PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/24899

Please be advised that this information was generated on 2016-07-06 and may be subject to change.

Sociaalvaardigheidstherapie en cognitieve gedragstherapie even effectief bij sociaal angstige psychiatrische patiënten? Ríen van Dam-Baggen', Floor Kraaimaat2en Arnold van Emmerik'

Inleiding Sociale angst ís een veelvuldig voorkomend probleem, dat zich manifesteert in verschillende aspecten van gedrag zoals in het er­ varen van angst of spanning in sociale situaties, in het negatief be­ oordelen van jezelf in de omgang met anderen, in het vermijden van sociale situaties en in het vertonen van inadequaat sociaal ge­ drag. Vier tot tien procent van de normale populatie geeft aan voor verlegenheid behandeling te willen zoeken (Pilkonis, 1977; Zimbardo, 1977). Bij psychiatrische populaties worden incidenties tot 16% gevonden (o.a. Bryant, Trower, Yardley, Urbieta & Letemendia, 1976; Curran, Miller, Zwick, Monti & Stout, 1980). De ver­ schillende aspecten van sociale angst worden enerzijds gesigna­ leerd als een begeleidend fenomeen bij stotteren, schizofrenie en depressie (onder anderen Kraaimaat, Janssen & Van Dam-Baggen, 1991; Penn, Hope, Spaulding & Kucera, 1994; Rehm & Kornblith, 1979), terwijl ze anderzijds ook voorkomen als betrekkelijk op zichzelf staand probleemgedrag. Tevens zijn er aanwijzingen dat de diverse eerdergenoemde aspecten van sociale angst van in­ vloed zijn op de ontwikkeling en het beloop van psychopathologie (onder anderen Zigler & Glick, 1986). De hypotheses over het ontstaan en in stand blijven van sociale angst - inhibitie van sociale responsen door angst, ontbrekende of inadequate sociale vaardigheden en belemmerende cognitiessluiten elkaar geenszins uit. Het feit dat in experimenteel onder­ zoek steun werd gevonden voor elke hypothese illustreert de multipele gedetermineerdheid van sociale angst en pleit voor een geïntegreerde visie op sociale angst. Zo kan rekening worden ge1 Vakgroep Klinische Psychologie, Universiteitvan Amsterdam, Roetersstraat IS, 1018 W B Amsterdam. E-mail adres: [email protected] 2 Afdeling Medische Psychologie, Katholieke Universiteit Nijmegen.

Ríen van Dam-Boggen, Floor Kraaimaat en Arno/d van Emmerik, SVT en C T bíj sociale angst

houden met de grote individuele variatie in de wijze waarop socia­ le angst is opgebouwd, namelijk uit (een combinatie van) gecondi­ tioneerde angst, een of meer vaardigheidstekorten en/of cognitie­ ve factoren (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1989). Er zijn aanwij­ zingen dat de mate waarin deze aspecten met elkaar samenhangen per populatie nogal verschillen. Zo bleek uit onderzoek bij res­ pectievelijk schizofrenen, depressieven, stotteraars, alcoholisten en non-assertieven dat beleving, vaardigheidstekorten en cogni­ ties op nogal verschillende wijze met elkaar geassocieerd kunnen zijn (onder anderen Colussy & Zuroff, 1985; Feinberg, Rifkin, Schaffer & Walker, 1986; Gotlib & Robinson, 1982; Krause, 1981; Monti & Fingeret, 1987; Twentyman etal.( 1982; Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1987b). Dit is een van de redenen dat wij voorstan­ der zijn van een brede behandelingsopzet voor de behandeling van patiënten met sociale angst, Onze op zelfregulatie gerichte sociaalvaardigheidstherapie (SVT) is zo’n behandeling waarin klassie­ ke en operante leerprincipes, sociaal en cognitief leren zijn geïnte­ greerd, terwijl de behandeling aangrijpt op emotionele, cognitieve en vaardigheidsaspecten van sociale angst (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979; 1986; Van Dam-Baggen, Kraaimaat & Crouzen, 1993). In deze integrale behandeling vullen verschillende vormen van leren elkaar aan, omdat angst voor de situatie en sociale vaar­ digheid sterk verweven zijn en het daardoor niet goed mogelijk is om blootstelling aan sociale situaties en training van sociale vaar­ digheden strikt te scheiden. Veel mensen zijn namelijk niet alleen bang voor de situatie, maar ook voor het vertonen van sociaal ge­ drag, zodat blootstelling aan situatie én gedrag dient plaats te vin­ den, Een andere reden voor een brede behandelingsopzet is dat het in de klinische praktijk niet altijd haalbaar is groepsbehandelin­ gen op te zetten voor subtypen sociaal angstigen vanwege het be­ perkte aantal verwijzingen naar zo’n behandeling. Daarbij komt dat er nog geen assessment-methoden voorhanden zijn waarmee subtypen patiënten geselecteerd kunnen worden naar het mecha­ nisme dat ten grondslag ligt aan hun sociale fobie. Terzijde merken we op dat voor zover het sociaal fobici betreft, geen differentiële effecten werden aangetoond van behandelingen die werden afge­ stemd op het karakteristieke reactiepatroon, noch van behande­ lingen die werden afgestemd op het al dan niet gegeneraliseerd zijn van de sociale fobie (zie onder anderen Brown, Heimberg & Juster, 1995; Jerremalm, Jansson & Öst, 1986; Mersch, Emmelkamp, Bögels & Van der Sleen, 1989; Öst, Jerremalm&Johansson, 1981). In de behandeling van sociale angst domineerden aanvankelijk sociaalvaardigheidstrainingen gericht op de vermindering van so­ ciale angst via uitbreiding van sociale vaardigheden. Aangetoond

Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997

werd dat deze behandelingen, zowel individueel als in groepen, ef­ fectief zijn bij diverse populaties volwassenen (in Nederland: Beekers, 1982; Beekers & Brands, 1986; Bleeker, 1990; Koning, Run, Liebrand&Van de Molen, 1981; Van der Molen, 1985; Schreuder, 1987; Van Son, 1978). Sinds de jaren tachtig is de aandacht voor cognitieve technieken in de behandeling van sociale angst sterk toegenomen. Voorbeelden vínden we in de behandeling van so­ ciaal fobici waarin naast exposure vooral cognitieve methoden worden toegepast, zowel afzonderlijk als in combinatie. Recent onderzoek bij sociaal angstigen heeft echter geen differentiële ef­ fecten kunnen aantonen tussen exposure en cognitieve methoden, de laatsten al dan niet gecombineerd met exposure in vivo (zie Feske & Chambless, 1995). Evenmin werden bij deze categorie patiënten differentiële effecten gevonden bij vergelijking van trai­ ning van sociale vaardigheden met cognitieve methoden of van training van sociale vaardigheden met exposure (zie onder ande­ ren Mersch, 1995; Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Hand, Kaiser & Munchau, 1990). Ondanks deze onderzoeksresultaten staat bij so­ ciale fobie een voornamelijk cognitieve verklaring nog steeds sterk op de voorgrond (bijvoorbeeld Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997), terwijl dit in toenemende mate het geval is bij sociale angst (bijvoorbeeld Leary & Kowalski, 1995; Miller, 1996). In het hier gepresenteerde onderzoek wordt een op een geïn­ tegreerde visie van sociale angst gestoelde behandeling vergele­ ken met een op een cognitieve verklaring van sociale angst geba­ seerde behandeling. Onderzocht wordt het verschil in effect tus­ sen een op zelfregulatie gerichte sociaalvaardigheidstherapie (SVT) en een op zelfregulatie gerichte cognitieve behandeling (CT). Beide behandelingen werden toegepast bij sociaal angstige psychiatrische patiënten en vonden plaats in gesloten groepen van zes tot acht deelnemers, terwijl van elke conditie zes respectieve­ lijk vijf achtereenvolgende behandelingsgroepen in het onderzoek betrokken werden.

M ethode Proefpersonen Aan de behandelingen namen de volgende sociaal angstige psy­ chiatrische patiënten deel: a. 38 deelnemers aan een sociaalvaardigheidstherapie (SVT) in groepsvorm die plaatsvond in een ambulante instelling voor G G Z in het midden van het land, 21 mannen en 15 vrouwen met

