PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/113701

Please be advised that this information was generated on 2016-01-31 and may be subject to change.

НЕТ HYPOFUNCTIONELE BREIN evaluatie van de beïnvloeding door de extra-intracraniële bypass

J.A.N. VAN DER SPEK

НЕТ HYPOFUNCTIONELE BREIN evaluatie van de beïnvloeding door de extra-intracraniële bypass

CIP-gcgevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag Spek, Johannes Antonius Norbertus van der Het hypofunctionele brein: evaluatie van de beïnvloeding door de extra-mtracraniele bypass /Johannes Antonius Norbertus van der Spek. - [S.I.: s п.] (Nijmegen: SSN). Proefschrift Nijmegen. - met ht. opg. ISBN 90-9002993-1 SISO 605.12 U D C 616.1-612.82(043.3) Trcfw.: bypass/neurologie

НЕТ HYPOFUNCTIONELE BREIN evaluatie van de beïnvloeding door de extra-intracraniële bypass

een wetenschappelijke proeve op het gebied van geneeskunde en tandheelkunde

PROEFSCHRIFT ter verkrijging van de graad van doctor aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen volgens besluit van het college van decanen in het openbaar te verdedigen op donderdag 23 november 1989 des namiddags te 3.30 uur

door J O H A N N E S A N T O N I U S N O R B E R T U S VAN DER SPEK geboren op 9 augustus 1942 te Amsterdam

Druk: SSN, Nijmegen

PROMOTOR: PROF. DR. H.A.D. WALDER CO-PROMOTOR: DR. E.J. COLON

ΙΓΜ H O U J D

Hoofdstuk. 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

PROBLEEfKTELLING

INLEIDING EVALUATIE VAN HET EFFECT VAN THERAPIE THERAPIE BIJ CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN INDICATIESTELLING ЕС/IC BYPASS OPERATIE VRAAGSTELLING

12 12 14 19 22

Hoofdstuk. 2. CEREBRALE CIRCULATIE 2.1. ΑΝΑΤΟΠΙΕ 2.1.1. Historie 2. 1.2. Anastomosen 2. 2. FYSIOLOGIE 2.2. 1. Cerebrale doorstroming 2.2.2. Energie—metabolisme 2.2.3. Régulâtiemechanismen 2.2.3.1. Algemene factoren 2.2.3.2. Autoregulatie

Hoofdstuk 3.

2B 2 31 34 34 36 39 39 40

PATHOFYSIOLOGIE

3. 1. ISCHAEMIE .· 4 3.2. COLLATERALE CIRCULATIE 54 3.3. DE AFGESLOTEN A.CAROTIS 56 3.3.1. Klinisch indifferent 56 3.3.2. Als therapie 5? 3.3.3. Als ziekte 60 3.3.3.1. Athérosclérose 61 3.3.3.2. Klinische verschijnselen 63 3.3.3.3. Prognose 68 3.4. DIAGNOSTIEK 72 3.4.1. Angiografie 72 3.4.2. CT-scan 73 3.4.3. Haematotachografie (HTG) 76 3.4.3.1. Direct Doppler onderzoek 77 3.4.3.2. Indirect Doppler onderzoek 80 3.4.4. Electroencephalografie (EEG) 82 3.4.4.1. Algemene kenmerken 83 3.4.4.2. EEG bij circulatiestoornissen ...84 3.4.5. Somatosensory Evoked Potentials (SEP) ....86 S

3.4.5.1. Algemene kenmerken 87 3.4.5.2. SEP bij circulatiestoornissen ...90 3.4.6. Liquor cerebrospinalis 93 HOOFDSTUK 4. PREVENTIE EN THERAPIE 4.1. PREVENTIE 4.2. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING 4.2.1. Anticoagulantia 4.2.2. Thrombocyten-aggregatieremmers 4.3. CHIRURGISCHE BEHANDELING 4.3.1. Carotisendarteriectomie 4.3.1.1. Angiografische indicatie 4.3.1.2. Klinische indicatie 4.3. 1.3. Ope rat i e resul tat e η 4.3.1.4. Stroke-preventie 4.3.2. E x t r a - i n t r a c r a n i e l e bypass o p e r a t i e 4.3.2.1. Angiografische indicatie 4.3.2.2. Klinische indicatie 4.3.2.3. Functionele indicatie 4.3.2.4. Operatieresultaten 4.3.2.5. Stroke-preventie

98 103 103 104 107 108 109 HO 110 112 114 117 118 120 123 125

Hoofdstuk. S. PATIENTEN EN METHODEN 5. 1. PATIENTEN 130 5. 1.1. Classificatie 130 5.1.2. Scoring 131 5.2. RÖNTGENOLOGISCH ONDERZOEK 133 5. 2. 1. Angiograf isch onderzoek 133 5.2.1. 1. Vaatafwijkingen 134 5.2.1.2. Collaterale circulatie 134 5.2.1.3. Extra-intracraniele bypass 136 5.2.2. CT-scan 136 5.3. NEUROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK 137 5.3.1. HTG-onderzoek 137 5.3.2. EEG-onderzoek 140 5.3.3. SEP-onderzoek 141 5.3.4. Liquoi—onderzoek 143 5. 4. BEHANDELING 144 5.4.1. Indicatiestelling bypass operatie 144 5.4.2. Extra-intracraniele bypass operatie 145 5.4.3. Meerdere vaatoperaties 146 5.4.4. Medicamenteuze therapie 147 5. 5. FOLLOW-UP 14? 5.6. BEWERKING MATERIAAL 148 5.6.1. Evaluatie preoperatieve situatie 149 5.6.2. Evaluatie postoperatieve verandering .... ISO 5.6.3. Evaluatie klinisch beloop 151 6

5.6.4. Voorspelbaarheid verandering

Hoofdstuk. 6. PREOPERATIEVE

postoperatieve 151

SITUATIE

6. 1. EVALUATIE ALGEMENE KARAKTERISTIEKEN 156 6.1.1. Klinisch beeld 156 6.1.1.1. Neurologische verschijnselen ...156 6.1.1.2. Bijkomende aandoeningen 159 6. 1. 2. Angiograf ie 160 6.1.2.1. Vaatafwijkingen 160 6.1.2.2. Collaterale circulatie 162 6. 1.3. CT-scan 165 6.1.4. Onderlinge samenhang algemene karakteristieken 165 6. 1. 5. Discussie 16Θ 6.1.6. Conclusie 172 6. 2. EVALUATIE NEUROFYSIOLOGISCHE PARAMETERS 172 6.2.1. Liquor cerebrospinalis 173 6. 2. 2. HTG 174 6.2.2.1. HTG van a.temp. superficialis ..174 6.2.2.2. HTG van a.carotis communis 175 6.2.2.3. Periorbitale stroomrichting ....176 6. 2. 3. EEG 177 6. 2. 4. SEP 173 6.2.4.1. Latentietijden 1ΘΟ 6.2.4.2. Piek-piek intervaltijden 1Θ2 6.2.5. Onderlinge samenhang neurofysiologische parameters 182 6.2.6. Discussie 190 6. 2. 7. Conclusie 199 6.3. SAMENHANG NEUROFYSIOLOGISCHE PARAMETERS MET ALGEMENE KARAKTERISTIEKEN 199 6.3.1. Onderlinge samenhang 199 6. 3. 2. Discussie . . .» 205 6.3.3. Conclusie 20Θ H o o f d s t u k 7. EXTRA-INTRACRANIELE 7. 1. 7.2. 7. 3. 7. 4.

BYPASS

EXTRA-INTRACRANIELE BYPASS OPERATIE MORBIDITEIT EN MORTALITEIT DOORGANKELIJKHEID BYPASS FUNCTIONEREN BYPASS OP LANGERE TERMIJN 7.4.1. Sonogram van a.temp.superficialis 7. 4. 2. S-, D- en D/S-uaarden 7. 5. SAMENHANG MET ANDERE PARAMETERS 7. 6. DISCUSSIE 7. 7. CONCLUSIE

210 210 211 212 213 213 220 221 224

7

Hoofdstuk θ. POSTOPERATIEVE VERANDERINGEN

NEUROFYSIOLOGISCHE

Θ.1. NEUROFYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN 22Θ Θ. 1. 1. HTG 22Θ β.1.1.1. Stroomsnelheden in a.carotis communis 22Θ 8.1.1.2. Periorbitale stroomrichting ....235 8.1.2. EEG 239 8.1.2.1. Achtergrondsfrequentie 241 8. 1.2.2. Locale trage activiteit 244 8.1.2.3. Locale irritatieve activiteit ..246 8.1.3. SEP 250 8.1.3.1. Latentietijden 250 8.1.3.2. Piek-piek. int er val ti j d e n 254 8.1.4. Discussie 254 8.1.5. Conclusie 262 8.2. ONDERLINGE SAMENHANG VERANDERINGEN NEUROFYSIOLOGISCHE PARAMETERS 263 8.2.1. Onderlinge samenhang 263 8.2.2. Discussie 265 8.2.3. Conclusie 265 8.3. SAMENHANG NEUROFYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN MET PREOPERATIEVE SITUATIE 265 8.3.1. Samenhang met algemene karakteristieken..266 8.3.2. Samenhang met neurofysiologische parameters 269 8.3.3. Discussie 270 8.3.4. Conclusie 271 Hoofdstuk 9. KLINISCH RESULTAAT 9.1. KLINISCHE GEVOLGEN 274 9.1.1. Effect op bestaande uitvalsverschijnselen 274 9.1.2. Nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen .275 9. 1. 3. Cumulatieve kans op nieuw accident 276 9.2. SAMENHANG MET PREOPERATIEVE SITUATIE 278 9.2.1. Verband met algemene karakteristieken ...278 9. 2. 2. Verband met neurofysiologische parameters 279 9. 2. 3. Voorspelbaarheid nieuwe accidenten 280 9.3. SAMENHANG MET NEUROFYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN .282 9. 4. DISCUSSIE 283 9. 5. CONCLUSIE 286 Hoofdstuk IO.

BESCHOUWING

10.1. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN 10. 2. THERAPIE 8

290 291

10. 3. NEUROFYSIOLOGISCHE GEVOLGEN 10. 4. KLINISCHE GEVOLGEN 10. 5. CONCLUSIE

293 300 301

SAMENVATTING

30?

SUMHARY

319

RESUME

331

LITERATUUR

343

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN EN VARIABELEN AFKORTINGEN VARIABELEN

456 457

POST-SCRIPTUM

461

CURRICULUM VITAE

463

|-IOOI=IZ>S-rLJK 1 F = R O B I _ E : E : M S T E : I _ I_ IIMCB

1.1.

INLEIDING

1.2. EVALUATIE VAN HET EFFECT VAN THERAPIE 1.3.

THERAPIE

B I J

CEREBROVASCULAIRE

1.4.

INDICATIE-STELLING

1.5.

VRAAGSTELLING

ЕС/IC BYPASS

AANDOENINGEN

OPERATIE

1.1.

INLEIDING.

"La cause est ce qui fait. La condition est ce qui permet à la cause de faire". Aldus definieert Lefèvre (193Θ) in zijn Manuel critique de biologie op zeer heldere wijze de twee aspecten, die verbonden zijn aan de etiologie van ziektebeelden: oorzakelijke en voorwaarden­ scheppende factoren, die samen leiden tot e e n klinisch verschij nsel. Hoewel het in de regel mogelijk zal zijn om met gebruikmaking van deze definitie in het kader van de etiologische diagnostiek onderscheid te maken tussen causale en conditionele factoren, kunnen er situaties zijn waarin onzekerheden hieromtrent blijven bestaan, hetgeen nog gecompliceerd kan worden door onzekerheden in de pathofysiologische diagnostiek (Verjaal 1 9 5 1 ) . Wanneer er dan bij een bepaald ziektebeeld onduidelijkheid bestaat over etiologie en patho— fysiologie, is het niet bevreemdend, dat er ook twijfels kunnen bestaan over de toe te passen therapie. Zeer terecht omschrijft Osler (geciteerd door Dunning 1983) de geneeskunde als "een wetenschap van onzekerheid en de kunst van waarschijnlijkheid", waarbij de arts moet streven naar een zo hecht mogelijk gefundeerd advies voor de individuele patient. Daarbij heeft de arts de keuze uit 3 mogelijkheden, zoals reeds in 1600 v.Chr in het oude Egypte beschreven in de Edwin Smith papyrus, het oudst bekende chirurgische geschrift: er kan sprake zijn van een aandoening die de arts kan behandelen, een aandoening die hij kan trachten te behandelen of een aandoening die niet behandeld kan worden (van Duyn 1 9 7 4 ) .

1.2. EVALUATIE VAN HET EFFECT VAN THERAPIE. De keuze voor een bepaalde behandeling wordt mede bepaald door het te verwachten effect, doch van vele in de geneeskunde toegepaste therapieën is het nuttig effect niet bewezen (Dawber 197Θ). De therapeutische beslissingen worden dan genomen op grond van een krachtig geloof i.p.v. op wetenschappelijke feiten, of op basis van overtuigende indirecte aanwijzingen bij afwezigheid van duidelijker wetenschappelijk bewijs (Dawber 197Θ, Sackett 19Θ6, Lankhorst 19Θ7). De waarde van deze beslissingen is onbewezen, hetgeen betekent dat ze noch goed, noch fout genoemd kunnen worden. Dit kan er echter toe leiden dat een nieuwe risicodragende behandeling te enthousiast wordt toegepast, maar ook dat een veelbelovende therapie wordt verworpen (Dawber 197Θ, Barnett 1 9 8 0 a ) . 12

Waarde-oordelen over behandelingsmethoden komen veelal voort uit clinical trials, waarbij de significantie van het gevonden verschil tussen de resultaten van 'twee behandelingsmethoden bij toepassing van e e n statistische t o e t s , een van de voorwaarden is om de ene therapie beter te kunnen noemen dan de andere (Rümke 1975 19Θ3, Haines 1979, Barnett ІЭ О а ) . Naast deze prospectieve gecontroleerde en gerandomiseerde studies is nauwkeurige beschrijving van klinische observaties een waardevolle wetenschappelijke methode (Ojemann 1987). Daarnaast kunnen ook ongecontroleerde studies een substantieel aandeel hebben in het verwerven van wetenschappelijke kennis (Bailar 1 9 Θ 6 ) . Een prospectieve gecontroleerde en gerandomiseerde studie blijkt niet altijd alle onzekerheden omtrent een behandelingsvorm te kunnen wegnemen. Soms kan een trial zeer moeilijk, zo niet onmogelijk zijn, vanwege het grote aantal benodigde patiënten, zelfs als meerdere centra in het onderzoek worden betrokken (Diem I960, Rümke 1 9 7 7 , Ongerboer de Visser 1903, Caplan 1 9 8 4 , Bourke 1 9 8 5 ) . Maar ook na een trial kunnen nog onzekerheden over de onderzochte therapie blijven bestaan vanwege onvoorziene problemen bij opzet, uitvoering en uitwerking van de trial (Barnett 1980a), wetenschappelijk verschil van mening over het opzetten en interpreteren van trials (Rümke 1983 1986, Taylor 1984, Sackett 1986, Editorial 1 9 8 7 ) , het feit dat de onbetrouwbaarheidsdrempel over het algemeen arbitrair op 5X wordt gesteld (Rümke 1 9 8 7 ) , het feit dat de informed consent procedure het resultaat van een trial kan beïnvloeden (Dahan 1986) en het feit dat de toelatingscriteria voor de aan een trial deelnemende patiënten generalisatie van de uitkomsten naar de gehele populatie in de weg kunnen staan (Lankhorst 1 9 8 7 ) . Een therapie, die in een bepaald opzicht voor het totaal van een patienten—populatie statistisch géén aantoonbaar positief effect heeft, kan, wanneer eenmaal bruikbare selectiecriteria zijn opgesteld, voor speciale subgroepen van die patientenpopulatie dat positieve effect wel blijken te hebben (van Bemmel 1 9 7 7 , Vonk 1977, CASS 1983, Laird-Meeter 1983 1985, VAS 1984, Luchi 1 9 8 7 ) . Kleine, statistisch niet significante verschillen kunnen toch van veel betekenis zijn voor de individuele patient (Taylor 1 9 8 4 ) , terwijl significante verschillen medisch niet belangrijk behoeven te zijn (Bourke 1985). En uiteindelijk gaat het erom dat het onderzoeksresultaat weer vertaald wordt naar de klinische praktijk en de individuele patient (Dunning 1 9 8 3 ) . Zo blijft ook na het bekend worden van de negatieve resultaten van een internationale prospectieve gecontroleerde en gerandomiseerde studie naar het nut van de extra-intracraniele bypass operatie bij patiënten met 13

verschijnselen van cerebrale ischaemie, de vraag bestaan of er niet een groep patiënten is, bij wie deze operatie ыеі een nuttig effect heeft (Tans 1 9 Θ 6 ) . 1.3. THERAPIE DIJ CEREBROVASCULAIRE

AANDOENINGEN.

De gevolgen van een stroke zijn voor de patient, diens omgeving en de maatschappij meestal zeer ernstig (David 1Э60, Wolff 1977, Adelman 1981, Baum 1 9 8 1 ) , reden waarom iedere therapie, die de hoge initiële mortaliteit en het optreden van e e n nieuwe stroke kan tegengaan, uelkom is (McDouell 1961). Daarbij dient echter voor nieuwe medicamenten onomstotelijk vastgesteld te zijn dat het risico van behandeling met zo'η medicament lager is dan het risico van niet behandelen (Warlow 1 9 8 4 ) , terwijl een operatie alleen dan gerechtvaardigd is, als de ingreep het natuurlijk beloop verbetert (Furlan 1 9 8 0 ) . Ondanks talrijke in het verleden uitgevoerde trials blijven er over nagenoeg alle vormen van behandeling ter voorkoming van nieuwe cerebrovasculaire accidenten onzekerheden bestaan (Whisnant 1977, Reinmuth 1979, van Gijn 1982 1984, Weksler 1983, Ziegler 1983, Adams 1984, Caplan 1984, Scheinberg 1989). Het op verschillende manieren verkrijgen van in multicentei—onderzoeken gebruikte gegevens en het onderzoeken van niet-homogene groepen van patiënten kunnen de oorzaak zijn van uiteenlopende onderzoeksresultaten en ertoe leiden dat een behandeling ten onrechte effectief genoemd wordt als de behandelde populatie veel patiënten met een gunstig natuurlijk ziektebeloop omvat, of ten onrechte als onwerkzaam wordt omschreven wanneer de onderzochte populatie zo groot en divers is, dat een meer homogene subgroep, waar de behandeling wel effectief is, niet geïdentificeerd kan worden (Spence 1982, Donnan 1983, Mohr 1986, Bamford 1988, Weisberg 1 9 8 8 ) . Voortdurende onzekerheden bestaan niet alleen over de medicamenteuze therapie in de vorm van anticoagulantia (Millikan 1971 1978, Bradshaw 1975, Olsson 1976, Brust 1977, Whisnant 1 9 7 7 , van Gijn 1982 1984, Garde 1983, Jonas 1988) en thrombocyten—aggregatieremmers (Barnett 1978c, Can Coop Stud 1978, Whisnant 1978a, van Gijn 1982, Garde 1983, Hirsch 1985, Weksler 1985, Sze 1 9 8 8 ) , maar evenzeer over de chirurgische behandeling in de vorm van carotisendarteriëctomie (Fields 1968 1973, Hertzer 1978, Rob 1978, Auer 1979, Mohr 1982b, Barnett 1984, Chambers 1984, van Gijn 1984, Kuiler 1984, Warlow 1984, Jonas 1987, Patterson 1 9 8 7 ) . Ondanks dat deze operatie sinds 30 jaar wordt uitgevoerd en er vele studies over zijn verricht, waaronder ook een Cooperative Study, blijven er 14

zoveel onzekerheden, dat recentelijk enkele nieuwe gerandomiseerde prospectieve multicenter trials zijn opgezet (Warlou 1984, NASCES 1Э 7, Neus Notes 1 9 Θ Θ ) . De laatste uitbreiding van het chirurgisch therapeutisch arsenaal bij de bestrijding van de gevolgen van occlusieve cerebrovasculaire aandoeningen is de extra-intracraniële bypass operatie (ЕС/IC Bypass), uaarbij een nieuwe collateraal wordt aangelegd van het verzorgingsgebied van de a.carotis externa naar het verzorgingsgebied van de a.carotis interna. Deze operatie, waarbij met microchirurgische techniek meestal een end—to—side anastomose wordt gemaakt van de a. temporalis superficialis op een corticale tak van de a.cerebri media (STA-NCA a n a s t o m o s e ) , werd voor de eerste maal uitgevoerd door Yasargil in 1967 (Yasargil 1970, Yonekawa 1976) en in 1976 in Nederland geïntroduceerd (Tulleken 1982). Sindsdien heeft deze operatie geleidelijk in een aantal over de gehele wereld verspreide centra een min of meer gevestigde plaats bij de behandeling van cerebro-vasculaire occlusieve aandoeningen gekregen (Sindou 1977, Marguth 1 9 8 2 ) . Hoewel in de literatuur melding werd gemaakt van goede resultaten, niet alleen therapeutisch in de zin van verbetering van bestaande neurologische uitvalsverschijnselen (Yasargil 1970, Chater 1976, Gratzl 1976ab, Holbach 1 9 7 7 ) , maar ook prophylactisch in de zin van verminderde kans op stroke (Gratzl 1976ab, T e w 1 9 7 7 ) , werd er ook een zekere scepsis getoond op grond van theoretische overwegingen met betrekking tot de pathofysiologie van stroke (Whisnant 1978b) en nog niet geleverd wetenschappelijk bewijs (Smith 1979, Barnett 1980a, Heros 1981, van Gijn 1 9 8 2 ) . Teneinde te voorkomen dat de extra-intracraniële bypass—operatie in het therapeutisch arsenaal een vaste plaats zou krijgen in de groep "standaard-therapieën welke niet wetenschappelijk bewezen z i j n " is in 1977 de International Collaborative EC/IC-bypass Study opgezet (Barnett 1 9 7 7 ) . Het doel was om door middel van een gerandomiseerd prospectief onderzoek na te gaan of een anastomose tussen de a.temporalis superficialis en de a.cerebri media nieuwe strokes of aan stroke gerelateerde sterfte kan verminderen bij patiënten met symptomatische, chirurgisch niet toegankelijke of niet-operabele vernauwing of afsluiting van de a.carotis interna of a.cerebri media, dit ondanks peri—operatieve stroke en mortaliteit (Reichman 1975, Buey 1978, Reinmuth 1979, Barnett 1980a b, Morgan 1983, ЕС/IC Bypss Study Group 1985ab). Een stroke is slechts óón

van de uitingsvormen

van 15

cerebrale ischaemie, maar een eventueel nuttig effect van de bypass—operatie op andere mogelijke gevolgen van ischaemie werd in de Bypass Study niet onderzocht (EC/IC Bypass Study Group 1985ab, И у г 1Э 6, Mehdorn 19Θ7). Toch is bekend dat patiënten die een endarteriectomie van van de a.carotis ondergingen, een verbetering van het geheugen en van het verbale vermogen toonden, die zich niet voordeed bij gelijksoortige niet-geopereerde patiënten (Kelly 1 9 8 0 ) . Peerless (1977) constateerde bij de helft van 20 patiënten met dementie t.g.v. multipele vaatafsluitingen, waaronder steeds beiderzijds de a.carotis, na het aanleggen van een extra-intracraniële bypass een zodanige verbetering van de dementie, dat gesproken kon worden van een verbetering van de "quality of life". Na het aanleggen van een extra-intra-craniële bypass bij patiënten met een kritisch lage cerebrale perfusie en multi-infarct-dementie werd door Meyer (19Θ6) een verbetering van het cognitief vermogen vastgesteld. Bij patiënten met doorgemaakte TIA's of completed minor stroke in de linker hemisfeer bleek dat er 3 maanden na het aanleggen van een extra-intracraniële bypass een verbetering was van 5 van 15 preoperatief gestoorde neuropsychologische tests, welke verbetering zich niet voordeed bij niet geopereerde patiënten (Nielsen 1 9 Θ 6 ) . Op 7 november 1985 werd de conclusie van de International Collaborative Bypass Study gepubliceerd, welke luidde dat de extra-intracraniële bypass operatie niet effectief is in het voorkomen van cerebrale ischaemie bij patiënten met arteriosclerotische afwijkingen van de a.carotis en de a.cerebri media (EC/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 b ) . Letale en niet-letale stroke werden niet voorkómen door de anastomose en deden zich zelfs bij de 663 geopereerde patiënten iets frequenter en eerder voor dan bij de 714 patiënten die medicamenteus behandeld werden. Zelfs een nuttig effect van de operatie van 3X kon statistisch worden verworpen. Door de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit liep de geopereerde groep een achterstand op, die niet meer kon worden ingelopen tijdens de gemiddelde follow—up van 4,6 jaar (EC/IC Bypass S t u d y Group 1 9 8 5 b ) . Betekent de publicatie van het resultaat van deze studie nu dat de EC/IC bypass operatie a l s een medisch historisch onderwerp beschouwd kan worden, zoals gesuggereerd in enkele editorials in tijdschriften (Editorial 1985, Plum 1985, McDowell 1986)? Dit lijkt geenszins het geval te zijn (Ausmaη 1986, Awad 1986, Day 1986, Hoff 1986, Bannister 1 9 8 8 ) . Op de eerste plaats blijft de bypass—operatie, die onderdeel kan uitmaken van de behandeling van aneurysmata (Grote 1982, Kodama 1982, Peerless 1982, Schaps 1982, de 16

Jong 1989) п van tumoren van d e schedelbasis (Olteanu-Nerbe 1982, Sengupta 1982) onontbeerlijk bij een aantal van deze operaties (Tans 1986, Mehdorn 1 9 8 7 ) . Een zo groot mogelijke kennis omtrent de neurofysiologische effecten van de bypass operatie blijft dan ook gewenst. Op de tweede plaats kan ook voor de behandeling van patiënten met atherosclerotische cerebrovasculaire afwijkingen de bypass operatie niet als volledig achterhaald beschouwd worden (Tans 1986, Elsenburg 1 9 8 7 ) , omdat de resultaten van de ЕС/IC Bypass Study niet te generaliseren blijken te zijn (Dudley 1987, Goldring 1987, Lankhorst 1987, Reiman 1 9 8 7 ) . Al snel na de publicatie van de resultaten van de Bypass Study verscheen kritiek op de studie (fìusman 1986, Day 1986), waarin o.a. gesteld werd, dat in de deelnemende centra e e n groot aantal patiënten buiten de trial om geopereerd zou zijn (Ausmaη 1 9 8 6 ) . Deze kritiek ging vergezeld van e e n Editor's note in Surgical Neurology, waarin gesteld werd, dat het nodig leek om de werkelijke feiten te leren kennen (Alexander 1 9 8 6 ) . In de oorspronkelijke publicatie van de Bypass Study werd gemeld dat slechts 178 patiënten, die wel aan de selectiecriteria voor deelname aan de trial voldeden, buiten het onderzoek om geopereerd waren (ЕС/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 b ) . In hun commentaar op de kritiek meldde de Study Group in tweede instantie, dat 1713 patiënten buiten de studie om geopereerd waren, waarvan de meeste niet aan d e insluitingscriteria voldaan zouden hebben. Iets minder dan 200 patiënten, d i e wel aan deze criteria voldeden, waren door de behandelend neuroloog of neurochirurg niet gerandomiseerd maar wel geopereerd (Barnett 1 9 8 6 ) . Nader onderzoek door e e n van de aan de trial deelnemende neurochirurgen, die getroffen was door het feit dat een groot aantal van de deelnemende centra maar weinig patiënten had gerandomiseerd, leverde als resultaat dat in de door hem benaderde 5 7 van de 71 deelnemende centra 601 patiënten gerandomiseerd waren voor operatieve behandeling, maar dat 2572. patiënten buiten de trial om geopereerd waren. In de Verenigde Staten alleen al voldeden 864 van de daar buiten de trial om geopereerde patiënten wel aan de medische insluitlngscriteria, terwijl in deze centra slechts 2 3 7 patiënten binnen de trial werden geopereerd (Sundt 1987) Op grond daarvan kan getwijfeld worden of de gerandomiseerde patiënten wel representatief waren voor de gehele patientenpopulatie en zou de Bypass Study een monumentale vergissing kunnen zijn (Sundt 1 9 8 7 ) . Een nieuwe controlled trial zou dan zelfs nodig kunnen zijn (Relman 1 9 8 7 ) . Hoewel

de hoofd-onderzoekers

van

de Bypass

Study 17

terecht concluderen dat in de kritieken niet getwijfeld wordt aan de interne validiteit van hun onderzoek, geven zij toe dat, als weinig of geen patiënten van een bepaalde klinische subgroep in de studie zijn ingebracht, het resultaat geen externe validiteit heeft (Barnett 19Θ7). Omdat echter in hun studie bij verschillende klinische en angiografische subgroepen hetzelfde klinisch negatieve resultaat gevonden werd (ЕС/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 b ) , geloven zij desalniettemin niet, dat de bypass operatie van nut is voor de preventie van stroke (Barnett 1 9 8 7 ) . Nadat persoonlijk onderzoek door Robert Ojemann, de voorzitter van de American fìssociation of Neurological Surgeons (AANS) dezelfde bevindingen opleverde die ook Sundt had gevonden, werd door de AANS een speciale Commissie ingesteld om de Bypass—Study te onderzoeken (Goldring 1 9 8 7 ) . Aanvullende door de Study Group aan deze Commissie verstrekte gegevens toonden dat volgens hen ongeveer 1900 patiënten buiten de trial om geopereerd waren en dat hiervan 565 patiënten wel voldeden aan de medische insluitingscriteria van de trial (Goldring 1987). Verschillende interpretatie van de omschrijving van de "eligibility" lag ten grondslag aan het leveren van niet met elkaar overeenkomende cijfers (Barnett 1987, Goldring 1 9 8 7 ) . Ook deze onderzoeks—commissie stelde dus vast dat zeer veel patiënten buiten de trial om geopereerd waren en dat over die patiënten onvoldoende gegevens bekend waren om het probleem van het kunnen generaliseren van het resultaat van de Study te kunnen oplossen (Goldring 1 9 8 7 ) . De Commissie van onderzoek van de AANS komt d a n ook tot de conclusie, dat niet gesteld kan worden dat de extra-intracraniele bypass nooit geïndiceerd zou zijn bij stroke-patienten (Goldring 1 9 8 7 ) . De ЕС/IC Bypass Study heeft nog eens duidelijk aangegeven dat bij patiënten met verschijnselen van arteriosclerotisch vaatlijden alléén de aanwezigheid van bepaalde vaatafwijkingen niet automatisch een indicatie voor operatie inhoudt (Day 1986). De klinische verschijnselen van cerebrovasculaire aandoeningen zijn immers over het algemeen beter gerelateerd aan de verstoorde fysiologie dan aan de verstoorde anatomie (Drake 1 9 6 8 ) . Als gevolg van de patientenselectie op grond van alleen de klinische en angiografische verschijnselen zou tenminste 37% van de in de Bypass Study opgenomen patiënten de bypass niet nodig gehad hebben (Ausman 1 9 8 6 ) . Immers een vermeerdering van de bloeddoorstroming behoeft op zich nog niet nuttig te zijn, omdat via collateralen de cortex toch normaal geperfundeerd kan zijn (Schmiedek 1976) e n omdat een lage 18

doorstroming voldoende kan zijn voor een hersengebied lage metabole activiteit (O'Brien 1 9 Θ 5 ) .

met

Ook na het bekend viorden van het resultaat van de ЕС/IC Bypass Study blijft dus de vraag bestaan, of het mogelijk is п groep patiënten te identificeren bij uie een nuttig effect van de operatie verwacht kan worden, welke patiënten dan op pathofysiologische gronden geselecteerd zouden moeten worden (Frackowiak 1986, Barnett 1987a, Bates 1 9 8 7 , Reiman 1 9 8 7 ) . Om die vraag op te lossen zouden klinische en follow-up gegevens van de patiënten die buiten de studie om geopereerd werden, verzameld moeten worden en bij beter resultaat zou dan verder onderzoek naar hun pre—operatieve karakteristieken aangewezen zijn (Relman 1 9 8 7 ) . Ook na de Bypass Study is er dus nog steeds behoefte aan klinische observaties waarin patiënten in normale fysiologische toestand, met uitgeputte haemodynamische reserve en met belemmerd Oz-metabolisme worden vergeleken (Frackowiak 1 9 8 6 ) .

1.4. INDICATIE-STELLING ЕС/IC BYPASS OPERATIE. Bij de invoering v a n een nieuwe operatieve therapie dient een aantal vragen beantwoord te worden zoals: — wat is de logische basis voor de operatie? — wat is het risico van het niet doen van de operatie? — wat is het risico van de operatie? — is het overall risico van operatie kleiner dan het risico van niet opereren? (Lazar 1973, Warlow 1 9 8 4 ) . De logische basis voor de extra—intгасraniele bypass operatie lijkt zeker aanwezig te zijn in geval van haemodynamisch bepaalde verschijnselen (Whisnant 197Θ), welke, gegeven het feit dat vele van de TIA—patiënten een gestoorde autoregulatie hebben (Austin 1 9 7 8 ) , vaker een rol zouden kunnen spelen dan over het algemeen wordt aangenomen (Heilbrun 1975). Haar ook wanneer de verschijnselen veroorzaakt worden door embolieën, welke leiden tot een afname van de locale cerebrale doorstroming, zou п verbetering van deze doorstroming met een bypass de gevolgen van nieuwe embolieën mogelijkerwijs kunnen beperken (Sundt 1976, Austin 1977 1978). De jaarlijkse kans op stroke t.g.v. atherothrombotische processen in de cerebropetale en cerebrale bloedvaten is sterk leeftijdsafhankelijk e n verdubbelt ongeveer per decade, opklimmend van 0,05X per jaar beneden de leeftijd van 45 jaar tot 1,5% per jaar voor mensen ouder dan 85 jaar (Wolf 1977, Robins 1981). Bij de voor een EC/IC bypass operatie in aanmerking komende patiënten kan op grond van literatuurgegevens het risico van het niet doen 19

van de operatie gesteld worden op een stroke—kans van 1ΘΧ in 3 jaar en 20% in 5 jaar (Barnett 1977 ІЭ Оа, Furlan 19Θ0, Sacquegna 19Θ2, Bradac 1Э З, Cote 1 9 Θ 3 ) . Jonas (1979) heeft statistisch berekend, dat bij de extracraniële carotis—chirurgie de perioperatieve stroke—complicaties niet hoger mogen zijn dan 2,3%, wil de operatie nog een positief effect kunnen sorteren. Voor de extra—intracraniele bypass operatie geldt een maximaal aanvaardbaar gecombineerd mortaliteit/stroke—morbiditeits percentage van 4X (Gratzl 1 9 Θ 5 ) . Het operatie—risico dat verbonden is aan het aanleggen van een extraintracraniële bypass, lijkt aan deze voorwaarde te voldoen op grond van het in de literatuur vermelde lage gecombineerde mortaliteits- en morbiditeitspercentage van O tot 3,b% (Chater 1976, Sundt 1976, Deruty 1 9 Θ 3 ) . Bij niet—gerandomiseerde follow-up studies van patiënten die een extra—intracraniele bypass operatie hadden ondergaan werden geen of zeer weinig later optredende strokes waargenomen (Chater 1976, Gratzl 1976, Yonekawa 1976, Smith 1 9 7 9 ) . Op basis van de in de literatuur verschenen positieve, doch niet at random gecontroleerde en bewezen resultaten van de extra-intracraniële bypass operatie (Yasargil 1970, Lazar 1973, Austin 1 9 7 4 , Gratzl 1976ab, Schmiedek 1976, Sundt 1976, Yonekawa 1976, Holbach 1977, Tew 1 9 7 7 ) , welke ook ten grondslag hebben gelegen aan het opzetten van de International Collaborative Bypass Study, zijn wij in 197Θ begonnen met het uitvoeren van deze operatie. Omdat op grond van de klinische verschijnselen en het angiografisch onderzoek slechts een vermoeden op de aanwezigheid van een insufficiënte of bedreigde cerebrale circulatie kan bestaan, welk vermoeden pas met neurofysiologisch onderzoek bevestigd kan worden (Sandok 1 9 7 8 ) , werden reeds voor de aanvang van de ЕС/IC Bypass Study fysiologische selectiecriteria gehanteerd en noodzakelijk geacht (Austin 1974, Heilbrun 1975, Gratzl 1976, Schmiedek 1 9 7 6 ) . Deze selectiecriteria berustten op meting van de cerebrale doorstroming (cerebral blood flow: C B F ) : de aanwezigheid van een ischaemisch of een relatief ischaemisch focus (Heilbrun 1975, Gratzl 1976, Schmiedek 1 9 7 6 ) , een matige gegeneraliseerde reductie van de CBF (Heilbrun 1975, Schmiedek 1 9 7 6 ) , of een reductie van tenminste 25X van de doorstroming van de grijze stof in het frontale gebied aan de kant van de vaatafwijking (Austin 1 9 7 4 ) . Aan CBF—meting kleven evenwel enkele methodologische bezwaren (Risberg 1975, Baron 197Θ, Ackerman 1984, O'Brien 19Θ5, Obrisy 19Θ5, Prohovnick 1 9 Θ 5 ) , terwijl de daarvoor benodigde apparatuur, vanwege de daaraan 20

verbonden kosten, slechts op zeer beperkte schaal ter beschikking staat. De regionale cerebrale doorstroming is echter gerelateerd a a n de electrische activiteit van de hersenen (Heiss 1975 1976, 1983), hetgeen geldt voor zouel de electroencefaiografie (EEG) (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Sundt 1 9 7 4 ) , a l s de somatosensory evoked potential (SEP) (Branston 1974 1975 1 9 7 7 , Astrup 1977). De cerebrale doorstroming is ook gerelateerd aan de stroomsnelheid van het bloed in de a.carotis, die met Doppler onderzoek (haematotachografie: H T G ) bepaald kan worden (Risberg 1980). De Doppler shift is een simpele techniek om veranderingen van de gemiddelde CBF vast te stellen (Jonkman 1978). Het HTG-onderzoek geeft in zijn algemeenheid al andere informatie dan angiografisch onderzoek, omdat angiografie morfologisch anatomische informatie geeft, terwijl HTG-onderzoek fysiologisch haemodynamische gegevens oplevert (Rushmer 1966, Planiol 1972, Mol 1973, Rittenhouse 1976, Perrin 1977, Thiele 1983). Gezien de grote individuele verschillen voor wat betreft de mogelijkheid tot collaterale circulatie, welke medebepalend is voor het verdere te verwachten klinische beloop, leek het zinvol om met relatief eenvoudig en voor de patient weinig belastend neurofysiologisch onderzoek na te gaan of bij patiënten met doorgemaakte klinische verschijnselen t.g.v. vernauwingen en afsluitingen van de cerebropetale en cerebrale vaten, de collaterale circulatie geacht kon worden voldoende te zijn. Bij patiënten, bij wie de collaterale circulatie onvoldoende is, zou zich dit kunnen manifesteren in een verandering van de stroomrichting van het bloed in de periorbitale arterieën in het HTG, in afwijkingen van de chemische samenstelling van de * liquor cerebrospinalis als afspiegeling van e e n anaërobe glucose—stofwisseling, of in een verminderde electrische werkzaamheid van de hersenen zoals geregistreed in EEG en SEP: als een hypofunctioneel brein. Bij dergelijke patiënten met aanwijzingen voor verminderde werkzaamheid van de hersenen zou dan e e n ЕС/IC bypass meer geïndiceerd kunnen zij n. De resultaten van fysiologische studies bij relatief kleine aantallen patiënten kunnen van aanvullende waarde zijn om te komen tot het identificeren van een groep patiënten bij wie de cerebrale perfusie tot een zodanige kritische waarde is afgenomen, dat chirurgische behandeling overwogen moet worden (Gibbs 1987). Resultaten op lange termijn, van met dergelijke onderzoeksmethoden geselecteerde en geopereerde patiënten, zijn niet bekend (Mehdorn 1987). Ook het recent 21

verschenen proefschrift van Elsenburg (1988) geeft geen antwoord op deze vraag. Elsenburg (1988) onderzocht de samenhang tussen de haemodynamische gevolgen van de bypass, zoals bepaald met ophthalmopneumo— plethysmografie (OPG) en met Doppler onderzoek van de a. temporalis superficialis, en het klinisch beloop. De bevindingen met deze aanvullende onderzoeken waren echter niet bepalend bij de indicatiestelling tot d e operatie en electrofysiologische aspecten werden buiten beschouwing gelaten.

1.5.

VRAAGSTELLING.

Teneinde voor de toekomst mogelijkerwijs te kunnen komen tot een meer afgebakende indicatiestelling voor de ЕС/IC—bypass operatie, werd een prospectief onderzoek gedaan om na te gaan of relatief eenvoudig en voor de patient weinig belastend neurofysiologisch onderzoek een bijdrage zou kunnen leveren aan het opstellen van klinisch relevante selectiecriteria bij de indicatiestelling tot de ЕС/IC—bypass operatie. De vraagstelling bij dit onderzoek was: is er, wanneer de ЕС/IC—bypass operatie wordt uitgevoerd bij patiënten bij wie preoperatief neurofysiologisch onderzoek aanwijzingen geeft voor het bestaan van een insufficiënte of sterk bedreigde cerebrale circulatie, een samenhang tussen klinisch beloop en neurofysiologische veranderingen na de ЕС/IC—bypass operatie? Bij de aanvang van het onderzoek werden als neurofysiologische onderzoeksmethoden gekozen het HTG, dat informatie geeft over de haemodynamiek, en het EEG, dat informatie geeft over de electrische activiteit van de hersenen. Zouden tijdens de onderzoeksperiode nieuwe waardevolle neurofysiologische onderzoekstechnieken ter beschikking komen, dan zouden deze toegevoegd worden aan het studieprotocol. Deze situatie deed zich voor toen tijdens het verloop van de studie de mogelijkheid tot het bepalen van de Somatosensory Evoked Response (SEP) ter beschikking kwam. Het SEP-onderzoek geeft evenals het EEG informatie over de electrische activiteit van het zenuwstelsel, doch de verkregen informatie is niet gelijk. Het EEG geeft informatie over de corticale electrische activiteit, die overigens wel beïnvloedt kan worden door de werking van subcorticale gebieden (Morison 1942 1943, Lopes da Silva 1 9 7 8 ) . De corticale SEP heeft een vroege component, die informatie geeft over het gemyeliniserde traject in de subcorticale witte stof en latere componenten, die informatie geven over de grijze stof van de c o r t e x cerebri (Colon 1983 1986, Notermans 1 9 8 6 ) . Gezien de mogelijkheid tot het verkrijgen van deze 22

gedifferentieerde informatie uerd besloten de SEP aan het onderzoeksprotocol toe te voegen. Op dat moment werd besloten om ook onderzoek van de liquor cerebrospinalis toe te voegen aan het studieprotocol, omdat de chemische samenstelling van de liquor een afspiegeling is van de chemische samenstelling van de extracellulaire ruimte binnen de hersenen en een insufficiënte cerebrale circulatie stoornissen van het glucosemetabolisme kan teweegbrengen (Milhorat 1972 1975, King 1 9 7 4 ) . A a n het begin van de studie kwamen ook patiënten met een completed major stroke in aanmerking voor de ЕС/IC—bypass operatie, indien er bij hen tevens neurofysiologische aanwijzingen waren voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie. Doel daarbij was het bewerkstelligen van een verbetering van de bestaande neurologische uitvalsverschijnselen. Omdat tijdens het verloop van de studie bleek, dat in dit opzicht slechts zelden een nuttig resultaat bereikt werd, werden patiënten met een major stroke na enige tijd niet meer als operatie-kandidaat beschouwd. De geopereerde patiënten konden echter wel in het onderzoek blijven, omdat dit gericht was op optredende neurofysiologische veranderingen. Uitgangspunt bij de studie was verder, d a t , teneinde niet geconfronteerd te worden met een progressieve reductie van het aantal patiënten, géén, zich na de EC/IC-bypass operatie voordoende ziekten, zoals hartinfarct of malignitiet, tot uitsluiting zouden leiden, evenmin als noodzakelijk geachte medicamenteuze en/of chirurgische behandelingen. Evenmin als in de International Cooperative Study of ЕС/IC—bypass (Barnett 1977, ЕС/IC Bypass S t u d y Group 19Θ5) werd een later volgende contralaterale endarteriectomie van de a.carotis of ЕС/IC—bypass operatie beschouwd a l s een uitsluitings— criterium. Een tweede EC/IC-bypass operatie laat immers eveneens de gevolgen van deze operatie zien. Een eventuele invloed van de carotisendarteriëctomie op de onderzochte neurofysiologische parameters zou slechts gering kunnen zijn, omdat in de literatuur over de carotisendarteriëctomie met EEG— registratie geen gewag wordt gemaakt over reeds vóór het afklemmen van de a.carotis bestaande EEG—afwijkingen (Baker 1975, Sundt 1977, Collice 19Θ6, nuque 1967), of deze worden beschreven als focale afwijkingen bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen (Chiappa 1979). Diffuse EEG—afwijkingen of asymmetrie van de achtergrondsactiviteit komen preoperatief slechts voor bij 10—26X van de patiënten bij wie endarteriectomie van de a.carotis wordt uitgevoerd (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, van Gasteren 1979, Blume 19Θ6). De verklaring 23

hiervoor is dat een afgesloten a.carotis, waarbij de meeste haemodynamisch veroorzaakte EEG-afwijkingen verwacht kunnen worden, géén indicatie voor een endarteriectomie vormt. Bovendien kunnen ook niet zeer sterk stenoserende, maar wel ulcererende afwijkingen van de a.carotis de indicatie vormen voor een endarteriectomie van de a.carotis (Blaisdell 1969, Moore 1970, Dicke 1976, Rob 1 9 7 8 ) , in welke gevallen noch van de vaatafwijking, noch van de behandeling daarvan, enig effect op de in studie gebruikte neurofysiologische parameters te verwachten is. Het onderzoek naar de samenhang tussen klinisch beloop en neurofysiologische veranderingen na de ЕС/IC—bypass operatie bij patiënten met preoperatief neurofysiologisch aanwijzingen voor een insufficiënte cerebrale circulatie, werd gedaan aan de hand van de volgende vragen: A. Evaluatie preoperatieve situatie: 1. Wijken de algemene karakteristieken (klinisch beeld, bijkomende ziekten, angiografische vaatafwijkingen, collaterale circulatie en afwijkingen op de CT—scan) van d e , mede op grond van neurofysiologische bevindingen geopereerde, patiënten af van hetgeen op grond van de literatuurgegevens verwacht kan worden? 2. Is er bij deze patiënten een onderlinge samenhang tussen de bevindingen met de neurofysiologische onderzoeksmethoden (liquor cerebrospinalis, HTG, EEG en SEP)? 3. Is er een samenhang tussen de bevindingen met deze neurofysiologische onderzoeksmethoden en de algemene karakteristieken van de patient? B. Evaluatie van de EC/IC-bypass: 4. Resulteert de EC/IC-bypass in een ook op langere termijn functionerende anastomose? 5. Is er een samenhang tussen de werking van de E C / I C bypass en de preoperatieve karakteristieken? C. Evaluatie postoperatieve neurofysiologische veran— ringen: 6. Doen zich na de EC/IC-bypass operatie veranderingen voor in de preoperatief onderzochte neurofysiologische parameters? 7. Is er een samenhang tussen de veranderingen van de neurofysiologische parameters onderling? Θ. Is er een samenhang tussen de veranderingen van de neurofysiologische parameters en de preoperatieve karakteristieken van de patient? 24

D.

Evaluatie klinisch beloop na de EC/IC-bypass operatie: 9. Wat zijn de klinische resultaten op langere termijn bij patiënten, die geopereerd zijn op grond van het preoperatief aanwezig zijn van neurofysiologische aanwijzingen voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie? 10. Wijken deze resultaten af van de in de literatuur vermelde resultaten bij patiënten die geopereerd zijn zonder neurofysiologische indicatiestelling? 11. Is er een samenhang tussen het klinisch beloop en de preoperatieve algemene karakteristieken en neurofysiologische parameters van de patient?

E.

Evaluatie samenhang klinische gevolgen en neurofysiologische veranderingen: 12. Is er een samenhang tussen het klinisch beloop na de EC/IC-bypass operatie en de veranderingen van de neurofysiologische parameters?

l-IOCDI=IZ>STLJK

2.1.

2.2.

ANATOMIE 2.1.1. 2.1.2.

S

Historie Anastomosen

FYSIOLOGIE 2.2.1. Cerebrale doorstroming 2.2.2. Energie metabolisme 2.2.3. Regulatiemechanismen 2.2.3.1. algemene factoren 2.2.3.2. autoregulatie

2.1.

flNATOniE.

Reeds in de oudste, nu bekende, medische geschriften wordt de aanwezigheid van hart en bloedvaten in het menselijk lichaam vermeld. De precieze bouw en werking van deze organen is echter pas relatief kort, sinds een drietal eeuwen, bekend п deze kennis is vooral in deze e e u w sterk toegenomen. 2.1.1.

Historie.

Uit de reisverhalen van Herodotus (484—425 ν.Chr) was bekend, dat reeds in het oude Egypte de geneeskunst werd uitgeoefend, zelfs door specialisten, zoals b.v. voor de ogen, voor het hoofd en voor de inwendige vloeistoffen. Over welke kennis deze Egyptische geneesheren beschikten was echter niet bekend (Pollak 1970, van Duyn 1974). Pas na de ontcijfering van de Egyptische hiërogliefen door Jean Francois Champollion in 1822, kon men kennis nemen van de inhoud van de papyrusrollen, die in de loop der tijden gevonden waren. Het bleek toen dat 10 van deze papyri een geneeskundige inhoud hadden (Sheppard 1969, Pollak 1970, van Duyn 1 9 7 4 ) . Deze geneeskundige papyri zijn opgetekend tussen 1900 v. Chr (Papyrus Kahun) en 1200 v.Chr (Papyrus Carlsberg nr V I I I ) , maar moeten, gezien de aanwezigheid van bepaalde in die periode niet meer in gebruik zijnde t e k e n s , afschriften zijn van oudere werken uit het begin van het Oude Rijk, de periode tussen 2 9 0 0 en 2150 v.Chr (Thorwald 1962, Pollak 1 9 7 0 ) . In deze papyri wordt gesproken over het hart en de bloedvaten (Hemneter 1946, Sauneron I960, Thorwald 1962, Pollak 1970). Zo komt in de Papyrus Edwin Smith, opgetekend rond 1600 v.Chr, een verminkte tekst voor over "het hart, dat in ieder bloedvat op elke plaats in het lichaam spreekt". In de Papyrus Ebers, opgetekend omstreeks 1550 v.Chr, staat: "als een willekeurige arts, een priester van Sechmet of een tovenaar zijn hand of zijn vinger legt op het hoofd, het achterhoofd of een ander lid onderzoekt hij het hart". De hier aangeduide bloedvaten zijn waarschijnlijk de a.temporalis superficialis en de a.occipitalis, welke vaten bij een extra-intracraniele bypass operatie als donorarterie gebruikt worden. Exacte anatomische kennis ontbrak nog, hoewel men wel wist dat vanuit het hart kanalen, "metu" genoemd, naar alle delen van het lichaam gingen. In de Papyrus Ebers wordt in het "Geheime boek van het h a r t " gesproken over 46 metu, die vanuit het hart naar elk lichaamsdeel 28

gaan, maar in het boek "Over het uitdrijven van de W e h e d u " worden slechts 12 metu vermeld . In de Papyrus Berlijn 303Θ heeft het hoofd 32 aderen, die de adem naar de borst voeren en vandaar naar alle lichaamsdelen. In de aan deze anatomie gekoppelde fysiologie was het hart niet alleen het middelpunt van het vaatsysteem, maar daarnaast tevens onderdeel van het spijsverterings­ stelsel. De vaten voerden de lucht van de neus via het hart naar de anus en brachten de lucht vanuit het hart naar alle lichaamsdelen. Aan het bloedvaatstelsel werden in het verleden bovendien ook hogere functies toegedacht (Homerus 1955, H.Schrift 1962, Gordon 1966a, Pollak 1 9 7 0 ) . Zo werd bij de Egyptenaren het hart beschouwd a l s de zetel van het denken, terwijl in de B i j b e l , in het Oude Testament (Genesis IX,4; Leviticus XVII,11 en 14; Deuteronomiurn X I I , 2 3 ) e n in de Odyssee van Homorus (Od. 3:455) het leven en de ziel zetelen in het bloed. De Griekse school te Alexandrie, waar het onder het bewind van de Ptolemeën was toegestaan om secties te verrichten, verkreeg een betere anatomische kennis door de secties die omstreeks 300 v.Chr werden uitgevoerd door o.a. Herophilus (335-280 v.Chr) en Erasistratus (310-250 v.Chr). Erasistratus van Chios onderscheidde drie verschillende soorten kanalen in het lichaam: de aderen gevuld met bloed en voedsel, de slagaderen gevuld met levenspneuma en de zenuwen, die het zielepneuma voortgeleidden (Zürbach ІЭЗ а, Hintzsche 1948, Marti-Ibanez 1961, Lindeboom 1 9 7 1 ) . Galenus (130—200 n.Chr) integreerde de toen bestaande anatomische en fysiologische kennis en breidde die zelf ook uit (Zürbach 1938a, Hintzsche 1948, Clendening 1960, Marti-Ibanez 1961, Lindeboom 1 9 7 1 ) . Zo schreef hij een verhandeling over het voelen van de pols en gaf hij zijn visie op het functioneren van hart en bloedvaten in zijn leer van het pneuma. Volgens deze leer gaat het met pneuma vermengde bloed vanuit het hart als spiritus vitalis via de arterien naar de hersenen. In de hersenkamers werd vervolgens de spiritus vitalis omgezet in de spiritus a n i m a l i s , die via de holle zenuwen over het hele lichaam verspreid werd. Deze opvatting van G a l e n u s , waarin het bloed niet circuleert, maar heen en weer beweegt en waarbij de wand tussen rechter en linker hart doorgankelijk i s , heeft stand gehouden tot in de 16e eeuw. Voor een verandering van inzicht moest uitgebreidere anatomische kennis verworven (Hintzsche 1948, Clendening 1960, Marti-Ibanez Lindeboom 1971). Belangrijke bijdragen daaraan geleverd door:

eerst worden 1961, werden

29

Mondino de Luzzi, die in 1316 in Bologna in zijn Anathomia de hartkleppen en de kleppen van de grote bloedvaten beschreef; Andreas Vesalius (1514-1564), die in 1543 in "De Humani Corporis Fabrica" het vaatstelsel beschreef en o.a. vaststelde dat het septum ventriculorum ondooi— gankelijk is; Fabricius ab Aquapendente (1537-1619) die in 1570 de kleppen in de venen, die naar het hart toe gericht zijn, beschreef; Gebaseerd op deze verbeterde anatomische kennis en ten dele parallel daarmee, kon ook de fysiologie tot verdere ontwikkeling komen (Gerlitt 1938, Zürbach 193Θ a b, Clendening 1960, Marti-Ibanez 1961, Lindeboom 1 9 7 1 ) . Hieraan werden belangrijke bijdragen geleverd door: Michael Servet (1511-1553), die in 1553 de kleine bloedsomloop beschreef, welke overigens al in 1290 te Cairo beschreven was door de Arabische geneesheer Ibn an Nafis al Qoerasi, welke kennis echter niet doorgedrongen was in de westerse geneeskunde; Realdo Colombo, die in 1559 te Padua beschreef hoe het bloed van de rechter harthelft naar de linker stroomt e n onderweg in de longen van kleur verandert; Cesalpinus (1519-1603), die in 15Θ3 in Venetië beschreef dat het bloed in de venen naar het hart toestroomt, waarbij hij bovendien het woord "circulatie" gebruikte; William Harvey, van wiens hand in 1628 het werk "Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus" verscheen. Hierin beschrijft hij in 17 hoofdstukken de veronderstellingen en experimenten die hem brachten tot de conclusie dat het bloed vanuit het hart via de slagaderen wordt weggepompt, door het lichaam circuleert en via de venen weer terugkomt in het hart; Domenico de Marchetti (1628-1723), die d.m.v. vaatinjecties bewees dat het bloed vanuit de arteriën in de venen kwam; Marcello Malpighi (1628-1694) en Anthonie van Leeuwenhoek ( 1 6 3 2 - 1 7 2 3 ) , die met de door Zacharias Jansen te Middelburg ontwikkelde microscoop de capillaire circulatie waarnamen. Op deze fundamentele waarnemingen berust de huidige kennis over de bloedtoevoer naar d e hersenen (Hafferi 1957, Spalteholz 1961, Netter 1962, Rouvière 1962, Dohn 1973, Marti nez—Marti nez 1980). Deze kennis van de macroscopische anatomie is, mede als gevolg van de introductie van de operatiemicroscoop in de neurochirurgie door Kurze (1964), de laatste jaren nog uitgebreid met kennis over de microchirurgische anatomie van het verloop van hoofdstam en vertakkingen van de 30

a.carotis interna in de sinus cavernosus en intraduraal (Harris 1976, Paullus 1977, Rhoton 1979a b, Fujii 1979 19Θ0, Gibo ІЭ І Ь ) , de Circulus Willisi (Perlmutter 1976, Saeki 1977, Ono 19Θ4, Rosner 1 9 Θ 4 ) , de a.cerebri anterior (Perlmutter 197Θ), de a.cerebri media (Gibo ІЭ Іа, Umansky 1984 1 9 Θ 5 ) , de a.vertebral is in de regio van het foramen magnum (de Oliveira 1 9 Θ 5 ) , de a.cerebri posterior (Zeal 197Θ, Yamamoto 19ΘΟ, Marinkovic 19Θ6) en het intraventriculaire vaatstelsel (Nagata 1 9 Θ Θ ) . Daarnaast ontstond inzicht in de microarchitectuur en de (sub)microscopische b o u u van het intracerebrale vaatbed met de "thoroughfare"—kanalen van de terminale arteriolen naar de venen, de precapillaire sfincters en de endotheelcellen in de capillairen, die met "thight j u n c t i o n s " de bloed—hersenbarrière vormen (Zvreifach 1939, H a m 1961, van den Bergh 1965, Saunders 1971 1975, Dahl 1976, Roggendorf 1976, Rapoport 1979, Langfitt 1985, Notti 1 9 8 6 ) .

2.1.2.

Anastomosen.

In het normaal tot ontwikkeling gekomen vaatstelsel bestaan zowel extracranieel als intracraniëel vele onderlinge verbindingen tussen de stroomgebieden van a.carotis externa, a.carotis interna, a.vertebralis en a.basilaris, welke van groot belang zijn bij vernauwing of afsluiting van bloedvaten (Kaplan 1966, Jansen 1968, Zülch 1969, Gado 1971, Fields 1974, Mosmans 1 9 8 0 ) . Deze anastomosen kunnen ingedeeld worden op grond van de vaatgebieden die ze met elkaar verbinden (van der Eecken 1953, Mount 1957, Gado 1971, Azar-Kia 1977, Thompson 1 9 7 7 ) , op grond van het extracranieel of intracraniëel gelegen zijn of het vormen van een verbinding tussen extra- en intracraniëel (Kaplan 1961, Toole 1966, Youmans 1 9 7 3 ) , of op grond van het functioneel worden bij het afgesloten raken van bepaalde bloedvaten (Zülch 1960, Fields 1 9 7 4 ) . Daarenboven k u n n e n er nog extra anastomosen aanwezig zijn, door het blijven bestaan van bloedvaten, die normalerwijze alleen tijdens een bepaald embryonaal stadium aanwezig zijn (Giroud I960, Kaplan 1961 1966, Hamilton 1962, Lie 1968, Youmans 1 9 7 3 ) . Ten gevolge van vroeg-embryonale ontwikkelingsstoornissen kunnen er zo tussen carotissysteem en vertebro—basi larissysteem en ook tussen a.carotis interna en a.carotis externa anastomosen bestaan, die in het normaal ontwikkelde vaatstelsel niet aanwezig zijn (Kaplan 1961 1966, Lie 1968, Youmans 1 9 7 3 ) . Uit deze literatuurgegevens kan het overzicht van mogelijke vaatanastomosen worden

volgende opgesteld: 31

I ) Anastomosen in het normaal ontuikkelde vaatbed: A ) Anastomosen binnen één carotissysteem: 1) Anastomosen binnen één c a r o t i s interna systeem: a ) oppervlakkig (via leptomeningeale takken van a.cerebri anterior en m e d i a ) ; b ) diep (via perforantes van a.cerebri anterior en m e d i a ) ; 2 ) Anastomosen tussen a.carotis interna en a.carotis externa via: a ) a.ophthalmica (via a.supraorbitalis en a.supratrochlearis met a.temporalis supei— ficialisi via a.dorsalis nasi en a.angularis met a. maxillaris externa; via a.lacrimalis, a.meningea media en a.temporalis profunda met a. maxillaris i n t e r n a ) ; b ) a.sinus cavernosus inferior (via takken a.meningea m e d i a ) ; e ) de a. meningeohypophysealis (via r.meningeus accessorius); d ) de a. caroticotympanica (via a.stylomastoidea en a.auricularis posterior en via a. tympanica en a. m a x i l l a r i s ) ; ) leptomeningeale takken van a.cerebri anterior en media met meningeale takken a.carotis externa; B ) Anastomosen tussen beide carotis-systemen: 1) Anastomosen tussen linker en rechter a.carotis externa via: a ) a.temporalis superficialis; b ) a.thyreoidea superior (via r.internus en a. laryngea i n f e r i o r ) ; c ) a. pharyngea ascendane (via rr.pharyngei) ; d ) a. occipitalis (via rr.externi en i n t e r n i ) ; e ) a.lingual is (via r. suprahyoideus en a.sublingualis) ; f ) a.maxillaris externa (via a.labialis en a.angularis); g ) a.maxillaris interna (via a. m e n t a l i s ) ; 2 ) anastomosen tussen linker en rechter a. carotis interna via: a ) a.communicans anterior; b ) anastomosen tussen beide aa.pericallosae; C ) Anastomosen tussen carotis—systeem en vertebralis— systeem: 1) anastomosen tussen a.carotis externa en a.vertebralis via: a ) a.occipitalis en musculaire takken; b ) leptomeningeale vertakkingen van de a.cerebri 32

posterior en meningeale takken; 2 ) Anastomosen tussen a.carotis interna en a.vertebralis via c. q. tussen: a ) a.communicans posterior; b ) leptomeningeale vertakkingen van a.cerebri anterior en media enerzijds en a.cerebri posterior anderzijds, c ) a.choroidea anterior en posterior; d ) a.pericallosa п dorsale callosale tak van a.cerebri posterior; e ) a.caroticotympanica en a. auditiva; D ) Anastomosen binnen het vertebro—basilaris-systeem tussen: 1) a.cerbelli inferior anterior en a.cerebelli inferior posterior; 2 ) a.cerbelli inferior posterior en a.cerebelli superior; 3 ) linker en rechter a.cerebelli superior; 4 ) linker en rechter a.cerebelli inferior posterior 5 ) proximale a.vertebralis via ramus spinalis van a. cervical is ascendens met distale a.verte­ bralis; 6 ) linker en rechter a.vertebralis extracrani— ëel via r.spinalis en a.spinalis anterior; E ) Overige anastomosen tussen cerebropetale vaten: 1 ) truncus thyreocervicalis via a.cervicalis ascendens, rechtstreeks en indirect via r.spinalis en a.spinalis anterior naar a.vertebralis; 2 ) rechter a. subclavia via rechter a.vertebralis, oorsprong van a.basilaris en linker a.vertebralis met linker a.subclavia;

I I ) Anastomosen t.g.v. vroeg—embryonale ontwikkelingsstoornissen. A ) Anastomosen tussen carotis-systeem en vertebrobasilar is-systeem: 1) a.trigemina primitiva; 2 ) a.ótica primitiva, 3 ) a.hypoglosses primitiva; 4 ) a.pro-atlanto intersegmentalis, B ) Anastomosen tussen a.carotis interna: 1) persiterende a.stapedia; 2 ) a.pterygoidea (Vidii); 3 ) a.pharyngea ascendens.

externa en a.carotis

33

2.2.

FYSIOLOGIE.

De menselijke hersenen vormen het meest complexe fysiologische systeem, dat het meest is onderzocht en het minst wordt begrepen (Lammertsma 1Э 4 ) . Dit geldt niet in het minst voor de cerebrale circulatie en het daaraan gekoppelde metabolisme van de hersenen, waarnaar zeer veel onderzoek is verricht met somtijds tegenstrijdige bevindingen (Brierly 1971, Harper 1975a, Uhisnant 1975a, Betz 1976, Cérvos-Navarro 1976, Hartmann 1 9 Θ 5 ) . De hersenen zijn voor hun normaal functioneren aangewezen op de aanvoer van voldoende zuurstof en glucose waaruit in de vorm van ATP de energie vrijkomt, die synaptische activiteit mogelijk maakt (Kety 1950, Sundt 1979). Hiervoor moet er constant voldoende aanvoer zijn van zuurstof en glucose, omdat de hersenen niet in staat zijn tot het opslaan van voedingsstoffen of energie (Plum 1975). Voor een optimale energievoorziening zijn de neuronen aangewezen op aërobe verbranding van glucose, zodat de aanvoer van O2 de kritische factor is voor de hersenfunctie (O'Connor 1 9 Θ 5 ) . Het is dan ook niet verwonderlijk dat de hersenen, hoewel ze slechts 2X van het totale lichaamsgewicht van de mens uitmaken, 1 2 - 2 0 % van de totale output van het hart ontvangen en 15—25X van de totale hoeveelheid zuurstof die door het lichaam verbruikt wordt voor hun rekening nemen (Kety 1950, Bell 1961, Campbell 1963, Youmans 1973, Sundt 1979, Tulleken 1979, Zijlstra 1979, O'Connor 1 9 Θ 5 ) . Daarbij zijn doorbloeding en metabolisme aan elkaar gekoppeld door regulatiemechanismen, waardoor de hersenen binnen bepaalde grenzen hun eigen doorstroming kunnen regelen (Mchedlishvili 19Θ0 1981, Langfitt 1 9 8 5 ) . 2.2.1. Cerebrale

doorstroming.

De stroomsnelheid van het bloed in de cerebropetale vaten kan bepaald worden met Doppler-onderzoek (Rutherford 1977, Risöe 1978 Colon 1 9 7 9 ) . De gemiddelde stroomsnelheid in de a.carotis communis is hoger dan die in de a.vertebral is, terwijl in beide arterien de stroomsnelheid afneemt bij het toenemen van de leeftijd. In de a.carotis communis neemt de stroomsnelheid af van gemiddeld 61,6 cm/sec op 5-Jarige leeftijd tot 33,6 cm/sec boven het 65e Jaar; voor de a.vertebralis zijn deze waarden respectievelijk 30,1 cm/sec en 18,9 cm/sec (Colon 1 9 7 9 ) . Op grond van de stroomsnelheid van het bloed in de a.carotis kan een vrij nauwkeurige voorspelling gedaan worden over de doorstroming van de hemisfeer, die door dat vat verzorgd wordt (Risberg 1 9 8 0 ) . 34

De Flow door de cerebropetale vaten kan rechtstreeks bepaald worden met electromagnetischeof Doppler flow-meters (Hardesty 1963, Roberts 1964, Uematsu 1983, Müller 1985) en bedraagt in totaal gemiddeld 900-1100 mil/min (Tulleken 1979). Hiervan wordt ongeveer 9056 aangevoerd via de aa.carotides en lOX via de aa.vertebrales (Roberts 1 9 6 4 ) . De bloedstroom in de a.vertebral is bedraagt ongeveer 45 ml/min (Hardesty 1 9 6 3 ) . De bloedstroom in de a.carotis communis ligt tussen de 360-660 ml/min (Uematsu 1983, Müller 1985), waarbij de som van de f l o w via beide aa.carotides cummunes gemiddeld 930 ml/min is (Müller 1985). Deze bloedstroom via de a.carotis communis is leeftijdsafhankelijk, met een maximum tussen het 5e en 20e jaar (Uematsu 1 9 8 3 ) . Ongeveer 7 0 % v a n de flow in de a.carotis cummunis gaat naar de a.carotis interna (Uematsu 1 9 8 3 ) . De bloedstroom in de a.carotis interna ligt tussen ongeveer 325—370 ml/min, die in de a.carotis externa tussen 140-210 ml/min (Hardesty 1963, Uematsu 1983). Eén a.carotis interna verzorgt derhalve een aanzienlijk deel van de totale bloedtoevoer naar de hersenen. De totale hersendoorbloeding (cerebral blood flow: C B F ) van de mens werd voor het eerst kwantitatief bepaald door Kety en Schmidt (1945). Met de daarna ontwikkelde invasieve technieken (intra— arteriole techniek: Lassen 1963, Ingvar 1965, Wilkinson 1969, Herrschaft 1 9 7 4 , Hartmann 1982a, Yamagata 1985; intraveneuze techniek: Thomas 1979, Meric 1983, Seylaz 1 9 8 5 ) , en non—invasieve twee-dimensionale X e 1 з з — t e c h n i e k (inhalatie techniek: Veal 1966, Rosenstein 1986) werd het ook mogelijk om de regionale hersendoorstroming (regional cerebral blood flow: rCBF) te bepalen. Door mathematische analyse van de clearance—curven is het mogelijk een snelle en een langzame component te onderscheiden, die respectievelijk de perfusie van de grijze stof en die van de witte stof representeren (Obrist 1967 1975, Wilkinson 1969, Olesen 1971, Herrschaft 1975, Risberg 1975, Lassen 1977, Meyer 1978а, Kohlmeyer 1 9 8 5 ) . Ook kan berekend worden dat de grijze stof 60Ж en de witte stof 40X van het hersenweefsel uitmaakt (Veal 1966, Wilkinson 1 9 6 9 ) . Een nadeel van de twee—dimensionale techniek is o.a. dat e e n geïnfarceerd gebied omgeven door een zone van hyperaemie kan resulteren in een normale CBF-meting (Yonas 1984, Farrer 1985). In dit opzicht vormen de nog weer later ontwikkelde drie-dimensionale technieken (Stable Xenon Computerized Tomography [ S t a b l e - X e / C T ] : Drayer 1978 1985, Yonas 1987; Single Photon Emission Computerized Tomography [SPECT]: Lassen 1981 1985; Positron Emission Tomography [PET]: 35

Tei—Pogossian 1975, Baron 197Θ, Frackouiak 1980, Lammertsma 19Θ4, Phelps 1985, Powers 1985) een verbetering, omdat daarbij de fysiologie gekoppeld wordt aan de anatomie. De met deze verschillende methoden bepaalde normaalwaarden van de rCBF zijn goed reproduceerbaar en komen, vooral voor de grijze stof, goed met elkaar overeen (Herrschaft 1975, Reivich 1975, ПсН пгу 1978, Meyer 1978a 1985, Frackowiak 1980, Hartmann 1982b, Lassen 1985, Kastrup 1 9 8 6 ) . Per minuut stroomt in totaal 700—IIOO ml bloed naar de hersenen (CBF), hetgeen neerkomt op een gemiddelde van 50-60 ml bloed per lOO gram hersenweefsel per minuut (rCBF). Daarbij is de cerebrale circulatietijd, d.w. z. de tijd waarin een bloedpartikel vanuit de a.carotis interna in de v.jugularis interna terecht komt, 4.5-5.4 seconden (Campbell 1963, Ingvar 1965, Jansen 1968, Youmans 1973, Okawara 1974, McHenry 1978, Sundt 1979, Tulleken 1979, Kohlmeyer 1 9 8 5 ) . De gemiddelde doorstroming van de grijze stof bedraagt 75-80 ml/100 gr/min en die van de witte stof 18-25 ml/100gr/min (Ingvar 1965, Bruce 1978, McHenry 1978, Meyer 1 9 7 8 a ) . De rCBF is in de verschillende regiones van de hemisfeer niet geheel hetzelfde (Uilkinson 1969, Herrschaft 1975, Thomas 1979, Hartmann 1 9 8 2 ) , is leeftijdsafhankelijk met een afname van 0. 53 ml/100gr/min per jaar (Meyer 1978a, Thomas 1979, Matsuda 1984, Gündling 1985) en is afhankelijk van de activeringstoestand van de hersenen (Penfield 1971, Meyer 1978a, Demeurisse 1 9 8 4 , Lindner 1985, Mubrin 1985, Trivedi 1 9 8 6 ) .

2.2.2.

Energie—metabolisme.

Het zenuwstelsel is een informatieverwerkend systeem, waarin de І - З х І О ю neuronen (Bell 1961, Schade 1974) ieder naar schatting 7 tot 8 signalen per seconde genereren, resulterend in een totaal van ongeveer хІО1-*signalen per uur. Het metabolisme dat samenhangt met deze celactiviteit in de vorm van synaptische transmissie tesamen met het basale metabolisme van de cellen bepaalt het totale energieverbruik van de hersenen (ftstrup 1 9 8 2 ) . Deze energie wordt geleverd door de productie van adenosine—trifosfaat (ATP) uit de oxydatieve fosfory— lering van glucose in de mitochondrieen (Sundt 1979, O'Connor 1 9 8 5 ) . Daartoe wordt door het zenuwstelsel per 2 4 uur tussen de 3000 en 3500 gram ATP gevormd en weer afgebroken (Schade 1974, Sundt 1 9 7 9 ) . Om dit proces te kunnen laten verlopen is een continue aanvoer van glucose en zuurstof via de bloedbaan noodzakelijk.

36

Het basale energieverbruik is ongeveer 70 tot 75X van het totaal (Astrup ІЭ І а ) . Bijna de helft van dit basale energieverbruik, wordt besteed aan het constant houden van de membraanpotentiaal van 70mV via de Na/K—pomp. De andere helft is benodigd voor transport van Ca—ionen, de synthese van celmateriaal en axoplasmatisch transport (Astrup 1981a 1 9 Θ 2 ) . Slechte een klein gedeelte van de energie wordt verbruikt door de gliacellen die in aantal tienmaal zoveel zijn als de zenuwcellen, maar slechts de helft van het hersenvolume vormen (Voorhoeve 1978a, Siesjö 1 9 8 4 ) . Tijdens neuronale activiteit wordt e e n plaatselijk opgewekte prikkelingstoestand als impuls langs het celoppervlak voortgeleid en aan volgende cellen overgedragen, waarbij neurotransmitters vrijkomen, die de ionendoorgankeliJkheid van de membraan van het volgende neuron beïnvloeden (Schade 1968 1974, Lopes da Silva 1978, Voorhoeve 1978a b ) . Deze neuronale activiteit gaat gepaard met depolarisatle van de celmembraan, waarbij een influx van Na+ en e e n efflux van K+ optreedt, waarna de celmembraanpotentiaal weer wordt hersteld in de oorspronkelijke situatie (Siesjö 1 9 8 4 ) . Voor deze overdracht van informatie via de Synapsen is een enorme extra metabole activiteit vereist: om de ionengradiënten te herstellen, neurotransmitters en eiwitten op te bouwen, de membraanstructuur in stand te houden en materiaal tussen cellichaam en celuitlopers te transporteren (Plum 1975, Hawkins 1979, Siesjö 1984). Tijdens neuronale activiteit wordt volgens O'Connor (1985) tussen de 50 e n 9 5 % van het metabolisme aangewend voor het onderhouden van de membraanpotentiaal via de Na-pomp. De voor het metabolisme benodigde energie in de vorm van ATP, wordt gesynthetiseerd door verbranding van glucose, dat gemakkelijk de bloedhersenbarriòre passeert, met zuurstof (Pardridge 1977). Daarbij wordt СОг geproduceerd, terwijl zich door overmaat van glycolyse melkzuur kan ophopen, terwijl ook adenosine wordt geproduceerd. Deze stoffen komen via diffusie in de extracellulaire ruimte e n leiden daar tot acidóse (Siesjö 1984). De energieproductie uit de afbraak van glucose kan op twee manieren plaatsvinden: anaëroob in het cytoplasma tot melkzuur of aëroob in de mitochondrieën tot COz en НгО, waarbij de aërobe glycolyse twaalf maal meer ATP oplevert dan de anaërobe glycolyse (Bell 1961, Plum 1975, Sundt 1979, Siesjö 1 9 8 4 ) .

37

Wanneer het totale metabolisme van glucose in de hersenen (cerebral metabolic rate van glucose: CMRglu) bepaald wordt door het verschil van de concentratie van de metaboliet in het arterieële en veneuze bloed te vermenigvuldigen met de CBF, wordt het glucoseverbruik door de hersenen (CMRglu) berekend op 80 mg per minuut, hetgeen neerkomt op een gemiddeld regionaal glucose-metabolisme (rCMRGlu) van 4,5-5,5 mg/100 gr/min (Lassen 1959, Smith 1 9 7 2 , Sundt 1979, Hoyer 1 9 8 5 ) . Bij driedimensionale bepaling van het regionale g l u c o s e metabol isme met PET-scanning (Sokoloff 1977, Hawkins 1979, Reivich 1979, Gjedde 19Θ5, Heiss 19Θ5, Powers 1985) wordt een gemiddelde rCMRGlu gevonden van 30 itmol/lOOgr/min, met voor de grijze stof een waarde van 40 u m o l / l O O g r / m i n en in de witte stof een waarde van 1 7 jUmol/lOOgr/min (Heiss 1985, O'Connor 1 9 8 5 ) . Het totale zuurstofverbruik door de hersenen (CMRO2), bepaald met de inerte gas—methode, bedraagt 45-60ml O2 per minuut. Het gemiddelde regionale zuurstof­ verbruik (rCRMOz) is met intra-arteriële en inhalatie technieken bepaald op 3-4ml O2/IOO gr/min (Kety 1946 1950, Bell 1961, Ter-Pogossian 1970, Jones 1976, Lenzi 1978, Sundt 1979, Tulleken 1979, Zijlstra 1979, Frackowiak 1 9 8 0 ) . Bepaling van het regionale zuurstofverbruik met PET—scanning (Lammertsma 1984, Gibbs 1985, Powers 1985, Frackowiak 1986) levert een iets hogere gemiddelde waarde op van 4.2 ml Oz/lOO ml schedelinhoud/min, met een waarde van 5.8 ml voor de grijze stof en 1.8 ml voor de witte stof (Frackowiak 1 9 8 0 ) . Frackowiak (1980) beschreef de methode om naast de rCBF en de rCriROz ook de regionale zuurstof extractie ratio of fraction (rOER of rOEF) te bepalen met gebruikmaking van inhalatie van met 1БО2 gelabelde COz en Ог en PET—scan. Deze zuurstof extractie waarde (rOER), een non-invasive bepaling van het arterioveneuze zuurstofverschil, was voor zowel grijze als witte stof 0,48 (Frackowiak 1 9 8 0 ) . Als de CBF daalt, neemt de OEF toe, waardoor de CMRO2 gehandhaafd blijft, terwijl onder normale omstandigheden een normale of lage rOEF aangeeft dat er voldoende Oz-aanbod is (Powers 1 9 8 5 ) . Zowel het regionale 02-metabolisme (Kety 1950, Lassen 1959) als glucose-metabolisme (Reivich 1985) nemen toe tijdens bepaalde neuronale activiteit, zoals tijdens angst of het uitvoeren van een leerproces, terwijl tijdens slaap het glucose—metabolisme in de grijze stof afneemt (Heiss 1 9 8 5 ) .

38

2.2.3. Regulatie—mechanismen cerebrale circulatie. De doorbloeding van de hersenen wordt bepaald door de algemene regels van de haemodynamica, met daarop gesuperponeerd п specifiek intrinsiek regelsysteem: de cerebrale autoregulatie, welke binnen bepaalde grenzen werkzaam is. 2.2.3.1. Algemene factoren. De cerebrale circulatie volgt in beginsel de algemene wetten van de hydrodynamica, zoals de wet van Poisseuille voor de hoeveelheid vloeistof die door een buis stroomt, echter met wijzigingen door de speciale eigenschappen van bloed en het vaatsysteem (Prins 1Э59, Youmans 1 9 7 3 ) . Voor de cerebrale doorstroming (CBF) geldt dan, dat deze afhankelijk is van de cerebrale perfusiedruk (CPP) en de weerstand van het cerebrale vaatbed (CVR) [CBF = CPP/CVR] . De cerebrale perfusiedruk is het verschil tussen de gemiddelde systemische bloeddruk (mean arterial pressure: M A P ) en de cerebrale veneuze outflow druk, waarbij de cerebrale veneuze druk vervangen kan worden door de intracraniële druk (Intracranial pressure: ICP) (Lassen 1359, Bruce 197Θ, Tulleken 1 9 7 Θ ) . Dit kan omdat de intracraniële druk veelal slechts iets hoger is dan, of gelijk aan de cerebrale veneuze druk en veranderingen van de cerebrale veneuze druk direct gevolgd worden door overeenkomstige veranderingen in de intracraniële druk (Raisis 1 9 7 5 ) . Wanneer verhoging van de intracraniële druk niet gepaard gaat met verhoging van de druk in de veneuze sinussen, worden de in s—vorm verlopende ankervenen naar de sinussen dichtgedrukt, resulterend in een toegenomen outflow druk (Martins 1974, Bruce 1978, Langfitt 1 9 8 5 ) . De cerebrovasculaire weerstand (CVR) wordt bepaald door de viscositeit van het bloed en de lengte en diameter van het vaatbed (Youmans 1973, Sundt 1979). Op grond van enzymbepalingen in de wand van op verschillende plaatsen gelocaliseerde microvasculatuur kan hun belang voor veranderingen in de cerebrovasculaire weerstand verondersteld worden. De piale vaten blijken dan metabool het meest actief te zijn. De arteriolen in de grijze stof hebben kwalitatief hetzelfde metabole profiel, maar met geringere capaciteit, terwijl de arteriolen in de witte stof de geringste metabole capaciteit hebben (Cook 1978). De viscositeit van het bloed is e e n maat voor de interne wrijving van deze vloeistof (shear stress/shear rate), dus een maat voor het gemak waarmee het bloed 39

stroomt. Deze viscositeit wordt bepaald door meerdere factoren, zoals de haematocriet (en daaraan gerelateerd het Hb-gehalte), de aggregatie van bloedplaatJes en erythrocyten, de vervormbaarheid van de erythrocyten en het fibrinogeengehalte, de temperatuur en de stroom­ snelheid van het bloed (Campbell 1963, Sundt 1979, Chien ІЭ ІаЬ, Gaehtgens 1981, Humphrey 1981, Ott 1985, Wood 1 9 8 5 ) . Er is een significante negatieve correlatie tussen de viscositeit van het bloed en de cerebrale doorstroming, uaarbij de haematocriet, het fibrinogeen— gehalte en de vervormbaarheid van de erythrocyten de belangrijkste parameters zijn (Grotta 1985, Ott 1985). Haemodilutie geeft e e n aanmerkelijke toename van de CBF, die veroorzaakt wordt door afname van de viscositeit, maar vooral bepaald wordt door de afname van het Oz—transporterend vermogen van het bloed (lager H b - g e h a l t e ) , die een toename van de doorstroming nodig maakt om de zuurstof afgifte te handhaven (Gündling 1985, Thomas 1 9 8 5 ) . De lengte van het cerebrale vaatbed is in principe een vast anatomisch gegeven, maar door het bestaan van microanastomosen tussen de kleinste piale vaten en door de "thoroughfare c h a n n e l s " , die een verbinding vormen tussen arteriolen en venulae, kan de functionele lengte gewijzigd worden door openen of sluiten van deze anastomosen (Mchedlishvili 1 9 8 1 ) . De diameter van d e vaten is een zeer belangrijke factor, omdat de doorstroming van een vat evenredig is met de vierde macht van de straal van dat vat (Prins 1959). Dat de cerebrale vaten in diameter kunnen veranderen, werd voor het eerst beschreven door Roy en Sherrington in 1890 (Roy 1 8 9 0 ) , maar p a s e e n veertigtal jaren later werd hiernaar uitgebreid dierexperimenteel onderzoek verricht met de door Forbes (1928a) ontwikkelde methode van het aanbrengen van een afsluitend venster in het schedeldak van proefdieren om de piale arteriën te observeren onder verschillende fysiologische omstandigheden (Forbes 1928b 1937 1938, Fog 1 9 3 7 1 9 3 9 ) .

2.2.3.2.

Autoregulatie.

fían het einde van de 18e eeuw (Monro) en het begin van de 19e eeuw (Kellie) heerste de opvatting dat het intracraniele bloedvolume constant w a s , doch halverwege de 19e eeuw kwam daarin verandering, toen Burrows poneerde dat een verandering van het volume van één van de drie compartimenten die de schedelinhoud vormen, een reciproke verandering in een ander compartiment veroorzaakt, waarbij het totale volume constant blijft 40

(Weed 1929, Sokoloff 1960, Bruce 197Θ, Mchedlishvili 19ΘΟ). Aan het einde van de 19e eeuw was Roy (1Ö90) de eerste die toespeling maakte op het bestaan van een autoregulatie. Hij stelde dat de bloedvoorziening van de hersenen niet alleen door de systemische bloeddruk bepaald wordt, maar ook door een intrinsiek systeem, waardoor de bloedtoevoer locaal gevarieerd kan worden in overeenstemming met de functionele activiteit In de jaren dertig v a n de 20e eeuw werd het bestaan van een cerebrale autoregulatie zeer waarschijnlijk gemaakt met dierexperimenteel onderzoek volgens de methode van Forbes (1928a), waarbij kaliberveranderingen in de piale arteriën werden waargenomen o.i.v. veranderingen van de intracraniële druk, de systemische bloeddruk en soms ook neurogene stimuli (Forbes 1928b 1937 1938, Wolff 1928, Fog 1937 1 9 3 9 ) . Het bestaan van de cerebrale autoregulatie werd bevestigd door Lassen (1959 1964) middels CBF-metingen en omschreven als een fysiologische aanpassing van de cerebrovasculaire weerstand ter handhaving van een stabiel milieu-intérieur van de hersenen. fìutoregulatie van de cerebrale circulatie betekent dus dat de systemische bloeddruk en een aantal intrinsieke controlemechanismen de cerebrale doorstroming reguleren, waarbij onder de meeste fysiologische omstandigheden deze intrinsieke mechanismen de belangrijkste rol spelen (Sokoloff 1960, Lang 1973, Strandgaard 1 9 8 4 ) . Deze autoregulatie, die zeer snel in werking treedt (Lang 1973, Greenfield 1 9 8 4 , Strandgaard 1984), is alleen werkzaam binnen bepaalde grenzen van de systemische bloeddruk, met bij normotensieve personen e e n ondergrens van 50—70 mm Hg e n een bovengrens van 130—160 mm Hg (Harper 1965, Benteen 1975, Lassen 1976, MacKenzie 1979, van der Lugt 1982, Langfitt 1 9 8 5 ) . Zij is alleen werkzaam tijdens normocapnie (PaCOz: 30-40 m m H g ) , omdat er tijdens hypercapnie (PaCOz: 70-80 m m H g ) een maximale vasodilatatie is, waardoor verder verwijden van de vaten niet mogelijk is (Harper 1966). Tijdens hypotensie en hypocapnie is er geen constrictie van de cerebrale vaten waardoor de cerebrale perfusie gehandhaafd blijft, een mechanisme dat mogelijk via de PaOz verloopt (Harper 1965). Dierexperimenteel blijken er verder in het centrale zenuwstelsel voor wat betreft de autoregulatie regionale verschillen te zijn in de reactie op hypotensie, resulterend in redistributie van de rCBF, waarbij de gebieden die betrokken zijn bij de cardiovascukaire controle, bevoordeeld worden (Chen 1984, Sato 19 4 а ) . 41

Als de bloeddruk de bovengrens van de autoregulatie bereikt heeft (MAP: 160 m m H g ) en vervolgens nog verder stijgt, is er een doorbreking van de vasoconstrictie en ontstaat er een vasodilatatie met verbreking van de "thight-junctions" tussen de endotheelcellen van de capillairen (Lassen 1973, Suzuki 1975, Langfitt 1 9 Θ 5 ) . De ondergrens van de autoregulatie (MAP: 70 mm H g ) wordt bereikt a l s bij dalende bloeddruk de dilatatie van de piale arteriolen onvoldoende wordt om te compenseren voor verdere afname van de arteriole druk, hoewel deze vaten pas maximaal gedilateerd zijn bij een arteriole druk van 30-39 mm Hg, waarna deze vaten collaberen (MacKenzie 1979). Aan een autoregulerend systeem zijn drie schakels te onderscheiden (Mchedlishvili 1980): de afferente informatie, het controlerende systeem en de effector. A. Effector. De effector van de autoregulatie is het cerebrale vaatbed, waarin kaliberveranderingen de cerebrovasculaire weerstand kunnen doen toeof afnemen en zo d e rCBF aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit vaatbed bestaat uit twee in serie geschakelde delen: de extraparenchymale geleidingsvaten e n de intraparenchymale voedings— vaten. De extraparenchymale vaten (aa.carotides, aa.vertebrales, a.basilaris, aa.cerebri anterior media en posterior en hun piale, leptomeningeale, vertakkingen) staan onder invloed van het autonome zenuwstelsel en hebben een windketelfunctie, waardoor bij wisselende bloeddruk toch aan de buitenkant van de hersenen een constant aanbod van bloed in stand gehouden wordt (Shapiro 1971, Harper 1975, Wurtman 1975, Sundt 1973 1979, Mchedlishvili 1980 1 9 8 1 ) . Het intraparenchymale arteriele vaatbed, bestaande uit arteriolen en capillairen, staat onder invloed van metabole factoren en een myogene en intrinsieke neurogene controle en regelt de locale doorbloeding van de kleinste hersengebieden al naar gelang de locale behoefte (Sundt 1979, Mchedlishvili 1980 1981). Deze regulatie vindt plaats in de kleine piale arteriolen en in de sphincters bij de oorsprong van de precapillaire arteriolen en de arteriole microanastomosen (MacKenzie 1979, Mchedlishvili 1980 1981, Langfitt 1985, Motti 1 9 8 6 ) . De intracellulaire Ca—ionen concentratie, die afhankelijk is v a n 2 mechanismen (Golenhofen 1 9 7 6 ) , waarvan het ene werkzaam is op de celmembraan en het 42

andere intracellulair werkt (Peiper 1976, Greenberg 19Θ7), reguleert de contractie van de gladde spiercellen in de uand van deze vaatjes (Golenhofen 1976, rirwa 1976, Peiper 1976, Somlyo 1976, Greenberg 1987). B. Afferente

informatie.

Hoeuel volgens de eerste opvattingen over de cerebrale autoregulatie, dit een regulatiemechanisme was om een relatief constante bloedstroom te handhaven tijdens matige veranderingen van de perfusiedruk (Lassen 1959, MacKenzie 1 9 7 9 ) , zijn er ook nog andere factoren in het milieu—interieur die tot op zekere hoogte betrokken zijn bij de autoregulatie (Mchedlishvili 1 9 Θ 0 ) . Voor de autoregulatie kunnen dan ook 4 vormen van afferente informatie met daaraan gekoppeld regelmechanisme onderscheiden worden (Mchedlishvili 1981): 1. verandering van systemische bloeddruk (Lassen 1959, Harper 1966, MacKenzie 1 9 7 9 ) . 2. verandering van bloedvolume die resulteert in een excessief bloedvolume in het intracerebrale vaatbed (Mchedlishvili 1980 1 9 8 1 ) . 3. verandering van pOe en van рСОг in bloed of in hersenen (Sokoloff 1960, Harper 1965, Leniger-Folkert 1 9 7 5 ) . 4. verandering v a n metabole behoefte (Sokoloff 1960, Rosenblum 1965, Brooks 1975, ICohlineyer 1975, Risberg 1975a, Meyer 1978a, Lindner 1 9 Θ 5 ) . C.

Controlemechanismen.

De manier waarop de afferente informatie overgedragen wordt aan de effector is nog niet geheel opgehelderd (Strandgaard 1 9 8 4 ) , maar er kunnen toch drie controlemechanismen worden onderscheiden: myogeen, metabool en neurogeen (Sokoloff I960, Lassen 1964, Youmans 1973, Tulleken 1979, Mchedlishvili 1980, Langfitt 1985). 1. Myogeen mechanisme. De snelheid waarmee de autoregulatie werkt pleit voor een myogeen regulatiemechanisme (Strandgaard 1 9 8 4 ) . Hierbij worden door toename van de intraluminale druk in het arteriele vaatbed de gladde spiercellen in de vaatwand gerekt, hetgeen resulteert in een contractie van deze spiercellen (Bayliss 1 9 0 2 ) . Daling van de systemische bloeddruk veroorzaakt dan een dilatatie van de bloedvaten en bloeddrukstijging een vasoconstrictie (Wolff 1928, 43

Fog 1937 1939, Langfitt 1 9 Θ 5 ) . Omdat eigenlijk de transmurale druk de oorzakelijke factor is, resulteren ook veranderingen van de intracraniële d r u k in kaliberveranderingen van de cerebrale vaten en d u s in verandering van het cerebrale bloedvolume (Langfitt 1 9 8 5 ) , waarbij een stijging van de intracraniële druk resulteert in een vasodilatatie (Cushing 1922, Wolff 1928, Lassen 1959, Broek 1971, Grubb 1975ab). 2. Metabool mechanisme. Hierbij uordt een directe invloed van bloedgaswaarden, metabolieten of andere stoffen in het hersenweefsel op de vaatwand aangenomen (Roy 1890, richedlishvili 1 9 8 0 ) , waardoor b. v. een toename van het metabolisme via de vrijkomende metabolieten een toename van de locale doorstroming kan veroorzaken (Langfitt 1 9 Θ 5 ) . Dit gebeurt d u s doordat de diameter van de weerstandsvaten verandert onder invloed van een wisselende vraag naar of aanbod van Oz e n glucose (Langfitt 1 9 8 5 ) . Vasodilatatie en vasoconstrictie treden op afhankelijk van de P a O z , PaCOz, pH, interstitiële concentratie van K+ en adenosine (Kety 1948 1950, Lassen 1959 1976, Sattin 1971, Pull 1 9 7 2 , Berne 1974, Betz 1975, Eidelman 1975, Grote 1975, Hamer 1975, Hoff 1975, Leniger-Follert 1975, Linton 1975, Nilsson 1975 1976, Plstrup 1976, Baldy-Mouli nier 1976, Cameron 1976, Nguyen—Duong 1976, Schubert 1976, Siegel 1976, Uahl 1976, Sundt 1979, Langfitt 1985). 3. Neurogeen mechanisme. Het cerebrale vaatbed heeft een uitgebreide autonome innervât ie (Hassin 1929), waarvan de functie nog niet geheel is opgehelderd, maar welke functie fysiologisch belangrijk zou kunnen zijn (Nelson 1970, Hernándós-Pérez 1974, Zervas 1975, Peerless 1976, Sundt 1979, Heistad 19Θ1, Langfitt 1 9 8 5 ) . Niet alleen de extracerebrale vaten maar ook de intracerebrale hebben een autonome innervatie (Penfield 1932, Matakas 1976, Rosenblum 1 9 7 6 ) . De extracerebrale vaten hebben zowel een sympathische adrenerge innervatie als een parasympathische cholinerge (Iwayama 1970, Nelson 1970, Nielsen 1971, Edvinsson 1976), terwijl de intracerebrale vaten alleen een adrenerge innervatie hebben (Edvinsson 1 9 7 6 ) . De variceuze uiteinden van de adrenerge vezels zijn ten dele geconcentreerd op bifurcaties en afgangen van kleine arterien en arteriolen (Peerless 1 9 7 1 ) . Ook de kleine intracerebrale arteriolen met slechts 44

één of een incomplete spiercellaag hebben een segmentale innervatie (Matakas 1976). De piale arteriën hebben adrenerge receptoren, die van het vasoconstrictieve alfa-type zijn, maar ook van het dilaterende betai —type (Lowe 1971, Edvinsson 1976, Owman 1 9 7 9 ) . De cholinerge receptoren zijn van het muscarine-type, die bij een lage concentratie acetylcholine e e n vasodilatatie geven en bij een hoge concentratie een vasoconstrictie (Edvinsson 1976). De parasympathische vezels bereiken de a.carotis interna via de n.petrosus superficialis major van de n.facialis, de n.oculomotorius, de n.glossopharyngeus en mogelijk de n.vagus. De sympathische vezels voor de a.carotis ontspringen in het ganglion cervicale superior e n die voor de a.basilaris in het ganglion stellatum (Chorobski 1 9 3 2 , Forbes 1937, Nielsen 1967, Wurtman 1975, Edvinsson 1976, Peerless 1976, Sundt 1 9 7 9 ) . Naast deze sympathische en parasympathische innervatie bestaat er nog een intrinsiek adrenerg systeem, waarvan de vezels, die hun oorsprong vinden in de locus ceruleus in de hersenstam, de cerebrale microvasculatuur innerveren (Edvinsson 1973, Lindvall 1975, Raichle 1975, Rennais 1 9 7 5 ) . Dat deze autonome innervatie betrokken is bij de regulatie van de CBF, is vooral dierexperimenteel aannemelijk gemaakt (Cushing 1 9 2 2 , Peerless 1971 1976, Edvinsson 1974, Betz 1975, Harper 1975, Sercombe 1975, Wurtman 1975, Csornai 1976, Kuschinsky 1976, Matakas 1976, Rosenblum 1976, Lassen 1980, Mchedlishvili 1980, Langfitt 1985, Greenberg 1 9 8 7 ) .

45

l-IOOI=IZ>S"rLJK

3

F 3 А "Γ H O F^^r-S I O l_ CDCBII

1.

ISCHAEMIE

2. COLLATERflLE CIRCULATIE 3. DE AFGESLOTEN Α.CAROTIS 3.3.1. Klinisch indifferent 3.3.2. Als therapie 3.3.3. Als ziekte 3.3.3.1. Athérosclérose 3.3.3.2. Klinische verschijnselen 3.3.3.3. Prognose 4.

DIAGNOSTIEK 3.4.1. Angiografie 3.4.2. CT-scan 3.4.3. Haematotachografie (HTG) 3.4.3.1. Direct Doppler onderzoek 3.4.3.2. Indirect Doppler onderzoek 3.4.4. Electroencefalografie (EEG) 3.4.4.1. Algemene kenmerken 3.4.4.2. EEG bij circulatiestoornissen 3.4.5. Somatosensory Evoked Potentials (SEP) 3.4.5.1. Algemene kenmerken 3.4.5.2. SEP bij circulatiestoornissen 3.4.6. Liquor cerebrospinalis

3.1.

ISCHftErtEE.

Functiestoornissen van de hersenen ontstaan uanneer de cerebrale doorstroming daalt tot onder het niveau, dat nodig is om het normale metabolisme te onderhouden (Astrup 19Θ1, Heiss 19Θ3, Welch 1 9 8 6 ) . Omdat de extractie van glucose uit het bloed normaal ongeveer 1 0 % bedraagt en die van zuurstoF 4 0 % , heeft het bloed een kleinere reserve aan Oz dan aan glucose, als gevolg waarvan Ог bij een afname van de doorstroming de stof is, die het eerst tekort gaat schieten (Frackowiak 1986). Wanneer tijdens verminderde doorstroming een maximale compensatoire vasodilatatie is opgetreden en vervolgens de Oe-extractie (OER) maximaal geworden is begint een toestand van ischaemie (Powers 1985, Frackowiak 1 9 8 6 ) . Deze situatie doet zich voor wanneer de CBF afgenomen is tot ongeveer 4 0 % van normaal (Siesjö 1 9 8 1 ) . Ischaemie kan incompleet zijn, resulterend in hypoxie van het hersenweefsel, maar ook compleet, resulterend in anoxie t.g.ν. het ontbreken van circulatie (Osterholm 1 9 8 5 ) . Er zijn twee typen van ischaemie: de globale ischaemie, waarbij de bloedtoevoer naar de gehele hersenen verminderd is en de focale (of regionale) ischaemie, waarbij er een onderbreking of vermindering is van de bloedtoevoer in het verzorgingsgebied van één bepaalde arterie (Astrup 1982, noossy 1 9 8 5 ) . Verminderde perfusie behoeft niet te resulteren in weefselhypoxie wanneer er in dat hersengebied door opgetreden weefselverval een verminderde metabole behoefte bestaat, een situatie waarin een lage CMROz gepaard gaat met een normale OER (Frackowiak 1 9 8 5 ) . Daarnaast kan er ook nog een risicovolle toestand bestaan van gecompenseerde hypoperfusie (Harper 1 9 6 6 ) , waarbij een verminderde doorstroming gepaard gaat met een normale CMROz, welke gecompenseerd is door een toegenomen OER (Frackowiak 1985). ledere verlaging van de bloeddruk geeft dan een verlaging van de locale doorstroming resulterend in een ischaemie (Harper 1 9 6 6 ) . De klinische gevolgen van cerebrale ischaemie hangen o.a. af van de mate waarin de doorstroming verminderd is, de duur van deze verminderde doorstroming, de uitgebreidheid van het erbij betrokken vaatbed, de funtionele toestand van het hersenweefsel en de postischaemische veranderingen (Hossmann 1 9 7 7 , Ito 1977, Astrup 1 9 8 2 , Sundt 1983, Garcia 1984, Siesjö 1984, Osterholm 1985, Hoff 1986, Hughes 1 9 8 9 ) . Niet alle delen van het centrale zenuwstelsel zijn even gevoelig voor ischaemie (Marcoux 1982, Sato 1 9 8 4 ) : in de hersenen ontstaat in de grijze stof eerder en bij een hogere rCBF weefselbeschadiging dan in de witte stof, terwijl de hersenschors ook gevoeliger is voor ischaemie 48

dan het ruggemerg. Is eenmaal een irreversibele beschadiging van het hersenweefsel ontstaan, dan worden plaats en omvang van het infarct bepaald door de localisâtie van de vaatafwijking die de ischaemie heeft veroorzaakt en door de anastomosen die bestaan met de hoofstam van het vat en met de arterien in de border zone (Zülch 1961, Ringelstein 19Θ3, Kappelle 19Θ6, Rodda 1 9 Θ 6 ) . Een complete onderbreking van de cerebrale circulatie leidt binnen enkele seconden tot het ophouden van de electrische activiteit van de neuronen en binnen enkele minuten tot verval van de energetische toestand en de homeostase. nis deze toestand langer dan 5 à 10 minuten aanhoudt is een irreversibele beschadiging van de neuronen welhaast zeker (Astrup 1 9 8 1 ) . In geval van incomplete ischaemie blijken er kritische waarden te bestaan voor de cerebrale doorstroming (flow thresholds) t.a.ν. het ontstaan van functionele (klinische en electrofysiologische) en morfologische afwijkingen (Astrup 19Θ1 19Θ2, Yamagata 19Θ2, Heiss 19Θ3, Siesjö 1 9 Θ 4 ) . Een hersengebied, waar de rCBF gelegen is onder de functionele "threshold", maar boven de "threshold" van morfologische integriteit, heeft niet werkende maar nog wel vitale neuronen en wordt de "ischaemische p e n u m b r a " genoemd (Symon 1979, Astrup 19Θ1, Olsen 1 9 8 3 ) . Voor het optreden van neurologische uitvalsverschijnselen en het ontstaan van veranderingen van de electrische activiteit van de hersenen bleek er dierexperimenteel en klinisch een kritische waarde te zijn voor de rCBF van ongeveer 20ml/100 gr/min (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Branston 1974, Heiss 1976, Jones 1981, Powers 1985a). Bij een rCBF van ongeveer lOml/100 g r / m i n houden alle functies op, doordat de ce 1 membraan .»omp wordt aangetast, die bij een rCBF van 6—8ml/100 gr/min geheel ophoudt (Astrup 1977, Branston 1977). De door ATP-gebrek opgetreden efflux van K—ionen naar de extracellulaire ruimte leidt tot een influx van Ca-ionen in de neuronen, hetgeen e e n serie reacties in gang zet, waarbij mogelijk pathologische vrije radicaal reacties een rol spelen, die leidt tot de dood van de cellen door lipolyse en Proteolyse (Flamm 1978, Ames 1983b, Siesjö 1 9 8 4 ) . De tijdsduur van de ischaemie speelt eveneens een rol bij het ontstaan van irreversibele celveranderingen (MacDonald 1972, Jones 1981, Ames 1983a, Heiss 1983, Okada 1983, Hayashi 1 9 8 4 , Jabre 1 9 8 7 ) . Een rCBF van minder dan 12ml/100 gr/min gedurende 2 uur of langer, resulteert in infarcering van het hersenweefsel (Morawetz 1978, Tamura 1 9 8 0 ) . Maar een langdurige periode met een 49

rCBF van minder dan 17-18 ml/100 gr/min kan eveneens irreversibele beschadigingen veroorzaken (Jones 1 9 Θ 1 ) . Е п van de mogelijke post—ischaemische veranderingen is hersenoedeem, dat primair ontstaat a l s cytotoxisch oedeem, doordat de in de extracellulaire ruimte opgehoopte K—ionen opgenomen worden in de gliacellen (Siesjö 1 9 8 1 ) . Het ontstaan van dit oedeem wordt nog bevorderd door de tengevolge van de anaërobe glycolyse optredende acidóse (Meyer 1 9 8 7 ) , die nog versterkt kan worden door via glucose-toediening opgewekte hyperglycaemie, die een verdere melkzuui—acidóse veroorzaakt (Welsh 1 9 8 0 ) . Wanneer de rCBF langer dan 30 minuten minder dan 40X van normaal is, treedt oedeem op (Bell 1 9 8 5 ) . Na enkele uren kan er tevens een vasogeen oedeem ontstaan, door een verstoring van de bloedhersenbarrière met extravasatie van eiwitten (Klatzo 1 9 6 7 ) , hetgeen kan resulteren in klinische verschijnselen van verhoogde intracraniële druk (Hayakawa 1 9 7 5 ) . Een belemmerde post-ischaemische recirculatie kan veroorzaakt worden door een door oedeem veroorzaakte focale toename van de weefseldruk en verhoogde cerebrovasculaire weerstand (Crowell 1972, Ginsberg 1980, lannotti 1 9 8 5 ) . Het "no—reflow fenomenon", het na een periode van complete ischaemie niet meer op gang komen van de circulatie (Ames 1 9 6 8 ) , zou verklaard kunnen worden door een toegenomen viscositeit van het bloed, door aggregatie van de erythrocyten tijdens de periode van stase van het bloed (Fischer 1 9 7 9 ) . In het acute stadium van een vaatafsluiting kan een focaal gebied met hyperaemie aanwezig zijn, het "luxury perfusion syndrome", als gevolg van een door een metabole acidóse gestoorde autoregulatie (Lassen 1 9 6 6 ) . Hierbij is het aanbod van bloed overvloedig in vergelijking tot de metabole behoefte van het hersenweefsel gezien het feit dat de CRMOs meer gedaald is dan de rCBF (Voldby 1 9 8 5 a ) . Bij een grotere laesie kan een gebied met een lage doorstroming bestaan, dat omgeven kan zijn door een zone van hyperaemie (Ingvar 1 9 6 8 ) . Ook een migrerende thrombus kan, door het weer opengaan van de arterien, aanleiding geven tot hyperaemie (Olsen 1 9 8 4 ) . Als tegenhanger hiervan kan het "misery—perfusion syndrome" (Baron 1981) beschouwd worden, waarbij er een focale afname is van de CBF tesarneη met een toename van de OEF, wijzend op een doorstroming die onvoldoende is voor de metabole behoefte. Deze toestand kan ook chronisch zijn (Baron 1 9 8 1 ) . In het chronische stadium kan er verder bij patiënten met focale neurologische verschijnselen een verminderde doorstroming zijn in de gehele hemisfeer (Ingvar 1 9 6 8 ) . 50

Diaschisis, in de door von Иопакои opgestelde betekenis, houdt in dat een laesie in een bepaald hersengebied, door het uegvallen van excitatie, de oorzaak kan zijn van het ophouden van functie in omliggende of op afstand gelegen, maar wel via minstens één synaps bevattende banen met het aangedane gebied verbonden, hersengebieden (Feeney 1 9 8 6 ) . Het verlaagde metabolisme in het op afstand gelegen hersengebied zou dan de oorzaak zijn van een aldaar afgenomen rCBF (Hoedt-Rasmussen 1 9 6 4 ) . Dit komt tot stand doordat het verminderde verbruik van zuurstof en glucose resulteert in een verminderde COz-productie, met als gevolg constrictie van de arteriolen (Takano 1 9 8 8 ) . Na unilaterale regionale cerebrale infarcering doet zich in beide hemisferen een reductie van de rCBF voor, die 3 weken aan kan houden en gevolg zou kunnen zijn van diaschisis (McHenry 1966, Meyer 1974 1978, Takano 1985, Weinberger 1987). Mise (1986) kon echter geen aanwijzingen vinden voor het bestaan van een transhemisferale d i a s c h i s i s , omdat de verlaging van de гСГТЯОг in de contralaterale hemisfeer niet correleerde met de omvang van door pathologie van de a.carotis interna veroorzaakte infarcten en bovendien ook voorkwam bij patiënten met dezelfe vaatafwijking maar zonder infarct. Een afname van de rCBF in de hemisfeer contralateraal aan de zijde van een arteriole afsluiting kan echter ook veroorzaakt worden door een intracerebrale of interhemisferale "steal" (Zülch 1972, Tulleken 1978, Meyer 1979, Laurent 1 9 8 2 , de Ley 1 9 8 5 ) , vergelijkbaar met het subclavian steal syndroom (Fields 1 9 7 2 ) . Daarvoor pleit ook de waarneming van Meyer (1984) dat bij TIA-patienten met unilaterale afsluiting van de a.carotis interna een bilaterale reductie van de locale CBF optreedt, terwijl zich bij patiënten met TIA's t.g.v. ulceraties van haemodynamisch niet significante afwijkingen van de a.carotis een unilaterale reductie voordeed. Tengevolge van interhemisferale steal kunnen er klinische verschijnselen vanuit en EEG-afwijkingen in de contralaterale hemisfeer ontstaan (Zülch 1972). Een bilaterale reductie van de rCBF tesarneη met een symetrische corticale vulling op de angiografie wijst op een interhemisferale steal (Awad 1 9 8 2 ) . Een asymmetrie van d e rCBF lijkt dan aan te geven dat d e collaterale circulatie niet adaequaat is (Mosmans 1986, Robertson 1988). Ischaemie kan resulteren in een gestoorde autoregulatie (Hanson 1975, Symon 1978, Voldby 1985b, Colon 1987), als gevolg van een maximale vasodilatatie die veroorzaakt kan worden door afname van de perfusiedruk (Fazekas 1 9 6 4 ) , door acidóse (Sundt 1973, 51

Strandgaard 19Θ4) of door een gestoorde sympathische innervatie п neurotransmitterfunctie (Zervas 1 9 7 6 ) . De autoregulatie kan gestoord zijn niet alleen in de omgeving van de ischaemische laesie, maar ook in de contralaterale hemisfeer (Strandgaard 19Θ4 ). Zo kan een occlusie van de a.carotis interna evenals een meer dan 905É—sténose van het lumen, een verstoring van de autoregulatie veroorzaken (Sengupta 1973 1974, Mendelow 19Θ7, Keunen 1 9 8 8 ) , welke verstoring toeneemt wanneer er contralateraal een Stenose van de a.carotis interna is en nog meer bij een dubbelzijdige carotisafsluiting (Bullock 1985, Brown 1 9 8 6 ) . Bij z o ' η verminderde perfusie reserve kunnen zich gemakkelijker cerebrale verschijnselen van haemodynamische oorsprong voordoen (Gibbs 1984, Brown 1986), omdat de resterende doorstroming door de weggevallen autoregulatie dan varieert met verandering van de systemische bloeddruk (fìstrup 1982). Deze verminderde perfusie—reserve kan verbeterd worden door carotisendarteriectomie of door het aanleggen van een extra-intracraniële bypass (Halsey 1982, Schroeder 1 9 8 7 ) . Het al dan niet aanwezig zijn van deze vasodilatatie bij een afsluiting van de a.carotis interna kan aangetoond worden aan de hand van de "pulsatility index" (= [V-systolisch - V—diastolisch] / V—gemiddeld) bij transcraniëel Dopplei—onderzoek van het territorium van de a.cerebri media (Schneider 1 9 8 8 ) . Deze "pulsatility index" is bij symptomatische patiënten significant lager dan bij asymptomatische patiënten, hetgeen duidt op vasodilatatie en afgenomen perifere weerstand (Schneider 1988). Na een langere periode van dilatatie worden de arteriolen atoon en verliezen het vermogen tot normale autoregulatie (Spetzler 1978, Solomon 1 9 8 6 ) . Wanneer dan weer een normale perfusiedruk tot stand komt, na b. v. een carotisendarterectomie of het verwijderen van een grote arterio—veneuze malformatie, kan dit door "normal perfusion pressure breakthrough" hersenoedeem of een intracerebrale bloeding veroorzaken (Spetzler 1978, Sundt 1983, Solomon 1984 1986, Schroeder 1 9 8 7 a ) . Een groot aantal aandoeningen kan de oorzaak zijn van cerebrale ischaemie, doch de meest frequente oorzaak is athérosclérose (Kudo 1968, Liebeskind 1973, Genton 1977, Vigoureux 1977, Grotta 1 9 8 6 ) . Complete globale ischaemie wordt meestal veroorzaakt door een hartstilstand (Caronna 1 9 7 8 ) , maar kan ook gevolg zijn van een verhoging van de intracraniële druk tot boven de systemische systolische bloeddruk (Marshall 1975), een orthostatische afname van de cerebrale doorstroming bij patiënten met dubbelzijdige vernauwing en/of afsluiting van de carotiden (Houser 1974, Sundt 1976, Stark 1 9 8 3 ) , verminderde cardiac output tijdens een 52

aanval van angina pectoris (Chiche 1972) of diepe hypotensie (Torvik 1 9 8 4 ) . Focale ischaemie kan veroorzaakt worden door een embolus afkomstig van een murale trombus in een sacculair aneurysma van de a.carotis interna (Lobo Antunes 1 9 7 6 ) , vaatspasme na een subarachnoïdale bloeding (Ecker 1951b, Bland 1969, Voldby 19ö5ab), acute stijging van de bloeddruk (van der Drift 1971) of (dubbelzijdige focale ischaemie) hypotensie bij het optreden van atrium— fibrilleren (Hijdra 1 9 Θ 4 ) . Meestentijds is de oorzaak echter een vernauwing of afsluiting van een cerebropetale of cerebrale arterie (Hunt 1914, Denny Brown 1951, Fisher 1951, Zülch 1961, Castaigne 1965, Genton 1977, Vorstrup 19Θ4, Naritomi 1985, Nehls 1 9 8 5 ) , dan wel van een afsluiting door п e m b o l u s vanuit de cerebropetale vaten of het hart (Chiari 1905, m i l i k a n 1955, Fisher 1959, Moore 1970, Hertzer 1977, Harrison 1977 1984, Heikkinen 1985, Olsen 1985, Parker 1 9 8 5 ) . Omdat ulceratie van atherosclerotische plaques zich vooral voordoet wanneer de vaatafwijking een significante sténose veroorzaakt, blijft het differentieren tussen een haemodynamische en een embolische oorzaak van cerebrovasculaire verschijnselen moeilijk, temeer omdat in geval van een niet significante sténose ulcöraties even vaak voorkomen bij symptomatische als bij asymptomatische patiënten (Wechsler 1 9 8 8 ) . Desalniettemin wordt veelal aangenomen dat bij een sténose van de a.carotis interna in de hals een embolische oorzaak van de focale ischaemie frequenter aanwezig is dan een haemodynamische oorzaak (Castaigne 1965, Drake 1968, Pessin 1979, Thiele 1980, Vorstrup 1 9 8 3 ) . Een vernauwing van een arterie geeft pas dan een vermindering van de bloedstroom, als een bepaalde "kritische" sténose is bereikt (May 1963a). De belangrijkste factoren die deze kritische waarde bepalen z i j n de stroomsnelheid in het niet gestenoseerde gedeelte van de arterie en de verhouding van de lumen-oppervlakteη van het normale en het vernauwde segment van het vat (Berguer 1 9 7 4 ) . Voor wat betreft de a.carotis interna in de hals ligt deze kritische waarde tussen een 4756- tot 63Ж—vernauwing van de diameter van het lumen of een resterende diameter van 3 tot 1 mm (DeUeese 1970, Spencer 1976) en een 72X- tot 87Ж-vernauwing van het lumen-oppervlak (May 1963b, DeUeese 1970). Een 70-80% reductie van het lumen van de a.carotis interna geeft een drukverval van 20 mmHg e n een reductie van het lumen met meer dan 90X een drukverval van meer dan 50 mmHg (Smith 1976). In de intracraniële a. carotis interna en a.cerebri media ontstaan haemodynamische veranderingen bij een diameterstenose van 50X (Simeone 1972, Naritomi 1985). Een afname van het kaliber van intracraniële 53

arteriën met meer dan 50X bij patiënten met vaatspasme t.g.v. een subarachnoïdale bloeding bleek altijd gepaard te gaan met een vermindering van de rCBF tot onder de 30 ml/100 gr/min (Voldby 1 9 8 5 a ) .

3.2.

COLLATERALE

CIRCULATIE.

De gevolgen van een afsluiting of e e n haemodynamisch significante sténose van een cerebropetale of cerebrale arterie hangen af van de collaterale c i r c u l a t i e , welke de mate van de overblijvende doorstroming bepaalt (Drake 1968, Gado 1971, Thiele 19ΘΟ, Astrup 1982, Bozzao 1 9 8 9 ) . Collaterale circulatie kan omschreven worden als een compensatie—mechanisme, dat in werking treedt wanneer de eigenlijke vascularisatie van een orgaan niet meer in staat is een voldoende bloedtoevoer naar dat orgaan te verzorgen (Mosmans 1 9 8 0 ) . Dit is mogelijk wanneer er parallelle of netvormige verbindingen bestaan tussen twee vaatgebieden (Zülch 1 9 6 9 ) . Deze vaatverbindingen zijn onder fysiologische omstandigheden niet bij de circulatie betrokken, maar treden in werking bij veranderde haemodynamische verhoudingen (Jansen 1 9 6 8 ) . De snelheid en de efficiëntie waarmee een collaterale circulatie op gang komt, hangen af van het kaliber van de anastomoserende vaten, de snelheid waarmee het oorspronkelijk aanvoerende vat is afgesloten en de pre—existente toestand van de bloedvaten en neemt, als gevolg van degeneratieve vaatafwijkingen, op latere leeftijd af (vander Eecken 1953, Bossi 1 9 5 5 , Robbins 1963, Dandy herdruk 1 9 6 9 ) . De mogelijkheid tot collaterale circulatie in de hersenen is bekend sinds Thomas Uillis (1621—1675) in de 17e e e u w de vaatverbindingen tussen het carotis— en het vertebrobasilarisgebied via de naar hem genoemde circulus arteriosus beschreef (Mount 1957, Ligtenberg 1 9 8 7 ) . Deze circulus Willisi is één van de vele anastomosen, die een soort van netwerk rond en in de hersenen vormen met proximale en distale verbindingen (vander Eecken 1953, Mount 1957, Kaplan 1961, Zülch 1961, Toole 1966, Lie 1968, Takeuchi 1 9 8 4 ) . Van de vele beschreven anastomosen zijn voor de collaterale circulatie van de hersenen de belangrijkste: de circulus Willisi, bestaande uit de a.communicans anterior tussen beide carotissystemen en de aa. communicantes posteriores tussen het carotis— en vertebrobasilaris systeem, de leptomeningeale anastomosen tussen de aa. cerebri anterior, media en posterior en de a.ophthalmica tussen a.carotis externa en a.carotis interna (Mount 1 9 5 7 ) . Van deze is de circulus Willisi weer de belangrijkste en in deze ring de a. communicans anterior (Mount 1957, Norrving 1 9 8 1 ) . 54

De anatomische integriteit van de circulus Uillisi is de belangrijkste factor voor wat betreft de klinische g e v o l g e n van een afsluiting van één van de cerebropetale vaten (Pitts 1 9 6 2 ) . Deze circulus arteriosus kan echter vele natuurlijke variaties hebben, bestaande uit o.a. aplasie of hypoplasie van één of meerdere van de samenstellende delen (Plitterwall ner 1955, Fisher 1956, Kwak 19Θ0, Bisaría 19Θ4, Khamlichi 1 9 8 5 ) . Hypoplasie van één of meerdere onderdelen van de circulus is aanwezig bij ongeveer 00% van de mensen (Riggs 1963, Khamlichi 19Θ5) en z o ' η structurele afwijking vormt een mechanische belemmering voor een eventuele collaterale circulatie (Riggs 1963, Youmans 1 9 6 8 ) . Afwijkingen van de a. communicans posterior zijn met 57Ж het meest frequent, gevolgd door afwijkingen van de a. communicans anterior met ongeveer 33X, terwijl hypoplasie in zowel voorste als achterste deel van de circulus frequent voorkomt (Riggs 1963, Dukes 1965, Fisher 1965, Khamlichi 1 9 8 5 ) . Als de inwendige collaterale circulatie via de circulus Willisi tekortschiet, treedt een uitwendige collaterale circulatie in werking via de a.ophthalmica (Pitts 1962, Gado 1971, Norrving 1981), waarbij de klinische gevolgen meestal ernstiger zijn (Sindermann 1967, Fogelholm 1969, Norrving 1 9 8 1 ) . Wanneer er bij een afgesloten a.carotis interna in de contralaterale carotis een toename van de flow is tot 140—150X van de uitgangswaarde, betekent dit, dat er een voldoende collaterale circulatie via de a.communicans anterior is (Nornes 1973), waarbij nog net geen angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica optreedt (Norving 1 9 7 1 ) . Hoewel aanvankelijk de opvatting heerste dat de collaterale circulatie via de a.ophthalmica pas geruime tijd na het ontstaan van een afsluiting van de a.carotis interna gaat functioneren (Denny-Brown 1951, Bossi 1955, Pitts 1 9 6 2 ) , is gebleken dat deze toch zeer snel in werking kan treden (Sindermann 1967, Fogelholm 1969, Gado 1971, Keller 1976, Cabrini 1 9 8 4 ) . Gezien het kaliber van de v a t e n die deelnemen a a n de collaterale circulatie via de a. ophthalmica, waarvan het kaliber in de tijd ook niet duidelijk toeneemt, wordt haar potentiële bijdrage aan de cerebrale circulatie a l s gering beschouwd (Bossi 1955, Fogelholm 1 9 6 9 ) . Wanneer deze collaterale circulatie is opgetreden en later weer belemmerd raakt kunnen zich echter toch nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie voordoen (Countee ! 9 7 9 ) . Bij patiënten met een in werking getreden collaterale circulatie via de a.ophthalmica bij een afgesloten a.carotis interna bestaat, gezien de reactie op COz inhalatie, een gestoorde autoregulatie, hetgeen ook het 55

geval is bij patiënten met een goede collaterale circulatie via de circulus Ulillisi maar met een contralaterale carotisstenos© (Norrving 1 9 Θ 2 ) . Naast de рОг, рСОг e n pH is de intravasale druk de belangrijkste factor bij het in werking komen van een collaterale circulatie, waarbij binnen 30 sec. aanpasingen kunnen plaatsvinden (vander Eecken 1953, Meyer 195?, Yamamoto 1971, Fields 1976). Zo kan, afhankelijk van de collaterale circulatie, een 70-80X sténose van het lumen van de a.carotis interna een daling van de intravasale druk met 20 mm Hg geven en een sténose van meer dan 90X een drukverval van meer dan 50 mm Hg (Smith 1976). De "back—pressure" in een afgesloten a.carotis weerspiegelt dan ook de collaterale perfusiedruk (Hunter 1 9 Θ 2 ) . De collaterale circulatie van de hersenen k a n geëvalueerd worden met angiografie (Marx 1949, Mount 1 9 5 7 , Gado 1971, Aza ι—Kia 197Θ, Awad 1 9 8 2 ) , door het bepalen van de collaterale ophthalmica druk met OPG (Moll 1986) en met Doppler onderzoek van de extracraniele (Müller 1973) en intracraniële vaten (Lindegaard 1985, Grolimund 1987, Keunen 1988, Schneider 1988).

3.3. DE AFGESLOTEN Α. CAROTIS. De onzekerheden, die bestaan omtrent chirurgische therapie bij patiënten bij wie een afgesloten a.carotis is vastgesteld, vloeien o.a. voort uit het feit dat een a.carotis afgesloten kan zijn zonder klinische verschijnselen gegeven te hebben (Dyken 1974) en dat de a.carotis soms zelfs afgesloten wordt als therapeutische maatregel (Dandy 1942). De oorzaak van de zeer verschillende gevolgen van een afgesloten a.carotis is gelegen in de collaterale circulatie, die weer afhankelijk is van locale factoren zoals athérosclérose in andere vaten en anatomische variaties en van systemische factoren zoals cardiac output, bloeddruk en Os-gehalte en viscositeit van het bloed (Fields 1 9 7 6 ) . De collaterale circulatie kan echter niet het verlies van de flow door een a.carotis interna volledig compenseren, maar zij kan daarbij wel voldoen aan de metabole behoefte van het hersenweefsel en het optreden van verschijnselen voorkómen (Roberts 1 9 6 4 ) .

3.3.1. Klinisch

indifferent.

Verschillende congenitale anomalieën van zowel de a.carotis externa als de a.carotis interna zijn beschreven, zoals afwijkende oorsprong en vertakkingen, 56

maar ook. aplasie en hypoplasie, welke afwijkingen over het algemeen asyptomatisch zijn en nog al eens zijn vastgesteld bij angiografische evaluatie van patiënten met een subarachnoidale bloeding uit aneurysmata (Verbiest 1954, Lagarde 1957, Turnbull 1 9 6 2 , Lhermitte 196Θ, Lie 1968, Smith 1968, Kunishio 1 9 8 7 ) . Asymptomatische haemodynamisch significante Stenosen п afsluitingen van de a.carotis interna t. g. v. athérosclérose zijn vastgesteld bij 3—7% van de mensen (Fisher 1965a, Dyken 1974). Zelfs atherosclerotische afsluitingen van meerdere cerebropetale vaten bij asymptomatische patiënten zijn beschreven (Uortzman 1968, Vitek 1 9 7 2 ) .

3.3.2. Als therapie. Het onderbinden van een perifere arterie werd reeds door Celsus (42 v. C h r — 3 7 na C h r ) beschreven (Rogers 1 9 4 7 ) . John Hunter (1728-1793) gebruikte de kennis over het bestaan van collaterale circulatie bij de behandeling van aneurysmata van arteriën in de extremiteiten door proximaal het bloedvat af te binden (Gerlitt 1 9 3 8 ) . Deze techniek vond later ook toepassing in de neurochirurgie bij de behandeling van bepaalde intracraniële aneurysmata (Schorstein 1940, Olivecrona 1944, Falconer 1951, Crutchfield 1959, Mount 1959, Dandy 1969 [reprint]. Nornes 1973, Pelz 1 9 8 4 ) . Therapeutische onderbinding van de a.carotis werd voor het eerst uitgevoerd in 1798 door Abernethy bij een patient met een laceratie van de a.carotis interna en vervolgens in 1805 door Cooper als behandeling van een extracraniëel aneurysma van de a.carotis (Schorstein 1940, Rogers 1 9 4 7 , Tindall 1 9 7 3 ) . In de 19e e e u w werd de carotisonderbinding op ruime schaal toegepast bij een veelheid van diagnosen, waaronder maligne aandoeningen in de nek, bloedingen maar ook trigeminus neuralgie, epilepsie en psychosen (Schorstein (1940). De daarbij vermelde hoge mortaliteit van 30—55X, wordt door Dandy (1942) geweten aan de veelal optredende sepsis. In 1885 paste Horsley de carotisonderbinding toe als therapie bij een, onder de vermoedelijke diagnose van tumor cerebri geëxploreerd, intracraniëel aneurysma (Rogers 1 9 4 7 , Tindall 1 9 7 3 ) . Het leerboek van Oppenheim (1905) vermeldt in het hoofdstuk over intracraniële aneurysmata in het kort dat onderbinding v a n de a.carotis communis enkele malen met goed resultaat is uitgevoerd, maar in enkele andere gevallen een dodelijke afloop had. Pierre Marie (1911) stelt, dat onderbinding van de a.carotis alleen dan zeer ernstige gevolgen heeft, wanneer de collaterale circulatie via de contralaterale 57

a.carotis en de aa.vertebrales onvoldoende is, als gevolg van п insufficiënte aanleg van deze collateralen. Na de introductie van de cerebrale angiografie door Moniz С1Э27), worden intracraniële aneurysinata veel frequenter aangetoond, waarbij oorspronkelijk onderbinding van de a.carotis werd toegepast niet alleen bij infraclinoïdale, maar ook bij supraclinoïdale aneurysmata (Schorstein 1940, Olivecrona 1 9 4 4 , Krayenbühl 1946, Falconer 1951, Poppen 1951, Black 1 9 5 3 ) . Het angiografisch aangetoonde kleiner worden of verdwijnen van aneurysmata (Mount 1956, Morris 1963, Odom 1968) bleek niet gerelateerd te zijn aan de mate van reductie van de tijdens de carotisonderbinding gemeten intravasale druk (Odom 1 9 6 2 ) , maar leek vooral samen te hangen met een veranderde stroomsnelheid van het bloed, resulterend in stase en thrombosering (Black 1 9 5 3 ) . Hoewel afsluiten van de a.carotis meestal goed wordt verdragen, gaat deze ingreep toch gepaard met een mortaliteit van 4-13X en een morbiditeit van 5-32X (Schorstein 1940, Dandy 1 9 4 2 , Brackett 1953, Shenkin 195Θ, Poppen I960, Böhm 1978). De neurologische uitvalsverschijnselen doen zich meestal p a s enkele uren tot dagen na het afsluiten van de a.carotis voor (Schorstein 1940, Olivecrona 1 9 4 4 , Sengupta 1 9 7 4 ) , maar 11X doet zich na nog langere tijd voor (Nishioka 1 9 6 6 ) . Deze complicaties zouden zich minder vaak voordoen na het onderbinden van de a.carotis communis dan na het, effectievere (Mount 1959), ligeren van de a.carotis interna (Schorstein 1940, Rogers 1947, Mount 1959, Pool 1964, Nishioka 1966, Böhm 1978), samenhangend met de resterende mogelijkheid tot collaterale circulatie via de a.carotis externa (Poppen 1951, Hardesty 1 9 6 0 ) . Hoewel voortgaande thrombose en embolie wel eens de oorzaak van de complicaties kunnen zijn (Böhm 1 9 7 8 ) , is een insufficiënte collaterale circulatie toch meestentijds de oorzaak (Schorstein 1940, Olivecrona 1944, Brackett 1953, Jawad 1 9 7 7 ) . Bovendien is a l s gevolg van een gestoorde autoregulatie de circulatoire reserve onvoldoende geworden om te voldoen aan de fysiologische behoefte (Sengpta 1973 1974). Een opheffen van de afsluiting kan dan ook leiden tot een verbetering van de verschijnselen (Matas 1911, Olivecrona 1944, Brackett 1953, Nishioka 1 9 6 6 ) . De kans op ischaemische complicaties zou verminderd kunnen worden door in eerste instantie een partiele onderbinding van de a.carotis uit te voeren, in tweede instantie gevolgd door een volledige afsluiting (Dandy 1 9 4 2 ) , door te volstaan met een partiële afsluiting van de a.carotis (Ecker 1 9 5 1 a ) , of door met speciale klemmen een geleidelijke afsluiting van de a.carotis uit te 58

voeren (Crutchfield 1959, Mount 1959, Nishioka 1966, Lee 1967). Om te voorspellen of een patient een blijvende afsluiting van de a.carotis kan verdragen zonder ischaemische complicaties, kan preoperatief de collaterale circulatie beoordeeld worden met een contralaterale carotisangiografie tijdens compressie van de af te sluiten a.carotis en kan g e k e k e n worden naar verandering van de klinische toestand of het EEG tijdens tijdelijke afsluiting van de a.carotis d.m.ν. digitale compressie, operatief afklemmen, of opblazen van een balloncatheter (Matas 1911, Dandy 1 9 4 2 , Potter 1955, Jawad 1977, Meinig 1982). Deze tests op zich kunnen echter zowel vals positieve als vals negatieve resultaten opleveren (Brackett 1959, Leech 1974, Jawad 1 9 7 7 ) . Ook het peroperatief m e t e n van de intra-arteriele druk in de extracraniële en intracraniele a.carotis interna, in de circulus Willisi en de grote cerebrale arterien en in de retinale arterien is toegepast om tijdens proefafklemming van de a.carotis de collaterale circulatie te beoordelen (Brackett 1950, Bloor 1951, Johnson 1953, Lobstein 1953, Rand 1 9 5 6 ) . De bloeddruk in de retinale en in de grotere cerebrale arterien Ы к daarbij overeen te komen met de druk in de extracraniële a.carotis interna, terwijl de druk in de kleinere intracraniele vertakkingen ongeveer ЗХ daarvan bedroeg (Bakay 1952, Rand 1 9 5 6 ) . Bij afsluiten van de a.carotis in de hals, daalde de druk gelijkelijk in alle delen van d e a.carotis interna e n haar grotere vertakkingen (Bakay 1 9 5 2 ) , welke drukdaling ook na langere tijd nog aanwezig bleef (Bakay 1 9 5 3 ) . Afsluiting van de a.carotis communis resulteert in een gemiddelde daling van de systolische druk in de a.carotis interna met 40% (Bakay 1952), terwijl afsluiting van de proximale a.carotis interna een daling van gemiddeld 5 Х veroorzaakt (Johnson 1 9 5 3 ) . Een daling van de systolische bloeddruk in d e a.carotis interna met meer dan 55 tot 60X, of tot minder dan 55 mmHg wordt als gevaarlijk beschouwd (Johnson 1953, Rand 1955, Boysen 1 9 7 4 ) . De meest betrouwbare selectie van patiënten voor carotisonderbinding zou bestaan uit een preoperatief EEG met afdrukken van de af te sluiten a.carotis, gevolgd door een peroperatief meten van de CBF e n van de druk in de a.carotis tijdens tijdelijk afklemmen van dit vat (Leech 1974, Jawad 1977, Miller 1977). Wanneer dan tijdens afklemmen van de a.carotis de CBF boven de 40 rnl/lOO gr/min blijft, kan veilig een permanente afsluiting worden uitgevoerd. Daalt de CBF tot onder 2 0 rnl/lOO gr/min dan kunnen ischaemische complicaties verwacht worden en moet worden afgezien van blijvende afsluiting. Bij een CBF tussen 2 0 п 40 ml/lOO gr/min kan veilig tot definitieve afluiting worden overgegaan 59

ыапп г de flow—reductie minder is dan 25X van de uitgangswaarde, maar ook bij een flow-reductie die tot 3b% van de uitgangswaarde kan gaan, mits de intra—arteriole druk in de carotis boven de 60 mmHg blijft bij normotensieve patiënten. Volgens deze selectiecriteria zou afsluiting van de a.carotis niet verdragen worden door 20% van de onderzochte patiënten (Miller 1 9 7 7 ) . Gee (1Э 2 ) kwam met oculo-pneumoplethys— mografisch onderzoek van 111 patiënten met e e n afsluiting van de a.carotis zonder contralaterale pathologie, tot de bevinding dat bij 14X van hen de systolosche druk in de a. ophthalmica bij een geringe daling van de systemische bloeddruk de kritische waarde van 6 0 mmHg zou bereiken. Geruime tijd is onderbinding van de a.carotis nog als de te preferen behandelingsmethode van intracraniële aneurysmata beschouwd (Shenkin 1958, Scott 1 9 6 1 ) , maar geleidelijk kreeg de directe intracraniële benadering met dippen van het aneurysma de voorkeur (Falconer 1951, Poppen 1951, Pool 1964, Nishioka 1966, Miller 1977). Dit, niet alleen omdat de operatiemortaliteit ongeveer gelijk w a s , maar ook omdat na onderbinding van de a.carotis toch nog recidief bloedingen kunnen optreden (Pool 1964, Odom 1968), zelfs met een jaarlijkse frequentie van ten minste 2.4%, overeenkomend met het natuurlijk beloop (Jha 1986). Desalniettemin wordt onderbinden van de a.carotis of afluiten van dit vat met de ballon—catheter techniek nog steeds toegepast bij bepaalde inoperabele aneurysmata (Swearingen 1 9 8 7 , Weil 1987), in sommige gevallen in combinatie met het aanleggen van een extra-intracraniële bypass ter voorkoming van ischaemische verschijnselen (Gelber 1980, Ausmaη 1 9 8 3 ) .

