PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/14772
Please be advised that this information was generated on 2016-06-25 and may be subject to change.
aebruiken m o et echter vooral gedacht w orden aan tica de eerste w eek intraveneus to eg ed ien d , eventueel infecties m et G ram -n eg atiev e en te ro b acteriën zoals -gevolgd d o o r enkele w eken orale m edicatie. N a één P s e u d o m o n a s , S erratia, Escherichia coli e .a ., hoewel tot twee w eken is de koorts veelal v erd w en en en zijn ook de Staphylococcus aureus vaak v o o rk o m t in deze er aanzienlijk m inder klachten over pijn. E e n recidief eroep. 13 6 In die strek en van F ran k rijk w aar brucellose is zeldzaam . Chirurgisch ingrijpen lijkt uitsluitend endemisch is, w ordt Brucella abortus Bang in io % der geïndiceerd te zijn indien er abcesvorm ing o p tre e d t of gevallen g e v o n d e n .2 T u b ercu lose w ordt m eestal versekw estratie d o o r een begeleidende osteom yelitis.1 3*5 moed n aar aanleiding van de tuberculeuze afwijkin D ifferentieel-diagnostisch k o m en in aan m erk in g gen elders in het lichaam. osteom yelitis, reactieve sacro-iliitiden zoals de ziekte A anvullend o n d e rz o e k van het sacro-iliacale van B echterew , alsm ede neurologische aan d o en in g en gewricht kan op verschillende wijzen plaatsvinden. zoals hernia nuclei pulposi, discitis of neuritis en zelfs R öntgenonderzoek laat pas na 2 tot 3 w eken afw ijkin appendicitis of pyelitis. gen zien, zodat de diagnose in het begin soms ten onrechte verw orp en kan w orden. H e t levert derhalve D am es en H e re n , aangezien septische sacro-iliitis in de beginfase een b e p e rk te bijdrage en geeft later d o o r het to e n e m e n d e intraveneuze druggebruik w a a r redelijk de eventuele resteren d e afwijkingen w e e r .7 schijnlijk vaker zal v o o rk o m en en de diagnose niet Planigrafie kan tot de diagnose bijdragen, doch lijkt altijd direct verm oed w ordt, leek het ons raadzaam niet te verkiezen gezien de matige extra opbrengst en het ziektebeeld eens o n d e r de aan dach t te brengen. de extra stralenbelasting. D e 99mTc-botscintigrafie is obligaat de volgende stap bij het o n tb re k e n van Met dank aan G . J . J . Teule, internist, voor zijn advie röntgenologische afwijkingen. Dit o n d erzo ek kan de zen. diagnose 24 tot 48 u u r na het begin van de klachten bevestigen.1 267 L it er a t u u r Indien er tijdens de b eh an d elin g twijfel b estaat over 1 Gordon G, Kabins SA. Pyogcnic sacroiliitis. Am J Mcd 1980; 69: 50-6 . het gunstig beloop, of indien er v erm o e d en is van een 2 Fcldmann JL, MenkèsCJ, Weill B. Dclrieu F, Dclbarrc F. Lessacro-iliitcs infccticuses, étude multiccntriquc sur 214 observations. Rev Rhum Mal infectieuze arthritis bij reeds b estaan d e afwijkingen Osteoartic 1981 ; 48: 83-9 1 . van het sacro-iliacale gewricht die op zichzelf een 3 Delbarre F, Rondicr J, Dclrieu F, et al. Pyogenic infection of the sacroiliac positief 99mT c-botscintigram geven, is een 67Ga-scintijoint. Report of 13 cases. J Bone Joint Surg (Am) 1975 ; 57 : 819 - 25 . 