PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/15106
Please be advised that this information was generated on 2016-07-24 and may be subject to change.
ABSTRACT
The Ehlers-Danlos IV syndrome: variety in phenotypes. - In three female patients, 2«, 4 and 29 years of age. Ehlers-Danlos syndrome (ED S) IV was diagnosed on the basis of a deficiency of collagen 111 with among other things a hyperextensible skin and joints and easy bruising. Severity of symptoms varies con siderably per patient. EDS comprises 10 types. Type IV is the most severe type b e cause of its often lethal complications like arterial rupture. Deficiency of collagen III is also seen in EDS patients without the classical severe EDS IV phenotype. It is suggested to re strict collagen III analysis to patients who are suspected of having classical EDS IV.
L IT £ RA I U U R
•s Rudd N L . Nimrod C. Holbrook K A . B yers PH. Pregnancy compli cations in type IV Ehlers-D anlos syndrome. Lancet 1983:1:50-3. 11 Pope FM . Nicholls A C . Pregnancy and Ehlers-D anlos syndrome type IV [letter]. Lancet i983:i:249-50. 7 Paepe A dc. Nuytink L. L e ro y J. Mutations in the gene for collagen type III: phenotypic spectrum and genotype-phenotype correlation. In: Bartsocas C S. Beighton P. editors. Dysm orphology and genetics o f cardiovascular disorders. Athens: H T A , 1994:107-25. s Paepe A de. Nicholls A . Narcisi P. K eyser F de. Q uatacker J. Staey M van. et al. Ehlers-D anlos syndrome type I: a clinical and ultrastructural study of a family with reduced amounts o f collagen type III. B r J Dermatol 1987:117:89-97. 9 Narcisi P. Richards A J . Ferguson SD . Pope FM . A family with Ehlers-D anlos syndrome type I/articular hypermobility syndrome has a glycine 637 to serine substitution in type III collagen. Hum Mol Genet 1994;3:1617-20. 10 Pope FM . Narcisi P. Nicholls A C . Liberm an M. Oorthuys J W E . Clinical presentations o f Ehlers Danlos syndrome type IV. Arch Dis Child 1988:63:1016-25. 11 Raahunath M. Sleinmann B. Delozier-Blanchet C. E xlerm ann P. Superti-Furga A . Prenatal diagnosis o f collagen disorders by direct biochemical analysis o f chorionic villus biopsies. Pediatr Res 1994: 36:441-8. 12 Paepe A de. T h aler B. G ijsegem M van. Hoecke D van. Matton M. Obstetrical problems in patients with Ehlers-D anlos syndrome type IV: a case report. E u r J Obslet G ynecol R ep rod Biol 19 8 9 33: 189-93.
11
W
1 Sleinmann B, R oyce B. Superti-Furga A . Ehlers-D anlos syndrome. In: Royce PM. Sleinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders: molecular, genetic and medical aspects. N ew Y ork: Wiley-Liss, 1993:351 -409. : Beiiihton P. T he Ehlers-D anlos syndromes. In: Beighton P, editor. M cK usick's heritable disorders o f connective tissue. 5th ed. St. Louis: Mosby. 1993:189-253. ' Pope M F, Smith R. C olor atlas o f inherited connective tissue dis orders. London: Moshv-Wolfe. 1995:47-72. 4 Byers PH. Ehlers-Danlos syndrome type IV7: a genetic disorder in many nuises. J Invest Dermatol 1995:105:311-3. J
t
-7
A a n v a a rd op 31 oktober 1996
Idiopathische CD4+-T-lymfocytopenie M . J . T . V A N D E V E N , J . W . M . L E N D E R S , A . A . F . B A A S , A . C . J . M . H O L D R I N E T EN J . W . M . V A N D E R M E E R
In 1989 werd door een aantal o n d e r z o e k e r s gew ezen op een ziektebeeld dat g e k e n m e r k t werd d o o r opportunisti sche infecties met daarbij n egatieve serologische uitsla gen v o o r het hum ane im m unodeficiëntievirus ( H I V ) ; nel als bij H IV -in fe c tie w as er wel een ernstig v e r m in derd aantal C D 4 +-T-lym focyten. In 1992 werd dit z ie k te beeld d o o r de C e n te rs for D isease Control and P r e v e n tion i d i o p a t h is c h e C D 4 +- T - ly m f o c y t o p e n ie ‘ g en o e m d . E r moet hierbij een tekort zijn aan C D 4 +-T-lym focyten ( < 300/mm3 o f < 2 0 % van het totale aantal T - ly m fo c y ten. m ee rd e re malen Coemeten). de serologische uitslaeen 1 / C? u m oeten n e gatie f zijn v o o r H I V en de patiënt m ag niet b e k e n d zijn w eg en s een andere o o r z a a k van im m unodeficiëntie o f met im m u n o su p p re ssie v e middelen w ord en b e h a n d e ld .1 Wij beschrijven hier 3 patiënten met deze zeldzam e aandoening.
