bij het ambulatorium aan, omdat de leerplichtambtenaar dit verplicht heeft gesteld gezien het schoolverzuim van Denise. Er is volgens hen niets aan de hand met Denise. Zij kan soms lastig zijn, bijvoorbeeld niet luisteren of opeens boos worden. Dit komt door haar voedselallergie: zij is allergisch voor smaak, kleur- en geurstoffen en is daarom op een streng dieet. Met name op cola en chocola reageert zij heel slecht.

90

Als zij dit toch eet, wordt zij agressief. Op school zou de leerkracht dit niet in de gaten houden en zou Denise verkeerde dingen eten. Daarom is zij op school een probleem. De hulpvraag van de ouders is `waarom zijn er de gedragsproblemen op school?' Het team breidt deze vraag uit tot `wat is de aard en oorzaak van de gedrags- en sociaalemotionele problemen, welk type school is geïndiceerd en is verdere hulpverlening geïndiceerd?' Bijbehorend type onderzoek: verklarend met het oog op advisering.

3.2

FASE 2

Fase 2: Strategiefase (probleembeschrijving, clustering en hypothesenformulering) Naar aanleiding van de klachtenanalyse komt de diagnost tot een concrete probleembeschrijving in zijn eigen professionele termen. Doel is een zo objectief en volledig mogelijke beschrijving te verkrijgen van alle relevante problemen in de verschillende situaties waarin het kind zich bevindt. De CBCL en TRF spelen in deze fase een belangrijke rol. Ze worden beoordeeld aan de hand van de volgende zeven vragen. 1 Hoe ernstig is de problematiek: valt de totale probleemscore in de klinische populatie? De totale probleemscore geeft een globale index voor de mate van afwijkend gedrag. Deze geeft aan of het kind in de normale of in de klinische populatie valt. In het laatste geval ligt de totale probleemscore boven het 90e percentiel. 2 Is er sprake van externaliserende en/of internaliserende problematiek? Het gebeurt regelmatig dat er in het intakegesprek alleen externaliserende probleemgedragingen worden genoemd (zoals agressie, schelden, ruziën). Deze vallen het meest op, zijn lastig en zijn vaak de reden tot aanmelding. Dit levert dan de vraag op naar verklaring en aanpak van agressieproblemen. Bij het invullen van de CBCL en TRF komen

evenwel regelmatig internaliserende problemen naar voren (zoals zich terugtrekken of angstig en verdrietig zijn). Dit heeft tot gevolg dat het onderzoek zich niet alleen op de gedragsproblemen zal moeten richten, maar ook op de internaliserende problemen. 3 Welke syndroomschalen komen boven de norm uit en welke zijn verhoogd? De syndroomschalen geven een meer genuanceerd beeld dan de totale probleemscore. Aan de schalen die boven het 98e percentiel liggen, dienen we in het verdere diagnostische proces in ieder geval aandacht te besteden. 4 Komen de gegevens uit de CBCL overeen met de gegevens van de ouders uit het gesprek en de gezinsvragenlijst? Het is mogelijk dat de ouders veel klachten hebben genoemd bij de intake of in de gezinsvragenlijst, maar toch een vlakke CBCL inleveren. Ook het omgekeerde is mogelijk. De vraag is of de CBCL de intakegegevens onderbouwt, of dat er meer, minder of andere problemen uit naar voren komen. Dergelijke informatie kan klinisch relevant zijn en fungeert vaak als inspiratiebron bij het formuleren van de hypothesen. 5 Komt het beeld van de TRF overeen met de gegevens van de leerkracht uit het gesprek en de schoolvragenlijst? Het kan zijn dat er een hoge TRF met veel pieken is, terwijl de leerkracht bij de intake of in de schoolvragenlijst zegt dat er weinig aan de hand is en dat de problemen vooral thuis zijn. Wederom is ook het omgekeerde mogelijk en is dergelijke informatie van belang bij het formuleren van hypothesen. 6 Komen de profielen van de CBCL en de TRF met elkaar overeen of zijn er opvallende verschillen? Via het crossinformant programma is na te gaan hoe de totale probleemscore, de externaliserende score, de internaliserende score en de syndromen van de verschillende informanten zich tot elkaar verhouden. Zowel overeenkomsten als discrepanties zijn klinisch relevant. 91

PRAKTIJK EN BELEID

7

Zijn er opvallende of relevante items, die nog niet bekend waren? Soms leveren bepaalde items (zoals die over enuresis, encopresis, slaapproblemen en lichamelijke klachten) gegevens op die de aanmelder of de verwijzer in de gesprekken tot nu toe nog niet uit zichzelf had genoemd. Vaak hebben diagnostici in deze fase zoveel informatie van de verschillende informanten gekregen dat de situatie onoverzichtelijk is. Bovendien komen er in het materiaal vaak herhalingen voor. Door een ordening aan te brengen en gedrag dat bij elkaar hoort bij elkaar te voegen, te clusteren, is de hoeveelheid informatie vaak aanzienlijk te reduceren en ontstaat er meer overzicht. Daar de CBCL en de TRF een ordening aanbrengen in de veelheid van problemen, nemen we deze over als clustering. De functie van het clusteren wordt hiermee duidelijk geillustreerd. We reduceren de hoeveelheid informatie (zo'n 112 items) aanzienlijk (tot acht syndromen) zonder verlies van veel relevante informatie. We hanteren hierbij het principe dat we de syndromen die bij één of meer informanten boven de norm uitkomen als clusters overnemen. Hiermee volgen we het advies van Krol (1992) op om gebruik te maken van beschikbare empirische kennis over het samen voorkomen van probleemgedragingen en om niet te veel te vertrouwen op klinisch-intuïtieve clustering, omdat het klinisch-intuïtief clusteren, zoals ervaren diagnosten dat doen, weinig overeenkomst vertoont met empirisch gevonden clusters, zoals op grond van de CBCL. Wanneer eenmaal bekend is uit welke clusters het probleem bestaat, wordt nagegaan waarom het probleem er nu zo uitziet. Dit gebeurt door het formuleren van hypothesen omtrent mogelijke verklaringen. Het gaat hierbij zowel om oorzaken als om instandhoudende condities. De hypothesen kunnen zowel betrekking hebben op het verleden als