4 Bellamy N, Park W, Rooney PJ. What do we know about the sacroiliac gram g e ïn d ic e e rd .7 8 H e t c o m p u te rto m o g ra m geeft in joint? Semin Arthritis Rheum 1983 ; 3 : 282-3 1 3 . enkele coupes een goed beeld van het gewricht en de 5 Jajic I, Fürst Z, Kralj K. Ogrojsek A, Orlic D, Pécina M. Septic sacroiliitis, an analysis of 14 patients. Acta Orthop Scand 1983 ; 54 : omliggende s tru c tu re n .7 8 H e t lijkt ons ech ter zinvol 210 - 1 . een c o m p u te rto m o g ra m uitsluitend te vervaardigen 6 Lopcz-Majano V, Miskew DBW. Sacroiliac joint disease in drug abusers: the role of bone scintigraphy. Eur J Nucl Med 1980; 5 : 459-63 . indien er bij aanvang of tijdens het beloop abcesfor7 Namcy TC, Halla JT. Radiographic and nucleographic techniques. In: matie of osteom yelitis w ordt verm oed. Schmidt FR, ed. Infectious arthritis. Clinics in rheumatic diseases. De behandeling b estaat uit b ed ru st en antibiotica. Philadelphia: WB Saunders, 1978. 8 Forrester DH, Hollingworth PN, Dawkins RL. Difficulties in the Indien er geen m ic ro -o rg a n ism e 'b e k e n d is, zal een radiographic diagnosis of sacroiliitis. Forrester DM, Brown JC, cds. In: eventuele p o rte d ’en trée of risicogroep de keuze Radiological investigations in rheumatology. Clinics of rheumatic disea ses. Philadelphia: WB Saunders, 1983 . bepalen. O v er de d u u r van de antibiotische therapie bestaat geen eensluidend o o rd eel; deze w ordt bepaald Juni 1984 door het klinische beeld. M eestal w orden de antibio-
Herkenning en behandeling van febris typhoidea J . W . v a n ’t W o u t , S . Y . H o f s t r a , J . W . M . v a n d e r M e e r e n R . v a n F u r t h
Dames en Heren , Febris ty p h o id ea (Engels: „ ty p h o id ” of „enteric f e v e r ” ) is het m eest „ c o m p le te ” ziektebeeld d at d oor Salmonellae v e ro o rz a a k t kan w orden. D e v erw ek k er van febris ty p h o id ea in de klassieke zin is Salmonella Academisch Z i e k e n h u i s , R i j n s b u r g e r w e g 1 0 , 2333 A A Leiden. Afd. I n fe c tie z ie k te n : J . W . v a n ’t W o u t , dr. J . W . M . van d e r Meer en p r o f . d r . R. van F u r t h , in te r n is te n . Afd. M edische Microbiologie: S.Y. H o fstra, bacteriologe. Correspondentie-adres: p r o f . d r . R. v a n F u r t h .
typhi , m aar S. paratyphi A , S. paratyphi B (schottmülleri ) en S. paratyphi C (hirschfeldi) k u n n e n een niet van tyfus te on d ersch eid en ziek teb eeld geven. B esm etting vindt van m ens tot m ens plaats, hetzij direct, hetzij via voedsel. O p deze wijze kan de ziekte in N ed erlan d verkregen w o rd en , hoew el S. typhi in ons land niet m e e r endem isch is. Febris ty ph o id ea w ordt tegenw oordig in N ed e rlan d dan o o k vrijwel uitsluitend als im portziekte gezien. In 1983 w erd en 58 gevallen geregistreerd. W egens het belang van tijdige h erk en ning van het ziek teb eeld willen wij op geleide van de gegevens van retro sp ectief o n d e rz o e k de
N ed T ijdschr G en ee sk d 1985; 1 2 9 : nr 9
387
verschijnselen van febris ty p ho id ea nog eens bij u o n d er de aand ach t brengen. O m de p ro b lem en bij de herkenning en de beh and elin g van febris typhoidea te to nen , b esp reken wij eerst de ziektegeschiedenissen van 3 van onze p atiën ten . Patiënt A , een 19-jarige M a ro k k aa n se m an , kreeg 9 dagen na aan ko m st in N ed e rlan d hoofdpijn, buikpijn en koorts tot 40°C. O m d a t de verschijnselen niet verdw enen, w erd hij na 5 dagen in ons ziekenhuis opgenom en. Bij o p nem ing klaagde hij over een kriebelhoest; hij had al enkele dagen geen ontlasting gehad en een aantal m alen g eb raak t. Bij lichamelijk on d erzoek m aak te hij een suffe, zieke indruk. De lich aam stem p eratu u r was 40,9°C, de b lo ed d ru k 125/ 70 m m H g, de pols was 100 per m