PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/22648
Please be advised that this information was generated on 2016-01-28 and may be subject to change.
M ICRO BIOLO G IE
Orale schimmelinfecties bij patiënten met of zonder afweerstoornissen S.B. Debast avts-assistent
Dr. J.F.G.M. Meis medisch microbioloog Afdeling Medische Microbiologie, Academisch Ziekenhuis St.-Radboud, Nijmegen
Een voor de m ens p a th o g e n e sch im m el kan een o p p erv lak k ig e o f g e g e n e ra lis e e rd e infectie veroorzaken. E en bekende o p p e i ' v l a k k i g e m y c o s e is d e o ro fa ry n g e a le m y co se, die m eestal w o r d t v ero o rzaak t d o o r C an d id a albicans. R i s i c o f a c t o r e n z ijn : e e n l o k a a l en a lg e m e e n v e rm in d e rd e w e e rs ta n d o f e e n verblijf in de tro p e n o f an d ere g e b ie d e n w a a r ‘z e l d z a m e m y c o sen’ en d em isch v o o rk o m e n Sieutelwoorden: afweerstoornis, orofaryngeale mycose, schimmelinfecties.
fs c h o o n er m e e r dan honderdduizend schim m elsoorten bestaan, zijn er slechts enkele p a th o g e e n v o o r de m ens. E e n h u m a n e p a th o g e n e schim m el k a n e e n oppervlakkige o f g eg en eraliseerd e infectie veroorzaken. E e n b e k e n d e o p p e r vlakkige s c h im m e lin f e c tie is de orofaryngeale mycose. I D e b e k e n d s te v e r w e k k e r van een orale schim m elinfectie in de huisartspraktijk is Candida albicans, die de z o g e n a a m d e ‘spruw* v e r oorzaakt (fig. 1), Candida albicans is een bij m ens en dier c o m m e n saai levende gist van de slijmvliezen. In combinatie m e t een lokaal o f a lg e m e e n v e r m i n d e r d e w e e r stand kan deze com m ensaal daaren te g e n e rn stig e a a n d o e n i n g e n van het slijmvlies en zelfs invasieve z ie k te n v e ro o rz a k e n . H e t is dan o o k van belang o n d e rs c h e id te m aken tussen p atiën ten m e t o f z o n d e r a fw e e rs to o rn is .1>2,3 G egeneraliseerde en d iepe (subcutane) m y c o s e n d o o r andei'e schim m els d an Candida waarbij eveneens o ro fa ry n g e a le laesies kunnen voorkom en, w orden meestal in e e n patiëntenpopulatie m e t een v e r m i n d e r d e w e e rsta n d aangetroffen. Soms w o r d e n deze infecties e c h te r o o k bij ‘g e w o n e ’ p a tië n te n g e v o n d e n , vooral na verblijf in de tropen o f andere gebied en waar deze infectieziekten endemisch v o o r k o m e n .4 D o o r h et stijgend aantal patiën-
Tijdschr. v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 6, j u n i 1996
teil niet verm inderde afweer, mi granten en reizigers naar tropische landen, zal o o k de huisarts w o rden g e c o n f r o n te e r d m e t de diagnostiek en b e h a n d e lin g van diverse (orofaryngeale) mycosen. In dit artikel zal een overzicht w o rd en gegeven van de diagnostiek en therapie van verschillende ora le schiminelinfecties bij patiënten m et o f zonder afweerstoornissen.