Academ isch Ziekenhuis, afd. Inwendige G eneesku nd e, Nijmegen. M w .M J .T .v a n de V en (thans: Universitair Longcentrum D ekkerswald. Postbus 9001, 6560 G B G ro esb e ek ). d r.J.W .M .L en d ers en prof.dr. J.W .M .van der Meer. internisten. Ziekenhuis Rivierenland, afd. Longziekten. Tiel. A .A .F .B a a s . longarts. Ismatius Ziekenhuis, afd. Inwendiee G eneesku nd e, Breda. D r .A .C J.M .H o k lr in e t . internist: Correspondentie-aclres: m w .M .J.T.van de Ven.
Ned Tijdschr Geneeskd 1997 S fc b r u a r i;i4 i (6)
SAMENVATTING
Bij 3 patiënten. 2 mannen van 27 en 33 jaar en 1 vrouw van 31 jaar. werden verschillende opportunistische infecties vastgestcld zonder dat HIV-infectie aanwezig was. Patiënt A overleed na het doorm aken van Cimr/iVfo-stomatitis. extrapulmonale Mycobacterinni aviiim-'mfecÜQ, cytalomegalovirusinfectie en AspergiIhis-pneumon'iQ: patiënt B herstelde van een gedissemineerde M. kansasii- infectie: patiënt C had klachten van verrucae planae. Zij hadden C D 4+-T-Iymfocytopenie, een tekort aan T-helpercellen. Idiopathische C D 4+-T-lymfocytopenie is een heterogeen ziektebeeld met normale serumconcentraties van immunoglobulinen. De behandeling bestaat uit het bestrijden en voorkom en van infecties.
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN
Patiënt A, een 27-jarige houtbew erker, werd in 19S7 o p g en o men wegens longafwijkingen met koorts, leukopenie en leverfunctiestoornissen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde dat hij sinds 1977 idiopathisch lymfoedeem van het linker onderbeen had en sinds 1984 recidiverende crysipelas. Volgens de a n a m nese was bij hem sinds een half jaar sprake van algemene malai se en was hij 10 kg afgevallen. Hij had al enige m aanden last van koorts en nachtzweten. Sinds 1 week had hij een prikkelhoest. Hij on tkende homoseksuele contacten te hebben. Bij onderzoek werd een cachectische jongem an gezien die niet erg ziek leek. Hij had een lichaam stem peratuur van 38,5 C,
een pols van 140/min. regulair, en een bloeddruk van 120/60 mm Hg. Er bestond een uitgebreide Cff/ir/fY/a-stomatitis. Supraclavieulair werden beiderzijds mobiele, niet-pijnlijke, vast-elaslische lymfomen gepalpeerd met een doorsnede van 1 x 2 cm. Over de rechter longtop waren enkele vochtige rhonchi en crepitaties hoorbaar. Parasternaal links en over de aorta werd een hoogfrequent holosystolisch ejectiegeruis 2/6 gehoord. Er was aseites, de lever was vergroot en de milt werd niet gevoeld. Er was preëxistent lymfoedeem van hel linker onderbeen. Een thoraxfoto toonde diffuse interstitiële veranderingen in beide longtoppen. L aboratorium onderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 100 mm in het ie uur: hemoglobine (Hb)-concentratie: 6,5 mmol/1: leukocytenaantal: 1,2 x 10‘Vl, met in de differentiatie: staafkernige neutrofielen: 0,18 x io'VI. segmentkernige neutrofielen: 0.79 x io'VI en lymfocyten: 0.2 x 10‘Vl: tromboeytenaantal: 