PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/26007
Please be advised that this information was generated on 2015-11-17 and may be subject to change.
Ii VIRUSINFECTIES
Huisarts en herpesaandoeningen Dr. WJ-H.M. van den Bosch huisartsj Vakgroep Huisarts-, Sociale en Verplecghnisgeiteeskundcj Katholieke Universiteit Nijmegen, Nijmegen
Herpesvirusiafecties komen frequent voor in de huis artspraktijk. Na de primaire infectie blijft het virus levenslang bij de gastheer. Bij sommige herpesvirusinfecties treedt latentie op en kunnen zich secundaire manifestaties voordoen, bij andere blijven de verschijn selen beperkt tot de eerste episode, maar wordt het virus wel levenslang uit;escheiden. Behandeling is meestal niet nodig. Bij een gestoorde immunologische afweer kan verwijzing aangewezen zijn. (Tijdschr Huisartsgeneeskd 1997; 14(4): 114-24.) Sleutelwoorden: aciclouir, antivirale middelen, herpcsvinisiitfecties, M . Pfeiffer.
114
n de voorafgaande afleveringen zijn herpesvirusinfecties vanuit een aantal invalshoeken besproken. De in ternist-infectioloog is voornamelijk betrokken bij herpesproblemen bij patiënten met stoornissen in de immunologische afweer, de dermatoloog-venereoloog concentreert zich op de herpes genitalis, en de viroloog doet onderzoek rond gecompliceerde situaties en ziet weinig materiaal uit de algemene praktijk. In deze aflevering zullen de verschillende herpesvirusinfecties, zoals de huisarts die in zijn praktijk meemaakt, aan de orde komen, De nadruk zal liggen op de epidemiologie en het huisarts geneeskundig beleid. Deze keuze is gemaakt, omdat zaken rond etiologie, pathogenese en diagnostiek in ruime mate in de andere bijdragen aan de orde komen. Achtereenvolgens zullen het herpes-simplexvirus, het varicella zostervirus, Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus en het humane herpes type 6-virus besproken worden. ♦ »
HERPES-SIMPLEXVIRUS Het herpes-simplexvirus (HSV) is de verwekker van een aantal ernstige en minder ernstige ziektebeelden, van de banale koortslip tot de encephalitis. Het virus komt in twee typen voor waarbij het typel voornamelijk labiaal en het type 2 overwegend genitaal wordt gevonden. Het type 1-virus is zo ruim verspreid in de populatie dat aange-
nomen wordt dat meer dan 90% van alle volwassenen antistoffen tegen type 1 heeft. Bij type 2 is de verspreiding nog minder duidel ijk bekend. Voor alle herpesvirussen geldt dat er een eenmalige primo-infectie is waarna het virus levenslang aanwezig blijft, De aanwezigheid van het virus uit zich bij HSV, behalve in het serologische onderzoek, in het optreden van recidieven op de plaats waar het virus oorspronkelijk het lichaam is binnengekomen.
HERPES LABIALIS De primo-infectie kan bij herpes labialis volledig symptoomloos verlopen, maar kan ook gepaard gaan met lokale en algemene ziekteverschijnselen. Bij de labialislokalisatie leidt primo-infectie bij kinderen tot een stomatitis. Bij de genitale lokalisatie wordt het kenmerkende klinische beeld ge vonden dat eerder door Van der Meijden in dit tijdschrift (Tijdschr Huisartsgeneeskd 1996; 13(12): 646-53) is beschreven, Het HSV kan ook op minder gebruikelijke plaatsen het lichaam binnenkomen, zoals via het oog of de nagelriem. De betrokkenheid van de huisarts bij herpes labialis staat sterk onder invloed van de behändelingsmogelijkheden die deze heeft, of waarvan de patiënt gelooft dat de huisarts die heeft, Uit de gegevens van de Continue Morbiditeits Registratie in Nijmegen blijkt dat de presentatie bij mannen in de loop van de tijd redelijk constant is gebleven, Bij vrouwen echter is er de afge-
Tijdschr, v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 4, april 1997
VIRUSINFECTIES.4 ..