3.3.3. Als ziekte. Wanneer de collaterale circulatie tekortschiet, geeft het afgesloten of sterk vernauwd zijn van een a.carotis aanleiding tot ziekteverschijnselen in de zin van functiestoornissen van de hersenen (Fields 1961, Folkerts 1967, Sundt 1 9 8 2 ) . De oorzakelijke afwijking van de a.carotis kan o.a. een congenitale aplasie of hypoplasie zijn (Lavaurs 1963, Tharp 1965), maar is meestal verworven als gevolg van trauma (Ecker 1945, Taptas 1948, Wagner 1978, Maurer 1984), spontane dissectie (Miyamoto 1984, Lieschke 1988), neoplasma (Paillas 1955), radiotherapie (Gray 1984), infectie (Taptas 1948), thrombangiitis obliterans en Periarteriitis nodosa (Folkerts I960) of, als meest frequente oorzaak, athérosclérose (Fisher 1951, Paillas 1955, Castaigne 1 9 6 5 ) . 60

3.3.3.1.

Athérosclérose.

Met de term artériosclérose wordt een groep van dégénérât leve vaataandoeningen aangeduid, die als gemeenschappelijk kenmerk hebben: een verdikking van de arteriewand met v e r l i e s van de elasticiteit (Robbins 1 9 6 3 ) . Hiertoe behoren: — de seniele artériosclérose, een fysiologische leeftijdsafhankelijke verdikking van de intima, door toename van de grondsubstantie; — de athérosclérose, gekenmerkt door haardsgewijze opslag van lipiden in en fibrose van d e intima van grote arteriën en kleine arterien van vooral het hart en de hersenen; — de media-sclerose van Mönckeberg, met verkalking van d e tunica media van vooral de perifere arterien in de extremiteiten en — de arteriolosclerose, met degeneratieve verdikking van de intima van kleine arterien en arteriolen, waarschijnlijk a l s reactie op langdurige verhoogde bloeddruk (Boyd 1 9 6 3 , Robbins 1963, Schornagel 1 9 6 7 ) . Athérosclérose, de belangrijkste oorzaak van ischaemie van het hart e n de hersenen, zou gevolg kunnen zijn van infiltratie van lipiden in de intima, van monoclonale groei van gladde spiercellen, of, a l s meest geaccepteerde theorie, gevolg van herhaalde vaatwandbeschadigingen, die leiden tot het loslaten van vaatwandendotheel (de Groot 1982, Akkerman 1 9 Θ 5 ) . Door de endotheelbeschadiging kunnen bloedplaatjes en stollingsfactoren in contact komen met het subendotheel, resulterend in adhaesie e n aggregatie van trombocyten aan het subendotheel, waarbij door activering van het stollingsmechanisme fibrine wordt gevormd. Door binding v a n collageen aan een receptor aan de oppervlakte van de thrombocyt wordt een phospholipase geactiveerd, die in de thrombocyt arachidonzuur vrijmaakt, dat o.i.v. cyclooxygenase omgezet wordt in endoperoxiden en deze vervolgens door thromboxaan synthetase in thromboxaan-Аг. Dit thromboxaan—Аг stimuleert het vrijkomen van stoffen uit d e granulae in de thrombocyt e n induceert uitbreiding van de plaatjesaggregatie. Het door de endotheelcel o.i.v. prostacycline—synthetase ook uit arachidonzuur en endoperoxiden gesynthetiseerde Prostaglandine—Iz (prostacycline) kan deze thrombocytenaggregatie tegengaan, maar de productie van prostacycline door de atherosclerotische vaatwand is minder d a n van e e n normale arteriewand (Sinzinger 1979). Een van de bij dit aggregatieproces uit de granulae van de thrombocyt vrijkomende stoffen, is de "platelet derived growth factor", die een proliferatie van gladde spiercellen in de media en migratie van de deze spiercellen naar de 61

intima veroorzaakt. Ook vorming van bindweefsel vindt dan plaats en intra— en extracellulaire depositie van lipiden en calcium, waardoor een fibromusculaire plaque ontstaat, welke kan gaan ulcereren (Pioncada 1976 19Θ3, Ross 1976 a b. Gorman 19Θ1, de Groot 1 9 Θ 2 , Akkerman 19Θ5, Geer 19Θ5, Walker 1 9 Θ 5 ) . De voorkeurslocalisatie van de atherosclerotische vaatafwijkingen bij de ingang van splitsende arteriën, zoals de carotisbifurcatie in de h a l s , zou verklaard kunnen worden uit de dynamica van de bloedstroom daar ter plaatse (Malcolm 1979, Grady 19Θ4, Motomiya 1 9 Θ 4 ) . Deze atherosclerotische plaques in de carotisbifurcatie zijn bij een sténose van minder dan 5 0 % vaker glad van oppervlak dan bij ernstiger Stenosen (Gomensoro 1973, Ulechsler 198Θ). Totale afsluiting vindt plaats door thrombusvorming op een geülcereerde ateromateuze plaque (Dawber 1975, Buchan 1 9 8 Θ ) . Athérosclérose is een gegeneraliseerd p r o c e s , dat al in de eerste levensdecade aanleiding kan geven tot "fatty s t r e a k s " in de aorta, terwijl in de tweede decade laesìes van de coronair arteriën kunnen ontstaan en in de derde decade in de cerebropetale en cerebrale vaten, waarbij de a.carotis interna e n de a.vertebralis het eerst zijn aangedaan, later gevolgd door de a.basilaris en de a.cerebri media, terwijl de a.cerebri anterior en de cerebellaire arteriën de minste afwijkingen krijgen (Иоозу 1 9 5 9 ) . Uit paleopathologisch onderzoek van door klimatologische omstandigheden (Egypte, Florida) of vanwege de religie (Egypte) gemummificeerde lichamen blijkt dat reeds in de oudheid deze dégénérâtieve vaatziekten voorkwamen, ook in de cerebropetale vaten (Marti-Ibânez 1961, Sandison 1962, Thorwald 1 9 6 2 , Pollak 1970, Lange 1972, Ions 1973, Tadema—Sporry 1975, van de Walle 1975, Harwood-Nash 1979, Stierlin 1979, Wildung 1979, Seton-Williaros 19Θ0, Doran 1 9 Θ 6 ) . Zo zijn aan de mummie van koning Seti I, die in 129Θ v.Chr op 46-jarige leeftijd overleed, en aan de mummie van koning Ramses II, die in 1225 v.Chr op 90-jarige leeftijd overleed, mummies nr 6 3 5 0 en nr 6351 in het Egyptisch Museum te Cairo (Mohamed 1 9 6 4 ) , duidelijk tekenen van artériosclérose van de a. temporalis superficialis te zien. Histologisch onderzoek van de bloedvaten van enkele Egyptische mummies toonde atherosclerotische veranderingen van m. n. de a.carotis (Sandison 1 9 6 2 ) . Hoewel arteriosclerotische vaatafwijkingen zich dus altijd al hebben voorgedaan, werden de haemorrhagische en niet—haemorrhagische hersenverweking, die daar het gevolg van kunnen zijn, pas in 1761 door Morgagni (1682-1771) in De Sedibus et Causis Morborum beschreven 63

(Clendening 1960, Fields 1 9 7 4 ) . Lange tijd is aangenomen dat intracraniële vaatafwijk-ingen de oorzaak van deze hersenveruekingen waren, tot in 1ΘΘ1 Penzoldt een afgesloten a.carotis interna als mogelijke oorzaak beschreef (Fields 1974, Schulte 1 9 8 0 ) . In het begin van de 20e e e u w beschreef Chiari (1905) een aantal gevallen van encephalomalacie als gevolg van endarteriitis c h r o n i c a deformans van de carotisbifurcatie in de hals. Oppenheim (1905) beschreef in zijn Lehrbuch der Nervenkrankheiten één patient met een encephalomalacie bij een gethromboseerde a.carotis in de hals. Hunt (1914) benadrukte dat d e arterien in de h a l s de oorzaak van hersenverweking kunnen zijn en hij adviseerde het routinematig onderzoeken van deze vaten bij cerebrale verschijnselen van vasculaire oorsprong. Desalniettemin is b.v. in het Leerboek der Zenuwziekten van Bouman (1930) de a.carotis in de hals nog niet vermeld als mogelijke predilectieplaats van athérosclérose en als mogelijke oorzaak van encephalomalacie. Na de invoering van de cerebrale angiografie (Moniz 1 9 2 7 ) werd het mogelijk om atherosclerotische afwijkingen van de cerebropetale vaten in de hals tijdens het leven van de patient zichtbaar te maken (Moniz 1937, Johnson 1 9 5 1 ) . In het leerboek Maladies du Système Nerveux uit 1949 vermeldt Lhermitte dan ook dat hersenverwekingen veroorzaakt kunnen worden door vaatafsluitingen op grote afstand en т.п. door thrombose van de a.carotis. Ook in "Diseases of the nervous system" van B r a i n (1951) wordt thrombose van de a.carotis interna, met wegvallen van de pulsaties van dit vat, vermeld als oorzaak van hémiplégie. Toch heerste nog de mening dat artériosclérose van de a.carotis interna in het algemeen geen afsluiting van dit vat veroorzaakt en dat afsluiting van de a.carotis interna zeldzaam w a s (Tans 1 9 5 2 ) . Fisher (1951) s t e l d e , dat athérosclérose van de extracraniele a.carotis interna wel eens de belangrijkste oorzaak van infarcering van de hersenen zou kunnen zijn. Deze opvatting vond bevestiging in de resultaten van routine obducties en angiografisch onderzoek van patiënten met tekenen van cerebrovasculaire insufficiëntie, waarbij tevens bleek, dat deze atherosclerotische vernauwingen en afsluitingen van de a.carotis vaak dubbelzijdig zijn (Fisher 1 9 5 4 , Fields 1961 1970, Andersen 1 9 7 7 , Meng 1 9 7 Θ ) .

3.3.3.2. Klinische

verschijnselen

Eén van de mogelijke klinische gevolgen van dégénérâtieve veranderingen van de aanvoerende bloedvaten van de hersenen werd reeds door Hippocrates (460 v.Chr 3 7 7 ν.Chr) onder de verzamelnaam "apoplexie" beschreven 62

als e e n aandoening van vooral oudere mensen (Clendening 1960, Creutz 1966, Fields 1974). Caelius Aurelianus (4e—5 e e u w n.Chr) beschreef in Aeutorum morborum Liber III, Cap.5 uitgebreid de apoplexie, terwijl hij in Morborum chronicorum Liber I I , Cap.1 beschrijft hoe een opgetreden verlamming somtijds blijvend i s , maar soms onverklaard overgaat, doch dan weer opnieuw kan optreden (Creutz 1 9 6 6 ) . Boerhaave (1668-1738) beschouwde apoplexie als een symptoom, waaraan verschillende oorzaken ten grondslag konden liggen (Jansen 1 9 6 8 ) . Later werd de term apoplexie voornamelijk of uitsluitend gebruikt voor het aanduiden van de klinische verschijnselen van een grote spontane intraparenchymateuze bloeding (Oppenheim 1905, Achard 1911, Bouman 1930, Biemond 1 9 6 1 ) , terwijl de t.g.v. ischaemie optredende focale blijvende neurologische uitvalsverschijnselen completed stroke en de voorbijgaande verschijnselen transient ischaemie attack (TIA) werden genoemd (Jansen 1 9 6 8 ) . Afhankelijk van welke arterie door een arteriosclerotische vernauwing of afsluiting is aangedaan, dan wel door een embolus uit een arteriosclerotische plaque is afgesloten, zullen zich voor dát bloedvat kenmerkende neurologische uitvalsverschijnselen voordoen zoals monoparese, hemiparese en afasie (Oppenheim 1Э05, Lhermitte 1949, Brain 1952, Biemond 1961, Jansen 1968, Пагіпко іс 1984, Sherman 1985). Haemodynamisch door een extracraniële afsluiting van de a.carotis interna veroorzaakte voorbijgaande ischaemie van de hemisfeer, geeft gewoonlijk een kortdurende onhandigheid, zwakte en paraesthesieën in de contralaterale extremiteiten en meestal de hand en onderarm (Ross Rüssel 1 9 8 8 ) . Ook een kortdurend onregelmatig schudden van een extremiteit, "limb shaking", kan een gevolg zijn van een atheromateuze carotisafsluiting (Baquis 1 9 8 5 ) . Een carotisafsluiting kan ook een ischaemische oculopathie veroorzaken met o.a. e e n veneuze stase retinopathie, als gevolg van een trage doorstroming van de retina, rubeosis iridis en glaucoom (Kearns 1963, Brown 1982, Young 1981, Copetto 1985). Aanvallen van tijdelijke blindheid van één oog, amaurosis fugax, komen frequent voor bij athérosclérose van de ipsilaterale a.carotis interna in de hals (Fisher 1952, Marshall 1968). Deze amaurosis fugax kan veroorzaakt worden door embolieën, die bij funduscopie waargenomen k u n n e n worden (Fisher 1 9 5 7 ) , maar kan ook haemodynamisch ontstaan (Ross Russell 1983) e n soms geprovoceerd worden door fel licht (Furlan 1 9 7 9 ) . Aanvallen van amaurosis fugax treden echter niet gelijktijdig op met voorbijgaande uitvalsverschijnselen van de hemisfeer (Fisher 1957, Ross Russell 1968, Pessin 1977) en ze kunnen ook ophouden wanneer er een completed stroke is 64

opgetreden bij patiënten bij uie daarna een afgesloten a.carotis werd vastgesteld (Ehrenfeld 1 9 6 6 ) . Aanvallen van amaurosis fugax zijn zeer suspect voor de aanwezigheid van athérosclérose van de a.carotis interna, maar toch niet specifiek, gezien de bevinding van Adams ( 1 9 8 3 ) , dat er angiografiech bij 33% van 59 patiënten met amaurosis fugax geen afwijkingen aan de a.carotis zichtbaar waren. Diffuse artériosclérose van de kleine intracerebrale arteriën kan verschillende vormen van dementie veroorzaken, maar ook zeer gevarieerde neurologische verschijnselen zoals o.a. vage hoofdpijn, duizeligheid, parkinsonisme, pseudobulbair paralyse en spätepilepsie en ook psychiatrische verschijnselen als psychose (Biemond 1961, Jansen 196Θ, Stam 1970). Psychische stoornissen kunnen ook het gevolg zijn van extracraniële Stenosen van de cerebropetale vaten (Grobe 1978, Dull Baird 1985, Nielsen 1 9 8 5 ) . Athérosclérose is een gegeneraliseerd vaatlijden, hetgeen o.a. blijkt uit de waarneming van Ostfeld (1973) dat van 176 patiënten met doorgemaakte TIA, slechts 13X géén andere tekenen van cardiovasculaire aandoeningen had. Omgekeerd stelde Hennerici (1981) bij onderzoek van 2009 mensen zonder klinische verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie met c-u Doppleronderzoek vast dat 3 2 . 8 % van de patiënten met perifeer vaatlijden, 6. 8X van de patiënten met coronairziekten en 5.3% van mensen met risicofactoren voor athérosclérose, atherosclerotische afwijkingen van de extracraniële cerebropetale vaten had. Bij de indeling van de verschijnselen van cerebrale ischaemie wordt over het algemeen niet s l e c h t s uitgegaan van het getroffen vaatbed maar daarnaast ook van de snelheid van het ontstaan, het al dan niet reversibel zijn en de duur van de neurologische uitval (Jansen 1968, NINCDS 1975, Yonekawa 1976, Genton 1 9 7 7 , Caplan 1983, Sherman 1 9 8 5 ) ) . In het ideale geval zou e e n classificatie van cerebrovasculaire verschijnselen echter ook gebaseerd dienen te zijn op aanwezigheid van risicofactoren, morfologische bevindingen op CT—scan en NMR, noninvasief en angiografisch vastgestelde vaatanatomie e n functioneel onderzoek als SPECT, PET en CBF (Ueisberg 1 9 8 8 ) . Alleen d a n is het mogelijk trials van behandelingsvormen uit te voeren bij homogene groepen van patiënten. De over het algemeen gebruikte Engelse nomenclatuur is: * transient ischemic attack (TIA), * (prolonged) reversible ischemic neurologic(al) deficit ([Ρ]RIND), 65

* progressing stroke / stroke in evolution, * partial non—progressing stroke, * completed stroke. Deze terminologie geeft in principe alleen informatie over de klinische toestand van de patient, maar zegt niets over de ontstaanswijze en slechts zeer weinig over de prognose t.a.v. nieuwe strokes (Caplan 19Θ3). Daarenboven worden de gebruikte benamingen verschillend en soms ook niet scherp gedefinieerd (Caplan 1 9 Θ 3 ) . Een zeer uitgebreide classificatie van de cerebrovascualaire aandoeningen is opgesteld door de Advisory Council van het National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS 1 9 7 5 ) . Het klinisch beeld wordt daarin onderverdeeld in drie hoofdgroepen: asymptomatisch en focale en gegeneraliseerde cerebrale dysfunctie. De focale cerebrale dysfunctie wordt verder onderverdeeld in voorbijgaand, veranderend en aanhoudend en de gegeneraliseerde dysfunctie in voorbijgaand en aa nh oude nd. In deze NINCDS-classificatie wordt een T I A omschreven als een episode van tijdelijke en focale cerebrale dysfunctie op vasculaire basis, wisselend in duur, maar per definitie niet langer dan 2 4 uur aanhoudend. Een RIND wordt in deze classificatie omschreven als een langer dan 24 uur durende periode met relatief stabiele neurologische uitvalsverschijnselen, welke echter uiterlijk na 3 weken verdwenen moeten zijn. Bij een Completed Stroke zijn de neurologische u i t v a l s ­ verschi j nselen langer dan 3 weken en meestal blijvend aanwezig. Hoewel soms neurologische uitvalsverschijnselen, die slechts enkele dagen blijven bestaan, toch nog tot de TIA gerekend worden (Folkerts 1 9 7 2 ) , of in e e n definitie van een TIA geen tijdsduur wordt vermeld (Toole 1975) of deze slechts vaag wordt omschreven als "in uitzonderings­ gevallen uren aanhoudend" (van Gijn 1 9 Θ 2 ) , is de maximale tijdslimiet van 24 uur algemeen gebruik (Jansen 196Θ, Yonekawa 1976, Uaxman 1983, Schulte 1984, ЕС/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 a ) . Soms wordt bovendien nog vereist dat, om van een TIA te kunnen spreken er op de CT-scan geen afwijkingen aanwezig mogen zijn (Uaxman 1983, Bogousslavsky 1 9 8 4 ) . Neurologische uitvalsverschijnselen die langer dan 2 4 uur blijven bestaan worden soms apart als RIND omschreven wanneer zij binnen 7 dagen (Yonekawa 1 9 7 6 ) of 3 weken (NINCDS 1975, Sherman 1985) volledig verdwenen zijn, maar ook wel tot de completed stroke gerekend (Jansen 1968, ЕС/IC bypass Study Group 1 9 8 5 a ) . Met de term completed stroke worden dus omschreven de neurologische uitvalsverschijnselen die langer dan ofwel 66

24 uur of 7 dagen of 3 weken blijven besteaan. Daarbij wordt deze benaming soms gebruikt in die zin dat alle uitval die zich zal voordoen nadat het cerebrovasculaire accident is begonnen, is opgetreden, maar ook in de zin dat alle in het verzorgingsgebied van een bepaalde arterie mogelijke uitval aanwezig moet zijn (Caplan 1 9 Θ 3 ) . Bij indeling van de completed stroke naar de ernst van de verschijnselen wordt de aanwezigheid van geringe verschijnselen soms apart ingedeeld als partial non-progressing stroke (Genton 1 9 7 7 ) , dan weer omschreven als minor completed stroke wanneer de patient grotendeels ADL-zelfstandig is en enige restfunctie in de getroffen extremiteit heeft (ЕС/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 a ) . De term lacunaire stroke wordt gebruikt voor het aangeven van de klinische gevolgen van afsluiting van één enkele perforerende arterie, bestaande uit pure motore of sensore stroke en soms een sensorimotore stroke of hemichorea—hemiball isme en een aantal verschijnselen vanuit de hersenstam (Fisher 19Θ2, Mohr 1982a, Bamford 1988). Bij een TIA ontstaan de neurologische uitvalsverschijnselen zeer acuut, terwijl deze bij een RIND en Completed Stroke binnen enkele minuten hun maximum bereiken, dit in tegenstelling tot de progressing stroke (stroke in e v o l u t i o n ) , waarbij de neurologische u i t v a l s verschijnselen in de loop van een aantal uren of dagen nog toenemen evenals bij de lacunaire stroke (Yonekawa 1976, Mohr 1982a, Sherman 1 9 8 5 ) . De incidentie, het aantal nieuwe gevallen per jaar, van T I A wordt in de literatuur opgegeven variërend van 31/100.000 inwoners tot 160/100.000 inwoners per jaar (Friedman 1969, Karp 1973, Whisnant 1973, Rhoads 1980, Dennis 1 9 8 9 ) . Een groot aantal van de patiënten met een doorgemaakte TIA krijgt vervolgens meer T I A ' s en meestal in hetzelfde vaatterritorium (Fieschi 1983, Candelise 1985). De incidentie van ischaemische stroke ligt tussen de 89/100.000 tot 480/100.000 inwoners per jaar, neemt toe met d e leeftijd (van 31/100.000 bij mensen jonger dan 55 jaar tot 1767/100.000 boven het 75e j a a r ) , is hoger voor mensen die al een TIA hebben doorgemaakt dan voor mensen zonder eerdere TIA, is hoger voor mannen dan voor vrouwen en toont raciale c.q. regionale verschillen (Wallace 1969, Heyman 1972, Ostfeld 1973, Herman 1 9 8 0 , Kagan 1980, Snyder 1 9 8 0 , Robins 1981, Gross 1984, Komachi 1984, Nishimaru 1984, Так уа 1984, Sherman 1985, Sivenius 1985). De prevalentie, het aantal op een bepaald moment aanwezige ziektegevallen, van TIA varieert in de literatuur van 1380/100.000 inwoners tot 6300/100.000 mensen in de leeftijdsklasse van 65-74 jaar (Karp 1973, 67

Ostfeld 1Э73, Wolf 1 9 8 3 ) . De prevalentie van ischaemische stroke ligt tussen de 700 en 1600/100.000 mensen tussen 45-6Θ jaar (Karp 1973, Kagan 19Θ0, Baum 1981, Tanaka 1982, Wolf 1983, Hu 1 9 8 9 ) . Sinds geruime tijd heeft zich in de V. S. een daling van de incident ie van ischaemische strokes voorgedaan evenals een daling van stroke als doodsoorzaak (Nicholls 1983, Hachinski 1984, Mantón 1984, Whisnant 1 9 8 4 ) . Deze daling deed zich overigens niet overal voor (Kotila 1984) en lijkt in de V.S. tot staan gekomen te zijn (Broderick 1989, Kuller 1 9 8 9 ) , terwijl de prevalentie niet gedaald is als gevolg van een toename van de overlevingsduur na een doorgemaakte stroke (Garraway 1983, Howard 1989). Daardoor blijft de ischaemische stroke over de gehele wereld behoren tot de 3 meest frequente doodsoorzaken (CBS 1 9 7 7 , Chen 1985, Sivenius 1 9 8 5 ) .

3.3.3.3.

Prognose.

Voor patiënten met verschijnselen van cerebro— vasculaire insufficiëntie hangt de prognose op korte en lange termijn af van: de plaats en de uitgebreidheid ven de oorzakelijke vaatafafwi j ki ng; de haematologische toestand; de omvang, plaats en het reversibel zijn van de ischaemie; bijkomende ziekten en complicaties van de stroke of van de behandeling; psycho—socio-economische factoren (Caplan 1 9 8 4 ) . Van deze factoren zijn bijkomende cardiovasculaire aandoeningen de belangrijkste voor de prognose van de patient, omdat meer van deze patiënten overlijden aan een cardiale oorzaak dan t.g.v. een stroke (Fields 1970, Goldner 1971, Whisnant 1973, Grillo 1975, Sacco 1982, Cote 1983, Adams 1984, Hennerici 1986, Falke 1 9 8 9 ) . Vijf jaar na een doorgemaakte TIA of completed stroke is ongeveer ЗЬ% van de patiënten overleden, voornamelijk als gevolg van een cardiale afwijking (Baker 1 9 6 8 , Sacquegna 1982). Ischaemische stroke heeft een hoge initiële mortaliteit van Θ-35Χ (David I960, Hardy 1962, McDowell 1962, Millikan 1979, Herman 1982, Sacco 1982, Sacquegna 1982, Silver 1984, Ricci 1 9 8 9 ) . Ongeveer 6 0 % van de sterfgevallen doet zich voor gedurende de eerste week na de stroke, voornamelijk als gevolg van transtentoriële inklemming en cardiale afwijkingen, terwijl tijdens de tweede en derde week de overige sterfte p l a a t s vindt door vnl. pneumonie, longembolie en sepsis (Millikan 1979, Silver 1 9 8 4 ) . Deze sterfte kan mogelijk verminderd worden 68

door de stroke-patienten op п, al dan niet speciale, intensive care afdeling te behandelen (Millikan 1979) Ongeveer één maand na een ischaemische stroke is rond de 50X van de overlevende patiënten zelfstandig in de uitvoering van de activiteiten van het dagelijks leven (ADL-zelfstandig) en 70-85% enigermate ambulant (Feigenson 1979a, Herman 1980, Strand 1 9 Θ 5 ) . Verbetering van neurologische uitvalsverschijnselen doet zich vooral voor gedurende de eerste 3 maanden na een stroke en in mindere mate ook nog gedurende het eerste jaar (Kotila 1984a). Na 12 maanden is 6 Х van de patiënten ADL-zelfstandig (Kotila 1 9 8 4 a ) , terwijl zich na 2-3.7 jaar bij 63—70X van de patiënten een duidelijke verbetering van de neurologische uitvalsverschijnselen voorgedaan (Hardy 1 9 6 2 , Chen 1 9 8 5 ) . Een speciale op stroke-patienten gerichte revalidatie afdeling is daarbij van belang (Feigenson 1979b, Garraway 1985, Strand 1 9 8 5 ) , evenals een goede nazorg na ontslag (Cohen 1978) met aandacht ook voor de psychische problemen van de patient (Robinson 1982, Binder 1984, Niemi 1 9 8 8 ) . Uiteidelijk kan toch slechts 2 5 - 2 9 % van de patiënten met e e n doorgemaakt herseninfarct zijn normale werkzaamheden weer hervatten (David I960, Schulte 1984), terwijl 8 3 % van de overlevende stroke-patienten een achteruitgang van de kwaliteit van het leven ervaart (Niemi 1 9 8 8 ) . Bij mensen zonder klinische verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie, bij wie met ultrageluidsonderzoek g e e n afwijkingen aan de carotiden konden worden vastgesteld, is de kans op T I n of stroke O. 4 5 % per jaar (Autret 1 9 8 7 ) . Van de mensen met een asymptomatische carotissouffle heeft na 2 jaar 3 . 8 % en na 5 jaar 8.8% klinische verschijnselen van cerebrovasculaire aandoeningen g e k r e g e n (Moll 1 9 8 4 ) , een frequentie van ongeveer 2 % per jaar (Chambers 1 9 8 4 ) , terwijl volgens Wolff (1983) na 8 jaar 1 0 % van deze patiënten een stroke gekregen heeft. De prognose v a n zowel een asymptomatische als een symptomatische sténose van de a.carotis interna, hangt af van de mate van vernauwing (Ziegler 1973, Check 1982, C h a m b e r s 1984, ftutret 1 9 8 7 ) . Bij een asymptomatische sténose is er een jaarlijkse kans op T I n en stroke van 0.23% bij een sténose van minder dan 5 0 % , een kans van 2 . 5 - 3 % bij een 5 0 — 7 5 % sténose en bij een sténose van meer dan 7 5 % een kans van 1 5 % (Chambers 1984, Autret 1 9 8 7 ) . Bij een symptomatische sténose van meer d a n 5 0 % krijgt ruim 4 0 % van de patiënten binnen 3—5 jaar e e n completed stroke (Ziegler 1973, Check 1 9 8 2 ) , terwijl dit bij een afgesloten a. carotis 6 0 % is (Jordan 1 9 8 4 ) . 69

Het natuurlijk. ziektebeloop bij patiënten met een T I n of minor stroke t. g. ν. een afgesloten a.carotis komt voor wat betreft de kans op een major stroke, overeen met het ziektebeloop bij patiënten met TIA en minor stroke in het algemeen (Cote 1 9 Θ 3 ) . De frequentie waarmee voorbijgaande verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie, niet nader gedifferentieerd voor wat betreft de oorzaak, binnen 3 tot 4 jaar worden gevolgd door een completed stroke, varieert in de literatuur van 7% na 4 jaar tot 62X na 4.2 jaar (Baker 196Θ, Marshall 1966, Friedman 1969, Fields 1970, Acheson 1971, Goldner 1971, Ziegler 1973, Check 1982, Candelise 1 9 Θ 6 ) , maar is gemiddeld 30X na 5 jaar (Schulte 1 9 Θ 4 ) . Deze strokes na e e n TIA doen zich bij 51X van de patiënten voor binnen één jaar en bij 21X binnen één maand (Uhisnant 1 9 7 3 ) . Het is echter niet te voorspellen wie van de patiënten een completed stroke zullen krijgen (Marshall 1 9 6 4 ) . Omgekeerd wordt ongeveer 2 0 % van de optredende completed strokes voorafgegaan door één of meerdere T I A ' s , waarbij de in de literatuur vermelde frquenties variëren van 10X tot B0% (McDowell 1961, Marshall 1964, Galbraith 1973, Whisnant 1973, Sacquegna 19Θ2, Schulte 19Θ4, Leyten 19Θ5, Sherman 1 9 Θ 5 ) . De frequentie waarmee een completed stroke binnen 5 jaar gevolgd wordt door een nieuwe stroke ligt tussen de 19—53X, waarbij meestal een frequentie v a n ongeveer 10X per jaar wordt vermeld (David 1960, Wallace 1967, Acheson 1971, Sacco 19Θ2, C h e n 19Θ5, Sivenius 19Θ5, Meissner 1988). Hoewel geruime tijd de mening heeft geheerst dat zich, a l s een a.carotis interna afgesloten was geraakt, weinig nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire aard meer zouden voordoen, omdat de bron van embolieën dan verdwenen was (Gomensoro 1973, Grillo 1 9 7 5 ) , blijken zich wel degelijk nieuwe ischaemische verschijnselen in het territorium van een afgesloten arterie te kunnen voordoen (Barnett 1978a 1980, Bradac 1983 1984, Fritz 1985). Bovendien kunnen zich verschijnselen van ischaemie voordoen in de contralaterale hemisfeer (Grillo 1 9 7 5 ) . De oorzaak van nieuwe verschijnselen van ischaemie in het verzorgingsgebied van een afgesloten a.carotis interna kan zijn: een ulcererende en/of stenoserende afwijking van de ipsilaterale a.carotis communis of a.carotis externa (Countee 1979, Bogousslavsky 1983, Bradac 1983 1 9 8 4 ) ; een "stomp" ter plaatse van de afsluiting van de a.carotis interna waaruit embolieën kunnen ontstaan (Barnett 1978a b, Countee 1980, Ryan 1 9 Θ 7 ) ; het distale uiteinde van de thrombus in de a.carotis interna, waarvan t.p.v. de eerste collateraal embolieën kunnen ontstaan (Einsiedel—Lechtape 1 9 7 8 ) ; 70

—

haemodynamisch (Barnett 1978a, Baron 1981, Bogousslav— s k y 1983, Bradac 1 9 8 3 ) .

Bij patiënten met e e n , op het moment van vaststellen asymptomatische, afgesloten a.carotis interna deden zich t i j d e n s een gemiddelde follow—up van 2,5 jaar, bij 10X van d e patiënten TIA's en bij 16X een completed stroke voor, waarvan 63X in het territorium van de afgesloten a.carotis (Hennerici 1 9 8 6 ) . Bij symptomatische patiënten met een afgesloten a.carotis doen zich tijdens e e n follow—up van 4 jaar bij 51—Q0% van hen nieuwe TIA's voor, terwijl 16-2ΘΧ van hen een completed stroke krijgt (Ziegler 1973, Barnett 1978a, Cote 1 9 8 3 ) . De jaarlijkse stroke-frequentie ligt tussen de З-ΘΧ (McDowell 1961, Dyken 1974, Fields 1976b, Sacquegna 19Θ2, Cote 1 9 8 3 ) , waarbij steeds 2/3 van de s t r o k e s zich voordeed in de hemisfeer aan de kant van de carotisafsluiting (Furlan 1980, Cote 1 9 8 3 ) . Wanneer er tevens een Stenose van de contralaterale a.carotis interna is, neemt de stroke-frequentie toe (Fields 1976b). Bij een intracraniële sténose van de a.carotis interna is de prognose slechter dan bij patiënten met een extracraniele afsluiting van dit vat (Marzewski 1982). Tijdens een gemiddelde follow-up van 2.5—4 jaar kreeg 27.3—43X van de patiënten met een meer dan 50X sténose van de intracraniële a.carotis interna nieuwe verschijnselen van cerebrale ischaemie: 12X een nieuwe TIA en 15.2-29X een completed stroke (Craig 1982, Marzewski 1 9 8 2 ) . Bij 2/3 van de patiënten doet de nieuwe stroke zich voor aan de kant van de intracraniële carotisstenose: een jaarlijkse ipsilaterale stroke— frequentie van ongeveer 7.6X (Craig 1 9 8 2 ) . Stenosen en afsluitingen van de a.cerebri media kunnen spontaan verdwijnen (Day 1 9 8 4 ) , maar wanneer een afsluiting blijft bestaan, kunnen zich ook in het territorium van e e n afgesloten a.cerebri media nieuwe verschijnselen van ischaemie voordoen met een incidentie van 2-4X per jaar (Corston 1984, Sacquegna 1984, Moulin 1985). Bij patiënten met een corticaal gelocaliseerd herseninfarct kan zich epilepsie manifesteren, meestal p a s na e e n periode van 6 maanden (Olsen 1 9 8 7 ) . Van de patiënten met een herseninfarct t.g.v. een afgesloten a. c a r o t i s krijgt 10X tijdens een follow—up van 3.5 jaar epilepsie e n van de patiënten met een afsluiting van de a.cerebri media 20X (Sacquegna 1982 1984, Olsen 1 9 8 7 ) .

71

3. 4.

DIAGNOSTIEK.

Bij de evaluatie van pathologie van de cerebropetale vaten staan vele invasieve en niet-invasieve onderzoeksmethoden ter beschikking (Kohlmeyer 1978, McDonald 197Θ, Rendi 1978, Ruggiero 1978, Uodarz 1978, Аск гтап 1980, Goran 1980, Schulte ІЭ Оа, Barnes 1982, Strik 1983 1985, Colon 1984, van Gijn 1984, Hennerici 1984, Welch 1 9 8 6 ) . Daartoe behoren o.a.: auscultatie (Moll 1 9 8 4 ) , thermografie (Planiol 1972, Schulte 1975, Hofferberth 1 9 8 0 ) , angiografie (Moniz 1937, Christenson 1980, Marliani 1 9 8 4 ) , CT-scan (Kohlmeyer 1978, Valk 1980, Goldberg 1985), rCBF-meting (Lassen 1963), PET-scan (Powers 1 9 8 5 ) , EEG (Sharbrough 1973, Trojaborg 1 9 7 3 ) , SEP (Branston 1974, Astrup 1 9 7 7 ) , liquoi—onderzoek (Busse 1983), oculo(pneumo)plethysmografie (Gee 1976 1982, Langham 1981, Eikelboom 1983a, Schwartz 1 9 8 4 ) , continuous wave Doppler stroomsnelheidsineting (Keller 1976, Rutherford 1 9 7 7 ) , directioneel Doppler onderzoek (Dyken 1974, Barnes 1 9 7 7 ) , pulsed Doppler onderzoek (Benetos 1985, DeWitt 1988), Doppler spectraalanalyse (Krause 1984, Manga 1 9 8 6 ) , В—mode scanning (Shoumaker 1978) en Duplexecanning (Breslau 1 9 8 2 ) . Deze Duplexscanning is een combinatie van echografie en een pulsed-Doppler systeem waarmee op grond van de verkregen anatomische informatie een representatief snelheidsprofiel van de extracraniele vaten verkregen kan worden, waarop spectraalanalyse kan worden toegepast. Met deze methode kunnen non—invasief ook geringe afwijkingen van de aa.carotides worden geïdentificeerd (Breslau 1 9 8 2 ) . Van de vermelde onderzoeksmethoden, die allemaal hun voor— en nadelen hebben en waarvan de Duplexscanning veelbelovend is (Breslau 1982, Berguer 1983, Chikos 1983, Eikelboom 1983. Gee 1983, Lees 1983), zullen verder alléén diegene die in het huidige onderzoek gebruikt zijn, nader worden besproken.

3.4.1.

Angiografie.

De aan de klinische verschijnselen ten grondslag liggende morfologische vaatafwijkingen kunnen gevisualiseerd worden met angiografisch onderzoek (Moniz 1927 1937, Harrison 1975, Chikos 1983, Marliani 1 9 8 4 ) . Dit angiografisch onderzoek kan plaats vinden d.m.v. directe punctie van de a.carotis in de hals (Moniz 1927 1937), d.m.v. transfemorale catheterisatie van de cerebropetale vaten (Seldinger 1 9 5 3 ) , d. m.v. intraveneuze angiografie (Manelfe 1982) of d.m. v. intraveneuzeof intra—arteriole digitale subtractie angiografie (DSA) (Christenson 1980, Ovitt 1 9 8 0 ) . 72

Intraveneuze DSA, een nagenoeg atraumatisch onderzoek met weinig risico, kan een bijdrage leveren aan de indicatiestelling tot cathetei—angiografie (O'Leary 19Θ5, Pelz 1985, Tans 1 9 Θ 5 ) , maar maakt deze laatste nog niet overbodig (Berguer 19Θ3, van Gijn 1 9 Θ 4 ) . Voor wat betreft de cathetei—angiografie geeft het conventionele angiografische onderzoek, indien nodig aangevuld met fotografische subtractie (Ziedzes des Plantes 1936), door een groter ruimtelijk oplossend vermogen (Zimmerman 1 9 Θ 4 ) en minder overprojectie van vaten betere informatie over ulceratieve laesies (Zwicker 19Θ6), de mate van sténose (Tans 19Θ5) en over de intracraniële en de collaterale circulatie (de Vries 19Θ4, Anderson 19Θ5, Pelz 19Θ5, Tans 19Θ5). Aan intra—arteriole DSA is echter minder risico verbonden doordat minder contraststof ingespoten hoeft te worden (Zimmerman 19Θ4, Ruijs 1 9 8 8 ) , waardoor dunnere catheters gebruikt kunnen worden en selectieve catheterisatie ook minder vaak nodig is (Pelz 1985), maar evaluatie van bloedvaten met een diameter van minder dan 1 mm is moeilijk (Ouaknine 1 9 8 3 ) . Hoewel geringe bijverschijnselen, zoals misselijk­ heid, braken en haematoomvorming op de punctieplaats, bij conventionele angiografie bij ongeveer 14—25X van de onderzoeken voorkomen, (Olivecrona 1977, Meng 1978, Dion 1 9 8 7 ) , is het risico voor wat betreft het optreden van ernstige blijvende neurologische complicaties en mortaliteit, ook als het onderzoek plaatsvindt voor cerebrovasculaire aandoeningen, klein: tussen O en 1,7X (Blaisdell 1965, Hass 1968, Feild 1972, Olivecrona 1977, Meng 1978, Earnest 1983, Lahl 1983, Dion 1 9 8 7 , Theodotou 1 9 8 7 ) . Daarbij maakt het geen verschil of het onderzoek gedaan wordt d.m.v. directe punctie van de a.carotis of d. m. v. transfemorale catheterisatie (Olivecrona 1977, Earnest 1 9 8 3 ) .

3.4.2.

CT-scan.

Met computerised tomography (CT-scan) van de schedel (Ambrose 1973, Hounsfield 1973 1976) kunnen eventuele structurele veranderingen van het hersenweefsel, optredend als gevolg van cerebrovasculaire afwijkingen, zichtbaar gemaakt w o r d e n (Kohlmeyer 1978, Valk 1980, Goldberg 1985). De pathologisch veranderde regio kan anatomisch nauwkeurig gelocaliseerd worden (Wodarz 1978, Gado 1979) en geeft aanwijzingen welk bloedvat de afwijking veroorzaakt heeft (Ruggiero 1978) en of het vaatterrirotium geheel of gedeeltelijk aangedaan is (Crisi 1 9 8 4 ) . De afwijkingen op de CT-scan kunnen ook inzicht geven in de etiologie en de pathofysiologie 73

(Wodarz 1Э 0, Gács 1983, Hakim 1983, Goldberg 1985), waarbij CT-scanning na intraveneuze contrasttoediening niet alleen sommige afwijkingen beter zichtbaar maakt (Huckman 1 9 7 5 ) , maar ook informatie geeft over het al dan niet intact zijn van de bloed-hersenbarrière (Gado 1975, Drayer 1 9 8 5 a ) . Met "dynamic CT—scan" kan bovendien een indruk verkregen worden over de cerebrale perfusie (Drayer 1 9 7 9 ) . Een normale CT-scan behoeft echter niet te betekenen dat de cerebrale perfusie normaal is, terwijl de omvang van een op de CT—scan zichtbaar infarct dikwijls kleiner is dan het gebied waar de perfusie verminderd is (Hill 1 9 8 4 ) . De op een CT—scan zichtbare gevolgen van arteriosclerotische vernauwingen van de cerebropetale vaten kunnen diffuus zijn, in de vorm van atrofie, of gelocaliseerd, in de vorm van een infarct (Perrone 1979, Ladurner 1980, Wodarz 1 9 8 0 ) . Atrofie is een afname van het aantal of van de omvang van cellen, nadat zij tot volle ontwikkeling zijn gekomen (Boyd 1 9 6 3 ) . Rond het 50e levensjaar onstaat er een fysiologische atrofie van de hersenen, welke echter versterkt kan verlopen door een bijkomende vasculaire atrofie (Robbins 1 9 6 3 ) . Progressieve vernauwing van de cerebropetale vaten op arteriosclerotische b a s i s kan er toe leiden dat de bloedtoevoer naar de hersenen onder een kritisch niveau daalt, waardoor het katabolisme de overhand krijgt op het anabolisme, resulterend in progressief verlies van substantie (Robbins 1 9 6 3 ) . Bij artériosclérose kan zich een gegeneraliseerde atrofie voordoen, bestaande uit een verwijding van de ventrikels (centrale atrofie) en van de corticale sulci (corticale a t r o f i e ) , welke atrofie bij een afgesloten a.carotis ook halfzijdig kan zijn (Kautzky 1 9 5 5 ) . Soms is er alleen een verwijding van de sulci en een enkele keer alleen van de ventrikels (Peterson 1 9 7 2 ) . Cerebrale atrofie is vastgesteld bij 20—37Ж van de patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen (Perrone 1977, Ladurner 19ΘΟ) en bij 9% van stroke—patiënten (Kohlmeyer 1 9 7 8 ) . Infarcten kunnen zich op verschillende manieren manifesteren op de CT—scan, afhankelijk van de tijd die verlopen is sinds het moment van het cerebrovasculaire accident (Ambrose 1 9 7 4 , Crisi 1984, Goldberg 1985). Tijdens de eerste 12 tot 4Θ uur zijn er meestal nog geen afwijkingen zichtbaar op de CT-scan (Ambrose 1974, Valk 1980). In het verloop van de eerste week ontstaat er vervolgens door celafbraak en voornamelijk cytotoxisch oedeem een hypodens gebied, dat niet scherp begrensd is (Ambrose 1974, Crisi 1984, Goldberg 1985), soms een 74

ruimte-innemende werking heeft en niet aankleurt na intraveneuze contrasttoediening (Valk. 1980). Door voortgaande phagocytose raakt het geïnfarceerde gebied tijdens de tweede week scherper begrensd (Ambrose 1 9 7 4 ) , terwijl er na contrasttoediening een duidelijke aankleuring optreedt als gevolg van afbraak van de bloed—hersenbarrière (Valk 1 9 Θ Ο ) . Deze hyperdensideit na contrasttoediening verdwijnt weer na ongeveer 1 maand (Spetzler 1 9 7 7 ) , maar kan ook wel eens langer, tot z o ' η 3 maanden blijven bestaan (Valk 1 9 8 0 ) . Daarna resteert een scherp omschreven hypodens gebied, dat meestal zowel de grijze als de witte stof omvat en geen ruimte-innemende werking heeft (Ambrose 1 9 7 4 , Valk 1 9 8 0 ) . De infarcten kunnen gelegen zijn in de overgangs— zone tussen de stroomgebieden van twee of drie arteriën (borderzone infarct) of binnen het stroomgebied van één bepaalde arterie (territoriaal infarct) (Valk 1 9 8 0 ) . Een territoriaal infarct is totaal, wanneer het gehele stroomgebied van een arterie geïnfarceerd is, subtotaal a l s ten gevolge van goede collaterale circulatie slechts een deel hiervan is aangedaan en partieel a l s het infarct beperkt blijft tot slechts het stroomgebied van één zijtak van die arterie (Valk 1 9 8 0 ) . Bij het afgesloten raken van kleine penetrerende arterieen kunnen kleine lacunaire infarcten ontstaan, meestal in de basale ganglia, de capsula interna of de pons (van Gijn 1982a, Nohr 1982a, Rascol 1 9 8 2 ) . Voor wat betreft de Pathogenese worden borderzone infarcten over het algemeen als haemodynamisch ontstaan beschouwd, terwijl e e n territoriaal infarct eveneens van haemodynamische oorsprong kan zijn, wanneer de terminale zone van een perforerende arterie geïnfarceerd is (terminal zone infarct) (Valk 1980, Wodarz 1980, Ringelstein 1983, Goldberg 1 9 8 5 ) . Deze haemodynamische infarcten zijn derhalve gelocaliseerd op de grens tussen de verzorgingsgebieden van a.cerebri anterior, a.cerebri media en a.cerebri posterior in de frontoparietale en temporo—occipitale cortex, subcorticaal in de parietale para— of supravent riculai re regio en diep op de overgang van de oppervlakkige naar de diepe takken van de a.cerebri media tussen putamen en insula en in de terminal zones van de perforerende arteriën zoals de a.recurrens van Heubner naar het caput van de nucleus caudatus (Valk 1980, Wodarz 1980, Ringelstein 1 9 8 3 ) . Herseninfarcten komen voor bij 34-40X van de patiënten met een afsluiting of een sténose van de a.carotis (Radü 1978, W o d a r z 1980, Ringelstein 1 9 8 3 ) . In relatie tot de klinische verschijnselen blijkt dat er 75

bij 14—34Ж van de TIA—patiënten en bij 6 0 % van de RIND—patiënten op de CT—scan toch een met de doorgemaakte klinische verschijnselen corresponderend infarct aangetroffen uordt (Perrone 1979, Ladurner 1980, Valk 1980). Omgekeerd is er bij 37% van de patiënten met completed stroke met lichte neurologische uitvals— verschijnselen en bij tot 19X van de patiënten met ernstige neurologische verschijnselen op de CT-scan géén infarct zichtbaar (Crisi 1 9 8 4 , Tsementzis 1 9 8 4 ) . Wanneer er bij e e n patient met een completed stroke op de CT-scan geen infarct aanwezig is, zou er sprake kunnen zijn van een klein lacunair infarct, dat buiten het oplossend vermogen van de CT—apparatuur valt (Mohr 1982a, Johansson 1984).

3.4.3. Haematotachografі

(HTG).

Haematotachografie (HTG) is een onderzoek uaarbij met gebruikmaking van ultrageluid, stroomsnelheden van bloed gemeten en stroomrichtingen van het bloed in bloedvaten bepaald kunnen worden (Kalmus 1954, Rushmer 1966, Coghlan 1976, Barnes 1977, Rendi 1978, Colon 1 9 7 9 ) . Dit onderzoek berust op het in 1842 door Christian Doppler in de Abhandlungen der Königlich—böhmischen Gesellschaften der Wissenschaften beschreven effect, dat er een verandering van de frequentie van e e n geluidsgolf optreedt, uanneer geluidsbron en waarnemer of een het geluid terugkaatsend object t.o.v. elkaar bewegen, waarbij de frequentie—verandering (Doppler shift) evenredig is aan de snelheid van de beweging (Prins 1959, Hopman 1976, Rendi 1978, Bodily 1981, Breslau 1982, Gilsbach 1 9 8 3 ) . Kalmus (1954) introduceerde het gebruik van ultrageluid voor het meten van stroomsnelheden in vloeistoffen en mede op basis daarvan ontwikkelde Rushmer (1966) de transcutaan werkende Doppler apparatuur. Deze apparatuur werd verder ontwikkeld tot directionele Doppler apparatuur, waarmee het mogelijk werd ook de stroomrichting van het bloed te bepalen (Strandness 1969, Müller 1973, Coghlan 1976). Haematotachgrafie ter evaluatie van pathologie van de a.carotis wordt dan ook ingedeeld in: a. direct HTG—onderzoek, waarmee stroomsnelheden t. h. v. de carotisbifurcatie gemeten kunnen worden en b. indirect HTG—onderzoek, waarmee de stroomrichting in de periorbitale arteriën of de a. ophthalmica bepaald kan worden (Ackerman 1980, Büdingen 1 9 8 2 ) . Hoewel met continuous wave (c—w) Doppler onderzoek, a l s de diameter van het vat niet bekend is, géén stroom— sterkte gemeten kan worden, heeft Risberg (1980) door Doppler stroomsnelheden te vergelijken met via de 76

Xenon-inhalatie methode bepaalde CBF aangetoond dat er een lineaire relatie is tussen deze CBF en de stroomsnelheden in de a.carotis communis en de a.carotis interna en bovenal met de diastolische stroomsnelheid in de a.carotis interna. Met HTG-onderzoek kan de haemodynamiek van de cerebrale circulatie geëvalueerd worden (Hennerici 1 9 Θ 4 ) , omdat het onder fysiologische omstandigheden (Risoe 1976) informatie geeft over niet alleen de afwijking zelf, maar ook over veranderingen voor en achter de afwijking (Büdingen 1 9 Θ 2 ) . HTG-onderzoek vindt klinisch toepassing bij patiënten met verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie voor het onderzoek van de extracraniele (Plachleder 1972, Müller 1 9 7 2 , Mol 1973, Keiler 1976, Liljeqvist 1977, Ardouin 1978, Zwiebel 197Θ) en ook de intracraniele bloedvaten (Biedert 19Θ5, Lindegaard 19Θ5, Niederkorn 19ΒΘ, Schneider 19 а ) . Het is zelfs mogelijk om cardiale afwijkingen die cerebrovasculaire verschijnselen kunnen veroorzaken (mitralis—klep afwijkingen), met Doppler onderzoek van de aa.carotides vast te stellen (Weinberger 19Θ5). T i j d e n s vasculaire operaties wordt van het HTG-onderzoek gebruik gemaakt om: 1) a a n - en afvoerende vaten van een arterioveneuze malformatie te identificeren (Hitchon 1979, Nornes 1979a)j 2 ) e e n sacculair aneurysma te localiseren (Nornes 1 9 7 9 b ) ; 3 ) de doorgankelijkheid van bloedvaten na het d i p p e n van een sacculair aneurysma te bepalen (Nornes 1 9 7 9 b ) ; 4 ) het verloop van d e a.temporalis superficialis te b e p a l e n bij een extra—intracraniele bypass operatie in verband met de te maken incisie (Moritake 19Θ0, Gilsbach 19Θ3); 5 ) de corticale arterie waarop de extra— intracraniele anastomose wordt aangelegd uit te kiezen (Gilsbach 1 9 Θ 3 ) ; 6) de collaterale circulatie te evalueren tijdens carotisendarteriectomie (Schneider 1 9 8 8 a ) . Na vaatoperaties kan met HTG-onderzoek het resultaat van de ingreep geëvalueerd worden, zoals na endarteriectomie van de a.carotis (Müller 1972, Bone 1976, Keller 1977, Ardouin 1978, Barnes 1 9 7 8 , Kaliman 1978) en na aanleggen van e e n extra-intracraniële bypass (Hopman 1976, Keller 1977, Moritake 1980, Gilsbach 1983, Acerbi 1 9 8 4 , Cabrini 1984, Lapierre 1985, Elsenburg 1 9 8 8 ) .

3.4.3.1. Direct Doppler

onderzoek.

Met c-w Doppler sonografie kan de stroomsnelheid van het bloed in de cerebropetale vaten bepaald worden op 77

grond van het frequentieverschil, uaarmee een door een probe uitgezonden ultrageluidsbundel wordt teruggekaatst door de in het bloedvat voortbewegende erythrocyten. De gemiddelde frequentie-verschuiving wordt omgezet in een acoustisch en electrisch signaal, dat grafisch in de vorm van п curve wordt uitgeschreven: het sonogram, waarin de hoogte van de curve t.o.v. de nullijn e e n maat is voor de tijdens de polscyclus veranderende stroomsnelheid. Deze stroomsnelheid van het bloed is ondermeer afhankelijk, van de diameter en de elasticiteit van het bloedvat (Spencer 1979, Blackshear 1980), de contractiliteit van het myocard en de cardiac output (Blackshear 1980), de perifere vasculaire weerstand (Rittenhouse 1976, Risoe 1978) en de leeftijd (Rutherford 1977, Beasly 1979, Colon 1 9 7 9 ) , zodat er een vrij grote marge voor de normaalwaarden is. De perifere weerstand is een van de belangrijkste factoren, die de gemiddelde stroomsnelheid en de vorm van het sonogram bepalen (Rushmer 1966, Rittenhouse 1976, Risoe 1 9 7 8 ) . Bij verlaging van de perifere weerstand is er een toename van de forward flow en een afname van de reverse flow langs de arteriewand, waarbij de diastolische stroomsnelheid hoger boven de nullijn komt te liggen. De perifere weerstand in het verzorgingsgebied van de a.carotis externa, die zich snel splitst in de takken naar huid, spieren en bot van aangezicht en hoofd, is hoger d a n die in het verzorgingsgebied van de a.carotis interna, die over een lang traject een nagenoeg niet veranderende diameter heeft tot zij zich splitst in het vaatbed van de hersenen, waardoor het sonogram van deze twee vaten verschillend is (Pourcelot 1969, Mol 1973, Rutherford 1977, Keller 1978, Beasley 1979, Bodily 1981, Breslau 1 9 8 2 ) . De a.carotis externa heeft een hoge systolische en een lage, tot nul naderende diastolische stroomsnelheid (fig.S.l.b), evenals de daaruit afsplitsende a. temporalis superficialis (fig.3.1.d). De a.carotis interna heeft een iets lagere systolische stroomsnelheid en een hoge diastolische stroomsnelheid ( f i g . 3 . l . c ) , passend bij een steady flow met voortgaande bloedstroom in dit vat tijdens de diastole. De a.carotis communis, die voor 0Х de a. carotis interna verzorgt en voor de rest de a.carotis externa, heeft een sonogram (fig.3.1.a), dat een overgangsvorm is tussen de stroomsnelheidscurven van de a. carotis externa en interna, maar het meest gelijkt op dat van de a.carotis interna. Veranderingen in de perifere weerstand door hyperventilatie (Beasley 1 9 7 9 ) , COz-inhalatie (Breslau 1 9 8 1 ) , hersenoedeem (Cagliagli 1 9 8 4 ) , vasospasme (Liboni 78

Fig.3.1. Sonogram van de a.carotis en haar vertakkingen.

a ) a.carotis

communis

b ) a.carotis

"LMVA -I

cm

ê

»-

a.carotis

cm

interna

d)

1Л~/^л I

4

I

sec

sec

с)

externa

>

sec

a.temp.

superficialis

cm

AJ\JV sec

1Э 4 ) of liquorafname in geval van normal pressure hydrocephalus (Schoonderualdt 1978 1986), komen tot uiting in veranderingen van het sonogram van de extracraniële cerebropetale vaten, waarbij de diastolische stroomsnelheid de belangrijkste indicator is (Keiler 1978, ftcerbi 1 9 8 4 ) . Wanneer er een sténose ontstaat in de a.carotis interna, neemt de stroomsnelheid van het bloed ter plaatse van de vernauwing toe, waarbij in eerste instantie de flow nog onveranderd blijft (Spencer 1979, Blackshear 1 9 8 0 ) . De maximale systolische stroomsnelheid geeft daarbij enige indicatie over de mate van sténose (Zwiebel 1982), evenals de verhouding van de stroomsnelheid in de a.carotis interna t.o.v. die in de a.carotis communis (Blackshear 1 9 8 0 ) . 79

Een vernauwing wordt haemodynamisch significant wanneer er e e n diameterstenose is bereikt tussen 4 7 % en 63X, overeenkomend met een 1urnenoppervlakte vernauwing van 72-86X (May 1963, DeWeese 1 9 7 0 ) , resulterend in een afname van de stroomsnelheid vóór en achter de sténose (Planiol 1972, Hopman 1976, Spencer 1979, Bodily 19Θ1, Benetos 1 9 Θ 5 ) . Raakt de a.carotis interna afgesloten, dan krijgt het sonogram van de a.carotis communis het beeld van het sonogram van de a.carotis externa, met zeer lage diastolische stroomsnelheid (Ackerman 1 9 8 0 ) . Pathologie van de cerebropetale vaten in de hals kan worden vastgesteld op grond van t.o.v. de normaaluaarden afwijkende stroomsnelheden (Mol 1973, Colon 1979), links-rechts verschillen die groter zijn dan 30X (Perrin 1977, Rendi 197Θ, Colon 1979) en op grond van de Index de Résistance (Planiol 1 9 7 2 , Perrin 1 9 7 7 ) . Voor het bepalen van de betrouwbaarheid van het HTG-onderzoek voor het aantonen van afwijkingen van de a.carotis worden over het algemeen de resultaten van het Dopplei—onderzoek vergeleken met de bevindingen bij angiografie. Het HTG-onderzoek echter geeft fysiologische haemodynamische informatie en angiografie morfologische anatomische informatie (Goran 19Θ0, Thiele 1 9 8 3 ) . Het zijn derhalve verschillende onderzoekingen, die niet noodzakelijkerwijs vergelijkbaar zijn (Countee 1979, Spencer 1979, Mosmans 19Θ0, Weaver 19Θ0, Podore 19Θ1, Keiler 1 9 8 4 ) , terwijl bovendien tijdens de angiografie veranderingen in de haemodynamiek zijn aangetoond (Colon 1976, Stoeter 1984). Desalniettemin bleek het HTG-onderzoek, hoewel de interpretatie van de resultaten wel eens problemen kan opleveren (Jonkman 1977, Weinberger 1 9 8 5 ) , in vergelijking met de angiografie als standaard een zeer hoog betrouwbaarheidspercentage (90—95Ж) te hebben voor het aantonen van haemodynamisch significante Stenosen en afsluitingen van de a. carotis (Bone 1976, Keller 1976 1978, Rutherford 1976, Colon 1979, Spencer 1979, Hennerici 1981 1 9 8 4 ) .

3.4.3.2.

Indirect Doppler

onderzoek.

Met bi—directionele Doppler apparatuur is het mogelijk de stroomrichting van het bloed in een bloedvat te bepalen (Strandness 1969, Coghlan 1976). Bij de evaluatie van carotispathologie is kan op d e z e manier de stroomrichting in de periorbitale arteriën of de a.ophthalmica bepaald worden, waarmee informatie verkregen wordt over de eventuele aanwezigheid van haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis interna en de werking van de collaterale circulatie van 80

de hersenen

(Müller 1972 1973, Barnes 1977, Bone

1977).

De periorbitale vaten (a.supratrochlearis in de mediale bovenooghoek, a.dorsalis nasi en a.supraorbitalis) zijn vertakkingen van de a.ophthalmica, die op haar beurt и г ontspringt uit de a.carotis interna. Deze periorbitale arteriën anastomoseren in de hoofdhuid rijkelijk met deze zelfde vaten van de contralaterale zijde en met vertakkingen van vooral de frontale tak van de ipsilaterale a. temporalis superficialis, die een eindtak is van de a.carotis externa (Hafferl 1957, Spalteholz 1959, Rouvière 1 9 6 2 ) . Onder normale omstandigheden is er in deze periorbitale vaten een naar buiten gerichte bloedstroom. Drukt men de a. temporalis superficialis dicht, dan verlaagt men de druk in het carotis externa systeem, hetgeen resulteert in een toename van de bultenwaarts gerichte stroom (Machleder 1972, Barnes 1 9 7 7 ) . Ontstaat er in de a.carotis interna een sténose of afsluiting, dan zal de druk in de carotissyphon en in de a. ophthalmica dalen, resulterend in п overdruk in het carotis externa gebied, tenzij deze drukdaling in de carotissyphon gecompenseerd wordt door de collaterale circulatie via de circulus Willisi (Norrving 1 9 8 1 ) . Is er een onderdruk in het carotis interna systeem ontstaan en d u s e e n overdruk in het carotis externa systeem, dan zal de stroomrichting in d e periorbitale vaten omkeren, resulterend in een binnenwaarts gerichte stroom (Perrin 1977, Norrving 1981, Strik 1 9 8 4 ) , of er ontstaat een evenwichtstoestand, waarbij de stroomrichting noch naar binnen, noch naar buiten is (Müller 1973, Strik 1 9 8 4 ) . De verandering van de periorbitale stroomrichting is een acuut gebeuren, zoals is vastgesteld met afdrukproeven tijdens HTG-onderzoek (Barnes 1977, Perrin 1977) en met peroperatief Doppler-onderzoek tijdens carotisendarteriectomie (Müller 1973, Keller 1976, Cabri ni 1984). De bepalende factor hierbij is de drukgradient tussen het carotis interna en het carotis e x t e r n a systeem (Perrin 1 9 7 7 ) . Een verandering van de periorbitale stroomrichting treedt op bij e e n drukverval van 30 mmHg over een carotisstenose (Liljeqvist 1 9 7 7 ) , terwijl bij een binnenwaarts gerichte stroom in de a. ophthalmica de druk in de distale a.carotis interna slechts 504 van de systemische bloeddruk is (Perrin 1 9 7 7 ) . Een omgekeerde periorbitale stroomrichting of een zero—flow in het HTG gaat significant samen met een lage druk in de a.ophthalmica (Strik 1985), terwijl een normale (buitenwaartse) stroomrichting in de a.ophthalmica bij significante afwijkingen van de a.carotis interna, gepaard gaat met een hogere carotis—stomp—druk (Bone 1 9 7 7 ) . 81

Wanneer er in geval van een ernstige sténose of afsluiting van de a.carotis interna een collaterale circulatie via de a. ophthalmica aanwezig і , hetgeen met het HTG is vast te stellen op grond van e e n naar binnen gerichte periorbitale stroom, dan betekent dit dat er een onvoldoende collaterale circulatie via de circulus Uillisi is (Bossi 1955, Norrving 1981) met als gevolg dat de cerebrale circulatie haemodynamisch in gevaar is (Strik 1984 1 9 8 5 ) . Omkering van de periorbitale stroomrichting komt voor bij 45X van de patiënten met een ernstige sténose van de a.carotis interna en bij 80X van de patiënten met een korter dan 3 weken bestaande afsluiting van dit vat, welk percentage daarna afneemt tot 60X (Müller 1973, Hodek-Demarin 1 9 7 9 ) . Hoewel er een goede correlatie bestaat tussen de bevindingen met HTG-onderzoek en die met angiografie (Kaneda 1979), komt een omgekeerde periorbitale stroomrichting in het HTG frequenter voor d a n op grond van angiografisch onderzoek werd aangenomen (Müller 1973). Dit kan komen doordat door coiling van de a.supratrochlearis bepaling van de stroomrichting in de periorbitale vaten iets minder betrouwbaar is dan bepaling van de stroomrichting in de a.ophthalmica (Kaneda 1 9 7 8 ) . Hoewel Müller (1973) bij normale personen tussen 40 en 60 jaar altijd een buitenwaarts gerichte periorbitale stroom vond, en Dyken (1974) en Zwiebel (1978) bij een binnenwaartse periorbitale stroomrichting altijd een ernstige sténose of afsluiting van de a.carotis interna, zijn er in een klein percentage vals positieve (2X) en vals negatieve resultaten (Shoumaker 1978, Hodek-Demarin 1 9 7 9 ) .

3.4.4. Electroencefaiografie

(EEG).

De aanwezigheid van spontane electrische activiteit in de hersenschors werd voor het eerst dierexperimenteel aangetoond door Caton (1875). Na plaatsing van twee electroden op de vrijgelegde hersenschors k o n hij zwakke stroompjes registreren: het electrocorticogram. Berger (1929) registreerde als eerste bij de mens via de intacte hoofdhuid met een snaargalvanometer volgens Einthoven electrische hersenactiviteit: het electro— encefalogram, een voortgaande curve van potentiaalschommelingen met grotere golven met een frequentie 10-ll/sec en kleinere golven met een frequentie van 20-30/sec. De golven met een frequentie van + lO/sec noemde hij alfa—golven. De frequentie van de p o t e n t i a a l schommelingen in het visueel geïnterpreteerde EEG is traditioneel altijd uitgedrukt in aantal per seconde en 82

niet in Herz. Adrian (1934) gaf grotere bekendheid aan de mogelijkheid tot het registreren van het electroencefaiogram door п verbetering van de praktische toepasbaarheid met het invoeren van een balansversterker, waarna de EEG-registratie algemeen toepassing vond in de kliniek. Daarbij wordt het EEG meestentijds geregistreerd volgens het door de Internationale EEG Federatie aanbevolen 10-20 electroden systeem van Jasper (195Θ).

3.4.4.1. Algemene kenmerken. Het EEG verschaft informatie over de fysiologie die niet verkregen kan worden met anatomische onderzoeken en is daaraan complementair (Nuwer 1 9 8 Θ ) . Het EEG is de registratie van de veldpotentiaal, die ontstaat t.g.v. de werking van één of meerdere neuronale populaties (Lopes da Silva 197Θ). Het dichte netwerk van interne verbindingen in п neuronenpopulatie geeft aanleiding tot synchrone activiteit. Wanneer twee neuronale populaties zodanig aan elkaar gekoppeld zijn, dat de ene populatie de andere exiteert en deze tweede op zijn beurt de eerste inhibeert, kunnen г oscillaties ontstaan met als gevolg ritmiciteit. Het EEG van de verschillende hersengebieden bezit bepaalde eigenschappen, die kenmerkend zijn voor de plaats waar geregistreerd wordt, terwijl d e z e corticale electrische activiteit beïnvloed kan worden door de werking van subcorticale gebieden, т.п. thalamus en formatio reticularis (Morison 1942 1943, Lopes da Silva 197B). Het EEG wordt beoordeeld aan de hand van 4 kenmerken: frequentie, amplitudo, faserelatie en localisatie (Delherm 1949, Hootsmans 1961, Scheid 1963, Lopes d a Silva 1 9 7 8 ) . De amplitudo van de geregistreerde potentiaalschommelingen ligt onder normale omstandigheden rond de 50 microvolt. De faserelatie tussen de curven onderling geeft informatie over de localisatie van een electrocerebraal focus. Verder worden onderscheiden: scherpe golven of pieken (spikes), steile golven (sharp waves) en piekgolf-complexen, hetgeen "irritâtieve verschijnselen" zijn. De frequenties worden ingedeeld in een aantal groepen (Ito 19Θ5, Wilson 1 9 8 5 ) : — alfa—ritme: frequentie 8-13/sec, — bèta-ritme: frequentie 13—30/sec, — thèta—ritme: frequentie 4-8/sec, — delta-ritme: frequentie O.5-4/sec. Deze frequenties zijn plaatsgebonden en leeftijdsafhankelijk en worden mede bepaald door de bewustzijns— 83

toestand en de geestelijke Walshe 1963, Schwab 1 9 7 3 ) .

activiteit

(Scheid

1963,

Bij 10—20X van kennelijk normale personen wordt enige activiteit gevonden, die eigenlijk als abnormaal beschouwd moet worden, zoals b.v. een overmaat aan thèta-activiteit en zelden ook delta-golven. Bij 1036 van patiënten met een organische hersenaandoening wordt een normaal EEG geregistreerd (Scheid 1963, UJalshe 1963, Schwab 1973, Patten 1 9 7 7 ) . Belangrijke afwijkingen die zich in het EEG kunnen voordoen, zijn: hypofunctionele afwijkingen, bestaande uit een verlaging van de frequentiecomponenten, en irritatieve afwijkingen t.g.v. bepaalde electrische prikkeling van neuronenpopulaties (Lopes da Silva 1 9 7 Θ ) . EEG—afwijkingen zijn niet specifiek voor bepaalde aandoeningen en moeten derhalve geïnterpreteerd worden in samenhang met de klinische gegevens (Paillas 1955, Hootsmans 1961, Patten 1977, Aminoff 1980, Nuwer 1 9 Θ Θ ) .

3.4.4.2. EEG bij

circulatiestoornissen.

De functionele status van het centrale zenuwstelsel is afhankelijk van een voldoende aanbod van glucose en zuurstof, zodat de cerebrale blood flow boven een kritische waarde moet zijn om synaptische transmissie te kunnen behouden (fìstrup 19Θ1 19Θ2, Jones 1981, Неіээ 1983). Maar ook boven die kritische waarde is er een samenhang tussen doorstroming en electrische hersen— activiteit. Het EEG toont een duidelijke correlatie met de activeringstoestand van een onderzochte persoon en de gelijktijdig bepaalde doorstroming van de grijze stof (Meyer 1978b). Bij patiënten met verschijnselen van intermitterende cerebrovasculaire insufficientie is er een overeenkomst tussen verandering van het EEG en verandering van de werking van het hart, zoals bepaald aan de hand van ballistocardiografisch onderzoek (Postma 1970). Bij patiënten met naderende hersendood is waargenomen, hoe het dalen en weer stijgen van de bloeddruk samenging met het optreden en weer verdwijnen van electrische stilte in het EEG (Walker 1 9 8 5 ) . EEG—veranderingen, bestaande uit afvlakking, bilaterale of alleen ipsilaterale en soms alleen contralaterale gegeneraliseerde vertraging van de EEG—achtergrond en/of focale trage activiteit, doen zich na afklemmen van de a.carotis tijdens endarteriëctomie voor bij 10-30X van de patiënten (Sharbrough 1973, Sundt 1974, Baker 1975, Chiappa 1979, Blume 1986, Collice 1986, Auque 1 9 8 7 ) . Daarbij is de stompdruk in de a.carotis nagenoeg altijd lager dan 50 mmHg (nuque 1 9 8 7 ) , met een 84

gemiddelde van 36 mmHg (Trojaborg 1973). Deze EEGveranderingen doen zich vaker voor, wanneer er tevens pathologie van de contralaterale a.carotis aanwezig is (Blume 1986, Collice 1 9 Θ 6 ) . Deze EEG-veranderingen ontstaan haemodynamisch, gezien het feit dat deze veranderingen weer verdwijnen na het aanleggen van een shunt of het loslaten van de klem op de a.carotis (Sundt 1974, Blume 19Θ6, fìuque 1 9 Θ 7 ) , of na het verhogen van de bloeddruk (Ojemann 1 9 7 5 ) . Bovendien is gebleken dat, wanneer afklemmen van de a.carotis géén EEG-veranderingen teweegbrengt, een optredende periode van bradycardie of een bloeddrukdaling van 15-20 mmHg ook EEG-veranderingen kan veroorzaken (Sundt 1974, Baker 1975, Chiappa 1 9 7 9 ) . Door gelijktijdige EEG—registratie en CBF-meting tijdens endarteriectomie van de a.carotis is, voor wat betreft het optreden van EEG—veranderingen, een kritische waarde van de CBF vastgesteld (Sharbrough 1973, Trojaborg 1 9 7 3 ) . EEG—veranderingen kunnen ontstaan, wanneer de rCBF daalt tot minder dan 30 rnl/lOO gr/min (Blume 1 9 Θ 6 ) . Bij een rCBF van gemiddeld 1Θ ml/100 gr/min treedt er een vertraging op van het achtergrondsritme en ontstaan er thèta— e n delta-golven, terwijl er bij e e n rCBF van gemiddeld 14 ml/100 gr/min een zodanige afvlakking is, dat de frequentie niet meer te bepalen is (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Sundt 1977, Blume 19Θ6). Deze ernstige veranderingen d o e n zich voor binnen 20 seconden na het d a l e n van de CBF (Sharbrough 1 9 7 3 ) . Het ophouden van de synaptische transmissie gebeurt dus vrij plotseling bij een drempelwaarde van ongeveer 18 ml/100 gr/min, hetgeen het eindpunt lijkt te zijn van een meer geleidelijke afname van de electrische activiteit, die al bij hogere CBF waarden begint (Astrup 1 9 8 2 ) . Bij de evaluatie v a n patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen worden in het EEG het alfa—ritme en de delta—act iviteit het meest gebruikt en deze blijken goed te correleren met de rCBF (Nuwer 1 9 8 8 ) . De EEG—veranderingen kunnen voorafgaan aan het optreden van klinische verschijnselen van ischaemie, zoals vastgesteld door Landau—Ferey (1984) bij patiënten met angiografisch aangetoond cerebraal vaatspasme: pas 24 tot 48 uur na het vaststellen van locale trage activiteit in het EEG manifesteerden zich klinische verschijnselen. Omgekeerd vond Birchfeld (1959) na het verdwijnen van de klinische verschijnselen bij TIA-patienten nog bij 30X EEG—afwijkingen bestaande uit thèta-activiteit en afname van het occipitale alfa—ritme. Bij patiënten met een afsluiting van de a.carotis interna vond Paillas (1955) nagenoeg altijd en Mosmans 85

(1Э З ) in 80X van de gevallen ipsilateraal aan de afsluiting EEG-afuijkingen. Deze EEG—afuijkingen bij unilaterale carotis—afsluiting uaren voor de helft dubbelzijdig en een alfa—ritme met een frequentie van minder dan θ Hz aan de zijde contralateraal van de afsluiting uas de meest bruikbare parameter om deze patiënten te differenrieren van normale personen (Mosmans 1 9 8 3 ) . Bij patiënten met een herseninfarct t.g.v. cerebrale thrombose of embolie is er in geval van een corticale laesie locale delta-activiteit in het EEG, welke ontbreekt bij een alleen subcorticaal gelegen laesie (van der Drift 1957, Birchfield 1 9 5 9 ) . Irritatieve activiteit komt voor bij 34X van de patiënten met een herseninfarct en hangt niet samen met de localisatie van de laesie (van der Drift 1 9 5 7 ) . Ook vertraging van het achtergrondsritme komt voor bij patiënten met een herseninfarct, welke vertraging ipsilateraal, bilateraal of alleen contralateraal kan zijn (van der Drift 1957, Tolonen 1 9 8 1 ) . Bij bilaterale vertraging van de gemiddelde achtergronds— frequentie is in het gekuantificeerde EEG de vertraging in de getroffen hemisfeer significant meer dan in de contralaterale hemisfeer, waarbij er een tendens is naar een positieve correlatie tussen de waarden in het q—EEG en de rCBF-uaarden (Tolonen 1 9 8 1 ) .

3.4.5. Somatosensory Evoked Potentials

(SEP).

Catón (1875) stelde reeds meer dan een e e u u geleden dier—experimenteel vast dat prikkels, die via de zintuigen gegeven worden, op bepaalde plaatsen in de hersenen de electrische activiteit veranderen. Door het stimuleren van de pars externa van de nucleus ventralis van de thalamus bij katten kon Plorison (1942) na een korte latentietijd een gelocaliseerde respons registreren in de sensore cortex, terwijl een dergelijke reactie ook optrad na stimuleren van de lemniscus medial is. Het via de intacte hoofdhuid registreren van door prikkeling van een perifere zenuw opgewekte potentialen, waarvan de amplitude kleiner is dan van 'de spontane electrische activiteit van de hersenen, werd mogelijk met de door Dawson (1947) ontwikkelde fotografische superpositie van de effecten van repetitieve prikkeling. Nadien zijn computer— middelingstechnieken en andere methoden ontwikkeld om deze opgewekte potentialen van IO tot 30 microvolt te registreren (de Ueerd 1981, de Causmaecker 1984), hetgeen er toe geleid heeft dat het meten van evoked potentials nu beschouwd wordt als e e n van de beste objectieve noninvasieve onderzoeksmethoden van de hersenfunctie (Notermans 1 9 8 6 ) . 86

3.4.5.1. ftlgemene kenmerken. Na het toedienen van een prikkel aan een perifere zenuu uordt een actiepotentiaal voortgeleid naar het ruggemerg, waarin deze dan (komende uit het b e e n ) via de achterstreng naar de nucleus gracilis of (komende uit de arm) naar de nucleus cuneatus caudaal in de medulla oblongata verloopt. Daar vindt overschakeling plaats op de neuronen die als fibrae arcuatae naar de heterolaterale zijde oversteken en dan via de lemniscus medialis eindigen in de posterolaterals nucleus ventralis van de thalamus. Vanuit deze thalamuskern gaat de informatie langs projectievezels via de capsula interna naar de middelste cellagen (laag vier en ook d r i e ) van de gyrus postcentralis, de specifieke cortex. Daarna ontstaat via de korte associatievezels in de lagen twee en d r i e van de c o r t e x activiteit in de associatievelden in de directe omgeving e n een diffuus cerebrale reactie via d e lange associatie vezels in de lagen vijf en zes in verder gelegen delen van de c o r t e x en via de commissurale vezels in de heterolaterale c o r t e x (Nieuuenhuys 197Θ, Martínez-Martínez 19Θ0, Colon 1982) Een door een sensorische prikkel opgewekte potentiaal (sensory evoked potential: S E P ) is een responsie van een neuronale populatie e n resulteert uit de summatie van synaptische potentialen. Als de neuronale populatie een dicht netwerk van interne verbindingen heeft en teruggekoppelde circuits bevat, kan de SEP de vorm van een gedempte oscillatie aannemen (Lopez d a Silva 1978). Vorm en amplitude van de geregistreerde SEP hangen af van de mate van synchronisatie van de activiteit in het neuronale netwerk, dat reageert op de prikkel en van het aantal deelnemende neuronale componenten zoals Synapsen (Branston 1 9 7 4 ) . Daarbij wordt de evoked potential ook beïnvloed door afferente impulsen die de c o r t e x bereiken via subcorticale aftakkingen van de specifieke projectievezels (Eysel 1 9 8 4 ) . Somatosensorisch opgewekte potentialen kunnen worden afgeleid van perifere zenuwen, ruggemerg, hersenstam en hersenschors (Delbeke 1978, El-Negamy 1978, Chehrazi 1981, Colon 1983). De daarbij gebruikte afleidingsplaatsen zijn: het punt van Erb in de sulcus axillaris, cervicaal t.h. ν. С ? , over het mastoid en op de schedel in de C/P-regio van het electrodensysteem volgens Jasper (1958) (Jörg 1 9 8 4 ) . Aan de corticale sensibele evoked response zijn twee componenten te onderscheiden: de vroege component, die informatie geeft over het gemyeliniseerde traject (de witte s t o f ) alsmede de primaire somatosensore cortex en de latere componenten, die informatie geven over de uitbreiding van de prikkel over de cortex van beide 87

Fig.3.2. S o m a t o s e n s o r y Evoked P o t e n t i a l n . m e d i a n u s aan de p o l s .

na

stimulatie aantal band pass analyse t i j d gevoeligheid

-25

Ь) long latency.

/JVI

-200

88

stimuleren

0.1 ms; 7.I/3 IODO 5-1000 Hz 100 ms 2Q0 μ\Ι

f75

stimulatie aantal band pass analyse tijd gevoeligheid

0.1 ms; 0.3/s 100 1-250 Hz 800 ms

200 μ\Ι

«-600

van

de

hemisferen, dus informatie over de grijze stof (Colon 19Θ3 1Э 6, Notermans 1 9 Θ 6 ) . Het primaire min of meer specifieke complex treedt op binnen 100 msec en wordt gevolgd door de latere niet—specifieke diffuse reactie (Visser 1 9 Θ 0 ) . Na stimuleren van de n.medianus aan de pols is dus op de hoofdhuid de SEP te registreren als een gecompliceerde golvende curve (fig 3.2) met neerwaarts gerichte positieve (P) pieken en opwaarts gerichte negatieve (N) pieken, die benoemd kunnen worden met het rangnummer waarmee ze optreden (N1, N 2 , e t c . ) of naar de latentietijd waarmee ze normaal in de curve optreden (N20, P 2 0 0 ) (Colon 1Э 2, Jörg 1984, Ropper 1986, Gevins 1987). Na het primaire N20-P25-N35 complex over de parietale cortex van de contralateraal aan de stimulatieplaats gelegen hemisfeer volgt het P45—N60 complex over het wat grotere gebied van het associatieveld. De daarna volgende componenten hebben een meer diffuse verspreiding en kunnen bilateraal worden geregistreerd: N140-P200-N260-P300-N360-P420-N460 (Colon 1986). Afhankelijk van de instelling van tijdbasis, filterstand en prikkelfrequentie kunnen afzonderlijk de vroege componenten (short latency E P ' s : binnen 35 m s e c ) of de latere componenten (middle: 35—75 msec en long latency E P ' s : boven 75 m s e c ) onderzocht worden (Colon 1986, Ropper 1 9 8 6 ) . Op basis van de localisatie van de maximale amplitude van de verschillende componenten over de schedel kan een chronotopogram van de SEP geconstrueerd worden (Colon 1 9 8 5 ) . Door de bevindingen met SEP—onderzoek te combineren met de resultaten van EP—onderzoek van andere sensorische modaliteiten, visuele (VEP) en auditieve ( A E P ) , de zgn. multimodality E P ' s , kan de diagnostische waarde van het onderzoek soms nog vergroot worden en met meer zekerheid een uitspraak over de prognose van een ziektebeeld gedaan worden (Greenberg 1981, Nau 1985, Shigemori 19Θ7, Visser 1 9 8 8 ) . De SEP-registratie wordt beoordeeld op het al dan niet opwekbaar zijn van de verschillende componenten, verlenging van de absolute latentietijden en de piek—piek interval—tijden, links—rechts verschillen en de amplitude (Greenberg 1977, Symon 19ΘΟ, Jörg 1984). Daarbij moet rekening gehouden worden met het feit dat normaal al grote variaties in amplitude kunnen bestaan en dat naarmate de piek later optreedt, de variatie in latentie en symmetrie groter wordt (Jörg 1984, Erwin 1985, Ropper 1 9 8 6 ) . Ook hebben de onderzoeks-methodiek van het laboratorium en voor wat betreft de patient de leeftijd, de lengte van d e extremiteit, de temperatuur en voor de late componenten ook medicijngebruik en psychische factoren enige invloed (Visser 1980, Erwin 89

1985, Huisman 19Θ5, Colon 1986, Ropper 1986, Whittle 1987a). і van deze factoren worden uitgeschakeld door het bepalen van de centrale conductietijd: de interval— tijd tussen N14 (nucleus gracilis en nucleus c u n e a t u s ) en N20 (aankomst van de impuls in de c o r t e x ) , welke tijd normaal rond de 5,5 msec is (Hume 1978, Symon 1 9 8 6 ) . Met SEP—onderzoek gevonden afwijkingen zijn evenmin als EEG-afwijkingen specifiek voor bepaalde aandoeningen (Jonkman 1987)

3.4.5.2. SEP bij

circulatiestoornissen.

Bij cerebrovasculaire aandoeningen kunnen zowel anatomische afwijkingen, die niet noodzakelijkerwijs in thalamus, capsula interna of gyrus postcentralis gelegen hoeven te zijn, als alleen functionele stoornissen de configuratie van de SEP beïnvloeden, maar anderzijds gaan afwijkingen en stoornissen niet altijd gepaard met veranderingen van de SEP (Stöhr 1983, Colon 1985, Robinson 1985, Shigemori 1987, Whittle 1 9 8 7 b ) . Zo kan een pure sensore stroke, zelfs met een op de CT-scan zichtbaar infarct in de t h a l a m u s , gepaard g a a n met een normale SEP (Robinson 1 9 8 5 ) . Bij patiënten met cerebrale infarcten vond Skiba (1983) in de SEP uitgebreide afwijkingen van de N 2 0 , welke afwijkingen niet aanwezig waren in de SEP's van patiënten met identieke klinische verschijnselen t.g.v. hersentumoren die op de CT-scan op dezelfde plaats gelocaliseerd waren als de infarcten. De samenhang tussen de cerebrale circulatie en de SEP werd voor het eerst beschreven door Meldrum (1969). Ernstige hypotensie ging gepaard met een afname van de amplitude en toename van de latentie van het corticale signaal. Dierexperimenteel blijken de inter-piek latenties en de amplitude van de SEP een gevoelige indicator te zijn voor het begin en de mate van ischaemie (Branston 1974, Okada 1983b, Meyer 1985#). Tijdens hypoxie weerspiegelen veranderingen van de SEP de veranderingen van de CMROz (McPherson 1 9 Θ 6 ) . Voor veranderingen van de SEP zijn drempelwaarden in relatie tot de cerebrale doorstroming vastgesteld (Branston 1974, Okada 1 9 8 3 b ) . De amplitude van de SEP bleek, zolang de rCBF groter was dan 16 ml/100 gr/min niet te veranderen. Bij een lagere f l o w ontstond er een afname van de amplitude, totdat de SEP bij e e n flow onder de 12 ml/100 gr/min verdwenen was (Branston 1 9 7 4 ) . Op het moment van verdwijnen van de SEP is de rCBF in de basale ganglia lager dan in de corticale windingen (Okada ІЭ З Ь ) . De eerste verandering die zich voordoet in de SEP is een verlenging van de centrale conductietijd a l s de CBF lager 90

wordt dan ЗО ml/100 gr/min, waarbij een verdere verlenging evenredig is met de afname van de flow (Rosenstein 1 9 0 5 ) . Op het moment dat de rCBF in de witte stof is gedaald tot 45X van de controle waarde en die in de grijze stof tot 71X van normaal, is er een toename van de thalamocorticale conductietijd met 16.2Ж (Lesnick 1 9 Θ 4 ) . Op dat moment is het ATP-gehalte van de witte en grijze stof nog normaal, maar het lactaatgehalte verhoogd. Tijdens verdere verlaging van de perfusie ontstaat een afname v a n de amplitude van de corticale SEP bij een rCBF in de grijze stof van minder dan 45X van de controlewaarde. De corticale SEP verdwijnt op het moment dat de rCBF in de witte stof en het ATP-gehalte een kritische waarde bereiken (Lesnick 1 9 8 4 ) . Het verdwijnen van de SEP en het niet meer herstellen correleren met de uitgebreidheid en de mate van opgetreden histologische veranderingen (Steinberg 1 9 Θ 6 ) . Het verdwijnen van de SEP zou gevolg zijn van een progressieve belemmering van de neuronale en synaptische geleiding ten gevolge van tijdens ischaemie optredende metabole insufficientie (Branston 1 9 7 4 ) , mogelijk door een blokkade van de prikkelgeleiding door de witte stof (Lesnick 19Θ4). Bij toenemende ischaemie is er een verstoring van de K+ homeostase, doch op het moment van het wegvallen van de SEP is er pas een geringe toename van het corticale extracellulaire K+ (Astrup 1977, Branston 1 9 7 7 ) . Omdat het wegvallen van de SEP ook niet samenhangt met een kritische waarde van de pH, zou de oorzaak van het wegvallen van de SEP gelegen kunnen zijn bij de neurotransmitters (Astrup 1 9 7 7 ) . Verbetering van een door ischaemie veroorzaakte verlenging van piek-piek intervaltijden, kan teweeg­ gebracht worden door vasodilatie t.g.v. hypercapnie of e e n lage dosis dopamine en door verhogen van de mean arterial pressure (Astrup 1977, Nakagawa 19Θ4 1986). Herstel van een weggevallen SEP is mogelijk, maar hangt samen met de tijdsduur en de diepte van de ischaemie en de weefselhypoxie en van het blijven voortbestaan van hypoxie na het opheffen van een experimentele vaatafsluiting (Branston 1976, Yamagata 1982, Okada 1 9 8 3 a ) . Tijdens dit herstel van de SEP weerspiegelt de SEP de СШІОг (McPherson 1 9 8 6 ) . Klinisch vindt SEP-onderzoek plaats bij de evaluatie van patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen, voor het bepalen van de prognose en voor de peroperatieve bewaking van de functie van het zenuwstelsel (Wang 1 9 8 4 , Vredeveld 1985, Colon 1986, Symon 1986, Belopavlovic 1987, Jonkman 1 9 8 7 ) . Er is bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding een samenhang tussen enerzijds de amplitudo van de SEP, het 91

wegvallen van de SEP, de centrale cunductietijd en het interhemisférale verschil van de CCT en anderzijds de klinische toestand volgens de classificatie van Hunt en Hess (196Θ), de mate van angiografisch vastgesteld vaatspasme en de CBF (Symon 19ΘΟ 1986, Suzuki 19Θ2, Uang 19Θ4, Rosenstein 1 9 Θ 5 ) . Bij patiënten, die klinisch in graad III en IV verkeren, is de CCT verlengd in beide hemisferen (Symon 1 9 Θ 6 ) . Bij patiënten met lichte verschijnselen van cerebrale ischaemie zijn de vroege componenten van de parietale en meer nog de frontale SEP afwijkend (de Weerd 19Θ5), terwijl bij ernstige cerebrale ischaemie met uitgebreide supratentoriële laesies alle long-latency componenten van de SEP afwijkend zijn (Colon 1 9 Θ 6 ) . Het induceren van unilaterale ischaemie door het experimenteel afsluiten van een a.cerebri media, kan leiden tot een wegvallen van de ipsilaterale SEP met een voorspelbare amplitudo-verlaging en toename van de latentietijd van de corticale component van de contralateraal geregistreerde SEP, hetgeen vanwege het feit dat zich géén verandering van de CBF in die hemisfeer voordeed, gevolg zou kunnen zijn van diaschisis (Coyer 1 9 Θ 6 ) . Het afklemmen van de a.carotis tijdens carotisendarteriëctomie bij patiënten met bilaterale carotis—afwijkingen, resulteert in een bilaterale significante toename van het N1-N2 interval (Brinkman 19Ö4). SEP-monitoring tijdens endarteriectomie van de carotis en tijdens de operatieve behandeling van intracraniële aneurysmata heeft laten zien, dat een tijdelijke afsluiting van een cerebropetale of cerebrale arterie veilig is, zolang er géén grote verlenging van de centrale conductietijd of een wegvallen de SEP optreedt (Symon 1986, Amantini 1 9 8 7 , Kidooka 1 9 8 7 ) . Postoperatieve neurologische uitvalsverschijnselen zijn alleen aanwezig, wanneer tijdens de operatie de SEP volledig afwezig, of de centrale conductietijd tot meer dan 10 msec verlengd is geweest (Symon 1984, Amantini 1987). Wanneer de corticale response langer dan 20 minuten afwezig is geweest correleert dat met een ernstige laesie van het hersenparenchym (Valencak 1 9 8 3 ) . Kidooka (1987) beschouwt een toename van de centrale conductietijd met meer dan 1.2 msec reeds als een kritische grens, d i e , indien enigszins mogelijk, niet overschreden moet worden. Hoewel het optreden van irreversibele uitvalsverschijnselen onwaarschijnlijk lijkt te zijn als de N20 pas na 3-4 minuten verdwijnt, resulteert een volledig wegvallen van de SEP-componenten wel in een verslechtering van pre— en postoperatief uitgevoerde neuropsychologische tests (Brinkman 1 9 8 4 ) . 92

Herstel van klinisch uaarneembare neurologische verschijnselen kan enkele dagen aan het herstel van SEP-afwijkingen vooraf gaan (DeSalles 1 9 Θ 7 ) , maar na een goed klinisch herstel van lichte verschijnselen van cerebrale ischaemie kan een normalisering van de SEP ook uitblijven (de Weerd 1 9 Θ 5 ) . Het uitblijven van klinisch herstel bij patiënten met een acuut ontstane hemiparese op basis van cerebrale doorbloedingsstoornissen is zeer significant gerelateeerd aan het afwezig z i j n van de N20 in de SEP (Vredeveld 1985). Verlenging van de centrale conductietijd bij patiënten met een subarachnoidale bloeding die klinisch in graad IV verkeren, heeft prognostisch een ongunstige betekenis (Wang 1 9 Θ 4 ) . 3.4.6. Liquor cerebrospinalis. Het puncteren van de lumbale subarachnoidale ruimte werd in 1885 voor het eerst beschreven door Corning (Craigmaile 9 7 3 ) , terwijl de lumbale punctie voor het afnemen van liquor, in de kliniek werd ingevoerd door Quincke in 1891 (Quincke 1 8 9 1 ) . Deze lumbale punctie kan zowel om diagnostische als om therapeutische redenen uitgevoerd worden (Craigmile 1 9 7 3 ) . Bij de diagnostische lumbale punctie kunnen drukmetingen worden verricht (Wolff 1942, Houben 1 9 6 9 ) , waarna de liquor beoordeeld kan worden op het aspect (Brain 1952, Biemond 1961), cytologisch onderzoek kan plaatsvinden (Dufresne 1973) en de chemische samenstelling bepaald kan worden (Kafka 1930) alsmede de aanwezigheid van enzymen (Maas 1 9 7 7 ) . De liquor cerebrospinalis, die in het ventrikel­ systeem, in de cisternen e n lumbaal niet helemaal gelijk van samenstelling is (Kafka 1930), heeft een zodanig andere chemische samenstelling dan bloed, dat hij niet beschouwd kan worden als een ultrafiltraat of een dialysaat van bloed (Kafka 1930, Davson 1 9 5 8 ) . Het is een secreet, d. w. z. een door het lichaam geproduceerde stof, voor de vorming waarvan energie nodig is (Milhorat 1 9 7 5 ) . Hoewel aanvankelijk de opvatting heerste dat de liquor uitsluitend door de plexus choroideus geproduceerd werd (Dandy reprint 1 9 6 9 ) , is gebleken dat een aanzienlijk deel (onder bepaalde experimentele omstandigheden zelfs 6 0 - 6 7 % ) buiten de plexus choroideus om onstaat, met name in het hersenparenchym, waardoor de chemische samenstelling van de liquor een afspiegeling is van de chemische samenstelling van de extracellulaire ruimte van de hersenen (Milhorat 1972 1 9 7 5 ) . 93

Het lactaat-gehalte van de liquor cerebrospinalis is onafhankelijk van het lactaat-gehalte van het bloed, omdat lactaat de bloed-hersenbarrière slechts langzaam kan passeren en het weerspiegelt derhalve het lactaat-gehalte van de extracellulaire vloeistof in de hersenen (King 1 9 7 4 ) . In geval van hypoxie of ischaemie is er een toegenomen glycolyse, hetgeen resulteert in een verhoging van het lactaaten pyruvaatgehalte en het quotient van lactaat en pyruvaat in de liquor (King 1974, Wood 1 9 8 5 a ) . Tijdens hyperventilatie, hetgeen gepaard gaat met vasoconstrictie, constateerde Berkelbach van der Sprenkel (19ΘΘ) met NMR spectroscopie bij gezonde vrijwilligers een toename van het lactaatgehalte van de hersenen. Het lactaat/pyruvaat quotient is een gevoelige indicator voor weefsel—hypoxie, mits er geen grote verandering van de pH is (Huckabee 195Θ, Siesjö 1 9 7 0 ) . Reeds een geringe afname van de cerebrale perfusiedruk (25-40 mmHg) veroorzaakt een verhoogd lactaat gehalte en een verhoogd lactaat/pyruvaat quotient in de liquor (Kjällquist 1969, Zwetnow 1970). Deze veranderingen in de liquor weerspiegelen veranderingen van de redox-status van het hersenweefsel (Granholm 1 9 6 9 ) . Er is een significant negatieve correlatie tussen het lactaat-gehalte in de liquor en de arteriole zuurstof—spanning (King 1 9 7 4 ) . Ook is er een significant negatieve correlatie tussen de cerebrale perfusiedruk en het quotient lactaat/pyruvaat in de liquor, zoals aangetoond door Raisis (1976) bij 21 patiënten met communicerende en niet—communicerende hydrocephalus, waarbij er aanwijzingen waren voor eenzelfde negatieve correlatie tussen de CPP en het lactaat-gehalte van de liquor. Schoonderwaldt (19Θ6) vond bij 6 1 , 3 % van 40 patiënten met een normal pressure hydrocephalus een verhoogd lactaat-gehalte in de liquor. Bij patiënten met een ischaemisch herseninfarct is er tijdens de eerste week na het accident een correlatie tussen de omvang van het op de CT—scan zichtbare gebied met oedeem, waarvan de locale weefseldruk een verminderde regionale cerebrale doorstroming kan veroorzaken, en het lactaat-gehalte van de liquor (Terent 1981, Busse 1 9 8 3 ) . Het eiwitgehalte van de liquor cerebrospinalis is lager dan dat van plasma door het bestaan van de bloed/hersen— en de bloed/liquor barrière (Wood 1 9 8 5 a ) . Wanneer de bloed-hersen barrière verstoord is, resulteert dit in een verhoogde concentratie van plasma—eiwitten in de liquor (Strand 1984). Bij het te gronde gaan van hersenweefsel kunnen voor hersenweefsel specifieke eiwitten aangetoond worden in de liquor zoals het astroproteïne (Hayakawa 1979) of het voor de c o r t e x en de basale kernen specifieke tau-globuline en het voor de witte stof specifieke myelin—basic proteine (Strand 94

1Э 4 ) . Een verhoging van het totale eiwitgehalte van de liquor komt voor bij 4 0 % van CVA—patiënten (Jongebloed 1 9 Θ Ο ) , maar is in het geheel niet gerelateerd aan de ernst van de klinische verschijnselen. Bij patiënten met een herseninfarct zijn het voor hersenweefsel specifieke astroproteïne, myelin-basic proteïne en tau—globuline in de liquor verhoogd (Hayakawa 1979, Strand 1 9 8 4 ) ) . Daarbij is de verhoging van het astroproteïne en het myelin-basic proteïne wel gerelateerd aan de neurologische toestand van de patient (Hayakawa 1979, Strand 19Θ4). De verhoging van het tau-globuline, die ook voorkomt bij patiënten met TIn, is niet gecorreleerd met de ernst van de neurologische verschijnselen (Strand 1 9 8 4 ) . Enzymen zijn over het algemeen in de cel in aanzienlijk hogere concentratie aanwezig dan in de extracellulaire vloeistof, maar kunnen bij celbeschadiging in de extracellulaire vloeistof komen en ingeval van beschadiging van hersenweefsel vervolgens in de liquor cerebrospinalis (Klun 1974). Verhoging van enzymconcentraties in de liquor kan dus wijzen op celafbraak in de hersenen (Viallard 1 9 7 8 ) . Er is g e e n verband tussen de enzymspiegels in de liquor en die in het serum, maar wanneer er een verhoogde concentratie van een e n z y m in het bloed is, kan dit bij een gestoorde bloed/hersenbarrière leiden tot een toename van dit enzym in de liquor (Lisak 1 9 6 8 ) . Dit is van elkaar te onderscheiden door het electroforetisch bepalen van de isoenzymen (Maas 1 9 7 7 ) . Omgekeerd zouden volgens Klun (1974) bij een gestoorde bloed/hersenbarrière ook enzymen naar het bloed kunnen lekken e n zo verhoogde serumwaarden kunnen geven, maar op grond van iso—enzymbepalingen lijkt dit toch niet waarschijnlijk (Dubo 1969, Viallard 1 9 7 8 ) . De concentratie van creatine—kinase (CK) in de liquor weerspiegelt de uitgebreidheid van blijvende hersenbeschadiging na cerebrale ischaemie (Vaagenes 1980). Een verhoging van het lactaat-dehydrogenase (LDH) gehalte (LDH) in de liquor komt voor bij 20,S% van de patiënten met een thrombosis cerebri en toont geen samenhang met het LDH-gehalte van het bloed (Schouwink 1 9 7 4 ) . Donnan (1983) vond in de liquor van 80X van 20 patiënten met op de CT—scan een corticaal infarct een duidelijke verhoging van tenminste é é n van de enzymen CK, GOT of LDH, waarbij er een correlatie was tussen de omvang van het infarct op de CT—scan en de enzym-concentratie in de liquor. Bij 2 0 patiënten met een lacunair infarct was er géén verhoging van het C K - en GOT-gehalte van de liquor en alleen e e n geringe verhoging van het LDH-gehalte. 95

|-IOOF=DS~rLJK R

»

R

E

I

S

T

E

:

I

M

T

I

E

:

Е : Г М

T

-* H

E

I

F

^

/

^

F

^

I

^

4.1.

PREVENTIE

4.2.

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING 4.2.1. fìnticoagulantia 4.2.2. Thrombocyten-aggregatieremmers

4.3.

CHIRURGISCHE BEHANDELING 4.3.1. Carotisendarteriëctomie 4.3.1.1. Angiografische indicatie 4.3.1.2. Klinische indicatie 4.3.1.3. Operatieresultaten 4.3.1.4. Stroke-preventі 4.3.2. Extra-intracraniële bypass operatie 4.3.2.1. Angiografische indicatie 4.3.2.2. Klinische indicatie 4.3.2.3. Functionele indicatie 4.3.2.4. Operatieresultaten 4.3.2.5. Stroke-preventie

4.1. PREVENTIE. De beste behandeling van een stroke is haar preventie (Schulte 1 9 Θ 3 ) . Reeds Hippocrates schreef in zijn Aforismen, sectie 2, dat het onmogelijk is een sterke aanval van apoplexie weg te nemen п niet gemakkelijk om een zwakke aanval weg te nemen (Clendening 1 9 6 0 ) . Gezien de grote gevoeligheid van het hersenweefsel voor ischaemie en hypoxie kunnen zich binnen korte tijd ernstige neurologische uitvalsverschijnselen voordoen, waarvoor, indien eenmaal opgetreden, ook heden ten dage nog slechts weinig effectieve therapeutische mogelijkheden bestaan (Santambrogio 197Θ, Wolf 1983, Dyken 19Θ4, Schulte 19Θ4, Hoff 19Θ6, Scandinavian Stroke Study Group 19Θ7, Busse 19ΘΒ, van Everdingen 19ΘΘ, del Zoppo 1 9 Θ Θ ) . Eeuwenlang was de geneeskunde voor wat betreft de therapie van cerebrovasculaire aandoeningen gericht op het behandelen van een eenmaal opgetreden apoplexie d.m.v. aderlaten, het zetten van koppen, het geven van clysma's, het bewerken van de verlamde extremiteiten met brandnetels en "medicamenteus" het toedienen van honingdrank (Creutz 1966, van Dongen 1967, Honig 1 9 Θ Θ ) . Hoewel bij herseninfarcten het aderlaten ook in het begin van deze eeuw nog werd geadviseerd (Achard 1 9 1 1 ) , rees toch twijfel aan het nut van deze therapie (Oppenheim 1905). Magnesiumsulfaat, kamferinjecties en joodkalium werden als medicijn geadviseerd (Achard 1911, Bouman 1930, Lhermitte 1949), later carbogeen-inhalatie, papaverine en euphylline (Biemond 1961), terwijl tegenwoordig o. a. barbituraten, calcium-antagonisten, prostacycline, indomethacin, naloxone, free radical scavengers en haemodilutie in de belangstelling staan, waarbij het panacee nog niet gevonden is (Hoff 19Θ6, Gelmers 19ΘΘ, Vermeulen 198Θ, HSSG 1989, Heros 1 9 8 9 ) . Aangezien ongeveer 8 0 % van de strokes wordt gevormd door ischaemieen (Robins 1981, Leyten 1985, Sivenius 1985), dient preventie vooral gericht te zijn op het identificeren van personen met een verhoogd risico, dus personen die klachten of verschijnselen hebben die een voorspellende betekenis hebben voor het optreden van een herseninfart (Rabkin 1978, McDowell 1980, Hier 1981, Whisnant 1983, Schulte 1984), waarna de tot stroke predisponerende factoren bij de personen met het hoogste risico gecorrigeerd kunnen worden (Dyken 1 9 8 4 ) . Van het grote aantal factoren dat is onderzocht op hun mogelijke bijdrage aan het krijgen van een ischaemische stroke, blijkt een aantal een duidelijk risico in zich te dragen, terwijl dit van andere minder duidelijk of twijfelachtig is, terwijl beide groepen behandelbare en niet behandelbare factoren omvatten 98

(Dyken 1 9 Θ 4 ) . Hoewel veel van deze factoren samenhangen met het ontstaan en de progressie van athérosclérose (Dawber 1975, Crouse 1987), is gebleken, dat sommige sterke risicofactoren tot het krijgen van athero— sclerotische ziekten van de coronair arterien en de a.femoralis, minder invloed schijnen te hebben op het krijgen van п herseninfarct (Wolf 1 9 B 5 ) . Ook lijken er verschillen te bestaan in de risicofactoren die de prognose van athérosclérose van cerebrale arterien van verschillend caliber bepalen (Reed 1 9 Θ Θ ) . Van de niet beïnvloedbare risicofactoren zijn leeftijd, gezien de verdubbeling van de stroke-incidentie per decade na de 55-jarige leeftijd (Uhisnant 1973, Robins 1981, Candelise 1984, Khaw 1984, Crouse 1987) en geslacht, met in bepaalde leeftijdsgroepen bij mannen een 30% hogere stroke-incidentie dan bij vrouwen (Herman 1980, Tanaka 1982, Wolf 1983), belangrijke risicofactoren. Familiaire eigenschappen (Herman 1983, Welin 1987) en ras (Fields 1 9 7 2 , Ostfeld 1973, Gross 1 9 8 4 ) , met een hogere frequentie van ischaemische infarcten en andere oorzakelijke vaatafwijkingen bij het zwarte ras dan bij het blanke ras (Fields 1 9 7 2 ) , zijn dubieuze risicofactoren. De raciale factoren lijken veeleer bepaald te worden door omgevingsfactoren en т.п. het dieet (Fields 1972, Kagan 1980, Tanaka 1982, Dyken 1984, Gross 1 9 8 4 ) . Van de beïnvloedbare risicofactoren voor athero— thrombotische herseninfarcten is hypertensie, voorkomend bij 595Í van de patiënten met herseninfarcten (Schulte 1 9 8 5 ) , de belangrijkste (Rabkin 1978, Herman 19Θ3, Kannel 1983, Schulte 1983 1984, Wolf 1983, Dyken 1984). Hypertensie is significant gerelateerd aan de uitgebreidheid van atherosclerotische afwijkingen van de extracraniële a.carotis (Crouse 1987) en veroorzaakt door constrictie van de "resistance vessels" structurele veranderingen in de wand van deze kleine arterien en arteriolen van de hersenenen met vernauwing van het lumen (Yamori 1976, Marshall 1 9 8 3 ) , leidend tot toename van de cerebrovasculaire weerstand (Fujishima 1986) en verschuiving van de grenzen van de autoregulatie naar boven (van der Lugt 1 9 8 2 , Sadoshima 1 9 8 5 ) . Hypertensie kan daardoor zowel lacunaire infarcten als grote infarcten veroorzaken (van Gijn 1 9 8 2 ) . Deze "pre—stroke hypertensie" dient gedifferentieerd te worden van de bij 9 3 % van de patiënten met een herseninfarct voorkomende "post—stroke hypertensie" (Schulte 1 9 8 5 ) , die over het algemeen binnen 5 dagen terugkeert tot de uitgangswaarde (Jansen 1986c). Deze post-stroke hypertensie, op een moment waarop de cerebrale autoregulatie veelal verstoord is, is een reactie op hersenoedeem en verhoogde 99

intracraniële druk (Thomas 1983) en zou ten dele samen kunnen hangen met een verhoogde productie van catechol— aminen (Jansen 1986c). Behandeling van hypertensie, primair met gewichtsvermindering, zoutbeperking, niet roken, minder verzadigde vetzuren en cholesterol in het dieet en meer lichaamsbeweging (Arntzenius 1983, Wolf 1983) en secundair medicamenteus (Birkenhäger 1983, Spence 1 9 8 6 ) , waarbij wel voorzichtigheid betracht moet worden (Thomas 1983, Jansen 1986ab 1 9 8 7 ) , kan door afname van de verdikking van de vaatwand leiden tot een afname van de cerebrovasculaire weerstand en een toename van de CBF (Fujishima 1 9 8 6 ) . De epidemiologisch vastgestelde afname van de incidentie en mortaliteit van vooral haemorrhagische en lacunaire stroke lijkt dan ook ten dele verklaard te kunnen worden uit de opsporing en behandeling van patiënten met hypertensie (Torvik 1981, Ueda 1981, Nasuda 1983, Whisnant 1984, Spence 1986, Garraway 1987). Deze afname van eerste strokes ging echter niet gepaard met een afname van recidief ischaemische strokes, waarop hypertensie-behandeling geen effect lijkt te hebben (Meissner 1 9 8 8 ) . Hartziekten vormen eveneens een deels behandelbare risicofactor voor ischaemische stroke en met name een doorgemaakt myocardinfarct, decompensatio cordis, links-hypertrofie in het ECG en atriumfibrilleren, waarbij de kans op stroke 2-6x zo groot is (Herman 1983, Wolf 1983, Dyken 1984, Whisnant 1984, Britton 1 9 8 5 ) . Diabtes mellitus is ook een risicofactor voor het krijgen van atherothrombotische herseninfarcten, meer nog voor vrouwen dan voor mannen, maar dit vooral in samenhang met andere risicofactoren zoals hypertensie en overgewicht (Herman 1983, Wolf 1983, Dyken 1984, Whisnant 1984, Kagan 1985). Een verhoogd cholesterol- en lipidengehalte van het serum, dat goed te beïnvloeden is via de samenstelling van de voeding (de long 1965, Dalderup 1966, de Hemptinne 1984, Knuiman 1985, van Dis 1 9 8 7 ) , toont een duidelijke samenhang met athérosclérose van de coronairvaten en ischaemische hartziekten (Katan 1985, Kok 1987). De samenhang met ischaemische herseninfarcten is echter minder duidelijk (Wolf 1983, Takeya 1984, Kagan 1 9 8 5 ) , maar lijkt wel te bestaan (Wolf 1983, Khaw 1984, Dyken 1984, Whisnant 1984, Welin 1 9 8 7 , Kaste 1988. Teil 1 9 8 8 ) . Een verhoogde lipoprotéine—a spiegel in het serum is echter niet alleen een risicofactor voor coronair aandoeningen, maar ook voor cerebrovasculaire ischaemische aandoeningen en is daarbij gecorreleerd met de d.m.v. Duplex s c a n vastgestelde afwijkingen van de extracraniële cerebropetale vaten (Zenker 1986). De 1 ipoproteinen zouden meer een rol spelen bij de Pathogenese van infarcten in het verzorgingsgebied van de grotere cerebrale arterien dan in het verzorgingsgebied 100

van perforerende arterien (Murai 1 9 Θ 1 ) . Veranderingen van de rheologische eigenschappen van het bloed, zoals verhoogde haematocriet en veranderingen van de filtreerbaarheid van de bloedcellen, de erythrocyten aggregatie en de viscositeit van het plasma zouden kunnen predisponeren tot ischaemische stroke en m.n. een risico opleveren voor diep gelegen infarcten (Toghi 1978, Ernst 198Θ, Vermes 1 9 Θ Θ ) . Een matige verhoging van de plasmaspiegel van homocysteine, een stof die beschadiging en loslating van endotheelcellen veroorzaakt, lijkt ook een risicofactor te zijn voor het optreden van arteriosclerotische cerebrovasculaire aandoeningen (Brattstrom 19Θ4). Niet alleen de homozygote vorm van homocystinurie, maar ook de heterozygote vorm kan zo op jongere leeftijd al hersenischaemie veroorzaken (Schoonderualdt 19Θ1, Boers 19B5). Het gebruik van orale anticonceptiva is beschouwd als een risicofactor voor het optreden van herseninfarcten (Altschuier 196Θ, Bergeron 1969, Handel 1969, Vessey 1 9 6 9 ) , maar een significant effect van deze middelen op zich, kon toch niet worden aangetoond (Jennett 1967, Heyman 1969, Schoenberg 1970, Wolf 1 9 8 3 ) . Voorzichtigheid lijkt echter geboden bij vrouwen bij wie andere risicifactoren aanwezig zijn (Editorial. 1969, Schoonderwaldt 19ΘΟ, Dyken 19Θ4, Xuereb 1 9 8 8 ) . R o k e n kan invloed hebben op de vaatwand en op het bloed, zoals b. v. op de haematocriet en op de filtreerbaarheid van de erythrocyten (Landgraf 1981). Rogers (1983) vermeldt een afname van de CBF in relatie tot de tabaksconsumptie, mogelijk door toegenomen athérosclérose van het cerebrale vaatbed, gezien de daarmee gepaard gaande vermindering van de COz-reactiviteit. Candelise (1984) constateerde е *і significant verband tussen de mate van roken en de uitgebreidheid van athérosclérose van de extracraniële a.carotis. Desalniettemin is een bijdrage van het roken aan het optreden van atherothrombotische herseninfarcten niet zeker (Dyken 1984, Uhisnant 1 9 8 4 ) . Roken wordt dan ook wisselend wel (Khaw 1 9 8 4 , Bogousslavsky 1988, Boysen 1 9 8 8 a ) , en niet als risicofactor vermeld (Herman 1983, Weliη 1 9 8 7 ) . Matig alcoholgebruik lijkt een beschermende werking te hebben tegen het krijgen van een hartinfarct (Knipschild 1982), mogelijk door een afname van de atherogene low-density lipoprotein-cholesterol spiegel in het bloed (Wolf 1 9 8 3 ) . Hoewel de Framingham Study bij mannen een samengaan van alcoholconsumptie en herseninfarcten suggereert (Wolf 1 9 8 3 ) , konden Tanaka (1982), Herman (1983) en Boysen (1988a) geen significant verband aantonen tussen herseninfarcten en alcoholgebruik. Ruim tot overmatig alcoholgebruik lijkt wel een risicofactor voor haemorrhagische stroke te zijn (Tanaka 1982, Taylor 101

1 9 Θ 2 ) , maar zou de kans op ischaemische stroke verkleinen (Klatsky 1 9 8 9 ) . Overgeuicht, vast te stellen aan de hand van lengte en gewicht, maar beter nog door het bepalen van het percentage lichaamsvet (Schnakenberg 19Θ4), wordt wisselend wel (Herman 19Θ3, Welin 1987) en niet (Tanaka 19Θ2, Khaw 1984) gevonden als risicofactor voor het optreden van herseninfarcten. Een door Herman (1983) gevonden gunstig effect van lichaamsbeweging in de vrije tijd, zou met een eventueel daaruit voortvloeiend lager lichaamsgewicht kunnen samenhangen. Duidelijke risicofactoren voor een ischaemische stroke zijn een asymptomatische carotis souffle, een TIA en een eerdere stroke (Dyken 1 9 8 4 ) . Een asymptomatische carotis souffle, die voorkomt bij 3.5X van de mensen tussen 45 en 54 jaar en bij 7X van de 67-79—jarigen, is een risicofactor voor s t r o k e , omdat het veelal een teken is van een gevorderd stadium van athérosclérose, waarbij dikwijls ook de intracerebrale vaten zijn betrokken (Wolf 1 9 8 3 ) . Het is echter niet noodzakelijkerwijs een teken van een locale vaatvernauwing die zal leiden tot een ipsilaterale stroke in het verzorgingsgebied van de a.carotis met de souffle, omdat zich ook embolieën vanuit het hart en lacunaire infarcten kunnen voordoen (Wolf 1 9 8 3 , Yatsu 1983, Dyken 1984). Een doorgemaakte ischaemische stroke is eveneens een risicofactor voor een nieuwe stroke (Robins 1981, Dyken 1984, Sivenius 1 9 8 5 ) . Een doorgemaakte TIA is de grootste risicofactor voor een ischaemische stroke, waar 30—40X van de patiënten met TIA's in de daaropvolgende 5 jaar een herseninfarct krijgt, waarvan de helft binnen 3 maanden en tweederde binnen een half jaar plaatsvindt (Wolf 1983, Schulte 1984). Risicofactoren komen veel voor: bij slechts 30X van een groep mannen in de leeftijd van 20—55 jaar zouden géén risicofactoren aanwezig zijn (Hulshof 1 9 8 4 ) . Veel van deze cardiovasculaire risicofactoren komen in combinatie voor (Dyken 1 9 8 4 ) . Iedere arts k a n aan de hand van de risicofactoren onder asymptomatische patiënten de belangrijkste candidaten voor een stroke identificeren (Wolf 1983) en opsporing en behandeling van risicofactoren in de huisartsenpraktijk blijkt ook uitvoerbaar te zijn (van Ree 1981). Op grond van systolische bloeddruk, serum—cholesterol, bloedsuiker, ECG en rookgewoonte kan 10X van de bevolking geïdentificeerd worden, bij wie zich tenminste eenderde tot de helft van alle strokes zal voordoen (Wolf 1983, Dyken 1 9 8 4 ) . 102

Wanneer zich eenmaal verschijnselen van de kant van het cerebrale vaatstelsel hebben voorgedaan, heeft de primaire preventie gefaald, maar d a n bestaat echter nog de mogelijkheid tot secundaire stroke-preventie met medicamenteuze of chirurgische therapie, over welke behandelingsvormen over het algemeen de neuroloog de patient van advies dient (McDowell 19Θ0, Barnett 19Θ3, Whisnant 1983a, Wolf 1983, Hoff 1 9 8 6 ) . Hoewel het nut van deze behandelingen niet onomstotelijk is bewezen, is een therapeutisch nihilisme niet gerechtvaardigd (van Gijn 1982, 1 9 8 4 ) .

4.2.

MEDICñMENTEUZE

BEHANDELING.

nis medicamenteuze behandeling van patiënten met een doorgemaakte T I n of minor stroke worden momenteel ter vermindering van de kans op een major stroke stoffen aangewend, die de interactie tussen vaatwand, bloed— plaatjes en plasma—eiwtten kunnen beïnvloeden: anticoagulantia en thrombocyten—aggregatieremmers (Millikan 1978, van Gijn 1982 1984, Garde 1983, Loeliger 1 9 8 4 ) . Thrombocyten-aggregatieremmers zouden daarbij geen slechtere resultaten opleveren d a n anticoagulantia en minder ernstige bijwerkingen hebben (Olsson 1980, Garde 1983, Jonas 1 9 8 8 ) . Het gebruik van thrombolytica bij patiënten met een acute stroke verkeert nog in een preliminair stadium (del Zoppo 1988), maar lijkt tot gunstige resultaten te kunnen leiden (Hacke 1 9 Θ Θ ) .

4.2.1. Pinti coagulant ia. De anticoagulantia'bestaan vnl. uit de oraal te gebruiken coumarine-derivaten en het parenteraal toe te dienen héparine (Hemker 1 9 8 4 ) . Heparine geeft een directe remming van reeds gevormd thrombine, terwijl coumarine—derivaten indirect werken, doordat zij in de levercel de reductie van vitamine К remmen, waardoor prothromine niet meer kan worden omgezet in thrombine (van Kalmthout 1952, Oberval 1959, Jaenecke 1971, Hemker 1984). Ter voorkoming van arteriole thrombose is een diepe en constante antistolling nodig, waarbij de kans op complicaties in de zin van een fatale hersenbloeding 5 à 10 maal hoger is dan bij niet met antistolling behandelde patiënten (Wintzen 1 9 8 2 , Hemker 19Θ4). Ook subdurale haematomen komen frequenter voor bij mensen die met anticoagulantia behandeld worden en m. n. "spontane" subdurale haematomen. (Eringa 1978, Wintzen 1 9 8 2 ) . Indien er geen mogelijkheid is tot goede controle van de antistollingsbehandeling is er enerzijds e e n grote kans op onvoldoende thrombosebescherming terwijl anderzijds de 103

gevaren van de behandeling het nut zouden kunnen overtreffen (Bradshau 1975, Loeliger 1 9 Θ 4 ) , vooral op hogere leeftijd en in aanuezigheid van hypertensie (Wintzen 1 9 Θ Θ ) . Bij patiënten met п completed stroke bestaat er géén indicatie voor het gebruik van anticoagulantia (Siekert 1963, Genton 1977, Weksler 1 9 Θ 3 ) . Bij patiënten met een progressing stroke zou antistollingsbehandeling mogelijk een toename van de neurologische uitvals— verschijnselen kunnen voorkómen, doch aanvullend bewijs is nog nodig (Weksler 1983, Jonas 1 9 8 8 ) . Bij acute focale cerebrale ischaemie zou in ieder geval aan het gebruik van héparine een te hoog risico verbonden zijn (Phillips 1989, Scheinberg 1 9 8 9 ) . Bij patiënten met doorgemaakte TIA of minor stroke zijn er aanwijzingen dat behandeling met anticoagulantia Tin's kan doen ophouden (Millikan 1955, Olsson 1976) en bescherming kan bieden tegen het ontstaan van strokes (Siekert 1963, Millikan 1971, Olsson 1976 1 9 8 0 ) . Anticoagulantia zouden dan het meeste nut kunnen hebben in de eerste 2 tot 6 maanden na een TIA, tijdens welke periode zich de meeste strokes voordoen (Whisnant 1975, Millikan 1978, van Gijn 1982, Poels 1 9 8 2 ) . Het overtuigend bewijs is echter nog niet geleverd (Brust 1977, Genton 1 9 7 7 , van Gijn 1984, Jonas 1 9 8 8 ) . Bij patiënten met TIA's t.g.v. van embolieën uit het hart zou antistollingbehandeling strokes kunnen voorkómen (Genton 1977, Weksler 1983, Jonas 1 9 8 8 ) .

4.2.2.

Thrombocyten—assrogatieremmers.

Locale thrombusvorming is afhankelijk van d e balans tussen de productie van thromboxaan—Az door de gestimuleerde thrombocyt en de vorming van prostacycline door de vaatwand (Bollinger 1980, Huijgens 1981, Hemker 1982). Deze balans kan medicamenteus beïnvloed worden (McGiff 1979, Hoogendijk 1 9 8 0 ) , waarbij Steroiden de vorming van arachidonzuur uit phospholipiden van de celmembraan (o.i.v. phopholipase) remmen, niet—steroide ant i — i nf laminatoi re middelen de vorming van endoperoxiden uit arachidonzuur (o.i.v. cyclo-oxygenase) remmen, nicotine de vorming van prostacycline uit endoperoxiden (o.i.v. prostacycline synthetase) remt, imidazol de vorming van thromboxaan Аг uit endoperoxiden (o.i.v. thromboxaan s y n t h e t a s e ) remt en dipyridamol de werking van prostacycline stimuleert doordat het remmend werkt op phosphodiesterase dat cyclisch AMP afbreekt (Akkerman 1985). De thrombocyten-aggregatieremmers die voor secundaire stroke—preventie toepassing hebben gevonden, zijn voornamelijk acetylsalicylzuur, dipyridamol en sulfinpyrazon (Genton 1977, Loeliger 1984, Keyser 1987, 104

Sze 1 9 8 8 ) . Van géén van deze middelen is echter het nut onomstotelijk vastgesteld (Genton 1 9 7 7 , Barnett 1983, Gent 1 9 8 7 , Sze 19Θ8). In een meta—analyse van 25 gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van thrombocyten—aggregatieremmers bij patiënten met cerebrovasculaire of coronaire aandoeningen leken deze middelen het vóórkomen van ernstige vasculaire (cerebrale en cardiale tesamen) gebeurtenissen echter met een kwart te doen afnemen (Antiplatelet T r i a l i s t s ' Collaboration 1988). Suifinpyrazon is een competitief werkende cyclooxygenase remmer met reversibele werking (Barnett 1 9 7 8 c ) . Hoewel Steele (1977) bij een kleine groep patiënten tijdens het gebruik van sulfinpyrazon een afname van de frequentie van Tin's waarnam, kon de Canadian Cooperative Study Group (1978) dit niet vaststellen. Sulfinpyrazon verminderde bij patiënten met TIA of minor stroke de kans op stroke of dood met 1 0 % , maar dit was statistisch niet significant (Canadian Cooperative Study Group 1978, Barnett 1 9 7 8 c ) . Bij een groep patiënten met TIA's vond Candelise (1982) geen verschil voor wat betreft het optreden van nieuwe TIA's of s t r o k e s , tussen patiënten d i e behandeld werden met sulfinpyrazon en patiënten die behandeld werden met hoge dosering acetylsalicylzuur. Bij mannelijke patiënten had acetylsalicylzuur" een significant gunstig effect, terwijl bij vrouwelijke patiënten sulfinpyrazon een gunstig effect leek te hebben, dat echter niet significant was (Candelise 1 9 8 2 ) . Dipyridamol heeft een antithrombotisch effect doordat het phosphodiesterase in de thrombocyten remt, waardoor er een toename is van cyclisch АИР, resulterend in remming van de adhaesie van thrombocyten aan beschadigde vaatwand, verminderde thrombocyten-aggregatie en minder vrijkomen van de inhoud van de granulae van d e thrombocyten (Deen 1 9 8 2 ) . Acheson (1969) kon géén significante afname van nieuwe strokes vaststellen bij patiënten, die behandeld werden met alleen dipyridamol. Dipyridamol gecombineerd met acetylsalicylzuur geeft bij patiënten met TIA, RIND of stroke na 2 jaar significant minder nieuwe strokes en dood dan placebo (ESPS Group 1 9 8 7 ) . Maar dipyridamol in combinatie met een medicatie van hoge dosering acetylsalicylzuur heeft hetzelfde effect voor wat betreft de secundaire preventie van herseninfarcten als acetylsalicylzuur alleen (Bousser 1983, American—Canadian Co-Operative Study Group 1983 1 9 8 5 ) . Acetylsalicylzuur remt irreversibel het enzym cyclo-oxygenase, dat in de thrombocyt d e omzetting van arachidonzuur in thromboxaan Аг verzorgt en in de 105

vaatuand de omzetting van arachidonzuur in prostacycline en kan dus in principe zowel een antithrombotische als een thrombogene werking hebben (Hirsh 1 Э В 5 ) . De werking van acetylsalicylzuur op thrombocyten is langdurig, omdat de bloedplaatjes niet in staat zijn om tijdens hun bestaan van 7-10 dagen nieuw cyclo-oxygenase te produceren (Weksler 1 9 Θ 5 ) . De vaatwand echter heeft de mogelijkheid tot eiwitsynthese en kan snel herstellen van toediening van acetylsalicylzuur door nieuw cyclooxygenase te produceren (Weksler 1 9 8 5 ) . De suppressie van prostacycline is derhalve afhankelijk van de dosis acetylsalicylzuur (Merz 1 9 Θ 7 ) . Daardoor zou een lage dosering van acetylcalicylzuur de functie van de bloed­ plaat jes kunnen remmen met behoud van de prostacycline productie door de vaatwand (Weksler 1 9 Θ 5 ) . Fields (1977 1978a) kon geen significant effect van toediening van 1300 mg acetylsalicylzuur vaststellen voor wat betreft de preventie van herseninfarcten, hoewel er wel enig gunstig effect leek te zijn. De Canadian Cooperative Study (197Θ) toonde een significant effect aan van de toediening van 1300 mg acetylsalicylzuur bij patiënten met T I n en minor stroke, maar alleen voor mannen. Whisnant (1978) echter stelde dat deze conclusie niet uit dit onderzoek getrokken kon worden. De Franse AICLA—studie (Bousser 1983) stelde een gunstig effect vast van 1000 mg acetylsalicylzuur bij zowel mannen a l s vrouwen. Een Deense studie (Sorenson 1983) kon geen gunstig effect vaststellen van een dagelijkse dosis van 1000 mg acetylsalicylzuur bij patiënten met TIA of RIND, en een Zweedse studie evenmin bij patiënten met minor of major stroke (Swedish Cooperative Study 1 9 8 7 ) . Een lage dosis acetylsalicylzuur van 40-70 mg per dag remt de thrombocytenaggregatie evengoed a l s een hoge dosering van 100O mg (Boysen 1 9 8 4 , Weksler 1985) en geeft minder bijwerkingen (Hirsh 1985, UK-TIA Study Group 1 9 8 8 ) . Een dagelijkse dosering van 300 mg acetylsalicylzuur bleek hetzelfde klinische resultaat te hebben voor wat betreft het voorkómen van herseninfarct en hartinfarct en dood, als een dagelijkse dosis van 1200 mg acetylsalicylzuur (UK—TIA S t u d y Group 1 9 8 8 ) . Een significante afname van invaliderende strokes kon voor geen van beide doseringen acetylsalicylzuur worden vastgesteld (Perry 1987, UK-TIA Study Group 1 9 8 8 ) . Boysen (1988) vergeleek het effect van een zeer lage dosis acetylsalicylzuur (SO—100 mg/dag, afhankelijk van de controle van de thrombocytenaggretatie) met placebo bij patiënten die een endarteriëctomie van de a.carotis hadden ondergaan. Hoewel er tijdens de eerste 18 maanden van de follow—up een tendens was naar een gunstig effect van acetylsalicylzuur voor de preventie van s t r o k e s , was het verschil t.o.v. placebo niet significant. Het effect van een nog lagere dosering acetylsalicylzuur (30 mg per d a g ) 106

wordt momenteel onderzocht door de (19ΘΘ).

4.3. CHIRURGISCHE

Dutch TIA Study Group

BEHANDELING.

De eerste operatieve ingrepen die uerden uitgevoerd bij patiënten met verschijnselen t.g.v. een afsluiting of vernauwing van de a.carotis interna, waren de cervicale sympathectomie en de periarteriele sympathectomie, operaties die aanvankelijk werden toegepast ter verkrijging van cerebrale vasodilatatie bij de behandeling van epilepsie en migraine (Marion 1905, Brüning 192Д, Penfield 1971). Daarbij was de onderliggende gedachte om door het uitschakelen van de sympathische innervatie een door de afwijking van de a.carotis geprovoceerde constrictie van de hersenvaten (reflex—spasme) op te heffen (Leriche 1935 1952, Moniz 1937, Johnson 1951, Cooley 1 9 5 6 ) , of de collaterale circulatie via de circulus Willisi te verbeteren (Paillas 1955). Met ditzelfde doel verrichtte Chao (193Θ) een arterectomie van de a.carotis. Aangezien het nut van deze ingrepen niet overtuigend kon worden aangetoond, k w a m er een einde aan de toepassing van deze operaties (Fisher 1951, Eastcott 1954, Paillas 1 9 5 5 ) . De resultaten van chirurgische revascularisatie van de hersenen door het aanleggen v a n een carotido-jugulaire anastomose (Petit—Dutaillis 1949) of d. m. v. gesteelde spierlappen (encephalo-myo-synangiose, Menschen 1950), waren niet zodanig, dat deze operaties algemeen gebruik werden. Nadat Fisher (1951 1952) nog eens de aandacht had gevestigd op het feit dat de oorzaak van TIA en stroke veelal gelegen is in de a.carotis in de hals, werd de oorzakelijke vaatafwijking zelf doelwit van het chirurgisch handelen. De carotisendarteriectomie, waarover in 1956 door Cooley voor het eerst werd gepubliceerd, heeft sinsdien op ruime schaal toepassing gevonden (Dyken 1 9 Θ 4 ) . Deze carotisendarteriectomie bleek echter in geval van een totale afsluiting van de a.carotis interna in de hals zelden succesvol te zijn (DeBakey 1962, Blaidell 1969, Fields 1973 1 9 7 6 ) . In navolging van de carotisendarteriectomie in de hals, werden ook endarterietomien en embolectomiën van de intracraniele arterieen uitgevoerd (Welch 1956, Jacobson 1962, C h o u 1963, Yasargil 1970, Meyer 1 9 Θ 5 * ) , maar de nadelen, moeilijkheden en risico's van deze grote operaties verhinderden een algemene verbreiding van deze ingrepen (Yonekawa 1 9 7 6 ) . Uitgaande van de door Fisher in 1951 neergeschreven 107

gedachte, dat het mogelijk zou moeten zijn om een anastomose aan te leggen tussen de a.carotis externa en de a.carotis interna distaal van een afsluiting van dit vat, legde Woringer (1963) een veneuze bypassgraft aan tussen de a.carotis communis en de intracraniële a.carotis interna. Later werd deze ingreep ook met microchirurgische techniek uitgevoerd (Lougheed 1971, Lazar 1973). Yasargil (1970) ontwikkelde de extra—intracraniële bypass operatie, waarbij een tak van de a.carotis externa (de a.temporalis superficialis) end to side gehecht wordt op e e n oppervlakkige tak van de a.cerebri media. Deze operatie, hoewel technisch moeilijk, heeft net als de carotisendarteriectomie een ruime verbreiding gekregen, mede omdat er aan deze operatie minder risico's verbonden zijn dan aan een bypass op de intracraniële a.carotis interna. Het aantal patiënten dat eventueel in aanmerking komt voor secundaire stroke-preventie door operatieve behandeling vormt maar een klein deel van de populatie die een stroke krijgt (Dyken 1 9 8 4 ) . Slechts eenderde van alle strokes hangt samen met atherosclerotische afwijkingen van de extracraniële arteriën, terwijl atherothrombotische afwijkingen van d e a.carotis op een voor endarteriëctomie toegankelijke plaats de oorzaak zijn van slechts ongeveer 15X van alle strokes (Dyken 1984, Olsen 1 9 8 5 ) . Daarenboven wordt slechts ongeveer 2 0 % van de strokes voorafgegaan door een TIA (Uhisnant 1973, Sacquegna 1982, Sherman 1 9 8 5 ) . Van de patiënten met ischaemische gebeurtenissen in het verzorgingsgebied van de a.carotis heeft ongeveer 10% een atheromateuze afsluiting of een sténose op een niet voor directe chirurgische therapie toegankelijke plaats, welke patiënten eventueel voor een extra-intracraniële bypass operatie in aanmerking zouden komen (Bates 1 9 8 7 ) .

4.3.1.

Carotisendarteriectomie.

Op 28 januari 1953 trachtte Strully (1953) de doorgankelijkheid van een afgesloten a.carotis interna te herstellen door een 7 cm lange thrombus uit dit vat te verwijderen. Omdat hij geen back—flow verkreeg moest hij echter overgaan tot onderbinding van de a.carotis interna. Op 7 augustus 1953 verrichtte DeBakey (1962) e e n geslaagde endarteriëctomie van de a.carotis, waarover hij echter pas in 1962 berichtte, nadat hij 435 van dergelijke operaties ter behandeling van extracraniëel cerebraal vaatlijden had verricht. Eastcott (1954) verrichtte op 19 mei 1954 een arterectomie van de a.carotis, waarbij hij een een 3 cm lang gestenoseerd segment van de carotisbifurcatie reseceerde, waarna hij 108

de continuïteit van het vat herstelde met een end to end anastomose. Cooley (1956) voerde op θ maart 1956 een geslaagde carotisendarteriectomie uit bij een patient met een sténose van de a.carotis communis, waarover hij direct berichtte. In deze publicatie adviseert hij om bij alle patiënten, bij wie nog geen onherstelbaar hersenletsel is opgetreden, operatief een effectieve carotiecirculatie te herstellen. Sinds de vijftiger jaren ie de carotisendarteriectomie met steeds grotere frequentie uitgevoerd, waarbij in de V. S. het jaarlijks aantal operaties opliep van 15.000 in 1971 tot Θ5.000 in 19Θ2 (Dyken 19Θ4) en 107.000 in 1985 (Winslow 1 9 Θ Θ ) . In Nederland werden in 1963 ruim 700 van deze operaties uitgevoerd (van Urk 1 9 8 5 ) .

4.3.1.1.

Angiografische

indicatie.