inuut. Hij was niet nekstijf, over hart en longen w erden geen bijzondere geruisen g eh oo rd; lever en milt w aren niet te voelen, er w aren geen huidafw ijkingen. L a b o ra to riu m o n d e r zoek liet een B SE van 21 m m in het eerste uur zien, een hem oglobinegehalte van 10 m m ol/1 en een leukocytenaantal van 4 x io 9/l. D e differentiële telling toonde sterke linksverschuiving aan en aneosinofilie. Uit de vijf b lo ed k w ek en w erd steeds Salmonella typhi gekw eekt, faeces- en u rin ek w ek en bleven negatief. Patiënt werd b eh an d eld m et chlooram fenicol, 4 x 750 mg p er dag g ed u ren d e 14 dagen, w aarna de te m p e ra tu u r langzaam daalde en de klinische to estand zich herstelde. H e t typische k o o rtsb elo o p en de reactie op therapie bij deze patiënt is w eergegeven in de figuur. P atiënt B is een 38-jarige T u rk se vrouw , die in haar g eb oo rtelan d koorts m et koude rillingen had g e k re gen. D e koorts was gedaald na een injectie van de huisarts, m a a r 11 dagen later, 2 dagen n ad at zij in N ed erlan d was g earriv eerd , kreeg zij opnieuw koorts, die gepaard ging m et branderige mictie. W egens v erm o ed en van een urinew eginfectie w erd zij b e h a n deld m et amoxicilline, 3 x 375 mg per os per dag. T oen na 3 dagen de koorts niet verdw enen was, werd zij in ons ziekenhuis o p g en o m en . Bij lichamelijk o n d erzo ek m aak te zij een niet erg zieke indruk, de Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
H et typische koortsbeloop en de reactie op chlooramfenicol bij patiënt A.
388
lich aam stem p eratu u r was 38°C. D e b lo ed d ru k was 100/60 m m H g, de pols 84 slagen per m inuut. Bij palpatie van de buik was de milt 2 vingers te voelen. H et lab o rato riu m o n d erzo ek liet een licht verhoogde BSE zien (35 mm in het eerste uu r), een hem oglobi negehalte van 6,6 m m ol/1 en een leu k o cy tenaan tal van 5,5 x io 9/l, m et 1 0 % staafkernigen en aneosinofilie in de differentiatie. Bij opnem ing w erd de toediening van amoxicilline gestaakt en kw eken van bloed, faeces, urine en b een m erg w erden ingezet. D e koorts varieerde tussen de 38 en 39°C. O p de 4e dag na o p n am e groeide er uit de b een m erg k w eek Salmonella ty p h i, de uitslag van alle overige kw eken bleef nega tief. Patiënte werd b eh an d eld m et chlooramfenicol 4 x 750 mg p er os per dag g ed u ren d e 14 dagen, w aarna de te m p e ra tu u r binnen 3 dagen tot normale w aarden daalde. Patiënt C, een 23-jarige M aleisiër, kreeg 17 dagen na teru g k eer van een reis d o o r India hoge koorts, hoofdpijn en diarree. T w ee dagen later w erd hij in ons ziekenhuis op g en o m en . D e belangrijkste verschijnse len w aren koorts (4 i , 5 °C), shock, com a, nekstijfheid en anurie. H et la b o ra to riu m o n d e rz o e k gaf aanwijzin gen voor diffuse intravasale stolling, rabdom yolyse en nierinsufficiëntie. D e diagnose tyfus w erd bevestigd d o o r een positieve b lo edk w eek m et S. typhi. Ondanks behandeling m et hoge doses amoxicilline (6 x 2 gram per dag intraveneus) en een aanvankelijk herstel van de circulatie trad 1 dag na o p nem ing hart- en ademstilstand op, zodat patiënt g e rea n im ee rd en aanslui tend b ead em d m oest w orden. O n d a n k s alle pogingen de circulatie w eer te herstellen (w a a ro n d e r toediening van hoge doses corticosteroïden) bleef p atiën t coma teus en hypotensief en 4 dagen na o p n em in g trad een irreversibele asystolie