Ríen von Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale angst

een gemiddelde leeftijd van 31,8 jaar (SD —8,7, range van 19 tot 51 jaar). Van hen had 64% een opleidingsniveau van LBO/MAVO of lager, terwijl 56% gehuwd was of langdurig samenwoonde. De patiënten werden aangemeld door psychiaters uit de instelling of huisartsen uit de regio en voldeden aan de criteria voor deel­ name aan de SVT (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979; i 986). Hun psychiatrische problematiek varieerde van ernstig neuro­ tisch tot rand-psychotisch. Patiënten met manifeste psychosen en hersenorganische problematiek werden uitgesloten. Twee patiënten stopten tussentijds met de behandeling, b. 34 deelnemers aan een cognitieve gedragstherapie (C T) in groepsvorm die plaatsvond in een ambulante afdeling voor G G Z in het westen van het land, 13 mannen en 19 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36,4 jaar (SD = 9,7, range van 22 tot 57 jaar). Van deze groep had 19% een opleidingsniveau van LBO/MAVO of lager, terwijl 50% gehuwd was of langdurig sa­ menwoonde. De patiënten werden aangemeld door hulpverle­ ners uit ambulante psychiatrische settingen in de regio en via de Stichting Fobieclub Nederland en voldeden aan dezelfde selec­ tiecriteria als de deelnemers aan de SVT (zie Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979; 1986). Hun psychiatrische problematiek va­ rieerde van ernstig neurotisch tot rand-psychotisch*. Patiënten met manifeste psychosen en hersenorganische problematiek werden uitgesloten. Twee patiënten stopten tussentijds met de behandeling. Condities De SVT in dit onderzoek was de groepsvariant van de behandeling die ontwikkeld werd door Van Dam-Baggen en Kraaimaat ( 1979). Deze behandeling omvatte 17 wekelijkse zittingen en 3 maande­ lijkse zittingen van elk anderhalf uur en was gericht op het vermin­ deren van angst in sociale situaties en het aanleren van sociale en zelfregulatievaardigheden. De methoden die toegepast werden bij het leren van de basale en specifieke sociale vaardigheden waren exposure, modeling, gedragsoefening, successieve approximatie en huiswerkopdrachten. Bij het leren van sociale vaardigheden werd gewerkt vanuit sociale responsen die in verschillende situa­ ties werden geoefend en toegepast. Het aanleren van de zelfregu­ latievaardigheden vond plaats met behulp van cognitieve technie* Uit de ADIS (Bouman & De Ruiter, 1991) die enkel bij deze patiënten werd afge­ nomen, bleek dat allen (ook) onder de diagnose sociale fobie gcrubrlceerd kon­ den worden.

Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december f997

ken gericht op zelfregulatie, die ontleend werden aan Kanfer (1975) en d'Zurilla en Goldfried (1971), zoals zelfmonitoring, zelf­ evaluatie, zelfbekrachtiging, stellen van realistische eisen en (sub)doelen en probleemoplossingsstrategieën. De zelfregulatievaardigheden werden toegepast op sociale responsen. Voor een uitgebreide beschrijving van de behandeling verwijzen we naar Van Dam-Baggen en Kraaimaat (1979). In eerdere studies werd de effectiviteit van deze behandeling aangetoond (onder anderen Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986; Van Dam-Baggen, Kraaimaat & Crouzen, 1993). Ook de CT in dit onderzoek had de vorm van een groepsbe­ handeling en bestond uit 17 wekelijkse zittingen gevolgd door 3 maandelijkse zittingen van elk anderhalf uur. De criteria voor deelname aan de behandeling waren dezelfde als bij de SVT (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979). Deze behandeling richtte zich op de vermindering van sociale angst door middel van verandering van irrationele cognities met betrekking tot sociale situaties en op het aanleren van zelfregulatievaardigheden. De aanpak van de irra­ tionele cognities was ontleend aan Ellis (1970) waarbij door de pa­ tiënten gewerkt werd met de brochure ‘U en uw gevoelens1 (Maultsby, Hendricks & Diekstra, 1976). In deze brochure wordt de theorie van Ellis op een relatief eenvoudige manier uitgewerkt. Voor een uitgebreide beschrijving van dit onderdeel van de be­ handeling verwijzen we naar Oomen (1980). Tevens werd gebruik gemaakt van dezelfde op zelfregulatie gerichte cognitieve technie­ ken als bij de SVT, zoals zelfmonitoring, zelfevaluatie, zeifbekrachtiging, stellen van realistische eisen en (sub)doelen en probleem­ oplossingsstrategieën. De zelfregulatievaardigheden hadden be­ trekking op het toepassen van cognitieve vaardigheden in sociale situaties. In deze conditie vond geen gedragsoefening plaats van sociale vaardigheden; evenmin maakten exposure-opdrachten deel uit van de behandelingsopzet. De omstandigheden waaronder de behandelingen plaatsvon­ den, kwamen zo veel mogelijk overeen. Zo werd er in beide con­ dities gebruikgemaakt van behandelingsovereenkomsten, werd aan de deelnemers informatiemateriaal meegegeven, waren er ob­ servatoren via een one-way screen of een video-monitor, werd de behandeling op video opgenomen en vond er in principe geen an­ dere op (sociale) angst gerichte behandeling plaats. Meetinstrumenten Vóór de behandeling (voormeting), na afloop van de wekelijkse zittingen (nameting) en na afloop van de maandelijkse zittingen

257

Rien van Dam-Baggent Floor Kraaimaat en Arnold von Emmerik, SVT en CT bij sociale angst