DE PATIENT MET NORMALE AFWEER Orale CandidOSG Ccmdida is een com m ensaal, die
bij ongeveer 50% van de g e z o n de bevolking uit de m o n d kan w orden geïsoleerd.2,3 In geval van lokale e n / o f a lg e m e n e veranderin g e n die de groei van Candida begunstigen, verschijnen de pseud o h y f e n en tre d e n ziekte ver schijnselen op (tabel 1).1,2,3 In h e t algem een zijn de klachten mild: branderige pijn, v erm in d erin g van smaak en slikklachten. E r w o rd e n d r ie v o rm e n van orale candidose o n derscheiden: de pseudom em braneuze, de atrofische en d e hyperplastische v o r m . 1*2 De pseudomembraneuze v o r m ofwel s p r u w (4oral th ru s h ’) is de meest v o o r k o m e n d e klinische presentatie van orofaryngeale candidose, K e n m e r k e n d zijn de witte, scherp begrensde laesies, die k u n n e n w o r d e n v erw ijd erd m e t achterlating van een e ry th e m a te u z e , soms erosieve b o d e m (fig. 2). De atrofische ofwel ery th em a te u ze v o r m van orale can-
315
M IC R O B IO L O G I E
oorzaakte tonglaesie bij patiënten m et een HlV-infectie.2,3 Een dif
Figuur t. H et klinische beeld van orale candi dose, (Foto: Pfizer B ,V .) clidose vertoont roze-rode, m aculaire laesies en w o r d t d o o r h et o n tb r e k e n van de w itte laesies vaak niet h erk en d (fig. 3). Een bij z o n d e r e m anifestatie hiervan is de angulaire cheilitis; roodheid en fissuurvorming in de m o n d h o e k . Een derde v o rm van candido se is de hyperplastische v o rm ofwel leukoplakie. H ierbij ziet m e n n e t als bij de p s e u d o m e m b ra n e u z e v o rm w itte laesies in de m o n d (fig. 4). H e t is van b e la n g deze tw e e v o r m e n van orale candidose g o e d van elkaar
te o n d e rs c h e id e n , o m d a t leu k o plakie m aligne k a n o n ta a rd e n , Een essentieel verschil is h et w el ( p s e u d o m e m b r a n e u z e ) o f niet (leukoplakie) w e g k u n n e n vegen van de w itte laesies (tabel 2).2 Een andere v o r m v an leukoplakie is de z o g e n aam d e ‘harige le u k o plakie’* Hierbij ziet m e n eveneens witte plekken, zich meestal tot de to n g r a n d b e p e r k e n d , w isselend van g ro o tte , o n s c h e r p b e g r e n s d m e t een licht v erh ev en , rim p e lig o f ‘h a r i g ’ o p p e r v la k . D i t is een d oo r h et E p s te in -B a rr-v iru s vet-
TABEL 1. Predisponerende factoren voor orale candidose (aangepast naar Koks et al. 1993) 2
Algemene factoren Diabetes meüitus Fysiologisch: jonge kinderen, bejaarden Gebruik breed-spectrumantibiotica Xerostomie (droge mond) Voedingsdeficiënties: ijzer Immunosuppressie: chemotherapie, corticosteroïden, AIDS Lokale factoren Lokale medicatie: antibiotica, corticosteroïden Slechtzittende gebitsprothese Slechte mondhygiëne Ulceraties door een aandoening die eraan ten grondslag ligt
316
ferentiële diagnose van witte o f erosieve-ulcereuze plekken in de m o n d is weergegeven in tabel 3.3 O m d a t een orale candidose ui ting kan zijn van een nog niet o n d erk en d e, alg em ee n v e r m in derde weerstand, dient m en zich altijd af te vragen welke factoren de groei hebben bevorderd, en als hierop geen direct antwoord kan w orden gevonden, is verder o n derzoek geïndiceerd. h3 Voor het aantonen van Ccindida albicans kan. m en van een uitstrijk een direct m icroscopisch prepa raat in K O H - 2 0 % o f een G ra m kleuring maken, w aarin gistbolletjes en soms pseudohyfen a a n getoond k u n n e n w o rd e n (fig. 5). Daarnaast kan deze gist betrekke lijk eenvoudig w o rd en gekw eekt op een speciale v o e d in g b o d e m , waarbij de g ro e id ic h th e id e e n maat kan zijn voor de effectiviteit van een eventuele therapie.2,3 E r is pas sprake van een infectie in geval van een positieve k w eek , gecombineerd m et een voor deze verw ekker typische, klinische symptomatologie. Vaak verdwijnt candidose sp o n taan na het w egnem en van de (ia trogene) oorzaak, bijvoorbeeld na het beëindigen van een antibioticum kuur. ín andere gevallen is lokale behandeling m et een a n tim ycoticum , zoals nystatine, a m fotericine B (Fungizone) of m i co na zol (Daktarin), voldoen de. 3,5
Importmycosen D o o r het to e n e m e n d aantal m i granten en reizigers naar ‘v erre la n d e n ’ zal o o k de huisarts g e confronteerd kunnen worden m e t m in d er b ek en d e m ycosen. E e n aantal van deze ziek ten v e r o o r zaakt naast gegeneraliseerde
T i j d s c h r . v. H u is a rtsgenee skunde, j a a r g a n g 13, nr. 6,
M IC R O B IO L O G I E
>
-%
'Ä ••; ^
- m - m
: y
-v > si^ . .74 V ,
■
.
