PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/19227

Please be advised that this information was generated on 2016-01-13 and may be subject to change.

Tussen teken- en eettafel: Voedingskundige zorg in de huisartspraktijk

■W h

Tussen teken- en eettafel

Fotografie: Erik va n 't H u llen aar V orm geving en opm aak: N ies en P artn ers b n o , N ijm eg en Drukw erk: Ja n s s e n Print N ijm eg en

••

Tussen teken- en eettafel Voedingskundige zorg in de huisartspraktijk

Rede uitgesproken bij de aan vaard in g van het am bt van h oogleraar in de Voedingsleer & H uisartsgeneeskunde aan de Faculteit der M edische W etenschappen / UMC St Radboud van de Katholieke Universiteit Nijm egen op donderdag 30 ja n u a ri 200 3

door Dr. J.J. van Binsbergen

K ath olieke U n iv ersiteit N ijm egen

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

M i j n h e e r d e R ec to r M a g n i fi c u s , D a m e s e n Here n, z e e r g e w a a r d e e r d e t o eh o o r d er s,

Inleiding

H u isartsen verkeren - an d ers dan de kran te n b e rich ten som s doen geloven - in een b ev o o rre ch te p ositie. Zij h eb b en n am e lijk een lo g e p la a ts m e t zicht op h e t m edisch, psych o so ciaal en n ie t zelden ook m a a ts c h a p p e lijk w e l- en o n w e lb e v in d e n van h u n p ra k tijk p o p u la tie , zeg zo’ n 2.50 0 p e rso n e n . Alle N e d e rlan d e rs h e b b e n (voor­ lo p ig alth an s) een h u is a rts , alle N e d e rlan d e rs eten zo’n drie to t ach t m aal p e r dag. U b e g rijp t h e t al: ik voel m ij als: “een in vo ed in g g e ïn te re s se e rd e h u is a r t s ”, in een b u ite n g e m e e n co m fo rta b e le p ositie. De h u is a rts g e n e e sk u n d e b e w e e g t zich op h e t sn ijv lak van de zelfzorg en p ro fe s ­ sio n ele in te rv en tie . H u isartse n zijn g e w o o n de in g e w ik k e ld e v e r ta a ls la g van de m e d isch e te c h n o lo g ie in de b re e d s te zin van h e t w o o rd n a a r de p rak tijk van alle dag op le k e n n iv eau te m aken. En w a a r kom t d at n u b e te r to t u itin g dan in h et vak ­ g e b ie d : v o e d in g ? “ Tussen tek en - en e e tta fe l” zit een “ m e r à b o ire ” van o n d u id e lijk ­ h e d e n , vo o ro o rd elen en p a ts te llin g e n . H u isartse n w o rd e n h ie rm e e ge co n fro n te e rd , a lth a n s als zij d a a r de ogen n ie t vo o r slu ite n . Ik zal tra c h te n de p la a ts van vo ed in g in h e t d ag e lijk s leven to t n o rm ale , zeg sp re e k k a m e r p ro p o rtie s te ru g te b re n ge n .

Historie

V a n w a a r zo in ee n s die b e la n g s te llin g vo o r “v o e d in g ”, zult u zeggen . Ik kan u uit de droom h e lp e n : er is n iets n ie u w s o n d er de zon. In h e t a lle ra a rd ig s te h isto risch e s ta d je B rielle b ijv o o rb e e ld w e rd re e d s in 1735 - g e tu ig e de zo g e h e te n “ s c h a ftlijst” u it h et C ath arin a G asthuis - aan d ach t b este e d t aan de voeding van de “ G astelin gen ” Zo aan h e t b e g in van de v o rig e e e u w k reeg de m e d isch e b e la n g s te llin g vo or de v o e d in g s le e r een im p u ls. N iet op de la a ts te p la a ts v a n w e g e de N ob elp rijs vo o r de N e d e rlan d e r Eijkm an in een ad em te n o e m e n m e t G rijns vo or h u n o n td ekk in g van v ita m in e B. In h u n kielzog v alle n k lin k en d e n a m e n als: P ekelh arin g , Ja n se n , Van Leersum , W olff en ve le an d e re n ; m ed ici die h e t b e la n g van een g o e d e vo ed in g voor

5

de gezon d heid in zagen . De h u isa rts B an n in g m e e n t d at de vo ed in g van de gezonde m e d e b u rg e r een w e z e n lijk e e e rste lijn s ta a k is m a a r ste lt in zijn p ro e fsch rift: “ De vo ed in g te Z aan d am in 19 2 9 / 19 3 0 ” , v a st dat, ik citeer: “o p h e t p u n t v a n v o e d i n g o n z e a d v i e z e n n o o i t g e v r a a g d w o r d e n ”, ein d e cita a t. Ook de G ro n in g se h u is a rts Den H artog tro k zich h e t v o e d in g slo t van zijn p a tië n te n a an . Hij w e rd in 19 55 b ij­ zon d er h o o g le ra a r in W ag e n in g e n en le g d e de b a sis vo or de v o e d in g s le e r als zelf­ s ta n d ig e w e te n sc h a p . V re e m d g e n o e g d o b b erd e n a de T w eede W ereldoo rlog de v o e d in g s le e r la n g z a a m m a a r zeker w e g van de g e n e e sk u n d e . Komt h e t - in w e e rw il van de in sp a n n in g e n van p ro m in e n te n als G roen, De W ijn o f F ern an d es - ooit nog w el g o e d tu sse n dokters en de in te re sse in vo ed in g ? V o e d in g sle e r en G e n e e sk u n d e als tw e e g e sch e id e n w e re ld e n . Of h e t m o e t de H u m an e V o e d in g sm o to r Prof. Jo H au tvast zijn die - als tro p e n d o k te r - h e t b e la n g van vo ed in g als e tio lo g ie in zag. Hij rich tte zich op W agen in gen en p ro d u ce e rd e een n iet a fla te n d e stroom v o e d in g sin g e n ie u rs en le v e rd e de b u lk van de h e d e n d a a g s e v o e d in g sh o o g le ra re n af. M aar v o e d in g sin g e n ie u rs zijn ge e n m edici. M et h e t in de v e rg e te lh e id raken van de geb re k szie k te n , de o g e n sch ijn lijk a fn e m e n d e n o o d zaak van v o e d in g sa d v ie z e n aan zw a n g e re n , z u ig e lin g e n en k le u ters v e rg in g de m e d isch e in te re sse vo or gezon d e v o ed in g .

K rijgen m ed ici n u de rek en in g g e p re se n te e rd van h e t fe it d at zij n a de Tw eede W ereldoo rlog v o ed in g links h e b b e n la te n lig g e n ? Laat ik één fra a i o f lie v e r ge ze g d “w e in ig - fr a a i” v o o rb e eld g e v e n : h e t o n g ek en d u itd ije n d e p ro b leem van o b esitas bij kin d eren .

O verg ew ich t o n tsta a t, zo is g e n o e g z a a m b ek en d , in d ien m e e r e n e rg ie v ia de v o e ­ ding w o rd t v e rk re g en dan er vo o r de n o rm a le fy sio lo g isc h e p ro ce sse n en fy sie k e in sp a n n in g n od ig is. G ebrek aan lic h a a m sb e w e g in g is de b e la n g rijk s te fa c to r in dezen. Zo is a a n g e to o n d d at h e t risico van h e t o n tsta a n van o b e sita s m e t 12% t o e ­ n e e m t bij elk u u r p e r dag te le v isie k ijk e n . N e d e rlan d se kin d e re n kijk en gem id d e ld b ijn a tw e e u u r te le v isie p e r d ag . T ijden s te le v isie k ijk e n w o rd e n b o ve n d ie n niet zelden e n e rg ie rijk e v e r s n a p e rin g e n g e b ru ik t. D aar kom t b ij d at kin d e re n in de

6

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

V ere n ig d e S tate n en E n g elan d o n g e v e e r tie n v o e d in g sre c la m e b o o d sc h a p p e n over frisd ra n k e n , sn o e p g o e d en fa s t fo o d - ook w el v e e lz e g g e n d : “ g e m a k sv o e d se l” g e n o e m d - p er u u r zien.