366 x io'Vl. De biochemische leverwaarden waren afwijkend (refe rentiewaarden tussen haakjes): alkalische-fosfataseactiviteit: 309 U/l (30- 130): aspartaat-aminotransferase (ASAT): 160 U/l (5-40); alanine-aminotransferase (A L A T ): 170 U/l (5-50). De lactaatdehydrogenase (LDH)-aetiviteit bedroeg 253 U/l (90280), de y-glutamyltranspeptidase (yGT)-activiteit 99 U/l (3 50). Er bestond een hyponatriëmie van 130 mmol/1 bij een n o r male nierfunctie. De album ineeoneentratie was verlaagd tot 26 e/l. Immuno-elektroforese toonde toeeenom en activiteit van de aeute-fase-eiwitten en een (polyklonaal) verhoogde concentra tie van IgG en IgM bij een normaal IgA. Volgens de toenmalige m ethode werden de T-lymfocyten gekarakteriseerd: C D 4: 4% (28-52 %). C D 8: 5 % ( 10-26%). Er was dus een zeer ernstig te kort aan C D 4-cellen: bij om rekenen kwam men tot < 0,01 x 10‘Vl. De seroloeische uitslagen waren negatief voor H IV (wesC1 C1 ' tern blot. m eerdere bepalingen). De Mantoux-reactie was ne gatief. Ook andere huidtests lieten volledige anergie zien. Bij diagnostisch onderzoek naar (infectieuze) oorzaken werd een significante titerstijein« testen het cytomegalovirus gevonden (van 1:32 naar i:> 128: complementbindingsreactie) tijdens de eerste 2 weken van opname. Uit het sternum punctaat en uit een verwijderde supraclaviculaire klier werd Mycobacteriiim aviuin gekweekt. Patiënt werd behandeld met antibiotica (aanvankelijk cefuroxim en gentamicine. later ceftazidim) gericht tegen Gram-negatieve verwekkers, later ook met tuberculostatica. De thorax foto toonde desondanks toenam e van afwijkingen met hollevorming in beide longtoppen. Er werd begonnen met toedie ning van antimycotica, mede daar bij onderzoek van spoelsel dat was verkregen bij broncho-alveolaire lavage op Aspergillus lijkende structuren waren gezien. D esondanks ging patiënt ach teruit: er ontwikkelde zich bij hem een respiratoire insufficiëntie en hij overleed na 5 weken opname. Bij obductie vond men vooral in de bovenkw abben een necrotiserende Avperg/7//u--bronchopneum onie en een mediastinale lymphadenitis met necrose veroorzaakt d o o r M. avium. Voorts werd Pseudonwnas cepacia uit hart en thoraxholte ge kweekt. Deze infectie werd geduid als terminaal. Een oorzaak voor de aseites (500 ml) werd niet gevonden. Patiënt B. een 3 3 -jarige administratief m edewerker, werd in o k to b er 1992 opgenom en in een ziekenhuis elders voor analyse van rugklachten. In mei 1992 was hij naar Egypte met vakantie geweest. Sindsdien was hij 12 kg afgevallen. Hij was gehuwd en had geen kinderen. De voorgeschiedenis was blanco. Bij lichamelijk onderzoek werd een magere jongem an gezien met een lichaam stem peratuur van 36,8 C, een pols van 100/ min, regulair, en een bloeddruk van 140/90 mmHg. Er werden geen lymfomen gepalpeerd. Bij onderzoek van hart, longen en buik werden geen afwijkingen gevonden. Er was een uitgebrei de atrofie van de beenspieren.