Op grond van de haemodynamische verklaring van de genese van cerebrovasculaire verschijnselen ten gevolge van afwijkingen van de a.carotis (Hunt 1914, Denny—Brown 1951, Vorstrup 1984) werden aanvankelijk vooral Stenosen van de a.carotis geopereerd, wanneer ze haemodynamiech significant waren, d. w. z. tenminste п 75X-reductie van de lumen-oppervlakte hadden (May 1963a b ) of een reductie van de diameter van tenminste 3 0 % (Crawford 1966) tot 50% (DeWeese 1 9 7 0 ) . Pogingen om een totaal afgesloten a.carotis interna weer doorgankelijk te maken, bleken, als de afsluiting langer dan 24 tot 48 uur bestond, weinig succesvol te zijn (DeBakey 1 9 6 2 ) , zodat de totaal afgesloten a.carotis over het algemeen na enige tijd geen indicatie meer vormde voor operatie (Fields 1968 1973 1976, Blaisell 1969, Dicke 1970, Sundt 1977, Taylor 1977, Rob 1978), hoewel er toch voorstanders van bleven bestaan (Kusunoki 197Θ, Jordan 1 9 8 4 ) . Bij patiënten met aan één zijde een afgesloten a.carotis interna en contralateraal een sténose, werd aanvankelijk het opereren van de gestenoseerde a.carotis ontraden (Bauer 1969, Blaisdell 1 9 6 9 ) , doch later juist wel als mogelijke operatie-indicatie gezien (Fields 1973, Sundt 1977, Taylor 1977, Jordan 1984). Nadat later ook en vooral embolieën vanuit vaatafwijkingen in de hals verantwoordelijk geacht werden voor het optreden van cerebrovasculaire verschijnselen (Chiari 1905, Millikan 1955b, Fisher 1959, van Alphen 1 9 8 6 ) , vormden ook niet—stenoserende ulcererende plaques van de a.carotis een indicatie voor operatie (Blaisdell 1969, Moore 1970, Dicke 1976, Rob 1978). 109

4.3.1.2. Klinische indicatie. Aanvankelijk vormden alle cerebrovasculaire verschijnselen een indicatie voor het uitvoeren van een carotisendarteriectomie: niet alleen TIA e n minor stroke, maar ook progressing stroke en acute en langer bestaande completed stroke (DeBakey 1962a b 1965, Crawford 1966, Blooduell 1968, Dicke 1 9 7 0 ) . Maar reeds in 1969 vermeldde Bauer (1969) als voorlopig resultaat van de Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion, dat carotisendarteriectomie bij patiënten met uitgebreidere en blijvende neurologische uitvalsverschijnselen geen betere resultaten gaf dan conservatieve behandeling. In 1973 stelde Fields (1973) dat carotisendarteriectomie een preventieve ingreep is, die niet uitgevoerd moet worden tijdens de acute fase van neurologische uitval. Kort daarna stelden Taylor (1977) en Rob (1978), dat er geen indicatie is voor endarteriectomie in geval van progressing stroke en bij acute en langer bestaande major s t r o k e , zodat alleen nog patiënten met een doorgemaakte TIA of e e n gestabiliseerde minor stroke voor deze operatie in aanmerking kwamen (van Alphen 1974). Desalniettemin bleven er ook voorstanders van acute chirurgie bij het optreden van neurologische verschijnselen bestaan (Ojemann 1975, Goldstone 1978, Labauge 1978, Walters 1 9 8 7 ) . Niet alleen symptomatische, maar ook asymptomatische patiënten met een Stenose van de a.carotis, meestal ontdekt door het horen van een souffle tijdens auscultâtie van de halsvaten, konden vervolgens in aanmerking komen voor carotisendarteriectomie wanneer er bij hen een haemodynamisch significante sténose werd aangetoond en dan vooral voorafgaand aan grote cardiovasculaire ingrepen (Bloodwell 1968, Thompson 1970 1976, Javid 1971, Dicke 1976, Sundt 1 9 7 7 , Rob 1978, Urschel 1 9 7 8 ) . Na verloop van tijd zijn er echter toch weer twijfels gerezen of er wel een indicatie is voor carotisendarteriectomie bij asymptomatische patiënten (Fields 1978, Barnett 1984, Chambers 1984, Kuller 1984, van G i j n 1985, van Urk 1985, Knottnerus 1 9 8 7 ) , ook in geval deze patiënten een open hartoperatie moeten ondergaan (Schulte 1 9 8 3 a ) .

4.3.1.3.

Operatieresultaten.

De a a n de endarteriectomie van de a.carotis verbonden mortaliteit wordt in de literatuur vermeld als variërend van O.7—6.6X met een perì—operatieve stroke-frequentie van 3-14.5% (DeBakey 1965, Bauer 1969, Blaisdell 1969, Easton 1977, Bosiljevac 1979, West 1379, 110

Ulhisnant 19Θ3, Muuronen 1984). De mortaliteit en morbiditeit die verbonden zijn aan e e n endarteriëctomie van de carotis in aanwezigheid van een contralaterale afsluiting van de a.carotis wordt over het algemeen a l s hoog opgegeven (Bauer 1969, Patterson 1 9 7 4 , Fields 1976, Lüdtke-Handjery 1979, Jordan 19Θ4, Fritz 1 9 Θ 5 ) . Voor de V.S. berekende Dyken (19Θ4) over een periode van 12 jaar vanaf 1971, een gemiddelde jaarlijkse operatiemortaliteit van 2.8%. Spetzler (1986) bereikt echter met o.a. microchirurgische techniek een gecombineerde mortaliteit/morbiditeit van 1.5X. De meeste van de strokes, die zich voordoen in de peri—operatieve fase van de carotisendarteriectomie, ontstaan volgens Kwaan (1979) tijdens de operatie als gevolg van een tijdelijk insufficiënte circulatie of a l s gevolg van embolien. Maar volgens Brott (1984) ontstaat 5 7 % van de peri-operatieve strokes in de uren en dagen ná de operatie, terwijl in de serie van de Toronto Cerebrovascular Study Group (1986) 6 9 % van de strokes in de periode na de operatie optreedt. Zowel van de peroperatieve als de postoperatieve stroke is de Pathogenese meestal thromboembolisch (Krul 1 9 8 9 ) . Vele maatregelen zijn beschreven om het peri-operatieve stroke—percentage zo klein mogelijk te maken, zoals hypercapnie door hypoventilatie (Bloodwell 1968), het uitvoeren van de operatie onder locaal anaesthesie (Bosiljevac 1973, Levin 1980, Lee 1 9 8 8 ) , heparinisatie (Dicke 1 9 7 6 ) , het altijd of alleen op indicatie gebruiken van een shunt (Crawford 1966, Dicke 1976, Sundt 1977, Taylor 1977, Collins 19ΘΟ), continue EEG—registratie (Sharbrough 1973, Sundt 1977, van Gasteren 1 9 7 9 ) , Blume 1986, Collice 1 9 8 6 ) , het meten van de back—pressure in de a.carotis interna (Archie 1978, Hunter 1 9 8 2 ) , continue oculoplethysmografie (Pearce 1979), CBF-meting (Sundt 1977), het perioperatieve gebruik van thrombocyten— aggregatieremmers (Findlay 1985) en toepassing van microchirurgische techniek met peroperatieve barbituraatprotectie (Spetzler 1 9 8 6 ) . De sterk uiteenlopende gecombineerde mortaliteits/ morbiditeits—percentages van de carotisendarteriectomie (1.5-24%; Spetzler 1986, UK-TIA Study Group 1 9 8 8 ) , met een berekend gemiddelde van 5—6% (Fode 1986, Toronto Cerebrovascular Study Group 1986) zouden mogelijkerwijs kunnen samenhangen met de ervaring van de chirurgen (Easton 1977, Uhisnant 1983, Brott 1984, Friedman 1 9 8 8 ) . Ook verschillen in de selectie van de operatie—patiënten zouden e e n deel van de uiteenlopende operatieresultaten kunnen verklaren (Sundt 1977, Hertzer 1978, Uhisnant 1 9 8 3 ) , maar de belangrijkste factor zou toch de in de kliniek bestaande belangstelling en ervaring op het 111

terrein van de behandeling van pathologie zijn (Hertzer 197Θ, Waltz Schulte 1Э О, Whisnant 19Θ3, Patterson

4.3.1.4.

cerebrovasculaire 1 Э 7 , West 197Э, 19Θ7).

Stroke—preventie.

De keuze tussen operatieve of conservatieve behandeling hangt uiteraard af van de kans op stroke п/of sterfte, die verbonden is aan ieder van deze vormen van therapie (West 1979, Zeiger 1 9 8 7 ) . Het sterfte— en etrokepercentage in de peri—operatieve periode bepaalt dus in belangrijke mate mede of chirurgische behandeling van waarde is voor de secundaire preventie van stroke en na hoeveel tijd dit voordeel merkbaar wordt (Warlow 19Θ4, Jonas 19Θ6, Zeiger 1 9 Θ 7 ) . De perioperatieve mortaliteit mag niet hoger zijn dan 2X en de gecombineerde stroke-morbiditeit/mortaliteit heeft afhankelijk van de indicatie voor de endarteriëctomie een te accepteren bovengrens van 3-10X (В Ь 19Θ9). Aangezien bij conservatieve therapie de jaarlijkse kans op stroke na voorafgaande TIA tussen 5-10X ligt (West 1979, Warlow 1 9 8 4 ) , is volgens Jonas (1979) een peri­ operatieve stroke-kans van 3% of meer te hoog om met chirurgische behandeling betere resultaten te verkrijgen dan met conservatieve therapie. Aangezien voor asymptornatisehe patiënten de jaarlijkse kans op stroke tussen de 1 en 2X ligt (Chambers 1984, Moll 1 9 8 4 ) , maken de meeste van de gepubliceerde operatieresultaten het minder waarschijnlijk dat chirurgische behandeling bij deze patiënten een nuttig resultaat zal opleveren (Mohr 1982b, Barnett 1984, Kuiler 1984). Bij een asymptomatische hooggradige carotisstenose zou endarteriëctomie mogelijk toch wel van nut kunnen zijn (Moneta 1 9 8 7 ) . Ook over het nut van een preventieve endarteriëctomie van de a.carotis bij patiënten met een asymptomatische carotis-souffle, die een grote hartvaatoperatie moeten ondergaan bestaan twijfels (Schulte 1983, van Gijn 1 9 Θ 5 ) . Volgens Chambers (1984) zou een gerandomiseerde studie naar het nuttig effect van carotisendarteriëetomie bij asymptomatische patiënten met een souffle over de a.carotis pas dan uitgevoerd kunnen worden, wanneer er een subgroep geïdentificeerd is met een stroke-kans die groter is dan 5% per jaar. Ook voor symptomatische patiënten is het nut van endarteriëctomie van de a.carotis voor de secundaire preventie van stroke tot op heden niet onomstotelijk vastgesteld (Barnett 19Θ4, Warlow 1984, van Urk 1985, Jonas 1 9 8 6 a ) . 112

Reeds in 1959 werd e e n gerandomiseerde gecontroleerde studie opgezet, de Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion a s a cause of stroke, om de effectiviteit te bepalen van reconstructieve vaatoperaties bij de behandeling cerebrovasculaire verschijnselen t.g.v. chirurgisch benaderbare afwijkingen van de arterieën in de hals en bovenste t h o r a x (Editorial 1968, Fields 196Θ, Hass 1968). Hoevrel de resultaten van dit onderzoek (Fields 1970) voor wat betreft de postoperatieve follow-up van geopereerde TIA-patienten over gemiddeld 42 maanden, een gunsiger resultaat liet zien voor de geopereerde patiënten met 4X strokes tegen 12X strokes in de niet-geopereerde groep, bleek het resultaat in beide groepen gelijk te zijn wanneer ook de operatie— mortaliteit en morbiditeit werden meegeteld (15X versus 14%), d u s wanneer gekeken werd vanaf het moment van randomiseren. Ook het tweede tot op heden in de literatuur verschenen gecontroleerde onderzoek (Shaw 19Θ4) liet vanaf 1 maand na de operatie een lager sterfte— en strokepercentage zien bij de geopereerde patiënten (12X in 5.6 j a a r ) dan bij de niet—geopereerde patiënten (28.5% in 6.1 j a a r ) , maar ook hier werd dit positieve effect teniet gedaan door de aan de operatie verbonden sterfte e n strokes. In 5 niet—gecontroleerde s t u d i e s , die volgens Jonas (1986) bruikbare informatie verschaffen over het nut van de carotisendarteriectomie bij patiënten met doorgemaakte TIA's in het verzorgingsgebied van de geopereerde a.carotis, wordt een operatie-mortaliteit/morbiditeit vermeld van 4-10% terwijl de postoperatieve jaarlijkse strokefrequentie varieerde van 2—5% (Siekert 1963, Erikson 1981, Takolander 1983, Uhisnant 1983, Muuronen 1 9 8 4 ) . Jonas (1986) heeft de studies van Shaw (1984), Whisnant (1983), Takolander (1983) en Erikson (1981) geëvalueerd met de IMPS—(intact months of patient survival)—methode, waarin gekeken wordt naar de stroke-vrije overlevingsduur van de patient. Daarbij gaf volgens hem alleen het niet-gecontroleerde onderzoek van Uhisnant (1983) gunstiger resultaten voor chirurgische therapie. Na correctie van een door de schrijver gemaakte berekeningsfout wordt dit aantal studies met gunstig operatief resultaat echter groter (Lamy 1988, Jonas 1988a). Op grond van de beschreven resultaten van de carotisendarteriectomie leek een nieuwe trial, om het nut van de operatie aan te tonen dan wel te kunnen ontkennen, gewenst (Barnett 1984). Inmiddels zijn 2 prospectieve gerandomiseerde onderzoeken naar de waarde van carotisendarteriectomie bij patiënten met doorgemaakte TIA in het verzorgingsgebied van de a.carotis van start gegaan (Warlow 1984, NASCES 1 9 8 7 ) : de 113

European Carotid Surgery Trial, waaraan ook van Nederlandse zijde wordt deelgenomen (van Urk 19Θ5, ten Holter 1Э 7 ) en de North American Carotid Endarterectomy Study met daarnaast parallelstudies van patiënten met een asymptornatisehe carotisstenose (NftSCES 1987, ACAS 19Θ9, Hobson 19Θ9). Teneinde binnen afzienbare tijd over voldoende patiënten voor zo'η gerandomiseerd omnderzoek te kunnen beschikken, suggereert Jonas (19Θ6) om de kosten, die verbonden zijn aan de operatie, alleen nog maar door de ziektekostenverzekeraars te laten vergoeden voor patiënten die ingebracht worden in een trial, waarbij de chirurg dan voor iedere ingebrachte patient het geldende operatietarief vergoed zou moeten krijgen, ongeacht het feit of de patient wel of niet geopereerd wordt. Gezien de zeer sterk uiteenlopende mortaliteits— en morbiditeitscijfers zou bij z o ' η trial, teneinde een vals-negatieve uitslag te voorkomen, een soort van hospital audit nodig zijn, waardoor klinieken met hoge perioperatieve mortaliteit en morbiditeit uigesloten zouden worden van het verrichten van carotisendarteiëetomie (Barnett 19Θ4, Jonas 1986b, Nasces 1987, News Notes 1988, Beebe 1 9 8 9 ) . Zolang niet is bewezen dat carotisendarteriectomie effectief is voor de preventie van stroke, maar evenmin is aangetoond dat opereren slechtere resultaten geeft dan niet opereren, lijkt het verstandig om asymptomatische patiënten niet te opereren (Barnett 1984, van Urk 1985, Knottnerus 1987), of alleen high—risk asymptomatische patiënten met een carotisstenose van 80—99X te opereren (Moneta 1 9 8 7 ) . Symptomatische patiënten zouden alleen op zorgvuldige indicatie geopereerd dienen te worden (van Gijn 1 9 8 2 ) , aan welk vereiste niet altijd voldaan zou worden (Winslow 1 9 8 8 ) . Dergelijke operaties dienen dan uitgevoerd te worden door chirurgen met voldoende ervaring, in daartoe geoutilleerde ziekenhuizen, waarbij evaluatie van mortaliteit en morbiditeit dient plaats te vinden (Hertzer 1978, Barnett 1984, van Urk 1985, Patterson 1 9 8 7 ) . Ook de resultaten van e e n nieuwe trial zullen echter geen eeuwigheidswaarde hebben en zouden weer duidelijke en voortdurende tegenstellingen kunnen oproepen (Sackett 1 9 8 6 ) .

4.3.2. Extra—intracraniele bypass operatie. De eerste extra—intracraniele bypass operatie werd in 1961 uitgevoerd door Pool, die tijdens een aneurysma—operatie d.m.v. een plastic buisje de a.temporalis superficialis verbond met de distale a.cerebri anterior (Pool 1 9 6 5 ) . Woringer (1963) maakte bij een patient met e e n afgesloten a.carotis interna, zonder gebruik te maken van optische vergroting, met e e n 114

veneuze graft een verbinding tussen de a.carotis communis e n de intracraniële a.carotis interna. Nadat Jacobson en Donaghy de operatie-microscoop ыаг п gaan gebruiken bij intracraniële vaatoperaties en m. n. embolectomie van de a.cerebri media (Jacobson 1 9 6 2 ) , maakte Yasargil op 30 maart 1966 in het laboratorium van Donaghy met microchirurgische techniek bij een hond de eerste end-to—side anastomose tussen de a.temporalis superficialis en de a.cerebri media (Yasargil 1 9 Θ 5 ) . Op 30 oktober 1967 voerde Yasargil, gebruik makend van de operatie—microscoop, de eerste arteriole extra— intracraniële bypass operatie uit, waarbij hij een amastomose maakte tussen de a.temporalis superficialis en een corticale tak van de a.cerebri media bij een patient met een totale afsluiting van de a.cerebri media (Yasargil 1 9 7 0 ) . Op de vergadering van de Society for Vascular Surgery in N e u York in juli 1969 berichtte Yasargil over in totaal 9 uitgevoerde bypass operaties bij patiënten met een extra— of intracraniële afsluiting of vernauviing van de a. carotis interna of een afsluiting van de a.cerebri media (Yasargil 1 9 7 0 ) . In de daarop volgende jaren kreeg deze bypass operatie steeds meer bekendheid (Tev; 1975, Crowell 1976, Yonekawa 1976, Chater 197Θ, Fein 197Θ) en werd deze operatie steeds frequenter uitgevoerd bij patiënten met cerebrovasculaire occlusieve aandoeningen (Chater 1977, Sindou 1 9 7 7 , Heros 1981, Marguth 1 9 8 2 ) . Tot 1973 werden naar schatting 284 bypass operaties uitgevoerd (Grazi 1 9 7 6 b ) , welk aantal in 1974 was opgelopen tot ruim 500 (Grazi 1976a), terwijl in 1978 dit aantal operaties verder gestegen was tot ongeveer 4000 (Smith 1 9 7 9 ) . Thal (1983) schat dat tot 1983 over de gehele wereld ongeveer 20.000 bypass operaties waren uitgevoerd. Daarbij bleek de operatie een lage mortaliteit en morbiditeit te hebben (Chater 1976, Sundt 1976, Barnett 1980a, Deruty 1 9 8 3 ) . Soms wordt postoperatief echter wel een tijdelijke verslechtering van het neurologisch beeld waargenomen, mogelijk als gevolg van een hyperperfusie van chronisch ischaemisch hersenweefsel of van een verschuiving van de "watershed z o n e " (Heros 1 9 8 4 ) . De doorgankelijkheid van de aangelegde anastomose kan aangetoond worden met conventionele angiografie (Deruty 1 9 7 7 ) , intraveneuze DSA (Lewis 1984) en HTG (Hopman 1977, Moritake 1980, van der Spek 1980). In ervaren handen wordt bij het anastomoseren van deze arterien met een diameter van 0.θ à 2 mm een doorgankelijkheidspercentage van meer dan 9 0 % bereikt (Chater 1976, Ausman 1 9 7 7 ) . Een eenmaal doorgankelijke bypass neemt over het algemeen in het verloop van de tijd toe in kaliber, als gevolg van het drukverschil tussen de a.temporalis superficialis en de a.cerebri media (Yonekawa 1 9 7 6 ) , welke drukgradiënt in 115

geval van afsluiting van de a.cerebri media nagenoeg gelijk is a l s in geval van een afsluiting van de a.carotis interna (Yonekawa 1 9 7 9 ) . Een functionerende bypass blijft ook na vele Jaren doorgankelijk (Chater 1976, Deruty 1976, Ausmaη 1977, Jack 1 9 Θ 8 ) , terwijl een aanvankelijk niet werkende bypass na verloop van tijd kan gaan functioneren (Khodadad 1975, Mérei 1977). De gemiddelde flow via een anastomose van de a.temporalis superficialis op de a.cerebri media is berekend op 50ml/min tot бті/min, variërend van 2Θ tot 240 ml/min per individuele bypass (Reichman 197Θ, Yasargil 1976, van der Spek 1 9 8 0 ) . In geval de oorsprong van de a.carotis externa atherosclerotisch vernauwd is, kan in dezelfde operatie een endarteriectomie c.q. verwijdingsplastiek van dit vat verricht worden, teneinde de doorstroming van de bypass te verbeteren (Lazar 1973, Willenberg 1 9 8 3 ) . Ook het aanleggen van een veneuze bypass van de a. subclavia naar de a.carotis externa, voorafgaand aan een anastomose van de a. temporalis superficialis op een corticale media-tak is beschreven (ñusman 1 9 7 8 ) . In het verloop van de tijd is een aantal modificaties van de extra—intracraniele b y p a s s operatie beschreven (Ausman 1 9 8 5 ) . Zo zijn er voor wat betreft de techniek van de vaatnaad, d i e , wanneer deze wordt gemaakt met ongeveer 12 geknoopte microhechtingen, 20 tot 30 minuten in beslag neemt, varianten beschreven, waarbij gebruik gemaakt wordt van een splint, lijm of de Neodymium—YAG laser, waardoor met minder of géén hechting volstaan kan worden, zodat een vaatverbinding binnnen kortere tijd gemaakt kan worden (Mehdorn 1979, Tulleken 1979a, Jain 1980, Guity 1984, Haines 1 9 8 4 , Matge 1985, Iwasa 1 9 8 7 ) . Naast de anastomose op een van de corticale vertakkingen van de a.cerebri media (DeLong 1973) konden met d e z e , een minder lange afsluiting van de ontvangende arterie vergende technieken, ook anastomosen tussen de a.temporalis superficialis en de meer proximale a.cerebri media in de fissura Sylvii uitgevoerd worden (Artero 1985, Diaz 1985a, Matge 1985, Jack 1 9 8 6 ) . Bij verschijnselen van ischaemie in het verzorgingsgebied van de a.carotis interna kan ook de a.occipitalis gebruikt worden voor het maken van een b y p a s s , wanneer de a.temporalis superficialis een te klein kaliber heeft (Deruty 1976, Spetzler 1 9 7 4 ) . Ook kan dan een veneuze bypass graft gelegd worden van de proximale a. temporalis superficialis naar e e n corticale mediatak (Tew 1 9 7 5 ) , of met een veneuze graft een anastomose gemaakt worden tussen de a.carotis communis en de de intracraniele a.carotis interna (Lazar 1973, Tew 1975) of van de a.subclavia, a.carotis communis of a.carotis externa naar 116

een corticale media-tak (Spetzler 1980, Daher 1 9 8 8 ) . In geval van ischaemie in het territorium van de a.cerebri anterior kan een anastomose gemaakt worden tussen de beide distale aa.cerebri anteriores (Ikeda 1985) of een veneuse graft aangelegd worden tussen de a.temporalis superficialis en de distale a.cerebri anterior (Ishii 1 9 8 3 ) . In geval van ischaemie in het verzorgingsgebied van de a. vertebralis kan de a.occipitalis geanastomoseerd worden op de a.cerebelli inferior posterior (Ausmaη 1978, Sundt 1978 ІЭ б а ) , de a. temporalis superficialis op de a.cerebelli superior (Ausman 1981), of de a.cerebri posterior side to side met de a.cerebelli superior (Sundt 1 9 8 1 ) . Ook kan met e e n arteriole graft een anastomose gemaakt worden tussen d e a.vertebralis en de a.cerebelli inferior posterior (Ausman 1978) of met een veneuze graft een bypass gemaakt worden van de a.carotis externa naar de proximale a.cerebri posterior (Sundt 1982a 1 9 8 6 ) . Naast de toepassing bij atherosclerotische occlusieve of stenoserende vaatafwijkingen heeft de extra—intracraniele bypass ook een plaats verworven in het kader van de operatieve behandeling van traumatische afwijkingen van de a.carotis (Sindou 1977, Fein 1 9 7 9 ) , fibromusculaire hyperplasie (Stephens 1978), Moyamoya syndroom (Krayenbühl 1 9 7 5 ) , aneurysmata (Gelber 1980, Grote 1982, Kodama 1 9 8 2 , Peerless 1982, Schaps 1982) en tumoren in het gebied van de schedelbasis (Olteanu—Nerbe 1982, Sengupta 1982) terwijl deze operatie soms zelfs wordt gebruikt in het kader van de behandeling van symptomatisch vaatspasme t.g.v. een subarachnoidale bloeding (Batjer 1986, Benzel 1 9 8 8 ) .

4.3.2.1. Angiografische

indicatie.

De atherosclerotische vaatafwijkingen, d i e eventueel een indicatie vormen voor het aanleggen van een extra—intracraniele bypass, worden angiografisch vastgesteld en omvatten inoperabele en niet direct benaderbare afsluitingen en vernauwingen van cerebropetale en cerebrale arterieen (Chater 1978). Dergelijke vaatafwijkingen worden gevonden bij ongeveer 20Ж van de patiënten met verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie (Fein 1 9 8 5 ) . Als inoperabel d.m.ν. endarteriectomie wordt over het algemeen beschouwd een totale afsluiting van de a.carotis interna, omdat slechts in een minderheid van de gevallen een blijvende doorgankelijkheid van dit vat bereikt wordt en er in dergelijke gevallen een hoge mortaliteit aan een endarteriectomie verbonden is 117

(Blaisdell 1969, Fields 1 9 7 6 ) . Hoewel thrombectomie en endarteriectomie van intracraniële vaten technisch mogelijk. is (Jacobson 1962, Yasargil 1970), worden proximale intracraniële vaatafwijkingen over het algemeen eveneens als inoperabel beschouwd, vanwege de grote kans op neurologische complicaties a l s gevolg van het noodzakelijkerwijs langdurig afsluiten van grotere intracraniële arterieën, terwijl dit onmogelijk is als er geen voldoende collaterale circulatie via de a.communicans anterior is (Lazar 1973, Yonekawa 1 9 7 6 ) . Ontoegankelijk zijn Stenosen van de a.carotis interna, die gelocaliseerd zijn op meer dan 2 cm afstand van de carotis-bifurcatie, boven de lijn van de kaakhoek naar de processus mastoïdeus (Blaisdell 1969, Chater 1 9 7 Θ ) . Voor wat betreft het verzorgingsgebied van de a.carotis zijn de vaatafwijkingen, die in aanmerking kunnen komen voor een extra-intracraniële b y p a s s operatie derhalve (Yonekawa 1976, Chater 197Θ, Barnett 19ΘΟ, Tulleken 19Θ2, Fein 1 9 Θ 5 ) : — totale afsluiting van de a.carotis interna, extracraniëel of intracraniëel, — haemodynamisch significante Stenose van de a.carotis interna, meer d a n 2 cm distaal van de bifurcatie, — occlusie of haemodynamisch significante sténose van de a.cerebri media. Deruty (1983) echter vroeg zich af, of een afsluiting of sténose van de a.cerebri media wel een goede indicatie voor een bypass was.

4.3.2.2. Klinische

indicatie.

De klinische verschijnselen, die een indicatie kunnen vormen voor de extra-intracraniële bypass operatie, kunnen gevolg zijn van zowel focale als gegeneraliseerde verminderde perfusie t.g.v. de boven beschreven vaatafwijkingen (Lazar 1973, T e w 1975, Crowell 1977, Chater 197B, Fein 1 9 7 8 ) . Voor wat betreft de verschijnselen van focale ischaemie, zijn TIA (inclusief amaurosis f u g a x ) en RIND vanaf de introductie van de bypass operatie als een operatie-indicatie beschouwd, waarbij vooral secundaire preventie van nieuwe, meer invaliderende, ischaemische verschijnselen het doel van de ingreep w a s (Gratzl 1976b 1978, Sundt 1976, Yonekawa 1976, Ausmaη 1980, Tulleken 1 9 8 2 ) . Als beperkende factoren worden vermeld: niet ouder dan 65 jaar (Auer 1979); haemodynamisch veroorzaakt (Whisnant 1978, Fein 1985, Awad 1986, Mehdorn 1987); nieuwe ischaemische verschijnselen na het vaststellen van een occlusieve vaatafwijking (Whisnant 1978); nieuwe 118

verschijnselen ondanks medicamenteuze behandeling met thrombocytenaggregatieremmers of het niet verdragen van de medicamenteuze therapie (Auad 1986, Benzel 1987, Mehdorn 1 9 8 7 ) . Completed stroke met slechts lichte tot matige neurologische uitvalsverschijnselen, wordt eveneens beschouwd a l s een indicatie voor de bypass operatie, ter voorkoming van een nieuwe, sterk invaliderende, stroke (Gratzl 1976b, Tulleken 1982, Fein 1 9 8 5 ) . Sundt (1976) stelde daarbij als voorwaarde, dat zich na het optreden van het infarct weer nieuwe verschijnselen van focale ischaemie moesten hebben voorgedaan. Completed stroke met uitgebreide invaliderende uitvalsverschijnselen wordt over het algemeen als een contra—indicatie voor d e bypass operatie beschouwd, mede omdat preventie van een invaliderende stroke dan als indicatie vervallen is (Lazar 1973, Gratzl 1976b, Sundt 1976, Kikuchi 1 9 7 8 ) . Sommige auteurs stellen wel een operatie—indicatie ter verbetering van de bestaande neurologische uitvalsverschijnselen (Holbach 1977, Galibert 1979, Koos 1 9 8 0 , Suzuki 1 9 8 0 * ) . Hoewel aanvankelijk een stroke in evolution als contra-indicatie voor een bypass operatie werd gezien (Gratzl 1 9 7 6 b ) , sloten Sundt (1976) en Weinstein (1977) e e n progressing stroke als indicatie niet uit. Crowell twijfelde aan het nut van het aanleggen van een bypass bij acute focale cerebrale ischaemie, maar later volgden gunstige mededelingen over het effect van acute revascularisatie bij cerebrale ischaemie (Redondo 1979, Yonekawa 1980, Chang 1985, Diaz 1 9 8 5 b ) . Dierexperimenteel bleek een kort, d. w. z. binnen 5 uur, na het afsluiten van een a.cerebri media aangelegde bypass van waarde te zijn voor de overleving van het» proefdier, het herstellen van neurologische uitvalsverschijnselen en het voorkómen van e e n herseninfarct (Fein 1974, Asari 1978, Levinthal 1979, Bannister 1 9 8 4 ) . Ischaemische oculopathie, waaronder de veneuzestase—retinopathie kan eveneens п idicatie voor het aanleggen van een extra—intracraniele bypass zijn (Edwards 1980, Kearns 1979 1980, S h a w 1982, riehdorn 1987). Een interhemisferaal "steal"—syndroom, waarbij de ischaemische verschijnselen ontstaan in de hemisfeer aan de zijde waar de a.carotis interna niet is afgesloten, werd ook a l s indicatie gezien voor een bypass aan de kant van de afgesloten a.carotis (Suzuki 1 9 8 0 ) . Chater (1976) beschouwde ook vertebrobasilaire verschijnselen voortkomend uit stealing bij afwijkingen van de aa.carotides, als een indicatie voor een extra— intracraniele bypass operatie.

119

Voor wat betreft de gegeneraliseerde verminderde cerebrale perfusie kunnen patiënten met orthostatische cerebrale ischaemie t.g.v. multipele vaatafwijkingen in aanmerking komen voor een bypass operatie (Tew 1Э75, Sundt 1 9 7 6 ) , evenals patiënten met duizeligheidsklachten en gang-stoornissen (Chater 197Ö, Gratzl 1 9 Θ 2 ) . Ook mentale stoornissen in de zin van dementie, achteruitgang van het geheugen of de intelligentie of verlies van spontaniteit worden, wanneer zij gevolg zijn van een chronische lage perfusie, als een mogelijke indicatie voor een extra-intracraniële bypass operatie beschouwd (Crowell 1977, Peerless 1977, Chater 197Θ, Bollbach 19Θ0, Nakajima 19ΘΟ, Meyer 1 9 Θ 6 ) . Bij symptomatische patiënten met aan één zijde een afgesloten a.carotis interna en contralateraal een haemodynamisch significante Stenose van de a.carotis interna, kan het geïndiceerd zijn om alvorens een endarteriectomie van de gestenoseerde a.carotis uit te voeren, eerst profylactisch aan de kant van de afgesloten a.carotis interna een extra-intracraniële bypass aan te leggen (Andersen 1 9 7 7 , Marchai 1 9 8 7 ) . Bij asymptomatische patiënten met beiderzijds ernstige stenoserende en afsluitende afwijkingen van de aa.carotides verrichtten Miller (1980) en Gratzl (1982) een extra-intracraniële bypass operatie als profylaxe voor coronaire bypass operaties.

4.3.2.3.

Functionele

indicatie.

Alleen de aanwezigheid van bepaalde vaatafwijkingen bij patiënten met verschijnselen van atherosclerotisch vaatlijden behoeft nog niet automatisch een indicatie voor het aanleggen van een extra-intracraniële bypass te zijn (Sandok 1978, Grubb 1979, Day 1 9 8 6 ) . Aanvullende fysiologische onderzoeksmethoden zijn nodig om die patiënten te identificeren, bij wie de natuurlijke collaterale circulatie insufficient is en niet meer in staat om een haemodynamisch significante afwijking van een cerebropetale of cerebrale arterie zodanig te compenseren, dat functionerend hersenweefsel daarvan geen verdere schade zal ondervinden (Mehdorn 1987). Deze onderzoekingen kunnen al dan niet tijdens funtionele proeven, o.a. ter bepaling van de cerebrale collaterale reserve of de aanwezigheid van nog vitaal maar niet functionerend hersenweefsel, worden uitgevoerd (Holbach 1977, Nyèry 1979, Norrving 1 9 8 2 , Tsuda 1984, Clifton 1988). De CT-scan, die zowel over de pathofysiologie als over de structurele 120

etiologie gevolgen

en van

opgetreden cerebrale ischaemie informatie kan geven (Valk 1980, Ringelstein 19Θ3), werd door Spetzler (1977) gebruikt om in te schatten of bij patiënten met completed stroke na het eventueel aanleggen van een ECIC-bypass een verbetering van neurologische uitvalsverschijnselen verwacht zou kunnen worden. Indien de uitvalsverschi j nselen uitgebreider waren, dan op grond van de afwijkingen van de CT—scan te verwachten w a s , vormde dit een indicatie tot operatie. Een lage druk in de retinale arteriën was voor Uhisnant (197Θ) een selectiecriterium, om bij patiënten met voorbijgaande verschijnselen van een afgesloten a.carotis interna e e n bypass operatie uit te voeren. De som van de gemodificeerde Pourcelot—indices van alle vier de cerebropetale vaten (D/S) wordt door Biedert (1986 1988) voorgesteld als een mogelijk criterium voor het aanleggen van een extra—intracraniele bypass. Een verbetering van de neurologische uitvalsverschi j nselen tijdens behandeling met hyperbare zuurstof bij patiënten met e e n completed stroke vormt voor Holbach (1977) en Kapp (1981) een indicatie om bij deze patiënten een bypass aan te leggen. Een verbetering van EEG-afwijkingen tijdens behandeling met hyperbare zuurstof bij patiënten met een completed stroke, vormde voor Holbach (1978) eveneens een operatie—indicatie bij dergelijke patiënten. Een verbetering van de amplitude van de SEP tijdens geïnduceerde hypertensie werd door Ito (1977) beschouwd a l s e e n indicatie voor het aanleggen van een bypass bij patiënten met een completed stroke. Ook CBF-metingen zijn gebruikt bij de selectie van patiënten voor een extra—intracraniele bypass operatie, (Meyer 1982). Omdat echter de meeste patiënten met occlusieve of stenoserende afwijkingen van de a.carotis interna en de a.cerebri media een verminderde CBF hebben achtte Auer (1979) een preoperatieve evaluatie met CBF-meting niet noodzakelijk. Een focale afname van de rCBF (Austin 1 9 7 4 , Heilbrun 1975, Vorstrup 1 9 8 5 ) , een focale afname van de rCBF in combinatie met een globale afname van de CBF (Schmiedek 1976) of alleen een globale afname van de CBF (Heilbrun 1975) zijn voorgesteld als operatie—indicatie. Grubb (1979) baseerde de operatie—indicatie op de bepaling van de rCBF in combinatie met het Oz—metabolisme, de rCMROz. Voor operatie kwamen in aanmerking patiënten met een significante afname van de 121

rCBF én de rCMROz. alsmede patiënten bij wie п afname van de rCBF gepaard ging met een relatief behouden rCMROz. Yonas (19Θ5) beschouwde een met de "stable xenon C T — m e t h o d e " vastgestelde regionaal, globaal п/of in de watershed zone aangetaste flow reserve als e e n indicatie voor een bypass operatie. Net PET is het mogelijk. om niet alleen de regionale cerebrale doorstroming te meten, maar tevens het metabolisme, op grond van welke fysiologische parameters het mogelijk is om een patientenpopulatie die op andere parameters homogeen is, in verschillende subgroepen onder te verdelen (Phelps 1985, Powers 1 9 Θ 5 ) . Op grond van de CBF, het CBV, de OER en de CRTIOz kunnen d a n verschillende pathofysiologische mechanismen en verschillende soorten van hypoperfusie onderscheiden worden (Frackowiak 1 9 8 5 ) . Een focale afname van de CBF, in combinatie met een toegenomen OEF (het "misery-perfusion s y n d r o m e " ) , zou dan een indicatie voor e e n revascularisatie-operatie zijn (Baron 1 9 8 1 ) . Ook een toegenomen C B V (cerebral blood volume) samen met e e n afgenomen verhouding CBF/CBV, wijzend op een capillaire vasodilatatie a l s gevolg van een verminderde cerebrale perfusiedruk, in combinatie met een afgenomen CMROz, zou een operatie—indicatie kunnen zijn (Leblanc 1 9 8 7 ) . Voor patiënten d i e alléén op grond van de verhouding rCBV/rCBF voor operatie geselecteerd werden, kon door Powers (1989) geen positief resultaat worden aangetoond. Ook het bepalen van de collaterale reserve kan gebruikt worden bij het stellen van de indicatie voor het aanleggen van een bypass (Halsey 1 9 8 2 ) . Hierbij wordt de door vasodilatatie veroorzaakte verandering van de rCBF bepaald, die geïnduceerd wordt door COz-inhalatie (Norrving 1982), het toedienen van een lage dosis dopamine (Kwak 1 9 8 5 ) , of intraveneuze toediening van 1 gr acetazolamide (Diamox), dat een snelle remming geeft van koolzuuranhydrase in de erythrocyten met eenzelfde effect op de CBF als hypercapnie (Vorstrup 1 9 8 5 ) . Wanneer de collaterale reserve is uitgeput ontstaat er tijdens deze provocatie—proeven een links—rechts verschil van de locale CBF, of neemt e e n bestaand verschil toe (Vorstrup 1985). Een belemmerde cerebrovasculaire collaterale reserve zou dan een indicatie kunnen vormen voor het aanleggen van een extra—intracraniële bypass (Norrving 1982, Tsuda 1984, Vorstrup 1985, Clifton 1 9 8 8 ) . Zo'η gestoorde COz—reactiviteit werd door Clifton (1988) gevonden bij 20X van de patiënten met een afgesloten a.carotis interna. Norrving (1982) vond een veel hoger percentage wanneer er bij patiënten met een afgesloten a.carotis interna een retrograde flow in de a.ophthalmica bestond en in geval er een collaterale circulatie via de 122

circulus Willisi bestond samen met een meer dan sténose van de contralaterale a.carotis interna.

4.3.2.4.

50X

Operatieresultaten.

De aan de extra—intracraniële bypass operatie verbonden mortaliteit en morbiditeit wordt in de literatuur met veel minder grote onderlinge verschillen vermeld, dan die, welke verbonden is aan de carotis— endarteriëctomie. De mortaliteit, opgetreden binnen 1 maand na de operatie, ligt tussen OX en 3, 596 (Chater 1976, Yonekawa 1976, Lee 1979, Zumstein 19Θ0, Deruty 1983, Sundt 1985, Whisnant 1985). Een hogere mortaliteit wordt vermeldt bij enkelzijdige bypass operaties bij patiënten met een dubbelzijdige afsluiting van de a.carotis interna (8%; El-Fiki 1985) en bij patiënten met een stroke in evolution (.71%; Gratzl 1 9 7 6 a ) . De morbiditeit in de zin van t.g.v. de operatie opgetreden blijvende neurologische uitvalsverschijnselen, varieert van OX tot 4,3X (Chater 1976, Zumstein 1980, D e r u t y 1983, Andrews 1985, Sundt 1 9 8 5 ) . Hoewel bij een vrij groot percentage (30X) van de patiënten met stenpsen van intracraniële arteriën na het aanleggen van een extra-intracraniële bypass een afsluiting van het gestenoseerde vat ontstaat, behoeft dit niet te resulteren in een hogere morbiditeit (Day 1 9 8 4 , Massimo 1 9 8 5 ) , hoewel Furlan (1980a) daarbij wel het kort na de operatie ontstaan van neurologische uitvalsverschijnselen beschreef. Verbetering van preoperatief bestaande ernstige neurologische uitvalsverschijnselen werd meestal niet of slechts in geringe mate waargenomen (Chater 1976 1978, Zumstein 1980, Deruty 1 9 8 3 ) , hoewel na het aanleggen van een extra-intracraniële anastomose een snel herstel van afasie (Jacques 1976), een zeven jaar bestaande gezichtsvelduitval (Roski 1978) en andere neurologische uitvalsverschijnselen zijn beschreven (Holbach 1977, Galibert 1979, Koos 19ΘΟ, Suzuki 1 9 8 0 * ) . Verbetering van lichte neurologische uitvals­ verschi jnselen doet zich voor bij 70—89X van de patiënten met lichte verschijnselen (Yonekawa 1976, Yonekura 1982, Deruty 1 9 8 3 ) . De ЕС/IC Bypass Study Group (1985b) kon echter geen verschil in functioneel resultaat vaststellen tussen patiënten die operatief en patiënten die medicamenteus behandeld werden. Fundoscopische en andere verschijnselen van oculaire ischaemie kunnen na e e n extra-intracraniële bypass operatie verbeteren (Edwards 1980, Kearns 1980, Shaw 1982, Standefer 1 9 8 5 ) . 123

Verbetering van het cognitieve en verbale vermogen en psychometrische testresultaten na een bypass operatie wordt door meerdere auteurs vermeld (Peerless 1977, Kelly 19Θ0, Symon 1980, Meyer 19Θ6, Nielsen 1 9 Θ 6 ) . Het ophouden van TIA's wordt vermeld voor 74X tot 90X van de patiënten bij wie een extra-intracraniële bypass was aangelegd (Yonekawa 1976, Yonekura 19Θ2, Deruty 19Θ3, Andrews 1 9 8 5 ) . Voor wat betreft de CBF, konden noch Halsey (1982) met de Xe-inhalatie methode, noch Schmiedek (1985) en Vorstrup (1985b) met SPECT en evenmin Gibbs (1987) met PET een toename van de rCBF vaststellen na het aanleggen van een extra—intracraniële bypass. Tsuda (1984) en Leblanc (1987) namen soms wel en soms g é é n verbetering van de rCBF waar, terwijl Austin (1974) en Samson (1985a b ) wel een postoperatieve verbetering constateerden. De door Laurent (1982) postoperatief geobserveerde toename van de CBF in beide hemisferen van patiënten met afwijkingen van de a.carotis interna, wijst op een verdwijnen van de intracerebrale steal a l s gevolg van het aanleggen van een bypass. Thomas (1984) constateerde bij 5 patiënten met een afsluiting van de a.carotis interna, bij wie een bypass was aangelegd, een verbetering van de rCBF in de geopereerde hemisfeer, waarbij de asymmetrie van de rCBF tussen beide hemisferen veel kleiner werd d a n het interhemisferale rCBF-verschil in een groep van 6 identieke, maar niet geopereerde patiënten. Meyer (1982) vermeldt na het aanleggen van een extra—intracraniële anastomose een verbetering van de rCBF in beide hemisferen, welke 3 maanden na de operatie maximaal werd. Deze toename van de rCBF deed zich niet voor bij medicamenteus behandelde patiënten. Ook Yonekura (1982) en Tanahashi (1985) zagen 1 tot 2 weken na de bypass operatie een verbetering van de rCBF, welke verbetering echter tijdens een langdurige follow—up weer bleek te verdwijnen. De extra—intracraniële bypass operatie kan leiden tot een verbeterde haemodynamische reserve, gezien de postoperatief optredende afname van het CBV (Gibbs 1987, Leblanc 1987) en de verbetering van de COz-reactiviteit (Halsey 1 9 8 2 , Tsuda 1 9 8 4 ) . Meyer (1982) echter, zag géén significante verbetering van de vasomotore reactiviteit. Voor wat betreft het effect van de bypass operatie op het 0z—metabolisme zag Samson (1985a b ) w é l , maar Gibbs (1987) géén verbetering van de C M R O z , terwijl Leblanc (1987) soms wél e n soms géén verbetering constateerde. Ook voor wat betreft de invloed van de bypass op de OER worden wisselende resultaten vermeld: géén postoperatieve verbetering (Samson 1985a b, Gibbs 1 9 8 7 ) en soms wel en soms niet een verbetering (Leblanc 1 9 8 7 ) . 124

4.3.2.5.

Stroke-preventie.

In de niet—gecontroleerde studies bij patiënten met niet bereikbare of inoperabele afuijkingen van de a.carotis interna of a.cerebri media, die op klinische en angiografische indicatie een bypass operatie ondergingen worden tijdens de follow—up lage percentages voor nieuwe en/of recidief strokes vermeld: van géén tijdene een follow—up van 12 maanden tot 6% tijdens een gemiddelde follow-up van 20 maanden (Chater 1976, Yonekawa 1976, Samson 1 9 7 7 , Lee 1979, Zumstein 1960, Yonekura 1962, D e r u t y 1963, Collice 1985, Sundt 1965, Weinstein 1965, Whisnant 1 9 6 5 ) . T i j d e n s de Ie t/m de 6e postoperatieve maand was volgens Sundt (1965) de stroke-kans IX per maand en daarna O.23X per maand. Whisnant stelde vanaf de 30e dag na de operatie een postoperatieve stroke-kans vast van 2. 5X per jaar. Whisnant (1965) vergeleek 239 patiënten met voorbijgaande of lichte blijvende neurologische uitvalsverschijnselen t.g.v. occlusieve of stenoserende afwijkingen van de a.carotis interna of a.cerebri media, die een extra-intracraniële bypass operatie hadden ondergaan met 130 patiënten, die in de voorafgaande IO jaar soortgelijke verschijnselen hadden gehad t.g.v. een afsluiting van de a.carotis interna. Daarbij bleek dat de kans op stroke bij de geopereerde patiënten niet kleiner w a s d a n bij de niet geopereerde patiënten. Benvenuti (1965) vergeleek retrospectief een groep van 66 patiënten met TIA's of RINDs t.g.v. van een afsluiting van de a.carotis interna bij wie een extra-intracraniële bypass werd aangelegd met e e n groep van 6 4 identieke patiënten, die medicamenteus behandeld werden. Er was in d e geopereerde groep geen operatie mortaliteit/morbiditeit. Na een gemiddelde follow—up van 49 maanden had zich bij 1.5X van de geopereerde patiënten een ipsilaterale stroke voorgedaan (О.36Ж strokes/jaar) en bij 1 0 . 9 % van de medicamenteus behandelde patiënten (4.47X s t r o k e s / j a a r ) . Tanahashi (1965) deed een gecontroleerd, maar niet gerandomiseerd, onderzoek bij patiënten met occlusieve of stenoserende atherosclerotische afwijkingen van de a.carotis interna of a.cerebri media. Alleen de klinische e n angiografische verschijnselen vormden de indicatie tot operatie. Na een gemiddelde follow—up van 29 maanden was er voor wat betreft het klinisch resultaat géén verschil tussen de groep van 3 8 geopereerde patiënten en de groep van 2 2 medicamenteus behandelde patiënten: verbetering (ophouden van TIA'S en/of verbetering neurologische 125

uitvalsverschijselen) bij 32X resp. 27X, geen verandering bij 4 2 % resp. 46X, nieuwe stroke bij 1 Ж in beide groepen en overleden 8X resp 9%. Powers (19Θ9) deed een gecontroleerd, maar niet gerandomiseerd onderzoek, bij patiënten met een toegenomen rCBV/rCBF ratio, dus een verminderde cerebrale perfusiedruk distaal van een arteriole afwijking. Na één jaar hadden 3 van de 21 patiënten, die de operatie overleefden zonder stroke, een stroke gekregen, tegen géén van 2 3 niet geopereerde patiënten. De ЕС/IC Bypass Study Group (1985a b ) deed een prospectief, gerandomiseerd onderzoek naar de waarde van de bypass operatie ter voorkoming van stroke bij 1377 patiënten met TIA's of minor of moderate strokes t. g. ν. angiografisch aangetoonde vernauwingen of afsluitingen van de ipsilaterale a.carotis interna of a.cerebri media. Bij 714 patiënten bestond de behandeling uit 4-maal daags 3 2 5 mg acetylsalicylzuur, terwijl bij 663 patiënten naast deze medicamenteuze therapie ook een extra-intracraniele anstomose werd aangelegd. De gemiddelde follow—up bedroeg 55.8 maanden. De aan de operatie verbonden mortaliteit was O.6X en de stroke—morbiditeit 2.5Ж. Een nuttig effect van de bypass operatie voor wat betreft het voorkómen van strokes, ook ipsilaterale strokes, kon niet worden aangetoond. Van de geopereerde patiënten kreeg 20% één nieuwe stroke en 1 1 % twee of meer strokes terwijl deze percentages voor de medicamenteus behandelde patiënten respectievelijk 1 8 % en 1 0 % waren. Hoewel voor sommige commentatoren het resultaat van deze studie aanleiding is om te stellen dat de extra-intracraniële bypass operatie afgeschaft zou moeten worden voor patiënten met cerebrale ischaemie (Editorial 1985, Plum 1985, McDowell 1986, Barnett 1987), zijn andere er niet van overtuigd, dat bewezen is dat de bypass operatie voor geen enkele patient enig nut zou hebben (Bannister 1 9 8 8 ) . Er is reeds veel en ernstige kritiek geleverd op de ЕС/IC Bypass Study, zoals op de selectie van de patiënten op alleen klinische en angiografische verschijnselen (ñusman 1986, Brownn 1986, D a y 1986, Mehdorn 1 9 8 7 ) , het feit dat alleen het effect van de bypass op het optreden van nieuwe TIA's en strokes is onderzocht (Mehdorn 1987), de statistische significantie van de resultaten van onderzochte subgroepen (Ausman 1986, Awad 1986) en het feit dat het na—onderzoek van de patiënten werd uitgevoerd door mogelijk bevooroordeelde personen (Awad 1986, Mehdorn 1987). Wanneer de tussen randomisatie en operatie opgetreden strokes buiten beschouwing worden gelaten, of de folluw-up vanaf twee maanden postoperatief bekeken wordt, toont de Bypass Study een duidelijke tendens naar 126

een beter 5-jaars resultaat voor de geopereerde patiënten (Awad 1 9 8 6 ) , terwijl ook de resultaten van apart de deelnemende Aziatische centra een gunstig effect van de extra—intracraniële bypass zouden laten zien (Mehdorn 1 9 Θ 7 ) . Een zeer belangrijk punt van kritiek is het feit dat in de aan de trial deelnemende centra een zeer groot aantal patiënten, dat voor randomisatie in aanmerking kwam, buiten de trial om geopereerd i s , waardoor de trial niet representatief is voor de te onderzoeken populatie en derhalve geen externe validiteit heeft (Ausman 19Θ6, Day 19Θ6, Dudley 1 9 8 7 , Goldring 1987, Lankhorst 1987, Reiman 1987, Sundt 1 9 8 7 ) . Vele auteurs zijn van mening dat er een groep patiënten bestaat voor wie de operatie wel van nut zal zijn, maar zij adviseren meer terughoudendheid en e e n scherpere indicatiestelling dan in het verleden (Ausman 1986, Awad 1986, Tans 1986, Mehdorn 1 9 8 7 , Bannister 1988, Elsenburg 1988). Het accepteren of verwerpen van een behandelingsvorm dient nagenoeg altijd gebaseerd te zijn op meerdere studies en zeker in geval van ischaemische cerebrovasculaire aandoeningen, waar ook andere therapievormen ondanks verschillende grote collaborative trials ter discussie blijven staan (Awad 1 9 8 6 ) .

127

I-IOOF^CDSTLJK F» Α Τ I E IM " Γ Ε IM ^ І М

5.1.

S

M ^ T H O C D ^ I M

PATIENTEN 5.1.1. Classificatie 5.1.2. Scoring

5.2. RÖNTGENOLOGISCH ONDERZOEK 5.2.1. Angiografisch onderzoek 5.2.1.1. Vaatafwijkingen 5.2.1.2. Collaterale circulatie

5.2.2.

5.2.1.3. CT—scan

Extra-intracraniële

bypass

5.3. NEUROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK 5.3.1. HTG-onderzoek 5.3.2. EEG-onderzoek 5.3.3. SEP-onderzoek 5.3.4. Liquor-onderzoek 5.4.

BEHANDELING 5.4.1. Indicatiestelling bypass operatie 5.4.2. Extra-intracraniele bypass operatie 5.4.3. Meerdere vaatoperaties 5.4.4. Nedicamenteuze therapie

5.5.

FOLLOW-UP

5.6. BEWERKING MATERIAAL 5.6.1. Evaluatie preoperatieve situatie 5.6.2. Evaluatie postoperatieve verandering 5.6.3. Evaluatie klinisch beloop 5.6.4. Voorspelbaarheid postoperatieve vera

5.1.

PATIENTEN.

Tussen november 197Θ en juli 1985 werd bij 93 patiënten een extra—intracraniële bypass operatie uitgevoerd vanwege klinische verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie t.g.v. vernauwingen of afsluitingen van cerebropetale of cerebrale vaten, welke vaatafwijkingen niet rechtstreeks vaatchirurgisch behandelbaar waren. Bij 3 van deze patiënten werd dubbelzijdig een bypass aangelegd, zodat in totaal in deze periode van 6.6 jaar 96 bypass-operaties werden uitgevoerd op deze indicatie. Naast de klinische en angiografische indicatie tot operatie was er bij alle patiënten nog tenminste één bijkomende neurofysiologische factor (periorbitale stroomrichting in HTG, achtergrondsactviteit in EEG, latentietijden in SEP, glucosemetabolisme in l i q u o r ) , die een aanwijzing kon zijn voor het bestaan van een insufficiënte of bedreigde cerebrale circulatie en die medebepalend was voor het stellen van de indicatie tot operatie. Preoperatief werden bij alle patiënten de klinische verschijnselen geclassificeerd, terwijl tevens een scoring plaatsvond v a n de bij neurologisch onderzoek vastgestelde afwijkingen. Bovendien werden enkele bijkomende algemeen lichamelijke aandoeningen geregistreerd.

5.1.1.

Classificatie.

De cerebrovasculaire verschijnselen die zich hadden voorgedaan bij de patiënten, die in aanmerking kwamen voor een extra—intracraniële bypass operatie, werden geclassificeerd als TIA, RIND of completed stroke (tab 5.1). Daarbij werd deze nomenclatuur als volgt gedefinieerd: — TIA: een episode van tijdelijke focale cerebrale dysfunctie op vasculaire basis, welke niet langer dan 24 uur aanhoudt. — RIND: een langer dan 24 uur durende periode met neurologische uitvalsverschijnselen op vasculaire basis, waarbij de uitvalsverschijnselen uiterlijk na 7 dagen verdwenen zijn. — Completed Stroke: aanwezigheid van neurologische uitvalsverschi j nselen op vasculaire basis, die langer dan één week blijven bestaan en meestal blijvend zijn. Omdat er op grond van deze definitie aanzienlijke verschillen kunnen bestaan tussen patiënten met een completed stroke, werd een onderverdeling aangebracht in de patiëntengroep met completed stroke: 130

-

-

Minor Stroke: patiënten die nog in staat zijn hun normale werkzaamheden uit te voeren; Moderate Stroke: patiënten die hun normale werkzaamheden niet meer kunnen uitvoeren, maar nog wel ADL-zelfstandig zijn; Major Stroke: patiënten die niet meer zelfstandig zijn in hun activiteiten van het dagelijks leven (ADL).

Voor statistische bewerking werden neurologische verschijnselen de volgende ingevoerd:

voor de variabelen

v-KB

=

TIn RIND minor stroke moderate stroke major stroke.

v-KBi

=

TIA + RIND completed stroke: minor stroke moderate stroke + major stroke.

v-KBz

5.1.2.

1: 2:

TIA RIND + minor stroke stroke + major stroke.

moderate

Scoring.

Om de functionele capaciteit van patiënten te graderen en verbeteringen tijdens de toepassing van een bepaalde therapie te kunnen vervolgen, zijn in de literatuur vele kwantitatieve en semi—kwantitatieve scoringsmethoden beschreven (Asplund 1 9 Θ 7 ) . Deze zijn gebaseerd op de subjectieve ziektebeleving, het functioneren van een orgaan-systeem, de mogelijkheid tot doelgericht handelen of e e n combinatie daarvan (Karnofsky 1Э4 , Gordon 1966b, Gurel 1972, Newman 1972, Offerhaus 1976, Jacobs 197Θ, Helweg 19Θ4, Kotila 19 4Ь, EC/IC Bypass Study Group 1985a, Ebrahim 19Θ6). Voor het huidige onderzoek werd gekozen voor de Karnofsky—schaal (Karnofsky 194Θ), waarin de neurologische uitvalsverschijnselen tot uitdrukking gebracht kunnen worden, gerelateerd aan de ADL—functies (mobiliteit, wassen, kleden, voeden, toiletgebruik) en het maatschappelijk en beroepsmatig functioneren (noodzaak tot hospitalisatie, mogelijkheid tot uitoefenen van de normale w e r k z a a m h e d e n ) . Op deze scorings—schaal (tab.5.1) worden de prestatiemogelijkheden van de patient uitgedrukt in een percentage van normaal (=100X). De patiënten met een doorgemaakte TIA of RIND hadden bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen en kregen 131

Tab.5.1. Classificatie en scoring klinisch beeld. Karnofsky Behaal

neurologisch© uitvalsversch

ADL

maatschapp. function

beroepem function

soort CVA

TIA RIND

100

geen

zelfstandig

thuis

normaal

90

minimale

zelfstandig

thuis

normaal

80

lichte

zelfstandig

thuis

normaal met moeite

70

matige

zelfstandig

thuis

niet mogelijk

minor stroke

moderate stroke 60

flinke

ome hulp nodig

thuis

niet mogelijk

60

ernstige

aanzienlijke hulp nodig

thuis

niet mogelijk

40

invalide

niet zelfstandig

hospitaal

niet mogelijk

30

ernstig invalide

speciale verzorging

hospitaal

niet mogelijk

major

stroke 20 ziek

10

verzorging medische behandeling

bedlegerig

mogelijk

moribund

derhalve de score 100. De patiënten met een completed stroke werden in drie categoriën ingedeeldj gerelateerd aan de Karnofsky-schaal (tab. 5 . 1 ) : Minoi—Stroke, wanneer de patient ondanks de neurologische verschijnselen normaal of met moeite zijn normale werkzaamheden kon uitvoeren (score 90 en 8 0 ) ; — Moderate—Stroke, wanneer de neurologische ververschijnselen zodanig waren dat de patient zijn normale activiteiten niet meer kon verrichten, maar volledig ADL—zelfstandig was of daarbij soms enige hulp nodig had (score 70 en 6 0 ) ; 132

-

Major-Stroke, wanneer er zoveel neurologische uitval w a s , dat de patient niet meer ADL—zelfstandig was, met verdere onderverdeling op grond van het al dan niet gehospitaliseerd moeten zijn, speciale verzorging behoevend, of bedlegerigheid (score 50 t/m 1 0 ) .

Voor statistische bewerking werd een variabele (КВэ) opgesteld, waarbij de patiënten werden onderverdeeld op grond van het bestaan van géén of slechts minimale neurologische uitvalsverschijnselen, of de aanwezigheid van duidelijke verschijnselen: -КВз = 1 : = 2:

Karnofsky score 100 of 9 0 Karnofsky score 0 of lager.

5.2. RÖNTGENOLOGISCH

ONDERZOEK.

Preoperatief werd bij alle patiënten ter evaluatie van de vaatafwijking en de collaterale circulatie angiografisch onderzoek uitgevoerd en ter verkrijging van informatie over eventuele structurele veranderingen van het hersenweefsel e e n CT-scan. Postoperatief werd aan de geopereerde zijde de angiografie herhaald ter evaluatie van de functie van de aangelegde bypass.

5.2.1. Angiografisch

onderzoek.

Bij alle patiënten werd preoperatief tenminste een dubbelzijdige carotisangiografie verricht en bij 19 van hen ook een vertebralisangiografie, terwijl als er bij lichamelijk onderzoek presternaal een souffle te horen w a s , ook een arcogram werd verricht. Het verrichten van een vertebralisangiografie werd gezien de dikwijls hogere leeftijd van de patiënten en het feit dat er bij deze patiënten onderzoek werd gedaan vanwege doorgemaakte verschijnselen van cerebrale ischaemie, als te risicodragend beschouwd om dit onderzoek a l s routine uit te voeren. Dit te meer waar informatie over de collaterale circulatie vanuit het vertebrobasilar is-systeem ook verkregen kan worden met HTG-onderzoek (Keiler 1976, Hennerici 1 9 8 1 ) . Postoperatief werd omstreeks de 10e dag bij 89 patiënten een controle—angiografie verricht van de a.carotis aan de zijde waar de bypass w a s aangelegd. Bij de 3 patiënten bij wie dubbelzijdig e e n bypassoperatie werd uitgevoerd, werd voor en na deze tweede operatie wederom angiografisch onderzoek gedaan, terwijl bij 12 patiënten op een later tijdstip tijdens de follow—up de carotisangiografie werd herhaald, omdat op de eerste 133

postoperatieve angiografie geen of slechts minimale functie van de bypass uerd gezien. Meestentijds werd het angiografisch onderzoek gedaan d.m.v. directe percutané punctie van de a.carotis, in de overige gevallen d. m. v. transfemorale catheterisatie.

5.2.1.1.

Vaatafwijkingen.

Op de angiografie werden de extracraniële en de intracraniële a.carotis interna, de a.carotis externa en de a.cerebri media beoordeeld als: - normaal (score O ) ; - een diameterstenose van meer dan 5 0 % (score 1 ) ; - afgesloten (score 2 ) . In geval van een afgesloten a.carotis interna in de hals t.h.v. de bifurcatie werd bovendien vastgelegd of het een "gladde" afsluiting was, of er een "stomp" van de a.carotis interna aanwezig w a s , of dat de afsluiting de vorm van een "muizestaart" had. Voor statistische bewerking werd de variabele CAR ingevoerd, waarbij gekeken werd naar de ernst van de afwijkingen van de aa.carotides (dubbelzijdige sténose van de a.carotis interna kwam in de onderzochte patiëntengroep niet v o o r ) : v-CAR = 1: éénzijdige sténose van a.carotis interna = 2: éénzijdige afsluiting v a n a.carotis interna = 3: éénzijdige afsluiting + c o n t r a l a t e rale sténose van a. carotis interna = 4: dubbelzijdige afsluiting van a. carotis interna.

v-CARi

= 1-. e n k e l z i j d i g e = 2: dubbelzijdige

carotisafwijking carotisafwijkingen.

v-CARz = 1: enkelzijdige carotisafwijking bij patiënten zonder media—afwijkingen = 2: beiderzijds carotisafwijkingen bij patiënten zonder media—afwijkingen v-CAR' = 1: géén dubbelzijdige afsluiting = 2: wel dubbelzijdige afsluiting.

5.2.1.2. Collaterale circulatie. Voor wat betreft de collaterale circulatie werd vastgelegd of er aanvoer was via de a. ophthalmica en/of 134

de a. coimnunicane anterior en/of leptomeningeale en diepe anastomosen en/of, in geval dat ook vertebralis— angiografie was verricht, via de a.communicans posterior. De collaterale circulatie via de a. ophthalmica werd gescored a ls: - afwezig: score О; - alleen vulling van de carotissyphon: score 1; - vulling van syphon en Ai en/of Mi-traject: score 2; - ook vulling van de vertakkingen van de a.cerebri media: score 3. Daarnaast werd ook het totaal van de collaterale c i r c u l a t i e via de beide aa.ophtha!micae gescored a l s : - beiderzijds geen zichtbare vulling: score O; - aan een zijde geen vulling was en aan de andere zijde vulling van de carotissyphon met eventueel A i - en/of Mi-traject: score Ij - beiderzijds enige aankleuring van de carotissyphon: score 2 ; - alleen aan één zijde intracraniële vulling waarbij de vertakkingen van de a.cerebri media zichtbaar moesten zijn: score 3; - eenzijdige vulling van het mediacomplex met contralateraal syphonaankleuring: score 4; - dubbelzijdige vulling van het mediacomplex: score 5. De collaterale circulatie via de a. communicans anterior werd gescored a l s : - afwezig: score O; - alleen vulling van de contralaterale a.cerebri anterior: score 1; - vulling van contralaterale a.cerebri anterior en mediahoofdstam: score 2; - ook vulling van de vertakkingen van de contralaterale a.cerebri media: score 3. Voor statistische bewerking werden de variabelen CC en CCO opgesteld voor de mate van collaterale circulatie via de a.ophthalmica en de variabele CCCA voor de mate van collaterale circulatie via de a.communicans anterior: ν—CC = O: géén collaterale circulatie via aa. ophtha!micae = 1: aan één zijde aankleuring van de carotissyphon = 2: beiderzijds aankleuring carotissyphon = 3: aan één zijde aankleuring mediacomplex = 4: aankleuring van mediacomplex aan één zijde en contralateraal syphonaankleuring = 5: beiderzijds aankleuring mediacomplex. 135

v-CCi

= 1: géén collaterale circulatie via aa. ophthalmicae = 2: wel collaterale circulatie via aa. ophthaImicae.

v-CCO = O: géén coll.cire, via aa. ophthalmicae = 1: aan één zijde coll.cire. via a. ophthaImica = 2: beiderzijds coll.cire via a.ophthalmica v-CCCA

5.2.1.3.

0: géén coll.cire, via a.comm.anterior van de contralaterale 1: aankleuring a.cerebri anterior en eventueel A l en Πι-traject van de contralaterale 2: aankleuring a.cerebri anterior én gehele mediacomplex.

Extra-intracraniële

bypass

Op de postoperatieve angiografie werd de functie van de bypass beoordeeld en gescored als: O: indien er géén aankleuring van de a.temporalis superficialis w a s , 1: wanneer er alléén aankleuring van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis was, 2: indien er alleen anterograde vulling van corticale vaten was vanuit de geanastomoseerde corticale arterie, 3: wanneer er ook retrograde vulling was van cerebrale arterieën vanuit de geanastomoseerde corticale arterie. Tevens werd vastgelegd of er al dan niet een kalibertoename was van de voor de anastomose gebruikte a.temporalis superficialis.

5.2.2.

CT—scan.

Bij alle 93 patiënten werd preoperatief en ongeveer 10 dagen na de bypass-operatie een CT—scan gemaakt op een Ohio Nuclear Delta Scan 50FS2 dan wel een Philips Tomoscan 310/350 Van de preoperatieve CT-scan werd genoteerd of er wel of geen locale atrofie aanwezig was en of er diffuus centrale en/of corticale atrofie was. Verder werd geregistreerd of er al dan niet een infarct aanwezig was en zo ja of dit één enkel of multipel was. Van infarcten werd de localisatie vastgelegd en het soort: borderzone 136

infarct of territoriaal infarct en deze laatste onderverdeeld in p a r t i e e l , subtotaal of totaal. Daarbij werd een score gebruikt voor: — g é é n infarct: score O; — borderzone infarct: score 1; — partieel territoriaal infarct: score 2; — subtotaal territoriaal infarct: score 3; — totaal territoriaal infarct: score 4.

weer

Voor statistische bewerking werd de variabele CTS ingevoerd, met een indeling naar soort en uitgebreidheid van eventuele infarcten op de CT—scan: v-CTS =

v-CTSi

géén infarct borderzone infarct partieel territoriaal infarct subtotaal territoriaal infarct totaal territoriaal infarct. géén infarct borderzone infarct territoriaal infarct.

v—CTSz = 1: géén infarct = 2: wel infarct.

5.3. NEUROFYSIOLOGISCH

ONDERZOEK.

Vanaf het begin v a n het onderzoek in 1978 werden preoperatief bij de patiënten, die op grond van het klinisch beeld en de angiografische vaatafwijking(en) in aanmerking kwamen voor een extra—intracraniele bypass operatie, ter verdere evaluatie, de haemodynamische gevolgen van de vaatafwijking onderzocht met bi-directionele Doppler haematotachografie ( H T G ) , terwijl de invloed van de vaatafwijking op de electrische activiteit van de hersenen werd geëvalueerd met electroencephalografisch onderzoek (EEG). Nadat ook de mogelijkheid tot onderzoek van de somatosensorische evoked potential (SEP) ter beschikking w a s gekomen, werd vanaf de tweede helft van 1Э 1 tevens de invloed van de vaatafwijking op het functioneren van de witte en de grijze stof in de hersenen geëvalueerd met dit SEP—onderzoek, terwijl ook het glucose—metabolisme werd geëvalueerd door onderzoek van de liquor cerebrospinalis.

5.3.1.

HTG-onderzoek..

Bij 91 patiënten vond preoperatief HTG-onderzoek p l a a t s , hetgeen ongeveer 10 dagen na de bypass-operatie 137

en vervolgens bij iedere follow-up werd herhaald. Het onderzoek werd verricht met bi-directionele continuous-wave Dopplei—apparatuur van het merk Parks, model Об, met registratie op een Elema-Schönander electroencephalograaf. Deze apparatuur was zodanig geijkt dat п uitslag van 1 cm overeen kwam met een gemiddelde verschilfrequentie van 625 H z , hetgeen bij een tasterhoek van 35° overeen komt met een gemiddelde stroomsnelheid van het bloed van 14 cm/sec (Hosman-Ubbink 1 9 7 7 ) . De laatste 2 jaren van het onderzoek werd gedeeltelijk gebruik gemaakt van een Medasonics DIO-apparaat met registratie op een Apple 2E met printer, waarbij 1 KHz frequentieverschil overeenkomt met een stroomsnelheid van het bloed van 22.4 cm/sec. In beide gevallen was de uitzendfrequentie van de gebruikte probe 5 MHz. Onderzocht werden, beiderzijds, de a.carotis communis op een afstand van 3 cm boven de clavicula, de a.supra— trochlearis in de mediale boven—ooghoek, de a. vertebralis achter/onder de processus mastoideus en de a. temporalis superficialis 2 cm boven de arcus zygomaticus. In de stroomsnelheids-profі і п van de a. carotis communis werden de maximale systolische stroomsnelheid (Sc), de begin-diastolische (Di) en de eind—diastolische stroomsnelheid (Dz) van het bloed bepaald (fig.5.la) en van de a.vertebralis alleen de maximale systolische stroomsnelheid (Sv). Voor de a. temporalis superficialis werden bepaald: de maximale systolische stroomsnelheid

Fig.5.1. Bepaling van systolische e n diastolische stroomsnelheden in sonogram van a.carotis communis (a) en a. temporalis superficialis (b).

JiVA s

a ) a.carotis

138

cummunis

t

D

t

b ) a.temporalis

superficialis

(St) en de mid-diastolische stroomsnelheid CDt) op het punt halverwege maximale systolische— en einddiastolische stroomsnelheid (fig 5 . 1 b ) . Deze stroomsnelheden werden, afhankelijk van de gebruikte apparatuur, genoteerd in millimeters of k H z , waarbij voor de a.carotis communis en de a. vertebralis preoperatief werd gekeken of deze afweken van de leeftijdsafhankelijke normaalwaardeη (Colon 1 9 7 9 ) . Naast de bepaling van deze stroomsnelheden, werd voor de a.carotis communis en voor de a.temporalis superficialis nog de stroomsnelheids—index Dz/Sc resp. Dt/St berekend. Deze stroomsnelheids-index is gerelateerd aan de Index de Résistance (IR= [S-D]/S; Pourcelot 1 9 7 4 ) , waarbij D/S=l—IR. Door het gebruik van deze stroomsnelheids-index, die postoperatief beschouwd kan worden als een maat voor de werking van de bypass (van der Spek 1980, Biedert 1 9 Θ 6 ) , worden de invloed van postoperatieve kaliberveranderingen v a n de a.temporalis superficialis (Moritake 1980) en van de tasterhoek tijdens het HTQonderzoek (Kadota 1982, Biedert 1985) uitgeschakeld. In de a.supratrochlearis werd alleen de stroomrichting van het bloed bepaald en gescored. Was de stroom buitenwaarts gericht dan werd de score 1 gegeven, bij onduidelijke stroomrichting de score 2 en als de stroomrichting naar b i n n e n was de score 3. Voor statistische bewerking werden voor de periorbitale stroomrichting de variabelen ORBART en POS ingevoerd: v-ORBART = O: periorbitale stroomrichting aan geopereerde zijde naar buiten = 1: onduidelijk of naar binnen. v-sORBART:

v—sORBARTi

som v a n de scores voor de orbitale stroomrichting aan zijden

peribeide

= 1: periorbitale stroomrichting aan beide zijden naar buiten = 2: aan één of beide zijden onduidelijk of/en naar binnen

v-POS = 1: periorbitale stroomrichting b e i zijds naar buiten = 2: a a n één zijde naar buiten, aan andere zijde onduidelijk of naar binnen = 3: beiderzijds onduidelijk en/of naar binnen. 139

v-posORBARTt

5.3.2.

= 1: verbetering van de som van de scores van de periorbitale stroomrichting van beide zijden op tijdstip (t) in follow-up t.o.v. preoperatief = 2: gelijkblijven of verslechteren op tijdstip (t ) in follow-up t.o.v. preoperatief

EEG-onderzoek..

Bij 91 patiënten werd preoperatief EEG—onderzoek verricht en dit onderzoek werd omstreeks de lOe dag na de operatie en bij iedere verdere follow—up herhaald. De electroden werden aangebracht volgens het internationale 10—20 electrodensysteem van Jasper (1958). De gebruikte apparatuur was van het merk S i e m e n s Elema, waarbij tot 19Θ0 gebruik werd gemaakt van een 16-kanaals en daarna van een 21-kanaals toestel. De registratie geschiedde volgens 8 standaard-afleidingen. De EEGregistraties werden visueel beoordeeld en verslagen door ervaren klinisch—neurofyeioiogen. Op grond van deze verslagen werden voor het onderhavige onderzoek in beschouwing genomen, voor beide hemisferen afzonderlijk: het achtergrondsritme en het al dan niet aanwezig zijn van locale trage en/of locale irritatieve activiteit. Het achtergrondsritme werd gescored als O (normaal), 1 (licht vertraagd: laag—frequent alfa-ritme) of 2 (duidelijk vertraagd met thèta en/of delta activiteit. De afwezigheid van locale trage activiteit werd gescored als O, een lichte locale vertraging (aanwezigheid van enige thèta—activiteit en/of sporadisch delta—activiteit) als 1 en de aanwezigheid van veel thètaen/of d e l t a — g o l v e n ) als 2. Locale irritatieve activiteit (pieken, steile golven of piek— en langzame g o l f c o m p l e x e n ) waren niet (score O ) , matig (score 1 ) of veel (score 2 ) aanwezig in het EEG. Daarnaast werd het EEG ook in zijn totaliteit gescored als O (normaal), 1 (licht g e s t o o r d ) of 2 (duidelijk g e s t o o r d ) , waarbij een score 2 voor een der afzonderlijke onderdelen van het EEG altijd leidde tot de kwalificatie duidelijk gestoord EEG. Voor statistische variabelen ingevoerd:

bewerking

werden

de

volgende

v — B E G A = som van de scores van de achtergronds— activiteit over beide hemisferen

140

v-sLTS = som van de scores voor de locale trage activiteit in beide hemisferen ν—sELI

= som van de scores voor de locale irritatieve activiteit in beide h e m i ­ sferen

v-mEGA = gemiddelde score achtergrondsactivi­ teit li + re v—mELTS = gemiddelde score viteit li + re

locale trage a c t i ­

v-mELI = gemiddelde score locale activiteit li + re. v—AGV = O: achtergrond beiderzijds = 1: achtergrondsvertraging beide zijden

irritatieve

normaal aan één of

v—LTS = O: géén locale trage activiteit = 1: locale trage activiteit aan beide zijden

één of

v-LTA = O: géén locale trage activiteit = 1: locale trage activiteit zonder infarct op CT—scan v-LIA = O: géén locale irritatieve activiteit = 1: locale irritatieve activiteit aan één of beide zijden. v—posEEGt

5.3.3.

= 1: verbetering van EEG op tijdstip (t) in follow—up t.o.v. preoperatief = 2: gelijkblijven of verslechteren van EEG op tijdstip (t) in follow—up t.o.v. preoperatief

SEP-onderzoek.

Bij 35 patiënten werd preoperatief SEP-onderzoek verricht, hetgeen ongeveer IO dagen na de operatie en verder bij iedere follow—up werd herhaald. Hierbij werd gebruik gemaakt van de Nicolet Pathfindei—II of van een Hedalec Sensoi—ER-94A, ieder met eigen bij de apparatuur behorende normaalwaarden. Stimulatie vond plaats over de n.medianus t.h.v. de pols met een prikkelsterkte die juist tot een motorische reactie aanleiding gaf. Steeds werden afleidingen geregistreerd tijdens stimuleren aan de rechter pols en 141

bij stimuleren aan de linker pols. De prikkelduur was bij de gebruikte apparatuur respectievelijk O.Ims en O.2ms. Voor het opwekken van de korte latenties was bij gebruik van de Nicolet—apparatuur de prikkelfrequentie 3.1 Hz (regelmatig) met filterstand 5-1000 Hz en tijdbasis 100 ms, bij gebruik van de Medilec de prikkelfrequentie 3 Hz (regelmatig) met filterstand 3—600 Hz en tijdbasis 200 ms. Voor het opwekken van de lange latenties was de prikkelfrequentie 0.3 Hz (at random) met filterstand 1-250 Hz en tijdbasis 800 ms respectievelijk prikkelfrequentie 0.5 Hz (at random) met filterstand 1-250 Hz en tijdbasis 1000 ms. De af leidingsplaatsen waren: cervicaal t.h. v. С-г en corticaal, volgens het systeem van Jasper (195Θ), tussen C * en P·* (C* ' ), tussen Cz en Pz (Cz ' ) en tussen Сэ en Рэ (Сз' ). De referentie-electrode werd aangebracht aan het oor aan de zijde waar de stimulatie plaats vond (Colon 19Θ2). Voor het onderzoek werden voor iedere hemisfeer bestudeerd de latentietijd van de N20 e n van de P200. Aangezien echter de latentietijden in een deel der gevallen niet in getal waren uit te drukken, omdat de N20 maar vooral de P200 niet altijd afgrensbaar of opwekbaar w a s , werden de parameters conductietijd (CT) en diffuus cerebrale reactie (DCR) ingevoerd, waarbij aan beide parameters een score werd toegekend. De conductietijd werd gescored als O wanneer de latentietijd van de N20 binnen de normaalwaarden viel, a l s 1 wanneer hij verlengd was t.o.v. de normaalwaarden of a l s 2 wanneer de N20 niet opwekbaar was. De parameter CT en de N20 corresponderen onderling goed met elkaar. De d i f f u u s cerebrale reactie werd aan de hand van de meting c.q. beschrijving van de long latency EP's en met name de P200 en P 3 0 0 , gescored als 0 wanneer deze late componenten normaal waren, als 1 wanneer zij licht gestoord waren of als 2 wanneer zij ernstig gestoord waren. De parameter DCR en de P200 corresponderen dus niet geheel met elkaar. Daarnaast werden de piek-piek intervallen tussen de N13 (op C?·) en de N20 (de centrale conductieti j d ) en tussen de N20 en de P45 genoteerd. Verder werd geregistreerd of het SEP-onderzoek in zijn totaliteit normaal, beiderzijds in gelijke mate gestoord, of asymmetrisch gestoord was. Voor statistische variabelen ingevoerd:

bewerking

werden

v—sCT = som van de scores van de aan beide zijden 142

de

volgende

conductietijd

ν—sCTi

= Ο: conductietijd beiderzijds normaal (som—score=0) = 1: conductietijd e n k e l - of d u b b e l z i j ­ dig gestoord (somscore ^ 1 )

v—mCT =

gemiddelde score van aan beide zijden

de

conductietijd

v—sDCR = som van de scores van de diffuus c e r e ­ brale reactie aan beide zijden v—sDCRi

= O: diffuus cerebrale reactie beidei— zijds normaal (somscore=0) = 1: diffuus cerebrale reactie enkelof dubbelzijdig gestoord (somscore ¿1)

v—mDCR

= gemiddelde score van de diffuus cerebrale reactie aan beide zijden

v—sCTDCR = som van diffuus zijde v-tSEP

= som van scores van de conductietijden en de difffuus cerebrale reacties aan beide zijden (sCT+sDCR)

v—posSEPt

5.3.4.

scores van conductietijd en cerebrale reactie aan één

= 1 : verbetering SEP op tijdstip (t) tijdens follow—up t.o.v. preoperatief of verslechteren = 2: gelijkblijven van SEP op tijdstip (t) tijdens follow-up t.o.v. preoperatief

Liquor—onderzoek..

Vanaf het tweede kwartaal van 1Э82 werd via lumbale punctie verkregen liquor cerebrospinalis onderzocht op eventuele veranderingen van de intermediaire stofwisseling of tekenen van weefselverval. Preoperatief werd bij 3 5 patiënten (12 met TIA, 2 met RIND, 12 met minor stroke, 6 met moderate stroke en 3 met major s t r o k e ) via lumbale punctie afgenomen liquor cerebrospinalis onderzocht. In de liquor werden bepaald: het lactaaten het pyruvaatgehalte en het quotiënt lactaat/pyruvaat (Q—lact/pyr). Daarnaast werden veelal nog bepaald: totaal eiwit, alfa-2-globuline en tau-globuline, alsmede de enzymen CK, ASAT en LDH. 143

Waarden buiten de normaalwaarden (gemiddelde vallend, werden als pathologisch beschouwd.

+ 2

SD)

Voor statistische bewerking werden e n k e l e variabelen opgesteld, gebaseerd op het lactaat—gehalte van de liquor en/of het Quotient lactaat/pyruvaat. v-LIQ

= O: lactaat en Q-lact/pyr binnen norm = 1 : lactaat en/of Q—lact/pyr verhoogd

v-LIUi

= O: lactaat = 1: lactaat

v-LIQz

= O: Q-lactaat/pyruvaat = 1: Q-lactaat/pyruvaat

v-LIQtot

5.4.

$1600 >1600

^mol/1 μ mol/l <14. 6 >14. 6

= O: lactaat en 0.- lactaat/pyruvaat normaal = 1: lactaat >1600 μπιοΐ/ΐ = 2: Q-lactaat/pyruvaat >14.6 = 3: lactaat >1600 én Q-lact/pyr >14.6.

BEHANDELING.

Bij alle 93 in het huidige onderzoek betrokken patiënten werd een extra-intracraniële bypass aangelegd door het anastomoseren van een van beide takken van de a. temporalis superficialis op een corticale tak van de a.cerebri media (STA—MCA a n a s t o m o s e ) . Bij 2 patiënten met een haemodynamisch significante sténose van de oorsprong van de a.carotis externa werd in dezelfde zitting door de vaatchirurg een desobstructie van dit vat verricht. Bij 14 patiënten werd contralateraal in tweede instantie een carotisendarteriectomie uitgevoerd en bij 3 patiënten een extra—intracraniele bypass aangelegd. Daarnaast werden de patiënten medicamenteus behandeld met thrombocyten— aggregatieremmers of soms anticoagulantia.

5.4.1.

Indicatiestelling voor bypass operatie.

Bij de voor een eventuele extra-intracraniële bypass operatie aangeboden patiënten werd de indicatie tot operatie gesteld indien er: A. klinische verschijnselen waren (geweest), wijzend op een doorgemaakte cerebrovasculaire insufficiëntie in de zin van TIA, RIND of completed minor of moderate stroke (Karnofsky score hoger dan 5 0 ) , waarbij aanvankelijk bij enkele patiënten ook een major stroke als indicatie gold; 144

- В. angiografische afuijkingen waren aan de a.carotis interna of a.cerebri media, welke door localisatie (craniaal t.o.v. de k a a k h o e k ) of aard (totale afsluiting) niet voor een directe vaat— chirurgische behandeling in aanmerking kwamen en die als oorzaak van de klinische verschijnselen beschouwd konden worden; en er bovendien: - C. neurofysiologisch afwijkingen waren die zouden kunnen passen bij een nog aanwezige insufficiëntie van de cerebrale circulatie: * EEG: achtergronds— vertraging en/of locale trage activiteit zonder op de CT-scan zichtbaar infarct; en/of * SEP: verlengde conductietijd en/of verlengde of niet opwekbare d i f f u u s cerebrale reactie; en/of * HTG: onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting; en/of * liquor: aanwijzingen waren voor een gestoord metabolisme in de zin van ischaemie of hypoxie: verhoogd lactaatgehalte en/of verhoogd Quotient lactaat/pyruvaat. De extra-intracraniele bypass operatie werd dus alleen uitgevoerd indien er naast het klinische beeld en de daarvoor verantwoordelijke vaatafwijking nog tenminste één bijkomende neurofysiologische factor w a s , wijzend op een insufficiënte c.q. meer bedreigde cerebrale circulatie.

5.4.2. Extra—intracraniële bypass operatie. De operatie werd altijd begonnen met een incisie over het verloop van de frontale of parietale tak van de a. temporalis superficialis, welk vat daarbij direct werd vrijgeprepareerd. Bepalend voor de keuze welke tak van de a. temporalis superficialis voor de anastomose gebruikt zou worden, was het kaliber van de parietale tak. Wanneer de diameter van de parietale tak kleiner dan ongeveer Inun was en de diameter van de frontale tak duidelijk groter, dan werd de frontale tak gebruikt. Bij gebruik van de frontale tak werd vervolgens de incisie bijna altijd zodanig verlengd, dat een hoefijzervormige huidlap geprepareerd kon worden. Bij gebruik van de parietale tak werd een enkele maal een hoefijzervormige huidlap gemaakt, meestal een hockeystickvormige incisie terwijl een aantal malen volstaan kon worden met e e n lineaire huidincisie. Na kruislings incideren van de m.temporalis en afschuiven van het periost werd daarna temporaal een kleine 145

osteoclastische trepanatie verricht met een diameter van ongeveer 3 cm. Na het openen van de dura werd geïnspecteerd of er ter plaatse een corticale arterie aanwezig vjas van een voldoende kaliber om als receptorvat te dienen. De enkele keer dat dit niet het geval bleek te zijn, uerd de trepanatie-opening iets vergroot. Met gebruikmaking van de operatiemicroscoop uerd daarna de arachnoidea geopend en de corticale arterie vrijgeprepareerd, meestal de a.angularis. Nadat de vrijgeprepareerde tak van de a.temporalis superficialis proximaal uas afgesloten met een temporaire clip, werd dit vat distaal geligeerd en doorgeknipt en vervolgens via een dun cathetertje schoongespoeld met een héparine—oplossing. Ook de corticale arterie werd dan met twee temporaire clips afgesloten, waarna een ovaalvormig stukje uit de wand van dit vat werd geknipt. Dan werd de tak van de a.temporalis superficialis via de trepanatie opening intracranieel gebracht en end to side gehecht op de corticale arterie met zo'η IO tot 12 geknoopte hecht i nkj es. De voor het maken van deze vaatnaad benodigde tijd lag altijd tussen de 20 en 30 minuten. Na afnemen van de temporaire clips werd de doorgankelijkheid van de bypass gecontroleerd en eventuele lekkage via het vaatnaadje werd tot staan gebracht door tamponeren of het aanbrengen van nog een hechtinkje. Bij het sluiten van de dura werd over de opening, via welke de bypass naar intraduraal verliep, een stukje spier gehecht teneinde liquorlekkage te voorkomen. Tenslotte werden de m.temporalis en de huid weer gehecht. Het functioneren van de bypass werd IO dagen na de operatie beoordeeld aan de hand van palpatio van de a.temporalis superficialis, angiografie en HTG-onderzoek.

5.4.3. Meerdere vaatoperaties. Bij 14 patiënten werd na de extra-intracraniele bypass operatie in tweede instantie door de vaatchirurg contralateraal een endarteriëctomie van de a.carotis interna verricht, vanwege een haemodynamisch significante sténose van dit vat in de hals. Bij 11 van deze patiënten werd vóór de bypass operatie tot deze dubbelzijdige chirurgische behandeling besloten op grond van de angiografische afwijkingen. Het tijdsinterval tussen de bypass en de endarteriëctomie was bij hen 1.1 maand. Bij de 3 andere patiënten vormden nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie de aanleiding tot het uitvoeren van de carotisendarteriectomie, resp 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar na de bypass operatie. 146

Bij 3 patiënten met beiderzijds niet toegankelijke c.q. inoperabele afwijkingen van de a.carotis interna, vjerd, nadat zich resp. 3 maanden, 0.5 jaar e n 1.5 jaar na de bypass operatie verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie van de andere hemisfeer hadden voorgedaan, contralateraal een tweede extra—intracraniële bypass aangelegd.

5.4.4. Medicamenteuze

behandeling.

Eventuele bijkomende aandoeningen, zoals diabetes mellitus of hypertensie, werden volgens advies van de geconsulteerde internist medicamenteus behandeld. Een deel van de patiënten gebruikte op het moment van de verwijzing voor evaluatie voor het aanleggen van een extra—intracraniële bypass reeds thrombocytenaggregatieremmers in de vorm van acetylsalicylzuur (Aspirin) en/of dipyridamol (Persantin), terwijl enkele patiënten op niet—neurologische indicatie anticoagulantia gebruikten. Perioperatief werd de Aspi rin/Persantiη medicatie gecontinueerd maar de antistollings—behandeling onder­ broken. Postoperatief werd bij de 12 patiënten die preoperatief anticoagulantia gebruikten, deze medicatie weer hervat. Bij de overige patiënten werd in principe een thrombocyten-aggregatieremmende medicatie in de vorm van acetylsalizuur (1000 mg per d a g ) en/of dipyridamol (225 mg per d a g ) gecontinueerd c.q. ingesteld, waarbij een anamnese met maagklachten een contraindicatie vormde voor het gebruik van acetylsalicylzuur. Deze medicatie werd tijdens de follow—up gehandhaafd, doch bij het optreden van maagklachten werd de Aspirin-medicatie verlaagd tot 300 mg per dag of gestaakt, onder handhaven van de Persantin—medicatie.

5. 5. FOLLOW-UP. De patiënten, bij wie een extra—intracraniële bypass was aangelegd, werden in principe poliklinisch vervolgd na 3 en/of 6 maanden, 1 jaar en vervolgens om het jaar. Bij deze poliklinische controles werden steeds de preoperatief uitgevoerde onderzoeken (HTG, EEG en SEP) herhaald. Gezien de s o m s op grote afstand van Nijmegen gelegen woonplaats van de patient, werden enkele patiënten verder gecontroleerd door de verwijzend neuroloog, terwijl om die reden soms ook minder frequente controle plaatsvond. In augustus 1Э 5 werd over alle patiënten, die niet gedurende het voorgaande halfjaar poliklinisch waren onderzocht, bij de huiarts en de verwijzend neuroloog schriftelijk informatie ingewonnen 147

over het klinisch beloop: uel of niet nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen, aard van eventuele nieuwe verschijnselen (TIA, RIND of stroke en de lichaamshelft waarin de verschijnselen zich hadden voorgedaan) en de toestand van de patient op dat moment (in leven of overleden en in dat laatste geval plaats van overlijden, doodsoorzaak en indien cerebraal de localisatie van de oorzakelijke a a n d o e n i n g ) . De postoperatieve observatieperiode varieerde van 10 dagen tot 6,6 jaar, met een gemiddelde observatieduur van 3,7 jaar. In augustus 1985 waren 13 van de 93 patiënten (14X) overleden, met als doodsoorzaak: - 9 patiënten cardiaal, gemiddeld bijna 2.5 jaar na de operatie (2.5 maand tot 5 j a a r ) , - 1 patient t.g.v. nierinsufficientie en pneumonie (na 2.6 jaar), - 1 patient t.g.v. longcarcinoom (na 3.3 j a a r ) , - 2 patiënten t.g.v. cerebrovasculaiг accident (na 0.5 en 1,8 j a a r ) . Voor statistische bewerking van tijdens de observatieperiode zich voordoende verbetering van preoperatief bestaande uitvalsverschijnselen, werd de variabele v—posKARNt ingevoerd, waarbij die patiënten in beschouwing werden genomen, die preoperatief een score van 8 0 punten of minder hadden op de Karnofsky-schaal: v—posKARNt = 1: op tijdstip (t) een verbetering van de Karnof sky—score t.o.v. preoperatief met 20 punten of meer, = 2: geen verbetering, of verbetering met 10 punten. Voor statistische bewerking van optredende nieuwe verschijnselen van insufficiënte cerebrale circulatie, werd de variabele v-ACC ingevoerd, waarbij die patiënten in beschouwing werden genomen die tenminste 3 jaar onder observatie waren geweest: v—ACC = O: géén accident tijdens follow—up van 3 jr, = 1: wél accident (TIA, RIND of completed stroke). 5.Б. — 148

BEWERKING

MATERIAAL.

Net statistische methoden werd onderzocht: of er verbanden bestonden tussen de preoperatieve

-

-

karakteristieken (algemene karakteristieken en neurofysiologische parameters) van de patiënten, of zich na de operatie veranderingen voordeden in de neurofysiologische parameters, of г onderlinge samenhang was tussen veranderingen van deze neurofysiologische parameters, of er een samenhang uas tussen veranderingen van de neurofysiologische parameters en de preoperatieve algemene karakteristieken, of er een relatie uas tussen het postoperatieve k l i ­ nische beloop en d e preoperatieve karakteristieken, of er een samenhang w a s tussen het klinisch beloop en de veranderingen van de neurofysiologische parameters en of het klinische beloop anders was dan vermeld in de literatuur.

Een resultaat is significant genoemd, als de overschrijdingskans van de toets tussen 1 en 5X lag, zeer significant als deze kans tussen de O.1 en IX en uiterst significant a l s deze kans niet groter was dan O.IX. Bij een overschrijdingskans tussen 5X en 10X is gesproken van een aanwijzing voor een relatie of een verschil. Bij een overschrijdingskans groter dan 10X is vermeld dat de onderzochte relatie of het verschil statistisch niet aantoonbaar was. In de tabellen is voor de overzichtelijkheid gebruik gemaakt v a n een stercode om de significantie aan te Ρ > O.IO geven: ns О.ОБ < ρ $ O. IO (*) O.Ol < ρ ^ O. 05 * O.OOI < ρ ζ О.01 ** ρ < 0.001 *** 5.6.1. Evaluatie preoperatieve situatie. De preoperatieve algemene en neurofysiologische karakteristieken van de patiënten, zoals weerspiegeld in de resultaten van klinisch onderzoek, angiografie, CT-scan, HTG, EEG, SEP en liquoronderzoek werden geëvalueerd op eventuele onderlinge significante verschillen en correlaties. Daarbij werd gebruik gemaakt van: — de Chi-kwadraat toets en de exacte toets van Fisher voor vergelijking v a n frequentieverdelingen, — de rangteken-toets v a n Ulilcoxon en de t-toets van Student voor paarsgewijze waargenomen grootheden, — de twee-steekproeventoets van Ulilcoxon, — de toets van Kruskal—Wallis voor vergelijking van drie of meer steekproeven, — de rang—correlatie toets van Spearman en de correlatie 149

toets v a n Pearson voor beoordelen v a n d e mate v a n correlatie tussen variabelen, - d e permutatietoets v a n v a n Eiteren voor de evaluatie van alternatief verdeelde grootheden (van Eiteren 1963, Bourke 19Θ5, Rümke 1 9 Θ 9 ) . 5.6.2. Evaluatie postoperatieve

verandering.

HTG—, EEG— e n SEP-onderzoek resulteerden in kwantitatieve en semikwantitatieve waarnemingen, gedaan aan d e geopereerde zijde (OZ) e n a a n d e niet geopereerde zijde (NOZ). Deze waarnemingen werden gedaan preoperatief ( t = 0 ) J 10 dagen na d e operatie (t=10d), na 3 en 6 maanden (t=3mnd resp. 6 m n d ) en na 1, 2, 3, 4 e n 5 jaar (t=ljr e t c ) . De waarden gemeten a a n de geopereerde zijde zijn aangeduid met (xt), d i e a a n de niet geopereerde zijde met (y*) voor het tijdstip t na de operatie. De verandering a a n d e geopereerde e n a a n d e niet geopereerde zijde werd afzonderlijk onderzocht door het verschil te berekenen van d e waarde tijdens iedere follow-up en de preoperatieve waarde, waarbij dit verschil a a n d e geopereerde zijde werd aangegeven met (vj ) e n a a n d e niet geopereerde zijde met (w* ) (OZ: v» = Xf-xo; N O Z : Wf=yf-yo)Daarnaast werd per tijdstip in d e follow—up onderzocht of er e e n verschil w a s tussen d e beide zijden door het verschil (z* ) te berekenen v a n de waarde (xj) a a n d e geopereerde zijde e n de waarde (y* ) a a n de niet geopereerde zijde (OZ—NOZ: Ζι=χ*— y* ). Tenslotte werd onderzocht of de verandering a a n de geopereerde zijde meer of minder was d a n a a n de niet geopereerde zijde door het zogenaamde "dubbelverschil" (d( ) te berekenen (df = v» -w» =ζ* -zo = xt -yf -xo+yo ) . Bij de toetsing of deze kwantitatieve verschillen significant v a n O afwijken werd de t-toets van Student gebruikt, waarbij in de tabellen zijn aangegeven: - h e t a a n t a l w a a r n e m i n g e n : n, -de gemiddelde waarde: mean, -de standaardafwijking: S D , -het resultaat v a n de t-toets v a n Student: p. Bij de bewerking v a n de semi-kwantitatieve waarnemingen werd gebruik gemaakt v a n de toets v a n McNemar, waarbij in de tabellen zijn aangegeven: -het aantal patiënten: η -het percentage v a n h e n bij w i e het verschil gelijk a a n O was: v*=0, -het aantal patiënten bij wie het verschil negatief w a s : v » < 0 , -het aantal patiënten bij wie het verschil positief w a s : v»>0, -de tweezijdige overschrijdingskans v a n de 150

toets van PIcNemar voor het verschil tussen de aantallen v» < O en vt > O : p. Bij de interpretatie van de tabellen dient rekening gehouden te worden met het feit dat het aantal waarnemingen (n) afneemt met de toename van de postoperatieve tijdsduur ( t ) , waarbij in eniger mate selectie kan hebben plaatsgevonden. Of er een samenhang was tussen de postoperatieve veranderingen en de preoperatieve karakteristieken, werd onderzocht met dezelfde statistische toetsen als gebruikt bij de evaluatie van de preoperatieve situatie.

5.6.3.

Evaluatie klinisch beloop.

Teneinde het optreden van nieuwe strokes tijdens de eerste 3 jaar na de operatie te kunnen vergelijken met de kans op een stroke volgens de overIevingscurve van de ЕС/IC Bypass Study werd een Kaplan-Meier overlevingscurve (Cutler 1958, Elveback 1958, Kaplan 1958) samengesteld, waaruit de kans op e e n stroke binnen 3 jaar werd berekend.

5.6.4. Voorspelbaarheid postoperatieve

verandering.

Onderzocht is of er een relatie bestond tussen postoperatief optredende positieve of negatieve veranderingen in de intracraniële haemodynamische verhoudingen, zoals geregistreerd met de periorbitale stroomrichting in het HTG-onderzoek en de preoperatieve situatie van de patient. .Eenzelfde onderzoek is gedaan voor wat betreft het postoperatief wel of niet voorkomen van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen. De postoperatieve situatie is gekarakteriseerd door een aantal ja/nee—variabelen (Y). Elk van die variabelen heeft betrekking op een bepaalde verandering (b. v. normalisering van periorbitale stroomrichting, optreden van nieuw c.v.a. ) en heeft de waarde 1 of O, al naargelang die verandering wel of niet is opgetreden. De preoperatieve situatie wordt gekenmerkt door een aantal preoperatief bepaalde scores xi, xe, . . . . XL , die b. v. de uitgebreidheid van de angiografische afwijkingen van de carotiden, of de mate van collaterale circulatie via d e a. communicans anterior aangeven. Om het verband tussen de postoperatieve verandering en de preoperatieve situatie te beschrijven is eerst voor elk van die postoperatieve ja/nee—variabelen gezocht naar een criterium in de vorm van een lineaire functie a x v a n X=ao+aixi+ k k de preoperatieve variabele die 151

zoveel mogelijk samenhing met Y. Door deze eis van samenhang met Y zijn hierin de coëfficiënten a o , ai...at bepaalde constanten. Bij elke postoperatieve Y behoort een andere rij waarden van ao, ai .... ai. , dit omdat het criterium alléén voor de multivariate technieken beperkt was tot een lineaire functie van xi , xz , . . . хь Daarbij is gebruik gemaakt van twee multivariate technieken (Bourke 1 9 8 5 ) : a. lineaire discriminant analyse, waarmee gezocht wordt naar een lineaire functie X, waarop een, volgens bepaalde maatstaven zo goed mogelijk met het zich wel of niet voordoen van de postoperatieve verandering overeenkomende, tweedeling tot stand komt ; b. logistische regressie, waarmee een lineaire functie X geconstrueerd wordt, die zo goed mogelijk de waarde van log p/(l-p) benadert, a l s ρ de kans is dat de postoperatieve verandering zich voordoet bij gegeven waarden van preoperatieve variabelen. Bij het opstellen van de lineaire functies is gestreefd naar eenvoudige oplossingen, waarbij slechts de voor de samenhang met Y meest informatieve variabelen x¡ , geselecteerd met stepwise—forward programma's, werden opgenomen (voor de overige wordt de coefficient a ¡ = 0 ) . De coëfficiënten werden, zo mogelijk, afgerond tot gehele positieve of negatieve getallen. In de meeste gevallen leverden deze technieken echter geen bruikbaar resultaat op, verband houdende met het feit dat deze technieken gebaseerd zijn op hier deels niet vervulde onderstellingen en omdat de keuze van het criterium beperkt is tot lineaire functies van de preoperatieve variabelen. In de gevallen, waarin deze multivariate technieken geen uitkomst boden, is gezocht naar een klasse-indeling van de patiënten op grond van combinaties van preoperatieve variabelen, die afzonderlijk samenhang met Y vertoonden. Deze klassen worden dan zodanig genummerd, dat het percentage met b. v. Y=l toeneemt met het klasse—nummer. Dit klasse—nummer is dan het criterium X. Het resultaat kan worden weergegeven in e e n 2xk-tabel, met indeling naar X (k—klassen) en Y (klassen O en 1 ) . Als maat voor de sterkte van de samenhang wordt ook de correlatiecoëfficient tussen Y en X opgegeven. Op grond van de samenhang tussen X en Y kan men X gebruiken als basis voor een voorspelling van de waarde Y, d u s voor het al dan niet optreden van de door Y gerepresenteerde eventualiteit. Als b. v. bij X ^2 de eventualiteit is opgetreden (Y=l) in 8 0 % , bij X=l in 50X en bij X=0 in 1 0 % , dan kan men "voorspellen" dat bij X=0 de eventualiteit wel en bij X £ 2 de eventualiteit niet zal optreden, terwijl dit bij X=l onzeker is. In dit verband kan ook gesproken worden van de sensitiviteit en de selectiviteit van het criterium X. De 152

sensitiviteit is dan het percentage van de gevallen waarin de eventualiteit optreedt en waarin dat ook was voorspeld (dus waarbij X £ 2 was) en de selectiviteit het percentage van de gevallen waarin de eventualiteit niet optreedt en ook niet voorspeld was (dus met Χ ζ 1). Hierbij dient te worden aangetekend dat de s e n s i t i v i t e i t s - en selectiviteitscriteria zijn betrokken op de totalen met Y=l c.q. Y=0 en niet op de totalen van X. Bij dit alles moet rekening gehouden worden met het feit dat het criterium is geconstrueerd met "bekende toekomst", d u s pas toen al bekend was, wat postoperatief met de patient is gebeurd. De waarden van Y en χ ι , хг, - . . X L , dus ook van X, zijn waarnemingen van stochastische— of toevalsvariabelen. Bij herhaling van het onderzoek op andere vergelijkbare patiënten zou men dus een ander criterium X kunnen vinden voor dezelfde eventualiteit Y. Dat betekent ook dat toepassing van de hier geconstrueerde voorspellingscriteria bij andere patiënten minder goed zal voldoen: de kansen op "goed voorspellen" zullen lager zijn dan de percentages Y=l bij X :> 2 en Y=0 bij X = 0 , die in dit onderzoek worden gevonden. Ook de sensitiviteit en selectiviteit alsmede de correlatiecoëfficient tussen Y en X zullen lager zijn dan hier wordt opgegeven. Deze waarden moeten dan ook gezien worden als een soort bovengrens van hetgeen met de criteria als "voorspellers" kan worden bereikt. De feitelijke voorspellende waarde van de criteria kan pas worden vastgesteld door ze in de praktijk toe te passen bij eventuele nieuwe patiënten. Bij de toepassing van de multivariate technieken werden de scores van de volgende preoperatieve variabelen in beschouwing genomen: a. afwijkingen van de aa.carotides: ν—CAR = 1 : e n k e l — of dubbelzijdige sténose = 2: eenzijdige afsluiting, andere zijde normaal = 3: afsluiting met contralaterale sténose = 4: dubbelzijdige afsluiting b. dubbelzijdige carotisafsluiting: v-CAR' = O: géén dubbelzijdige afsluiting = 1: wel dubbelzijdige afsluiting e. collaterale circulatie via a.communicans anterior naar de te opereren hemisfeer op angiografie: v-CCCA = O: geen = 1: alleen vulling a.cerebri ant. en eventueel Ai en Mi-traject = 2: vulling a.cerebri ant. en hele mediacomplex 153

d. collaterale circulatie via a. ophthalmica op angiografie: v-CCO = O: geen = 1: aan één zijde intracraniële vuil ing = 2: aan beide zijden intracraniële vulling e. periorbitale stroomrichting in HTG: v-POS = 1: beiderzijds buitenwaarts = 2: één zijde naar b u i t e n , andere zijde onduidelijk of naar binnen gericht = 3: beiderzijds onduidelijk of naar bi nnen f. achtergrondsvertraging in EEG: v-AGV = O: achtergrond beiderzijds normaal = 1: aan één zijde of beiderzijds vertraagd g. locale trage activiteit in EEG, zonder ipsilateraal infarct op CT-scan: v-LTA = O: geen locale trage activiteit = 1: locale trage activiteit bij normale CT—scan h. aanwezigheid van en soort infarct op CT—scan: v-CTSi = O geen infarct = 1 borderzone—infarct = 2 territoriaal infarct aanwezigheid van hypertensie: v-HPT = 0-. geen hypertensie = 1 : viel hypertensie

154

HOO^DSTL-IK F=RŒC3F=E:R/=4-riE4^E

1.

В

^Ι"ΓΙ_Ι<^-ΓΗ

EVALUATIE ALGEMENE KARAKTERISTIEKEN 6.1.1. Klinisch beeld 6 . 1 . 1 . 1 . Neurologische verschijnselen 6 . 1 . 1 . 2 . Bijkomende a a n d o e n i n g e n 6.1.2. Angiografie 6.1.2.1. Vaatafwijkingen 6.1.2.2. Collaterale circulatie 6 . 1 . 3 . CT-scan 6.1.4. Onderlinge samenhang algemene karakteristie­ ken 6.1.5. Discussie 6.1.6. Conclusie

2. EVALUATIE NEUROFYSIOLOGISCHE PARAMETERS 6.2.1. Liquor cerebrospinalis 6.2.2. HTG 6.2.2.1. HTG van a.temporalis superficialis 6.2.2.2. HTG van a.carotis communis 6.2.2.3. Periorbitale stroomrichting 6.2.3. EEG 6.2.4. SEP 6.2.4.1. Latentietijden 6.2.4.2. Piek-piek intervaltijden 6.2.5. Onderlinge samenhang neurofysiologische pa­ rameters 6.2.6. Discussie 6.2.7. Conclusie 3. SAMENHANG NEUROFYSIOLOGISCHE PARAMETERS MET ALGEMENE KARAKTERISTIEKEN 6.3.1. Onderlinge samenhang 6.3.2. Discussie 6.3.3. Conclusie

155

6.1. EVALUATIE ALGEfENE

KARAKTERISTIEKEN.

Bij de evaluatie van de preoperatieve situatie werden als algemene karakteristieken van de patiënten beschouwd: de klinische verschijnselen (neurologische beeld en bijkomende aandoeningen), de bevindingen bij angiografisch onderzoek (vaatafwijking en collaterale circulatie) en de bevindingen op de CT—scan.

6.1.1. Klinisch beeld. Van de 9 3 in het onderzoek betrokken patiënten waren 69 (74X) van het mannelijk geslacht en 24 (26X) van het vrouwelijk geslacht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 55,6 jaar met een minimum van 28,2 jaar en een maximum van 70,2 jaar. Daarbij waren er geen grote verschillen tussen de mannen (gemiddelde leeftijd 56,8 jr; min. 28,2 jr en max. 70,2 j r ) en de vrouwen (gemiddelde leeftijd 52,1 jr; min. 3 1 , 7 jr en max. 68,5 j r ) , hoewel de gemiddelde leeftijd van de vrouwelijke patiënten 4,7 jaar lager was dan die van de mannelijke patiënten.

6.1.1.1.

Neurologische

verschijnselen.

Op grond van de anamnese en de bevindingen bij neurologisch onderzoek werden de patiënten ingedeeld in de categorie TIA, RIND, Minor-Stroke, Moderate-Stroke of Majoi—Stroke, waarbij iedere patient tevens een score op

Tab.6.1. Frequentieverdeling van de CVA en score op Karnofsky—schaal

Karnofs ky score lOO 90 80 70 60 50 40 30

TIA

27

minor stroke

moderate maj or stroke stroke

5

1 1 5 7

93

12 5

5

37

17

totaal

32 21 16 12 5 1 1 5

21 16

27 156

RIND

patiënten naar soort

de Karnofsky—schaal kreeg (Tab. 6 . 1 ) . Uitgangspunt voor deze gegevens ω-as steeds de klinische toestand van de patient op het moment direct vóór de operatie. Bij ruim 1/3 van de patiënten (32 p a t i ë n t e n ) waren de neurologische verschijnselen geheel van voorbijgaande aard geweest. Bij 2 7 van deze patiënten waren zij kort van duur geweest (TIA: 2 9 % ) en bij 5 patiënten hadden zij langer dan 24 uur bestaan (RIND: 5,4X). Bij bijna 2/3 van de patiënten (61 p a t i ë n t e n ) waren op het moment van de indeling bij neurologisch onderzoek wel afwijkingen aanwezig (Completed-Stroke: 65,6%), variërend van minimaal, zoals b.v. alleen een pathologische voetzool reflex of een lichte asymmetrie van de facialismotoriek, tot zeer ernstig in de vorm van hémiplégie met afasie. Van deze 61 patiënten met completed-stroke hadden 3 7 patiënten lichte neurologische afwijkingen (minoi—stroke: 3 9 , 8 % ) , 1 7 patiënten matige tot ernstige stoornissen (moderate—stroke : 18,3%) en 7 patiënten zeer ernstige verschijnselen (majoi—stroke: 7,5%). De neurologische verschijnselen, d i e zich voordeden bij de 9 3 patiënten zijn weergegeven in tabel 6.2. Zowel bij de patiënten met voorbijgaande als bij de patiënten met blijvende verschijnselen, kwamen motorische stoornissen veel frequenter voor dan sensibele. Daarbij was de arm weer vaker aangedaan dan het been of het gelaat. Dat bij de patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen d e stoornissen in het gelaat minder frequent voorkwamen (althans in de anamnese

Tab 6.2. Klinische verschijnselen: voorbijgaand en blijvend.

klinische verschijnselen motoriek

gelaat arm been sensibiliteit gelaat arm been afasie reflexen verhoogd pathologisch amaurosis fugax

TIA en RIND г = 32 10 22 20 1 7 4 14 11

(31%) (69%) (62%) ( 3%) (22%) (12%) (44%) (34%)

completed stroke η = 61 39 54 37 7 9 8 24 40 38 7

(64%) (89%) (61%) (11%) (15%) (13%) (39%) (66%) (62%) (11%) 157

minder frequent werden aangegeven) dan bij patiënten met completed stroke, zou mogelijkerwijs kunnen samenhangen met een subjectief beter waarneembaar zijn van motorische stoornissen in de arm. Bij de patiënten met doorgemaakte TIA of RIND hadden 4 patiënten alleen een amaurosis fugax en 5 patiënten een uitsluitend motorische TIA gehad. Bij de overige 23 patiënten hadden zich verschillende combinaties van verschijnselen voorgedaan. Bij de patiënten met completed stroke hadden 10 patiënten alleen lichte motorische afwijkingen en 1 patient geïsoleerd fatische stoornissen. De overige 50 patiënten uit deze groep hadden een combinatie van verschijnselen. De frequentie waarmee de TIA's zich voordeden varieerde van meerdere per dag tot slechts éénmaal één doorgemaakte TIA. Van de 2 7 TIA—patiënten hadden 2 patiënten meer dan één TIA per dag. Bij 7 patiënten lag de TIA—frequentie tussen één per dag en één per week. Bij de overige 1Θ patiënten deed zich minder d a n eenmaal per week een T I A voor en in deze groep waren 4 patiënten die slechts éénmaal een T I A hadden doorgemaakt. Het tijdsinterval tussen het optreden van de neurologische verschijnselen e n de bypass—operatie is weergegeven in tabel 6.3. Het tijdsverloop tussen de eerste TIA en de operatie varieerde van 3 weken tot 4 jaar. Het interval tussen de laatste doorgemaakte TIA en de operatie liep van 1 dag tot В maanden, met een gemiddelde van 2,4 maanden. Tussen het tijdstip van de doorgemaakte RIND's en de operatie lag een periode variërend van 1 maand tot bijna

Tab.6.3. Frequentieverdeling van de patiënten naar tijdsinterval tussen meest recente cerebrovasculaire gebeurtenis en moment van bypass operatie en naar aard CVA.

aard van C V A

3 mnd

3-6 mnd

6-12

mnd

η

TIA RIND minor stroke moderate stroke major stroke

20 4 24 IO 6

4 1 11 4

3 2 3 1

27 5 37 17 7

totaal

64

20

9

93

158

3,5 maand, met een gemiddelde van 1,8 maand. Bij 2 van deze 5 patiënten had zich respectievelijk 1 dag п 1 week voorafgaand aan de RIND e e n TIA voorgedaan. Bij de patiënten met completed stroke varieerde het tijdsinterval tussen het cerebrovasculaire accident en de bypass—operatie van 3 weken tot 12 maanden. Het gemiddelde van dit tijdsinterval was voor de patiënten met een minor stroke 3 maanden, bij moderate stroke 3,4 maanden en bij major stroke 2,6 maanden. In deze periode tussen het ontstaan van de blijvende neurologische verschijnselen en het tijdstip van classificatie en scoring had zich bij 4 2 van de 61 patiënten met completed stroke een verbetering voorgedaan in het klinisch beeld. Dit varieerde van een slechts geringe tot een aanzienlijke verbetering, maar géén der patiënten had in de 2 weken die voorafgingen aan deze scoring, nog enige vooruitgang bemerkt. Voorafgaande aan de stroke hadden zich bij 45 van de 61 patiënten (74X) voorbijgaande verschijnselen voorgedaan. Deze voorbijgaande verschijnselen waren bij 36 patiënten één of meerdere TIA's geweest e n bij 9 patiënten een RIND. Het tijdsinterval tussen deze voorafgaande TIA's en de stroke varieerde van 1 dag tot 11 jaar met een gemiddelde van 1 jaar. Tussen de eerder doorgemaakte RIND en de stroke lag een tijdsspanne variërend van 1 maand tot 8 jaar, met een gemiddelde van 2,6 jaar.

6.1.1.2.

Bijkomende

aandoeningen.

Bij slechts 34 patiënten (37%) waren de cerebrovasculaire verschijnselen de enige tekenen van pathologie van het hart—vaatstelsel. Hypertensie, gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 160 mmHg of hoger en/of een diastolische bloeddruk van 95 mmHg of hoger, zoals voorgesteld door een in 1959 ingestelde commissie van de World Health Organization (Prins 1980, Sokolow 1 9 8 3 ) , kwam voor bij 43 patiënten (46X). Deze begeleidende hypertensie was welliswaar vaker aanwezig bij de mannelijke patiënten dan bij de vrouwelijke (bij respectievelijk 5 1 % en 3 6 % ) , doch dit verschil was niet significant (p=0.21). Cardiale afwijkingen in de zin van angina pectoris, een doorgemaakt hartinfarct, een voorafgaande coronaire bypass-operatie of ischemische ECG-afwijkingen, waren aanwezig bij 2 7 patiënten (29%). Ook deze bijkomende cardiale afwijkingen kwamen meer voor bij de mannelijke dan bij de vrouwelijke patiënten (respectievelijk 3 5 % en 1 2 % ) , hetgeen echter eveneens geen significant verschil was. Claudicatio intermittens of in de anamnese een doorgemaakte operatie aan de beenarterieen, kwam voor bij 159

20 patiënten (22%). Deze perifere vaatverschijnselen waren alleen aanwezig bij de mannelijke patiënten (29% van h e n ) , hetgeen een zeer significant verschil was ten opzichte van de vrouwelijke patiënten (p=0.01). Bij 3Θ patiënten was er sprake van één van deze bijkomende vaataandoeningen, bij 15 patiënten was er een combinatie van twee van deze afwijkingen en bij 6 patiënten waren ze alle drie aanwezig. Diabetes mellitus kwam in deze patientenpopulatie met atherosclerotische vaatafwijkingen voor bij 14 van de 93 patiënten (15%). De percentages mannelijke en vrouwelijke patiënten met diabetes waren nagenoeg gelijk: respectievelijk 1 7 % en 1 2 % . Hypertensie kwam ongeveer evenveel voor bij de patiënten met diabetes als bij de patiënten zonder diabetes (50% tegen 43%), doch verschijnselen van gegeneraliseerde athérosclérose waren bij de diabetespatienten beduidend frequenter aanwezig dan bij de andere patiënten (72% tegen 4 4 % ) en dit vooral doordat bij de diabetespatienten meer vaatafwijkingen aan de benen voorkwamen (43% tegen 1 9 % ) .

6.1.2.

Angiografie.

Pre— en postoperatief tesamen werden in totaal 200 angiografische onderzoeken uitgevoerd, welke preoperatief tenminste een dubbelzijdige carotisagiografie was. Hierbij deed zich éénmaal (0.5%) een complicatie voor, in de zin van blijvende neurologische uitval t.g.v. een embolie in de a.centralis retinae tijdens een preoperatieve angiografie d.m.v. de Seldingermethode.

6.1.2.1.

Vaatafwijkingen.

Bij de 93 patiënten werden in beide carotissystemen in totaal 159 stenoserende en/of occlusieve vaatafwijkingen vastgesteld, terwijl op de 19 verrichte vertebralisangiografieen tweemaal een afwijking van de a.vertebralis werd waargenomen (tab 6 . 4 ) . Van deze vaatafwijkingen was 7 5 % extracraniëel en 2 5 % intracranieel gelegen, terwijl de vaatafwijking in 4 2 % van de gevallen een sténose was en in 5 8 % een afsluiting. Bij 2 patiënten was er tevens als toevalsbevinding een asymptomatisch sacculair aneurysma van de a. communicans anterior. Bij 44 patiënten (47%) was er angiografisch slechts één vaatafwijking, doch bij de andere 49 patiënten (53%) bestonden multipele afwijkingen. De vaatafwijkingen waren bij 50 patiënten (54%) enkelzijdig en bij 43 patiënten (46%) dubbelzijdig gel ocaliseerd. Deze 160

Tab.6.4. Frequentieverdeling van de vaatafwijkingen op operatieve angiografie naar- aangedaan bloedvat en van de afwijking.

bloedvat

a.carotis interna extracraniëel intracranieel a.cerebri media a.cerebri anterior a. vertebralis a.carotis externa

aard van de afwijking Stenose afsluiting

preaard

totaal η

28 25 3 1 2 9

82 4 6 1

110 29 9 2 2 9

68

93

161

dubbelzijdige afwijkingen waren bij 41 patiënten beiderzijds in de a.carotis interna gelegen en bij 2 patiënten in de a. carotis interna en de contralaterale a.cerebri media. De vaatafwijkingen, die verantwoordelijk werden geacht voor de klinische verschijnselen en op grond waarvan de patiënten in aanmerking kwamen voor de bypass-operatie zijn aangegeven in tabel 6.5.

Tab.6.5. Frequentieverdeling naar aard en localisatie van tot de bypass operatie aanleiding gevende vaatafwijkingen.

vaatafwijking interna sténose afsluiting a.cerebri media sténose afsluiting

extracraniëel

intracranieel

totaal

7 73

3 4

10 77

1 5

1 5

13

93

a.carotis

80

161

Bij de overgrote meerderheid van de patiënten ( 8 7 / 9 3 = 943É) vormde pathologie van de a.carotis interna de aanleiding tot operatie, welke pathologie bij 7 van deze Θ 7 patiënten intracranieel gelegen was en bij 77 patiënten bestond uit een afsluiting van dit vat. Van deze 77 patiënten, bij uie een afsluiting van de a.carotis interna de aanleiding tot operatie vormde, hadden 33 patiënten contralateraal een extraen/of intracraniële sténose van de a.carotis interna en 7 contralateraal een afgesloten a.carotis interna. Van de 10 patiënten met een sténose van de a.carotis interna als operatie-indicatie had 1 patient contralateraal een Stenose van de a.carotis interna. Slechts bij 6 patiënten (6X) was een afwijking van de a.cerebri media de aanleiding tot operatie.

6.1.2.2.

Collaterale circulatie.

De 93 dubbelzijdige carotisangiografieën met de bij 19 patiënten tevens uitgevoerde vertebralisangiografie, toonden 76-maal collaterale circulatie via de a. conununicans anterior, 48-inaal via een a. ophthalmica, 14—maal via leptomeningeale anastomosen, 8-maal via diepe anastomosen en 19-maal via п a. conununicans posterior. Het verband tussen de collaterale circulatie via de a. conununicans anterior en die via de a. ophthalmica bij een in de hals afgesloten a.carotis interna kon geëvalueerd worden bij 75 patiënten. Bij 35 van deze 75 patiënten was er aan één zijde een afgesloten a.carotis interna, terwijl de contralaterale a.carotis interna normaal was. Bij 33 patiënten was er tevens een sténose van de contralaterale a.carotis interna en bij 7 patiënten was er beiderzijds een in de hals afgesloten a.carotis interna. Voor het beoordelen van het verband tussen de collaterale circulatie via de a.ophthalmica en die via de a. conununicans anterior werd de som van de score van de collaterale circulatie via de a.ophthalmica links en rechts vergeleken met de som van de score van de collaterale circulatie via de a.conununicans anterior op de angiografie vanuit links en vanuit rechts, (tab 6 . 6 ) . Van de 9 patiënten bij wie op de angiografie geen zichtbare collaterale circulatie via de a.conununicans anterior aanwezig w a s , hadden 7 (7 Х ) een uitgebreide collaterale circulatie via de a.opthalmica, terwijl van de 39 patiënten met een goede collaterale circulatie via de a. conununicans anterior slechts 6 (15X) een goede collaterale circulatie via de a.ophthalmica hadden. Van de 30 patiënten zonder zichtbare collaterale circulatie via de a. ophthalmica hadden 23 (77%) een goede 162

Tab.6.6. Verband tussen collaterale circulatie via de aa.ophthalmicae en a. communicans anterior bij in de hals afgesloten a.carotis interna.

som van scores links en rechts van coll. cire. via a.ophthalmica

0 1 of >3 tot

2

som van scores van coll. circ. via a. communicans anterior vanuit 1 inks en vanuit ree hts

η

1

2

£3

1 1 7

6 7 14

23 10 6

30 18 27

9

27

39

75

collaterale circulatie via de a.communicans anterior, terwijl van de 2 7 patiënten met een goede collaterale circulatie via de a.ophthalmica slechts 6 (22X) п goede collaterale circulatie via de a.communicans anterior hadden. Dit omgekeerde verband tussen de collaterale circulatie via de a.communicans anterior en die via de a.ophthalmica bleek zeer significant te zijn: Spearman correlatie coefficient r=-0.49, p=0.0001. Ook wanneer de collaterale circulatie via de a.communicans anterior en via de aa. ophthalmicae uerd ingedeeld in afwezig of gering (soinscore О, 1 of 2 ) versus goed (score > 3 ) , bleek bij een goede collaterale circulatie via de a. communicans anterior zeer significant minder frequent een goede collaterle circulatie via de a. ophthalmica (soinscore > 3 ) aanwezig te zijn dan bij een slechte of afwezige collaterale circulatie via de a. communicans anterior (Chi-kwadraat tweezijdig: p = 0 . 0 0 0 3 ) . Wanneer er bij een in de hals afgesloten a.carotis interna tevens contralateraal afwijkingen van de a. carotis interna aanwezig waren, in de zin van sténose of afsluiting, nam de bijdrage van de a.communicans anterior aan de collaterale circulatie af en die via de aa.ophthalmicae toe (tab 6 . 7 ) . Wanneer hierbij een somscore ^3 van de collaterale circulatie gesteld wordt tegenover een soinscore £ 2 en een enkelzijdige afsluiting van de a.carotis interna, met of zonder contralaterale Stenose, tegenover een 163

Tab.6.7. Collaterale circulatie via de a. communicans anterior en via de aa.ophthalmicae in relatie tot de uitgebreidheid van de afwijkingen van de aa.carotides.

carotispathologie

som scores li. + re. a.ophthalmica 0

1-2

>.3

totaal

som scores li. + re. a. comm.ant. 0

1-2

¿3

enkelzijdige afsluiting

17 7 (49X) (20X)

11 35 2 (31X) (lOOX) ( 6 X )

10 (2ΘΧ)

23 (66X)

enkelzijdige afsluiting + contralat. sténose

13 10 (40X) (30X)

10 2 33 (30X) (100X) ( 6%)

15 (46%)

16 (48%)

dubbelzijdige afsluiti ng

0 ( 0X)

1 6 7 5 2 0 (14X) (Θ6Χ) (100X) (71%) (29%) ( 0%)

30 1Θ (40X) (24%)

27 75 9 27 (36X) (lOOX) (12%) (36%)

39 (52%)

dubbelzijge afsluiting is er met de exacte toets van Fisher een significant verschil zowel voor de collaterale circulatie via de a. ophthalmica (p = 0 . 0 0 8 ) , als voor die via de a.communicans anterior (p=0.004). Bij dubbel­ zijdige carotisafwijkingen, waarbij de mogelijkheid tot collaterale circulatie via de a.communicans anterior afneemt, was er d u s significant vaker goede collaterale circulatie via de a.ophthalmica dan bij enkelzijdige carotispathologie. In geval van een extra— of intracraniele sténose van de a.carotis interna of een intracraniele afsluiting van de a.carotis interna was er nooit collaterale circulatie via de a.ophthalmica, maar in 20% wel via de a.communicans anterior. In het ene geval van sténose van de a.cerebri media was er geen zichtbare collaterale circulatie, doch in alle gevallen van afsluiting van dit vat was er collaterale circulatie via leptomeningeale en/of diepe anaetomosen vanuit de ipsilaterale a.cerebri anterior en/of a.cerebri posterior. 164

6.1.3.

CT. scan.

Op de preoperatieve CT—scan werd gekeken naar de aanwezigheid van atrofie en/of п infarct en bij aanwezigheid van een infarct ook naar het soort infarct (borderzone—infarct, territoriaal i n f a r c t ) . De preoperatieve CT-scan toonde bij 23 patiënten (25X) g e e n afwijkingen. Bij 13 patiënten (14X) was er alleen atrofie en bij 5 7 patiënten (61X) was er een infarct, dat bij 2 9 patiënten samenging met atrofie. De atrofie bestond meestentijds uit een diffuse zowel corticaal als centraal gelocaliseerde atrofie, soms uit alleen corticale atrofie en was een enkele keer alleen centraal of locaal aanwezig. Van de 5 7 patiënten met een infarct op de CT—scan hadden 50 patiënten é é n infarct, 6 patiënten twee infarcten en 1 patient drie infarcten. Het infarct in de hemisfeer waaruit de klinische verschijnselen waren voortgekomen, en in geval van de aanwezigheid van meer d a n één infarct in d i e hemisfeer het grootste infarct, was 2 2 x een borderzone infarct en 35x een territoriaal infarct, waarvan 17 partieel, 11 subtotaal en 7 totaal. De bijkomende infarcten waren 4 x een borderzone infarct en 3 x een territoriaal infarct en waren bij 2 patiënten in de andere hemisfeer gelocaliseerd.

6.1.4.

Onderlinge sasenhang algeвепе karakteristieken.

De onderlinge samenhang tussen de preoperatieve algemene karakteristieken werd onderzocht door statistisch te toetsen op het bestaan van significante correlaties en/of versch'illen tussen d e bevindingen met neurologisch onderzoek (v-KB en v - K B i ) , de angiografische vaatafwijkingen (v—CAR, ν — C A R i ) , d e collaterale circula-

Tab.6.8. Overzicht van de resultaten van de correlatie-toetsen (rang—correlatie toets van S p e a r m a n ) tussen de algemene karakteristieken.

v-KB v-KB v-CAR v-CC v-CTS

v-CAR ns

v-CC ns ***

v-CTS ЖХЯ

ns ns

165

Tab.6.9. Overzicht van de resultaten van de vergelijking frequentieverdelingen (exacte toets van tweezijdig) bij de algemene karakteristieken. v-KBi v-KBi v-Can v-CCi v-CTSz

v-Can ns

tie via de a.ophthaImica (ν—CC, op de CT-scan (v-CTS, v - C T S z ) .

v-CCi

van de Fisher,

v-CTSe

ns

X ХЖ

**

П8

ns

v - C C i ) en de

afwijkingen

Een overzicht van de resultaten, die verkregen werden met de rang-correlatie toets van Spearman, is gegeven in tab.6.Θ. De resultaten die verkregen werden met de vergelijking van de frequentieverdeling in 2x2—tabellen van de algemene karakteristieken zijn weergegeven in tab.6.9. Significante verbanden konden alleen worden aangetoond tussen de uitgebreidheid van de afwijkingen van de aa.carotides en de collaterale circulatie via de a.ophthalmica en tussen het klinisch beeld en de bevin­ dingen op de CT-scan. Naarmate er angiografisch meer en ernstigere afwijkingen van de aa.carotides zichtbaar waren, was er een toename van de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica (v-CAR/v-CC: Spearman correlatie coefficient r=0.4437; n=93j p = 0 . 0 0 0 1 ) . Bij patiënten zonder of met een enkelzijdige afwijking van de a.carotis was het aantal patiënten zonder angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica significant groter dan bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides (v-CARi/v-CCi : 34/52=65X versus 14/41=34X; n=93; P=0.003). Het verband tussen de klinische verschijnselen en de aanwezigheid van atrofie en/of infarcten op de CT-scan is weergegeven in tabel 6. IO. Van de 2 7 patiënten met een doorgemaakte TIA hadden toch 7 (26X) op de CT—scan een infarct, evenals 3 (60X) van de 5 patiënten met doorgemaakte RIND. Van de in totaal 32 patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen 166

Tab.6.10. Frequentieverdeling van de patiënten CT-scan en klinisch beeld.

naar bevindingen op

Bevindingen op CT-scan

Klinisch beeld normaal

TIA RIND min.st гок mod.st гок maj.st г оке

alleen atrofie

12 2

alleen infarct

θ 0 4 1 О

β

1 О 23(25%)

13(14Χ)

atrofie + infarct

η

3 2 12 6 5

4 1 13 9 2

27 5 37 17 7

26(30*)

29(31*)

93

had dus 3 1 * op de CT—scan een infarct. Omgekeerd was bij 14 (23*) van de 61 patiënten met completed stroke op de CT—scan géén infarct zichtbaar, waarbij het bij 12 patiënten ging om lichte neurologische verschijnselen: minor stroke.

Tab.6.11. Frequentieverdeling van de patiënten naar soort infarct op de CT—scan in de symptomatische hemisfeer (en bij meer dan één infarct het grootâte) en naar klinisch beeld.

soort infarct op CT-scan

klinisch beeld TIA

RIND

completed stroke minor moderate major

η

20

2

12

2

0

36

borderzone

3

О

11

7

1

22

territoriaal partieel subtotaal totaal

3 1 О

2 1

θ 3 3

3 3 2

1 4 1

17 11 7

5

37

17

7

93

géén

infarct

totaal

27

0

167

Het verschil tussen het aantal CT-scans zonder infarct bij patiënten met TIA of RIND (.22/32 = 63%) en bij patiënten met completed stroke (14/61=23X) was zeer significant (v-CTSz/v-KBi: exacte toets van Fisher tweezijdig p = 0 . 0 0 0 1 ) . Het verband tussen het soort infarct en het klinisch beeld is weergegeven in tabel 6.11. Borderzone-infarcten kwamen voor bij 22 van de 93 patiënten (24X). Zij vormden 30X (3 van de 10) van de infarcten bij de patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen (TIA + R I N D ) en 40X (19 van de 47) van de infarcten bij de patiënten met een completed stroke (minor—, moderate— en major stroke tesamen). Bij 14 (64X) van deze 22 patiënten met een borderzone infarct waren dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides aanwezig, terwijl dit bij 13 (37X) van de 35 patiënten met een territoriaal infarct het geval was. Er bleek een zeer significante correlatie te bestaan tussen de ernst van de klinische verschijnselen (v—KB) en de score voor de uitgebreidheid van de afwijkingen op de CT-scan (v-CTS): Spearman correlatie coefficient г=0.490 ; n=93: p = 0 . 0 0 0 1 ) .

6.1.5.

Discussie.