op het heden en ze richten zich op kenmerken van het kind en zijn omgeving en op de interacties tussen het kind en zijn omgeving. De verschillende hypothesen worden samengevat in het oriënterend beeld: een voorlopig beeld van mogelijke samenhangen in de reeds verzamelde informatie (Van der Kooij e.a., 1988). Op basis van de aanmeldingsgegevens, de gezinsvragenlijst, de schoolvragenlijst, de CBCL en TRF is het meestal mogelijk om vermoedens te formuleren, indien we een voldoende betrouwbaar, volledig en consistent beeld van de problematiek hebben. We weten dan welke clusters en problemen we moeten gaan verklaren: de syndromen die op de CBCL boven de norm uitkomen (bijvoorbeeld Sociale problemen en Somatische klachten) en eventueel nog andere probleemgedragingen, die niet in de genoemde syndromen zijn opgenomen, maar wel klinisch relevant worden geacht. Op basis van het voorgaande beslist het team waar de verschillende onderzoeken zich op zullen gaan richten. De CBCL en TRF spelen dus een belangrijke rol als hulpmiddel bij de analyse en ordening van de probleemsituatie en daarmee bij de voorbereiding van het onderzoek. Ze geven aan waar de diagnostiek zich verder op moet richten. Casus Denise In het verslag van de OBD staat dat het intelligentieniveau van Denise gemiddeld is en dat het profiel harmonisch is. Er is dan ook geen sprake van een leerstoornis. De stagnerende leervorderingen schrijven zij toe aan de gedragsproblemen: Denise aanvaardt geen gezag en zoekt steeds maar weer conflicten met de leerkracht en medeleerlingen. De opvoedingssti;l van de ouders speelt hierin een rol. De begeleiding die de leerkracht heeft gekregen betrof consistente omgang en een beloningssysteem. Ook bid navraag in het intake-gesprek noemen de ouders weinig probleemgedrag.

92

De voorbeelden die zij noemen zijn alle gerelateerd aan de voedselallergie. De CBCL is dan ook vlak; de totale probleemscore ligt heel laag (T-score = 51= gemiddeld). Alleen op de schaal Delinquent komt Denise boven de norm uit (T-score 70). Verder komt geen van de syndromen boven de norm uit. De items die zij positief invullen zijn slechte vrienden, liegen, weglopen, stelen uit huis, vloeken en spijbelen van school: alle krijgen een 1. De ouders beleven dus weinig problemen: de CBCL komt overeen met de gegevens uit het aanmeldings- en intakegesprek, waarin de ouders nauwelijks problemen percipieerden, al noemen ze op de CBCL iets meer concrete (externaliserende) probleemgedragingen. De overige items die zij met een 1 invullen, zijn: andere kinderen mogen haar niet, kan bepaalde gedachten maar niet uit haar hoofd zetten (voedselallergie), tegenspreken, ruzie maken, vechten en driftig. Deze zullen als aanknopingspunten worden gehanteerd in het gesprek met de ouders. De TRF laat een totaal ander beeld zien. De totale probleemscore heeft een T-score van 87 (boven het 98e percentiel): ernstige problemen worden op school beleefd. De meerderheid van de syndromen komen boven de norm uit: Teruggetrokken, Somatische klachten, Angstig/depressief, Sociale problemen, Denkstoornis en Agressief gedrag. De syndromen Aandachtsproblemen en Delinquent scoren ook hoog. De leerkracht noemt het vreemd dat zij steeds maar weer praat over haar voedselallergie en over de dood. Zij is er volgens hem mee gepreoccupeerd, hierdoor is de score op Denkstoornis zo hoog. Internalizing T-score is 91 en externalising 80 (beide boven de norm). Ondanks de ernstige gedragsproblemen overheersen de internaliserende problemen. Dit beeld is in overeenstemming met de gegevens uit het intakegesprek met de leerkracht en de schoolvragenlijst. Bij de strategiebespreking komt de discrepantie tussen de perceptie van ouders en school aan de orde. Het onderzoek moet zich hierop in ieder geval richten. We maken een probleembeschrijving waarin alle

gerapporteerde problemen en CBCL- en TRFsyndromen worden gecombineerd. Het onderzoek richt zich op de volgende zes clusters: 1 Schoolprestaties: de niveaus van de verschillende vakken; zijn er achterstanden en zo ja, hoe groot zijn die en hoe kunnen die worden verklaard? 2 Aandachtsproblemen: wanneer komen die voor en waarom zijn die er?; 3 Agressie en Delinquentie: hoe ziet deze problematiek eruit en hoe kan ze worden verklaard?; 4 Depressie/angst: is er sprake van depressie in de beleving van Denise, en zo ja waardoor wordt dit veroorzaakt en in stand gehouden?; 5 Somatische klachten: welke beleeft Denise zelf en vallen die onder de voedselallergie of onder de depressie?; 6 Sociale problemen en teruggetrokkenheid: hoe beleeft Denise die zelf en waarom zijn deze problemen er? De Denkstoornis (TRF- syndroom boven de norm) laten we in deze fase buiten beschouwing, omdat de items die hierop scoren vooralsnog zijn te relateren aan de obsessie met de voedselallergie en de depressieve symptomen. Wij komen in het team vervolgens tot de volgende mogelijke hypothesen die zijn verwoord in het oriënterend beeld: De ouders ontkennen de aard en ernst van de externaliserende en internaliserende problemen van Denise (clusters 3, 4 en 6), al erkennen ze iets van de gedragsproblemen. Zij schrijven deze echter toe aan de voedselallergie. Dit ligt buiten hun schuld en is voor hen maar tot op beperkte hoogte controleerbaar. Zij percipiëren geen internaliserende en sociale problemen als depressie en teruggetrokkenheid (clusters 4 en 6), terwijl de leerkracht dit wel degelijk rapporteert. Hoe komt dit? Misschien omdat Denise zich thuis echt anders gedraagt dan op school of omdat de ouders zelden in de gelegenheid zijn om hun dochter te observeren in de omgang met andere kinderen. Maar wellicht zijn zij onvoldoende sensitief om deze problemen van Denise op te merken. Wat betreft de externaliserende problemen (cluster 3) is het mogelijk dat de 93