lopen twintig jaar tweemaal een sterke toename van het aantal ge vallen geweest. De eerste keer na de introductie van het middel tro mant adine en later bij de komst van aciclovir. Aangenomen mag worden dat het aantal geval len dat de huisarts ziet, sterk zal dalen nu aciclovir zonder recept verkrijgbaar is. De incidentie van herpes geni talis is zeer afhankelijk van de re gio waarin de huisarts werkzaam is. Over het voorkomen van de overige ziektebeelden door het HSV zijn geen gegevens uit de huisartspraktijk bekend. Herpeskeratitis komt regelmatig
voor. De huisarts zal aan deze aandoening denken bij een pijnlijk rood oog. Bij gebruik van fluoresceïne of Bengaals rood wordt het ulcus zichtbaar, dat in typische gevallen min of meer een dendritisch karakter kan hebben. Een herpeskeratitis reageert in het algemeen goed op lokale toediening van aciclovir. In uitzonderingsgevallen kan de keratitis zich diep in het stroma voortzetten en kan er een irreversibele beschadiging aan de cornea ontstaan. Herpeskeratitis kan regelmatig recidiveren, al zijn, zoals bij de meeste herpesinfecties, de reci dieven minder symptoomrijk. Herpes neonatorum is gelukkig ui-
termate zeldzaam. Besmetting kan tijdens de partus totstandko men als de moeder een primo-in fectie met herpes genitalis door maakt op het moment van de bevalling. De besmetting kan echter ook ontstaan na contact met een persoon met herpes labialis. Belangrijk daarbij is of het kind al dan niet moederlijke an-
------------------------------------ -
Overzicht doseringen antivirale middelen bij herpes-infectiesJ
aciclovir
valaciclovir
famciclovir
Herpes simplex behandeling
5 d.d. 200 mg 5 dagen
2 d.d. 500 mg 5 dagen2
3 d.d. 250 mg 5 dagen3
Herpes simplex profylaxe
2 d.d. 400 mg
Herpes zoster behandeling 7 dagen
5 d.d. 800 mg 7 dagen
3 d.d. 1000 mg 7 dagen
3 d.d. 500 mg
Prijs voor kuur bij herpes zoster
m
ƒ 260,00
ƒ 312,00
ƒ 328,00
1 Farmacotherapeutisch Kompas. Ziekenfondsraad. Amstelveen 1997. 2 Alleen geregistreerd voor herpes genitalis. Bij acute infecties zo nodig 10 dagen be handelen. 3 Alleen geregistreerd voor herpes genitaüs: bij een primo-infectie 3-maal/dag en bij recidieven 2-maal/dag doseren. ..
tistoffen bezit. O ok in twijfelgevallen dient er een snelle opname geregeld te worden om intraveneus aciclovir toe te dienen.
Behandeling Tot voor enkele jaren was er geen enkele behandeling voor herpesinfecties voorhanden. De komst van aciclovir heeft hierin verandering gebracht. Toch is over het gebruik van aciclovir bij herpesinfecties een aantal opmerkingen te maken. In tegenstelling tot het gebruik van antibiotica bij bacteriële infecties leiden aciclovir en andere antivirale middelen nooit tot genezing, dat wil zeggen nooit tot eradicatie van het virus. De verschijnselen kunnen worden bestreden, wat levensreddend kan zijn, zoals in geval van een herpesencephalitis. Eigenlijk kan het gebruik van antivirale middelen gezien worden als een sym ptoombehandeling, waarbij de voordelen steeds afgewogen dienen te worden tegen de kosten en de mogelijke risico’s, zoals de minimale kans op resistentie. Bij herpes labialis bestaat nog steeds veel twijfel over de werk-
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 4, april 1997
zaamheid van lokale toediening van de crème. Waarschijnlijk is er activiteit te verwachten bij een subgroep van patiënten die het recidief op tijd voelt aankomen. Bij deze patiënten zou de ernst van de verschijnselen door lokale toediening van aciclovir teruggebracht kunnen worden. Orale toediening van aciclovir bij herpes labialis tijdens manifeste verschijnselen heeft niet veel meerwaarde. In gevallen waarbij frequent recidieven optreden bij personen bij wie dit als een ernstige handicap wordt ervaren, zoals bij het fotomodel, de trompettist in het orkest of met de dag van de bruiloft in het vooruitzicht, kan aciclovir profylactisch - als tablet worden gegeven.
