PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/25220
Please be advised that this information was generated on 2016-02-03 and may be subject to change.
FARMACOLOGIE
Voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen: een vak apart Dr. B.A. Semmekrot kinderarts} Academisch K indercentrum ,
,
St.-Radbondziekeniiuis Nijmegen
Farmacotherapie bij kinderen onderscheidt zich van die bij volwassenen door verschillen in diverse fysiologische parameters, in farmacokinetiek en farmacodynamiek. D it artikel geeft een overzicht van de meest frequent aan kinderen voorgeschreven geneesmiddelen, met het accent op speciaal voor kinderen ontwikkelde toedieningsvormen. Een belangrijke factor is de betrokkenheid van de arts. (Tijdschr Huisartsgeneeskd 1997 ; 14 (12) :536- 44 .) Sleutelwoorden: farmacotherapie , geneesmiddelen} inhalatietherapie, kin derdoserinçen.
536
it artikel in de veeks ‘Klinische F arm aco lo g ie’ beh an d elt het v o o rsch rijv en van geneesm iddelen bij kinderen. D e bij k in d e re n vaak g e b ru ik te g e n e e sm id d e le n zullen de revue passeren. Juist op het gebied van de lo n g en (inhalatietherapie) zijn er recen telijk n ie u w e toe d ie ningsw ijzen v o o r lokale therapie beschikbaar gekom en. Vooral bij zeer jo n g e k in d eren (zuigelingen en peuters) b ie d e n deze to e d ie n in g sw ijzen m o g e lijk h e d e n to t lokale therapie, waar deze v o o rheen niet voorhanden waren. L okale therapie kan bij deze groep van jo n g e kinderen de eerder toegepaste gegeneraliseerde therapie dan o o k grotendeels vervangen. G e n e e sm id d e le n w o rd e n bij k in d eren op gewichtsbasis u itg erekend. D it suggereert een n a u w k eu rig h eid die er in feite n iet is. Im m ers, de fa rm a c o k in e tisc h e processen bij k in d eren laten ee n grote variatie zien. B ovendien is m e n b e p e rk t d o o r de preparaten die er v o o r kinderen in de handel zijn. M e n dient dan o o k praktisch te blijven en de verkregen dosis af te ro n d en naar een praktisch h a n teerbare gift. Zoals het artikel zal laten zien, h o u d t m en hierbij rek e n in g m e t de aard van h e t g e n eesm id d el, de reso rp tie en de depositie (inhalatiemedicatie). Alleen in dien het verschil tussen b erek en d e dosering en de beschikb a re to e d ie n in g s e e n h e d e n te g ro o t w ordt, d ien t d o o r de apo-
theek een farmaceutisch preparaat te w orden bereid, In verband met de kans op fo u te n hierbij dient m en zoveel m o gelijk g eb ru ik te maken van reeds beschikbare doseereenheden. E r zullen ric h tlijn e n worden gegeven voor farm acotherapie bij k in d eren . O n d u id e lijk h e d e n of controversen in de pediatrische farm acotherapie zullen tegen het licht w o rd en g eh o u d en .
VOORGESCHREVEN MIDDELEN D e aan k in d e re n m eest voorgeschreven m e d ic a m e n te n zijn; analgetica/antipyretica, antibiotica, antiastm am iddelen, m iddelen bij koortsstuipen en laxantia.
Analgetica/antipyretica Pijn
T ek en en van pijn bij k in d eren zijn grimasseren, huilen, palmair zw eten, optrekken van de benen (buikpijn), tachycardie en hypertensie. Voordat aan een kind een pijnstiller w ordt toegediend, dient te w orden vastgesteld o f een kind oo k inderdaad te k e n e n van pijn to o n t. Koorts
M e n spreekt van koorts, w anneer de lichaam stem peratuur m eer dan 38 ° C bedraagt. Koorts is een onderdeel van een afweerreactie van h e t lichaam . H ierbij k o m e n onder andere c y to k in e n en andere ontstekingsmediators vrij. O m dat k o o rts een duidelijke functie heeft in h e t afw eerproces, dient
Tijdschr. v. H uisartsgeneeskunde, ja arg an g 14, m \ 12, december 1997
I
F A R M A C O L O G IE ,
-■ =
=:■ 1
-
TABEL 1.
Doseringen voor de verschillende toedieningsvormen van paracetamol, oraal (poeder, drank) of rectaal, in verschillende leeftijdsgroepen.
3-12 mnd. 1-3 jr. 3-6 jr. 6-12 jr.