op. O bductie w erd niet ver richt. De relatieve zeldzaam heid van febris typhoidea in N ed erlan d moge blijken uit het feit dat tussen februari 1972 en mei 1984 in het A cadem isch Z iekenhuis te Leiden slechts bij 13 volwassenen deze diagnose werd gesteld. D e gem iddelde leeftijd van deze patiënten b ed ro eg 32 ja a r ( 18-66 ja a r), de m ediane leeftijd 24 jaar. E r w aren 8 m annen en 5 vrouw en. Acht p atiën ten w aren van niet-blanke origine. Van geen van de p atiën ten was b ek en d dat reeds een andere ziekte had bestaan. V an 12 p a tiën te n was het aanne m elijk dat ze de infectie in het buitenland hadden o pgedaan. Z esm aal b etro f dit een land in het Middellandse-Z eegebied (4 maal M a ro k k o , 1 m aal Turkije en i maal S pan je), 4 maal Indonesië, 1 maal India en 1 maal E ngeland (L ake D istrict); de 1 3 e patiënt had juist tevoren contact gehad m et m ensen die in India w aren geweest. Alle p atiën ten h ad d en hoge koorts ( > 39°C) en hoofd pijn , 12 p atiën ten h ad d en een relatieve bradycardie en 9 p atiën ten w aren tijdens o p n a m e geobstipeerd. D iarree en nausea kw am en bij 7 patiënten in het beloop van de ziekte voor. M in d er frequente
N ed T ijdschr G e n e e sk d 1985; 1 2 9 : nr 9
symptomen w aren buikpijn en respiratoire klachten. Relatief zeldzam e sym ptom en w aren een gestoord sensorium, Splenomegalie en roseolae. In de tabel wordt de freq u en tie van deze sym ptom en vergeleken met het o n d erzo ek van Stuart et al. bij 360 p a tië n te n .' De belangrijkste laborato rium b evin d in gen bij de 13 patiënten w aren: bij 9 patiënten bij 4 patiënten bij 0 patiënten bij 11 patiënten bij 2 patiënten bij 8 patiënten bij 3 patiënten
Verhoogde B SE Anemie Leukopenie Aneosinofilie T rom bocytopenie Leverfunctiestoornissen Nierfunctiestoornis Positieve W idal-test (S . typhi 0 > 1 : 100)
bij
7 patiënten
Bij 10 p atiën ten was de v erw ek k er S. ty p h i, bij 2 (een ech tp aar) S. paratyphi A en bij 1 patiënt S. paratyphi B. Slechts bij p a tië n te B w aren alle bloedkweken negatief; bij h a ar kon de diagnose bevestigd worden d o o r het b e e n m e rg te kw eken. De overige kweekuitslagen w aren als volgt: b e en m erg 4 van de 5 positief, faeces 6 van de 11 positief, urine steeds negatief. Bij 1 p atiën t w erd S. typhi uit een strooihaard (osteom yelitis) g e k w e e k t.2 Elf p atiën ten (85% ) w erden m et chlooram fenicol behandeld; 3 van hen w aren tevoren reeds m et antibiotica b eh an d eld . E é n patiën t kreeg amoxicilline, 3 x 375 mg per os p er dag g ed u ren d e 3 dagen, één patiënt i dosis amoxicilline van 1 gram p er os en één patiënt co-trim oxazol 2 x 3 tab letten per os g e d u re n de 3 dagen. D e gem iddelde tijd sd u ur tussen het instellen van de th erap ie en het dalen van de te m p e ratuur ( < 38°C) b ed ro eg 5,6 ( i - i j ) dagen. Uit het v o o rg aan d e zullen de sy m p to m en van febris tvphoidea duidelijk gew orden zijn. E en aantal k a n t tekeningen is ech ter op zijn plaats. In het begin van de ziekte zijn algem ene m alaise, spierpijn, koorts, rela tieve bradycardie en hoofdpijn de v o o rn aam ste sym ptomen. V aak w o rd en deze verschijnselen voor een virusinfectie g eh o u d en . In de 2e w eek van de ziekte wordt het beeld b eh eerst d o o r persisteren d e koorts, een gestoord sensorium , respiratoire en gastro-intestinale klachten en huidverschijnselen. H et bestaan Freq u en tie va n k l in is c h e 2 o n d er zo ek in g en
