PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/93704

Please be advised that this information was generated on 2016-01-11 and may be subject to change.

Huisarts: houd voeling met voeding! afscheidsr ede door prof. dr. jaap van binsbergen

afscheidsr ede prof. dr. jaap van binsbergen Eten is meer dan het louter in stand houden van de fysiologie van de mens. Aspecten van voeding spelen een rol bij tal van preventieve, maar zeker ook curatieve interventies van de huisarts. De aandacht voor dit onderdeel van de niet-medicamenteuze t herapie is door de jaren heen ten onrechte onder belicht geraakt. De voedingsleer moet terug naar de geneeskunde, zeker terug naar de expert van de contextuele, eerstelijns geneeskunde (de huisarts) en wel in een multidisciplinair samenwerkingsverband. Alleen integrale geneeskunde, opgezet vanuit de levenssituatie van de patiënt zelf, kan grip krijgen op de voedingssleur van alledag en de gedragsverandering tot stand brengen binnen de zorggerelateerde preventie. Vanuit voedingskundige optiek bezien zijn daartoe de afgelopen jaren stappen gezet die naadloos aansluiten op de jongste inzichten op het terrein en de inrichting van de multidisciplinaire zorg op maat dicht bij huis. Zo houdt de huisarts voeling met voeding. Jaap van Binsbergen (Utrecht, 1946) studeerde geneeskunde in Utrecht. Van 1973 tot 1976 werkte hij als medical officer in het Machakos Provincial Hospital en het Kangonde Sub-district Hospital in Kenia. Tussen 1977 en 2011 was hij huisarts in Brielle. Hij promoveerde in 1987 op een onderzoek naar het gebruik van keukenzout binnen de praktijkpopulaties in die plaats. Van 2002 tot 2012 bekleedde Van Binsbergen de bijzondere leerstoel Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde op de afdeling Eerstelijns geneeskunde van het umc St Radboud.

huisarts: houd voeling met voeding!

Huisarts: houd voeling met voeding! Rede uitgesproken bij het afscheid als hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud/de Radboud Universiteit Nijmegen op donderdag 10 mei 2012

door prof. dr. Jaap van Binsbergen

4

Vormgeving en opmaak: Nies en Partners bno, Nijmegen Fotografie omslag: Bert Beelen Drukwerk: Van Eck & Oosterink

© Prof. dr. Jaap van Binsbergen, Nijmegen, 2012 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar worden gemaakt middels druk, fotokopie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder.

h ui sa rts : houd voe l ing m e t voe ding!

Mijnheer de rector, waarde collegae hoogleraren, dames en heren toehoorders, Annette, 1. de voedingsleer v er dw een uit de geneesk unde ‘Ik heb spijzen voorgeschreven die goed van samenstelling en gemakkelijk verteerbaar zijn, zoals: brood, lams-, schapen-, geiten-, kalfs- en rundvlees, kippen, haantjes, kuiken, kalkoen, konijnen, patrijzen, leeuweriken, mussen en vele riviervissen, kreeften, verse kippeneieren, zure botermelk en andere dingen die naar believen kunnen worden g ebraden of gestoofd. Ik heb aanbevolen daar sauzen bij te maken die de kracht van het hart versterken, die de rotting tegen gaan en die werkzaam zijn tegen kwaadaardig b ederf’, einde citaat. Deze woorden zijn van de Nijmeegse stadsarts en pestdokter IJsbrand van Diemerbroeck. Ze dateren uit zijn Tractatus de peste uit het jaar 1646. Oorspronkelijk waren zij in het Latijn geschreven, maar ze zijn onlangs in het Nederlands vertaald door professor Toon Kerkhoff. De zeventiende-eeuwse pestdokter deed de geciteerde uitspraak in het kader van de behandeling van patiënten die aan de pest leden. Zoals bij alle zieken was het dieet het eerste en belangrijkste deel van de therapie. Dieet betekende leefregel in het algemeen en in die leefregel speelde voeding in engere zin, een belangrijke rol. De Nijmeegse medicus sloot met dit beleid aan op een eeuwenoude traditie. Hippocrates had immers in vijfhonderd voor Christus reeds hetzelfde inzicht verdedigd. Ook na Van Diemerbroeck blijft het dieet nog honderden jaren lang een essentieel onderdeel van iedere medische behandeling. Geen wonder dat de voedingsleer ook in wetenschappelijk opzicht niet vergeten werd, met als hoogtepunt Christiaan Eijkman en Gerrit Grijns. Zij brachten in de jaren twintig van de vorige eeuw het vliesje van de zilvervliesrijst in verband met beriberi; met verstrekkende gevolgen. Zo ook trouwens voor de wetenschappers zelf: Eijkman, op dat moment rector magnificus in Utrecht, kreeg de Nobelprijs voor de geneeskunde, Grijns, die dezelfde functie in Wageningen bekleedde, werd gepasseerd. De hoge vlucht die de voedingsleer nam, verdween echter met de ontdekkingen op het terrein van de farmacologie en op het gebied van de heelkunde, die in de negentiende eeuw hun opmars maakten. Zeker speelde ook de toenemende welvaart een rol, die de voedingsdeficiënties deed afnemen. Voeding verdween gaandeweg uit het behandel plan van de medicus practicus, uit het wetenschappelijk onderzoek en zo ook uit de medische opleiding. Ik hoop u vanmiddag duidelijk te maken dat de verwijdering van de voedingsleer uit het medisch domein iets te voorbarig is geweest. Mij werd dat al duidelijk toen ik, werkend in de tropen, voeding als de cruciale component van ziekte en gezondheid leerde kennen. Ontwikkelden de meer welgestelde onderwijzers en ambtenaren in rap tempo overgewicht en diabetes type 2, de ondervoede kinderen met mazelen en meningitis bevolkten de kinderzaal van mijn ziekenhuis. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt dat the double burden of nutrition, een immens volksgezondheidsprobleem in de derdewereldlanden.