Oraal (poeders) 60 mg 3 à 4-maal/dag 60-120 mg 4 à 6-maal/dag 120 mg 4 à 6-maal/dag 250 mg 4 à 6-maal/dag*
Oraal (drank à 24 mg/ml) 2,5 ml 3 à 4-maal/dag 2,5-5 ml 4 à 6-maal/dag 5 ml 4 à 6-maal/dag 5-10 ml 4 à 6-maal/dag
Rectaal (zetpillen) 120 mg 2 à 3-maal/dag 120-240 mg 2 à 3-maal/dag 240 mg 2 à 4-maal/dag 500 mg 2 à 3-maal/dag
* 0,5 tablet
steeds te w o rd en afgewogen of de k o o rts m o e t w o rd e n bestreden. U itg a n g sp u n t hierbij is de klini— sche to estan d van h e t kind: hoe ziek is h e t kind? Paracetam ol h e e ft als an tip y reticu m de voor k e u r boven acetylsalicylzuur vanw ege de associatie van salicylaten n ie t het sy n d ro o m van Reye, een v o r m van acute leververvetting m e t een zeer ernstig klinisch belo o p en hoge m ortaliteit. R e tro s p e c tie f o n d e rz o e k heeft laten zien dat h e t syndroom van Reye relatief vaak v o o ra f w ordt gegaan d o o r een k o o rtse n d e ziekte, waarbij salicylaten w erden toeged ie n d . E e n associatie van het R e y e -sy n d ro o m m e t paracetamol is niet aangetoond. D e farmac o dynamiek en -kinetiek van paracetam ol zijn afhankelijk v an de toedieningsvorm . Paraceta m o l w o rd t goed geresorbeerd. D e biologische beschikbaarheid is e c h te r beter na orale (drank/poeder) dan na rectale (zetpil) toediening. De w erking h o u d t bij rectale to e d ie n in g ech ter langer aan. D i t heeft consequenties voor de d o s e r in g j D e maximale concentratie in het bloed wordt bij rectale to e d ie n in g 1-4 uur, bij orale to e d ie n in g 0,5 -2 u u r na de toed ie n in g bereikt. D e maximale concentraties in het bloed bedragen bij rectale toediening + 50%
van de bloedconcentraties, indien dezelfde dosis oraal was gegeven. Paracetam ol w o rd t na orale in n am e vrijwel volledig geresorbeerd. D e resorptie is h e t snelst na to e diening in vloeibare vorm . D e eiw itb in d in g is te verwaarlozen. D e halveringstijd b edraagt 1-4 uu r. H e t w o rd t v o o rn am elijk als g lu curonide en sulfaatconjugaat m e t de urine uitgescheiden. Een klein gedeelte w o rd t uitgescheiden via het c y to c h ro o m P^Q-systeem en o m g e z e t in een zeer reactieve m etab o lie t. D o o r u itp u ttin g van de g lu ta th io n v o o rra a d kan bij o v erd o serin g (3 g) een acute le verbeschadiging optreden. Mits de aanbevolen doseringen n iet w o r den overschreden, hoeft m e n h ier niet bang voor te zijn. Paracetamol is beschikbaar als drank (Daro) m e t een c o n c e n tra tie van 24 m g / m l , als poeders van 60 o f 1 2 0 m g, en als zetpillen van 120, 240, 500 en 1000 mg. R e k e n in g h o u d e n d m e t g e n o e m de farm acologische gegevens b e draagt de d o se rin g bij orale t o e d iening 10 m g / k g p e r keer, 4 - a 6 -m a al/d a g , en bij rectale to e d ie ning: 20 m g / k g p er keer, 2 - a 3 m aal/dag. Tabel 1 geeft een overzicht van de d o serin g van paraceta m o l bij de v e rs c h ille n d e le e ftijd s g ro e p e n , v o o r orale o f rectale to e d ie n in g .
T i j d s c h r . v. H uisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 12, d e c e m b e r Î9 9 7
Antibiotica H e t is v erstandig kritisch te zijn bij h e t voorschrijven van an tib iotica aan k in d e re n . D e m e e st v o o rk o m e n d e infecties bij k in d e ren zijn nam elijk lu ch tw eg in fecties, die m eestal d o o r virale v e r w ekkers ontstaan. Antibiotica geven daarbij geen verbetering van h e t ziektebeloop. Een andere red en v o o r te ru g h o u d e n d h e id m e t a n tib io tic a bij k in d e re n zijn de b ijw e rk in g e n . D e meeste bij w e rk in g e n van g e n e e sm id d e le n bij kinderen betreffen die welke d o o r an tib io tica w o rd en veroorzaakt, M e n kiest h e t a n tib io tic u m w a a r m e e m e n de grootste kans h e e ft o m de v erw ach te v e rw e k k er ad e q u aat aan te pakken. O m de kans op resistentievorm ing te m in im a lis e re n , dient m en z o r g v u ld ig en g e ric h t voor te sch rijven. D it b etek en t: op juiste in d icatie, v o ld o e n d e h o o g gedoseerd en v o ld o e n d e lang volgehouden! A n tib io tic a w o rd en bij kinderen op gewichtsbasis voorgeschreven, Tabel 2 geeft de dosering van de m e e st g e b ru ik te antibiotica. Verb e t e r i n g van h e t z ie k te b e e ld tr e e d t d o o rg a a n s op b in n e n 2 4 48 u u r, n a d a t m e n m e t het an tib io tic u m is b e g o n n e n . Voor een effectieve eradicatie van de v erw e k k e r d ie n t de behandeling tien d a g e n te w o r d e n v o o rtg e z e t.
537
. . i
FARMACOLOGIE
A m o x icillin e w o rd t zeer goed g e re so rb e e rd na orale innam e, m et maximale serumconcentraties na 1,5-2 u ur. Bij erytrom yciiie v a rie e rt de re so rp tie m e e r bij oraal gebruik. O ptim ale resorptie v in d t plaats bij het in n e m e n vóór de m aaltijd, m e t m axim ale se rum concentraties 2 -4 uur daarna. T rim e th o p rim /su lfa m e th o x a z o l w o r d t na orale in n a m e vrijw el volledig geresorbeerd, m e t m axi male serum concentraties 1-4 uur daarna. H et voorschrijven van het c o m b in a tie p re p a ra a t am oxicillin e/clav u laan zu u r is geïndiceerd w a n n e e r de verw achte verwekker B-lactamase p ro d u ceert. De indi catie voor een macrolidepreparaat (zoals ery tro m y c in e ) is een ver w e k k e r die n ie t gevoelig is voor amoxicilline, zoals een luchtw eginfectie d o o r Mycoplasmn o f Chla mydia pnciiiuoiuae , ó f bij gebleken overgevoeligheid v o o r am oxicil line. C e fa lo sp o rin e n zijn geen eerstek eu san tib io tica bij k in d e re n en w o rd e n in reserve gehouden. De n ieu w e macroliden, zoals claritrom y cine en azitrom ycine, hebben als voordeel dat ze m inder gastroin testinale b ijw e rk in g e n h e b b e n d an erytrom y cine. B ovendien h e b b e n ze een gunstiger far ma cok in etisch profiel, zodat m et een d o s e rin g van 2 -m a a l/d a g (claritro m y cin e) o f zelfs 1 -m a a l/d a g (azitrom ycine) kan w o rd en vol staan. Bij zieke jo n g e kinderen, v o o r w ie h e t oraal in n e m e n van antibiotica nogal eens problem en oplevert, is dit een onm iskenbaar voordeel. D eze middelen bereiken h o g e w eefselconcentraties, wat van belang is bij ontstekingen van weefsels zoals de tonsillen. E en bezw aar van deze nieuw e m acro lid en is echter dat de farm acody-
nam iek en - k in e tie k van deze m iddelen bij jo n g e k in d e re n n o g o n v o ld o en d e zijn o n d e rz o c h t.