O ver de re s u lta te n van de b e h a n d e lin g van o v e rg e w ich t in h e t a lg e m e e n en bij kinderen in h et b ijzon d er kan m en b u ite n g e m e e n som b er zijn: th e ra p ie van ob esitas is n a g e n o e g on m ogelijk! Dat b etek en t d at h e t z w a arte p u n t volledig op de p reven tie m o e t lig g e n . Echter: le v e n d in een e n e rg ie - en zo u trijk m ilie u m e t een r e la t ie f te kort aan m ic ro n u trië n te n en een d isb a la n s in de m a c ro n u trië n te n in n e m in g a ls­ m e d e de b e s ta a n d e b e w e g in g s a rm o e d e , m a a k t h e t vo or kin d e re n u ite rm a te m o e ilijk zich een g ezo n d le e fp a tro o n e ig en te m aken . M en kan sp reken van een: “ to xisch , o b e so g e n e le e fo m g e v in g ”

Als g e z in s g e n e e sk u n d ig e sp e e lt de h u is a rts een cru ciale rol bij h et vo o rk ó m en van o v erg e w ich t bij die k in d e re n b in n e n fa m ilie s m e t o v e rg e w ich t w a a r de m ed isch e co m p licatie s zich re e d s h e b b e n a a n g e d ie n d ; ofw el hoog risico -in te rv e n tie . Toe­ k o m stig e p ra k tijk o n d e rste u n in g zal a lle e n al in h e t k a d e r van de h a rt- en v a a t ­ ziekten en d iab e te szo rg oog vo or dit a sp e c t m o e te n h eb b en .

Tot zo v e r deze illu s tra tie van de v e rsla p p e n d e a a n d a c h t van m edici vo or een gezo n d vo e d in g sp a tro o n .

Fnuikend nihilisme

V o e d in g sv ra a g stu k k e n , b e n a d e rd v a n u it de o p tiek van de h u is a rts is ge m ak k e lijk e r g e z e g d dan g e d a a n . Wij w e te n a lle m a a l h o e m o e ilijk h e t is ad v ie ze n te geven en al h e le m a a l om ze o p g e v o lg d te k rijg e n . O gen sch ijn lijk e sim p e le re g els als: m in d er calorieën en m e e r g ro e n te en fru it stu ite n op een m u u r van vo oroord elen . Zo denkt slech ts één van de tie n N e d erlan d ers te w e in ig g ro e n te te eten . G oed b ed o eld e ad v ie ze n spreken dan ook a lle e n h en a an . In w e rk e lijk h e id zijn h et e ve n w el acht van de tie n N ed erlan d ers.

7

M aar ook de p re s e n ta tie van aan vo ed in g g e r e la te e rd e sy m p to m e n in de h u is a r ts ­ p rak tijk is verre van sim pel op w a a rd e te sch atten . V erpakt in een reeks asp ecifiek e k lach ten , in de ogen van p a tië n te n h e ld e re c o rre latie s m e t g e n u ttig d e v o e d in g s ­ m id d elen , m aken h e t p la a tse n van de vo e d in g sv ra a g en de d aaro p v o lg e n d e a d v ise ­ rin g u ite rm a te in gew ik k eld .

Het m o g e d u id e lijk zijn d at te g e n o v e r een g rillig , al dan n ie t v e rm e e n d v o ed in g sg e re late e rd klachten p atroon van p atië n te n een helder, g e stru ctu re erd en g e stro o m ­ lijn d an tw o o rd d ien t te sta a n . Het zal de m e e ste u w e r n ie t o n tg a a n zijn d at in de a fg e lo p e n 50 ja a r sp rak e is g e w e e st van een w a re B ab ylo n isch e sp ra a k v e rw a rrin g op h et v o e d in g sk u n d ig te rre in tu sse n arts en p a tië n t. De ve rz u ch tin g : “je m ag te g e n w o o rd ig ook niks m e e r e ten ”, is dan ook alleszin s b eg rijp e lijk m a a r te g e lijk e r­ tijd b ron vo or fn u ik e n d n ih ilism e . N ih ilism e m e d e v o o rtk o m e n d u it h e t a lm a a r v o o rtle v e n d e m isv e rsta n d d at p o p u la tie s tr a te g ie zonder m e e r te e x tra p o le re n is n a a r de v o ed in g szo rg vo o r de in d iv id u e le p a tië n t in de h u is a rts p ra k tijk m e t alle te le u rste lle n d e re s u lta te n van dien . Het zijn w e re ld e n van versch il. De v o e d in g s ­ le e r en h u isa rtsg e n e e sk u n d e beh oren zich dat b eid e aan te trekken. En d at doen zij.

Heelsum workshop

In 19 9 5 w e rd op in itia tie f van de Stichting Zuivel, Voeding en G ezondheid de eerste zo g e h e te n H eelsu m w o rk sh o p m e t h u is a rts e n en v o e d in g sk u n d ig e n g eh o u d en . 35 sprekers en a u te u rs u it 10 la n d e n d isc u ssie e rd e n g e z a m e n lijk m e t als tite l: “ N u tritio n al a ttitu d e s an d p ra c tice s o f p rim a ry care p h y s ic ia n s ’’. De in h o u d van de o n d e rw e rp e n v a rie e rd e van de h u is a rts g e n e e sk u n d ig e v o ed in g sz o rg in lan d en als b ijv o o rb e e ld Italië, D u itslan d , N o o rw egen en A u stra lië to t een overzicht van v o e d in g s g e re la te e rd e d ia g n o se n , e ffe c tiv ite it van v o ed in g sv o o rlich tin g en de in b re n g van een v o e d in g s s p e c ia lis t b in n e n de h u is a rts g e n e e sk u n d e . In 19 9 8 n am en 49 sprekers en a u te u rs u it een tien tal lan d en deel aan een tw e ed e b ije e n k o m st. De titel van de w o rk sh o p lu id d e : “ Fam ily doctors a n d p a tie n ts : is e ffe ctiv e n u tritio n in te ra ctio n p o s sib le ? ’’. De o n d e rw e rp e n w e lk e de re v u e p as-

8

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

se erd e n w a re n ook n u divers: h et b e la n g van de co m p u ter bij v o e d in g sv o o rlich ­ tin g in de h u isa rtsp ra k tijk , de m o g e lijk h e d e n van v o e d in g s o n d e rw ijs b in n e n de b e ro e p so p le id in g en h et versch il tu s s e n p o p u la tie s tr a te g ie en de in d iv id u e le b e n a d e rin g . Het th e m a van de derd e in te rn a tio n a le H eelsu m w orksh op in 2 0 0 1 w a s : “ N utrition g u id a n c e o f fa m ily d octors: to w a rd s b e st p ra c tic e ”. In d at ja a r n a m e n een k lein e v ijftig sprekers en a u te u rs deel: de e ffe c tiv ite it van co m p u ter g e s tu u rd v o e d in g s ­ o n d e rw ijs, de o n tw ik k elin g van v o e d in g sv o o rlich tin g sb rie v e n en de b ete k e n is van de C ochran e b e n a d e rin g in zake vo ed in g so n d erz o e k sto n d en op de a g e n d a .