5

6

pro f . dr. ja a p va n b i n sb e rgen

Eenmaal in de huisartspraktijk in het oude stadje Brielle – u weet wel, 1572, de Eersteling der Vrijheid – bleek ook hier hoe cruciaal gezonde voeding is. En bovendien, hoe weinig je als dokter van voeding weet. Ter illustratie neem ik u in een intermezzo mee naar de spreekkamersituatie: Intermezzo ‘U moest eens wat minder zout gebruiken’, aldus de goedwillende huisarts bij zijn oudere patiënt met een fiks hartfalen. ‘Wij, wij gebruiken nooit zout.’ Het misbaar van uw patiënt is niet van de lucht. Zout, al tientallen jaren onderwerp van verhit debat. En het is zo simpel: de mens heeft van nature een halve gram zout per dag nodig en wij gebruiken er negen. De Wereld gezondheidsorganisatie en ook de Gezondheidsraad houden het op 5 à 6 gram als bovengrens, met name omdat de aanbevelingen voor een lager zoutgebruik in de praktijk nauwelijks haalbaar zijn. Waarom? Omdat de mens in de geïndustrialiseerde wereld zo’n 80 procent van de dagelijkse zoutinneming uit bedrijfsmatig bewerkte voedingsmiddelen haalt. De patiënt denkt dus met recht nooit zout te gebruiken; weet hij of zij veel? Verborgen zout dus! En of uw patiënt genetisch gevoelig voor zout is, valt zo aan de buitenkant niet te zien. Het zoeken naar genetisch gevoeligen heeft bij de huidige hoge, levenslange en onfysiologische natriumbelasting overigens amper zin. De mens beschikt over een groot adaptatievermogen als het gaat om voeding. Zo is hij in staat te leven onder de fysiologische omstandigheden waarin zout (natrium) een essentieel, maar in de natuur zeer moeilijk te bemachtigen nutriënt is. Het lichaam beschikt dan ook over natriumsparende mechanismen. Maar wat als wij komen te l even in een omgeving met juist een enorme overmaat aan zout? Overleven lukt maar de prijs is hoog: hypertensie, vaat- en nierschade zijn het onvermijdelijke gevolg. Tevens neemt de kans op het ontstaan van maagcarcinoom – als toxische uiting – toe. En bovendien: een overmaat aan zout leidt via een verhoogde calciumuitscheiding tot osteoporose. Om nog maar te zwijgen van het feit dat een permanent te zoute voeding uitmondt in overmatig frisdrankgebruik en zo substantieel bijdraagt aan het obesitasvraagstuk. Dr. Marianne Geleijnse van de Wageningen Universiteit, de zoutexpert van ons land, stelt dat op basis van gepubliceerde Engelse en Amerikaanse modellen grofweg kan worden geschat dat er in de Nederlandse bevolking jaarlijks 150 tot 350 minder sterfgevallen aan ischemische hartziekten en 200 tot 400 minder sterfgevallen aan beroerte optreden wanneer de dagelijkse zoutinname met één gram afneemt. En wij moeten van negen naar zes… Tot zover dit intermezzo. Dames en heren, het is niet moeilijk nog meer voorbeelden te noemen waaruit blijkt hoe ongelukkig het is dat dokters de voedingsleer in de afgelopen halve eeuw uit de medische interessesfeer hebben laten verdwijnen.


Gelukkig bleef er buiten de medische faculteiten wel belangstelling voor voeding bestaan. De afdeling Humane Voeding van de Wageningen Universiteit, onder leiding van oud-tropenarts professor Jo Hautvast, nam in de voetsporen van Grijns het fundamenteel, theoretisch, experimenteel voedingsonderzoek met voortvarendheid ter hand. De onderzoekers kregen de wind mee toen, aan het einde van de twintigste eeuw, voeding als etiologische factor bij de zogeheten ‘welvaartsziekten’, opnieuw sterk in de medische belangstelling kwam te staan. Allengs werd immers duidelijk dat juist deze welvaart verantwoordelijk was voor het ontstaan van de meeste aan voeding gerelateerde ziekten. Met de toenemende levensverwachting krijgen chronisch degeneratieve ziekten immers de kans zich te manifesteren. De voorbeelden zijn overbekend: diabetes type 2, galstenen, hypertensie, atherosclerotisch vaatlijden, vormen van kanker, overgewicht en obesitas. Deze laatste ziekte neemt inmiddels wereldwijd endemische vormen aan. Het rivm heeft berekend dat per jaar ongeveer 40.000 nieuwe gevallen van diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en kanker zijn toe te schrijven aan een ongezond voedingspatroon. Het gezondheidsverlies door ongezonde voeding kan zich meten met de gezondheidsschade ontstaan door tabaksmisbruik. Doordat artsen de voedingsleer links hebben laten liggen, en het wetenschappelijk onderzoek en onderwijs buiten de medische faculteiten terechtkwam, is er aldus een kloof ontstaan tussen theoretische kennis over voeding en praktische toepassing die voor een belangrijk deel bij medici en in het bijzonder huisartsen thuishoort. Deze voedinggerelateerde aandoeningen komen immers als eerste op het bord van de huisarts en vervolgens op dat van de diëtist. De consequentie van die kloof is dat er geen wisselwerking meer bestaat tussen wetenschap en praktijk. Het gebrek aan wisselwerking heeft als gevolg dat de voedingswetenschappers hun kennis niet meer aan de dagelijkse praktijk kunnen toetsen. Omgekeerd kunnen artsen de vragen voortkomend uit de dagelijkse praktijk, niet meer kwijt aan de wetenschap. De kloof onderbreekt dus een aantal nauw met elkaar ver bonden stromen in een uitwisselingsproces tussen medici en voedingsspecialisten. Het ligt aldus voor de hand dat het dichten van de kloof van twee kanten dient te geschieden. In de eerste plaats moeten de resultaten van de theoretische voedingsleer vertaald worden naar interventiemogelijkheden bij de individuele patiënt in de praktijk van alledag, rekening houdend met de typisch huisartsgeneeskundige achtergronden van die patiënt. Alleen zo komt de praktische voedingsleer terug als essentieel onderdeel van het therapeutisch arsenaal van de medicus. Omgekeerd dienen de voedingsvragen uit de dagelijkse praktijk de grondslag te vormen voor wetenschappelijk onderzoek. De patiëntkenmerken als leefomgeving, sociale context en bijvoorbeeld een sterk individueel bepaald voedingspatroon horen hierin meegewogen te worden. Voedingswetenschappers moeten weten waar de problemen liggen. Zo kunnen de divergerende theorie en praktijk weer bij elkaar komen en kan de onderlinge wisselwerking gestalte krijgen.