PRAKTIJKEN BELEID

ouders zodanig tolerant zijn dat zij er geen hinder van ondervinden. De leerkracht noemt een aantal symptomen van depressie, met name de antwoorden over suïcidegedachten bij Denise zijn in dit kader relevant. Ook de somatische klachten (cluster 5) kunnen hierop duiden. Wij zullen bij Denise zelf moeten nagaan in hoeverre zij depressief is en hoe dit komt. Het is bijvoorbeeld goed mogelijk dat de opvoedingsstijl van de ouders, waarin alle problemen van Denise toegeschreven worden aan de voedselallergie, depressogeen is omdat deze niet afgestemd is op het kind. Haar emoties, gedachten en gedrag worden systematisch ontkend en niet serieus genomen: een situatie die door De Wit (1987) als sterk depressogeen wordt beschreven. Daarbij kan een dergelijke opvoedingsstijl leiden tot angst omdat het kind ervaart weinig invloed op de omgeving en zichzelf te hebben. Anderzijds is het mogelijk dat de problematiek minder ernstig is en dat deze voornamelijk aan de schoolsituatie is gekoppeld. De interactie tussen de leerkracht en Denise zou kunnen leiden tot conflicten. Denise zou daarnaast overvraagd kunnen worden op school als gevolg van (toch) beperkte cognitieve mogelijkheden, of als gevolg van specifieke cognitieve uitvallen. Hierdoor liggen haar schoolprestaties lager (cluster 1), neemt haar aandacht en motivatie af (cluster 2), is er sprake van frustratieagressie (cluster 3) en ervaart zij somatische klachten (cluster 5). Haar schoolbeleving zal in dit geval negatief zijn en het probleemgedrag reactief op de overeising en de leerkracht-leerling interactie. Wanneer de ouders Denise in de thuissituatie niet overeisen, dan zou dit de afwezigheid van problemen thuis kunnen verklaren. De leerstagnaties zouden ook nog verklaard kunnen worden door concentratie- en motivatieproblemen (cluster 2) als gevolg van ernstige sociaal-emotionele problemen bij een in cognitief opzicht gemiddeld begaafd kind. De sociale problemen (cluster 6) kunnen secundair aan de depressie zijn en/of kunnen beinvloed worden door een beperkt sociaal inzicht en een gebrek aan sociale vaardigheden.

3.3

FASE 3

In de onderzoeken van de verschillende disciplines worden de hypothesen getoetst en worden meer algemene vragen beantwoord. Door de uitgebreide voorbereiding van het onderzoek, weten de diagnostici waar zij zich op moeten richten in hun onderzoek. De inrichting van het onderzoek zal namelijk voor een groot deel worden bepaald door de verschillende hypothesen die zijn geformuleerd. Deze bepalen de onderzoeksmiddelen die gebruikt worden. Een ieder geeft in zijn diagnostische verslag antwoord op zijn onderzoeksvraagstellingen en rapporteert andere relevante gegevens. Ook in deze fase kunnen de CBCL-lijsten een rol spelen. De CBCL in het onderzoek van de ouders Het CBCL profiel en de aparte items worden besproken in het gesprek dat de maatschappelijk werker met de ouders heeft. Dit gebeurt om vier verschillende redenen. Ten eerste streeft het ambulatorium naar een inzichtelijke werkwijze. Door expliciet de procedures en denkstappen te beschrijven is het diagnostisch proces door anderen (collega's en cliënten) te controleren. Door de resultaten van de CBCL aan de ouders te tonen, wordt het voor hen inzichtelijk hoe deze bijgedragen hebben aan de voorbereiding van de verschillende onderzoeken. De CBCL wordt hierbij expliciet gerelateerd aan de reden van aanmelding, het oriënterend beeld en de onderzoeksvraagstellingen. Hiermee wordt tevens aangegeven dat de beleving en de rapportage van de ouders serieus worden genomen. Ten tweede wordt de ontwikkelingsgeschiedenis van de problemen geëxploreerd aan de hand van het CBCLprofiel. Het verschil tussen vroeger en nu en het verloop van bepaalde problemen worden zo systematisch besproken. 94

Ten derde kan de beleving van de ouders gerelateerd worden aan het gedrag van het kind zoals dat door andere informanten tijdens de aanmelding is geformuleerd. In dit licht kunnen overeenkomsten en verschillen tussen de CBCL en de TRF met de ouders worden besproken. Ten vierde kunnen de normen, waarden, eisen en verwachtingen die aan de beleving en rapportage ten grondslag liggen, worden geëxploreerd. Bijvoorbeeld: u geeft aan dat hij ongehoorzaam is; kunt u met een voorbeeld aangeven wat u precies verwacht van een kind van zes jaar? De in de strategiefase geformuleerde vraagstellingen bepalen uiteindelijk hoe uitgebreid genoemde aspecten worden besproken. De YSR in het psychologisch onderzoek van het kind In het psychologisch onderzoek, dat zich onder andere richt op de eigen beleving van het kind, kan de YSR worden afgenomen. Indicaties hiervoor zijn: 1 Kind is 11 jaar of ouder en is in cognitief opzicht van gemiddeld niveau, met name wat betreft het verbale begrip; 2 Er zijn vragen naar de sociaalemotionele ontwikkeling en naar de probleembeleving door het kind: ervaart het kind bijvoorbeeld ook depressieve symptomen, of: vindt het zichzelf ook agressief? De ervaringen met een mondelinge afname zijn over het algemeen positief. Er is hierbij meer contact tussen de diagnosticus en het kind. Als een kind een bepaald item niet begrijpt, is dit waar te nemen en nonverbale reacties zijn beter zichtbaar dan wanneer het kind voorover gebogen over het papier zit te werken. Daarnaast levert een mondelinge afname beter de gelegenheid om naar aanleiding van bepaalde items door te vragen en een gesprek te voeren met het kind. De YSR fungeert dan niet alleen als vragenlijst, maar tevens als basis voor een semi-gestructureerd interview. Door het afnemen van de YSR

heeft de diagnosticus een 'format' om regelmatig voorkomende sociaalemotionele en gedragsproblemen systematisch, één voor één, na te lopen. Onderwerpen waarover het soms moeilijk is om te praten (zoals suïcide of seksuele problemen) komen zo ook aan bod. De YSR verhoogt hiermee de kans op een volledige inventarisatie van de beleving van het kind. Casus Denise Hier vermelden we alleen de resultaten op de YSR die tijdens het psychologisch onderzoek is afgenomen Op de YSR toont Denise ernstige problemen. De syndromen Teruggetrokken, Somatische klachten, Aandachtsproblemen en Agressief gedrag komen boven de norm uit. De score op Angstig/depressiefis zeer hoog. Bid de vragen over suïcide geeft Denise aan twee suïcide pogingen te hebben ondernomen, waarvan de ouders volgens haar niet op de hoogte zijn. De syndromen Sociale problemen, Denkstoornis en Delinquent gedrag liggen in de borderline range. Veel items betrekt zij op haar voedselallergie, ook items die deel uit maken van de Denkstoornis. Het beeld op de YSR wordt bevestigd door de andere gegevens uit het psychologisch onderzoek: de Kinderdepressievragenlijst (KDV), de Columbus, de Familie Relatie Test (FRT), de Zinnen Aanvul Test (ZAT), gesprekken en observaties. Denise heeft een heel negatief beeld van zichzelf en komt als erg angstig naar voren. Veel van haar gedachten zijn negatief gekleurd en zij heeft weinig vertrouwen in haar eigen kunnen en haar toekomst. Zij voelt zich waardeloos, hetgeen zij zelf het beste onder woorden brengt na de FRT door te zeggen dat de diagnosticus een kaartje is vergeten: dat zij waardeloos, niets waard is. De thuissituatie komt in de beleving als erg onveilig en bedreigend over en de voedselallergie is voor ouders en kind tot een obsessie verworden. Veel items op de FRT betrekt zij hierop. Zelfs als Denise niet iets slechts heeft gegeten, kan zij als gevolg van het zien ervan of het denken eraan problemen vertonen, als boos worden of extreem verdriet.