(follow-up-meting) vulden de deelnemers een aantal zelfbeoorde­ lingslijsten ín. Voor het vaststellen van de directe effecten van de behandeling werd gebruik gemaakt van de Inventarisatielijst Omgaan met An­ deren (IOA; Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1987a; 1990), gericht op de inventarisatie van sociale angst en sociale vaardigheden, De IO A bestaat uit 35 items met betrekking tot responsen in sociale situaties die met behulp van 5-punts Likertschalen worden beoor­ deeld naar de mate van spanning en de frequentie van uitvoeren. Voor het vaststellen van de indirecte effecten werd gebruik ge­ maakt van de Schaal voor Interne-Externe Beheersing (l-E; Andriessen, 1972), die beoogt de Mocus of control' te meten. De l-E omvat, naast 7 bufferitems, 33 items waarvan de totaalscore hier gebruikt wordt als een index voor zelfcontrole. Voor het vaststellen van meer a/gemene veranderingen werd ge­ bruikgemaakt van de Symptom Check List (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1981), gericht op de inventarisatie van het algemene kiachtenniveau. De SCL omvat 90 items met lichamelijke en psy­ chische klachten die met behulp van 5-punts Likertschalen worden beoordeeld naar de mate waarin men er de afgelopen week last van heeft gehad. De totaalscore van de SCL-90 wordt gebruikt als een index voor psychisch onwelbevinden.

Resultaten Op de demografische variabelen sekse, leeftijd, opleiding en burgerlijkestaatverschilden de groepen in beide behandelingscondities significant in leeftijd (£ = - 2,06, p < 0,05) en opleidingsniveau (Mann Whitney U: p < 0,001). De deelnemers aan de SVT waren jonger en lager opgeleid dan de deelnemers aan de CT, In tabel I worden de gemiddelden en standaarddeviaties weergegeven van de zelfbeoordelingslijsten van de SVT en de CT bij voor-, na- en foilow-up-meting, Op de voormetingen van de zelfbeoordelingslijsten verschilden de groepen op de Spanningsschaal (t = 2,16, p < 0,05) en de Frequentieschaal van de IOA (t = —3,21, p < 0,01). De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij aanvang van de behandeling meer spanning

dan de deelnemers aan de CT. Met ANCOVA's voor herhaalde metingen, met leeftijd en de voormeting als covariaat, werd nagegaan of er verschillen zijn tus­ sen beide condities in effecten van de behandeling. Met behulp van

Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997

Tobel /. Gemiddelden en standaarddeviaties van de scores van de zelfbeoor-

delingslijsten van de SVT en de CT bij voor-, na- en follow-up-meting. SVT voor

na

CT follow-up

voor

na

follow-up

■

!OA-Spanning

M SD

IOA-Frequentie

M SO

l-E

M SD

SCL-90

M SD

103,8 24,5 88,7 13,9 2 0 , 6

6 , 0

208,7 64,9

91,9

23,5

74,0 20,9

109,0 13,8

109,3 15,3

16,3 5,4 172,7 57,1

77,5

85,7 19,2

79,7 20,9

99,8 15,1

105,2 15,1

105,7 18,3

17,6 6,9

18,3 5,7

16,0

15,1 6,7

165,4 59,8

194,9 52,4

166,0 36,7

2 2 , 6

6 , 0

158,2 67,3

t-toetsen voor afhankelijke metingen werden effecten binnen de condities geëxploreerd. Met betrekking tot de directe effecten van de behandelingen bleek dat er na controle voor leeftijd en de verschillen in beginni­ veau, een hoofdeffect voor groepen werd gevonden zowel voor de Spanningsschaal (F| 57 = 8,61, p < 0,01) ais voor de Frequentieschaal van de IOA (Fj S7 = 10,90, p < 0,01). De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij de na- en de follow-up-meting minder spanning in sociale situaties en een hogere frequentie van uitvoe­ ren van sociale responsen dan de deelnemers aan de CT. Dit bete­ kent dat de SVT een grotere afname in spanning en een grotere toename in uitvoeren van sociale responsen bewerkstelligde dan de CT. Opmerkelijk was dat, zoals in tabel 1te zien is, de deelne­ mers aan de SVT, ondanks een ‘slechter’ beginniveau, na behande­ ling minder sociale angst en meer sociale vaardigheden rappor­ teerden dan de deelnemers aan de CT. De SVT-deelnemers be­ reikten een niveau dat iets boven het gemiddelde van een popula­ tie normalen lag, terwijl de deelnemers aan de CT niet verder kwamen dan tot rond het gemiddelde van een populatie niet-sociaal angstige patiënten met angststoornissen (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1987; 1990). Nadere exploratie bínnen elkebehandelingsconditie liet zien dat met betrekking tot spanning in sociale si­ tuaties zich bij de SVT significante veranderingen voordeden tus­ sen voor- en nameting (t = 7,71, p < 0,0001), terwijl deze signifi­ cante effecten bij de CT kleiner waren en zich voordeden zowel