7

8


In mijn oratie ‘Tussen teken- en eettafel: Voedingskundige zorg in de huisartspraktijk’, gaf ik indertijd de richting aan. De theoretische voedingsleer kan echter niet zonder meer teruggeplaatst worden in de praktijk van alledag. Dat kan alleen als de uitkomsten van evidence-based voedings onderzoek verricht vanuit de dagelijkse praktijk vertaald worden naar de spreekkamer van de dokter. Wel is een balans nodig tussen deze evidence-based adviezen, experimentele gegevens en ervaringen opgedaan bij individuele patiënten met voedinggerelateerde aandoeningen over wat in de praktijk wel en niet werkt, rekening houdend met de aangestipte patiëntkenmerken. Voorbeelden hiervan zijn de Gezondheidsraadrapporten die bouwstenen aandragen. Bij overgewicht en obesitas leidde dat tot evidence-based richtlijnen rond het te voeren beleid in de dagelijkse praktijk. Terwijl het recentelijk verschenen Gezondheidsraadrapport ‘Ondervoeding bij ouderen’ de vinger juist legt op het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van die gangbare dagelijkse praktijk. Bovendien is het, zoals gezegd, noodzakelijk de zogeheten contextuele factoren van de patiënten bij het opstellen van adviezen mee te laten wegen. Maar al te vaak worden richtlijnen opgesteld vanuit de verkeerde patiëntenpopulatie. Gaat de geraadpleegde, onderliggende literatuur wel over huisartsgeneeskundige patiënten? Anders gesteld: hoe staat het met de externe validiteit? Is daar voldoende rekening gehouden met bovengenoemde omgevingsfactoren? Vreemd genoeg hadden wij bij het maken van de nhg-Standaard Obesitas de grootste moeite evidence-based interventies te vinden, specifiek verricht in en vanuit de huisartspraktijk. Toch zijn de richtlijnen ‘algemeen geldend’ verklaard. Het bovenstaande illustreert waar de haperende wisselwerking tussen theorie en praktijk toe leidt en waarom die kloof hersteld moet worden. Wat is daarvoor nodig? De theoretische voedingsadviezen moeten verankerd worden in de therapie van de relevante ziektebeelden. Vervolgens moeten de adviezen vertaald worden naar de patiënten in kwestie, zowel in beleidsmatige alsook in voedingsvoorlichtende zin. Deze voorlichting heeft op haar beurt alleen dan effect als rekening gehouden wordt met de contextuele factoren van de individuele patiënt. De beleids matige aspecten geven aan wie welke voedingszorg nodig heeft en welke competenties de hulpverlener dient te hebben om deze te geven. Tenslotte zal praktijkgericht voedings onderzoek, verricht vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg, niet alleen de effectiviteit van de theoretische voedingsleer moeten bewijzen, maar tevens de manco’s aan het licht moeten brengen. In het navolgende zal ik op een aantal aspecten ingaan die hun vruchten afge worpen hebben.


2. w er k en aan de structuur van de voedingszorg in de eer st e lijn De vraag is op welke wijze de huisartsgeneeskunde de kloof tussen theorie en praktijk kan overbruggen en de wisselwerking op gang kan brengen. Welke initiatieven dragen in positieve zin hun steentje bij? Voeding vormt enerzijds een belangrijke schakel in het voorkomen of uitstellen van voedinggerelateerde ziekten (de universele/selectieve en geïndiceerde preventie) en is anderzijds een essentieel onderdeel van de niet-medicamenteuze therapie bij tal van ziekten (de zorggerelateerde preventie). Bij meer dan de helft van de nhg-Standaarden speelt voeding op enigerlei – en op zeer uiteenlopende – wijze een rol van betekenis: van decubitus tot jicht, van copd tot migraine, van osteoporose tot problematisch alcoholgebruik en van stoppen met roken tot Parkinson. Om natuurlijk nog maar te zwijgen van de nhg-Standaarden Preventieconsult, Cardiovasculair risicomanagement, Diabetes type 2 en Obesitas. In de eerste plaats hebben wij getracht aspecten van voeding in te vlechten in alle relevante nhg-Standaarden. De daarop aansluitende Patiëntenbrieven zijn voorzien van voedingsparagrafen of desgewenst zijn er een of meerdere speciale Voedings voorlichtingsbrieven opgesteld. Dat geldt voor overvoeding, waar zelfs een aparte nhgStandaard Obesitas voor ontwikkeld is, alsook voor ondervoeding. Voor dit laatste is een zogeheten Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (lesa) geschreven: een multidisciplinair samenwerkingsdocument met huisartsen, wijkverpleegkundigen en diëtisten, dat – ondanks alle onduidelijkheid rond dit onderwerp – richting geeft aan het handelen rond de ondervoedingsproblematiek in de eerste lijn. Ook de driejaarlijkse zogeheten internationale Heelsumworkshops over voedingsleer en huisartsgeneeskunde in de breedste zin van het woord hebben succesvol bijgedragen aan het overbruggen van de kloof tussen theorie en praktijk. In deze workshops wordt al sedert 1995 aandacht gevraagd voor de wisselwerking tussen theorie en praktijk, toegespitst op het voedingsspanningsveld tussen public health en individual care. Onder de bezielende leiding van de hoogleraren Gert Jan Hiddink, Jo Hautvast en later Chris van Weel is door de jaren heen gepoogd die werelden bijeen te brengen; beter g ezegd: op elkaar af te stemmen. In een kleine 140 publicaties wordt het genoemde aandachts gebied tot in detail geëxploreerd. Bovendien worden juist hier de genoemde contextuele factoren in de huisarts geneeskunde sterk belicht. Factoren als laagdrempelige, longitudinale, familie-/gezinsgebonden zorg, dicht bij de patiënt en uitgaande van de wensen van die patiënt, maken het mogelijk juist de leefomgevingsfactoren als voeding veel beter en meer integraal in te vlechten in de strikt individuele zorg die huisartsen plegen te leveren. Onderzoek vanuit de leerstoelgroep Gezondheid en Maatschappij van Wageningen Universiteit – professor Maria Koelen en dr. Laura Bouwman – leert ons immers dat een succesvol leefstijladviestraject start vanuit de sociale context van de patiënt. Dit betekent dat het