Het b lijk t d at h u is a rts e n u it zeer u ite e n lo p e n d e delen van de w e re ld m e t zeer u ite e n lo p e n d e w ijze n van p rak tijk vo erin g te g e n g o e d d e e ls d ezelfd e vo ed in gsk u n d ig e p ro b le m e n aa n lo p e n . D istilleert m en de to p -d rie k n e lp u n te n u it de a fg e lo p e n drie H eelsu m w o rksh o p s dan kom t h e t v o lg e n d e n a a r voren: • G eb rek aan e vid e n ce b a s e d vo ed in g so n d erzo e k , verrich t v a n u it de sp re e k k am e r van de h u isa rts. • G eb rek aan op de re s u lta te n van o n d erzoek gesto e ld , v o e d in g s o n d e rw ijs aan h u is a rts e n en h u is a rts e n in o p leid in g . • G ebrek aan g e fu n d e e rd v o o rlich tin g sm a te ria a l, gericht op de in d iv id u e le p atië n t. Het is dan ook n ie t v e rw o n d e rlijk d at de Stich tin g Zuivel, V oeding en G ezon dh eid de W e te n sch ap p elijk e C o m m issie o n d e r h e t v o o rz itte rssch a p van Prof. Chris van W eel de op d rach t h e e ft g e g e v e n de 4 d e H eelsu m w o rk sh o p in 2 0 0 4 vo o r te b e re i­ den m e t deze in valsh o ek en als a a n d a c h tsg e b ie d .

Ik zal op ie d er van de drie h in d ern issen in g a a n en de b ijd ra g e w elk e de o n d erh avige le e rsto e l V o e d in g s le e r & H u i s a r t s g e n e e s k u n d e a a n de o p lo ssin g b e o o g t te b ied en , u ite e n z e tte n .

9

Voedingsonderzoek

Het e e rste H e elsu m -k n e lp u n t is zoals g e ze g d : G ebrek aan e vid e n ce b a se d o n d e r­ zoek, v a n u it de sp re e k k a m e r van de h u isa rts.

Pluist m en de h e d e n d a a g s e g o u d e n sta n d a a rd : de C ochran e R eview s n a dan is vo ed in gso n d erzo ek d a a r n au w e lijk s v e rte g e n w o o rd ig d . De reden is d at de v o ed in g s­ le e r b in n e n de g e n e e sk u n d e ge e n o p z ic h z e lfsta a n d e w e te n sc h a p is m a a r tra n s ­ v e rsaa l door alle d ia g n o se n h e e n lo o p t. V o e d in g so n d e rzo e k is u ite rm a te in ge w ik k e ld . Om een p a a r m e th o d o lo g isch e p ro b le m e n te n o e m e n : • h e te ro g e n ite it o n d e rz o e k sp o p u la tie; • n ie t te s ta n d a a rd is e re n h o e v e e lh e d e n en s a m e n s te llin g e n in te rv e n tie v o e d in g ; • r e la tie f la n g e e x p o s itie tijd alv o re n s e ffe ct m a g w o rd e n v e rw ach t; • h o g e kosten . De co n clu sie m o e t dan ook zijn d at g e sta n d a a rd is e e rd , g ro o tsc h alig e x p e rim en te el vo ed in g so n d erz o e k n a g e n o e g o n u itv o e rb a a r is en d at v o e d in g sin te rv e n tie stu d ie s m e t h a rd e klin isch e e in d p u n te n , u itg e v o e rd v a n u it de h u is a rts p ra k tijk n ie t voor h a n d e n zijn.

Nu b lijk t d at ra n d o m ise d co n tro lled clinical tria ls allé é n o n to e re ik e n d zijn om de sig n ific a n tie van een in d iv id u e le v o e d in g s in te rv e n tie op b a sis van klin ische e in d p u n te n te b e w ijz e n , is m en a a n g e w e z e n op de b e w ijsv o e rin g vo or de “ b est p rak tisch e b e n a d e rin g ” door: • v e rd ie p in g van de (p ath o )fysio lo g isch e ach terg ro n d ; • m a x im a a l g e b ru ik m ak en van in te rm e d ia ire , s u rro g a a t e in d p u n te n ; • k ritisc h e in te rp re ta tie van o b se rv a tio n e le stu d ies. Deze k ritisc h e in te rp re ta tie le g t en e rzijd s de o b stak els als de p re v e n tie p a ra d o x en h e t g e n e tisc h p o ly m o rfism e p ijn lijk b loot, m a a r vo rm t a n d e rzijd s dè u itd a g in g om to t een zo g e fu n d e e rd m o g e lijk “ sp re e k k a m e ro o rd e e l” te kom en.

10

Dr. J.J. van B in sb ergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

D aarn aast w o rd t - zoals reeds a a n g e stip t - de w e lle s/n ie te s d iscu ssie rond voeding en ziekten , g e la rd e e rd m e t h et e e u w ig d u re n d e m isv e rsta n d ro n d de p o p u la tie v e rsu s de in d iv id u e le in te rv en tie . De p o p u la tie s tr a te g ie k e n m e rk t zich door een g e v a rie e rd v o e d in g sp a tro o n op d at de op vo o rh a n d n ie t te id e n tifice re n g e n e tisc h ge- en o n g e v o e lig e n a lle m a a l het vo o rd eel van de tw ijfe l k rijgen . Het z w a a rte p u n t lig t e ve n w el bij de se c u n d a ire p re v e n tie ; h è t w e rk te rre in van de h u isarts, w a a rb ij vo ed in g sin te rv e n tie bij de reed s b e sta a n d e ziekte een su b stan tië le th e ra p e u tis c h e b ijd ra g e le v e rt. Z iekten als d ia b e te s m e llitu s, h art-, vaatzie k te n , COPD, osteo p o ro se, o vergew ich t, v o e d in g sd e fic ië n tie en alco h o lism e zijn d a a r vo o r­ b ee ld e n van . De g e vo lg e n van een d isb a la n s tu sse n e n e rg e tisch e - en n u trië n te n b e h o e fte leid t to t re la tie v e te k o rte n a a n b e sc h e rm e n d e fa c to re n als a n tio x id a n te n . B esch erm d e fa c to re n , n o d ig om de in vlo e d van de ju is t in o v e rm a a t a a n w e z ig e o x id an te n te p a re re n . In die re d e n e rin g is de b a sis van de w e lv a a rtsz ie k te n , p a ra d o x a a l g en o eg ge e n o v ervlo e d m a a r ju is t een re la tie v e v o e d in g sd e fic ië n tie . A n d erzijd s kom en er ten g e v o lg e van ch ro n isch e ziekten bij o u d eren ook a b so lu te v o ed in g sd e fic ië n tie s voor. V eelvu ld ig in de h u is a rts p ra k tijk vo o rk o m e n d e ziekten als COPD en h a rtfa le n zijn d a a r vo o rb e eld en van. H ierm ee zij geïllu stre e rd d at p o p u la tie stra te g ie en in d ivid u ele vo ed in gsin te rv e n tie w e lis w a a r in elk aars v e rle n g d e lig g e n m a a r t w e e vo lstre k t g e sch e id e n o n d e rzo e k s­ p ro to co llen en in te rv e n tie s tra te g ie ë n verge n .

Een m aal d at g e c o n sta te e rd h e b b e n d , kom t de g o u d e n s ta n d a a r d vo o r evid en ce b a s e d h a n d e le n in de h u is a rts p ra k tijk : de ra n d o m ise d con trolled clinical tria ls, in a n d e r d ag lich t te sta a n . G e stre e fd m o e t w o rd e n n a a r de o n tw ik k elin g van een C ochran e b e n a d e rin g m e t a a n g e p a s t in s tru m e n ta riu m . Teneinde h ie r een a a n ze t toe te geven, w ordt gew erkt aan de oprichting van het: N i jm e g e n Cochrane N u tritio n Cen tre m e t als a a n d a c h tsg e b ie d : V o e d i n g s g e r e la t e e r d e h o o g risic o d ra g e rs in de h u i s a r t s p r a k t i jk .