VARICELLA-ZOSTERVIRUS Waterpokken of varicella is het ziektebeeld dat ontstaat door een primo-infectie met het varicellazostervirus (VZV). Het virus treedt het lichaam binnen via de mond. In de slijmvliezen van de mondholte vindt de eerste replicatie van virus plaats. Via de lokale lymfeklieren ontstaat een vi-
115
VIRUSINFECTIES
remie. Hierdoor ontstaan de kende vrucht. In de overige maanden Een oticuslokalisatie kan aanleimerkende blaasjes op de gehele leidt een infectie niet tot beschading geven tot een facialisparese huid. Blaasjes kunnen over het digingen. Als de moeder echter (syndroom van Ramsey-Hunt). De meest gevreesde complicain de laatste week van. de zwangehele lichaam optreden, op de romp uitgebreider dan op de huid gerschap of direct na de bevalling tie is de postherpetische neuralvan de ledematen. Bijzonder is een infectie doormaakt, dient het gie. O f dit als een zelfstandig dat de blaasjes zich ook op de be- kind zo spoedig mogelijk passief ziektebeeld beschouwd kan worhaarde huid bevinden en op de geïmmuniseerd en daarna geobden of een verlengde episode van slijmvliezen in de vorm van klei- serveerd te worden. In deze gepijn in verband met het herpesne ulcera. De verschillende stadia vallen is het belangrijk direct in zostervirus, is nog onduidelijk. Deze complicatie komt voorna (erytheem, blaasjes en korstjes) contact te komen met een kin melijk voor op oudere leeftijd, kunnen naast elkaar voorkomen. derarts-neonatoloog. Behandeling is moeizaam. De De incubatietijd bedraagt 2 tot 3 weken. Bij zeer beperkte laesies Ook bij VZV leidt een primo-inmeeste positieve effecten zijn befectie tot latentie, in dit geval in schreven van amitriptyline. kan de diagnose moeilijk zijn. Herpes zoster is vooral verrade cellichamen van de sensibele Waterpokken wordt voorname lijk bij jonge kinderen vastgesteld, zenuwen van alle dorsale ganglia derlijk bij patiënten met een gestoorde immunologische weer zelden bij zuigelingen, minder bij van hoofd, romp, armen en be schoolgaande kinderen en slechtsnen. Twee tot vier keer per jaar stand. De verschijnselen kunnen bij uitzondering bij (jong)volwasziet de huisarts bij deze mensen dan over meerdere dermatomen senen. De incidentie varieert een secundaire manifestatie in de voorkomen of er kan een gedissterk van 1 tot 40 per standaardvorm van een herpes zoster (gor- semineerde zoster ontstaan, praktijk per jaar. De huisarts ziet delroos). Deze aandoening wordt meer gevallen in de winter en in vaker gezien bij het stijgen van de Voor een goed begrip dient ge~ steld te worden dat het HSV veel de lente. leeftijd, maar er is ook een klei Er komen slechts bij uitzondene toename van de incidentie op gevoeliger is voor antivirale tliering complicaties voor. Bacteriejongvolwassen leeftijd. Recidierapie dan het VZV. Voor levensven zijn, in tegenstelling tot die bedreigende situaties en herpesle superinfectie is uitermate on waarschijnlijk. Het advies om door HSV, zeldzaam. De diagnoinfecties bij patiënten met een kinderen met waterpokken niet se is meestal a vue te stellen. Bij verminderde weerstand is de par te baden, is op geen enkele wijze presentatie van de voorstadia (pijn enterale weg nog steeds de meest onderbouwd. Zeldzaam zijn ecof paresthesieën en hypesthewerkzame. Door de hogere biozema herpeticum (vaker door sieën), bij zeer beperkte laesies o f logische beschikbaarheid van valHSV), cerebellaire encephalitis