9

10


advies vooral in alledaagse situaties, waarin naast gezondheid ook andere ambities worden nagestreefd, toepasbaar moet zijn. Deze vorm van patiëntgebonden leefstijladvies past uitstekend binnen de bestaande en nieuwe werkwijze in de huisartspraktijk die wordt gekenmerkt door het streven naar afstemming tussen individuele behoeften en de mogelijkheden in de directe omgeving waarin de patiënt leeft: wijkgerichte, patiëntgebonden zorg. Zeker als de gebiedsanalysen en de zogeheten wijkscan, zoals die tegenwoordig worden verricht inzicht geven in de top tien van aandoeningen in de wijk, gekoppeld aan de sociale kaart van de wijk. Terzijde zij vermeld dat het zogeheten Koplopersprogramma hier in Nijmegen een treffend voorbeeld is van zo’n integrale wijze van zorgverlening vanuit de patiënt zelf geredeneerd. Want het gaat natuurlijk om patiënten zelf. Als bijvoorbeeld: de zwaar lijvige vrachtwagenchauffeur met diabetes type 2 uit uw praktijk die wekelijks met zijn tankwagen ‘op’ Zuidoost-Europa rijdt. Vanzelfsprekend kreeg hij goedbedoelde voedings- en beweegadviezen van u. Maar de contextuele factoren van deze patiënt zijn van doorslaggevende betekenis bij het al dan niet succesvol bereiken van de gestelde doelen. Ziet u hem gezond doen op een vrachtwagenparkeerplaats hoog in de Alpen? Ik niet! Daarnaast dragen de reeds genoemde begrippen universele/selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie in belangrijke mate bij aan het verkleinen van de afstand tussen theorie en praktijk. Dat geldt met name bij de geïndiceerde preventie. Deze richt zich immers op individuen die doorgaans weliswaar nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Het doel is verdere gezondheidsschade te voorkomen. Deze geïndiceerde preventie wordt meer en meer het werkterrein van de huisarts en zijn of haar praktijkondersteuner. De zorggerelateerde preventie richt zich op individuen met een reeds bestaande ziekte waarbij het doel is de ziektelast te reduceren en progressie te voorkomen. Belangrijk verschil met de andere preventietypen is dat hier patiënten zelf om hulp komen vragen als onderdeel van de therapie en aldus de vrijblijvendheid van het opvolgen van de adviezen ter discussie kan worden gesteld. Dat is vanzelfsprekend alleen dan gerechtvaardigd als de hulpverlener voldoende kennis van zaken heeft en aldus in nauw contact met de theoretische voedingsleer handelt. Datzelfde geldt voor de zogeheten Zorgstandaarden. Hierin staat de noodzakelijke zorg beschreven met de daarbij behorende competenties. Hoewel er op deze documenten, kijkend naar nut, noodzaak en leesbaarheid, nog veel valt af te dingen, is wel duidelijk dat zij de basis gaan vormen van het medisch handelen en vooral ook van wat wel en wat niet verzekerde zorg zal worden. Voor een aantal aan voeding gerelateerde aan doeningen is zo’n Zorgstandaard ontwikkeld: Diabetes, copd, Obesitas en Vasculair risicomanagement zijn nagenoeg gereed. Voor andere chronische aandoeningen staan Zorgstandaarden op stapel, zoals: cva/tia, Depressie, Bijnierziekten, Dementie.