L aboratorium onderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 74 mm in het ie uur: Hb-concentratie: 6.9 mmol/1: leukocytenaantal: 9,4 x io'Vl, met neutrofielen: 89% en lymfocyten: 6%: trombocytenaantal: 362 x io7l. De leverfunctie was normaal. De nierfunctie was prerenaal gestoord (ureum: 11.3 mmol/1 (refe rentiewaarden: 3 ,0-7,o) en creatinine: 211 L i m o l / 1 (60- 110)), maar herstelde zich. Er bestond een hypercalciëmie, maximaal 3,25 mmol/1 (normale calciumconcentratie: 2,20-2.60 mmol/1). ge corrigeerd voor een hypoalbuminemie van 20 g/1. Immunoelektroforese toonde matig verhoogde activiteit van de acutefase-eiwitten en een (polyklonaal) licht verhoogde concentratie van IgG en IgM bij een normaal IgA. De Mantoux-reactie voor hum ane mycobacteriën was negatief, evenals de uitslagen van de huidtests voor atypische mycobacteriën. Bepalingen van anti-HIV-i en -2 waren negatief. Een CT-scan van de thorax toonde holtevorming in vrijwel alle longkwabben. Op een CT-scan van de wervelkolom bleek dal Lv en een deel van SI gefragmenteerd waren door een grote abcesmassa. Er werd besloten een long- en een wervelbiopt te nemen. Hieruit werd Mvcobacteriuni kansasii gekweekt. Tijdens de langdurige opnam e werd hij behandeld met 5 tuberculostatica en immobilisatie. Na een h a lfja a r behandeling was de BSE 11 mm in het ie uur en bedroeg het leukocytenaantal 3,4 x 10‘Vl. V erder onderzoek naar de immuunstatus volgde. De huc? morale immuniteit was ongestoord met normale waarden voor IgG, IgA. IgM, IgE en IgD en met normale complementfactoren. De cellulaire immuniteit was gestoord. Er bestond een lymfopenie: 0,8 x 10‘Vl (normaal lymfocytenaantal: 1,11-3,0 x io‘Vl). Het aantal T-helpercellen (C D 4-cellen) was bij herhaling verminderd: 0,31 x 10‘Vl (referentiewaarden: 0,46- 1,45). Ook het aantal T-suppressorcellen (C D 8-cellen) was afgenomen: 0,1 x io71 (0.21-0.95). Het aantal rijpe T-cellen (C D 3 -cellen) was ver minderd: 0,4 x io'Vl (0,86-2,25). Het aantal B-cellen (CDuj-cellen) was normaal: 0,3 x 10‘Vl (0,10- 1,00). De lymfocylenstimulatiereactiviteit liet een verminderde respons op fytohemagglutinine ( P H A ) zien, evenals op de anti-T-celsera an ti-C D 2 en an ti-C D 28. Er werd een normale respons op het anti-T-celreceptorcomplex gezien. Na een langdurige revalidatieperiode ging patiënt parttime aan het werk: hij had een goede inspanningstolerantie en wei nig rugklachten. Hij kreeg geen andere opportunistische infec ties. Er werd bij hem geen antibioticaprofylaxe toegepast. Het aantal C D 4-cellen bleef verminderd (0,31 x 10‘Vl) en de HIVstatus bleef negatief. Patiënt C, een 3 1 -jarige vrouw, bezocht in 1994 een interne p o likliniek wegens uitgebreide wratten. Zij was on der controle wegens een lichte auto-im m uuntrom bocytopenie, welke o n t dekt was tijdens haar eerste zwangerschap. Zij had een h ard nekkige vaginale candidiasis, welke goed reageerde op fluconazol. V oorheen werkte zij als verpleegkundige: in dat kader had zij een BCG- en hepatitis-B-vaccinatie gehad. Toen zij de kliniek bezocht, was zij huisvrouw en had zij twee kinde ren. Bij lichamelijk onderzoek werden uitgebreide verrucae planae aangetroffen op het gezicht en op de armen. A an de h an den werden enige verrucae vulgares gezien. De lever en milt waren