Rien van Oam-Baggen, Ffoor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en C T bij soda/e angst

tussen voor- en nameting (t = 2,72, p < 0,05) als tussen na- en fol­ low-up-meting (t = 2,98, p < 0,01). W at betreft frequentie van uitvoeren van sociale responsen waren zowel bij de SVT als bij de CT de veranderingen tussen voor- en nameting significant (SVT: t = - 6,87, p < 0,0001; CT: t = - 2,60, p < 0,05), terwijl voor geen van beide condities verschillen werden gevonden tussen de na- en de follow-up-meting. Samengevat: de SVT had een aanmerkelijk gro­ ter effect dan de CT in het bewerkstelligen van een afname van spanning in sociale situaties en een toename van sociale respon­ sen, en bereikte dit effect bij spanning ook eerder. Met betrekking tot de indirecte effecten van de behandelingen werd voor de l-E, na controle voor leeftijd en het beginniveau, geen hoofdeffect voor groepen gevonden (F * ~ 0,04, p = 0,85). De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij de na- en de followup-meting een ongeveer gelijke mate van zelfcontrole als de deel­ nemers aan de CT. Exploratie bínnen elke behandelingsconditie liet zien dat zich wél significante veranderingen voordeden bij SVT en CT tussen voor- en nameting (SVT: t = 4,90, p < 0,0001; CT: t 3,24, p < 0,01). Beide behandelingen hadden dus een positief effect op zelfcontrole, maar verschilden daarin niet van elkaar. Met betrekking tot de meer a/gemene veranderingen werd, na controle voor leeftijd en beginniveau, geen hoofdeffect voor groe­ pen gevonden voor de totaalscore van de SCL-90 (F| S8 = 0,01, p = 0,93). De deelnemers aan de SVT rapporteerden bij de na- en de foliow-up-metingeen ongeveer gelr/ke mate van psychisch on wel­ bevinden als de deelnemers aan de CT. Exploratie van de effecten bínnen elke behandelingsconditie liet zien dat zich wél significante veranderingen voordeden bij SVT en CT tussen voor- en name­ ting (SVT: t = 5,55, p < 0,0001; CT: t = 3,60, p = 0,001). Met andere woorden, beide behandelingen verminderden het psychisch onwelbevinden, maar verschilden daarin niet van elkaar,

Beschouwing In dit onderzoek werd de effectiviteit van een op zelfregulatie ge­ richte sociaalvaardigheidstherapie (SVT) vergeleken met die van een op zelfregulatie gerichte cognitieve therapie (CT). De effecti­ viteit van de desbetreffende SVT werd al in eerder onderzoek vastgesteld (onder anderen Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986; Van Dam-Baggen, Kraaimaat & Crouzen, i 993). De centrale vraag was wat de voorkeur heeft in de behandeling van sociale angst bij psychiatrische patiënten: de training van sociale vaardigheden in combinatie met exposure óf de aanpak van irrationele cognities.

