PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/87176
Please be advised that this information was generated on 2015-12-21 and may be subject to change.
Listen to the bone IN A U G U R E L E R E D E D O O R P R O F . D R . G E R T M E IJE R
Radboud Universiteit Nijmegen
inaugurele prof
rede
. d r . gert meijer
Een groot nadeel van een kunstgebit is dat onder inv|o..| van d k mwl n. a h t n " het kaakbot langzaam verdw mH. k n d behandeling om kaakbotslutr'e in de ■aks l na! ' . t g n t ". un is he plaatsen van twee schroeven (tandw " i t limplantat n 1 op , p p v a n d.......r. pr a i kl l l k hoektanden. Deze therapie wordt, verbazingwekkend genoeg, in de bovenkaak nauwelijks toegepast. Toegegeven, de botslijtage verloopt daar minder snel. M aar als gewacht wordt tot al het bot is weggesleten, moet de bovenkaak eerst worden opgebouwd met botblokken, om vervolgens alsnog tandwortelimplantaten te plaatsen. De kosten zijn dan zo’n vijf keer hoger (ongeveer 20.000 euro per behandeling) vergeleken met het op tijd plaatsen van implantaten. Onder meer door een verbeterde oppervlaktestruc tuur en de 3D-geplande plaatsingtechniek, vertonen ook im plantaten in de bovenkaak tegenwoordig een hoog succespercentage. Ten aanzien van de tandeloze bovenkaak worden tandartsen dan ook opgeroepen om ‘te implanteren voordat het te laat is’. Tweejaar lijkse controle van mensen met een kunstgebit is hiervoor ‘een m ust’. Prof. dr. Gert Meijer (1955) voltooide zijn studie tand heelkunde in 1979. Hij werd van 1992 tot 1996 in Utrecht opgeleid tot specialist in de Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Tussen 1996 en 2006 werkte hij als staflid aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht. Sinds 2006 werkt hij in het UMC St Radboud, sinds maart 2010 is hij hoogleraar Orale Implantologie en hoofd van de vakgroep Implantologie & Parodontologie in het Radboud. Binnen de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie is hij mede verantwoordelijk voor de reconstructieve kaakchirurgie.
Radboud Universiteit Nijmegen
l is t e n
to
th e
bo n e
Listen to the bone Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Orale Implantologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen / het U M C St Radboud op vrijdag 1 april 2 0 11
door prof. dr. G ert M eijer
4
Vorm geving en opm aak: N ies en Partners bno, Nijm egen Fotografie om slag: Gerard Verschooten Drukwerk: Van Eck & O osterink
ISBN /EA N : 978 - 9 0 - 8 17 3 31 - 0-6 © Prof. dr. G ert Meijer, N ijm egen, 2 0 11 N iets u it deze uitgave m ag worden verm enigvuldigd e n /o f openbaar worden gem aakt m iddels druk, fotokopie, m icrofilm , geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande sch rifte lijke toestem m ing van de copyrighthouder.
L I S T E N TO THE B O N E
M eneer de rector magnificus, dames en heren. Ontelbare m alen hebben patiënten aan mij gevraagd: w aarom heeft u voor het beroep van tandarts gekozen? Hoe kom t een 18-jarige ertoe om tandarts te worden? Zeker in de jaren zestig was een tandarts iem and uit wiens handen je m oest proberen te blij ven. Ik herinner me, zoals velen van m ijn generatie, dat het behandelen van ‘gaatjes’ gepaard ging m et veel pijn. Vooral ook, om dat in die jaren nauwelijks m et lokale ver doving werd gewerkt. W aarom dan toch gekozen voor h et vak van tandarts? De m eesten kennen het vakgebied van nabij om dat fam ilieleden tandarts zijn. In m ijn geval lag dit iets anders. Vlak voor de zom ervakantie, ik was 15 jaar, ging ik nog n aar m ijn tandarts voor de h alfjaarlijkse controle. Hij inform eerde naar een zwelling die op m ijn gehemelte zou zitten. Deze had ik zelf niet bemerkt, w aarschijnlijk door h et langzaam groeiend aspect ervan, m aar bij navoelen zat er toch wel degelijk een bobbel. Vervolgens pakte m ijn tandarts een apparaat, waarm ee hij stroom stootje stuurde door m ijn gebitselementen. N u weet ik dat hij m ijn kiezen aan een faradische vitaliteittest onderwierp, w at wil zeggen dat hij controleerde o f de zenuw in m ijn kiezen nog leefde. Iets w at ik op dat m om ent niet begreep, en w at mij ook niet werd uitgelegd. Het feit dat zoiets pijn deed, interpreteerde ik dan ook als iets negatiefs, m aar bleek later ju ist iets positiefs; im m ers h et ruim te innem end proces had nog n iet de zenuw in de nabijliggende tanden en kiezen bereikt. M et een verwijzing op zak naar de kaakchirurg m eldde ik mij een week later in Rotterdam. Daar vond in onder lokale verdoving een biopsie plaats m et als diagnose m uco-epiderm oid carcinoom . Om de tum or te verwijderen werd ik gedurende tien dagen opgenom en in het Sint C lara Ziekenhuis te Rotterdam. Op die leeftijd gebeuren er dingen, die later pas begrepen worden; toen m oet ik al onbew ust geraakt zijn door de kundigheid, m otivatie en passie van m ijn behandelend kaakchirurg. Zo werkt het natuurlijk vaak, tijdens je leven worden allerlei in drukken verzameld, die op een later tijdstip pas hun betekenis krijgen. O ngetwijfeld heeft hij mij als eerste h et enorme belang van ons vakgebied duidelijk gemaakt. Ik ben dan ook heel trots, dat collega kaak chirurg Leo Starm ans hier vandaag aanwezig is. Hij h eeft mij geïnspireerd om in 1974 tandheelkunde te gaan studeren in Utrecht. Twee jaar n a m ijn studie, in 1981, werd de studie club c m f i (Cranio-M axillo-Faciale-Im plantologie) opgericht. Ook Leo Starm ans m aakte hiervan deel uit. Nog een tweede gebeurtenis h eeft m ijn beroepskeuze bepaald. In datzelfde jaar ging ik m et m ijn schoolklas naar de film Woodstock. Het betreft een verfilm ing van één van de eerste grote popfestivals gehouden aan de oostkust van de Verenigde Staten op 15, 16 en 17 augustus 1969. Het enorm e rockfestival had een vreedzaam karakter en werd h et symbool van de hoop op een politiek-culturele m aatschappelijke vernieuw ing.