De samenstelling van de patiëntengroep van het huidige onderzoek komt overeen met die van de chirurgische groep van de ЕС/IC Bypass Study (19 5а b ) . De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 55.6 resp. 56 jaar en de mannelijke patiënten waren ruim in de meerderheid (74X resp. Θ 1 Χ ) . Ook voor wat betreft de klinische verschijnselen waren er geen grote verschillen met 29X resp. 33X patiënten met TIn en in beide onderzoeken Х van de patiënten die voor de ADL aangewezen waren op de hulp van anderen. Wel was er enig verschil in het tijdsinterval tussen het moment van de klinische verschijnselen en het tijdstip van operatie. Werden in de ЕС/IC Bypass Study (1985a) alle patiënten binnen 3 maanden geopereerd, in het huidige onderzoek vond bij 31X van de patiënten de operatie plaats tussen 3 en 6 maanden na het cerebrovasculaire accident en bij lOX na een interval van meer dan 6 maanden. Bij 74X van de patiënten met completed stroke hadden zich voorafgaand aan de stroke éen of meerdere malen voorbijgaande ischaemische verschijnselen voorgedaan. Bij 59X waren dit TIA's geweest met een gemiddeld tijdsintei— val van 1 jaar en bij 15X RIND's met een gemiddeld tijdsinterval van 2.6 jaar. Dit percentage van voorbijgaande neurologische verschijnselen voorafgaand aan het ontstaan van blijvende uitvalsverschijnselen, komt overeen met de 168

ΘΟΧ, zoals vermeld door Galbraith (1973), maar is hoger dan over het algemeen wordt aangegeven (Whisnant 1973, Sacquegna 19Θ2, Schulte 1 9 Θ 4 ) . Voor wat betreft de bijkomende aandoeningen bleek in de nu onderzochte groep patiënten het percentage patiënten met hypertensie (46X) aanmerkelijk hoger te zijn dan de 5.6X patiënten met hypertensie, die door van Loo (19Θ7) werd gevonden bij een bevolkingsonderzoek van 20— tot 49-jarigen in Lelystad. Het waargenomen percentage komt echter overeen met de in de literatuur vermelde frequentie van 3 1 - 5 3 % bij patiënten met cerebrovasculaire verschijnselen (McDowell 1961, Hardy 1962, Bauer 1969, Sacquegna 19Θ2) en met de 52X patiënten met hypertensie in de geopereerde groep van de ЕС/IC Bypass Study (19 5 Ь ) . Het percentage patiënten met cardiale afwijkingen (29X) komt eveneens overeen met de 20-28X in de literatuur (McDowell 1961, H a r d y 1 9 6 2 , Bauer 1969, Sacquena 19Θ2) en de 21X van de ЕС/IC Bypass Study (1985a b ) . Di Pasquale (19Θ6) stelde zelfs bij 83 cardiaal asymptomatische patiënten met TIA of minor stroke, electrocardiografisch tekenen van coronair ischaemie tijdens belastingsproeven vast bij 28X van deze patiënten. Bauer (1969) vermeldt een samengaan van cerebraal vaatlijden met afwijkingen van de beenarterien bij 21X van de patiënten, hetgeen nagenoeg gelijk is aan de 22X van het huidige onderzoek en iets hoger d a n d e 13X van de ЕС/IC Bypass Sudy Group (19 5а b ) . Bij neurologisch asymptomatische patiënten vond Hennerici (1981) voor wat betreft het samengaan van arterio— sclerotische afwijkingen in de cerebropetale vaten, de coronair vaten en de perifere beenarterien, met СЫ—Doppler-onderzoek bij 32.8X van 375 patiënten met perifeer vaatlijden afwijkingen aan de extracraniele cerebropetale vaten en bij 6. Х van 264 patiënten met coronair aandoeningen. Diabetes mellitus predisponeert tot athérosclérose (Boyd 1961, Robbins 1962, van Buchem 1963), zodat het niet verwonderlijk is d a t , waar in Europa diabetes voorkomt in een frequentie van 1 tot 4 per 1000 inwoners (Davidson 1965, K a r a m 1 9 8 3 ) , in de nu onderzochte groep patiënten met atherosclerotische afwijkingen van de cerebropetale en cerebrale arterieen het percentage patiënten met diabetes aanzienlijk hoger is: 15X. Ook in de door de ЕС/IC Bypass Study Group (1985a b) onderzochte patientenpopulatie kwam diabetes voor in eenzelfde frequentie: 17X. Hoewel aan angiografisch onderzoek enig risico is verbonden (Olivecrona 1977, Earnest 1983, Dion 1987, Theodotou 1987) en dit risico m. η. boven zeventigjarige 169

leeftijd en bij patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen iets toeneemt (Feild 1 9 7 2 ) , wordt het risico van het verrichten van een angiografie beschouwd als geringer dan het risico van het niet kennen van de aard van de vaatafwijking (Harliani 1 9 Θ 4 ) . Ook in deze studie bleek dat bij patiënten met cerebrovasculaire verschijnselen t.g.v. stenoserende atherosclerotische vaatafwijkingen, angiografisch onderzoek van m. n. de aa.carotides slechts in een gering percentage van de onderzoeken met ernstige complicaties gepaard gaat: 0.5% blijvende neurologische uitvalsverschijnselen. Athérosclérose is een gegeneraliseerd vaatlijden (Moosey 1959, Ostfeld 1973, Hennerici 1 9 6 1 ) , zodat het niet verwonderlijk is, dat bij 49 van de 9 3 patiënten (53X) angiografisch meer dan één atherosclerotische haemodynamisch significante afwijking van de cerebropetale en cerebrale arterieen werd vastgesteld. Bij 41 van deze patiënten waren er beiderzijds haemodynamisch significante afwijkingen aan de extra— en/of intracraniële a.carotis interna. De angiografisch vastgestelde vaatafwijkingen waren grotendeels (75X) extracranieel gelocaliseerd en slechts voor 25X intracraniëel. Dit komt overeen met de bevinding van Nishimura (1984) dat bij TIA-patienten van het Amerikaanse blanke ras, ernstige vaatvernauwingen en afsluitingen voor Θ5Χ extracranieel gelocaliseerd waren, dit in tegenstelling tot identieke Japanse patiënten, bij wie de ernstige vaatafwijkingen voor 8 3 % intracraniëel gelegen waren. Ook in de ЕС/IC Bypass Study (1985a) bleek dat bij Noord—Amerikaanse en Europese patiënten afsluiting van de a.carotis interna het meest voorkwam, terwijl bij meer dan 5 0 % van de Aziatische patiënten pathologie van de a.cerebri media aanwezig was. Voor wat betreft de vaatafwijkingen, die in deze studie de aanleiding tot de extra—intractraniele bypaas operatie vormden, kwam het percentage patiënten met een niet toegankelijke Stenose van de a.carotis interna ongeveer overeen met dat van de ЕС/IC Bypass Study (resp. 1 1 % en 1 5 % ) , was het percentage patiënten met e e n afsluiting van de a.carotis interna hoger (resp. 8 3 % e n 58%) en was het percentage patiënten met pathologie van de a.cerebri media lager (resp. 6% e n 2 7 % ) . Het feit dat geen significant verband kon worden aangetoond tussen de ernst van de klinische verschijnselen en de uitgebreidheid van de angiografisch zichtbare afwijkingen van de aa.carotides, past in de opvatting dat de gevolgen van een afsluiting of haemodynamisch significante sténose van een cerebropetale arterie afhangen van de collaterale circulatie (Drake 1968, Gado 1971, Thiele 1980, Astrup 1 9 8 2 ) . Bij patiënten met een in de hals afgesloten a. carotis 170

interna bleek de a.communicans anterior het meest frequent bij te dragen aan de collaterale circulatie (66-inaal ), gevolgd door de a. ophthalmica (45—maal). Daarbij v»as er bij een goede collaterale circulatie via de a.communicans anterior significant minder collaterale circulatie via de a. ophthalmica en bij een slechte collaterale circulatie via de a.communicans anterior een betere collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Wanneer de afsluiting van de a.carotis interna gepaard ging met een contralaterale sténose of afsluiting van de a.carotis interna, nam de bijdrage van de a. communicans anterior aan de collaterale circulatie af en die van de a. ophthalmica toe. Een en ander wijst erop dat de collaterale circulatie via de a.ophthalmica in werking treedt als de collaterale circulatie via de circulus Uillisi en т.п. via de a.communicans anterior tekortschiet. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de opvatting dat bij stenoserende afwijkingen van de a.carotis interna de Circulus Uillisi de primaire bron voor de collaterale circulatie is (Bossi 1955, Pitts 1962, Gado 1971, Norrving 1981). Hoewel volgens Sindermann (1967), Fogelholm (1969) en Norrving (1981) de aanwezigheid van collaterale circulatie via de a. ophthalmica meestal gepaard gaat met ernstigere neurologische verschijnselen, bleek er in het huidige onderzoek geen significant verband te bestaan tussen de ernst van het klinisch beeld en de collaterale circulatie via de a.ophthalmica, hetgeen zou kunnen betekenen dat het compenserend vermogen van deze collaterale circulatie toch van klinisch belang kan zijn. Desalniettemin wijst de aanwezigheid van collaterale circulatie via de a. ophthalmica op een insufficiënte inwendige collaterale circulatie, waarbij de cerebrale circulatie haemo— dynamisch in gevaar is (Strik 1984 1 9 8 5 ) , omdat bij dergelijke patiënten de reactie op СОг—inhalatie wijst op een gestoorde autoregulatie (Norrving 1982) Aangezien een infarct op de CT—scan een weergave is van de destructie van hersenweefsel (Ambrose 1974, Valk 1 9 8 0 ) , ligt het geheel in de lijn van de verwachting, dat er een zeer significant verband bleek te bestaan tussen het al dan niet aanwezig zijn en de uitgebreidheid van een infarct op de CT-scan enerzijds en de uitgebreidheid van de neurologische uitvalsverschijnselen anderzijds. Desalniettemin was bij 31% van de patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen op de CT-scan toch een infarct aanwezig, welk percentage bij de RIND-patienten (60X) hoger lag dan bij de TIA-patienten (26X). Deze bevindingen stemmen overeen met de gegevens in de literatuur (Perrone 1979, Ladurner 1980, Valk 1 9 8 0 ) . De waarneming dat bij 23X van de patiënten met een completed stroke op de CT-scan géén infarct zichtbaar was 171

п dat dit vooral voorkwam bij patiënten met minor stroke stemt eveneens overeen met de bevindingen van andere auteurs (Crisi 1984, Tsemenzis 1Э 4, Elsenburg 1 9 8 8 ) . Borderzone infarcten worden beschouwd als haemodynamisch ontstaan (Valk 1980, Wodarz 1980, Ringelstein 1983, Goldberg 1 9 8 5 ) . In de patiëntengroep van het huidige onderzoek kwamen dergelijke infarcten voor bij 24X van de patiënten (22/93). Deze borderzone— infarcten vormden 39X van het totale aantal infarcten (22/57). Zij kwamen in ongeveer gelijke mate voor bij de patiënten met TIA en RIND (30%) als bij de patiënten met completed stroke (40%). Een en ander betekent dat in de onderzochte en geopereerde patiëntengroep op grond van de bevindingen op de CT-scan tenminste bij é é n kwart v a n de patiënten een haemodynamische genese van de klinische verschijnselen kan worden aangenomen.

6.1.6. Conclusie. Voor wat betreft de algemene karakteristieken (vraag 1 ) blijkt d e , op grond van neurofysiologische bevindingen in het huidige onderzoek betrokken, patiëntengroep in leeftijd, geslacht e n klinische verschijnselen overeen te komen met de patiëntengroep van d e ЕС/IC Bypass Study. Het percentage patiënten bij wie zich, voorafgaand aan het ontstaan van blijvende neurologische uitvals— verschijnselen, voorbijgaande verschijnselen hadden voorgedaan, was echter hoger dan over het algemeen in de literatuur wordt aangegeven. De frequentie waarin verschijnselen van gegeneraliseerde athérosclérose, hypertensie en diabetes mellitus voorkwamen, verschilde niet van hetgeen in de literatuur vermeld wordt. Voor wat betreft de angiografische vaatafwijking was in het huidige onderzoek het percentage patiënten met een afsluiting van de a.carotis interna 2 5 % hoger dan in de ЕС/IC Bypass Study. Het tijdsinterval tussen het laatste optreden van verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie en de ЕС/IC bypass operatie was bij 4 1 % van de patiënten langer dan het in de ЕС/IC Bypass S t u d y aangehouden maximale interval van 3 maanden. 6.2. EVALUATIE NEUROFYSIOLOGISCHE PARATETERS. Bij patiënten d i e , op grond van de klinische verschijnselen v a n doorgemaakte cerebrovasculaire insuf— ficiëntie e n de doorvoor verantwoordelijke angiografisch vastgestelde vaatafwijking in aanmerking zouden kunnen komen voor een extra—intracraniele bypass operatie, zijn met aanvullend neurofysiologisch onderzoek (HTG, EEG, SEP, liquor cerebrospinalis) aanwijzingen te verkrijgen 172

of er t.g.v. van de vaatafwijking(en) mogelijkerwijs een insufficiënte с q . bedreigde cerebrale circulatie is. In het huidige onderzoek werden a l s zodanig beschouwd en geëvalueerd: - een onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting in het HTG; - e e n vertraging v a n het achtergrondsritme in het EEG; — de aanwezigheid van locale trage activiteit in het EEG, terwijl op de CT—scan géén infarct aanwezig is; — een verlenge conductietijd in de SEP; - e e n gestoorde d i f f u u s cerebrale reactie in de SEP; — verhoging van het lactaatgehalte en/of het quotient lactaat/pyruvaat in d e liquor cerebrospinalis;

6.2.1. Liquor cerebrospinalis. De resultaten v a n het preoperatieve liquoronderzoek zijn weergegeven in tabel 6.12. Aanwijzingen voor e e n gestoord intermediair metabolisme, in de zin van een verhoogd lactaat—gehalte en/of een verhoogd qoutient lactaat/pyruvaat, waren aanwezig bij 2 5 van de 35 patiënten (77X).

Tab.6.12. Resultaten preoperatief

liquoronderzoek

normaal waarden (gem.+ 2 S D )

lactaat pyruvaat a-lact/pyr totaaleiwit alfa-2globuline tau— globuline CK ASAT LDH

1200-1600 Θ5-134 11-14.6

μιηοΐ/ΐ umol/l

150-400 mg/l 3.0-Θ.6 X 2.8-9.3% 0.2-1.0 U/l 6-16 U/l 11-20 U/l

gemiddelde waarde preoperatief

1790 126 14.2

patiënten met verhoogde waarde X/Y* X 23/35 10/35 18/35

66X 29X 51X

24/34

71X

9.4

21/32

66X

4.9 1. 7 1Θ. 7 21.θ

0/32 11/21 9/23 19/32

0 52X 39X 59X

479

* X= aantal patiënten, waarbij verhoogd; Y= aantal patiënten, waarbij bepaald. 173

6.2.2.

HTG.

Preoperatief werden met Dopplei—onderzoek de stroomsnelheden gemeten in de aa.temporales superficiales en de aa.carotides communes. Uit de systolische en diastolische stroomsnelheden werden voor de a.temporalis superficialis de D/S—waarde en voor de a.carotis communis de Da/s—waarde berekend. Verder werd in de periorbitale arteriën de stroomrichting van het bloed bepaald.

6.2.2.1.

HTG van d e a.temporalis superficialis.

Zowel aan de te opereren als aan de niet te opereren zijde werden de systolische en de diastolische stroomsnelheden bepaald en voor beide zijden werd de D/S—waarde berekend. Preoperatief was de gemiddelde S—waarde van de a. temporalis superficialis aan de te opereren zijde (14.6 m m ) hoger dan contralateraal (13.5 m m ) , welk verschil juist significant bleek te zijn. De gemiddelde D—waarde was aan de te opereren zijde (5. 7mm) eveneens significant hoger dan a a n de andere zijde (4.7 m m ) . Dit resulteerde in e e n gemiddelde D/S-waarde van de a. temporalis superficialis, die aan de te opereren zijde (0.38) significant hoger w a s dan contralateraal (0.34) (tab.6.13).

Tab.6.13. Preoperatief verschil tussen S—, D— en D/S—waarden van a. temporalis superficialis aan te opereren en niet te opereren zijde.

a. temp. superf.

S D S/D

verschil st roomsnelheidswaarden

gem.

st. afw.

P1

1. IO l.OO 0.04

4. Ö 5 2. 54 O. 11

0.045 O.OOl O.Ol

p* ) toets van Student voor overschrijdingskans. 174

( ΟΖ-N O Z )

paarverschiHen:

η

Θ1 78 78 tweezijdige

6.2.2.2.

HTG van a.carotis

communis

Zowel aan de te opereren zijde als contralateraal werden de S—, Di— en D z - w a a r d e n van de a.carotis communis bepaald, waaruit de Dz/S—waarde werd berekend. Bij de 5 patiënten, bij wie er angiografisch alleen afwijkingen van de a.cerebri media bestonden, waren г géén afwjkingen in het HTG van de a.carotis communis. Bij de 6 met HTG onderzochte patiënten met symptomatische afwijkingen van de a.carotis interna, bleken bij 75 patiënten (8756) één of meer van de aan de symptomatische a.carotis communis gemeten stroom— snelheden, af te wijken van de op de onderzoeksafdeling gehanteerde leeftijdsafhankelijke normaalwaarden. De systolische stroomsnelheid (S—waarde) was bij 65 patiënten (76X) verlaagd, de begin—diastolische stroomsnelheid (Di-waarde) bij 72 patiënten ( 4 Х ) en de eind— diastolische stroomsnelheid (Dz-waarde) bij 61 patiënten (71X). Van de 11 patiënten met binnen de norm vallende stroomsnelheden was er bij θ patiënten wel een meer dan 30X verschil met de contralaterale stroomsnelheidswaarde, was bij 1 patient de contra- laterale Dz—waarde verhoogd en hadden 2 patiënten, met een intracraniële carotis— sténose, géén HTG-afwijkingen. Een verschil van meer dan 3 0 % tussen één of meer stroom— snelheidswaarden van de linker en rechter a.carotis communis werd gevonden bij 75 patiënten ( 8 7 % ) : bij 44 patiënten (51%) voor de S-waarde, bij TO patiënten (81)

Tab.6.14. Preoperatief verschil tussen S—, Di-, D z - en Dz/S—waarden van a.carotis communis aan te opereren (0Z) en niet te opereren zijde (NOZ).

a.carotis communis

verschi 1 st roomsnelheidswaarden

gem. S Di

Dz Dz/S

st. afw.

-6.88 -5.40 -4.91 - 0 . 13

pi) Toets van Student voor overschrijdingskans.

5.23 3.46 3.21 О. 11

Ρ» O.OOOl 0.0001 0.0001 O.OOOl

paarverschillen:

(OZ-NOZ)

η

88 88 88 88 tweezijdige

175

voor de Di-waarde en bij 72 patiënten (Θ4Χ) voor de Ог-waarde. Compensatoir verhoogde stroomsnelheden in de a.carotis cummunis contralateraal aan de symptomatische a.carotis werden geregistreerd bij 9 patiënten (10%) en in п der aa.vertebrales bij 7 patiënten ( Х ) . Aan de symptomatische (te opereren) zijde was de gemiddelde S—waarde v a n de a.carotis communis 16. 7 mm tegen 23.6 mm contralateraal. Ook de gemiddelde D i - en D2—waarden waren aan de symptomatische zijde met resp. 5.θ mm en 4.3 mm, lager dan aan de andere zijde, waar deze waarden resp 11.2 mm en 9.2 mm bedroegen. De stroomsnelheidsindex D2/S aan de te opereren zijde bedroeg 0.25 tegen contralateraal О.3Θ. Deze verschillen waren zeer significant (Tab.6.14).

6.2.2.3.

Periorbitale

stroomrichting.

Zowel aan de symptomatische, te opereren, zijde a l s contralateraal werd de stroomrichting in de a.supra— trochlearis bepaald. De stroomrichting in de a.supratrochlearis aan beide zijden is weergegeven in tabel 6.15. Aan de te opereren zijde bleek de stroomrichting in de a.supratrochlearis zeer significant vaker binnenwaarts of onduidelijk (65%) te zijn dan aan de niet te opereren zijde ( 1 6 % ) .

Tab.6.15. Periorbitale stroomrichting aan te te opereren zijde (NOZ).

periorbitale stroomrichting

opereren

(OZ) en niet

NOZ naar buiten

onduidelijk

naar binnen

30 20 26

1 2 4

1 2 5

32 24 35

76

7

θ

91

η

OZ naar buiten onduidelijk naar binnen

Toets van McNemar: p = 4 x l 0 — n 176

Tab.6.16. Samenhang tussen periorbitale stroomrichting in het HTG п collaterale circulatie via a. ophthalmica op angiografie.

angiografie coli.circ. a.ophtha!.

geen matig goed

HTG:

periorbitale

stroomrichting

naar buiten

onduidelijk

naar binnen

88 7 7

22 4 4

16 8 18

102 (5ЭХ)

30 (17X)

42 (24X)

totaal

126 19 29

(72X) (ИХ) (17X)

174

(lOOX

De samenhang tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG en de op de angiografie zichtbare ipsilaterale collaterale circulatie via de a.ophthalmica is weergegeven in tabel 6.16. In 110 van de 174 g e v a l l e n (63X) was er overeenstemming tussen de bevindingen met HTG—onderzoek en die op de angiografie. In 14 gevallen ( Х ) w a s er angiografisch zichtbare collaterale circulatie, terwijl in het HTG de periorbitale stroomrichting naar buiten was. Anderzijds w a s er in 16 gevallen (9X) in het HTG e e n binnenwaartse periorbitale stroomrichting, zonder angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Op grond van de gegevens in tabel 6.16 bleek er een zeer significant positief verband te bestaan tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG en d e collaterale circulatie via de a.ophthalmica (X2=27.86, ρ < Ι Ο — β ) . Voor wat betreft de samenhang tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG en de collaterale circulatie vanuit de contralaterale a.carotis via de a. communicans anterior op de angiografie, was er géén significant verband (Spaerman correlatie t o e t s ) , hoewel er tussen de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a. ophthalmica en die via de a.communicans anterior wel e e n significant negatieve correlatie bestond.

6. 2. 3.

de

EEG.

Van de verschillende kwaliteiten van het EEG werden achtergrondsactiviteit en het voorkomen van locale 177

Tab. 6. 17. Frequentie en aard v a n de EEG—afwijkingen.

afwijking

aspecten van het EEG acht ergrond loc.trage act 1 oc.irr.act.

ongestoord

2Θ

(31%)

21

(23%)

46

(51%)

enkelzijdig gestoord

22

(24X)

46

(51%)

32

(35%)

dubbelzijdig gestoord

41

(45%)

24

(26%)

13

(14%)

91

(100%)

91

(100%)

91

(100%)

trage θη/of irritatieve activiteit in het onderzoek betrokken. Dit EEG als totaal was bij 9 van de 91 patiënten (10%) normaal, bij 41 patiënten (45%) licht gestoord en bij eveneens 41 patiënten (45%) duidelijk gestoord. De afwijkingen in het EEG waren bij 31 patiënten (34%) enkelzijdig en bij 51 patiënten (56%) over beide hemisferen aanwezig. De aantallen patiënten waarbij de verschillende in het onderzoek betrokken aspecten van het EEG gestoord waren, alsmede het enkel— of dubbelzijdig aanwezig zijn van de afwijking, is weergegeven in tabel 6.17. Vertraging van het achtergrondsritme w a s aanwezig bij 63 patiënten (69%) en kwam dan vaker in beide hemisferen voor dan in één hemisfeer. Locale trage activiteit en locale irritatieve activiteit waren resp. aanwezig bij 70 patiënten (77%) en bij 45 patiënten (49%) en dan vaker enkelzijdig dan dubbelzijdig. Bij 1Θ patiënten (22% van de patiënten met een gestoord E E G ) was slechts eén van de onderzochte kwaliteiten van het EEG gestoord. Alléén achtergrondsvertaging kwam voor bij 11 patiënten en alléén locale trage activiteit bij 7 patiënten, terwijl irritatieve verschijnselen zich niet geïsoleerd voordeden. Hoewel er dus bij een groot aantal patiënten in het EEG dubbelzijdig afwijkingen aanwezig waren, w a s er toch voor alle drie de onderzochte kwaliteiten een zeer significant verschil ten nadele van de symptomatische (te 178

Tab.6.17a. Verschil tussen de diverse EEG—kwaliteiten aan de te opereren zijde (OZ) en de niet te opereren zijde (NOZ). EEGkwaliteit

verschil

(v)

beide zijden

aantal pat. hi» wie ν < O v=0 ν >0 achtergrond loc. trage act. loc. irr. act.

2 2 3

64 35 58

p i ) toets van McNemar; p=2—zijdige

opereren) zijde

25 54 30

(OZ - NOZ) P* <10-+ <10-* <10-+

overschrijdingskans

(tab.6.17a).

Voor wat betreft de onderlinge samenhang tussen de verschillende onderzochte kwaliteiten van het EEG, bleek er een zeer significante correlatie te bestaan tussen de mate van vertraging van de achtergondsactiviteit in de linker en die in de rechter hemisfeer (Spearman correlatie-toets: r=0.46, p < 0 . 0 0 1 ) . Ook was er een zeer significante correlatie tussen de mate van achtergronds­ vertraging in een hemisfeer en de mate waarin in diezelfde hemisfeer locale trage activiteit aanwezig was (Spearman correlatie—toets: rechter hemisfeer: r=0.42, p < 0 . 0 0 1 ; linker hemisfeer: r=0. 43, p < 0 . 0 0 1 ) . Tenslotte was er ook een zeer significante correlatie tussen de mate waarin in één hemisfeer locale trage activiteit en locale irritatieve verschijnselen aanwezig waren (Spearman correlatie-toets: rechter hemisfeer: r=0.54, p<0.001; linker hemisfeer: r = 0. 62, ρ < O. O O I ) . 6.2.4.

SEP.

De preoperatief vastgestelde afwijkingen van de SEP betroffen bij 4 patiënten alleen de conductietijd, bij 15 patiënten alleen de diffuus cerebrale reactie en bij 15 patiënten zowel de conductietijd als de diffuus cerebrale reactie. Bij 29 patiënten waren de SEP—afwijkingen voor wat betreft de conductietijd en/of de diffuus cerebrale reactie dubbelzijdig. Bij β van deze 29 patiënten was alléén de conductietijd beiderzijds gestoord, bij 12 patiënten alléén de diffuus cerebrale reactie en bij 179

9 patiënten zowel cerebrale reactie.

de

conductietijd

als

de

diffuus

De scores van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie aan de te opereren zijde (OZ) en de niet te opereren zijde (NOZ) werden met elkaar vergeleken raet de toets van McNemar. De latentietijden van de N20 en P200 en de intervaltijden cervie.-N20 en N20—P45 werden op significante verschillen getoetst met de t—toets voor paarverschillen. Het verband tussen de waarden aan de te opereren en de niet te opereren zijde werd onderzocht met de exacte toets van Fisher op 2x2—tabellen en met de correlatietoets van Pearson.

6.2.4.1.

Latentietijden.

De conductietijd (CT), de score voor de latentietijd van de N20, was gestoord bij 19 patiënten (54X). Bij 16 van deze patiënten was de conductietijd beiderzijds verlengd, bij 2 patiënten aan één zijde normaal en aan de andere zijde verlengd respectievelijk niet opwekbaar en bij 1 patient beiderzijds niet opwekbaar (tab.6.18). Bij 33 patiënten (94X) was er géén verschil in de score van de conductietijd aan beide zijden. Bij 1 patient was aan de te opereren zijde de score hoger en bij 1 patient lager dan de score aan de niet te opereren zijde: een niet significant verschil (toets van McNemar: p = l ) . Wanneer er een twee-deling werd aangebracht op grond van het normaal zijn (score O ) of het gestoord zijn (score 1 of 2 ) van de conductietijd, bleek er een zeer significant

Tab.6.1Θ. Frequentieverdeling van de scores van de conductietijd (CT) aan te opereren zijde (OZ) en niet te opereren zijde (NOZ).

SEP conductietijd OZ tot 180

0 1 2

NOZ 2

tot

1 16

0 0 1

17 16 2

17

1

35

0 16 O 1 17

1

0

verband te bestaan tussen de scores van de conductietijd aan beide zijden (exacte toets van Fisher: ρ < 1 0 - β ) . De gemiddelde absolute latentietijd van de N20 (voor zover meetbaar) uas aan de te opereren zijde 22.2 msec (SD=3.12; n=30) en aan de niet te operen zijde 22.4 msec (SD=2.97; n=33). Het gemiddelde verschil tussen de latententietijd van de N 2 0 aan de te opereren zijde en die aan de niet te opereren zijde bedroeg —O.09 msec (SD=1.15; n=30) en dit verschil was niet significant (t-toets voor paarverschillen: p = 0.66). Er bleek. een duidelijk verband te bestaan tussen de latentietijden van beide hemisferen (Pearson correlatie: r = 0.93; ρ < 10—в-, η = 3 0 ) , waarbij bij 11 patiënten de latentietijd van de N20 aan beide zijden gelijk was. De diffuus cerebrale reactie (DCR), de score voor de latentietijden van de late componenten van de SEP, was gestoord bij 30 patiënten (Θ6Χ). Bij 21 van hen was de diffuus cerebrale reactie beiderzijds gestoord en bij de overige 9 patiënten aan één zijde (tab.6.19). Bij 23 patiënten was er géén verschil tussen de scores voor de diffuus cerebrale reactie aan beide zijden, bij 10 patiënten was de DCR aan de te operen zijde meer (hogere s c o r e ) en bij 2 patiënten minder (lagere score) gestoord dan contralateraal. Dit was een significant verschil ten nadele van de te opereren hemisfeer (toets van McNemar: p = 0 . 0 3 9 ) . Wanneer in tabel 6.19 een twee—deling werd aangebracht naar DCR 1 of DCR 2, bleek er wel een significant verband te bestaan tussen de DCR aan beide zijden (exacte toets van Fisher: p=0.012.

Tabel 6.19. Frequentieverdeling van de scores van de cerebrale reactie (DCR) aan de te opereren zijde de niet te opereren zijde (NOZ).

SEP diff.cerebrale reactie

OZ

tot

0 1 2

O

NOZ 1

5 2 5

0 4 3

2 O 14

7 6 22

12

7

16

35

2

diffuus (OZ) en

tot

181

De gemiddelde absolute latentietijd van de P200 was aan de te opereren zijde 225.2 msec (SD=54.1, n=22) tegen 229.0 (SD=54.4; n=24) a a n d e niet te opereren zijde. Het gemiddelde verschil tussen d e P200 aan beide zijden (0Z-N0Z) bedroeg -2.21 (50=55.6; n=17) en dit w a s niet significant (t—toets voor paarverschillen: р=0. 7 ) . Er was wel een significant verband tussen de P200 van beide hemisferen (Pearson correlatie: r = 0 . 4 7 1 1 ) p = 0 . 0 5 ) . 6.2.4.2.

Piek-piek. intervaltijden.

De centrale conductietijd, de interpiek—latentietijd tussen cervicaal e n N 2 0 , was gemiddeld aan de te opereren zijde 6.46 msec (SD=1.66; n=25) e n aan de niet te opereren zijde 6.31 msec ( S D = 1 . 5 6 Í n = 2 6 ) . Het gemiddelde verschil tussen deze intervaltijden a a n de te opereren en de niet te opereren zijde bedroeg —0.13 msec (SD=1.41; n=22) en dit was niet significant (t—toets voor paarverschillen: р=0.6 ). Er was géén significante correlatie tussen deze intervaltijden van beide zijden (Pearson correlatie: r=0.112; p = 0 . 6 2 ) . De intervaltijd tussen N 2 0 e n P 4 5 bedroeg gemiddeld aan de te opereren zijde 19.4 msec (n=30; S D = 6 . 8 1 ) en a a n d e niet te opereren zijde 2 0 . 7 msec (n=33; S D = 6 . 7 2 ) . Het gemiddelde verschil tussen deze intervaltijden aan beide zijden was -1.41 msec (n=30; SD=4.13), een net niet significant verschil (t-toets voor paarverschillen: p = 0 . 0 7 ) . Er w a s een significante correlatie tussen deze intervaltijden aan beide zijden (Pearson correlatie: r = 0.814; p = 0. 4 5 x 1 0 - 7 ) .

6.2.5.

Onderlinge saaentians paraaetera.

tussen

neurofysiologische

De extra—intracraniele bypass operatie werd uitgevoerd indien er naast het klinische beeld en de daarvoor verantwoordelijke vaatafwijking nog tenminste één bijkomende neurofysiologische (haemodynamische, electrofysiologische of metabole) factor w a s , wijzend op een insufficiënte c.q. meer bedreigde cerebrale circulatie. Onderzocht werd met welke frequentie deze verschillende onderzoeken (HTG-, EEG-, SEP— en liquoronderzoek), afzonderlijk en in combinatie, e e n bijdrage leverden aan de indicatiestelling tot de bypass operatie. De ter preoperatieve evaluatie bij iedere patient uitgevoerde onderzoeken zijn weergegeven in tabel 6.20. Bij alle patiënten werd tenminste één van de neurofysiologische onderzoeken uitgevoerd en bij 90 van 182

Tab.6.20. Overzicht van de combinaties van onderzoeken, preoperatief per patient vierden uitgevoerd.

preoperatief uitgevoerde

die

onderzoeken SEP

+ + IIII 1

1 + I 1

liquor

+ 1 +

+ + + + 1 + 1

+ + + + 1

EEG

1+

П2

HTG

35

35

1 1 1 4Θ 7 θ 27 93

ni

91

91

ni= aantal patiënten bij wie het betreffende onderzoek werd verricht. nz= aantal patiënten bij wie een bepaalde combinatie van onderzoeken is verricht. +: betreffende onderzoek verricht. -: betreffende onderzoek niet verricht.

hen twee of meer

onderzoeken.

Op grond van de combinatie van de uitgevoerde onderzoeken zijn de patiënten ingedeeld in 5 groepen (tab. 6. 2 1 ) : — groep I bevat 3 patiënten waarbij aanvullend alleen EEG—, of SEP—, of liquoi—onderzoek is gedaan; — groep II bestaat uit 48 patiënten bij wie HTG en EEG, doch niet SEP en liquoronderzoek zijn verricht; — groep III resp. groep IV bestaan uit 7 resp θ patiënten bij wie naast HTG en EEG, liquoronderzoek maar niet SEP, resp. SEP maar niet liquoronderzoek is uitgevoerd; — groep V bevat 2 7 patiënten bij wie alle vier de onderzoeken zijn uitgevoerd. In tabel 6.21 is per onderzoek en per groep aangegeven het aantal patiënten, waarbij het onderzoek positief was, in de zin van kunnen passen bij een insufficiënte of sterk bedreigde cerebrale circulatie en, behalve voor 183

Tab.6.21. Indeling van de patiënten naar uitgevoerd onderzoek en aantal malen dat de betreffende onderzoeken een positieve bijdrage leverden aan de indicatiestelling tot operatie.

comb i nat i e v a n ui tgevoerd onderzoek liquor SEP HTG EEG

positief resultaat

groep I (n=3) f req.

groep II f req.

groep III f req. pere. groep IV f req. pere.

XX

XX

XX

1

XX

XX

1

XX XX

36

41

XX

XX

5 71X

3 43X

6 66X

xx

5 62X

6 75X

xx

14 52X

20 74X

20 74X

23 85X

61/91 67X

71/91 78X

27/35 77X

31/35 89X

(n=48)

(n=7)

(n=8)

groep V (n=27) f req. pere. totaal

1 XX XX

8 100X

groep I, het percentage dat dit aantal uitmaakt van het aantal patiënten in de groep. Daarbij is onderaan de tabel aangegeven het aantal positieve resultaten van deze onderzoeken per aantal keren dat het onderzoek werd verricht over alle groepen. De neurofysiologische onderzoeken zijn onderling vergeleken voor wat betreft de frequentie waarin zij bijdroegen aan de indicatiestelling. Daarbij is gekeken bij hoeveel patiënten zowel HTG als EEG is verricht (tab.6.22), ongeacht de andere onderzoeken, en naar de verdeling van de resultaten (beide -; HTG -, EEG +; HTG +, EEG -; beide + ) . Hetzelfde is gedaan voor HTG, EEG en 184

Tab.6.22. Frequentie waarmee HTG en EEG een bijdrage leverden aan de indicatiestelling, wanneer deze onderzoeken in combinatie werden uitgevoerd.

totaal positief

HTG

EEG

η

%

+ +

+ +

θ 22 12 48

9% 24% 13% 53%

60 67%

70 78%

permutatie toets

90 p=0.124

(tab.6.23), voor HTG, EEG en SEP (tab.6.24) en voor HTG, EEG, SEP en liquor (tab.6.25). Daarbij werden geen-erg grote verschillen gevonden.

Tab.6.23. Frequentie waarmee HTG, EEG en liquoronderzoek een bijdrage leverden aan de indicatiestelling, wanneer deze onderzoeken in combinatie werden uitgevoerd.

HTG

totaal positief

EEG

Lift

-

-

+ -

+

+ + +

+ + +

+ +

19 56%

23 68%

26 76%

η

+ -

5 3

-

2

+

%

permutatie toets

15% 9

6

% %

7 4 3 IO

21% 12% 9 % 29%

34 P=0.21

185

Tab.6.24. Frequentie waarmee HTG, EEG en SEP een bijdrage leverden aan de indicatiestelling, wanneer deze onderzoeken in combinatie werden uitgevoerd

HTG

totaal positief

EEG

SEP

-

-

-

+

+ + +

+ + +

+ +

19 54%

26 74%

31 Θ9%

η

+

5

-

2

+

% 14% 6

9 4 2 13

permutatie toets

%

26% 11% 6 % 37%

35 p=0.007

Bij de patiënten bij wie zowel HTGals EEG—onderzoek werd verricht, blijkt er dus géén significant verschil te zijn in de frequentie waarmee het HTG en het EEG bijdroegen aan de indicatiestelling tot de operatie (tab.6.22). Bij de patiënten bij wie zowel HTG-, EEGals liquoronderzoek werd verricht, bleek er ook tussen deze drie onderzoeken géén significant verschil te bestaan voor wat betreft de frequentie waarmee zij een bijdrage leverden aan de indicatiestelling tot operatie (tab. 6. 2 3 ) . Bij de patiëntengroep waarbij de combinatie van HTG—, EEG— en SEP—onderzoek (tab.6.24) werd uitgevoerd, was er wel een significant toetsresultaat (p=0.007). De SEP leverde daar de grootste, het HTG de kleinste bijdrage. Bij vergelijking van deze onderzoeken twee aan twee blijkt alleen het verschil tussen HTG en SEP significant te zijn (p=0.0032). Bij de patiënten bij wie zowel HTG, EEG, SEP als liquoronderzoek werd verricht (tab.6.25), was er géén significant verschil tussen de bijdrage van ieder onderzoek afzonderlijk aan de indicatiestelling tot operatie. Slechts bij 2 2 % van de 2 7 patiënten, bij wie 186

Tab.6.25. Frequentie waarmee HTG, EEG, SEP en liquoronderzoek een bijdrage leverden aan de indicatiestelling, wanneer deze onderzoeken in combinatie werden uitgevoerd.

totaal positief

HTG

EEG

+ + + + +

+ + + + + +

14 52%

20 74%

LIQ

SEP

η

+

+ +

4 2

+ + + + +

+ + + +

%

permutatie toets

15% 7 % 2 7 % 5 19% 2 7 % 1 4 % 3 11% 2 7 % 6 22% 27

20 74%

23 85%

p=0.071

Tab.6.26. Frequentie van het gelijktijdig bijdragen van twee fysiologische onderzoeken aan de indicatiestelling tot operatie. combi natie van twee onderzoeken

aantal pat ient en bij wie Ь i de onde rz oeken: werden uitgevoer d

HTG HTG EEG EEG SEP SEP

+ + + + + +

LIÛ SEP Lid HTG LIQ EEG

percentage (k/n)xl00

bij dr oegen aan indi catiestelling

η

к

34 35 34 90 27 35

14 17 17 4Θ 16 22

41% 49% 50% 53% 59% 63% 187

zowel HTG, EEG, SEP a l s liquoronderzoek werd uitgevoerd, droegen alle vier de onderzoeken gelijktijdig bij aan de indicatiestelling tot de bypass operatie. Wanneer de neurofysiologische onderzoeken paarsgewijs in beschouwing werden genomen, bleken zij bij omstreeks de helft van de patiënten, bij wie zij in die combinatie werden uitgevoerd, gelijktijdig bij te dragen aan de indicatiestelling tot operatie (t a b . 6 . 2 6 ) . De onderzoekscombinatie waarin beide uitgevoerde onderzoeken het meest frequent hetzelfde resul taat, in de zin van aanwijzing voor insufficiënte circulatie, opleverden, was de combinatie van EEG met SEP. De onderlinge samenhang tussen de resultaten van de preoperatieve neurofysiologische onderzoeken werd geëvalueerd op het bestaan v a n significante verschillen in frequentieverdelingen d.m. v. 2x2-tabellen met de exacte toets van Fisher e n op significante correlaties met de rangcorrelatietoets van Spearman. Een overzicht v a n de resultaten die verkregen werden met de vergelijking van de frequentieverdelingen in 2x2—tabellen van de neurofysiologische parameters is gegeven in tab.6.27. E e n overzicht van de resultaten die verkregen werden met d e rangcorrelatie toets v a n Spearman is weergegeven in tab.6.2Θ.

Tab. 6.27. Overzicht van de resultaten v a n d e exacte Fisher op 2x2-tabellen v a n d e preoperatieve logische parameters onderling.

sORBARTi HTG v-sORBARTi EEG v-AGV v-LTS v-LIA SEP v-sCTi v-sDCRi Liquor v-LIQ

188

ns

toets v a n neurofysio­

AGV

LTS

LIA

ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns жж ж

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

ns

ns ns

***

sCTi

sDCRi

LIQ

Tab.6.28. Overzicht van de onderlinge correlaties (rangcorrelatie toets van Spearman) tussen de neurofysiologische parameters.

sORBART HTG v-sORBART EEG v-sEGA v-sLTS c-sELI SEP v-sCT v-sDCR

SEGA

sLTS

sELI

sCT

sDCR

LIQtot

ns

ns

ns

(*)

ns

ns

**

ns ***

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

ns

ns ns

Liquor v-LIQtot

Significante onderlinge verbanden tussen de neurofysiologische parameters HTG (periorbitale stroomrichting), EEG (achtergrondsactiviteit en locale trage en irritatieve a c t i v i t e i t ) , SEP (conductietijd en diffuus cerebrale reactie) en liquor cerebrospinalis gestoord glucose metabolisme) waren niet aantoonbaar. Een al dan niet gestoord zijn van een van deze parameters ging niet significant gepaard met een al dan niet gestoord zijn van een van de andere parameters. Evenmin was er een significante correlatie tussen de mate van gestoord zijn van een van deze parameters en de overige parameters. Er was alleen een aanwijzing voor een relatie tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG en de conductietijd in de SEP (v-sORBART versus v-sCT; rangcorrelatietoets van Spearman: r=0.31, n=35, p = 0 . 0 7 ) . Voor de groep patiënten, waarbij alle vier de neurofysiologische parameters waren onderzocht is, steeds één van die parameters als standaard nemend, de validiteit van de drie andere parameters t.o.v. die standaard bepaald (tab.6.29). Daarbij bleek de SEP steeds de hoogste sensitiviteit te hebben, maar de specificiteit was laag. Uanneer de SEP als standaard genomen werd, was de voorspellende waarde (predictive value) van de andere parameters het hoogst. 189

Tab.6.29. Validiteit van de neurofysiologische p a r a m e t e r s , waarbij s t e e d s één der parameters als standaard fungeert.

validi teit

standaard parameter

sensitiviteit

specificiteit

EEG SEP LIQ

11/14=79%

4/13=31% 4/13=31% 2/13=15%

11/20=55% 12/21=57% 9/20=45%

EEG

HTG SEP LIU

11/20=55« 14/20=70% 15/20=75%

4/7=57% 0/7= O 2/7=29%

11/14=79% 14/21=67% 15/20=75%

SEP

HTG EEG Lift

12/21=57% 14/21=67% 16/21=76%

4/6=67% 0/6= 0 2/6=33%

12/14=86% 14/20=70% 16/20=80%

LIU

HTG EEG SEP

9/20=45% 15/20=75% 16/20=80%

2/7=29% 2/7=29% 2/7=29%

9/14=64% 15/20=75% 16/21=76%

HTG

12/14=06% 9/14=64X

voorspellend waarde

6.2.Б. Discussie. Verschijnselen van cerebrale ischaemie t.g.v. atherosclerotische afwijkingen van de cerebropetale vaten behoeven op zich nog geen indicatie tot preventieve operatieve behandeling te betekenen (Grubb 1979, Day 1 9 8 6 ) . De collaterale circulatie bepaalt de mate van de overblijvende doorstroming (Drake 1968, Gado 1971, Thiele 1980, fìstrup 1 9 8 2 ) , welke in de gegeven omstandigheden voldoende kan zijn (Schmiedek 1976, O'Brien 1985). Aanvullende fysiologische onderzoeken zijn nodig om die patiënten te identificeren, bij wie de collaterale circulatie onvoldoende is, resulterend in een insufficiënte of sterk bedreigde cerebrale circulatie (Sandok 1978, Mehdorn 1 9 8 7 ) . Vooral patiënten met haemodynamisch veroorzaakte cerebrale ischaemie werden (Heilbrun 1975, Mhisnant 1978) en worden (ilehdorn 1987) als potentiële kandidaten voor een extra—intracraniëIe bypass beschouwd. De aanwezigheid 190

van een borderzone—infarct op de CT-scan kan wijzen op een haemodynamische oorzaak van de klinische verschijnselen (Valk 1Э О, Ringelstein 1 9 8 3 ) , terwijl ook dubbelzijdige haemodynamisch significante afwijkingen van de aa.carotides een aanwijzing in die richting kunnen zijn. Een binnenwaartse stroomrichting of zero—flow in de periorbitale arterieen, welke kan worden aangetoond met HTG-onderzoek (Müller 1973, Perrin 1977, Strik 19Θ4), wijst op een daling van de druk in de carotissyphon, die niet gecompenseerd wordt door de collaterale circulatie via de circulus Uillisi (Norrving 1981). Dit wordt beschouwd als een aanwijzing dat de cerebrale circulatie haemodynamisch in gevaar is (Strik 1984 1985). De cerebrale doorstroming is gerelateerd aan de electrische activiteit van de hersenen (Heles 1975 1976 1 9 Θ 3 ) , zoals die geregistreerd kan worden met EEG (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Sundt 1974) en met SEP (Branston 1974 1975 1977, fistrup 1977). In het EEG blijken achtergrondsactiviteit (het alfa—ritme) en aanwezigheid van delta—activiteit goed te correleren met de rCBF (Nuwer 1 9 8 8 ) . In de SEP-registratie zijn veranderingen van de inter—piek latenties een gevoelige indicator voor cerebrale ischaemie (М у г 1985#, Rosenstein 1985, Symon 1986) e n zij weerspiegelen de CMROz (McPherson 1986). Achtergrondsvertraging in het EEG en delta-activiteit zonder infarct, evenals verlenging van inter-piek latenties in de SEP kunnen dus een aanwijzing zijn voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie. Hetzelfde geldt voor verhoging van het lactaatgehalte van de liquor cerebrospinalis en verhoging van het quotient van lactaat en pyruvaat, die voorkomen bij toegenomen glycolyse t.g.v. hypoxie of ischaemie (King 1974, Wood 1985a). Bij de in het huidige onderzoek betrokken patiënten werden in preoperatief HTG—, EEG-, SEP— en liquoronderzoek de bovenbeschreven afwijkingen beschouwd als een functionele nevenindicatie voor het aanleggen van een extra—intracraniele bypass. Bij alle geopereerde patiënten bestond er tenminste één functionele neurofysiologische nevenindicatie tot operatie, voortkomend uit HTG-, EEG—, SEPof liquoronderzoek. Relatief kwamen de minste nevenindicaties voort uit het HTG-onderzoek en de meeste uit het SEP—onderzoek. In geval van hypoxie of ischaemie van de hersenen is er een toename van de anaërobe glycolyse, hetgeen resulteert in een verhoging van het lactaat— en pyruvaatgehalte en het quotient van lactaat en pyruvaat in de liquor cerebrospinalis (King 1974, Wood 1985a). Het quotient van lactaat/pyruvaat is een gevoelige indicator voor weefsel-hypoxie, mits er geen grote verandering van 191

de pH is (Huckabee 1958, Siesjö 1 9 7 0 ) . Reeds п geringe afname van de cerebrale perfusiedruk (25-40 mmHg) veroorzaakt een verhoogd lactaat gehalte en een verhoogd lactaat/pyruvaat quotient in de liquor (Kjällquist 1969, Zuetnow 1 9 7 0 ) . Daarbij is er een significant negatieve correlatie tussen het lactaat-gehalte in de liquor en de arteriole zuurstofspanning (King 1974) en ook tussen de cerebrale perfusiedruk en het quotient lactaat/pyruvaat in de liquor (Raisis 1 9 7 6 ) . Bij patiënten met een ischaemisch herseninfarct is er tijdens de eerste week na het accident een correlatie tussen de omvang van het op de CT-scan zichtbare gebied met oedeem, waarvan de locale weefseldruk een verminderde regionale cerebrale doorstroming kan veroorzaken, en het lactaat-gehalte van de liquor (Terent 19Θ1, Busse 19Θ3). Berkelbach van der Sprenkel (198Θ) nam echter bij een patiente met chronische herseniechaemie, in twee bij haar aanwezige herseninfarcten met protonspectгозсорі géén lactaat waar, maar wel een 5-voudig verhoogd lactaat in het gebied tussen deze infarcten. Drie maanden later, na een extra-intracraniële bypass operatie, was het lactaat nog slechts 2-maal verhoogd t.o. v. de contralaterale zijde. Lactaat—productie kan dus een reversibel proces zijn in een gebied met marginale perfusie en zou zo een indicator van dreigende hersenbeschadiging kunnen zijn (Berkelbach van der Sprenkel 1 9 8 8 ) . In het huidige onderzoek had 7 7 % van de 35 patiënten, bij wie liquoi—onderzoek werd verricht, een t.o.v. de normaalwaarden verhoogd lactaatgehalte en/of verhoogd quotient lactaat/pyruvaat in de liquor, wijzend op een insufficiënte cerebrale circulatie. Bij een afgesloten a.carotis interna wordt in de acute fase bij een groot aantal van de patiënten (+80X) een omkering van de periorbitale stroomrichting gevonden (Müller 1973, Hodek-Demarin 1 9 7 9 ) . Dit percentage is lager (.60%) wanneer de afsluiting langer dan 3 weken bestaat (Hodek-Demarin 1979). Deze collaterale circulatie via de a.ophthalmica kan gevoed worden via een groot aantal anastomosen dat bestaat tussen de periorbitale arterien (vertakkingen van de a.ophthalmica en dus van de a.carotis interna) en vertakkingen van de ipsilaterale, maar ook de contralaterale a. carotis externa (Hafferl 1957, Spalteholz 1959, Rouvière 1962, Podore 1 9 8 1 ) . Deze collaterale circulatie kan reeds vermoed worden bij het aanschouwen van de patient, op grond van uitgezette en abnormaal sterk pulserende periorbitale vaten (Fisher 1970) en kan aangetoond worden met directioneel Doppler onderzoek (Machleder 1972, Müller 1 9 7 2 ) . Tijdens HTG-onderzoek van patiënten met een afgesloten a.carotis interna en binnenwaartse periorbitale stroom— 192

richting, blijkt veelal bij compressie van de a. temporalis superficialis een afname van de flou in de a. ophthalmica op te treden (Hachleder 1972, Keiler 1976, Barnes 1977, Liljeqvist 1 9 7 7 ) , welk fenomeen zich ook kan voordoen bij afdrukken van andere takken van de a.carotis externa ipsilateraal (Keller 1976, McDonald 1 9 7 Θ ) , maar eveneens contralateraal (Barnes 1977, Kaneda 1 9 7 4 ) . Deze afname van de stroomsnelheid is het sterkst wanneer meerdere externa—takken beiderzijds gelijktijdig worden dichtgedrukt (Muller 1 9 7 3 ) . Barnes (1977) constateerde dat bij 61 patiënten met een afgesloten a.carotis interna, in 92X van de gevallen de extracraniële circulatie een bijdrage leverde aan de collaterale circulatie, welke bijdrage in 6 4 % via de a.temporalis superficialis verliep. Met Doppler onderzoek is op grond van de diastolische stroomsnelheid vast te stellen of een arterie het vaatbed van de hoofdhuid en —spieren, dat een hoge weerstand heeft, verzorgt, of het cerebrale vaatbed met een lage weerstand (Rittenhouse 1976, Rutherford 1977, Beasley 1974, Acerbi 1 9 Θ 4 ) . Dit wordt kwantitatief uitgedrukt in de Index de Résistance (IR=CS-D]/S) (Pourcelot 1 9 7 4 ) . Voor de normale a. temporalis superficialis vond Gilsbach (1983) een IR van O.θ (0.7-1) en Acerbi (19Θ4) een IR van 0.7 (0.6-0.7Θ). Bij patiënten met een naar binnen gerichte bloedstroom in de a.supratrochlearis en een verhoogde diastolische stroomsnelheid in de hoofdstam van de a.temporalis superficialis, vond Gilsbach (19Θ3) in de frontale tak van dit vat een sterk verhoogde D—waarde, terwijl deze in de parietale tak normaal was. Daaruit blijkt dat een eventuele bijdrage aan de collaterale circulatie vanuit de a. temporalis superficialis via de frontale tak verloopt. Kadota (19Θ2) vond dat wanneer er bij stenoserende afwijkingen van de a.carotis interna een omgekeerde stroomrichting in de a. ophthalmica was, de D/S—waarde van de a.ophthalmica in geval van een afsluiting van de a.carotis interna hoger was dan in geval van een sténose van dit vat. Het kritische punt hierbij lag bij een D/S—waarde van 0. 30. Een hogere D/S-waarde van een arterie komt overeen met een lagere weerstandsindex (IR) van het door die arterie verzorgde vaatbed en betekent derhalve een toegenomen bijdrage aan de cerebrale circulatie. In het huidige onderzoek bleek de D/S—waarde van de a. temporalis aan de niet te opereren zijde gemiddeld 0.34 (+.0.11 gem. st.afw. ) te bedragen. Hierbij werd niet de einddiastolische, maar de gemiddelde diastolische waarde van de stroomsnelheid in de a.temporalis superficialis genomen. Aan de te opereren zijde bleken de gemiddelde D—waarde en D/S—waarde van de a.temporalis superficialis 193

significant hoger te zijn dan contralateraal (ρ < 0 . 0 1 ) , hetgeen er op wijst, dat de a.temporalis superficialis bij een afgesloten a.carotis interna vóór een eventuele extra-intracraniele bypass operatie al een bijdrage levert aan een eventueel aanwezige collaterale circulatie via de a.ophthalmica. De a.temporalis superficialis aan de kant van een afgesloten a.carotis interna blijkt d u s , op grond van de verhoogde Den D/S-waarden, preoperatief veelal reeds een bijdrage te leveren a a n de collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Het gebruik van de a. temporalis superficialis voor het aanleggen van een extraintracraniele bypass betekent derhalve in e e n deel van de gevallen het verplaatsen van een bestaande collaterale circulatie. Daar staat tegenover dat d e bijdrage van de a. temporalis superficialis aan de collaterale circulatie, na deze verplaatsing, groter kan zijn door de dan rechtstreekse aansluiting op het cerebrale vaatbed. Bovendien zou het weggevallen aandeel aan de collaterale circulatie via de a. ophthalmica overgenomen kunnen worden door andere takken van beide aa. c a r o t i d e s externae. Desalniettemin zou het nuttig effect van de extra—intracraniële bypass operatie groter kunnen zijn, bij gebruik van een arterie die niet al preoperatief een bijdrage levert aan d e collaterale circulatie. Het directe Dopplei—onderzoek wordt in de literatuur beschreven als zijnde zeer betrouwbaar voor het opsporen van haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis interna (Bone 1976, Keller 1978, Colon 1979, Hennerici 1 9 8 1 ) . In het huidige onderzoek bleek op grond van afwijkingen van de haematotachografische stroom— snelheden van de a.carotis cummunis bij 8 7 % van de patiënten met angiografisch vastgestelde haemodynamisch significante afwijkingen van de extra— of intracraniële a.carotis interna, de aanwezigheid van deze pathologie te kunnen worden aangetoond. Op grond van de aanwezigheid van een meer dan 30X-verschil tussen de stroomsnelheden a a n beide zijden (Perrin 1 9 7 7 , Rendi 1978, Colon 1979) kon eveneens bij 8 7 % van deze patiënten tot de aanwezigheid van haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis worden geconcludeerd. Door zowel te vergelijken met normaalwaarden als te kijken naar een meer dan 30%—verschil kon in 9 7 % deze pathologie worden aangetoond. Onder normale omstandigheden ligt de Index de Résistance (IR) van de a.carotis communis (Planiol 1 9 7 2 ) tussen 0.55 en O.75. Bij toegenomen vaatweerstand in de a.carotis interna of intracerebraal, neemt deze IR toe en wordt a l s pathologisch beschouwd wanneer deze groter of gelijk is aan O.75. De in het huidige onderzoek gebruikte stroomsnelheidsindex Dz/S komt overeen met (1—IR) en 194

bleek derhalve met een gemiddelde waarde van 0.25, eveneens d e haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis interna aan te kunnen tonen. De collaterale circulatie van de a.carotis externa naar de carotis interna via de a.ophthalmica werd voor het eerst angiografisch aangetoond in 1 9 4 7 (Marx 1 9 4 7 ) . Aanvankelijk heerste de overtuiging dat deze collaterale circulatie pas langere tijd na het ontstaan van een afsluiting van de a.carotis interna effectief kon worden (Denny—Brown 1951, Bossi 1 9 5 5 ) . Met compressiерroeven tijdens HTG-onderzoek en door peroperatief Doppler onderzoek is echter vastgesteld dat de stroomsnelheid en de stroomrichting in de a.ophthalmica en de periorbitale arteriën ogenblikkelijk kunnen veranderen (Machleder 1972, Müller 1973, Keller 1976, Barnes 1 9 7 7 , Perrin 1977, Cabrini 19Θ4). De bepalende factor hierbij is de drukgradiënt tussen de a.carotis interna en de a.carotis externa (Müller 1973, Р ггіп 1977, Norrving 19Θ1, Strik 19Θ4 1 9 8 5 ) , welke afhangt van de collaterale circulatie via de circulus Uillisi (Bossi 1955, Keller 1976, Norrving 1 9 8 1 ) . Ook in het huidige onderzoek was er in het angiografisch onderzoek een negatieve correlatie aantoonbaar tussen de collaterale circulatie via de a. ophthalmica en die vanuit de contralaterale a.carotis via de a.communicans anterior. Voor de periorbitale stroomrichting in het HTG was een dergelijk verband niet aantoonbaar. Het niet geheel overeenstemmen van de bevindingen met HTG-onderzoek en angiografie kan enerzijds verklaard worden uit het feit dat angiografie en HTG verschillende onderzoeken zijn, waarbij het HTG-onderzoek functioneel meer informatie geeft, omdat daarmee ook een zeer geringe, angiografisch niet zichtbare flow, kan worden aangetoond (Spencer 1979, Weaver 1980, Podore 1981, Keiler 1 9 8 4 ) . Ook met electromagnetische flow—meting kan e e n bloedstroom worden aangetoond in kleine bloedvaten waarin angiografisch géén vulling zichtbaar is (Rhoton 1 9 7 8 ) . Anderzijds is het bepalen van de stroomrichting in de a.supratrochlearis door mogelijke coiling van dit vat, iets minder betrouwbaar dan het bepalen van de stroomrichting in de a.ophthalmica zelf (Kaneda 1978 1979). Ook kunnen de haemodynamieche verhoudingen ten tijde van de twee onderzoeken verschillend zijn, omdat de angiografie en het HTG-onderzoek niet op hetzelfde tijdstip plaatsvonden e n omdat er tijdens angiografie veranderingen in de haemodynamiek blijken op te treden bestaande uit een 10 seconden durende afname van de stroomsnelheden in het HTG van de a.carotis communis gevolgd door een toename van de stroomsnelheden, wijzend op e e n vasodilatatie (Colon 1 9 7 6 ) . 195

EEG—veranderingen als afspiegeling van veranderde synaptische transmissie, kunnen zich voordoen zowel ten gevolge van verminderde cerebrale doorbloeding (Postma 1970, Sundt 1974, Baker 1975, Chiappa 1979, Walker 1985, Blume 1 9 8 6 ) , als ten gevolge van een anatomische laesie van het hersenweefsel (van der Drift 1957, Tolonen 1 9 8 1 ) . Deze veranderingen bestaan voornamelijk uit vertraging van het achtergrondsritme (van der Drift 1957, Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Tolonen 1981, Mosmans 1983, Jonkman 1987) en locale trage activiteit (Paillas 1955, van der Drift 1957, Landau Ferrey 1984, Jonkman 1 9 8 7 ) . Mosmans (1983) vond een verandering van het alfaritme in het EEG de meest bruikbare parameter om patiënten met een unilaterale afsluiting van de a.carotis interna te onderscheiden van normale personen. In het huidige onderzoek hadden 63 patiënten (6ΘΧ) in het EEG vertraging van het achtergrondsritme. Deze vertraging bleef bij 20 patiënten beperkt tot de symptomatische (te opereren) zijde, was bij 2 patiënten alleen aan de andere zijde aanwezig en was bij 41 patiënten dubbelzijdig. Van deze 41 patiënten met bilaterale achtergrondsvertraging hadden 16 patiënten (39X) beiderzijds haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis interna. De samenhang tussen de cerebrale doorstroming en de SEP is dierexperimenteel aangetoond (Meldrum 1969, Branston 1974, Lesnick 1984, Coyer 1 9 8 6 ) . Daarbij bleek er een drempelwaarde te bestaan bij een rCBF van 16 rnl/lOO gr/min, beneden welke waarde er een afname van de amplitude van de SEP optrad (Branston 1 9 7 4 ) . Bij een flow van minder dan 12 rnl/lOO gr/min verdween de SEP. Lesnick (1984) registreerde dierexperimenteel een toename van de thalamocorticale conductietijd op het moment dat de rCBF in de witte stof gedaald was tot 4 5 % van normaal. Bij patiënten met cerebrale ischaemie t.g.v. arterio— sclerotische vaatvernauwingen worden al bij lichte ischaemie, afwijkingen van de vroege componenten van de SEP gezien (de Ueerd 1 9 8 5 ) . Klinisch vindt het SEP—onderzoek dan ook toepassing bij de diagnostiek bij en de behandeling van patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen (Brinkman 1984, Symon 1984 1986, Wang 1984, Raudzens 1985, Rosenstein 1985, Vredeveld 1985, Colon 1986, Belopavlovic 1987, Jonkman 1987, Kidooka 1987). De gevoeligheid voor ischaemie neemt toe van de lagere naar de hogere onderdelen van de somatosensorische banen, waarbij de cortex (de grijze s t o f ) het meest gevoelig is (Larson 19ΘΟ, Sato 1984b, Cusick 1 9 8 5 ) , hetgeen zich weerspiegelt in de SEP. Dit kan verklaren dat in het huidige onderzoek de diffuus cerebrale reactie gestoord was bij 30 van de 35 patiënten bij wie SEP—onderzoek werd verricht en de conductietijd bij 19 patiënten en ook dat de diffuus cerebrale 196

reactie aan de te opereren zijde significant meer gestoord ωβθ dan contralateraal. Het feit dat in het huidige onderzoek bij 29 van de 34 patiënten (85X) met afwijkingen bij het SEP—onderzoek, deze afwijkingen dubbelzijdig waren, met een significante positieve correlatie tussen de mate van gestoord zijn van zowel de conductietijd links en rechts als de diffuus cerebrale reactie links en rechts, pleit voor het bestaan van een marginale d a n wel insufficiënte cerebrale doorstroming bij deze patiënten. Dit is ook in overeenstemming met de waarneming van Brinkman (19Θ4) dat tijdens afklemmen van de a.carotis tijdens carotisendarteriëctomie bij patiënten met dubbelzijdige carotisafwijkingen bilateraal een significante toename van het N1—N2 interval optrad. De SEP lijkt dan ook een waardevolle methode te zijn voor het bepalen van de functionele activiteit van de cortex onder omstandigheden die een relatieve ischaemie van het hersenweefsel veroorzaken en zou derhalve van waarde kunnen zijn bij de indicatiestelling van de extra-intracraniele bypassoperatie (Cusick 1 9 Θ 5 ) . Bij de selectie van patiënten voor een extraintracraniele bypass operatie gebruikte Ito (1977) de amplitude van de N1. Wanneer zich bij patiënten met completed stroke t.g.ν. een afsluiting van de a.cerebri media tijdens geïnduceerde hypertensie een verdubbeling van de amplitude van de N1 voordeed, resulterend in een amplitude-ratio van aangedane en niet-aangedane zijde gelijk aan 1, beschouwde hij dit als een indicatie voor operatie bij deze patiënten. Ohta (19Θ5) stelde bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen de indicatie tot operatie op grond van een verbetering van de amplitude van de SEP tijdens behandeling met hyperbare zuurstof. In het huidige onderzoek is de amplitude van de SEP buiten beschouwing gelaten, omdat deze normaal al grote variaties kan vertonen (Jörg 19Θ4, Ropper 1986). Het uitgevoerde onderzoek van de latentietijden van de N20 en de P200 alsmede de intervaltijden tussen Cervicaal (N14) en N20 en tussen N20 en P45, liet een samenhang zien tussen deze latenties in de aangedane en de contralaterale hemisfeer, hetgeen suggereert dat deze latenties informatie verstrekken over het al dan niet marginaal zijn van de totale cerebrale circulatie. Een onderlinge samenhang tussen periorbitale stroomrichting, EEG, SEP en liquorbevindingen ligt in de lijn van de verwachting. Immers een niet naar buiten gerichte bloedstroom in de periorbitale arterien wijst op een verlaging van de intravasale druk in de carotissyphon (Müller 1973, Perrin 1977, Norrving 1981, Strik 1984). Door een vermindering van de cerebrale perfusiedruk kan daarbij de cerebrale doorbloeding afnemen. Verder is de 197

regionale cerebrale doorstroming gerelateerd aan de electrische activiteit van de hersenen (Heiss 1975 1976 19Θ3) zoals te registreren met EEG (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Sundt 1974) en SEP (Branston 1974 1975 1977, fìstrup 1977). Een verminderde cerebrale perfusiedruk veroorzaakt een toename van de anaërobe glycolyse en kan daardoor een verhoging van het lactaatgehalte en het quotiënt lactaat/pyruvaat in de liqour cerebrospinalis veroorzaken (Kjällquist 1969, Zwetnow 1970, Raisis 1 9 7 6 ) . In het huidige onderzoek bleek echter dat wanneer deze vier neurofysiologische parameters in combinatie werden onderzocht, ze slechts in éénkwart van de gevallen alle vier hetzelfde resultaat opleverden in de zin van afwijkingen, passend bij een insufficiënte cerebrale circulatie. Paarsgewijs leverden ze in omstreeks 50X van de gevallen hetzelfde resultaat. Het HTG droeg relatief het minst frequent bij aan de indicatiestelling tot operatie, het SEP-onderzoek relatief het meest frequent. Een significant onderling verband tussen het al dan niet aanwezig zijn van deze afwijkingen of de uitgebreidheid van de afwijkingen kon niet worden aangetoond. Hiervoor kunnen verschillende oorzaken worden aangewezen. Er van uitgaande, dat er bij alle patiënten inderdaad sprake was van een insufficiente cerebrale circulatie, blijkt de periorbitale stroomrichting in het HTG de laagste sensitiviteit te hebben. Dit kan verklaard worden uit het feit dat de periorbitale stroomrichting niet verandert bij Stenosen of afsluitingen distaal van de oorsprong van de a.ophtha!mica uit de a.carotis interna. Daarenboven was de sensitiviteit van de periorbitale stroomrichting in het HTG t.o.v. de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica 71X en de specificiteit 70X. Verder kan een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting gepaard gaan met verschillende, overigens wel verlaagde, intravasale drukken in de carotissyphon (Strik 1 9 8 5 ) . Het EEG geeft informatie over de electrische activiteit in de cortex, maar nauwelijks over de diepere structuren (Lopes da Siva 1978). Wanneer het visueel geïnterpreteerde EEG geen afwijkingen laat zien, kunnen in het gekwantificerde EEG toch nog wel eens aanwijzingen voor een stoornis in het achtergrondsritme worden vastgesteld (de Ueerd 1 9 8 2 ) . De lumbale liquor cerebrospinalis is welliswaar een afspiegeling van de chemische samenstelling van de extracerebrale ruimte binnen de hersenen (Milhorat 1972 1975, King 1 9 7 4 ) , maar geringe veranderingen behoeven daarin niet tot uiting te komen. De SEP is een objectieve meting van de electrische activiteit in de subcorticale en de corticale structuren (Colon 1983 1986) en wordt beschouwd als een van de beste noninvasieve onderzoeksmethoden van de hersenfunctie (Notermane 1986). 198

De SEP was in het huidige onderzoek de meest sensitieve parameter en wanneer de SEP als standaard werd aangenomen, dan hadden de andere drie neurofysiologische parameters de hoogste diagnostische waarde. De SEP lijkt derhalve het meest in aanmerking te komen als "gouden standaard" voor het vaststellen van een insufficiënte cerebrale circulatie.

6.2.7.

Conclusie.

Voor wat betreft de onderlinge samenhang van de neurofysiologische parameters (vraag 2 ) blijkt dat, wanneer bij de preoperatieve selectie van patiënten, die op grond van de klinische verschijnselen en de angiografisch vastgestelde vaatafwijking in aanmerking kunnen komen voor een extra—intracraniele bypass operatie, HTG-, EEG—, S E P - en liquoronderzoek worden uitgevoerd ter bepaling van een functionele indicatie, deze onderzoeken bij ruim éénvijfde van de patiënten gelijktijdig bijdragen aan de indicatiestelling. Wanneer deze onderzoeksmethoden paarsgewijs in beschouwing worden genomen, blijken zij bij omstreeks de helft van de patiënten gelijktijdig aanwijzingen te geven voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie. Een significante onderlinge relatie tussen HTG, EEG, SEP en liquor kon niet worden aangetoond. De SEP blijkt de gevoeligste indicator te zijn voor de functionele toereikendheid van de cerebrale circulatie.

6.3.

SfiTENHflNG NEUROFYSIOLOGISCHE MENE KARAKTERISTIEKEN.

PftRi*ETERS Г Е Т

ALGE­

Onderzocht werd of er significante correlaties en/of significante verschillen waren tussen enerzijds de neurofysiologische parameters (liquor cerebrospinalis, HTG, EEG en SEP) en anderzijds de algemene karakteristieken (klinische verschijnselen, angio— grafische vaatafwijkingen, collaterale circulatie en bevindingen op de C T - s c a n ) . 6.3.1.

Onderlinge samenhang.

Een overzicht van de resultaten die verkregen werden met de vergelijking v a n de frequentieverdelingen in 2x2-tabellen van d e neurofysiologische parameters en de algemene preoperatieve karakteristieken is gegeven in tab.6.30. Een overzicht van de resultaten die verkregen werden met de rangcorrelatietoets van Spearman is weergegeven in tab.6.31. 199

Tab.6.30. Overzicht van de resultaten van de exacte toets van Fisher op 2x2-tabellen van de neurofysiologische parameters en de algemene karakteristieken.

Neurofysiologisc he parameters HTG: v-sORBARTi EEG: v-AGV v-LTS v-LIA SEP: v-sCTi v-sDCRi Liquor: v-Lift i)

v-sCTi/v-CARs:

Algemene karakt eristie ken v-KBi

v--CARi

ns

v-CCi

v-CTSz

XXX

ns

XX

ns ns ns

ns ns ns

ns ns

nsi ns

ns

ns ns

ns

ns

ns

ns

ns XX*

X

ns XXX X

*

Tab.6.31. Overzicht van de onderlinge correlaties (rang— correlatietoets van Spearman) tussen de neurofysiologische parameters en de algemene karakteristieken.

Neurofysiologische parameters HTG: v-sORBART EEG: v-sEGA v-sLTS v-sELI SEP: v-sCT v-sDCR Liquor: v-Liatot

200

a 1gemene v-KB

karakteristieken

v-CAR

v-CC

ns ns XXX XX

v-CTS

ns ns ns ns

ns ns ns

ns X XX

ns ns

XX

X

ns

ns

ns ns

ns

ns

ns

ns

Tab.6.32. Frequentieverdeling v a n de gestoord zijn van het verschiö nselen.

de mate van neurologische

neurol ogische verschijnselen

EEG totaal

TIA

normaal lichtgestoord duideli jk.gestoord

patiënten naar EEG en de

RIND

minor stroke

moderate stroke

major stroke

η

5

0

4

0

0

9

15

2

1Θ

5

1

41

6

3

15

12

5

41

26

5

37

17

6

91

•

Tab.6.33. Frequentieverdeling van de patiënten naar van achtergondsvertaging in het EEG en verschij nselen.

EEG achtergrond

neurologische

aanwezigheid neurologische

verschijnselen

TIA

RIND

minor stroke

moderate stroke

normaal

9

1

12

5

1

2Θ

enkelzijdig vertraagd

2

1

13

5

1

22

15

3

12

7

4

41

26

5

37

17

6

91

dubbelzijdig vertraagd

major stroke

η

201

Het verband tussen de mate van gestoord zijn van het EEG a l s totaal en de klinische verschijnselen is nader uitgewerkt in tabel 6. 32. Van de 31 patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen (TIA + R I N D ) hadden s l e c h t s 5 patiënten (16X) een normaal EEG. Van de 60 patiënten met een completed (minor + moderate + major) stroke hadden 4 patiënten ( T X ) , allen met een minor s t r o k e , een normaal EEG.

Het verband tussen de achtergrondsactiviteit in het EEG e n de aard van de neurologische verschijnselen is vjeergegeven in tabel 6.33. Wanneer een twee-deling werd gemaakt naar het wel of niet vertraagd zijn van de achtergrond [v—AGVD en het voorbijgaand of blijvend zijn van de neurologische verschijnselen [v-KBiD, bleek er bij 21 van de 31 patiënten (6ΘΧ) met voorbijgaande neurologische verschijnselen en bij 42 van de 60 patiënten (70X) met completed stroke vertraging van de achtergrondsactiviteit van het EEG te zijn. Dit was géén significant verschil (X2=0.05, p = 0 . 8 2 ) .

Het verband tussen de aanwezigheid van locale trage activiteit in het EEG en het klinisch beeld is weergegeven in tabel 6.34. Wanneer in tabel 6.34 een twee—deling werd aangebracht naar het al dan niet aanwezig zijn v a n locale trage activiteit [v-LTS] e n het voorbijgaand of blijvend zijn van de neurologische verschijnselen [ v - K B i ] , bleek bij de patiënten met completed stroke significant vaker locale trage activiteit aanwezig te zijn in het EEG (54/60=90X) dan bij de patiënten met TIA of RIND samen (16/31=52%) (X2=17.0, p = 0 . 0 0 0 1 ) . Ruim de helft van de patiënten, die voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen hadden gehad bleek d u s in het EEG locale trage activiteit te hebben. Het verband tussen de aanwezigheid van locale irritatieve activiteit in het EEG en de klinische verschijnselen is weergegeven in tabel 6.35. Wanneer hier een twee-deling werd gemaakt naar het al dan niet aanwezig zijn van locale irritatieve activiteit in het EEG [v—LIA] en het voorbijgaand of blijvend zijn van de neurologische uitvalsverschijnselen [v-KBiD, bleek locale irritatieve activiteit bij de patiënten met blijvende uitvalsverschijnselen (36/60=60%) significant vaker voor te komen dan bij de patiënten met voorbijgaande verschijnselen (9/31=29%) (X2=7.84, p = 0. 0 0 5 ) . 202

Tabel 6.34. Frequentieverdeling van de patiënten naar van locale trage activiteit in het EEG en verschij nselen.

EEG loc.trage activiteit

aanwezigheid neurologische

neurolog ische verse hij nsel en TIA

RIND

minor stroke

mo derate st roke

major stroke

η

14

1

6

0

0

21

enkelzijdig aanwezig

7

1

21

13

4

46

dubbelzijdig aanwezig

5

3

10

4

2

24

26

5

37

17

6

91

géén

Tab.6.35. Frequentieverdeling v a n de patiënten naar aanwezigheid van locale irritatieve activiteit in het EEG en neurologische verschijnselen.

EEG loc. irr. activiteit

neurologische TIn

RIND

verschijnselen

minor stroke

moderate stroke

major stroke

η

21

1

17

5

2

46

enkelzijdig aanwezig

4

2

14

8

4

32

dubbelzijdig aanwezig

1

2

6

4

0

13

26

5

37

17

6

91

géén

203

Bij de evaluatie van de samenhang tussen EEG en CT—scan bleek er voor wat betreft het al dan niet aanwezig zijn van achtergrondsvertaging in het EEG [v—AGV] g é é n significant verschil te bestaan t.a.v. het eventueel aanwezig zijn van een infarct op de CT—scan [v—CTSe]. Locale trage activiteit Cv—LTS] en locale irritatieve activiteit C v — L I A ] , waren echter significant vaker aanwezig in het EEG, als er op de CT—scan een infarct was dan wanneer dat er niet w a s Cv—CTSz] (50/56 tegen 2 0 / 3 5 ; X 2 = 1 2 . 5 4 J p=0.0004 resp. 3 3 / 5 6 tegen 12/35; Χ2=5.23, p = 0 . 0 2 ) . Toch hadden dus 20 van de 35 patiënten (57%) zonder infarct op de CT—scan wel locale trage activiteit in het EEG en 12 van deze patiënten (34%) locale irritatieve activiteit. Bij de evaluatie van de samenhang tussen SEP en angiografische bevindingen bleek het al d a n niet gestoord zijn van de conductietijd (v—sCTi) significant samen te hangen met het enkel— of dubbelzijdig zijn van de afwijkingen van de aa.carotides internae, wanneer patiënten met afwijkingen van de a.cerebri media buiten beschouwing werden gelaten (v—CARz). Bij patiënten met dubbelzijdige carotisafwijkingen was de conductietijd significant vaker verlengd dan bij patiënten met een enkelzijdige afwijking (exacte toets van Fisher: 10/17=59% versus 4/14=29%; n=31; p = 0 . 0 1 2 ) . Er w a s een zeer significante correlatie tussen de uitgebreidheid van de afwijkingen van beide carotiden (v—CAR) en de conductietijd van de SEP (v—зСТ) (Rangcorrelatietoets van Spearman: r=0.47; n=35; p = 0 . 0 0 5 ) . Er was ook een significant verband aantoonbaar tussen de conductietijd van de SEP en de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Als er geen afwijkingen van de conductietijd waren, was er angiografisch significant vaker géén zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica (v-sCTi/v-CCi: exacte toets van Fisher: 1 1 / 1 6 = 6 9 % versus 6/19=32%; n=35; p=0.044). Daarenboven was er een significante correlatie tussen de conductietijd en de mate van angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica (v—sCT/v—CC: rangcorrelatietoets van Spearman: r=0.39; n=35; p = 0 . 0 2 ) . Het verband tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG aan de te opereren zijde e n de uitgebreidheid van de angiografisch zichtbare afwijkingen van de aa.carotides is weergegeven in tabel 6.36. Hoe uitgebreider angiografisch de afwijkingen van de beide aa.carotides waren, des te frequenter was in het HTG aan de te opereren zijde de periorbitale stroomrichting onduidelijk of naar binnen gericht.

204

Tab.6.36. Periorbitale stroomrichting in HTG aan d e te opereren zijde in relatie tot angiografische afwijkingen van beide aa.carotides.

angiografische afwijkingen aa.carotides

HTG: periorbitale

stroomrichting

naar buiten

onduidelijk of naar binnen

η

enkelzijdige sténose

11

(79X)

3

(21%)

14

enkelzijdige afsluiting

12

(32X)

25

(69%)

37

26

(79%)

33

5

(71%)

7

afsluiting + contralaterale sténose

7

dubbelzijdige afsluiting

2 32

(21%)

(29%)

59

91

Twee steekproeventoets v a n Wilcoxon: p=0.005.

6.3.2.

Discussie.

Een t.o.v. de normaalwaarde verhoogd lactaatgehalte of verhoogd quotient lactaat/pyruvaat in de liquor cerebrospinalis kwam voor zowel bij patiënten met voorbijgaande neurologische verschijnselen (bij 6 4 % ) als bij patiënten met completed stroke (bij 8 6 % ) . Aangezien bij de patiënten met completed stroke het tijdsinterval tussen het ontstaan van de neurologische verschijnselen en het onderzoek van de liquor tenminste 3 en nagenoeg altijd meer dan 4 weken bedroeg, lijken locale factoren t.g.v. een opgetreden infarct hierbij geen rol te spelen. De infarcten op de CT—scan hadden op dat tijdstip ook nooit meer een ruimte-innemende werking en er bleek ook geen significant verband te bestaan tussen de liquoi—afwijkingen en de bevindingen op de CT-scan. De waargenomen verhoging van het lactaat-gehalte en/of het quotient lactaat/pyruvaat lijkt dan ook toegeschreven te 205

kunnen worden aan een verminderde cerebrale als gevolg van de stenoserende c.q. vaatafwijkingen.

perfusiedruk afsluitende

De collaterale circulatie via de a.communicans anterior is mede afhankelijk van eventuele pathologie van de contralaterale a.carotis (Norrving 1 9 Θ 1 ) , hetgeen ook tot uiting kwam in de huidige bevinding dat, naarmate de angiografische afwijkingen van de aa.carotides uitgebreider zijn, in de zin van dubbelzijdig met minder mogelijkheid tot collaterale circulatie via de a. communicans anterior, het percentage patiënten met een onduidelijke of naar binnen gerichte periorbitale stroom toeneemt. Bovendien komt deze bevinding overeen met de opvatting dat de collaterale via de a. ophthalmica pas in werking treedt als de intracraniële collaterale circulatie, waarvan die via de a. communicans anterior de belangrijkste is, tekortschiet (Keiler 1976, Barnes 1977, Hodek-Demarin 1979, Norrving 1981). Een omgekeerde periorbitale stroomrichting werd door Dyken (1974) gevonden bij 3X van 310 asymptomatische personen boven de leeftijd van 50 jaar. Bij symptomatische patiënten met een ernstige carotisstenose werd door Müller (1973) een omgekeerde periorbitale stroomrichting vastgesteld bij 45X van de patiënten. In geval van afsluiting van de a.carotis interna bleek er, als deze nog niet lang bestond, bij ongeveer 0Х van de patiënten een naar binnen gerichte stroom in de a. ophthalmica te zijn (Muller 1973, Hodek-Demarin 1 9 7 9 ) , terwijl dit na meer dan 3 weken bij 60X van de patiënten werd gevonden (Hodek-Demarin 197Э). In het huidige onderzoek, waar bij alle patiënten de vaatafwijking langer dan 3 weken aanwezig was, bleek, wanneer de 13 patiënten met een sténose of afsluiting van de intracraniële a.carotis interna of de a.cerebri media buiten beschouwing werden gelaten, de stroomrichting in de a.supratrochlearis aan de te opereren zijde bij 76X (59 op 7Θ) van de patiënten met een afsluiting of haemodynamisch significante sténose van de extracraniele a.carotis interna, niet naar buiten gericht te zijn. Dit is duidelijk hoger dan de 5ΘΧ, die op grond van de literatuurgegevens verwacht zou kunnen worden bij de 71 patiënten met een extracraniele afsluiting en de 7 patiënten met een extracraniele sténose van de a.carotis interna in het huidige onderzoek. Achtergrondsvertraging in het EEG bleek een afwijking te zijn, die geen significant verband toonde met het al dan niet aanwezig zijn van een infarct op de CT-scan en kan derhalve beschouwd worden als een gevolg van een insufficiënte cerebrale doorstroming. Deze 206

opvatting vindt steun in het feit dat er een zeer significante correlatie bestond tussen het aanwezig zijn van achtergrondsvertraging in beide hemisferen. Ook het feit dat bij 6ΘΧ van de patiënten met voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen in het EEG achtergrondsvertraging aanwezig was pleit hiervoor. Suzuki (19Θ5) stelde dergelijke EEG—afwijkingen vast bij 3 v a n 5 patiënten (60X) met TIA of RIND e n Woolsey (1973) bij θ van 18 patiënten (44X) met TIA. Locale trage activiteit in het EEG bleek in het huidige onderzoek wel significant samen te hangen met de aanwezigheid van een infarct op de CT-scan. Bij 20 patiënten was er echter locale trage activiteit zonder dat er op de CT-scan e e n infarct zichtbaar w a s , hetgeen ook beschouwd kan worden als teken van insufficiënte cerebrale circulatie. Bij 1 7 van deze patiënten ging de locale trage activiteit d a n ook gepaard met e e n e n k e l - of dubbelzijdige vertraging van het achtergrondsritme. Op grond van de EEG-bevindingen (achtergrondsvertraging en/of locale trage activiteit zonder infarct) hadden d u s 66 van de 9 3 in het huidige onderzoek betrokken patiënten (71%) aanwijzingen voor een insufficiënte hersen— doorbloeding: bij 46 patiënten alleen achtergrondsvertraging, bij 1 7 patieneten achtergrondsvertraging in combinatie met locale trage activiteit en bij 3 patiënten alleen locale trage activiteit. Met SEP-monotoring tijdens tijdelijk afsluiten van arteriën bij carotisendarteriectomieën en chirurgische behandeling van intracraniele aneurysmata, is gebleken dat het peroperatief verdwijnen van de corticale SEP—componenten of het ontstaan van een aanzienlijke verlenging van de centrale conductietijd veelal gepaard gaat met postoperatieve neurologische stoornissen (Brinkman 19Θ4, Symon 1 9 8 4 , Raudzens 1985, Kidooka 1 9 8 7 ) . Deze samenhang tussen SEP en cerebrale circulatie blijkt ook in het huidige onderzoek, waar er e e n significante positieve correlatie bleek te zijn tussen de mate waarin aan beide zijden de conductietijd verlengd was en de uitgebreidheid van de angiografische afwijkingen van de carotiden. Collaterale circulatie via de a.ophthalmica wijst op een onvoldoende collaterale circulatie via de Circulus Uillisi (Bossi 1955, Norrving 1 9 8 1 ) . De opvatting van Strik (1984 1 9 8 5 ) , dat daarbij de cerebrale circulatie haemodynamisch in gevaar is, wordt ondersteund door d e huidige onderzoeksbevinding dat er een significante positieve correlatie bestaat tussen de uitgebreidheid van de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de aa. ophthalmicae en de mate waarin in beide hemisferen de conductietijd gestoord is. Als de conductietijd beiderzijds normaal w a s , bleek er ook significant 207

frequenter géén collaterale circulatie via de aa. ophthalmicae te z i j n , dan in geval de conductietijd wel gestoord was. Ñau (1985) vond bij slechts 2 van 9 patiënten met een minor completed stroke п een infarct een afname van de amplitude van N1 e n P I , terwijl bij alle patiënten de latentietijd van N1 normaal was. Ook in het huidige onderzoek bleek er géén significant verband te zijn tussen SEP-afwijkingen en de aanwezigheid van een infarct op de CT—scan. Deze bevinding pleit eveneens voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie, onafhankelijk van structurele veranderingen van het hersenweefsel. De samenhang tussen de latenties in de aangedane en de contralaterale hemisfeer suggereert dat deze latenties informatie kunnen verstrekken over het al dan niet marginaal zijn van de totale cerebrale circulatie, dit temeer waar de somscore van de conductietijd in beide hemisferen een significante positieve correlatie had met de uitgebreidheid van de afwijkingen aan de carotiden en met de collaterale circulatie via de aa. ophthalmicae.

6.3.3.

Conclusie.

Voor wat betreft de samenhang tussen de neurofysiologische parameters en de algemene karakteristieken (vraag 3 ) blijkt d a t , h o e uitgebreider de angiografische afwijkingen van de aa. carotides zijn, d e s te frequenter er een collaterale circulatie via de a. ophthalmica is, blijkens een onduidelijke of naar binnen gerichte periorbitale stroomrichting. De frequentie, waarmee achtergrondsvertraging in het EEG, verlenging van de conductietijd en/of een gestoorde diffuus cerebrale reactie in de SEP en afwijkingen in de liquor wijzend op een gestoord glucosemetabolisme, voorkwamen bij patiënten met voorbijgaande verschijnselen, verschilde niet significant van die bij patiënten met blijvende neurologische uitvalsverschijnselen. Daarbij was er een significant verband tussen deze afwijkingen van EEG en SEP in beide hemisferen. Dit wijst erop dat deze afwijkingen samenhangen met een insufficiënte cerebrale circulatie en niet met anatomische veranderingen van het hersenweefsel. Deze afwijkingen toonden echter onderling géén significant verband. In tegenstelling tot de achtergrondsactiviteit in het EEG, toonde de conductietijd van de SEP wel een significant verband met de uitgebreidheid v a n de angiograf ische afwijkingen van de aa.carotides en de collaterale circulatie via de a.ophthalmica. De SEP lijkt derhalve een gevoeligere indicator te zijn voor de functionele toereikendheid van de cerebrale circulatie. 208

l-IOOI=I=>S"ri_JK

"7

E:XTR/N-IIM~rRACDRAr4IEl_E

B^TF***.^^

7.1. EXTRA-INTRACRANIELE BYPASS OPERATIE 7.2. MORBIDITEIT EN MORTALITEIT 7.3. DOORGANKELIJKHEID BYPASS 7.4. FUNCTIONEREN BYPASS OP LANGERE TERMIJN 7.4.1. Sonogram van de a.temporalis superficialis 7.4.2. S-, D- en D/S—waarden 7. 5. SAMENHANG MET ANDERE PARAMETERS 7.6. DISCUSSIE 7.7. CONCLUSIE

7.1. EXTRA-INTRPICRANIELE BYPASS OPERATIE. De extra-intracraniële bypass operatie werd 46-maal aan de linkerzijde uitgevoerd en 47—maal aan de rechterzijde. De frontale tak van de a. temporalis superficialis uerd 44—maal a l s donoi—arterie gebruikt, teruijl 49—maal de parietale tak werd geanastomoseerd. De diameter van de voor de anastomose gebruikte tak van de a. temporalis superficialis was gemiddeld 1.3 mm. De gemiddelde diameter van de corticale receptoi—arterie uas 1.2 mm. Deze corticale arterie w a s , zoals ook bleek op de postoperatief gemaakte controle—angiografie, meestal de a.angularis. Pathologisch-anatomisch onderzoek van een stukje van de a.temporalis superficialis uerd 61—maal uitgevoerd en van de corticale arterie 33—maal. Arteriosclerotische veranderingen uerden gezien bij 52% (32/61) van de onderzochte fragmenten van de a.temporalis superficialis, doch slechts bij 12X (4/33) van de onderzochte fragmenten van de corticale arterie. Bij 2 patiënten uerd bij het begin van de extra-intracraniële bypass operatie door de vaatchirurg een endarteriectomie van de a.carotis externa uitgevoerd, vanuege een zeer sterke sténose van de oorsprong van dit vat t.h.v. de carotisbifurcatie. Bij 3 patiënten met uitgebreide dubbelzijdige niet —operabele of niet toegangkei ijke afwijkingen van de a.carotis interna werd, nadat zich tijdens de follow-up na de bypass operatie nieuwe verschijndselen van cerebrovasculaire insufficiëntie hadden voorgedaan, contralateraal een tweede extra-intracraniële bypass aangelegd. Het tijdsinterval tussen de eerste en tweede bypass operatie was O. 2 jr, 0.6 jr en 1.5 jr: gemiddeld O.θ jaar. Bij een vierde patient met dubbelzijdige afsluiting van de a.carotis interna, zou 7 maanden na de eerste bypass operatie ook contralateraal een bypass worden aangelegd. Tijdens de inleiding van de narcose kreeg deze patient echter een myocardinfarct, reden waarom de operatie niet werd voortgezet.

7.2. HORBIDITEIT E N MORTALITEIT. In totaal werden dus bij 93 patiënten met arteriosclerotische afwijkingen van de cerebropetale en/of cerebrale vaten, 96 extra-intracraniële bypass operaties uitgevoerd. Wanneer daar de operatie, die tijdens de inleiding van de narcose moest worden afgebroken, bijgeteld wordt, komt men voor wat betreft 210

de vaststelling van ingrepen.

de morbiditeit en mortaliteit

op 9 7

De complicaties die zich hierbij voordeden waren: subdurale vochtophoping lx. thrombosebeen lx, longembolie lx, atriumfibri lieren lx. Deze complicaties genazen met conservatieve behandeling, zonder restverschijnselen na te laten. Bij 1 patient ontwikkelde zich tijdens de eerste twee postoperatieve dagen e e n completed major stroke. De patient bij wie de operatie moest worden afgebroken vanwege het optreden van een myocardinfarct tijdens de inleiding van de narcose, is enkele uren later, ondanks het aanbrengen van een uitwendige pace-maker, overleden. In totaal deden zich derhalve complicaties voor bij 6 van de 9 7 operaties: 6. 2%. De aan de operatie verbonden morbiditeit, omschreven als blijvende gevolgen van de operatie, ontstaan tijdens de eerste 4 weken na de operatie bedroeg 1 (completed major s t r o k e ) op 9 7 operaties: 1%. De aan de operatie verbonden mortaliteit, eveneens genomen over de eerste 4 postoperatieve weken, was 1 (letaal myocardinfarct) op 9 7 operaties: 1%. Tijdens de verdere observatieperiode deden zich bij 6 patiënten epileptische manifestaties voor. Bij 4 van deze patiënten bestond deze epilepsie reeds preoperatief. Bij de andere 2 patiënten manifesteerde deze epilepsie zich resp. 6 maanden en 1 jaar na de operatie. Bij alle 6 patiënten was er op de preoperatieve CT-scan een herseninfarct aanwezig.

7.3. DOORGANKELIJKHEID BYPASS. Het functioneren van de extra-intracraniele bypass werd gecontroleerd d. m. v. angiografie, HTG-onderzoek en palpatio van de a.temporalis superficialis a a n de rand van de trepanatie-opening. Van 3 van de 96 aangelegde anastomosen werd géén controle—angiografie gemaakt, doch op grond van de bevindingen bij palpatio en HTG-onderzoek kon er geen enkele twijfel bestaan over het goed functioneren van de bypass. Van de overige 9 3 anastomosen werd het al dan niet functioneren en de mate van functioneren 10 dagen na de bypass operatie angiografisch geëvalueerd. Bij 5 patiënten, bij wie op deze angiografie geen vulling van de anastomose zichtbaar was of alleen maar aankleuring 211

van de a.temporalis superficialis, werd ongeveer 3 maanden na de operatie, na voorafgaand HTG-onderzoek, de angiografie herhaald. Van de 93 op deze wijze angiografisch onderzochte anastomosen, bleek één bypass uiteindelijk niet te functioneren. Het totale doorgankelijkheidspercentage (de patency rate) was derhalve 95 van de 96 anastomosen: 99X. Bij 71 van de 93 angiografisch afgebeelde anastomosen (76.3X) was er postoperatief een toename van de diameter van de a.temporalis superficialis, in vergelijking met de diameter van dit vat op de preoperatieve angiografie. Wanneer het angiografisch onderzoek van de 3 in tweede instantie contralateraal aangelegde anastomosen buiten beschouwing wordt gelaten, kon de mate van functioneren van de 90 angiografisch geëvalueerde primaire anastomosen alsvolgt worden gescored: — géén vulling (score 0 ) : 1 — alléén a. temp. superf. (score 1 ) : 6 — alleen anterograde vulling (score 2 ) : 19 — ook retrograde vulling (score 3 ) : 6 4 . Er kon géén significant verband worden aangetoond tussen enerzijds de mate van functioneren van de extra-intracraniële bypass en anderzijds: — de diameter van de donoi—arterie; — het gebruiken van de frontale of parietale tak van de a.temp.superf. voor de anastomose; — de diameter van de corticale arterie, waarop de anastomose geplaatst was;

7.4. FUNCTIONEREN BYPfìSS OP LANGERE

TERMIJN.

Tijdens de gehele observatieperiode werd de functie van de bypass bij iedere poliklinische controle geëvalueerd door palpat ie van de voor de bypass gebruikte tak van de a.temporalis superficialis aan de rand van de craniëctomie en met HTG-onderzoek van dit vat. Bij de 6 patiënten bij wie er 10 dagen postoperatief angiografisch slechts aankleuring van de a. temporalis superficialis was zonder zichtbare intracraniële vulling en met slecht palpabele pulsaties van de bypass, bleek dat na verloop van enige tijd de pulsaties zeer goed te voelen waren, wijzend op een beter gaan functioneren van de bypass. Blijkens de bevindingen met palpatio en HTG zijn alle postoperatief functionerende anastomosen ook op langere termijn blijven functioneren, ook bij de patiënten bij wie zich nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie voordeden. 212

7.4.1. Sonogram van de a.temporalis superficialis. Postoperatief waren er in het sonogram van de a.temporalis superficialis aan de geopereerde zijde meestentijds zeer duidelijke veranderingen, uelke zich aan de niet geopereerde zijde niet of in aanzienlijk mindere mate voordeden (fig.7.1.). De HTG-curve, die preoperatief van het carotis—externa-type w a s , kreeg meer de vorm van het carotis-interna—type met hogere diastolische stroomsnelheid.

7.4.2. S-, D- en D/S-waarden van a. temp. superficialis. Het postoperatieve verloop van de HTG—waarden van de aa. temporales superficiales is weergegeven in: * grafieken, door het uitzetten van het gemiddelde met de standaardfout van het gemiddelde (SEM) tegen de tijd, verlopen sinds de bypass-operatie. Dit betreft de gemiddelde waarde bij 33 patiënten, van wie deze HTG—waarden zowel preoperatief als 10 d g n , 3-6 mnd en 1 jaar postoperatief beschikbaar waren. * tabellen van het gemiddelde (X) en de standaardafwijking (SD) van het verschil tussen de waarden postoperatief (post) en preoperatief (pre), tussen de waarden aan de geopereerde zijde (0Z) en de niet geopereerde zijde (NOZ) en het dubbelverschil 0Z(post pre)—NOZ(post — p r e ) bij dezelfde patient. De tabellen bevatten de waarden t/m 3 jaar postoperatief, waarbij het gemiddelde per interval niet altijd over precies dezelfde patiënten genomen kon worden vanwege het niet op ieder tijdstip beschikbaar zijn van de waarneming van iedere patient. Om te toetsen of zich significante verschillen voordeden werd de t—toets van Student voor gepaarde waarnemingen toegepast. Het postoperatief verloop van de gemiddelde systolische en diastolische stroomsnelheid in de a.temporalis superficialis is weergegeven in fig.7.2. Eén jaar na de bypass-operatie was aan de geopereerde zijde de systolische stroomsnelheid toegenomen met 6 1 % en de diastolische stroomsnelheid met 119X. Deze toename van de stroomsnelheden a a n de geopereerde zijde was veel meer d a n die aan de niet geopereerde zijde, waar de sytolische stroomsnelheid in dezelfde periode toenam met 1 9 % e n de diastolische met 3 0 % . Ook de D/S-waarde van de a. temporalis superficialis nam tijdens het eerste jaar na de operatie aan beide zijden toe ( f i g . 7 . 3 ) , doch aan de geopereerde zijde met 3 0 % , duidelijk meer dan aan d e niet geopereerde zijde, waar de toename 1 3 % bedroeg.

213

Fig. 7.1. Voorbeeld van postoperatieve verandering van het sonogram van de a.temporalis superficialis.

niet geopereerde zijde

geopereerde zijde

Ρréopérâtief

cm 3

cm 3 Τ

/чЛА

2" 1

/ЛЛ/

postoperatief

cm

cm 4 3<.

3.·

2-·

2"

1

1

ι

214

ι_

sec

sec

Fig. 7.2. Postoperatief verloop van de a.temporal is superficialis.

en D-waarden

van

de

Gemiddelde S— en D-waarde + SEM; n=33. = aan geopereerde zijde ( O Z ) ; = aan niet geopereerde zijde (NOZ).

χ

S

(OZ)

S

(NOZ)

(OZ)

D

(NOZ)

1 j

215

Fig. 7.3. Postoperatief verloop van a.temporalis superficialis.

de

D/S-waarde

Gemiddelde D/S-waarde + SEM; n=33. = aan geopereerde zijde ( O Z ) ; = aan niet geopereerde zijde (NOZ).

O. 55 D/S

0. 5 0 -

0 . 45 -

O. 40

0.35

lOdgn

216

3-6mnd

(OZ)

de

Aan de geopereerde zijde waren tijdens iedere follow-up de systolische— en de diastolische stroomsnelheid van de a. temporalis superficialis, alsmede de D/S-waarde zeer significant hoger dan preoperatief (tab.7.1). Ook aan de niet geopereerde zijde was er tijdens iedere follow-up een significante toename van de S - en D-waarde van de a.temporalis superficialis. De toename van de D/S—waarde was echter niet altijd significant (tab. 7 . 2 ) .

Tab. 7.1. Verandering van de S—, D— en D/S-waarde van a. temporalis superficialis aan de geopereerde zijde (OZ) tijdens follow—up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

follow—up

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

verschil post -- preop (0Z) gem. st afw. P1 S-waarde: 7. 84 4.Θ6 6. 08 8. 3 7 θ. 14 8. 52 8. 51 9. 41 9.43 7. 93 7. 80 11. 56

10 d g n 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D-waarde: 4.38 5.09 6. 50 7. 08 7. 24 9.94

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D/S-waarde: 0. 12 0. 16 0. 16 0. 14 0. 13 0. 14 0. 15 0. 14 O. 15 O. 14 0.21 0. 17

ι ) toets van Student overschrijdingskans.

5. 42 4. 74 5. 92 5. 89 6. 3 7 6. 12

* ** ** ж*х

»*» XX* XXX

XXX XXX XXX XXX XXX XXX

XXX XXX XXX XXX XXX XXX

η

79 25 42 39 30 18 77 23 42 38 29 17 75 23 42 38 29 17

voor paarverschillen:

tweezijdige

217

Tab. 7. 2. Verandering van de S-, D- en D/S-waarde van a. temporalis superficialis aan d e niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow-up (post) t.o.v. preoperatief (рг о р ) . follow-up

verschil post - preop (NOZ) gem. st afw. P»

η

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

S-waa rde: 2.3 3.24 3. 0 7 2.34 5. 79 6. 41

5 99 6 44 6 34 7 10 6. 11 6.

*** « ** * *** «X

7Θ 25 41 3Θ 29 17

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D-waarde: 0.97 2. 78 1. 42 1. 5 7 3.32 3. 19

2. 9 7 4. 12 3. 36 3. 4 7 3. 6 0 3. 66

X* ЖХ X XX XXX XX

76 23 41 37 28 16

10 d g n 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D/S-waarde: 0. 12 0.01 0. 0B 0. 14 0. 13 0.02 0.05 0. 13 0.09 0. 16 0.04 0. 16

ns ж ns

76 23 41 37 28 16

ι ) toets van Student overschrijdingskans.

X XX

ns

voor paarverschillen:

tweezijdige

Hoewel er dus beiderzijds postoperatief een significante toename was van de S- e n de D-waarde van de a. temporalis superficialis, evenals van de D/S-waarde a a n de geopereerde zijde en bij enkele follow—ups ook aan de niet geopereerde zijde, w a s de toename van deze waarden t.o.v. preoperatief over het algemeen aan de geopereerde zijde significant meer dan aan de niet geopereerde zijde (tab.7.3). 218

Tab. 7.3. Vergelijking van de verandering van S—, D— en D/S—waarden van a. temporalis superficialis aan geopereerde zijde (OZ) met niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow—up (post) t.o.v. preoperatief (preop). follow-up

dubbelverschil OZCpost - preop) - NOZCpost - p r e o p ) gem. st afw. η P1

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

S-waar de 2. 3Θ 9 26 2. 84 11 35 4.93 7 94 6. 00 10. 38 3.66 Θ. 54 5.29 8. 09

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D—waar de 3.3Θ 2. 3 0 4.93 5. 35 3. 79 6.69

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D/S-waar de: 0. 11 0. 18 0.0Θ 0. 17 0. 10 0. 19 0. 10 0. 18 0.06 0. 19 0. 16 0. 24

ι) toets van Student overschrijdingskans.

6. 10 6. 6 7 6. 19 6. 72 6. 59 6. 11

* ns ЖЖЖ «Ж* X

* ЖЖХ

ns ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖ ЖЖЖ

ЖЖЖ

ж ЖЖЖ ЖЖ

ns ж

voor paarverschillen:

78 25 41 З 29 17

76 23 41 37 2 16 76 23 41 37 28 16 tweezijdige

Reeds IO dagen na de bypass-operatie was het, preoperatief net significante, verschil tussen de s y s t o ­ lische stгoomsnelheden in de a.temporalis superficialis van beide zijden zeer significant geworden ten voordele van de geopereerde zijde. Dit verschil bleef tijdens de gehele follow-up, met uitzondering van die na 3 mnd, significant (tab.7.4). Ook de diastolische stroomsnelheid bleef tijdens de gehele follow—up aan de geopereerde zijde significant hoger dan contralateraal evenals de D/S—waarde van de a. temporalis superficialis (tab.7.4). 219

Tab.7.4. Verschil tussen S—, D— en D/S—waarden van a temporalis superficialis aan geopereerde zijde (OZ) en niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow—up. follow-up gem.

verschil OZ -- NOZ st afw. Ρ1

η

рг ор IO dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

S-waar de: 1. 10 3. 52 2. 3 7 6. 1Э 7. 62 6.03 6.60

4. 85 θ. 29 θ. 63 7. 42 θ. 65 7. 51 6. 78

* *** ns ***

жжж

81 86 30 43 42 ЗО 20

preop lOdgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D-waar de: 1.00 4.30 2. 74 5. 4 6. θθ 5. 80 7. 75

2. 54 5. 71 5. 71 6. 30 6. 02 6. 6 0 5. 50

жжж жжж ж жжж жжж жжж жжж

78 84 27 43 41 30 20

preop 10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

D/S-waarde 0.04 0. 14 0. 12 0. 13 0. 15 0. 13 0.20

0. 11 0. 16 0. 16 0. 17 0. 16 0. 17 0. 16

жж жжж жжж жжж жжж жжж жжж

78 82 27 43 41 30 20

ι ) toets van Student overschrijdingskans.

ж жж

жжж

voor paarverschillen:

tweezijdige

7. 5. SAMENHANG ПЕТ ANDERE PARAMETERS. Onderzocht werd, of г п verband bestond tussen de gemeten stroomsnelheden in de a.temporalis superficialis in het HTG van 10 dagen na de operatie п de mate van functioneren van de EC/IC-bypass op de postoperatieve controle—angiografie. Daarbij bleek, dat bij een goed functionerende bypass op de controie-angiografie (score 2 220

of 3 ) , de gemiddelde D/S—waarde van de a.temporalis superficialis (0.50, n = 6 9 ) hoger was d a n in geval er angiografisch géén zichtbare vulling, of slechts aankleuring van de a. temporalis superficialis w a s (0.41, n = l l ) . Dit verschil w a s echter niet significant. Eveneens werd onderzocht of er een correlatie was (correlatie—toets van Pearson) tussen de D/S—waarde van de a. temporalis superficialis in het 10 dagen na de bypass-operatie gemaakte HTG en de score van de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde in datzelfde HTG. Dit bleek niet het geval te zijn: Pearson-correlatie r=0.1Θ6, p=0.10. Tenslotte werd onderzocht of er een samenhang bestond tussen de angiografisch zichtbare werking van de EC/IC-bypass en de afwijkingen van de aa.carotides en de collaterale circulatie via de a. opthalmica op de preoperatieve angiografie. Er kon geen significant verband worden aangetoond tussen de mate van functioneren van de bypass en de aanwezigheid van e n k e l - of dubbelzijdige afwijkingen van de aa. carotides internae op de preoperatieve angiografie. Er bleek wel een significant verband te bestaan tussen de mate van werking van de bypass e n de collaterale circulatie via de a.ophthalmica op de preoperatieve angiografie. Bij een slecht functionerende bypass (score 0 of 1 ) was er preoperatief bij de meerderheid van de patiënten géén angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica, terwijl bij een goed werkende bypass (score 3 ) de meerderheid van de patiënten wel zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica had (X2=7.336, p = 0 . 0 2 5 ) .

7.6.

DISCUSSIE.

Om e e n positief effect van de ЕС/IC—bypass operatie te kunnen verwachten, moet het gecombineerde m o r t a l i t e i t s - / stroke-morbiditeitspercentage onder de 4X blijven (Gratzl 1985). Hoewel in de literatuur dit percentage soms blijkt te worden overschreden (Yonekawa 1976, Zumstein 1960, Sundt 1985, El-Fiki 1985) vermelden de meeste auteurs een percentage van AX of lager (Chater 1976, Samson 1977, Lee 1979, Yonekura 1982, Deruty 1983, Benvenuti 1985, Collice 1985, ЕС/IC Bypass Study Group 1985b, Weinstein 1985, Uhisnant 1985, Elsenburg 1988). Ook in het huidige onderzoek blijkt aan de extra-intracraniële bypass operatie een lage mortaliteit en morbiditeit verbonden te zijn: allebei 1%. De epilepsie, die patiënten, lijkt samen

voorkwam bij 6. 5X te hangen met het

van bij

alle deze 221

patiënten op de preoperatieve CT-scan aanwezige herseninfarct en niet met de operatie. Bij 4 van de 6 patiënten waren de epileptische manifestaties dan ook reeds preoperatief aanwezig. Elsenburg (19ΘΘ) vermeldt postoperatieve insulten bij 6 van 123 patiënten ( 5 X ) , bij wie e e n ЕС/IC—bypass werd aangelegd en ook. deze patiënten hadden preoperatief een completed stroke t.g.ν. een afsluiting van de a.carotis interna. Verder komt deze frequentie van epilepsie bij 6 van de 57 patiënten (10.5%) met op de CT-scan een infarct ongeveer overeen met de waarneming van Sacquegna (19Θ2), dat epilepsie voorkomt bij 6% van de patiënten met een stroke t. g. ν. een afluiting van de a.carotis interna. Mede omdat een aanvankelijk niet of niet goed functionerende bypass na enige tijd wel c. q. beter blijkt te gaan functioneren, werd een doorgankelijkheidspercentage van 9 9 % bereikt. Tijdens de follow-up bleek, dat een eenmaal functionerende bypass ook na verloop van lange tijd blijft werken en dat het optreden van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen niet veroorzaakt wordt door een niet meer functioneren van de bypass. Dit functioneren van de bypass kan vastgesteld worden door palpatie van de voor de anastomose gebruikte tak van de a. temporalis superficialis, met angiografie en met HTG-onderzoek. Palpatie en HTG-onderzoek zijn geschikt voor herhaalde controles tijdens een follow—up over п lange tijdsperiode, omdat deze onderzoeken niet—invasief zijn. Op grond van de stroomsnelheid van het bloed m.n. tijdens de diastole is het met CW-Doppler registratie mogelijk verschillen aan te tonen tussen bloedvaten, die een vaatbed met hoge perifere weerstand verzorgen en bloedvaten, die een gebied met lage weerstand van bloed voorzien (Rushmer 1966, Rittenhouse 1976, Acerbi 1 9 Θ 4 ) . Hierdoor is het mogelijk om op grond van het cw—sonogram de a.carotis interna te onderscheiden van de a. carotis externa (Keller 1978, Risoe 197Θ, Beasley 1979, Bodily 1981). T i j d e n s de extra—intracraniële bypass operatie wordt het verzorgingsgebied van de a. temporalis superficialis veranderd van een vaatbed met hoge weerstand (hoofdhuid en s p i e r e n ) in een vaatbed met lage weerstand (hersenen). Dit resulteert in een overgang van het cw—sonogram van de a. temporalis superficialis van het externa—type in het interna—type, hetgeen zowel peroperatief met HTGonderzoek is aan te tonen (Gilsbach 1983, Cabrini 1984) alsook postoperatief (Moritake 19ΘΟ, van der Spek 1980, Cabrini 1 9 8 4 ) . Daarbij kan de verhouding van de amplitudo van het cw—sonogram v a n het anastomoserende vat t. o. v. 222

die van de hoofdstam v a n het aanvoerende vat een maat zijn voor de werking van de bypass (Hopman 1 9 7 6 ) . De Index de Resistance (Acerbi 1984, Lapierre 19Θ5) en de daarvan afgeleide D/S—waarde van de a.temporalis superficialis (van der Spek 19Θ0, Biedert 19Θ5) zijn eveneens een maat voor het functioneren van de bypass. Aangezien de stroomsnelheid in een vat o.a. afhangt van de diameter van dat vat (Blackshear 1980) e n omdat veelal postoperatief de diameter van de voor een extra—intracraniele bypass gebruikte a. temporalis superficialis toeneemt (Ausman 1977, Deruty 1977, Moritake 1 9 8 0 ) , lijkt evaluatie op grond van de Index de Resistance of de D/S—waarde te prefereren. In het huidige onderzoek bleek dat na het aanleggen van een extra—intracraniele bypass de S— en D—waarde van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis zeer significant toenamen. Daarbij nam de diastolische stroomsnelheid meer toe dan de systolische, resulterend in een zeer significante toename van de D/S-waarde. Dit geeft aan dat dit vat postoperatief een vaatbed met lage perifere weerstand was g a a n verzorgen, het vaatbed van de hersenen, en dat de bypass functioneerde. Soortgelijke waarnemingen werden ook door Elsenburg (1988) gedaan. Aan de niet geopereerde zijde was er eveneens een significante toename van de S— en D-waarde van de a. temporalis superficialis, maar deze toename was significant minder dan aan de geopereerde zijde, waarbij de toename van de D/S-waarde niet altijd significant was. Deze D/S—waarde aan de niet geopereerde zijde kwam ongeveer op het niveau van de preoperatieve D/S—waarde van de a.temporalis superficialis aan de geopereerde zijde. Aangezien vertakkingen van de a.carotis externa aan de e n e zijde kunnen bijdragen aan de collaterale circulatie via de a. ophthaImica aan de andere zijde (Nachleder 1972, Huiler 1972, Barnes 1977, Kaneda 1 9 7 9 ) , lijkt deze toename van de S—, D— en D/S—waarden aan de niet geopereerde zijde er op te wijzen, dat deze contralaterale a.temporalis superficialis de weggevallen bijdrage van het voor de anastomose gebruikte vat aan de collaterale circulatie via de a. ophthalmica overneemt. Dit zou dan betekenen dat over het algemeen de extra—intracraniele b y p a s s , ondanks goed functioneren, de intracraniele haemodynamische verhoudingen niet zodanig normaliseert, dat collaterale circulatie via de a. ophthalmica overbodig wordt. De bevindingen bij HTG—onderzoek van een extra—intracraniele bypass komen goed overeen met de bevindingen met angiografisch onderzoek (Hopman 1976, Keiler 1977, Moritake 1980, Minda 1982, Acerbi 1984), 223

waarbij de Index de Resistance en de D/S-waarde een maat zijn voor de flow door de anastomose (van der Spek 19Θ0, Lapierre 19Θ5, Biedert 1 9 Θ 6 ) . Deze f l o w door de bypass is mede afhankelijk van de drukgradient tussen d o n o r en ontvangende arterie (Spetzler 1 9 Ö 3 ) . Bij e e n afsluiting van de a.cerebri media of a.carotis interna vond Moritake (1980) dan ook angiografisch een betere werking van de b y p a s s , dan in geval van sténose van deze vaten. In het huidige onderzoek kon echter, géén significante correlatie worden aangetoond tussen de werking van de b y p a s s , zoals bepaald op grond van de D/S—waarde van de a. temporalis superficialis, en de score van de periorbitale stroomrichting in het postoperatieve HTG. Ook Biedert (19ΘΘ) kon een dergelijk verband niet aantonen. Er bleek wel een significant verband te bestaan tussen de angiografisch zichtbare werking v a n de bypass en de collaterale circulatie via de a. ophthalmica op de preoperatieve angiografie. Van de patiënten met op de controle-angiografі een slecht functionerende bypass, had de meerderheid op de preoperatieve angiografie géén zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Bij een goed werkende bypass had de meerderheid preoperatief wel zichtbare collaterale circulatie via de a. ophthalmica. Deze bevinding stemt overeen met de bevinding van Spetzler (1983), dat de drukgradient tussen donor-arterie e n ontvangende arterie de werking van de bypass bepaalt, aangezien een collaterale circulatie via de a.ophthalmice wijst op een onvoldoende collaterale circulatie via de circulus Willisi (Bossi 1955, Norrving 1981) en een lage intra-arteriele druk in de carotissyphon (Bone 1 9 7 7 , Liljeqvist 1977, Perrin 1977, Strik 1 9 8 5 ) .

7.7.

CONCLUSIE.

De extra-intracraniële bypass operatie is een ingreep, die met een lage morbiditeit (IX) en lage mortaliteit (IX) uitgevoerd kan worden. In 99X van de gevallen bleek de aangelegde bypass te (gaan) functioneren, hetgeen veelal gepaard ging met een kalibertoename van de voor de anastomose gebruikte donorarterie. Voor wat betreft het op langere termijn blijven functioneren van de bypass (vraag 4 ) bleek bij palpatie e n met HTG-onderzoek, dat d e aangelegde anastomose ook na lange tijd blijft functioneren, ook bij patiënten bij wie zich nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen voordeden. Voor wat betreft de samenhang tussen de werking van de bypass en de preoperatieve algemene karakteristieken (vraag 5 ) , bleek dat van de patiënten met een goed 224

functionerende bypass de meerderheid op de preoperatieve angiografie п zichtbare collaterale circulatie via de a. ophtha!mica had, terwijl dit bij een slecht functionerende bypass bij de meerderheid van de patiënten niet het geval was. Dit verschil was significant en vormt een bevestiging van de opvatting dat de mate van functioneren van de bypass afhankelijk is van de drukgradient tussen de vaatgebieden, waartussen de bypass wordt aangelegd. Na het aanleggen v a n de extra- intracraniële bypass traden г zeer significante veranderingen op in het sonogram van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis. De systolische en meer nog de diastolische stroomsnelheden namen sterk toe, leidend tot een zeer significante toename van de D/S-waarde van de a. temporalis superficialis. Ook contralateraal was er een significante toename van de systolische en de diastolische stroomsnelheid van de a.temporalis superficialis, welke toename echter significant minder was dan de toename aan de geopereerde zijde. Deze veranderingen wijzen erop dat de extra—intracraniële bypass een aantoonbare bijdrage levert aan de bloedvoorziening van de hersenen, maar ook dat die bijdrage over het algemeen niet zó groot i s , dat de veeal preoperatief door de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis al verzorgde bijdrage aan de collaterale circulatie gemist kan worden. De toename van de stroomsnelheden in de contralaterale a.temporalis superficialis wijst e r o p , dat dit vat die weggevallen bijdrage overneemt.

225

H O O F - D S T L J K

Θ

F 3 C D ^ Τ CD F* E l R / ^ Τ l E V E ISJ ^ L J F ^ O I ^ ' Y ' ^ I O I — C D C b l ^ C Ï 4/E:FR/^rMCDe:FîirNjcBŒ:i4i

HI

1. NEUROFYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN. 8.1.1. HTG. 8.1.1.1. Stroomsnelheden a.carotis communis. 8.1.1.2. Periorbitale stroomrichting. 8.1.2. EEG. 8.1.2.1. Achtergrondsfrequentie. 8.1.2.2. Locale trage activiteit. 8.1.2.3. Locale irritatieve activiteit. 8.1.3. SEP. 8.1.3.1. Latentietijden. 8.1.3.2. Рі к-ріек intervaltijden. 8.1.4. Discussie. 8.1.5. Conclusie. 2. ONDERLINGE SAMENHANG VERANDERINGEN GISCHE PARAMETERS. 8.2.1. Onderlinge samenhang. 8.2.2. Discussie. 8.2.3. Conclusie.

NEUROFYSIOLO­

3. SAMENHANG VERANDERINGEN NEUROFYSIOLOGISCHE PARAME­ T E R S MET PREOPERATIEVE SITUATIE. 8.3.1. Samenhang met algemene karakteristieken. 8.3.2. Samenhang met neurofysiologische parameters. 8.3.3. Discussie. 8.3.4. Conclusie.

8.1. NEUROFYSIOLOGISCHE

VERANDERINGEN.

Onderzocht werd of zich na het aanleggen van de extra-intracraniële bypass veranderingen voordeden in het HTG (stroomsnelheden in a.carotis communis en periorbitale s t r o o m r i c h t i n g ) , het EEG (achtergronds— activiteit en locale trage en irritatieve a c t i v i t e i t ) en de SEP (latentietijden п рі к-рі к i n t e r v a l t i j d e n ) .

β. 1.1. HTG Het postoperatieve verloop van de HTG—waarden van de aa.carotides is weergegeven in: * grafieken, door het uitzetten van het gemiddelde, met de standaardfout van het gemiddelde (SEM), tegen de tijd verlopen sinds de bypass—operatie. Dit betreft de gemiddelde waarde bij 33 patiënten, van wie deze HTG—waarden zowel preoperatief als 10 dgn, 3 of 6 mnd en 1 jaar postoperatief beschikbaar waren; » tabellen, van het gemiddelde (X) en d e standaardafwijking (SD) van het verschil tussen de waarden postoperatief (post) e n preoperatief (pre), tussen de waarden aan de geopereerde zijde (0Z) en de niet geopereerde zijde (NOZ) en het dubbelverschil OZ(post—pre)—NOZ(post—pre) bij dezelfde patient. De tabellen bevatten de waarden t/m 3 jaar postoperatief, waarbij het gemiddelde per interval niet altijd over precies dezelfde patiënten genomen kon worden vanwege het niet op ieder tijdstip beschikbaar zijn van de waarneming van iedere patient. Om te toetsen of zich significante verschillen voordeden werd de t—toets van Student voor gepaarde waarnemingen toegepast. Het postoperatieve verloop van de periorbitale stroomrichting is eveneens weergegeven in e e n grafiek, gebaseerd op de waarnemingen bij 35 patiënten tijdens het eerste postoperatieve jaar en in tabellen voor een periode van 3 jaar postoperatief voor alle per tijdsinterval beschikbare waarnemingen, waarbij het optreden van significante verschillen werd getoetst met de toets van McNemar.

B. 1.1.1. Stroomsnelheden in a.carotis communis. Bij 18 van d e 75 patiënten (24X), bij wie preoperatief één of meer van de HTG—waarden van de a.carotis communis afweek van de op de onderzoeksafdeling gehanteerde normaalwaarden, waren deze waarden bij de eerste HTG-controle IO dagen na de operatie normaal geworden. Tijdens de gehele follow—up werden deze waarden 228

blijvend of tijdelijk normaal bij in totaal 33 van de 75 patiënten (44%). Het meer dan 30X—verschil tussen de stroomsnelheden in beide aa.carotides, dat preoperatief eveneens bij 75 patiënten aanwezig w a s , werd tijdens de follow—up bij 35 patiënten (47%) een minder dan een 30%-verschil. Het verloop van d e S-, D i - en Dz-waarden van de a.carotis communis a a n de geopereerde en niet geopereerde zijde tijdens het eerste jaar na de operatie is weergegeven in fig.8.1. Aan de niet geopereerde zijde is er tijdens het verloop van het eerste postoperatieve jaar enige afname van d e S—, D i - en Dz—waarden met resp. 1%, 12% en 1 3 % , terwijl er aan de geopereerde zijde enige toename is van deze waarden met resp. 5%, 1 3 % en 1 4 % , dus m. n. van de diastolische stroomsnelheden. Het verloop van de stroomsnelheidsindex Dz/S aan beide zijden is weergegeven in fig.8.2. Aan de geopereerde zijde is er een toename van 3 2 % van de Dz/S-waarde terwijl er a a n de niet geopereerde zijde een afname is van 6%. Aan d e geopereerde zijde was er direct postoperatief een sigificante toename van de gemiddelde S-waarde van de a.carotis communis, maar enige tijd later was er echter t.o.v. preoperatief géén significant verschil meer aantoonbaar (tab.8.1). De gemiddelde Di— en Dz—waarde was tijdens iedere folow—up, met uitzondering van de follow—up na 2 jaar, (zeer) significant hoger dan preoperatief (tab.8.1). De stroomsnelheidsindex Dz/S was aan de geopereerde zijde bij elke follow—up t/m 3 jaar postoperatief (zeer) significant hoger dan preoperatief (tab. 8. 1 ). Aan de niet geopereerde zijde week d e postoperatieve gemiddelde S—waarde van de a.carotis communis tijdens geen enkele follow—up significant af van de preoperatieve waarde, terwijl de gemiddelde D i - e n Dz-waarden slechts incidenteel significant lager waren dan preoperatief. Dit was m. n. het geval bij de controles na 10 dagen en na 2 jaar. De gemiddelde Dz/S-waarde van de a.carotis communis aan de niet geopereerde zijde was bij de controle na IO dagen zeer significant lager dan preoperatief, doch tijdens de verdere folow—up was er géén significant verschil meer aantoonbaar. De verandering van de gemiddelde S, D i - , D z - en Dz/S—waarde was tijdens de gehele follow—up aan de geopereerde zijde significant meer dan aan de niet geopereerde zijde, zoals bljkt uit de berekende dubbelverschillen in tabel 8.2. Er was dus een 229

Fig.θ.1. Postoperatief verloop van de S-, D i - en Dz—waarden van de a.carotis communie. Gemiddelde waarde + SEH; n=33. = aan geopereerde zijde (OZ); = aan niet geopereerde zijde (NOZ).

lOdgn

230

3-6mnd

S

(NOZ)

S

(OZ)

Fig.θ.2. Postoperatief verloop van de Dz/S—waarde van de a.carotis communis. Gemiddelde waarde + SEH, n=33. = aan geopereerde zijde (OZ); = aan niet geopereerde zijde (NOZ).

0 . 45 -r

lOdgn

3-6mnd

231

Tab.θ.1. Verandering van de S-, Di—, D z - en Dz/S-waarden a.carotis communis aan geopereerde zijde (OZ) follow-up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

follow-up

verschi 1 post -- preop, (OZ) gem.

st. afw.

P

1

η

** (*)

86 29 44 43 31 20

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 Jr 2 Jr 3 Jr

S-waarde : 1. 72 1. 72 2.27 1.26 0. 00 3. 70

5. 12 5.03 5.61 6. 73 7. 18 Θ. 71

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 Jr 2 Jr 3 Jr

Di -waarder 1.26 1.45 1.66 1. 35 1.00 2. 40

2.69 2.Θ6 2. 78 2.97 3.47 3.35

**»

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 Jr 2 Jr 3 Jr

Dz-waarde: 1. 12 1.45 1.39 1.21 0. 74 1.95

2.44 2.65 2.42 2.67 3.39 2.95

ЖЖЖ ЖЖ

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 Jr 2 Jr 3 Jr

Dz/S- waarde : 0.04 0.09 0. 06 0.09 0. 05 O. 08 0.06 0.08 0.05 0. 11 0.05 0. 10

ι) toets van Student overschrijdingskans

232

van de tijdens

X

ns ns (*)

ЖЖ ЖЖЖ ЖЖ

ns ЖЖ

*«* ЖЖ

ns *«

ЖЖЖ ЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ

ж ж

voor paarverschillen:

86 29 44 43 31 20 86 29 44 43 31 20 86 29 44 43 31 20 tweezijdige

Tab.ö.2. Vergelijking van de verandering van de S—, Di —, D 2 - en Dz/S—waarden van de a.carotis communis aan de geopereerde zijde (OZ) met die aan de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow—up (post) t. o. v. preoperatief (preop).

dubbelverschi1 OZ(post — preop) — NOZ(post — preop) st.afw.

gem.

1

S—waarde : 2.06 2. 79 1. 36 2. 79 2. 52 5. 45

5 29 4 72 6 15 5 65 4. 95 5. 63

ж*ж ж* ns ж* жж жж

Θ6 29 44 43 31 20

Di-waarde: 2. 15 2. 55 1. 59 2. 49 2. 77 3.60

2. 79 3. 20 3. 13 3. 28 3. 73 3. 65

жжж жжж жж жжж жжж жжж

6 29 44 43 31 20

Dz—waarde: 1.96 2.31 1.46 2. 16 2. 32 3.30

2. 35 3. 0 7 2. 62 3. о 3. 6Θ 3. 25

жжж жжж жжж жжж жж жжж

86 29 44 43 31 20

Dz/S- waarde: 0.07 0. 10 0.07 0. 10 0.06 0. 09 0.07 0. 11 0.06 0. 12 Ο.ΟΘ 0. 11

жжж жжж жжж жжж жж жж

86 29 44 43 31 20

) toets van Student overschrijdingskans.

voor paarverschillen:

tweezijdige

233

Tab.θ.3. Verschil tussen de S—, D i - , D z en Dz/S—waarden van de a.carotis communis aan de geopereerde zijde (OZ) en de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens de follow-up.

verschil OZ -- NOZ

follow-up

st. afw.

gem.

pi

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

S-waar de: - 4 . ΘΒ -4.27 - 4 . 73 -4.68 -4.03 -З.Э0

5. 51 4. 83 5. 72 5. 6 2 4. 6 7 4. 62

*** ***

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

Di-waarde- 3 . 31 -3.60 -3. 25 - 3 . 43 -2.97 - 3 . 75

3. 31 3. 60 3. 90 3. 74 3. 61 3. 35

***

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr 10 d g n 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

ЖЖ*

***

88 30 44 44 31 20

Ж** ХЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ

88 30 44 44 31 20

Dz-waa rde: 3. 03 -3.00 3. 26 -3.27 3. 43 -2.91 3. 30 - 3 . 09 3. 33 - 2 . 71 2. 64 -3.30

ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ

88 30 44 44 31 20

Dz/S-waarde: O. IO -0.06 O. IO -O. 09 0. 09 -0.06 0. 11 -O. 05 0. 10 -0.07 0. 09 - 0 . 09

ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖЖ ЖЖ ЖЖ ЖЖЖ

88 30 44 44 31 20

» ) toets van Student overschrijdingskans.

234

*** *ж*

η

voor paarverschillen:

tweezijdige

significante verbetering geopereerde zijde t.o.ν.

van de stroomsnelheden aan contralateraal.

de

Ondanks de veelal (zeer) significante postoperatieve verbetering van de S-, D i - , D 2 - en Dz/S-uaarden van de a.carotis communis aan de geopereerde zijde, bleven deze stroomsnelheden en de stroomsnelheidsindex aan de geopereerde zijde tijdens de gehele Follow-up zeer significant lager dan die aan de niet geopereerde zijde (tab.Θ.3).

8.1.1.2. Periorbitale

stroomrichting.

Het verloop van de procentuele verhoudingen tussen patiënten met een buitenuaartse—, onduidelijke— en binnenviaartse periorbitale stroomrichting tijdens het eerste jaar na de bypass—operatie aan de geopereerde en de niet geopereerde zijde is weergegeven in fig.8.3. Aan de geopereerde zijde was er een afname van het percentage patiënten met naar binnen gerichte stroom, waarbij zowel het percentage patiënten met buitenwaartse stroomrichting toenam a l s , en meer nog, het percentage met onduidelijke stroomrichting. Aan de niet geopereerde zijde deden zich nauwelijks veranderingen voor. Voor wat betreft de scores van de periorbitale stroomrichting bleek aan de geopereerde zijde bij iedere follow—up het aantal patiënten bij wie het verschil van de scores tijdens de follow—up t.o.v. preoperatief kleiner dan O w a s , groter te zijn dan het aantal patiënten bij wie het verschil groter dan O was. Er was dus bij meer patiënten een verbetering dan een verslechtering. Dit verschil t.o.v. de preoperatieve situatie w a s vanaf 1 jaar na de operatie significant (tab. 8. 4 ) . Aan de niet geopereerde zijde waren er tijdens de follow—up periode géén significante veranderingen t.o.v. preoperatief. Bij vergelijking v a n de aantallen patiënten bij wie zich aan de geopereerde e n bij wie zich aan de niet geopereerde zijde een verbetering dan wel verslechtering voordeed van de postoperatieve score t.o.v. de preoperatieve score (dubbelverschil), ontstond er pas 2 jaar na de operatie een significant verschil ten gunste van de geopereerde zijde (tab.8.5). Ondanks de verbetering die zich aan de geopereerde zijde voordeed, bleef tijdens de gehele follow—up het aantal patiënten bij wie aan die zijde het verschil van 235

Fig. θ.3. Postoperatief verloop van de periorbitale stroomrichting (POS) aan de geopereerde zijde (OZ) e n de niet geopereerde zijde (NOZ). Percentages patiënten met buitenuaartse—, onduidelijke— of binnenwaartse periorbitale stroomrichting; n=35.

a. geopereerde zijde. POS 100X naar

binnen

75« onduidelijk

50X

25X naar

buiten

»

л

lOdgn

b. niet geopereerde

3-6mnd

Ijr

zijde POS naar binnen onduidelijk

lOOX

75%

50X naar 25X

lOdgn

236

3-6mnd

Ijr

buiten

Tab.θ.4. Verandering van de score van de periorbitale stroomrichting (POS) aan geopereerde zijde (OZ) tijdens follou-up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

f ollow- up

POS: verschil(ν) post — preop, aantal patiënten waarbij v=0 ν >0 ν < 0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

17 7 15 16 1Д 13

ι) toets van McNemar: tweezijdige

Ρ1 ns ns ns * *

10 5 θ 5 4 4

61 15 22 25 15 IO

(OZ)

X

η

Θ8 27 45 46 33 27

overschrijdingskans.

Tab.8.5. Vergelijking van de verandering van de scores van de periorbitale stroomrichting (POS) aan de geopereerde zijde (OZ) met die aan de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens Follow-up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

follow-up

POS : dubbelverschil (d) 0Z(post — preop) - NOZ(post - p r e o p ) aantal pat ienten waarbij d < 0 d=0 d >0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

17 7 13 15 15 12

56 14 22 22 15 12

*) toets van McNemar: tweezijdige

14 6 10 9 3 3

pi

ns ns ns ns ** *

η

87 27 45 46 33 27

overschrijdingskans. 237

Tab.θ.6. Verschil (ζ) tussen periorbitale stroomrichting (POS) aan geopereerde zijde (OZ) en niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follou-up.

follow-up

POS: aantal ζ <

10 3 6 1 2 3 1

)

dgn mnd mnd jr jr jr

4 1 3 0 1 0

0

verschi К z):

OZ -- NOZ

p a t i e n te n

waarbij

z =0

ζ

40 13 1Θ 25 19 14

toets van McNemar: tweezijdige

>0

45 14 24 22 13 13

P

1

*ж*

»**

ж** ж*ж *ж жжж

η

89 28 45 47 33 27

overschrijdingskans

de postoperatieve score van de periorbitale stroom­ richting ten opzichte van de preoperatieve score groter dan О w a s , zeer significant groter dan het aantal van dergelijke patiënten aan de niet geopereerde zijde ( t a b . 8 . 6 . ) . De score voor de periorbitale stroomrichting bleef aan de geopereerde zijde dus significant slechter dan aan de andere zijde. De veranderingen die zich per patient voordeden in de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde tijdens de follow—up zijn weergegeven in tabel 8.7. Daarbij zijn aangegeven de preoperatieve stroomrichting en de stroomrichting tijdens het laatste postoperatieve HTG, ongeacht de postoperatieve observatie—periode, alsmede of zich slechte é é n m a a l , of meerdere malen e e n verandering voordeed. Bij 53 van de 91 patiënten (584) bleek zich een verandering te hebben voorgedaan tijdens de follow-up. Bij 21 van deze patiënten werd meer d a n éénmaal een verbetering of verslechtering geregistreerd, met een maximum van 4 veranderingen bij 1 patient. Reede 10 dagen na de operatie werd er bij 2 8 patiënten een verandering van de periorbitale stroomrichting vastgesteld, terwijl bij alle latere registraties steeds bij ruim één kwart van d e gecontroleerde patiënten г een verandering t.o.v. de voorgaande registratie bleek te zijn. 238

Tab.θ. 7. Veranderingen in periorbitale stroomrichting (POS) tijdene follow-up per patient, ongeacht de observatie­ periode. g e v = géén of éénmaal een verandering; m e v = meerdere malen e e n verandering.

POS buiten gev mev

postoperatief onduidelijk gev mev

binnen gev mev

tot.

1 + 2 2 + 0 6 + 6

32 24 35

preoperatief buiten onduidelijk binnen tot.

22 + 3 6 + 5 1 0 + 1 47

4 + 0 1 0 + 1 9 + 3 27

17

91

Bij 10 van deze 53 patiënten met verandering van de periorbitale stroomrichting, bleek deze stroomrichting bij de laatste HTG—controle weer hetzelfde als preoperatief te zijn. Bij 9 patiënten, waaronder 7 patiënten met preoperatief een naar buiten gerichte periorbitale stroom, w a s er bij de laatste controle een verslechtering t.o.v. preoperatief. Bij 34 patiënten bleek de laatste registratie een verbetering t.o.v. preoperatief en deze verbetering bestond bij 2 2 van hen uit e e n weer naar buiten gaan van de bloedstroom in de periorbitale arterien. Deze 34 patiënten met een verbetering vormden 5ΘΧ en de 22 van hen met een normalisering 37% van de 59 patiënten met preoperatief een onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting. β. 1.2. EEG. Het postoperatieve verloop van de verschillende bestudeerde kwaliteiten van het EEG (achtergronds— activiteit, locale trage en locale irritatieve a c t i v i t e i t ) is weergegeven in: * grafieken, gebaseerd op d e waarnemingen bij 31 patiënten van wie deze gegevens beschikbaar waren zowel preoperatief als 10 dagen, 3 of 6 maanden en 1 jaar postoperatief; * tabellen voor een periode van 3 jaar postoperatief, 239

Fig. θ.4. Postoperatief verloop van de achtergrondsactiviteit in het EEG (EGA) aan de geopereerde zijde (OZ) en de niet geopereerde zijde (NOZ). Percentages patiënten met ongestoord, licht gestoord en ernstig gestoord achtergrondsritme; n=31.

a. geopereerde

zijde EGA

lOOX ernstig gest. 75X

licht gest.