.
\ > ; jY
: ? /ú
w?mk
PÜ
-• ,,% s & - < 4 P q f c
,u V , W é - ' - ' A
0 % U y
i-w ?
«!v .-*
P lÉ ¡ l§ r # ' -:
• : '
■}' ■' ■'
■:"t •
r,
AiA^È:>'-''■ s ,
■ m . *
■■, w
s*
" % % k , .
"4r.
'
f ' s'y '
';t ■
*?
:
a ,éjk
:
'A -^ '/'*'!
:
wfrwm us"-': ■■ .
: /
■
■
-
-r;.
•
"C
V
•
,:v ,:U í¡¡
Æ :% -î
V . , .? '* .? &
'' J
• (* C '; ■ ? ;& ? # %
s J«* ^ ^ • : ;. .
M
S^
‘Ah- MàSrn^w^-*dft.> s ' T *
*• «•
">W '
''> ¿ :
*Kv ''
-, \ ' •••
su
.vf . /
■->i&
- ' •
Figuur 2. f y t w aan het slijmvlies van de wang. (Foto: J. van der Stek , Rotterdam,)
Figuur 3. A cute , «fw/wc/ic candidose van de tong, (Foto: J, van der Stek, Rotterdam.)
sy m p to m en (vaak lucht wegen) ook karakteristieke laesies in de mond. Er wordt hier volstaan met de beschrijving van één im p o rtziekte: histoplasmose. Histoplasmci capsulatum is een in de g ro n d v o o rk o m e n d e schim mei, die voornamelijk in het cen trale deel van de Verenigde Sta
ten ( O h i o en Mississippivalei), in C e n tr a a l en Z u i d - A m e r i k a , A frika, India, h e t Verre O o s te n en Australië w o rd t gevonden. ln~ fectie v in d t plaats d o o r inhalatie van. sp o re n , die in de gastheer tra n sfo rm e re n naar een in tra cel lulaire p ath o g e n e gist vorm . In cie Verenigde Staten is h isto p lasm ase de meest frequent gediagnosti seerde, gegeneraliseerde mycose. Onejeveer 70% van de vol was se n en in e n d e m is c h e gebieden. Ís
geïnfecteerd. D e ziekte presen teert zich m eestal als acute o f chronische luchtweeinfectie, maar ook m u co cu tan e laesies zijn in 325% van de gevallen aanwezig. De laesies b e g i n n e n meestal als nodi o f v e r h e v e n plaques op de tong die u ite in d e lijk u leereren. O o k de h u id , zoals de neus en andere slijm vliesm em branen (pe nis, to n sille n, palatum , larynx) kun nen hierbij b etro k k en zijn. Vaak w o r d e n orale ulceraties
T A B E L 2,
1
Chronische, hyperplastische candidose van het zachte gehemelte. (Foto: J, van der Stek , Rotterdam.)