en bij ongebruikelijke lokalisaties, aciclovir ten opzichte van aciclovaricellapneumonie (vooral bij zoals op het behaarde hoofd kan vir kan in deze stellingname in de volwassenen). de diagnose moeilijk zijn. toekomst verandering komen. Behandeling is niet mogelijk. Complicaties zijn relatief zeld' Orale toediening dient vol Bij jeuk wordt vaak mentholpoezaam. Secundaire infecties zijn doende hoog, voldoende lang en der gegeven. Het is niet bekend evenals bij waterpokken ongevooral voldoende vroeg in het of deze maatregel werkelijk een bruikelijk. Hierbij moet de ne ziekteproces te geschieden. De jeukdempend effect heeft. crose die op kan treden bij grote dosering bij herpes zoster dient Omdat bijna iedere volwassene confluerende laesies (die altijd enkele malen hoger te zijn dan bij waterpokken heeft doorgemaakt, restloos genezen) niet met een se herpes simplex. Aciclovir bij heris varicella in de zwangerschap cundaire infectie worden verward. pes zoster doet, mits vroegtijdig zeldzaam. Het VZV kan in te- Motore en viscerale verschijnsetoegediend, de totale infectieduur gen stelling tot het HSV wel de len komen in de populatie die de afnemen, maakt het risico op placenta passeren. In de eerste huisarts ziet maar zelden voor. complicaties kleiner en er zijn maanden van de zwangerschap Een ophthalmicuslokalisatie is reaanwijzingen dat bij een subgroep kan een varicella-infectie leiden den voor extra zorg wegens movan patiënten na de infectie de tot abortus of beschadiging van gelijke complicaties van het oog. duur van de met zoster samen-
118
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, m\ 4, april 1997
VIRUSINFECTIES
hangende pijn wordt verkort. Uit de op dit moment beschikbare onderzoekgegevens kunnen de volgende richtlijnen worden gedestilleerd: —aciclovir (of famciclovir/valaciclovir) wordt bij herpes zoster gegeven binnen 48 uur na het ontstaan van het exantheem bij: • ophthalmicus- en oticuslokalisatie neurologische of viscerale complicaties patiënten ouder dan 50 jaar bij ernstige initiële klachten of verschijnselen; —behandeling niet aciclovir is noodzakelijk bij patiënten met stoornissen in de immunologische afweer.
EPSTEIN-BARR-VIRUS Er zijn meerdere verwekkers van ziektebeelden die zich uiten met koorts, keelpijn en opgezette klieren. Het zijn bijna altijd vi russen. Het bloedbeeld toont dan een verschuiving in de richting van lymfo- en monocytose (mononucleose). De verwekker van mononucleosis infectiosa of de ziekte van Pfeiffer is het Epstein Barr-virus. Dit virus komt mondiaal voor. In ontwikkelingslanden is de besmettingsgraad zo hoog dat er sprake is van een kinderziekte, waaraan slechts weinig kinderen ontsnappen. In ontwikkelde landen worden meer perso nen pas op jongvolwassen leeftijd besmet. Na de besmetting blijft de gastheer het virus uitscheiden in zijn speekselklieren. Besmetting van anderen treedt dan ook via die weg op, veelal door sympto oml o ze dragers (‘kissing disease’). Omdat de verschijnselen bij jonge kinderen vaak mild tot bijna symp to oml oos verlopen, zul-
len in deze leeftijdsgroep lang niet alle gevallen onder de aandacht van de huisarts komen. De totale incidentie ligt op 1 per 1000 per jaar. De diagnose M . Pfeiffer wordt bijna uitsluitend in de leeftijdsgroep 15-25 jaar ge-* steld. Het virus blijft levenslang aanwezig. Een reci dief komt niet voor. Er zijn geen duidelijke seizoensinvloeden.