95

PRAKTIJKEN BELEID

3.4

FASE 4

Fase 4: Integratiefase (integratie van de onderzoeksresultaten en opstellen advisering) Bij de integratie van de onderzoeksgegevens komt het team gezamenlijk tot de uiteindelijke diagnose. Nadat de hypothesen zijn getoetst, worden de verschillende onderzoeksgegevens geïntegreerd tot een samenhangende beschrijving waarin de verschillende problemen en verklaringen in verband met elkaar worden gebracht. Ook positieve aspecten in het functioneren van kind en omgeving worden hierin expliciet genoemd. Om de rode draad te behouden en om aansluiting bij de hulpvragen te garanderen, begint de integratiebespreking met de aanmeldingsreden, de klachten en problemen, de scores op de CBCL en de TRF, het oriënterend beeld en de vraagstellingen voor het onderzoek. Er wordt gestreefd naar een expliciete koppeling tussen het voorgaande en de gevonden verklaringen en andere onderzoeksgegevens. Bijvoorbeeld naar aanleiding van de CBCL-score Angstig/(depressief) luidt een deel van het integratieve beeld: `Klaasje is van nature angstig. Daarnaast geven de ouders noch de leerkracht hem veiligheid, doordat ze druk bezig zijn met de andere kinderen, ze bieden hem weinig structuur en zijn soms ook onvoorspelbaar. Hierdoor geven ze het kind geen ondersteuning bij het grip krijgen op de wereld om hem heen. Klaasje heeft wist veel behoefte aan die steun als gevolg van zijn cognitiezwakte en ordeningsproblemen. De omgeving is hierdoor erg chaotisch en onvoorspelbaar voor hem, hetgeen hem nog angstiger maakt'.

De resultaten op de CBCL-lijsten komen dus in deze beschrijving weer terug. Dit gebeurt om drie redenen. Ten eerste houdt het de beschrijving voor de ouders herkenbaar. Het geeft tevens aan dat we

hun problemen serieus nemen. En ten derde geeft het hun inzicht in de verhouding tussen de door hen gesignaleerde problemen en de diagnostische verklaringen ervan. De communicatie tussen diagnostici in deze teambespreking kan bevorderd worden door de CBCL-profielen. Discussies kunnen bijvoorbeeld verhelderd worden aan de hand van de CBCL-profielen. Deze profielen dienen dan als uitgangspunt voor de discussie en een ieder kan erop reageren en de profielen becommentariëren. Nu we inzicht hebben in de problematiek vragen we ons af of interventie is geïndiceerd en zo ja, welke aanpak voor dit kind en zijn ouders het beste is. De CBCL-lijsten kunnen gebruikt worden bij het opstellen van de advisering en het interventieplan. Zo kan men besluiten eerst de, in de ogen van de betrokkenen, meest ernstige problemen te behandelen. Als de CBCL, TRF of YSR bijvoorbeeld een hoge score hebben op Teruggetrokken, en de betrokkenen geven ook in deze fase aan dit erg problematisch te vinden, dan kan men besluiten hier allereerst aan te gaan werken door bijvoorbeeld een sociale vaardigheidstraining te adviseren. Daarnaast kunnen discrepanties tussen verschillende informanten leiden tot (be)handelingsdoelen. Zo kan men naar aanleiding van het gegeven dat de ouders op de CBCL alleen maar externaliserende problemen noemen, terwijl het kind zelf op de YSR wist veel internaliserende problemen noemt, constateren dat het noodzakelijk is dat ouders meer sensitief worden ten aanzien van de gevoelens van hun kind en dat het kind moet leren zijn gevoelens beter te uiten.

3.5

4

Praktische mogelijkheden en moe il ijkheden CBCLlijsten voor de diagnostiek

Deze paragraaf bespreekt vier mogelijkheden en drie moeilijkheden die zijn ervaren bij het praktisch gebruik van de CBCL-lijsten.

FASE 5

Fase 5: Adviesfase (advisering) In het adviesgesprek met de ouders worden de resultaten van het onderzoek en de advisering besproken. De CBCL 96

kan in dit gesprek een verhelderende, steungevende, inzichtgevende en confronterende functie vervullen. Regelmatig blijkt de CBCL (het profiel of een item) een goed middel om een bepaalde diagnose van het team te illustreren. Bijvoorbeeld: `U heeft toen ingevuld dat Marie perfect wil zijn. Dat is nu precies wat wij bedoelen met dat ze te hoge eisen aan zichzelf stelt, een te hoog streefniveau heeft'. Of: `U beleeft haar als erg druk, onrustig en afleidbaar, wij hebben deze indruk ook en noemen haar daarom hyperactief'. De diagnost kan diagnoses als overeising, overwaardering, en foutieve labeling toelichten aan de hand van de CBCL. Bijvoorbeeld: `De door u gesignaleerde ongehoorzaamheid zien wij eerder als het niet goed begrijpen van de opdrachten, omdat Jerry in cognitief opzicht erg zwak is'. Of: `U beleeft Robert als erg druk, terwijl het ons vooral opviel dat hij zich zo eenzaam voelt'. Of: `Het door u gesignaleerde gedrag kan volgens ons team opgevat worden als een gevolg van het gebrek aan structuur en consistentie in uw benadering'. In de communicatie met de cliënt neemt de diagnost diens antwoorden op de CBCL dus over en hanteert deze vervolgens in de gesprekken.