;: tí¡ • aM
y.r;-
■ ‘ h ' - m
•' •;<: ' :<:
HjjHMr 4.
■ '
; ." > M
■ ; 0 - t i > *
.• 'r * ''.'i'J
Klachten en symptomen bij verschillende typen orale candidose,
Type Pseudomembraneus (= spruw)
Lokalisatie Symptomen palatum, oropharynx, witte, crèrmeachtige laesies (eenvoudig wangslijmvlies te verwijderen) erythemateuze bodem soms pijnlijk indien mucosa erosief
Atrofisch (= erythemateus)
roze/rode maculaire laesies palatum, tong tandvlees, mondhoek vaak pijnlijk (fissuren)
Hyperplastisch (= leukoplakie)
wangsiijmviies lippen, tong
rijdschr. v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , jaargang 13, ivr. 6, j u n i {996
witte, pijnlijke plaques (niet te verwijderen) kan maligne ontaarden
317
M IC R O B IO L O G IE
'/
.< -Á/r
■W,
'
»
'• •
f e . ?vX>
'
Sf:;r‘Ü M / s . y p (sftz'A.ry% •
W ife,
lllfefeíé: Me
llp l •
>í ,r
r">; . . ,,/✓
'"i
Figuur 5, Het microscopische keld van Candida albicans (kleuring volgens Gram), voorafgegaan door een pijnlijke dysfagieA? ín geval van een infectieziekte is het belangrijk te inform eren naar eventuele verre reizen, recent en in het verleden. H et is bekend dat bij weerstandsdaling door een immuunstoornis een jarenlang sluimerende Histop lasmaAwkctic kan reactiveren en dissemineren, en zelfs fataal kan verlopen. 7 De diagnose histoplasmose wordt gesteld op het typisch microscopische beeld van een biopt en d o o r het kweken van het micro~organisme op speciale voe~ dingsbodem s. Daarnaast kan er bij patiënten uit niet-endemische g e b ie d e n worden gekeken naar pecifieke antistoffen (com piem entbindende en precipiterende antistoffen) in het bloed. Daarnaast is het mogelijk een huidtest uit te voeren op histoplasmine.6,7
DE PATIËNT MET AFWEERSTOORNIS
o f e e n h e nui co lo m sc he aan d o e È*, '
niniç, is e e n b e la n g r ijk e p re d isp o -
Ben stoornis in de (cellulaire) itnmuniteit kan leiden tot een aantal ernstige mycosen. Drie belangrijke verwekkers van mycosen bij patiënten met een verminderde immunologische weerstand zijn Candida, Aspergilhts en Mitcor, Diagnostiek en behandeling in deze patiëntenpopulatie zal meestal intramuraal plaatsvinden. Echter, door het toenemend aantal mensen dat door de hematoloog en oncoloog poliklinisch wordt behandeld, zal ook de huisarts meer betrokken worden bij de vaak langdurige onderhoudstherapie en de vervolgcontroles van deze patiënten.
Orale candidose Een verminderde cellulaire af
weer, zoals bij een HIV-infectie
n e re n d e fac to r v o o r een orale candidose. Vaak is cl.it ziektebeeld een eerste m a n ile s ta d e en een prognostisch k e n m e r k van een H lV -in ie c tie . O ro fary n g eate candidose z o n d e r duidelijke oorzaak is een in d ic atie v oor het v e r r ic h te n van een HlV-test. Uiteindelijk ontstaat bij meer dan 90% van de A ID S -p atiën ten orofaryngeale c a n d id o s e .1-- Een dergelijke c a n d id o s e leidt in deze p a tië n te n g r o e p vaker to t per lèches en oesophagitis. De klach ten zijn e rn stig e r en zij kunnen eten en d r i n k e n in sterke mate belem m eren. ín de meeste gevallen is Candida itlbiauis de verwek ker, maar o o k infecties m e t an dere species, zoals Candida tropi calis, Candida Iabrata, Caudida km sei en Candida pampsilosis, zijn b e s c h re v e n . 1.2,5 411a i
TABEL 3. Enkele differentieel-diagnostische mogelijkheden bij witte en/of erosieve plekken in de mond.