niet vergroot: de huid vertoonde geen ecchymosen of petechiën. L aboratorium onderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 5 mm in het ie uur: Hb-concentratie: 7,9 mmol/1; leukocytenaan tal 6.8 x 10‘Vl, met lymfocytenaantal: 1,8 x 10‘Vl: trombocytenaantal: 110 x 10‘Vl. Serologisch onderzoek naar Toxoplasnia had een negatieve uitslag; onderzoek naar cytomegalovirus-IgG had een positieve uitslag, met negatieve uitslagen voor IgM en IgA. Het eiwitspectrum toonde: IgG: 12 g/1; IgA: 2,25 g/1; IgM: 0.87 g/1 (normaal). O ok de com plem entfactoren waren n o r Ned Tijdschr Geneeskd 1997 8 februari; 141 (6)
299
maal. De onderzoeksuitslagen betreffende antistoffen tegen cardiolipine waren negatief, evenals die met betrekking tot de reumafactor. De HlV-testuitslag was bij herhaling negatief. De cellulaire immuniteit was gestoord: het aantal T-helpercellen (C D 4-cellen) was bij herhaling sterk verminderd: 0,07 x io71. Het aantal T-suppressorcellen (CDS-eellen) was normaal: 1,0 x ro71, evenals het aantal rijpe T-cellen (C D 3 -eellen): 1,1 x io71. Hel aantal B-cellen (CDuj-cellen) was normaal: 0,1 x k >71. De lymfoeytenstimulatie liet een normale respons op fytohemagglutinine zien en evenzo een normale respons op an ti-C D 2 en anti-C D iS en op anti-C D 3 en anti-C D 28. De reactiviteit ten opzichte van het anti-T-celreceptorcomplex was echter duide lijk afgenomen. De ‘natural killer'-celfunctie was iets lager dan die van een gezonde controlepersoon. Een huidbiopt van de wratten toonde verrucae planae. Patiënte werd voorgelicht over een aantal infectierisico's en kreeg Pneumocystis a//7////-profylaxe in de vorm van trimethoprim-sulfamethoxazol. Zij had tot op het mom ent dat dit artikel werd geschreven geen andere klachten dan haar persisterende verrucae planae. De HIV-status bleef negatief. BESCHOUWING
Sinds 1989 zijn zeldzam e casussen beschreven van H I V se ro n eg a tie v e personen met een tekort aan C D 4 - T lymfocyten en ernstige opportunistische infecties. V e r gelijkbare ziektegevallen w ord en echter reeds vele jaren g e m e ld .2 Sinds 1992 wordt dit syn d ro o m ‘ idiopathische C D 4 +- T - ly m f o c y t o p e n ie ’ g e n o e m d . O nduidelijk zijn de o o rza a k en de dem ografische, klinische en im m u n o lo g i sche k e n m e r k e n . Het lijkt om een heterogeen z iek te beeld te ogaan. Smith et al. beschreven vanuit de C e n te rs for D isease C ontrol 47 patiënten met idiopathische C D 4 +-T-lym focytopenie.3 O v e r de meesten w as al e e r d e r gepubliceerd o f zij w erden in b eg e le id e n d e artikelen v e rd e r beschre-
ven. 1-6 -
G r o f w e g valt een indeling te m aken in patiënten met sym pto m en en patiënten zonder. D e g ro ep met s y m p t o men kan w e e r w orden o n d e rv e rd e e ld in een g ro e p met opportunistische infecties zoals P. a/n/z/V-pneumonie en (cerebrale) toxoplasm ose, en een gro ep met aspecifieke ziekten en sym p to m en zoals stollingsafwijkingen (idio pathische trom bocytopen isch e purpura, trombotische trom bocytopenische purpura), huid aan d oen in gen (molIusca contagiosa, c o n d y lo m a ta ) o f chronische-m oeheidsyndroom . D e in dit artikel beschreven 3 patiënten w aren allen se r o n e g a t ie f v o o r H I V . Patiënt A had 4 opportunistische infecties