4.1

MOGELIJKHEDEN CBCL

Vier mogelijkheden van de CBCL- lijsten voor de praktijk:

1 De efficiëntie en psychometrische kwaliteit van de CBCL-lijsten De CBCL-lijsten geven in relatief korte tijd (gemiddeld zo'n 15-20 minuten per informant) veel diagnostisch relevante informatie. De lijsten zijn gestandaardiseerd af te nemen en de resultaten zijn eenvoudig en objectief te verwerken en aan normen te relateren. Bovendien zijn betrouwbaarheid en validiteit van de lijsten over het algemeen voldoende. Hierdoor passen de lijsten goed in het streven onderzoeksmiddelen te gebruiken die zowel psychometrisch verantwoord als praktisch bruikbaar en klinisch relevant zijn. 2 De perceptie van de betrokkenen wordt serieus genomen De perceptie van de ouders kan met behulp van de CBCL reeds in een vroeg stadium van het diagnostisch proces betrokken worden. De diagnost sluit hierdoor direct aan bij de beleving van de ouders en hun visie wordt serieus genomen. Door in de verschillende fasen van het diagnostisch proces de CBCLscores te memoreren, blijft de diagnostiek aansluiten bij de problemen zoals de ouders die beleven. Hiermee wordt de aansluiting tussen hulpvraag, klachten en problemen enerzijds en diagnose en advisering anderzijds bevorderd. Hetzelfde geldt uiteraard voor de perceptie van de leerkracht en van het kind zelf. 3 Een systematische inventarisatie van de problemen ter voorbereiding van het onderzoek De CBCL-lijsten leveren een nauwkeurige en brede inventarisatie op, waardoor de kans klein is dat de diagnost belangrijke gegevens over het hoofd ziet. De CBCL en TRF geven vaak een vollediger beeld van de problematiek dan in het geval dat men alleen was afgegaan op de mondelinge rapportage van de ouders of de leerkracht bij aanmelding. Door de CBCL en de TRF te gebruiken evalueren we in feite de intakegegevens: zijn er nog andere, meer of minder problemen? Door deze systematische voorbereiding, 97

PRAKTIJKEN BELEID

die tot een probleembeschrijving leidt, kan de diagnost zich richten op verdiept verklarend onderzoek. Ook het ambulatorium heeft de ervaring dat aanmelders vaak meer aandacht besteden aan externaliserende gedragsproblemen dan aan internaliserende problemen, die even ernstig kunnen zijn. Als de internaliserende problemen in de probleembeschrijving niet genoemd worden, dan worden er bij de voorbereiding van het onderzoek ook geen vragen over gesteld. De internaliserende problemen zullen dan ongetwijfeld in het onderzoek naar voren komen, maar omdat de diagnosticus er pas dan van op de hoogte is, kan hij deze problemen niet meer gericht gaan onderzoeken. Er kunnen dan immers vaak geen verklarende hypothesen worden geformuleerd (de tijd om eventueel literatuur te bestuderen en de rust om na te denken ontbreken), noch getoetst (de onderzoeksmiddelen zijn niet voorbereid). De diagnostiek blijft in dit geval op beschrijvend en meer algemeen niveau. Het gebruik van de CBCL en de TRF bij de voorbereiding van het onderzoek verhoogt de kans op verdiepte verklaringsgerichte diagnostiek. Al hebben wij de indruk dat de CBCLlijsten bijdragen aan de volledigheid, onderzoek naar de inhoudsvaliditeit van de CBCL door Krol en De Bruyn (1990) toont een ander beeld. Vergelijking tussen de probleembeschrijvingen uit 93 dossiers en de CBCL-items doet hen concluderen dat de CBCL onvoldoende representatief is voor de praktijk. Om na te gaan in hoeverre de CBCL-lijsten wat betreft de populatie van het GPI inhoudsvalide zijn, zullen we het komende jaar nagaan hoe vaak ouders, leerkrachten en kinderen gebruik maken van de gelegenheid om bij het laatste item problemen aan te geven die niet in de vragenlijst aan de orde zijn geweest. 4 Het inschakelen van meer informanten Door de CBCL-lijsten te gebruiken

verzamelt de diagnost informatie op dezelfde manier bij drie belangrijke informanten. De perceptie van de verschillende betrokkenen komt zo systematisch aan bod en vergelijkingen zijn goed mogelijk. Dit is van belang bij de diagnostiek van kinderen, omdat uit onderzoek telkens weer blijkt dat verschillende informanten verschillende informatie verschaffen over het kind Achenbach, McConaughy en Howell (1987) onderzochten de overeenkomst tussen verschillende informanten door een meta-analyse te maken van 119 onderzoeken betreffende dit onderwerp. De overeenkomst bleek hoger voor gelijksoortige informanten die in dezelfde verhouding tot het kind staan (bijvoorbeeld twee ouders of twee leerkrachten), dan voor informanten die verschillen van elkaar (bijvoorbeeld een ouder en een leerkracht). De overeenkomst was het laagst tussen enerzijds een ouder of leerkracht en anderzijds het kind. De onderzoekers concluderen dat gedrag in verschillende situaties varieert: de situatiespecificiteit van probleemgedrag. Het kind gedraagt zich thuis vaak anders dan op school. fhankelijk van hun relatie met het kind t1 de situatie waarin het kind zich met ,ien bevindt, kunnen informanten verschillend rapporteren over hetzelfde kind. Hetzelfde kind wordt dan anders beoordeeld door zijn ouders dan door zijn leerkracht. Voorts verschillen ouders en leerkrachten in de gelegenheid om het kind in specifieke situaties te observeren en in de invloed die zij op het kind hebben. Ze verschillen bovendien veelal in de normen en waarden van waaruit zij het kind beoordelen. Tenslotte kunnen verschillende informanten verschillende belangen hebben bij het verstrekken van bepaalde informatie. Percepties worden dan ook niet alleen beïnvloed door het te beoordelen gedrag, maar even goed door contextuele aspecten en informantkenmerken (Meijer & Veerman, 1989). Als !'

98

verschillende bronnen verschillende gegevens opleveren, kunnen beide bronnen daarom in principe valide zijn. Discrepanties in perceptie zijn hierdoor per definitie klinisch relevant. Het voorgaande impliceert dat de diagnost per situatie een informant zal moeten raadplegen en dat zelfrapportage door het kind niet kan worden vervangen door rapportage van een ouder of leerkracht. Gebruik van CBCL, TRF en YSR doet recht aan de situatiespecificiteit van probleemgedrag.