50X ongestoord 25X

lOdgn

b. niet geopereerde

3—6mnd

Ijr

zijde EGA ernstig gest.

100%

licht gest. 7556

50%

ongestoord 25X

O

lOdgn

240

3—6mnd

Ijr

gebaseerd op alle op een bepaald postoperatief tijdstip gedane waarnemingen, waarbij het niet altijd precies dezelfde patiënten zijn, vanwege het niet op ieder tijdstip beschikbaar zijn van de waarneming van iedere patient.

θ.1.2.1.

Achtergrondsfrequentie.

Het verloop, gedurende het eerste jaar na de bypassoperatie, van de procentuele verhoudingen van de patiënten met een ongestoord achtergrondsritme in het EEG, een licht vertraagde achtergrondsactiviteit en een duidelijke vertraging, is voor de geopereerde en de niet geopereerde zijde afzonderlijk, weergegeven in fig.8.4. Hierbij blijkt dat zich gedurende het eerste jaar na de bypass—operatie aan de geopereerde zijde, zowel als aan de niet geopereerde zijde een verbetering van de score van de achtergrondsactiviteit voordeed, resulterend in een hoger percentage patiënten met een normale achtergrondsfrequentie in het EEG. Deze verbetering deed zich aan de geopereerde zijde eerder voor dan aan de niet geopereerde zijde. Reeds 10 dagen na de bypass—operatie was er een toename van het aantal patiënten met aan de geopereerde zijde een normaal achtergrondsritme. De verandering van de somscore van de achtergrondsactiviteit van het EEG aan de geopereerde zijde en de niet geopereerde zijde, die zich in het 10 dagen na de operatie geregistreerde EEG had voorgedaan

ТаЬ. . . Verandering van de somscore van de achtergrondsactiviteit in het EEG (v—sEGA) geregistreerd 10 dgn na de operatie t.o.v. preoperatief.

sEGA O preoperat ief 0 1 2 3 4 totaal

IO dgn postoperatief 1 2 3 4

23 6 5 0 O

1 5 4 4 0

4 4 23 0 1

O

34

14

32

tot.

1

0 0 5 0 2

28 16 38 5 4

4

7

91

1 1 1

241

Tab.θ.9. Verandering van de somscore van de achtergrondsactiviteit in het EEG (ν—sEGA) in de laatst bekende registratie tijdens verdere follou-up t.o.v. preoperatief. s-EGA

laatste registratie tijdens 0 1 2 3

preoperatief 0 1 2 3 4

23 9 14 0 1 4?

totaal

0 2 1 0 1

1

0

14 2

2 O 0

0 0 0 1 0

20

3

1

1 2

4

follow-up 4 tot.

1

24 13 31 3 4 75

is weergegeven in tab.β.β. Naast verbetering van de achtergrondsactiviteit bij 21 patiënten blijkt er bij 16 patiënten een verslechtering te zijn, terwijl г bij 54 patiënten geen verandering van de somscore is. De verandering van deze somscore in het laatst geregistreerde EEG, niet zijnde het direct postoperatieve EEG, t.o.v. het preoperatieve EEG is weergegeven in

Tab.8.IO. Verandering van de score van de achtergrondsactiviteit (EGA) aan de geopereerde zijde (OZ) tijdene follow—up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

f ollow--up

EGA: verschil(v) post - preop, aantal pat ienten waarbij ν >0 ν < 0 v=0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

1Θ 3 14 15 14 9

60 19 26 29 17 16

ι) toets van McNemar: tweezijdige 242

13 3 4 2 1 0

(OZ) pi

ns ns * Ж*

*ж* ЖЖ

η

91 25 44 46 32 25

overschrijdingskans.

Tab.θ.11. Verandering van de score van de achtergrondsactiviteit (EGA) aan de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follou—up (post) t.o.v. preoperatief (preop).

foilow-up

EGA: v e r s c h i l ( v ) post - preop, aantal pat ienten waarbij u < 0 ω=0 w >0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

13 3 11 11 9 3

65 1Θ 29 32 22 22

ι ) toets van McNemar: tweezijdige

13 4 4 3 1 0

(NOZ) P1

η

ns ns ns (*) ж ns

91 25 44 46 32 25

overschrijdingskans.

tab.e.9. Op dat moment is er bij 30 patiënten een verbetering opgetreden tegen een verslechtering bij 6 patiënten. Bij 24 (47X) van de 51 patiënten met preoperatief een gestoorde achtergrondsactiviteit is er dan een normalisering van de achtergrondsactiviteit. Aan de geopereerde zijde was postoperatief steeds het aantal patiënten, bij wie het verschil van de postoperatieve en de preoperatieve scores van de achtergrondsactiviteit kleiner dan O w a s , groter dan het aantal patiënten bij wie dit verschil groter dan O was. Dit betekent een verbetering t.o.v. preoperatief en deze verbetering was te beginnen 6 maanden na de operatie significant (tab.Θ.10). Aan de niet geopereerde zijde trad er 6 maanden na de operatie eveneens een verbetering van de achtergrondsactiviteit op, welke verbetering na 1 jaar b i j n a - en na 2 jaar significant was (tab.Θ.11). De verandering van de achtergrondsfrequentie aan de geopereerde zijde verschilde niet significant van de verandering a a n de niet geopereerde zijde, blijkens de resultaten van de toets van McNemar op de dubbelverschillen (d = OZ[post-preop] - N O Z C p o s t — p r e o p ] ) , met uitzondering van de waarneming na 3 jaar (p=0.031). Het preoperatief bestaande zeer significante verschil tussen de score van de achtergrondsactiviteit aan de te 243

Tab.θ.12. Verschil tussen score van de achtergrondsactiviteit aan de geopereerde (OZ) en de niet geopereerde (NOZ) tijdens follou-up. follow- up

EGA: v e r s c h i l ( z ) : OZ aantal patient en waarbij ζ < O z =0 ζ > 0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 Jr 2 Jr 3 Jr

1 0 0 0 0 0

70 21 37 40 30 24

ι) toets van McNemar: tweezijdige

20 4 θ 6 2 1

(EGA) zijde

NOZ P1

η

жж ж ns

91 25 45 46 32 25

ЖЖ

ж ns ns

overschrijdingskans.

opereren en de niet te opereren hemisFeer, bleef met uitzondering van de controle na 3 maanden, bestaan tot 2 Jaar na de bypass—operatie. Vanaf dat moment was er geen significant verschil meer aantoonbaar tussen beide hemisferen (tab.Θ.12).

Θ.Ι.2.2. Locale trage activiteit. Het verloop, gedurende het eerste Jaar na de bypass-operatie, van de procentuele verhoudingen tussen patiënten zonder locale trage activiteit in het EEG en patiënten met weinig en veel locale trage activiteit, is voor de geopereerde en de niet geopereerde zijde weergegeven in fig.θ.5. Duidelijke veranderingen deden zich daarbij niet voor. Ook bij de evaluatie van alle over een periode van 3 Jaar beschikbare waarnemingen, waren er noch aan de geopereerde zijde ( 0 Z ) , noch aan de niet geopereerde zijde (NOZ) significante verschillen voor de locale trage activiteit (ELTS) aantoonbaar tussen het aantal patiënten bij wie het verschil tussen de postoperatieve en preoperatieve scores groter dan 0 w a s en het aantal bij wie dit verschil kleiner dan O w a s (ELTS: verschil(v) post—preop, 0Z; ELTS: verschil(w) post - preop, N O Z ) . Aan géén van beide zijden was er dus een significante verbetering van de locale trage activiteit. 244

Fig.θ.5. Postoperatief verloop van de scores van de locale trage activiteit in het EEG (ELTS) aan de geopereerde zijde (OZ) en de niet geopereerde zijde (NOZ). Percentages patiënten zonder (score O ) , met enige (score 1 ) en met veel (score 2 ) locale trage activiteit; n=31.

a. geopereerde

zijde ELTS

100%

75X

/ / / / / / / / / / ' / / / , / / / / ' / / / / / / / ' ' / / / ' ' / / / ' / / / / / / /

veel

/ >* 50% uemig 25%

-—-

geen

lOdgn

b. niet geopereerde

3-6mnd

Ijr

zijde ELTS veel

100%

weinig 75%

50% , geen 25%

lOdgn

3-6mnd

Ijr

Tab.θ.13. Verschil tussen score locale trage activiteit (ELTS) aan geopereerde zijde (OZ) en aan niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow-up. ELTS: verschi 1 ( Z ) : OZ -- NOZ

Follow--up

aant al pat ienten waarbij ζ < 0 z =0 ζ > 0 10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 Jr 3 Jr

4 1 5 3 1 1

29 12 θ 14 13 7

59 12 32 29 18 1?

ι) toets van McNemar: tweezijdige

P1 ЖЖЖ

** *** ХХЖ ЖЖЖ ЖЖЖ

η

92 25 45 46 32 25

overschrijdingskans.

Ook de vergelijking van de verandering van de scores van de locale trage activiteit (ELTS) aan de geopereerde zijde (OZ) met die aan de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens de follow-up (post) t.o.v. preoperatief (preop) liet geen significant verschil zien (ELTS: dubbelverschil d: OZCpost—preop] - N O Z C p o s t — p r e o p ] ) . Aan de geopereerde zijde deed zich dus niet méér verandering voor dan aan de niet geopereerde zijde. Het aantal patiënten bij wie het verschil tussen de score van de locale trage activiteit aan de geopereerde zijde en die aan de niet geopereerde zijde groter dan O was, bleef tijdens de gehele follow-up zeer significant hoger dan het aantal patiënten bij wie dit verschil kleiner dan O was (tab.8.13). Aan de geopereerde zijde bleef dus significant meer locale trage activiteit aanwezig in het EEG. Θ.1.2.3. Locale irritatieve

activiteit.

Het verloop, tijdens het eerste Jaar na de bypass—operatie, van de procentuele verhoudingen tussen patiënten zonder—, met enige— en met veel locale irritatieve activiteit in het EEG is voor de geopereerde zijde en niet de geopereerde zijde weergegeven in fig.8.6. Aan de geopereerde zijde was er gedurende de eerste 6 maanden na de bypass—operatie een toename van 246

Fig.θ.5. Postoperatief verloop van de scores van de locale irritatieve activiteit in het EEG (ELI) aan de geopereerde zijde (OZ) e n de niet geopereerde zijde (NOZ). Percentages patiënten zonder (score O ) , met enige (score 1 ) en met veel (score 2 ) locale irritatieve activiteit; n=31.

a. geopereerde

zijde ELI veel

lOOX

75X ' enige 50X '

25% geen lOdgn

b. niet geopereerde

3-6mnd

Ijr

zijde ELI

1004 enige 75X

50X ,

geen

25X

lOdgn

3-6innd

Ijr

247

Tab.θ.14. Verandering van de score van de locale irritatieve activiteit in het EEG (ELI) aan de geopereerde zijde (OZ) tijdens follow—up (post) t.о.v. preoperatief (preop). follow--up

ELI: verschi К

V)

post -- preop, (OZ)

aantal pat ienten waarbij ν < 0 v=0 ν >0 10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

6 1 2 2 5 3

71 16 21 25 14 IO

* ) toets van McNeinar: tweezijdige

13 θ 20 1Θ 13 12

Ρ1 ns X

*xs *** (*) ж

η

90 25 43 45 32 25

overschrijdingskans.

het percentage patiënten met locale irritatieve activiteit, welk. percentage daarna constant bleef. Aan de niet geopereerde zijde was er nauwelijks verandering van het kleine percentage patiënten met locale irritatieve activiteit. Bij de evaluatie van alle over een periode van 3 jaar beschikbare waarnemingen bleek de toename van het aantal patiënten met aan de geopereerde zijde locale irritatieve activiteit in het EEG t.o.v. preoperatief, bij nagenoeg iedere follow-up significant of bijna significant te zijn. Het aantal patiënten bij wie het verschil tussen de score postoperatief en de score preoperatief groter dan O was, bleek meestentijds significant hoger dan het aantal patiënten bij wie dit verschil kleiner dan O was (tab.8.14). Aan de niet geopereerde zijde deden zich voor wat betreft de locale irritatieve activiteit, tijdens de follow—up periode géén significante verandereringen voor t.o.v. de preoperatieve situatie. De verandering van de score van de locale irritatieve activiteit was dan ook, blijkens toetsing van de dubbel verschi H e n , aan de geopereerde zijde, met uitzondering van de eerste postoperatieve follow-up, significant meer dan aan de niet geopereerde zijde (tab.Θ.15). Tijdens de gehele follow—up periode bleef er aan de geopereerde zijde significant meer locale irritatieve activiteit, dan aan de niet geopereerde zijde (tab.8.16). 248

Tab.θ.15. Vergelijking van de verandering van de scores van de locale irritatieve activiteit in het EEG (ELI) aan de geopereerde zijde (OZ) met die aan de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follovf-up (post) t.o.v. preoperatief (preop). f ollovr— up

ELI : dubbelverschil (d) 0Z(post - p r e o p ) - NOZ(post -- p r e o p ) aantal pat ienten waarbij d 0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

9 1 4 3 3 1

66 13 16 24 16 12

ι) toets van McNemar: tweezijdige

15 11 23 1Θ 13 12

P1 ns *s *x* SX* X XX

η

90 25 43 45 32 25

overschrijdingskans.

Het aantal patiënten, bij wie het verschil van de score aan de geopereerde zijde en die aande niet geopereerde zijde groter dan O was, bleef significant hoger dan het aantal patiënten bij wie dit verschil kleiner dan O was.

Tab.8.16. Verschil tussen de score van de locale irritatieve activiteit in het EEG (ELI) aan de geopereerde zijde (OZ) п de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow—up. follow- up

ELI : v e r s c h i l ( z ) : OZ aantal pat ienten waarbij ζ < 0 z =0 ζ >0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

6 0 1 1 2 0

48 13 13 19 10 8

ι) toets van McNemar: tweezijdige

3Θ 12 31 26 20 17

NOZ P*

XXX XXX XXX XXX XXX XXX

η

92 25 45 46 32 25

overschrijdingskans. 249

β. 1.3. SEP. Het postoperatieve verloop van de SEP is onderzocht voor wat betreft de verandering van de SEP als totaal, d.w. z. conductietijd en/of diffuus cerebrale reactie van beide hemisferen samen en voor de verandering in de geopereerde hemisfeer in vergelijking met de verandering in de niet geopereerde hemisfeer. Θ.1.3.1.

Latentietijden.

Wanneer per patient de laatst bekende SEP, uitgevoerd tenminste één jaar na de bypass—operatie, vergeleken werd met diens preoperatieve SEP, bleek zich bij 14 van de 21 betreffende patiënten een verbetering van de totaal-score [v-tSEP] te hebben voorgedaan. Bij 4 patiënten was er geen verandering en bij 3 patiënten een verslechtering. Statistisch was dit een zeer significante verbetering (toets van PIcNemar: p = 0 . 0 0 6 ) . De somscore van de conductietijd [v-sCT] bleef overwegend gelijk (bij 13 van de 21 p a t i ë n t e n ) , verbeterde in 7 gevallen en verslechterde in 1 geval (toets van McNemar: P=0.035). De somscore van de diffuus cerebrale reactie [v—sDCR] bleef bij 7 patiënten gelijk, verbeterde bij 9 patiënten en verslechterde bij 5 patiënten (toets van McNemar: n s ) . Bij beschouwing van alle over een periode van 3 jaar ter beschikking staande waarnemingen, waarbij de samenstelling van de patiëntengroep per follow—up niet

Tab. β. 17. Verandering van de totaal—score van de SEP Cv-tSEP] tijdens follow-up (post) t.o.v. preoperatief (preop). Follow—up

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

v-tSEP: verschil post - preop. gem.

st.afw.

-O. 26 -0.40 -1.31 - 0 . 79 -1.ΘΘ -1.20

1. 76 0. 52 2.36 1.Θ4 O. 99 1. 92

ι ) rangtekentoets van Uilcoxon 250

Ρ* ns ns (*) ж X

ns

η

34 10 13 19 θ 5

steeds geheel identiek was, Ы к de totaalscore van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie van beide zijden 6 maanden na de bypass—operatie bijna significant beter te zijn dan preoperatief en 1 en 2 jaar na de operatie significant beter dan preoperatief (tab.8. 1 7 ) . De somscore van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie in één hemisfeer Cv—sCTDCR] was preoperatief bij een groot aantal patiënten aan de later geopereerde zijde gelijk aan die van de contralaterale zijde (tab.8.18). Daarbij was verder het aantal patiënten bij wie de somscore aan de te opereren zijde hoger was dan aan de niet te opereren zijde, significant groter dan het aantal patiënten waarbij het omgekeerde het geval was. Postoperatief was er bij geen enkele follw—up meer een significant verschil tussen de aantallen patiënten met in de geopereerde hemisfeer een hogere of lagere somscore dan in de niet geopereerde hemisfeer. Wanneer per follow-up de score van de conductietijd aan alleen de geopereerde zijde werd vergeleken met de preoperatieve score bleek het aantal patiënten bij wie het verschil kleiner dan O was, dus bij wie een verbetering was opgetreden, te beginnen met de follow-up na 3 maanden, altijd wel groter te zijn dan het aantal patiënten bij wie dit verschil groter dan O was

Tab.8.18. Vergelijking van de somscore van conductietijd en diffuus cerebrale reactie Cv-sCTDCR] aan geopereerde zijde (02) en niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens follow-up.

follow—up

v-sCTDCR:

OZ versus NOZ

aantal patiënten waarbij 0Z == N0Z OZ < NOZ oz > NOZ norm. gest. preop IO dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

1 2 0 5 3 1 0

22 21 4 5 9 2 4

IO 8 2 3 4 5 3

2 5 4 3 4 2 1

P*

X

ns ns ns ns ns ns

η

35 36 10 16 20 10 8

ι) toets van McNemar. 251

Tab.θ.19. Verandering van de score van de conductietijd (CT) aan de geopereerde zijde (OZ) tijdens Follow—up (post) t. о. v. preoperatieF (рг о р ) . Follow- up

OZ: score CT: versch il(v) post - preop aantal pat ienten waar bij v=0 V >0 v< 0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

2 Э 10 14 7 1

2 2 3 4 1 4

4 0 0 1 0 0

P1 ns ns ns ns ns ns

η

34 11 13 19 8 5

ι) toets van McNemar.

(tab.Θ.19). Dit verschil was echter bij geen enkele Follow-up signiFicant. Verder bleek bij e e n groot aantal patiënten (tussen de 7 3 % e n de 8 7 % ) het verschil gelijk te zijn a a n O. Ook aan de niet geopereerde zijde was er postoperatieF géén signiFicante verandering van de conductietijd t.o.v. preoperatieF aantoonbaar. De verandering van de score van de conductietijd aan de geopereerde zijde verschilde niet signiFicant van verandering aan de niet geopereerde zijde (dubbelverschil(z): OZ(post - p r e o p ) — N0Z(post — p r e o p ) . Er was dan ook tijdens de gehele Follow—up geen signiFicant verschil aantoonbaar tussen de score van de conductietijd aan de geopereerde en die aan de niet geopereerde zijde (verschil(z): OZ - N O Z ) . De score van de diFFuus cerebrale reactie aan de geopereerde zijde toonde 10 dagen na de bypass—operatie bij signiFicant meer patiënten een vooruitgang dan een achteruitgang t.o.v. preoperatieF, waarbij echter veelal in meer dan 5 0 % van de gevallen de waarden pre— en postoperatieF gelijk waren (tab.8.20). Na 6 maanden was het verschil met preoperatieF bijna signiFicant en na 2 jaar weer signiFicant. Aan de niet geopereerde zijde was er op geen enkel tijdstip tijdens de Follow—up п signiFicante verandering van de score van de diFFuus cerebrale reactie 252

ТаЬ.8.20. Verandering van score van de diffuus cerebrale reactie (DCR) aan de geopereerde zijde (OZ) tijdens follow-up (post) t.o.v. preoperatief (preop). follow-up

OZ: score DCR: v e r s c h i l ( v ) : post aant al patiënten waarbij v=0 ν < 0 ν > 0

10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

22 9 θ IO 2 3

IO 2 5 7 6 1

2 0 0 2 0 1

P1

* ns

(O ns * ns

- preop

η

34 11 13 19 θ 5

ι) toets van McNemar.

Tab. Θ.21. Verschil tussen de scores van de diffuus cerebrale reactie (DCR) aan de geopereerde zijde (OZ) en de niet geopereerde zijde (NOZ) tijdens de follow—up. follow-up

DCR: verschil( z ) 0 Z - NOZ aantal pat ienten waarbij v=0 v< O v > 0

preop 10 dgn 3 mnd 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

23 28 7 11 14 6 6

2 4 2 3 3 1 1

10 4 1 2 3 3 1

Ρ1

* ns ns ns ns ns ns

η

35 36 10 16 20 10 θ

ι) toets van McNemar. 253

t.o.v. de preoperatieve score. De verandering van de score van de diffuus cerebrale reactie tijdens de follow—up t.o.v. de preoperatieve score was aan de geopereerde zijde op het tijdstip 10 d a g e n na de operatie, significant groter dan aan de niet geopereerde zijde (dubbelverschil(d): 0Z(post — preop) — NOZCpost — p r e o p ) ; toets van McNemar: p = 0 . 0 1 2 ) . Het preoperatief significante verschil tussen de scores van d e diffuus cerebrale reactie aan de te opereren zijde en contralateraal ten nadele van de te opereren zijde was dientengevolge tijdens de postoperatieve follow—up niet meer aanwezig (tab.Θ.21). In de latentietijden van de N20 en de P200, voor zover deze te bewerken waren in berekeningen, hadden zich 10 dagen na de operatie geen significante veranderingen voorgedaan t.o.v. preoperatief.

8.1.3.2. Piek-piek

intervaltijden.

De centrale conductietijd (de intervaltijd c e r v i e — N 2 0 ) aan de geopereerde zijde was 10 dagen na de operatie gemiddeld 6.52 msec (SD=1.22; n = 2 4 ) , hetgeen géén significant verschil was t.o.v. de preoperatieve waarde van 6.46 msec (SD=1.46; n = 2 5 ) . Ook aan de niet geopereerde zijde was er IO dagen postoperatief geen significante verandering t.o.v. preoperatief (6.15 msec; S D = 2 . 2 0 ; n=26 versus 6.31 msec; SD=1.56j n = 2 6 ) . De intervaltijd N20—P45 bedroeg a a n d e geopereerde zijde 10 dagen na d e operatie 20.4 msec (50=7.68; n = 2 9 ) > géén significant verschil met de preoperatieve waarde van 19.4 msec (SD=6.81; n = 3 0 ) . Ook aan de niet geopereerde zijde verschilde de waarde N20-P45 10 dagen postoperatief (20.0 msec; SD=6.19; n=32) niet significant van de preoperatieve waarde (20.7 msec; SD = 6. 72; n = 3 3 ) .

8.1.4.

Discussie

Het resultaat van de carotisendarteriëetomie vanwege haemodynamisch significante afwijkingen van de a.carotis interna kan beoordeeld worden aan de hand van het al dan niet normaliseren van de stroomsnelheden in de a.carotis communis (Keiler 1 9 7 7 , Ardouin 1978, Barbes 1 9 7 8 , Kaliman 1978). Na het aanleggen van e e n extra-intracraniele bypass vanwege e e n ernstige sténose of een afsluiting van de a.carotis interna, kan de a.carotis communis, die preoperatief alleen nog maar, of g r o t e n d e e l s , het carotis externa vaatbed verzorgde, via de voor d e anastomose 254

gebruikte a.temporalis superficialis een grotere bijdrage gaan leveren aan de cerebrale circulatie. Deze voor de anastomose gebruikte a.temporalis superficialis heeft over het algemeen slechts een diameter van 1-1.5mm, maar dit vat neemt na de bypass-operatie meestentijds duidelijk toe in kaliber (Ausmaη 1977, Deruty 1977, Moritake 1980). Omdat volgens de wet van Poisseuille de flow in een buis evenredig is met de 4e—macht van de straal van die buis (Prins 1 9 5 9 ) , zou de geanastomoseerde a. temporalis superficialis theoretisch de a.carotis interna kunnen vervangen (Moritake 1 9 Θ Ο ) . Voor de normale a.temporalis superficialis vond Gilsbach (19Θ3) met peroperatieve flow-meting een gemiddelde flow van 25 ml/min, terwijl na het anastomoseren van dit vat op een corticale arterie een gemiddelde flow van 75—Θ6 ml/min werd berekend (Reichman 197Θ, van der Spek 1980). Aangezien Risberg (1980) heeft aangetoond dat er een significante correlatie is tussen de flow door de a.carotis en de met HTG gemeten stroomsnelheid, zou dan ook na het aanleggen van een extra-intracraniele bypass een toename van de stroomsnelheden in de a.carotis communie verwacht kunnen worden. In het huidige onderzoek blijkt dit ook het geval te zijn, waar er postoperatief een significante toename is van de S—, Di - en Dz-waarden van de a.carotis communis. Daarbij neemt de diastolische stroomsnelheid relatief meer toe, hetgeen resulteert in een significante toename van de Dz/S—waarde, wijzend op een toegenomen bijdrage aan de cerebrale circulatie. Biedert (1986) constateerde dan ook een afname van de Dz/S—waarde (de gemodificeerde Pourcelot—index) van de a.carotis communis tijdens compressie van de voor een extra—intracraniële bypass gebruikte a.temporalis superficialis. Aan de niet geopereerde zijde was er tijdens de follow—up een lichte achteruitgang van de stroomsnelheden in de a.carotis communis, hetgeen kan passen bij het afnemen van de stroomsnelheden bij toenemende leeftijd, welke afname over een tijdsverloop van SO jaar voor de S-waarde ongeveer 40X, voor de Di-waarde 54X en voor de Dz-waarde 5ΘΧ bedraagt (Rutherford 1977, Colon 1978, Beasly 1 9 7 9 ) . Desalniettemin bleven de systolische en diastolische stroomsnelheden en de stroomsnelheidsindex aan de geopereerde zijde toch steeds significant lager dan aan de niet geopereerde zijde. De extra-intracraniele bypass-operatie blijkt dus wel een verbetering van het stroomsnelheidsprofiel van de a.carotis communis te kunnen bewerkstelligen, maar meestal géén normalisering. Het effect van de carotisendarteriectomie kan eveneens beoordeeld worden aan de hand van het normaliseren van een preoperatief naar binnen gerichte periorbitale stroom (Müller 1972, Keller 1976, Barnes 255

1Э78). Als er postoperatief п binnenwaartse stroom­ richting in de a.ophthalmica blijft bestaan, dan betekent dat een lage flou van 60—lOO ml/min in de a.carotis interna (Perrin 1 9 7 7 ) . Deze lage f l o u komt dus overeen met de gemiddelde f l o u door п Ьура van de a. temporalis superficialis op een corticale tak van de a.cerebri media (Reichman 1978, van der Spek 1 9 Θ 0 ) . Toch kan ook na het aanleggen van een extra—intracraniele bypass de stroomrichting in de periorbitale arteriën, uanneer die preoperatief naar binnen w a s , normaliseren. Zo vond Keiler (1976) een normalisering van een binnenuaartse periorbitale stroom bij 5 van 12 patiënten (42X), bij wie een extra-intracraniële bypass uas aangelegd. Biedert (19Θ8) constateerde echter slechts bij 2 van 18 patiënten (11X) met unilaterale afsluiting van de a.carotis interna na een bypass-operatie een verduijnen van de collaterale circulatie via de a. ophthalmica. Hoeuel ook zonder aantoonbaar postoperatief effect op de stroomrichting in de a.ophthalmica een significante verandering van de locale haemodynamiek kan optreden (Keiler 1976), betekent een niet genormaliseerde periorbitale stroomrichting dat de intra—arteriële druk in de carotissyphon nog laag is (Bone 1977, Liljeqvist 1977, Perrin 1 9 7 7 , Strik 1 9 8 5 ) . Deze systolische bloeddruk in de carotissyphon komt overeen met de druk in de a.ophthalmica en bedraagt normaal O. 4 3 x de systolische druk in de a.brachialis + 55 mmHG, met als ondergrens O. 4 3 x de systolische brachialis— druk + 39 mmHG (Gee 1 9 Θ 2 ) . In geval van haemodynamisch significante carotisafuijkingen met onduidelijke of binnenuaartse periorbitale stroomrichting vond Strik (1985) een gemiddelde ophthalmicadruk van 98 (+ 13) mmHG, uaarbij deze druk gemiddeld 1 7 mmHG onder de ondergrens van normaal lag. Aangezien daarbij tijdens e e n verlaging van de bloeddruk gemakkelijker de kritische ophthalmicadruk van 6 0 mmHg (Gee 1976, Eikelboom 1983) kan uorden benaderd, zijn deze patiënten haemodynamisch in gevaar (Gee 1 9 8 2 , Strik 1984 1 9 8 5 ) . Een extra-intracraniële bypass kan, blijkens bepaling met oculopneumo— plethysmografie zonder en tijdens compressie van de b y p a s s , veelal de druk in de a.ophthalmica verhogen met 4 mmHg of meer, met een gemiddelde van 13 mmHg (Elsenburg 1 9 8 5 ) . Desalniettemin is de bypass meestal niet in staat om de druk in de a.ophthalmica aan de aangedane zijde op het niveau van de niet aangedane zijde te brengen (Elsenburg 1 9 8 8 ) . Op grond van een onduidelijke of inuaartse periorbitale stroomrichting k o n er bij 65X van de in het huidige onderzoek betrokken patiënten preoperatief gesproken uorden van een haemodynamisch bedreigde cerebrale circulatie. Tijdens de postoperatieve follou—up deed zich aan de geopereerde zijde een verbetering voor van de 256

periorbitale stroomrichting, деік verbetering vanaf 1 jaar na de operatie significant was. Dit kan verklaard worden uit het feit dat gedurende het eerste jaar na de bypass—operatie angiografisch een kalibertoename van de voor de bypass gebruikte a.temporalis superficialis optreedt (Hopman 1 9 7 6 ) . Bij 5 Х van de patiënten was er tijdens hun, individueel verschillende, follow—up periode wel een verbetering van de periorbitale stroomrichting, die echter slechts bij 37X normaal werd. In het huidige onderzoek blijkt ook, dat zich bij patiënten met klinische verschijnselen t.g.v. haemodynamisch significante atherosclerotische afwijkingen van de aa.carotides, bij wie preoperatief de stroomrichting in de periorbitale arterien naar buiten is, ondanks het aanleggen van een extra—intracraniële bypass, tijdens de follow—up een verslechtering kan voordoen in de zin van onduidelijk of naar binnen gericht worden van de bloedstroom in de a.supratrochlearis. Dit deed zich voor bij bijna één kwart (22X) van de patiënten met preoperatief e e n buitenwaartse stroomrichting. Na een doorgemaakte TIA, RIND of completed stroke is spontaan herstel van, daarbij opgetreden, EEG—afwijkingen niet uitzonderlijk (Pfurtscheller 1981a, de Weerd 1 9 8 2 ) . Deze spontane verbeteringen doen zich grotendeels in de eerste weken na het cerebrovasculaire accident voor. De gemiddelde frequentie in het qEEG verbetert tussen de 5e en de 16e dag na een herseninfarct evenveel a l s tijdens de daarop volgende periode van 2.5 maand (Tolonen 1 9 8 1 ) , terwijl het herstel in de eerste periode van 3 maanden groter is dan het herstel dat in de periode van 3 maanden tot 3 jaar optreedt (Veering 1 9 8 8 ) . Roseman (1951) zag gedurende de eerste 7 tot 14 dagen na een c.v.a. een snelle afname van aanwezige deltaactiviteit, gevolgd door nog enige langzame verbetering, terwijl zich na 3 maanden nog slechts zelden verbetering van nog aanwezige delta—activiteit voordeed. Ook de Weerd (1987), die 40 patiënten met unilaterale supratentoriele ischaemie over een periode van 3 jaar met qEEG vervolgde, stelde vast dat de meeste, dikwijls zeer duidelijke, veranderingen in het EEG zich voordeden tijdens de eerste 3 maanden na de stroke. Holbach (1976 1978) zag bij patiënten met completed stroke, die geen verbetering van het EEG tijdens behandeling met hyperbare zuurstof hadden getoond, tijdens e e n follow-up van teminste 12 en soms 24 maanden weinig tot geen verbering van het EEG. In het huidige onderzoek werden het preoperatieve EEG en de bypass-operatie nagenoeg altijd tenminste één maand na het moment van de klinische manifestatie van cerebrovasculaire insufficientie uitgevoerd, dus op een moment dat de meeste spontane verbeteringen van het EEG reeds hebben plaatsgevonden. 257

Na het aanleggen van een extra—intracraniële bypass is verbetering van de electrische hersenactiviteit vastgesteld door Holbach (197Θ). Bij 15 patiënten uit een groep van 21 patiënten met completed stroke, die geopereerd werden 3 maanden na het cerebrovasculaire accident, toonde het EEG postoperatief een verbetering. Deze 15 patiënten hadden preoperatief gunstig gereageerd op behandeling met hyperbare zuurstof, in tegenstelling tot de andere 6 patiënten, bij wie zich ook tijdens de hyperbare zuurstoftherapie preoperatief geen EEGverbetering had voorgedaan. De Weerd (19Θ2) constateerde 3 maanden na een extra— intracraniële bypass—operatie een lichte verbetering van het qEEG over beide hemisferen bij IO patiënten met unilaterale cerebrale ischaemie. Deze verbeteringen waren echter slechts een weinig méér dan de spontane verbeteringen die zich voordeden bij een evengrote controlegroep. Het additionele effect van de bypass na 3 maanden was dus klein. Pfurtscheller (19B5) zag 12 maanden na de extra- intracraniële bypass—operatie een verbetering van het EEG bij slechts 6 van 19 patiënten (32X). Na 2 jaar was bij slechts 1 patient de asymmetrie tussen beide hemisferen binnen de norm gekomen. Bij de meerderheid van de patiënten was er dus op lange termijn géén functionele verbetering. Dat de hersenen echter wel functioneel afhankelijk kunnen zijn van een extra-intracraniële bypass is aangetoond door Hyodo (19Θ4), die bij 5 van 10 patiënten met een bypass tijdens compressie van de voor de anastomose gebruikte a.temporalis superficialis een afname van de alfa—frequentie en een toename van theta— en delta-activiteit zag. Ook blijvende en tijdelijke verslechtering van het EEG na de extra-intracraniële bypass-operatie wordt beschreven. Deze verslechtering kan een gevolg zijn van het tijdelijk afsluiten van een tak van de a.cerebri media tijdene de operatie en/of van de reperfusie van een ischaemisch gebied (Pfurtscheller 19Θ7), waarbij de plotselinge toename van de perfusiedruk in een gebied, waar de autoregulatie verstoord is, kan resulteren in hersenoedeem, waardoor de neuronale activiteit wordt aangetast (Spetzler 197Θ). Veering (19ΘΘ) zag na de bypass-operatie bij 15 patiënten géén verbetering, maar daarentegen wel een verslechtering van sommige qEEG—parameters, welke verslechtering ook na 3 jaar nog aanwezig was. Pfurtscheller (1981b) vermeldt een voorbijgaande vertraging van het centrale mu—ritme en toename van theta— en delta-activiteit in het 7 dagen na de bypass—operatie geregistreerde EEG. Ito (19Θ5) constateerde gedurende de eerste maand na de bypassoperatie eveneens een verslechtering van het EEG, waarna er een geleidelijke verbetering van de gemiddelde frequentie optrad, zonder dat daarmee echter na 6 maanden 258

een significante verbetering t.o.v. preoperatief bereikt werd. De door de Ueerd (1982) bij 6 van IO geopereerde patiënten waargenomen afname van de alfa—piek—frequentie in het 10 dagen na de operatie gemaakte qEEG, bleek na 3 maanden weer te zijn verbeterd, waarbij er een lichte verbetering t.o.v. preoperatief was gekomen. In het huidige onderzoek deed zich na de extraintracraniele bypass—operatie zowel aan de geopereerde zijde als aan de niet geopereerde zijde een, niet significant van elkaar verschillende, verbetering voor van de achtergrondsfrequentie van het EEG, waarbij de verbetering aan de geopereerde zijde voorafging aan de verbetering aan de niet geopereerde zijde en na resp 6 maanden en 1 jaar significant werd. Twee jaar na de bypass—operatie was daardoor het preoperatief zeer significante verschil tussen de achtergrondsactiviteit van beide hemisferen niet meer significant. Dit zou erop kunnen wijzen dat een interhemisferale "steal" door de extra-intracraniële bypass verbeterd kan worden, zoals gesuggereerd door Suzuki (1980 19Θ5). Aangezien spontane verbetering van het EEG voornamelijk optreedt tijdens de eerste weken na het ontstaan van klinische verschijnselen van cerebrovasculaire insuffi— ciëntie (Roseman 1951, Holbach 1978, Pfurtscheller 1981a, Tolonen 1981, de Ueerd 1 9 8 7 ) , lijkt de in dit onderzoek vastgestelde verbetering van de achtergrondefrequentie van het EEG, die na deze periode optrad, toegeschreven te kunnen worden aan de werking van de bypass. Steun hiervoor komt uit het uit de literatuur bekende en ook in het huidige onderzoek waargenomen feit, dat bij herhaald angiografisch onderzoek bij patiënten met een extra—intracraniele bypass blijkt, dat in de loop van het eerste jaar na de operatie, de tijd waarin de verbetering van de achtergrondsactiviteit van het EEG significant werd, bij 75X van de patiënten een duidelijke kalibertoename van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis optreedt, tot gemiddeld 2x de oorspronkelijke afmeting (Ausman 1977, Deruty 1977), Daardoor kan juist in de loop van het eerste postoperatieve jaar een steeds grotere functionele bijdrage van de bypass verwacht worden. Aan de geopereerde zijde was er tijdens de follow—up een significante toename van de locale irritatieve activiteit, hetgeen beschouwd kan worden als een litteken—effect. Deze irritatieve activiteit lijkt echter het percentage van patiënten met manifeste epilepsie niet hoger te maken dan het percentage dat door Sacquegna (1982) vermeld wordt als voor te komen bij patiënten met stroke t.g.v. een afsluiting van de a.carotis. De delta—activiteit in de geopereerde hemisfeer veranderde postoperatief niet significant, hetgeen niet verwonderlijk is omdat deze samen bleek te hangen met het 259

op de CT—scan aanwezig zijn van structurele veranderingen in de zin van een infarct. Deze bevinding komt overeen met het literatuurgegeven, dat zich na п periode van meer dan 3 maanden na een c.v.a. nog slechts zelden verbetering van delta—activiteit voordoet (Roseman 1 9 5 1 ) . Ook de Weerd (1Э 2 ) kon met qEEG bij patiënten met unilaterale cerebrale ischaemie na 3 maanden geen verandering zien van het verschil in delta—activiteit tussen de ischaemische en de andere hemisfeer. Zowel dierexperimenteel (Branston 1 9 7 4 , Okada 1983b, Lesnick 19Θ4) als klinisch (Brinkman 1984, Rosenstein 1986, Symon 1986) is een samenhang tussen de cerebrale doorstroming en veranderingen van de SEP vastgesteld. Aangezien de SEP ook een waardevolle onderzoeksmethode lijkt te zijn voor het bepalen van de functionele activiteit van de c o r t e x bij relatieve ischaemie (Cusick 1985) en subklinische afwijkingen (de Weerd 1 9 8 5 ) , zou het functionele resultaat van de extra-intracraniële bypass—operatie zich kunnen weerspiegelen in veranderingen van preoperatief aanwezige afwijkingen van de SEP. Spontane verbetering van de SEP tijdens e e n follow—up van 14 dagen bij 18 patiënten met doorgemaakte TIA, RIND of minor stroke is beschreven door de Weerd (1985). In dit tijdsverloop van twee weken deed zich bij 5 van de 13 patiënten met een bij de eerste registratie afwijkende frontale en/of parietale SEP, een meestal subtiele verbetering voor. Symon (1980) onderzocht preoperatief de centrale conductietijd bij 4 patiënten die in aanmerking kwamen voor een extra-intracraniële bypass-operatie. De centrale conductietijd was bij 2 van deze patiënten normaal en bij de andere 2 patiënten significant verlengd. Drie maanden na de operatie was bij deze laatste 2 patiënten de centrale conductietijd normaal geworden. Daarbij bleek er ook een verbetering van psychometrische tests te zijn opgetreden. Bij geen van deze patiënten was er een depressie van de CBF tot een niveau dat de bekende flow—threshold benaderde, zodat de drempelwaarde van de CBF voor hogere intellectuele functies op een veel hoger niveau lijkt te liggen dan de drempelwaarde voor het ontstaan van hemiparese en het wegvallen van electrische functie. Cabrini (1984) constateerde a l s meest opvallende verandering van de SEP na het aanleggen van een extraintracraniële b y p a s s , een flinke toename van de amplitudo van het primaire c o m p l e x aan de geopereerde zijde. Tijdens compressie van de bypass trad weer e e n afname op van de amplitudo met 50-70%. Nau (1985) stelde bij 9 van 13 patiënten met completed minor stroke of TIA, na de uitvoering van een extra-intracraniële bypass—operatie een afname vast van de preoperatief verlengde relatieve 260

п absolute refractaire periode van de SEP bij toediening van dubbele stimuli. In het huidige onderzoek bleek, er 10 dagen na de b y p a s s operatie géén significante verandering te zijn opgetreden van de gemeten latentietijden van de N20 en de P200 en evenmin van de intervaltijden c e r v i e — N20 en N20—P45. De gebruikte score voor de conductietijd toonde voor de geopereerde en de niet geopereerde hemisfeer afzonderlijk eveneens geen significante verandering, ook niet op langere termijn. De diffuus cerebrale reactie aan de geopereerde zijde bleek bij enkele follow—ups significant beter te zijn dan preoperatief. Daardoor was het preoperatief significante verschil van de diffuus cerebrale reactie in beide hemsferen ten nadele van de te opereren hemisfeer, postoperatief niet meer aanwezig. De s c o r e s van de conductietijd toonden d u s niet alleen geen significante verandering, maar bleken zelfs in de overgrote meerderheid van de gevallen niet te veranderen. Ook de scores van de diffuus cerebrale reactie bleven veelal in meer dan 50X van de gevallen gelijk, maar deze percentages van gelijkblijvende score waren in het algemeen toch lager dan bij de conductietijd, terwijl zich ook enkele significante verbeteringen voordeden. Hoewel d u s de verandering van de conductietijd en de d i f f u u s cerebrale reactie ieder op zich en voor iedere hemisfeer afzonderlijk veelal te klein was om significant te zijn, bleek de totaalscore van de S E P , de som van de scores van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie voor beide hemisferen samen, vanaf 6 maanden na de operatie significant beter te zijn dan preoperatief. Daarbij was direct postoperatief het preoperatief bestaande significante verschil tussen de somscores van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie in beide hemisferen, ten nadele van de te opereren hemisfeer, niet meer aantoonbaar. Dit w a s dus voornamelijk het gevolg van de verbetering van de diffuus cerebrale reactie in de geopereerde hemisfeer. De vastgestelde verbetering van de SEP a l s geheel deed zich voor op het tijdstip 6 maanden na de bypass— operatie, dus ook weer op een moment dat door kalibertoename van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis een betere werking van de bypaas aangenomen kan worden. Gezien d e samenhang die bestaat tussen SEP en cerebrale circulatie (Branston 1 9 7 4 , Lesnick 19Θ4, Brinkman 19Θ4, Rosenstein 19Θ6, Symon 1 9 8 6 ) , zou deze verbetering gevolg kunnen zijn van een door de aangelegde anastomose verbeterde collaterale circulatie.

261

β.1.5. Conclusie. Voor uat betreft het optreden van veranderingen van de neurofysiologische parameters (vraag 6 ) blijkt, dat er na de extra-intracraniële bypass operatie aan de geoprereerde zijde een significante toename van de systolische-, begindiastolische— en einddiastolische stroomsnelheden van de a.carotis communis is. Daarbij neemt de diastolische stroomsnelheid relatief het meeste toe, resulterend in ook een significante toename van de Dz/S—waarde van dit vat. Ondanks deze verbeteringen blijven de stroom— snelheden en de stroomsnelheidsindex Dz/s aan de geopereerde zijde significant lager dan contralateraal. Er treedt dus wel een verbetering op na het aanleggen van de bypass, maar géén normalisering. Bij ruim de helft van de patiënten met preoperatief, op grond van de periorbitale stroomrichting vastgestelde, gestoorde haemodynamische verhoudingen trad na de bypass-operatie een verbetering op. Deze verbetering van de periorbitale stroomrichting was één jaar na de bypass—operatie significant. De optredende verbetering resulteerde echter bij slechts éénderde van de patiënten in een normalisering van de periorbitale stroomrichting. Bij patiënten met preoperatief e e n normale periorbitale stroomrichting, voorkomt de aangelegde extraintracraniele bypass niet altijd, dat zich later toch een verslechtering van de haemodynamische verhoudingen voordoet. Zowel aan de geopereerde zijde als aan de niet geopereerde zijde is er na de bypass—operatie een verbetering van de achtergrondsactiviteit v a n het EEG, welke verbetering na resp. een half jaar en één jaar significant is. Bij bijna de helft van de patiënten met preoperatief een gestoorde achtergrondsactiviteit resulteert de verbetering in een normalisering. Deze verbeteringen vallen in de tijd samen met de significante verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG. In het EEG aanwezige locale trage activiteit verbetert niet na de bypass operatie, terwijl er postoperatief een toename van locale irritatieve activiteit is, zonder dat dit aanleiding geeft tot meer manifeste epilepsie dan op grond van het doorgemaakte cerebrovasculaire accident verwacht kan worden. Vanaf 6 maanden na d e bypass—operatie is er een significante verbetering van de somscore van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie in de SEP van beide hemisferen samen. In de tijd valt deze verbetering samen met de verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG en de verbetering van de achtergrondsactiviteit in het EEG. 262

Bij beschouwing van afzonderlijk de conductietijd en de d i f f u u s cerebrale reactie en dan voor de geopereerde п d e niet geopereerde hemisfeer apart, is er tijdens de postoperatieve follow-up bij een groot aantal patiënten geen verandering van de score van de conductietijd en de d i f f u u s cerebrale reactie van de SEP ten opzichte van de preoperatieve score. A l s zich wel veranderingen voordoen zijn deze voor de conductietijd niet, maar voor de diffuus cerebrale reactie soms wel significant. Het preoperatief bestaande significante verschil van de diffuus cerebrale reactie in beide hemisferen is postoperatief niet meer aanwezig. Na het aanleggen v a n de extra—intracranile bypass doen zich dus, in de tijd ongeveer samenvallende, verbeteringen voor van de haemodynamische verhoudingen en de electrische activiteit van de hersenen. Bij veel patiënten zijn er echter géén veranderingen en optredende verbeteringen leiden bij slechts een klein deel van de patiënten tot een normalisering. Neurofysiologisch kan de bypass operatie derhalve niet zeer effectief genoemd worden.

8.2. ONDERLINGE SATENHANG GISCHE PARAI-ETERS.

VERANDERINGEN

NEUROFYSIOLO-

Onderzocht werd of er een onderlinge samenhang was tussen de postoperatieve veranderingen, die zich voordeden in HTG (stroomsnelheden in a.carotis communis en a.temporalis superficialis. periorbitale stroomr i c h t i n g ) , EEG (achtergrondsfrequentie) e n SEP (latentietijden) .

8.2.1.

Onderlinge saaenhang

De samenhang tussen de achtergrondsfrequentie van het EEG [v—sEGAD en de stroomsnelheids—indices D/S van de a. temporalis superficialis en Ds/S van de a.carotis communis en de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde [v^ORBARTD in het HTG tijdens de follow—up, werd onderzocht door per patient, bij wie tenminste 2 waarnemingsparen beschikbaar waren, de rangcorrelatie—coefficient van Spearman te berekenen tussen deze gelijktijdig gemeten parameters, waarna de gemiddelde waarde van deze rangcorrelatie—coëfficiënten werd getoetst. Daarbij bleek er e e n significante correlatie te zijn tussen de somscore van de achtergrondsactiviteit in het EEG [v-sEGA] en: — de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde 263

[v-ORBART]: n=37; gem. r = 0.263; p = 0.OIO; — de D/S—uaarde van de a.temp.superF. aan de geopereerde zijde (negatieve c o r r e l a t i e ) : [ v - D / S ] : n=48; gem. r = - 0 . 215; p = 0.027. Met de Dz/S—waarde van de a.carotis communis (de som zoviel als het gemiddelde van links en rechts) w a s geen significante correlatie aantoonbaar. Ook werd onderzocht of er een significant verband bestond tussen verandering van de achtergrondsactiviteit in het EEG en verandering van de D/S-waarde van de a.temporalis superficialis aan de geopereerde zijde, verandering van de som en het gemiddelde van de Dz/S—waarde van de a.carotis communis links en rechts, en verandering van de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde. Daarbij werden in beschouwing genomen d e veranderingen, die zich voordeden in de registraties 10 dagen postoperatief t.o.v. preoperatief, in de laatste registratie t.o.v. preoperatief en in de laatste registratie t.o.v. de registratie 10 dagen na de operatie. De patiënten werden daarbij onderverdeeld in: -patiënten met een gestoorde achtergrondsactiviteit, die verbeterde; —patiënten met e e n normale achtergrondsactiviteit, die niet veranderde; —patiënten met een gestoorde achtergrondsactiviteit, die niet veranderde e n -patiënten met een normale achtergrondsactiviteit, die verslechterde. Noch met de toets van Kruskal-Wallis, noch met enkelvoudige variantieanalyse kon echter een significante relatie tussen verandering van de achtergrondsactiviteit in het EEG en verandering van deze HTG-parameters worden aangetoond. Tenslotte werd voor de SEP onderzocht of er een significant verband bestond tussen de verandering van de SEP als geheel en veranderingen van het HTG en het EEG als geheel over dezelfde periode. Daartoe werd de rangcorrelatie—coëfficiënt van Kendall berekend tussen enerzijds: - verandering van de SEP (beter/gelijk/slechter) en anderzijds: - verandering van het EEG (beter/gelijk/slechter) en — verandering van de periorbitale stroomrichting in het HTG aan de geopereerde zijde (verschil van score postoperatief en score p r e o p e r a t i e f ) . Op geen enkel tijdstip tijdens de follow—up w a s hiermee п significante correlatie aantoonbaar tussen deze veranderingen van de SEP en die van het HTG e n het EEG. 264

β.2.2.

Discussie.

Tijdens de follow-up bleek., dat er per patient een significante negatieve correlatie bestond tussen de D/S—waarde van de voor de bypass gebruikte a.temporalis superficialis en de score van de achtergrondsactiviteit van het EEGj hetgeen betekent dat er bij een beter werkende bypass een lagere, dus betere, score van de achtergrondsactiviteit is. Ook de vastgestelde correlatie tussen de score van de achtergrondsactiviteit in het EEG en de score van de periorbitale stroomrichting in het HTG, geeft aan dat er bij betere intracraniele haemodynamische verhoudingen een betere electrische activiteit van de hersenen is. Hoewel een samenhang tussen de cerebrale circulatie en zowel EEG als SEP bestaat (Sharbrough 1Э73, Trojaborg 1973, Branston 1 9 7 4 ) , kon in het huidige onderzoek geen significante onderlinge correlatie worden aangetoond tussen verbetering van de SEP en verbetering van het EEG als totaal. Dit is in overeenstemming met de bevinding van Skiba (1973), d i e bij 16 patiënten met verschijnselen van cerebrale ischaemie geen verband waarnam tussen verandering van het EEG en verandering van de SEP. Deze onderzoeken lijken dan ook beschouwd te moeten worden als complementaire onderzoeken. β.2.3.

Conclusie.

Voor wat betreft de onderlinge samenhang tussen optredende veranderingen van de neurofysiologische parameters (vraag 7 ) bleek, hoewel er een samenhang aantoonbaar was tussen de electrische activiteit van de hersenen (achtergrondsfrequentie in EEG) en de haemodynamische verhoudingen (werking bypass en periorbitale stroomrichting in H T G ) een correlatie tussen na de bypass operatie optredende verbeteringen van de periorbitale stroomrichting in het HTG, de achtel— grondsactiviteit in het EEG en de somscore van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie in de SEP, waargenomen over eenzelfde tijdsinterval, niet aan­ toonbaar.

8.3.

SAMENHANG NEUROFYSIOLOGISCHE PREOPERATIEVE SITUATIE.

VERANDERINGEN

MET

Onderzocht werd of er een verband bestond tussen de postoperatieve veranderingen van de neurofysiologische parameters en de preoperatieve situatie (algemene karakteristieken en neurofysiologische p a r a m e t e r s ) . Dit om te zien of optredende verbeteringen vanuit de preoperatieve situatie te voorspellen zijn. 265

8.3.1. Samenhang met algemene

karakteristieken.

Onderzocht i s , of het al dan niet optreden van veranderingen van de periorbitale stroomrichting duidelijk samenhing met de preoperatieve gegevens. De daarbij gebruikte preoperatieve variabelen zijn vermeld in hoofdstuk 5, paragraaf 5.6.4. Daarbij werd gekeken naar: A. patiënten met preoperatief een onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting, die postoperatief naar buiten gericht was; B. patiënten met preoperatief een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting, bij wie postoperatief een verbetering optrad, zonder dat dit noodzakelijkerwijs resulteerde in een normalisering; C. patiënten met preoperatief een buitenwaartse periorbitale stroomrichting, bij wie postoperatief een verslechtering optrad. Ad A. De criteria die verkregen werden met lineaire discriminant analyse en met logistische regressie, waren op slechts één variabele gebaseerd: de preoperatieve score van de periorbitale stroomrichting. Op grond van analyse van de 2xk—tabellen kon echter het volgende criterium worden opgesteld: X = 2xP0S + HPT + CAR' - 4. Dit betekent d a t , naarmate bij patiënten met preoperatief een onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting, de score van de periorbitale stroomrichting hoger is en en meer v a n de kenmerken hypertensie en dubbelzijdige carotisafsluiting aanwezig zijn, waarbij de score van de periorbitale stroomrichting dubbel telt, het percentage patiënten waarbij de stroomrichting normaal werd, lager was (tab.Θ.22).

Tab. Θ.22. Preoperatief criterium voor stroomrichting (POS). criterium X

normalisering

normalisering POS niet (Y=l) wel (Y=0)

periorbitale

tot.

0 1 ^2

11 13 13

(44X) (65X) (93%)

14 (56%) 7 (35%) 1(7%)

25 20 14

totaal

37

(63%)

22

59

266

(37%)

Als dan voor Χ ^ 2 de waarde 2 wordt ingevoerd resulteert dit in een correlatie—coefficient r=0. 4 5 7 tussen X en Y. Indien men bij X £ 2 voorspelt, dat er géén normalisering van de periorbitale stroomrichting zal optreden is de sensitiviteit 13/37=35%, maar de specificiteit 21/22=95%. Ad B. Met lineaire discriminant analyse werden hierbij de scores van de peri orbitale stroomrichting en van de mate van carotisobstructie geselecteerd en met logistische regressie alleen de score van de periorbitale stroomrichting. Ook hier voldeed echter hetzelfde criterium als in Ad A, dat gebaseerd is op de analyse van de 2xk—tabellen: X = 2xP0S + HPT + CAR' - 4. Het blijkt dat bij patiënten met een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting, naarmate de score voor de periorbitale stroomrichting hoger was en er meer van de kenmerken hypertensie en dubbelzijdige carotisafsluiting waren, het percentage patiënten bij wie de stroomrichting verbeterde, lager was (tab.Θ.23). Als X^2 weer op 2 gesteld wordt resulteert dit in een correlatie—coefficient r=0.424 voor X en Y. Daarbij is er een sensitiviteit van 10/25=40% en п specificiteit van 3 0 / 3 4 = 8 8 % t.a.v. de voorspelling van het niet optreden van een verbetering als X ^ 2 . Ad C. Met lineaire discriminant analyse werd hier het volgende criterium gevonden: X = CCCA + 2xHPT. Het blijkt daaruit, dat bij patiënten, bij wie preoperatief de periorbitale stroomrichting normaal is, maar die een hoge score (3) voor de collaterale circulatie via de a. coimnunicans anterior hebben en

Tab.8.23. Preoperatief criterium stroomrichting (POS).

criterium X 0 1 >2 totaal

voor

verbetering

verbetering POS niet (Y=l) wel (Y=0)

periorbitale

tot.

7 (28%) 8 (40%) 10 (71%)

18 (72%) 12 (60%) 4 (29%)

25 20 14

25

34

59

(42%)

(58%)

267

Tab.θ.24. Preoperatief criterium stroomrichting (POS).

criterium X

wel

voor verslechtering

v e r s l e e h t e r i n g POS (Y=l) n i e t (Y=0)

periorbitale

tot.

$3 =4

1 6

( 4X) (67X)

22 3

(96X) (ЗЗХ)

23 9

totaal

7

(22X)

25

(7βΧ)

32

hypertensie, zich meestentijds postoperatief een verslechtering voordeed voor wat betreft de periorbitale stroomrichting (tab.Θ.24). Hierbij is tussen X en Y de correlatiecoefficient r=0.678. Indien men bij X=4 voorspelt, dat zich п verslechtering van de eerst normale periorbitale stroomrichting zal voordoen, is de sensitiviteit 6/7=86X en de specificiteit 22/25=88%. De eventuele samenhang tussen het al dan niet optreden van een verbetering van het EEG als totaal [v-posEEGt] of van de SEP als totaal (v-posSEPt) per follow—up—tijdstip (t) na de bypass operatie en de preoperatieve algemene karakteristieken werd onderzocht met de exacte toets van Fisher op 2x2—tabellen. Een overzicht van de verkregen resultaten is g e g e v e n in tab. .25.

Tab.8.25. Overzicht van de resultaten van de exacte toets van Fisher op 2x2-tabellen van het al dan niet optreden van verbetering van EEG of SEP en de preoperatieve algemene karakteristieken.

algemene k a r a k t e r i s t i e k e n preoperatief v-KBi v-CARi v-CCi v-CTSs» v-posEEGt

ns

*

ns

ns

v-posSEPt

ns

ns

ns

ns

268

Daarbij was er alleen op enkele tijdstippen tijdens de follow-up een significant of bijna significant verband aantoonbaar tussen een verbetering van het EEG (v—posEEGt) en de angiografisch zichtbare afuijkingen van de aa.carotides (ν—CARi). Bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides bleek zich op enkele tijdstippen na de bypass-operatie (bijna) significant minder verbetering te hebben voorgedaan dan bij patiënten met enkelzijdige afwijkingen: t = 1 0 dgn 9/39 resp 2 3 / 5 1 ; n=90; p = 0 . 0 4 5 ; t=6 mnd 6/20 resp 1 3 / 2 2 ; n=42; p = 0 . 0 7 2 ; t = 4 jr 3/10 resp 6/7 ; n=17; p=0.050; t=5 j r 3/Θ resp 5/5 ; n=13; p=0.075. Θ.3.2.

»nhang met neurofysiologische pare

iters.

De eventuele samenhang tussen een postoperatieve verbetering van de electrofysiologische parameters (EEG a l s totaal: v—posEEGt e n SEP a l s totaal: v — p o s S E P t ) en de preoperatieve metabole (v—LIQ) en haemodynamische (v—sORBARTi) neurofysiologische parameters, werd onderzocht met de exacte toets van Fisher op 2x2-tabellen. Een overzicht van de verkregen resultaten is weergegeven in tab.Θ.26. Er bestond alleen een bijna significant verband tussen een verbetering van het EEG 10 dagen postoperatief en de preoperatieve periorbitale stroomrichting in het HTG (v—sORBARTi). Bij patiënten met preoperatief aan tenminste één zijde een niet naar buiten gerichte stroomrichting in de a.supratrochlearis trad postoperatief meer verbetering op van het EEG dan bij patiënten met beiderzijds een stroomrichting naar buiten: t = 1 0 dgn: 25/59 resp 6/30; п= 9; p=0.059.

Tab.Θ.26. Overzicht van de resultaten van de exacte toets van Fisher op 2x2-tabellen van het al dan niet optreden van verbetering van EEG of SEP en de preoperatieve metabole e n haemodynamische parameters.

preoperatieve neurofysiologische v-Lift

parameters

v-sORBARTi

v-posEEGt

(*)

v—posSEPt

ns 269

θ.3.3.

Discussie.

In relatie tot de preoperatieve kenmerken blijkt een niet normaliseren of verbeteren van de periorbitale stroomrichting zich vooral voor te doen, naarmate er bij de patiënten meer van de kenmerken: hoge (slechte) score voor de periorbitale stroomrichting, hypertensie en dubbelzijdige afsluiting van de a.carotis interna aanwezig zijn. Dit zijn drie met elkaar samenhangende kenmerken, waar hypertensie significant gerelateerd is a a n de uitgebreidheid van atherosclerotische afwijkingen v a n de extracraniële a.carotis (Grouse 19Θ7) e n omdat, indien een afsluiting van een a.carotis interna gepaard gaat met een haemodynamisch significante afwijking van de contralaterale a.carotis, de mogelijkheid tot interne collaterale circulatie via de a.communicans anterior van de circulus Uillisi afneemt, in welk geval de collaterale circulatie via de a.ophthalmica in werking treedt (Norrving 1 9 8 1 ) . E e n en ander betekent dat bij patiënten met uitgebreide afwijkingen van beide aa.carotides de kans klein is, dat met het aanleggen van een extra—intracraniele bypass de intracraniele haemo— dynamische verhoudingen genormaliseerd worden. Een verslechtering van de periorbitale stroomrichting, in de zin van onduidelijk of naar binnen gericht worden, deed zich voornamelijk voor bij patiënten met hypertensie en angiografisch een goede collaterale circulatie via de a. communicans anterior. Dit zou kunnen betekenen dat bij patiënten met aan één zijde een afgesloten a.carotis interna, waarbij de collaterale circulatie voornamelijk via de a.communicans anterior verloopt, een extra— intracraniele bypass niet in staat is om bij voortgang van het proces van athérosclérose, waarbij d e collaterale circulatie via de a. communicans anterior kan verminderen, een verslechtering van de intracraniele haemodynamische verhoudingen te voorkomen. Voor de verbetering van de achtergrondsfrequentie van het EEG was in het huidige onderzoek géén significant verband aantoonbaar met de in beschouwing genomen preoperatieve variabelen, met uitzondering van de angiografische afwijkingen van de aa.carotides e n een bijna significant verband met de periorbitale stroomrichting in het preoperatieve HTG. Op e e n aantal tijdstippen tijdens de follow-up bleek dat het aantal patiënten, bij wie zich een verbetering van de achtergrondsactiviteit in het EEG had voorgedaan (bijna) significant verschilde bij patiënten met enkelzijdige en patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides. Bij dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides lijkt d u s de kans op verbetering van het EEG kleiner te zijn dan bij enkelzijdige afwijkingen. 270

Daarnaast was er een aanwijzing dat bij patiënten met preoperatief aan tenminste één zijde een onduidelijke of binnenwaartse periorbitale stroomrichting, 10 dagen na het aanleggen van e e n e x t r a - intracraniële bypass vaker een verbetering van het achtergrondsritme in het EEG voorkomt dan bij patiënten met beiderzijds een normale stroomrichting. Dit lijkt erop te wijzen dat de preoperatieve vertraging van het achtergrondsritme samenhangt met een insufficiënte cerebrale circulatie, п dat door het verbeteren van de intra—arteriole druk in de carotissyphon door het aanleggen van e e n bypass een functionele verbetering teweeg gebracht wordt. Bij dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides zou de b y p a s s in dat opzicht d a n minder effectief zijn.

8.3.4.

Conclusie.

Voor wat betreft de samenhang tussen postoperatieve veranderingen van de neurofysiologische parameters en de preoperatieve algemene karakteristieken (vraag ) bleek er voor de periorbitale stroomrichting in het HT6 en de achtergrondsactiviteit in het EEG enige samenhang met de preoperatieve algemene karakteristieken van de patient aantoonbaar, doch niet voor de latentietijden van de SEP. Verbetering treedt minder vaak op bij uitgebreidere afwijkingen van de aa.carotides. De kans dat er na het aanleggen van een extra— intracraniële bypass bij patiënten met preoperatief een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting, géén verbetering van deze periorbitale stroomrichting optreedt, is vooral aanwezig bij patiënten met preoperatief haemodynamisch significante afwijkingen van beide aa.carotides, met een grote bijdrage van de aa.oophthalmicae aan de collateralle circulatie en met hypertensie. De kans op een verslechtering van e e n preoperatief normale periorbitale stroomrichting is het grootst bij patiënten met hypertensie en preoperatief een goede collaterale circulatie via de a.communicans anterior. Verbetering van het EEG als totaal doet zich bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides minder frequent voor dan bij patiënten met enkelzijdige afwijkingen. Verbetering van het EEG doet zich vaker voor bij patiënten bij wie preoperatief aan tenminste één zijde de periorbitale stroomrichting niet naar buiten gericht is.

271

I-IOOF^DSTLJK

э

9.1. KLINISCHE GEVOLGEN 9.1.1. Effect op bestaande uitvalsverschijnselen 9.1.2. Nieuue cerebrovasculaire verschijnselen 9.1.3. Cumulatieve kans op nieuu accident 9.2. SAMENHANG MET PREOPERATIEVE SITUATIE 9.2.1. Verband met algemene karakteristieken 9.2.2. Verband met neurofysiologische parameters 9.2.3. Voorspelbaarheid nieuue accidenten 9.3. SAMENHANG MET NEUROFYSIOLOGISCHE 9.4.

DISCUSSIE

9.5.

CONCLUSIE

VERANDERINGEN

9.1. KLINISCHE

GEVOLGEN.

Voor wat betreft het klinische resultaat van de extra—intracraniële bypass operatie werd gekeken naar het postoperatief verbeteren van bestaande neurologische uitvalsverschijnselen en het optreden van nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie.

9.1.1. Effect op bestaande

uitvalsverschiJnselen.

Preoperatief werd het al dan niet aanwezig zijn п de uitgebreidheid van aanwezige neurologische uitvals­ verschi j nselen gescored volgens de Karnofskyschaal. De gemiddelde score van de 93 in het onderzoek betrokken patiënten bedroeg З. 3 (SD=18.7). Bij het ontwaken uit de narcose was er bij 7 patiënten kortdurend een lichte toename van bestaande neurologische uitvalsverschijnselen, doch bij allen was binnen enkele uren de situatie weer gelijk aan de preoperatieve. Tien dagen na d e bypass-operatie had zich bij 23 patiënten een verbetering van de preoperatief aanwezige uitvalsverschijnselen voorgedaan, was bij 1 patient een verslechtering opgetreden en was bij de overige 69 patiënten de score op de Karnofsky—schaal onveranderd. Dit was een zeer significante verandering (tekentoets: Ρ < 10-·*). Deze veranderingen resulteerden voor de 93 geopereerde patiënten in een gemiddelde score op de Karnofsky-schaal van 85. 7 (SD=16.8) op de tiende dag na de operatie. In relatie tot de ernst van de preoperatieve uitvalsverschi j nselen bleek zich 10 dagen na de operatie bij 10 van de 24 patiënten met een moderate (score 70 of 6 0 ) of major stroke (score 50 of lager) géén verbetering te hebben voorgedaan. Bij eveneens 10 van deze patiënten was er op dat moment een verbetering van 10 punten op de Karnofsky—schaal en bij 4 patiënten een verbetering van 2 0 punten. Slechts 1 van de 7 patiënten met een major stroke was 10 dagen na de operatie zodanig verbeterd (score 40 was score 60 g e w o r d e n ) , dat op dat moment gesproken kon worden van een moderate stroke. Wanneer bij de 24 patiënten met moderate of major stroke de laatst bekende score op de Karnofsky-schaal (gemiddelde follow-up periode: 2.7 j a a r ) vergeleken werd met de preoperatieve score bleek er gemiddeld een verbetering te zijn opgetreden met 14.6 punten. Opmerkelijk was het aantal patiënten dat tijdens de postoperatieve follow-up spontaan mededeelde, zich duidelijk beter te voelen dan preoperatief. De inhoud van 274

dit "zich beter v o e l e n " was dikwijls niet goed te omschrijven, maar werd soms onder woorden gebracht als: "het denken gaat gemakkelijker" of "ik voel me minder vermoeid". Een en ander k o n echter niet geobjectiveerd of in getal uitgedrukt worden, omdat g e e n psychometrisch onderzoek werd verricht. Э.1.2. Nieuwe cerebrovasculaire

verschijnselen.

Als nieuwe cerebrovaeculaire verschijnselen werden beschouwd iedere TIA, RIND of completed stroke, die zich voordeed tijdene de follow-up vanaf het moment van de extra-intracraniele bypass-operatie. Voor de statistische bewerking werd het optreden van nieuwe verschijnselen onderzocht bij patiënten met een

Tab.9.1. Overzicht van nieuwe postoperatieve verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie per patient, in volgorde van tijdsinterval vanaf de bypass—operatie. (mi . stroke = minor-, mo.stroke = moderate-, maj.stroke = major— let.stroke=letale s t r o k e ) ; i=ipsi-, c=contralateraal.

preoperatieve accident

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Θ.

mi.stroke TIA mo.stroke mi.stroke TIA TIA mi.stroke mi.stroke

Э. IO. 11. 12.

mi.stroke mi.stroke mo.stroke TIA

13. 14. 15. 16. 17. 1Θ.

mi.stroke mo.stroke mo.stroke TIA TIA TIA

postoperatieve accident + hemisfeer

interval vanaf operatie

maj . stroke RIND RIND TIA TIA TIA TIA TIA maj . stroke let.st roke TIA TIA TIA let.st roke TIA TIA TIA TIA RIND TIA

1 dag 7 dg η 15 dgn 3 wkn 3 mnd 3 mnd 6 mnd 6 mnd 4 jr 6 mnd IO mnd 11 mnd 1. 2: jr i.e ι jr 1.2 : jr 1.Э i jr 1. 4 jr 2. 7 jr 5.3 ί jr 6.2 : jr

i i i i с с с с с с i i с с i i i с i с

totale follow-up periode 0.. 75 4.. 75 o.5Θ 6..25 6. 00 3..60 4. 00

jr jr jr jr jr jr jr

5. 66 0. 50 6. ΟΘ 1. 50

jr jr jr jr

1. 83 5. 50 3. 66 5. 40 3. 42 6. 00 6. 50

jr jr jr jr jr jr jr 275

Tab.9.2. Frekwentieverdeling van de nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen naar aard en oorzakelijke hemisfeer. (OZ: geopereerde zijde, NOZ: niet geopereerde z i j d e ) .

aard der verschij nselen TIA RIND major stroke

oorzakel ij ke he misfeer OZ NOZ

tot.

6 3 1

5 0 3

11 3 4

10

θ

1Θ

follow—up van tenminste 3 jaar

(n=65).

Bij 18 patiënten (195ί) deden zich tijdens hun postoperatieve, in lengte wisselende, observatieperiode nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie voor (tab.9.1). Bij 14 patiënten waren dat voorbijgaande verschijnselen (TIA of R I N D ) п bij 4 patiënten een completed stroke, waarvan er 2 letaal waren. Bij 2 van de 4 patiënten met completed stroke deed zich voorafgaand aan die stroke een T I n voor. De nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie manifesteerden zich in nagenoeg gelijke frekwentie vanuit de geopereerde en de niet geopereerde hemisfeer (tab.9.2), doch de major strokes voornamelijk vanuit de niet geopereerde hemisfeer.

9.1.3. Cunulatieve kans op nieuw accident. Met de Kaplan—Meier methode is een schatting gemaakt van de cumulatieve kans op nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen als functie van de tijd na de operatie. In fig.9.1 zijn drie uit het huidige onderzoek voortkomende curven uigezet, respectievelijk voor completed stroke (curve I ) , RIND + completed stroke (curve II) en TIA + RIND + completed stroke (curve I I I ) . Hierbij is steeds uitgegaan van 93 patiënten op t=0. Tevens zijn in fig.9.1 de curven van de medicamenteus (n=714 op t = 0 ) en de chirurgisch (n=653 op t=0) behandelde groepen uit de ECIC Bypass Study weergegeven, welke curven echter betrekking hebben op uitsluitend patiënten met completed stroke tijdens de follow-up. Het tijdstip t=0 is voor het huidige onderzoek het moment van 276

Fig.9.1. Cumulatieve schatting) .

aantal

nieuwe

accidenten

(Kaplan-Meier

...·· (EC/1С BYPASS STUDY ...·—·' , . /ALLEEN STROKES

0.30 _ CHIRURGISCHE THERAPY

Г MEDICAMENTEUZE THERAPIE 0.20

I

TIA'S * RINDS * STROKES

0.10 _

> ιπΓ 4 5 JAAR NA OPERATIE (start med. ther.)

de operatie, voor de ECIC Bypass Study het moment van randomizeren. In het huidige onderzoek, deden zich tussen het tijdstip van de beslissing tot operatieve behandeling en het moment van de operatie géén nieuwe strokes voor. Uit fig.9.1 blijkt dat de curve van de kans op completed stroke bij de medicamenteus behandelde groep van de ECIC Bypass S t u d y in het begin ongeveer gelijk loopt met de curve van de kans op elke vorm van accident van het huidige onderzoek en na 2 jaar er iets boven komt te liggen. De curve van de chirurgisch behandelde groep van de ECIC Bypass Study ligt nog boven de curve van de 277

medicamenteus behandelde groep en beide liggen ver boven de curve van de kans op alléén stroke van het huidige onderzoek. In het huidige onderzoek blijkt dus de kans op completed stroke beduidend lager te zijn d a n in de ECIC Bypass Study. Het verschil tussen beide kansen kon niet exact worden getoetst, omdat daartoe onvoldoende gegevens van de ECIC Bypass Study bekend uaren, doch een schatting van de significantie van het verschil was wel mogelijk. In het huidige onderzoek waren op t=3 nog 55 patiënten vrij van stroke onder observatie, terwijl in die periode 3 patiënten een completed stroke hadden gekregen. Dat betekent een 3—jaars kans op stroke van 3 op 5Θ (=5.2%). V/oor hetzelfde tijdsinterval was de cumulatieve Kaplan-ГІ і г kans op completed stroke in de ECIC Bypass Study voor de chirurgisch behandelde groep 26.4X en voor de medicamenteus behandelde groep 23.4X. Deze stroke-kans van 5.2% in 3 jaar in het huidige onderzoek is zeer significant lager dan de 26.4X—kans van de chirurgische groep (p=0.00003) en de 23.4X-kans van de medicamenteuze groep (p=0.00017) van de ECIC Bypass Study.

9.2.

SPfflENHANG ПЕТ PREOPERATIEVE SITUATIE.

Onderzocht werd of er een samenhang was tussen e e n klinisch relevante verbetering met 2 0 of méér punten op de Karnofsky-schaal, of het optreden van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen en de preoperatieve situatie: algemene karakteristieken en neurofysiologische parameters.

9.2.1. Verband net algemene

karakteristieken.

Met de exacte toets van Fisher op 2x2—tabellen van de algemene preoperatieve karakteristieken en het al dan niet optreden van een verbetering met 20 of méér punten op de Karnofsky-schaal bij patiënten met preoperatief een score van 80 of lager (v-posKARNt) en het optreden van nieuwe verschijnselen bij patiënten die tenminste 3 jaar onder observatie waren (v-ACC), werd onderzocht of er significante verschillen waren. Een overzicht van de resultaten is gegeven in tab.9.3. Voor het al d a n niet optreden v a n een verbetering met 20 punten of méér op de Karnofsky—schaal was g é é n significant verband aantoonbaar met de preoperatieve algemene karakteristieken. Het al dan niet zich voordoen van nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie 278

Tab. 9. 3. Overzicht van de resultaten van de exacte toets van Fisher (tweezijdig) op 2x2-tabellen van verbetering met 20 punten of méér op Karnofsky—schaal of nieuwe accidenten en preoperatieve algemene karakteristieken.

klinisch beloop

preoperatieve algemene karakteristieken v-KBi v-CARi v-CCi V-CTS2

v-posKARNt v-ACC

ns

ns

ns

ns

**

ns

nsi

1 ) v-ACC versus v-CTSi : *

toonde alléén een significant verband met de angiografische afwijkingen op de preoperatieve angiografie. Bij enkelzijdige afwijkingen van de aa.carotides deden zich tijdens de follow—up significant minder accidenten voor, dan bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen (v-ACC/v-CARi: 3/34=9X versus 13/31=42%; n=65; p = 0 . 0 0 3 ) . Er was geen significant verband aantoonbaar tussen het al dan niet optreden van nieuwe accidenten en het al dan niet aanwezig zijn van een infarct op de preoperatieve CT-scan, doch wanneer een driedeling werd gemaakt in: géén infarct, borderzone—infarct of territoriaal infarct bleek er met de Chi—kwadraat toets wél een significant verschil te zijn. Bij patiënten met een borderzone-infarct op de preoperatieve CT—scan deden zich significant meer nieuwe accidenten voor dan bij patiënten zonder infarct of bij patiënten met een territoriaal infarct (v-ACC/v-CTSi : 6/25 = 24X versus 1/14=50» versus 3/26=12X; n = 6 5 ; p = 0 . 0 3 0 ) .

9.2.2. Verband met neurofysiologische

parameters.

Onderzocht werd of er een significant verband was tussen enerzijds het al dan niet optreden van een verbetering met 20 of méér punten op de Karnofsky—schaal bij patiënten met preoperatief een score van Θ 0 of lager, of het optreden van nieuwe verschijnselen en anderzijds de preoperatieve neurofysiologische parameters. Dit geschiedde met de exacte toets van Fisher op 2x2-tabellen. 279

Tab.9.4. Overzicht van de resultaten van de exacte toets van Fisher (tweezijdig) op 2x2-tabellen van verbetering met 20 punten of meer op Karnofsky—schaal of nieuwe accidenten en preoperatieve neurofysiologische parameters.

klinisch beloop

preoperatieve neurofysiologische v-AGV v-LTS v-LIA v-sCTi

v-posKARNt,

*«

ns

v-DCRi

parameters

v-LId

v-ORBART

ns

v-ACC

Een overzicht tab.9.4.

van de gevonden

resultaten is

gegeven in

Voor een postoperatieve verbetering met 20 punten of meer op de Karnofsky—schaal was alléén e e n significant verband aantoonbaar met de achtergrondsactiviteit in het preoperatieve EEG. Bij géén van de 13 patiënten met preoperatief een ongestoorde achtergrondsactiviteit in het EEG, deed zich e e n verbetering met 2 0 punten of méér voor, tegen het wel optreden van п dergelijke verbetering bij 11 van 27 patiënten mét achtergrondsvertraging (v-posKARNt/v-AGV: 0/13=0 versus 11/27=41%; n=40; p = 0 . 0 0 7 ) . Voor wat betreft het al dan niet optreden van nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie was er alleen een significant verband aantoonbaar met de locale irritatieve activiteit in het preoperatieve EEG. Indien er géén locale irritatieve activiteit was in het preoperatieve EEG, d e d e n zich méér nieuwe accidenten voor dan wanneer er wel locale irritatieve activiteit was (v-ACC/vLIA: 1 2 / 3 1 = 3 9 * versus 4/32=13%; n=63; p = 0 . 0 2 2 ) . Э.2.3. Voorspelbaarheid nieuwe accidenten. Onderzocht is, of het mogelijk was om op grond van de preoperatief bekende gegevens "te v o o r s p e l l e n " of zich bij bepaalde patiënten, ondanks het aanleggen van een extra-intracraniele b y p a s s , toch nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen zullen voordoen. 280

Tab.9.5. Frequentietabel van de patiënten naar e e n preoperatief c r i t e r i u m X voor nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen en naar het al dan niet optreden van deze verschijnselen binnen 3 jaar na de bypass—operatie.

criterium

nieuwe cerebrovasc. verschij nselen

X

0 3

X «C $ X$ ïC X $ X »

wel

niet -1 2 5 6

totaal

20 20 11 0

(39%) (39%) (22%)

51

(100%)

tot.

1(6%) 3 (19%) 4 (25%) θ (50%) 16

(100%)

21 23 15 8 67

Bij beschouwing van alle patiënten, die tenminste 3 jaar waren vervolgd, oF bij wie zich binnen 3 jaar nieuwe verschijnselen hadden voorgedaan, werd met lineaire discriminant analyse het volgende criterium (X) gevonden, dat de samenhang aangeeFt tussen het binnen een periode van 3 jaar na de operatie toch optreden van een nieuw accident en de preoperatieve situatie van de patient: X = 4x(CftR-CCCft) - ЗхНРТ - 2 x C T S , waarin: C A R = score CCCA= score HPT = score CTS = score

angiograFische aFwijkingen van aa.carotides, collaterale circulatie via a. comm.ant. , voor hypertensie en inFarct op de CT-scan.

Dit criterium geeFt weer, dat zich bij patiënten met uitgebreide aFwijkingen van de aa.carotidee meer nieuwe accidenten voordoen d a n bij patiënten met weinig aFwijkingen. Als er echter preoperatieF een goede collaterale circulatie via de a.communicans anterior was naar de hemisFeer waarop de bypass werd aangelegd, oF als de patient hypertensie had, oF wanneer er op de CT—scan een groot territoriaal inFarct was, deden zich bij deze patiënten minder nieuwe accidenten voor (tab.9.5). Indien men bij X groter oF gelijk aan 3, voorspelt dat zich ondanks de operatie toch een nieuw accident zal voordoen, is de sensitiviteit (pere, voorspeld mét C V A ) 1 2 / 1 6 = 7 5 % en de speciFiciteit 40/51=78%.

281

9.3. SAMENHANG MET NEUROFYSIOLOGISCHE

VERANDERINGEN.

Er was géén significant verband aantoonbaar tussen een verbetering met 20 punten of meer op de Karnofsky-schaal en de score voor de mate van functioneren van de bypass op de postoperatieve angiografie. Op geen enkel tijdstip tijdens de follow-up was er een significante relatie aantoonbaar tussen een verbetering met tenminste 20 punten op de Karnofsky-schaal Cv-posKARNt] en — verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG [v-posORBARTt:; — verbetering van het EEG [v—posEEGt]; — verbetering van de SEP [v-posSEPt] . De bevindingen met de laatste registratie van HTG (periorbitale stroomrichting) en EEG (achtergronds— a c t i v i t e i t ) vóór het optreden van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen bij de 18 patiënten met nieuwe accidenten zijn weergegeven in tab.9.6. Bij slechts 2 van de 18 patiënten waren bij de laatste registratie voorafgaand aan het nieuwe accident zowel de periorbitale stroomrichting in het HTG als de achtergrondsactiviteit in het EEG normaal. Bij 7 patiënten had zich ten opzichte van de preoperatieve registratie een verslechtering voorgedaan van ofwel HTG ofwel EEG en bij 1 patient een verslechtering van allebei. Voor wat betreft de 4 patiënten, bij wie het nieuwe accident een completed major stroke w a s , toonde het voorafgaande HTG bij 3 van hen een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting, terwijl bij alle 4 de achtergrondsactiviteit in het EEG gestoord was.

Tab.9.6. Bevindingen met laatste registratie van HTG en EEG voorafgaand aan nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen bij de 18 patiënten met nieuw accident.

aan nieuwe verschijnselen voorafgaand anderzoek

I

normaal

gestoord

HTG (periorb. stroomrichting) EEG (achtergrondsfrequentie) HTG + EEG

I | 1

3 5 2

15 13 θ

282

Er чаз geen significant verband aantoonbaar tussen het optreden van nieuue cerebrovasculaire verschijnselen t i j d e n s d e follow—up e n de score voor de werking van de bypass op de postoperatieve angiografie. Evenmin was er een significant verband aantoonbaar tussen het zich voordoen van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen bij patiënten die tenminste 3 jaar waren vervolgd [v—ACC] en veranderingen die zich tijdens de follow-up voordeden in het HTG Cv-posORBARTt] en in de SEP [v-posSEPt:. Er was wel een significant verband met het EEG, geregistreerd 10 dagen na de operatie [v—posEEGt]. Wanneer IO dagen postoperatief (t=10 d g n ) het EEG als totaal verbeterd w a s , deden zich in de follow-up significant minder nieuwe accidenten voor (3/27=11%) dan wanneer het direct postoperatieve EEG gelijk gebleven of verslechterd was (13/36=36%): exacte toets van Fisher, tweezijdige overschrijdingskans: p=0.039, n=63. Dit verschil werd nog significanter wanneer patiënten bij wie op het tijdstip t=10 dagen het EEG verslechterde, geplaatst werden tegenover patiënten bij wie het EEG gelijk bleef of verbeterde: 1 0 / 2 1 = 4 8 % versus 6/42=14%, n=63, p=0.006.

Э.4.

DISCUSSIE

Bij patiënten met lichte tot matige neurologische uitvalsverschijnselen t.g.v. insufficiëntie van de cerebrale circulatie kan een extra—intracraniële bypass— operatie overwogen worden met als doel een nieuwe invaliderende stroke te voorkomen (Gratzl 1976b, Tulleken 19Θ2, Fein 1 9 Θ 5 ) . Bij patiënten met ernstige uitvalsverschijnselen, vervalt het preventieve aspect van een bypass—operatie (Lazar 1973, Gratzl 1976b, Sundt 1976, Kikuchi 197Θ). Het bereiken van een verbetering van de uitvalsverschijnselen vormt d a n voor sommige auteurs, een operatie—indicatie (Holbach 1977, Galibert 1973, Koos 19Θ0, Suzuki 1 9 Θ 0 * ) , waarbij zij gunstige resultaten vermelden bij 3 0 - 7 3 % van de geopereerde patiënten. In het huidige onderzoek had zich 10 dagen na de bypass-operatie bij 2 3 van de 61 patiënten (38%) met preoperatief een Karnofsky—score van 9 0 punten of minder e e n verbetering van de score voorgedaan. Bij slechts 10 van deze patiënten was er preoperatief sprake van een moderate of major stroke. Een nuttig effect van de bypass—operatie op de meer uitgebreide uitvalsverschi jnselen deed zich slechts zelden voor, zoals ook in de literatuur vermeld (Chater 1978, Zumatei η 1980, D e r u t y 1 9 8 3 ) . Major stroke vormde dan ook na korte tijd géén indicatie meer voor operatie. 283

Er was géén significant verband aantoonbaar tussen een verbetering van 20 punten of meer op de Karnofsky-schaal e n de andere preoperatieve variabelen. Evenmin was er een verband aantoonbaar met een verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG, een verbetering van het EEG als totaal of een verbetering van de SEP als totaal. Dit laatste stemt overeen met de bevinding van De Weerd (19Θ5), die over een tijdsinterval van 2 weken geen correlatie kon aantonen tussen een waargenomen spontane subtiele verbetering van de SEP bij patiënten met minor stroke en de gelijktijdig opgetreden, soms spectaculaire, klinische verbetering. Volgens het natuurlijk beloop na een doorgemaakte T I A doen zich bij eenderde van de patiënten nieuwe TIA's voor, houden deze bij eenderde spontaan op en krijgt eenderde van de patiënten een completed stroke (Schulte 1 9 8 4 ) . Het ophouden van TIA's na het aanleggen van een extra—intracraniële bypass doet zich volgens de literatuur voor bij 74-90X van de geopereerde patiënten (Yonekawa 1976, Yonekura 1 9 B 2 , Deruty 1Э З, Andrews 1 9 Θ 5 ) . De ЕС/IC Bypass Study Group (1985b) constateerde een verbetering van d e TIA—frekwentie met 5 0 % of meer bij 77X van de geopereerde TIA-patienten en bij 80X van de medicamenteus behandelde patiënten. Deze gegevens komen overeen met de huidige onderzoeksbevinding, dat zich bij 70X van de TIA-patienten postoperatief geen nieuwe TIA's meer voordeden. T e n opzichte van het natuurlijk beloop і dat noch voor de medicamenteuze noch voor de chirurgische behandeling een verbetering, tenzij het aantal patiënten zonder daarna volgende stroke lager zou zijn. In het huidige onderzoek kreeg slechts één van de TIA-patienten t i j d e n s de postoperatieve follow—up e e n completed stroke, hetgeen gunstiger is dan de volgens het natuurlijk verloop te verwachten 33X. Een gunstig resultaat van de extra—intracraniële bypass—operatie voor wat betreft het verminderen van de kans op completed stroke bij patiënten met klinische verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie t.g.v. occlusieve of stenoserende afwijkingen van de a.carotis interna of a.cerebri media, wordt in de literatuur vermeld als resultaat van vele niet gecontroleerde onderzoeken (Samson 1977, Lee 1980, Zumstein 1980, Yonekura 1982, Deruty 1983, Collice 1985, Sundt 1985, Weinstein 1 9 8 5 ) . In 2 retrospectieve onderzoeken, waarbij een groep geopereerde patiënten vergeleken werd met vergelijkbare groepen in het verleden conservatief behandelde patiënten, vond Benvenuti (1985) w e l , maar Uhisnant (1985) géén gunstig effect van de bypass-operatie. 284

In п prospectief gecontroleerd, maar niet gerandomiseerd onderzoek zag Tanahashi (19Θ5) geen verschil tussen een groep geopereerde en een groep medicamenteus behandelde patiënten. Powers (19Θ9) kon in een gecontroleerd, maar niet gerandomizeerd, onderzoek eveneens geen nuttig effect van de bypass-operatie vaststellen. In het prospectief gecontroleerde en gerendomizeerde onderzoek van de ЕС/IC Bypass Study Group (18ö5b) kon geen gunstig effect van de bypass—operatie worden vastgesteld t.o.v. medicamenteus behandelde patiënten. De patiënten in de chirurgische groep liepen in de perioperatieve periode, gerekend vanaf het moment van randomizeren, een achterstand op t.o.v. de medicameneus behandelde groep, welke achterstand tijdens e e n follow—up van 5 jaar niet meer werd ingehaald, waarbij echter de 2 curven elkaar wel naderden. In het huidige onderzoek, waarbij de patiënten niet alleen op grond van de klinische en angiografische bevindingen werden geopereerd, maar er ook een functionele indicatie aanwezig moest zijn, bleek de Kaplan—Meier curve van alle nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen (TIA + RIND + stroke) tijdens een follow—up periode van 3 jaar, overeen te komen met de curve van uitsluitend completed strokes in de medicamenteuze groep van de ECIC Bypass S t u d y en dus iets onder de curve van de chirurgische groep uit die studie te liggen. De curve van alléén de nieuwe strokes lag in de huidige studie zeer significant onder de curves van de nieuwe strokes van beide behandelingsmethoden van de ECIC Bypass Study. Dit suggereert dat in het huidige onderzoek bij een deel van de geopereerde patiënten de ernst van de nieuw optredende verschijnselen is verminderd. Bij nagenoeg alle patiënten met nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen en bij alle patiënten met een nieuwe stroke waren er in het laatste HTG en EEG voorafgaand aan de s t r o k e , afwijkingen die konden passen bij bestaande cerebrovasculaire insufficientie. Dit zou kunnen wijzen op een tekort schieten van d e bypass voor wat betreft het normaliseren van de cerebrale circulatie bij deze patiënten. Ook het feit dat nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen zich significant minder frequent voordeden bij patiënten, bij wie zich IO dagen na d e bypass—operatie e e n verbetering van de achtel— grondsactiviteit van het EEG had voorgedaan, zou kunnen wijzen op een potentieel gunstig preventief effect van de bypass, bij patiënten bij wie deze fysiologische parameter verbetert. Daarbij was er echter géén significant verband aantoonbaar met de mate van werking van de bypass op de postoperatieve angiografie. Ook de ЕС/IC Bypass Study Group (1985b) kon geen verband 285

aantonen tussen de angiografisch zichtbare werking van de bypass en het optreden van nieuwe strokes. Het optreden van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen tijdens een follow—up van tenminste 3 jaar Ы к significant samen te hangen met het al dan niet dubbelzijdig zijn van de afwijkingen van de aa.carotides op de preoperatieve angiografie. Bijna de helft van de nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen en driekwart van de completed strokes deed zich dan ook voor in de hemisfeer contralateraal aan die, waarop de bypass was aangelegd. Dit wijst erop dat het feit dat athérosclérose een gegeneraliseerde aandoening is, belangrijk is voor de prognose van de patient en dat een extra—intracraniële bypass minder effectief is bij gegeneraliseerde afwijkingen van de cerebropetale vaten dan bij een enkelzijdige afwijking. Dat haemodynamische factoren een rol zouden kunnen spelen bij dit optreden van nieuwe verschijnselen, wordt gesuggereerd door het feit dat zich meer nieuwe accidenten voordoen bij patiënten met preoperatief een borderzone infarct op de CT-scan, wijzend op eerdere haemodynamische problematiek, en het feit dat hypertensie in het gevonden criterium van de multivariate analyse een "gunstige factor" bleek te zijn. Dit stemt overeen met de bevinding van Meissner (1988), dat behandeling van hypertensie geen effect heeft op het voorkómen van een recidief stroke. De verklaring hiervoor zou kunnen zijn, dat er bij patiënten met een occlusie of een meer dan 90X-stenose van de a.carotis interna een verstoring van de autoregulatie kan zijn (Sengupta 1973 1 9 7 4 , Norrving 1982, Mendelow 1 9 8 7 , Clifton 1988, Keunen 1 9 8 8 ) , welke verstoring toeneemt in geval van dubbelzijdige afwijkingen van de a.carotis interna (Bullock 1985, Brown 1986). De resterende doorstroming varieert dan, als gevolg van de weggevallen autoregulatie, met een verandering van de systemische bloeddruk (ftstrup 1 9 8 2 ) , waardoor zich gemakkelijker cerebrale verschijnselen van haemodynamische oorsprong kunnen voordoen (Gibbs 1984, Brown 1986). De verminderde perfusie—reserve kan verbeterd worden door het aanleggen van een extra-intracraniële bypass (Schroeder 1 9 8 7 ) , maar zo'η bypass zou dan blijkens de huidige onderzoeksbevinding bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides minder effect sorteren dan bij patiënten met een enkelzijdige afwijking.

9.5.

CONCLUSIE.

Voor wat betreft het klinisch resultaat na de bypass operatie (vraag 9 ) blijkt zich binnen IO dagen na de 286

operatie bij п niet onaanzienlijk deel (38%) van de patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen, enige verbetering voor te d o e n van de score op de Karnofskyschaal. Bij patiënten met ernstige neurologische uitvalsverschijnselen, d.u.z. een invaliderende stroke met een Karnofsky—score van 50 punten of minder, is de eventueel optredende verbetering slechts zelden klinisch relevant. Dergelijke uitvalsverschijnselen lijken dan ook g é é n indicatie tot operatie te vormen, zoals veelal ook in de literatuur vermeld. Tijdens een postoperatieve Follow—up van tenminste 3 jaar van een groep patiënten, bij wie een extra—intracraniele bypass operatie werd uitgevoerd op geleide van het klinische beeld en de angiografisch vastgestelde oorzakelijke vaatafwijking in combinatie met neurofysiologische aanwijzingen voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale c i r c u l a t i e , bleek de 3—jaars kans op het krijgen van een completed stroke Ь.2% te zijn. Bij vergelijking van deze stroke-kans met gegevens uit de literatuur (vraag 10) blijkt dat deze kans op een stroke zeer significant lager is dan de 3-jaars kans op stroke van 2 6 . 4 % van de chirurgisch behandelde en de kans van 23. 4 % van de medicamenteus behandelde groep patiënten van de ЕС/IC Bypass S t u d y (ЕС/IC bypass S t u d y Group ІЭ Б Ь ) . Deze kans op stroke is ook lager dan de k a n s van ongeveer 5-6% per jaar volgens het natuurlijk beloop (Dyken 1974, F i e l d s 1976b, Barnett 1 9 7 а, Cote 19Θ3 1 9 8 9 ) . Voor wat betreft de samenhang tussen klinisch beloop en preoperatieve situatie (vraag 11) blijkt dat nieuwe verschijnselen zich bij dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides frequenter voordoen dan bij enkelzijdige afwijkingen, waarbij e e n begeleidende hypertensie echter de kans daarop weer vermindert. Ook wanneer het tot de operatie aanleiding gegeven hebbende accident, blijkens e e n borderzone infarct op de CT—scan, een waarschijnlijk haemodynamische genese had, is er een grotere kans op een nieuw postoperatief accident, dan in geval van het ontbreken van een infarct of bij aanwezigheid van een territoriaal infarct. Voor wat betreft de samenhang tussen klinisch beloop en veranderingen van de neurofysiologische parameters na de bypass operatie (vraag 1 2 ) blijkt, dat deze enigermate aanwezig is. Bij nagenoeg alle patiënten met nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie na een extra—intracraniele bypass-operatie en bij alle patiënten, bij wie het nieuwe accident e e n completed stroke w a s , toonde het daaraan voorafgaande HTG en/of EEG afwijkingen die konden passen bij een insufficiënte cerebrale circulatie. Deze nieuwe verschijnselen treden significant minder frequent op, wanneer de achtergronds— 287

frequentie van het EEG 10 dagen na de operatie verbeterd is t.o.v. van preoperatief, dan in geval het EEG op dat moment gelijk gebleven of verslechterd is.

288

l-IOCDI=IZ>STLJK 1 О B E S C D H C D I _ I W I N CB

10.1.

CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN

10.2.

THERAPIE

10.3.

NEUROFYSIOLOGISCHE GEVOLGEN

10.4.

KLINISCHE GEVOLGEN

10.5.

CONCLUSIE

IO. 1. CEREBROVASCULAIRE

AANDOENINGEN.

De hersenen vormen het meest complexe fysiologische systeem van het menselijk lichaam (Lammertsma 1 9 8 4 ) , dat slechts normaal kan functioneren bij een constante voldoende aanvoer van zuurstof en glucose, aangezien de hersenen niet in staat zijn tot het opslaan van voedingsstoffen of energie (Plum 1 9 7 5 ) . Belemmering van de aanvoer van deze stoffen als gevolg van afwijkingen van (sténose of afsluiting) c.q. in (embolie, samenstelling b l o e d ) de cerebropetale of cerebrale vaten behoeft niet te leiden tot functiestoornissen, wanneer de door veranderde haemodynamische verhoudingen in werking tredende collaterale circulatie in staat is tot het in stand houden van een voldoende cerebrale doorstroming (Drake 1968, Gado 1971, Thiele 1980, Astrup 1 9 8 2 ) . Van de vele beschreven anastomosen, die een soort van netwerk met proximale en distale verbindingen rond en in de hersenen vormen (vander Eecken 1953, Mount 1 9 5 7 , Kaplan 1961, Zülch 1961, Toole 1966, Lie 1968, Takeuchi 1 9 8 4 ) , zijn de circulus U i l l i s i , de leptomeningeale verbindingen en de a.ophthalmica d e belangrijkste en van deze anastomosen weer de a. communicans anterior (Mount 1957, Pitts 1962, Norrving 1 9 8 1 ) . Wanneer de inwendige collaterale circulatie via de circulus Uillisi tekortschiet, als gevolg van bij BOX van de mensen voorkomende structurele afwijkingen zoals hypoplasie of aplasie (Riggs 1963, Khamlichi 1985) of op latere leeftijd optredende degeneratieve vaatafwijkingen (Robbins 1 9 6 3 ) , treedt een uitwendige collaterale circulatie via de a. ophthalmica in werking (Pitts 1962, Gado 1 9 7 2 , Norrving 1 9 8 1 ) . Een tekortschieten van de collaterale circulatie leidt tot een verminderde doorstroming waarbij een maximale compensatoire vasodilatatie ontstaat (Fazekas 1964) met verstoring v a n de autoregulatie (Sengupta 1983 1974, Mendelow 1987, Keunen 1 9 8 8 ) , hetgeen het geval kan zijn bij patiënten met een afgesloten a.carotis interna en collaterale circulatie via de a. ophthalmica en bij patiënten met een goede collaterale circulatie via de circulus W i l l i s ! met aan een zijde een afgesloten a.carotis interna en contralateraal een carotisstenose (Norrving 1982, Bullock 1985, Brown 1 9 8 6 ) . Wanneer in e e n toestand van maximale vasodilatatie de 0г—extractie (OER) maximaal geworden is, begint een toestand van ischaemie (Powers 1985, Frackowiak 1 9 8 6 ) . Daarnaast kan er ook een risicovolle toestand bestaan van gecompenseerde hypoperfusie, waarbij een verminderde doorstroming nog gepaard gaat met een normaal 0z-metabolisme (CMROz) door compensatie door een toegenomen OER (Harper 1966, Frackowiak 1985), maar waarbij een verlaging van de bloeddruk een verlaging van de locale doorstroming 290

veroorzaakt, resulterend in ischaemie. Wanneer de cerebrale doorstroming gedaald is tot onder het niveau dat nodig is om het normale metabolisme van de hersenen te onderhouden, ontstaan Functie­ stoornissen (Astrup 1981, Heiss 1903, Welch 19Θ6), waarbij de mate waarin de doorstroming is aFgenomen, de tijdsduur van de verminderde doorstroming en de uitgebreidheid van het erbij betrokken vaatbed mede de klinische gevolgen bepalen (Hossmann 1977, Ito 1977, Astrup 1982, Sundt 1983, Garcia 1984, Siesjö 1984, Osterholm 1985, HoFF 1 9 8 6 ) . Deze klinische gevolgen zijn veelal zeer enstig voor de patient, diens omgeving en de m a a t s c h a p p i j : blijvende ernstige neurologische uitvals— verschijnselen (de ischaemische stroke), eventueel gepaard gaande met psychische veranderingen, oF de dood (David 1960, WolFF 1 9 7 7 , Herman 1980, Adelman 1981, Baum 1981, Binder 1984, Schulte 1984, Strand 1985, Niemi 1 9 8 5 ) . Het maatschappelijke belang van de ischaemische stroke volgt ook uit de prevalentie van rond de 1.000 patiënten per 100.000 mensen in de leeftijdsklasse van 45-68 jaar (Karp 1973, Kagan 19ΘΟ, Baum 1981, Tanaka 1982, WolF 1983) en het Feit dat de ischaemische stroke over de gehele wereld tot de drie meest Frekwente doodsoorzaken behoort (CBS 1977, Chen 1985, Sivenius 1985).

10.2.

THERAPIE.

Omdat het panacee voor de behandeling van eenmaal opgetreden neurologische uitvalsverschijnselen nog niet gevonden is (HoFF 1 9 8 6 ) , blijFt de beste behandeling van een stroke haar preventie (Schulte 1 9 8 3 ) . Op grond van een aantal bekende risicoFactoren voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen (Herman 1983, Kannel 1983, WolF 1983, Dyken 1 9 8 4 ) , kunnen asymptomatische personen met een verhoogd risico tot het krijgen van een herseninfarct geïdentificeerd worden, waarna de tot stroke predisponerende factoren gecorrigeerd kunnen worden (Rabkin 1978, McDowell 1980, Hier 1981, van Ree 1981, Whisnant 1983, Wolf 1983, Dyken 1984, Schulte 1 9 8 4 ) . Wanneer zich eenmaal verschijnselen van de kant van het cerebrale vaatstelsel hebben voorgedaan bestaat de mogelijkheid tot secundaire stroke—preventie met medicamenteuze of chirurgische therapie (McDowell 1980, Barnett 1983, Whisnant 1983a, Wolf 1983, Hoff 1 9 8 6 ) . Hoewel het nut van deze behandelingen niet onomstotelijk is bewezen, is een therapeutisch nihilisme niet gerechtvaardigd (van Gijn 1982 1984). Ondanks talrijke uitgevoerde trials blijven er over al deze 291

vormen van behandeling ter voorkoming van nieuwe cerebrovasculaire accidenten onzekerheden bestaan (Weksler 1983, Ziegler 1983, Adams 1 9 8 4 , Caplan 1984, Awad 1 9 8 6 ) . Dit betreft zowel de medicamenteuze therapie in de vorm van anticoagulantia (Brust 1 9 7 7 , Genton 1977, Weksler 1983, van Gijn 1984, Jonas 1988) en thrombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur en dipyridamol (Genton 1977, Barnett 1983, Gent 1987, Sze 1 9 8 8 ) , als de chirurgische therapie in de vorm van carotisendarteriectomie (Barnett 1984, Warlow 1 9 8 4 , van Urk 1985, Jonas 1986a) e n extra—intracraniële bypass operatie (Ausman 1986, D a y 1986, Dudley 1987, Goldring 1987, Lankhorst 1987, Reiman 1987, Sundt 1 9 8 7 ) . Meerdere oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan het blijven voortbestaan van onzekerheden rond de secundaire preventie van ischaemische stroke ondanks talrijke uitgevoerde trials. De etiologie van klinische verschijnselen van cerebrale ischaemie kan zeer verschillend zijn: haemodynamisch (Hunt 1 9 1 4 , Denny Brown 1951, Fisher 1951, ZOlch 1961, Castaigne 1965, Genton 1977, Vorstrup 1984, Naritomi 1 9 8 5 ) , embolisch (Chiari 1905, Millikan 1955, Moore 1970, Hertzer 1 9 7 7 , Harrison 1977 1984, Heikkinen 1985, Olsen 1985, Parker 1985) en rheologisch (Tohgi 1978, Ernst 1988, Vermes 1 9 8 8 ) . Het differentieren tussen deze oorzaken is niet altijd met zekerheid mogelijk omdat b.v. atheromateuze ulceraties, die aanleiding kunnen geven tot embolieen, meestal samengaan met haemodynamisch significante vaatvernauwingen (Gomensoro 1973). Ook zijn er patho— fysiologische verschillen, aangezien er symptomen van cerebrale ischaemie kunnen zijn bij relatief geringe atherosclerotische afwijkingen, terwijl er ernstige vaatafwijkingen kunnen bestaan zonder aanleiding te geven tot klinische verschijnselen (Sandok 1978). Hierbij speelt de collaterale circulatie een belangrijke rol (Drake 1968, Gado 1971, Thiele 19ΘΟ, Astrup 1982), waarbij er grote individuele verschillen kunnen bestaan, die afhangen van o.a. de snelheid waarmee de afwijking van de cerebropetale of cerebrale arterie ontstaan is, de preëxistente anatomische variaties van het cerebrale vaatbed en de tijdens het leven opgetreden degeneratieve veranderingen daarvan (vander Eecken 1953, Bossi 1955, Mitterwallner 1955, Pitts 1962, Riggs 1963, Robbins 1963, Kwak 1980, Bisaría 1 9 8 4 , Khamlichi 1 9 8 5 ) . Verder is het niet eenvoudig om aan te tonen dat het resultaat van een behandeling van een aandoening met een sterk wisselend en lang natuurlijk ziektebeloop, geen toeval i s , maar dat de behandeling een voor de patient gunstige wending heeft gegeven aan het natuurlijk beloop (McDowell 1 9 8 8 ) . De samenstelling van de in trials behandelde patiëntengroepen is door het grote aantal mogelijke variabelen 292

niet altijd homogeen, of de gebruikte diagnostische methoden laten п differentiatie niet toe. Er bestaat wetenschappelijk verschil van mening over het opzetten en interpreteren van trials (Editorial 1 9 8 7 ) , terwijl de informed consent procedure het resultaat van een trial kan beïnvloeden (Dahan 1986) en de toelatingscriteria voor een trial generalisatie van de uitkomsten naar de gehele populatie in de weg kunnen staan (Lankhorst 1 9 8 7 ) . Speciale problemen doen zich dan nog voor, wanneer in een gerandomiseerde trial een chirurgische met een medicamenteuze therapie vergeleken wordt (Relman 1 9 8 7 ) . Het accepteren of verwerpen van een behandelingsvorm dient daarom nagenoeg altijd gebaseerd te zijn op meerdere studies (Awad 1 9 8 6 ) . Ook na het bekend worden van de resultaten van de ЕС/IC B y p a s s Study (ЕС/IC Bypass Study Group 1985a b ) kan niet gesteld worden, dat er niet een groep patiënten bestaat voor wie de extra—intracraniele bypass operatie van nut kan zijn (fìusman 1986, Awad 1986, Brown 1986, D a y 1986, Dudley 1987, Goldring 1987, Lankhorst 1987, Mehdorn 1987, Relman 1987, Sundt 1987, Bannister 1988, Elsenburg 1988). Dergelijke patiënten zouden dan op patho— fysiologische gronden geselecteerd dienen te worden (Frackowiak 1986, Barnett 1987a, Bates 1987, Relman 1 9 8 7 ) . Daartoe zijn klinische en follow-up gegevens nodig van patiënten, die buiten de ЕС/IC Bypass Study om zijn geopereerd en bij beter resultaat is verdere evaluatie van hun preoperatieve karakteristieken aangewezen (Relman 1987). De resultaten van fysiologische studies bij relatief kleine aantallen patiënten kunnen daarbij van aanvullende waarde zijn om die patiënten te kunnen identificeren, bij wie de cerebrale perfusie tot een zodanige kritische waarde is afgenomen, dat chirurgische behandeling overwogen 'moet worden (Gibbs 1987). Resultaten op lange termijn van met dergelijke onderzoeksmethoden geselecteerde en geopereerde patiënten zijn niet bekend (Mehdorn 1 9 8 7 ) .

10.3.

NEUROFYSIOLOGISCHE

GEVOLGEN.

Het huidige onderzoek werd opgezet om na te gaan of er bij patiënten, d i e op grond van de klinische en angiografische verschijnselen in aanmerking zouden kunnen komen voor een extra—intracraniele bypass operatie, en die bovendien met fysiologisch onderzoek aanwijzingen hadden voor persisterende cerebrovasculaire insuf— ficiëntie, gemeenschappelijke preoperatieve karakteristieken waren e n of er een samenhang bestond tussen verschillende fysiologische onderzoeken. Vervolgens werd onderzocht of zich, wanneer deze patiënten een 293

extra-intracraniële bypass operatie hadden ondergaan, positieve of negatieve veranderingen in deze fysiologische parameters voordeden en of er п samenhang bestond tussen optredende veranderingen en de preoperatieve karakteristieken van de patiënten. Daarnaast werd onderzocht of veranderingen van de klinische toestand van de patient samenhingen met de preoperatieve karakteristieken en met veranderingen van de fysiologische parameters. Tenslotte werd het klinisch resultaat van de op deze manier geselecteerde en operatief behandelde patiëntengroep vergeleken met de in de literatuur vermelde resultaten. Voor fysiologisch onderzoek werden onderzoeksmethoden gekozen, die relatief eenvoudig en voor de patient weing belastend zijn en waarvan een samenhang met de cerebrale circulatie is aangetoond: — HTG: de periorbitale stroomrichting (Strandness 1969, riachleder 1972, Müller 1972 1973, Coghlan 1976, Keiler 1976, Barnes 1977, Bone 1977, Liljeqvist 1977, Perrin 1977, Shoumaker 197Θ, Hodek-Demarin 1979, Norrving 19Θ1, Cabrini 19Θ4, Strik 19Ö4 1 9 Θ 5 ) . - EEG: achtergrondsvertraging en focale trage activiteit (Sharbrough 1973, Trojaborg 1973, Sundt 1974 1977, Baker 1975, Chiappa 1979, Astrup 1982, Mosmans 19Θ3, Walker 1985, Blume 1986, Collice 1986, ñuque 1 9 8 7 , Nuwer 1 9 8 8 ) , — SEP: verlengde latentietijden (Meldrum 1969, Branston 1974 1975 1977, Astrup 1977, Symon 1980, Skiba 1983, Brinkman 19Θ4, Lesnick 1984, Nakagawa 1984, Cusick 1985, Meyer 1985», Rosenstein 1985, de Uteerd 1985, Colon 1986, Coyer 1986, McPherson 1986) en - liquoronderzoek: afwijkend lactaat- en pyruvaatgehalte (Kjällquist 1969, Zwetnow 1970, King 1974, Raisis 1976, Wood 1 9 8 5 a ) . Op grond van de selectie van de patiënten met deze fysiologische onderzoeken ontstond een patiëntengroep, die voor wat betreft leeftijd, geslacht en klinische verschijnselen overeenkwam met de chirurgisch behandelde patiëntengroep van de ЕС/IC Bypass Study, doch een groter aantal patiënten met een afsluiting van de a.carotis interna omvatte (ЕС/IC Bypass Study Group 1 9 8 5 b ) . Dit zou kunnen betekenen dat bij de in het huidige onderzoek betrokken patiënten haemodynamische factoren een grotere rol speelden. Elk van deze vier preoperatief uitgevoerde fysiologische onderzoeken droeg in 6 7 % tot 8 9 % van de gevallen waarbij het betreffende onderzoek werd verricht, bij aan de indicatiestelling tot operatie. Het SEP—onderzoek bleek daarbij het gevoeligst te zijn. Wanneer deze fysiologische onderzoeken paarsgewijs in beschouwing werden genomen, bleken zij bij omstreeks de helft van de patiënten bij wie zij in die bepaalde combinatie werden 294

uitgevoerd, gelijktijdig bij te dragen aan de indicatiestelling tot de operatie. De onderzoeks— c o m b i n a t i e , die het meest frequent hetzelfde resultaat opleverde (in 63X van de gevallen) was de combinatie van EEG en SEP. Bij de patiënten bij wie alle vier de onderzoeken werden uitgevoerd, bleken HTG, EEG, SEP en liquoronderzoek in bijna één kwart van de gevallen gelijktijdig aanwijzingen te geven voor een mogelijk aanwezige insufficiënte cerebrale circulatie. In de huidige studie bleek d u s , dat vier fysiologische onderzoeksmethoden, die ieder op zich afwijkingen kunnen laten zien, die kunnen passen bij een insufficiënte cerebrale circulatie, niet altijd gelijktijdig afwijkend zijn. Daarbij was er g é é n significant verband aantoonbaar tussen deze 4 variabelen onderling. Evenmin w a s er een significant verband aantoonbaar tussen enerzijds de achtergrondsactiviteit van het EEG, of de diffuus cerebrale reactie van de SEP, of de bevindingen van het liquoronderzoek en anderzijds de overige preoperatieve karakteristieken van de patient. De periorbitale stroomrichting in het HTG bleek significant samen te hangen met de uitgebreidheid van de angiografisch zichtbare afwijkingen van de aa.carotides. Dit bleek ook het geval te zijn voor de conductietijd van de SEP, die daarenboven ook een significant verband toonde met de angiografisch zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica. De SEP bleek het gevoeligste onderzoek van de 4 fysiologische onderzoeken te zijn, waarbij er een samenhang tussen de conductietijd en de angiografische bevindingen bleek te bestaan. De SEP-afwijkingen waren meestentijds dubbelzijdig en waren niet significant gerelateerd aan de structurele afwijkingen die zichtbaar waren op de CT—scan. Dit pleit eerder voor het bestaan van een gegeneraliseerde marginale c.q. insufficiënte circulatie t.g.v. interhemisferale steal (Zülch 1972, Brinkman 1984, Mosmans 19Θ6. Weise 19Θ6) dan voor een diaschisis (Hoedt-Rasmussen 1964, Meyer 197Θ, Feeney 1 9 Θ 6 ) . Deze bevindingen komen overeen met de opvattingen van Cusick (19Θ5) en de Weerd (19Θ5) dat de SEP een waardevolle onderzoeksmethode lijkt te zijn voor het vaststellen van relatieve ischaemie en subklinische afwijkingen en met de bevinding van Symon (19ΘΟ) dat veranderingen van de SEP zich voordoen op een veel hoger niveau van de CBF dan de bekende drempelwaarde voor het ontstaan van hemiparese en het wegvallen van electrische functie. Veranderingen van latentietijden van de SEP weerspiegelen immers meer de CMROz dan de CBF (McPherson 1 9 8 6 ) . De experimenteel door Lesnick (1984) vastgestelde samenhang tussen een verlengde thalamocorticale conductietijd en verhoging van het lactaatgehalte in het cerebrum, weerspiegelde zich in het huidige onderzoek 295

niet in een significante samenhang met het lactaatgehalte van de lumbaal afgenomen liquor cerebrospinalis. De periorbitale stroomrichting in het HTG toonde eveneens een significant verband met de angiografische bevindingen. Hoe uitgebreider de afwijkingen van de aa.carotides waren, des te frekwenter was er een onduidelijke of inwaartse stroomrichting in de a.supratrochlearis. Er was een zeer significante correlatie tussen de periorbitale stroomrichting in het HTG en de collaterale circulatie via de a.ophthalmica op de angiografie, die op zijn beurt weer een negatieve correlatie had met de collaterale circulatie via de a.communicans anterior vanuit contralateraal. Dit is in overeenstemming met de opvatting van Norrving (1981), dat de collaterale circulatie via a.ophthalmica in werking treedt als de collaterale circulatie via de circulus Willisi, waarvan die via de a.communicans anterior de belangrijkste is, insufficiënt is. Een binnenwaartse stroomrichting in de a.ophthalmica betekent dat er een onderdruk is in de carotissyphon (Perrin 1977, Norrving 1981, Strik 1984), met als gevolg dat de cerebrale circulatie haemodynamisch in gevaar is (Strik 1984 1985). Op grond van deze overwegingen zouden dan patiënten met klinische verschijnselen van stenoserende of occluderende afwijkingen van de aa.carotides, wanneer bij hen een naar binnen gerichte periorbitale stroomrichting met tevens verlengde latentietijden in de SEP aanwezig is, een extra verhoogd risico kunnen hebben tot het krijgen van nieuwe accidenten en het meest gebaat kunnen zijn met een extra-intracraniële bypass. Ditzelfde kan gelden voor patiënten met vertraging van de achtergrondsfrekwentie van het EEG, die niet samen bleek te hangen met op de CT-scan zichtbare structurele veranderingen van het hersenweefsel. De a.temporalis superficialis, die meestentijds gebruikt wordt voor het aanleggen van een extraintracraniële bypass, blijkt, gezien de verhoogde stroomsnelheden en stroomsnelheidsindex D/S aan de kant van de carotisafsluiting, veelal reeds preoperatief enigzins bij te dragen aan de collaterale circulatie via de a.ophthalmica. Het gebruiken van deze a. temporalis superficialis voor het maken van een nieuwe collaterale verbinding naar de hersenen betekent dus tendele het verplaatsen van een bestaande collaterale circulatie, die dan echter wel effectiever kan zijn door de in de nieuwe situatie gemaakte directe aansluiting op het cerebrale vaatbed. Dit blijkt uit de postoperatief optredende toename van de stroomsnelheden en de D/S-waarde van de voor de bypass gebruikte a. temporalis superficialis. Ook Elsenburg (1988) nam dit haemodynamische gevolg van de bypass—operatie waar. In het huidige onderzoek bleek dat 296

er postoperatief ook aan de niet geopereerde zijde een significante toename van de stroomsnelheden van de a. temporalis superficialis w a s , hetgeen erop wijst dat het weggevallen aandeel van de voor de bypass gebruikte a. temporalis superficialis aan de collaterale circulatie via de a.ophthalmica, wordt overgenomen door de a. temporalis superficialis van de andere zijde. Dit zou dan betekenen dat over het algemeen de extraintracraniële bypass de intracraniële haemodynamische verhoudingen niet zodanig normaliseert, dat collaterale circulatie via de a.ophthalmica niet meer nodig is. Postoperatief was г ook е п significante toename van de stroomsnelheden en de Dz/S-waarde van de a.carotis communis, doch deze waarden bleven t i j d e n s de gehele follow-up zeer significant lager dan contralateraal. Dit wijst erop dat de bypass over het algemeen dus niet de weggevallen circulatie via de a.carotis interna volledig vervangt. Mogelijkerwijs zou het netto nuttig effect van e e n extra—intracraniële bypass dan ook groter kunnen zijn bij gebruik van een a r t e r i e , die niet al preoperatief een bijdrage levert aan de cerebrale circulatie. Dat de extra-intracraniële bypass niet zeer effectief is in het normaliseren van de intracraniële haemodynamische verhoudingen blijkt uit het feit dat er postoperatief na ongeveer een jaar welliswaar een significante verbetering van de periorbitale stroomrichting was opgetreden (bij 5 % van de patiënten tijdens wisselende follow—up periode), maar dat dit s l e c h t s bij 3 7 % van de patiënten een normalisering was. Dit is in overeenstemming met de bevinding van Elsenburg (19ΘΘ), die met OPG vaststelde, dat de bypass meestal niet in staat was de druk in de a. ophthalmica op het niveau van de niet—aangedane zijde te brengen. Dat de verbetering, die zich voordoet, na één jaar significant g e w o r d e n was e n toegeschreven lijkt te k u n n e n worden aan de aangelegde bypass, hangt samen met het feit dat angiografisch is vastgesteld, dat de bypass tijdens het eerste jaar na de operatie steeds beter gaat functioneren door kalibertoename van de a.temporalis superficialis (Chater 1976, Deruty 1976, Hopman 1976, Ausman 1977, Jack 19ΘΘ). E e n niet normaliseren of verbeteren v a n d e periorbitale stroomrichting kan niet "voorspeld" worden op grond van de meeste andere onderzochte preoperatieve karakteristieken van de patient. Bij dubbelzijdige afsluiting van de a.carotis interna bleek de kans op normaliseren echter zeer klein te zijn. Naast deze verbetering van de peri orbitale stroomrichting bij een aantal van d e patiënten met preoperatief een onduidelijke of inwaartse stroomrichting in de a.supratrochlearis, bleek zich bij bijna é é n kwart van de 297

patiënten met preoperatief een buitenwaartse periorbitale stroomrichting, ondanks de aangelegde b y p a s s , tijdens de postoperatieve Follow—up toch een verslechtering voor te doen. Dit deed zich voornamelijk voor bij patiënten met preoperatief п goede collaterale circulatie via de a. communicans anterior vanuit contralateraal met hypertensie. Dit lijkt gevolg te zijn van voortgang van het gegeneraliseerde proces van athérosclérose, waardoor die collaterale circulatie belemmerd gaat worden. Ondanks de aangelegde extra—intracraniële bypass, waren dus tijdens de follow—up bij een niet onaanzienlijk deel van de patiënten de intracraniële haemodynamische verhoudingen niet genormaliseerd, waardoor deze patiënten haemodynamisch in gevaar bleven (Gee 1 9 8 2 , Strik 1984 1985). Parallel met de verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG, deed zich in het EEG tijdens het eerste jaar na d e bypass-operatie een significante verbetering voor van de achtergrondsactiviteit over beide hemisferen. Voor wat betreft de SEP was het preoperatief bestaande significante verschil tussen de s c o r e s van de diffuus cerebrale reactie in beide hemisferen, postoperatief niet meer aanwezig. De verbeteringen in de SEP per tijdstip tijdens de follow—up bleken voor de conductietijd afzonderlijk niet en voor de diffuus cerebrale reactie afzonderlijk veelal niet significant te zijn. Cabrini (1984) constateerde a l s meest opvallende verandering van de SEP na een bypass—operatie een toeneme van de amplitudo van het primaire complex aan de geopereerde zijde en Symon (1980) na 4 maanden een normaliseren van een verlengde centrale conductietijd. In het huidige onderzoek werd echter de amplitudo van de SEP niet in beschouwing genomen, terwijl 10 dagen postoperatief nog geen significante verbetering van de centrale conductietijd was opgetreden. De SEP a l s geheel was echter vanaf 6 maanden na de operatie significant beter dan preoperatief. Een verband tussen deze verbeteringen van de electrische activiteit van de hersenen en de aangelegde bypass is waarschijnlijk, gezien het feit dat deze verbeteringen zich voordeden op een tijdstip, lang na de periode waarin de meeste spontane verbeteringen van het EEG optreden (Tolonen 1981, Veering 1988), en in de periode dat er ook een significante verbetering was van de periorbitale stroomrichting in het HTG, van welke periode bekend is dat een aangelegde extra—intracraniële bypass daarin beter gaat functioneren. Verbetering van het EEG IO dagen na de bypass—operatie deed zich significant vaker voor bij patiënten bij wie er op dat tijdstip ook een verbetering van de periorbitale stroomrichting was dan bij patiënten bij wie deze gelijk bleef of verslechterde. 298

Daarenboven Ы е к. tijdens de follow—up per patient een significante negatieve correlatie te bestaan tussen de D/S—waarde van de voor de bypass gebruikte a.temporalis superficialis en de achtergrondsactiviteit in het EEG. Bij een beter werkende bypass was er d u s een betere achtergrondsactiviteit. Ook was er tijdens de follow—up een significante positieve correlatie tussen de achtergrondsactiviteit in het EEG en de periorbitale stroomrichting aan de geopereerde zijde. Hoewel zich bij een niet onaanzienlijk deel van de patiënten postoperatief g é é n veranderingen in EEG of SEP voordoen, lijkt de extra—intracraniële bypass wel enig gunstig effect te hebben op de electrische activiteit van de hersenen, waarbij zich in het EEG (de achtergronds— f r e q u e n t i e ) meer verbetering voordoet dan in de SEP. Deze bevindingen stemmen overeen met de wisselende en soms tegenstrijdige resultaten van de bypass-operatie, die z i j n verkregen met bepaling van de CBF (Austin 1974, H a l s e y 1982, Yonekura 1 9 Θ 2 , Tsuda 19Θ4, Samson 1985 a b, Schmiedek 19Θ5, Tanahashi 19Θ5, Vorstrup ІЭ БЬ, Gibbs 19Θ7, Leblanc 1 9 Θ 7 ) , en de СМШЭг en OER (Samson 19Θ5 a b, Gibbs 19Θ7, Leblanc 1 9 Θ 7 ) . Een samenhang van verandering van de neurofysiologische parameters met de onderzochte preoperatieve karakte­ ristieken van de patient was niet aantoonbaar, behoudens minder verbetering van het EEG bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de a.carotis interna. Ook een onderlinge samenhang tussen verbetering van de achtergrondsactiviteit in het EEG en de c o n d u c t i e - tijd en de diffuus cerebrale reactie van de SEP was niet aantoonbaar. Skiba (1973) kon eveneens geen verband vaststellen tussen spontane veranderingen van het EEG en veranderingen van de SEP. EEG en SEP lijken dan ook beschouwd te moeten worden als complementaire onderzoeken, waarbij de SEP nog onveranderd gestoord kan blijven bij een wel vast te stellen verbetering van het EEG. De SEP zou dan een zeer gevoelige parameter moeten zijn, die het eerst gestoord raakt, hetgeen overeenstemt met de huidige onderzoeksbevinding, dat wanneer bij patiënten preoperatief zowel EEG- als SEP-onderzoek werd verricht, de SEP bij een hoger percentage patiënten gestoord was dan het EEG. Aangezien verandering van de latentietijden van de SEP samenhangt met verandering van de CMROz (McPherson 1 9 8 6 ) , zouden afwijkingen van de SEP kunnen wijzen op het bestaan van een "misery perfusion", een situatie waarbij een bypass geïndiceerd zou kunnen zijn (Baron 1981, Cote 1 9 8 9 ) . De vastgestelde verbetering van de electrische activiteit van de hersenen kan een verklaring zijn voor het door vele patiënten aangegeven gevoel van subjectieve verbetering na de bypass—operatie en met de door meerdere 299

auteurs vastgestelde postoperatieve verbetering van het neuropsychologisch functioneren (Peerless 1977, Symon 19ΘΟ, П у г 1986, Nielsen 1 9 8 6 ) . IO.4.

KLINISCHE GEVOLGEN.

Over de waarde van de extra-intracraniële bypass— operatie voor de preventie van nieuwe strokes bestaan zeer verschillende meningen (Benvenuti 1985, ЕС/IC Bypass Study Group 1985b, Editorial 1985, Plum 1985, Tanahsi 1985, Uhisnant 1985, A u s m a η 1986, fìwad 1986, Day 1986, ricDowell 1986, Barnett 1987, Dudley 1 9 8 7 , Goldring 1987, Lankhorst 1987, Mehdorn 1987, Reiman 1 9 8 7 , Sundt 1987, Bannister 1988). Dat er voor de extra-intracraniële bypass-operatie géén plaats is bij de secundaire preventie van stroke (ЕС/IC Bypass Study Group 1985b, Editorial 1985, Plum 1985, McDowel 1986 1 9 8 8 ) , is een conclusie die niet verbonden mag worden a a n het resultaat van de ЕС/IC Bypass Study , omdat die studie geen externe validiteit heeft als gevolg van het feit, dat een zeer groot aantal patiënten in de deelnemende centra buiten de trial om geopereerd is (Ausmaη 1986, Day 1986, Dudley 1987, Goldring 1987, Lankhorst 1987, Reiman 1987, Sundt 1987). Er kan slechts gesteld worden, dat de extra-intracraniële bypass operatie géén beter resultaat oplevert dan medicamenteuze behandeling in groepen patiënten, die alleen op grond van klinische verschijnselen en angiografisch vastgestelde vaatafwijking deze behandelingen ondergingen, maar aan welke patientenpopulatie mogelijkerwijs die patiënten zijn onttrokken, bij wie de operatie het meest geïndiceerd zou kunnen zijn. Ook Barnett (1987), de hoofdonderzoeker van de ЕС/IC Bypass Study, is de mening toegedaan dat, wanneer weinig of geen patiënten van een bepaalde klinische subgroep in de studie zijn ingebracht, het resultaat van de studie géén externe validiteit heeft. Over de buiten de trial om geopereerde patiënten zijn echter onvoldoende gegevens bekend om dat te kunnen beoordelen (ReIman 1 9 8 7 ) . Het is niet bekend of enige verbetering van haemodynamische en/of metabole functies voldoende is, om de kans op een toekomstig herseninfarct te verkleinen (Cote 1 9 8 9 ) . Vele auteurs zijn van mening, dat er een groep patiënten bestaat voor w i e de bypass operatie wél van nut k a n zijn (Ausmaη 1986, fìwad 1986, T a n s 1986, Mehdorn 1 9 8 7 , Bannister 1988, Elsenburg 1 9 8 8 ) , waarbij echter het probleem is deze patiënten te kunnen selecteren (Frackowiak 1986, Barnett 1987a, Bates 1987, Reiman 1987). Het bepalen van alléén de cerebrale haemodynamiek lijkt dat probleem niet te kunnen oplossen (Powers 1 9 8 9 ) . De in het huidige onderzoek betrokken groep patiënten 300

werd geopereerd op grond van met neurofysiologisch (haemodynamisch, electrofysiologisch en metabool) onderzoek vastgestelde aanwijzingen voor het bestaan van п waarschijnlijk insufficiënte cerebrale circulatie, en zou derhalve z o ' η bepaalde klinische subgroep, die aan de Bypass S t u d y onttrokken is, kunnen zijn. Tijdens een follow—up van 3 jaar bleek bij deze groep patiënten de 3—jaars kans op completed stroke 5.2% te zijn, hetgeen significant lager is dan de 3-jaars kans op stroke van 26.4X voor de chirurgisch behandelde en van 23.4X voor de medicamenteus behandelde groep patiënten van de EC/IC Bypass Study. Deze stroke—kans is ook duidelijk lager dan de jaarlijkse kans op stroke van ongeveer 5—8% volgens het natuurlijk beloop bij een afgesloten a.carotis interna (Dyken 1974, Cote 19Θ3 1 9 Θ 9 ) . Het totale aantal nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen (TIA + RIND + completed s t r o k e ) in het huidige onderzoek k w a m overeen met de aantallen van alléén completed strokes van de patiëntengroepen van de ЕС/IC Bypass Study, zodat de indruk ontstaat, dat de bypass bij de patiënten van het huidige onderzoek, niet zozeer het aantal, maar vooral de ernst van de nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen heeft d o e n afnemen. Het zich voordoen van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen zou kunnen samenhangen met een bij die patiënten onvoldoende effect van de aangelegde extra—intracraniële b y p a s s , omdat nieuwe verschijnselen zich bij patiënten, bij wie 10 dagen na de operatie géén verbetering van het EEG w a s opgetreden, significant vaker voordeden dan bij patiënten, bij wie op dat tijdstip het EEG onveranderd of verslechterd was. Verder had bij nagenoeg alle patiënten, bij wie zich nieuwe voorbijgaande verschijnselen voordeden en bij alle patiënten, bij wie e e n completed stroke optrad, het laatste voor het nieuwe accident gemaakte HTG en/of EEG nog afwijkingen getoond, die konden passen bij een nog bestaande insufficiënte cerebrale circulatie, wijzend op een onvoldoende effect van de bypass. Tenslotte deden de nieuwe verschijnselen zich significant vaker voor bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides, bij wie zich ook minder frekwent verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG en minder frequent verbetering van het EEG bleek voor te doen.

IO.5.

CONCLUSIE.