Witte plekken Candidose Herpes simpiex Leukoplakie Lichen planus Secundaire syfilis Lupus erythematodes
320
Erosieve plekken Candidose Herpes simpiex Aften Geneesmiddeieneruptie Primaire syfiiis (ulcus durum)
Ming m et lokale n vidde-
len is meestal onvoldoende. D er halve w ordt deze groep patiënten in geval van een ernstige can didose in het a lg e m e e n oraal of paren te raai b e h a n d e l d m et een a n tim y c o tic u m , zoals fluconazol (Diflii ca 11) o f i t ra c o n a z o I (' Fr isp o ra!).2,S [n geval van therapieresis tente orale candidose m o et reke ning w orden g e h o u d e n m et een
I ijdschr. v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g
13, tir.
6,
M IC R O B I O L O G I E
LITERATUUR (
Wou t J W va n ’t, Kuilberg Bj, MeisJFGM,
PRAKTISCHE PUNTEN
*/ • / V,
Keiss P. Schirninelinfecties bij patienten met
m m ■m
ecu gestoorde afweer. N e d Tijdschr Cic-
W^k’r^- '■
-
^ /ft ' ,/' 'f
neeskd 1^95; 139: i 430-6.
•
m ;i-; ■m>}-'-, Wt:ìm
,»
g fp ^ Í0 M ife :1-
*.
1
■xf; .
■
*
Í
.
'V
r 4
*
^
*>
'h.
*
U n d e rb erg W JM , M ulder JW, M eenhorst
*,
« ;
,
PL, B e ijn e n J H . D r u g dev elo p m en t report:
' *■,;.>
‘ >?
v/ j %
A f
** /1
,■* P *
.**
lluconazol in the treatm ent and prophylaxis
/•
of- oral candidosis in HIV-infected patients.
*r
J D r u g Dev 1993; 5: 235-49.
& !» ■ » 7'«
6v
"I',
:
Koks C H W, Schepens M H J, Burger D M ,
3
,:.''?<^fö},(y/Y/ï,t. ('v/ '
D e n nato venereologic voor de eerste lijn,
w ^ ' ,^.[^^\,f!Y:> '.}'[,-■
Everdingen JJE van, Sillevis Smitt J H , edi - " ;
'
'/ -
■
>
] 'i ' '■
'
tors. Alphen aan den Rijn: Samson Stafleu, '
im Scully C, Paes tie Almeida O, Orofacial mani testations o t the systemic mycoses, J Oral Pathol M e d 1992; 21: 289-94. 5
Kullberg BJ, W o n t J W van V Behai ideling en prophylaxe van gegeneraliseerde m yco-
Fí^iiur 6. Zy^omyaw wm de lining
sen. N e d T ijdschr G eneeskd 1995; 139;
(Foto: J. A tin itigli, Nijmegen.)
1436-41.
6
klinisch veelal niet te onderschei den h e rp e s-siin p lex virusinfectie o f niet resistentie van de desbe treffende Candidn-species tegen azolenAS In geval van resistentie tegen azolen is behandeling met am fotericine een mogelijk alter natief. O m een eventuele herpessim plexvirusinfcctie vast te stel len, kan een uitstrijk, spoeling of biopt w o r d e n afg e n o m e n voor een viruskweek.