s y m p t o m e n b i j p a t i ë n t e n m e t f e b r i s t y p h o i d e a in
Verschijnselen
Acad. Z kh . Leiden (n = 13)
Stuart et (d.1 (n = 360; %)
Koorts Hoofdpijn Relatieve bradycardie Obstipatie Diarree in beloop Nausea Buikpijn Respiratoire klachten Gestoord sensorium Roscolae Splcnomegalie
13/13 13/13 12/13 9/13 7/13 7/13 5/13 5/13 4/13 3/13 3/13
100 90 —
79 43 54 19
86
van ernstige stoornissen van de hogere cerebrale functie is prognostisch een slecht tek e n ; dit was het geval bij 3 van onze p atiën ten , van wie er 1 overleed. R espiratoire klachten (coryza, droge hoest, keelpijn, p leu rap ijn ), zoals d o o r Stuart et al. beschreven in een hoog p e rc e n ta g e , 1 kw am en bij onze p atiën te n m inder vaak voor, m aar kunnen gem akkelijk o n o p g e m e rk t gebleven zijn. T en o nrech te w ordt veelal gedacht dat diarree een obligaat sym ptoom van tyfus is. H oew el de helft van onze patiënten in het beloop van hun ziekte diarree had, was dit bij opnem ing slechts bij 3 het geval; het m erendeel was in die fase geobstipeerd. De lage frequentie van roseolae bij onze p atiënten hangt wellicht sam en m et het feit dat 8 van hen een d o n k ere huidskleur h ad d en , hetgeen de w aarnem ing ervan bem oeilijkt. D e belangrijkste com plicaties in deze fase van de ziekte, perforatie en massale d arm b lo ed in g , w erden bij onze p atiën ten niet gezien. E én p atiënt overleed m et de verschijnselen van massale sepsis, cardiopulm onale en respiratoire insufficiëntie en com a. M etastatische h aard e n , vooral in het skelet, k u n n en zowel in de acute fase van de ziekte als m aa n d en later tot uiting k om en, zoals bij een van de p atiën ten het geval w a s.2 De m eest constante bevinding in het la b o ra to riu m o n d erzo ek bij onze p atiënten was de aneosinofi lie. H oew el dit geenszins pathognom onisch is voor tyfus, kan het een belangrijke aanwijzing v oor de diagnose zijn. A n em ie en tro m b o p en ie kw am en w ei nig voor. L eu k o p en ie bij opnem ing w erd zelfs in het geheel niet gezien. A fw ijkende uitkom sten van leverfunctiebepalingen kw am en voor bij 8 p atiën ten . M eestal b e tro f het hier lichte verhoging van de transam inasegehalten. H oew el de diagnose tyfus verm o ed kan w orden op grond van het klinische beeld, dient deze bevestigd te w orden d o o r isolatie van het v ero o rz ak en d e microorganism e. D e frequentie waarin de verschillende kw eken positief uitvallen, is afhankelijk van het stadium , waarin de ziekte zich bevindt. D e uitslagen van faeceskw eken zijn tijdelijk positief in de in cu b a tiep erio d e, negatief in de eerste ziektew eek en in 80% van de gevallen positief in de tw eede ziektew eek. Bloed- en b een m erg k w ek en vallen dan positief uit in 80-90% van de gevallen, u rin ek w ek en in 2 5 % . 3 G ilm an et al. leggen er de n a d ru k op dat o n d e r bepaalde om stan d ig hed en (in het b ijzo n d er na antibioticagebruik) de com binatie van bloed- en faeces kw eken slechts in 60% van de gevallen een b a c te rio logische diagnose, zoals ook bij onze p atiën ten het geval was, zal o p le v e re n .4 In die gevallen kan een b een m erg k w eek bijdragen tot de diagnose, zoals bij onze p atiën te B. D e serologie speelt geen belangrijke rol bij de diagnostiek. F out-negatieve uitslagen kom en vaak voor en een positieve W idal-test na vaccinatie is vaak m oeilijk te in te rp re te re n .