Gedragstherapie, jrg, 30, (4), 253-266; december 1997

De SVT bracht een aanmerkelijk grotere verandering teweeg in de doelgedragingen sociale angst en sociale vaardigheden dan de CT. Dit was zelfs fn die mate het geval dat de scores op sociale angst en sociale vaardigheden bij de SVT het niveau bereikten van een populatie normalen. Uit het feit dat de patiënten met de SVT ook sneller resultaat bereikten dan met de CT kan afgeleid w or­ den dat de SVT niet alleen effectiever maar ook doelmatiger is. Opgemerkt moet worden dat er om contaminatie te voorkomen in de cognitieve conditie geen gedragsinstructies werden gegeven. Helaas is dit in onderzoek naar de effecten van cognitieve proce­ dures bij sociaal fobici wel gebeurd, waardoor in feite geen inzicht wordt verkregen in het differentiële effect van de toegepaste pro­ cedures (onder anderen Scholing & Emmelkamp, 1993). Ten aan­ zien van indirecte effecten bleken de SVT en de CT niet van elkaar te verschillen: met beide behandelingen nam de zelfcontrole toe en nam het psychisch onwelbevinden af. Ten slotte is het aanne­ melijk dat de in beide condities toegepaste zelfregulatieprocedures verantwoordelijk zijn voor het beklijven van de effecten bij follow-up (zie ook Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986). W at betekenen deze resultaten voor de behandeling van sociale angst? Ten eerste kan geconcludeerd worden dat een integrale aanpak van angst en sociale vaardigheden bij sociaal angstige psy­ chiatrische patiënten meer rendement oplevert dan een louter cognitieve aanpak. Verder vinden wij in de resultaten een aanwij­ zing dat irrationele cognities bij sociale angst wel van belang zijn maar niet die centrale functie hebben die er in de recente litera­ tuur aan wordt toegedacht. W erd destijds al niet door Bandura (1977) gesteld dat veranderingen in gedrag vooral gebaseerd zijn op correctieve leer-ervaringen en dat uitvoerende vaardigheden de voornaamste bron zijn van iemands 'efficacy’ verwachtingen? In het gepresenteerde onderzoek vinden we ten aanzien van sociale angst ondersteuning voor deze hypothese. Overigens voldeden alle patiënten in ons onderzoek waarbij de ADIS werd afgenomen aan de criteria voor sociale fobie. O f de diagnose sociale fobie omgekeerd alle sociaal ängstigen omvat, valt echter te betwijfelen. Deze diagnose heeft immers slechts be­ trekking op een deel van de sociaal ängstigen, namelijk personen met een hoge spanning in sociale situaties en een hoge mate van vermijden. Andere patiënten met problemen in de omgang met anderen die in aanzienlijke aantallen in de klinische praktijk voor­ komen, zoals personen met een overwegend subassertieve of agressieve wijze van omgaan met anderen, blijven hiermee buiten beschouwing. Voorstanders van een psychiatrische classificatie als de DSM-IV zouden als belangrijk bezwaar tegen deze studie kun-

Ríen van Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale angst

nen opwerpen dat de resultaten niet van toepassing zijn op sociaal fobici. Hiermee komt de vraag aan de orde welke psychiatrische patiënten geselecteerd worden met de criteria die voor de SVT gelden. Onze indruk is dat met de SVT-criteria psychiatrische pa­ tiënten worden geselecteerd met een meer diverse en ook ernsti­ ger psychopathologie dan het geval zou zijn als alleen van de DSMIV-criteria voor sociale fobie zou zijn uitgegaan. Een beperking van de huidige onderzoeksopzet is dat de patiën­ ten niet at random werden toegewezen aan een van de condities omdat de twee behandelingen op twee verschillende locaties wer­ den uitgevoerd. Hoewel de selectiecriteria en de selectieprocedu­ res identiek waren, deden zich wel verschillen in de voormetingen voor. Aangevoerd zou kunnen worden dat de grotere veranderin­ gen ten gevolge van de SVT toegeschreven moeten worden aan het ‘slechtere’ beginniveau van de patiënten in deze conditie. Dit lijkt echter niet waarschijnlijk, daar wij enerzijds in de toetsingen hebben gecorrigeerd voor het beginniveau, terwijl anderzijds de patiënten in de SVT-conditie ook in absolute zin 'beter' eindigden dan de patiënten in de CT. De grotere effectiviteit van de SVT met betrekking tot sociale angst en sociale vaardigheden is dus eerder op de behandeling zelf dan op voormetingsverschillen terug te voeren. Dit onderzoek heeft aangetoond dat sociale angst bij psychiatri­ sche patiënten niet voornamelijk aan irrationele cognities kan worden toegeschreven. Dit betekent dat bij deze categorie pa­ tiënten een behandeling zoals de hier onderzochte SVT de voor­ keur verdient boven een cognitieve aanpak. Tevens ondersteunen de bevindingen een geïntegreerde opvatting over sociale angst waarvan angst in sociale situaties, vaardigheidstekorten en cogni­ tieve factoren deel uitmaken.

Summary Effectiveness of social skills training and cognitive therapy in socially anxious psychiatric patients The aim of the present study was to assess the treatment of choice in reducing social anxiety in psychiatric patients. Socially anxious psychiatric outpatients with varying other psychiatric conditions varying from highly neurotic to non-manifest psychotic participated in the study. The effectiveness of a social skills training in combination with exposure (SST) was compared with that of a cognitive therapy which focussed on irrational cognitions (CT). Self-management methods were part of both conditions,

Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997

while exposure was restricted to the SST. The patients participating in the SST realised a significantly greater reduction of social anxiety and a greater increase in social skills than those in the CT. Next, it was found that the SST attained its effects much quicker than the CT. Finally, both treatment conditions were found to be effective but not different in increasing selfcontrol and reducing general complaints. It was concluded that SST is the treatment of choice in dealing with social anxiety in psychiatric patients in which comorbidity is a rule rather than an exception. The present findings support a comprehensive conceptualization of social anxiety in psychiatric patients in which anxiety in social situations, skill deficits as well as cognitive factors are integrated. Key words; social anxiety, social skills training, cognitive therapy, psychiatric outpatients.