Deze Zorgstandaarden bevatten generieke en ziektespecifieke Zorgmodules. Een van die Zorgmodules is de Zorgmodule Voeding, die momenteel wordt opgesteld als generiek onderdeel van alle bestaande en toekomstige Zorgstandaarden. Zo wordt, om een voorbeeld te noemen, in het profiel ‘algemeen voedingsadvies’ de voedingsvoorlichting door daartoe geschoolde zorgverleners als bijvoorbeeld praktijkverpleegkundigen gegeven, waarbij ook andere facetten van een gezonde leefstijl aan de orde komen. Hierbij valt te denken aan voedingsadvies aan de recentelijk weduwnaar geworden oudere patiënt die denkt gezond te blijven met behulp van een blik soep en een borreltje op zijn tijd. Een ander voorbeeld is het profiel ‘de individuele dieetbehandeling’. Deze wordt geleverd door een hiertoe specifiek opgeleide voedingszorgverlener, zijnde de diëtist. De dieetbehandeling maakt onderdeel uit van het individueel zorgplan dat door een multidisciplinair team van zorgverleners wordt uitgevoerd. Veelal zijn aanvullende competenties als motiverende gesprekstechnieken, cognitieve gedragstherapie of onder steuning bij zelfmanagement dan ook noodzakelijk. Patiënten met diabetes type 2, gecompliceerd met hypertensie en hartfalen dienen hier als voorbeeld. Maar ook oudere patiënten met copd, sarcopene obesitas en poli farmacie vallen onder deze individuele dieetbehandeling. Winst moet nog behaald worden bij de opzet van de kwaliteits- en prestatie-indica toren. Hoe toetst men of kwalitatief goed werk is afgeleverd en of aan de verwachtingen is voldaan? Voor patiënten en zorgverleners een meer dan logische vraag, maar ook zorgverzekeraars – lees de politiek – zijn hierin geïnteresseerd. Maar die praktische indicatoren blijven hét hete hangijzer zolang de wisselwerking met theoretische voedingsleer uitblijft. Inzake voeding is het opstellen van zulke indicatoren dan ook verre van eenvoudig. Turven of iemand bij de zorgverlener met de juiste competenties terechtgekomen is, of dat het lichaamsgewicht bepaald is, is nog wel te doen. Maar hoe valt een gezond voedingspatroon eenvoudig te objectiveren? En als de voorgestelde voedingsinterventie niet aansluit bij de keuzemogelijkheden van de patiënt, niet wordt nagekomen en het resultaat aldus uitblijft, wie wordt daarop dan afgerekend: de patiënt of de zorgverlener? Momenteel wordt druk gewerkt aan het opstellen van dergelijke voedingsindicatoren door het Partnerschap Overgewicht Nederland (pon) onder leiding van professor Jaap Seidell. Een potentieel spanningsveld tussen beroepsgroepen, de overheid en zorgverzekeraars; dat moge duidelijk zijn. Zie ook hier het lastige van het dempen van het gat tussen de theoretische en praktische voedingsleer. In het voorafgaande heb ik duidelijk trachten te maken dat de blauwdruk voor de practice-based voedingsleer binnen de huisartsgeneeskunde een eind op streek is en zijn vruchten af lijkt te werpen. Deze structuur dient enerzijds als leidraad voor de huisarts

11

12


en de praktijkondersteuner: welke voedingsadviezen, op welke manier gegeven dienen te worden alsook wanneer meer gespecialiseerde voedingszorg nodig is. De met voeding verbonden nhg-Standaarden en Patiëntenbrieven, plus de generieke en later op te stellen ziektespecifieke Zorgmodule Voeding, bieden een stevig houvast in de spreekkamer als het gaat om het bespreken van de dagelijkse voeding van uw patiënt, alsmede een gedegen leidraad voor het verwijsbeleid naar de diëtetiek. De diëtetiek die – en ik wil het hier nog eens sterk benadrukken – een definitieve inbedding in en onvoorwaardelijke erkenning van het vakgebied binnen de eerstelijnsgezondheidszorg verdient. Anderzijds is de structuur bedoeld om de gerezen vragen en onduidelijkheden die men in de dagelijkse praktijk tegenkomt te inventariseren en in een onderzoeksopzet te evalueren. Daar valt echter nog de nodige winst te behalen. 3. het lastige van voedingsond er zoek in de dagelijk se pr aktijk Een van de redenen waarom de genoemde kloof ontstaan is, is de complexiteit van patiëntgebonden voedingsonderzoek. Het voedingsinterventieonderzoek ter toetsing van de theoretische voedingsleer aan de praktijk van alledag, nodig om de jongste inzichten te evalueren, is een buitenbeentje gebleven in de medische wetenschappen en zo ook in de huisartsgeneeskunde. Hoe komt dat? De belangrijkste reden is dat voedingsonderzoek doorgaans moeilijk uitvoerbaar is: iedereen eet iedere dag, er is een grote diversiteit aan eetgewoonten en voedings samenstelling – neem alleen al de culturele verschillen – je kunt iemand geen ‘placebovoeding’ geven en de diverse voedingsvoorlichters maken standaardisering van voedingsinterventieonderzoek lastig. Bovendien zijn de eindpunten van voedingsstudies niet echt hard te noemen. Meestal betreft het indicatoren, intermediairen van de voedingstoestand als de vitamine- en micronutriëntenstatus of bijvoorbeeld lichaamsgewicht, hemoglobine en albumine; afgeleiden van de kans op ziekten of complicaties. Deze indicatoren zijn maar matig specifiek en op korte termijn weinig gevoelig voor verandering. Een tweede, wellicht het belangrijkste, obstakel is dat het tijdsbeloop tussen het dagelijkse voedingspatroon en het mogelijk optreden van pathologie of verbetering van de pathologie na voedingsinterventie doorgaans jaren is. Een uitzondering hierop vormt trouwens de in mijn intermezzo genoemde oude baas met hartfalen die ’s middags toch een zout harinkje (‘voor één keertje, dokter’) heeft gegeten en ’s nachts met een acute decompensatio cordis op de intensive care belandt. Maar het aantonen van oorzakelijke verbanden is doorgaans ingewikkelder en langduriger dan dit geval illustreert omdat leefstijl uit zoveel meer bestaat dan alleen voeding. Leefomstandigheden met een sterk onderlinge interactie, zoals psychosociaal welzijn, roken, alcoholgebruik, beweegpatroon, opleiding en sociaaleconomische status spelen allemaal een rol. In tegenstelling tot geneesmiddelenstudies zijn dosis-response-relaties en talrijke interacties niet te reconstrueren door het uitvoeren van een gerandomiseerde klinische trial met slechts een enkel nutriënt of een enkele leefstijlfactor.