4.2

MOEILIJKHEDEN CBCL

Drie moeilijkheden bij het gebruik van de cBCL-lijsten in de praktijk: 1 Gevaar van vertekeningen Een probleem van de cBCL-lijsten is dat het invullen ervan, net als bij andere vragenlijsten het geval is, gevoelig kan zijn voor bewuste dan wel onbewuste persoonlijke motieven van de invuller (zie ook Veerman, 1992). Sommige informanten hebben er belang bij een kind zo problematisch mogelijk af te schilderen, anderen juist niet (Meijer & Veerman, 1989). Hierdoor kunnen vertekeningen optreden. De resultaten zijn dan minder goed bruikbaar, omdat ze geen goed beeld geven van de perceptie. De praktische waarde van de CBCL kan hierdoor per instelling variëren, afhankelijk van de aard van de instelling en van de situatie waarin de lijst wordt ingevuld. Bij een bepaald type instelling is het mogelijk dat mensen geneigd zijn om minder problemen te rapporteren dan zij werkelijk beleven: er is sprake van onderrapportage. Ze rapporteren minder omdat ze niet willen dat hun kind als problematisch overkomt vanwege de mogelijke gevolgen hiervan (zoals gezinstherapie voor het hele gezin of plaatsing van het kind binnen het speciaal onderwijs). Daar tegenover staat de mogelijkheid dat ouders wist wel graag willen dat hun kind in aanmerking

komt voor een bepaalde behandeling, bijvoorbeeld een sociale vaardigheidstraining. Zeker als die behandeling een wachtlijst heeft of in het geval de ernstigere casus voorrang krijgen. Bij het invullen van de CBCL kunnen ze dan bepaalde problemen `aandikken' om zo hun kind sneller toegelaten te krijgen: er is sprake van overrapportage. In dezelfde lijn is het denkbaar dat een leerkracht uit het regulier onderwijs de problemen van een leerling `overdrijft' op de TRF om zo de door hem in gang gezette verwijzing naar het speciaal onderwijs te ondersteunen. De fase van het diagnostisch proces waarin de CBCL wordt ingevuld kan eveneens van invloed zijn op de rapportage. Als de CBCL bij de aanvang van het diagnostische proces wordt afgenomen (bijvoorbeeld tijdens de intakefase), kan de CBCL (in werkelijkheid en/of in de ogen van de invuller) van invloed zijn op de diagnostische besluitvorming. Wordt de CBCL daarentegen afgenomen aan het einde van of na het diagnostische proces, dan heeft deze (in werkelijkheid en/of in de ogen van de invuller) geen invloed meer op de besluitvorming: het advies is immers reeds gegeven. Bij het ambulatorium zou de neiging tot onderrapporteren een moeilijkheid kunnen zijn, omdat veel ouders hun kind liever in het regulier dan in het speciaal onderwijs zien. Dit motief kan tot onderrapportage leiden wanneer de CBCL bij aanvang van het diagnostische proces wordt afgenomen. Hierdoor zou de gemiddelde probleemscore wel eens lager kunnen uitvallen dan men in een 2e tot 3e-lims instelling voor kinderen met school-, sociaal-emotionele en gedragsproblemen zou verwachten. Inderdaad blijkt dat slechts de helft van de kinderen van het ambulatorium (46°7o) een totale probleemscore heeft die in de klinische populatie valt. De andere helft van de ambulatoriumpopulatie (54 010) valt dus wat betreft de CBCL in de normale populatie, terwijl het kinderen 99

PRAKTIJK EN BELEID

betreft die in principe reeds zijn onderzocht door een andere begeleidings- of hulpverleningsinstelling. Deze gegevens zijn opvallend als we ze vergelijken met onderzoeksresultaten uit andere instellingen. Zo vond Veerman (1991) dat 80-85% van de kinderen uit de dag- en residentiële behandeling van het PI-Duivendrecht in de klinische populatie viel. FengerHanemann en Van der Pol (1990) melden dat 82% van de kinderen in een Medisch Kinderdagverblijf in de klinische range valt. Bij deze vergelijking moeten we er wel rekening mee houden dat de drie instellingen verschillen wat betreft de ernst van de problematiek van hun populatie. De populaties van het PI-Duivendrecht (een instelling voor kinderpsychiatrische hulpverlening) en van een MKD zullen in principe meer en ernstiger problemen vertonen dan de populatie van het GPI. Het verschil tussen 80% en 50% blijft echter vrij groot. Het is daarom aannemelijk dat het moment waarop de CBCL is afgenomen ook van invloed is op het verschil. Bij het PI-Duivendrecht en bij het MKD werden de CBCL's namelijk afgenomen nadat het diagnostisch onderzoek had plaats gevonden. Het advies dat het kind in aanmerking kwam voor plaatsing en behandeling was reeds gegeven. De kans op onderrapportage zou dan wel eens kleiner kunnen zijn dan wanneer de CBCL bij de aanvang van de diagnostische procedure, zoals bij het GPI het geval is, wordt afgenomen. Uit een onderzoek van Verhulst, Akkerhuis en Althaus (1985) bleek dat op basis van de CBCL vrij goed kon worden voorspeld of het kind al dan niet was aangemeld bij een GGZ-instelling. Ruim 80% van de kinderen werd op basis van de totale probleemscore wist geclassificeerd: de als aangemeld geclassificeerde kinderen waren ook daadwerkelijk aangemeld en de als nietaangemeld geclassificeerde kinderen waren ook in werkelijkheid niet aangemeld. Zo'n 20% werd fout

geclassificeerd: 20% werd ten onrechte als niet-aangemeld geclassificeerd en 18% werd ten onrechte als aangemeld geclassificeerd. Het percentage dat door de CBCL als `ten onrechte als nietaangemeld' wordt geclassificeerd ligt bij het ambulatorium waarschijnlijk hoger dan deze 20 07o. Alleen verder onderzoek zal dit kunnen uitwijzen. Daarom zal in het komende jaar worden nagegaan hoe de CBCL-scores zich verhouden tot de diagnosen volgens een Multiaxiaalclassificatiesysteem (MAC-ICD-10). Ook al meten beide iets anders, de mate van overeenkomst kan als indicatie voor de klinische waarde van de CBCL gelden. 2 Gebruik van epidemiologische normen in een klinische setting Bij praktisch-klinisch gebruik van de CBCL heeft men meestal te maken met kinderen uit de klinische populatie: ze zijn immers aangemeld voor diagnostisch onderzoek. De normen van de CBCL zijn echter verzameld in epidemiologisch onderzoek van de `normale' populatie. Kinderen die naar een GGZ-instelling waren verwezen zijn zowel uit de Amerikaanse als uit de Nederlandse steekproef verwijderd (Verhulst e.a., 1990). Dit betekent dat de normgegevens zijn verzameld in een situatie die in principe niet te vergelijken is met de klinische situatie waarin een kind is aangemeld voor onderzoek. De CBCL's van de normgroep zijn immers beantwoord in een situatie waarin de invulling van de vragenlijst geheel vrijblijvend is en geen enkel effect kan hebben: er worden geen beslissingen op gebaseerd. In het kader van anonieme medewerking aan wetenschappelijk onderzoek is het waarschijnlijk dat informanten de items `eerlijk' beantwoorden. Het onder- of overrapporteren levert de invuller immers weinig winst of profijt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de CBCL in deze situatie valide is en daardoor een goed beeld van de werkelijke perceptie levert. Maar in de praktijk wordt de CBCL wist gebruikt met het oog op het 100