11

A fb ak e n in g is ech ter ge b o d e n w a a rb ij gekozen is vo or h e t te rre in van de: “s u b ­ o p t i m a l e v o e d i n g s s ta t u s bij c hronische z i e k t e n ”. Een d ergelijke onderzoekslijn is in w e e rw il van de d o o rg a a n s o vervo e d e b u rg e r (die o v erig en s ook een su b o p tim a le v o e d in g s s ta tu s kan h eb b en ), alle szin s v e rd e d ig b a a r. B eg eleid in g van p a tië n te n m e t ch ron isch e ziekten m a a k t im m e rs een su b sta n tie e l on d erd eel u it van het d a g e lijk s w e rk van de h u is a rts . Op h e t b e g rip su b o p tim a le v o e d in g s s ta tu s dan w el o n d e rvo e d in g w il ik th a n s in g a a n .

In b e g in se l zijn er drie oorzaken vo or te k o rt sch ie te n d e v o e d in g s s ta tu s . V an ze lf­ sp re k e n d s ta a t o n v o ld o e n d e v o e d se lin n e m in g op de e e rste p la a ts. Bij p a tië n te n die zich ziek vo ele n o f m o e zijn, v e rd w ijn t de e e tlu st. D a a rn a a st ku n n e n m e d ic a ­ m e n te n m a a g -, d a rm b e z w a re n ve ro o rzak en die de e e tlu st doen a fn e m e n . Ook ziekten van en o b stru ctie in h et b o v e n ste deel van de tra c tu s d ig e stiv u s b e ïn ­ v lo ed en de v o e d se lin n e m in g o n g u n stig . T enslotte is bij e rn stig e d iarree , h e ftig b rak en , (b ran d )w o n d en en u itg e b re id e d e cu b itu s h e t v e rlie s aan v o e d in g ssto ffe n su b sta n tie e l. M eestal g a a t h e t om o u d eren m e t een ch ro n isch e ziekte. Bij o u d eren w o rd t de e n e rg ie b e h o e fte o n d e r n o rm ale , fy sio lo g isc h e o m sta n d ig h e d e n alle e n al v a n w e g e de a fn e m e n d e s p ie rm a s s a ge rin ge r. H ierdoor d a a lt h e t b a sa a l m e ta b o lism e en ald u s de v ra a g n a a r e n e rg ie : o u d ere n g a a n r e la tie f m in d e r eten . Bij g e n o e m d e ch ron isch e ziekten als h a rtfa le n , COPD m a a r ook b ijv o o rb e e ld re u m a s ta a t deze ve rm in d erd e e n ergie- en n u trië n te n in n e m in g h aak s op de ju is t o n d er die o m sta n ­ d ig h e d e n ve rh o o g d e -b e h o e fte. Ook een slech te m o b iliteit, een d o o rg e m a a k t CVA, k o o rtsp e rio d e , d e p re ssie , so ciaal iso le m e n t, h e t v e rlie s van een p a rtn e r o f b ijv o o r­ b e e ld de g e v o lg e n van o p e ra tie f in g rijp e n o f chem o- en ra d io th e ra p ie le id en tot een v e rm in d e rd e v o e d se lin n e m in g . Hoe g e rin g e r de e n e rg e tisc h e w a a rd e van de d a g e lijk se v o e d in g , des te n ijp e n d e r w o rd t h e t b e la n g van de n u trië n te n sa m e n ste llin g van die vo ed in g .

De g e vo lg e n van v o e d in g s d e fic ië n tie s zijn d ivers en b eh o re n m e t n a m e g ezien te w o rd e n in n a u w e sa m e n h a n g m e t h e t o n d e rlig g e n d lijd e n . Sy m p to m en als: • v e rlie s van k w a lite it van leven ;

12

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

• a fn a m e van de w e e rs ta n d ; • slech tere w o n d g e n e z in g ; • a fn a m e sp ierk rach t; • v e rm o e id h e id , c o g n itie ve d isfu n c tie en d e p re ssie ; • la n g e r e v e rp le e g d u u r en h o g e re m o rta lite it, com p liceren m e d e h e t v e ra n tw o o rd e lijk e ziek te b e e ld in b e la n g rijk e m a te , leid en snel to t een v icieu z e cirkel en h e b b e n als zod an ig v e rstre k k e n d e co n se q u en tie s vo o r de b e h a n d e lin g in h e t ziek en h u is m a a r zeker ook in de th u iss itu a tie .

O nder de tite l: O b s e r v a t i o n e e l- e n e x p e r i m e n t e e l o n d e r z o e k n a a r d e v o e d i n g s s t a t u s v a n C O P D / h a r t f a l e n - p a t i ë n t e n in d e h u i s a r t s p r a k t i j k zal v a n u it de a fd e lin g H u isa rtsg e n e e sk u n d e o n d erzoek verrich t w o rd e n ten ein d e h e t b o v e n s ta a n d e in zich telijk te m aken .

In de N H G -Stan d aard COPD en A stm a bij V o lw a sse n e n : D iagn ostiek, w o rd t terech t geste ld d at klachten van k o rtad e m ig h e id en een ve rm in d erd e in sp an n in g sto le ran tie d o o rg a a n s in gé é n v e rh o u d in g sta a n to t de e rn st van de lo n g fu n c tie sto o rn is. Niet v e rm e ld w o rd t d at deze klin isch e b e v in d in g e n w èl sa m e n h a n g e n m e t e x tra p u lm o ­ n a le m a n ife s ta tie s van de ziekte zoals sk e le tsp ie rz w a k te en v e rlie s van lic h a a m s ­ gew icht. Bovendien is h et relatieve risico op sterfte sign ifican t verh oogd bij gew ich ts­ verlies en o n d ergew ich t, zowel bij m ild e alsook e rn stig e vo rm en van COPD. De NHGS ta n d a a rd b e h o e ft dan ook e n ig e a a n v u llin g w a a rb ij h e t verlo o p van h e t lic h a a m s ­ g e w ic h t en de v o e d in g s s ta tu s van de p a tië n t a a n d a c h t ve rd ie n e n . De a a n w e z ig ­ h e id van e x tra p u lm o n a le m a n ife s ta tie s als o n g e w ild g e w ic h tsv erlie s, sp ie rzw ak te en cach e xie n o o p t to t v e rw ijz in g n a a r de d iëtist.

K ijkend n a a r de n ie t-fa rm a c o lo g isc h e ad v ie ze n w e lk e in re sp e c tie v e lijk de NHGS ta n d a a rd H artfalen en de CBO C o n sen su s C hronisch H artfalen w o rd e n ge ge ve n , sp rin g t één o p m erk elijk versch il in h e t oog: de C BO -consensus d rin g t e x p lic ie t aan op a a n d a c h t vo o r een a d e q u a a t v o e d in g sp a tro o n . G ed ach t w o rd t zelfs a a n het d irect in sch ak e le n van de d ië tist zodra de d ia g n o s e “ h a r tfa le n ” is g e s te ld te rw ijl d a a r in de N H G -Stan d aard n ie t over w o rd t gerep t.

13

P u b licaties van o n d erzoek n a a r de re s u lta te n van v o e d in g s in te rv e n tie bij COPDp a tië n te n noch bij h a rtfa le n p a tië n te n v a n u it de h u isa rtsp ra k tijk , w o rd e n b in n en de C ochran e Library g e vo n d e n . Alles b ije e n vo ld o e n d e re d e n en vo o r onderzoek v a n u it de h u is a rts p ra k tijk om to t g e fu n d e e rd e a a n b e v e lin g e n te kom en.