Literatuur Andriessen, J.H.T. (1972), Interne of externe beheersing. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 27, 173-198. Arrindell, W A , & Ettema, H. (1981). Dimensioned structuur, betrouwbaar­ heid en validiteit van de Nederlandse bewerking van de Symptom Check List (SCL-90); gegevens gebaseerd op een fobische en een *normale’ popula­ tie. NederlandsTijdschrift voorde Psychologie, 36, 77-108. Bandura, A. (1977). Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Beekers, M. (1982). Interpersoonlijke vaardigheidstherapieën voor kansarmen. Lis­ se: Swets & Zeitlinger. Bleeker, J.K. (1990). Effecten van een sociaalredzaamheidsprogramma voor zwak­ begaafde jongeren. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger. Beekers, M„ & Brands, A, (1986). Interpersoonlijke vaardigheidstrainingen bij verstandelijk gehandicapten. Gedragstherapie, /9, 3-14. Bouman, T.K., & De Ruiter, C. ( 1991). De validiteit van Anxiety Disorders in­ terview Schedule-Revised (ADIS-R). Gedragstherapie, 24t 77-88. Brown, E.J., Heimberg, R.G., & Juster, H,R, (1995), Social phobia subtype and avoidant personality disorder: effect on severity of social phobia, impair­ ment and outcome of cognitive behavioral treatment. Behavior Therapy, 26, 467-486, Bryant, B„ Trower, P., Yardley, K., Urbieta, K., & Letemendia, F.j, (1976). A survey of social inadequacy among psychiatric outpatients. Psychological Me­ d/cine, 6, 101-112. Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds.), Social phobia. D/ognos/s, assessment and treatment New York/Londen: The Guilford Press. Colussy, S.A., & Zuroff, D.C. (1985). Schizophrenic and depressed inpatients’ perceptions of congruent and incongruent communications, Journal ofClin’h cal Psychology, 41,331-337. Curran, J.P., Miller, I.W., Zwick, W.R., Monti, P.M., & Stout, R.L. (1980). The

ft/en van Dam-Baggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Emmerik, SVT en CT bij sociale nngst

socially inadequate patient: incidence rate, demographical and clinical featu­ res, hospital and post-hospital functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 375-382, Dam-Baggen, R, van, & Kraaimaat, F, (1979), Assertieve training. In J.W .G , Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F, (1986). A group social skills training pro­ gram with psychiatric patients: outcome, drop-out rate and prediction. Be­ haviour Research and Therapy, 24, 1161-169. Dam-Baggen, CM.J. van, & Kraaimaat, F.W, (1987a). Inventarisatielijst Omgaan met Anderen. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F. (1987b). Aspects of social anxiety and si­ tuational specificity in psychiatric patients. In J.P. Dauwalder, V. Hobi & M. Perrez (Eds,), Controversial issues in behavior modification, Annual series of European research in behavior therapy, vol. 2. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeit­ linger. Dam-Baggen, R. van, & Kraaimaat, F. (1989). Social anxiety: a review. In P.M.G. Emmelkamp, W.T.A.M. Everaerd, F. Kraaimaat & M.J.M, van Son (Eds.), Fresh perspectives on anxiety disorders. Annual series of European research in behavior therapy, vol. 4, Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger. Dam-Baggen, C.M.J. van, & Kraaimaat, F.W. (1990). Inventarisatielijst Omgaan met Anderen. Herziene handleiding deel 2. Lisse: Swets & Zeitlinger, Dam-Baggen, R. van, Kraaimaat, F„ & Crouzen, M. (1993). De effectiviteit van sociaalvaardigheidstherapie bij drie subtypen sociaal angstige psychiatrische patiënten. Gedragstherapie, 26, 21-32. D’Zurilla, T„ & Goldfried, M. (1971). Problem solving and behavior modifica­ do n. Journal ofAbnormal Psychology, 7, 107-) 26, Ellis, A. (1970). The essence of rational therapy: a comprehensive approach to treatment New York: Institute for Rational Living, Feinberg, T.E., Rifkin, A., Schaffer, C , & Walker, E. (1986), Facial discrimi­ nation and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders. Archives of General Psychiatry, 43,276-279. Feske, U„ & Chambless, D.L. (1995), Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: a meta-analysis. Behavior Therapy, 26, 695720. Gotlib, I.H„ & Robinson, L.A. (1982). Responses to depressed individuals: dis­ crepancies between self-report and observer-rated behavior Journal of Ab­ normal Psychology, 91, 231-241. Jerremalm, A., Jansson, L„ & öst, L.G. (1986). Cognitive and physiological re­ activity and the effects of differential methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 24, 171-180. Kanfer, F,H, ( 1975). Self-management methods. In F.H. Kanfer & A.P. Gold­ stein (Eds.), Helping people change. New York: Pergamon Press. Koning, D,, Run, G. van, Liebrand, W „ & Molen, H,T, van der (1981). Verle­ genheid is af te leren. Effecten van een cursus voor mensen die last hebben van verlegenheid. De Psycholoog, 16, 181-194. Kraaimaat, F.W., Janssen, P., & Dam-Baggen, R. van (1991). Social anxiety and stuttering. Perceptual and Motor Skills, 72, 766.