De extra—intracraniele bypass operatie is een operatie, die uitgevoerd kan worden met een lage mobiditeit en een lage mortaliteit. Het resultaat van de 301

operatie is nagenoeg altijd een functionerende bypass, dus een nieuwe collaterale bloedtoevoer naar de hersenen. Deze bypass blijft ook op lange termijn functioneren, ook bij patiënten, bij w i e zich nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie voordoen. Nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen kunnen dus niet toegeschreven worden aan een niet meer functioneren van de bypass. De in het onderzoek betrokken patiëntengroep, bij wie de bypass operatie werd uitgevoerd op grond van klinische verschijnselen, angiografische bevindingen en bovendien neurofysiologische aanwijzingen voor een insufficiënte cerebrale circulatie, week op slechts enkele punten af van hetgeen op grond van de literatuur verwacht kon worden. Het percentage patiënten met een afgesloten a.carotis interna was hoger d a n in de EC/IC Bypass Study en bij de patiënten met blijvende neurologische uitvalsverschijnselen hadden zich daaraan voorafgaand, bij meer patiënten dan over het algemeen in de literatuur wordt vermeld, voorbijgaande verschijnselen voorgedaan. Haemodynamische factoren zouden d a n ook een grotere rol gespeeld kunnen hebben bij het ontstaan van de klinische verschijnselen. De samenhang tussen de bevindingen met de neurofysiologische onderzoeksmethoden (HTG, EEG, SEP, L i q u o r ) onderling en met de algemene karakteristieken was preoperatief slechts gering. Er was wel een significant verband tussen de stoornissen van bepaalde aspecten van de electrische activiteit (achtergrondsvertraging in EEG en conductietijd in SEP) in beide hemisferen. Deze afwijkingen hadden géén relatie met op de CT-scan aanwezige structurele afwijkingen van het hersenweefsel en kwamen gelijkelijk voor bij patiënten met voorbijgaande en met blijvende neurologische verschijnselen zodat zij beschouwd kunnen worden als uitingen van een insufficiënte cerebrale circulatie. Een significante onderlinge relatie tussen de vier onderzochte diagnostische methoden, die ieder voor zich aanwijzingen kunnen geven over het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie kon niet worden aangetoond. De SEP bleek de gevoeligste indicator te zijn voor de toereikendheid van de cerebrale circulatie. De afwijkingen van de conductietijd van d e SEP waren gerelateerd aan de uitgebreidheid van de angiografische afwijkingen van de aa.carotides en de mate van collaterale circulatie via de a.ophthalmica. De extra—intracraniële bypass operatie is voor wat betreft de haemodynamiek en de electrofysiologie van de 302

hersenen een niet zeer effectieve ingreep. Postoperatief is er een significante toename van de stroomsnelheden en de stroomsnelheidsindex van het bloed in de a.carotis c o m m u n i s , doch deze blijven significant lager dan aan de niet geopereerde zijde. Een normalisering vrardt d u s over het algemeen niet bereikt. Na één jaar is er wellisv»aar een significante verbetering voor wat betreft het aantal patiënten met een onduidelijke of naar binnen gerichte periorbitale stroomrichting, maar e e n normalisering wordt slechts bij éénderde van de patiënten bereikt. Hoewel zich postoperatief electrofysiologisch bij een groot aantal patiënten géén veranderingen voordoen, is er in de periode tussen 6 maanden en 1 jaar na de bypass operatie п significante verbetering van de achtel— grondsactiviteit in het EEG en van de SEP a l s totaal. De neurofysiologische verbeteringen vallen in de tijd ongeveer met elkaar samen en ook met een zeer significante toename van de stroomsnelheidsindex van de voor de anastomose gebruikte a.temporalis superficialis. De verbeteringen lijken derhalve toegeschreven te kunnen worden aan de bypass. Een verklaring voor het neurofysiologisch niet zeer effectief zijn van de extra—intracraniele bypass met gebruikmaking van de a.temporalis superficialis als donorarterie kan het feit zijn, dat blijkens de pre— en postoperatieve stroomsnelheidsmetingen in de aa. temporales superficiales de zo uitgevoerde operatie operatie ten dele e e n verplaatsen van reeds bestaande collaterale circulatie is. De onderlinge samenhang tussen postoperatief optredende veranderingen van de neurofysiologische parameters is gering e n de optredende veranderingen zijn niet goed voorspelbaar vanuit de preoperatieve situatie. Alleen de achtergrondsactiviteit van het EEG is beter bij een beter werkende bypass en bij patiënten met een normale periorbitale stroomrichting. Een correlatie tussen verbetering van HTG, EEG en SEP over eenzelfde tijdsinterval kon niet worden aangetoond. Postoperatieve neurofysiologische veranderingen zijn niet goed te voorspellen op grond van de preoperatieve situatie. Alleen bij uitgebreidere afwijkingen van de aa.carotides is de kans op een verbetering van de periorbitale stroomrichting of van het EEG kleiner. Voor wat betreft de klinische gevolgen van de extra—intracraniele bypass operatie bleek het effect op bestaande neurologische uitvalsverschijnselen gering te zijn. Een groot aantal patiënten gaf echter aan zich subjectief beter te voelen dan preoperatief. T i j d e n s e e n postoperatieve follow—up van tenminste 3 jaar 303

van een groep patiënten, die preoperatief met neurofysiologisch onderzoek aanwijzingen hadden voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie, bleek de 3—jaars kans op het krijgen van een completed stroke significant lager te zijn, dan volgens het natuurlijk beloop verwacht kon worden en ook significant lager dan bij de medicamenteus e n chirurgisch behandelde groepen van de ЕС/IC Bypass Study. Het totale percentage patiënten dat nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie kreeg (voorbijgaand en blijvend samen), kwam overeen met het percentage van alléén patiënten met completed stroke van de chirurgische groep van de ЕС/IC Bypass Study. Niet zozeer het aantal, a l s wel de ernst van de nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen was dus minder. De samenhang van het klinisch beloop met de postoperatieve veranderingen van de neurofysiologische parameters en met de preoperatieve situatie was gering. Nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen deden zich frequenter voor bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides dan bij patiënten met enkelzijdige afwijkingen. Bij nagenoeg alle patiënten met nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insuffi— ciëntie en bij alle patiënten bij wie het nieuwe accident een completed stroke w a s , toonde het aan die gebeurtenis voorafgaande HTG en/of EEG afwijkingen passend bij een insufficiënte cerebrale circulatie. Wanneer zich 10 dagen na de operatie een verbetering van de achtergronds— frequentie van het EEG had voorgedaan t.o.v. preoperatief deden zich minder nieuwe verschijnselen voor dan in geval het EEG op dat moment gelijk gebleven of verslechterd was. Resumerend kan geconcludeerd worden dat de extra—intracraniële bypass operatie, waarbij de a. temporalis supperficialis geanastomoseerd wordt op een distale tak van de a.cerebri media, noch haemodynamisch noch electrofysiologisch een zeer effectieve ingreep is. Hoewel zich tijdens het eerste jaar na de operatie wel neurofysiologische verbeteringen voordoen in samenhang met de verbeterende werking van de bypass, is de onderlinge samenhang tussen verschillende neurofysiologische parameters gering en wordt maar bij een beperkt aantal patiënten een normalisering bereikt. Het voorspellen van de later optredende veranderingen vanuit de preoperatieve situatie is niet goed mogelijk, doch bij uitgebreidere afwijkingen van de aa.carotides is de bypass minder effectief. Desalniettemin geeft het huidige onderzoek aanwijzingen dat de bypass operatie bij patiënten met preoperatief neurofysiologische afwijkingen, die kunnen passen bij het 304

bestaan van п insufficiënte cerebrale circulatie, toch zodanige verbeteringen teweeg kan brengen, dat optredende nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen veelal minder ernstig zijn, dan volgens het natuurlijk ziektebeloop of bij medicamenteuze behandeling verwacht kan worden. Het optreden van nieuwe verschijnselen kan samenhangen met een minder effectief zijn van de bypass, aangezien deze verschijnselen zich vaker voordoen bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides en bij patiënten bij wie neurofysiologisch aanwijzingen voor een insuffuciënte cerebrale circulatie blijven bestaan. Gezien de geringe neurofysiologische effecten van de bypass, aangelegd op een distale tak van de a.cerebri media, lijkt voor de toekomst nader onderzoek naar mogelijkheden voor een effectievere vorm van cerebrale revascularisatie, zoals b.v. een meer proximale intracraniële anastomose (Tulleken 1 9 Θ Θ ) , gewenst. Ter identificatie van patiënten bij wie een verbetering van de cerebrale circulatie van nut zou kunnen zijn voor hun neuropsychologisch fuctioneren en ter voorkoming van een invaliderende stroke, zouden de electrofysiologische verschijnselen van mogelijke insufficiënte cerebrale circulatie (achtergrondsfrequentie in EEG e n latentietijden in S E P ) nader geëvalueerd moeten worden in relatie tot de doorstromings—indices van de cerebropetale vaten (Biedert 1986 1988) en de perfusie-reserve, bepaald met transcraniëel Doppler onderzoek tijdens provocatieproeven (Brown .1986, Colon 1987, Mendelοω 1987, Keunen 1988, Schneider 1 9 8 8 ) . Een, op grond van deze onderzoekingen vastgestelde, manifeste of gecompenseerde hypoperfusie zou dan een indicatie kunnen vormen voor een effectieve cerebrale revascularisatie, van welke chirurgische therapie vervolgens het nuttig effect in een gerandomiseerde trial aangetoond zou moeten worden.

305

S A M E IM V / A "Γ T I I M

G

In hoofdstuk 1 wordt beschreven hoe onduidelijkheid over etiologie en pathofysiologie van een ziektebeeld kan leiden tot twijfels omtrent de toe te passen therapie. Mede als gevolg daarvan, worden in de geneeskunde vele therapieën toegepast waarvan het nut niet bewezen is, of zelfs niet bewezen lijkt te kunnen worden. Waarde—oordelen over behandelingsmethoden kunnen gevormd worden aan de hand van clinical trials en nauwkeurige beschrijving van klinische observaties. Problemen bij opzet, uitvoering en interpretatie van trials kunnen er toe leiden, dat ook na het bekend worden van de resultaten, twijfels blijven bestaan. Daarbij is het mogelijk dat een therapie, die in bepaald opzicht voor een patientenpopulatie géén aantoonbaar positief effect heeft, voor speciale subgroepen dat positieve effect wél kan hebben. Over nagenoeg alle vormen van behandeling ter voorkoming van nieuwe cerebrovasculaire accidenten blijven, ondanks talrijke uitgevoerde t r i a l s , onzekerheden bestaan. Een van deze behandelingsmethoden is de extra-intracraniële bypass operatie, over het nut waarvan, ondanks het bekend worden van de resultaten van een groot prospectief gecontroleerd en gerandomizeerd onderzoek, onzekerheid blijft bestaan, omdat achteraf de trial géén externe validiteit bleek te hebben. De vraag blijft bestaan of het mogelijk is op pathofysiologische gronden een groep patiënten te identificeren, bij wie deze operatie een verbetering teweeg brengt t.o.v. het natuurlijk ziektebeloop c.q. medicamenteuze therapie. Teneinde voor de toekomst mogelijkerwijs te kunnen komen tot een meer afgebakende indicatiestelling van de extra-intracraniële bypass operatie, werd e e n prospectief onderzoek gedaan, waarbij patiënten die op grond van de klinische verschijnselen en de angiografische bevindingen in aanmerking zouden kunnen komen voor operatieve behandeling, werden geëvalueerd met neurofysiologische onderzoeksmethoden: HTG, EEG en SEP en liquoronderzoek. Doel van het onderzoek was om te na te gaan, of er na het aanleggen van een extra—intracraniele bypass bij patiënten, bij wie preoperatief neurofysiologisch aanwijzingen bestonden voor een insufficiënte cerebrale circulatie, een samenhang bestond tussen optredende neurofysiologische veranderingen en het klinisch beloop. Daartoe werd een twaalf—tal vragen geformuleerd, waarop een antwoord werd gezocht.

In hoofdstuk. 2 wordt aangegeven hoe in de loop der tijden de opvatting van Galenus over het functioneren van hart en bloedvaten door anatomische en fysiologische ontdekkingen geleidelijk werd gewijzigd. De vele anastomosen, die zowel extracraniëel als intracraniëel 308

bestaan tussen de stroomgebieden van a.carotis externa, a.carotis interna, a.vertebralis en a.basilaris in het normaal tot ontwikkeling gekomen vaatstelsel en de anastomosen die aanwezig kunnen zijn door het blijven bestaan van embryonale vaten, worden beschreven. Dan volgt een beschrijving van de cerebrale doorstroming (CBF), die op verschillende manieren bepaald kan worden, en afhankelijk is van de leeftijd en de activeringstoestand van de onderzochte persoon. Het regionale glucose— (rCriRGlu) en zuurstof metabolisme (rCMROz ) worden besproken. De cerebrale doorstroming is afhankelijk van algemene factoren als cerebrale perfusiedruk, viscositeit van het bloed en lengte en diameter van het vaatbed, waarbij er een systeem van autoregulatie bestaat, dat zorgt voor een fysiologische aanpassing van de cerebrovasculaire weerstand aan veranderende omstandigheden ter handhaving van een stabiel milieu intérieur van de hersenen. Deze autoregulatie functioneert naar aanleiding van afferente informatie over verandering van bloeddruk, bloedvolume, p O z , pCOz en metabole behoefte, waarna via een myogeen, metabool of neurogeen controlemechanisme kalibei— veranderingen in de effector in het cerebrale vaatbed teweeg worden gebracht. In hoofdstuk. 3 wordt beschreven hoe functiestoornissen van de hersenen ontstaan, wanneer de cerebrale doorstroming daalt tot onder het niveau, dat nodig is om het normale metabolisme te onderhouden. Daarbij bestaan er drempelwaarden t.a. v. het ontstaan van funtionele en morfologische afwijkingen, met tussen deze beide in de ischaemische penumbra. In het acute stadium van e e n vaatafsluiting k a n door verstoorde autoregulatie het aanbod van bloed overvloedig zijn in relatie tot de metabole behoefte (het "luxury perfusion s y n d r o m e " ) , doch ook onvoldoende voor de metabole behoefte (het "misery perfusion syndrome"), welke laatste situatie ook chronisch kan bestaan. Bij unilaterale afsluiting van een a.carotis interna kan zich in beide hemisferen een reductie van de rCBF voordoen. Diaschisis en interhemisferale steal kunnen hier de oorzaak van zijn. Ook een verstoring van de autoregulatie k a n het gevolg zijn van een afsluiting v a n de a.carotis interna. Van de vele aandoeningen, die de oorzaak kunnen zijn van cerebrale ischaemie, is athérosclérose de meest voorkomende. Deze atherosclerotische vaatvernauwingen geven pas dan een vermindering van de bloedstroom, als een bepaalde kritische mate van vernauwing is overschreden. De gevolgen van een afsluiting of een haemodynamisch significante sténose van een cerebropetale of cerebrale arterie hangen af van de collaterale circulatie, welke de mate van de overblijvende 309

doorstroming bepaalt. De effectiviteit van de collaterale circulatie hangt o.a. af van de snelheid waarmee een vaatafsluiting tot stand komt, de pre-existente toestand van de bloedvaten en de op latere leeftijd optredende dégénérâtieve vaatveranderingen. In geval van een afsluiting van de a.carotis interna vormt de circulus Willisi de belangrijkste collateraal, terwijl a l s deze tekortschiet een collaterale circulatie via de a.ophthalmica in werking treedt. De onzekerheden die bestaan omtrent chirurgische behandeling van patiënten bij wie een afgesloten a.carotis interna is vastgesteld, vloeien o.a. voort uit het feit dat een a.carotis afgesloten kan zijn zonder aanleiding te geven tot klinische verschijnselen, terwijl soms zelfs de a.carotis wordt afgesloten als therapeutische maatregel. Deze therapeutische carotis— onderbinding gaat echter wel gepaard met een directe en ook late morbiditeit/mortaliteit. Vernauwing en afsluiting van de a.carotis interna t.g.v. athérosclérose heeft zich, blijkens paleopathologisch onderzoek altijd al voorgedaan, doch de samenhang met de daaruit voortvloeiende ziekteverschijnselen is pas sinds halverwege deze eeuw algemeen bekend. Deze ziekteverschijnselen kunnen variëren van lichte voorbijgaande tot sterk invaliderende blijvende verschijnselen. Daarenboven kan zich na voorbijgaande of lichte blijvende verschijnselen een invaliderende ischaemische stroke voordoen, de kans waarop bij patiënten met e e n afgesloten a.carotis interna ongeveer 5—8% per jaar bedraagt. Van de vele invasieve en niet—invasieve onderzoeksmethoden die ter beschikking staan bij de evaluatie van afwijkingen van de cerebropetale vaten worden vervolgens de angiografie en de CT—scan e n HTG, EEG en SEP en liquoronderzoek nader besproken, waarbij speciaal aandacht wordt geschonken aan de afwijkingen, die zich kunnen voordoen bij cerebrale circulatiestoornissen. In hoofdstuk. 4 worden de risicofactoren beschreven, die van invloed kunnen zijn op het krijgen van een ischaemische stroke. Daarvan vormen leeftijd, hypertensie, doorgemaakte hartziekten, diabetes mellitus, een asymptomatische carotis souffle en verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie duidelijke risicofactoren, terwijl dit van andere factoren, zoals ras, cholesterolgehalte van het bloed, het gebruik van orale anticonceptiva, roken, alcoholgebruik п overgewicht minder duidelijk is. Opsporing en behandeling van deze risico—factoren is primaire preventie, doch als deze heeft gefaald, bestaat de mogelijkheid tot secundaire stroke—preventie met medicamentueze of chirurgische therapie. Voor wat betreft de medicamenteuze behandeling vormen 310

indicatiestelling п/of dosering van anticoagulantia en thrombocyten-aggregatieremmers nog steeds onderwerp van onderzoek. Van de chirurgische behandelingsmethoden wordt de endarteriectomie van de a.carotis sinds 1953 uitgevoerd. In de loop der tijd zijn er veranderingen geweest t.a.v. de indicatiestelling tot de operatie, waarbij de laatste jaren twijfels zijn gerezen of de aan de operatie verbonden morbiditeit en mortaliteit het nuttig effect op het gebied van stroke-preventie niet overtreft. Verschillende trials zijn daarom opgestart. Ook de indicatiestelling tot de extra-intracraniele bypass operatie is, sinds de eerste uitvoering als STA/MCA-anastomose in 1 9 6 7 , aan veranderingen onderhevig geweest. De waarde van deze operatie voor de preventie van stroke is onderzocht in een prospectieve gecontroleerde en gerandomiseerde multi—centre trial. Daarin kon géén positief resultaat t.o.v. medicamenteuze therapie worden aangetoond, doch op grond van het zeer grote aantal patiënten, dat in de deelnemende centra buiten de trial om is geopereerd, blijkt aan dat onderzoek geen externe validiteit te kunnen worden toegekend. In hoofdstuk. 5 wordt de opzet van het onderzoek beschreven, dat 93 patiënten betreft bij wie in de periode van 197Θ tot 19Θ5 een extra—intracraniële bypass werd aangelegd. Deze patiënten werden geopereerd, wanneer er naast de klinische en angiografische, tevens een neurofysiologische indicatie aanwezig was. Daartoe werd preoperatief naast het klinische en angiografische onderzoek HTG- en EEG—onderzoek verricht en bij een deel v a n de patiënten ook SEP— en liquoronderzoek. HTG, EEG en SEP werden tijdens de postoperatieve follow-up regelmatig herhaald, terwijl eventuele nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie werden geregistreerd. De gemiddelde postoperatieve observatieperiode w a s 3. 7 jaar. De klinische verschijnselen werden geclassificeerd, terwijl op grond van de bevindingen met neurologisch onderzoek een scoring plaatsvond op de Karnofsky—schaal. De angiografisch vastgestelde vaatafwijkingen werden geregistreerd, waarbij voor de afwijkingen van de a..carotides meerdere variabelen werden opgesteld, samenhangend met de uitgebreidheid van de afwijkingen. Ook voor de op de angiografie zichtbare collaterale circulatie via de a.communicans anterior en de a. ophthalmica werden variabelen opgesteld gebaseerd op de mate van collaterale circulatie. Van de CT—scan werden variabelen opgesteld naar het al dan niet aanwezig zijn van een infarct en naar het soort infarct en voor het liquoi—onderzoek naar het al dan niet aanwezig zijn van afwijkingen t.g.v. een verstoord glucosemetabolisme. De bevindingen met EEG— en SEP—onderzoek werden semi— 311

kwantitatief gescored, aan de hand waarvan verschillende variabelen werden opgesteld. Van het HTG-onderzoek werden de systolische en diastolische stroomsnelheden en de stroomsnelheidsindex D/S van a.temporalis superficialis en a.carotis communis geregistreerd, terwijl een score werd gegeven aan de stroomrichting in de a.supratrochle— aris. De statistische methoden, die gebruikt werden voor de evaluatie van de preoperatieve situatie en de postoperatieve veranderingen worden beschreven, evenals de manier waarop onderzocht werd, of de postoperatieve verandering te voorspellen was uit de preoperatieve gegevens. In hoofdstuk. 6 wordt de preoperatieve situatie geëvalueerd aan de hand van de algemene karakteristieken (klinisch beeld, angiografische bevindingen en afwijkingen op de C T — s c a n ) en de neurofysiologische parameters (liquor cerebrospinalis, HTG, EEG e n S E P ) , afzonderlijk en hun onderlinge samenhang. De op grond van neurofysiologische bevindingen in het huidige onderzoek betrokken patiëntengroep komt voor wat betreft leeftijd, geslacht en klinische verschijnselen, overeen met de patiëntengroep van de ЕС/IC Bypass Study. Het percentage patiënten bij wie zich, voorafgaand a a n het ontstaan van blijvende neurologische uitvals— verschijnselen, voorbijgaande verschijnselen hadden voorgedaan, was echter hoger dan over het algemeen in de literatuur wordt aangegeven. De frequentie waarin verschijnselen van gegeneraliseerde athérosclérose, hypertensie en diabetes mellitus voorkwamen, verschilde niet van hetgeen in de literatuur vermeld wordt. Voor wat betreft de angiografische vaatafwijking was in het huidige onderzoek het percentage patiënten met een afsluiting van de a.carotis interna 25X hoger dan in de ЕС/IC Bypass Study. Het tijdsinterval tussen het laatste optreden van verschijnselen van cerebrovasculaire insufficiëntie en de ЕС/IC bypass operatie w a s bij 41X van de patiënten langer dan het in de ЕС/IC Bypass Study aangehouden maximale interval van 3 maanden. Wanneer bij de preoperatieve selectie van patiënten die op grond van de klinische verschijnselen en de angiografisch vastgestelde vaatafwijking in aanmerking kunnen komen voor voor een extra—intracraniële bypass operatie, HTG-, EEG, SEP— en liquoronderzoek worden uitgevoerd ter bepaling van de een functionele indicatie, blijken deze onderzoeken bij ruim éénvijfde van de patiënten gelijktijdig bij te dragen aan de indicatiestelling. Wanneer deze onderzoeksmethoden paarsgewijs in beschouwing worden genomen, blijken zij bij omstreeks de helft van de patiënten gelijktijdig aanwijzingen te geven voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie. Een significante 312

onderlinge relatie tussen HTG, EEG, SEP en liquor kon niet worden aangetoond. De SEP bljkt de gevoeligste indicator te zijn voor de functionele toereikendheid van de cerebrale circulatie. Hoe uitgebreider de angiografische afwijkingen van de aa. carotides zijn, des te frequenter is er een collaterale circulatie via de a.ophthalmica, blijkens een onduidelijke of naar binnen gerichte periorbitale stroomrichting. De frequentie, waarmee achtergrondsvertraging in het EEG, verlenging van de conductietijd en een gestoorde diffuus cerebrale reactie in de SEP en afwijkingen in de liquor, wijzend op een gestoord glucosemetabolisme, voorkwamen bij patiënten met voorbijgaande verschijnselen, verschilde niet significant van die bij patiënten met blijvende neurologische uitvalsverschijnselen. Daarbij was er e e n significant verband tussen deze afwijkingen van EEG en SEP in beide hemisferen. Dit wijst erop, dat deze afwijkingen samenhangen met een insufficiënte cerebrale circulatie en niet met anatomische veranderingen van het hersenweefsel. Deze afwijkingen toonden echter onderling géén significant verband. In tegenstelling tot de achtergrondsactiviteit in het EEG, toonde de conductietijd van de SEP wel e e n significant verband met de uitgebreidheid van de angiografisch zichtbare afwijkingen van de aa.carotides en de collaterale circulatie via de a.ophthalmica. De SEP lijkt derhalve een gevoeligere indicator te zijn voor de functionele toereikendheid van de cerebrale circulatie. In Hoofdstuk. 7 worden de morbiditeit en mortaliteit van de extra—intracraniele bypass operatie beschreven en wordt het functioneren van de bypass in de tijd geëvalueerd ook in samenhang met de andere parameters. De extra—intracraniele bypass is een operatie die met een lage morbiditeit (IX) e n lage mortaliteit (IX) uitgevoerd kan worden. In Э9Х van de gevallen bleek de aangelegde bypass te (gaan) functioneren, hetgeen veelal gepaard ging met п kalibertoename van de voor de anastomose gebruikte donorarterie. Van de patiënten met een goed functionerende bypass bleek de meerderheid op de preoperatieve angiografie een zichtbare collaterale circulatie via de a.ophthalmica te hebben, terwijl dit bij een slecht functionerende bypass bij de meerderheid van de patiënten niet het geval was. Dit verschil was significant en vormt e e n bevestiging van de opvatting dat de mate v a n functioneren van de bypass afhankelijk is van de drukgradient tussen de vaatgebieden, waartussen de bypass wordt aangelegd. Na het aanleggen van de extra-intracraniële bypass traden 313

er Ζ Θ Θ Γ significante veranderingen op in het sonogram van de voor de anastomose gebruikte a. temporalis superficialis. De systolische en meer nog de diastolische stroomsnelheden namen sterk toe, leidend tot een zeer significante toename van de D/S-waarde van de a. temporalis superficialis. Ook contralateraal w a s er een significante toename van de systolische en de diastolische stroomsnelheid van de a.temporal is superficialis, welke toename echter significant minder was dan de toename aan d e geopereerde zijde. Deze veranderingen wijzen erop dat de extra—intracraniele bypass een aantoonbare bijdrage levert aan de bloedvoorziening van de hersenen, maar ook dat die bijdrage over het algemeen niet zó groot i s , dat de veeal preoperatief door de voor de anastomose gebruikte a.temporalis superficialis al verzorgde bijdrage aan de collaterale circulatie gemist kan worden. De toename van de stroomsnelheden in de contralaterale a.temporalis superficialis wijst erop dat dit vat d i e weggevallen bijdrage overneemt. Ook op lange termijn bleek bij palpatie en met HTG-onderzoek, dat de aangelegde extra—intracraniele bypass bleef functioneren, ook bij patiënten bij wie zich nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen voordeden. In hoofdstuk β worden de postoperatieve neuro­ fysiologische veranderingen van HTG, EEG en SEP beschreven. Hun onderlinge samenhang e n de samenhang met de preoperatieve situatie wordt geëvalueerd. De extra—intracraniele bypass operatie leidt tot een significante toename van de systolische—, begindiastolische— en einddiastolische stroomsnelheden van de a.carotis communis. Daarbij neemt de diastolische stroomsnelheid relatief het meeste t o e , resulterend in ook een significante toename van de Dz/S—waarde van dit vat. Ondanks deze verbeteringen blijven de stroomsnelheden en de stroomsnelheidsindex Dz/s aan de geopereerde zijde significant lager dan contralateraal. Er treedt d u s wel een verbetering op na het aanleggen van de b y p a s s , maar géén normalisering. Bij ruim de helft van de patiënten met preoperatief, op grond van de periorbitale stroomrichting vastgestelde, gestoorde haemodynamische verhoudingen trad na de bypass operatie een verbetering op. Deze verbetering van de periorbitale stroomrichting was één jaar na de bypass operatie significant. De optredende verbetering resulteerde echter bij slechts éénderde van de patiënten in een normalisering van de periorbitale stroomrichting. Bij patiënten met preoperatief een normale periorbitale stroomrichting voorkomt de aangelegde extra— intracraniele bypass niet altijd, dat zich later toch een verslechtering van de haemodynamische verhoudingen 314

voordoet. Zowel aan de geopereerde zijde als aan de niet geopereerde zijde is er na de bypass—operatie een verbetering van de achtergrondsactiviteit van het EEG, welke verbetering na resp. e e n half jaar en één jaar significant is. Bij bijna de helft van de patiënten met preoperatief een gestoorde achtergrondsactiviteit resulteert de verbetering in een normalisering. Deze verbeteringen vallen in de tijd samen met de significante verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG. In het EEG aanwezige locale trage activiteit verbetert niet na de bypass operatie, terwijl er postoperatief een toename van locale irritatieve activiteit is, zonder dat dit aanleiding geeft tot meer manifeste epilepsie d a n op grond van het doorgemaakte cerebrovasculaire accident verwacht kan worden. Vanaf 6 maanden na de bypass operatie is er een significante verbetering van de somscore van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie in de SEP van beide hemisferen samen. In de tijd valt deze verbetering samen met de verbetering van de periorbitale stroomrichting in het HTG en de verbetering van de achtergrondsactiviteit in het EEG. Bij beschouwing van afzonderlijk de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie en dan voor de geopereerde en d e niet geopereerde hemisfeer apart, is er tijdens de postoperatieve follow-up bij een groot aantal patiënten geen verandering van de score van de conductietijd en de diffuus cerebrale reactie van de SEP ten opzichte van de preoperatieve score. Als zich wel veranderingen voordoen zijn deze voor de conductietijd niet, maar voor de diffuus cerebrale reactie soms wel significant. Het preoperatief bestaande significante verschil tussen de diffuus cerebrale reactie in beide hemisferen is postoperatief niet meer aanwezig. N a het aanleggen van de extra—intracranile bypass doen zich dus, in de tijd ongeveer samenvallende, verbeteringen voor van de haemodynamische verhoudingen e n de electrische activiteit van de hersenen. Bij veel patiënten zijn er echter géén veranderingen e n optredende verbeteringen leiden bij slechts een klein deel van de patiënten tot een normalisering. Neurofysiologisch kan de bypass operatie derhalve niet zeer effectief genoemd worden. Hoewel een samenhang aantoonbaar was tussen de electrische activiteit van de hersenen (achtergronds— frequentie in E E G ) e n de haemodynamische verhoudingen (werking bypass en periorbitale stroomrichting in HTG) bleek e e n correlatie tussen de na de bypass operatie optredende verbeteringen van de periorbitale stroomrichting in het HTG, de achtergrondsactiviteit in het EEG e n de somscore van de conductietijd e n de diffuus 315

cerebrale reactie in de SEP, waargenomen over eenzelfde tijdsinterval, niet aantoonbaar. Voor wat betreft het optreden van postoperatieve veranderingen van de neurofysiologische parameters is er voor de periorbitale stroomrichting in het HTG en de achtergrondsactiviteit in het EEG enige samenhang met de preoperatieve algemene karakteristieken van de patient aantoonbaar, doch niet voor de latentietijden van de SEP. Verbetering treedt minder vaak op bij uitgebreidere afwijkingen van de aa.carotides. De kans dat er na het aanleggen van een extra— intracraniële bypass bij patiënten met preoperatief een niet naar buiten gerichte periorbitale stroomrichting, géén verbetering van deze periorbitale stroomrichting optreedt, is vooral aanwezig bij patiënten met preoperatief haemodynamisch significante afwijkingen van beide aa.carotides, met een grote bijdrage van de aa. oophthalmicae aan de collateralle circulatie en met hypertensie. De kans op een verslechtering van een preoperatief normale periorbitale stroomrichting is het grootst bij patiënten met hypertensie en preoperatief een goede collaterale circulatie via de a.communicans anterior. Verbetering van het EEG als totaal doet zich bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides minder frequent voor dan bij patiënten met enkelzijdige afwijkingen. Verbetering van het EEG doet zich vaker voor bij patiënten bij wie preoperatief aan tenminste één zijde de periorbitale stroomrichting niet naar buiten gericht is. In hoofdstuk 9 wordt het klinisch beloop na de bypass—operatie vermeld: effect op bestaande uitvalsverschijnselen en het optreden van nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen. De samenhang tussen het optreden van nieuwe verschijnselen en de neurofysiologische veranderingen en de preoperatieve situatie wordt beschreven. Voor wat betreft het klinisch resultaat na de bypass operatie blijkt zich binnen 10 dagen na de operatie bij een niet onaanzienlijk deel (3ΘΧ) van de patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen, enige verbetering voor te doen van de score op de Karnofsky—schaal. Bij patiënten met ernstige neurologische uitvalsverschi jnselen, een invaliderende stroke met een Karnofsky-score van 50 punten of minder, is de eventueel optredende verbetering echter slechts zelden klinisch relevant. Dergelijke uitvalsverschijnselen lijken dan ook géén indicatie tot operatie te vormen, zoals veelal ook in de literatuur vermeld. Tijdens een postoperatieve follow-up van tenminste 3 jaar van e e n groep patiënten bij wie een extra-intracraniele 316

bypass operatie werd uitgevoerd op geleide van het klinische beeld en de angiografisch vastgestelde oorzakelijke vaatafwijking in combinatie met neurofysiologische aanwijzingen voor het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie, bleek de 3—jaars kans op het krijgen van een completed stroke 5. 2X te zijn. Deze stroke—kans is zeer significant lager dan de kans van 26.4X van de chirurgisch behandelde e n de kans van 23.4X van de medicamenteus behandelde groep patiënten van de Е С / I C Bypass Study. Deze kans op stroke is ook lager dan de kans van ongeveer 5-ΘΧ per jaar volgens het natuurlijk beloop. Nieuwe verschijnselen doen zich bij dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides frequenter voor dan bij enkelzijdige afwijkingen, waarbij een begeleidende hypertensie echter de kans daarop weer vermindert. Ook wanneer het tot de operatie aanleiding gegeven hebbende accident, blijkens een borderzone infarct op de CT—scan, een waarschijnlijk haemodynamische genese had, is er een grotere kans op een nieuw postoperatief accident, dan in geval van het ontbreken van een infarct of de aanwezigheid van een territoriaal infarct. Er is enige samenhang tussen het klinisch beloop en veranderingen van de neurofysiologische parameters na de extra—intracraniele bypass operatie. Bij nagenoeg alle patiënten met nieuwe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie na een extra-intracraniele bypass—operatie en bij alle patiënten, bij wie het nieuwe accident een completed stroke w a s , toonde het daaraan voorafgaande HTG en/of EEG afwijkingen die konden passen bij een insufficiënte cerebrale circulatie. Deze nieuwe verschijnselen traden significant minder frequent op, wanneer de achtergrondsfrequentie van het EEG 10 dagen na de operatie verbeterd w a s t.o.v. van preoperatief dan in geval het EEG op dat moment gelijk gebleven of verslechterd was. In hoofdstuk. IO wordt samengevat hoe verschijnselen van cerebrovasculaire insufficientie kunnen ontstaan en wat de gevolgen zijn voor de patient en d i e n s omgeving. Vervolgens worden factoren genoemd, die oorzaak kunnen zijn van de onzekerheden die er, ondanks talrijke uitgevoerde trials, blijven bestaan over zowel de medicamenteuze als de chirurgische vormen van behandeling in het kader van secundaire stroke—preventie. Daarbij wordt speciaal ingegaan op de problematiek rond de extra—intracraniele bypass—operatie. Vervolgens worden de resultaten van het huidige onderzoek opgesomd en besproken in het kader van de literatuurgegevens. Tenslotte wordt de conclusie getrokken dat de extra—intracraniele bypass operatie, waarbij de a. temporalis supperficialis geanastomoseerd wordt op een 317

distale tak van de a.cerebri media, noch haemodynamisch noch electrofysiologisch een zeer effectieve ingreep is. Hoewel zich tijdens het eerste jaar na de operatie wel neurofysiologische verbeteringen voordoen in samenhang met de werking van de bypass, is de onderlinge samenhang tussen verschillende neurofysiologische parameters gering en wordt maar bij een beperkt aantal patiënten een normalisering bereikt. Het voorspellen van de later optredende veranderingen vanuit de preoperatieve situatie is niet goed mogelijk, doch bij uitgebreidere afwijkingen van de aa.carotides is de bypass minder effectief. Desalniettemin geeft het huidige onderzoek aanwijzingen dat de bypass-operatie bij patiënten met preoperatief neurofysiologische afwijkingen, die kunnen passen bij het bestaan van een insufficiënte cerebrale circulatie, toch zodanige verbeteringen teweeg kan brengen, dat optredende nieuwe cerebrovasculaire verschijnselen veelal minder ernstig zijn, dan volgens het natuurlijk ziektebeloop of bij medicamenteuze behandeling verwacht kan worden. Het optreden van nieuwe verschijnselen kan samenhangen met een minder effectief zijn van de bypass, aangezien deze verschijnselen zich vaker voordoen bij patiënten met dubbelzijdige afwijkingen van de aa.carotides en bij patiënten bij wie neurofysiologisch aanwijzingen voor e e n insuffuciente cerebrale circulatie blijven bestaan. Het ontwikkelen van effectievere vormen voor cerebrale revascularisatie en neurofysiologische methoden om patiënten met een manifeste of gecompenseerde hypoperfusie van de hersenen te kunnen identificeren, waarbij SEP en transcranieel Doppler-onderzoek van waarde zouden kunnen zijn, lijkt wenselijk te zijn.

318

S LJ M r^I /^ FR "г'

THE HYPOFUNCTIONftL BRAIN Evaluation of the influence of the extra—intracranial bypass

Chapter 1 describes hou lack of clarity about the etiology and the pathophysiology of a syndrome can lead to doubts concerning the appropriate therapy. Consequently, in medicine many therapies are applied whose usefulness has not been proven, or even don't appear to be able to be proven. Valuation of methods of treatment can be made on the basis of clinical trials and detailed descriptions of clinical observations. Problems uith the design, execution and interpretation of trials may result in continuing doubts, even after the results have become knoun. It is, furthermore, possible that a therapy, wich in certain respects has no demonstrable positive effect for a population of patients, can for certain sub-groups have such a positive effect. In spite of the many trials executed, doubts remain about nearly all forms of treatment to prevent new cerebrovascular accidents. One of the methods of treatment is the extra—intracranial bypass operation; doubts remain about the usefulness of this operation, in spite of the fact that the results of a large prospectively controlled and randomized study have become known, because afterwards the trial proved to have no external validity. The question remains whether it is possible to identify, on pathophysiological grounds, a group of patients for whom this operation causes a positive change when compared to the natural course of illness or medical therapy. In order to eventually arrive for the future at a more clearly defined formulation of the indication for the extra-intracranial bypass operation, a prospective study was carried out, in which patients who on the basis of clinical phenomena and angiographic findings could be eligible for surgical treatment, were evaluated with neurophysiological examinations: Doppler haematotachography (HTG), eletroencephalography (EEG), somatosensory evoked potentials (SEP) and cerebrospinal fluid analysis (CSF). The aim of the study was to check whether, after the bypass operation in patients who had preoperative neurophysiological indications of an insufficient cerebral circulation, there existed a correlation between the occurring neurophysiological changes and the clinical course. To this aim twelve questions were formulated to which answers were sought.

In chapter 2 it is shown how in the course of time the ideas of Galen about the functioning of the heart and bloodvessles were gradually altered as the result of anatomic and physiological discoveries. The large number of anastomoses which exist, both extracranial!y and intracranially, between the areas of supply of external carotid, the internal carotid, the vertebral and the 320

basilar arteries in the normally developed vascular system, and the anastomoses which may be present because of persisting embrionic vessels are described. Then follows a description of the cerebral blood flow (CBF), which can be determined in different ways and which depends on the age and the state of activation of the person examined. The regional glucose metabolism (rCRTIGlu) and regional oxygen metabolism (rCMROz) are discussed. The cerebral blood flow depends on general factors such as cerebral perfusion pressure, viscosity of the blood and the length and diameter of the vascular bed, where there exists a system of autoregulation which takes care of a physiological adaptation of the cerebrovascular resistance to changing circumstances in order to maintain a stable internal environment in the brain. This autoregulation functions with reference to afferent information concerning changes in bloodpressure, bloodvolume, рОн, рСОг and metabolic need, after which, through a myogenic, metabolic or neurogenic control mechanism, changes in diameter of the effector in the cerebral vasculature are induced. Chapter 3 describes how functional disturbances of the brain originate when the cerebral blood flow falls below the level needed to maintain the normal metabolism. In this respect there are threshold values for the development of functional and morphological defects, with between them the ischemic penumbra. In the acute stage of the occlusion of a bloodvessel, the blood supply may, due to a disturbed autoregulation, be profuse in relation to the metabolic demand (the "luxury perfusion s y n d r o m e " ) , or be insufficient for the metabolic need (the "misery perfusion s y n d r o m e " ) ; the latter situation may also exist chronically. With a unilateral occlusion of an internal carotid artery in both hemispheres a reduction of the rCBF may occur. Diaschisis and interhemispheral steal can be the cause of this. A disturbance of the auto­ regulation, too, may result of an occlusion of the internal carotid artery. Of the many disorders which can cause cerebral ischemia, atherosclerosis is the most common. The atherosclerotic narrowing of an artery only results in a decrease of the blood f l o w when a certain critical degree of narrowing has been surpassed. The consequences of an occlusion or a haemodinamically significant stenosis of a cerebropetal or cerebral artery depend on the collateral circulation, which determines the extent of the remaining blood flow. The effectiveness of the collateral circulation depends on, among other things, the rate at which the occlusion of a bloodvessel comes about, the préexistent condition 321

of the arteries and the degenerative changes of the vessels which occur at an advanced age. In the event of occlusion of an internal carotid artery, the circle of Willis forms the most important collateral, while when this fails, a collateral circulation via the ophthalmic artery becomes operational. The existing doubts concerning the surgical treatment of patients with an diagnosed occluded internal carotid artery result from, among other things, the fact that a carotid artery may be occluded whitout producing clinical symptoms, while in fact sometimes the carotid artery is occluded as a therapeutic measure. This therapeutic carotid ligation, however, is accompanied by an immediate and also late morbidity and mortality. Narrowing and occlusion of the internal carotid artery as caused b y atherosclerosis have, as is evident from paleopathological examination, always occurred, but the resulting symptoms did not become generally kwown untili the middle of this century. These symptoms may vary from mild and transient to incapacitating permanent symptoms. Moreover, after the occurrence of transient or mild permanent symptoms an incapacitating ischemic stroke may follow, the risk of which for patients with an occluded internal carotid artery amounts to appromately 5-8Ж per annum. Of the many invasive and non-invasive diagnostic methods available for the evaluation of patients with disorders of the cerebropetal vessels, the angiography and the computerized tomography (CT—scan) and the HTG, the EEG and the SEP and the CSF analysis are further discussed, with special reference to the alterations related to cerebrovascular disease. Chapter 4 describes the risk factors which may influence the occurrence of an ischemic stroke. Of these age, hypertension, previous heart diseases, diabetes mellitus, an asymptomatic carotid bruit and symptoms of cerebrovascular insufficiency are obvious risk factors, while other factors such as race, cholesterol-level in the blood, the use of oral contraceptives, smoking, alcohol consumption and overweight are less obvious. Identification and treatment of these risk factors is primary prevention; if, however, this has failed, there is the possibility of secundary stroke—prevention by means of medical or surgical therapy. fts far as medical therapy is concerned, the indication for and/or dosage of anticoagulant and anti—platelet therapy are still a subject of investigation. Of the surgical procedures the carotid endarterectomy has been performed since 1953. In the course of time changes have occured with respect to the selection of patients for 322

surgery, whereby in the last few years doubts have risen whether the morbidity and mortality related to this operation do not surpass the benificial effect for stroke prevention. Several trials have therefore been started. The indication of the extra-intracranial bypass operation, too, has been subject to changes since the first performance as an STA-MCA anastomosis in 1967. The effectiveness of this operation for the prevention of stroke was studied in a prospectively controlled randomized multicentre trial. In this trial no positive result compared to medical therapy could be demonstrated; however, based on the large number of patients operated on in the participating centres outside the trial, no external validity can be applied to the result of that trial. Chapter 5 describes the design of our study which concerns 93 patients treated with an extra-intracranial bypass operation between 197Θ and 1985. These patients were operated on when not only a clinical and angiographic but also a neurophysiological indication were present. For this purpose both a preoperative clinical and angiographic examination and an HTG and EEG examination were carried out, and for some of the patients also an SEP and a CSF analysis. HTG, EEG and SEP were repeated regularly during the postoperative follow-up, and any new symptoms of cerebrovascular insufficiency were being registered. The mean postoperative observation period was 3.7 years. The clinical symptoms were classified, and based on the neurological findings, scoring took place on the Karnofsky-scale. The angiographically diagnosed vascular defects were registered, and several variables were formulated for disorders of the carotid arteries related to their extent. For the collateral circulation through the anterior communicating artery and the ophthalmic artery, too, several variables were formulated based on the degree of collateral circulation. For the CT-scan variables were selected on the basis of the presence or absence of an infarction and the kind of the infarction. The variables for the results of the CSF analysis were based on the presence or absence of findings of a disturbed glucose metabolism. The results of the EEG and SEP examinations were scored semi—Quantitätively and several variables were formulated. In the HTG—examination the systolic and diastolic flow velocities and the flowindex D/S of the superficial temporal artery and the common carotid arteries were registered, while a score was given to the direction of the flow in the supratrochlear artery. The statistical methods used in the evaluation of the 323

preoperative situation and the postoperative changes are described, a s is the manner in uhich it uas investigated uhether it uas possible to predict the postoperative changes on the basis of the preoperative data. In chapter 6 the preoperative situation is evalua­ ted in respect of the general characteristics (clinical picture, angiographic findings and results of CT-scan) and the neurophysiological parameters (CSF, HTG, EEG and S E P ) separately and in their mutual relationship. The group of patients uho uere involved in the current study on the basis of neurophysiological findings corresponds, as far as age, sex, and clinical symptoms are concerned, uith the group of patients in the EC/IC Bypass Study. The percentage of patients uho, prior to the development of a permanent neurological deficit, had manifest transitory symptoms uas, houever, higher then is generally reported in the literature. The frequency uith uhich symptoms of generalised atherosclerosis, hypertension and diabetes mellitus occurred, did not differ from that cited in the literature. As far a s the angiographic vascular lesion is concerned, the percentage of patients in the current study with an occlusion of the internal carotid artery was 2 5 % higher than in the ЕС/IC Bypass Study. The interval between the last occurrence of symptoms of cerebrovascular insuffi­ ciency and the bypass operation uas for 41X of the patients longer than the maximal interval of 3 months maintained in the ЕС/IC Bypass Study. When in the preoperative selection of patients uho may be elligible for an extra—intracranial bypass operation on the basis of clinical syroptoms and angiographically diagnosed vascular lesion, HTG, EEG, SEP and CSF analysis are performed for the determination of a functional indication, it proves that these examinations in over a fifth of the patients simultaneously contribute to the indication for operation. When these examinations are considered in pairs, they turn out to give for roughly half the patients simultaneous indications of the existence of an insufficient cerebral circulation. A significant mutual relationship betueen HTG, EEG, SEP and CSF could not be established. The SEP appears to be the most sensitive indicator for the functional sufficiency of the cerebral circulation. The more extensive the angiographic lesions of the carotid arteries a r e , the more frequently there is a collateral circulation through the ophthalmic artery, as evidenced by a zero f l o u or inuard direction of the flou in the periorbital arteries. The frequency with uhich slouing doun of the background activity in the EEG, lengthening of the conduction time 324

and a disturbed diffuse cerebral reaction in the SEP and abnormalities of the CSF, indicative for a disturbed glucose metabolism, occurred in patients with transient sypmtoms, did not differ significantly of that in patients with a permanent neurological deficit. Moreover there was a significant relationship between these disturbances of EEG and SEP in both hemispheres. This indicates that these disturbances are related to an insufficient cerebral circulation and not to anatomic alterations of the brain tissue. These disturbances showed, however, no significant mutual relationship. Contrary to the background activity in the EEG, the conduction time of the SEP did show a significant relationship with the extent of the angiographically visible lesions of the carotid arteries and the collateral circulation through the ophthalmic artery. The SEP appears therefor to be a more sensitive indicator of the functional sufficiency of the cerebral circulation. Chapter 7 describes the morbidity and mortality of the extra-intracranial bypass operation, and the functioning of the bypass evaluated over time as well as in connection with other parameters. The extra-intracranial bypass operation is one which can be performed with a low morbidity (IX) and a low mortality (IX). In Э9Х of the cases, the constructed anastomosis proved to function; this was usually accompanied by an increase in the diameter of the donor artery used for the bypass. It appeared that the majority of the patients with a bypass that functioned well had a visible collateral circulation via the ophthalmic artery on the preoperative angiography, whereas this was not the case for the majority of the patients with a bypass functioning badly. After the bypass operation significant changes occurred in the Doppler sonogrammme of the superficial temporal artery employed for the anastomosis. The systolic and, to an even larger extent, the diastolic flow velocities greatly increased, which led to a highly significant increase of the D/S value of the superficial temporal artery. Contralaterally, too, there was a significant increase of the systolic and diastolic flow velocities of the superficial temporal artery; this increase, however, was significantly less than the increase on the side which had been operated on. These changes indicate that the the extra-intracranial bypass provides a demonstrable contribution to the blood supply of the brain, but also that this contribution generally is not large enough to allow the contribution already preoperatively provided by the superficial temporal artery to the collateral circulation to be missed. The increase in the flow 325

velocities in the contralateral superficial temporal artery indicates that this vessel takes over this lost contribution. In the long term, too, it appeared b y palpation and with HTG examination, that the extra-intracranial bypass continued to function, even in patients who had new cerebrovascular symptoms. Chapter θ describes the postoperative neurophysiological changes of HTG, EEG and SEP. Their interrelationship and the relationship with the preoperative situation are evaluated. Extra—intracranial bypass surgery leads to a significant increase of the systolic and diastolic flow velocities of the common catotid artery. The diastolic flow velocity increases relatively speaking the most, resulting in a significant increase of the D 2 / S - value of this artery. In spite of this, the flow velicities and the flow index Dz/S remain significantly lower on the operated side than contralaterally. This means that there is postoperatively an improvement, but that there is no normalization. In nearly half of the patients who had preoperatively disturbed haemodynamics as based on the periorbital direction of flow, after the bypass operation an improvement occurred. This improvement of the periorbtal direction of flow was significant 1 year after the bypass operation. The improvements, however, resulted only for one third of the patients in the normalization of the periorbital direction of flow. For patients who preoperatively have a normal periorbtal direction of flow, the extra-intracranial bypass does not always prevent the occurrence of a deterioration of the haemodynamics later on. Both on the operated side and on the unoperated side after the bypas operation there is an improvement in the background activity of the EEG; this improvement is significant after half a year and one year respectively. For nearly half the patients with a preoperative disturbed background activity, the improvement resulted in a normalization. These improvements over time coincide with the significant improvement in the periorbital direction of flow in the HTG. Local slow activity present in the EEG did not improve after the bypass operation, while there is a postoperative increase in local irritative activity, whitout this giving rise to more manifest epilepsy than is to be expected on the basis of the previous cerebrovascular accident. Starting 6 months after the operation, there is a significant improvement of the sum score of the conduction time and the diffuse cerebral reaction in the SEP of both hemispheres together. In time this 326

improvement coincides with the improvement of the periorbital direction of flow in the HTG and an improvement in the background activity in the EEG. When we consider the conduction time and the diffuse cerebral reaction separately, and again separately for the operated and the nonoperated hemisphere, there is during the postoperative follow—up for a large number of patients no changes in the scores of the conduction time and the diffuse cerebral reaction of the SEP with respect to the preoperative score. If there are changes, these are not significant for the conduction time, but they sometimes are significant for the diffuse cerebral reaction. The preoperative!y existing significant difference of the diffuse cerebral reaction in both hemispheres is postoperatively no longer present. After the bypass operation, therefore, improvements of the haemodynamics and the electric activity of the brain do occur, and coincide roughly in time. In many patients, however, there are no changes and any occurring improvements lead for only a small number of patients to a normalization. Neurophysiologically speaking, therefore the bypass operation may not be called very effective. Although a relation could be shown to exist between the electric activity in the brain (background frequency in the E E G ) and the haemodynamics (the functioning of the bypass and the periorbital direction of f l o w ) , no correlation between improvements in the periorbital direction of flow in the HTG occurring after the bypass operation, the background activity in the EEG and the sum score of the conduction time and the diffuse cerebral reaction in the SEP, observed over the same period of time, could be established. As far as the occurrence of postoperative changes of the neurophysiological parameters is concerned, for the periorbital direction of flow in the HTG and the background activity in the EEG some relationship with the preoperative general characteristics of t h e patients is demonstrable, but not for the latencies of the SEP. Improvements occur less frequently when there are more extensive lesions in the carotid arteries. The chance that after the bypass operation in patients with an abnormal periorbital direction of flow no improvement in this direction of f l o w occurs is the largest for patients with preoperatively haemodynamically significant lesions of both carotid arteries, with a large contribution of the ophthalmic arteries to the collateral circulation and with hypertension. The chance of a deterioration of a preoperatively normal periorbital direction of flow is the largest for patients with hypertension and a good collateral circulation via the anterior communicating artery preoperatively. Improvement of the EEG a s a whole occurs less frequently 327

for patients with lesions in both carotid arteries than for patients with onesided lesions. Improvement of the EEG occurs more frequently in patients who have preoperative!y on at least one side a n abnormal direction of the periorbital direction of flow. In chapter Э the clinical course after the bypass operation is described: the effect on existing neurological symptoms and the occurrence of new cerebrovascular symptoms. The relationship between the occurrence of new symptoms and the neurophysiological changes and the preoperative situation are described. As far as the clinical result after the bypass operation is concerned, it appears that within 10 days of the operation for a not insignificant number (3ΘΧ) of patients with neurological symptoms, some improvements occur in the score on the Karnofsky-scale. For patients with serious symptoms, an incapacitating stroke with a Karnofsky—score of 50 or less, any occurring improvement is seldom clinically usefull. Such symptoms therefore do not appear to be an indication for bypass surgery, as is also frequently mentioned in the literature. During a postoperative follow—up of at least 3 years of a group of patients who underwent an extra-intracranial bypass operation indicated by the clinical symptoms and the angiographically determined causal vascular lesion in combination with neurophysiolocal phenomena of an insufficient cerebral circulation, the three year risk of a completed stroke proved to be 5.2%. This risk of a stroke is very significantly lower than risk of 2 6 . 4 % for the surgically treated and the risk of 2 3 . 4 % for the medically treated group of patients in the ЕС/IC Bypass Study. This stroke—risk is also lower than the risk of about 5—ΘΧ per annum following the natural course. New symptoms occur more frequently in patients with lesions of both carotid arteries than in patients with one—sided lesions, whereby an accompanying hypertension, however, decreases this risk. Also when the accident which gave rise to the operation had a probable hemodynamic genesis, as shown b y a borderzone infarct on the CT—scan, there is a greater risk of a new postoperative accident than in the case of the absence of an infarction or in the presence of a territotial infarction. There is a certain amount of coherence between the clinical course and changes in the neurophysiological parameters after the bypass operation. For nearly all the patients with new symptoms of cerebrovascular insufficiency after the extra—intracranial bypass operation, and for all the patients whose new accident was a completed stroke, the HTG and/or EEG prior to that 328

showed phenomena which could fit in with a cerebrovascular insufficiency. These new symptoms occur significantly less frequently when the background frequency of the EEG has improved 10 days after the operation compared to the preoperative frequency, than in the case that the EEG at that time has remained the same or has deteriorated.

Chapter IO summarizes how symptoms of cerebrovascular insufficiency can develop and what the consequences are for the patient and his surroundings. Then, some factors are discussed which could be the cause of doubts which, in spite of many trials, remain about both the medical and the surgical treatment within the framework of secundary stroke prevention. Special attention is paid to the problems surrounding the extra—intracranial bypass operation. Next the results of the current study are summed up and discussed with reference to the literature. Finally the conclusion is drawn that the extra—intracranial bypass operation in which the superficial temporal artery is anastomosed on a distal branch of the middle cerebral artery is neither haemodynamically nor electrophysiologically a very effective operation. Although during the first year after the operation neuro— fysiological improvements do occur related to the functioning of the b y p a s s , the interrelationship between different neurophysiological parameters is slight and only for a limited number of patients a normalization is reached. It is virtually impossible to predict changes on the basis of the preoperative situation, but in case of more extensive lesions of the carotid arteries the bypass is less effective. In spite of this, the current study gives some indications that for patients with preoperative neurofysiological phenomena which could fit in with the existence of an insufficient cerebral circulation, the bypass operation may cause such an improvement that any occurring new cerebrovascular symptoms usually are less serious than might be expected on the basis of the natural course of illness or with medical treatment. The occurrence of new symptoms may be related to the bypass being less effective, since these symptoms occur more frequently in patients with double—sided lesions of the carotid arteries and in patients who continue to have neurophysiological phenomena of cerebrovascular insufficiency. The developement of more effective techniques of cerebral revascularization and neurophysiological methods to identify patients with a manifest or a compensated hypoperfusion of the brain, for which the SEP and the 329

transcranial desirable.

330

Doppler could

be valuable,

appears to

be

REISI-JhlE:

LE CERVEAU HYPOFONCTIONNEL Evaluation

de l ' i n f l u e n c e de l'anastomose e x t ra— i n t г a — с r â n i e n n e

Dans le Chapitre 1 on décrit comment un manque de précision au sujet de l'éthiologie et de la pathophysiologie d'un syndrome peut amener à douter de la thérapie à appliquer. Ceci ayant pour conséquence que l'intérêt de nombreuses thérapies en médecine n'est pas prouvé et même, qu'il semble ne pas pouvoir être prouvé. Des jugements de valeur sur des méthodes de traitement, peuvent être formés à l'aide d'expériences cliniques et de descriptions précises d'observations cliniques. Les difficultés rencontrées au cours de l'organisation de l'exécution et de l'interprétation des expériences, peuvent faire q u e , même après la prise de connaissance des résultats, les doutes subsistent. En outre, il est possible qu'une thérapie q u i , dans un certain s e n s , n'a aucun effet positif démontrable pour un certain groupe de patients, ait un effet positif pour des sous—groupes spéciaux. Malgré les nombreuses expériences effectuées, il demeure à peu près toujours des doutes, sur toutes les formes de traitement visant à éviter de nouveaux accidents cérébrovasculaires. Une de ces méthodes de traitement est l'anastomose extra-intra-crânienne ( l ' A E I C ) , pour ce qui est de son intérêt, le doute subsiste malgré la divulgation des résultats d'une grande étude prospective contrôlée et randomisée, parce que a postiori l'étude s'avérait n'avoir aucune validité externe. La question demeure: est il possible sur des bases pathophysiologiques d'indiquer des patients chez qui cette opération amène une améloration, qui n'aurait pas eu lieu dans une évolution naturelle de la maladie ou avec un traitement médicamenteux'? Afin de pouvoir parvenir dans le futur à une indication mieux cernée de 1'AEIC, on a effectué une étude prospective sur des patients pouvant être candidats à cette opération, étant donné leurs symptômes cliniques et les résultats angiographiques, dans cette étude, ceux—ci ont été évalués par des examens neurophysiologiques tels que l'examen Doppler (ED), 1'ólectroencéphalographie (EEG), les potentiels évoqués somesthésiques (PES) et l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR). Le but de cette étude était de chercher s i , après l'AEIC effectuée sur des patients chez qui il existait des symptômes neurophysiologiques d'insuffisance circulatoire cérébrale avant l'opération, il y avait une relation entre les changements neurophysiologiques survenus et l'évolution clinique. A cet effet on a formulé douze questions auxquelles on a essayé de répondre.

Dans le chapitre 2 on indique comment au cours des temps, grâce aux découvertes anatomiques et physiologiques progressives, la théorie de Galien sur le 332

fontionnement du coeur et des vaisseaux, a changé. On décrit les nombreuses anastomoses qui existent, aussi bien extra qu'intra-crâniennes, entre les circulations de la carotide externe, la carotide interne, l'artère vertébrale et le tronc basi lai re dans le développement normal du système circulatoire et les anastomoses qui peuvent exister par la persistance de vaisseaux embryonnaires. Puis on décrit le débit sanguin cérébral (DSC) qui peut être défini de différentes manières, dépendant de l'âge et de l'état d'activation de la personne examinée. On analyse la consommation métabolique régionale d u glucose (CriRglu) et de l'oxygène (CIlROa). Le DSC dépend de facteurs généraux tels que la pression de perfusion cérébrale, la viscosité du sang, la longueur et le diamètre des vaisseaux régis par un système d'autorégulation amenant une adaptation physiologique de la résistance cérébrovasculaire aux conditions changeantes et maintenant un milieu interne stable dans le cerveau. Cette régulation fonctionne à l'aide d'information afférente sur le changement: de la pression sanguine, du volume sanguin, de рОг, de рСОг et du besoin métabolique, après quoi par un mécanisme de contrôle musculaire, métabolique ou nerveux s'effectuent des changements de calibre dans l'exécuteur du système vasculaire cérébral.

Le chapitre 3 décrit comment des disfonctionnements du cerveau se développent quand le DSC baisse sous le niveau nécessaire pour conserver un métabolisme normal. En outre, il existe d e s valeurs limites en ce qui concerne le développement d'anomalies fonctionnelles et morphologiques avec entre les deux la pénombre ischémique. Dans une phase d'obstruction vasculaire aigüe l'apport sanguin, à cause de 1'autorégulation perturbée, peut être trop abondant pour le besoin métabolique (le "luxury perfusion s y n d r o m e " ) cependant il peut être aussi insuffisant pour le besoin métabolique (le "misery perfusion syndrome"), situation pouvant aussi devenir chronique. Dans le c a s d'une occlusion unilatérale de la carotide interne, une réduction du DSC régional peut apparaître dans les d e u x hémisphères. "Diaschisis" et "interhemisferal s t e a l " peuvent, ici, en être la cause. L'obstruction de la carotide interne peut aussi entraîner une perturbation de 1'autorégulation. Parmi les nombreuses maladies pouvant entraîner une ischémie cérébrale, l'artériosclérose est la plus courante. Ces rétrécissements artériosclérotiques des vaisseaux amènent un changement du flux sanguin, seulement quand un certain seuil critique de rétrécissement est dépassé. Les conséquences d'une 333

obstruction ou une sténose significative hémodynamique d'une artère cervicale à destinée encéphalique ou d'une artère cérébrale, dépendent de la circulation collatérale, laquelle détermine le débit sanguin restant. L'efficacité de la circulation collatérale dépend en outre de la rapidité avec laquelle une obstruction vasculaire s'effectue, de la situation préexistante des vaisseaux et des changements dégénératifs d e s vaisseaux à un âge avancé. Dans le cas d'une obstruction de la carotide interne, le polygone de Willis forme la collatérale la plus importante, tandis que si celle-ci est insuffisante, une circulation collatérale s'effectue par l'artère ophthalmique. Les doutes qui existent au sujet du traitement chirurgical des patients chez qui on a constaté l'existence d'une carotide obstruée, proviennent entre autre du fait qu'une carotide obstruée peut exister sans donner de symptômes cliniques, tandis que parfois même la carotide est ligaturée dans un but thérapeutique. Cette ligature thérapeutique de la carotide entraîne réellement une morbidité ou mortalité soit directe, soit plus tardive. La sténose et l'obstruction de la carotide interne par suite d'athérosclérose ont toujours e x i s t é , si l'on en croit les recherches paléopathologiques, cependant la relation avec les symptômes en découlant est seulement connue, à large échelle, depuis les années cinquante de ce siècle. Ces symptômes peuvent aller de symptômes légers transitoires à des symptômes persistants invalidisant fortement. En plus un accident ischémique cérébral constitué majeur peut se réaliser après des accidents ischémiques transitoires ou persistants légers, le risque est à peu près de 5 à ΘΧ par an pour les patients ayant une carotide interne obstruée. De toutes les méthodes invasives ou non—invasives disponibles pour l'évaluation des lésions obstructives des artères à destinée cérébrale on débattra de l'angiographie et de la tomodensitométrie ( T D M ) , de 1'ED. 1'EEG et le PES et de 1'examen du LCR, en observant spécialement les anomalies qui apparaissent dans les perturbations de la circulation cérébrale.

Dans le chapitre 4 on décrit les facteurs de risque qui peuvent favoriser une ischémie fixée. Là, 1'âge, l'hypertension, les maladies vasculaires, le diabète, un souffle carotidien asymptomatique et des symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire forment nettement des facteurs de risque, tandis que, pour d'autres facteurs tels la race, le taux de cholestérol sanguin, l'emploi de la pillule contraceptive, le tabac, l'alcool et un excès de poids, c'est moins évident. La prévention primaire est 334

de déceler et de traiter ces facteurs de risque cependant si celle-ci a é c h o u é , il existe la possibilité d'une prévention d'ischémie fixée grâce à une thérapie médicamenteuse ou chirurgicale. En ce qui concerne le traitement médicamenteux, le traitement a u x anticoagulants et inhibiteurs d'agrégation des thrombocytes demeurent toujours un sujet de recherche. Pour les méthodes de traitement chirurgical on pratique depuis 1953 1'endartériectomie de la carotide. Au cours du t e m p s , l'indication d'opération a changé et les dernières années on craint que la morbidité et la mortalité dues à l'opération n'excèdent l'effet positif de la prévention d'ischémie. Plusieurs expériences ont donc été entreprises. L'indication pour une AEIC a depuis sa première exécution en temps que anastomose temporo—sylvienne en 1967, subi elle—aussi des changements. La valeur de cette opération comme prévention d'ischémie cérébrale a été examiné à l'aide d'une étude prospective contrôlée et randomisée multi-centraie. Aucun résultat positif comparé au résultat du traitement médicamenteux n'a pu être prouvé, mais s'appuyant sur un grand nombre de patients ayant été opérés indépendamment de l'étude, il s'avère que cette étude n'a aucune validité externe.

Dans le chapitre 5 on expose la méthode emloyée pour la présente étude concernant 93 patients ayant subi de 197Θ à 1985 une AEIC. Ces patients présentaient aussi bien une indication neurophysiologique que clinique et angiographique. Pour cela on a, avant l'opération, à côté de l'examen clinique et angiographique fait des examens de Doppler et des examens electroencéphalographiques et pour une partie des patients, on a effectué un examen du liquide céphalo-rachidien et un PES. L'ED, 1'EEG et le PES ont été régulièrement répétés dans la surveillance à long terme post-opératoire, tandis que d'éventuels nouveaux symptômes d'insuffisance cérébro-vasculaire furent enregistrés. En moyenne, l'observation postopératoire était de 3.7 années. On a classé les symptômes cliniques et en même temps, on a effectué en s'appuyant sur les résultats de l'examen neurologique, un score sur l'échelle de Karnofsky. On a enregistré les lésions vasculaires décélées à l'angiographie en fixant plusieurs variables des lésions de la carotide suivant l'importance d e ces lésions. D'autres variables ont été aussi instaurées pour la circulation collatérale visible à l'angiographie par l'artère communicante antérieure et l'artère ophthalmique, basées sur l'importance de la circulation collatérale. A partir du scanner, on a fixé des variables pour la présence éventuelle d'un infarctus, et pour sa 335

sorte et pour l'examen du LCR, pour les anomalies éventuelles dues à un métabolisme du glucose perturbé. Les résultats avec l'EEG et le PES furent enregistrés semi—quantitativement sur différentes variables. Pour l'ED on a enregistré la vitesse du f l u x systolique et l'index D/S de vitesse du f l u x de l'artère temporale superficielle et de la carotide primitive, tandis qu'un score fut donné à la direction du flux dans 1'artère frontale interne. On décrit les méthodes statiques employées pour l'évaluation de la situation pré—opératoire et des changements post—opératoires ainsi que la technique de recherche employée, afin de déceler si les changements post-opératoires étaient prévisibles à partir des données pré-opératoires.

Dans le chapitre 6 on évalue la situation préopératoire à l'aide de caractéristiques générales (image clinique, résultats et anomalies angiographiques et du s c a n n e r ) et de paramètres neurophysiologiques (LCR, ED. EEG et P E S ) séparément et en rapport mutuel. Le groupe de patients analysé sur la base des résultats neurophysiologiques est, en ce qui concerne l'âge, le sexe et les symptômes cliniques, comparable au groupe de patients de 1'EC/IC Bypass Study. Le pourcentage de patients ayant eu des symptômes passagers avant l'installation permanente des déficits neurologiques, était pourtant plus élevé que celui mentionné en général dans la littérature. Par contre, la fréquence avec laquelle les symptômes d'athérosclérose généralisée, d'hypertension et de diabète se produit, ne diffère pas de celle mentionnée d a n s la littérature. Pour ce qui est des lésions vasculaires angiographiques, le pourcentage de patients dans l'étude présente, ayant une occlusion de la carotide interne, était de 25X plus élevé que dans 1'EC/IC Bypass Study. L'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes d'insuffisance cerebro—vasculaire et l'opération était pour 41X des patients plus long que l'intervalle de 3 mois considéré comme maximal dans 1'EC/IC Bypass Study. Quand, lors de la sélection pré—opératoire des patients, q u i , d'après leurs symptômes cliniques et leurs lésions déterminées par l'angiographie, peuvent être pris en considération pour une AEIC, on effectue l'ED, l'EEG, le SEP et un examen LCR, on remarque q u e , dans un bon cinquième des cas ces examens aident en même temps à l'indication d'opération. Quand ces méthodes d'examen sont considérées de pair, elles semblent pour à peu près la moitié des patients indiquer en même temps l'existence d'une circulation cérébrale insuffisante. Un rapport mutuel significatif entre l'ED, l'EEG, le PES et le LCR n'a pu être démontré. Le PES semble être l'indicateur le 336

plus sensible pour 1'imputabilité fonctionnelle de la circulation cérébrale. Plus les lésions angiographiques de la carotide sont importantes, plus la circulation collatérale par l'artère ophthalmique est fréquente selon une direction du f l u x periorbital vague ou tourné vers 1'intérieur. La fréquence, où le ralentissement de fond de l'EEG, prolongement du temps de conduction et une réaction cérébrale diffuse perturbée dans le PES et les anomalies du LCR indiquant un métabolisme du glucose perturbé, survenant chez des patients avec des symptômes passagers, ne se différencie pas fortement de celle des patients ayant des symptômes de déficience neurologique permanents. De plus, il existait une relation significative entre les anomalies de 1'EEG et du PES dans les deux hémispères. Ceci indique que ces anomalies sont liées à une circulation cérébrale insuffisante et non, à des changements anatomiques du tissus cérébral. Ces anomalies ne montrent aucun rapport significatif entre elles. Contrairement à l'activité de fond de l'EEG, le temps de conduction du PES a bien un rapport significatif avec l'étendue des lésions angiographiques visibles des carotides et la circulation collatérale par l'artère ophthalmique. Le PES semble être par conséquent un indicateur plus sensible pour la suffisance fonctionnelle de la circulation cérébrale.

Dans le chapitre 7 on décrit la morbidité et la mortalité dues à l'AEIC et, on évalue le fonctionnement de 1'anastomose dans le temps e t , en plus en relation avec d'autres paramètres. L'AEIC peut être exécutée avec un taux de morbidité et de mortalité très bas (toutes deux I X ) . Dans 99X des cas l'anastomose semblait fonctionner, accompagnée souvent d'une augmentation du calibre de l'artère implantée. Chez les patients ayant une anastomose qui fonctionne bien, il apparaissait à l'angiographie pré-opératoire que la plupart avait une circulation collatérale visible par l'artère ophthalmique, tandis qu'elle n'existait pas chez la plupart des patients ayant une anastomose fonctionnant mal. Cette différence est significative et confirme 1'idée que 1'ampleur du fonctionnement de 1'anastomose est dépendante du degré de pression entre les régions vasculaires parmi lesquelles l'anastomose est effectuée. Après 1'AEIC se développaient des changements significatifs dans la courbe de vitesse de l'artère temporale superficielle utilisée pour l'opération. La vitesse du flux systolique et encore plus celle du diastolique augmentait, entraînant une augmentation très significative de la valeur D/S de l'artère temporale 337

superficielle. Aussi controlatéralement il y avait une augmentation très significative de la vitesse du flux systolique et diastolique dans la temporale superficielle, augmentation toutefois nettement moins importante que celle du côté opéré. Ces changements indiquent que, l'AEIC amène une contribution démontrable à l'apport sanguin au cerveau, mais aussi que cette contribution n'est en général pas aussi importante, que l'apport pré-opératoire de l'artère temporale superficielle utilisée pour l'anastomose puisse faire défaut pour la circulation collatérale. L'augmentation de la vitesse du f l u x dans l'artère temporale superficielle controlatérale indique que ce vaisseau reprend cette contribution disparue. Aussi à long terme, on remarque à la palpation et avec l'ED que l'AEIC continue à fontionner, aussi chez les patients chez qui apparaissent de nouveaux symptômes cérébro-vasculaires.

Dans le chapitre 8 on décrit les changements neurophysiologiques post-opératoires de l'ED, 1'EEG et le PES. Leur rapport mutuel et leur rapport avec la situation pré—opératoire sont évalués. L'AEIC amène une augmentation significative de la vitesse du flux systolique, diastolique initial et final de la carotide primitive. En outre, la vitesse du flux diastolique augmente le plus et résulte dans une augmentation significative de la valeur Dz/S de ce vaisseau. Malgré ces amélorations les vitesses de flux et l'index de vitesse Dz/S du côté opéré restent nettement inférieures à la vitesse controlatérale. Il se développe donc bien une améloration après l'anastomose, mais pas de normalisation. Chez plus de la moitié des patients ayant, avant l'opération des relations hémodynamiques perturbées, basées sur une inversion du sens du flux periorbital déterminée, se développait une amélioration après l'anastomose. Cette améloriation du flux periorbital était un an après l'anastomose, significative. Les améliorations apparues résultaient toutefois seulement pour un tiers des patients dans une normalisation du sens du flux periorbital. Chez les patients ayant avant l'opération un sens du flux periorbital normale, l'AEIC n'empêche pas toujours que, plus tard, une dégradation des rapports hémodynamiques ait lieu. Aussi bien du côté opéré que de 1'autre, il intervient après l'AEIC une amélioration du rythme du fond de l'EEG, amélioration significative après 6 mois et un an. Chez presque la moitié des patients ayant, avant 1'opération un rythme de fond perturbé, l'amélioration devenait une normalisation. Ces améliorations coïncident avec une 338

amélioration significative du sens du flux periorbital dans l'ED. L'activité lente focale présente dans l'EEG ne s'améliore pas après l'anastomose, tandis q u e , après l'opération s'effectue une augmentation de l'activité d'irritation focale, sans donner lieu à une épilepsie plus manifeste que celle attendue après l'accident cerebro—vasculaire. A partir de 6 mois après 1'anastomose, il y a une amélioration significative du score total du temps de conduction et de la réaction cérébrale diffuse dans le PES dans les deux hémisphères ensemble. Cette amélioration a lieu en même temps que l'amélioration du sens du f l u x periorbital dans l'ED et l'amélioration du rythme de fond de l'EEG. Considérant séparément le temps de conduction et la réaction diffuse cérébrale et puis ceci pour l'hémisphère opéré et le non opéré séparément, on note qu'il n'y a aucun changement du score du temps de conduction et de la réaction diffuse cérébrale du PES par rapport au score pré-opératoire, pendant la surveillance à long terme chez un grand nombre de patients. S'il existe des changements ce n'est pas pour le temps de conduction, mais parfois, pour la réaction diffuse cérébrale qu'ils sont significatifs. La différence significative de la réaction diffuse cérébrale existant avant l'opération dans les d e u x hémisphères a disparu après l'opération. Après 1'AEIC apparaissent simultanément des améliorations des rapports hémodynamiques et de l'activité électrique dans le cerveau. Toutefois chez beaucoup de patients il n'y a aucun changement et si, il y a une amélioration, celle-ci conduit seulement à une normalisation pour un petit nombre de patients. Au point de vue neurophysiologique on ne peut pas considérer l'anastomose comme très effective. Bien qu'un rapport entre l'activité électrique du cerveau (rythme de fond de l'EEG) et les rapports hémodynamiques (effet de l'anastomose et sens du f l u x periorbital dans l'ED) soit démontrable, on ne pouvait pas démontrer une corrélation entre les améliorations du sens du flux periorbital dans l'ED, le rythme de fond de l'EEG et le score total du temps de conduction et la réaction diffuse cérébrale dans le PES, observés dans le même intervalle de temps. En ce qui concerne l'apparition des changements des paramètres neurophysiologiques il y a, pour le sens du f l u x periorbital dans l'ED et le rythme de fond de l'EEG, une relation avec les caractéristiques générales du malade avant l'opération, cependant pas pour le temps de latence d u PES. Les améliorations sont souvent moindres dans le cas des lésions importantes des carotides. La possibilité qu'il n'y ait aucune amélioration du sens du flux periorbital après 1'AEIC chez des patients ayant avant l'opération un sens du flux periorbital non dirigé 339

vers 1'extérieur, est surtout présente chez les patients ayant avant l'opération des lésions hémodynamiques significatives des deux carotides, avec une grande participation des artères ophthalmiques à la circulation collatérale et avec hypertension. Une possibilité de dégradation d'un sens de flux periorbital normal avant l'opération est la plus grande chez les patients atteints d'hypertension et ayant une bonne circulation collatérale par l'artère communicante antérieure avant l'opération. Une amélioration de 1'EEG total est moins fréquente chez les patients ayant d e s lésions des 2 carotides que chez les patients montrant des lésions d'un seul côté. L'amélioration de 1'EEG est plus fréquente chez les patients ayant avant l'opération au moins d'un côté le sens du f l u x periorbital non dirigée vers l'extérieur.

Dans le chapitre Э on présente l'évolution clinique après 1'AEIC au niveau de l'effet sur les déficiences existantes et de l'apparition de nouveaux symptômes cérébro-vasculaires. On décrit la relation entre 1'apparition de nouveaux symptômes avec les changements neurophysiologiques et la situation pré-opératoire. En ce qui concerne le résultat clinique apès 1'AEIC il apparaît dans les 10 jours suivant l'opération chez une grande partie des patients (3ΘΧ) ayant des déficiences neurologiques, une amélioration du score sur l'échelle de Karnofsky. Chez les patients ayant des déficits neurologiques g r a v e s , une ischémie fixée avec un score de Karnofsky de 50 points ou moins, l'amélioration éventuelle survenue est rarement significative au point de vue clinique. De telles lésions semblent non plus ne pas former une indication d'opération comme c'est aussi souvent mentionné dans la littérature. Au cours d'une surveillance à long terme d'au moins 3 a n s , d'un groupe de patients ayant subi une AEIC sur les bases des données cliniques et des lésions angiographiques causales, combinées avec des données neurophysiologiques pour l'existence d'une circulation cérébrale insuffisante, il apparaît que le risque de faire dans les 3 ans une ischémie fixée sévère est de 5. 2%. Ce risque d'ischémie est remarquablement inférieur aux 26. 4 % pour les patients traités chirurgicalement que le risque au 2 3 . 4 % pour les patients traités par les médicaments dans l'EC/IC Bypass Study. Ce risque d'ischémie est aussi inférieur au risque d'à peu près 5 à 8% par an au cours de 1'évolution naturelle. De nouveaux symptômes sont plus fréquents dans le cas des lésions des deux carotides que pour les lésions unilatérales, de plus une hypertension accompagnante 340

diminue toutefois ensuite le risque. Aussi quand l'accident qui a entraîné l'opération, selon les résultats du scanner avait probablement une genèse hémodynamique (infarctus du type "borderzone") il existe un risque plus grand d'un nouvel accident postopératoire, que dans le cas où il n'y avait pas d'infarctus ou d'existence d'un infarctus territorial. Il y a quelque rapport entre l'évolution clinique et les changements des paramètres neurophysiologiques après 1'AEIC. Chez presque tous les patients ayant de nouveaux symptômes d'insuffusance céróbro-vasculaire après une AEIC et chez tous les patients chez qui le nouvel accident était une ischémie fixée sévère, on notait des anomalies de 1'ED et/ou de 1'EEG qui pouvaient correspondre à une circulation cérébrale insuffisante. Ces nouveaux symptômes sont nettement moins nombreux quand le rythme de fond de 1'EEG est amélioré 10 jours après l'opération en comparaison avec la situation pré-opératoire que dans le cas où 1'EEG à ce moment là est resté identique ou s'est détérioré.

Dans le chapitre IO on résume comment les symptômes de l'insuffisance cérébro-vasculaire peuvent naître et quelles en sont les conséquences pour le patient et son entourage. Puis, on nomme les facteurs qui sont la cause des doutes qui subsistent malgré les nombreuses études exécutées aussi bien sur le traitement médicamenteux que sur la chirurgie appliqués dans le cadre de la prévention d'une ischémie secondaire. En outre, on approfondit la problématique au sujet de l'AEIC. Puis on enumere et on analyse les résultats de la présente étude dans le cadre de données de littérature. Enfin. on formule la conclusion que l'AEIC a u x termes de laquelle l'artère temporale superficielle est anastomosée sur une branche distale de l'artère cérébrale moyenne n'est ni hémodynamiquement ni électrophysiologiquement une intervention très effective. Bien que, pendant la première année après l'opération, des améliorations neurophysiologiques apparaissent découlant de l'effet de l'anastomose, le rapport entre les différents paramètres physiologiques entre e u x est insignifiant. En plus, on atteint une normalisation seulement chez un nombre réduit de patients. Il n'est pas facile de prévoir les changements qui s'effectuent à partir de la situation pré-opératoire, cependant dans le cas des lésions étendues des 2 carotides, 1'anastomose est moins effective. Néanmoins la présente étude spécifie que l'AEIC effectuée sur des patients ayant des anomalies neurophysiologiques pré-opératoires pouvant être dues à l'existence d'une circulation cérébrale insuffisante, apporte tout de même 341

de telles améliorations que l'apparition de nouveaux symptômes cerebro—vasculaires sont souvent moins graves que ceux attendus lors d'une évolution naturelle de la maladie ou avec un traitement médicamenteux. L'apparition de nouveaux symptômes est peut-être due à une efficacité moindre de l'anastomose, étant donné que ces symptômes sont les plus fréquents chez les patients avec une lésion bilatérale des carotides et chez les patients chez qui des indications neurophysiologiques d'une circulation cérébrale insuffisante demeurent. Il semble souhaitable de développer des formes de revascularisation plus effectives et des méthodes neurophysiologiques, afin de pouvoir identifier les patients avec une hypoperfusion du cerveau manifeste ou compensée, aux termes desquelles le PES et l'examen Doppler transcrânien pourraient avoir leur importance.

342

i_ ι τ

E: R A

- Г L J L J FR

fìCAS T h e Asymptomatic Carotid A t h e r o s c l e r o s i s S t u d y Group. S t u d y design for randomized p r o s p e c t i v e trial of carotid e n d a r t e r e c t o m y for asymptomatic a t h e r o s c l e r o s i s . Stroke, 19Θ9; 2 0 : 844-849 Acerbi G, Caciagli Ρ, Parenti G. Use of the Doppler examination in S T A - M C A by-pass. N e u t r e n d s in Neurosonology, 19Θ4; IO: 6 8 - 7 0 . Achard С A p o p l e x i e et coma. in: Achard, Marie P, Ballet G, Levi L, Léri, LaignelLavastine. Sémiologie nerveuse. Nouveau t r a i t é de medicine et de t h é r a r a p e u t i q u e . Fascicul XXXI. Paris, JB Baillière et Fils, 1911: 3 9 - 5 4 . A c h e s o n J, Danta G, Hutchinson EC. Controlled trial of dipyridamole in cerebral vascular disease. Brit Med J, 1969; I: 614-615. A c h e s o n J, H u t c h i n s o n EC. The natural history of "focal cerebral vascular disease". Quart J Med, 1971; 40: 15-23. A c k e r m a n RH. N o n - i n v a s i v e carotid evaluation. S t r o k e , 19ΘΟ; 11: 675-678. A c k e r m a n RH. Of cerebral blood flou, stroke and SPECT. Stroke, 1984; 15: 1-4. Adams HP, Putman SF, Corbett JJ, S i r e s BP, Thompson HS. Amaurosis fugax: the results of arteriography in 59 patients. Stroke, 1983; 14: 742-744. A d a m s HP. Kassel1 NF, Mazuz H. The patient uith transient ischemic a t t a c k s . Is this the time for a neu therapeutic a p p r o a c h ? Stroke, 1984; 15: 371-374. A d e l m a n SM. Economic impact. in: Ueinfeld FD, ed. The national survey of stroke. Stroke, 1981; 12 suppl 1: 69-87. A d r i a n ED, M a t t h e u s BHC. The Berger rythm: potential changes from the occipital lobes in man. Brain, 1934; 57: 355-385. Alexander E. E d i t o r ' s note. Surg Neurol, 1986; 26: 221. van A l p h e n HAM. I n d i c a t i e s voor operatieve b e h a n d e l i n g van stenoserende a a n d o e n i n g e n van de arteria c a r o t i s interna. Ned Tijdschr Geneeskd, 1974; 118: 10-18. v a n A l p h e n HAM, Polman CH. Carotid endarterectomy: hou does it u o r k ? A clinical and a n g i o g r a p h i c evaluation. Stroke, 1986; 17: 1251-1253. A k k e r m a n JWN, N i e u u e n h u i s K, Sixma JJ. T h r o m b o s e en athérosclérose. Deel 1. 344

Alkmaar, B o e h r i n g e r Ingelheim bv, 19Θ5. A l t s h u l e r JH, M c L a u g h l i n RA, Neubuerger KT. Neurological c a t a s t r o p h e related to oral c o n t r a c e p t i v e s . Arch N e u r o l , 196Θ; 1 9 : 264-273. A m a n t i n i ñ, de Scisciolo G, Bartelli M, Lori S, Ronchi О, Pratesi С, Pinto F. SEP c h a n g e s related to cerebral ischemia d u r i n g carotid surgery. Clin Neurol N e u r o s u r g , 1987; 8 9 suppl I: 3 0 . A m b r o s e J. Computerized transverse axial scanning (tomography): Part 2. C l i n i c a l application. Brit J R a d i o l , 1 9 7 3 ; 4 6 : 1023-1047. ftaiibrose J.

C o m p u t e r i z e d x - r a y scanning of the brain. J N e u r o s u r g , 1 9 7 4 ; 4 0 : 679-695. A m e r i c a n — C a n a d i a n C o — o p e r a t i v e S t u d y Group. P e r s a n t i n e A s p i r i n trial in cerebral ischemia. Stroke, 1983; 14: 99-103. A m e r i c a n — C a n a d i a n C o — o p e r a t i v e S t u d y Group. Persantine Aspirin trial in cerebral ischemia. Part I I : Endpoint results. S t r o k e , 1 9 8 5 ; 16: 4 0 6 - 4 1 5 . A m e s A, Wright RL, K o u a d a M, Thurston JH, Had no G. Cerebral i s c h e m i a II. The no-reflow fenomenon. Am J P a t h o l . 1 9 6 8 ; 5 2 : 437-453. A m e s A. Nesbett FB. P a t h o p h y s i o l o g y of ischemic cell d e a t h : I.Time of onset of irreversible damage; importance of the different c o m p o n e n t s of the ischemic insult. S t r o k e , 1983a; 1 4 : 219-226. A m e s A, Nesbett FB. Pathophysiology of ischemic cell death: III. Role of extracellular factors. S t r o k e , ІЭ З Ь ; 1 4 : 2 3 3 - 2 4 0 . Ami noff HJ. E l e c t r o d i a g n o s i s in clinical neurology. N e w Y o r k , Churchill Livingstone, 1980: 5 2 - 5 3 . A n d e r s e n CA, R i c h NH, C o l l i n s GJ, McDonald P T , B o o n e SC. Unilateral internal carotid arterial o c c l u s i o n : special considerations. S t r o k e , 1 9 7 7 ; 8: 6 6 9 - 6 7 1 . A n d e r s o n DC, F i s c h e r GG. Impact of digital subtraction angiography on carotid evaluation. S t r o k e , 1 9 8 5 ; 16: 2 3 - 2 8 . A n d r e w s BT, C h a t e r N L , W e i n a t e i η PR. Extracranial-intracranial arterial bypass for middle cerebral a r t e r y s t e n o s i s and occlusion. J N e u r o s u r g , 1 9 8 5 ; 6 2 : 831-838. Antiplatelet T r i a l i s t s ' Collaboration. Secondary p r e v e n t i o n of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment. Brit Hed J, 19ΘΘ; 2 9 6 : 320-331. A r c h i e JP. A s i m p l e a c c u r a t e manometer technic for m e a s u r i n g carotid a r t e r y b a c k pressure. 345

ftm J Surg, 1978; 136: 643-644. A r d o u i n И, U r v o y M, R i o u x С. T u r q u o i s JP, Н г С. Surveillance ultrasonique d'accidents t h r o m b o - e m b o l i q u e s c a r o t i d i e n s . Й p r o p o s d'un cas. Oto N e u r o Opht, 1978; 50: 403-408. A r n t z e n i u a fiC. Treatment of h y p e r t e n s i o n prevents stroke. Hart Bulletin, 1983; suppl 1: 15-17. A r t e r o JC, Aueman JI, D u j o v n y П, Hora EO, U m a n s k y F, Diaz FG, Mirchandani H, B e r m a η К. Middle cerebral a r t e r y reconstruction. Surg N e u r o l , 1985; 2 4 : 5-11. Asari S, Kinugasa К, Fujisama H, Ohara S, Kageyama Τ, M a t s u m o t o К. E x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l bypass in e x p e r i m e n t a l cerebral infarction in dogs. Stroke, 1978; 9: 461-464. Asplund K. C l i n i m e t r i c s in s t r o k e research. Stroke, 1987; 18: 528-530. Astrup J, Heuser D, L a s s e n N, Nilsson B, N o r b e r g K, Siesjö В Evidence against H+ and K+ as the main factors in the regulation of cerebral blood fΙου during epileptic discharges, a c u t e hypoxemia, amphetamine intoxication, and hypoglycemia. A microelectrode study. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular smooth muscle. Berlin, S p r i n g e r Verlag, 1976: 110-115. Astrup J, Symon L, B r a n s t o n NM, Lassen NA. Cortical evoked potential and e x t r a c e l l u l a r K+ and H+ at critical levels of brain ischemia. Stroke, 1977; 8: 51-57. Astrup J, S i e s j ö BK, S y m o n L. T h r e s h o l d s in c e r e b r a l ischemia. The ischemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-725. Astrup J» Sorensen PH, Sorensen HR. Oxygen and glucose consumption related to Na+/K+ transport in c a n i n e brain. S t r o k e . 1981a; 12: 726-730. Astrup J. E n e r g y - r e q u i r i n g cell f u n c t i o n s in the ischemic brain. Their critical supply and possible inhibition in protective therapy. J Neurosurg, 1982; 56: 482-497. Auer L. Surgical treatment of cerebrovascular insufficiency. A follou-up study. Acta Neurochir, 1979; 46: 85-92. A u q u e J, Vespignani H, Marchai JC, Kilic K, Heck M, Hepner H, L e p o i r e J. Etude c o m p a r a t i v e du monitorage m a n o m é t r i q u e et e l e c t r o encéphalographique au cours de lOO endartériectomies carotidiennes. N e u r o - C h i r u r g i e . 1987; 3 3 : 224-227. A u s m a η J I , L a t c h a w RE, L e e MC, R a m i r e z - L a s s e p a s M. Results of m u l t i p l e angiographic studies on cerebral r e v a s c u l a r i z a t i o n patients. 346

in: Schiniedek Ρ, ed. Microsurgery for stroke. Neu York, Springer Verlag, 1977: 222-229. Ausman JI, Lindsay U, Ramsey RC, Chou SN. Ipsilateral subclavian to external carotid and STA-MCA bypasses for retinal ischemia. Surg Neurol, 197Θ; 9: 5-Θ. Ausman JI, Nicoloff DM, Chou SN. Posterior fossa revascularization: anastomosis of vertebral artery to PICA uith interposed radial artery graft. Surg Neurol, 197Θ; 9: 2Θ1-2Θ6. Ausman JI, Diaz FG, Lee MC. Amaurosis fugax: is cerebral revascularization of value? In: Abstracts of Fifth International Symposium on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, september 19ΘΟ. Wien, Egerman Druckereigesellschaft, 19ΘΟ: 114. Ausman JI, Diaz FG, de los Reyes RA. Superficial temporal to proximal superior cerebellar artery anastomosis for basilar artery stenosis. Neurosurgery, 1981; 9: 56-59. Ausman JI, Pearce JE, de los Reyes RA, Schanz G. Treatment of a high extracranial carotid artery aneurysm uith CCA-MCA bypass and carotid ligation. J Neurosurg, 19Θ3; 58: 421- 424. Ausman JI, Tiel RL, Mehta BA, Fuentes JD, Pearce JE, Diaz FG "Reverse" superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass. Surg Neurol, 1985; 23: 614-616. Ausman JI, Diaz FG. Critique of the Extracranial-Intracranial Bypass Study. Surg Neurol, 1986; 26: 218-221. Austin G, Laffin D, Hayuard W. Physiologic factors in the selection of patients for superficial temporal artery—to—middle cerebral artery anastomosis. Surgery, 1974; 75: 861-868. Austin G, Schuier U, Haugen G, Broun D, Uilley J. Simulated transient ischemic attacks in cat and man. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. Neu York, Springer Verlag, 1977: 39-56. Austin G, Haugen G, Schuier U. Transient ischemic attacks and metabolic aspects of their relief by microneurosurgical anastomosis. in: Fein JM, Reichman OH, eds. Microvascular anastomoses for cerebral ischemia. Neu York, Springer Verlag, 1978: 94-102. Autret A, Pourcelot L, Saudeau D, Marchai С, Bertrand Ρ, de Boisvilliers S. Stroke risk in patients uith carotid stenosis. Lancet, 1987; I: 888-890. Auad I, Little JR. Modic MT. Furlan AJ. Intravenous digital subtraction angiography: an index of collateral cerebral blood flou in internal carotid artery occlusion. 347

S t r o k e , 1 9 Θ 2 ; 13: 4 6 9 - 4 7 2 . Awad IA, Spetzler RF. Extracranial-intracranial bypass surgery: a critical a n a l y s i s in light of the International C o o p e r a t i v e Study. N e u r o s u r g e r y , 1Э 6; 19: 6 5 5 - 6 6 4 . A z a i — K i a B, P a l a c i o s E. Collateral c i r c u l a t i o n of the brain. in: F e i n JM, R e i c h m a n OH, eds. M i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s for cerebral ischemia. N e u York, Springer Verlag, 197Θ: 132-144 B a i l a r III J C . L o u i s TA, Lavori PU, P o l a n s k y M. S t u d i e s without internal c o n t r o l s . in: Bailar III JC, Hosteller F, eds. Medical uses of s t a t i s t i c s . Waltham, NEJM B o o k s , 1986: 9 1 - 1 1 0 . B a k a y L, Sweet UH. Cervical and intracranial intra-arterial pressures with and without vascular occlusion. Surg Gynaecol Obstet, 1 9 5 2 ; 9 5 : 6 7 - 7 5 . B a k a y L, Sweet UH. Intra-arterial p r e s s u r e s in the neck and brain. Late c h a n g e s after carotid c l o s u r e , acute m e a s u r e m e n t s after vertebral closure. J Neuroeurg, 1953; 10: 353-359. Baker JD, Gluecklich B, U a t s o n C U , M a r c u s E, Kamat V, C a l l o w AD. An e v a l u a t i o n of e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c monitoring for c a r o t i d study. S u r g e r y , 1975; 76: 787-794. B a k e r R N , Ramseyer JC, S c h w a r t z US. P r o g n o s i s in patients with transient cerebral ischemic attacks. Neurology, 1 9 6 8 ; 1 8 : 1157-1165. B a l d y ^ M o u l i n i e r П, Negre С. K+ a c c u m u l a t i o n a s a pathological s t i m u l u s for d i l a t a t i o n or c o n t r a c t i o n of cerebral vessels. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular s m o o t h muscle. B e r l i n , Springer Verlag, 1976: 9 7 - 1 0 0 . Banford JIl, U a r l o w CP. E v o l u t i o n and testing of t h e lacunar h y p o t h e s i s . S t r o k e , 1988; 19: 1074-1082. B a n n i s t e r CM, C h a p m a n SA. Ischemia and r e v a s c u l a r i z a t i o n of the middle cerebral t e r r i t o r y of t h e rat by m a n i p u l a t i o n of the blood v e s s e l s in the neck. Surg N e u r o l , 1 9 8 4 ; 2 1 : 3 5 1 - 3 5 7 . B a n n i s t e r CM, Status of extracranial-intracranial anastomoses for cerebral ischaemia 2 years after the International B y - p a s s Study. Brit J Neuroeurg, 1 9 8 8 ; 2: 139-141. Вачиі G D , Pessin M S , Scott RM. Limb shaking. A carotid TIA. S t r o k e , 1985. 16: 4 4 4 - 4 4 8 . B a r n e s R U , Russell H E , B o n e G E , Slaymaker ЕЕ. Doppler cerebrovascular examination: improved results 348

w i t h refinements in technique. S t r o k e , 1977; : 468-471. B a r n e s RU, Garrett UV. I n t r a o p e r a t i v e assessment of arterial r e c o n s t r u c t i o n by D o p p l e r ultrasound. Surg Gynaecol Obstet, 1978; 146: 8 9 6 - 9 0 0 . B a r n e s RU. N i c h t i n v a s i v e Untersuchung von G e f ä s s e r k r a n k u n g e n . S a n d o r a m a , 1982, 2: 5-9. Barnett HJM. C o l l a b o r a t i v e Study of ЕС/IC Bypass. R e s e a r c h Plan, 1977. B a r n e t t HJM. D e l a y e d cerebral ischemic e p i s o d e s distal to occlusion of major cerebral arteries. Neurology, 1978a; 28: 769-774. Bar nett HJT1, Peerless SJ, Kaufmann JCE, P a t h FRC. "Stump" of internal carotid artery. A s o u r c e for further cerebral embolic ischemia. S t r o k e , 1978b; 9: 448-456. B a r n e t t HJII. McDonald JUD, Sackett DL. Effective in males t h r e a t e n e d uith stroke. ftspirin S t r o k e , 1978c; 9: 295-298. B a r n e t t HJT1. Gent H, Sackett DL, Taylor DM. Randomized trial of therapy with platelet a n t i a g g r e g a n t s for threatened stroke. 2: Observations on the p a t h o g e n e s i s and natural history of threatened stroke. C a n n Med Assoc J, 19ΘΟ; 122: 535-540. B a r n e t t HJM, P e e r l e s s SJ, McCormick CU. In answer to the question: "As c o m p a r e d to what?". A p r o g r e s s report on the ЕС/IC b y p a s s study. S t r o k e , 1980a; 11: 137-140. B a r n e t t HJM, McCormick CU. The collaborative study on STA. M C A anastomosis: a p r o g r e s s report. Surg N e u r o l . 1980b; 13: 409-412. Barnett HJM. T h e last word has yet to be written. S t r o k e , 1983; 14:1. Barnett HJM. S t r o k e prevention. S t r o k e , 1983; 14: 657. B a r n e t t HJM, Plum F, Ualton JN. Carotid endarterectomy - An of concern. expression S t r o k e , 1984; 15: 941-943. Barnett JM, Fox A, Hachinski V, Haynes B, Peerless SJ, Sackett D, Taylor DU. Further c o n c l u s i o n s from the extracranial-intracranial b y p a s s trial. Surg Neurol, 1986; 26: 227-235. Barnett HJM, Sackett D, Taylor DU, H a y n e s B, Peerless SJ, Meissner I, Hachinski V, Fox A. Are the results of the extracranial-intracranial bypass trial g e n e r a l i z a b l e ? N Engl J Med. 1987; 316: 820-824. Barnett HJM, Peerless SJ, Fox A, Hachinski V, Heynes В, Sackett D, Taylor U. 349

To the editor. N Engl J Med. 1Э 7а; 3 1 7 : 1031-1032. Baron JC. Cornar D, Bousser MG, S o u s s a l i n e F, Crouzel С, P l u m m e r D, K e l l e r s h o h n С, C a s t a i g n e P. Etude t o m o g r a p h i q u e , c h e z l'homme, d u d é b i t sanguin et de la consommation d'oxygène du cerveau par inhalation continue d'oxygène-15. R e v N e u r o l , 137Θ; 1 3 4 : 545-556. Baron JC. Bousser MG, R e y A, G u i l l a r a ñ. Cornar D, C a s t a i g n e P. Reversal of focal "misery-perfusion s y n d r o m e " by extraintracranial arterial bypass in hemodynamic cerebral ischemia. A case study uith » Б О positron emission tomography. S t r o k e , 1 9 8 1 ; 12: 4 5 4 - 4 5 9 . B a t e s D. D o e s extracranial t o intracranial b y p a s s h a v e any place in t h e management of c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ? in: War1 o u С, G a r f i e l d J. More dilemmas in the management of the neurological patient. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1 9 Θ 7 : 75-B5. B a t j e r H, S a m s o n D. Use of e x t r a c r a n i a l — i n t r a c r a n i a l b y p a s s in the m a n a g e m e n t of s y m p t o m a t i c vasospasm. N e u r o s u r g e r y , 1986; 19: 2 3 5 - 2 4 5 . Bauer RB, Meyer JS, Fields US, Remington R, Macdonald M. C a l l e n P. Joint study of e x t r a c r a n i a l arterial occlusion. III. P r o g r e s s report of c o n t r o l l e d s t u d y of long-term survival in p a t i e n t s u i t h and uithout operation. J A M A » 1969; 2 0 8 : 509-518. B a u m HM. R o b i n s M. Survival and p r e v a l e n c e . in: Weinfeld FD, ed. T h e national s u r v e y of stroke. S t r o k e , 1 9 Θ 1 ; 12 suppl 1: 59-68. B a y l i s s UM. On the local r e a c t i o n s of t h e arterial uall to c h a n g e s of internal pressure. J Physiol, 1902; 28: 220-231. B e a s l y M G . Blau JN, G o s l i n g RG. C h a n g e s in internal carotid a r t e r y f l o u velocities uith cerebral v a s o d i l a t i o n and c o n s t r i c t i o n . S t r o k e , 1979; 10: 3 3 1 - 3 3 5 . Beebe H G , Clagett GP, DeUeese JA, M o o r e US. Robertson JT. Sandok B, Wolf PA. Assessing risk associated u i t h carotid endarterectomy. A statement for h e a l t h p r o f e s s i o n a l s b y a n ad hoc c o m m i t t e e on carotid surgery s t a n d a r d s of the Stroke Council, A m e r i c a n Heart Association. S t r o k e , 1989; 2 0 : 3 1 4 - 3 1 5 . Bell BA. S y m o n L. B r a n s t o n NM. CBF and time thresholds for the f o r m a t i o n of ischemic cerebral e d e m a , and effect of r e p e r f u s i o n in baboons. J N e u r o s u r g , 1985; 6 2 : 3 1 - 4 1 . B e l l G H , D a v i d s o n JN, S c a r b o r o u g h H. 350

T e x t b o o k of p h y s i o l o g y and biochemistry. E d i n b u r g h , L i v i n g s t o n e Ltd, 1961: 3 1 4 - 3 2 3 . B e l o p a v l o v i c H, Buchthal ή. Cerebral protection in aneurysm surgery: hypothermia, b a r b i t u r a t e s and neuromonitoring. T h e s i s Groningen. G r o n i n g e n , D r u k k e r i j van Denderen, 1 9 8 7 . van Bemme1 F» Ascoop СЙ, Bruschke flVG, Ernst JHPG, V e r m e u l e n FEE. De c h i r u r g i s c h e behandeling van het c o r o n a i r e vaatlijden; invloed op prognose e n symptomen. Ned T i j d s c h r Geneeskd, 1Э77; 121: 2 7 7 - 2 6 2 . B e n e t o s A, S i m o n A, L e v e n s o η J, L a g n e a u Ρ, Bouthier J, Safar П.

P u l s e d D o p p l e r : an e v a l u a t i o n of d i a m e t e r , blood v e l o c i t y and blood f l o w of the common carotid a r t e r y in patients w i t h isolated unilateral s t e n o s i s of t h e internal carotid artery. S t r o k e , 1 9 6 5 ; 16: 9 6 9 - 9 7 2 . B e n t s e η Ν , L a r s e n В, Strandgaard S. Chronic impairment of CBF autoregulation in man. O b s e r v a t i o n s in h y p e r t e n s i v e and d i a b e t i c patients. in-. Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, eds. Blood f l o w and metabolism in the brain. E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 5.22-5.23. B e n v e n u t i L, Gagliardi R, Parenti GF, Lenzi B, Giombini SU, B e n e r i c e t t i E, P i a z z a I, Andreoli A, L i m o n i Ρ, Reale F. R e v e r s i b l e ischemie attacks in ICA occlusion. Does the e x t r a intracranial anastomosis modify the natural history? in: S p e t z l e r RF, Carter LP, S a l m a n UR, M a r t i n NA, eds. C e r e b r a l revascularization for s t r o k e . N e w York, T h i e m e S t r a t t o n Inc. 1 9 6 5 : 4 1 - 4 7 . B e u z e l E C , Kessler CU. Angiography following extracranial-intracranial bypass surgery. Surg N e u r o l . 1 9 6 7 ; 2 7 : 565-566. B e n z e l E C , K e s t e r s o n L. E x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l bypass s u r g e r y for the m a n a g e ­ ment of vasospasm after subarachnoid h e m o r r h a g e . S u r g N e u r o l , 1966; 3 0 : 2 3 1 - 2 3 4 . v a n d e n B e r g h R. Einige Besonderheiten der intrazerebralen Gefässanordnung. Z e n t r a l b l Neurochir, 1965; 2 5 : 1 6 0 - 1 9 7 . B e r g e r H. U e b e r d a s Elektroenkephalogramm d e s M e n s c h e n . A r c h Psychiat N e r v e n k r a n k h , 1929; 6 7 : 5 2 7 - 5 7 0 . B e r g e r o n R T , Wood EH. Oral c o n t r a c e p t i v e s and c e r e b r o v a s c u l a r c o m p l i c a t i o n s . R a d i o l o g y , 1969; 9 2 : 231-236. B e r g u e r R, Hwang NHC. Critical arterial stenosis: a theoretical and e x p e r i m e n t a l solution. A n n S u r g , 1 9 7 4 ; 160: 39-50. B e r g u e r R. C a r o t i d a r t e r y noninvasive testing is b e i n g overused. 351

S t r o k e . 1 9 Θ 3 ; 1 4 : B19-621. B e r k e l b a c h v a n der Sprenkel JU. F u n c t i o n a l and metabolic aspects of c e r e b r a l ischemia. T h e s i s U t r e c h t , 19ΘΘ. B e r n e R H . R u b i o R, C u r n i s h R. Release of adenosine from ischemic brain: effect on cerebrovascular resistance and incorporation into c e r e b r a l a d e n i n e nucleotides. Ci re R e s . 1 9 7 4 ; 3 5 : 262-271. B e t ζ E. B r a n d t H. Csornai П. I o n i c control of pial arterial r e s i s t a n c e . in: H a r p e r M, Jennett B, Miller D, R o u a n J. eds. Blood f l o u and metabolism in the brain. E d i n b u r g h , Churchill Livingstone. 197b: 9.12-9.16. B e t ζ E.ed. Ionic a c t i o n s on vascular s m o o t h m u s c l e , uith special regard t o b r a i n vessels. Proceedings of the 2nd s y m p o s i u m on vascular smooth m u s c l e s , T ü b i n g e n 1976. B e r l i n , Springer Verlag. 1976. Biedert S. Winter R, B e t z H, Reuther R. D i e D o p p l e i — S o n o g r a p h i e bei i n t r a c r a n i e l l e n Z i r k u l a t i o n s störungen. Eine Dopplet—sonographisch-angiographische Vergleicheuntersuchung. Eur A r c h P e y c h i a t r Neurol S c i , 1 9 8 5 ; 2 3 4 : 3 7 θ - 3 β 9 . Biedert S . Winter R, B e t z H, Reuther R. Die Dopplei—sonographische Beurteilung der Funktionsf ö h i g k e i t extra—intracranieller A n a s t o m o s e n . Eur A r c h Peychiatr Neuroi S c i , 19Θ6; 2 3 5 : 3 1 5 - 3 2 2 . Biedert S . Winter R, B e t z H, Reuther R. The efficacy of ЕС-IC anastomoses: evaluation by d i r e c t i o n a l c-u Doppler sonography. N e u r o r a d i o l o g y . 198Θ; 3 0 : 9Θ-104. B i e m o n d A. H e r s e n z i e k t e n . Diagnostiek en t h e r a p i e . D e r d e druk. H a a r l e m , Erven F.Bohn η.v. , 1961: 2 9 5 - 3 0 Θ , 437-470. Bi nder LM. Emotional p r o b l e m s after stroke. S t r o k e . 1 9 8 4 ; 15: 174-177. B i r c h f i e l d R I . Wilson u p , Heyman A. An evaluation of electroencephalography in cerebral i n f a r c t i o n and ischemia d u e to a r t e r i o s c l e r o s i s . N e u r o l o g y , 1959; 9: 859-870. B i r k e n h à g e r UH, de L e e u u PU. P r e s e n t and f u t u r e treatment of h y p e r t e n s i o n . Hart B u l l e t i n . 1 9 8 3 . suppl 1: 1 8 - 2 2 . B i s a r í a KK. A n o m a l i e s of the posterior c o m m u n i c a t i n g a r t e r y and their p o t e n t i a l clinical significance. J N e u r o s u r g , 1 9 8 4 ; 6 0 : 572-576. B l a c k SPU, G e r m a n WJ. The treatment of internal carotid artery aneurysms by p r o x i m a l arterial ligation. J N e u r o s u r g , 1 9 5 3 ; 1 0 : 590-601. Blackshear ЫП, Phillips DJ, C h i k o s РП, H a r l e y JD, T h i e l e B L , S t r a n d n e s s DE. Carotid artery velocity p a t t e r n s in normal and s t e n o t i c 352

vessels. Stroke. 1980; 11: 67-71. Blaisdell FU, Hall AD, Thomas AN, Ross SJ. Cerebrovascular occlusive disease. Experience with panarteriography in 300 consecutive cases. Calif Med, 1965; 103: 321-329. Blaisdell UF. Clause RH, Galbraith JG, Imperato ЙП, Uylie EJ. Joint study of extracranial arterial occlusion. IV. A review of surgical considerations. J A M A , 1969; 209: 1ΘΘ9-1Θ95. Bland JE, Clark K. Spasm of the cervical internal carotid artery secondary to subarachnoid hemorrhage. Vase Surg, 1969; 3: 90-96. Blooduell RD, HalIman GL, Keats AS, Cooley DA. Carotid endarterectomy without a shunt. Arch Surg, 196Θ; 96: 644-652. Bloor BU, Odom GL, Woodhall В. Direct measurement of intravascular pressure in components of the circle of Willis. Arch Surg, 1951; 63: Θ21-823. Blume UT, Ferguson GG, McNeill DK. Significance of EEG changes at carotid endarterectomy. Stroke. 19Θ6; 17: Θ91-897. Bodily КС, Phillips DJ, Thiele BL. Strandness DE. Noninvasive detection of internal carotid artery occlusion. Angiology. 1981; 32: 517-521. Boers GHJ. Homocystinuria. Homozygoty versus heterozygoty. Thesis Nijmegen. Dordrecht, ICG Printing bv., 1985. Bogousslavsky J, Regí i F. Delayed TIAs distal to bilateral occlusion of carotid arteries. Evidence for embolic and hemodynamic mechanisms. Stroke, 1983; 14: 58-61. Bogousslavski J, Regí i F. Cerebral infarction with transient signs (CITS): do TIAs correspond to small deep infarcts in internal carotid artery occlusion? Stroke. 1984; 15: 536-539. Bogousslavsky J, van Melle G, Regli F. The Lausanne stroke registry: analysis of 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke. 1988; 19: 1083-1092. Böhm E, Hugossοη R, Wolgast M. Carotid ligation for the treatment of carotid artery aneurysms. Pre- and peroperative studies of the cerebral blood flow with an intravenous isotope technique. Acta Neurochirurgica. 1978; 45: 35-51. Bollbach R, Wassmann H, Holbach KH, Payk T. Quantitative assessment of mental functions in patients treated with superficial temporal-middle cerebral artery anastomosis. in: Abstracts fifth international symposium on 353

m i c r o v a s c u l a r anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, S e p t e m b e r 19ΘΟ. Uien, E g e r m a n n Druckereigesellschaft, 1Э80-. 102. B o l l i n e e r Α. S e k u n d ä r e Prophylaxe der A t h e r o s k l e r o s e mit Thrombozytenaggregationshemmern. S a n d o r a m a , 1980; 3: 31-34. B o n e G E , B a r n e s RU. Clinical implications of the D o p p l e r cerebrovascular e x a m i n a t i o n : a correlation with angiography. S t r o k e , 1976; 7: 271-274. B o n e G E , Slaymaker ЕЕ, Barnes RU. N o n i n v a s i v e assessment of collateral blood flow of the cerebral hemisphere b y Doppler ultrasound. Surg Gynaecol Obstet, 1 9 7 7 ; 145: 6 7 3 - 8 7 6 . B o s i l j e v a c J E , Farha SJ. A neglected modality: local anesthesia for carotid o c c l u s i v e disease. J K a n s Med Soc, 1979; 8 0 : 641-645. Bossi R, Pisani С. Circulation through the ophthalmic artery and its e f f i c i e n c y in internal carotid occlusion. Brit J Radiol, 1955; 2 8 : 462-469. B o u m a n L. H e r s e n b l o e d i n g , apoplexie sanguinea. In: B o u m a n L, Brouwer В. L e e r b o e k der zenuwziekten. S p e c i e e l e leer. Deel В. Haarlem, Erven F.Bohn, 1 9 3 0 : 1-37. B o u r k e G J , D a l y LE, HcGilvray J. I n t e r p r e t a t i o n and uses of medical s t a t i s t i c s . Third ed. Oxford, Blackwell Scientific P u b l i c a t i o n s , 1986. Bouseer HG, Eschwege E, Hageunau Π, Lefaucconnier JM, Thibult Ν, Touboul D, Touboul PJ. "AICLA" controlled trial of aspirin and dipyridamole in the s e c o n d a r y prevention of a t h e r o - t h r o m b o t i c cerebral ischemia. S t r o k e , 1 9 8 3 ; 14: 5-14. Boyd U. Textbook of pathology. Structure and function in d i s e a s e s . Seventh ed. Philadelphia. Lea β Febiger, 1961: 250-251, 837-845. B o y s e n G, Engel1 HC, Pistoiese GR, Agnoli A, L a s s e n Ν. On t h e critical lower level of cerebral blood flow in roan w i t h particular reference to carotid surgery. C i r c u l a t i o n , 1974; 49: 1023-1025. B o y s e n G, Boss AH, Odum N, Olsen JS. P r o l o n g a t i o n of bleeding time and i n h i b i t i o n of platelet a g g r e g a t i o n b y low-dose acetylsalicylic acid in patients w i t h cerebrovascular disease. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 241-243. Boysen G, S o r e n s e n S, Juhler M, A n d e r s e n AR, Olsen JS, Joensen P. Danish very-low-dose a s p i r i n a f t e r c a r o t i d endarterectoroy trial. S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 1211-1215. B o y s e n G, N y b o e J, Appleyard ti, Sorensen P S , Boas J, Somnier F, Jensen G, Schnohr P. 354

Stroke incidence and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark. Stroke, 1986a; 19: 1345-1353. Bozzao L, Fantozzi LH, Bastianeil о S, Bozzao ñ, Fieschi С. Early collateral blood supply and late parenchymal damage in patients with middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1989¡ 20: 735-740. Brackett CE, Mount LA. Some observations on intra—carotid blood pressure made during carotid ligation for intracranial aneurysms. Surg Forum, 1950. 1: 344-350. Brackett CE. The complications of carotid artery ligation in the neck. J Neurosurg, 1953; IO: 91-106. Bradac GB, Kaden В, Nüssel F, Obereon R. Follou-up of patients with proved occluded internal carotid artery. Clinical and angiographic correlation. Neuroradiology, 19Θ3; 25: 139-145. Bradac GB, Kaden В, Oppel F, Нігпег Й. Occlusion of internal carotid artery. Further clinical, angiographic, and therapeutic considerations. Neuroradiology, 19Θ4; 26: 445-450. Bradshaw P, Brennen S. Trial of long-term anticoagulant therapy in the treatment of small stroke associated with a normal carotid arteriogram. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1975; 38: 642-64 7. Brain HR. Diseases of the nervous system. Fourth Ed. London, Oxford Medical Pubi, 1951: 117-135, 326. Branston №1, Symon L, Crockard Hft, Pasztor E. Relationship between the cortical evoked potential and local cortical blood flow following acute middle cerebral artery occlusion in the baboon. Exp Neurol. 1974; 45: 195-20B. Branston MM, Symon L, Crockard HA, Juhasz J. Dependence of the cortical evoked response on the local tissue blood flow in baboons and its sensitivity to arterial pOe. in: Harper M, Jennett B, Miller D, Rowan J, eds. Blood flow and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 14.22-14.26. Branston NM, Symon L, Crockard HA. Recovery of the cortical evoked response following temporary middle cerebral artery occlusion in baboons: relation to local blood flow and pOz. Stroke, 1976; 7: 151-157. Branston KM. Strong AJ, Symon L. Extracellular potassium activity, evoked potential and tissue blood flow. J Neurol Sci, 1977; 32: 305-321 Brattstrom LE. Hardebo JE, Hultberg Ы . Moderate homocysteinemia. ή possible risk factor for arteriosclerotic cerebrovascular disease. Stroke, 1984; 15: 1012-1016. Breslau ΡJ. Ultrasonic Duplex scanning in the evaluation of carotid 355

a r t e r y disease. T h e s i s Maastricht. V o e r e n d a a l , S c h r i j e n - L i p p i t z , 1982. B r i e r l y JB, M e l d r u m B S , eds. B r a i n hypoxia. Proceedings of the international s y m p o s i u m on b r a i n hypoxia, Carshalton, 1Э70. L o n d o n , H e i n e m a n n Medical Books L T D , 1971. B r i n k m a n S D , B r a u n Ρ, Gano i S, Morrel1 RM, J a c o b s LA. Neuropsychological performance one w e e k after carotid e n d a r t e r e c t o m y reflects i n t r a - o p e r a t i v e ischemia. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 497-503. B r i t t o n H, G u s t a f s s o n С. N o n - r h e u m a t i c atrial fibrillation а a risk factor for stroke. S t r o k e , 1 9 8 5 ; 16: 182-188. B r o c k H. Cerebral blood f l o u and intracranial p r e s s u r e changes a s s o c i a t e d with brain hypoxia. in: B r i e r l y JB, Meldrum B S , eds. B r a i n hypoxia. L o n d o n , H e i n e m a n n Medical B o o k s Ltd, 1971 : 14—18. Broderick JP, Phillips SJ, Whisnant JP, 0'Fallon UM, B e r g s t r a h l EJ. I n c i d e n c e rates of stroke in the e i g h t i e s : t h e end of the d e c l i n e in s t r o k e ? S t r o k e , 1989; 2 0 : 577-582. B r o o k s DN, Wyper D T , Lennon GA. H e m i s p h e r e d o m i n a n c e during mental s t i m u l a t i o n . in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, ede. B l o o d f l o u and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 14.18-14.19. Brott T . T h a l i n g e r K. The practice of carotid endarterectomy in a large m e t r o p o l i t a n area. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 950-955. B r o w n G C , Magargal L E , Simeone FA, G o l d b e r g R E , F e d e r m a n JL, B e n s o n WE. Arterial obstruction and ocular n e o v a s c u l a r i z a t i o n . O p h t h a l m o l o g y , 1 9 8 2 ; 8 9 : 139-146. B r o w n № 1 , W a d e JPH, Bishop CCR, Ross R u s s e l l RU. R e a c t i v i t y of the cerebral c i r c u l a t i o n in p a t i e n t s w i t h c a r o t i d occlusion. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1 9 8 6 ; 4 9 : 8 9 9 - 9 0 4 . B r u c e DA. T h e p a t h o p h y s i o l o g y of increased i n t r a c r a n i a l pressure. C u r r e n t c o n c e p t s , Upjohn Company, 1 9 7 8 . B r u n i n g F, Stahl 0. D i e C h i r u r g i e d e s vegetativen N e r v e n s y s t e m s . B e r l i n , Springer Verlag, 1924: 9 3 - 9 4 , 1 5 7 - 1 5 8 . Brust JCM. Transient ischemic attacks: natural history and anticoagulation. N e u r o l o g y , 1 9 7 7 ; 2 7 : 701-707. B u c h e n A, G a t e s P, P e l z D, Barnett HJM. Intraluminal thrombus in the cerebral circulation. I m p l i c a t i o n s for surgical management. S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 681-687. 356

v a n B u e h e m FSP. D i a b e t e s mellitus. in: van Buchera F, Enneking J, F o r m y n e P, Lindeboom 6, Mulder J, Querido ft, eds. N e d e r l a n d s leerboek der interne g e n e e s k u n d e , deel II. Amsterdam, S c h e l t e m a & Holkema, 1963: 753-Θ17. B u e y PC. E d i t o r i a l : L e t ' s not get egg on our face. Surg Neurol, 1 Э 7 ; IO: 186. B ü d i n g e n HJ, von R e u t e r n GM, Freund HJ. D o p p l e r — S o n o g r a p h i e der e x t r a k r a n i e l l e n Hirnarterien. Stuttgart, Georg T h i e m e Verlag, 1982: 131-134. Bullock R, Mendel ou AD, Bone I, Patterson J, Macieod UN, A l l a r d i c e G. Cerebral blood flou and COz responsiveness as an indicator of c o l l a t e r a l reserve c a p a c i t y in patients w i t h carotid arterial disease. Brit J Surg, 1 9 8 5 ; 7 2 : 34Θ-351. B u s s e О, Hoffmann 0. CSF lactate and CT f i n d i n g s in m i d d l e cerebral artery infarction. A c o m p a r a t i v e study. Stroke, 1983; 14: 960-963. B u s s e О, G e l m e r s HJ. P o s s i b l e role of c a l c i u m a n t a g o n i s t s in acute ischemic stroke. in: Vincent JL, ed. U p d a t e in intensive c a r e and e m e r g e n c y medicine. Berlin, Springer Verlag, 1988: 28-33. B u s t o R, Ginsberg MD. G r a d e d focal cerebral ischemia in the rat by unilateral carotid artery occlusion and elevated intracranial p r e s s u r e : h e m o d y n a m i c and biochemical characterization. S t r o k e , 1985; 16: 466-476. B u s u t t i l RU. Baker JD, D a v i d s o n RK, M a c h i e d e r HI. Carotid artery s t e n o s i s - Hemodynamic s i g n i f i c a n c e and clinical course. J A M A , 1981; 2 4 5 : 143B-1441. C a b r i n i GP. Doppler evaluation of ЕС/IC anastomosis during acute internal carotid a r t e r y occlusion in man. N e u t r e n d s in neurosonology, 1984; ΙΟ: 4 5 - 4 8 . Cabrini G P , Ducati Α. Functional role of Е С / I C a n a s t o m o s i s evaluated b y means of non invasive t e c h n i q u e s : Doppler real time spectral a n a l y s i s and s o m a t o s e n s o r y evoked p o t e n t i a l s . N e u t r e n d e in neurosonology, 1984; IO: 6 0 - 6 7 . C a c i a g l i Ρ, Acerbi G, Iorio Α. High and low d o s a g e s of ipertonie mannitol in the t h e r a p y of cerebral edema. U t i l i t y of D o p p l e r as a guide for therapy. N e u t r e n d s in neurosonology, 1984; 10: 54—57. C a s a r o n JR. C a r o n n a J, Miller R, Linton RAF. The action of K+ at t h e cerebral vessels. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on v a s c u l a r smooth muscle. Berlin, Springer Verlag, 1976: 92-96. С а л р Ь е І І EJT1, Dickinson CJ, Slater JDH. 357

Clinical physiology. 2nd ed. Oxford. Blackwell Scientific Publications, 1963: 35-36, 50-98. Can Coop Stud (Canadian Cooperative Strudy Group). Й randomized trial of aspirin and sulfinpyrazone in threatened stroke. N Engl J Med, 1978; 299: 53-59. Candelise L, Landi 6, Perrone Ρ, Bracchi M, Brambilla G. ή randomized trial of aspirin and sulfinpyrazone in patients with TIA. Stroke, 1982; 13: 175-179. Candelise L. Blanchi F, Galligoni F, Albanese V, Bonelli G, Bozzao L, Inzitari D, Mariani F, Rasura fi. Rognoni F, Sangiovanni G, Fieschi C. Italian multicenter study on reversible cerebral ischemic attacks: III. Influence of age and risk factors on cerebrovascular atherosclerosis. Stroke, 1984, 15: 379-382. Candelise L, Vigotti Π, Fieschi C, Brambilla GL, Bono G, Conforti Ρ, de Zanche L, Inzitari D, Mariani F, Prencipe M, Argentino С, Passero S. Italian multicenter study on reversible cerebral ischemic attacks: VI. Prognostic factors and follow- up results. Stroke, 1986; 17: 842-847. Caplan LR. Are terms as completed stroke or RIND of continued useful ness? Stroke, 1983; 14: 431-433. Caplan LR. Treatment of cerebral ischemia - Where are we headed? Stroke, 1984; 15: 571-574. Caronna JJ, Finklestein S. Neurological syndromes after cardiac arrest. Stroke, 1978; 5: 517-520. CASS Principal Investigators and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): A randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation, 1983; 68: 939-950. Cestaigne P, Lhermitte F, Gautier JC. Rôle des lésions artérielles dans les accidents ischémiques cérébraux de l'athérosclérose. Rev Neurol, 1965; 113: 5-32. Catón R. The electric currents of the brain. Brit Med J, 1875; 2: 278. de Causmaecker L. Prinzip der digitalen Signal-Mittelwertbildung (Signal Averaging) und Ableitetechnik. in: Jörg J, Hielscher H, eds. Evozierte Potentiale (VEP, SEP, AEP) in Klinik und Praxis. Berlin, Springer Verlag, 1984: 16-29. CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Vademecum gezondheidsstatistiek Nederland 1977. 's-Gravenhage, Staatsuitgeverij, 1977: 46-47. Cervôs—Navarro J, Betz E, Matakas F, Wüllenweber R, eds. The cerebral vessel wall. Proceedings of the Erwin Riesch 358

symposium on the cerebral vessel wall, Berlin, 1975. New York, Raven Press, 1976. Chambers BR, Norris JM. Stroke risk and asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 19Θ4; 15: 1Θ6. Chambers BR, Norris JU. The case against surgery for asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 19Θ4; 15: 964-967. Chang CN.Fai HD. Stroke in evolution. An indication for an emergency extracranial-intracranial bypass. Surg Neurol, 19Θ5; 23: 443-446. Chao ЫН, Kuan ST, Lyman RS, Loucks HH. Thrombosis of the left internal carotid artery. Arch Surg. 1938; 37: lOO-lll. Chater Ν, Popp J. Microsurgical vascular bypass for occlusive cerebro­ vascular disease. Review of 100 cases. Surg Neurol. 1976; 6: 115-11Θ. Chater N. Weinstein Ρ, Spetzler R. Microvascular bypass for cerebral ischemia; an overview, 1966-1976. in-. Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. New York. Springer Verlag, 1977: 79-88. Chater Ν. Microsurgical vascular bypass for occlusive cerebro­ vascular disease. in: Rand RU, ed. Microneurosurgery. Second Ed. Saint Louis, Mosby Company, 1978: 363-378. Check ЫАPredicting outcome for stroke, TIA patients. J A M A , 1982; 247: 2080. Chehrazi B, Parkinson J. Bucholz R. Evoked somatosensory potentials to common peroneal nerve stimulation in man. , J Neurosurg. 19Θ1. 55: 733-741. Chen RYZ. Fan FC. Schuessler GB. Simchon S. Kim S. Chien S. Regional cerebral blood flow and oxygen consumption of the canine brain during hemorrhagic hypotension. Stroke, 1984; 15: 343-350. Chen Q, Ling R. A 1-4 year follow-up study of 306 cases of stroke. Stroke, 1985; 16: 323-327. Chiappa KH, Burke SR, Young RR. Results of electroencephalographic monitoring during 367 carotid endarterectomies. Stroke, 1979; 10: 381-388. Chiari H. Ueber das Verhalten des Teilungswinkels der Carotis communis bei der Endarteriitis chronica deformans. Verh Deutsch Path Ges. 1905; 9: 326-330. Chiche P. Syncopes et insuffisance circulatoire cérébrale au cours de l'ischémie myocardique. 17 cas d'angine de poitrine 359

syncopale. N o u v e l l e Presse tied, 1972; 1: 2 8 8 3 - 2 B B 7 . C h i e n S. H e m o d y n a m i c s and rheology in the microcirculation. in: D a v i s E, Marcel GA, eds. Symposium on recent developments in microcirculation research. Amsterdam, Exerpta Medica, ІЭвІа, 54-67. C h i e n S. Determinants of blood viscosity and red cell deformability. Scand J Clin Lab Invest, 1981b; 41 suppl 156: 7-12. Chikoe PM. Fisher LD, Hirsch JH, Нагі у JD, Thiele BL, S t r a n d n e s s DE. Observer variability in evaluating e x t r a c r a n i a l carotid a r t e r y stenosis. S t r o k e . 1983; 14: 885-892. C h o r o b s k i J, Penfield U. Cerebral vasodilator nerves and their p a t h u a y from the medulla oblongata. A r c h Neurol Psychiat, 1932; 28: 1257-1289. C h o u SN. E m b o l e c t o m y of middle cerebral artery. Report of a case. J Neurosurg, 1963; 20: 161-163. C h r i s t e n s o n PC. Ovitt TW, Fisher HD, Frost MM, Nudelman S, Roehrig H. I n t r a v e n o u s angiography using digital v i d e o subtraction: i n t r a v e n o u s cervicocerebrovascular angiography. A J N R, 1980; 1: 379-386. C l e n d e n i n g L. S o u r c e book of medical history. New York, Dover Pubi., 1960: 13-26, 41-45, 122-169, 209-220. C l i f t o n G L , Haden HT, Taylor JR. Sobel M. Cerebrovascular COz reactivity after carotid artery occlusion. J Neurosurg, 1988; 69: 24-28. C o g h l a n BA, Taylor MG. Directional Doppler techniques for d e t e c t i o n of blood velocities. U l t r a s o u n d in Med & Biol. 1976; 2: 181-188. C o h e n CA. Three-year follow-up s t u d y of s t r o k e p a t i e n t s at the medical college of Virginia. S o u t h Med J, 1978; 71: 930-931. C o l l i c e M, Arena 0, Erminio F, Riva M. Surgical and long-term results in lOO consecutive p a t i e n t s w i t h ICA occlusion. in: S p e t z l e r RF, Carter LP, Selman WR, M a r t i n NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. N e w York, Thieme Srtratton Inc. 1985: 4 4 5 - 4 4 8 . C o l l i c e П. Arena 0, Fontana RA, MolaM. G a l b i a t i Ν. Role of EEG monitoring and c r o s s - c l a m p i n g duration in carotid endarterectomy. J Neurosurg, 1986; 65: 815-819. C o l l i n s GJ. Lough F, Rich NM, Kozloff L, Clagett GP. C o l l i n s JT. 360

ftn expedient shunt for the small internal carotid artery. Am J Surg, 19Θ0; 139: ΘΘΟ-ΘΘ2. Colon E, Thijssen H, Notermans S. Changes in carotid flou velocity induced by direct percutaneous carotid angiography in man. J Neurol, 1976; 212: 65-70. Colon EJ, de Ueerd JPC, Notermans SLH, Vingerhoets HM. Reliability of Doppler sonography in extracranial cerebro—vascular stenosis. Clin Neurol Neurosurg, 1979; Θ1: 10Θ-113. Colon E, Visco-v.d.Bogaert Y, Schoobaar R. Evoked potentials in de neurologische kliniek van het St.Radboudziekenhuïs te Nijmegen. Nijmegen, Reprografie St.Radboudziekenhuïs, 1982. Colon E. Somatosensory evoked potentials. in: Colon E, Visser S, de Ueerd J, Zonneveldt A, eds. Evoked potential manual, fl practical guide to clinical appi icati one. Boston, Martinus Nijhoff Publishers. 1983: 245-317. Colon E, ñckerstaff RGft, Krijgsman JB. Neurosonologie. Ned Tijdschr Geneeskd, 1984; 128: 166-ITO. Colon EJ. v.d.Leeuw H, Thijssen HOM, Boumen-v.d.Eerden R, Dirven С. Chronotopographical potential distribution of some SSEP components in cerebrovascular insufficiency. Eur Neurol, 1985; 24: 33-40. Colon EJ, de Ueerd AU. Long-latency somatosensory evoked potentials. J Clin Neurophysiol, 1986; 3: 279-296. Colon E, Schulte В, van Campen J. Insufficiency of carotid and vertebral flow velocity in cerebrovascular disease: a continuous wave Doppler study. Ultrasound in Med S Biol, 1987; 13: 339-343. Cook BH. Granger HJ, Granger DA, Taylor UE, Smith EC. Metabolic profiles of canine cerebrovascular tree: a histochemical study. Stroke, 1978; 9: 165-168. Cooley DA, Al-Naaman YD, Carton CA. Surgical treatment of arteriosclerotic occlusion of common carotid artery. J Neurosurg, 1956; 13: 500-506. Coppeto JR. Uand M, Bear L, Sciarpa R. Neovascular glaucoma and carotid artery obstructive disease. Am J Ophthalmol, 1985; 99: 567-570. Corston RN, Kendall BE, Marshall J. Prognosis in middle cerebral artery stenosis. Stroke, 1984; 15: 237-241. Cote R, Barnett HJM, Taylor DU. Internal carotid occlusion: a prospective study. Stroke. 1983; 14: 898-902. Cote R, Caron JL. Management of carotid artery occlusion. Stroke, 1989; 20: 123-126. Countee RU. Vijayanathan T. 361

External carotid artery in internal carotid artery occlusion. Angiographic, therapeutic, and prognostic considerations. S t r o k e , 1 9 7 9 ; IO: 450-A60. C o u n t e e R U , V i j a y a n a t h a n T. Reconstitution of "totally" occluded internal carotid arteries. J N e u r o s u r g , 1979; 5 0 : 747-757. C o u n t e e R U , V i j a y a n a t h a n T. Intracranial e m b o l i z a t i o n via e x t e r n a l carotid artery: report of a c a s e with angiographic d o c u m e n t a t i o n . Stroke, 19Θ0; 11: 465-468. C o y e r P E , L e s n i c k JE, M i c h e l e JJ, S i m e o n e Fñ. F a i l u r e of the s o m a t o s e n s o r y e v o k e d potential following m i d d l e cerebral a r t e r y occlusion and h i g h - g r a d e ischemia in t h e cat. E f f e c t s of hemodilution. S t r o k e . 19Θ6; 1 7 : 37-43. C o y e r P E , M i c h e l e JJ, Lesnick JE, S i m e o n e Fñ. C e r e b r a l blood flows and t i s s u e o x y g e n l e v e l s associated with maintenance of the somatosensory evoked potential and c o r t i c a l neuronal a c t i v i t y in focal ischemia. S t r o k e , 1 9 Θ 7 ; 16: 77-64. C r a i g DR. M e g u r o K, Watridge C, Robertson JT. Barnett HJM, F o x AJ. Intracranial internal carotid a r t e r y s t e n o s i s . S t r o k e , 1 9 8 2 ; 13: 6 2 5 - 8 2 8 . C r a i g m i l e T K , Welch K. Lumbar puncture and a n a l y s i s of cerebrospinal fluid. in: Y o u m a n s JR, ed. N e u r o l o g i c a l surgery. Vol 1. P h i l a d e l p h i a , S a u n d e r s Company, 1 9 7 3 : 3 0 B - 3 2 4 . C r a w f o r d E S , D e B a k e y M E . Garrett H E , Howell J. S u r g i c a l treatment of occlusive c e r e b r o v a s c u l a r disease. S u r g C l i n N Am, 1966; 4 6 : 8 7 3 - 8 8 4 . С reut ζ U. Die Neurologie des 1.-7. Jahrhunderte n.Chr. Eine h i s t o r i s c h - n e u r o l o g i s c h e Studie. A m s t e r d a m , EJ B o n s e t . 1966: 1 6 - 2 9 , 3 6 - 4 3 . Crisi G, Colombo A, de S e n t i s M, Guerzoni MC, Calo M, P a n z e t t i P. C T and cerebral ischemic infarcts. C o r r e l a t i o n s between m o r p h o l o g i c a l and c l i n i c a l - p r o g n o s t i c f i n d i n g s . N e u r o r a d i o l o g y , 1 9 8 4 ; 2 6 : 101-105. C r o u s e JR, T o o l e JF, M c K i n n e y ЫМ, D i g n a n M B . Howard G, Kahl FR, M c M a h a n MR, Harpold GH. Risk factors for extracranial carotid artery at he г ose 1 e r os i s. S t r o k e , 1 9 8 7 ; 1 8 : 990-996. C r o w e l l RTI, O l e s e n Y. Impaired microvascular filling after focal cerebral i s c h e m i a in monkeys. J N e u r o s u r g , 1 9 7 2 ; 3 6 : 303-309. C r o w e l l RM. D i r e c t b r a i n revascularization. in: S c h m i d e k HH, Sweet UH. ede. C u r r e n t t e c h n i q u e s in operative neurosurgery. N e w Y o r k . G r u n e 8 Stratton. 1976: 1-18. 362

Crouell RH. STA—MCA bypass for acute focal cerebral ischemia. in: Schmiedek. Ρ, ed. Microsurgery for stroke. New York, Springer Verlag, 1977: 244-250. Crutchfield UG. Instruments for use in the treatment of certain intracranial vascular lesions. J Neurosurg, 195Э; 16: 471-476. Csornai M. The effects of serotonin and noradrenaline on the pial arteries. in: Betζ E, ed. Ionic actions on vascular smooth muscle. Berlin, Springer Verlag, 1976: З- б. Gushing Η. Some experimental and clinical observations concerning states of increased intracranial tension. Am J Med Sci, 1922; 124: 375-400. Cusick JF, Myklebust JB. The relationship of somatosensory evoked potentials and cerebral blood flow. in: Spetzler RF, Carter LP, Salman WR, Martin NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. New York, Thieme-Stratton Inc. , 19B5·. 160-165. Cutler SJ, Ederer F. Maximum utilization of the life table method in analyzing survival. J Chron Dis, 195Θ; θ: 699-712. Dahan R, Caulin C, Figea L, Kanis JA, Caulin F, Segrestaa JM. Does informed consent influence therapeutic results? A clinical trial of the hypnotic activity of placebo in patients admitted to hospital. Brit Med J, 1Э 6; 293: 363-364. Daher A, Sindou M, Goutelle A, Perrin G. Pontages extra-intracrôniens par greffons veineux interposés sur le système carotidien. Neuro-Chirurgie, 19ΘΘ; 34: 113-119. Dahl E. Microscopic observations on cerebral arteries. in: Сег б -Navarro J, Betz E, Matakas F, Wullenueber R, eds. The cerebral vessel wall. New York, Raven Press, 1976: 15-21. Dalderup LM, Affourtit-de Leeuw H, van der Spek PAF, Keller GHM, Duin HJ, de Jong H. Serum urie acid and cholesterol levels in mongoloid and non-mongoloid oligophrenics. Brit J Psychiat, 1966; 112: 91-94. Dandy UE. Results following ligation of the internal carotid artery. Arch Surg, 1942; 45: 521-533. Dandy VE. The brain. New York, Harper S Row, 1969 reprint: 202-206, 395-412. 363

David NJ, Н утпап ñ, Durham NC. F a c t o r s influencing the p r o g n o s i s of cerebral thrombosis and infarction due to a t h e r o s c l e r o s i s . J C h r o n Dis, 1960; 11: 3 9 4 - 4 0 4 D a v i d s o n S. Strong Jft. D i a b e t e s mellitus. in: D a v i d s o n S, ed. P r i n c i p l e s and practice of medicine. E d i n b u r g h , Livingstone, 1965: 715-757. D a v B o n H. Some a s p e c t s of the relationship b e t w e e n the cerebrospinal fluid and the central nervous system. in: U o l s t e n h o l m e GEW, O'Connor CU, ede. The cerebrospinal fluid. Production, circulation and absorption. L o n d o n , J8ñ Churchill Ltd, 195Θ: 1Θ9-208. D a u b e r TR. R i s k f a c t o r s for atherosclerotic disease. Current Concepts, Upjohn Company, 1975. D a u b e r TR. Annual discourse: Unproved hypothesis. N Engl J Med, 197Θ; 229: 452-45 . D a u s o n GD. Cerebral responses to electrical stimulation of p e r i p h e r a l nerve in man. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1947; IO: 1 3 7 - 1 4 0 . D a y AL. I n d i c a t i o n s for surgical intervention in m i d d l e cerebral a r t e r y obstruction. J N e u r o s u r g , 1984; 6 0 : 296-304. D a y AL, R h o t o n AL, Little JR. T h e extracranial-intracranial b y p a s s study. Surg N e u r o l , 19B6; 26: 222-226. D e B a k e у HE. C o n c e p t s underlying surgical treatment of c e r e b r o v a s c u l a r insufficiency. C l i n Neurosurg, 1962a; IO: 310-340. D e B a k e у П Е , Crawford ES, Morris GC, C o o l e y DA. A r t e r i a l reconstructive operations for cerebro-vascular insufficiency due to extracranial arterial occlusive disease. J Cardi ovase Surg, 1962b; 3: 12-25. DeBakeу ГЕ, Crawford ES, Cooley DA, M o r r i s GC, Garrett HE, F i e l d s WS. C e r e b r a l arterial insufficiency: one to ll-year results f o l l o w i n g arterial reconstructive operation. A n n Surg, 1965; 161: 921-945. D e e n HG, Sundt TM. T h e effect of combined a s p i r i n and dipyridamole therapy on t h r o m b u s formation in an arterial t h r o m b o g e n i c lesion in the dog. S t r o k e , 1982; 13: 179-184. D e l b e k e J, M c C o m o s AJ, Kopec J. A n a l y s i s of evoked lumbosacral p o t e n t i a l s in man. J Neurol Neurosurg Psychiat, 197B; 41: 2 9 3 - 3 0 2 . D e l h e r m L, Fischgold H. L'électrodiagnostic. Troubles des r é a c t i o n s é l e c t r i q u e s . 364

in: Lemierre A, Lenormant C. Pagniez P. Savy P. Flessinger N, de Gennes L, Ravina ñ, eds. Traité de médecine. Tome XV. Maladies du système nerveux. Paris, Masson et Cie. 1949: 448-480. DeLong ЫВAnatomy of the middle cerebral artery: the temporal branches. Stroke. 1973; 4: 412-418. Demeurisee G, Capon A. Clinical value of rCBF measurements during a functional task in aphasie stroke patients. rCBF Bulletin. 1984; 7: 127-133. Dempsey EW. Morison RS. The electrical activity of a thalamocortical relay system. Am J Physiol. 1943; 138: 283-296. Dennis HS, Bamford JM, Sandercock PAG. War1 ou СР. Incidence of transient ischemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke. 1989. 20: 333-339. Denny^Brown D. The treatment of recurrent cerebrovascular symptoms and the question of "vasospasm". Med Clin N Amer, 1951; 35: 1457-1474. Deruty R, Duquesnel J, Lecuire J. Dechaume JP. Bret P. L'anastomose extra-intraerôniennne: corrélations radiceli niques. Neuro-Chirurgie, 1976; 22: 469-476. Deruty R, Lecuire J, Dechaume JP. Bret P. Angiographic features of the cortical extra-intracranial anastomosis. in: Schmiedek Ρ, ed. Microsurgery for stroke. Neu York. Springer Verlag, 1977: 218-221. Deruty R. L'anastomose extra-intra-crânienne dans le traitement de l'ischémie cérébrale. Bilan d'une experience de IO ans. Neuro-Chirurgie, 1983; 29: 175-190. DeSalles AAF. Neulon PG. Katayama Y. Dixon CE. Becker DP, Stonnington HH, Hayes RL. Transient suppression of event-related evoked potentials produced by mild head injury in the cat. J Neurosurg, 1987; 66: 102-108. DeUeese JA. May AG, Lipchik E0. Rob CG. Anatomic and hemodynamic correlations in carotid artery stenosis. Stroke. 1970; 1: 149-157. DeUitt LD, Wechsler LL. Transcranial Doppler. Stroke, 1988; 19: 915-921. Diaz FG, Umansky F. Mehta B. Montoya S. Dujovny M. Ausman JI, Cabezudo J. Cerebral revascularization to a main limb of the middle cerebral artery in the Sylvian fissure. An alternative approach to conventional anastomosis. J Neurosurg. 1985; 63: 21-29. Diaz FG, Ausman JI, Mehta B, Dujovny M, de los Reyes RA, 365

Р агс J, Patel S. Acute cerebral revascularization. J Neurosurg, 1985b; 63: 200-203. Dicke HU. Cerebrovasculaire insufficiëntie ten gevolge van een extracraniële arteriole obstructie. Ned Tijdschr Geneeskd, 1370; 114: 1161-1169. Dicke HU. Herbeoordeling van de indicatie tot operatieve behandeling van arteriosclerotische obstructies in de halsarteгien. Ned Tijdschr Geneeskd, 1976; 120: 561-565. Diem K, Lentneг С, ede. Uissenschaftliche Tabellen. 7.ñulage. Basel, J.R.Geigy A. G. , 196β: 146-197. Dion JE. Gates PC, Fox ftJ, Barnett HJM, Blom RJ. Clinical events follouing neuroangiography: a prospective study. S t r o k e , 19Θ7; І : 9 9 7 - 1 0 0 4 . v a n D i s S J , B e u s e k a m p ВJ. Welke v o e d i n g s r i c h t l i j n e n en dieetvoorschriften zijn geïndiceerd? H a r t B u l l e t i n , 1 9 8 7 ; s u p p l 1: 5 0 - 5 6 . Dohn DF.