O nderzoek als b oven b esch re ve n w a a rm e e re e d s een a a n v a n g is g e n o m e n , sluit n a a d lo o s aan op de re e d s ja re n la n g b e s ta a n d e o n d e rzo e k slijn e n b in n e n de a fd e ­ lin g H u isartsg en e esk u n d e a lh ier en m ag zich e ve n e e n s ve rh e u g e n in b re d e b e la n g ­ ste llin g b in n e n onze fa c u lte it.

V oedingsonderw ijs

Het tw e e d e H e elsu m -k n e lp u n t is: G ebrek aan op de re s u lta te n van onderzoek ge sto e ld , v o e d in g s o n d e rw ijs a a n h u is a rts e n en h u is a rts e n in o p leid in g .

“ O n d erw ijs d ien t om de p e rso o n lijk e en vak -k u n d ige on tw ik k e lin g van de m edisch stu d e n t dan w el h u isa rts-in -o p le id in g te vo rm e n , d oet d at door ken n is, v a a r d ig ­ h e d e n en a ttitu d e v a n u it een e ig en le e re rv a rin g van de docen t u it te d rag e n en is g e s la a g d in d ien h e t lu k t deze e le m e n te n te im p le m e n te re n in de v e rb e e ld in g en u ite in d e lijk h a n d e lw ijz e van de s tu d e n t”, ald u s de N ijm e e g se o n d e rw ijs coryfee Van de Lisdonk.

Patiënt- en praktijkgeb onden onderw ijs is de sleutel tot het overbrengen van kennis. C a su sb e sch rijv in g van v o e d in g sp ro b le m e n in de h u is a rts p ra k tijk te n b e h o e v e van o n d e rw ijs zijn p a s dan o n d e rw ijsk u n d ig g e s la a g d als stu d e n te n , h u is a rts e n en h u is a rts e n in o p le id in g zich d irect t w e e à drie p a tië n te n vo or de g e e st ku n n en h a le n . Eerst dan b e k lijft de b ood sch ap . N atu u rlijk is b io m e d isch e en klin isch e k en n is o n o n tb e e rlijk vo o r h e t ku n n en p la a ts e n van de p ro b le m a tie k in k w e stie m a a r “ k e n n isn e tw e rk e n en ziek te scripts vo rm en de b a sis van h e t h u is a rts g e n e e sk u n d ig d e n k e n ”, zoals C reb old er d at v e r­ w o o rd t.

14

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

Het is dan ook opm erkelijk dat v o ed in g so n d erw ijs op zich, als zelfstan d ig onderdeel g eh eel on tb re e k t in h e t “ R aam p lan 2 0 0 1 A r tse n o p le id in g ”. Wel w o rd t h e t d ile m m a van de v o e d in g sle e r b in n e n de g e n e e sk u n d e o verd u id e lijk : vo ed in g lo o p t tra n s ­ v e rsaa l door alle d ia g n o se n h e e n ; h e tg e e n een e e n d u id ig e o n d e rw ijs stra te g ie a a n ­ zien lijk b em o e ilijk t. Toch is v o e d in g sk e n n is o n o n tb e e rlijk vo or de h u is a rts . Zoals a a n g e g e v e n kom t hij o f zij vo ed in g te g e n , w o rd t b lijk en s on derzoek gezien als e x p e rt, m a a r h e e ft n a a r e ig en ze gge n te w e in ig ken n is, zw alkt tu sse n in te re sse en scep sis, o n tb e e rt zoals u ite e n g e z e t ie d e re w e te n sc h a p p e lijk e b e w ijsv o e rin g . B ovendien h e e ft hij alle r u g g e n s te u n in de vorm van de o u d e v e rtro u w d e d iëte n verloren .

W aar te b e g in n e n m e t o n d e rw ijs? W ellicht m e t de N H G -Stan daarden . B esch o u w t m en de S ta n d a a rd e n van h e t N ed erlan d s H u isartse n G en o o tsch ap dan b lijk t im m e rs b ijn a de h e lft op e n ig e rle i w ijz e a a n vo ed in g g e re la te e rd . Te denken v a lt a a n : D em en tie, C holesterol, A cu te d ia rre e o f om een a n d e r w ille k e u rig v o o r­ b ee ld te n o em en : Problem atisch alcoh olgebruik. Ook h e t reeds aan de orde g esteld e COPD o f R eum a zijn voorb eeld en van N H G -Standaarden w aarb ij het aspect “vo ed in g ” een rol van b ete k e n is sp e e lt en ald u s o n d e rw ijsk u n d ig e a a n d a c h t verd ie n t. B oven d ien zijn er n a tu u rlijk tal van d ia g n o se n en o m sta n d ig h e d e n w a a ro v e r geen N H G -Stan d aard en zijn v e r v a a r d ig d m a a r w a a r m e e de h u is a rts d a g e lijk s van doen h e e ft. V orm en van kanker, sociaal iso le m e n t, m o n d h o lte p a th o lo g ie , een geb roken pols; h e t zijn slechts enkele vo orb eeld en van d iagn o sen w a a rb ij de v ra a g : “w ie zorgt er vo o r u w e te n ”, de v e rtro u w e n sre la tie tu s s e n h u is a rts en p a tië n t te n g o e d e zal kom en.

V o o rw a a rd e is w el d at h u is a rts e n g o e d g e sch o o ld zijn in h e t sig n a le re n van voed in g sv ra g e n . Zoals re e d s g e ste ld , b lijk t u it o n d erzoek van H iddink d at de op leid in g in dezen te kort sch iet. M aib u rg h e e ft e ch ter een su b lie m in te ra c tie f e ig en tijd s o n d e rw ijs p ro g ra m m a v e rv a a rd ig d . De re s u lta te n van zijn stu d ie s o n d e r h u isa rtse n in o p le id in g zijn m e e r dan b em o e d ig e n d . Het m o g e d u id e lijk zijn d at de b e la n g s te llin g vo o r h e t v a k g e b ie d vo e d in g re e d s in de b e g in ja re n van de m e d isch e o p le id in g g e s ta lte m o e t k rijg e n . De n ie t a fla te n d e

15

in s p a n n in g e n van de h o o g le ra re n M ath u s u it A m ste rd am en Van Stav e re n uit W a g e n in g e n en U trecht w ijze n h ie r de w e g a a n m ed ici in spé. A ctivite ite n ten b e h o e v e van de stu d e n te n g e n e e sk u n d e w e lk e in h e t N ijm e e g se zeker n av o lg in g zullen k rijg e n . B rede sa m e n w e rk in g b in n e n onze fa c u lte it is d a a rto e a a n g e w e z e n ; te den ken v a lt a a n de in re e d s g a n g g e z e tte a c a d e m ie s e rin g van de op leid in g d iëte tie k en de in itia tie v e n om te kom en to t een “ V o e d in g sk e n n isce n tru m ”

H ierbij richt ik m ij dan ook to t de stu d e n te n . G e steld kan w o rd e n d at h e t vak v o e d in g s le e r een v a s te plek b in n e n de b a siso p le id in g g e n e e sk u n d e v e rd ie n t. Niet alle e n “ m o d u la ir” o p g e b o u w d v a n u it de m o le c u la ire g e d a c h te g a n g m a a r re e d s in die fa s e to e g e s p its t op de p rak tijk van alle d a g , p a s se n d in h e t pro b leem g e o rië n ­ te e rd on d erw ijs. Een vro u w van 43 ja a r m e t een g e m e ta sta se e rd m am m acarcin o om die op 36 ach tereen vo lgen d e w e rk d ag en p er ta x i n a a r h e t b e stra lin g sin stitu u t m oet, m o e is m e t m isse lijk h e id en b rak e n : w e lk e v o e d in g sp ro b le m e n kom t u te g e n ? Hoe lo st u ze op? Je eet im m e rs m e t b e ste k m a a r d aa rv o o r m o e t je w el m e t b este k ku n n e n o m g a a n .