-----
33 64
H e t valt buiten het bestek van deze klinische les in te gaan op de antibiotische th erap ie van febris typhoi-
N ed T ijdschr G e n e e sk d 1985; 1 2 9 : nr 9
389
dea. H oew el amoxicilline en co-trim oxazol hun w aar de h eb b en , is chlooram fenicol nog steeds het middel van k e u z e .5 Wij beginnen m et 3 gram p er os per dag tot de koorts gedaald is en verlagen de dosis dan eventueel tot 2 gram p er dag tot een totale behandelingsduur van 14 dagen. W a n n e e r p aren terale th e ra pie aangew ezen is, verdient intraveneuze toediening van chlooram fenicolsuccinaat de v o o rk e u r boven de intram usculaire toedieningsw ijze.6 Zoals uit onze gegevens moge blijken, is het o n tb re k e n van een tem p eratu u rd aling binnen 48 uur op zichzelf geen reden de therapie te wijzigen. Resistentie tegen chlooram fenicol nam en wij níet w aar; hierm ee dient echter wel rekening te w orden g eho u d en bij patiënten uit Mexico, India en Z u id o o st-A z ië .7 E en recent onderzoek heeft uitgewezen dat bij levenbedreigende vorm en van tyfus, dat wil zeggen gecom pliceerd door ernstige bew ustzijnsstoornissen en shock, toediening van dexam ethason de sterfte kan doen d a le n .8 De enige overleden patiënt, zouden wij nu dan ook zeker in een vroeger stadium m et dexam ethason behandeld hebben. Hoewel niet bij al onze p atiën ten te achterhalen was of zij gevaccineerd w aren, was dit bij 2 van hen zeker het geval. A an g en o m en m oet w orden dat de im m uni teit die verkregen w ordt d o o r het subcutaan toedienen van dode tyfusbacteriën, gem akkelijk overw onnen kan w orden d oor een hoge infectiedosis. D e w aarde van een nieuw oraal vaccin staat nog niet vast; onderzoek ervan is g a a n d e .l)
D am es en H e re n , uit deze klinische les moge blijken dat febris typhoidea zich nog steeds met klassieke sym ptom en o p en b aart: koorts, relatieve bradycardie, hoofdpijn, obstipatie en aneosinofilie. D eze sym ptom en dienen de clinicus zo n d er m eer aan febris typhoidea te doen d en k en. Na afnam e van kw eken (bij patiënten die reeds antibiotica kregen, ook een beenm ergkw eek) dient onverw ijld m et anti biotische behandeling te w orden begonnen. L it era tu u r
1 Stuart BM. Pullen RL. Typhoid; clinical analysis of 360 cases. Arch Intern Mcd 1946; 78: 629-6 1 . : Wall Bake AWL van den, Thompson J, Lampe A. Osteomyelitis veroorzaakt door aanvankelijk miskende Salmonella typhi. Ned Tijdschr Gcnccskd 1985; 129: 406-9 . 3 Rubin RH. Weinstein L. Salmonellosis. Microbiologie, pathologie and clinical features. New York: Stratton Intercontinental Medical Book Corporation, 1977 . 4 Gilman RH, Termine! M. Levine MM. et al. Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, bone-marrow, and rose-spot cultures for recovery of Salmonella typhi in typhoid fever. Lancet 1975 ; i: 1 2 1 1 -3 . ? Snyder MJ, Pcrroni J, Gonzalez O, et al. Comparative efficacy of chloramfenicol, ampicillin and cotrimoxazole in the treatment of typhoid fever. Lancet 1976; ii: 1155 -7 . 