Anti-astmamiddelen Veel jo n g e k in d e re n h e b b e n een h oo rbare a d e m h a lin g , e e n o v er matige slijm p ro d u c tie en p ie p e n op de borst-. D e z e k la c h te n zijn veelal h e t gevolg van b ro n c h ia le h y p e rre a c tiv ite it. E e n p o sitie v e fam ilieanamnese op de aanw ezig heid van astm a tisc h e b ro n c h itis , eczeem o f d a u w w o rm bij één van de o u d ers, bij ee n b r o e r o f zus van de o u d e rs o f k in d e r e n h ie r van o n d e r s t e u n t een d e rg e lijk e genese. K lachten u its lu ite n d van een h o o rb are a d e m h a lin g b e h o e v e n geen b e h a n d e lin g . E e n in d ic a tie tot behandelen ontstaat, zodra de klachten in terfereren m e t de o n t w ikkeling van h e t kind* In dien het kind b ijv o o rb e eld nachtelijke hoestbuien h eeft, h o u d e n deze zowel h e t k in d als de o u d e rs u it de slaap. H ie rd o o r tred en overdag m oeheid, aan d ach ts- en c o n c e n tratieproblem en op. O o k w a n n e e r door de v erh oo g de slijm productie en v erm in d erd e slijm klaring reci diverende lu c h tw e g in fe c tie s o p treden, is d it e e n re d e n o m to t b e h a n d e lin g over te gaan. V oor indicaties van de b e h a n d e lin g van astma bij k in d e r e n zij v e rw e z e n naar de co n sen su s over d ia g n o s tiek en b e h a n d e lin g van astma bij kinderen.2-5 N u de laatste ja re n diverse h u lp middelen ter b esch ik k in g zijn ge kom en o m m e d ic a m e n te n lokaal toe te d ie n e n , w o rd t te g e n w o o r dig geadviseerd o m lo n g m e d ic a tie, zoals B2 -s y m p a th ic o m im e tic a en a n tic h o lin e rg ic a , u its lu ite n d per in h alatie to e te d i e n e n . 5-7 H ie rv o o r b estaan de v o lg e n d e
T ijd s c h r. v. H u isartsgeneesk un d e, jaargan g 14, nr. 12, deceniber 1997
m o g elijk heden : 1- p o e d e rin h a la tor, 2 - dosisaërosol en 3 - inhalatievloeistof. O m op de plaats van b este m m in g (de bronchi en b r o n ch io li) te k o m e n , m o e te n de deeltjes een grootte bereiken van 2 -5 m icron. Grotere deeltjes slaan n e e r in de m o n d - en keelholte en in de g ro te luchtw egen. D e leef tijd van h e t kind bepaalt w elk ty p e to e d ie n in g h et m e e st g e sch ik t is. Pocderinlialatic
O u d e r e kinderen (> 6 jaar) m a ken, zodra ze de h ierv o o r b e n o digde m o n d -h a n d c o ö rd in a tie b e h e e rse n , van een p o e d e rin h a la to r g e b ru ik . D it geeft de beste d e p o sitie in de longen (ongeveer 2 5 30% ), en is daarom de aan g ew e zen m edicatievorm bij sch o o lk in d e re n . V oo r kinderen < 6 jaar zijn er de o v erig e twee m ogelijkheden:
i I i
(i, Dosisaërosol
D e dosisaërosol wordt to eg ediend m e t ee n voorzetkam er. H ie r to e zijn k le in e v o o rzetk am ers in d e h a n d e l m e t een volume van m i n d er dan 360 ml: Baby hal er (Glaxo W ellco m e, Zeist), A e ro C h a m b e r (B o eh r in g e r In g elh eim , A lk maar), en de nieuwe metalen N e b u h a le r (As tra, Z oeter m e er). O o k zijn er grote voorzetkamers (circa 7 0 0 m l), zoals de (oude) N e b u haler, de Volumatic (Glaxo W ell c o m e , Zeist) en de Fisonair (R h ó n e -P o u le n c -R o re r-F iso n s, A m ste lv e e n ). H o e bepaalt m e n nu w e lk h u lp m id d el m e n v o o r schrijft? Hierbij spelen de facto ren efficiëntie (lo n g d e p o s itie ), h a n d z a a m h e id (acceptatie) en k o s te n een rol. Volgens o n d e r z o e k geeft de metalen N e b u h a le r de b e s te lon gd ep ositie, daar de deeltjes hier niet neerslaan tegen
539
j i
I
i
i
■
l •
'l f
]
FARMACOLOGIE
fi
lMi .i
•J
I
i: Ü«
*ì
U
'jM
de wand. In de praktijk is h e t o o k een zeer handzaam form aat, ge makkelijk met één hand te b e d ie nen. H e t efficiënte g e b ru ik van elk van de genoem de h u lp m id d elen w o rd t u ite in d e lijk b ep aald door de vraag o f h e t k in d h e t m iddel accepteert. Inhalatie g e b eu rt bij v o o rk e u r m e t h e t m o n d stu k in de m o n d , w aarbij tanden en lippen h e t m o n d s tu k omsluiten. W anneer dit niet lu k t (bij zuigelingen) is een de m o n d en de neus afsluitend, passend kapje een goed alternatief. H e t kind m o e t norm aal ad em en d aldns ongeveer 5 -1 0 n o rm a le adem halingen v o lh o u d e n . W a n neer dit niet h e t geval is, h e e ft toediening van m ed icam e n ten op deze