5
6
PROF. DR. GERT MEI JER
Het concert, dat drie dagen duurde, wordt gezien als de m oeder van alle festivals en werd geopend door Richie Havens (Figuur i). Tijdens zijn optreden werd er zo veel geap plaudisseerd, dat Richie Havens het niet over zijn h art kon verkrijgen om te stoppen m et spelen. Op h et m om ent dat al zijn num m ers al gespeeld w aren, besloot hij een im pro visatie te spelen op h et num m er Motherless Child, w aarin hij h et woord freedom keer op keer herhaalde. O nder de titel Freedom werd dit num m er een internationale hit. Behalve dat Richie Havens over vrijheid zingt en een volstrekt eigen m anier van gitaarspelen heeft, valt u natuurlijk op dat hij tandeloos is in zijn bovenkaak (Figuur ia), m aar ook, dat er in zijn onderkaak nog wel tanden en kiezen aanwezig zijn. Voorwaar, een zeer riskante uitgangssituatie, waarover later meer. Ik m oet toen toch al gedroomd hebben van... daar zou ik graag im plantaten in w illen zetten (Figuur ib).
Figuur i: Richie Havens zingt Freedom. Links: tandeloze kaak. Rechts: tandeloze kaak, waarin implantaten worden geprojecteerd.
Im plantaten zijn titanium schroeven, waarop je iets kan vastm aken, zoals een kroon, een brug of, m et behulp van een listig kliksysteem, een kunstgebit. Im plantaten worden dus toegepast om verloren gebitselementen te vervangen. W at mij altijd geboeid heeft is de vraag: ‘W aarom gaan tanden en kiezen eigenlijk verloren?’ en ‘hoe worden verloren tanden en kiezen vervolgens vervangen?’ Om die vragen te beantwoorden duiken we in het verleden. We gaan terug in de tijd dat m ensen nog als nom aden leefden en van de ene plek naar de andere verhuisden om voedsel te zoeken. Paleoantropologen troffen in schedels u it het paleolithicum (oude steentijd), dit is de periode van 2,5 m iljoen jaar geleden tot 10 .0 0 0 jaar geleden, nog nauwelijks cariës aan.1 Immers, in die tijd aten m ensen gezond: granen, groenten en rauw vlees. Toch hadden m ensen toen al problem en m et hun tanden en kiezen, niet door cariës, m aar door tandvleesziekten, w an t poetsen was er toen nog n iet bij! Het grootste probleem was echter attritie, het wegslijten van tanden en kiezen. Hoe kom t dit? Het voedsel dat gegeten werd was m eestal nog verm engd m et zand en gruis: tanden en kiezen sleten vaak zo ver weg, dat de tandzenuw kwam vrij te liggen, m et kiespijn en abcessen tot gevolg.1
L I S T E N TO THE B O N E
Het neolithicum , de tijdspanne tussen 11.0 0 0 en 3.000 jaar voor Christus, is de periode dat de m ens zich ging settelen. M en groepeerde zich in vaste nederzettingen en begon graan en tarwe te verbouwen. Alhoewel h et vuur 10 0 .0 0 0 jaar voor Christus al bij de m ens bekend was, werd het pas rond 10 .0 0 0 jaar voor Christus gebruikt om ook eten klaar te maken. Rond 8.000 voor Christus werd gestart m et landbouw, in w at nu het tw eestrom enland heet (tussen Eufraat en Tigris). N adat het graan en de tarwe was fijngestampt, werd het verm engd m et water en ingedikt tot een dikke brij, zodat het in plakken te snijden was en vervolgens gebakken kon worden op in vuur verhitte stenen. Zo ontstond de voorloper van ons brood. Brood bevat koolhydraten, zeg m aar suikers, die door m ondbacteriën worden omgezet in zuur. Tijdens het N eolithicum nam de cariës toe tot een percentage van rond de 5.1 N aarm ate de m ens m eer voedsel ging ver bouwen zie je de volgende trend: de cariës neem t toe, terw ijl h et percentage tandvleesziekten en attritie afneemt. Het boren in tanden en kiezen heeft w aarschijnlijk voor het eerst plaats gevonden in de vallei van de rivier de Indus, zowel in India als Pakistan. In eerste instantie ge bruikten am bachtslieden hiervoor dezelfde boog-boor, die oorspronkelijk werd gebruikt om gaatjes in kralen te boren.3 Tot nog zo’ n tweehonderd jaar geleden werd een ver gelijkbaar boortype gebruikt om cariës te verwijderen. D it staat fraai geïllustreerd in het in 1728 verschenen boek Le chirurgien dentiste, geschreven door de ‘vader van de moderne tandheelkunde’ de Fransm an Pierre Fauchard.2 In die jaren ontstond cariës overigens nog n iet door tandplaque, m aar werd ze, zoals is beschreven op een Babylonisch kleitablet daterend uit 5.000 voor Christus, veroorzaakt door tandw orm en.2 Volgens deze Sum erische tekst heeft, nadat Anu de hem el had geschapen, de aarde de rivieren voortgebracht. H ierna vorm den zich k an a len uit de rivieren, w aaru it vervolgens het m oeras ontstond. Als