Het lig t in de lijn van de v e rw a c h tin g d at ook h e t o n d e rw ijs zich zal rich ten op de p ro b le m a tie k van de s u b o p tim a le v o e d in g s s ta tu s van de chronisch zieke p a tië n t.

Voedingsadvies

Het derd e en la a t s te H e elsu m -k n e lp u n t b e strijk t h e t: G eb rek a a n g e fu n d e e rd v o o r­ lic h tin g sm a te ria a l, g e rich t op de in d iv id u e le p a tië n t.

Het is ja m m e r d at h u is a rts e n ste ed s m in d e r visite s a fle g g e n . V ro e g e r k w a m e n de la a ts t e p a tië n te n van de 27 d a g e lijk se v isite s, ro n d e te n s tijd a a n bod. De h u isa rts sto rm d e n a a r b in n e n , vlo o g de keu k en in, lich tte a lle d eksels van de p o tte n en p a n n e n en le v e rd e o n g e v ra a g d co m m e n ta a r op de sa m e n ste llin g van de te n u tti­ gen m a a ltijd . Die tijd is vo orb ij en w ij zullen h e t w e te n sc h a p p e lijk e r m o e te n a a n ­ pakken.

16

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

De vo o rlich tin g aan de p a tië n t die te g e n o v e r de h u is a rts aan h e t b u re a u zit: op m a a t g e sn e d e n , re k en in g h o u d e n d m e t de m ogelijk - en o n m o g elijk h e d e n , v o o r­ g e sch ie d e n is, m e d ic a tie g e b ru ik en fa m ilie o m s ta n d ig h e d e n van de in d iv id u e le p a tië n t.

A an v o ed in g sv o o rlich tin g ge e n geb rek: g e re sp e c te e rd e in ste llin g e n als de N e d e rlan d se H artstich tin g, de N ierstich tin g, de N e d e rlan d se K an k e rb e strijd in g / KWF, h e t V o e d in g sc en tru m , et c e te ra geven v o ed in g sv o o rlich tin g . “ De vo e d in g is im m e rs van ons a lle m a a l”. De h u is a rts h e e ft v a n u it zijn Elektronisch M edisch D ossier to e g a n g to t veel g o e d g e k e u rd v o o rlic h tin g sm a te ria a l. D a a rn a a st b esch ik t hij o f zij over de re cen t o n tw ik k eld e NHG P atiën ten b rieven m e t vo ed in g sa d v ie z e n . Zo zijn er v o e d in g sb rie v e n o n tw ik k eld over: • G ezon de vo ed in g • D iab etes m e llitu s • Hoog cholesterol • H yp erten sie • Z w an g e rsch ap • O vergew icht

Ook w o rd e n de v o e d in g s a lin e a ’s in de re e d s b e s ta a n d e N H G -P atiën ten b rieven ge actu alise e rd . Na een zorgvu ld ige selectie van vo ed in g sg e re la tee rd e o n d erw erp en is in n a u w co n tact m e t h e t V o e d in g sc en tru m een op h e t in d iv id u to e g e sn e d e n v o e d in g sv o o rlic h tin g ste k st o p g e ste ld . Deze is v a k in h o u d e lijk , re d a c tio n e e l en door een p a tië n te n p a n e l op g e b ru ik sv rie n d e lijk h e id b eo o rd e e ld . Op deze w ijz e o n tsta a t een g e ïn te g re e rd v o e d in g sa d v ie s.

O nderzoek o n d er 2 0 0 h u is a rts e n liet zien d at w el is w a a r 97% de in h o u d van de v o e d in g sb rie v e n o n d e rsch rijft. M a a r d at “h e t er n ie t op h e t ju is te m o m e n t aan d en ken ” een van de b e la n g rijk ste oorzaken van h e t n ie t-m e e g e v e n van de vo ed in gsb r ie f w a s. B eg rijp e lijk d at n a g e n o e g alle re sp o n d e n te n a a n g a v e n d at in te g ra tie

17

van vo o rlich tin gsm ate riaal in h et aan de p a tië n t gekop p eld e elektronisch m edisch d o ssie r een v o o rw a a rd e vo or een o p tim a a l g e b ru ik is. Het m e e g e v e n van v o e d in g sv o o rlic h tin g sm a te ria a l h e e ft een tw e e le d ig doel. Enerzijds b e re id t h e t de p a tië n t vo o r op de v e rw ijz in g n a a r de d iëtist, zoals b ij­ vo o rb e e ld in h e t geval van d ia b e te s m e llitu s. A n d erzijd s n o d ig t de b r ie f u it tot h e t stellen van v ra g e n tijd e n s een v o lg e n d co n su lt en een k ritisc h e h o u d in g van de h u is a rts . Het lo n g itu d in a le p a tië n te n c o n ta c t d at zo k ara k te ristie k is vo or de h u is a rts g e n e e sk u n d e kom t bij v o ed in g sv o o rlich tin g m a x im a a l to t zijn recht. De to e k o m stig e en h ie r en d a a r in den la n d e reed s o p ereren d e p rak tijk o n d ersteu n in g h u is a rts e n , POH h e e ft h ie r een b e la n g rijk e ta a k . Al is h e t m a a r om de b ru g n a a r de d ië tist te slaan .

De in sp a n n in g e n v a n u it de o n d e rh a v ig e le e rsto e l zullen g eh eel te n d ie n ste staan van h e t o p tim a lise re n van de ve rd e re u itk rista llise rin g van h e t NHG vo ed in gsv o o rlic h tin g sm a te ria a l in h e t a lg e m e e n en g e n o e m d e p ra k tijk o n d e rste u n in g in h e t b ijzon der. D a a rn a a st s ta a t v a n z e lfsp re k e n d de sa m e n w e rk in g m e t de d iëtetiek in de ru im ste zin van h e t w o o rd h o o g op de a g e n d a.

Alles is betrekkelijk

M ijn h eer de Rector M agn ificu s alvorens ik aan m ijn w o o rd en van dank b eg in , m oet m ij nog iets van h e t h a rt. M ijn b e la n g s te llin g vo o r vo ed in g w o rte lt in de tro pen g e n e e sk u n d e . De v o e d in g sp ro b le m a tie k in de zo g e h e te n D erde W ereld lan d en is van een g eh eel an d e re orde dan de fa c e tte n w e lk e ik in m ijn O ratie h e b m o gen b elich te n . E rn stige v o e d in g ste k o rte n vo rm e n als o n d e rlig g e n d lijd e n een im m en s risico vo o r de toch al - in m ed isch opzicht - zo b roze b ev o lk in g aldaar. O n verw ach t kom t d a a r n u een g eh eel n ie u w , zeer p a ra d o x a a l g e g e v e n b ij. M et de v o o ru itg a n g die gelu k k ig in tal van la n d e n ge b o e k t w o rd t, ste ek t ja m m e r lijk een snel o p lo p e n d e in cid en tie van de alom b ek en d e w e lv a a rtsz ie k te n de kop o p :h y p e rte n sie , d ia b e te s m e llitu s, h e t ce re b ro v a scu la ir accid en t, kanker. In gro te ge b ie d e n van de w e re ld w a a r 50 to t 60% van de k in d e rste rfte v o e d in g s g e re la te e rd is, kam p t