nemen van beslissingen omtrent hulpverlening. Het is een ieder bekend dat de gevolgen van een diagnostisch onderzoek voor de betrokkenen verregaand kunnen zijn. De vraag is dan ook in hoeverre de niet-klinische normen bruikbaar zijn voor een klinische populatie. In een klinische setting kan de invuller immers proberen de diagnostische besluitvorming te beïnvloeden door onder of over te rapporteren. In de ogen van de invuller kan er dan ook wel degelijk sprake zijn van winst of profijt. De validiteit is hiermee in het geding. 3 Onbegrip bij de invuller en scoringsproblemen Ouders en kinderen, maar ook leerkrachten, begrijpen soms bepaalde items niet goed. Zo blijken ouders de items over hallucinaties en dwanghandelingen moeilijk te vinden. Ook geven ze soms aan de items die over de gedachten van het kind gaan, niet goed in te kunnen vullen. Voorbeelden hiervan zijn de volgende items: is bang dat hij iets slechts zou denken, voelt zich waardeloos, heeft het gevoel dat anderen het op hem hebben gemunt. Bij dergelijk onbegrip blijken ouders de neiging te hebben een 0 in te vullen. Kinderen blijken wel eens moeite te hebben met termen als het andere geslacht, te afhankelijk zijn en met dubbele ontkenningen (ik voel mij niet schuldig als ik iets gedaan heb wat eigenlijk niet mag). Ook de betekenis van dwanghandelingen en hallucinaties is kinderen niet altijd even duidelijk. De handleiding (p. 15) suggereert om in deze gevallen `slechts taalkundige uitleg' te geven: `In ieder geval dient er nadrukkelijk vermeden te worden dat men voorbeelden van gedrag gaat geven of interpretaties en suggesties'. Maar het blijkt vaak moeilijk om taalkundige uitleg te geven zonder gebruik te maken van voorbeelden; wist bij die volwassenen en kinderen die uitleg behoeven.

Met het voorgaande samenhangend, ontstaan scoringsproblemen bij de items over dwanghandelingen en auditieve en visuele hallucinaties: items die deel uit maken van het syndroom Denkstoornissen. De items luiden als volgt: `Herhaalt alsmaar bepaalde handelingen; dwanghandelingen (geef aan)', `Hoort geluiden of stemmen die er niet zijn (geef aan)' en `Ziet dingen die er niet zijn (geef aan)'. Deze items vragen om voorbeelden wanneer het item met een 1 of 2 is beantwoord. Als de CBCL wordt gescoord door de computer, dan neemt deze de 1 of 2 uiteraard gewoon over, zonder te controleren waaruit het voorbeeld bestaat. Het blijkt echter vaak dat de voorbeelden zodanig zijn dat ze niet tot dwanghandelingen of hallucinaties behoren (bijvoorbeeld `speelt steeds maar met lego', `hoort de tv als wij die beneden aan hebben en hij in zijn slaapkamer is; wij horen het daarboven echt niet' of `hij ziet gezichten in de wolken'). In deze gevallen moet de 1 of 2 dus gecorrigeerd worden tot een 0. Het nadeel hiervan is dat de objectiviteit verdwijnt: de scoring wordt onderhevig aan het oordeel van de diagnosticus en daarmee subjectief. Bovendien vullen ouders de voorbeelden vaak niet in, waardoor überhaupt niet is te controleren of het werkelijk om pathologische afwijkingen gaat. Hetzelfde geldt voor de items die gaan over vreemd gedrag en vreemde gedachten, ook items van het syndroom Denkstoornissen. Binnen het ambulatorium bestaat de indruk dat door het uitblijven van de correctie het aantal kinderen met een Denkstoornis te hoog is. Zo komt in de groep jongens van 4-11 jaar maar liefst 25% op Denkstoornissen in de klinische range. Het is echter onwaarschijnlijk dat zo'n groot percentage van de ambulatorium-populatie `psychotische', dwangmatige en `bizarre' symptomen heeft. Dit zal in de toekomst op twee manieren worden onderzocht. Ten 101 PRAKTIJKEN BELEID

eerste zal nagegaan worden in hoeverre dit percentage daalt door de codering op deze items, indien noodzakelijk, te veranderen naar aanleiding van de gegeven voorbeelden, ten tweede zal vergelijking met de MAC-as 1, psychiatrische stoornissen, inzicht opleveren over het aantal kinderen bij wie het team `psychotische symptomen' of een dwangstoornis heeft gediagnostiseerd. Voor meer CBCL-gegevens over de populatie van het GPI verwijzen we naar Ziamans, Pameijer en Vorstermans (1993). Dit rapport bespreekt tevens het praktisch gebruik van de CBCL-lijsten uitgebreider.

5

Conclusie

We hopen de praktische waarde van de CBCL-lijsten bij de individuele diagnostiek (op microniveau) te hebben geïllustreerd. De lijsten geven in relatief weinig tijd veel, verschillende en relevante gegevens. Ze leveren hiermee een wezenlijke bijdrage in verschillende fasen van het diagnostisch proces, waarbij de nadruk ligt op de probleembeschrijving, clustering en hypothesenformulering Bij het gebruik van de cBCL-lijsten, zoals in dit artikel besproken, plaatsen we drie korte opmerkingen. Wellicht ten overvloede, benadrukken wij dat de CBCL en de TRF worden gebruikt bij het inventariseren van de aard en de ernst van de problemen zoals die door de invuller worden beleefd. De lijsten geven de diagnost inzicht in de perceptie van de informant. Het gaat erom wat die persoon vindt, ook al vinden anderen iets anders. Het gaat dus om de subjectieve perceptie en niet zozeer om een maat voor de psychopathologie van het kind. Ten tweede wordt de perceptie, zoals die is verkregen met de CBCL, altijd geïntegreerd met de overige diagnostische gegevens. De CBCL-scores worden dan ook nooit los gezien van

deze gegevens. Nooit en te nimmer zal een CBCL-score kunnen fungeren als substituut voor het klinisch oordeel. De CBCL is geen doel op zich, maar een hulpmiddel bij de beschrijving van de problemen. Bovendien hanteren we de CBCL en de TRF in de fase van de hypothesenformulering: ideeën die gebaseerd zijn op de CBCL zullen altijd nog getoetst worden in de onderzoeksfase. Ten derde geldt dat we zodra we andere gegevens nodig hebben dan die betreffende percepties, zijn aangewezen op geheel andere onderzoeksmiddelen dan de CBCL-lijsten. Stel dat we informatie behoeven omtrent interacties tussen ouder en kind of tussen leerkracht en leerling, dan zijn we aangewezen op observaties in de betreffende natuurlijke situaties: thuis en op school. Naast de in dit artikel genoemde mogelijkheden zien wij echter ook een aantal moeilijkheden. De belangrijkste daarvan is het gevaar voor vertekeningen. Deze vertekeningen kunnen variëren afhankelijk van het type instelling en de context waarin de lijsten worden ingevuld. Dit maakt gebruik van de CBCL-lijsten op meso-niveau, om