gevolg hiervan bracht het moeras de worm voort, die vervolgens huilend aan de goden (Sham ah en Ea) vroeg: w at krijg ik te eten, w aar kan ik op kauwen? Het aanbod van de rijpe vijg en de abrikoos werd afgewezen. De voorkeur van de w orm ging er naar u it om ‘het bloed te zuigen uit de tand en te knagen aan de tandw ortels’. Tot diep in de zeventiende eeuw geloofde m et in deze worm entheorie. Pas toen A nthonie van Leeuwenhoek m et zijn m icroscoop in de tandplaque bacteriën ontdekte, werd deze theorie verlaten. Figuur 2 (zie pagina 8) toon t een kies gesneden u it ivoor bestaande u it twee delen, die exact op elkaar passen. D it fraaie werkstuk uit de zeventiende eeuw geeft een inkijkje in h et binnenste van de kies en laat zien dat de worm een ware plaaggeest is, in de gedaante van een slang, vaak verwikkeld in een pijnlijke strijd. Toen in 2900 voor Christus de Sumeriërs de ploeg ontdekten, betekende dit een enorm e sprong voorw aarts voor de landbouw. Hoewel in die tijd het gistproces voor bier al wel bekend was, is dit voor het brood niet zeker. Rond 2500 voor Christus hadden de farao’s al een vaste bakker in dienst en kon m en kiezen tussen vijftien soorten broden.
7
8
PR OF . DR. GERT M EI JE R
Figuur 2 : Binnenzijde van ivoren kies; impressie hoe tandwormen pijn kunnen veroorzaken.
De Egyptenaren hadden een slecht gebit; in h et brood zaten niet alleen koolhydraten, m aar m eestal ook steengruis en stof. D at steengruis kwam in h et brood terecht, om dat h et graan verm alen werd m et een stenen roller op een stenen tafel. Als je denkt dat bestrijden van kiespijn betekent, dat je worm en dood m oet maken, dan doe je dat natuurlijk m et allerlei m engseltjes, zoals de com binatie van kom ijn, wierook en u i.1 D it alles staat beschreven in de Papyrus Ebers, die dateert uit 1550 voor Christus. Het betreft een com pilatie van m edische teksten, w aarvan sommige zelfs geschreven zijn in 3500 voor Christus. Gegevens zijn te vinden over gingivitis, erosie, pulpitis en tandpijn. Zelfs een recept staat voor een m iddel tegen slechte adem wordt beschreven. Geven de mengseltjes geen resultaat, dan kon je als tandarts natuurlijk altijd nog de goddelijke Ptah, god van de creatie en vakm anschap aanroepen. Tanden werden im m ers gezien als een belangrijk deel van spreken en stonden symbool voor het proces van creëren. M en kende ook al de extractietang. Zo is op een zuil van de Egyptische Kom Ombo tem pel (304 jaar voor C hristus), 45 kilom eter te noorden van Aswan, allerlei m edisch instrum entarium gekerfd, w aaronder een afbeelding van extractietangen. De wens tot tandvervanging bestaat al vele eeuwen. Reeds in 2600 voor Christus werden in Egyptische graven de eerste kunsttanden aangetroffen. Deze werden aan weerszijden door m iddel van een gouden band gefixeerd aan de buurelem enten; de eer ste brug. Ook de Etrusken w aren ware meesters in tandvervangingen. V an af 700 jaar voor Christus m aakten zij prachtig uitgevoerde kunsttanden u it ivoor en been, bij elkaar gehouden door gouden draden. Het vervangen van tanden was vaak wel alleen bestemd voor de allerrijksten. Helaas ging in de jaren erna deze kennis weer verloren.2
L I S TE N TO THE B O N E
Gedurende Romeinse tijd en de M iddeleeuwen gebeurde er niet zo veel op tandheelkun dig gebied. Wel nam in de loop der eeuwen de cariës toe, onder andere doordat het steeds populairder werd om het eten te koken. Ook suiker werd steeds vaker gebruikt. Het procédé van het m aken van suiker uit suikerrietstengels is ontstaan rond het jaar 510 voor Christus in India; het sap werd u it rietstengels geperst, gekookt tot een bruine stroop en vervolgens gekristalliseerd tot echte suiker. Toen de Arabieren in de zevende eeuw na Christus onder andere India binnenvielen, werd deze kennis meegenom en, w aarna ook in gebieden als N oord-A frika en Spanje suiker geproduceerd werd. In WestEuropa werd geen suiker gegeten tot de elfde eeuw, totdat de kruisvaarders de suiker ( ‘h et nieuwe kruid’ ) mee terugnam en van hun reizen. Tandheelkunde bestond in die tijd m et nam e uit het trekken van tanden en kie zen. Talloze schilderijen getuigen daarvan. Hierop ziet u vaak de patiënt h a lf op de grond liggen, m et de behandelaar erachter en natuurlijk m et veel publiek eromheen. Behandeling van cariës bestond u it aanbrengen van plantenextracten, het extraheren, o f zelfs door aderlatingen; behandelaars waren rondtrekkende barbieren. Een behan