m anier geen zin. Er kan dan beter geb ru ik w o rd e n g em a ak t van een inhalatievloeistof. H e t toedienen van m e d ic a m e n te n via een voorzetkam er vereist van de ouder o f verzorger tijd en geduld. Vaak w ordt het k in d s p e ie n d e rwijs aan de v o o rz e tk a m e r ge w end, liefst in een k lachten vrije period e. Soms lu k t h e t o m de medicatie bij een zeer jo n g k in d via een zacht aan slu iten d k a p je tijdens de slaap toe te d ie n e n . Voordeel van toediening als a e ro sol m et een v o o rz e tk a m e r is de korte tijd die de to e d ie n in g in beslag neem t: ongeveer 5-10 m in uten. D e dosisaërosol m e t een voorzetkam er (m et m o n d s tu k o f m o n d /n e u sm a sk e r) is de ideale toepassingsvorm bij kleuters, en kan ook bij zuigelingen en p e u ters w orden toegepast. O m d a t de longdepositie laag is (ongeveer 5 1 0 %), m o e t hoog w o rd e n g e d o seerd. b. Vernevelaar
H ie r w ordt de in h a la tie v lo e isto f m e t een elektrische v ernev elaar
540
(Pari-Boy) d o o r trillingen v e rn e veld. E le k trisc h e en e rg ie w o r d t via een kw artselem ent om gezet in h o o g fre q u e n te g e lu id strillin g e n (= ultrasonore trillingen). R u stad em h alin g is bij vernevel th e ra p ie m eestal v o ld o e n d e o m depositie van h e t m e d ic a m e n t in de lo n g en te verkrijgen. M e n lost de to e te d ie n e n m e d ic a m e n te n op in h e t m ed icam en teu ze reservoir van het apparaat (volum e 3 5 ml, h oeveelh eid b e n o d ig d m e dicijn aanvullen m e t N a C l 0,9% to t m in im a a l 3 en m ax im aal 5 ml). M e n n e e m t h e t k in d op sch o o t en laat het passief ad em en in de nevel, die via een kapje vlak v o o r de m o n d en neus van h e t kind w o rd t g eh o u d en . D e d e p o sitie v an de aldus to e g e d ie n d e m e d ic a m e n te n is zeer laag (< '1% to t en k ele p ro c e n te n ), re d e n w a a ro m h o o g m o e t w o r d e n ged o seerd A ? T oediening als inhalatievloeistof is de m eest geschikte v o rm bij zuigelingen en peuters. M e t h e t oog op een goede d epositie van het m e d ic a m e n t in de lo n g e n en m in d e r tech n isch e en hygiënische tekortkom ingen, verd ien t de to ed ien in g als dosisaërosol m et de voorzetkam er de v o o rk e u r b o v e n die via een v e rn e v e laar. M e n is ec h ter g e h o u d e n aan de toedieningswijze die de patient accepteert, Welke medicatie dient men toe?
Bij de b eh an d elin g van bovenstelu c h tw e g k la c h te n h e e ft m e n de b e s c h ik k in g over m e d ic a m e n te n uit de groep van de (^ -sy m p a th ico m im e tic a , a n tic h o lin e rg ic a , c h r o m o n e n en c o rtic o ste ro ïd e n . D e aan k in d e re n v o o r te sc h rijven doseringen vindt m en in tabel 3. In dien uitsluitend slijm productie op de v o o rg ro n d staat, w o rd t ip ra tro p iu m b ro m id e per inhalatie
gegeven, Ipratropium brom ide lokaal heeft geen b ijw erk in g en en vervangt de eerder v o o r deze indicatie voorgeschreven deptropinedrank. V anw ege de bijw er k in g en (gedragsveranderingen, sufheid), de associatie n ie t w ieg e n d o o d én de b esch ik b aarh eid van een goed alternatief, is er in het huidige arsenaal v o o r deptropine geen plaats m eer. Is er tevens een verlengd exspirium , dan w o rd t aan ipratropium salbutamol toegevoegd. K ortw erkende ^ - s y m p a t h i c o m i m e t i c a zijn snelle en effectieve bronch u sv erw ijd en d e m id d e le n . De werking treedt b in n en enkele minuten in en h o u d t ongeveer 4 uur aan, Ip ra tro p iu m b ro m id e heeft met salbutam ol een synergetisch, bronchusverw ijdend effect. Beide m iddelen m o e te n w o rd en toegediend, zodra er klachten zijn. Zij hebben geen profylactisch effect. Vanwege (vermijdbare) bijw er kingen w ordt het gebruik van een aantal m id d e len niet m eer aangeraden. H e t gaat hierbij o m het orale gebruik van ^ - s y m p a th ic o m im etica, th eo fylline en k eto tifen. O ra le to e d ie n in g van 6 2 “ sy m p a th ic o m im e tic a geeft dikwijls tachycardie, tre m o re n en b e w eg iu g so n ru st. T h eo fy llin e heeft een zeer smalle th erapeutische b re e d te , een sterk van de leeftijd afhankelijke farm acokinetiek en een m oeilijk voorspelbare interactie m e t andere geneesm id d e len te n aanzien van de klaring via het c y to c h ro o m -P 450systeem. G e b ru ik van theofylline leidt derhalve vaak tot bijwerkin. gen, zoals tachycardie, misselijkheid, braken en gedragsstoornissen. O o k v an k e to tife n w o rd en vaak b ijw erk in g en gem eld, zoals stoornissen in h e t gedrag en van de spiertonus.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaarg an g 14, nr. 12, december 1997