Bovendien: gaat het wel om reversibele processen als je kijkt naar voedinggerelateerde pathologie en bestaat er zoiets als genetische gevoeligheid? Met andere woorden: leiden voedingsinterventiemaatregelen wel tot een verbetering van de reeds ontstane schade door een onevenwichtig voedingspatroon? Een strikte aanpassing van een overmatige vetconsumptie zal – om een voorbeeld te noemen – in het gunstigste geval een remmend effect hebben op de door verzadigd vet ontstane vaatschade, maar deze niet oplossen. Wij zullen het noodgedwongen vaak moeten doen met de pathofysiologische inzichten, het behoedzaam interpreteren van intermediaire eindpunten en het omzeilen van methodologische valkuilen, zoals bij observationele studies. Met meer aandacht voor voedingsonderzoek binnen de Cochrane Collaboration mag men hopen beter de vinger achter de methodologie van voedingsonderzoek te krijgen. En zo tot een betere wisselwerking tussen theorie en praktijk en uiteindelijk tot meer evidence-based voedings advies bij individuele patiënten te komen. 4. inzet op multidisciplinair e samen w er king en onder zoek De laatste jaren is het inzicht gegroeid dat leefstijlinterventie alleen dan succesvol kan worden aangevat als er een brede, multidisciplinaire samenwerking bestaat en alle actoren uit het veld hierbij betrokken worden. Met andere woorden: hebben wij eenmaal een richtlijn, rekening houdend met de context van de patiënt en toegespitst op de praktijk van alledag, dan moet ook nog de multidisciplinaire samenwerking in de directe leefomgeving van de patiënt gestalte krijgen. Immers: wat komt er van de voorgestelde beweegadviezen bij ouderen met ondervoeding terecht als die niet door adequaat opgeleide therapeuten dicht bij huis ter hand kunnen worden genomen? En de voedingsadvisering? Gestructureerd contact met de diëtist binnen hand bereik, liefst in de eigen praktijk, is hier een voorwaarde. Met een uit het basiszorgpakket wegbezuinigde diëtist is het echter wel erg lastig samenwerken. Te hopen valt dat op zijn minst de inbreng van diëtetiek binnen de ketenzorg en zorgprogramma’s verzekerde zorg blijft. Voordat de eerstelijns psycholoog aan de sterk aanbevolen cognitieve gedragstherapie bij obesitas kan beginnen, dient die beroepsgroep wel een daarop toegesneden protocol te hebben. En wat als het aloude Algemeen Maatschappelijk Werk niet de benodigde financiële armslag van de lokale overheid krijgt? Ook buiten de spreekkamer moet samengewerkt worden, zoals aan het spanningsveld tussen public health en individuele zorg. Wat uit preventief oogpunt bezien goed is voor de populatie als geheel, hoeft namelijk niet noodzakelijkerwijs van curatief nut te zijn voor ‘mijn’ zieke, individuele patiënt die tegenover mij zit in de spreekkamer. Eten is immers meer dan het tot je nemen van energie en nutriënten. Het heeft een zeer brede sociale en emotionele functie. Voeg daarbij de bijna onmogelijke opgave je weg te vinden in het doolhof van het voedingsmiddelenaanbod en de weerbarstige materie van

13

14


gedragsverandering en het is duidelijk dat voeding en geneeskunde meer is dan een simpel scheurblaadje uit een dieetklappertje. Toch kan de individuele patiënt niet zonder collectief gedragen maatregelen en leefomstandigheden; neem mijn zoutintermezzo als aansprekend voorbeeld. Onderzoek zal dan ook moeten aantonen dat multidisciplinaire voedingsinterventie gericht op gedragsverandering tegen de huisartsgeneeskundige achtergronden, zoals gesteld, ook op lange termijn kosteneffectief en succesvol is. En met name ook hoe de implementatie vorm moet krijgen. De twee werelden van de genoemde afdeling Gezondheid en Maatschappij van de Wageningen Universiteit en onze Nijmeegse afdeling Eerstelijnsgeneeskunde zitten inmiddels bij elkaar aan de eettafel en delen elkaars expertise. Uitgangspunt is hier het tot stand brengen van een paradigmaverschuiving van ‘ziekte en zorg’ (het biomedische model) naar ‘gezondheid en gedrag’ (salutogenetisch gedragsmodel). Huisarts Ton Dapper gaat in een onderzoeksopzet deze multidisciplinaire benadering toetsen in de huisartspraktijk. De hbo-opleidingen voeding en diëtetiek zullen meer onderzoek, verricht vanuit de dagelijkse praktijk van de diëtist, op de rails moeten zetten teneinde dat belangrijke vakgebied beter te profileren om zo slagvaardig op te kunnen treden. Als de voortekenen niet bedriegen, wordt daar op de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (han) alhier binnenkort op geanticipeerd. Aanschuiven bij genoemde tafelgenoten lijkt niet alleen voor de hand liggen, maar bovendien uitermate wenselijk. Multidisciplinaire samenwerking met loslating van bestaande paradigma’s bevordert de zo noodzakelijke kruisbestuiving van voedingstheorie en -praktijk in hoge mate. 5. onderwijs In het voorafgaande heb ik uiteengezet op welke wijze de theoretische en praktische voedingsleer weer bij elkaar gebracht zijn en wat nodig is om dat te vervolmaken. Vervolmaking vraagt om kennis. Voedingskennis komt alleen dan terug in de geneeskunde als er gedegen onderwijs gegeven wordt. Onderwijs over de theoretische voedingsleer, over hoe de vertaalslag naar de individuele patiënt gemaakt moet worden, over het belang van de leefomstandigheden van die patiënt en de valkuilen die de complexe samenstelling van ons dagelijks voedingspatroon met zich meebrengen. Op een recentelijk gehouden nascholing voor huisartsen bleek 17 procent van de aanwezige collegae zelfs nog nooit van de Richtlijnen Goede Voeding gehoord te hebben. Scholing en nascholing lijken geen overbodige luxe. Alle nhg-uitgaven en -publicaties zijn verplichte kost voor de huisartsopleidingen in Nederland. In die zin wordt de basis voor de aspecten van voeding in de huisartsgeneeskunde gelegd. Voedingsnascholing aan huisartsen vindt mondjesmaat zijn weg. De voedingsleer in het onderwijs aan medisch studenten heeft inmiddels een vaste, zij het te bescheiden, plek in het Nijmeegse gekregen. Aan studenten biologie die overstappen naar genees-