deling verliep bijvoorbeeld als volgt: eerst keek je een patiënt eens even goed in de m ond, dan pakte je een pook, die je eerst in een vuur verhitte. Je tandartsassistent(e) had natuurlijk h et vuur al flink opgestookt. D an duwde je de pook in de pijnlijke kies; de m anier om tandw orm en dood te maken. O m de m ondhoeken van de patiënt te be scherm en, stak je de pook eerst door een dunne huls. Was de behandeling afgelopen, dan m aakte je nog even een hoofdverband en klaar was Kees! Pas v a n a f 1800 n a Christus on tstaat hernieuwde aandacht voor het vervaardigen van prothetische vervangingen. In de tussenliggende eeuwen werd tandverlies gewoon geaccepteerd en werd het straatbeeld beheerst door m ensen m et carieuze en ontbre kende gebitselementen. Alleen de elite voelde zich soms gegeneerd. Zo vulde de Engelse koningin Elisabeth de Eerste (1533-1603) tijdens openbare optredens de ruim tes die w aren ontstaan door de tandextracties aan m et stukjes w it katoen1. Aan het eind van de m iddeleeuwen won de m ethode van tandtransplantatie populariteit. Zo beschrijft de Franse tandarts Ambrose Paré rond 1562 een nobele vrouw, bij wie een tand meteen na de extractie door een tand van een van haar ‘m eiden’ werd vervangen. ‘N a enige tijd werd er door haar m et deze nieuwe tand gekauwd, als was het haar eigen tan d ’.6 In het eerste Engelstalige handboek voor tandheelkunde, geschreven door Charles Allen in York in 1685, wordt beschreven dat in die tijd de tandtransplantatie als gewoon werd beschouwd. In dit boek w ordt voor h et eerst ook de m orele kant van de zaak belicht. Immers, h et probleem van de ene patiënt wordt opgelost door er een ander mee op te zadelen. N a de renaissance breekt de periode van de verlichting aan; nieuwe kennis in de vorm van wetenschap m ocht weer worden uitgeoefend. In 1682 ontwikkelde A nthonie van Leeuwenhoek de m icroscoop en zag bacteriën in tandplaque, in 1728 publiceerde de Fransm an Pierre Fauchard zijn m eesterwerk over het vakgebied van de tandheelkunde.
9
IO
PROF. DR. GERT MEI JER
En in 1790 werd de eerste, m et de voet aangedreven boor geïntroduceerd, alsook de tandartsstoel. N a de verlichting was het tijd voor de industriële revolutie. Tandarts Horace W ells introduceerde in 1844 lachgas om hierm ee in algehele anesthesie kiezen te trek ken. George Green kwam in 1871 m et de elektrische boor, Charles Land m aakte de eerste porseleinen kroon (19 0 2) en de chem icus Alfred Einhorn w ist cocaïne om te zetten in het niet-verslavende N ovocaine (1905). In 1938 verscheen de eerste nylon tandenborstel, in 1950 kwam fluoride tandpasta op de A m erikaanse m arkt en in 1959 werd door Jo h n Borden de boor uitgevonden4. In deze hectische eeuwen gebeurde er nog veel meer: w at te denken van de eerste stoom locom otief, de Rocket, die in 1804 door Richard Trevithick in Engeland werd gebouwd, o f van de telefoon, een uitvinding die wordt toegeschreven aan Alexander G rah am Bell (1876), m aar eigenlijk werd gedaan door Antonio M eucci (18 71), o f van Edisons eerste dem onstratie van de gloeilam p op oudejaarsavond 1879. Ook politiek was het een roerige tijd: op 4 juli 1776 werd de onafhankelijkheids verklaring in de Verenigde Staten uitgeroepen, op 14 ju li 1789 startte de Franse revolutie m et de bestorm ing van de Bastille en in 1815 werd N apoleon bij W aterloo verslagen. In 1789 werd George W ashington de eerste president van de Verenigde Staten. N u we het toch over George W ashington hebben, u weet wel de president, die op h et ééndollarbiljet afgebeeld staat, ziet hij er niet w at chagrijnig uit? Kijk eens naar de foto’s in zijn jonge jaren... W at een verschil: het onderste gedeelte van zijn gezicht is helem aal ingezakt! (Figuur 3). W ashington kende een lange geschiedenis van ziek zijn. Op zijn vijftiende jaar kreeg hij difterie, op zijn zeventiende m alaria, op zijn negen tiende tuberculose. De standaardbehandeling u it die jaren bestond uit h et innem en van hoge doses kalom el (kw ikchloride), dat vervolgens leidde tot tandbederf. Tandproblem en begonnen op zijn tweeëntwintigste, op zijn zevenenvijftigste was W ashington volledig tandeloos. De tussenperiode kenm erkte zich door veel tand- en kiespijn, die n . * * M H J I J » i * I»
I
V)
Ïïp
1. y t jM B M
L 11180916 D t t V H i i a r - D h o m ,'
L111SÛ916C 12 ' ^
U il'd ù L i
L I S T E N TO TH E B O N E
Figuur 3 : George Washington, op jonge leeftijd (links) en oude leeftijd.