Aspergillose Aspergillose is na candidose de tneest v o o r k o m e n d e opportunistische schimmelinfeetie. Aspergi!hts-species k o m e n overal in de om geving voor. Inhalatie van de d oor deze sc h im m e l g evorm d e sporen leidt o n d e r norm ale o m standigheden niet tot ziekte, tenzij er sprake is van een gestoorde afweer, bijvoorbeeld in geval van neu tro p e n ie bij h e m a t o logische aandoeningen. Aspcrgillus tus is het meest voorkom ende pathogene m ic ro -o rg a n is m e in dit geval. In het m e re n d e e l van de gevallen is er sprake van een
ï. V.
D m u h e t E. Histoplasmosis. In: Tropical mycusis. M a h g o u b ES, M acK enzie D W R , editors. Janssen Kesearcli C o u n c il I9 9 L
7
Koot K.AC’,, U u i u S H M van, N aber AHJ, Meis JFCïM. Gegeneraliseerde hiscoplasmose door en d o g en e reactivering vati een latente infectie bij een EIIV-seronegatieve m an. Ned Tijdschr G eneeskd 1995; 139: 1454-6.
8
Verweij PE, Pauw BE de, H o o g k a m p Korstanje JAA, Kullberg BJ, Meis J F G M . Jn~ vasieve aspergillose: epidemiologie, diagnose
• Voor de behandeling en prognose van orale schimmelinfecties is het van belang onderscheid te m aken tussen patiënten met en patiënten zo n d e r ver nt i n d e rd e a f we er. • Candida albicans kan bij ca. 5 0 % van de gezonde bevolking u it de m o n d worden geïsoleerd: een positieve kw eek is dus niet bew ijzend voor een injectie. • W itte laesies in de m o n d die niet zijn weg te vegen, kunnen een a a n w ijzin g z ijn voor een eventuele le u k o plakie, die maligne kan ontaarden. • In geval van therapieresistente orale candidose m oet onder andere rekening worden gehouden m et een klinisch niet te onderscheiden h e rp e s-sim p le x v iru sinjectie . • Men moet zich altijd afvragen wel~ ke lokale o f algemene factoren het ontstaan van een orale schinitnelinfec tie hebben bevorderd; als hierop geen direct antwoord kan worden gevonden, is verder onderzoek geïndiceerd. • D o o r het toenemend aantal m i granten en reizigers naar (ver re la n den* moet ook de huisarts bedacht zijn op orofaryngeale infecties m et minder bekende schimmelsf zo a ls h is toplasma.
en therapie. N e d Tijdschr G eneeskd 1994; 38: 752-7.
luchtweginfectie, soms leidend tot een, meestal fatale, invasieve aspergillose.# Orofaciale aandoeningen veroorzaakt door Aspergilins zijn onder andere sinusitis en orale afwijkingen.4 Orale laesies zijn gele o f zwarte necrotiserende ulcera, vooral van palatum of tong. Differentieeldiagnostisch moet men hierbij altijd denken aan een zygomycose of Pscuciomonas-infectie. D e diagnose wordt gesteld door een microscopisch preparaat (histologie) van een biopt en een kweek van uitstrijk, spoeling o f biopt. Daar Aspcrgillus overal in de omgeving kan voorkom en, is het kw eken van deze schimmel geen bewijs
H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 6, j u n i 1996
van ziekte. Orale Aspcrgillus-\aesies ku nnen b eh a n d eld w o rd e n met amfotericine intraveneus.^
Zygomycose N et als Aspcrgilltis k o m e n fu n g i van. de orde Mucoralcs w ijd v e r spreid in de omgeving voor. Deze kun nen in het algem een g e kweekt worden uit de neus, keel, m o n d en faeces. Infecties m e t deze schimmel (ofwel zygom ycosen) komen echter hoofdzakelijk voor bij patiënten m et een v e r minderde afweer, zoals leukem ie, lymfomen, diabetes met ketoacidose, b ra n d w o n d e n , o n d e r v o e ding en immunosuppressieve t h e rapie. Rhinocerebrale zygo m yco -
321