kunde wordt in de minor Geneeskunde enige aandacht aan voeding besteed. Diverse keuzevakken voor medisch studenten zijn voorhanden over zowel kinder- als volwassenen voeding. De nhg-Kaderopleiding Ouderengeneeskunde voor huisartsen kent een module voeding bij ouderen, terwijl op de han de voedingsbrug tussen praktijkverpleeg kundigen en patiënten wordt geslagen. Toch zal veel bredere en vooral meer multi disciplinaire scholing, opgezet vanuit de belevingswereld van de patiënt, nodig zijn om uiteindelijk tot kwalitatief hoogwaardige voedingsadviezen te kunnen komen. 6. slot Mijnheer de rector, dames en heren, in mijn voordracht heb ik getracht duidelijk te maken dat wij – kijkend naar voeding – van doen hebben met een zeer ingewikkelde maatschappij, een uitermate divers voedingsaanbod en een turbulente individuele leefstijl. De invulling van het sociaal-maatschappelijk leven heeft dan ook grote invloed op de manier van eten. Eten is immers meer dan het louter in stand houden van de fysiologie van de mens. De voedingsleer moet terug naar de geneeskunde, zeker terug naar de expert van de contextuele geneeskunde, de generalist, microsocioloog, de eerstelijnsgeneeskunde, zijnde de huisarts, en wel in een multidisciplinair samenwerkingsverband. Alleen integrale geneeskunde, opgezet vanuit de levenssituatie van de patiënt zelf, kan grip krijgen op de voedingssleur van alledag en de gedragsverandering tot stand brengen binnen de zorggerelateerde preventie. Vanuit voedingskundige optiek bezien zijn daartoe de afgelopen jaren stappen gezet die naadloos aansluiten op de jongste inzichten op het terrein en de inrichting van de multidisciplinaire zorg op maat dicht bij huis. De jongste inzichten? Geenszins, Hippocrates hield ons immers al voor te denken vanuit de levenssituatie van zijn patiënt. En Van Diemerbroeck? Of wij leeuweriken en mussen moeten gaan eten, valt nog te bezien maar verder sloeg hij de spijker op de kop. De genoemde samenwerking tussen de leerstoelgroep Gezondheid en Maatschappij van de Wageningen Universiteit en onze afdeling Eerstelijnsgeneeskunde brengt onze verre, verre voorgangers weer bijeen. Het is dan ook zeer verheugend dat het college van bestuur van onze universiteit, Voeding en Gezondheid weer, zij het voorzichtig op de agenda heeft gezet. Zo houdt de huisarts, als bedoeld in de titel van mijn afscheids college: voeling met voeding. 7. dankbetuiging Aan het slot van mijn rede gekomen, wil ik enkele woorden van dank uitspreken. Op de eerste plaats wil ik het college van bestuur van de Radboud Universiteit Nijmegen en de raad van bestuur van het umc St Radboud danken voor het in mij gestelde vertrouwen. Mijnheer de rector en mijnheer de decaan, mijn dank voor uw aanwezigheid bij het uitspreken van mijn rede.

15

16


In professor Gert Jan Hiddink dank ik de Nederlandse Zuivel Organisatie (nzo) die mijn leerstoel mogelijk heeft gemaakt. De nzo heeft altijd het belang van goede voeding gepropageerd vanuit de eerste lijn. De zo succesvolle Heelsumworkshops getuigen hiervan. Ik ben de nzo zeer, zeer erkentelijk voor de mij gestelde mogelijkheid dit werk al die jaren te doen. Gert Jan – en Sonja, ik richt het woord tot jou, Gert Jan is onderweg – wij trekken inmiddels vele jaren met elkaar op en vormen een span voor de huisartsenvoedingskar. Jouw eeuwig optimisme en kalme wijze van doorzetten hebben de Heelsumworkshops tot een fantastisch fenomeen gemaakt. Het was geweldig al die tijd met je samen te mogen werken. Professor Chris van Weel, Chris, het is voor mij een grote eer geweest om een beetje in de buurt van zo een visionair huisarts en geleerde op het wereldtoneel als jij bent, te mogen werken. Zonder jouw inzet was mijn leerstoel er niet gekomen. Jij bezit niet alleen de gave alles tegelijk te kunnen doen maar bovendien met een enkel woord, zo maar weer een nieuwe richting van ons mooie vak aan te geven. Bedankt daarvoor, Chris. De afdeling Eerstelijnsgeneeskunde dank ik, waar ik altijd zo uitermate vriendelijk en open ontvangen ben met het fantastische secretariaat: Twanny, Caroline en Tilly en nog vele anderen. En dan natuurlijk Freek Kinkelaar, die cruciaal werk verrichtte om deze dag tot een succes te maken. Floris van der Laar, je gedegen leiding van het Cochrane Primary Health Care Field is van grote waarde voor de afdeling. Professor Jo Hautvast, Jo, wij spraken elkaar in 1979 al voor het eerst over voeding in de huisartspraktijk. Je wakkerde mijn tropenvoedingsenthousiasme aan en legde de kiem voor een jarenlange voedingsloopbaan. Met Chris zette je je schouders onder de leerstoel Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde. De vakgroep Humane Voeding van de Wageningen Universiteit – altijd nauw bij mijn promotieonderzoek betrokken geweest – is door de jaren heen een zeer trouwe bondgenoot gebleken. Het werk in de Medisch-Ethische Commissie in Wageningen heeft mij veel plezierige uren verschaft. En ook nu nog ben ik als onafhankelijk arts bij de afdeling betrokken. De contacten nu, met professor Maria Koelen en dr. Laura Bouwman, zijn veel belovend voor de toekomstige samenwerking met onze afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Het symposium van vanochtend is het tastbare bewijs. Laura, dank voor je niet te stuiten enthousiasme! Mijn promotors Ruud Hermus en Ferd Sturmans ben ik dank verschuldigd voor hun begeleiding bij mijn eerste schreden op het voedingspad, leidend tot mijn promotie. Na mijn promotie raakte ik verder en verder, op een buitengewoon plezierige wijze, verweven met de voedingswereld. Met zo velen heb ik daar zo lang samengewerkt. Veel te veel om op te noemen. De Gezondheidsraadcommissies, de cbo-werkgroep, het nhg, het pon, de Zorgmodule Voeding, de Stuurgroep Ondervoeding en de diverse redactie-