altijd tot extractie leidde van het betrokken element. Zijn hevige tem peram ent (kort lontje) wordt vaak geweten aan deze periodes van kiespijn. W ie denkt dat hij, toen hij tandeloos was, daarmee ook van de pijn a f was, kom t bedrogen uit. D oor de slechte pasvorm van h et kunstgebit kreeg W ashington veel last van drukplekken op zijn tan d vlees. Zijn eerste kunstgebit werd was gesneden u it h et ivoor van een nijlpaardtand. W ashington had meerdere kunstgebitten en zond ze vaak retour om ze te laten aan passen. Als een van de eersten droeg hij een gebit waarop veren gemonteerd waren. N iet zelden vloog zijn kunstgebit u it zijn m ond, als hij die open deed. De geschiedenis van h et volledige kunstgebit is nog relatief jong. Het eerste kunst gebit wordt beschreven in Japan rond 1500 na Christus en werd volledig u it h ou t ver vaardigd. D it kunstgebit behoorde tot N akaoka Tei, priesteres in een boeddhistische tempel. Zij zou zelf het gebit gesneden hebben uit buxushout. Later werd het gebruik van houten gebitten gemeengoed; m et beitels en gutsen werd de bin nenkant op m aat gemaakt. Als teken dat een vrouw getrouwd was, werden aan de buitenzijde van het gebit de tanden vaak zwart gem aakt.5 Als duurzamer varian t van hout kon de basis van een kunstgebit ook vervaardigd worden u it ivoor van olifanten, w alrussen o f nijlpaarden. Echter, n et als m et hout kleefde er een ernstig nadeel aan deze m aterialen: door rotting ging het kunstgebit stinken, verkleuren en een vieze sm aak genereren. Soms werden zelfs m enselijke tanden gebruikt, getrokken op het slagveld u it de m onden van gesneuvelde soldaten. Sinds de slag van W aterloo (1815), waarbij 50.000 doden vielen, werden deze kunstgebitten ‘W aterlootanden’ genoemd. Z o’n prothese werd m et trots gedragen en was echt een hebbedingetje! Deze kunstgebitten pasten natuurlijk slecht, hadden nauwelijks h ou vast en dienden slechts een esthetisch doel.
11
12
PROF. DR. GERT MEI JER
Tandarts Dubois de C h erm ant verw ierf in 1789 h et eerste patent op porseleinen tanden. Inmiddels was het ook al mogelijk om m ondafdrukken m et gips te m aken, w aarop een prothesebasis kon worden vervaardigd. Vooral de ontdekking van vorm baar rubber door de A m erikaan Goodyear in 1844 m aakte de weg vrij voor beter passende en meer com fortabele gebitten. Kortom een hele stap vooruit! Aan h et eind van de negentiende eeuw nam h et tandbederf sterk toe, m et nam e om dat het luxeproduct suiker nu ook gem aakt kon worden uit suikerbieten. De suiker productie kwam in N ederland vrij laat op gang: de eerste suikerfabriek werd in 1858 gebouwd in Zevenbergen. M aar rond 1874 waren er al 23 suikerfabrieken in Nederland. N og steeds was het kunstgebit voor de ‘happy few ’. De volgende stap vooru it bestond u it de introductie van de kunsthars, waarbij polym erisatie on tstaat door m enging van een vloeibaar m onom eer m et een polymeerpoeder. Alhoewel m ethacrylaat-esters al in 19 20 w aren geïntroduceerd, kon de tandarts pas va n a f 1936 hierover beschikken. De productie en fabricage van andere kunststoffen zoals polyethyleen, polyurethaan, Polyvinylchloride ( p v c ) , siliconen en epoxyharsen kw am en pas op gang n a de Tweede W ereldoorlog. Toen pas werd het kunstgebit ook voor de gewone m an beschikbaar. Mede door h et hoge cariëspercentage onder de Nederlandse bevolking, de matige reputatie van de tandarts en de hoge tandartskosten lieten de naoorlogse volwassenen zich m assaal extraheren m et als gevolg dat in de jaren zestig de h elft van de volw as senen boven de veertig tandeloos was, zo’ n drie en een h a lf m iljoen m ensen. De in tro ductie van de fluoride in de jaren zeventig drong de cariës terug. Was aan het einde van de jaren zestig een cariësvrij gebit bij een tw aalfjarige nog hoogst uitzonderlijk, eind jaren negentig bezat reeds 50 procent van de tw aalfjarige kinderen een gave dentitie.7 Tegelijkertijd nam de kw aliteit van tandheelkundige behandelingen enorm toe. In diezelfde jaren werd duidelijk dat het langdurig dragen van een kunstgebit desastreuze gevolgen had voor het onderliggende bot. W at gebeurt er nam elijk? Het kaakbot slinkt onder invloed van de onnatuurlijk belasting uitgeoefend door de prothese. Atwood h eeft dit al in 1971 beschreven.8 M et nam e in de onderkaak slinkt het kaakbot sterk onder invloed van deze schadelijke krachten.9 N aar aanleiding hiervan werden allerlei operatietechnieken geïntroduceerd, zoals die van de m ondbodem vestibulum plastiek. Hierbij wordt getracht het dragend oppervlak voor h et ondergebit te vergroten door de spieren van wang, lip en m ondbodem los te m aken en weer lager in te hechten. Het bloot gelegde kaakoppervlak wordt vervolgens weer bedekt m et een stuk huid van h et bovenbeen, de Thiersch plastiek.10 Een andere operatiem ethode was het ophogen van de kaak m et blokken bot geoogst u it de bekkenkam . Deze blokken werden m et draden o f schroeven vastgezet. Helaas waren de resultaten teleurstellend. O nder zoek wees u it dat h et opgebrachte bot m eestal al binnen twee jaar weer verdwenen was.