FARMACOLOGIE 3
D e b e h a n d e lin g s ric h tlijn e n van de N H G - S ta n d a a r d ‘A stm a bij k in d e re n ' v e rm e ld e n van de ge n o e m d e m id delen zowel de orale B9 -sy m p ath ico m im e tica , deptro p in e als k e to tif e n ,0 Vanwege de beschikbaarheid van betere altern atiev en v o o r lokale therapie b e h o e ft de N H G - S ta n d a a r d öp dit p u n t aanpassing. D it is m o m e n teel in voorbereiding. D e aanw ezigheid van een duidelijk effect van g eïn h aleerd e B2s y m p a th ic o m im e tic a bij jo n g e k in deren , zelfs bij (ex-)prem ature n die h o e ste n en p iep en , wijst op de aanw ezigheid van functio n e re n d e B2- r e c e p to r e n in de lu c h tw e g e n .y>!0 • M e n b e g in t m e t een p ro efb e h a n d e lin g (tabel 3). K o m t m en h ie rm e e goed uit, dan k u n n en de m eeste exacerbaties van astmatische b ro n c h itis w o rd e n b e h a n deld. W a n n e e r dit n ie t h e t geval is, zijn er grofw eg twee mogelijkh e d e n : 1 - h e t m ed icam en t kom t n ie t ter plaatse (in dit geval m o e t de dosis w o rd en v erh o o g d e n / o f d e te c h n ie k w o rd e n vervolm aak t); 2- de diagnose is niet ju ist. W an n eer het k in d goed op de b e h a n d elin g reageert, maar de m id d e le n langer dan tw ee w eken m o e te n w o rd e n toeg edien d, be-
staat er e e n in d ic a tie v o o r e e n o n ts te k in g s re m m e r : m e n h e e f t h ierb ij de keus u it é é n van de c h r o m o n e n (crom oglicaat o f n e d o cro m iln atriu m ) o fin h a la tie c o rtic o s te ro ïd e n . I n de c o n se n su s staan bij m a tig e rn s tig astm a de c h r o m o n e n n o g als e e rste ge~ n o e m d . E r is e c h te r e e n t o e n e m e n d e ten d en s o m in h a la tie c o rtic o s te ro ïd e n to e te d ie n e n , o m d a t deze e e n ste rk e r o n t s t e k in g s re m m e n d effect h e b b e n e n tevens m in im a le neveneffecte-n h e b b e n op de groei en de c o r tisolproductie. Inhalatiesteroïden zijn eveneens g e ïn d ic e e rd bij m a tig e rn s tig e s y m p to m e n van allergisch astm a (exacerbatie eenm aal per w e e k to t ee n m a a l p e r m a a n d bij g e b r u i k van B2 - s y m p a th ic o m im e tic a ) . M e n heeft hierbij de keus uit: b e clo m eth aso n , b u d e s o n id e en fluticaso n p ro p io n aat. M e t de eerste tw ee m id d e le n bestaat in m id d e ls bij k in d e re n ru im e erv arin g , m e t fluticason n o g niet. B e c lo m e th a son en b u d e s o n id e zijn b e s c h ik baar als in h a la tie v lo e is to f en d o sisaërosol, flu tic a so n u its lu it e n d als dosisaërosol. Fluticason is veelbelovend: h o g e in trin siek e activiteit, lange h a lv e rin g s tijd aan d e c o r tic o s te r o ïd r e c e p to r , e n lage
resorptie vanuit de m o n d k e e lh o lte. D it middel is p o ten ter, zo d a t m e t een lagere dosis kan w o rd en volstaan. Bij kinderen is er e c h te r n o g te weinig farmacologisch o n d e rz o e k voorhanden o m h e t g e b r u ik te rechtvaardigen.
Middelen bij koortsstuipen K oortsstuipen doen zich v o o r bij k in d e r e n in de leeftijd van 6 m a a n d e n tot 5 jaar (piek bij 9 -2 0 m a a n d e n ).! 1 D e in c id e n tie b e d ra a g t 2-4%. M e n o n d e rs c h e id t typische en atypische k o o rtsstu ipen Bij typische koortsstuipen gaat h e t o m gegeneraliseerde to n isch clonische convulsies m e t v e rm in d e rd bewustzijn, niet lang er dan 10 m in u ten durend, bij een o v erigens gezond kind met een te m p e ra tu u r boven de 39 °C , m eestal ten gevolge van een k o o rts e n de virusziekte (niet van h e t c e n tra le zenuwstelsel), z o n d e r p o stictale n eu ro lo g isch e uitval. W a n n e e r aan één van g e n o e m d e c rite ria niet w ordt voldaan, is er sp rak e van atypische k o o rts s tu ip e n . D e kans op h erh a lin g b e draag t ongeveer 1 op 3 en is h o g e r bij lagere te m p e ra tu u r en k o rte re duur van de tem p eratu u rv e rh o g in g tijdens de eerste
TABEL 2.