Carotid aneurysms and a r t e r i o v e n o u s fistulas of the cavernous sinus. i n : Youmans JR, e d . Neurological Surgery, Vol 2. Philadelphia. Saunders, 1973: 811-820. van Dongen JA. De zieke mens in de beeldende kunst. Delft, Mycofarm, 1967: 41-54. Donnan GA, Zapf Ρ, Doyl AE, Bladin PF. CSF enzymes in lacunar and cortical stroke. Stroke, 1983; 14: 266-269. Doran GH, Dickel DN, Bellinger WE, Agee OF, Laipis PJ, Hauswirth WW. Anatomical, cellular and molecular analysis of 8000-yr old human brain tissue from the Windover archaeological site. Nature, 1986; 323: 803-806. Drake UE. Drake MAL. Clinical and angiographic correlates of cerebro—vascular insufficiency. Am J Med, 1968; 45: 253-270. Drayer BP. Wolfson SK, Reimuth OM, Dujovny H, Boehnke M, Cook ЕЕ. Xenon enhanced CT for analysis of cerebral integrity, perfusion and blood flou. Stroke, 1978; 9: 123-130. Drayer BP, Heinz ER, Dujovny П. Wolfson SK, Gur D. Patterns of brain perfusion: dynamic computed tomography using intravenous contrast enhancement. J Comp Ass Tomography, 1979; 3: 633-640. Drayer BP. Albright RE. Regional cerebral blood flou: the Xenon CT method. in: Hartmann A, Hoyer S, eds. 366

C e r e b r a l blood f l o w and m e t a b o l i s m m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer V e r l a g , 1985: 3 2 Θ - 3 4 3 . D r a y e r B P , Johnson Gfl, B i r d CR. C o m p u t e d tomography: recent t r e n d s . in: W i l k i n s RH, R e n g a c h a r y S S , eds. Neurosurgery. Vol 1. N e w York, ncGrau-Hill Book Company, 1985a: 2 2 4 - 2 5 4 . v a n der Drift JHA. The significance of electroencephalography for the d i a g n o s i s and l o c a l i s a t i o n of cerebral t u m o u r s . Proefschrift Groningen. L e i d e n , HE Stenfert K r o e s e NV, 1957. v a n d e r Drift JHA, Kok NKD. T r a n s i e n t ischaemic a t t a c k s . in: S t ö c k e r G, K u h n RA, Hall Ρ, Becker G, van der V e e n E, eds. A s s e s s m e n t in c e r e b r o v a s c u l a r insufficiency. S t u t t g a r t , Georg Thieine V e r l a g , 1Э71: 132-135. D u b o H, P a r k D C , P e n n i n g t o n R J T , Kalbag RH, W a l t o n JN. S e r u m - c r e a t i n e - k i n a s e in c a s e s of s t r o k e , head injury, and meningitis. L a n c e t , 1969, I I : 7 4 3 - 7 4 8 . D u d l e y HAF. Extracranial-intracranial b y p a s s , one; clinical trials nil. Brit Med J. 1 9 8 7 ; 2 9 4 : 1 5 0 1 - 1 5 0 2 . D u f r e s n e JJ. Praktische Zytologie des Liquors. B a s e l , C i b a - G e i g y A G , 1973. D u k e s H T , Odom GL, Woodhall В. The unilateral anterior cerebral circulation. Its i m p o r t a n c e in t h e m a n a g e m e n t of a n e u r y s m s of the a n t e r i o r c o m m u n i c a t i n g artery. J N e u r o s u r g , 1 9 6 5 ; 2 2 : 40-46. Dull B a i r d A, Boul os R, flehta B, Adams KM, S h a t z MW, A u s m a n JJ, D i a z FG, D u j o v n y PI. C e r e b r a l a n g i o g r a p h y and neuropsychological m e a s u r e m e n t : t h e t wa i η ma y meet. Surg Neurol, 1985; 23: 641-650. D u n n i n g AJ. Na het hartinfarct. Ned Tijdschr Geneeskd, 1 9 8 3 ; 1 2 7 : 6 8 3 - 6 8 4 . D u t c h T I A S t u d y Group. The Dutch TIA trial: protective effects of low-dose a e p i r i n and atenolol in p a t i e n t s w i t h transient ischemic a t t a c k s or n o n d i s a b l i n g s t r o k e . S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 5 1 2 - 5 1 7 . v a n D u y n J. T h e E g y p t i a n s . P h a r a o h s and craftsmen. London, Cassell, 1974: 33-42,79-90,118-126. D y k e n ML, K l a t t e E, K o l a r 0J, S p u r g e o n C. C o m p l e t e occluson of c o m m o n or internal carotid a r t e r i e s : clinical significance. Arch Neurol, 1974; 3 0 : 343-346. D y k e n ML, Doepker JF, K i o v s k y R, Campbell RL. A s y m p t o m a t i c o c c l u s i o n of a n internal c a r o t i d a r t e r y in a hospital population: d e t e r m i n e d b y directional Doppler 367

ophtha!mosonomet г y. Stroke, 1974; 5: 714-718. Dykeη HL, Pokras R. The performance of endarterectomy for disease of the extracranial arteries of the head. Stroke, 19Θ4; 15: 948-950. Dyke η HL, Wolf Pfl, Barnett HJfl, Bergan JJ, Hass UK, Kannel WB, Kuller L, Kurtzke JF, Sundt ΤΠ. Risk factors in stroke. A statement for physicians by the subcommittee on risk factors and stroke of the stroke counci1. Stroke, 19 4а; 15: 1105-1111. Earnest F, Forbes G, Sandok ВЙ, Piepgras DG, Faust RJ, Ilstrup DM, Arndt LJ. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk. A J N R, 19Θ3; 4: 1191-1197. Eastсott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient uith intermittent attacks of hemiplegia. Lancet, 1954; II: 994-996. Easton JD, Sherman DG. Stroke and mortality rate in carotid endarterectomy: 22 consecutive operations. Stroke, 1977; 8: 565-568. Ebrahim S, Barer D, Nouri F. Use of the Nottingham Health Profile uith patients after a stroke. J Epidemiol Commun Health, 1986; 40: 166-169. ЕС/IC Bypass Study Group. The International Cooperative Study of extracranial/ intracranial arterial anastomosis (ЕС/IC Bypass Study): methodology and entry characteristics. Stroke, 1985a; 16: 397-406. ЕС/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an International Randomized Trial. N Engl J Med, 1985b; 313: 1191-1200. Ecker AD. Spasm of the internal carotid artery. J Neurosurg, 1945; 2: 479-484. Ecker A, Riemenschneider P. Deliberate thrombosis of intracranial arterial aneurism by partial occlusion of the carorid artery with artériographie control. Preliminary report of a case. J Neurosurg, 1951a; 8: 348-353. Ecker A, Riemenschneider PA. Artériographie demonstration of spasm of the intracranial arteries. With special reference to saccular aneurisms. J Neurosurg, 1951b; 8: 660-667. Editorial. Extracranial arterial occlusion as a cause of stroke. A cooperative study. J A M A , 196Θ; 203: 976. Editorial. Strokes and the pill. 368

Brit tied J, 1969: 733. Editorial. Extracranial to intracranial bypass and the prevention of stroke. Lancet, 198S; II: 1401-1402. Editorial. The controlled clinical trial: concensus? Lancet, 19Θ?; I: 547. Edvinseon L, Lindvall M, Nielsen КС, Ouman C. Are brain vessies innervated also by central (nonsympathetic) adrenergic neurones? Brain Res, 1973; 63: 496-499. Edvinsson L, Nielsen КС, Ouman С Dilatory effect of cranial sympathectomy on cerebral vasoconstriction induced by hyperventilation during hypothermia in cats. Exp Neurol, 1974; 45: 655-65Θ. Edvinsson L, Ouman C. A pharmacologic comparison of histamine receptors in isolated extracranial and intracranial arteries in vitro. Neurology, 1975; 25: 271-276. Edvinsson L, Ouman C. Amine receptors in brain vessels. in: Cervós-Navarro J, Betz E, Matakas F, WOllenueber K, eds. The cerebral vessel uall. Neu York. Raven Press, 1976: 197-206. Eduards HS, Chater NL, Stanley JA. Reversal of chronic ocular ischemia by extracranialintracranial arterial bypass: case report. Neurosurgery, 19Θ0; 7: 4Θ0-4Θ3. vender Eecken НИ, Adams RD. The anatomy and functional significance of the meningeal arterial anastomoses of the human brain. J Neuropath Exp Neurol, 1953; 12: 132-157. Ehrenfeld UK, Hoyt UF, Mylie EJ. Embolization and transient blindness from carotid atheroma. Surgical considerations. Arch Surg, 1966; 93: 787-794. Eidelnan H, MeCaldeη TA, Rosendorff С. The role of the carotid body in mediating the cerebrovascualr response to altered РаСОг. in: Harper ti, Jennett B, Miller D, Rouan J, eds. Blood flou and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 2.35-2.36. Eikelboom ВС, Riles TR, Mintzer R, Baumann FG, DeFillip G, Lin J, Imperato AH. Inaccuracy of angiography in the diagnosis of carotid ulceration. Stroke, 1903; 14: ΘΘ2-ΘΘ5. Eikelboom В. Riles TS, Folcarelli Ρ, Imperato AM. Criteria for interpretation of ocular pneumo-plethysmography (Gee). Arch Surg, ІЭ За; 118: 1169-1172. Einsiedel—Lechtape H. Secondary emboli: a frequent sequela of complete extra­ cranial internal carotid artery occlusion. 369

N e u r o r a d i o l o g y , 1978; 16: 96-100. El-Fiki П, Chater NL, Idei net ei η PR. R e s u l t s of extracranial-intracranial arterial bypass for bilateral carotid occlusion. J Neurosurg, 198Б; 6 3 : 521-525. E l - N e g a m y E, Sedgwick EM. Properties of spinal somatosensory evoked potential recorded in man. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1978; 4 1 : 762-768. E l e e n b u r g PHJT1, Overtoom TTC, Eikelboom BC, T u l l e k e n CftF. Ophthalmopneumoplethysmography (OPG-Gee) without and with bypass-compression for quantification of hemodynamic significance of superficial temporal artery-middle cerebral artery (STA—MCrt) anastomosis. C l i n Neurol Neurosurg, 1985; 87: 259-266. E l s e n b u r g PHJÌ1, Tul leken CAP. Ingezonden: Desobstructie van de arteria carotis; een r e t r o s p e c t i e f onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd, 1987; 131: 2 2 7 7 - 2 2 7 8 . E l s e n b u r g PHJM. C l i n i c a l and haemodynamic evaluation of p a t i e n t s with an extracranial-intracranial arterial bypass. T h e s i s Utrecht. Utrecht, Drukkerij Elinkwijk BV, 1 9 8 8 v a n E i t e r e n P. Een permutatietoets voor alternatief verdeelde grootheden. S t a t i s t i c a Neerlandica, 1963; 1 7 : 4 8 7 - 5 0 5 . E l v e b a c k L. Estimation of survivorship in chronic disease: the " a c t u a r i a l " method. Am Statist Assoc J, 1958; 53: 4 2 0 - 4 4 0 . E r i k s s o n S E , Link H, Aim A, Rädberg С, K o s t u l a s V. Results from 88 consecutive prophylactic carotid endarterectomies in cerebral infarction and transitory ischemic attacks. Acta Neurol Scand, 1981; 63: 209-219 E r i n g a PS. Het c h r o n i s c h e subdurale haematoom bij de volwassenen. T h e s i s Groningen. Assen, van Gorcum, 1978. Ernst E, riatrai A, Marshall П. Blood rheology in patients with transient ischemic attacks. S t r o k e , 1988; 19: 634-636. E r w i n CW, Brendle A, Drake HE. Evoked potentials from the visual, a u d i t o r y and s o m a t o ­ s e n s o r y systems. in: U i l k i n s RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. Vol 1. New York, McGraw-Hill Book Company. 1985: 2 1 1 - 2 2 4 . E S P S Group. T h e European stroke prevention s t u d y (ESPS). Lancet, 1987; 2: 1351-1354. v a n E v e r d i n g e n JJE. Verslag van een in Engeland gehouden consensusbijeenkomst over de behandeling van cerebro-vasculaire 370

accidenten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988; 132: 2 2 Б 4 - 2 2 5 5 . Eysel U. P h y s i o l o g i s c h e G r u n d l a g e n e v o z i e r t e r Potentiale. in: Jörg J, Hielscher H, eds. Evozierte Potentiale (VEP, SEP. AEP) in Klinik und Praxis. Berlin, Springer Verlag, 19B4: 1-15. F a l c o n e r ПА. The surgical treatment of bleeding intracranial aneurysms. J Neurol Neurosurg P e y c h i a t , 1951; 14: 153-186. F a l k e Ρ, S t a v e n o u L, Young И, L i n d g ä r d e F. Differences in m o r t a l i t y and cardiovascular morbidity during a 3-year f o l l o u - u p of transient ischemic a t t a c k s and minor strokes. Stroke, 1989; 2 0 : 3 4 0 - 3 4 4 . Ferrai- JK. The detection of c e r e b r a l ischemis using Xenon 133. in: Hartmann ft, Hoyer S, eds. Cerebral blood flow and m e t a b o l i s m measurement. Berlin, Springer Verlag, 1985: 113-117. F a t t o r u s s o V, Ritter 0. V a d e m e c u m clinique du m é d e c i n praticien. Du symptôme à l'ordonnance. 8 i è m e éd. Paris, Massοη & Cié. 1967: 1094-1112. F a z e k a s JF. A l m a η KU. Maximal dilatation of cerebral vessels. Arch Neurol, 1964; 11: 303-309. F e e n e y DM, Baron JC. Diaschisis. S t r o k e , 1986; 17: 8 1 7 - 8 3 0 . F e i g e n s o n JS. Stroke rehabilitation: effectiveness, benefits, and costs. Some practical c o n s i d e r a t i o n s . Stroke, 1979a; 10: 1-4. F e i g e n s o n JS, Gitlow HS, G r e e n b e r g SD. The disability oriented r e h a b i l i t a t i o n unit. A major factor influencing s t r o k e outcome. S t r o k e , 1979b; 10: 5-8. F e i l d JR, Lee L, M c B u r n e y RF. C o m p l i c a t i o n s of 1000 brachial a r t e r i o g r a m s . J Neurosurg. 1972; 36: 3 2 4 - 3 3 2 . F e i n JTI, Mol i nari G. Experimental a u g m e n t a t i o n of regional cerebral blood flow b y microvascular a n a s t o m o s i s . J Neurosurg, 1974; 41: 421-426. F e i n JTI. M i c r o v a s c u l a r s u r g e r y for stroke. S c i e n t f i c American, 1 9 7 8 ; 2 3 8 : 58-67. F e i n JTI, Flamm E. Planned intracranial r e v a s c u l a r i z a t i o n before proximal ligation for traumatic aneurysm. Neurosurgery, 1979; 5: 2 5 4 - 2 5 8 . F e i n JM. Extracranial to intracranial b y p a s s grafting: anterior circulation. 371

in: W i l k i n s RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. Vol2. Neu York, McGraw-Hill Book Company, 1985: 1272-1280. F i e l d s ЫБ, E d u a r d s UH, Crawford ES. Bilateral carotid artery thrombosis. A r c h Neurol Psychiat, 1961; 4: 369-383. Fields US, North RR, Hass UK, Galbraith JG, Uylie EJ. R a t i n o v GR, Burns MH, Macdonald M, Meyer JS. Joint s t u d y of extracranial arterial occlusion a s a cause of stroke. I. Organization of s t u d y and s u r v e y of patient population. J A M A , 1968; 203: 153-158. Fields U S , Maslenikov V, Meyer JS, Hass UK, R e m i n g t o n RD, Macdonald M. Joint study of extracranial arterial occlusion. V. Progress report of prognosis following surgery or nonsurgical treatment for transient cerebral ischemic a t t a c k s and cervical carotid a r t e r y lesions. J A M A , 1970; 211: 1993-2003. F i e l d s U S , Lemak NA. Joint study of extracranial arterial occlusion. VII. S u b c l a v i a n steal - A review of 168 cases. J A M A , 1972; 222: 1139-1143. F i e l d s US. S e l e c t i o n of stroke patients for arterial reconstructive surgery. Am J Surg, 1973; 125: 527-529. F i e l d s US. Aortocranial occlusive vascular disease (stroke). Summit, C l i n Symposia Ciba, 1974; 26: 3-31. F i e l d s U S . Lemak NA. Joint study of extracranial arterial occlusion. X. Internal carotid artery occlusion. J A M A , 1976; 235: 2734-2738. F i e l d s U S , Lemak NA, Frankowski RF, H a r d y RJ. C o n t r o l l e d trial of aspirin in cerebral ischemia. Stroke, 1977; 8: 301-316. Fields Б . The asymptomatic carotid bruit — Operate or not? Stroke, 1978; 9: 269-271. F i e l d s Ы Б . Lemak N, Frankowski RF, H a r d y rj. Controlled trial of aspirin in cerebral ischemia. Part II: Surgical group. S t r o k e , 1978a; 9: 309-319. Fieschi C. Mariani F, Brambilla GL, P r e n c i p e M, T o m a s e l l o F, A r g e n t i n o С, Bono G, Candelise L, de Z a n c h e L, Inzitari D, Nardini M. Italian multicenter s t u d y on reversible ischemic attacks: P o p u l a t i o n characteristics and methodology. S t r o k e , 19Θ3; 14: 424-430. Findlay JM, Lougheed UM, Gentili F, Walker PM. G l y n n MFX. Houle S. Effect of perioperative platelet inhibition on postcarotidendarterectomy mural thrombus formation. R e s u l t s of a prospective randomized contolled trial using a s p i r i n and dipyridamole in humans. J Neurosurg, 1985; 63: 693-698. 372

Fischer EG, ftmes A H I , Lorenzo fìV. Cerebral blood flow immediately foil ouing brief circulatory stasis. Stroke. 1Э79; 10: 423-427. Fisher П. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiatr, 1951; 65: 346-377. Fisher M. Transient monocular blindness associated with hemiplegia. Arch Ophthalmol, 1952; 47: 167-203. Fisher M. Occlusion of the carotid arteries. Further experiences. Arch Neurol Psychiat, 1954; 72: 187-204. Fisher CM. Observations of the fundus oculi in transient monocular blindness. Neurology, 1959; 9:333-347 Fisher CM. The circle of Willis: anatomical variations. Vase Disease, 1965; 2:99-105. Fisher CM. Gore I, Okabe N, White PD. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries; extracranial and intracranial. J Neuropath Exp Neurol, 1965a; 24: 455-476. Fisher СИ. Facial pulses in internal carotid artery occlusion. Neurology, 1970; 20: 476-478. Fisher СИ. Pure sensory stroke and allied conditions. Stroke, 1982; 13: 434-447. F l a m ES, Demopoulos HB, Seligman ML, Poser RG. Ransohoff J. Free radicals in cerebral ischemia. Stroke, 1978; 9: 445-447. Fode NC. Sundt ТП, Robertson JT, Peerless SJ, Shields CB. Multicenter retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981. Stroke. 1986; 17: 370-376. Fog П. Cerebral circulation. The reaction of the pial arteries to a fall in blood pressure. Arch Neurol Psychiatr. 1937; 37: 351-364. Fog И. Cerebral circulation. II.Reaction of pial arteries to increase in blood pressure. Arch Neurol Psychiatr, 1939; 41: 260-268. Fogelholm R, Vuoilo П. The collateral circulation via the ophthalmic artery in internal carotid artery thrombosis. Acta Neurol Scand, 1969; 45: 78-86. Folkerts JF. Circulatiestoornissen in het gebied van de arteria carotis interna. Ned Tijdschr Geneeskd, 1960; 104: 109-112. Folkerts JF. Diagnostiek, therapie en prognose van hersenvaatsclerose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1967; 111: 1825-1828. 373

F o l k e r t s JF, Roos JP. V o o r b i j g a a n d e hersenischaemie (Transient ischaemic a t t a c k -TIA). Ned Tijdschr Geneeskd, 1 9 7 ^ ; 116: 1Θ17-1Θ22. F o r b e s HS. T h e cerebral circulation. I. Observation and measurement of pial vessels. Arch Neurol Psychiatr, 192 а; 19: 751-761. F o r b e s H S . Wolff HG. Cerebral circulation. II.The vasomotor control of cerebral vessels. A r c h Neurol Psychiatr, 1928b; 19: 1057-1086. F o r b e s H S , Nason G I , Uortman RG. Cerebral circulation. XLIV. Vasodilation in the pia following stimulation of the vagus, aortic and carotid s i n u s nerves. A r c h Neurol Psychiatr, 1937; 3 7 : 334-350. F o r b e s H S , Cobb SS. V a s o m o t o r control of cerebral vessels. Brain, 1938; 61: 221-233. F r a c k o w i a k RSJ, Lonzi GL, Jones Τ, Heather JD. Quantitative measurement of regional cerebral blood f l o w and oxygen metabolism in man using І Б О and positron emission tomography: Theory, procedure, and normal values. J Comput Assist Tomogr, 19ΘΟ; 4: 727-736. F r a c k o w i a k RSJ. The pathophysiology of human cerebral ischaomia: a new p e r s p e c t i v e obtained with positron tomography. Quart J Med, 1985; 57: 713-727. F r a c k o w i a k RSJ. PET scanning: can it help resolve management issues in cerebral ischemic d i s e a s e ? S t r o k e . 1986; 17: 803-807. F r e i t a s P E . Aquini MG. Chemale I. Persistent primitive trigeminal a r t e r y aneurysm. Surg Neurol, 1986; 26: 373-374. Friedman G D , Wilson US. Hosier JM, Colandrea ΠΑ, Nichaman HZ. Transient ischemic a t t a c k s in a community. J А И A. 1969; 2 1 0 : 1428-1434. F r i e d m a n n P. Garb JL, Berman J, Sullivan C, C e l o r i a G, Rhee SW. Carotid endarterectomy. Clinical results in a c o m m u n i t y based teaching hospital. S t r o k e . 1988; 19: 1323-1327. F r i t z VU. Voll CL, Levien LJ. Internal carotid artery occlusion: clinical and therapeutic implications. S t r o k e , 1985; 16: 940-944. Fujii К, Chambers SM, Rhoton AL. Neurovascular relationships of the sphenoid sinus. A microsurgical study. J Neurosurg, 1979; 50: 31-39. Fujii К. L e n k e y С, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the choroidal a r t e r i e s : lateral and third ventricles. 374

J Neurosurg, 1980; 52: 165-1Θ8. Fujishima M, Ibayashi S, Fujii K, Yao H, Sadoshima S. Effects of long-term antihypertensive treatment on cerebral. thalamic and cerebellar blood flow in spontaneously hypertensive rats (SHR). Stroke, 19Θ6; 17: 985-9Θ8. Furlan AJ, Uhisnant JP, Kearns TP. Unilateral visual loss in bright light. An unusual symptom of carotid artery occlusive disease. Arch Neurol, 1979; 36: 675-676. Furlan AJ, Uhisnant JP, Baker HL. Long-term prognosis after carotid artery occlusion. Neurology, 1980; 30: 986-988. Furlan AJ. Little JR, Dohn DF. Arterial occlusion following anastomosis of the super­ ficial temporal artery to the middle cerebral artery. Stroke, 1980a; 11: 91-95. Goes G. Fox AJ, Barnett HJtl, Vi nue la F. CT visualization of intracranial arterial thromboembolism. Stroke, 1983; 14: 756-762. Gado П. Marshall J. Clinico-radiological study of collateral circulation after internal carotid and middle cerebral occlusion. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1971; 34: 163-170. Gado ПН. Phelps ME, Coleman RE. An extravascular component of contrast enhancement in cranial computed tomography. Radiology, 1975; 117: 589-597. Gado M, Hanaway J, Frank R. Functional anatomy of the cerebral cortex by computed tomography. J Comp Ass Tomography, 1979; 3: 1-19. Gaehtgens P. Distribution of flow and red cell flux in the microci rculation. Scan J Clin Lab Invest. 1981; 41 suppl 156: 83-87. Galbraith JG. Extracranial arterial occlusive disease. in: Youmans JR, ed. Neurological surgery. Vol 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1973: 698-708. Galibert Ρ, Grunewald P. Extга-intracranial anastomosis in patients with completed strokes. Acta Neurochirurgica, 1977; suppl 28: 306—307. Garcia JH. Experimental ischemic stroke: a review. Stroke, 1984; 15: 5-14. Garde A, Samuelsson K, Fahlgren H. Hedberg E. HJerne LG, Ostman J. Treatment after transient ischemic attacks: a comparison between anticoagulant drug and inhibition of platelet aggregation. Stroke, 1983; 14: 677-681. Garrauay M. Stroke rehabilition units: concepts, evaluation. and 375

unresolved issues. Stroke, 19Θ5; 16: 17Θ-1Θ1. Garraway UH, Uhisnant JP, Drury I. The changing pattern of survival following stroke. Stroke, 1983; 14: 699-703. Garraway ЫМ, Uhisnant JP. The changing pattern of hypertension and the declining incidence of stroke. J A M A , 1987; 258: 214-217. van Gasteren JHM. De endarteriectoinie van de carotisbif urcatie bij ischemiache cerebrovasculaire stoornissen. Een neurologische retrospectieve en follow-up studie. Thesis Amsterdam 1979. Tilburg, Drukkerij Piet Smit, 1979. Gee U, Oller DU, Uylie EJ. Noninvasive diagnosis of carotid occlusion by ocular pneumoplethysmography. Stroke. 1976; 7: 18-21. Gee U. Carotid physiology with ocular pneumoplethysmography. Stroke, 1982; 13: 666-673. Gee U. Another view of carotid artery noninvasive testing. Stroke, 1983; 14: 822-823. Geer JC, Garcia JH. Atherosclerosis. in: Uilkins RH, Rengashari SS, eds. Neurosurgery. Vol 2. New York. HcGraw Hill Book Company, 1985: 1189-1192. Gelber BR. Sundt ΤΠ. Treatment of intracavernous and giant aneurysms by combined internal carotid ligation and extrato intracranial bypass. J Neurosurg, 1980; 52: I-IO. Geliere HJ. De betekenis van calcium bij ischemische cel—beschadiging en de rol van Calciumantagonisten bij de behandeling van acute hereenischemie. Ned Tijdschr Geneeskd, 1988; 132: 2230-2232. Gent MSingle studies and overview analyses: is aspirin of value in cerebral ischemia? Stroke, 1987; 18: 541-544. Genton E. Barnett HJM, Fields US, Gent Π, Hoak JC. XIV. Cerebral Ischemia: the role of thrombosis and of antithrombotic therapy. Study Group on Anti-thrombotic Therapy. Stroke, 1977; 8: 150-175. Gerlitt J. Bijdrage tot de verdere ontwikkeling van de leer van Harvey. Ciba-tijdschrift, 1938; 1: 15-19. Gevins AS. Early and late evoked potentials components. Clin Neurol Neurosurg, 1987; 89 suppl I: 17 Gibbs JÌ1, Uise RJS, Leende re KL, Jones T. 376

Evaluation of cerebral perfusion reserve in pationts with carotid-artery occlusion. Lancet, 19Θ4; I: 310-314 Gibbs Л1, Frackowiak RSJ, Wise RST, Lammertsma AA, Rhodes CG. Jones. The current state of rCBF, rCMRO» rCBV and rCMRGlu studies at the Hammersmith Hospital. in Hartmann A, Hoyer S, eds. Cerebral blood flow and metabolism measurement. Berlin, Springer Verlag. 1985: 419-429. Gibbs JM, Wise RJS, Thomas DJ, Mansfield АО, Ross Russell RW. Cerebral haemodynamic changes after extracranialintracranial bypass surgery. J Neurol Neurosurg Psychiat, 19Θ7; ВО: 140-150. Gibo H, Carver CC, Rhoton AL. Lenkey С. Mitchell RJ. Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery. J Neurosurg, 1981a; 54: 151-169. Gibo H, Lenkey С, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the intracranial portion of the internal carotid artery. J Neurosurg, 1981b; 55: 560-574. van Gijn J. Staal A, van Urk H. Transient ischaemic attacks en het voorkómen van herseninfarcten. Ned Tijdschr Geneeskd, 1982; 126: 1405-1413. van Gijn J, Kraaijeveld CL. Blood pressure does not predict lacunar infarction. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1982a; 45: 147-150. van Gijn J. Athérosclérose in de arteria carotis: cathetei— angiografie is nog niet verouderd. Ned Tijdschr Geneeskd, 1984; 128: 171-172. van Gijn J. Staal A. van Urk H. "Transient ischaemic attacks" en het voorkómen van herseninfarcten. De behandeling anno 1984. Ned Tijdschr Geneeskd 19 4а; 128: 1777-1778. van Gijn J. Een carotissouffIe bij patiënten die een hart— of vaatoperatie zullen ondergaan. Is preventieve endarteriectomie nodig? Ned Tijdschr Geneeskd, 1985; 129: 2149-2150. Gilsbach JM. Intraoperative Doppler sonography in neurosurgery. Wien, Springer Verlag, 1983. Ginsberg ПО, Welsh FA, Budd WW. Deleterious effect of glucose pretreatment on recovery from diffuse cerebral ischemia in the cat. I. Local cerebral blood flow and glucose utilization. Stroke, 1980; 11: 347-354. Giroud A, Lelièvre Α. Eléments d'embryologie. Paris, Librairie E.le Francois, 1960: 255-281. Gjedda A, Heiss WD, Wienhard K. Regional analysis of steady-state clearance of fluorodeoxyglucose into the human brain. in: Hartmann A, Hoyer S. eds. 377

C e r e b r a l blood f l o w and m e t a b o l i s m m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer Verlag, 1985: 4 0 3 - 4 0 9 . G o l d b e r g HJ. R a d i o l o g y of ischemic c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e . in: W i l k i n s RH, R e n g a c h a r y S S , ede. Neurosurgery. Vol 2. Neu York, McGraw-Hill Book Company, 1985: 1219-1236. G o l d n e r JC, Whisnant JP, Taylor UIF. Long-term prognosis of transient cerebral ischemic attacks. S t r o k e , 1 9 7 1 ; 2: 160-167. G o l d r i n g S , Z e r v a s Ν, Langfitt T. T h e extracranial-intracranial b y p a s s study. A report of the Committee appointed by the American Association of Neurological S u r g e o n s to e x a m i n e the study. N Engl J Med, 1 9 8 7 ; 3 1 6 : 8 1 7 - 8 2 0 . G o l d s t o n e J, M o o r e US. A n e w look at e m e r g e n c y carotid a r t e r y o p e r a t i o n s for the treatment of cerebrovascular insufficiency. S t r o k e , 1 9 7 8 ; 9: 599-602. G o l e n h o f e n K, Ueston AH. D i f f e r e n t i a t i o n of c a l c i u m a c t i v a t i o n s y s t e m s in vascular s m o o t h muscle. in: B e t ζ E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular smooth muscle. B e r l i n , Springer Verlag, 1976: 2 1 - 2 5 . G o m e n s o r o JB, M a s l e n i k o v V, A z a m b u j a N, F i e l d s U S , L e m a k NA. Joint s t u d y of extracranial arterial occlusion. VIII. CI inical-radiographic c o r r e l a t i o n of carotid bifurcation lesions in 177 p a t i e n t s with transient cerebral ischemic attacks. J A M A , 1973; 224: 985-991. G o r a n A. Moore G. V a l u e of the non-invasive c e r e b r o v a s c u l a r l a b o r a t o r y in diagnosis of extracranial carotid artery disease. An a n a l y s i s of 159 s t u d i e s in 1 5 7 p a t i e n t s . S t r o k e . 19ΘΟ; 11: 3 2 5 - 3 2 8 G o r d o n CH. V66r de Bijbel. Het g e m e e n s c h a p p e l i j k verleden van de G r i e k s e e n H e b r e e u w s e beschaving. U t r e c h t , Het Spectrum. 1966a: 194-248. G o r d o n Е Е , K o h n КН. E v a l u a t i o n of rehabilitation m e t h o d s in t h e hémiplégie patient. J C h r o n D i s . 1966b; 19: 3-16. G o r m a n R R , M a r c u s AJ. P r o s t a g l a n d i n s and cardiovascular disease. Current C o n c e p t s , Upjohn Company, 1981. G r a d y PA. Pathophysiology of extracranial cerebral arterial s t e n o s i s . A critical review. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 224-236. G r a n h o l m L, S i e s j ö BK. The effects of hypercapnia and hypocapnia upon the c e r e b r o s p i n a l fluid lactate and puruvate concentrations and u p o n t h e lactate, p y r u v a t e , A T P , A D P . p h o s p h o c r e a t i n e and c r e a t i n e c o n c e n t r a t i o n s in cat b r a i n t i s s u e . 378

A c t a Physiol Scand, 1969; 75: 257-266. G r a z i О, Schmiedek Ρ, S p e t z l e r Ρ, SteinhoF Η, M a r g u t h F. Clinical experience u i t h the e x t r a - i n t r a c r a n i a l arterial a n a s t o m o s i s in 65 c a s e s . J Neurosurg 1976a, 4 4 : 313-324. G r a z i О, Schmiedek P. Neurochirurgische Therapie der cerebrale Mangel­ durchblutung. Internist. 1976b; 17: 3Θ-44. Gratzl 0, Schmiedek P. nicroneurosurgical arterial a n a s t o m o s e s in p a t i e n t s uith prolonged reversible ischemic neurologic deficite (PRIND). in: Fein JM, Reichman OH, eds. M i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s for cerebral ischemia. New York, Springer Verlag, 197Θ: 2Θ4-2Θ9. G r a t z l 0, Müller HR. Indications for bilateral operations. Neurosurg Rev, 19Θ2; 5: 73-75. G r a t z l О, Rem J. Quality grading of bypass surgery. Operative combined risks less than 4 percent. in: Spetzler RF, C a r t e r LP, Selman WR, M a r t i n NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. N e u York, Thieme S t r a t t o n Inc. 1965: 467-469. G r e e n b e r g DA. C a l c i u m c h a n n e l s and c a l c i u m channel a n t a g o n i s t s . Ann Neurol, 1987; 2 1 : 3 1 7 - 3 3 0 . G r e e n b e r g RP, Mayer DJ. B e c k e r DP, Miller D. E v a l u a t i o n of brain f u n c t i o n in s e v e r e human head trauma uith multimodality evoked potentials. Part 1: Evoked b r a i n - i n j u r y p o t e n t i a l s , methods, and analysis. J Neurosurg. 1977; 4 7 : 150-162. G r e e n b e r g RP. Neulon PG. Hyatt MS, Narayan RK, Becker DP. Prognostic implications of e a r l y multimodality evoked p o t e n t i a l s in s e v e r e l y head-injured patients. J Neurosurg, 1981; 55: 227-236. G r e e n f i e l d JC. Rembert JC, Tindall GT. Transient changes in cerebral vascular resistance d u r i n g the Valsalva maneuver in man. Stroke, 1984; 15: 76-79. G r i l l o Ρ, Patterson RH. Occlusion of the carotid artery: prognosis (natural h i s t o r y ) and p o s s i b i l i t i e s of surgical revascularization. Stroke, 1975; 6: 17-20. G r o b e T. Neuropsychiatrische Symptomatik extrakranieller Gefässstenosen. Med Uelt, 1978; 29: 9 9 0 - 9 9 3 . G r o l i m u n d P. Seiler RW, A a s l i d R, Huber P. Zurbruegg. E v a l u a t i o n of c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e by combined e x t r a cranial and transcranial Doppler sosnography. Stroke, 1987; 18: 1018-1024. d e Groot PG, Willems С, v a n Mourik JA, van Aken WG. Gekueekte endotheelcellen a l s model voor onderzoek naar ontstaan van a t h é r o s c l é r o s e en thrombose. Hart Bulletin, 1982; 13: 135-142. 379

G r o e s C R , K ä s e C S , Mohr JP, C u n n i n g h a m S C , B a k e r WE. Stroke in South Alabama: incidence and diagnostic f e a t u r e s . Й p o p u l a t i o n based study. Stroke, 19Θ4, 15: 24Э-254. G r o t e E , S c h ö n m a y r R. Discussion: extracranial—intracranial bypass in giant aneurysms. N e u r o s u r g Rev, 1 9 8 2 ; 5: 6 3 - 6 5 . G r o t e J. Schubert R. Regional cerebral blood f l o u and oxygen s u p p l y during a r t e r i a l h y p o x i a in normal and e d e m a t o u s b r a i n tissue. in: Harper П, Jennett B, Miller D, R o u a n J. ede. B l o o d f l o w and m e t a b o l i s m in the brain. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1975: 9.26-9.27. G r o t t a J, Йскегтап R, C o r r e i r a J, Fallick G, C h a n g J. Whole blood v i s c o s i t y p a r a m e t e r s and c e r e b r a l blood flow. Stroke. 1962; 13: 296-301. G r o t t a J C , Manner C, P e t t i g r e u L C , Y a t s u FM. Red blood cell d i s o r d e r s and s t r o k e . S t r o k e , 1966; 1 7 : 8 1 1 - 6 1 7 . G r u b b R L . R a i c h l e M E , P h e l p s M E , R a t c h e s o n RA. The effects of increased intracranial pressure upon cerebral blood volume, blood flou and oxygen utilization. in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, e d s . Blood f l o u and m e t a b o l i s m in the brain. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1975a: 6.12-6-16. G r u b b R L . R a i c h l e M E . P h e l p s M E , Ratcheson RA. E f f e c t s of increased intracranial p r e s s u r e on cerebral blood volume, blood f l o u , and oxygen utilization in monkeys. J N e u r o s u r g , 1975b; 4 3 : 3 8 5 - 3 9 8 . G r u b b R L , R a t c h e s o n RA. R a i c h l e M E , Kliefoth A B , Gado M. R e g i o n a l cerebral blood f l o u and oxygen u t i l i z a t i o n in superficial t e m p o r a l — m i d d l e cerebral a r t e r y anastomosis p a t i e n t s . An e x p l o r a t o r y d e f i n i t i o n of c l i n i c a l p r o b l e m s . J N e u r o s u r g , 1979; 5 0 : 733-741. G u i t y A, Y o u n g PH, S m i t h KR. Exposure of the posterior uall during end-to-side vascular anastomosis. J N e u r o s u r g , 1 9 8 4 ; 6 1 : 1146-1149. G C n d l i n g P, Haneder J, G a a b MR. Correlation between CBF and p C O z , р О г , pH, haemoglobin, blood p r e s s u r e , a g e and sex. in: H a r t m a n n A, H o y e r S, e d s . Cerebral blood f l o u and m e t a b o l i s m m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer V e r l a g , 1985: 51-55. G u r e l L. L i n n МЫ, L i n n BS. Physical and mental impairment-of-function evaluation in the aged: T h e P A M I E scale. J of G e r o n t o l o g y , 1 9 7 2 ; 2 7 : 8 3 - 9 0 . H a c h i n s k i V. D e c r e a s e d incidence and m o r t a l i t y of s t r o k e . S t r o k e , 1 9 6 4 ; 15: 376-376. H a c k e U, Zeumer H, Ferbert A, B r O c k m a n n H, del Z o p p o GJ. Intra-arterial t h r o m b o l y t i c therapy improves o u t c o m e in p a t i e n t s with a c u t e v e r t e b r o b a s i l a r o c c l u s i v e disease. 380

Stroke, 19ΘΘ; 19: 1216-1222. Hafferl A. Lehrbuch der topographischen Anatomie. 2 Aufl. Berlin. Springer Verlag, 1957: 12-13; 47-53; 121-131, 211-213; 35 -376. Haines PC, Donaghy RMP. Microvascular patch technique with and without Silastic T-tube bypass. J Neurosurg, 19Θ4; 60: 2 7-295. Haines SJ. Randomized clinical trials in the evaluation of surgical innovation. J Neurosurg, 1979; 51: 5-11. Hakim AM, Rydei—Cooke A, Melanson D. Sequential computerized tomographic appearance of strokes. Stroke, 19Θ3; 14: 893-897. Halsey JH, Morawetz RB, Blauenstein UU. The hemodynamic effect of STA-MCA bypass. Stroke, 1982; 13: 163-167 Наш AU, Lesson TS. Histology. Fourth ed. Philadelphia, Lippincott Company, 1961: 515-529. Hamer J, Hoyer S, Ueinhardt F, Alberti E. The effect of graded arterial hypoxemia on cerebral blood flow and oxidative metabolism. in: Harper M, Jennett B, Miller D, Rowan J, eds. Blood flow and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 9.24-9.25. Hamilton UJ, Boyd JD, Nosemaη UW. Human embryology. Cambridge, Ы.Heffer S Sons Ltd, 1962: 159-202. Hanson EJ, Anderson RE, Sundt TM. Influence of cerebral vasoconstricting and vasodilating agents on blood flow in regions of focal ischemia. Stroke, 1975; 6: 642-64Θ. Hardesty UH, Roberts В, Toole JF, Royster HP. Studies of carotid-artery blood flow in man. New Engl J Med, I960; 263: 944-946. Hardestу UH, Uhitacre UB, Toole JF, Randall Ρ, Royster HP. Studies on vertebral artery blood flow in man. Surg Gyn Obstet, 1963; 116: 662-664. Hardy UB. Lindner DU, Thomas LM, Gurdjian ES. Anticipated clinical course in carotid artery occlusion. Arch Neurol, 1962; 6: 138-150. Harper AH, Glass HI. Effects of alterations in the arterial carbon dioxide tension on the blood flow through the cerebral cortex at normal and low arterial blood pressures. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1965; 28: 449-452. Harper AM. Autoregulation of cerebral blood flow: influence of the arterial blood pressure on the blood flow through the cerebral cortex. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1966; 29: 398-403. Harper ΑΠ. Autonomic control of cerebral blood flow. 381

in: Uhisnant JP, Sandok ВЙ. eds. Cerebral vascular d i s e a s e s . N e u Y o r k , Grune S Stratton, 1975: 2 7 - 3 5 . H a r p e r Π, Jennett B, Miller D, Rowan J, eds. Blood f l o u and m e t a b o l i s m in t h e brain. P r o c e e d i n g s of t h e 7th international s y m p o s i u m on cerebral blood f l o u and metabolism. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1975a. H a r r i s F S , Rhoton AL. A n a t o m y of the c a v e r n o u s sinus. J N e u r o s u r g , 1976; 4 5 : 169-160. H a r r i s o n TIJG, Marshall J. I n d i c a t i o n s for a n g i o g r a p h y and s u r g e r y in c a r o t i d a r t e r y disease. Brit «ed J, 1975; 1:616-618. H a r r i s o n MJG, Marshall J. The finding of thrombus at carotid endarterectomy and its relationship to the timing of surgery. Brit J Surg, 1 9 7 7 ; 6 4 : 511-512. H a r r i s o n MJG, Marshall J. Atrial fibrillation, T I A s and completed s t r o k e s . S t r o k e , 1 9 B 4 ; 15: 4 4 1 - 4 4 2 . H a r t m a n n A. Clinical application of atraumatic measurement of c e r e b r a l blood flou. rCBF Bulletin, 1982a; 5: 8 3 - 8 4 . H a r t m a n n Α. von Kummer R. Atraumatic measurement of regional cerebral blood f l o u : methods and reliability tests. rCBF Bulletin, 1982b; 5: 85-96. H a r t m a n n A, Hoyer S, eds. Cerebral blood flou and metabolism measurement. P r o c e e d i n g s of the international s y m p o s i u m on cerebral b l o o d f l o u and m e t a b o l i s m measurement in m a n ; H e i d e l b e r g 1983. B e r l i n , Springer V e r l a g , 1985. H a r w o o d N a s h DCF. C o m p u t e d tomography of ancient E g y p t i a n m u m m i e s . J C o m p u t e r Ass T o m o g r a p h y , 1979; 3: 768-773. Hass WK, Fields WS, North RR, Kricheff II, Chase N E , Bauer RB. Joint study of extracranial arterial occlusion. II. A r t e r i o g r a p h y , t e c h n i q u e s , s i t e s , and c o m p l i c a t i o n s . J A M A , 1968; 2 0 3 : 159-166. Hassin GB. T h e nerve supply of the cerebral blood v e s s e l s . A r c h Neurol P s y c h i a t , 1929; 2 2 : 3 7 5 - 3 9 1 . H a w k i n s R. H a s s WK, Ransohoff J. M e a s u r e m e n t of regional b r a i n g l u c o e e u t i l i z a t i o n in vivo using (2-14C)glucoee. S t r o k e , 1979; IO: 6 9 0 - 7 0 3 . H a y a k a u a T, W a l t z AG. Intracranial p r e s s u r e , blood pressure, and pulse rate a f t e r occlusion of a middle cerebral a r t e r y in cats. J N e u r o s u r g , 1975; 4 3 : 3 9 9 - 4 0 7 . H a y a k a u a T, Ushio Y, Mori T, A r i t a N, Y o s h i m i n e T, M a e d a Y, S h i m i z u K, Myoga A. 382

Levels in stroke patients of CSF astroprotein, and astrocyte-specifiс cerebroproteiη. S t r o k e , 1979; 10: 6 Β 5 - 6 8 9 . Hayashi S, Nehls DG, K i e c k CF, VieIma J, DeGirolami U, Crouell RM. Beneficial effects of induced hypertension on experimental stroke in a w a k e monkeys. J Neurosurg, 19Θ4; 6 0 : 151-157. H e i k X i n e n L. C l i n i c a l l y significant neurological d i s o r d e r s following open heart surgery. Thorac Cardiovasc Surg, 1985; 3 3 : 201-206. H e i l b r u n ИР, Reichman OH, A n d e r s o n RE, R o b e r t s TS. Regional cerebral blood flow studies following superficial t e m p o r a l - m i d d l e cerebral a r t e r y a n a s t o m o s i s . J Neurosurg. 1975; 4 3 : 706-716. H e i l i g e Schrift. G e n e s i s , Leviticus, Deuteronomium. Utrecht, Het Spectrum, 1962: 1 4 ; 116; 1Θ5. H e l e s UD, Waltz AG, Hayakawa T. Neuronal function and local blood flow during experimental ischemia. in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, eds. Blood flow and m e t a b o l i s m in the brain. Edinburgh, Churchill L i v i n g s t o n e , 1975: 14.27-14.2B. H e i s s U D . Hayakawa T, U a l t z AG. Cortical neuronal f u n c t i o n during ischemia. E f f e c t s of occlusion of one m i d d l e cerebral a r t e r y on single—unit a c t i v i t y in cats. Arch Neurol, 1976; 3 3 : 8 1 3 - 8 2 0 . H e i s e UD. F l o w thresholds of functional and m o r p h o l o g i c a l d a m a g e of b r a i n tissue. S t r o k e . 1983; 14: 3 2 9 - 3 3 1 . H e i s e U D . Pawlik G. Herholz K, Wagner R, Uienhard K. D e t e r m i n a t i o n of regional g l u c o s e m e t a b o l i s m in the brain by FDG and PET. in: Hartmann A, Hoyer S, eds. Cerebral blood flow and m e t a b o l i s m measurement. Berlin, Springer Verlag, 1985: 3 9 1 - 4 0 2 . H e i s t a d DD. S u m m a r y of s y m p o s i u m on cerebral blood flow: effect of nerves and neurotransmitters. J C e r e b Blood Flow Metab. 1 9 8 1 ; 1: 4 4 7 - 4 5 0 . H e l w e g - L a r s e n S. Sommer Wl, S t r a n g e P. L e s t e r J, B o y s e n G. Prognosis for patients treated conservatively for s p o n t a n e o u s intracerebral h e m a t o m a s . Stroke, 1984; 15: 1045-1048. H e m k e r HC. Vorming en functies van trombine. Ned Tijdschr Geneeskd. 1982; 126: 198-203. H e m k e r H C . Hamnlyàk K, B é g u i n S. Ant i st ol1i ngsbehandeli ng. Mijdrecht, Hoffmann-La Roche bv, 1984. H e m n e t e r E. Over artsen, z i e k t e n en geneeskundige behandelingen in het oude Egypte. 383

Ciba T i j d s c h r i f t , 1 9 4 6 ; 1 7 : 543-54Θ d e Heinptinne J . S e r u m lipid distribution in Belgian s u b j e c t s . Ned Mi lit Geneesk T i j d s c h r , 1 9 Θ 4 ; 3 7 : 1 0 5 . H e n n e r i c i Π , ftulich ή , S a n d m a n n Ы, Freund HJ. Incidence of asymptomatic extracranial arterial d i s e a s e s . S t r o k e , 1 9 Θ 1 ; 1 2 : 750-75Θ. H e n n e r i c i H. Freund HJ. E f f i c a c y of CW-Doppler a n d d u p l e x s y s t e m e x a m i n a t i o n s f o r the e v a l u a t i o n of extracranial carotid d i s e a s e . J C l i n Ultrasound, 1Э 4 ; 1 2 : 155-161. H e n n e r i c i H , Hülsbömer H B , Rautenberg Ы, H e f t e r H. Spontaneous history of asymptomatic internal carotid occlusion. S t r o k e , 1 9 β 6 ; 1 7 : 71Θ-722. H e n s c h e n C. Operative ReVaskularisation des zirkulatorisch geschädigten Gehirns d u r c h Auflage gestielter Muskellappen (Encephalo-myo-synangi o s e ) . L a n g e n b e c k s Arch Klin C h i r , 1950; 2 6 4 : 3 9 2 - 4 0 0 . Herman В, S c h u l t e B P H , v a n Luijk JH, L e y t e n ACM, Frenken CWGM. E p i d e m i o l o g y of stroke in Tilburg, T h e N e t h e r l a n d s . T h e population—based stroke incidence register: 1. I n t r o d u c t i o n a n d p r e l i l i n a r y results. S t r o k e , 1 9 Θ Ο ; 1 1 : 162-165. H e r m a n B, Leyten ACM, v a n Luijk JH, F r e n k e n CWGM, Op d e Coul ААЫ, S c h u l t e BPM. E p i d e m i o l o g y of stroke in Tilburg, T h e N e t h e r l a n d s . T h e population-based stroke incidence r e g i s t e r : 2. I n c i d e n c e , initial clinical p i c t u r e a n d medical c a r e , a n d t h r e e - w e e k c a s e fatality. Stroke, 19Θ2; 13: 629-634. Herman B, S c h m i t z PIM, Leyten ACM, v a n L u i j k JH, F r e n k e n CUGM, Op d e Coul ААЫ, S c h u l t e BPM. M u l t i v a r i a t e logistic a n a l y s i s of risk f a c t o r s f o r s t r o k e in T i l b u r g , T h e N e t h e r l a n d s . Am J E p i d e m i o l , 1 9 Θ 3 ; 1 1 8 : 514-525. H e r n á n d e z - P é r e z HJ. Stone HL. S y m p a t h e t i c innervation of t h e c i r c l e of Willis in t h e m a c a q u e monkey. B r a i n R e s , 1974; Θ Ο : 507-511. H e r o s R C , Sekhar LN. D i a g n o s t i c and therapeutic a l t e r n a t i v e s in patients with symptomatic "carotid o c c l u s i o n " referred f o r e x t r a c r a n i a l intracranial b y p a s s surgery. J N e u r o s u r g , 1 9 8 1 ; 5 4 : 7ЭО-796. Heros R C , Scott RM, Kistler JP, A c k e r m a n R H , C o n n e r E S . T e m p o r a r y neurological d e t e r i o r a t i o n after extracranialintracranial bypass. N e u r o s u r g e r y , 1 9 8 4 ; 1 5 : 178-185. H e r o s R C , K o r o s u e K. H e m o d i l u t i o n for cerebral ischemia. S t r o k e , 1989; 2 0 : 4 2 3 - 4 2 7 . H e r r s c h a f t H, Gleim F, Schmidt H. Effects of angiographic contrast media o n regional cerebral blood f l o w and h a e m o d y n a m i c s in m a n . 384

Neuroradiology, 1974; 7: Э5-103. Herrschaft HF. Die regionale Gehirndurchblutung. Messmethoden, Regulation, Veränderungen bei den cerebralen Durchblutungsstörungen und pharmakologische Beeinflussbarkeit. Berlin, Springer Verlag, 1Э75. Hertzer NR, Beven EG, Benjamin SP. Ultramicroscopic ulcerations and thrombi of the carotid bifurcation. Arch Surg, 1977; 112: 1394-1402. Hertzer MR. Carotid endarterectomy and common sense. Surg Gyn Obstet, 1978; 147: 235-236. Heyman Й, Ar ons Π, Quinn ti. Campi о ng L. The role of oral contraceptive agents in cerebral arterial occlusion. Neurology, 1969; 19: 519-524. Heynan A, Fields US, Keating RD. Joint study of extracranial arterial occlusion. VI. Racial differences in hospitalized patients uith ischemic stroke. J А И A, 1972; 222: 2Θ5-289. Hier DB, Caplan LR. Schlaganfall: für wen besteht ein Risiko? Sandorama, 1981; 3: 29-32. Hijdra A, Meerualdt JD. Balint's Syndrome in a man uith bordei—zone infarcts caused by atrial fibrillation. Clin Neurol Neurosurg, 1984; 86: 51-54. Hill TC, riagistretti PL, Holman BL, Lee RGL, O'Leary DH, Uren RF, Royal HD, Паутаη CI, Kolodny GM, Clouse ME. Assessment of regional cerebral blood flow (rCBF) in stroke using SPECT and N-isopropyl-(1-123)-p-iodoamphetamine (IMP). Stroke, 1984; 15: 40-45. Hintzsche E. De anatomie van Galenus. Ciba Tijdschrift, 1948; 33: 1098-1126. Hirsch J. Progress review: the relationship between dose of aspirin side-effects and antithrombotic effectiveness. Stroke, 1985; 16: 1-4. Hitchon PU, Kassel1 NF, Carlstrom TA, McDonnell DE. The Doppler ultrasonic flowmeter as an adjunct to operative management of cerebral arteriovenous malformations. Surg Neurol, 1979; 11: 345-347. Hobson II RU, Towne J. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 1989; 20: 575-576. Hodek-Demarin V, Müller HR. Reversed ophthalmic artery flow in internal carotid artery occlusion. A re-appraisal based on ultrasonic Doppler investigations. Stroke, 1979; 10: 461-463. Hoedt—Rasmussen К, Skinhoj E. Transneural depression of the cerebral hemispheric 385

m e t a b o l i s m in man. Acta Neurol Scand, 1964; 4 0 : 41-46. Hoff JT. MacKenzie ET, Harper AM. Cerebrovascular responses to hypercapnia and hypoxia following Vllth cranial nerve section. in: Harper tt, Jennett B, Miller D, Rouan J, eds. Blood f l o u and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 2.37-2.3Θ. Hoff JT. Cerebral protection. J Neurosurg, 19Θ6; 65: 579-591. H o f f e r b e r t h B. Gottschaldt M. C o m p a r i s o n of Doppler s o n o g r a p h y and plate thermography for detection of carotid artery stenosis. S t r o k e . 1980; 11: 27-30. H o l b a c h KH, Uassmann H, Hohelüchter KL. R e v e r s i b i l i t y of the chronic post-stroke state. S t r o k e , 1976; 7: 296-300. H o l b a c h KH, Uassmann H, Bodosi M, Bonatelli PIP. Superficial temporal-middle cerebral a r t e r y anastomosis for internal carotid occlusion.. A c t a Neurochirurgica, 1977; 3 7 : 2 0 1 - 2 1 7 . H o l b a c h KH, Uassmann H, Hohelüchter KL, Jain KK. D i f f e r e n t i a t i o n betueen reversible and i r r e v e r s i b l e poststroke changes in brain tissue: its relevance for cerebrovascular surgery. Surg Neurol, 1977; 7: 325-333. H o l b a c h КН. Uassmann H, S a n c h e z F. EEG analysis for evaluating chronic cerebral ischemia treated by hyperbaric oxygenation and microsurgery. J Neurol, 1978; 219: 227-240. t e n H o l t e n JBM, Op de Coul AAU, Leyten ACM, U i j f f e l e CCStl. Desobstructie van de arteria carotis; een retrospectief onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd, 1987; 131: 1858-1861. Ношеrus. Odyssee. 5e druk. Haarlem, Tjeenk Uillink, 1955: 586. Honig EA. Jeugdige nieuwsgierigheid en oudewijvenpraat in pendant schilderijen van Qui rij η Gerritez. van Brekelendam (ca. 1 6 2 0 - 1 6 6 8 ) . Antiek, 1988; 2 3 : 142-149. H o o g e n d i j k EMG. P l a t e l e t s in cerebrovascular disease. A s t u d y on platelet f u n c t i o n s and on inhibition of platelet functions. T h e s i s Amsterdam. Amsterdam, Rodopi, 1980. H o o g e n d o o r n D. De frequenties van enkele veelvuldig uitgevoerde o p e r a t i e s in Nederland, Canada, de Verenigde S t a t e n en Engeland en Uales. Ned Tijdschr Geneeskd, 1979; 123: 3 1 3 - 3 1 7 . H o o t s m a n s UJM. Electroencephalografie. in: Biemond A, ed. Hereenziekten. Diagnostiek en therapie. 386

Haarlem, Erven F Bohn ην, 1961 : 1Θ1-190. Hopman H, Gratzl 0, Schmiedek. P, Schneider I. Doppler Sonographie bei mikrovaskulärem Bypass. Neurochirurgia, 1976; 19: 190-196. Hopman H, Gratzl 0, Schmiedek P. Schneider I. Dopplersonographic control of microvascular bypass function. in: Schmiedek Ρ, ed. Microsurgery for stroke. Neu York, Springer Verlag, 1977: 230-232. Hosman—Ubbink A, Schoonderwaldt H. Cerebrovasculaire stoornissen. Handleiding voor de toepassing en de interpretatie van het Dopplei—HTG onderzoek. Nijmegen, Reprografie St.Radboudziekenhuis, 1977. Hossmann KA. Experimental ischaemia of the brain. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. Neu York, Springer Verlag, 1977: 8-15. Houben PFM. Liquordruk en liquordynamiek. Thesis Nijmegen. Asten, Schriks'Drukkerij ην, 1969. Hounefield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography): Part I. Description of system. Brit J Radiol, 1973; 46: 1016-1022. Hounefield GN. Picture quality of computed tomography. Am J Roentgenol, 197«; 127: 3-9. Houser OU. Sundt TM, Holman СВ. Sandok BA, Burton RC. Atheromatous disease of the carotid artery. Correlation of angiographic, clinical, and surgical findings. J Neurosurg, 1974; 41: 321-331. Howard G, Toole JF, Becker C, Lefkouitz DS, Truscott BL, Rose L, Evans GUI. Changes in survival following stroke in five North Carolina Counties observed during tuo different periods. Stroke. 19B9; 20: 345-350. Hoyer S. Metabolism of the human brain: the principle and limitation of global measurements. in: Hartmann A, Hoyer S, ede. Cerebral blood flou and metabolism measurement. Berlin, Springer Verlag. 1965: 3Θ2-390. HSSG (The Hemodilution in Stroke Study Group). Hypervolemic hemodiluti on treatment of acute stroke. Results of a randomized multicenter trial using Pentastarch. Stroke, 19Θ9; 20: 317-323. Hu HH, Chu FL, Chiang BN, Lan CF, Sheng UY, Lo YK, Wong UJ, Luk Y0. Prevalence of stroke in Taiwan. Stroke, 19B9; 20: 858-863. Huckabee UE. Relationships of pyruvate and lactate during anaerobic 387

metabolism. I. E f f e c t s of infusion of p y r u v a t e or g l u c o s e and of hyperventilation. J C l i n Invest, 195Θ; 3 7 : 2 4 4 - 2 5 4 . H u c k m a n MS. Clinical experience with the intravenous infusion of iodinated contrast material as an adjunct t o computed tomography. Surg Neurol, 1 9 7 5 ; 4: 297-31Θ. H u g h e s RL, Yonas H, Gur D, Latchaw R. Cerebral blood f l o u determination within t h e first θ h o u r s of cerebral infarction using s t a b l e X e n o n - e n h a n c e d computed tomography. S t r o k e , 1989; 2 0 : 754-760. Huijgens PC, van den Berg CAM, Imandt LUFfl, Langenhuijsen MMAC. A c e t y l s a l i c y l z u u r , bloedplaatjes e n vaatwand. Ned Tijdschr Geneeskd, 1 9 8 1 ; 125: 9 2 1 - 9 2 3 . H u i s m a n U U , Posthuma J, Hooijer С, Visser S L , de R i j k e U. Somatosensory evoked potentials in healthy volunteers and in patients w i t h dementia. C l i n Neurol Neurosurg, 1985; 8 7 : 11-16. H u l s h o f KFñM. Egger RJ. Cardiovascular risk factors: results of a study among Royal Netherlands Airforce personnel. Ned Mi lit Geneesk T i j d s c h r , 1 9 8 4 ; 3 7 : 6 1 - 6 9 . H u m e A L . Cant BR. C o n d u c t i o n time in central s o m a t o s e n s o r y p a t h w a y s in man. Electroenceph C l i n N e u r o p h y s i o l , 197Θ; 4 5 : 3 6 1 — 3 7 5 . H u m p h r e y PRO. C h a n g e s in cerebral blood f l o w relating to haematocrit and viscosity. Scand J Clin Lab Invest, 1 9 Θ 1 . 41euppl 156: 209-211. Hunt JR. T h e role of the carotid a r t e r i e s , in t h e c a u s a t i o n of vascular lesions of the brain, with remarks on c e r t a i n special features of the symptomatology. A m J Med S c i , 1 9 1 4 ; 147:704-713. Hunt U E , Hess RM. Surgical risk a s related to time of i n t e r v e n t i o n in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg, 196Θ; 2 8 : 14-20. H u n t e r G C , Sieffert G, M a l o n e JM, Moore U S . T h e accuracy of carotid back p r e s s u r e as an index for shunt requirements. A reappraisal. S t r o k e , 1982; 13: 3 1 9 - 3 2 6 . H y o d o A, Mizukami M, K a w a s e T, Nagata K, Yunoki K, Yamaguchi K. Postoperative evaluation of extracranial intracranial arterial bypass b y m e a n s of ultrasonic q u a n t i t a t i v e f l o w measurement and computed mapping of the electro— encephalogram. Neurosurgery, 1 9 8 4 ; 15: 381-386. lannotti F. Hoff JT, Schielke GP. Brain tissue pressure in focal cerebral ischemia. J Neurosurg, 1985; 6 2 : 83-89. Ikeda A. Okada T, S h i b u y a M, Noda S, S u g i u r a M, Iguchi I» G o n d a T, Kageyama N. 388

Revascularization of the anterior cerebral artery. Report of two cases. J Neurosurg, 1965; 62: 603-606. Ingvaг DH, Cronqvist S, Ekberg R, Rieberg J, Hoedt-Rasmussen K. Normal values of regional cerebral blood flow in man including flow and weight estimates of gray and white matter. Acta Neurol Scand. 1965; suppl 14: 72-78. Ingvar DH. Regional cerebral blood flow in cerebrovascular disorders. Prog Brain Res, 1968; 30: 57-61. de Ions H. Beerthuis RK, den Hartog C, Dalderup LM, van der Spek PAF. The influence of some dietary fats on serum lipids in man. В І Ы Nut Dieta, 1965; 7: 137-152. Ions V. Egyptian mythology. London, Hamlyn Group Ltd, 1973. Ishii R, Koike T, Takeuchi S, Ohsugi S, Tanaka R, Konno K. Anastomosis of the superficial temporal artery to the distal anterior cerebral artery with interposed cephalic vein graft. Case report. J Neurosurg, 1983; 5Θ: 425-429. Ito U, Ohno К, Tomita H, Inaba Y. Cerebral changes during recirculation following temporary ischemia in mongolian gerbils, with special reference to blood-brain-barrier change. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. New York, Springer Verlag, 1977: 29-38 Ito U, Tomita H, Matsuura S, Yamazaki S, Takada Y, Inaba Y. Computei—analyzed EEG before and after bypass surgery. Clin Neurol Neurosurg, 1985; 87: 267-274. Ito Ζ, Hen R, Nakajima K, Suzuki A, Uemura K. Selection of patients for STA—MCA anastomosis based on measurements of somatosensory evoked potentials and CBF dynamics. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. New York. Springer Verlag, 1977: 177-184. Iwasa H, Sato F, Shimabukuro H, Yamada N, Ikada Y, Hyon SH. One-knot microvascular anastomosis. An experimental study in rats. J Neurosurg, 1987; 66: 764-767. luayama T, Furness JB, Burnstock G. Dual adrenergic and cholinergic innervation of the cerebral arteries of the rat. An ultrastructural study. Ci re Res. 1970; 26: 635-646. Jabro A. Symon L. Temporary vascular occlusion during aneurysm surgery. Surg Neurol, 1987; 27: 47-63. Jack. CR, Sundt TM. Fode NC. Gehring DG. Superficial temporal-middle cerebral artery bypass: clinical pre- and postoperative angiographic correlation. 389

J Neurosurg, 1Э8 ; 69: 46-51. Jack CR, Diaz FG, Boulos RS, Ausroan JI, fleht a B, Patel SC. Radiologic e v a l u a t i o n of extracranial to S y l v i a n middle cerebral artery bypass. Surg Neurol, 1986; 26: 321-329. J a c o b s FI, Trommel J, Gips CH. Beoordelingsschaal Oudere Patienten (BOP) en v e r z o r g i n g s ­ behoeftigheid, leeftijdsklasse en e e n j a a r s o v e r l e v i n g van psychogeriatrische patiënten. Ned Tijdschr Geront, 197Θ; 9: 27-34. Jacobson JH, Uallman LJ, Schumacher Gfì, F l a n a g a n 1*1, Suarez EL, Donaghy RMP. Microsurgery as an aid to middle cerebral artery endarterectomy. J Neurosurg, 1962; 19: 10B-115. J a c q u e s S, Garner JT. Reversal of aphasia uith superficial temporal artery to middle cerebral a r t e r y anastomosis. Surg Neurol, 1976; 5: 143-145. J a e n e c k e J. A n t i k o a g u l a n t i e n - und F i b r i n o l y s e t h e r a p i e . Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1971. Jai η KK. S u t u r e l e s s microvascular anastomosis using a neodymiumYAG laser. J Microsurg, 19βΟ; 1: 436-439. Janeen JJ. C e r e b r a l e circulatiestoornissen. Leiden, S t a f l e u ' s Uetensch. U i t g e v e r s m i j , 1968: 15-20. J a n s e n PAF. Antihypertensive treatment as a p o s s i b l e c a u s e of stroke in the elderly. T h e s i s Nijmegen. Nijmegen, SSN, 1986. Jansen PAF. Schulte BPH, tleyboom RHB, G r i b n a u FWJ. A n t i h y p e r t e n s i v e treatment as a p o s s i b l e cause of stroke in the elderly. Age and Ageing, 1986a; 15: 129-138. Jansen PAF, Gribnau FWJ, Schulte BPM, P o e l s EFJ. C o n t r i b u t i o n of inappropriate treatment for h y p e r t e n s i o n to pathogenesis of stroke in the elderly. Brit Med J, 19 6Ь, 2 9 3 : 914-917. Janeen PAF, Schulte ВРП, Poels EFJ, M e y b o o m RHB, Gribnau FWJ. Herseninfarct als mogelijke b i j w e r k i n g van bloeddrukverlagende behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd, 1987; 131: 1 4 3 6 - 1 4 4 0 . Jasper HH. The ten twenty electrode system of t h e international federation. E l e c t r o e n c e p h Clin Neurophysiol, 1 9 5 8 ; 1 0 : 371-375. Javid H, Ostermiller WE, Hengesh JW, Dye WS, Hunter JA, Najafi H, Julian OC. Carortid e n d a r t e r e c t o m y for a s y m p t o m a t i c patients. Arch Surg, 1971; 102: 389-391. Jawad K. Miller D, Wyper DJ, Rouan JO. Measurement of CBF and carotid a r t e r y p r e s s u r e compared 390

with cerebral angiography in assessing collateral blood supply after carotid ligation. J Neurosurg, 1377; 46: 185-196. Jennett UB, Cross JN. Influence of pregnancy and oral contraception on the incidence of strokes in woman of childbearing age. Lancet» 1967; 1: 1019-1023. Jha AN, Butler P, Lye RH, Faucitt RA. Carotid ligation: what happens in the long term? J Neurol Neurosurg Psychiat, 1986; 49: 983-898. Johansson T. Cerebral infarctions with negative CT scans. Eur Neurol, 1984; 23: 124-131. Johnson HC. Cervical intracarotid pressure studies: their significance in the management of intracranial aneurysms. Surgery. 1953; 33: 537-543. Johnson HC. Walker AE. The angiographic diagnosis of spontaneous thrombosis of the internal and common carotid arteries. J Neurosurg, 1951; 8: 631-659. Jonas S, Hass WK. An approach to the maximal acceptable stroke complication rate after surgery for transient cerebral ischemia (TIA). Stroke, 1979; 10: 104. Jonas S. IMPS (intact months of patient survival): an analysis of the results of carotid endarterectomy. Stroke, 1986a; 17: 1329-1334. Jonas S. A proposed method for using a reimbursement moratorium to encourage recruitment for a randomized study of carotid endarterectomy. Stroke, 1986b; 17: 1335-1336. Jonas S. Can carotid endarterectomy be Justified? No. Arch Neurol. 198?; 44,: 652-654. Jonas S. Anticoagulant therapy in cerebrovascular disease: review and meta-analysis. Stroke. 1988; 19: 1043-1048. Jonas S. To the editor. Stroke. 1988a; 19: 1180-1181. Jones T, Chesler DA, Т г-Pogoesian №1. The continuous inhalation of Oxygen-15 for assessing regional oxygen extraction in the brain of man. Brit J Radiol, 1976; 49: 339-343. Jones TH. Morawetz RB. Crowell RH. tlarcoux FU, FitzGibbon SJ. DeGirolami U. OJemann RG. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurg, 1981; 54: 773-782. de Jons THR. Tulleken CAF, Ramos L. Place of the extra-intra-cranial-bypass in aneurysmsurgery. Clin Neurol Neurosurg; 1989. 91: 221-228. Jongebloed FA, Becker H, Breebaart K. 391

Diagnostic CSF a n a l y s i s in neurological practice. Clin Neurol Neurosurg, 1 9 8 0 ; B2: Э Э - 1 1 1 . J o n k m a n EJ, Tans JTJ, M o s m a n s PCM. Doppler flow velocity measurements in patients with intracranial hypertension. J Neurol, 1978; 2 1 8 : 157-169. J o n k m a n EJ. Possibilities and l i m i t a t i o n s of clinical n e u r o p h y s i o l o g y in the evaluation of cerebral ischaemia. Clin Neurol Neurosurg, 1 9 8 7 ; 89 suppl I: 2 2 - 2 6 . J o n k m a n EJ, Mosmans PCM. Doppler haematotachography: p r o b l e m s in interpretation and new applications. Clin Neurol Neurosurg, 1977; 8 0 : 33-45. J o r d a n BP, Mayschak DT, Flye МЫ. Treatment of the t o t a l l y occluded carotid artery. Arch Surg, 1984; 119: 952-955. Jörg J. SEP in der neurologischen Diagnostik und ihren Grenzgebieten. in: Jörg J, H i e l s c h e r H, eds. Evozierte Potentiale (VEP. SEP, AEP) in Klinik und Praxis. Berlin, Springer Verlag, 1984: 106-150. K a d o t a E, Kaneda H, M a k i n a g a G, Taneda M, Irino T. Pattern difference of reversed ophthalmic blood flow b e t w e e n occlusion and s t e n o s i s of the internal carotid arteryStroke, 1982; 13: 3 8 1 - 3 8 5 . K a f k a V. Die Zerebrospinalflüssigkeit. Leipzig, Franz D e u t i c h e , 1930. K a g a n A, Popper JS, R h o a d s GG. F a c t o r s related to s t r o k e incidence in Hawaii Japanese men. The Honolulu heart study. Stroke, 1980; 11: 14-21. K a g a n A, Popper JS, R h o a d s GG, Yano K. D i e t a r y and other risk f a c t o r s for s t r o k e in Hawaiian Japanese men. Stroke, 1985; 16: 3 9 0 - 3 9 6 . K a l i m a n J, Zaunbauer G, B a r d a c h G. Le diagnostic ultra-sononique de Doppler dans les sténoses carotidiennes extra—crâniennes. Neuro-Chirurgie, 1978; 2 4 : 247-249. v a n Kal mthout JTI. Dicumarine en zijn werkingssfeer. T h e s i s Amsterdam. Voorburg, Drukkerij d i e H a g h e , 1952. K a l m u s HP. Electronic flowmeter system. Rev Sci Instr, 1954; 2 5 : 201-206. K a n e d a H, Irino Τ, Arita Ν, Minami Τ, T a n e d a M, Shiraiski J. Relationship b e t w e e n ophthalmic artery blood f l o w and recanalization of occluded carotid artery. Ultrasonic Doppler study. Stroke, 1978; 9: 3 6 0 - 3 6 3 . K a n e d a H, Irino T, U a t a n a b e M, Kadota E, T a n e d a M. 392

S e m i q u a n t i t a t i v e evaluation oF ophthalmic collateral F l o u in carotid a r t e r y occlusion: ultrasonic d o p p l e r study. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1979; 4 2 : 1 1 3 3 - 1 1 4 0 K a n n e 1 UB. Hypertension and e p i d e m i o l o g y of stroke: observations f r o m the Framingham study. Hart Bulletin, 19Θ3; suppl 1: 7-11. K a p l a n EL, Meier P. N o n p a r a m e t r i c e s t i m a t i o n From incomplete observations. Am Statist Assoc J, 1958; 53: 457-481. K a p l a n HA. Collateral c i r c u l a t i o n of the brain. N e u r o l o g y . 1961; 11: 9-15 K a p l a n HA, Ford DH. T h e brain vascular system. Amsterdam, Elsevier, 1966. K a p p JP. Neurological response to hyperbaric oxygen. A criterion for cerebral revascularization. Surg Neurol, 1981; 15: 43-44. R a p p e l l e LJ, van Gijn J. L a c u n a r infarcts. C l i n Neurol Neurosurg, 1986; 8 8 : 3-17. K a r a m JH, Hulsmans HAM. D i a b e t e s mellitus, hypoglykemie en lipide stoornissen. in: Hulsman HAM, Rahn KH, van Boven CPA, ede. D i a g n o s e en therapie. Leiden, Kooyker S c i e n t i f i c Pubi, 1983: 7*99-813. K a r n o f s k y DA, Abelmann WH, Graver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. C a n c e r . 1948; 1: 634-656. K a r p HR, Heyman A, H e y d e n S, Bartel AG, T y r o l e r HA, Haines CG. Transient cerebral ischemia. Prevalence and p r o g n o s i s in a biracial rural community. J A M A , 1973; 2 2 5 : 125-128. K a s t e П. Koivisto P. Risk of brain infarction in familial hypercholesterolemia. S t r o k e . 1988; 19: 1097-1100. K a s t r u p J, Olsen T S , C h r i s t e n s e n J, S u g i y a m a H, Parving HH, L a s s e n NA. A comparison between tomographic and non-tomographic cerebral blood f l o u methods. rCBF Bulletin, 1986; 9: 173-183. K a t a n MB. Een c o n s e n s u s over c h o l e s t e r o l ? Ned Tijdschr Geneeskd, 1985; 129: 2 4 9 0 - 2 4 9 2 . K a t о К, Izumi T. A neu ultrasonic Doppler floumeter that c a n detect f l o u directions. Medical U l t r a s o n i c s , 1967; 5: 28-29. K a u t z k y R, Zülch KJ. Neurologisch-neurochirurgische Röntgendiagnostik. Berlin, Springer Verlag, 1955: 108-117. Квагп TP, Hollenhorst RW. 393

Venous-stasis r e t i n o p a t h y of occlusive d i s e a s e of the carotid artery. M a y o C l i n Proc, 1 9 6 3 ; 3Θ: 3 0 4 - 3 1 2 . K e a r n s TP, Siekert RG, Sundt TM. The ocular a s p e c t s of bypass s u r g e r y of the carotid artery. Mayo Clin Proc, 1979; 5 4 : 3-11. K e a r n s T P . Younge BR, P i e p g r a s DG. Resolution of v e n o u s stasis retinopathy after carotid a r t e r y bypass surgery. M a y o Clin Proc, 1 9 8 0 ; 5 5 : 342-346. K e l l e r H, Meier U, Y o n e k a w a Y, Kumpe D. Noninvasive angiography for the diagnosis of carotid a r t e r y disease using Doppler ultrasound (carotid a r t e r y Doppler). S t r o k e , 1976; 7: 3 5 4 - 3 6 3 . K e l l e r Н И . Meier W E , Y o n e k a u a Y. Präund postoperative Dopplei—Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie ( K a r o t i s - D o p p l e r - U n t e r s u c h u n g ) . T h o r a x c h i r u r g i e , 1 9 7 7 ; 2 5 : 254-265. K e l l e r HM. Schuliger 0, Krayenbuhl C, Z u m s t e i n B. Cerebrovascular Doppler examination and cerebral angiography: a l t e r n a t i v e or c o m p l e m e n t a r y ? Neuroradiology, 1 9 7 8 ; 16: 140-144. K e l l e r HM. Valavanis Й, Imhof HG, T u r i n s M. P a t e n c y of external and internal carotid a r t e r y in t h e presence of an occluded common carotid artery: noninvasive evaluation with combined cerebrovascular Doppler e x a m i n a t i o n and sequential c o m p u t e i — t o m o g r a p h y . S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 149-157. K e l l y MP, Garrón D C , Javid H. Carotid artery disease, carotid endarterectomy, and behavior. A r c h N e u r o l , 1 9 8 0 ; 3 7 : 743-748. K e t y S S , Schmidt CF. The determination of cerebral blood f l o w in m a n b y the u s e of nitrous oxide in low concentration. Am J P h y s i o l , 1 9 4 5 ; 143: 53-66. K e t y S S , Schmidt CF. The effects of a c t i v e and passive h y p e r v e n t i l a t i o n on cerebral cerebral blood flow, cerebral oxygen c o n s u m p t i o n , cardiac output and blood p r e s s u r e of normal young men. J Clin Invest, 1946; 2 5 : 107-119. K e t y S S . Schmidt CF. The effects of altered arterial tensions of carbon d i o x i d e and oxygen on cerebral blood f l o w and c e r e b r a l oxygen c o n s u m p t i o n of normal young men. J C l i n Invest, 1 9 4 8 ; 2 7 : 4 8 4 - 4 9 2 . Kety SS. C i r c u l a t i o n and m e t a b o l i s m of t h e h u m a n b r a i n in h e a l t h and disease. A m J Med, 1950; 8: 2 0 5 - 2 1 7 . K e u n e n RUM, ter B r u g g e n JP, t e n Holter JBM, A c k e r s t a f f RGA, Hoeneveld H, van d e Windt M, S c h u l t e BPM. Transcranial Doppler sosnography of the cerebral circulation in patients with extracranial athero394

sclerosis. Clin Neurol Neurosurg, 1Э8В; 30: 1Θ6. Кеув г Α. Bloedplaatjesaggregatieremmers in de neurologie. Geneesmiddelenbulletin, 19B7; 21: 41-46 KhaMilichì A El, Azouzi M, Bellakhdar F, Ouhcein A, Lahlaida ñ. Configuration anatomique du polygone de Willis de l'adulte, étudié par les techniques d'injection, ft propos de lOO cerveaux. Neuro-Chirurgie, 1Э 5; 31: 2B7-293. Khau KT, Barrett-Connor E, Suarez L, Criqui PI. Predictors of stroke-associated mortality in the elderly. Stroke, 19 4 : 15: 244-255. Khodadad G. Transient postoperative occlusion of the superficial temporal-middle cerebral artery branch anastomosis: spasm, suelling, or thrombosis. Surg Neurol, 1975; 3: 341-345. Kidooka П, Nakasu Y, Watanabe K, Matsuda Γ1, Manda J. Monitoring of somatosensory-evoked potentials during aneurysm surgery. Surg Neurol. 1987; 27: 69-76 Kikuchi H, Karasuaw J. Clinical experiences uith STA-MCA anastomosis in 54 cases. in: Fein JI*1, Reichman OH, eds. Microvascular anastomoses for cerebral ischemia. Neu York, Springer Verlag, 1978: 278-283. Kins LR, McLaurin RL, Knowles HC. Acid-base balance and CSF lactate levels following human head injury. J Neurosurg. 1974; 40: 617-625. Kjallquist A, Siesjö BK, Zwetnow Ν. Effects of increased intracranial pressure on cerebral blood flow and on cerebrospinal fluid НСОз-, pH, lactate and pyruvate in dogs. Acta Physiol Scand, 1969; 75: 345-352. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol use and subsequent cerebrovascular disease hospitalizations. Stroke, 1989; 20: 741-746. Klatzo I. Presidential address. Neuropathological aspects of brain edema. J Neuropath Exp Neurol, 1967; 26: 1-14. Klun B. Spinal fluid and blood serum enzyme activity in brain injuries. J Neurosurg, 1974; 41: 224-228. Knipschild P. Alcohol als hartversterker. Literatuuronderzoek naar de vraag of matig alcoholgebruik beschermt tegen het krijgen van een hartinfarct. Hart Bulletin, 1982; 13: 24-32. Knottnerus JA, Leffere P, Lodder J, Sturroans F. Wel of niet opereren als a.carotisstenose geen 395

v e r s c h i j n s e l e n g e e f t ; een besliskundige benadering. Ned Tijdschr G e n e e s k d . 1 9 6 7 ; 131: 3 9 6 - 4 0 4 . K n u i a a n J T , Katan ИВ. C h o l e s t e r o l n i v e a u s in s e r u m in Nederland in vergelijking met d i e in de V e r e n i g d e Staten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1 9 6 5 ; 129: 2 5 0 0 - 2 5 0 5 . K o d a m a N, Suzuki J. B y p a s s s u r g e r y in the treatment of a n e u r y s m s . Neurosurg Rev, 1 9 6 2 ; Б: 67-90. K o h l m e y e r К. Dynamic speech studies by measurement of regional cerebral blood f l o w in a p h a s i e and non a p h a s i e c a s e s in: Harper tt, Jennett B, Miller D, R o w a n J, e d s . Blood f l o u and m e t a b o l i s m in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975: 14.20-14.21. K o h l m e y e r K., Graser С. C o m p a r a t i v e s t u d y of computed t o m o g r a p h y (CT) and carotid a n g i o g r a p h y (CñG) in s t r o k e patients. Neuroradiology, 1976; 16: 162-163. K o h l n e y e r K. The intraarterial Xenon 133 method: principles and c l i n i c a l application. in: Hartmann ft, Hoyer S, e d s . C e r e b r a l blood f l o u and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer V e r l a g , 1965: 1-16. K o k FJ. H o e is de k w a n t i t a t i e v e relatie t u s s e n het c h o l e s t e r o l g e h a l t e en a t h e r o s c l e r o t i s c h e h a r t - e n v a a t z i e k t e n ? Hart B u l l e t i n , 1 9 6 7 ; suppl 1: 17-19. K o m a c h i Y, Tanaka H, S h i m a m o t o T, H a n d a K, lida tl, leomura K, Kojima S, Matsuzaki T, Ozawa H, Takahashi H, Tsunetoshi Y. ή collaborative study of s t r o k e incidence in Japan: 1975-1979. S t r o k e , 1 9 6 4 ; 15: 26-36. K o o s Id, Kletter G, S c h u s t e r H. R e s u l t s of EIAB in p a t i e n t s with c o m p l e t e d stroke. in: Abstracts f i f t h International S y m p o s i u m on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, S e p t e m b e r 1960. U i e n , Egermann D r u c k e r e i g e s e l l e c h a f t , 19ΘΟ: 103. Koti la П. D e c l i n i n g incidence and mortality of s t r o k e ? S t r o k e , 1 9 6 4 ; 15: 2 5 5 - 2 5 9 . K o t i l a П, Waltimo 0, Niemi M L , L a a k s o n e n R, L e m p i n e n Π. The profile of recovery from s t r o k e and factors influencing outcome. S t r o k e , 1984a; 15: 1039-1044. K r a u s e Η, Segard M, C a r e y Ρ, Bernstein EF, F r o n e k Й. Doppler power frequency spectrum analysis in the d i a g n o s i s of carotid a r t e r y disease. S t r o k e , 1 9 6 4 ; 15: З Ы - 3 5 . K r a y e n b û h l H. Immediate and late results of c a r o t i d ligature in intracranial aneurysms. S c h w e i z Med U s c h r . 1946; 76: 9 0 6 - 9 1 4 . K r a y e n b u h l HA. 396

The Moyamoya syndrome and the neurosurgeon. Surg Neurol, 1975; 4: 353-360. Krul Л и . van Gijn J, Ackerstaff RGA, Eikelboom ВС, Theodorides Τ, Vermeulen FEE. Site and pathogenesis of infarcts associated with carotid endarterectomy. Stroke, 19 Э; 20: 324-32Θ. Kudo T. Spontaneous occlusion of the circle of Willis. A diseae apparently confined to Japanese. Neurology, 196Θ; 18: 4Θ5-496. Kuller LH, Sutton КС. Carotid artery bruit: is it safe and effective to auscultate the neck? Stroke, 19Θ4; 15: 944-947. Kuller LH. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the decline in stroke? Stroke, 1989; 20: 841-843. Kunishio K, Yamamoto Y, Sunami Ν, Asari S. Agenesis of the left internal carotid artery, common carotid artery, and main trunk of the external carotid artery associated with multiple cerebral aneurysms. Surg Neurol, 1987; 27: 177-181. Kurze T. Microtechniques in neurological surgery. Clin Neurosurg, 1964; 11: 128-137. Kuschinoky U, Wahl П. Interactions of norepinephrine with H+ and K+ at pial arteries of cats. In: Betz E, ed. Ionic actions on vascular smooth muscle. Berlin Springer Verlag, IS7G: 87-89. Kusunoki T, Rowed DU Tator CH, Lougheed WM. Thromboendarterectomy for total occlusion of the internal carotid artery: a reappraisel of risks, success rate and potential benefits. Stroke, 1978; 9: 34-38. Kwaan JHM, Connolly JE, Sharefkin JB. Successful management of early stroke after carotid endarterectomy. Ann Surg, 1979; 190: 676-678. Kuak. R, Ni i zuma H, Hatanaka ΓΙ, Suzuki J. Anterior communicating artery aneurysms with associated anomalies. J Neurosurg, 19ΘΟ; 52: 162-164. Kwak S, Ilorikawa E, Takagi К. Double rCBF relationship to indications for STA-MCA anastomosis. in: Spetzler RF, Carter LP, Salman WR, Martin NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. New York, Thieme-Stratton Inc. 1985: 87-89. Labauge R, Tannier , Blard JM, Boukobza M, Marty Ch. La désobstruâtion d'urgence de l'axe carotidien dans son segment pré-polygonal. Expérience personelle à partir de 76 observations. Rev Neurol, 1978; 134: 263-276. 397

L a d u r n e r G, Sager WD, Lechner H. Morphologisch fassbare Veränderungen bei transitorisch i s c h ä m i s c h e n Attacken im Computertomogramm. Fortschr Neurol Psychiat, 19Θ0; 4 8 : 2 2 0 - 2 2 3 . L a g a r d e C. V i g o u r e u x R, P e r r o u t y P. Agénéeie terminale de la carotide interne. Апе гувш de la c o m m u n i c a n t e antérieure. Documents radiologiques. J Radiol E l e c t r o l , 1957j З : 939-941. Lahl R. P a t h o m o r p h i s c h e Befunde an den H a l s g e f ä s s e und zerebrale Komplikationen nach 'direkter (perkutaner) Karotisangi ographie. Zbl N e u r o c h i r u r g i e , 1983; 44: 27-37. Laird—fleeter К, ten Katen HJ, van Domburg R, van den Brand MJBM, Serruys PW, Penn 0CKÏ1, H a a l e b o s ИМР, Bos E, H u g e n h o l t z PG. Tien jaar coronairchirurgie; resultaten bij 1041 patiënten, geopereerd in het T h o r a x c e n t r u m te Rotterdam. Ned Tijdschr Geneeskd, 1983; 127: 9 8 8 - 9 9 4 . Lai rd—Fleeter К. E n k e l e resultaten van k r a n s v a t c h i r u r g i e op lange termijn. Ned Tijdschr Geneeskd, 1985; 129: 1077-1078. L a m m e r t s m a AA. P o s i t r o n e m i s s i o n tomography of the brain: measurement of regional cerebral function in man. C l i n Neurol Neurosurg, 1984; 86: 1-11. L a m y AL. Proposed method for analyzing carotid endarterectomy results. Letter to the editor. S t r o k e , 1988; 19: 1180. L a n d a u — F e r e y J, R i v i e r e z M, Gachés J, P h i l i p p o n J. Apport de 1 'électroencéphalogramme au diagnostic de v a s o s p a s m s après rupture d'anévrisme intracrânien. N e u r o - C h i r u r g i e , 1984; 3 0 : 25-29. L a n d g r a f H, Ehrl y AM, Saegei—Lorenz К, Fischer G. E r y t h r o c y t e filtration and smoking. Scand J Clin Lab Invest, 1981; 41 suppl 156: 199-201. L a n g R, Zimmer R, Oberdörster G. Impairment of cerebrovascular autoregulation by theophylline. Exp Neurol, 1973; 4 0 : 661-674. L a n g e К. Egypte. Bussum, De Haan. 1972: 86-100. Langfitt TU, Obrist WD. Cerebral blood flow. in: Wilkins RH, R e n g a c h a r y SS, ede. Neurosurgery. N e u York, McGrau-Hill Book Company, 1985: 1167-1173. L a n g h a m FE, T o ' m e y KF, Preziosi TJ. Carotid occlusive disease: effect of c o m p l e t e occlusion of internal carotid artery on intraocular p u l s e / p r e s s u r e relation and on ophthalmic arterial pressure. S t r o k e , 1981; 12: 759-765. L a n k h o r s t GJ. Clinical t r i a l s ; de toelaatbaarheid van g e n e r a l i s a t i e van de uitkomsten. 398

Ned Tijdschr Geneeskd, 1ЭВ7; 131: 2 1 1 8 - 2 1 2 0 . L a p i e r r e F, Arbeille Ρ, Pourcelot L, Bahlis S. Evaluation fonctionelle des anastomoses tempero— s y l v i e n n e s par d é b i m é t r i e transcutanée par ultrasons. Neurochirurgie, 1Э85; 3 1 : 395-399. L a r s o n SJ, Wal eh PR, S a n e e s A, Cue i с к. JF, Н т т у DC, Mahler H. Evoked potentials in e x p e r i m e n t a l myelopathy. S p i n e . 19вО; Б: 2 9 9 - 3 0 2 . L a s s e n NA. Cerebral blood f l o w and oxygen c o n s u m p t i o n in man. Physiol Rev, 1959; 3 9 : 183-23Θ. Lassen NA, Hoedt-Rasmussen K, Sorensen SC, Skinhoj E, Cronquist S, B o d f o r s s B, Ingvar DH. Regional cerebral blood flow in man determined by krypton-85. Neurology, 1963; 13: 719-727. L a s s e n NA. Autoregulation of cerebral blood flou. C i r e Res. 1964; 15 suppl 1: 201-204. L a s s e n NA. T h e luxury-perfusion s y n d r o m e and its p o s s i b l e relation to acute metabolic a c i d o s i s localised w i t h i n t h e brain. Lancet, 1966; II-. 1113-1115. L a s s e n NA, Agnoli A. The upper limit of a u t o r e g u l a t i o n of cerebral blood flow. On t h e p a t h o g e n e s i s of h y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p a t h y . Scand J Clin Lab Invest, 1973; 3 0 : 113-116. L a s s e n NA, Christeneen MG. P h y s i o l o g y of cerebral blood flow. Brit J Anaesth, 1976; 4 8 : 715-734. L a s s e n NA,Ingvar DH. Clinical relevance of cerebral blood f l o w m e a s u r e m e n t s . in: Krayenbühl H, ed. Advances and technical s t a n d a r d s in neurosurgery. Vol 4. Uien, Springer Verlag, 1977: 3-13. L a s s e n NA. Cerebral and spinal c o r d blood flow. in: Cottrell JE, T u r n d o r f H, eds. A n a e s t h e s i a and neurosurgery. S t . L o u i s , Mosby Company, 1980: 9-11. L a s s e n NA, Henriksen L, P a u l s o n 0. Regional cerebral blood flow in s t r o k e by 133-Xenon inhalation and e m i s s i o n tomography. S t r o k e , 1981; 12: 2 8 4 - 2 8 8 . L e s s e n NA. Cerebral blood flow tomography using Xenon-133 inhalation. M e t h o d o l o g i c a l considerations. in: Hartmann A. Hoyer S, eds. Cerebral blood f l o w and metabolism measurement. Berlin. Springer V e r l a g , 1985: 224-233. Laurent JP, Lawner PM, O'Connor M. Reversal of intracerebral steal by S T A - M C A a n a s t o m o s i s . J Neurosurg, 1982; 5 7 : 629-632. L a v a u r s G, Bonnal J, Huguet JF, Sedan R. L e s ischémies c é r é b r a l e s d'origine c o n g é n i t a l e . Ann Radiol, 1963; 6: 8 1 - 8 5 . 399

L a z a r HL, Clark К. Microsurgical cerebral revascularization: concepts and practice. Surg N e u r o l , 1 9 7 3 ; 1: 355-359. L e b l a n c R, , Tyler J L , flohr G, Meyer E, D i k s i c M, Y a m a m o t o L, T a y l o r L, G a u t h i e r S, H a k i m A. Hemodynamic and m e t a b o l i c effects of c e r e b r a l r e v a s c u l a ­ rization. J Neurosurg, 1 9 8 ? ; 6 6 : 529-535. L e e JF. Tindall 6T. Arterial e r o s i o n and hemorrhage during graded carotid ligation u i t h the Crutchfield clamp. J N e u r o s u r g , 1 9 6 7 ; 2 7 : 52-55. L e e K S , D a v i s CH, M c U h o r t e r JM. Lou m o r b i d i t y and mortality of c a r o t i d endarterectomy p e r f o r m e d uith regional anesthesia. J N e u r o s u r g , 19ΘΘ; 6 9 : 483-487. L e e M C , flusman J I , G e i g e r JD, L a t c h a u RE, Klassen AC, C h o u S N , Resch JA. Superficial temporal to middle cerebral artery a n a s t o m o s i s . Clinical outcome in p a t i e n t s w i t h ischemia or infarction in internal carotid a r t e r y d i s t r i b u t i o n . A r c h N e u r o l , 1979; 3 6 : 1-4. L e e c h P J . Miller JD, F i t c h Ы, Barker J. Cerebral blood f l o u , internal carotid a r t e r y pressure, and the EEG a s a g u i d e to the s a f e t y of c a r o t i d ligation. J Neurol Neurosurg P s y c h i a t , 1 9 7 4 ; 3 7 : Θ 5 4 - Θ 6 2 . Lees RS. Carotid a r t e r y n o n i n v a s i v e testing is b e i n g overused. Stroke, 1983; 14: 821-822. d e L e e u w PU, B i r k e n h e g e r UH. H y p e r t e n s i e in d e zuangerschap. Ned Tijdschr G e n e e s k d , 1985; 129: 2 4 5 - 2 4 9 . L e f è v r e J. Manuel c r i t i q u e de biologie. P a r i s , Masson 8 C i e , 1938: 37-39. Lenigei—Poliert E , U r a b e t z U, Lubbers DU. On the m e c h a n i s m of local oxygen t e n s i o n r e g u l a t i o n in the brain cortex during increased arterial oxygen pressure. in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o u a n J, e d s . Blood f l o w and m e t a b o l i s m in the brain. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1975: 9.8-9.9. Lenzi G L , Jones T, M c K e n z i e CG, Buckingham P D , Clark JC, M o s s S. Study of regional cerebral metabolism a n d blood flou relationships in m a n using the m e t h o d of continuously inhaling o x y g e n - 1 5 and oxygen-15 labelled c a r b o n dioxide. J Neurol N e u r o s u r g P s y c h i a t , 1 9 7 8 ; 4 1 : I-IO. L e r i c h e R. Essais de traitement d e l'ictus c é r é b r a l et de ses séquelles paralytiques. P r e s s e Med, 1 9 5 2 ; 6 0 : 153-155. L e s n i c k J E , Michele JJ, S i m e o n e FA, D e F e o S, W e l s h FA. A l t e r a t i o n of s o m a t o s e n s o r y evoked p o t e n t i a l s in response t o global ischemia. J N e u r o s u r g , 1 9 B 4 ; 6 0 : 490-494. 400

Levin BH, Schanno JF. Local anesthesia: serious consideration for extracranial carotid artery surgery. Am Surg, 19ΘΟ; 46: 174-179. Levinthal R, Moseley JI, Brown UJ, Stern UE. Effect of STA-MCft anastomosis on the course of experimental acute ПСА embolic occlusion. Stroke, 1Э79; IO: 371-375. Lewis BD, Kwan E, Enzmann DR. DSA evaluation of the STA-MCA bypass. Neuroradiology, 19Θ4; 26: 209-212. de Ley G, Nshimyumuremyi JB, Leusen I. Hemispheric blood flow in the rat after unilateral common carotid occlusion: evolution with time. Stroke, 19Θ5; 16: 69-73. Leyten fiCH, Schulte ВРП, Herman B, van Luijk JH, Frenken CUGM, Op de Coul ААЫ. Epidemiology of stroke in the Netherlands. J Neurol, 19Θ5; suppl to 232: 92. Lhermitte F, Gautier JC, Poirier J, Tyrer JH. Hypoplasia of the internal carotid artery. Neurology, 196Θ; IB: 439-446. Lhermitte J. Les ramollissements de l'encéphale. in-. Lemierre A, Lenormant C, Pagniez P, Savy P, Fiessinger N, de Gennes L, Ravina A, eds. Traité de medicine. XV. Maladies du système nerveux. Parie, Masson et Cie, 1949: 769-800. Liboni U, Pisani R, Uriuoli R, de Mattel M, Dinamico U. Possibilità di monitoraggio con Doppler della compliance nella pratica neurorianimatoria. Newtrends in Neurosonology, 1984; IO: 49-53. Lie TA. Congenital anomalies of the carotid arteries. Thesis Amsterdam. Assen, VanGorcum Ltd, 196Θ. Liebeskind A, Cohen S, Anderson R, Schlechter MM, Zingesser LH. Unusual segmental cerebrovascular changes. Radiology, 1973; 106: 119-122. Lieschke GJ, Davis S, Tress BM, Ebeling P. Spontaneous internal carotid artery diseection presenting as hypoglossal nerve palsy. Stroke, 19ΘΒ; 19: 1151-1155. Ligtenberg PC, Reimering JJ, Elsenburg PHJM. Apoplexie in 1&72. Ned Tijdschr Geneeskd, 1Э 7; 131: 2419-2422. Liljeqvist L, Ekeström S, Nordhus 0. Vergleiche der Dopplet—Ultraschallbefunde mit Angiographie-befunden, intra-operativen Druck-differenzen und Blutflussverhältnissen in der Karotischirurgie. Thoraxchirurgie, 1977; 25: 266-271. Lindeboom GA. Geschiedenis der geneeskunde. 2e druk. Haarlem, Bohn, 1971: 40-79, 168-197. Lindegaard KF, Bakke SJ, Grolimund P, Aaslid R, Huber P, Nornes H. 401

A s s e s s m e n t of i n t r a c r a n i a l h e m o d y n a m i c s i n c a r o t i d a r t e r y d i s e a s e by t r a n s c r a n i a l Doppler u l t r a s o u n d . J N e u r o s u r g , 1Э 5 ; 6 3 * ЭО- Э . L i n d n e r P, N i c k e l 0 . Quantitative cerebral blood flow mapping i n s t r o k e and during mental stimulation after intravenous injection of 195m-Au. in: H a r t m a n n ή , Н о у г S, e d e . Cerebral blood f l o u a n d metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer Verlag, 1Э 5: 209-213. Lind vail M, C e r v ó s - N a v a r r o J, Edvinsson L, Quinan С, Stenevi U. Non-sympathetic p e r i v a s c u l a r nerves in t h e brain. in: Harper 1*1, Jennett B, Miller D, R o w a n J, e d s . Blood f l o w and m e t a b o l i s m in t h e brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 1.7-1.9 L i n t o n RAF, Miller R, C a m e r o n IR. The effect of h y p e r c a p n i a , hypoxia and carotis sinus nerve section on hypothalamic blood flow in anaesthetized rabbits. in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, e d s . Blood f l o w and m e t a b o l i s m in t h e brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 2 . 3 2 - 2 . 3 4 . Li eek. R P , Graig FA. Lack of d i a g n o s t i c value of creatine phosphkinase assay in spinal fluid. J A M A , 1967; 199:750-751. L o b o A n t u n e s J, Correli JW. Cerebral emboli f r o m intracranial a n e u r y s m s . Surg N e u r o l , 1 9 7 6 ; 6: 7-10. L o b s t e i n A, P h i l l i p p i d è s D, Montrieul B. La mesure d e s pressions artérielles rétinienne et i n t r a c a r o t i d i e n n e a u c o u r s d e la ligature d e la carotide. Rev Oto-neuro-ophtha!, 1953; 25: 216-226. L o e i i g e г Ей. De a n t i t h r o m b o t i s c h e werking v a n orale a n t i c o a g u l a n t i a , a c e t y l s a l i c y l z u u r (Aspirine) e n dipyridamol (Persantin). Ned Tijdschr G e n e e s k d , 1 9 8 4 ; 12В: 2 0 4 7 - 2 0 4 9 . v a n L o o JML, D r e n t h e n AJM, Peer P6M, T h i e n ТА. P r e v a l e n t i e , opsporing e n behandeling v a n h y p e r t e n s i e in Lelystad ( 1 9 8 2 - 1 9 8 4 ) ; is d e "regel v a n d e h e l f t e n " nog steeds van toepassing? Ned Tijdschr G e n e e s k d , 1 9 8 7 ; 1 3 1 : 6 2 4 - 6 2 7 . Lopez da Silva FH, Voorhoeve PE. EEG e n slaap. in: Voorhoeve P E , ed. Leerboek d e r neurofysiologie. Amsterdam, E l s e v i e r , 1 9 7 8 : 257-285. Lougheed Ы М , Marshall B M , Hunter M, Michel ER, SandwithS m y t h H. C o m m o n carotid t o intracranial internal c a r o t i d bypass v e n o u s graft. Technical note. J Neurosurg. 1 9 7 1 ; 3 4 : 114-118. L o w e R F . G i l b o e DD. D e m o n s t r a t i o n of a l p h a and beta a d r e n e r g i c receptors in canine cerebral vasculature. S t r o k e , 1 9 7 1 ; 2 : 193-20O. 402

Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison of medical and surgical treatment for unstable angina pectoris. N Engl J Med, 1987; 316: 977-984. LOdtke-Handjery ft, Debbert R, Gref H, Lehmann FU, Stockmann U. The risk of surgical therapy to patients with unilateral stenosis and contralateral occlusion of the carotid artery. Thorac Cardiovasc Surg, 1979; 27: 334-337. van der Lust PJM. Het cerebrovasculaire accident. in: Koster M, ed. Cardio-cerebro-vasculaire problematiek bij de ouder wordende mens. Arnhem, Ciba-Geigy Symposium verslag, 1982: 41-49. Haas AJR. Cerebrospinal fluid enzymes in acute brain injury. Thesis Rotterdam. Rotterdam, Bronder-Offset bv, 1977. MacDonald VD, Sundt TM, Winkelman RK. Histochemical studies in the zone of ischemia following middle cerebral artery occlusion in cats. J Neurosurg. 1972; 37: 45-54. riachleder HI, Barker WF. Stroke on the wrong side. Use of Doppler ophthalmic test in cerebral vascular screening. Arch Surg, 1972; IOS: 943-947. MacKenzie ET, Parrar jk. Fitch W, Graham DJ, Gregory PC, Harper AM. Effects of hemorrhagic hypotension on the cerebral circulation. I. Cerebral blood flow and pial arteriolar caliber. Stroke, 1979; IO: 711-718. Malcolm AD, Roach MR. Flow disturbances at the apex and lateral angles of a variety of bifurcation models and their role in development and manifestations of arterial disease. Stroke, 1979; IO: 335-343. Handel MM, Strimel UH. Bilateral carotid artery occlusion in a young adult. Clinicopathological report of a case associated with oral contraceptives. J A M A , 1969; 208: 145-148. Manelfe C. Ducos de Lahitte M, Marc-Vergnes JP, Rascol A, Bonafé A, Guiraud B, Chambers E. Investigation of extracranial cerebral arteries by intravenous angiography: report of 1.000 cases. A J N R, 1982; 3:: 287-293. Manga P, Dhurandhar RU, Stockard В. Doppler frequency ratio and peak frequency in the assessment of carotid artery disease: a comparative study with angiography. Ultrasound in Med S Biol, 1986; 12: 573-576. Mann FC, Herrick JF, Essex HE, Baldes EJ. The effect on the blood flow of decreasing the lumen of a blood vessel. 403

Surgery, 193Θ; 4: Z49-252. fiant on KG, Baum HM. CVD mortality, 196 - 1 Э 7 : observations and implications. Stroke, 1964; 15: 451-456. Marchai JC, ftuque J, Kilic K, Huttin B, Heck П, Hepner H, Lepoire J. Chirurgie de la carotide restante. Neurochirurgie, 19Θ7; 33: 34-37. Marcoux FUI, Horauetz RB, Crouell RM, DeGirolami U, Hal se y JH. Differential regional vulnerability in transient focal cerebral ischemia. Stroke, 1982; 13: 339-346. M a r g u t h F, Pia НЫ. Special indications for carotid and vertebro-basilar b y p a s s operations. Neurosurg Review, 19Θ2; 5: 1. Marie P, Léгi ñ. Hémiplégie. in: Brouardel, Gilbert A, Thoinot L, eds. Nouveau traité de médecine et du t h é r a p e u t i q u e . XXXI. S é m i o l o g i e nerveuse. Paris, Librairie JB Baillière, 1911: 377-37Θ. M a r î n k o v i c SV, Kovacevic MS, Kostic VS. The isolated occlusion of the angular gyri artery. ft correlative neurological and anatomical study. Case report. Stroke, 19Θ4; 15: 366-370. M a r i n k o v i c S, MilisavlJevic M, Kovacevic M. Interpeduncular perforating branches of the posterior cerebral artery. Microsurgical a n a t o m y of their extra­ cerebral and intracerebral segments. Surg Neurol, 1986; 26: 349-359. M a r i o n G. C h i r u r g i e du système nerveux. Paris, G.Steinheil Editeur, 1905: 2 0 9 - 2 1 1 . Marliani AF, Andreoli A, Testa C. Angiographie technique in extra-intracranial arterial bypass for cerebral ischaemia. Neuroradiology, 19Θ4; 26: 451-455. M a r o o n JC, Pieroni DU, Campbell RL. Ophthalmosonometry. An ultrasonic method for assessing carotid blood flow. J Neurosurg, 1969; 3 0 : 238-246. Marshall J. The natural history of transient ischaemic cerebro­ vascular attacks. Quart J Med, 1964; 33: 309-324. M a r s h a l l J, Meadows S. The natural history of amaurosis fugax. Brain, 1968; 91: 419-434. Marshall LF, D u r i t y F, Lounsbury R, G r a h a m DJ, Welsh F, Langfitt TW. Experimental cerebral oligemia and i s c h a e m i a produced by intracranial hypertension. Part I. Pathophysiology, electroencephalography, cerebral blood flow, blood brain barrier, and neurological function. 404

J Neurosurg, 1 9 7 5 ; 4 3 : 3 0 8 - 3 1 7 . M a r t i - I b a n e z F. A p r e l u d e to medical history. N e w York. MD P u b l i c a t i o n s , 1961: 7 2 - 1 0 3 , 2 1 0 - 2 3 8 . M a r t i n e z - M a r t i n e z PFA. Neuro-anatomie. A a n l e g en bouw van het centrale z e n u w ­ stelsel . U t r e c h t . U i t g e v e r i j B u n g e , 1980: 1 0 0 - 1 1 4 , 2 3 9 - 2 5 2 . M a r t i n s AN, Kobгine A I , L a r s e n DF. Pressure in the s a g i t t a l s i n u s during intracranial hypei— t e n s i o n in man. J Neurosurg, 1974j 4 0 : 6 0 3 - 6 0 8 . M a r x F. An artériographie d e m o n s t r a t i o n of c o l l a t e r a l s between internal and external carotid arteries. Acta R a d i o l , 1949; 3 1 : 155-160. Marzeuski DJ, Furlan AJ, S t . L o u i s P. L i t t l e JR, Modiс MT, W i l l i a m s G. Intracranial internal carotid artery s t e n o s i s : longterm prognosis. S t r o k e , 1 9 8 2 ; 13: 8 2 1 - 8 2 4 . M a s s i m o C, Orazio A, F e l i c e F. Bypass s u r g e r y in patients with intracranial stenotic lesions. Postoperative morbidity and angiographic fi ndi ngs. J Neurosurg, 1985; 6 2 : 5 3 2 - 5 3 8 . M a s u d a J, Tanaka K, Omac T, Ueda K, S a d o s h i m a S. Cerebrovascular d i s e a s e s and their u n d e r l y i n g vascular lesions in Hisayama, Japan. A pathological study of a u t o p s y cases. S t r o k e , 1983; 14: 9 3 4 - 9 4 0 . M a t a k a s F, C e r v ó s - N a v a r r o J, Roggendorf Ы. Local differences in i n n e r v a t i o n of c e r e b r a l v e s s e l s and their relationship to vessel reaction. in: Cervós-Navarro J, B e t z E , Matakas F, Wüllenweber К, eds. T h e cerebral vessel w a l l . N e w York, Raven Press.' 1976: 191-196. M a t a s R. Allen CU. Occlusion of large surgical arteries with removable metallic bands t o test the e f f i c i e n c y of the collateral circulation. E x p e r i m e n t a l and clinical observations. J A M A , 1911; 5 6 : 2 3 3 - 2 3 9 . M a t g e G, Thiebaut JB, Betelli E, Buchheit F. L'anastomose temporo-sylvienne proximale avec coiffe artérielle collée a la fibrine. Considérations t e c h n i q u e s , a n a t o m i q u e s et a r t é r i o g r a p h i q u e s . N e u r o c h i r u r g i e , 1 9 8 5 ; 3 1 : 401-411. M a t s u d a H, Maeda T, Y a m a d a M, Cui LX, Tonami Ν, Hisada К. Age-matched normal values and topographic maps for regional cerebral blood flow measurements by Xe—133 inhalation. S t r o k e . 1 9 8 4 ; 15: 3 3 6 - 3 4 2 . M a u r e r PK. Plassche W. G r e e n RM. Blunt trauma to t h e c a r o t i d artery with transient deficit and early repair. Surg N e u r o l . 1 9 8 4 ; 2 1 : 110-112. 405

M a y A G , D e W e e s e JA. R o b CG. Hemodynamic e f f e c t s of arterial s t e n o s i s . Surgery, 1963a; 5 3 : 513-524. M a y A G . VandeBerg L, D e W e e s e JA, R o b CG. Critical arterial s t e n o s i s . Surgery, 1963b; 5 4 : 250-259. McDonald P T , Rich Ν Π , C o l l i n s GJ, A n d e r s e n CA, K o z l o f f L. Doppler c e r e b r o v a s c u l a r examination, o c u l o p l e t h y s m o g r a p h y and ocular pneumoplethysmography. Arch Surg, 1 9 7 8 ; 1 1 3 : 1341-1349. McDonald, Sundt TM, W i n k e l m a n n RK. Histochemical s t u d i e s in the zone of i s c h e m i a following middle cerebral a r t e r y occlusion in c a t s . J Neurosurg, 1 9 7 2 ; 3 7 : 45-54. McDowell FH. P o t e s J, G r o c h S. T h e natural h i s t o r y of internal c a r o t i d and v e r t e b r a l basilar a r t e r y occlusion. Neurology, 1 9 6 1 ; 1 1 : 153-157. McDowell F H . M i l l i k a n C H . Goldstein M. Treatment of impending s t r o k e . S t r o k e , 1 9 8 0 ; 1 1 : 1-3. McDowell F, F l a m m E S . Е С / I C B y p a s s Study. S t r o k e , 1 9 8 6 ; 1 7 : 1-2. McDowell FH. Neurology, neurosurgery, controlled t r i a l s and academic accountabil ity. S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 1463-1465. McGiff JC. P r o s t a g l a n d i n s in c i r c u l a t o r y disorders. T r i a n g l e , 1 9 7 9 ; 1 8 : 101-107. M c h e d l i s h v i l i G. Physiological m e c h a n i s m s controlling c e r e b r a l blood flow. Stroke, 1980; 11: 240-248. Mchedlishvili G. R e g u l a t i o n e f f e c t o r s of adequate m i c r o c i r c u l a t i o n in the cerebral cortex. M i c r o c i r c u l a t i o n , 1 9 8 1 ; 1: 1-15. M c H e n r y LC. Cerebral blood flow studies in m i d d l e cerebral and internal carotid a r t e r y occlusion. Neurology, 1 9 6 6 ; 1 6 : 1145-1151. McHenry L C , tlerory J, Bass E, S t u m p DA, Williams R, Witcofski R, Howard G, Toole JF. Х поп-133 inhalation method for regional cerebral blood f l o w m e a s u r e m e n t s : normal values and t e s t - r e t e s t results. S t r o k e , 1 9 7 8 ; 9: 3 9 6 - 3 9 9 . M c P h e r s o n RW, Zegeг S, T r a y s t m a n RJ. Relationship of s o m a t o s e n s o r y evoked p o t e n t i a l s and cerebral oxygen c o n s u m p t i o n during h y p o x i c h y p o x i a in dogs. Stroke, 1986; 17: 30-36. Ptehdorn HM, Bock WJ, R h o d e D, Strahl EW. Techniques of e n d - t o - s i d e anastomosis. Experimental e v a l u a t i o n and clinical findings. A c t a N e u r o c h i r u r g i c a , 1 9 7 9 ; suppl 2 8 : 2 3 1 - 2 3 5 . M e h d o r n HM, G r o t e W. 406

Allgemeine und spezielle Indikationen zur extra-intrakraniellen Bypass Operation im Licht der Internationalen Kooperativen Studie. Neurochirurgia, 19Θ7; 30: 72-81. neinig G, Günther R, Ulrich P, Süss Ы, Sommer G, Ludwig B, Schürmann K. Reduced risk of ICñ ligation after balloon occlusion test. Neurosurg Rev, 1 9 2 І 5: 95-Э . Heissner I, Whienant JP, Garrauay ЫП. Hypertension management and stroke recurrence in a community. (Rochester, Minnesota, 1Э50—197Э). Stroke, 1988; 19: 489-463. Meldrum BS. Brierly JB. Brain damage in the rhesus monkey resulting from profound arterial hypotension. Part II. Changes in the spontaneous and evoked electrical activity of the neocortex. Brain Res, 1969; 13: 101-11Θ. Mendelow AD, Graham DI, Tuor UI, Fitch W. The hemodynamic effects of internal carotid artery stenosis and occlusion. J Neurosurg, 1987; 66: 755-763. Meng Rb, Javid H, Dye US, Hunter Jñ, Najafi H, Goldin MD, Serry C, Julian OC. Internal carotid artery occlusion: risk of evaluation and surgical management. Conn Med, 1978; 42: 441-446. Пог і TF, Bodosi M. Microsurgical anastomosis for cerebral ischemia in ninety patients. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. Neu York, Springer Verlag, 1977: 264-270. Heric P, Luft A, Seylaz D, Mamo M. Analysis of reproducibility and sensitivity of atraumatic measurements of regional cerebral blood flow in cerebro­ vascular diseases. Stroke, 1983; 14: 82-87. Merz В. Multicenter study indicates one aspirin can do the Job of four in preventing stroke. J A M A , 1987a; 257: 2134-2135. Merz В. Why a little aspirin is better than a lot. J A M A , 1987b; 257: 2135. Meyer FB, Piepgras DG, Sundt TM, Yanagihara T. Emergency embolectomy for acute occlusion of the middle cerebral artery. J Neurosurg, 1985»; 62: 639-647. Meyer FB, Anderson RE, Sundt TM, Yaksh TL. Treatment of experimental focal cerebral ischemia with mannitol. Assessment by intracellular brain pH, cortical blood flow, and electroencephalography. J Neurosurg, 1987; 66: 109-115. Meyer JS, Denny-Brown D. The cerebral collateral circulation. 1. Factors influencing collateral blood flow. 407

Neurology, 1 9 5 7 ; 7: 447-45Θ. П уег J S , Ute Ich КПЙ, Okamoto S, Shimazu К. Disordered neurotransmitter function. Demonstration by measurement of norepinephrine and 5-hydroxy-tryptamine in CSF of p a t i e n t s with recent cerebral infarction. Brain. 1 9 7 4 ; 9 7 : 6 5 5 - 6 6 4 . П у г JS. Ishihara N. D e s h m u k h VD. Naritomi H. Sakai F. Hsu ПС. Pollack. P. Improved method for noninvasive m e a s u r e m e n t of regional cerebral blood f l o w by 133-Xenon i n h a l a t i o n . Part I. Description of method and normal values obtained in healthy volunteers. S t r o k e . 1976a; 9: 195-204. Meyer JS. Improved method for noninvasive m e a s u r e m e n t of regional cerebral blood f l o w by 1 3 э Х поп inhalation. Part II. M e a s u r e m e n t s in h e a l t h and disease. Stroke, 1978b; 9: 2 0 5 - 2 1 0 . Meyer JS. Naritomi H, Sakai F, Ishihara N, G r a n t P. Regional cerebral blood flow, d i a s c h i s i s . and steal after stroke. Neurol R e s , 1979; 1: 101-119. M e y e r J S , N a k a j i m a S. Okabe T, Amano Τ, C e n t e n o R, L e e YY, L e v i n e J, Levinthal R, Rose J. R e d i s t r i b u t i o n of cerebral blood f l o w following STA-MCA b y - p a s s in p a t i e n t s with hemispheric ischemia. Stroke, 1 9 Θ 2 ; 13: 774-784. Meyer JS, Okayasu H, T a c h i b a n a H, Okabe T. Stable Xenon CT CBF measurements in prevalent cerebro­ vascular d i s o r d e r s (stroke). Stroke, 1984; 15: 80-90. Meyer JS. Measurement of cerebral blood flow by stable Xenon contrast c o m p u t e r i z e d tomography. in: H a r t m a n n A, H o y e r S, eds. Cerebral blood f l o w and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , S p r i n g e r Verlag. 1985: 3 1 5 - 3 2 7 . Meyer J S . Judd BW, T a w a k i n a T, Rogers RL, Mortel KF. Improved cognition after control of risk f a c t o r s for multi—infarct dementia. J A M A . 1986; 2 5 6 : 2203-2209. Meyer KL, D e m p s e y RJ, R o y MU. Donaldson DL. Somatosensory evoked potentials as a measure of experimental cerebral ischemia. J N e u r o s u r g . 1985«; 6 2 : 269-275. Milhorat TH. H y d r o c e p h a l u s and t h e cerebrospinal fluid. B a l t i m o r e . W i l l i a m s β Uilkins Comp, 1 9 7 2 : 11-24. Milhorat TH. T h e third c i r c u l a t i o n revisted. J N e u r o s u r g . 1 9 7 5 ; 4 2 : 628-645. Miller JD, Jawad K, Jennett B. S a f e t y of carotid ligation and its r o l e in t h e management of intracranial a n e u r y s m s . J Neurol Neurosurg P s y c h i a t , 1 9 7 7 ; 4 0 : 6 4 — 7 2 . Miller M, J e n k i n s RH, S t e p h e n s H. Protective extracerebral/intracerebral microsurgical 408

a n a s t o m o s i s prior to coronary artery bypass grafts in a patient vjith carotid o c c l u s i v e disease. in: Abstracts fifth International S y m p o s i u m on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, S e p t e m b e r 1980. U i e n , Egermann D r u c k e r e i g e s e l l s c h a f t , 19ΘΟ: 59. M i l l i k a n CH, Siekert RG. S t u d i e s in c e r e b r o v a s c u l a r disease. IV. T h e s y n d r o m e of intermittent insufficiency of the carotid arterial system. Proc Mayo Clin, 1 9 5 5 a ; 3 0 : 186-191. M i l l i k a n CH, Siekert R G , S h i c k RM. S t u d i e s in c e r e b r o v a s c u l a r disease. V. T h e u s e of a n t i ­ coagulant drugs in the treatment of intermittent insufficiency of t h e internal carotid a r t e r i a l system. Proc Mayo Clin, 1 9 5 5 b ; 3 0 : 578-586. M i l l i k a n CH. Reassessment of a n t i c o a g u l a n t t h e r a p y in v a r i o u s t y p e s of occlusive c e r e b r o v a s c u l a r disease. S t r o k e , 1971; 2: 2 0 1 - 2 0 8 . M i l l i k a n CH, McDowell FH. Treatment of t r a n s i e n t ischemic a t t a c k s . S t r o k e , 1978; 9: 2 9 9 - 3 0 8 . M i l l i k a n CH. S t r o k e intensive c a r e units. Objectives and results. S t r o k e , 1979; 1 0 : 2 3 5 - 2 3 7 . M i n d a R, Willenberg E. Die Ultraschall—Dopplei—Technik als methode zur F u n k t i o n s k o n t r o l l e d e r e x t r a - i n t r a k r a n i e l l e n Anastomose. Zbl N e u r o c h i r u r g i e , 1 9 8 2 ; 4 3 : 201-206. M i y a m o t o S, Kikuchi H, K a r a s a u a J, K u r i y a m a Y. Surgical treatment for s p o n t a n e o u s carotid dissection w i t h impending s t r o k e . C a s e report. J Neurosurg, 1 9 8 4 ; 6 1 : 3 8 2 - 3 8 6 . v o n Mittei-ыаііп г F. Variâtionsetatistische Untersuchungen an den basale Hi rngefassen. A c t a Anat, 1955; 2 4 : 51-88. M o h a m e d AR. L i g h t s on the royal m u m m i e s in th E g y p t i a n Museum. C a i r o , Dar El K i t a b E l - A r a b i , 1964. M o h r JP. Lacunes. S t r o k e , 1982a; 13: 3-11. M o h r JP. Asymptomatic carotid a r t e r y disease. S t r o k e , 1982b; 1 3 : 4 3 1 - 4 3 3 . M o h r JP. Stroke data banks. S t r o k e . 1986; 1 7 : 1 7 1 - 1 7 2 . Mol JMFA. Dopplei—haematotachografisch onderzoek bij cerebrale circulatiestoornissen. T h e s i s Utrecht. M a a s t r i c h t , P e c a s s e - E u r o z e t , 1973. Moll FL. Carotid b r u i t s in a s y m p t o m a t i c patients. A prospective 409

follow-up study. T h e s i s Nijmegen. Utrecht, D r u k k e r i j Elinkuijk bv, 1Э 4. Moll F L , Eikelboom B C , V e r m e u l e n F E E , van L i e r HJJ, Schulte BPM. Dynamics of collateral circulation in progressive asymptomatic carotid disease. J Vase Surg. 1986; 3: 470-474. n o m m a F, Uang AD, S y m o n L. E f f e c t s of t e m p o r a r y arterial o c c l u e i o n on s o m a t o - s e n s o r y evoked responses in aneurysm surgery. Surg Neurol, 1 9 Θ ? ; 2 7 : 343-352. M o n e a d a S, Gryglewski R, Bunting S, Vane JR. An enzyme isolated from arteries t r a n s f o r m s p r o s t a g l a n d i n endoperoxides to a n unstable substance that inhibits platelet aggregation. Nature, 1976; 2 6 3 : 6 6 3 - 6 6 5 . M o n e a d a S. B i o l o g y and t h e r a p e u t i c potential of p r o s t a c y c l i n . S t r o k e . 19Θ3; 1 4 : 157-16Θ. M o n e t a G L , Taylor D C , N i c h o l l s SC, B e r g e l i n R O , Z i e r l e r RE, Kazmers A, C l o w e s AU, Strandness DE. O p e r a t i v e versus nonoperative management of asymptomatic high-grade internal carotid a r t e r y stenosis: improved results with endarterectomy. Stroke, 19Θ?; 1Θ: 1005-1010. M o n i ζ E. L'encéphalographie artérielle, son importance dans la localisation d e s t u m e u r s cérébrales. R e v N e u r o l , 1 9 2 7 ; 2: 72-ЭО. M o n i z E , Lima A, de L a c e r d a R. H é m i p l é g i e s par t h r o m b o s e de la c a r o t i d e interne. Presse Med. 1 9 3 7 ; 4 5 : 977-980. M o o r e U S . Hall AD. Importance of emboli from carotid bifurcation in p a t h o g e n e s i s of cerebral ischemic a t t a c k s . Arch S u r g , 1970; 1 0 1 : 708-716. M o o e s y J. Development of cerebral atherosclerosis in v a r i o u s age groups. Neurology, 1959; 9: 569-574. M o o s s y J. P a t h o l o g y of ischemic cerebrovascular d i s e a s e . in: Wilkins R H , R e n g a c h a r y S S , eds. Neurosurgery. Vol 2. New York, McGraw-Hill Book C o m p a n y , 1985: 1193-1198. M o r a w e t ζ RB, DeGirolami U, Ojemann RG, M a r c o u x FU, Crowell RM. Cerebral blood f l o w determined by hydrogen clearance d u r i n g middle cerebral artery occlusion in unanesthetized monkeys. S t r o k e , 1 9 7 8 ; 9: 143-149. M o r g a n PP. Extracranial-intracranial bypass surgery to prevent s t r o k e evaluated in massive randomized t r i a l . C a n Med Assoc J, 1 9 8 3 ; 128: 519-520. M o r i s o n R S , D e m p s e y EU. 410

A study of thalamo-cortical relations. Am J Physiol, 1942; 135: 2Θ1-292. Morison RS, Dempsey EU. Mechanism of thalamocortical augmentation and repetition. Am J Physiol, 1943; 138: 297-ЗО . ttoritake K, Handa H, Yonekawa Y, Nagata J. Ultrasonic Doppler assessment of hemodynamics in superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis. Surg Neurol, 1980; 13: 249-257. Morris L. Artériographie studies in aneurysm of the internal carotid artery treated by carotid ligation. Acta Radiol, 1963; 1: 367-372. Mosmans PCM, Jonkman EJ. The significance of the collateral vascular system of the brain in shunt and steal syndromes. Clin Neurol Neurosurg, 1980; 82: 145-156. Mosmans PCM, Jonkman EJ, Veering MM. CBF measured by the xenon-133 inhalation technique and quantified EEG (qEEG) investigations in patients with unilateral internal carotid artery occlusion. Clin Neurol Neurosurg, 1983; 85: 155-164. Mosmans PCM, Jonkman EJ. The possible significance of symmetry and asymmetry of the mean hemispheric CBF in patients with one-sided cerebral ischemia. Clin Neurol Neurosurg. 1986; 88: 19-26. Motomiya M. Karino T. Flou patterns in the human carotid artery bifurcation. Stroke, 1984. 15: 50-56. Motti EDF. Imhof HG, Yasargil MG. The terminal vascular bed in the superficial cortex of the rat. A SEM study of corrosion casts. J Neurosurg, 1986; 65: 834-846. Moulin DE. Lo R, Chang J, Barnett HJM. Prognosis in middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1985; 16: 282-284. Mount L, Taveras LM. The results of surgical treatment of intracranial aneurysms as demonstrated by progress arteriography. J Neurosurg, 1956; 13: 618-626. Mount LA, Taveras JM. Artériographie demonstration of the collateral circulation of the cerebral hemispheres. Arch Neurol Psychiat. 1957; 78: 235-253. Mount LA. Results of treatment of intracranial aneurysms using the Selverstone clamp. J Neurosurg. 1959; 16: 611-618. Mrua U. Rüegg JC. Calcium activation of vascular contractile proteins. in: Betz E, ed. Ionic actions on vascular smooth muscle. Berlin, Springer Verlag, 1976: 12-16. Mubrin Z, Knezevic S, Barac B, Gubarev N, Lazic M, Liscie R, Vidoric S. 411

Distinct rCBF pattern during different t y p e s of s h o r t term m e m o r y activation. in: H a r t m a n n ft, Hoyer S, eds. Cerebral blood f l o u and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , S p r i n g e r Verlag, 19Θ5: Β 1 - Θ 7 . Müller HR, Dunant JH, Uaibel P. Wiederherstellung der p h y s i o l o g i s c h e n Strömungsrichtung in der A r t e r i a ophtha!mica durch Endarterek.tomie bei S t e n o s e n der A r t e r i a c a r o t i s interna. VASA. 1972a; 1: 196-200. ІЮІ 1er HR. The d i a g n o s i s of internal carotid a r t e r y occlusion by directional Doppler s o n o g r a p h y of the o p h t h a l m i c artery. Neurology, 1972b; 2 2 : Θ16-Θ23. Müller HR. Directional Doppler sonography. A new technique to d e m o n s t r a t e f l o w reversal in the o p h t h a l m i c artery. N e u r o r a d i o l o g y , 1 9 7 3 ; 5: 91-94. Müller H R , R a d u e E U , S a i a A, Pallotti С, B u s e r M. Carotid blood f l o w measurement b y m e a n s of ultrasonic t e c h n i q u e s : limitations and clinical use. in: H a r t m a n n A, Hoyer S, eds. Cerebral blood f l o w and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer Verlag, 19Θ5: 5 7 1 - 5 9 2 . Murai A, T a n a k a T, M i y a h a r a T, K a m e y a m a M. L i p o p r o t e i n a b n o r m a l i t i e s in the p a t h o g e n e s i s of cerebral i n f a r c t i o n and transient ischemic attack. S t r o k e , 1 9 8 1 ; 1 2 : 167-172. M u u r o n e n A. Outcome of surgical treatment of 110 patients with transient ischemic attack. S t r o k e , 19Θ4. 15: 9 5 9 - 9 6 4 . N a s a t a S . R h o t o n AL, Barry M. Microsurgical anatomy of t h e choroidal f i s s u r e . Surg N e u r o l , 19ΘΘ; 3 0 : 3-59. N a k a g a w a Y . Ohtsuka K, T s u r u M, N a k a m u r a N. Effects of mild hypercapnia on somatosensory evoked p o t e n t i a l s in experimental cerebral ischemia. S t r o k e , 1 9 Θ 4 ; 15: 2 7 5 - 2 7 8 . N a k a g a w a Y, Ki ni mot ο H, Abe H. E f f e c t s of dopamine on cortical blood f l o w and s o m a t o ­ s e n s o r y evoked p o t e n t i a l s in the a c u t e s t a g e s of cerebral ischemia. S t r o k e , 1986; 1 7 : 25-30. N a k a j i m a K, Ito Ζ. A p p l i c a t i o n of the S T A — M C A bypass surgery for p a t i e n t s w i t h c h r o n i c low p e r f u s i o n syndrome. in: A b s t r a c t s fifth International S y m p o s i u m on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, S e p t e m b e r 1980. U i e n , E g e r m a n n D r u c k e r e i g e s e l l s c h a f t , 1 9 8 0 : 58. Naritomi Η, S a w a d a Τ, Kuriyama Y, K i n u g a w a H, Kaneko Τ, Takami ya tl. Effect of chronic middle cerebral a r t e r y s t e n o s i s on the local cerebral hemodynamics. S t r o k e , 1985; 16: 214-219. NASCES. 412