L I S TE N TO THE B O N E
Bovendien kwam en bij deze operaties ook vaak com plicaties voor, zoals uitval van de zenuw die gevoel geeft aan de onderlip.10 Kortom, tot diep in de jaren zeventig was er geen antwoord op het wegslinken van h et kaakbot en werd het straatbeeld gevuld door talloze m ensen zonder tanden. Grote veranderingen kwam en er in de jaren zeventig: de fluoride deed, zij het schoorvoetend, haar intrede in Nederland. Voor het eerst werd duidelijk dat tanden en kiezen letterlijk de ‘tand des tijds’ konden weerstaan. Verlies van tanden en kiezen was niet m eer iets ‘w at erbij hoorde’, zoals het ‘ grijs worden van je h aren’, m aar iets dat je kun t voorkom en! Daarbij nam door de w elvaart ook de aandacht voor het individu, en vooral voor h et uiterlijk, toe. In diezelfde jaren werd duidelijk dat, als dan toch ta n den en kiezen verloren w aren gegaan, deze kon worden vervangen door tandwortelim plantaten. Hierdoor werden tandartsen in staat gesteld om een dentitie nu eens echt te herstellen. Was h et voorheen ‘proberen de natuurlijke tanden zo lang m ogelijk te behouden’, nu ontstond voor het eerst de mogelijkheid, deze weer opnieuw in de m ond aan te brengen!
•k-k-k Als intermezzo w il ik graag m uzikaal m ijn vrouw M alou en m ijn kinderen bedanken voor hun steun in de afgelopen 35 jaar! (Figuur 4)
Figuur 4 : Gert Meijer speelt als intermezzo Not FadeAway op mondharmonica.
13
14
PROF. DR. GERT MEI JER
De eerste im plantaten werden in 1938 door de A m erikaanse tandarts Strock geplaatst. H ierna volgde M anlio Form agini m et een eenvoudig concept ; direct na extractie werd in de extractieholte staaldraden getwist, die vervolgens werden vastgesoldeerd en ver volgens definitief werden geplaatst. Allerlei im plantaatconcepten werden uitgeprobeerd, vervaardigd u it de allerlei soorten m aterialen, zoals kunststof, vanadium , glas, hydroxylapatiet en uiteindelijk titanium . De orthopedisch chirurg Branem ark ontdekte bij toeval dat, als je een titanium im plantaat in h et bot plaatste, en dat enkele m aanden m et rust liet, dat w il zeggen ervoor zorgde dat het im plantaat niet werd belast, dat het omgevende bot dan aan het im plantaat vastgroeide; ‘osseo-integratie’ noem de hij dit. Sindsdien is er veel onderzoek gedaan naar dit principe van osseointegratie, ook in N ijm egen door de vakgroep Biom aterialen onder leiding van professor Jansen. Door h et oppervlak van h et im plantaat op te ruw en is het succespercentage van im plantaten de laatste jaren sterk verbeterd. Ruwe oppervlakken worden vaak verkregen door te zandstralen, h et oppervlak te etsen o f te bedekken m et een coating: zo zijn succesper centages van 95, ook in de bovenkaak, tegenwoordig haalbaar.11 W aar kun je im plantaten zoal voor gebruiken? Je kunt patiënten bij wie van nature n iet alle gebitselementen zijn aangelegd, de zogenaamde oligodontie patiënten, nieuwe tanden en kiezen aanm eten. Ook kun je een gezicht dat ingezakt is, net zoals dat het geval was bij George W ashington, weer opnieuw opvullen. Eerst im plantaten plaatsen, dan een gouden staaf erop schroeven; en hierop vervolgens het kunstgebit vastklikken, m et als resultaat dat het bot nauwelijks m eer slinkt en h et kunstgebit vastzit. Hier ziet u een patiënte die al twintig jaar tandeloos is (Figuur 5), links m et de oude prothese, rechts m ét de nieuwe prothese vastgeklikt op im plantaten. W at een geweldig vak om patiënten weer ‘hun gezicht terug te geven’.
Figuur 5: Zijaanzicht met de oude bovenprothese in (links), in vergelijking met de nieuwe implantaat-gedragen bovenprothese in (rechts).
L I S T E N TO THE B O N E
J e kunt aan im plantaten ook een kunstoog o f kunstneus vastm aken. U ziet nu een j onge dame, die v a n a f haar geboorte haar linkeroor m ist. Zij wil graag een oorbelletje dragen, m aar daarvoor heb je natuurlijk wel eerst een oor nodig. N adat de im plantaten waren geplaatst (Figuur 6a) werden er m agneten in h et siliconen oor geplaatst (Figuur 6c). Hiermee werden h et oor (Figuur 6d) op de im plantaten bevestigd (Figuur 6b). En kijk eens w at een prachtige roze oorbel.
1
.