Overzicht van de meest gebruikte antibiotica bij kinderen. Aangegeven zijn de meest geschikte toedieningsvorm en -sterkte en de aanbevolen dosering. Medicament flucioxacilline amoxicilline amoxiciliine/ciavulaanzuur
Toedieningsvorm caps. a 250 en 500 mg suspensie a 50 mg/ml suspensie è 25/6,25 mg
erytromycine trimethopnm/sulfamethoxazol claritromycine azitromycine
en suspensie Forte a 50/12,5 mg per ml suspensie a 25 mg/ml en a 50 mg/mi suspensie 40/8 mg per ml suspensie a 25 mg/ml suspensie a 40 mg/ml
T ijd s c h r . v. H u is a rts g e n e e sk u n d e , ja arg an g 14, nr. 12, d e c e m b e r 1997
Dosering 50 mg/kg/dag 3-maal/dag (max. 4000 mg) 50 mg/kg/dag 3-maal/dag (max, 4000 mg) 50/12,5 mg/kg/dag 3-maal/dag (max. 3000/750 mg) 30 mg/kg/dag 3-maal/dag (max. 2000 mg) 30/6 mg/kg/dag 2-maal/dag 15 mg/kg/dag 2-maal/dag (max. 1000 mg) 1ste dag: 10 mg/kg/dag, 2de en 3de dag 5 mg/kg/dag 1-maal/dag
541
FARMACOLOGIE
koortsstuip, een leeftijd < 1.8 maanden en een familieanamnese van koortsstuipen. Alleen atypische k o o rtsstu ip en vorm en reden v o o r nader o n d e r zoek in het ziekenhuis. D e m ees te koortsconvnlsies w o rd e n d o o i de huisarts b eh an d eld . B e h a n d e ling bestaat allereerst uit voorlich ting aan de ouders. D e volgende stap in de behandeling is het stop pen van de aanval (indien dit nog niet sp on taan h et geval is). M en heeft hierbij de keus uit diazepam (Valium, Stesolid) o f clonazepam (Rivotril). D e eerste keus is diaze pam, intraveneus (0,2-0,5 m g /k g ) o f 0,5 m g / k g rectaak H e t m eest eenvoudig is de rectale toediening. In de praktijk kan m en h e t beste een diazepam(Stesolid)rectiole van 5 m g toedienen. Een altern atief is clonazepam druppelvloeistof in de wangzak (2 druppels = 0,2 m g per levensjaar). Daarnaast b ren g t m en de tem p eratu u r van h e t k in d o m laae e n e m e n van kleO door het w eO ding e n / o f dekens, het kind g ed u rende 10 m in u te n in een lau w badje van 33 ° C te d o e n o f a f te sponsen m et lau w w ater. In d ien de tem p eratu u r m et deze m aatre gelen niet o n d e r de 38 °C daalt, kan m en een a n tip y re tic u m to e passen, bij v o o rk eu r paracetam ol. Na het gesprek m et de ouders laat men een d iazep am rectio le van 5 mg achter voor een eventueel vol gende aanval. D e huidige Stesolidvorm in cellofaan v e rp a k k in g hoeft n iet m eer in de koelkast te w orden bew aard en k an daarom zonder probleem in de dokterstas blijven. Profylaxe is bij typische koortsstuipen niet geïndiceerd.
Middelen bij obstipatie O bstipatie is bij k in d e re n ee n re latief veel v o o rk o m e n d probleem , vooral bij z u ig e lin g e n . D a r m -
542
TABEL 3.
Toedieningsvormen/eenheden en doseringen van de meest gebruikte medi catie voor inhalatie bij kinderen. • salbutamof/ipratropiumbromide als verneveltherapie Toedieningsvorm: ipratropiumbromide inhalatievloeistof (0,25 mg/ml) salbutamolsulfaat inhalatievloeistof (5 mg/ml) Dosering: < 4 jaar: 2,5 mg (0,5 ml) salbutamol en 0,25 mg (1 ml) ipratropiumbromide* > 4 jaar: 5 mg (1 ml) salbutamol en 0,5 mg (2 ml) ipratropiumbromide* als dosisaërosol Afleveringsvorm: - ipratropiumbromide 20 [jg per dosis - saibutamol 200 pg per dosis Dosering (alle leeftijden): - ipratropiumbromide 3-maal/dag 2 puffs a 20 pg - salbutamolsulfaat 3-maal/dag 2 puffs a 200 \jq •
cromoglycinezuur
als verneveltherapie Toedieningsvorm: inhalatievloeistof (10 mg/ml) Dosering: 20 mg (2 ml) 4-maal/dag* als dosisaërosol Afleveringsvorm: 5 mg per dosis (‘Forte’) Dosering: 4-maal/dag 10 mg (2 doses 'Forte’) •
nedocromil
alleen als dosisaërosol 2 mg per dosis Dosering: 2 inhalaties (4 mg) 4-maal/dag • inhalatiecorticosteroïden
als verneveltherapie - beciomethason-inhalatievloeistof 50 |jg/ml: niet geschikt in verband met hoeveelheid toe te dienen volume - budesonide-inhalatievloeistof (‘respules’): 125 jjg/ml, 1 ml, 2 ml; idem 250 pg/ml, 2 ml; 500 [jg/ml, 2 ml Dosering: - becotide: beginnen met 2-maal/dag 400 |jg (8 ml): dit volume is te groot voor het reservoir: derhalve kiezen voor budesonide-inhalatievloeistof; bij goed effect naar onderhoud 2-maal/dag 200 pg (4 ml) - budesonide: beginnen met 2-maal/dag 500 \jq \ bij goed effect naar onderhoudsdosering van 2-maal/dag 250 pg* als dosisaërosol - beclomethason dosisaërosol: 50-100-250 }jg per dosis - budesonide dosisaërosol: 50-200 pg per dosis Dosering: - beclomethason: beginnen met 2-maal/dag 400 |jg; bij goed effect na 1 week naar onderhoudsdosering van 2-maal/dag 200 \jg - budesonide: beginnen met 2-maal/dag. 500 [jg; bij goed effect na 1 week naar onderhoudsdosering van 2-maal/dag 250 pg N.B: 1. Bij gelijktijdige toediening van salbutamol/ipratropium dient men deze middelen altijd aan de toediening van corticosteroïden vooraf te laten gaan (maximale bronchusverwijding: optimale depositie). 2 . Na toediening van corticosteroïden per inhalatie goed spoelen van ge bied rond mond en mondkeelholte ter voorkoming van (peri)orale candidiase en heesheid. * In alle gevallen van verneveling het reservoir aanvullen met andere medicatie en/of NaGI 0,9% tot minimaal 3 en maximaal 5 ml.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 12, d e c e m b e r 1997