bijvoorbeeld de populaties van verschillende instellingen met elkaar te vergelijken, onverantwoord. Het is immers denkbaar dat een cliënt bij de ene instelling overrapporteert, terwijl hij bij een andere instelling onderrapporteert, afhankelijk van de hieraan verbonden consequenties en belangen. Wanneer dergelijke antwoordtendensen systematisch optreden, dan zullen zij zonder meer de populatiebeschrijving beïnvloeden. Een gevolg hiervan is dat op basis van de CBCL de populatie van de ene instelling ten onrechte als ernstiger of minder ernstig dan de andere naar voren komt. Ouders kunnen bijvoorbeeld ten behoeve van een Boddaertplaatsing overrapporteren, omdat zij graag willen dat hun kind voor deze voorziening in aanmerking komt. Dezelfde ouders kunnen bij een aan het onderwijs verbonden instelling onderrapporteren om hiermee een ongewenste verwijzing naar het speciaal onderwijs te voorkomen. Naar onze mening is het dan ook niet verantwoord om de populaties van verschillende typen instellingen met elkaar te vergelijken op basis van de CBCL-lijsten.

Achenbach, T.M., & Edelbrock, C.S. (1983). Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Department of psychiatry. Burlington: University of Vermont. Achenbach, T.M., McConaughy, S.H., & Howell, C.T. (1987). Child/adolescent behavioral and emotional problems: implications of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin, 101, no. 2, 213-232. De Bruyn, E.E.J. (1985). Psychodiagnostiek: een systematische inleiding vanuit het klinisch gezichtspunt. Rotterdam: Lemniscaat. De Bruyn, E.E.J. (1992). Van aanmelding naar advies: De diagnostische cyclus. In R. de Groot & J. van Weelden (Red),

Orthopedagogiek: Inzicht, uitzicht en overzicht (pp. 57-71). Groningen: Wolters-Noordhoff. De Bruyn, E.E.J., Pameijer, N.K., Ruijssenaars, A.J.J.M., & Aarle, E.J.M. van (in voorbereiding). Klinische psychodiagnostiek: een handleiding bij het doorlopen van het diagnostische beslissingsproces. Evers, A., Vliet- Mulder, J.C. van, & Laak, J. ter (1992). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Nederlands Instituut van Psychologen. Assen /Maastricht: Van Gorcum. Fenger-Hanemann, B.I., & Pol, P.J. van der (1990). The Child Behavior Checklist (cBcL): gebruik in een praktijksituatie. Nederlands tijdschrift voor opvoeding, vorming en onderwijs, 6, 333-343. Kooi, R. van der, Raijmakers, L.P.T.,

102

Baartman, H.E.M., Carlier, E.M.H.J., Franken, M.L.O., Hamers, H.J.A., & VeldKoelman, G.A.G. in `t, (Red.) (1988). Diagnostiek in de pedagogische hulpverlening: Beroepsprofiel diagnosticus. Utrecht. Nederlandse Vereniging van Pedagogen, Onderwiskundigen en Andragologen. Koot, J.M. (1989). De Child Behavior Checklist (cBcL): het instrument en zijn gebruiksmogelijkheden. Nederlands tijdschrift voor opvoeding, vorming en onderwijs, 5, 318-327. Krol, N.P.C.M. (1992). In search of expert knowledge: an exploratory study on expert knowledge in the domain of the classification of problem behaviors in children. Disse rtatie. Nijmegen: Nice. Krol, N.P.C.M., & De Bruyn, E.E.J. (1990). Inhoudsvaliditeit van de Child Behavior Checklist. Nederlands tijdschrift voor opvoeding, vorming en onderwijs, 6, 322-332. Meijer, R.W.J., & Veerman, J.W. (1989). Gedragsbeoordeling door verschillende informanten. Kind en Adolescent, 10, 183-195. Pameijer, N.K. (1992). Het hypothesentoetsend model en de diagnostiek van leer- en opvoedingsproblemen in de praktijk. Amsterdam: Gemeentelijk Pedologisch Instituut. Rispens, J., Carlier, E., & Schoorl, P. (Red.) (1984). Diagnostiek in de hulpverlening. Lisse: Swets & Zeitlinger. Rispens, J., Carlier, E., & Schoorl, P. (Red.) (1990). Diagnostiek in de hulpverlening: Methodische aspecten. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger. Veerman, J.W. (1991). Evaluatiefepidemiologisch onderzoek Paedologisch

Instituut: opnamegegevens. Episcript nr. 10. Duivendrecht: Paedologisch Instituut. Veerman, J.W. (1992). Achtergronden en gebruik van gedragsvragenlijsten. In Th. Kievit, J. de Wit, J.H.A. Groenendaal & J.A. Tak (Red.), Handboek Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen (pp. 224-247). Amersfoo rt : College Uitgevers. Verhuist, F.C. (1985). Mental health in Dutch children I: a cross cultural comparison. Acta Psychiatrica Scandinavica, 72, suppl. 323. Verhuist, F.C., & Akkerhuis G.W. (1986). Mental health in Dutch children III: Behavioralemotional problems reported by teachers of children aged 4-12. Acta Psychiatrica 74, suppl. no. 330. Verhuist, F.C., Prince, J., Vervuu rt -Poot, C., & De Jong, J. (1989). Mental health in Dutch adolescents: self-reported competencies and problems for age 11-18. Acta Psychiatrica 74, supplementum no. 330. Verhuist, F.C., Koot, J.M., Akkerhuis, G.W., & Veerman, J.W. (1990). Praktische handleiding voor de CBCL. Assen /Maastricht: Van Gorcum. Verhuist, F.C. (1992). Verschillende invalshoeken. In F.C. Verhuist & F. Verheij (Red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek. Assen /Maastricht: Van Gorcum. Wit, C.A.M. de (1987). Depressieve kinderen. Amersfoo rt/Leuven: Acco. Zijlmans, S.W.M., Pameijer, N.K., & Vorstermans, M.G.C. (1993). Het gebruik van de Child Behavior Checklist (cBCL) in het Gemeentelijk Pedologisch Instituut. Amsterdam: Gemeentelijk Pedologisch Instituut.

ADRES VAN DE AUTEURS

drs. N.K. Pameijer, drs. S.W.M. Zijlmans & M.G.C. Vorstermans, Gemeentelijk Pedologisch Instituut, IJsbaanpad 9, 1076 CV Amsterdam.

103

PRAKTIJKEN BELEID