1
1
f b
c
7
d
*
Figuur 6: Oorepithese. Op drie implantaten (a) wordt met behulp van magneten (c) een siliconen oor geklikt, waaraan een oorbelletje is bevestigd (b,d).
Nog even terug naar de tandeloze bovenkaak. Als h et bot zo ver weggesleten is dat er onvoldoende restbot is om überhaupt im plantaten te kunnen plaatsen, m oet de boven kaak eerst weer m et bot worden opgebouwd: u ziet hier de techniek van de sinusbodem elevatieprocedure; hierbij wordt bot aangebracht op de bodem van de kaakbijholte. Het bot wordt vaak geoogst van u it de bekkenkam . D it is een kostbare operatie, w aarvoor de patiënt ook nog eens enkele dagen in het ziekenhuis wordt opgenomen. Dankzij digitale beeldverwerking uitgevoerd door h et 3D -laboratorium onder lei ding van professor Bergé worden uitgebreide analyses verricht naar de verkregen resul taten. U ziet op figuur 7 (zie pagina h ierna) fraai de veranderingen van de stand van de lippen, van vóór de operatie (links), na het opbouwen m et patiënteigen bot (m idden) en na het plaatsen van de im plantaten (rechts). De gemiddelde behandelduur is on geveer 1,5 jaar.
15
i6
PR OF . DR. GERT M EI JE R
Figuur 7: 3-D bewerkingen van een tandeloze patiënt met veel botverlies in boven- en onderkaak. Voor de operatie (links), na de botopbouw (midden) en nadat de implantaten zijn geplaatst (rechts).
Duidelijk moge zijn dat je, als je w ilt im planteren, niet m oet w achten tot al h et kaakbot weggesleten is. Kun je nu voorspellen bij welke patiënt het bot weg gaat slijten? In het verleden dacht m en dat het bot in de bovenkaak m et nam e wegslijt als er nog een paar ondertanden in de onderkaak aanwezig zijn, net zoals bij onze W oodstockzanger Richie Havens. D it idee werd geopperd door Kelly12, m aar is niet door onderzoek niet beves tigd13. Een duidelijker relatie w ordt gevonden in het gegeven o f de patiënt wel o f niet knarst o f klem t.13 Bij h et onderzoek van de patiënt is het dan ook belangrijk de patiënt te vragen zijn onderkaak, terw ijl de tanden en kiezen op elkaar staan, heen en weer te bewegen. Bij de ene patiënt blijft het bovengebit keurig op zijn plaats zitten, bij een fer vent tandenknarser daarentegen, en zeker als hij nog eigen ondertanden heeft, zie je dat onder invloed van de grote kauw krachten ook het kunstgebit heen en weer schuift. Lopend onderzoek in een samenwerkingsverband tussen Nijm egen, Utrecht en Salzburg, uitgevoerd door kaakchirurg Perdijk onder leiding van professor Hakm an, toon t aan dat de tandenknarser die veel bot heeft weggesleten ook een specifiek psycho logisch profiel heeft, zo zou hij m eer zelfgenoegzaam zijn en een echte controlfreak. D it zegt toch ook wel iets over George W ashington. N u het succespercentage, ook voor im plantaten in de bovenkaak, zo gestegen is n, pleit ik ervoor om - iets w at in de onderkaak al als regel geldt - ook in de bovenkaak preventief te im planteren. Dat h oeft niet bij elke patiënt, m aar alleen bij diegenen, die hun prothese overmatig belasten. Een teken van overbelasting is als de patiënt snel klaagt dat zijn o f haar bovenkunstgebit n iet goed m eer past. D it betekent im m ers dat ten gevolge van botslijtage ruim te tussen het kunstgebit en de bovenkaak is ontstaan.
L I S TE N TO THE B O N E
Jaarlijks ondergaan veel kunstgebitdragers een peperdure operatie waarbij slijtage van de bovenkaak wordt hersteld m et behulp van botblokken geoogst uit de bekkenkam, w aarna vier tot zes tandw ortelim plantaten worden geplaatst. Z o’n dure operatie (twintigduizend euro) kan worden voorkom en door op tijd tandw ortelim plantaten te plaatsen. Kortom, door het op tijd plaatsen van vier o f twee im plantaten in de bovenkaak kan voor de patiënt veel ellende voorkom en worden: listen to the bone! H iervoor is een tweejaarlijkse controle van kunstgebitdragers een must.