Verschijnselen In klassieke gevallen ziet men een jongvolwassene op het spreekuur of thuis met koorts, pharyngitis en opgezette klieren. Er zijn ech ter veel gevallen van mononucleosis infectiosa waarbij deze klassieke symptomen minder op de voorgrond staan. Andere klachten en symptomen die op de ziekte van Pfeiffer wijzen, zijn: oedeem rond de ogen, exanthemen, icterus, buikpijn, artralgieën en moeheid. Omdat deze ziekte door veel patiënten nog steeds in verband wordt gebracht met een langdurige reconvalescentieperiode met algemene malaise, komen er ook patiënten op het spreekuur met moeheid als hoofdklacht, zonder de andere verschijnselen van de ziekte van Pfeiffer. Er is echter nooit een verband gevonden tussen chronische moeheid en deze ziekte. Pharyngitis en tonsillitis bij M. Pfeiffer zijn moeilijk te onderscheiden van keelontstekingen door andere micro-organismen, zoals de streptokok. Bij M . Pfeiffer is de keelontsteking vaak asymmetrisch en laat een fors beslag zien. Er zijn wel symnietrische lymfeklierzwellingen. Bij uitzondering kunnen tekenen van hepatosplenomegalie en icterus op de voor grond staan.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 4, april 1997
De anamnese dient zich te richten op de al eerder genoemde verschijnselen van de ziekte. Bij al langer bestaande klachten is het van belang te vragen naar verschijnselen in het begin van de ziekte-episode, zoals koorts. Over de wijze van besmetting is weinig aan de weet te komen, al wordt de ziekte van Pfeiffer vaker vastgesteld in besloten gemeenschap pen van jongeren (internaten en kazernes). Het is verder van be lang om de anamnese te richten op andere aandoeningen met dezelfde verschijnselen. Zeer zeldzaam is de acute leukemie, waarbij de verschijnselen aanvankelijk die van de ziekte van Pfeiffer kunnen imiteren. Jongeren met de ziekte van Pfeiffer maken ondanks de vaak bestaande hoge koorts en de hevige pharyngitis meestal niet een doodzieke indruk. Bij onderzoek wordt gekeken naar de keel. Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen de zwelling van de pharynx bij M. Pfeiffer en een beginnend retrotonsillair abces, De klieren in de hals en de nek worden gepalpeerd. Klieren in de hals kunnen zeer uitgebreid en opgezet zijn. Vergrote klieren in de nek wijzen eerder op de ziekte van Pfeiffer dan op een bacteriële pharyngitis. O ok andere lymfeklierstations in de oksels en de liezen worden gepalpeerd. De grootte van de lever en de milt wordt met percussie en palpatie vastgesteld. M. Pfeiffer gaat bijna altijd gepaard niet enige hepatosplenomegalie. Bij de klassieke symptomen van M. Pfeiffer en bij zeer vage klachten, zoals louter moeheid, heeft aanvullend laboratoriumonderzoek weinig meerwaarde. In minder duidelijke gevallen wordt
119
VIRUSINFECTIES ^ . . .