MICROBIOLOGIE
se is vooral bij diabetes m ellitus beschreven, maar o o k bij AIDS. H et ziektebeeld is snel progressief en b e g in t meestal in de n e u sh o l te o f paranasale sinussen m e t pijn en afvloed uit de neus. Vervolgens treedt invasie van het palatum op, hetgeen leidt tot een ty pisch zw art n e c ro tis e re n d ulcus (fig. 6). Soms b e g in t de infectie
o o k in het palatum. Invasie van de orbita kan leiden tot orbitale cellulitis, verstoorde oogbewegin gen, proptosis en ptosis. Via bloedvaten o f lamina cribrosa kan uiteindelijk intracraniale pénétratie op treden. 4 D e diagnose w ordt gesteld op een m icroscopisch p reparaat en kweek van uitstrijk o f biopt. Een
JttP*
H
C T -sc a n kan de u itg e b re id h e id van de afwijking aangeven. Voor de therapie is controle van de er aan ten grondslag liggende ziek te essentieel, samen m et amfoteric in e en c h ir u r g is c h d é b r i d e -
M
M et T riAnal I
7 TT t e A t t t t h r n p n 1 jT IlL I 1J U u U l U A
J
U
Uw recept T riAnal tegen aambeien. m » ê0 êm m
■
-mm
T%
TriAnal - Samenstelling: en zetpillen met triamönotonacetonide en Itdocaïne HCL. Indicaties; Symptomatische behandeling van haemorrhoïden en prurnus ani. Contra-lndicatfes: Tuberculeuse aandoeningen van de anusstreek. Bacteriële of door schimmels geïnfecteerde aandoeningen. Overgevoeligheid voor één der componenten (deze kan gepaard gaan met roodheid van de anale mucosa, alsmede met inflammatoire, penanale reacties). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die reeds een therapie met corticosteroïden ondergaan, aangezien resorptie mogelijk ts. Bijwerkingen: Branderig gevoel* Eveneens waargenomen jeuk, toenemende tenesmus, vermeerderde secretie, laxerend effect maar ook obstipatie, WiU-Pharma, Postbus 30. 1160M Zwanenburg. (020)4976551
■
■jjinrJm
SAMENSTELLING; 1. Gyno-Myk vaginale crème bevat 2 % (2Qmgfg) butoconazolnitraat. 2. Gyno-Myk vaginale ovul es bevatten 100 mg fautocorwoifiitraat. INDICATIE; Locale behandeling van vuivovngtnale candidlasis. CONTRA-IND1CATIES: Gyno-Myk dient niet te worden toegepast bí) patiënten die overgevoelig zijn voor butoconazolnitraat of andere imidazolen, Gyno-Myk wordt niet gebruikt bij kindeken. BIJWERKINGEN: Soms treedt een gevoel van jeuk of branderigheid op. WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN: Gyno-Myk wordt alleen gebruikt op voorschrift van de arts. GEBRUIK IN DE ZWANGERSCHAP EN TIJDENS DE LACTATIE: Over het gebruik van butoconazolnitraat in de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Butoconazolnitraat dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt tenzij de arts dit, in het belang van de patiënte, nodig acht. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven bij Intravaginale toepassing van butoconazolnitraat. Zwangere vrouwen dienen bij het inbrengen van de crème geen applicator te gebruiken zonder nadere medische instructie, Ook tijdens de borstvoeding wordt het gebruik van dit geneesmiddel afgeraden. DOSERING: De crème of de ovules worden drie achtereenvolgende dagen, 's avonds voor het naar bed gaan gebruikt. Zonodig dient de behandeling met deze dosering te worden verlegd met opnieuw drie dagen. Gyno-Myk vaginale crème en ovules zijn In het Register ingeschreven onder RVG nr, 15.814 vaginale crème en RVG nr. 15.813 vaginale ovules U.fl.
Will-Pharm tel: +31 20 4976551, fax: +31 20 4977455.
322
T i j d s c h r . v. H u is a r ts g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 6, j u n i