d o o r g e m a a k t die ook besch reven zijn bij A I D S : Candida-siomatiiis, e x tra p u lm o n a le M. öWw/77-infectie, cyto m egaloviru sin fectie en Aspergilhis-pncumonie. D e laatste infectie m o et wellicht aan de leu k op en ie worden g ew eten . Bij patiënt B w erd een g ed isse m in e erd e M . kanscisii-inïeciie vastgesteld. Patiënt C had v erru c ae p la nae. M ogelijk zijn de h a rd n e k k ig e vaginale candidiasis en de idiopathische tro m b o c y to p e n ie bij deze v r o u w ook als uiting van de C D 4 +-T -ly m fo c y to p e n ie te b e s c h o u wen. Bij patiënten met idiopathische C D 4 +-T -lym fo cyto p enie wordt in het algem een een ly m fo p en ie gezien. Naast een depletie van C D 4 +-T -lym fo cyten is er som s een v e r minderd aantal C D 8 +-T-lym focyten en B-cellen .5 Bij de 300
Ned Tijdschr Geneeskd 1997 8 februari: 141 (6)
patiënten A en B werd naast een C D 4 +-T -lym fo cyto p e nie ook een C D 8 +-depletie gezien. In de literatuur wordt bij 6 van de 47 beschreven ziektegevallen ( 1 3 % ) een d e pletie van C D 8 +-T-cellen gezien. De aantallen B-cellen waren bij de patiënten B en C normaal. Bij patiënt A was er b ovend ien neutropenie. H o e deze m oet w ord en v e r klaard is niet duidelijk. Bij dit h eterogene ziektebeeld zijn de serum concentraties van de im m un oglobulin en vrijwel altijd norm aal; de H I V - in fe c t ie daarentegen leidt meestal tot een v e r hoging van de im m unoglobulineconcentraties. M et uitzondering van de eerste patiënt, bij wie tijdens het v e r loop van een opportunistische infectie het I g G polyklonaal v e rh o o g d was, hadden de patiënten een norm ale hum orale immuniteitsstatus. T o t op heden is geen o o rzak elijk virus geïsoleerd. Bij de 47 beschreven patiënten is hiernaar uitvoerig o n d e r zoek gedaan: H I V - i , H I V - 2 , humaan ly m fo tro o p virus type i ( H T L V - i ) , H T L V - 2 en ‘ mononuclear-cell-tropic' virus konden niet w ord en g evon d en . O o k kon bij de partners geen CD4~-stoornis w orden vastgesteld, zodat het minder waarschijnlijk is dat het om een o v e r d r a a g bare a a n d o en in g gaat. Bij de hier beschreven patiënten w erd evenm in een o o rzak elijk virus geïsoleerd. E e n v o o r b ijg a a n d e C D 4 +-T-celdepletie kan optreden in een aantal om stand igh ed en los van dit s y n d r o o m :7 on d er a n dere bij pn eu m on ie, sepsis, tuberculose en acute c y lo m e galovirusinfectie. Bij patiënt A blijft ter discussie o f de im m uunstoornis de o o r z a a k o f het g e v o lg is van de cvtom egalovirusinfectie. Het advies is om na het stellen van de diagnose de p a tiënten te volgen en tijdens infecties de C D 4 -s ta tu s te b e palen teneinde het v e r lo o p van het ziektebeeld en van de imm uunstoornis vast te leggen. M o e ilijk e r is het een a d vies te geven a a n g a a n d e een patiënt die vrijwel geen sy m p to m e n heeft, zoals patiënt C. G e z ie n de ernst van de C D 4 - d e p le t ie hebben wij g e m e e n d haar Pneumocystis- en To.xopUisnw-pYoïy\cixe te moeten geven ; d a a r naast hebben wij h a a r geïnstrueerd hoe zij to x o p la sm o se en salm onellose kan v o o r k o m e n .
Met dank aan dr.P.Th.A.Schellekens, internist, en mw.M.Th.L. Roos, analist, voor hun bijdrage aan dit artikel.