de diagnose in het laboratorium gesteld door het vaststellen van antistoffen tegen het EpsteinBarr-virus op basis van de reactie van Paul-Bunnell. De huisarts kan ook zelf een slidetest (Monosticon, Monotest) uitvoeren. Fout-negatieve uitslagen worden vooral gevonden als de test te vroeg in de ziekte-episode wordt afgenomen. In het verleden werden ook vaak leverfuncties en bloedonderzoek op differentiatie van leukocyten aangevraagd. Leverfuncties hebben geen waarde voor het verdere beleid. Bij iedere M. Pfeiffer kunnen leverfunctiestoori , nissen voorkomen, maar de ernst daarvan heeft geen prognostische waarde voor het beloop van de ziekte. Bij een differentiatie van de leukocyten wordt vaak een re latief groot aantal atypische lym focyten gevonden. Deze bevindingen zijn niet specifiek voor de ziekte, omdat deze ook bij andere oorzaken van mononucleose worden gevonden. A
Behandeling Er is geen behandeling voor de ziekte van Pfeiffer. De ziekte heeft een self-limiting beloop en leidt bijna altijd tot volledige genezing. Slechts in uitzonderingsgevallen is het beloop verlengd. Het beeld van postvirale moeheid komt echter bij veel virusinfecties voor. De huisarts geeft uitleg over het ziektebeeld en zal in geruststellende zin over het te verwach ten beloop spreken. Dit laatste is vooral van belang, omdat bij veel patiënten een verkeerd beeld van deze ziekte bestaat. De patiënt zal zijn activiteiten kunnen aanpassen aan zijn subjectieve klachten. Een uitzondering kan bestaan bij splenomega-
lie. Het advies daarbij is om contactsportactiviteiten te vermijden De behandeling van keelpijn en koorts kan symptoombestrijdend zijn met paracetamol, mogelijk als suppositoria bij ernstige slik— klachten. Dieetniaatregelen zijn niet noodzakelijk. Het vervolgen van serologie is zinloos. Omdat een groot deel van alle personen het Epstein-Barr-virus uitscheidt, zijn adviezen om besmetting te voorkomen zinloos. Voorlichting zal erop gericht zijn om het som bere beeld bij mensen wat betreft het beloop in een realistischer ka der te zetten.
CYTOMEGALOVIRUS In tegenstelling tot de andere herpesvirus infecties zullen de meeste huisartsen minder snel aan een cytomegalovirusinfectie den ken. Besmetting vindt plaats via speeksel, maar ook via bloed, fe~ ces, moedermelk en seksuele contacten. Bijna de helft van alle schoolkinderen is voor C M V positief. De infectie verloop meestal symptoomloos of als een lichte mononucleose. Er zijn drie bijzondere manifestaties. Als primoinfectie optreedt door bloedtransfusie, kan een ernstige mononucleose optreden. Verder kan een primo-infectie in de zwangerschap tot lichte of ernstige congenitale afwijkingen leiden. Ten slotte kan het CM V bij patiënten met een gestoorde immunologisehe afweer tot ernstige infecties leiden, zoals een retinitis, ontstekingen van het maagdarmkanaal, pneumonie, encephalitis en myelitis. Ook bij transplantaties van voor CM V positieve donors naar voor CM V negatieve ontvangers kunnen deze ernstige verschijnselen worden opgewekt.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 4, april 1997
-
.
.
.
----------------------------------------------------------------------------
PRAKTISCHE PUNTEN H e t herpes-sim plex virus k o m t in twee typen voor, tvaarbij het t y p e l voornamelijk labiaal en het type 2 overwegend gen itaal wordt gevonden. Een herpeskeratitis reageert in het algemeen goed op lokale toediening van aciclovir. • A t s de moeder in de laatste week van de zwangerschap o f direct na de bevalling een infectie m et het varicella-zostervirus doorm aakt, dient het kind z o spoedig mogelijk p a s s ie f geïm m uniseerd en daarna geobserveerd te worden . H erpes z o ster is vooral verraderlijk bij patiënten m e t een gestoorde im m u nologische weerstand . D e verschijnse len kunnen dan over meerdere den n atomen voorkomen o f er kan een gedissemineerde zoster ontstaan. D e totale incidentie van M . Pfeiffer ligt op 1 per 1000 p er jaar; de diagno se wordt bijna uitsluitend in de leef tijdsgroep van 1 5 -2 5 j a a r gesteld. Een recidief is onmogelijk. D e huisarts z a l vooral aan exanthema stibitum denken bij hoge koorts bij zuigelingen en peuters, als er geen tekenen z ijn van een bovenste-luchtweginfectie ; het exantheem is licht en vluchtig en treedt lang niet a ltijd op.