17
i8
PROF. DR. GERT MEI JER
DANKW OORD
G raag w il ik een woord van dank uitspreken. M eneer de rector m agnificus, leden van het college van bestuur en het stichtingsbestuur van de Radboud Universiteit N ijm egen, leden van de raad van bestuur van h et u m c St Radboud. Ik wil u danken voor h et in mij gestelde vertrouwen. Hooggeleerde Koole, beste Ron. Jij hebt mij geïnspireerd om kaakchirurg te wor den. O neindig dankbaar ben ik voor de ontelbare sessies, w aarin wij brainstorm den hoe we ons vak verder konden brengen. Geleerde W ittkam pf en zeergeleerde heer Blijdorp. Beiden hebben jullie mij onuit w isbaar geleid. Albert, jij leerde mij de pre-im plantologische chirurgie en Peter, jij hebt mij ingewijd in de im plantologie; m ijn enorm e dank hiervoor! Hooggeleerde Cune, beste M arco. Gelukkig, ook nu onze wegen gescheiden zijn, werken we nog steeds vruchtbaar samen! G raag w il ik hierbij H erm an Oosterbeek, Frans de W ijs en Henk Verdonck her denken; prachtige m ensen m et passie. Hooggeleerde M erkx; w at een genoegen om m et jou sam en te werken. Ons ge m eenschappelijk brainstorm en in W enen heeft er uiteindelijk toe geleid dat het ‘w w w ’ - gevoel ook is omgezet in werkelijkheid; ik verheug me zeer op onze verdere samenwerking. Hooggeleerde Stoelinga, beste Paul. De laatste jaren heb ik sam en m et jou aan artikelen m ogen werken. Jou w professionaliteit en doorzettingsverm ogen zijn mij tot voorbeeld. Zeer geleerde Borstlap, beste W ilfred, sam en m et jou een kam er te m ogen delen is een eer: wij delen ook hetzelfde gevoel van humor. Overige stafleden van de M ondziekten, Kaak- en Aangezichtchirurgie ( m k a ) . Beste Francois, M artien, Richard, Rik, W illem en Uli, w at vorm en we m et elkaar een prachtig team ! Stafleden van de vakgroep Im plantologie & Parodontologie: beste Adelina, Bart, Daniel, Jacques, Jan-W illem , Otto, Rudiger en Ruud. We m aken storm achtige tijden door; m aar we slaan ons er doorheen! Het 3Ü-lab: Bram, Lue, Rinaldo en Thomas; ongelooflijk veel dank voor al jullie hulp! Ik bedank ook alle prom ovendi m et wie ik m ag samenwerken: Ad, Bart, Daniel, Frits, Hossein, Jahid, Jan-W illem , Jeroen, Kariem, Luc, Nard, Niek, Rik, en Reinoud. Assistenten in opleiding voor de m k a en tandartsen bin nen de postgraduate studie reconstructive dentistry ( p p r d ) , w at is het een eer om jullie te m ogen begeleiden. Alle medewerkers van de afdeling MKA-chirurgie, de vakgroep Im plantologie & Parodontologie, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde en Biom aterialen w il ik danken voor hun steun in de afgelopen jaren.
L I S T E N TO THE B O N E
Hooggeleerde Bergé, beste Stefaan. W át een stim ulerende invloed heb jij op de m ensen om je heen. N iets is je te veel en je gaat altijd voor de m ax. Tijdens ons eerste gesprek hebben we sam en eigenlijk alleen m aar gesproken over muziek; het klikte en de juiste beslissingen werden genomen. Hooggeleerde Jansen, beste John. Jij hebt het m et mij aangedurfd. D oor mij eerst een aantal jaren te laten rijpen op jouw fantastische afdeling ben ik ontzettend gegroeid. Dus, jouw visie was de juiste. Ik verheug me zeer op de dingen die gaan komen, zoals een gem eenschappelijk Centrum voor Im plantologie, zowel aangestuurd van u it m k a als Tandheelkunde. Zeer veel dank voor alle steun die je mij hebt gegeven. Lieve fam ilie en vrienden. D ank voor jullie w arm te en gezelligheid. M eneer de rector m agnificus, dames en heren, dank voor uw aanwezigheid. Ik heb gezegd!
19
20
p r o f
. d r . gert m eijer
literatuur
1
Zhang X., Dai J., Han Y.X. Shao J.L. Prevalence profile o f oral disease in ancient population. A nthropology Jo u rn a l, 20 10 , 3, 12-15.
2
Ring M.E. D entistry, an illustrated history. The C,V, M osby Company, St Louis, 1985.
3
Coppa A, Bondioli L, C ucina A, Frayer DW, Jarrige C, Jarrige JF, Q uivron G , Rossi M, Vidale M, M acchiarelli R. Palaeontology: early Neolithic tradition o f dentistry. N atu re. 2006; 440: 755-756.
4
S. Gelbier1 125 years o f developments in dentistry, 1880-2005 Part 3: D ental equipm ent and m aterials B ritish D ental Jo u r n a l 2005; 199, 536-539.
5
Ring M From w ood to gold: the sto ry o f hom em ade dentures. Trends & Techniques in the C on tem porary D ental L aboratory 1995; 12: 29-33.
6
Nobel HW. Tooth tra nsp lanta tio n: a controversial sto ry ; a shortened version o f a lecture given to the
7
Loveren van C, van der Weijden G .A . Preven tieve Tandheelkunde, O p w eg n a ar een doelm atige aanpak.
8
Atwood DA. Reduction o f residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet D ent 1971; 26: 266-279.
9
Tallgren A. The continuing reduction o f residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-
10
Cawood JI, Stoelinga PJW, Blackburn TK. The evolution o f preim plant surgery from preprosthetic surgery
Scottish society for the history o f m edicine on Jun e 15, 20 02.
Bohn Stafleu van Loghum, 1996.
longitudinal study covering 25 years. J Prosthet D en t 1972; 27: 120-132.
In t J O ral M a xillo fa c Surg 2007; 36: 377-85.
11
Lam bert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, G allucci GO . Descriptive analysis o f im plant and prosthodontic survival rates w ith fixed im plant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla. J Periodontol. 2009; 80: 1220 -1230 .
12
Kelly E. Changes caused by a m andibular removable partial denture opposing a m axillary complete denture.
13
Palmqvist S, Carlsson GE, O wall B. The com bination syndrome: a literature review. J Prosthet D ent.
J Prosthet D en t 1972; 27: 140-150.
2 0 0 3 ; 9 0 : 2 7 0 - 275 .