ABSTRACT
Idiopathic C D ^ - T lymphocytopenia. - T hree patients, two men aged 27 and 33 years and one woman aged 31 years, devel oped several opportunistic infections without presence of HIV infection. Patient A died after suffering Candida stomatitis, extrapulm onary Mycobacterium avium infection, cytomegalovi rus infection and Aspergillus pneumonia; patient B recovered from a disseminated M. kansasii infection: patient C suffered from verrucae planae. These patients had C D 4+-T lymphocyto penia. a shortage of helper T cells. Idiopathic C D 4+-T lympho cytopenia is a heterogeneous pathological condition with n o r mal serum immunoglobulin concentrations. T reatm ent consists c? of combating and preventing infections.
5 Spira T J . Jo n e s B M . Nicholson J K . Lal R B , R o w e T. M aw le A C , et al. Idiopathic C D 4 + T-lym phocytopenia - an analysis o f five patients with unexplained opportunistic infections. N Engl J Med 19 9 3328: 386-92. 6 Duncan R A . Reyn C F von, A lliegro G M , Toossi Z . Sugar A M , Levitz SM . Idiopathic C D 4 + T-lymphocytopenia - four patients with opportunistic infections and no evidence o f H IV infection. N Engl J Med 1993328:393-8. 7 Laurence J. T-cell subsets in health, infectious disease, and idiopa thic C D 4 + T lymphocytopenia. Ann Intern Med 1993:119:55-62.
LITER ATU U R
1 Unexplained C D 4 + T-lym phocyte depletion in persons without evi dent H IV infection - United Slates. M M W R 1992;41:541-5. 2 Fauci A S . C D 4 + T-lym phocytopenia without H IV infection - no lights, no camera, just facts. N Engl J Med 1993;328:429-31. 3 Smith D K . Neal J J , Holm berg SD . Unexplained opportunistic in fections and C D 4 + T-lym phocytopenia without H IV infection. An investigation o f cases in the United States. The Centers for Disease Control Idiopathic C D 4 + T-lym phocytopenia T ask Force. N Engl J Med 1993:328:373-9. 4 Ho D D . C a o Y , Z h u T. Farthing C. W ang N. G u G . et al. Idiopathic C D 4 + T-lym phocytopenia - immunodeficiency without evidence o f H IV infection. N Engl J Med 1993;328:380-5.
A a n v a ard op 26 september 1996
Bijwerkingen van gen eesm id d elen
Hypothermie bij gebruik van pipamperon H . C . J . E I K E N B O O M , A. R. J A N S S E N S , P . C . R O S E K R A N S EN W . M O L E N D I J K
Bij de o u d e re patiënt ontstaan met nam e tijdens z ie k e n huisopnam e v a a k delirante toestanden die g e k e n m e r k t worden d o o r onrust, v e r w a r d h e id o f o m k e rin g van het dagnachtritme. T e r b eh an d elin g hiervan wordt behalve van h y p n o sed ativa v a a k g e b r u ik g e m a a k t van antipsychotica. Bij onrust, agitatie en psychotische verschijn se len wordt haloperidol g e a d v ise e r d als middel van eerste keus. A l s verstoring van het dagnachtritm e op de v o o r grond staat, geeft men de v o o r k e u r aan middelen met een v o o rn a m e lijk antiserotoninerge w erking, zoals pi p a m p e r o n . 1 P ip a m p ero n is een h y p n o se d a tie f neurolepticum uit de g ro e p van de b u ty ro fe n o n e n en heeft een antipsychotische en sla a p re g u le re n d e werking. F r e q u e n te bijw erkingen van p ipa m p e ro n zijn initiatiefverlies, orthostatische hypotensie, sufheid, slaperigheid, anticholinerge verschijnselen, gevvichtstoename en convulsies. M in d e r v a a k treden e x tra p ira m id a le verschijnselen en h y p erp ro lactin em ie op. Wij nam en bij 2 b e ja a r d e p a tiënten een diepe h y p o th e rm ie w a a r bij gebruik van pi pam peron .