FA R M A C O L O G IE
kram pjes en o n tro o stb aar huilen staan bij zuigelingen op de voorgrond. D e ontlastingsfrequentie is v erm in d erd , de consistentie vast en hard, de k le u r vaak gro en (v erm in d erd e passagetijd w aard o o r v o rm in g van verschillende galpigmenten). Vaak bestaat paradoxale d iarree d o o r versnelde passage langs de in g ed ro o g d e faecesim pacties. H e t p ro b leem m o e t uiteindelijk m e t dieetm aatregelen (extra vochttoediening en v e rh o g in g van h e t vezelgehalte van de voeding) w orden opgelost. Toch zijn laxantia v o o r crisisinterventie o n o n tbeerlijk . H e t bes te kan h ie rv o o r g eb ru ik w orden gemaakt van osm otisch werkende laxantia. H ie r v o o r staan twee m iddelen ter beschikking: lactulose (Duphalac, Legendal) en lactitol (Importal). De dosering lactulose v o o r zu ig elin g en is 3 ml stroop o f 3 gram granulaat per dag, voor lactitol 0,25 g /k g . D it zijn ec h ter ric h tlijn e n v o o r een aanvangsdosering. Ieder kind reageert verschillend op deze m iddelen. H e t o ntlastingspatroon dient het uitgangspunt te zijn. Bij volle ampulla recti kan het beste b eg o n n en w o rd en m e t een klysma (bijvoorbeeld ee n halve M icrolax, bij o n v o ld o en d e resultaat een hele); dan lactulose o f lactitol, m et m axim aal effect in dien gegeven als één gift per dag. De dosering w o rd t verhoogd op geleide van h e t ontlastingspatroon. Terwijl tegelijk dieetm aatregelen worden voorgeschreven, w ordt de dosering lactulose o f lactitol opgevoerd o f v o lg e h o u d e n to t het prem orbide ontlastingspatroon terugkeert. D it kan enige tijd vergen, aangezien de fecale im pacties tijd n o d ig h e b b e n o m het darm kanaal te passeren. D e o u ders d ie n e n erop v o o rb e re id te
zijn dat de kranipjes tijdens deze p e rio d e k u n n e n p ersiste ren o f zelfs v e re rg e re n , h e tg e e n m o e t w orden g eacce p teerd . D e m e d icatie w o r d t d e rh a lv e v o o r tg e z e t tot er g e d u r e n d e m in ste n s tw e e w eken g een h a rd e stu k k en m e e r worden g ep ro d u ceerd en het o n tlastingspatroon volgens o u d e rs o f verzorgers w e e r is zoals v ó ó r de obstipatie. H e t is een v o o rb e e ld van f a r m a c o th e r a p ie op g eleid e van effect (‘watchful. d o sin g ’).
BESCHOUWING F a rm a c o th e ra p ie bij k in d e r e n is een speciaal vak. T och m o e t m e n zich h ie rd o o r n iet laten afschrikken. D e basis van een g o ed e farm acotherapie bij k in d e re n is k e n nis van de basisprincipes, b e tro k kenheid bij h e t k in d en zijn ouders o f verzorgers en o vertu igde belangstelling v o o r een b ep e rk t arsenaal van g e n e e s m id d e le n , O m dat de arts d o o r eigen ervaring de fa rm a c o th e ra p ie bij k in d e r e n gemakkelijker kan hanteren, is h e t verstandig o m zich v o o r de v er schillende aandoeningen te b e p e rken to t ee n b ep aald m id d el o m hierm ee vervolgens ervaring op te doen. H e t F a rm a c o th e ra p e u tisc h Kompas b ied t w at dit betreft goe~ de inform atie, m aar is nogal pragmatisch w aar h e t gaat o m fa rm a co therapie bij kinderen. D it m aakt het m o eilijk u it de v ee lh eid van m id d elen ee n k eu ze te m a k e n . H e t m o e t gezien w o r d e n als een naslagwerk voor m idd elen w aartoe langs andere w egen is gekozen. D e doseringen k u n n e n op sc h e m a tische wijze in een zakboekje w o r den v erzam eld en aldus v lo t e n slagvaardig w o rd e n geraadpleegd. H et is beter de doseringen n iet u it het h o o fd te leren, m aar steeds op te zo e k en , b ijv o o rb e e ld in h e t zakboekje. D e d o o r s o m m ig e n
Tijdsehr, v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, ni\ 12, decem ber 1997
PRAKTISCHE PUNTEN Paracetamol, het medicament van voorkeur bij koortsbestrijding, heeft een biologische beschikbaarheid die beter is na orale dan na rectale toedie ning, tvaatbij de werking hij rectale toediening langer aanhoudt . O m de kans op resistentie vorming te minimaliseren, dient men antibioti ca op de ju iste indicatie , voldoende hoog en voldoende lang voor te schrij ven. N n er speciaal voor (zeer) jonge kinderen diverse hulpmiddelen be schikbaar zijn gekomen om medica menten rechtstreeks in de longen toe te dienen, is de indicatie voor deptropine, ketotifen, eit orale J}2-sym path icom imetica en theofylline vervallen. Kortwerkende f l 2-sym pathicom im etica zijn snelle en effectieve bronchusiverwijdende middelen, waarvan de werking binnen enkele minuten intveedt en ongeveer 4 uur aanhoudt. D e basis van een goede farm acothe rapie bij kinderen wordt gevormd door een combinatie van betrokkenheid bij het kind en z ijn ouders o f verzorgers, en farmacologische kennis van een be p erk t arsenaal van geneesmiddelen. D e ‘Denekamp*-schaal houdt be halve met het verschil in gewicht geen rekening met verschillen in fa rm a co k inetiek en -dynam iek tussen volwasse nen ett kinderen van diverse leeftijden, en kan daarom beter niet meer worden gebruikt.