Behandeling bij gezonden is niet nodig. Bij patiënten met een ge stoorde immunologische afweer is behandeling met foscarnet en ganciclovir mogelijk. Maar dit gebeurt dan steeds in een tweedelijns-setting.
HUMAAN HERPESVIRUS TYPE 6 Nog niet zo lang geleden is vastgesteld dat het H H V 6 de verwekker is van exanthema subitum, een exanthema ten ze kinderziekte (de zesde in de rij van exanthemateuze kinderziekten), waarvoor tot nu toe nog geen verwekker gevonden was.
121
VIRUSINFECTIES
Bij bijna alle volwassenen zijn an tistoffen tegen HHV 6 te vinden. De infectie treedt bijna steeds op bij zuigelingen en peuters. Even als bij andere herpesvirusinfecties blijft het virus daarna levenslang aanwezig en wordt in wisselende mate uitgescheiden. Er wordt te genwoordig aangenomen dat de moeder veelal de besmettingsbron vormt. In de meeste gevallen is de ziekte symptoomloos of bijna
zonder symptomen. De klassieke symptomen zijn (hoge) koorts, gevolgd door een exantheem op het moment dat de koorts daalt. De huisarts zal vooral aan exan thema subitum denken bij hoge koorts bij zuigelingen en peuters, als er geen tekenen zijn van een bovenste-luchtweginfectie. Het exantheem is licht en vluchtig en treedt lang niet altijd op. Als ge richt wordt gezocht naar een ac
tieve H H V 6-infectie blijkt dat in veel gevallen van onverklaarde koortsconvulsies HHV 6 wordt gevonden. Behandeling is niet nodig. Complicaties treden zelden of nooit op. Het geven van antibio tica bij kinderen met koorts waar bij zich later een exantheem ontwikkelt, kan leiden tot de fou tieve veronderstelling van penicilline-overgevoeligheid. ■
Produktinformatie Premarin Plus (v)
Sam enstelling 28 dragees met resp. 0,625 en 1,25 mg geconjugeerde oestrogenen (dragee 1-28) en 12 tabletten
voor verzor schone oren
met 5 mg medrogeston (tabl. Í7-2S). Indicaties Matige tot ernstige vusomotore verschijnselen die verband houden met de menopauze. Preventie van osteoporose. Acrofische
vaginitis.
Atrofische
urethritis.
Concra-
indicaties Zwangerschap o f verdenking ervan. Mammacarcinoom of verdenking ervan. Endometriumcarcinoom en andere oestrogeen afhankelijke neoplasmata, o f ver denking ervan. Abnormaal genitaal bloedverlies van onbekende oorsprong. Actieve tromboflebitis of tromboemboli.sche processen. Lever fu n cci estoo rnissen. Endümetriose. I Jrerusmyoom. Bekende overgevoeligheid voor een van de componenten van Premarin Plus. B ijw e rk in g e n Toegenomen incidentie van galblaasaandoeningen. Dnorbraakbloedingen. Spotting. Dysmenorroe. Premenstrueel-
Bij ^
achtig syndroom. Pijnlijke borsten. Hoofdpijn. Mis selijkheid. W aarschuw ingen/V oorzorgsm aatregelen Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen te worden geadviseerd een níet-hormon ale anticonceptie methode tc
' LFE^
^ 0 GE F/V
gebruiken. D osering Bij beginnen van de therapie, afhankelijk van de ernst van de klachten Premarin Plus 0,625 of Premarin Plus 1*25; als onderhuudsdosering de laagsu werkzame dosis. V e rp a k k in g s v o rm Kalenderverpakking á 1 x 2H dragees en 1 x 12 tabletten.
i n » * 1' C
f
V
0
ï
. ^
G
t
H
U
/
0
ISifll
Volledige informatie op aanvraag beschikbaar.
wc
Oro.
clean
AA Wyeth Female Health AHP Pharma BV. Postbus 255, 2130 AG Hoofddorp.
124
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 4, april 1997