18

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

m en n u m e t de z o g e h e te n : “ d o u b le b u rd en o f n u tritio n ”. Enerzijds sterke o n d e r­ vo e d in g o n d er de a rm e p la tte la n d s b ev o lk in g , a n d e rzijd s ov ervo e d in g o n d e r de m e e r w e lg e ste ld e m e t alle g e vo lg e n van dien . De th e o rie van Barker, le e rt ons dat ten g e v o lg e van v o e d in g s d e fic ië n tie g e d u re n d e de z w a n g e rsc h a p en v ro e g e je u g d de k an s op h e t o n tsta a n van (v o e d in g sg e re la te e rd e ) chronisch d e g e n e ra tie v e ziekten op la te re le e ftijd sterk to e n e e m t. H ierm ee w o rd e n de co n se q u en tie s van de v o e d in g s s ta tu s in de d ive rse le v e n sfa se n o n d erlin g v e rb o n d e n en zelfs voor g e n e ra tie s b e p a a ld . Deze on tw ik k e lin g b a a rt de w e re ld g e z o n d h e id s o rg a n is a tie , WHO gro te zorgen. Het is dan ook om die red en d at ik deze le e rsto e l sym bo lisch en in alle b e s c h e id e n ­ h e id w il o p d ra g e n aan de v o e d in g sp ro b le m a tie k in de o n tw ik k e lin g slan d e n .

Sam envatting

Het w a re n m e t n a m e m ed ici die in h e t b e g in van de v o rig e e e u w de v o e d in g sle e r een k ra ch tig e im p u ls gav en . Na de T w eed e W ereldoo rlog eb d e de in te re s se onder m ed ici e n ig szin s w e g , n ie t op de la a t s te p la a ts o m d at m e th o d o lo g isch e h in d e r­ n isse n g e d e g e n se c u n d a ir p re v e n tie f vo ed in g so n d erz o e k in de w e g staan . H u isartse n w o rd e n m e t tal van v o e d in g s g e re la te e rd e d ia g n o se n ge co n fro n te e rd . Zij w o rd e n door p a tië n te n als e x p e rts op h e t g e b ie d van v o ed in g sv o o rlich tin g g ezien m a a r ge ve n z e lf aan te w e in ig ken n is te b ezitte n . Uit de in te rn a tio n a le H eelsum w orkshops voor h u isartse n en vo ed in gsku n d igen kom en de tekortkom in gen n a a r vo ren : ge b re k aan e vid e n ce b a s e d v o ed in g so n d erzo e k , v o e d in g s o n d e rw ijs en v o ed in g sv o o rlich tin g , sp e cifie k b ezien v a n u it de op tiek van de h u isa rts. M et die drie in valshoeken als le id ra a d le g t de o n d erh avige leerstoel zijn a a n d a c h ts­ g e b ie d bij d e : “V o e d i n g s g e r e la t e e r d e h o o g risic o d ra g e rs in d e h u i s a r t s p r a k t i j k ”, en w el op h e t te rre in van de: “s u b o p t i m a l e v o e d i n g s s t a t u s bij c h r o n is c h e z i e k t e n ”. D at g e ld t vo o r o n d erzoek also o k o n d e rw ijs.

19

W oorden van dank

Door een n a u w k e u rig e s e le c tie b ia s to e te p a sse n en “ b e lie v e rs van n o n -b e lie v e rs” te sch eid en , h o u d t m en een m ooi lijs tje over van p e rso n e n aan w ie een d an k w o o rd v e rsc h u ld ig d is. O verigen s b o u w je in al die ja re n een zod an ig groot n e tw e rk op d at h e t o n m o g elijk is allen te b ed an k e n . Ik b ep e rk m ij to t sle u te l-p e rso n e n .

De b e stu re n van de K ath olieke U n iv ersiteit N ijm eg en en van h e t U n iversitair M edisch C entru m St. R adbou d w il ik dan k en vo or h e t in m ij g e ste ld e v e rtro u w e n ; m e t n a m e de o u d -d ec aan de H o o ggeleerd e Vooijs, de h u id ig e d e caan de H o o gge le e rd e Van H e rw aard en , a lsm e d e aan de v o o rzitte r van h e t clu ste rb e stu u r, H o o gge le e rd e Z ielhuis.

Ook de a fd e lin g H u isa rtsg e n e e sk u n d e die een door een h o b b y b e v lo g e n , p e rife e r w e rk e n d h u is a rts in h u n m id d en o p van g t, b e tu ig ik m ijn dank. De o n tsp an n en w ijz e w a a ro p h e t s e c re ta ria a t C aroline, T w an n y en D orothé m ij te g e m o e t tred en , sp re e k t m ij aan . H o o gge le e rd e V an W eel, b e s te Chris. Jij h e b t je ste ed s v ie rk a n t ach te r m ijn e n th o u sia sm e g e sc h a a rd en d u rfd e h e t m e t v is ie a a n een nog n e rg e n s te r w e re ld b e s ta a n d e le e rsto e l b in n e n je m u re n te h a le n . Je h e b t m ij op e ru d ie te w ijz e v a n a f h e t e ila n d V oorn e P u tten de fa c u lte it b in n e n g e lo o d st. W aarvoor m ijn oprechte dank.

Dat de H ooggeleerd e Rector M ag n ificu s, Blom k en n er bij u itstek is van de sch oon ­ h e id van d at V oorns D u in geb ied , is lo u te r to e val m a a r w el een g e ru stste lle n d e g e d a ch te in dit u n iv e rs ita ire la n d sc h a p w a a r je m a a r zo de w e g k w ijtra a k t.

P ostuu m w il ik h ie r W ieb e V isser, o u d -d ire c te u r van de Stich tin g Z uivel, V oeding en G ezo n d h eid ge d e n k e n die op m ijn tw ijfe ls g e u it in april 19 9 8 , sim p e lw e g an tw o o rd d e : “ dan m ak en w ij d a a r toch een le e rsto e l v a n ” . Het B estu u r en de D irectie van de S tich tin g Zuivel, V oeding en G ezo n d h eid ZVG w il ik v a n a f deze p la a ts d an k zeg g e n vo o r h et m o g e lijk m ak en van de Leerstoel.

20

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

De Stich tin g is le e rs to e lh o u d e r van zeer d ive rse le e ro p d ra ch te n a a n ve rsch ille n d e u n iv e rs ite ite n : v o o rw a a r een p re s ta tie van fo rm a a t. Z ee rg e le e rd e O ckhuizen, b e ste Theo. Je h e b t direct bij je a a n tre d e n als d irecteu r van ZVG m e t o n g elo o flijk e v o o rtv a re n d h e id je sch o u d e rs o n d er h e t leersto el p ro je ct ge ze t. D ank vo o r al je w e rk in dezen. W aarb ij m ijn d an k van z e lfsp re k e n d ook n a a r h e t s e c re ta ria a t u itg a a t. W endy en la te r V era, ju llie v e rze tten veel w erk om deze d ag to t een su cces te m aken . H o o g g e le e rd e H iddink, b e s te G ert Ja n . “ Kijk, d at zo’ n m an ons d okters m o e t v e rte l­ len h o e w ij m e t vo e d in g m o e te n o m g a a n ” . Je h e b t h e t b e la n g van de le e ro p d rach t van deze le e rsto e l als e e rste on derken d.

H o o g g e le e rd e H au tvast, b e s te Jo. Onze co n tacten w o rte le n in 19 79 . Het is m ij een g ro te eer te b eh o re n to t de la n g e rij v o e d in g sh o o g le ra re n die jij h e b t a fg e le v e rd al ve rsch ijn ik v a n u it een ie ts a n d e re h oek te n to n e le .