6 DuPont HL. Hornick RB. Weiss CF. et al. Evaluation of chloramphenicol acid succinate therapy of induced typhoid fever and Rocky Mountain spotted fever. N Engl J Med 1970; 282: 53 -7 . 7 Herzog Ch. Chemotherapy of typhoid fever: a review of the literature. Infection 1976; 4 : 166-73 . 8 Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S. et al. Reduction of mortality in chloramfenicol-treatcd severe typhoid fever by high-dosc dexamethason. N Engl J Mcd 1984; 3 10 : 82-8 . 9 Huisman J. Inenting tegen buiktyfus: subcutaan of oraal? Ned Tijdschr Gcnccskd 1984; 128: 1425-7 .
Juli 1984 ontvangen D ece m b e r 1984 voor publikatie aanv aard
COMMENTAREN Corticosteroïden bij de behandeling van ernstige buiktyfus J .C .F .M . W e t s t e y n Febris typhoidea - buiktyfus - b eh o o rt voor N e d e r land thans tot de im portziekten. Deze kosm opoliti sche aandoening is in de w esterse wereld grotendeels verdw enen als gevolg van de goede sanitaire voorzie ningen. De mens is im m ers het enige reservoir van Salmonella typhi. B esm etting treed t op via voedsel of w ater, gecontam ineerd m et excreta van patiënten of dragers. In m inder ontw ikkelde landen blijft buikty fus een groot medisch probleem m et enkele h o n d e rd duizenden ziektegevallen per jaar; de sterfte bedraagt er 12 -3 2 % , tegenover 2 % in het W e s te n .1 In N ed erlan d w erden in 1982 55 patiënten met febris typhoidea aangegeven (A -ziekte!) en 58 p a tië n ten in 1983.2 Van deze 58 p atiën ten had 45% de ziekte opgedaan in het M iddellandse-Z eegebied en 34% in Koninklijk Instituut voor de T ro p en , afd. Tropische G eneeskunde, Mauritskade 63 , 1092 A D Amsterdam . J.C .F.M . Wetsteyn, interniste.
390
Azië. In E ngeland w erden in 1982 147 patiënten aangegeven van wie 68% de besm etting had opgedaan in Azië; het b etro f vooral A ziaten van origine. De Engelsen zelf raakten voornam elijk besm et in het M id d ellan d se-Z eeg eb ied .3 Toch is de besmettings kans zo gering ( < 1 : 100.000) dat tyfusvaccinatie voor dit gebied niet w ordt a a n b e v o le n .4 De besm etting m et S. typhi leidt, na vermenigvul diging van de bacterie in het lymfatische systeem van de d arm , tot invasie van de b lo ed b aan ; deze bacteriëmie voert tot besm etting van talrijke organen: lever, galblaas, milt, nieren en beenm erg. V anuit de gal blaas treed t verdere invasie op van de tractus digestivus en zijn lymfoïde weefsels, o.a. de plaques van Peyer. In de darm ontstaan karakteristieke tyfusulcera. De diagnose w ordt in de ie w eek gesteld door isolatie van S. typhi uit het bloed; in de 2e week wordt de reactie volgens Widal positief en in de 2e-3 e week kan S. typhi ook w orden gekw eekt uit ontlasting en
N ed Tijdschr G en eesk d 1985; 129: nr 9