a a n b ev o len ‘D e n e k a m p - s c h a a l \ een n o m o g ra m v o o r o m r e k e n in g van d o s e rin g e n m e d ic ijn e n van v o lw assen en n a a r k in d e r e n , is vooral gebaseerd op h e t verschil in
1
afmetingen tussen volwassenen en k in d eren . D e ‘D e n e k a m p '- s c h a a l h o u d t g een re k e n in g m e t a n d e re verschillen, zoals die in fa rm a c o k in etiek en -d y n a m ie k tussen vol w assenen en k i n d e r e n van v e rschillende leeftijd en . D e z e schaal k a n d aa ro m b e t e r n ie t g e b r u i k t w o rd e n . G o e d e f a r m a c o th e r a p ie
543
FA R M A C O LO G IE
bij kinderen m o e t idealiter geba seerd zijn op fa rm a c o k in e tisc h o n d erz o ek in verschillende leef tijdsgroepen. O m d a t zulke o n d e r zoeken voor vele g ro ep e n m e d i cijnen helaas beperkt o f niet v oor handen zijn, m o et m e n h e t in de praktijk vaak d o en m e t gegevens op grond van klinische en em p i rische ervaring. H e t co m b in e re n van deze factoren v o rm t de beste basis voor een rationele farm aco therapie bij kinderen. Hoewel enige kennis noodzake lijk is, is dit niet het allerbelang rijkste. M e e r dan dat is het v o o ral de b e re id h e id van de arts o m v oor h e t specifieke k in d m e t die specifieke klacht in die specifieke situatie h e t m eest geschikte m e d i cam en t en de m eest geschikte to e d ie n in g s v o rm te k iezen . D it m aakt farm acotherapie bij k in d e ren, o o k v o o r de huisarts, to t een vak apart.
TR ATFM AFiXb
m
LITERATUUR 1
ver man EJ, Essen-Zandvliet EEM van, Na-
2
3
8
Dirksen WJ, Geyer KM M , Haan M de,
gelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kin
Kolnaar BGM, M erkxJAM , Romeijnders
deren; consensus van kinderlongartsen over
ACM, Dijkstra R H , Laan J R van der,
lange-terinijnbehandeling. I. Diagnostiek.
NHG-Standaard Astma bij kinderen, Huis
N ed Tijdschr Geneeskd 1991;135:2316-9.
arts Wet 1992;35:355-62.
LaagJ van der, Aalderen W M C van, D ui-
9
PockokJ, Kerrebijn KF. Effects o f 22
verman EJ, Essen-Zandvliet EEM van, N a-
months o f treatment with inhaled cortico
gelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kin
steroids and/or ß-,-agonists on lung func
deren; consensus van kinderlongartsen over
tion, airway responsiveness, and symptoms
lange-termijnbehandeling. II. Behandeling.
in children with asthma. Am R ev Respir
N ed Tijdschr Geneeskd 1991;135:2319-23.
Dis 1992;146:547-54.
Nierop JC van, Aalderen W M C van, Brink
10 Agertoft L, Pedersen S. Influence of spacer
horst G, Oosterkamp RF; Jongste J C de.
device on drug delivery to young children
Acuut astma bij kinderen; richtlijnen van
with asthma. Arch Dis Child 1994;71:217-
kinderlongartsen voor diagnostiek en behan
20 .
11 Freeman JM. The best medicine for febrile
deling. N ed Tijdschr Geneeskd
seizures. New EnglJ Med 1992;327:1161-3.
1997;141:520-4. 4
pir Crit Care Med 1995;152:838-60.
LaagJ van der, Aalderen W M C van, D ui
Kerrebijn KF. Consensus astma bij kinderen. N ed Tijdschr Geneeskd 1993;137:1239-46.
5
Brand PLP, Hoekstra MO. Diagnostiek en behandeling van recidiverend hoesten en piepen bij kinderen jonger dan 4jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:464-8.
6
Anripyretische analgetica bij kinderen. Geneesmiddelenbull 1983;17:63-6.
7
Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regLiladon. State of the art. A m J Res-
m
prepulsid
Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
samenstelling Tabletten: cisapridemonohydraat overeenkomend met 5,10 of 20 mg cisapride. Suspensie: 1 mg cisapride/ml. Zetpil: cisqpridemonohydraat overeen komend met 30 mg cisapride. indicaties en dosering Oraal: 1. Symptomatische behandeling van epigastrische en abdominale klachten na de maaltijd, die optreden ten gevolge van vertraagde maaglediging, en gastro-oesofageale reflux (2 dd 10 mg of 3-4 dd 5 mg, zonodig dosis verdubbelen); 2. Reflux oesofagitis: behandeling (2 dd 20 mg of 4 dd 10 mg) en onderhoudsbehandeling (1 dd 20 mg of 2 dd 10 mg). Rectaal: 1 tot 3 maal daags 1 zetpil a 30 mg. contra-indlcaties Overgevoeligheid voor werk zame stof of bestanddelen. Gelijktijdige orale of intraveneuze toediening van ketoconazol, miconazol, itraconazol, fluconazol, erytromycine of claritromycine, waar schuwingen/ interacties De biologische beschikbaarheid en de absorptie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen kan veranderd zijn. Prepulsid kan het effect van al cohol versnellen. Bij anti-coagulantiagebruik kan de coagulatietijd verhoogd zijn. Bij toevoeging aan oraal toegediende geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte of middelen die individuele instelling vereisen, is controle van de plasmaspiegel van deze geneesmiddelen gewenst, zwangerschap en borstvoeding Er zijn onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap te beoordelen. Borstvoeding tijdens Prepulsid-therapie wordt afgeraden, bijwerkingen Voorbijgaande darmkrampen, borborygmi, diarree, hoofdpijn. Zeldzaam (relatie met Prepulsid niet duidelijk): reversibele afwijkingen leverfuncties, convulsies en extrapiramidale verschijnselen, verpakkingen Flacon met 200 ml suspensie è 1 mg cisapride per ml. Doos met 60 en 120 tabletten a 5 mg en 10 mg cisapride. Doos met 60 ta bletten a 20 mg cisapride. Doos met 6 zetpillen ó 30 mg cisapride. prijzen Volgens taxe KNMR Vergoeding Alle vormen, behalve de zetpil, worden volledig vergoed, uit gebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar.
JANSSEN-CILAG B.v
544
Postbus 90240 5000 LT Tilburg telefoon: 013-583 73 73 fax: 013-583 73 00
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, ja arg an g 14, nr. 12, d e c e m b e r 1997