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN
Patiënt A, een alleenstaande vrouw van 84 jaar, werd begin 1995 opgenom en in verband met o n d e rte m p e ra tu u r en om dat een organisch psychosyndroom werd vermoed. Sinds enkele dagen werd zij wegens verschijnselen van een paranoïde psy chose thuis behandeld met pipam peron in een dosering van 10 mg 's morgens en 20 mg 's avonds. Zij gebruikte geen andere medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek bleek haar lichaamstem peratuur, rectaal gemeten met een elektronische therm om eter, 31,8 C te bedragen. V erder waren er geen afwijkingen, behalve matige, perifere pulsaties. O riënterend laboratorium onderRijnland Ziekenhuis, afd. Interne G eneesku nd e, Leiderdorp. D r.H .C .J.E ik e n b o o m , assistent-geneeskundige (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Hematologie, Postbus 9600, 2300 R C Leiden): d r.A .R . Janssens, gastro-enteroloog; d r.P .C .R o sek ran s en dr.W.Molendijk, internisten. Correspondentie-aclres: d r .H .C J .E ik e n b o o m .
SAMENVATTING
Twee bejaarde vrouwen van 84 en 86 jaar kregen hypothermie na gebruik van pipamperon. Bij één van de patiënten daalde na hernieuwde toediening wederom de lichaamstemperatuur. G e zien de zeer nauwe tijdsrelatie leek een causaal verband a a n n e melijk, maar andere klinische en omgevingsfactoren konden aan de hypothermie hebben bijgedragen. H ypotherm ie is e e r der beschreven als bijwerking van neuroleptica, in het bijzon der van fenothiazinen, m aar niet van pipamperon. H y po th er mie is potentieel levensbedreigend: de noodzaak tot terughou dendheid met het gebruik van neuroleptica bij ouderen wordt door deze casussen opnieuw bevestigd.
zoek gaf de volgende uitslagen: normale bezinking; hemoglobi ne: 8,4 mmol/1; leukocyten: 2,5 x io'Vl met normale differentiatiewaarden; kalium: 3,9 mmol/1; natrium: 135 mmol/1; calcium 2.42 mmol/1: ureum: 7,8 mmol/1; creatinine: 80 jimol/1; alkali sche fosfatase (AF): 106 U/I (normaal: 30-70); y-glutamyltranspeptidase: 11 U/l (normaal: 3 -3 5 ): aspartaat-aminotransferase (ASAT): 41 U/l (normaal < 30); alanine-aminotransferase (A L A T ): 30 U/l (normaal < 3 5 ); lactaatdehydrogenase (LDH): 304 U/l (normaal: 100-280); totaal bilirubine: 4 j.tmol/1 (normaal: 3 - 17), en verder een zeer geringe hypothyreoïdie met een con centratie vrij T, van 10,0 pmol/1 (normaal: 1 1 ,0-23,5 ) reoïdstimulerend hormoon van 3,9 mU/1 (normaal: 0,3 5 -3 ,5). Een CT-scan van de hersenen toonde enige cerebrale en cerebellaire atrofie en een oude infarcering in het stroomgebied van de linker A. cerebri media, maar geen aanwijzingen voor een recent cerebrovascuiair accident of een organische oorzaak voor de psychose of de hypothermie. Bij opnam e werd het gebruik van pipam peron gestaakt, o m dat een mogelijke relatie met de hypothermie werd vermoed. Patiënte werd passief opgewarmd door middel van een isole rende deken. Deze deken kon de volgende dag verwijderd wor den, aangezien de tem peratuur snel normaal werd, tot boven de 36 C. Patiënte kreeg 24 h later, op de 3 e dag van opname, wegens ernstige onrust opnieuw 10 mg pipamperon. hoewel dit gezien de gerezen vermoedens geen middel van voorkeur was. Aansluitend daalde haar lichaamstemperatuur tot 33,1 C. Er werd besloten om over te gaan op een neurolepticum uit een
envanthy-
Ned Tijdschr Geneeskd 1997 8 februari; 141 (6)
301