Gedragstherapie, jrg. 30, (4), 253-266; december 1997

Krause, R. (1981), Sprache undAffekt: dos Stottern und seine Behandlung. Stutt­ gart: Kohlhammer. Leary, M.R., & Kowalski, R.M. (1995). Social anxiety. New York/ Londen: The Guilford Press. Maultsby, M.C., Hendricks, A., & Diekstra, R.F.W. (1976). U en uw gevoelens. Brochure. Nijmegen: Instituut voor Rationele Therapie. Mersch, P.P.A, (1995). The treatment of social phobia: the differential effec­ tiveness of exposure in vivo and an integration of exposure in vivo, rational emotive therapy and social skills training. Behaviour Research and Therapy, 33, 259-269. Mersch, P.P.A., Emmelkamp, P.M.G., Bögels, S., & Sleen, J. van der ( 1989). So­ cial phobia: individual response patterns and the effects of behavioral and cognitive interventions, behaviour Research and Therapy, 27, 421-434. Miller, R.S. (1996). Embarrassment Poise and peril in everyday life. New York/Londen: The Guilford Press. Molen, H.T. van der (1985). Hulp als onderwijs. Effecten van cursussen voor verle­ gen mensen. Groningen: Wolters-Noordhoff. Monti, P.M., & Fingeret, A.L. (1987). Social perception and communication skills among schizophrenics and nonschizophrenics. Journo/ of Clinical Psy­ chology, 43, 197-205. Oomen, J. ( 1980). Rationele therapie. In J.W .G. Orfemans et al. (red.), Hand­ boek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Óst, L.G., Jerremalm, A., & Johansson, J. (1981). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, ƒ 9, 1-16. Penn, D.L., Hope, D.A., Spaulding, W „ & Kucera, J, (1994). Social anxiety in schizophrenia. Schizophrenia Research, I I, 277-284. Pilkonis, P.A. (1977). Shyness, public and private, and its relationship to other measures of social behavior. Journal of Personality, 45, 585-595. Rapee, R.M., & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxie­ ty in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756. Rehm, L.P., & Kornblith, S.J. (1979). Behavior therapy for depression: a review of recent developments. In M. Hersen, R.M, Eisler & P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (voL 7). New York: Plenum. Scholing, A., & Emmelkamp, P.M.G. (1993). Cognitive and behavioural treat­ ments of fear of blushing, sweating, or trembling. Behaviour Research and Therapy, 31, 155-170. Schreuder, M. (1987). Sociaalvaardigheidstraining bij poliklinische psychiatri­ sche patiënten: een evaluatie. Gedragstherapie, 20, 271-283. Son, M.J.M. van (1978). Sociale-vaardigheidstherapie, gedragstherapie en sociaal gedrag. Lisse: Swets & Zeitlinger. Twentyman, C.T., Greenwald, D.P., Greenwald, M.A., Koss,J.D„ Kovaleski, M.E., Sc Zibung-Hoffman, P. (1982). An assessment of social skill deficits in alcoholics, Behavioral Assessment, 4, 317-326. Wlazlo, Z., Schroeder-Hartwig, K., Hand, I., Kaiser, G., & Munchau, N. (1990). Exposure in vivo versus social skills training for social phobia: long-term outcome and differential effects. Behaviour Research and Therapy, 28, 181193.

Rien van bam-Boggen, Floor Kraaimaat en Arnold van Etmnerik, SVT en CT bij sociale angst

Zigler, E. & Glick, ( 1986). A developmental approach to adult psychopathology (pp.43-67). New York: John Wiley and Sons. Zimbardo, P.G. (1977). Shyness, what it is, what to do about it. Reading, MA: Addison-Wesley.