Carotid e n d a r t e r e c t o m y : three critical e v a l u a t i o n s . Stroke, 19Θ7; 18: 9 Θ 7 - 9 8 9 Nau HE, Nasher HC. M e h d o r n НИ, Gerhard H, S c h a r a f i n s k i U, Jörg J, Engel U. V a l u e of m u l t i m o d a l i t y evoked p o t e n t i a l s in p a t i e n t s with cerebral ischemia. in: Spetzler RF, S e l m a n WR, Carter LP, M a r t i n NA, eds. Cerebral r e v a s c u l a r i z a t i o n for stroke. New York, T h i e m e S t r a t t o n Inc. 1985: 2 9 - 3 6 . N e h I s DG, Marano SR, S p e t z l e r RS. Positional intermittent occlusion of t h e internal carotid artery. Case report. J Neurosurg, 1985; 6 2 : 435-437. N e l s o n E . Renneis M. Innervation of intracranial arteries. Brain, 1970; 93: 4 7 5 - 4 9 0 . N e t t e r FM. The Ciba c o l l e c t i o n of medical illustrations. Vol 1. New York, Ciba, 1 9 6 2 : 36-38. N e w m a n П. The process of r e c o v e r y after hemiplegia. Stroke, 1972; 3: 7 0 2 - 7 1 0 . N e u e Notes. NINCDS announces multicenter carotid endarterectomy study. Surg Neurol, 1988; 29: 173. N g u y e n — D u o n g H, Brecht К, Gebert G. Vascular effects of potassium in physiologic concen­ tration. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on v a s c u l a r smooth muscle. Berlin, Springer Verlag, 1976: 61-64. N i c h o l l a E S , Johansen HL. Implications of c h a n g i n g trends in c e r e b r o v a s c u l a r and ischemic heart d i s e a s e mortality. Stroke, 1983; 14: 153-156. N i e d e r k o r n K, Myers LG, N u n n CL, Ball MR, M c K i n n e y WM. Three-dimensional transcranial Doppler blood f l o w mapping in p a t i e n t s with c e r e b r o v a s c u l a r disorders. Stroke, 1988; 19: 1335-1344. Nielsen H, Hojei—Pedersen E, Gulliksen G, Haase J, Enevoldsen E. A neuropsychological s t u d y of 12 p a t i e n t s w i t h transient ischemic a t t a c k s b e f o r e and after ЕС/IC b y p a s s surgery. Acta Neurol Scand, 1985. 71: 317-320. NielsenH, Hojei—Pedersen E, Gulliksen G, Haase J, Enevoldsen E. Reversible ischemic neurological deficit and minor s t r o k e s before and a f t e r ЕС/IC bypass surgery. A c t a Neurol Scand, 1986; 73: 615-618. N i e l s e n КС, Owman C. Adrenergic i n n e r v a t i o n of pial a r t e r i e s related to the c i r c l e of W i l l i s in t h e cat. Brain Res, 1 9 6 7 ; 6: 773-776. N i e l s e n КС, Owman C. Contractile response and amine receptor m e c h a n i s m s in isolated middle cerebral artery of the cat. 413

Brain Res, 1971; 27: 33-42. Niemi M L , L a a k s o n e n R, Kotila И, Ualtimo О. Q u a l i t y of life 4 years after s t r o k e . S t r o k e , 19ΘΘ; 13: 1101-1107. N i e u w e n h u y s R, Voogd J, van Huijzen C. T h e h u m a n central nervous system, ft s y n o p s i s and atlas. B e r l i n , Springer Verlag, 1978: 1 1 3 - 1 2 3 , 2 1 2 - 2 1 3 . N i l s s o n B, Norberg K, Nordström CH, S i e s j ö В. I n f l u e n c e of h y p o x i a and hypercapnia on CBF in rats. in: H a r p e r П, Jennett B, Miller D, R o u a n J, e d s . B l o o d f l o w and metabolism in the brain. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1975: 9.19-9.23. N i l s s o n B, M e l d r u m B, Norberg K, S i e s j ö В. Correlation of changes in blood flou and acid-base c h a n g e s in the brain during induced e p i l e p t i c seizures. in: B e t ζ E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular smooth muscle. B e r l i n , S p r i n g e r Verlag, 1976: 10&-109. NINCDS. Й c l a s s i f i c a t i o n and outline of c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s II. S t r o k e , 1 9 7 5 ; 564-616. N i s h i m a r u К, П с Н е п г у LC, Toole JF. C e r e b r a l a n g i o g r a p h i c and clinical d i f f e r e n c e s in carotid system transient ischemic attacks between American C a u c a s i a n and Japanese patients. S t r o k e . 1 9 Θ 4 ; 15: 56-59. N i s h i o k a H. Report on the C o o p e r a t i v e study of intracranial a n e u r y s m s and subarachnoid hemorrhage. Section VIII, Part 1. Results of the treatment of intracranial a n e u r y s m s by o c c l u s i o n of the carotid artery in t h e neck. J N e u r o s u r g , 1966; 2 5 : 660-6Θ2. N o r n e s H. T h e role of the circle of W i l l i s in g r a d e d occlusion of the internal carotid artery in man. A c t a N e u r o c h i r u r g i c a , 1973; 2 8 : 1 6 5 - 1 7 7 . N o r n e s H, G r i p A, U i k e b y P. I n t r a o p e r a t i v e e v a l u a t i o n of cerebral h e m o d y n a m i c s using directional Doppler technique. Part I. Arteriovenous malformations. J N e u r o s u r g , 1979a; 5 0 : 145-151. N o r n e s H, G r i p A, U i k e b y P. I n t r a o p e r a t i v e e v a l u a t i o n of cerebral h e m o d y n a m i c s using directional Doppler technique. Part II. Saccular aneurysms. J N e u r o s u r g , 1979b; 5 0 : 570-577. N o r r v i n g B, N i l s s o n B, Cronquist S. C e r e b r a l ischemic symptoms in c a r o t i d a r t e r y occlusion: role of hemodynamic factors. Neurol R e s , 1 9 8 1 ; 3: 125-138. N o r r v i n g В, N i l s s o n В, Risberg J. rCBF in p a t i e n t s with carotid occlusion. Resting and h y p e r c a p n i c f l o u related to collateral p a t t e r n . S t r o k e , 1 9 8 2 ; 13: 155-162. N o t e r m a n s S L H , C o l o n EJ. S o m e c o m m e n t s on the clinical u s e of e v o k e d p o t e n t i a l s . 414

Eur A r c h Peychiat Neurol S c i , 19Θ6; 2 3 6 : 2 Э 2 - 2 9 . N u u e r HR. Q u a n t i t a t i v e EEG: I I . F r e q u e n c y a n a l y s i s and t o p o g r a p h i c mapping in clinical s e t t i n g s . J C l i n N e u r o p h y s i o l , 19ΘΘ; 5: 4 5 - 5. N y a r y I, V a j d a J, P é s z t o r E , Horvèth M. Assessment of regional cerebral blood f l o u using the Xe-133 inhalation m e t h o d in patients undergoing EIAB surgery. Acta N e u r o c h i r u r g i c a , 1Э79; suppl 2 β : 2 7 Ό - 2 7 1 . О Ь гval L a b o r a t o i r e s . La t h é r a p e u t i q u e a n t i c o a g u l a n t e . L y o n , Imprimerie C B C , 1959. O ' B r i e n MD. Methodological p r o b l e m s in t h e clinical application of the atraumatic X e n o n t e c h n i q u e s . in: H a r t m a n n A, H o y e r S, ede. Cerebral blood f l o u and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer V e r l a g , 1985: 2 2 0 - 2 2 3 . Obrist U D , T h o m p s o n HK. King C H , Wang HS. Determination of regional cerebral blood flou by inhalation of 133-Xenon. Circ R e s , 1967; 2 0 : 124-135. Obrist U D , T h o m p s o n HK, Wang H S , U i l k i n s o n U E . Regional cerebral blood flou estimated by 133-Xenon inhalation. S t r o k e , 1975; 6: 2 4 5 - 2 5 6 . Obrist U D . Wilkinson UE. Stability and s e n s i t i v i t y of CBF indices in the noninvasive ІЗЗХ method. in: H a r t m a n n A, H o y e r S, eds. Cerebral blood f l o u a n d m e t a b o l i s m m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer V e r l a g , 19B5: 30-36. O'Connor HJ, Barrer SJ, W e l s h FA. Normal cerebral e n e r g y metabolism. in: W i l k i n s RH, R e n g a c h a r y S S , eds. Neurosurgery. Neu York, McGrau-Hill Book Company. 1985: 1179-1184. O d o m G L , Woodhall В, T i n d a l l G T , Jackson JR. Changes in distal intravascular pressure and s i z e of intracranial a n e u r y s m following c o m m o n c a r o t i d ligation. J N e u r o s u r g , 1 9 6 2 ; 1 9 : 41-50. O d o m G L , Tindall GT. Carotid ligation in t h e treatment of c e r t a i n intracranial aneurysms. C l i n Neurosurg, 1 9 6 8 ; 1 5 : 101-116. Offerhaus RE. Onderzoek met b e h u l p v a n een ADL-schaal e n d e B O P in het Psychiatrisch Centrum St.Bavo. Ned Tijdschr G e r o n t , 1 9 7 6 ; 7: 1 6 0 - 1 6 8 . O h t a H. Yasui Ν, K a u a m u r a S , H i n u m a Y, Suzuki E. C h o i c e of EIAB c a n d i d a t e s by topographic e v a l u a t i o n of EEG and SSEP uith concomitant rCBF studies under hyperbaric oxygenation. in: Spetzler RF, C a r t e r LP. S e l m a n WR, M a r t i n NA, eds. Cerebral r e v a s c u l a r i z a t i o n for stroke. N e u York, T h i e m e - S t r a t t o n Inc. 1985: 2 0 8 - 2 1 6 . 415

O j e m a n n RG, Crouell RH, R o b e r e ο η GH, Fisher СМ. Surgical treatment of extracranial carotid occlusive disease. Clin Neurosurg, 1975; 2 2 : 214-263. O j e m a n n RG, H e r o s RC, Walters BB. R e s p o n s e to Neurosurgical Forum. J Neurosurg, 196?; 6 7 : 954. Okada Y, S h i m a T, Oki S, Uozumi T. Experimental microsurgical embolectomy after middle cerebral a r t e r y embolization in the dog. J Neurosurg, 1983a; 58: 259-266. Okada Y, Shima T, Y a m a m o t o tt, Uozumi T. Regional cerebral blood flow, s e n s o r y e v o k e d potentials and intracranial pressure in dogs uith M C ñ occlusion by embolization or trapping. J Neurosurg, 1983b; 58: 500-507. O k a u a r a SH, Kimura J, Hahn JY. Cerebral circulation time with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1974; 4 1 : 415-420. O ' L e a r y DH. C l o u s e ME, Potter JE, Wheeler HG. The influence of noninvasive tests on t h e selection of p a t i e n t s for carotid angiography. Stroke, 1985; 16: 264-267. Olesen J, P a u l s o n OB, Lassen NA. Regional cerebral blood flow in man d e t e r m i n e d by the initial slope of the clearance of intra—arterially injected 133—Xe. Stroke, 1971; 2: 519-540 O l i v e c r o n a H. L i g a t u r e of the carotid artery in intracranial aneurysms. Acta Chi г Scand, 1944; 91: 353-368. O l i v e c r o n a H. C o m p l i c a t i o n s of cerebral angiography. Neuroradiology, 197?; 14: 175-181. d e Oliveira E, Rhoton AL, Peace D. Microsurgical anatomy of the region of the foramen magnum. Surg Neurol, 1985; 2 4 : 293-352. Oller DU, W e l c h H. Complications of carotid endarterectomy. A military hospital experience. Am Surgeon, 1986; 52: 479-484. Olsen T S , Larsen В, Herning M, Skriver ЕВ, L a s s e n NA. Blood flou and vascular reactivity in collaterally perfused brain tissue. Evidence of an ischemic penumbra in p a t i e n t s uith acute stroke. Stroke, 1983; 14: 332-341. O l s e n T S , Lassen NA. A dynamic concept of middle cerebral -artery occlusion and cerebral infarction in the acute state based on interpreting severe hyperemia as a sign of embolic migration. Stroke, 1984; 15: 458-468. Olsen T S , S k r i v e r ЕВ, Herning M. Cause of cerebral infarction in t h e c a r o t i d territory. Its relation to the size and the location of the infarct 416

and to t h e underlying vascular lesion Stroke, 1 9 8 5 ; 16: 459-466. Olsen T S , Hogenhaven H, T h a g e 0. E p i l e p s y after stroke. Neurology. 1 9 Θ 7 ; 3 7 : 1209-1211. Olsson J E , Müller R, Berneli S. Long-term anticoagulant therapy for T i n s and minor s t r o k e s uith m i n i m u m residuum. Stroke. 1976; 7: 4 4 4 - 4 5 1 . Olsson J E , Brechter С, Bäcklund H, Krook. H, Huiler N i t e l i u s E. Olsson 0. Tornberg Α. Anticoagulant anti-platelet t h e r a p y a s prophylactic against cerebral infarction in transient ischemic attacks. Stroke, 1 9 8 0 ; 1 1 : 4-9. Olteanu N e r b e V, Marguth F. Extracranial-intracranial bypass operation in basal tumours. Neurosurg Rev, 1 9 8 2 ; 5: 99-105. Ongerboor d e Visser BU, v a n Eerden AJJ. B e s t r a l i n g s b e h a n d e l i n g van epidurale m e t a s t a e e n met druk op het myelum of d e cauda equina: e e n prospectief onderzoek bij 50 patiënten. Ned Tijdschr Geneekd, 1983; 1 2 7 : 9 9 4 - 1 0 0 0 . 0no H, 0no M, Rhoton AL, B a r r y M. of the tentorial Microsurgical a n a t o m y of the region incisura. J Neurosurg, 1 9 8 4 ; 6 0 : 365-399. Oppenheim H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Band II. V i e r t e Auflage. Berlin, S Karger, 1 9 0 5 : 814-826, 929. O s t e r h o l m JL. Pathophysiological c o n s e q u e n c e s of brain ischemia. in: Wilkins RH, R e n g a c h a r y S S , eds. Neu York, M c G r a u - H i l l Book Company, 1985: 1185-1188. Ostfeld ΑΠ, S h e k e l l e RB, K l a u a n s HL. Transient ischemic a t t a c k s and risk of stroke e l d e r l y poor population. Stroke, 1 9 7 3 ; 4: 9 8 0 - 9 8 6 . Ott E, F a z e k a s F, Bertha G, Valetitsch H, Lechner H. Rheological d e t e r m i n a n t s of cerebral blood flow. in: Hartmann A, Hoyer S, eds. Cerebral blood f l o u and metabolism measurement. Berlin, Springer Verlag, 1985: 123-129. Ouaknine G E , Vezina JL. La valeur de l'angiographie digitale d a n s les maladies vasculaires c é r é b r a l e s . Neurochirurgie, 1 9 8 3 ; 2 9 : 387-393. Ovitt ТЫ. Christenson PC, Fisher HD, Frost MM, Nudelroan S, Roehrig H, S e e l e y G. Intravenous a n g i o g r a p h y using digital v i d e o subtraction: X-ray imaging system. A J N R. 1 9 8 0 ; 1: 3 8 7 - 3 9 0 . in С by t h e autonomie Neurogenic vasodilatation mediated nervous system. Triangle, 1979; 18: 89-99. 417

P a i l l a s J, C h r i s t o p h e L, Bonnal J, T h i r y S. L e s t h r o m b o s e s d e la carotide interne et d e s e s branches. P a r i s , M a s s o n et C i e Editeurs, 1955. Parker FB, Marvasti MA, B o v e EL. Neurologie complications following coronary artery bypass. T h e role of atherosclerotic e m b o l i . Thorac C a r d i o v a s c Surg, 1Э 5; 3 3 : 2 0 7 - 2 0 9 . P a r d r i d g e UM, Oldendorf ЫН. Transport of metabolic substrates t h r o u g h t h e blood-brain barrier. J N e u r o c h e m , 1 9 7 7 ; 2 8 : 5-12. di P a s q u a l e G, Andreoli ñ, Pinelli G, Grazi Ρ, Manini G, Tognetti F, T e s t a С. Cerebral ischemia and asymptomatic coronary artery d i s e a s e : a p r o s p e c t i v e study of 8 3 p a t i e n t s . S t r o k e , 1986; 1 7 : 1098-1101. P a t t e n J. Neurological differential diagnosis. N e u Y o r k , Springer Verlag, 1977: 2 6 6 - 2 6 8 . P a t t e r s o n RH. Risk of carotid s u r g e r y uith o c c l u s i o n of the contra­ lateral carotid artery. ftrch N e u r o l , 1 9 7 4 ; 3 0 : 188-189. P a t t e r s o n RH. C a n carotid e n d a r t e r e c t o m y be j u s t i f i e d ? Y e s . A r c h N e u r o l , 1 9 8 7 ; 4 4 : 651-652. P a u l l u s U S , Pait TG, Rhoton AL. Microsurgical e x p o s u r e of the petrous p o r t i o n of the carotid artery. J N e u r o s u r g , 1 9 7 7 ; 4 7 : 713-726. P e a r c e H J , Lowell J, T u b b DU, Broun HJ. Continuous oculoplethysmographic monitoring during carotid endarterectomy. Am J S u r g , 1979; 1 3 8 : 733-735. P e e r l e s s S J , Yasargil MG. Adrenergic innervation of the cerebral blood vessels in the rat J N e u r o s u r g , 1 9 7 1 ; 3 5 : 148-154. P e e r l e s s SJ, Kendall MJ. The significance of the perivascular i n n e r v a t i o n of the brain. in: C e r v ó s - N a v a r r o J, Betζ E, M a t a k a s F, Uüllenueber К, eds. The c e r e b r a l vessel wall. N e u York, Raven P r e s s , 197«: 175-182. P e e r l e s e SJ. Chater N L , Ferguson GF. Multiple—vessel occlusions in c e r e b r o v a s c u l a r disease. A further follow up of the e f f e c t s of microvascular bypass on the quality of life and t h e incidence of stroke. in: S c h m i e d e k P, ed. M i c r o s u r g e r y for stroke. N e w Y o r k , Springer Verlag. 1977: 2 5 1 - 2 5 9 . P e e r l e s s SJ, F e r g u s o n GG, Drake CG. E x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l (ЕС/IC) b y p a s s in t h e treatment of giant intracranial aneurysms. Neurosurg Rev, 1 9 8 2 ; 5: 77-81. 418

Р е і р г U, Laven R. N o r a d r e n a l i n e and p H - e f f e c t s at the m e m b r a n e of vascular smooth muscle. in: Betζ E, ed. Ionic actions on v a s c u l a r smooth muscle. Berlin, Springer Verlag, 1976: 56-60. P e l z DM, Vinuela F, F o x AJ, Drake CG. Vertebrobasilar occlusion therapy of giant aneurysms. Significance of a n g i o g r a p h i c m o r p h o l o g y of the posterior communicating a r t e r i e s . J Neurosurg, 1Э 4; 6 0 : 560-565. P e l z DM, Fox AJ, V i n u e l a F. Digital subtraction angiography: current clinical appiications. Stroke. 1985; 16: 528-536. P e n f i e l d Ы. Intracerebral vascular nerves. Arch Neurol Psychiat, 1 9 3 2 ; 27: 30-44. P e n f i e l d U. Remarks on incomplete hypotheses for the control of cerebral circulation. J Neurosurg, 1971; 3 5 : 124-127. P e r l m u t t e r D, Rhoton AL. Microsurgical a n a t o m y of the anterior c e r e b r a l - a n t e r i o r c o m m u n i c a t i n g - r e c u r r e n t artery complex. J Neurosurg, Í37G; 4 5 : 259-272. P e r l m u t t e r D, Rhoton AL. Microsurgical a n a t o m y of the distal a n t e r i o r cerebral artery. J Neurosurg, 1978; 4 9 : 204-228. P e r r i n G, Goutelle A, P i e r l u c a P, Chacoгпае R, A l l e g r e G. Fiabilité des r é s u l t a t s du bilan h é m o d y n a m i q u e u l t r a s o n o graphique (effet Doppler) dans le diagnostic de l'ischémie c é r é b r a l e d ' o r i g i n e carotidienne. Neurochirurgie, 1977; 2 3 : 215-225. P e r r o n e Ρ, Candelise L, Scotti G, de Grandi C, S c i a l f a G. CT evaluation in p a t i e n t s with transient ischemic attack. Correlation b e t w e e n clinical and a n g i o g r a p h i c findings. Eur Neurol, 1979; 18: 217-221. P e r r y ИО. One aspirin can't prevent a stroke but can prevent a major vascular event. T o the editor. J A M A , 1987; 2 5 8 : 779. P e s s i n M S , Duncan GW, Mohr JP, Poskanzer DC. Clinical and a n g i o g r a p h i c features of carotid transient ischemic attacks. N Engl J Med, 1977; 2 9 6 : 358-362. Pessin MS, Hinton RC, Davis KR, Duncan GU, Roberson GH, Ackerman RH, Mohr JP. Mechanisms of acute carotid stroke. Ann Neurol, 1979; 6: 2 4 5 - 2 5 2 . P e t e r s e n HO, Kieffer SA. Introduction to neuroradiology. Hageretoun, Harper & Row, 1972: 163. P e t i t - D u t a i l l i s D, Janet H, Thiébaut F, Guillaumat L. Effets d'une inversion circulatoire par anastomose c a r o t i d o - j u g u l a i r e sur une hémiplégie d r o i t e avec aphasie 419

due a une thrombose de la carotide interne d'origine inconnue c h e z un adolescent de 13 ans. Rev Neurol, 1949; 8 1 : 997-1008. P f u r t s c h e l l e r G, Wege Ы. Follow-up computer EEG evaluation and prognosis in patients with cerebral ischemia. Electroenceph Clin Neurophysiol, 1981a; 5 2 : 7. P f u r t s c h e l l e r 6, Аи г L. Computer EEG evaluation before and after extracranial to intracranial arterial bypass s u r g e r y (EInB) in patients with completed stroke. Electroenceph Clin Neurophysiol, 1981b; 52: 105. P f u r t s c h e l l e r G, Aueг LM, Köptuner V, O b e r b a u e r R. The effect of EIAB on brain function. A q u a n t i t a t i v e EEG follow-up study. in: Spetzler RF, Carter LP, Selman WR, M a r t i n NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. New York, Thieme-Stratton Inc. , 1985: 181-188. P f u r t s c h e l l e r G, Auer L, Ко гпег E. Follow-up s t u d i e s of operated and u n o p e r a t e d patients with cerebral ischemia. Clin Neurol Neurosurg, 1987; 89 suppl 1: 2 6 - 2 8 . P h e l p s ME, M a z z i o t t a J. E x a m i n a t i o n of the biochemical b a s i s of cerebral function in man with positron CT. Normal and altered s t a t e s of disease. in: Spetzler RF, Carter LP, Selman UR, M a r t i n NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1985: 6 4 - 8 2 . P h i l l i p s SJ. An a l t e r n a t i v e view of heparin a n t i c o a g u l a t i o n in acute focal brain ischemia. Stroke, 1989; 2 0 : 295-298. P i t t s FW. V a r i a t i o n s of collateral circulation in internal carotid occlusi on. Neurology, 1962; 12: 467-471. Planiol T. Pourcelot L, Pottier JM, Degiovanni E. Etude de la circulation c a r o t i d i e n n e par les méthodes u l t r a s o n i q u e s et la thermogrphie. Rev Neurol, 1972; 126: 127-141. P l u m F. The e n e r g y metabolism of the brain and c e r e b r o v a s c u l a r disease. in: Whisnant JP, Sandok BA, eds. Cerebral vascular diseases. New York, Grune 8 Stratton, 1975: 2 2 3 - 2 3 0 . P l u m F. Extracranial-intracranial arterial b y p a s s and cerebral vaselar disease. N Engl J Med, 1985; 313: 1221-1223. Podere P C . Rob CG, DeUeese JA. Green RM. Chronic common carotid occlusion. Stroke, 1981; 12: 98-100. P o e l s EFJ. A n t i c o a g u l a n t i a bij cerebrovasculaire a a n d o e n i n g e n . In: Symposium verslag CUZ. De i n d i c a t i e s voor c h r o n i s c h e 420

behandeling met anticoagulantia in de diverse specialismen. Arnhem, C i b a - G e i g y bv, 1982: IO. P o l l a k К. Oude geneeskunst. L e i d e n , Stafleu, 1 9 7 0 : 5-90. Pool JL. D i a g n o s i s and recent a d v a n c e in treatment of subarachnoid hemorrhage. J ñ M ft,, 1 9 6 4 ; 1 8 7 : 4 0 4 - 4 0 9 . P o o l J L , P o t t s DG. A n e u r y s m s and a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s of the brain. N e w York, H o e b e r , 196Б: 2 2 0 . P o p p e n JISpecific treatment of intracranial a n e u r y s m s . E x p e r i e n c e s uith 143 s u r g i c a l l y treated patients. J Neurosurg, 1 9 5 1 ; 8: 75-102. P o p p e n J I . Fager CA. Intracranial a n e u r y s m s . R e s u l t s of s u r g i c a l treatment. J Neurosurg, 1 9 6 0 ; 1 7 : 283-296. P o s t m a JU. Vergelijking van e l e k t r o e n c e f a i o g r a f i s c h e a f w i j k i n g e n met ballistocardiografische afwijkingen bij intermitterende e e r e b r o v a s c u l a i r e i nsufficientie. T h e s i s Amsterdam. Ы о г т г е г, И е у г η ν , 1970. P o t t e r Л!. Taylor FM. E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y during carotid occlusion. A r c h Neurol P s y c h i a t , 1955; 7 4 : 414-423. Pourcelot L. A p p l i c a t i o n s c l i n i q u e s de 1'examen D o p p l e r transcutané. L e s c o l l o q u e s de 1'Institut National d e la S a n t é et de la R e c h e r c h e Médicale. I N S E R M. 1 9 7 4 ; 3 4 : 213. P o w e r s UJ. Raichle ME. Positron e m i s s i o n t o m o g r a p h y and its a p p l i c a t i o n to t h e s t u d y of c e r e b r o v a s c u l a r disease in man. S t r o k e . 1985; 16: 3 6 1 - 3 7 6 . P o w e r s WJ, G r u b b R L , B a k e r R P , M i n t u n MA, R a i c h l e ME. Regional cerebral b l o o d f l o w and m e t a b o l i s m in reversible ischemia due to vasospasm. Determination by positron e m i s s i o n tomography. J N e u r o s u r g , 1985a; 6 2 : 539-546. P o w e r s UJ, G r u b b R L , R a i c h l e ME. Clinical results of extracranial-intracranial bypass surgery in patients with hemodynamic cerebrovascular disease. J N e u r o s u r g , 1989; TO: 6 1 - 6 7 . P r i n s A. M e n s e n met v e r h o o g d e bloeddruk e n hun bereidheid d e z e te laten c o n t r o l e r e n Ned Tijdschr G e n e e s k d , 1 9 8 0 ; 1 2 4 : 723-726. P r i n s JA. G r o n d b e g i n s e l e n van d e hedendaagse natuurkunde. Groningen. W o l t e r s , 1959: 2 4 - 2 8 , 5 0 - 5 2 , 172-175. P r o h o v n i k I, K n u d s e n E , R i s b e r g J. Theoretical e v a l u a t i o n and s i m u l a t i o n test of t h e initial 421

s l o p e index For noninvasive rCBF. in: H a r t m a n n A, Hoyer S, ede. Cerebral blood f l o w and metabolism m e a s u r e m e n t . B e r l i n , Springer Verlag, 1385: 5 6 - 6 0 . Pull I, M c l l u a i n H. M e t a b o l i s m of ( l A O a d e n i n e and d e r i v a t i v e s by cerebral t i s s u e s виреrfused and e l e c t r i c a l l y stimulated. B i o c h e m J, 1 9 7 2 ; 126: 965-373. Q u i n c k e H. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus. B e r l i n K l i n Wschr. 1Θ91; 2 8 : 9 2 9 - 9 3 3 . R a b k i n S U , M a t h e w s o n FftL, T a t e RB. Long term c h a n g e s in blood p r e s s u r e a n d risk of c e r e b r o ­ vascular disease. S t r o k e , 1978; 9: 3 1 9 - 3 2 7 . R a d O E U , M o s e l e y IF. Carotid artery occlusion and computed tomography. A el inicoradiological study. N e u r o r a d i o l o g y , 1978; 17: 7-12. R a i c h l e H E , Hartman BK, E i c h u n g JO, S h a r p e LG. Central noradrenergic regulation of brain micro­ circulation. in: Harper M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, eds. Blood f l o u and m e t a b o l i s m in the brain. E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 1.3-1.6. R a i s i s J E , Kindt GU, McGillicuddy JE. The effects of elevated cerebral venous pressure on cerebral blood f l o u and intracranial p r e s s u r e . in: Harper M, Jenett B, Miller D, R o u a n J, e d s . Blood f l o w and metabolism in the brain. E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 6.17-6.18. R a i s i s J E , Kindt GW, M c G i l l i c u d d y JE, M i l l e r CA. C e r e b r o s p i n a l fluid lactate and l a c t a t e / p y r u v a t e ratios in h y d r o c e p h a l u s . J Neurosurg, 1976; 44: 337-341. Rand RU. Retinal arterial pressure studies associated with cervical carotid artery occlusion in t h e treatment of cerebral a n e u r y s m s . Bull L o s A n g e l e s Neurol S o c , 1956; 2 1 : 1 7 5 - 1 8 7 . Ranson SU, Clark SI. T h e a n a t o m y of the nervous system. 10th ed. P h i l a d e l p h i a , S a u n d e r s , 1959: 77-88. Rapoport S I . Modification of cerebrovascular permeability by h y p e ι— tonic s o l u t i o n s and conditions w h i c h a l t e r a u t o r e g u l a t i o n of cerebral blood flou. in: C e r v ô s - N a v a r r o J, B e t z E , M a t a k a s F, Uüllenueber R, eds. T h e cerebral vessel uall. N e u Y o r k . R a v e n P r e s s , 1979: 2 1 5 - 2 2 3 . Rascol A , C l a n e t M, Manelfe C, Guiraud B, B o n a f e A. P u r e m o t o r hemiplegia: CT s t u d y of 3 0 c a s e s . S t r o k e . 1 9 8 2 ; 13: 11-17. R a u d z e n s PA, Spetzler R F , Carter L P , W i l k i n s o n E. Cerebral electrical a c t i v i t y d u r i n g lou f l o u s t a t e s . in: Spetzler R F , Carter L P , S e m a n WR, M a r t i n NA, eds. 422

Cerebral r e v a s c u l a r i z a t i o n for stroke. N e u York, T h i e m e - S t r a t t o n Inc. 1985: 1Θ9-196. R e d o n d o ñ. D e r u t y R, R e y ft, Lagarrigue J, G r u n e u a l d P. Extra-intracranial cerebral anastomosis operation in acute ischeamia a s an emergency. Acta Neurochirurgica» 1979; suppl 2 8 : 303. v a n R e e JU. S y s t e m a t i s c h e opsporing en behandeling van risicofactoren in de h u i s a r t s e n p r a k t i j k uitvoerbaar. Hart Bulletin, 1981; 1 2 : 69-76. R e e d Dil, Resch JA, Hayaski T, MacLean C, Yano K. ft p r o s p e c t i v e s t u d y of cerebral artery a t h e r o s c l e r o s i s . Stroke, 1988; 19: 8 2 0 - 8 2 5 . R e i c h m a n OH. E x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l arterial a n a s t o m o s i s . in: Uhisnant JP, S a n d o k Bft, eds. Cerebral vascular d i s e a s e s . New York. Grune S Stratton, 1975: 175-185. R e i c h m a n OH. E s t i m a t i o n of f l o u t h r o u g h STfl bypass graft. in: F e i n JM, R e i c h m a n OH, eds. M i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s for cerebral ischemia. New York, Springer Verlag, 1978: 220-240. R e i n m u t h OH. Intracranial b y p a s s s u r g e r y for cerebral arterial disease and t h e r e s p o n s i b i l i t y of the practicing physician. S t r o k e . 1979; 10: 3 4 4 - 3 4 7 . R e i v i c h П. Obrist U, S l a t e r R, Greenberg J. G o l d b e r g HJ. ft c o m p a r i s o n of the Xe-133 intracarotid injection and inhalation techniques for measuring regional cerebral blood flow. in: Harper И, Jennett B. Miller D, Rouan J, eds. Blood f l o u and m e t a b o l i s m in the brain. E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1975: 8.3-8.6. Reivich M. Kuhl D, Wolf ft. Greenberg J, P h e l p s M, Ido Τ, C a s e l l a V, Fouler J, Hoffman F, Alavi ft. Som Ρ, Sokoloff L. The (18F)-fluorodeoxyslucose method for the measurement of local cerebral g l u c o s e utilization in man. Ci re R e s , 1979; 4 4 : 127-137. R e i v i c h Π, Kushner M, Alasi ft. Greenberg J. Measurement of local cerebral glucose metabolism: effect of pathology and functional stimulation. in: H a r t m a n ft, Hoyer S, eds. Cerebral blood f l o u and metabolism measurement. Berlin. Springer Verlag, 1985: 410-418. R e i n a n AS. The e x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l arterial b y p a s s study. What have ue learned? N Engl J Med, 1 9 8 7 ; 3 1 6 : 809-810. Rendi КН. P a u l o u i t z HP. Die D i a g n o s t i k von K a r o t i s s t e n o s e n in der Praxis. Wien Med Wochenschr, 1978; 5: 148-150. R e n n e I s ML, Nelson E. C a p i l l a r y innervation in the cat brain. in: Harper M, Jennett B. Miller D, Rouan J. eds. Blood flow and m e t a b o l i s m in the brain. 423

E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : l.lO-l.ll. R h o a d s G G , Popper J S , Kagan Й, Vano K. I n c i d e n c e of transient cerebral i s c h e m i c a t t a c k in Hawaii Japanese men. T h e Honolulu heart study. S t r o k e , 1 9 8 0 ; 1 1 : 21-26. Rhoton A L , M o z i n g o JR. Whang CJ. C o m p a r i s o n of blood f l o u and p a t e n c y in a r t e r i a l and vein g r a f t s t o t h e basilar artery. in: F e i n JM, R e i c h m a n OH, eds. M i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s for c e r e b r a l ischemia. N e u York, S r i n g e r Verlag, 197Θ: 2 7 - 3 4 . Rhoton fíL, H a r d y D G , Chambers SM. Microsurgical anatomy and d i s s e c t i o n of the sphenoid b o n e , c a v e r n o u s s i n u s and sellar region. Surg N e u r o l , 1979a; 12: 63-104. R h o t o n A L . Fuji i К, Fradd В. M i c r o s u r g i c a l a n a t o m y of the a n t e r i o r c h o r o i d a l artery. Surg N e u r o l , 1979b; 12: 171-187. Ricci S, Celani MG, Guernici G, Rucerati Ρ, Vitali R, la R o s a F, Duca E, Ferraguzzi R, Paolotti M, Seppoloni D, C a p u t o N, C h i u r u l l a C, Scaroni R, S i g n o r i n i E. First—year r e s u l t s of a c o m m u n i t y — b a s e d s t u d y of stroke incidence in U m b r i a , Italy. S t r o k e , 19Θ9; 2 0 : 853-857. R i g g s H E , Rupp C. V a r i a t i o n in form of circle of W i l l i s . T h e relation of the variations to collateral circulation: anatomic analysis. Arch N e u r o l , 1 9 6 3 ; 8: 8-14. Ringel atei η Е В , Zeuiner Η, Angel ou D. T h e p a t h o g e n e s i s of strokes from internal carotid artery occlusion. D i a g n o s t i c and therapeutical i m p l i c a t i o n s . S t r o k e . 1 9 8 3 ; 1 4 : 867-875. Risberg J, Ali Ζ, W i l s o n EM, Wills E L , H a l s e y JH. Regional c e r e b r a l blood flow b y 1 3 3 - x e n o n inhalation. S t r o k e , 1 9 7 5 ; 6: 142-148. Risberg J, H a l s e y JH. Blauenstein UW, W i l s o n EM, W i l l s EL. Bilateral m e a s u r e m e n t s of the regional c e r e b r a l blood f l o w d u r i n g mental activation in n o r m a l s and in dysphasic patients. in: H a r p e r M, Jennett B, Miller D, R o w a n J, e d s . Blood f l o w and metabolism in the brain. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1975a: 14.13-14.17 Risberg J. S m i t h P. Prediction of hemispheric blood flow from carotid velocity m e a s u r e m e n t s . A study w i t h D o p p l e r and ІЗЗХ inhalation techniques. S t r o k e , 1 9 8 0 ; 1 1 : 399-402. Ri в о е С, W i l l e SO. Blood v e l o c i t y in human arteries measured by a bi-direc­ tional u l t r a s o n i c doppler flowmeter. Acta Physiol S c a n d . 1978; 103: 3 7 0 - 3 7 8 . R i t t e n h o u s e E A , M a i z n e r W, Burr JW, B a r n e s RW. Directional arterial flow velocity: a s e n s i t i v e index of c h a n g e s in peripheral vascular r e s i s t a n c e . S u r g e r y , 1 9 7 6 ; 79: 350-355. Rob C. 424

Occlusive disease of the extracranial cerebral arteries. A review of the past 25 years. J Cardiovase Surg, 1Э7 ; 19: 487-498. Robbins SL·. Textbook of pathology. With clinical application. Second ed. Philadelphia, Saunders Comp, 1962: 18-21, 117-123, 155-175, 440-451. Roberts B, Hardesty WH, Holling HE, Reivich M. Toole JF. Studies on extracranial cerebral blood flow. Surgery, 1964; 56: 826-833. Robertson UM. Welch KJIA, Til ley ВС, Ewing JR. Cerebral blood flow asymmetry in the detection of extra­ cranial cerebrovascular disease. Stroke, 1988; 19: 813-819. Robins П, Baum HM. Incidence. in: Meinfeld FD, ed. The national survey of stroke. Stroke, 1981; 12 suppl 1: 45-57. Robinson RG. Price TR. Post-stroke depressive disorders: a follow-up study of 103 patients. Stroke, 1982; 13: 635-641. Robinson RK, Richey ET, Käse CS. Mohr JP. Somatosensory evoked potentials in pure sensory stroke related conditions. Stroke. 1985; 16: 818-823. Rodda RA. Path FRC. The arterial patterns associated with internal carotid disease and cerebral infarcts. Stroke, 1986; 17: 69-75. Rogers L. Ligature of arteries, with paticular reference to carotid occlusion and the circle of Willis. Brit J Surg, 1947; 35: 43-50. Rogers RL, Meyer JS, Shaw TG, Mortel KF, Hardenberg JP, Zaid RR. Cigarette smoking decreases cerebral blood flow suggesting increased risk for stroke. J Α Π ft, 1983; 250: 2796-2ΘΟΟ. Roggendorf U, Cerv6s-Navarro J, Katakas F. The ultrastructural criteria of intracerebral arterioles. in: Cervóe-Navarro J, Betz E, tlatakas F, Wüllenweber R, eds. The cerebral vessel wall. New York, Raven Press, 1976: 23-31. Ropper AH. Evoked potentials in cerebral ischemia. Stroke, 1986; 17: 3-5. Roserasη E, Schmidt RP, Foltz EL. Serial electroencephalography in vascular lesions of the brain. Neurology, 1951; 2: 311-331. Rosenblum WI. Cerebral microcirculation: a review emphsizing the inter­ relationship of local blood flow and neuronal function. 425

fingi oíogy, 1965; 16: 485-507. R o s e n b l u m Ы. Some physiologie properties of n e r v e s in t h e adventitia of cerebral vessels as revealed by fluorescence microscopy. in: Сег бв-Navarro J, Betz E, M a t a k a s F, WQllenweber K, eds. The cerebral vessel uall. New York, Raven P r e s s , 1976: 183-189. R o s e n s t e i n J, Wang ADJ. Symon L, Suzuki П. Relationship between hemispheric cerebral blood flow, central c o n d u c t i o n time, and clinical g r a d e in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985; 6 2 : 25-30. R o s e n s t e i n J, Suzuki M, Symon L, Redmond S. Clinical use of a portable b e d s i d e cerebral blood flow machine in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. rCBF Bulletin. 1986; 9: 183-190. Roski R, Spetzler RF, Owen 11, Chande г К, Sholl JG, Nulsen FE. Reversal of seven-year old visual field defect with e x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l arterial a n a s t o m o s i s . Surg Neurol. 1978; 10: 267-268. Rosnen S S , Rhoton AL, Ono П. Barry tl. Microsurgical anatomy of the anterior perforating arteries. J Neurosurg, 1984; 6 1 : 468-485. R o s s R, Glomset JA. The p a t h o g e n e s i s of atherosclerosis (First of two p a r t s ) . N Engl J Med, 1976; 295: 369-377. R o s s R, Glomset JA. The pathogenesis of a t h e r o s c l e r o s i s (Second of two parts). N Engl J Med, 1976; 295: 420-425. R o s s Russell RU. P a g e NGR. Critical p e r f u s i o n of brain and retina. Brain, 1983; 106: 419-434. R o s s R u s s e l l RVI. Cause and treatment of insufficiency in the cerebral ci rculation. Clin Neurol Neurosurg, 1988; 9 0 : 19-24. R o u v i ô r e H, Cordier H, Delmas A. A n a t o m i e humaine. Tome I. 9-ièine ed. Paris, Masson. 1 9 6 2 : 181-225. R o y C S , S h e r r i n g t o n CS. On the regulation of the b l o o d - s u p p l y of the brain. J P h y s i o l , 1890; 11: 85-108. R u g g i e r o G, Finizio F S , Nuzzo G, Fagioli L. CT and a r t e r i o g r a p h y in cerebral ischemia. A p r e l i m i n a r y note. N e u r o r a d i o l o g y . 1978; 16: 168-179. R u i J s JHJ, H e y e t r a t e n FMJ. D i g i t a l e s u b t r a c t i e - a n g i o g r a f i e in de kliniek. Ned Tijdschr Geneeskd, 1988; 132: 1 7 8 9 - 1 7 9 2 . R ü m k e CL·, de Jonge H, van Strik R. Het s t a t i s t i s c h toetsen van hypothesen. 426

Ned Tijdschr Geneeskd, 1975; 119: 2038-2046. Rumke CL, de With С. De grootte van de groepen bij het vergelijken van twee percentages of twee kansen. Ned Tijschr Geneeskd, 1977; 121: 944-949. Rüadte CL. Onzekerheid over de betekenis van een significant verschil. Ned Tijdschr Geneeskd, 1983; 127: 67Э-6 З. Rumke CL. Controlled clinical trial. Ned Tijdschr Geneeskd, 19Θ7; 131: 312-314. Rumke CL. Enkele grondbegrippen uit de statistiek; VI. Statistische toetsing en de onbetrouwbaarheid van op grond daarvan getrokken conclusies. Ned Tijdschr Geneeskd, 19Θ8; 132: 1603-1606. Rumke CL. Enkele grondbegrippen uit de statistiek. VII. Correlatie. Ned Tijdschr Geneeskd, 19Θ9; 133: 1730-1733. Rushmer RF, Baker DU, Stegall HF. Transcutaneous Doppler flow detection as a non-destruc­ tive technique. J Appi Physiol. 1966; 21: 554-566. Rutherford RB, Hiatt MR, Kreutzer EU. The use of velocity wave form analysis in the diagnosis of carotid artery occlusive disease. Surgery, 1977; 82: 695-702. Ryan PG, Day AL. Stump embolization from an occluded internal carotid artery. Case report. J Neurosurg, 1987; 67: 609-611. Sacco RL. Uolf PA. Kannel UB, Me Ñamara PM. Survival and recurrence following stroke. The Framingham Study. Stroke, 1982; 13: 290-295. Sackett DL. Rational therapy in the neurosciences: the role of the randomized trial. Stroke, 1986; 17: 1323-1329. Sacquegna T. de Carolis P. Pazzaglia Ρ, Andreoli A, Limoni Ρ, Testa С, Lugares! E. The clinical course and prognosis of carotid artery occlusion. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1982; 45: 1037-1039. Sacquegna T, de Carolis Ρ, Andreoli A, Ferrara R, Limoni Ρ, Testa С. Long term prognosis after occlusion of middle cerebral artery. Brit Med J. 1984; 288: 1490-1491. Sadiehima S. Yoshida F, Ibayashi S, Shiokawa 0, Fujiehima П. Upper limit of cerebral autoregulation during development of hypertension in spontaneously hypertensive rats. Effect of sympathetic denervation. Stroke, 1985; 16: 477-481. Saeki N. Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the 427

posterior c i r c l e of Willis. J N e u r o s u r g , 1 9 7 ? ; 46: 563-570. S a m s o n D, W a t t s C, C l a r k K. Cerebral revascularization for transient ischemic attacks. N e u r o l o g y , 1 9 7 7 ; 2 7 : 767-771. S a m s o n Y, B a r o n JC, Bousser MG, R e y A, R o u x F X , Derion JM, C o m o y J, David P, Cornar D. Conséquences hémodynamiques et métaboliques régionales de l'anastomose temporo-sylvienne. Étude de quinze p a t i e n t s par tomographie par é m i s s i o n de p o s i t o n s . N e u r o c h i r u r g i e , 1985a; 3 1 : 31-36. S a m s o n Y, B a r o n JC, Bousser MG, R e y A, D e r l o n JM, David P, C o m o y J. E f f e c t s of extra-intracranial arterial b y p a s s on cerebral blood f l o w and oxygen metabolism in h u m a n s . S t r o k e , ІЭ БЬ; 16: 609-616. Sandison AT. D e g e n e r a t i v e vascular disease in t h e E g y p t i a n mummy. Medical History, 1 9 6 2 ; 6: 77-Θ1. S a n d o k BA. Noninvasive techniques for d i a g n o s i s of carotid artery disease. S t r o k e , 197Θ; 9: 427-429. Santambrogio S, Martinotti R, S a r d e l l a F, P o r r o F, Randazzo Α. Is there a real treatment for stroke? Clinical and statistical c o m p a r i s o n of different t r e a t m e n t s in 300 patients. S t r o k e , 197B; 9: 130-132. S a t o M, Pawlik G. H e i s e WD. C o m p a r a t i v e s t u d i e s of regional C N S blood f l o w a u t o r e g u ­ lation and responses to COz in t h e cat. Effects of a l t e r i n g arterial blood pressure and PaCOz on rCBF of cerebrum, c e r e b e l l u m and spinal cord. S t r o k e , 1984a; 15: 91-97. S a t o П , Pawlik G, U m b a c h C, H e i s s WD. C o m p a r a t i v e s t u d i e s of regional C N S blood f l o w and evoked p o t e n t i a l s in the cat. Effects of h y p o t e n s i v e ischemia on somatosensory evoked potentials in c e r e b r a l c o r t e x and spinal cord. S t r o k e , 1984b; 15: 97-101. S a t t i n A. Increase in the content of a d e n o s i n e 3 ' , 5 ' - m o n o - p h o s p h a t e in m o u s e f o r e b r a i n during s e i z u r e s and p r e v e n t i o n of t h e increase b y methylxantines. J N e u r o c h e m , 1 9 7 1 ; 1 8 : 1087-1096. S a u n d e r s RL, Bell MA. X-ray m i c r o s c o p y and h i s t o c h e m i s t r y of t h e h u m a n cerebral blood vessels. J N e u r o s u r g , 1 9 7 1 ; 3 5 : 128-140. S a u n d e r s RL. Some observations on the a n a t o m y of t h e h u m a n cerebral m i c r o c i r c u l a t i o n a s revealed b y X — r a y microscopy. in: Whisnant JP, Sandok BA, eds. Cerebral vascular disease. N e w York, G r u n e 8 Stratton, 1975: 1-11. 428

S a u n e r o n S. Mediζi η. in: P o s e n e r G, ed. L e x i k o n der ä g y p t i s c h e n Kultur. W i e s b a d e n . R L ö w i t . 1 3 6 0 : 160-161. S c a n d i n a v i a n S t r o k e S t u d y Group. Multicenter trial of hemodilution in acute ischemic stroke. I. R e s u l t s in t h e total patient p o p u l a t i o n . S t r o k e , 1 9 Θ 7 ; 1Θ: 6 9 1 - 6 9 9 . S c h e d ò JPHet zenuwstelsel. Lochern, De T i j d s t r o o m , 1968: 2 0 - 7 7 . S c h a d e JP. M o l e c u l a r neurology. B a s l e , E d i t i o n e s R o c h e , 1974. S c h a p s P, M i k u l i n HD. Extracranial-intracranial bypass in inoperable carotid aneurysms and none reconstructive occluded cavernous fistulas. Neurosurg Rev, 1 9 Θ 2 ; 5: 91-93. S c h e i d U. L e h r b u c h der N e u r o l o g i e . S t u t t g a r t , G e o r g T h i e m e Verlag, 1963: 7 6 - 8 2 . S c h e i n b e r g P. Heparin anticoagulation. S t r o k e , 1989; 2 0 : 1 7 3 - 1 7 4 . S c h m i e d e k P. Gratzl 0, S p e t z l e r R, S t e i n h o f f H, E n z e n b a c h R, Brendel U, flarguth F. Selection of patients for extra-intracranial bypass s u r g e r y based on rCBF measurements. J Neurosurg. 1976; 4 4 : 303-312. S c h m i e d e k P, Kreisig T, M o s e r Eft, K i r s c h CM, Oltéanu-Nerbe V, Buell U, M a r g u t h F. Tomographic CBF in extracranial-intracranial bypass p a t i e n t s with internal carotid a r t e r y occlusion. in: Spetzler R F , C a r t e r L P , Selman WR, M a r t i n N ñ , eds. Cerebral r e v a s c u l a r i z a t i o n for stroke. N e w York, T h i e m e - S t r a t t o n Inc. 1985: 9 0 - 9 4 . S c h n a k e n b e r g D. flrmy Medical Department support of the army weight control program. Ned Milit G e n e e s k d T i j d s c h r , 1 9 8 4 ; 3 7 : 5 8 - 6 1 . S c h n e i d e r PA, R o s s m a n M E , Bernstein EF, T o r e m S, R i n g e l s t e i n E B , Otis SM. E f f e c t s of internal carotid artery occlusion on i n t r a cranial h e m o d y n a m i c s . Transcranial D o p p l e r e v a l u a t i o n and clinical correlation. S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 589-593. S c h n e i d e r PA, R i n g e l s t e i n E B , Rossman M E , Dilley RB, Sobel DF, Otis SM, B e r n s t e i n EF. Importance of cerebral collateral p a t h w a y s d u r i n g carotid endarterectomy. S t r o k e , 198ва; 1 9 : 1 3 2 8 - 1 3 3 4 . S c h o e n b e r g B S , Uhisnant J P , Taylor UF, K e m p e r s RD. S t r o k e s in w o m e n of childbearing age. ft p o p u l a t i o n study. Neurology, 1 9 7 0 ; 2 0 : 181-189. Schoonderwaldt HC, C o l o n EJ, Homines OR, S c h i j n s UAC. 429

Changes in carotid flou v e l o c i t y induced b y lowering cerebrospinal fluid pressure in normal pressure hydrocephalus. J N e u r o l , 1Э7В; 2 1 8 : 17-22. Schoonderualdt H C , B o e r s GHJ. Cruysberg JRTI, S c h u l t e BPM, Slooff JL, T h i j s s e n НОИ. N e u r o l o g i c manifestations of h o m o c y s i n u r i a . C l i n Neurol Neurosurg, 1981; 8 3 : 1 5 3 - 1 6 2 . S c h o o n d e r w a l d t HC. Normal p r e s s u r e hydrocephalus. T h e D o p p i s i — L P test and other s e l e c t i o n criteria for shunting. T h e s i s Nijmegen. N i j m e g e n , SSN. 1986: 130, 146-147. Schornagel HE. Pathologische anatomie van v a a t z i e k t e n bij het ouder worden. Ned T i j d s c h r Geneeskd, 1967; 1 1 1 : 1 7 8 9 - 1 7 9 3 . S c h o r s t e ! η J. Carotid l i g a t i o n in saccular intracranial a n e u r y s m s . Brit J S u r g , 1940; 2 8 : 50-70. S c h o u w i n k G. De LDH in de liquor. Ned T i j d s c h r Geneeskd, 1974; 1 1 8 : 6 4 6 - 6 4 7 . S c h r o e d e r T , S i l l e s e n H, Engel1 HC. H e m o d y n a m i c effect of carotid e n d a r t e r e c t o m y . S t r o k e , 1 9 8 7 ; 1 8 : 204-209. S c h r o e d e r T , S i l l e s e n H, Sorensen О, Engeil HC. Cerebral hyperperfusion following c a r o t i d endarterectomy. J N e u r o s u r g , 1987a; 6 6 : 824-829. S c h u b e r t P, K r e u t z b e r g G. C o m m u n i c a t i o n between the neuron and t h e vessels. in: C e r v ó s - N a v a r r o J, Betz E , H a t a k a s F, Uüllenweber K, eds. T h e cerebral vessel wall. N e w Y o r k , R a v e n P r e s s , 1976: 2 0 7 - 2 1 3 . S c h u l t e ВРИ, Bomhof МАП, Aarts NJM. Facial t h e r m o g r a p h y in the d i a g n o s i s of c e r e b r o - v a s c u l a r d i s e a s e and in evaluation of carotid endarterectomy. C l i n Neurol Neurosurg, 1975; 7 8 : 1 1 8 - 1 3 0 . S c h u l t e BPM. E e n k w e s t i e v a n gezond verstand. I n a u g u r a l e rede Nijmegen. N i j m e g e n , Dekker 8 Van de Vecht, 1980. S c h u l t e BPM. Non—invasieve methoden van onderzoek bij ischaemische c e r e b r o v a s c u l a r re aandoeningen. Hart B u l l e t i n , ІЗ О а ; 11: 52-54. S c h u l t e BPM. B r a i n and hypertension: outlining t h e problem. Hart B u l l e t i n , 1 9 8 3 ; suppl 1: 5-6. S c h u l t e BPM. Skotnicki SU. Asymptornatieche carotissouffle b i j k a n d i d a t e n voor o p e n hartchirurgie. Ned T i j d s c h r Geneeskd, 1983a; 1 2 7 : 5 3 4 - 5 3 5 . S c h u l t e BPM. De k l i n i e k e n het natuurlijk b e l o o p van athérosclérose van de c e r e b r o p e t a l e vaten. 430

Tijdschr Geneeskd, 1 9 6 4 ; 4 0 : 10 5-10Э2. S c h u l t e ΒΡΠ, L e y t e n ACM, Herman B. P r e - s t r o k e and i m m e d i a t e post-stroke h y p e r t e n s i o n : n e u r o epidemiological data. Brit J C l i n P r a c t , 1 9 Θ 5 ; 39 euppl 6: 3 1 - 3 3 . S c h w a b RS, Young RR. Electroencephalography. in: Y o u m a n s JR, ed. Neurological surgery. Vol i. P h i l a d e l p h i a , WB S a u n d e r s C o m p , 1973: 3 3 4 - 3 5 7 . S c h w a r t z Jft, F l a n i g a n D P , Schuier JJ, R y a n TJ, Castronuovo JJ. Indirect assessment of carotid occlusive disease by ocular p n e u m o p l e t h y s m o g r a p h y . 500 mmHg v a c u u m pressure m e a s u r e m e n t s and ocular pulse timing. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 1Б: 521-526. Scott M, S k w a r o k E. T h e treatment of cerebral a n e u r y s m s b y ligation of t h e c o m m o n carotid artery. Surg Gynec O b s t e t , 1 9 6 1 ; 113: 54-61. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta R a d i o l , 1 9 5 3 ; 3 9 : 366-376. S e n g u p t a D, Harper M, Jennett B. Effect of c a r o t i d ligation on c e r e b r a l blood f l o u in baboons. 1. R e s p o n s e to altered P C O z . J Neurol Neurosurg P s y c h i a t , 1 9 7 3 ; 3 6 : 7 3 6 — 7 4 1 . S e n g u p t a D, Harper M, Jennett B. Effect of carotid ligation on c e r e b r a l blood f l o w in baboons. 2. Response to hypoxia and haemorrhagic hypotension. J Neurol N e u r o s u r g P s y c h i a t , 1 9 7 4 ; 3 7 : 5 7 Θ - 5 Θ 4 . S e n g u p t a RP. Special indications of external/internal bypass operation. Neurosurg Rev. 1 9 Θ 2 ; 5: 107-112. S e r c o m b e R, A u b i n e a u P, E d v i n s o n L, Hamo H, O w m a n CH, Pinard E, S e y l a z J. N e u r o g e n i c influence on local cerebral blood flow. Neurology, 1975; 2 5 : 9 5 4 - 9 6 3 . Seton-Uillians П . Het goud van T o e t a n c h a m o n . Alphen a/d Rijn, U i t g e v e r i j S e p t u a g i n t a , 1980. S e y l a z J, Meric P. Two-dimensional m e a s u r e m e n t s of rCBF b y the intravenous Х поп-133 method. in: H a r t m a n n A, H o y e r S, eds. Cerebral blood f l o w and metabolism m e a s u r e m e n t . Berlin, Springer V e r l a g , 1985: 3 7 - 5 0 . S h a p i r o HM. Stromberg D D , L e e DR, W i e d e r h i e l m CA. Dynamic p r e s s u r e s in t h e pial arterial m i c r o c i r c u l a t i o n . Am J P h y s i o l , 1 9 7 1 ; 2 2 1 : 279-283. S h a r b r o u g h FU, Messick JM, Sundt TM. Correlation of continuous electroencephalograms with cerebral blood flow measurements during carotid endarterectomy. 431

S t r o k e , 1 9 7 3 ; 4: 674-663. S h a u D ñ . V e n a b l e s G S , Cartlidge NEF, B a t e s D, D i c k i n s o n PH. Carotid endarterectomy in patients with transient cerebral ischaemia. J Neurol S c i , 1 9 8 4 ; 6 4 : 45-53. S h a w H E , H o l m e s HUI, Fleischer AS. R e g r e s s i o n of ischemic oculopathy a f t e r carotid artery b y p a s s surgery. N e u r o - o p h t h a l m o l o g y , 1982: 171-175. S h e n k i n H A , Polakoff P, Finneson BE. Intracranial internal carotid a r t e r y a n e u r y s m s . Results of t r e a t m e n t b y cervical carotid a r t e r y ligation. J N e u r o s u r g , 1 9 5 8 ; 15: 183-191. S h e p p a r d EJ. Het o u d e Egypte. Bussum, F i b u l a - v a n Dishoeck, 1969: 77-78. S h e r m a n D G , E a s t o n JD. C l i n i c a l s y n d r o m e s of b r a i n ischemia. in: U i l k i n s RH, Rengachari S S , ede. Neurosurgery. Vol 2. N e u York, McGrau-Hill Book Company, 1 9 8 5 : 1199-1211. Shigemori M, Yuge T, Kawasaki K, Tokutomi T, Kauaba T, N a k a s h i m a H, U a t a n a b e fl, Kuramoto S. E v a l u a t i o n of b r a i n dysfunction in h y p e r t e n s i v e putaminal h e m o r r h a g e u i t h multimodal ity e v o k e d p o t e n t i a l s . S t r o k e , 1 9 8 7 ; 1 8 : 72-76. S h o u m a k e r R D . B l o c h S,. Cerebrovascular evaluation: assessment of Doppler s c a n n i n g of c a r o t i d a r t e r i e s , o p h t h a l m i c D o p p l e r flow and c e r v i c a l bruits. S t r o k e , 1978; 9: 563-566. Siegel G, Niesert G, Ehehalt R, B e r t s c h e 0. M e m b r a n e b a s i s of vascular regulation. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular smooth m u s c l e . B e r l i n , Springer Verlag, 1976: 4 8 - 5 5 . S i e k e r t R G , Whisnant JP, Millikan CH. Surgical and anticoagulant t h e r a p y of o c c l u s i v e c e r e b r o v a s c u l a r disease. A n n Intern Med, 1 9 6 3 ; 5 8 : 6 3 7 - 6 4 1 . S i e s j ö B K , Z w e t n o w NN. E f f e c t s of increased cerebrospinal fluid p r e s s u r e upon adenine n u c l e o t i d e s and upon lactate and pyruvate in rat b r a i n tissue. A c t a Neurol S c a n d , 1970; 46: 1 8 7 - 2 0 2 . S i e s j ö BK. Cell d a m a g e in t h e brain: a s p e c u l a t i v e s y n t h e s i s . J C e r e b Blood F l o w M e t a b , 1981; 1: 1 5 5 - 1 8 5 . S i e s j ö BK. C e r e b r a l c i r c u l a t i o n and metabolism. J Neurosurg, 1984; 60: 883-908. S i l v e r D J , R o b e r t s M, O w e n s G, Rembish R. M e a s u r e m e n t of regional cerebral blood flow. A comparison of t h e m a s s spectrographic and i n t r a - a r t e r i a l xenon 133 techniques. N e u r o l o g y , 1 9 7 4 ; 2 4 : 322-324. S i l v e r F L , N o r r i e JW, L e w i s AJ, Hachinski VC. 432

Early mortality following stroke: a prospective review. Stroke, 1984; 15: 492-496. Simeone FA.Trepper PJ, Broun DJ. Cerebral blood flow evaluation of prolonged experimental vasospasm. J Neurosurg, 1972; 37: 302-311. Sindernann F. Krankheitsbild und Kollateralkreislauf bei einseitigem und doppelseitigem Carotisverschluss. J Neurol Sci, 1967; 5: 9-25. Sindou П. Brunon J, Fischer G, Goutelle Й, Maneuy L. L'anastomose extra-intгасrènienne préalable à la ligature de la carotide. Intérêt à propos d'un cas d'anévrisme traumatique de la carotide interne cervicale. Neurochirurgie, 1977; 23: 205-213. Sinzinger H, Feigl U, Silberbauer К. Prostacyclin generation in atherosclerotic arteries. Lancet, 1979; II: 469. Sivenius J, Heinonen OP, Pyörälä К, Salonen J, Riekkinen P. The incidence of stroke in the Kuopio area of east Finland. Stroke, 19Θ5; 16: 188-192. Skiba N. Grobe Τ, Flügel KA. Somatosensorisch evozierte kortikale Reizantwort-potentiale bei Halbseitensymptomatik durch zerebrale Gefässprozesse oder Hirntumoren. Ζ EEG-EMG, 1983; 14: 199-203. Smith AL, WolIman Η. Cerebral blood flow and metabolism. Effects of anesthetic drugs and techniques. Anesthesiology, 1972; 36: 378-400. Smith KR, Nelson JS, Dooley JtX. Bilateral "hypoplasia" of the internal carotid arteries. Neurology, 1968; 1149-1156. Smith LL, Jacobson JG, Hinshaw DB. Correlation of neurologic complications and pressure measurements during carotid endarterectomy. Surg Gyn Obstet. 1976; 143: 233-236. Smith RR, Наег г AF. Cerebral bypass: present state of the art. South Med J, 1979; 72: 1277-1280. Snyder BD, Ramirez-Lassepas M. Cerebral infarction in young adults, long term prognosis. Stroke, 1980; 11: 149-153. Sokoloff L, Kety SS. Regulation of cerebral circulation. Physiol Rev, 1960; 40: 38-44. Sokoloff L, Reivich M, Kennedy C, Des Rosiers ΜΗ, Patlak CS, Pettigrew KD, Sakurada 0, Shinohara M. The (14C)deoxyglucose method for the measurement of local cerebral glucose utilization: theory, procedure, and normal values in the conscious and anesthetized albino rat. J Neurochem, 1977; 28: 897-916. Sokolow M, Meyer J, Arntzenius AG, Wolters JJ, Rahn KH. Hypertensief vaat lijden. in: Hulemane H, Rahn К, van Boven С, eds. 433

D i a g n o s e e n therapie. L e i d e n , Кооук г Sci Pubi, 19Θ3: 1 Θ Θ - 2 0 0 . S o l o m o n RA, M i с h e l s e η UJ. Defective cerebrovascular autoregulation in regions proximal to arteriovenous m a l f o r m a t i o n s of the brain: a c a s e report and t o p i c review. N e u r o s u r g e r y , 1 Э 8 4 ; 14: 78-Θ2. S o l o m o n RA, L o f t u s CM, Quest DO, Correli JU. Incidence and etiology of intracerebral hemorrhage f o l l o w i n g carotid endarterectomy. J N e u r o s u r g , 19Θ6; 6 4 : 29-34. S o m l y o AP, S o m l y o AV, Shuman H, Garfield RE. C a l c i u m c o m p a r t m e n t s in vascular s m o o t h m u s c l e : electrode p r o b e analysis. in: B e t z E, ed. Ionic a c t i o n s on vascular smooth m u s c l e . B e r l i n , Springer Verlag, 1976: 17-20. Sorensen PS, Pedersen H, Marquardsen J, Petersson H, H e l t b e r g A, S i m o n s e n Ν, Munck 0, A n d e r s e n LA. Acetylsalisylic acid in the p r e v e n t i o n of stroke in patients with reversible cerebral ischemic attacks. A D a n i s h c o o p e r a t i v e study. S t r o k e , 19Θ3; 14: 15-22. S p a l t e h o l z U, Spanner R. Handatlas der Anatomie des Menschen. 2 г Teil. 16e Auflage. A m s t e r d a m , Schelteina 8 Holkema, 1 9 6 1 : 1 3 5 - 1 5 0 . van d e r S p e k JAN, C o l o n EJ. Het g e b r u i k van ultrageluid bij de b e o o r d e l i n g van de e x t r a - i n t r a c r a n i ë l e bypass operatie. Ned T i j d s c h r Geneeskd, 1980; 1 2 4 : 2 0 6 4 . S p e n e e J D , Donner Α. P r o b l e m s in d e s i g n of stroke treatment t r i a l s . S t r o k e , 1 9 8 2 ; 13: 94-99. S p e n c e JD. A n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s and p r e v e n t i o n of atherosclerotic stroke. S t r o k e , 1986; 1 7 : 808-810. S p e n c e r M P , Reid JM. Quantitation of carotid s t e n o s i s with continuous-wave (c-w) Doppler ultrasound. S t r o k e , 1979; IO: 326-330. S p e t z l e r R, Chater N. Occipital a r t e r y - m i d d l e cerebral a r t e r y a n a s t o m o s i s for cerebral a r t e r y occlusion disease. Surg N e u r o l , 1 9 7 4 ; 2: 235-238. S p e t z l e r R F , Wing S D , Norman D. Evaluation of patients with cerebral ischemia using c o m p u t e r i z e d tomography. in: S c h m i e d e k P, ed. M i c r o s u r g e r y for stroke. N e w York, Springer Verlag, 1 9 7 7 : 1 9 5 - 2 0 1 . Spetzler RF, U i l s o n C B , Weinstein Ρ, M e h d o r n M, Townsend J, T e l l e s D. Normal p e r f u s i o n pressure b r e a k t h r o u g h theory. Clin Neurosurg, 1978; 25: 651-672. Spetzler R F , R h o d e s R S , Roski RA, L i k a v e c MJ. 434

Subclavian to middle cerebral artery saphenous vein bypass graft. J Neurosurg, 19Θ0; 53: 465-469. Spetzler RF, Roski RA, Zabramski J. Middle cerebral artery perfusion pressure in cerebro­ vascular disease. Stroke, 1963; 14: 552-555. Spetzler RF, Martin N, Hadley MN, Thompson RA, Wilkinson E, Raudzens PA. Microsurgical endarterectomy under barbiturate protec­ tion: a prospective study. J Neurosurg, 1966; 65: 63-73. Stam FC. Dementieën. in: Stam FC, ed. Compendium neuropathologie. Utrecht, Oosthoek Uitg Mij ην, 1970: Θ5-99. Standefer И, Little JR, Tomsak R, Furlan AJ, Zegarra H, Williams G. Improvement in the retinal circulation after superficial temporal to middle cerebral artery bypass. Neurosurg, 1965; 16: 525-529. Stark RJ, Uodak J. Primary orthostatic cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiat, 19Θ3; 46: 863-891. Steele P.Carroll J, Overfield D, Genton E. Effect of sulfinpyrazone on platetelet syrvival time in patients with transient cerebral ischemic attacks. Stroke. 1977; 6: 396-396. Steinberg GK, Gelb AU, Lam AM, Manninen PH, Peerless SJ, Rassi Neto A, Floyd P. Correlation between somatosensory evoked potentials and neuronal ischemic changes following middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1966; 17: 1193-1197. Stephens HU. Microvascular anastomosis and carotid artery ligation for fibromuscular hyperplasia and carotid artery aneurysm. in: Fein JM, Reichman OH, eds. Microvascualr anastomoses for cerebral ischemia. New York, Springer Verlag, 1976: 307-316. Stierlin H. De Faroe's. Alphen a/d Rijn, Uitgeverij Septuaginta, 1979. Stoeter Ρ, Prey Ν, Hoffmann С, Büdingen HJ, Bergleiter R. Dopplei—sonographic examination of the arterial flow in the carotid and supratrochlear arteries during carotid angiography. Neuroradiology, 1964; 26: 199-207. Stôhr M, Dichgans J, Voigt К, Buettner UU. The significance of somatosensory evoked potentials for localization of unilateral lesions within the cerebral hemispheres. J Neurol Sci, 1983; 61: 49-63. Strand T, Ailing С Karleeon В, Karlseon I, Uinblad В. Brain and plasma proteins in spinal fluid as markers for brain damage and severity of stroke. 435

S t r o k e , 1984; 15: 138-144. S t r a n d Τ, A s p l u n d К, E r i k s s o n S, Hägg E, L i t h n e r F, Wester PO. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and t h e need f o r l o n g - t e r m h o s p i t a l i z a t i o n . S t r o k e , 19 Б; 1 6 : 2 9 - 3 4 . S t r a n d e a a r d S , P a u l s o n OB. Cerebral autoregulation. S t r o k e , 1984; 15: 413-416. S t r a n d n e s s DE, K e n n e d y JW, J u d g e T P , McLeod FD. T r a n s c u t a n e o u s d i r e c t i o n a l flow detection. A preliminary report. A m Heart J, 1 9 6 9 ; 7 8 : 65-74. S t r i k F. Non-invasive diagnosis of carotid s t e n o s e s : results of s o m e m e t h o d s of investigation. C l i n Neurol Neurosurg, 1983; 8 5 : 2 5 5 - 2 6 6 . S t r i k F. R e v e r s e d ophthalmic Doppler s i g n a l : a s t u d y of its s i g n i ­ ficance C l i n Neurol Neurosurg, 1 9 8 4 ; 8 6 : 13-16. S t r i k F. Carotid collateral circulation: relation between peri­ orbital f l o u direction and ophthalmic a r t e r y pressure. U l t r a s o n o o r Bulletin, 1985; 2: 1 9 - 2 2 . S t r u l l y KJ» Hurwitt E S , Blankenberg НЫ. Thrombo-endarterectomy for t h r o m b o s i s of t h e internal c a r o t i d a r t e r y in the neck. J N e u r o s u r g , 1 9 5 3 ; 1 0 : 474-482. Sundt TM. T h e cerebral autonomic nervous system. A p r o p o s e d p h y s i o ­ logic function and pathophysiologic response in s u b a r a c h n o i d hemorrhage and in focal c e r e b r a l ischemia. M a y o C l i n Proc. 1 9 7 3 ; 4 8 : 127-137. Sundt TM, S h a r b r o u g h FW, Andersen R E , M i c h e n f e l d e r JD. Cerebral blood f l o w measurements and e l e c t r o e n c e p h a ­ l o g r a m s during carotid endarterectomy. J N e u r o s u r g , 1 9 7 4 ; 4 1 : 310-320. Sundt TM, Siekert RG, Piepgras DG, S h a r b r o u g h FW, Houser OW. Bypass surgery for vascular disease of the carotid system. M a y o C l i n Proc, 1 9 7 6 ; 5 1 : 6 7 7 - 6 9 2 . Sundt Т П , H o u s e r OW, Sharbrough FW, Messick JH. Carotid endarterectomy: results, complications, and m o n i t o r i n g techniques. in: T h o m p s o n RA, G r e e n JR, e d s . A d v a n c e s in neurology. Vol 16. N e u York, Raven P r e s s , 1 9 7 7 : 9 7 - 1 1 9 . Sundt TM, P i e p g r a s DG. O c c i p i t a l to posterior inferior c e r e b e l l a r artery b y p a s s surgery. ι J N e u r o s u r g , 1 9 7 8 ; 4 8 : 916-928. Sundt ТП. B l o o d f l o u regulation in normal and i s c h e m i c brain. C u r r e n t C o n c e p t s , Upjohn Company, 1979. Sundt Т П . Campbell JK, Houser OW. Transpositions and anastomoses betueen t h e posterior 436

cerebral and c e r e b e l l a r arteries. J Neurosurg, 1981; 55: 967-970. Sundt ΤΓ1. Smith HC, P i e p g r a s DG, Campbell JK. Bypass and transluminal dilatation porcedures for advanced occlusive d i s e a s e of the p o s t e r i o r circulation. Neurosurg Rev, 1Э 2; 5: 65-72. Sundt TP1, P i e p g r a s DG, Houser OU, Campbell JK. Interposition saphenous vein grafts for advanced occlusive d i s e a s e and large a n e u r y s m s in the posterior circulât!on. J Neurosurg, 19в2а; 56: 205-215. Sundt ТИ. The ischemic t o l e r a n c e of neural t i s s u e and the need for monitoring and selective shunting during carotid endarterectomy. Stroke. 19Θ3; ΙΑ: 93-9Θ. Sundt ТП, klhisnant JP, Fode N, Piepgras DG, Houser OU. Results, complications, and follou-up of 415 bypass operations for o c c l u s i v e disease of t h e carotid system. Mayo Clin Proc. 19Θ5; 6 0 : 230-240. Sundt ТП, P i e p g r a s DG. Extracranial to intracranial bypass grafting: posterior ci rculation. in: Uilkins RH, R e n g a c h a r y SS, eds. Neurosurgery. Vol 2. Neu York, McGraw-Hill Book Company, 1 9 в 5 а : 1 2 8 1 - 1 2 9 2 . Sundt ТП. P i e p g r a s DG, Marsh UR. Fode NC. Saphenous vein b y p a s s grafts for giant a n e u r y s m s and intracranial o c c l u s i v e disease. J Neurosurg, 1986; 6 5 : 439-450. Sundt ТП. Was the international randomized trial of e x t r a c r a n i a l intracranial arterial bypass representative of the population at risk? N Engl J Med, 1987; 3 1 6 : 814-816. Suzuki A, Ito Ζ. 1

Bypass surgery for the ischaemic brain uith intei— hemispheric steal phenomenon. in: A b s t r a c t s fifth International S y m p o s i u m on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna. September 1980. Uien, Egermann Druckereigesellschaft, 1 9 8 0 : 77. Suzuki A, Yasui N, Ito Ζ. Brain dysfunction following vasospasm evaluated by s o m a ­ t o s e n s o r y evoked potentials. Acta N e u r o c h i r u r g i c a . 1982; 6 3 : 53-58. Suzuki A. Yasui N, K a w a m u r a S. Functional e v a l u a t i o n of extracranial-intracranial b y p a s s b y topographic a n a l y s i s of EEG basic activity. in: Spetzler RF, Carter LP, Selman UR, M a r t i n NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. New York. T h i e m e - s t r a t t o n inc. 1985: 2 0 2 - 2 0 7 . Suzuki T, Tomi naga S. Fluorescein c i n e a n g i o g r a p h y of the pial microcirculation in the rat in acute angiotensin-induced hypertension. in: Harper M. Jennett B, Miller D, Rowan J, eds. Blood flow and m e t a b o l i s m in the brain. 437

E d i n b u r g h , Churchill Livingstone, 1 9 7 5 : 5. θ-5. 9. Suzuki У. R e v i e w oF microvascular a n a s t o m o s i s for completed s t r o k e and its indications. in: A b s t r a c t s fifth International S y m p o s i u m on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, S e p t e m b e r 19ΘΟ. W i e n , Egermann Druckereigesellschaft, 1 9 Θ 0 « : 110. S w e a r i n g e n B . Heros RC. Common carotid occlusion for unclippable carotid a n e u r y s m s : an old but still e f f e c t i v e operation. N e u r o s u r g e r y , 1 9 8 ? ; 2 1 : 288-295. S w e d i s h C o o p e r a t i v e Study. H i g h - d o s e acetylsalicylic acid a f t e r c e r e b r a l infarction. S t r o k e , 1 9 8 7 ; 1 8 : 325-334. S y m o n L. Disordered cerebro-vascular physiology in aneurysmal s u b a r a c h n o i d haemorrhage. A c t a Neurochirurgica, 1978; 4 1 : 7-22. S y m o n L, Astrup J. P h e n o m e n a associated with focal i s c h a e m i a in the central nervous system. A c t a Neurochirurgica, 1979; suppl 2 8 : 2 1 5 - 2 1 7 . S y m o n L. T h e relationship between CBF, e v o k e d p o t e n t i a l s and the clinical f e a t u r e s in cerebral ischaemia. Acta Neurol Scand, 1980; 6 2 suppl 7 8 : 1 7 5 - 1 9 0 . S y m o n L, Uang AD, C o s t a e Silva I, Gentili F. P e r i o p e r a t i v e use of somatosensory e v o k e d responses in a n e u r y s m surgery. J N e u r o s u r g , 1 9 8 4 ; 6 0 : 269-275. Symon L. M o m m a F, Schwerdfeger K, Bentivoglio Ρ, C o s t a e S i l v a IE, Uang Α. Evoked potential monitoring in neurosurgical practice. in: S y m o n L, ed. A d v a n c e s and technical standards in neurosurgery. Vol 14. U i e n , Springer Verlag, 1986: 25-TO. S z e P C , R e i t m a n D, P i n c u s MM, S a c k s H S , C h a l m e r s TC. Antiplatelet agents in the secondary prevention of s t r o k e : m e t a - a n a l y s i s of the randomized control trials. S t r o k e , 1988; 19: 436-442. T a d e m a S p o r r y B. Het wereldrijk der farao's. Bussum, F i b u l a - v a n Dishoeck, 1975. Takano T, Kimura K, Nakamura tl, F u k u n a g a R. Kusunoki II, Etani Η, M a t s u m o t o tl, Yoneda S, Abe Η. Effect of small deep hemispheric i n f a r c t i o n on the i p s i lateral cortical blood flow in man. S t r o k e . 1985; 16: 64-69. Takano T , Nagatsuka K, Ohnishi Y, Takamitsu Y, Matsuo H, M a t s u m o t o M, K i m u r a К, Kamada T. V a s c u l a r response to carbon d i o x i d e in a r e a s with and without d i a s c h i s i s in patients w i t h s m a l l , deep hemi­ s p h e r i c infarction. S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 840-845. Takeuchi S, Ishii R, T e i c h i d a Τ, T a n a k a R, Kobayashi K, Ito J. 438

Cerebral h e m o d y n a m i c s in patients with tloyamoya disease. A study of the epicerebral microcirculation by fluorescein angiography. Surg Neurol, 1984; 2 1 : 333-340. T a k e y a Y, Popper JS, S h i m i z u Y, Kato H, R h o a d e GG, Kagan fì. Epidemiologic studies of c o r o n a r y heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and C a l i f o r n i a : i n c i d e n c e of stroke in Japan and Hawaii. Stroke, 1984; 15: 15-23. T a k o l a n d e r RJ, B e r g e n t z SE, Ericsson BF. Carotid a r t e r y s u r g e r y in patients w i t h m i n o r stroke. Brit J Surg, 1 9 8 3 ; 70: 13-16. Τ a m u r a A, Asano Τ, S a n o К. Correlation between rCBF and histological changes following t e m p o r a r y middle cerebral a r t e r y occlusion. Stroke, 1980; 11: 487-493. Tanahashi N. Meyer JS, R o g e r s RL, Kitagawa Y, Mortel KF, K a n d u l a P, Levinthal R, Rose J. Long-term assessment of cerebral perfusion following S T A - M C A by-pass in patients. Stroke, 1985; 16: 8 5 - 9 1 . T a n a k a H, Ueda Y, Hayaski M, Date C, B a b a Τ, Yamashita Η, Shoji Η, Tanaka Y, Owada К, Detels R. Risk factors for cerebral hemorrhage and cerebral infarction in a Japanese rural community. S t r o k e . 1982; 13: 62-73. T a n s JMJ. Afsluiting van de a r t e r i a carotis interna. Fol Psychiat Neurol Neurochir Neerl. 1952: 95-105. T a n s JTJ, Hoogland PH, Jonkman EJ. T h e role of v e n o u s digital subtraction a n g i o g r a p h y of the carotid b i f u r c a t i o n in the evaluation of patients with reversible ischemic attacks or stroke. S t r o k e , 1985; 16: 435-440. T a n e JTJ. Tulleken CAF. De e x t r a - i n t r a c r a n i e l e overloopoperatie; resultaten van een internationaal gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd, 1986; 130: 6 7 0 - 6 7 2 . T a p t a s JN, Pecker J. Les t h r o m b o s e s d e la carotide interne et d e s e s branches. Rev Neurol, 1948; 8 0 : 3-16. T a y l o r DU. Sackett DL, H e y n e s RB. S a m p l e size for randomized trials in s t r o k e prevention. H o w m a n y p a t i e n t s do we need? Stroke, 1984; 15: 968-971. T a y l o r GW, L u m l e y JSP. Extra-cranial s u r g e r y for cerebrovascular disease. in: Krayenbühl H, ed. A d v a n c e s and technical standards in neurosurgery. Vol 4. Uien, Springer Verlag, 1977: 14-41. T a y l o r JR. Alcohol and s t r o k e s . N Engl J Med, 1982; 3 0 6 : 1111. Tell G S . C r o u s e JR. F u r b e r g CD. R e l a t i o n b e t w e e n blood lipids, lipoproteins, and cerebrovascular a t h e r o s c l e r o s i s . A review, S t r o k e , 1988; 19: 423-430. 439

Terent A, Ronquist G, Bergström К, H ä l l g r e n R, Aberg H. Ischemic edema in stroke. A parallel s t u d y with computed t o m o g r a p h y and cerebrospinal fluid m a r k e r s of disturbed b r a i n cell metabolism. S t r o k e , 1981; 1 2 : 33-40. T e i — P o g o s s i a n HM, E i c h u n g JO, Davis D O , W e l c h MJ. The measure in vivo of regional c e r e b r a l oxygen u t i l i z a t i o n b y means of oxyhemoglobin labeled w i t h radioactive 0xygen-15. J C l i n Invest, 1970; 49: 3 8 1 - 3 9 1 . Т і — P o g o s s i a n MM, P h e l p s M E , Hoffman EJ, Mullani NA. A Positron-Emission Transaxial Tomograph for nuclear imaging (PETT). R a d i o l o g y , 1975; 114: 89-98. T e w JM. R e c o n s t r u c t i v e intracranial vascular s u r g e r y for p r e v e n ­ t i o n of stroke. C l i n Neurosurg, 1975; 2 2 : 2 6 4 - 2 8 0 . Thai HU. D i e m i k r o c h i r u r g i s c h e Behandlung des zerebralen ischämis c h e n Insults. S a n d o r a m a , 1983; 3: 10-14. T h a r p H, H e y m a n A, Pfeiffer JB, Young WG. Cerebral ischemia. Results of hypoplasia of internal c a r o t i d artery. A r c h N e u r o l , 1965; 1 2 : 160-164. T h e o d o t o u ВС, Whaley R, M a h a l e y MS. C o m p l i c a t i o n s following transfemoral c e r e b r a l a n g i o g r a p h y for cerebral ischemia. Report of 159 angiograms and c o r r e l a t i o n with surgical risk. Surg N e u r o l , 1 9 8 7 ; 2 8 : 90-92. T h i e l e B L , Young JV, C h i k o s PM, Hirsch JH, S t r a n d n e s s DE. C o r r e l a t i o n of artériographie f i n d i n g s and s y m p t o m s in c e r e b r o v a s c u l a r disease. N e u r o l o g y , 1980; 3 0 : 1041-1046. T h i e l e B L , S t r a n d n e s s DE. Accuracy of angiographic q u a n t i f i c a t i o n of peripheral atherosclerosis. P r o g r e s s Cardiovasc D i s , 1983; 2 6 : 2 2 3 - 2 3 6 . Thomas DJ, Z i l k a E , Redmond S, du B o u l a y G H , Marshall J, Russell RW, S y m o n L. An intravenous 133-Xenon clearance technique for m e a s u r i n g cerebral blood flou. J Neurol S c i , 1979; 4 0 : 53-63. T h o m a s DJ. M a n a g e m e n t of hypertension i m m e d i a t e l y after a stroke: a n e u r o l o g i s t ' s vieu. Hart B u l l e t i n . 1983; suppl 1: 2 3 - 2 6 . T h o m a s DJ. Hemodiluti on in a c u t e stroke. S t r o k e , 1985; 16: 763-764. T h o m a s M, Hennerici M, Marshall J. C e r e b r a l blood f l o u after carotid o c c l u s i o n and e x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l bypass. J Neurol Neurosurg P s y c h i a t , 1 9 8 4 ; 4 7 : 1 4 8 - 1 5 2 . T h o m p s o n J E , Patman RD. E n d a r t e r e c t o m y for asymptomatic c a r o t i d b r u i t s . 440

Heart Bull, 1970; 19: 116-120. Thompson JE, Patman RD, Persson ftV. Management of asymptomatic carotid bruits. Amer Surg, 1976; 42: 77-80. Thompson JR. Rouhe SA, Austin GM, Simmons CR. Angiographic cerebral blood flou patterns in STA—MCA anastomosis candidates. in: Fein JP1, Reichman OH, eds. Microvascular anastomoses for cerebral ischemia. New York, Springer Verlag, 1978: 145-157. Thorwald J. Heelmeesters. Macht en geheimen in de oude geneeskunst. Den Haag, Ы Gaade, 1962: 13-104. Tindall GT. Management of aneurysms of anterior circulation by carotid artery occlusion. in: Youmans JR, ed. Neurological surgery. Vol2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1973: 768-786. Tohgi H, Yamanouchi H, Murakami M, Kameyama M. Importance of the hematocrit as a risk factor in cerebral infarction. Stroke, 1978; 9: 369-374. Tolonen U, Ahonen A, Sulg IA, Kuikka J, Kallanranta T, Koskinen M, Hokkanen E. Serial measurements of quantitative EEG and cerebral blood flow and circulation time after brain infarction. Acta Neurol Scand, 1981; 63: 145-155. Toole JF, Janeway R, Choi K, Cordell R, Davis C, Johnston F, Miller HS. Transient ischemic attacks due to atherosclerosis. A prospective study of 160 patients. Arch Neurol, 1975; 32: 5-12. Toole JF. Interarterial shunts in the cerebral circulation. Circulation, 1966; 33: 474-483. Toronto Cerebrovascular Study Group. Risks of carotid endarterectomy. Stroke, 1986; 17: 848-852. Torvik. A, Stenwig JT. Changes in frequency of cerebrovascular disease in Oslo, Norway, 1958-1977. An autopsy study. Stroke, 1981; 12: 816-823. Torvik. A. The pathogenesis of watershed infarcts in the brain. Stroke, 1984; 15: 221-223. Trivedi SS, Gur RC, Gur RE, Skolnick BE, Obrist WD, Reivich M, Herman GT. Imaging regional cerebral blood flow measured by the 133-Х поп technique. rCBF Bulletin, 1986; 9: 175-178. Trojaborg U, Boysen G. Relation between EEG, regional cerebral blood flow and internal carotid artery pressure during carotid endarterectomy. Electroenceph Clin Neurophysiol, 1973; 34: 61-69. Tsementzis SA, Hitchcock ER, Uooley JL. 441

Emission and transmisson tomography of the brain in cerebrovascular disease. Surg Neurol, 1984; 21: З 5-ЗЭО. Tsuda Y, Kimura K, luata Y, Hayakaua T, Etani H, Fukunaga R, Yoneda S, Abe H. Improvement of cerebral blood flow and/or CO» reactivity after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass in patients with transient ischemic attacks and watershed-zone infarctions. Surg Neurol, 19Θ4; 22: 59S-604. Tulleken CAF, van Dieren A. Interhemispheric steal. An experimental study. J Neurosurg, 197Θ; 49: 56-60. Tulleken CAF. Circulation of the brain. in: ten Hoor F, Bernards JA, de Jong JW, Kreuzer F, ede. Oxygen supply of heart and brain. Physiology, patho­ physiology, clinical implications. The Hague, Dutch Heart Foundation, 1979: 34-47. Tulleken CAF, Hoogland P. Slooff J. A new technique for end-to-side anastomosis between small arteries. Acta Neurochirurgica, 1979a; suppl 28: 236-240. Tulleken CAF, Tans JTJ, Hoogland PH. De ext ra-intгасraniele overloopoperatie. Ned Tijdschr Geneeskd, 1982; 126: 471-477. Tulleken CAF, S c h u l e 6FAJ, van Dieren Α. New type of end-to—side anastomosis for small arteries: a technical and scanning electron microscope study in rats. Neurosurgery. 1988; 22: 604-608. Turnbull I. Agenesis of the internal carotid artery. Neurology, 1962; 588-590. Ueda K, Omac T, Hi rota Y, Takeshita ti, Katsuki S, Tanaka K, Enjoji M. Decreasing trend in incidence and mortality from stroke in Hisayama residents, Japan. Stroke, 1981; 12: 154-160. Uematsu S, Yang A, Preziosi TJ, Kouba R, Toung TJK. Measurement of carotid blood flow in man and its clinical appi icati on. Stroke, 1983; 14: 256-266. UK-TIA Study Group. Variation in the use of angiography and carotid endarte— rectomy by neurologists in the UK-TIA aspirin trial. Brit Med J, 1983; 286: 514-517. UK-TIA Study Group. United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. Brit Med J, 1988; 296: 316-320. Umansky F, Juarez SM, Dujovny M, Ausmaη JI, Diaz FQ, Gomes F, Mirchandani HG, Ray UJ. Microsurgical anatomy of the proximal segments of the middle cerebral artery. J Neurosurg, 1984; 61: 458-467. Umansky F, Gomes FB, Dujovny M, Diaz FG, Ausmaη JI, 442

riirchandani HG, B e r t m a n SK. T h e p e r f o r a t i n g b r a n c h e s of the m i d d l e c e r e b r a l artery. A m i c r o a n a t o m i c a l study. J N e u r o s u r g , 1 9 Θ 5 ; 6 2 : 261-26Θ. v a n Urk. H, T e r p s t r a ОТ. Wat is de u a a r d e v a n d e c a r o t i s - e n d a r t e r i e c t o m i e ? Ned T i j d s c h r G e n e e s k d , 19Θ5; 129: 2 1 4 7 - 2 1 4 9 . Urschel HC. Management of c o n c o m i t a n t coronary a n d carotid artery obstructive disease. C l e v e l a n d Clin Q u a r t , 1 9 7 8 ; 4 5 : 128-129. V a a g e n e s P. K J e k s h u s J, T o r v i к Α. The relationship between cerebrospinal fluid creatine kinase and morphologic changes in the brain after t r a n s i e n t cardiac a r r e s t . C i r c u l a t i o n , 1 9 8 0 ; 6 1 : 1194-1199. V a l e n c a k E, Reisecker F, W i t z m a n n Α. L e s p o t e n t i e l s é v o q u é e s p e i — o p é r a t o i r e e n neurochirurgie. Neurochirurgie, 19Θ3; 29: 349-357. Valk. J. C o m p u t e d t o m o g r a p h y and cerebral i n f a r c t i o n s . R o t t e r d a m , L e m n i s c a a t , 1980. VfìS (Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group). Eleven-year survival in the veterans administration randomized trial of c o r o n a r y bypass surgery for s t a b l e angina. N Engl J Med, 1 9 8 4 ; 3 1 1 : 1333-1339. Veall N. Mailett BL. Regional cerebral blood flou determination by ІЗЗХ i n h a l a t i o n and e x t e r n a l recording: t h e e f f e c t of arterial recirculation. C l i n S c i , 1966; 3 0 : 3 5 3 - 3 6 9 . егі ne ИИ. Klinisch en neurofysiologisch vervolgonderzoek na een i s c h a e m i s c h cerebrovascular г accident. E e n s t u d i e van d e klinische gegevens, het gequantificeerde EEG en de cerebrale bloeddoorstroming bij geopereerde en niet— g e o p e r e e r d e patiënten. T h e s i s Amsterdam, 198Θ. 's-Gravenhage, D r u k k e r i j JH P a s m a n s bv, 1988. Verbiest H. R a d i o l o g i c a l f i n d i n g s in a c a s e w i t h a b s e n c e of the left internal carotid artery and compression of several c r a n i a l nerve roots in the posterior f o s s a b y the b a s i l a r artery. Med C o n t e m p , 1 9 5 4 ; 7 2 , 601-609. V e r j a a l A. De o n t w i k k e l i n g s g a n g d e r klinische d i a g n o s t i e k . H a a r l e m , Bohn, 1951. V e r m e s I, S t r i k F. Altered leukocyte rheology in p a t i e n t s with chronic cerebrovascular disease. S t r o k e , 1988; 19: 6 3 1 - 6 3 3 . V e r m e u l e n И. De t o e p a s s i n g van calciumblokkeerders bij p a t i ë n t e n met cerebrovasculaire ziekten. 443

Ned Tijdschr Geneeskd, 198Θ; 132: 222 -222Э. Vessey ПР. Doll R. Investigation of relation between use of oral contracep­ tives and thromboembolic disease. Й further report. Brit Med J, 1969, 2: 651-657. Viallard JL, Gaulme J, Dalens B, Dastugue B. Cerebrospinal fluid enzymology: creatine kinase, lactate dehydrogenase activity and isoenzyme pattern as a brain damage i ndex. Clin Chim Acta, 1978; 89: 405-409. Vigouroux RP. Guillermain P, liaouad M. Les oblitérations traumatiques de l'artère sylvienne. Neurochirurgie, 1977; 23: 413-427. Visser SL. Clinical applications of evoked responses: a survey. Clin Neurol Neurosurg, 1980; 82: 65-84. Visser SL. Multimodal evoked potentials in neurology. Clin Neurol Neurosurg, 1988; 90: 11-17. Vitek JJ, Halsey JH, McDowell HA. Occlusion of all four extracranial vessels with minimal clinical symptomatology. Case report. Stroke, 1972; 3: 462-466. Voldby B, Enevoldsen EM, Jensen FT. Regional CBF, intraventricular pressure, and cerebral metabolism in patients with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 19в5а; 62: 48-5β. Voldby В, Enevoldsen EM, Jensen FT. Cerebrovascular reactivity in patients with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1985b; 62: 59-67. Vonk JTC. Behandeling van angina pectoris anno 1976. Ned Tijdschr Geneeskd, 1977; 121: 283-287. Voorhoeve PE. De elementen. in: Voorhoeve PE, ed. Leerboek der neurofysiologie. Amsterdam, Elsevier, 1978a: 5-23. Voorhoeve PE. Contacten. in: Voorhoeve PE, ed. Leerboek der neurofysiologie. Amsterdam, Elsevier, 1978b: 24-39. Vorstrup S, Hemmingsen R, Henriksen L, Lindewald H, Engel1 HC, Lassen NA. Regional cerebral blood flow in patients with transient ischemic attacks studied by Xenon-133 inhalation and emission tomography. Stroke, 1983; 14: 903-910. Vorstrup S, Engel1 HC, Lindewald H, Lassen NA. Hemodynamical1 y significant stenosis of the internal carotid artery treated with endarterectomy. J Neurosurg, 1984; 60: 1070-1075. Vorstrup S, Paulson 0B, Lassen NA. How to identify hemodynamic cases. 444

in: S p e t z l e r RF, C a r t e r LP, S e l m a n UR, M a r t i n NA, eds. C e r e b r a l r e v a s c u l a r i z a t i o n for stroke. N e u Y o r k , T h i e m e - S t r a t t o n Inc. ІЭ Ьа: 1 2 0 - 1 2 6 . Voretrup S, Lassen NA, H e n r i k s e n L, H a a s e J, Lindewald H, B o y s e n G, P a u l s o n OB. CBF before and a f t e r extracranial—intracranial bypass surgery in patients with ischemic cerebrovascular d i s e a s e studied w i t h » з з Х е - i n h a l â t i o n t o m o g r a p h y . S t r o k e , 1985b; 16: 616-626. V r e d e v e l d JU. Somatosensory evoked potentials (median nerve stimulat i o n ) in a c u t e s t r o k e . T h e s i s Amsterdam. L i s s e , S u e t s 8 Z e i t l i n g e r , 19B5. d e V r i e s AR, E n g e l s P H C , Ludwig JU. De b e t r o u w b a a r h e i d v a n d e d i g i t a l e s u b t r a c t i e - a n g i o g r a f i e voor het a a n t o n e n van carotisstenosen. Ned T i j d s c h r G e n e e s k d , 1 9 6 4 ; 1 2 8 : 1 4 7 - 1 5 0 . U a s n e r O, Wagner П. K l e t t e r G, S c h w a r z S, S p i e l G. C a r o t i s - C a v e r n o s u s - F i s t e l nach V e r w e n d u n g eines FogartyK a t h e t e r s . S e l t e n e K o m p l i k a t i o n bei der Behandlung eines akuten traumatischen Verschlusses der Arteria carotis interna. V a s a , 1 9 7 8 ; 7-. 77-81. W a h l M, K u c h i n s k y U. A d e n o s i n e : a p o s s i b l e mediator in m e t a b o l i c regulation of c e r e b r a l vascular resistance. in: C e r v ó s - N a v a r r o J, B e t z E , tlatakas F, Wüllenweber R, eds. T h e cerebral vessel wall. N e w Y o r k , R a v e n P r e s s , 1976: 123-127. W a l k e r AE. Cerebral death. 3rd ed. Baltimore, Urban 8 Schwarzenberger, 1985: 62-68. W a l k e r V, Pickard JD. P r o s t a g l a n d i n s , t h r o m b o x a n e , l e u k i t r i n e s a n d the cerebral c i r c u l a t i o n in h e a l t h and disease. in: S y m o n L, ed. A d v a n c e s and t e c h n i c a l s t a n d a r d s in neurosurgery. Vol 1 2 . W i e n , Springer V e r l a g , 1 9 8 5 * 3-90. W a l l a c e DC. A s t u d y of the natural h i s t o r y of cerebral vascular disease. Med J A u s t , 1 9 6 7 ; 1: Э О - 9 5 . v a n d e H a l l e В. Е е h n a t ο η e n zijn tijd. in: de M e u l e n a e r e H, ed. Onder de zon van Amarne, Echnaton en Nefertiti. Catalogus. B e l g i ë , Laconti SA, 1 9 7 5 : 12-21. W a l e h e F. D i s e a s e s of the n e r v o u s system. E d i n b u r g h , L i v i n g s t o n e Ltd, 1 9 6 3 : 1 3 9 - 1 4 0 . W a l t e r s BB, Ojemann RG, H e r o s RC. E m e r g e n c y carotid endarterectomy. J N e u r o s u r g . 1 9 8 7 ; 6 6 : 817-823. W a l t z AG. 445

Editor's note. Stroke, 197Θ; 9: 271. Uans AD. Cone J, Symon L, Costa e Silva I. Somatosensory evoked potential monitoring during the management of aneurysmal SAH. J Neuroeurg, 1984; 60: 264-268. Uarlow С Carotid endarterectomy: does it work? Stroke, 1984; 15: 1068-1076. Ыаэспап SG, Toole JF. Temporal profile resembling TIA in the setting of cerebral infarction. Stroke, 1983; 14: 433-437. Ueaver RG, Howard G, McKinney Wil, Ball MR, Jones AM, Toole JF. Comparison of Doppler ultrasonography uith arteriography of the carotid artery bifurcation. Stroke, 1980; 11: 402-404. Wechsler LR. Ulceration and carotid artery disease. Stroke, 1988; 19: 650-653. Ueed LH. Some limitations of the Monro-Kellie hypothesis. Arch Surg, 1929; 18: 1049-1068. de Ueerd AU, Veering UN, Mosmans PCM, van Huffelen AC, Tulleken CAF, Jonkman EJ. Effects of the extra-intracranial (STA-MCA) arterial anastomosis on EEG and cerebral blood flow. A controlled study of patients with unilateral cerebral ischemia. Stroke, 19Θ2; 13: 674-679. de Ueerd AU, Looijenga A, Veldhuizen RJ, van Huffelen AC. Somatosensory evoked potentials in minor cerebral ischaemia: diagnostic significance and changes in serial records. Electroenceph Clin Neurophysiol, 1985; 62: 45-55. de Ueerd AU, Veldhuizen RJ, Jonkman EJ. EEG and CBF in cerebral ischaemia. Changes in the first three years after stroke and prediction of the prognosis. Clin Neurol Neurosurg, 1987; suppl 1: 28-29. Weil SM, van Loveren HR, Tomsick TA, Quallen BL, Tew JM. Management of inoperable cerebral aneurysms by the navigational balloon technique. Neurosurg, 1987; 21: 296-302. Weinberger J, Goldman M. Detection of mitral valve abnormalities by carotid Doppler flou study: implications for the management of patients uith cerebrovascular disease. Stroke, 1985; 16: 977-9ΘΟ. Weinberger J, Nieves-Rosa J. Cerebral blood flou in the evolution of infarction following unilateral carotid artery occlusion in mongolian gerbils. Stroke, 1987; 18: 612-615. Weinstein PR, Chater NL. Cerebral revascularization for stroke in evolution. in: Schmiedek P, ed. Microsurgery for stroke. 446

Neu York, Springer Verlag. 1977: 240-243. Ueinstein PR, Rodriguez y Baena R, Chater NL. Outcome after extracranial-intracranial arterial bypass for internal carotid artery stenosis. in: Spetzler RF, Carter LP, Selman WR, Martin NA, eds. Cerebral revascularization for stroke. New York, Thieme.Stratton Inc. 1985: 440-444. Ueisberg LA. Diagnostic classification of stroke, especially lacunes. Stroke, 1988; 19: 1071-1073. Ueksler BB, Lewin П. Anticoagulation in cerebral ischemia. Stroke. 1983; 14: 658-663. Ueksler BB, Kent JL, Rudolph D, Scherer PB, Levy DE. Effects of low dose aspirin on platelet function in patients with recent cerebral ischemia. Stroke, 1985; 16: 5-9. Uelch K. Excision of occlusive lesions of the middle cerebral artery. J Neurosurg, 1956; 13: 73-80. Uelch KMA, Levine SR, Ewing JR. Viewing stroke pathophysiology: an analysis of contempo­ rary methods. Stroke, 1986; 17: 1071-1077. Uelin L, Svärdsudd К, Uil he linse η L, Larsson В, Tibblin G. Analysis of risks factors for stroke in a cohort of men born in 1913. N Engl J Med, 1987; 317: 521-526. Uelsh FA, Ginsberg MD, Riedeг U, Budd UU. Deleterious effect of glucose pretreatment on recovery from diffuse cerebral ischemia in the cat. II. Regional metabolic levels. Stroke, 1980; 11: 355-363. Uest H, Burton R, Roon AJ, Maione JM, Goldstone J, Moore US. Comparative risk of operation and expectant management for carotid artery disease. Stroke, 1979; 10: 117-121. Uhisnant JP, Matsumoto N, Elveback. Transient cerebral ischemic attacks in a community. Rochester, Minnesota, 1955 through 1969. Mayo Clin Proc. 1973; 48: 194-198. Uhisnant JP, Elveback LR, Matsumoto N. Effect of duration of treatment with anticoagulants on the prognosis of transient cerebral ischemic attacks. in: Uhisnant JP, Sandok BA, eds. Cerebral vascular diseases. New York, Grune 8 Stratton, 1975: 187-194. Uhisnant JP. Sandok BA, eds. Cerebral vascular diseases. Transactions of the ninth Princeton conference, 1974. New York, Grune & Stratton. 1975a. Uhisnant JP. Indications for medical and surgical therapy for ischemic stroke. in: Thompson RA, Green JR. eds. Advances in neurology. Vol 16. 447

N e u York., 1977: 133-144. U h i s n a n t JP. The Canadian trial of a s p i r i n and sulfinpyrazone in t h r e a t e n e d stroke. N Engl J Med, 1 Э 7 а; 299: 953. U h i s n a n t JP. E x t r a c r a n i a l - i n t r a c r a n i a l bypass. N e u r o l o g y , 1978b; 2 8 : 2 0 9 - 2 1 0 . U h i s n a n t JP, Sandok BA, Sundt ТП. Carotid endarterectomy for unilateral carotid system t r a n s i e n t cerebral ischemia. M a y o C l i n Proc, 1983; 5 8 : 171-175. U h i s n a n t JP. T h e role of the neurologist in t h e d e c l i n e of stroke. A n n N e u r o l , ІЭ За; 14: 1-7. U h i s n a n t JP. T h e d e c l i n e of stroke. S t r o k e , 1 9 8 4 ; 15: 160-168. U h i s n a n t JP, Sundt TM, Fode NC. Long-term mortality and stroke m o r b i d i t y after supei— ficial temporal artery-middle cerebral artery bypass operation. M a y o C l i n Proc, 1985; 6 0 : 2 4 1 - 2 4 6 . U h ì t t l e IR, Johnston IH, Besser П. Short latency somatosensory-evoked potentials in c h i l d r e n . Part 1. N o r m a t i v e data. S u r g N e u r o l , 1987a; 2 7 : 9-18. W h i t t l e IR, J o h n s t o n IH, Besser П. Short latency somatosensory-evoked potentials in c h i l d r e n . Part 4. Findings with c e r e b r a l lesions. S u r g N e u r o l , 1987b; 2 7 : 37-43. U i l d u n g D. B e s c h o u w i n g e n over de E g y p t i s c h religie. in: W i l d u n g D, G r i m m G, eds. G o d e n e n Farao's. M a i n z , Verlag Pron Zabern, 1979·. 10-33. Wilkinson IMS, Bull JUD, Du Boulay G H , Marshall J, Ross Rüssel R U , Symon L. R e g i o n a l blood flow in the normal c e r e b r a l hemisphere. J Neurol Neurosurg P s y c h i a t , 1969; 3 2 : 3 6 7 - 3 7 1 . U i l l e n b e r g E , Heinrich Ρ, W a g e m a n n U, M i n d a R. Die Karot is—externa—Plastik in K o m b i n a t i o n mit extra— intrakranieller Mikroanastomose zur chirurgischen T h e r a p i e der z e r e b r o v a s k u l ä r e n I n s u f f i z i e n z . Zbl N e u r o c h i r u r g i e , 1983; 4 4 : 7-10. W i l l i a m s P L , Wernick R. F u n c t i o n a l neuroanatomy of man. E d i n b u r g h , Churchill L i v i n g s t o n e , 1 9 7 5 : 9 8 4 - 9 8 5 . U i l s o n UP. Electroencephalography. in: U i l k i n s RH, R e n g a c h a r y S S , ede. N e u r o s u r g e r y . Vol 1. N e u Y o r k , McGraw-Hill Book C o m p a n y , 1 9 8 8 : 184-196. U i n s l o w CM, S o l o m o n DH, C h a s s i n MR, K o s e c o f f J, Merrick NJ, B r o o k RH. T h e a p p r o p r i a t e n e s s of carotid e n d a r t e r e c t o m y . N Engl J Med, 1988; 3 1 8 : 721-727. 448

Wintzeη AR. Intracranial haemorrhage and oral anticoagulant therapy. Thesis Leiden. Heppel, Krips Repro, 1Э82. Uintzen AR, Kl asen L, Bussemaker U, В roek. mans AW, Loeliger EA. Een retrospectief onderzoek naar oorzaak, behandeling en beloop van hersenbloedingen tijdens orale antistollingsbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd, 1Э88; 132: 2151-2154. Wise R, Gibbs J, Frackouiak R, Marshall J, Jones T. No evidence for transhemispheric diaechisis after human cerebral infarction. Stroke, 19Θ6; 17: 853-661. Uodarz R, Nadjimi M, Ratzka 1*1. Topographische Korrelation angiographischer und computertomographischer Befunde bei zerebrale Gefässprozessen. Neuroradiology, 1978; 16: 164-167. Uodarz R. Watershed infarctions and computed tomography. A topographycal study in cases uith stenosis or occlusion of the carotid artery. Neuroradiology, 1980; 19: 245-248. Wolff HG, Forbes HS. Cerebral circulation. V. Observations of the pial circulation during changes in the intracranial pressure. Arch Neurol Psychiat, 1928; 20: 1035-1047. Wolf PA, Dauber TR, Thomas HE, Colton T, Kennel UB. Epidemiology of stroke. in: Thompson RA, Green JR. eds. Advances in neurology. Vol 16. Neu York, Raven Press, 1977: 5-19. Wolf PA, Kannel WB, Verter J. Current status of risk factors for stroke. Neurol Clin, 1983; 1: 317-343. Wolf PA. Risk factors for stroke. Stroke, 1985; 16: 359-360. Wolff H. Die Bedeutung des verminderten Liquordruckes in der Klinik. Leipzig, Georg Thieme, 1942. Wood JH, Kee DB. Hemorheology of the cerebral circulation in stroke. Stroke, 1985; 16: 765-772. Wood JH. Cerebrospinal fluid: techniques of access and analytical interpretation. in: Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. Vol 1. Neu York, McGrau-Hill Book Company, 1985a: 161-174. Woolsey RM, Hambrook GU. EEG and arteriographical findings in carotid artery transient ischemic attacks (TIA'S). Stroke, 1973; 4: 7-11. Woringer E, Kunlin J. Anastomose entre la carotide primitive et la carotide •49

intra-crânienne ou la s y l v i e n n e par greffon selon la t e c h n i q u e de la suture s u s p e n d u e . N e u r o c h i r u r g i e , 1963; β: 1Θ1-1ΘΘ. U o r t z m a n G, Barnett HJM, Lougheed UM. Bilateral internal carotid occlusion. Й clinical and radiological study. C a n a d Med A s s J, 196Θ; 9 9 : 1186-1196. U u r t n a n RJ, Lavyne NH, Z e r v a s NT. Brain catecholamines in relation to cerebral blood vessels. in: Uhisnant JP, Sandok ВЙ, eds. C e r e b r a l vascular diseases. N e w Y o r k , Crune & S t r a t t o n , 1 9 7 5 : 13-26. Xuereb Π, Pulliei no P. Oral c o n t r a c e p t i v e use and risk of s t r o k e . S t r o k e , 19ΘΘ; 19: 922-923. У a m a g a t a S , Carter LP, Erspamer R. C o r t i c a l ischemia: effect u p o n d i r e c t c o r t i c a l response. S t r o k e , 1 9 Θ 2 ; 13: 6Θ0-6Θ6. Y a m a g a t a S , Teraura T, Yumitori K. Cerebral blood flow in t h e vertebrobasilar artery territory measured by 1 3 3 - Х intravertebral injection method. in: S p e t z l e r RF, Carter L P , S e l m a n UR, M a r t i n NA, eds. C e r e b r a l revascularization for s t r o k e . S t u t t g a r t , Georg Thieme Verlag, 1 9 Θ 5 : 1 0 1 - 1 0 5 . Y a m a m o t o YL, Phillips KM, Hodge C P , Feindel Ы. Microregional blood flow changes in experimental cerebral ischemia. Effects of arterial carbon dioxide s t u d i e d b y flurescein a n g i o g r a p h y and x e n o n » з з clearance. J N e u r o s u r g , 1971; 3 5 : 155-166. Y a m a m o t o I, K a g e y a m a N. M i c r o s u r g i c a l anatomy of the pineal region. J N e u r o s u r g , 1Э 0; 5 3 : 2 0 5 - 2 2 1 . Yamori Y, H o r i e R, Sato M, Fukase M. Hypertension as an important f a c t o r for cerebrovascular a t h e r o g e n e s i s in rats. S t r o k e , 1976; 7: 120-125. Yasargil MG, Krayenbühl HA, Jacobson JH. M i c r o n e u r o s u r g i c a l arterial reconstruction. S u r g e r y , 1970; 6 7 : 221-233. Yasargil M G , Yonekaua Y. E x p e r i e n c e s with the STñ-cortical M C A a n a s t o m o s i s in 4 6 cases. in: F e i n JM, Reichman OH, eds. M i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s for cerebral ischemia. N e u Y o r k , Springer Verlag. 197Θ: 2 7 2 - 2 7 7 . Y a s a r g i 1 ПЗ. H i s t o r y of microneurosurgery. in: S p e t z l e r RF, Selman WR, C a r t e r L P , M a r t i n NA, eds. C e r e b r a l revascularization for s t r o k e . N e w Y o r k , T h i e m e - S t r a t t o n Inc. 1 9 8 5 : X X I X - X X X I I I . Yatsu FM, Hart RG. A s y m p t o m a t i c carotid bruit and s t e n o s i s : a reappraisal. S t r o k e , 1983; 14: 301-304. Y o n a s H, U o l f s o n SK, Gur D, L a t c h a w R E , G o o d WF, Leanza R, J a c k s o n D L , Janetta PJ, R e i n m u t h 0M. 450

Clinical experience with the use of Xenon-enhanced CT blood flow mapping in cerebral vascular disease. Stroke, 1984; 15: 443-450. Yonas H, Gur D, Good ВС. Latchaw RE, Wolfson SK, Good UF, ttaitz GS, Coleher JG, Barnes JE, Colliander KG, Teeter ВС. Stable xenon CT blood flow mapping for evaluation of patients with extracranial-intracranial bypass surgery. J Neurosurg, 1985; 62: 324-333. Yonas H, Gur D, Latchaw R, Uolfson SK. Stable Xenon CT/CBF imaging: laboratory and clinical experience. in: Symon L, ed. Advances and technical standards in neurosurgery. Vol 15. Uien, Springer Verlag, 198?: 3-37. Yonekawa Y, Yasargil KG. Extra-intracranial arterial anastomosis: clinical and technical aspects. Results. in: Krayenbühl H, ed. Advances and technical standards in neurosurgery. Vol 3. Uien, Springer Verlag, 1976: 47-78. Yonekawa Y, Yamagata S, Moritake К, Taki U, Handa H, Yamazaki К, Kato H. Intraoperative intraarterial pressure measurement in the cerebrovascular occlusive disease. Acta Neurol Scand, 1979; 60 suppl 72: 530-531. Yonekawa Y, Handa H, Taki U, Yamagata S. Revascularization procedure in the acute stage of cerebral infarction. in: Abstracts fifth International Symposium on micro­ vascular anastomoses for cerebral ischemia. Vienna, September 1980. Uien, Egermann Druckereigesellschaft, 19BO: 62. Yonekura П, Austin G, Hayward U. Long—term evaluation of cerebral blood flow, transient ischemic attacks, and stroke after STA-UCA anastomosis. Surg Neurol, 1982; 18: 123-130. Youmans JR. Kindt GU. Influence of multiple vessel impairment on carotid blood flow in the monkey. J Neurosurg, 1968; 29: 135-138. Youmans JR. Albrand OU. Cerebral blood flow in clinical problems. in: Youmans JR, ed. Neurological surgery. Vol 2. Philadelphia, UB Saunders Company, 1973: 651-697. Young LHY, Appen RE. Ischemic oculopathy. A manifestation of carotid artery disease. Arch Neurol, 1981; 38: 358-361. Zeal AA, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery. J Neurosurg, 1978; 48: 534-559. Zeiger HE. Zampella EJ, Naftel DC, Varner PD, Morawetz RB. A prospective analysis of 142 carotid endarterectomies for occlusive vascular disease. J Neurosurg, 1987; 67: 540-544. 4SI

Zenker G. Költringer Ρ, Boné G, N i e d e r k o r n К. Pfeiffer К, J ü r g e n s G. L i p o p r o t e i n ( a ) as a strong indicator for c e r e b r o v a s c u l a r disease. S t r o k e , 1986; 17: 942-945. Z e r v a s N . L a v y n e ΜΗ, Negoro Γ1. N e u r o t r a n s m i t t e r s and the normal and ischemic cerebral ci rculation. N Engl J Med, 1975: 812-816. Z e r v a s N T , Hori H, Nagoro M, W u r t m a n R. N e u r o g e n i c regulation of cerebral blood f l o w following ischemia. S t r o k e , 1976; 7: 113-118. Z i e d z e s d e s P l a n t e s BG. fipplication of the roentgenographic s u b t r a c t i o n method in neuroradiology. A c t a R a d i o l , 1936;1: 961-966. Z i e g l e r DK., Stephenson-Hassanein R. P r o g n o s i s in patients with transient ischemic attacks. S t r o k e , 1 9 7 3 ; 4: 666-673. Z i e g l e r DK. C a r o t i d lesions; to operate or not to o p e r a t e ? S t r o k e , 1983; 14: 824-826. Z i j l s t r a WG. Introduction. in: t e n Hoor F, Bernards JA, de Jong JU, K r e u z e r F, eds. Oxygen supply of heart and brain. Physiology, p a t h o p h y s i o l o g y , clinical implications. T h e H a g u e , Dutch Heart F o u n d a t i o n , 1979: 1 1 - 1 7 . Zinmerman RA, Grossman R I , Goldberg H I , L y n c h R, Levine R, S a m u e l L. Comparison of digital subtraction arteriography and conventional film screen subtraction arteriography for neuroradiology. Neuroradiology. 1984; 26: 457-462. del Z o p p o PJ. T h r o m b o l y t i c therapy in c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e . S t r o k e , 1 9 8 8 ; 19: 1174-1179. Z ü l c h KJ. ü b e r d i e Enstehung und L o k a l i s a t i o n der H i r n i n f a r k t e . Zbl N e u r o c h i r , 1961; 2 1 : 158-178. Z ü l c h KJ. A l l g e m e i n e Prinzipien bei der Entstehung der Kollateralk r e i s l ä u f e der Hirnarterien. R a d i o l o g e , 1969; 9: 396-406. Z ü l c h K J , E s c h b a c h 0. T h e interhemiepheric steal s y n d r o m e s N e u r o r a d i o l o g y , 1972; 4: 179-184. Z u m s t e i n В, Yasargil MG. V e r b e s s e r u n g der Hirndurchbluting d u r c h m i k r o c h i r u r g i s c h e Bypass—anastomoseη. Bull S c h w e i z Akad Med M i s s , 1 9 8 0 ; 3 6 : 2 0 9 - 2 2 2 . Z ü r b a c h K. V o o r e t e l l i n g e n en theorieën over de b l o e d s b e w e g i n g voor W i l l i a m Harvey. C i b a T i j d s c h r i f t , 1938a; 1: 3-7. Z ü r b a c h К. 452

De ontdekking van den bloedsomloop door William Harvey. Ciba Tijdschrift, ІЭЗ Ь; 1: 8-14. Zweifach BU. The character and distribution of the blood capillaries. Anat Ree, 1939; 73: 475-495. Ζ wet now NN. Effects of increased cerebrospinal fluid pressure on the energy metabolism of the brain. Acta Physiol Scand, 1970; suppl 339: 1-31. Zwicker С, Langer M, Maurer J, Hepp U. fìngiomorphologie arteriosklerotischer gefässveränderungen im Bereich der Karotisbifurkation. Röntgen Bl, 19Θ6; 39: 209-215. Zwiebel VI, Turski P, Strother С, Crummy A, Sackett J, Barriga P. Doppler ultrasound evaluation of extracranial cerebro­ vascular disease. Neuroradiology. 197Θ; 16: 145-146. Zwiebel UJ, Zagzebski JA, Crummy AB, Hirscher П. Correlation of peak Doppler frequency with lumen narrowing in carotid stenosis. Stroke, 19Θ2; 13: 3B6-391. Zwiebel UJ. Strother СП, Austin CU, Sackett JF. Comparison of ultrasound and IV-DSA for carotid evaluation. Stroke. 1985; 16: 633-643.

453

L U S T

Ч/ΆΙΜ

CB^^FRLJIHC-r^

AFKORTINGEN. AANS: ADL: AEIC: ATP: СВР: CK: CMRglu:

American Association of Neurological Surgeons Activiteiten van dagelijks leven anastomose extra—intra—crânienne adenosine—tri-fosfaat cerebral blood f l o w сreati ne-кi пазе cerebral metabolic rate of glucose consommation métabolique régionale de glucose СПЯОг: cerebral metabolic rate of oxygen consommation métabolique régionale d'oxygène CPP: cerebral perfusion pressure CT: conductietijd CT—scan:Computerized Tomography CVR: cerebral vascular resistance c—w Doppler: continuous wave Doppler DCR: diffuus cerebrale reactie D/S—waarde: quotient van diastolische en systolische stroomsnelheid van het bloed DSA: digitale subtractie angiografie DSC: débit sanguin cérébral ЕС/IC bypass: extracranial-intracranial bypass ED: examen Doppler EEG: electroencephalografie, electroencephalography, electro—encéphalographie HTG: haematotachografі ІСР: intracranial pressure IR: Index de résistance LCR: liquide céphalo-rachidien LDH: lactaat—dehydrogenase MAP: mean arterial pressure NOZ: niet geopereerde zijde OER: oxygen extraction ratio OZ: geopereerde zijde PaCOz: arteriole koolzuurspanning РаОг: arteriole zuurstof spanning PES: potentiels évoqués somesthósique PET: Positron Emission Tomography q-EEG: gekwantificeerd EEG rCBF: regional cerebral blood flow RIND: Reversible Ischemic Neurologic(al) Deficit SEP: Somatosensory Evoked Potential SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography Stable-Xe/CT: Stable Xenon Computerized Tomography STA/MCA anastomose: superficial temporal artery / middle cerebral artery anastomose TDM: Tomodensitométrie TIA: Transient Ischemic Attack

456

VARIABELEN. v-ACC:

tijdens follow-up van 3 jaar géén accident / wél accident (TIA, RIND of completed s t r o k e ) v-AGV: achtergrondsactiviteit EEG beiderzijds normaal / aan één of beide zijden vertraagd v—CAR: uitgebreidheid afwijkingen aa.carotides op angiografie: éénzijdige sténose / éénzijdige afsluiting / é é n zijdige afsluiting + contralaterale sténose / dubbelzijdige afsluiting v—CARi: enkelzijdige / dubbelzijdige afwijkingen van aa. carotides v-CAR': niet / wel dubbelzijdige afsluiting van aa.carotides V - C A R 2 : enkelzijdige / dubbelzijdige afwijkingen van aa. carotides bij patiënten zonder afwijkingen van a.cerebri media v-CC: uitgebreidheid collaterale circulatie via aa.ophthalmicae op angiografie: géén / enkelzijdig aankleuring syphon / beiderzijds aankleuring syphon / enkelzijdig aankleuring media-complex / enkelzijdig aankleuring media-complex + contralateraal syphonaankleuring / beiderzijds aankleuring mediacomplex v-CCi : niet / wel collaterale circulatie via aa.ophthalmicae v-CCO: géén / enkelzijdig / dubbelzijdig collaterale circulatie via aa.ophthalmicae v-CCCA: uitgebreidheid collaterale circulatie via a. communicans anterior op angiografie: géén / alléén aankleuring Ai— en Mi—traject / aankleuring gehele media-complex ν—mCT: gemiddelde van scores conductietijd SEP in beide hemisferen v—sCT: som van scores conductietijd SEP aan beide zijden v-sCTi: conductietijd SEP beiderzijds normaal / enkel— of dubbelzijdig gestoord v—sCTDCR: som van scores conductietijd en diffuus cerebrale reactie SEP van één hemisfeer v-CTS: uitgebreidheid infarct op CT-scan: géén / borderzone / partieel— / subtotaal— / totaal territoriaal v-CTSi: géén / borderzone / territoriaal infarct V - C T S 2 : géén / wel infarct v-mDCR: gemiddelde score diffuus cerebrale reactie SEP beide hemisferen v—sDCR: s o m van scores diffuus cerebrale reactie SEP beide hemisferen v—sDCRi: diffuus cerebrale reactie SEP beiderzijds normaal / enkel— of dubbelzijdig gestoord

457

v-posEEGt: EEG tijdens follou—up t.o.v. preoperatief beter / gelijk of slechter ν—mEGA: gemiddelde score achtergrondsactiviteit EEG van beide hemisferen v-sEGA: som van scores achtergrondsactiviteit EEG beide hemisferen v—mELI: gemiddelde score locale irritatieve activiteit EEG beide hemisferen v-sELI: som van scores locale irritatieve activiteit EEG beide hemisferen v-mELTS: gemiddelde score locale trage activiteit EEG beide hemisferen v-posKARNt: Karnofsky-score tijdens follow-up t.o. v. preoperatief verbeterd met 20 punten of méér / gelijk of verbeterd met 10 punten v—KB: ernst neurologische verschijnselen:

v-KBi :

TIA / RIND / minoi— / moderate— / major s t r o k e voorbijgaande (TIA + RIND) / b l i j v e n d e (minoi—,

moderate-, major stroke) verschijnselen T I A / RIND + blijvende verschijnselen Karnofsky score 100 of ЭО / 8 0 of lager locale irritatieve activiteit EEG niet aanwezig / aan één of beide zijden wél aanwezig v-LIQi: lactaatgehalte liquor normaal / verhoogd v-LIQz: quotient van lactaat/pyruvaat liquor normaal / verhoogd v—LIQtot: lactaat e n Q-lactaat/pyruvaat liquor normaal / lactaat verhoogd, Q-lact/pyr normaal / Q-Jact/pyr verhoogd, lactaat normaal / lactaat é n Q.-lact/pyr verhoogd v—LTA: locale trage activiteit EEG niet aanwezig / wél aanwezig zonder infarct op CT-scan v—LTS: locale trage activiteit EEG niet aanwezig / aan één of beide zijden wél v-sLTS: s o m van scores locale trage activitieit EEG beide hemisferen v-ORBART: periorbitale stroomrichring HTG aan de geopereerde zijde: naar buiten / onduidelijk of naar b i n n e n v-sORBART: som van scores van periorbitale stroomrichting aan beide zijden v—sORBARTi: periorbitale stroomrichting beiderzijds naar buiten / aan één of beide zijden onduidelijk en/of naar binnen v-posORBARTt: som van scores van periorbitale stroomrichting tijdens follow—up t. o. v. preoperatief beter / gelijk of slechter ν—POS: periorbitale stroomrichting beiderzijds naar b u i ­ ten / aan één zijde naar buiten en aan andere zijde onduidelijk of naar binnen / beiderzijds onduidelijk en/of naar binnen -КВг: -КВз: v-LIA:

458

v-tSEP: som van scores conductietijd п diffuus cerebrale reactie SEP beide hemisferen ν—posSEPt : SEP als geheel tijdens follov7-up t.o.v. preoperatief beter / gelijk of slechter

459

F = O S T - S C R IF» -ΓΙ_ΙΜ De verwezel ijking van dit proefschrift was slechts mogelijk door de medewerking van en samenwerking met vele personen aan wie grote dank verschuldigd is: op het Centraal Dierenlaboratorium van de Katholieke Universiteit werd de techniek van de microchirurgische vaatnaad eigen gemaakt met de medewerking van de heren TH. Arts en F. Philipsen e n assistentie door riirjam Nentz en Marjanka Veldhuizen; — bij de behandeling en verzorging van de patiënten waren deskundig betrokken de operatie-assistenten van de OK's—neurochirurgie, de stafleden en medewerkenden van de afdelingen Aneasthesiologie en de verpleegkundigen van de neurochirurgische afdelingen van het St. Radboudziekenhuis en het Canisius-Uilhelmina Ziekenhuis; de bij een aantal patiënten uitgevoerde endarteriectomiën van a.carotis externa en interna werden verricht door de stafleden van de afdeling Thorax-hart-vaatchirurgie van het Sint Radboudziekenhuis; — stafleden en medewerkenden van de afdelingen Klinische Neurofysiologie, (Neuro)—Radiologie en Klinische Chemie van het Sint Radboudziekenhuis en het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis verrichtten de preen postoperatieve röntgenologische en neurofysiologische onderzoeken; — het pathologisch-anatomisch onderzoek van de minuscule fragmenten van de voor de anastomose gebruikte arteriën werd verricht door de stafleden en medewerkenden van de afdelingen Neuropathologie en Pathologische Anatomie van het Sint Radboudziekenhuis en het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis; — de statistische bewerking van de gegevens was slechts mogelijk door de adviezen, beschouwingen en grote inzet van de heren Drs. Ph. van Eiteren en A.G.M. Dinkhuijsen van de Mathematisch — Statistische Adviesafdeling van de Katholieke Universiteit; — drs. G. Bongers deed naspeuringen naar de oorsprong en meervoudsvorm van het woord a.carotis; de heren N. G. J. Dijkstra e n J. H. G. Ulijnen van de fotofilmen tekenafdeling van het St. Radboudziekenhuis verzorgden een aantal van de figuren in het boek; mevr. M.J. van der Haagen vertaalde de samenvatting in het Engels; mevr. V . 0 . van der Spek — Chouzenoux verzorgde de vertaling van de samenvatting in het Frans. 461

CDLJRF^IOLJI—LJr^I

V I T A E

Johannes Antonius Norbertus van der Spek werd geboren op 9 augustus 1942 te Amsterdam. Het lager onderuijs uerd genoten aan de Sint Paschal is Baylon School te s'Gravenhage. De middelbare schoolopleiding werd gevolgd aan het St.Bonaventura Lyceum te Leiden, uaar het diploma gymnasium bèta uerd behaald op θ juni 1961. De studie Geneeskunde vond plaats aan de Rijks Universiteit te Leiden, uaar op 31 januari 1969 het diploma van arts werd verkregen. De militaire dienstplicht werd vervuld van februari 1969 tot en met maart 1970 in de functie van bataljonsarts van het 17e Pantserinfanterie-bataljon te Oirschot. Na een assistentschap van 3 maanden op de afdeling Foniatrie van het Stads en Academisch Ziekenhuis te Utrecht (Dr. P.H. D a m s t é ) werd op 1 juli 1976 begonnen met de opleiding tot neurochirurg in het Neurochirurgisch Centrum Nijmegen, gelocaliseerd in het Sint Radboud Ziekenhuis en het Canisius Ziekenhuis (Opleider: Prof. Dr. H.A.D. W ä l d e r ) . De stage neurologie vond plaats op de afdeling Neurologie van het Sint Radboudziekenhuis te Nijmegen (Opleider: Prof. Dr. J.J.G. P r i c k ) en de stage Algemene Heelkunde op de chirurgische afdeling van het Gemeente Ziekenhuis te Arnhem (Opleider: Dr. M.N. van der Heijde). Op 1 juli 1976 vond de inschrijving in het Specialistenregister plaats en sindsdien is de schrijver als neurochirurg verbonden aan het Neurochirurgisch Centrum Nijmegen: staflid van het Canisius-Uilhelmina Ziekenhuis en als universitair docent aan de Faculteit der Geneeskunde en Tandheelkunde van de Katholieke Universiteit staflid van het St.Radboudziekenhuis.

463

S T E l_ l_ IIM С Ь ^ ГМ

behorende bij het proefschrift HET HYPOFUNCTIONELE BREIN evaluatie van de beïnvloeding door de extra—intracraniële bypass

J. A. N. VAN DER SPEK Nijmegen, 23 november 19 Э

1. De extra—intracraniële bypass operatie dient in het kader van de behandeling van patiënten met verschijnselen van atherosclerotische afwijkingen van de cerebrebropetale en cerebrale vaten niet beschouwd te worden als een medisch-historisch onderwerp. 2. De latentietijden van de SEP zijn een gevoeligere indicator van de functionele toereikendheid van de cerebrale circulatie dan de periorbitale stroomrichting van het HTG en de achtergrondsactiviteit in het EEG. 3. De mate van functioneren van een extra—intracraniële bypass is afhankelijk van de drukgradient tussen de vaatgebieden, waartussen de anastomose wordt aangelegd.

9. De meeste cosmetisch—chirurgische ingrepen alsmede ingrepen voor behandeling.van chronische pijn zouden niet uitgevoerd moeten worden zonder voorafgaand deskundig onderzoek van de psyche van de patient. 10. Mede in het belang van de transplantatie—geneeskunde behoort in ieder ziekenhuis waar beademing van patiënten plaatsvindt, een protocol voor het vaststellen van de hersendood aanwezig te zijn. 11. Protocollaire geneeskunde is geen geneeskunst. 12. De grondgedachte in de Maximes van La Rochefoucauld berust niet op een "profond pessimisme" (A.Chassang, Ch.Senninger: Recueil de textes littéraires francais, XVIIe siècle; Paris, Hachette, 1966) maar op réalisme.

4. De a.temporalis superficialis, de arterie die meestal gebruikt wordt voor het aanleggen van een extra—intracraniële bypass, levert bij patiënten met een afgesloten a.carotis interna veelal reeds spontaan een bijdrage aan de collaterale circulatie naar de hersenen.

13. De afwezigheid van gekroonde hoofden bij de officiële plechtigheden ter gelegenheid van de Bicentenaire de la Révolution Française betekent niet dat monarchisten de herdenking van die revolutie niet konden meevieren.

5. De extra-intracraniële bypass operatie, waarbij een anastomose wordt gemaakt van de a.temporalis superficialis op een corticale tak van de a.cerebri media is neurofysiologisch gezien een niet zeer effectieve ingreep.

14. Dat de Nederlandse uitdrukking "het is zonde dat..." in het Frans vertaald moet worden als "c'est dommage ..." komt niet door gebrek aan woorden in de Franse taal, maar vloeit voort uit de mentaliteit in beide landen.

6. Het is niet uitgesloten dat de bypass operatie bij patiënten neurofysiologisch tekenen van cerebrale circulatie een zodanige hersendoorbloeding teweeg brengt toekomstig herseninfarct kleiner het natuurlijk ziektebeloop of behandeling verwacht kan worden.

15. Hoewel snijdende specialisten eraan gewend zijn de eindjes aan elkaar te knopen, verkeren zij bij de voortdurend tegen de medische specialisten genomen tariefsmaatregelen niet in het voordeel ten opzichte van hun niet snijdende collegae.

extra—intracraniële met preoperatief een insufficiënte verbetering van de dat de kans op een wordt dan volgens bij médicamenteuse

7. Een patient die een TIA heeft doorgemaakt is evenzeer gebaat met angiografisch onderzoek van de coronali— vaten als met onderzoek van de cerebropetale vaten (Adams et al.: Stroke, 19Θ4; 15: 371-375). θ. Hyperventilatie mag niet beschouwd worden als een standaardtherapie voor verhoogde intracraniële druk (Obrist et al.: J Neurosurg, 1984; 61: 241-253; Saunders et al.: Surg Neurol, 1988; 29: 401-409).

16. De, in een periode van 368 jaar tot stand gekomen, gelijke behandeling van man en vrouw in de Rue l'Etuve en de Petite Rue des Bouchers in Brussel levert het bewijs van hun ongelijkheid: de man kan grotere hoogte bereiken dan de vrouw.