raden; het is slechts een greep uit de inspirerende werkomgeving waarin ik de afgelopen jaren heb mogen vertoeven. Als erelid van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten is het mij altijd een grote eer geweest met die beroepsgroep op te trekken. Ook, en misschien wel juist in het bijzonder, als het ‘diëtistentij’ tegenzit. Hoogleraar Wija van Staveren, Wija, wij schreven al in 1990 samen een boek, gericht op de voedingsleer in de huisartsgeneeskunde, en vanzelfsprekend was je met Chris van Weel medepromotor van mijn promovenda Caroline van Wayenburg. Caroline van Wayenburg, jij hebt baanbrekend werk verricht om de kloof tussen voedingstheorie en -praktijk te overbruggen. Professor Lisbeth Mathus, Lisbeth ook jou wil ik danken voor de jarenlange, buitengemeen plezierige en zo vanzelfsprekend lopende samenwerking. Als vroege vogels fladderden wij ’s ochtends om een uur of zes al door het digitale luchtruim. Emeritus hoogleraar Toon Kerkhoff, Toon, jij bent bij de allereerste wetenschappelijke schermutselingen in het Brielse betrokken geweest en hebt tot deze week mijn afscheidsrede van kritisch commentaar voorzien. Ik ben je zeer erkentelijk voor je scherpe analyse en onze jarenlang bestaande telefonische contacten op de vroege zondagochtend. En dan ook nog even je meesterwerk rond Van Diemerbroeck; de verbinding naar het Nijmeegse. Zo ben ik aanbeland in Brielle. En meteen bij de Huisartsengroep Brielle die het mij mogelijk maakte om mijn aandachtsgebied naast de praktijk van alledag optimaal uit te kunnen oefenen. Het Brielse huisartsenvak is zo’n 35 jaar mijn energieleverancier, mijn drijfveer geweest. Onze kinderen Margot en Laurine zijn opgegroeid met een vader die altijd nog wel even iets moest werken. Mijn schoonzonen Jean-Paul en Marco weten gewoon niet beter en laten mij maar begaan. Dank voor jullie steun. Annette, wij trekken nu ruim een halve eeuw met elkaar op. Naar heel wat stippen aan de horizon zijn wij gekoerst en er komen er nog meer want wij gaan gewoon saampjes verder. Dankjewel voor al je rustgevende en vooral geduldige steun. Zo erkentelijk als ik mijn ouders ben voor hun inzet jegens mij in het inmiddels verre verleden, zo hecht ik er aan mijn afscheidscollege op te dragen aan mijn klein kinderen Kim, Annika en Arvik. Mijnheer de rector, ik heb gezegd.

17

18


ge r aad pl eeg de l i t er a tu u r en w eb s i t es -

Binsbergen JJ van, Dommelen JA van, Geleijnse JM, Laan JR van der [Redactie]. Het Voeding Formularium. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2011.

-

Binsbergen JJ van, Mathus-Vliegen EMH. Voeding. Practicum huisartsgeneeskunde. Reed Business, Amsterdam, 2011.

-

Binsbergen JJ van. Radboud Universiteit Nijmegen. Oratie ‘Tussen teken- en eettafel: Voedingskundige zorg in de huisartspraktijk’. 2003.

- Gezondheidsraad http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/gezonde-voeding/results -

Heelsum Workshops Nutrition and Primary Care http://fampra.oxfordjournals.org/content/29/suppl_1.toc

-

Koplopersprogramma UMC St Radboud afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Nijmegen http://www.koplopers.org/over-koplopers/

-

Van Diemerbroeck IJ. Tractatus de peste. Arenaci (Arnhem) 1646 (prof. dr. A.H.M. Kerkhoff te Goor, persoonlijke mededeling en inzage in zijn nog niet in druk verschenen vertaling).

-

Nederlands Huisartsen Genootschap NHG http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden.htm

-

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu http://www.rivm.nl/voeding/voeding/

-

Wageningen Universiteit Gezondheid & Maatschappij http://www.hso.wur.nl/NL

-

Wereldgezondheidsorganisatie WHO http://www.who.int/nutrition/topics/en/

-

World Action on Salt & Health, WASH http://www.worldactiononsalt.com/

-

Zorgstandaard Obesitas http://www.partnerschapovergewicht.nl/site_files/uploads/ PON_Zorgstandaard_Obesitas_2011_A4_v1%2004.pdf

-

Zorgmodule Voeding http://www.zorgstandaarden.nl/zorgmodules/voeding/

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Recommend Documents