M ijn p ro m o to r, R uud H erm us w il ik v a n a f deze p la a ts dan k en vo o r zijn in sp a n n in g om m ij te b e g e le id e n op h e t p a d v a n : “ h et zout d er a a rd e ”

H o o g g e le e rd e Van S tav e re n , b e s te W ija. Reeds b e g in ja re n n e g e n tig h e b b e n w ij sa m e n een b o ek je gesch re v e n w a a rin de p a tië n t in de h u is a rts p ra k tijk centraal s ta a t. En d at is in onze la n g e , la n g e s a m e n w e rk in g altijd zo geb le ve n . Ik p rijs mij gelu k k ig m e t de d och ter van een h u is a rts door v o e d in g s la n d te m o g e n trekken.

H ooggeleerde M athus, b e ste Lisbeth. Als ie m a n d zich h e e ft in g e sp a n n e n om voeding a a n de “d o k te r” te b re n g e n , b en jij h e t w e l. Onze ja r e n la n g e s a m e n w e rk in g in zeer u ite e n lo p e n d e v e rb a n d e n is vo o r m ij steed s een stim u la n s g e w e e st.

M et de N e d e rlan d se V ere n ig in g vo or D iëtisten w e rk ik a ltijd b u ite n g e w o o n p re ttig sam en . M ijn e re lid m a a tsc h a p van deze v e re n ig in g b e sc h o u w ik als een ta s tb a a r b e w ijs daarvoor.

21

Z ee rg e le e rd e D renthen, b e ste Ton jij h e b t je a ltijd als k rach tig p le itb e z o rg e r voor de v o e d in g sz a a k o p g e w o rp e n b in n e n h e t NHG, w a a rv o o r m ijn op rech te dank.

Als er één ro ts in de b ra n d in g van v o e d in g s la n d is, is h e t A n n eke G eerts. A nneke w ij h e b b e n heel w a t a fg e filo so fe e r d over h o e de v o e d in g sb o o d sc h a p n u h e t b este op p a p ie r kan ko m en te sta a n . Jij h e b t m ij als een p e rso o n lijk coach a ltijd m e t ra a d en d a a d b ijg e s ta a n . M ijn o p rech te d an k daarvoor.

H o o gge le e rd e Kerkhoff, b e s te Toon. S te e v a st ie d e re zo n d a g m o rg e n re fe re re n w ij te le fo n isch . Diep- en m in d e r d ie p z in n ig e a a n g e le g e n h e d e n p a sse re n de re v u e m a a r altijd v a n u it een in te lle c tu e le o p tiek b ezie n . Zij h e b b e n zeker b ijg e d ra g e n aan de d ag van v a n d a a g .

M ijn b a k e rm a t van h e t h u is a rts g e n e e sk u n d ig den ken lig t in de H u isartse n g ro e p Brielle. Se d e rt ja a r en d ag v o rm e n w ij m e t onze a s sis te n te n een h e ch te groep die m e t v alle n en o p sta a n , e lk a a r to e ts e n d en v rijla te n d de h u is a rts g e n e e sk u n d e b ed rijv e n zoals die b e h o o rt te zijn. A lleen in zo een o m g e vin g is h e t m o g e lijk iets n a a s t je d a g e lijk s w e rk te doen a a n de o n tw ik k elin g van je vak. Zo doen w ij dat. V oor die ru im te die ik a ltijd van ju llie g e k re g e n heb, b en ik ju llie zeer, zeer e rk en ­ telijk.

M ijn en e g ro o tv a d e r w a s h u is a rts , de a n d e re d ire cte u r van : ja w e l, een zu ive l­ fab rie k . Hoe kon h e t zo lopen ? M ijn ou d ers leven d a g e lijk s v o o rt in m ijn g e d ach te n . Ik b en v e rh e u g d d at M am , m ijn sch o o n m o e d e r als w o rte l u it h e t ve rle d e n deze d ag m a g m e e m ak e n .

D aarm e e b en ik gek o m en aan m ijn kin d e re n M arg o t en Lau rine en schoonzon en Je an -P au l en M arco. Ju llie h e b b e n al d at ge d o e van m ij ru stig over je h e e n laten kom en . Een druk h u is a rts b e s ta a n , ook nog p ro m o ve re n en n u dit w eer. M ijn V ad erlijk oog le e rt m ij d at ju llie n ie t g e le d e n h e b b e n o n d e r m ijn e n th o u sia sm e m a a r o f ik g e lijk heb...

22

Dr. J.J. van B in sbergen - Tussen tek en - en e e tta fe l

Tot slot A n n e tte. A n n ette, w ij trek ken n u al zo’ n dikke 4 0 ja a r m e t e lk aar op. V o o rw a a r een g o e d e vo e d in g sb o d e m vo o r dit N ijm ee g s v o e d in g se x p e rim e n t. Jij w a a k t over m ijn tijd sin d e lin g en lu id t de nood klok bij o n tsp o rin g . Jo u w ru s tig e a ch te rg ro n d in v u llin g is van o n sc h a tb a re w a a rd e ; ja , een a b so lu te vóórw a a rd e .

M i j n h e e r d e R ec to r M a g n i fi c u s , D a m e s e n Heren; ik d a n k u v o o r u w a a n d a c h t . Ik h e b g e z e g d .

23

Referenties

I.

II.

H art-E erd m an s, M. ’t et al. A rts e n w ijz e r d ië te tie k . LUMC, Leiden 19 9 6 .

N u tritio n a l a t t it u d e s a n d p ra c tic e s o f p r im a r y c a re p h y sic ia n s. A m J Clin N u tr19 9 7 ;6 s (su p p l): 19 2 7 S -20 22 S .

III.

Fam ily d o c to rs a n d p a tie n ts : is e ffe c tiv e n u tritio n in te ra c tio n p o ssib le ? Eur J Clin N u tr 19 9 8 ;5 3 (su p p l): S1-S114 .

IV.

B in sb e rg e n JJ v a n , K n ech t-van Eekelen A .V o e d in g slee r en ziek te in d e m e d isc h e g e s c h ie d e n is v a n d e a fg e lo p e n e e u w . N ed T ijd sch r G e n e e sk u n d , 19 9 9 :14 3 ^ 2 0 4 - 7 .

V.

T ru sw e ll AS. ABC o f N u tritio n , 19 9 9 . London, BMJ Books.

VI.

D ou ble b u rd e n o f n u tritio n ( in : En ding m a ln u tr itio n b y 2 0 2 0 : an A g e n d a fo r C h a n g e in th e M illen iu m .) Report to th e ACC/SCN o f th e C o m m issio n on n u tritio n C h a lle n g e s o f t h e 2 1st C en tu ry, 2 0 0 0 .

VII.

B in sb e rg e n JJ v a n , K alm ijn S, O cké M, red . In: V o e d in g en ch ro n isc h e ziek ten . U trecht, V an d e r W ees, 2 0 0 1.

VIII.

G e z o n d h e id sra a d . V o e d in g s n o rm e n . E n erg ie, e iw itte n , v e tte n en v e r te e r b a r e k o o l­ h y d ra te n . P u b lic a tie n u m m e r 2 0 0 1/ 19 . Den H aa g. G e z o n d h e id sra a d ; 20 0 1

IX.

F e rn a n d e s J, K atan M B, H art W. V o e d in g en g e z o n d h e id . N ed T ijd sch r G en ee sk d , 2 0 0 2 ;14 6 :2 2 2 5 .

X.

N u tritio n g u id a n c e o f fa m ily d o c to rs: to w a r d s b e st p ra c tic e . A m J Clin N u tr 2 0 0 3 (su pp l) in b e w e rk in g

24