PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/107227

Please be advised that this information was generated on 2016-01-30 and may be subject to change.

ANAEMIE EN ZWANGERSCHAP

J. E. M. EVERS

ANAEMIE EN ZWANGERSCHAP

A N A E M I E EN ZWANGERSCHAP

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT TE NIJMEGEN, OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS DR. J. H. TERLINGEN, HOOGLERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN, VOLGENS HET BESLUIT VAN DE SENAAT IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 22 JUNI 1962 DES NAMIDDAGS TE 4 UUR.

DOOR

JOHANNES EVERHARDUS MARIA EVERS GEBOREN TE AMERSFOORT

UTRECHT - DEKKER & VAN DE VEGT N.V. - NIJMEGEN

PROMOTOR PROF. DR.

L. A. M. STOLTE

AAN MIJN VROUW

INHOUD Inleiding .

.

EERSTE D E E L : HOOFDSTUK

De 1. 2. 3.

1

Literatuuroverzicht

I

ijzerhuishouding in de zwangerschap De ijzerbehoefte van de zwangere De ijzervoorraad van de zwangere De ijzerresorptic in de zwangerschap

. . . .

. . .

. . .

5 5 7 10

HOOFDSTUK II

Het bloedvolume tijdens zwangerschap

.

15

HOOFDSTUK III

Veranderingen in het haemoglobinegchalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten gedurende de zwangerschap . . . . . . . A. Veranderingen tot de bevalling . . B. Veranderingen durante partu . . C. Veranderingen na de partus . . .

22 22 34 35

HOOFDSTUK IV

Veranderingen in het serumijzergehalte, de ijzerbindingscapaciteit, het protoporfyrinegehalte in de erythrocyten en het serumkopergehalte gedurende de zwangerschap 1. Veranderingen in het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit A. Veranderingen tot de bevalling . . . . B. Veranderingen durante partu en post partum . 2. Veranderingen in het protoporfyrinegehalte in de erythrocyten 3. Veranderingen in het serumkopergehalte . . .

36 36 36 41 41 42 VII

HOOFDSTUK

ν

Invloed van ijzertoediening op de veranderingen in en­ kele bloedwaarden gedurende de zwangerschap . . 1. Invloed op het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten . . . 2. Invloed op het serumijzergehalte, de ijzerbindingscapaciteit, het protoporfyrinegehalte in de erythro­ cyten en het serumkopcrgehalte . . . . 1 ) Invloed op het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit van het serum . . . 2) Invloed op het protoporfyrinegehalte van de erythrocyten 3) Invloed op het serumkopcrgehalte . . .

HOOFDSTUK

44 44

53 53 55 56

VI

De ijzervoorraad in het beenmerg van zwangeren .

.

58

Invloed van de ijzerverzadiging van de moeder op be­ paalde bloedwaarden in het navelstrengbloed . .

61

HOOFDSTUK

vu

T W E E D E D E E L : Eigen onderzoek HOOFDSTUK

vin

Opzet van het onderzoek, bepalingen en methodieken . 1. Opzet van het onderzoek 2. Bepalingen en methodieken A. Algemene maatregelen B. Bepalingsmethodieken 3. Statistische bewerkingen

67 67 70 70 71 74

HOOFDSTUK IX

Bevindingen bij niet-zwangere vrouwen

vin

.

.

. 7 5

HOOFDSTUK

Χ

Bevindingen bij zwangere vrouwen 82 1. Veranderingen in het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten . . 82 A. Veranderingen tot de bevalling . . . . 82 B. Veranderingen durante partu en post partum . 86 2. Veranderingen in het serumijzergehalte en de latente­ en totale ijzcrbindingscapacitcit van het serum . 91 A. Veranderingen tot de bevalling . . . . 9 1 B. Veranderingen durante partu en post partum . 92 3. De ijzervoorraad in het beenmerg . . . . 95 4. Invloed van ijzertoediening op de waarden in het navelstrengbloed . 98 HOOFDSTUK

XI

Beschouwingen en conclusies Samenvatting Summary Geraadpleegde literatuur .

.

.

.101

. .

.

.

. . 1 1 1 . 116 120

IX

INLEIDING

De zwangerschap is een gebeuren, waarvan men moet aannemen, dat er bij een gezonde vrouw, die een adaequaat dieet heeft, geen pathologische veranderingen van het haemopoëtische systeem door veroorzaakt worden. Het moederlijk organisme moet zich aanpassen aan de veranderde omstandigheden, teneinde te voldoen aan de behoeften van de zich ontwikkelende vrucht en de daarvoor noodzakelijke veranderingen bij de moeder zelf. De groei van uterus en placenta en hun vaatsystemen hebben een toeneming van het vasculaire bed tot gevolg, hetgeen een toeneming van het bloedvolume noodzakelijk maakt. Aangezien de toeneming van het celvolume meestal achterblijft bij die van het plasmavolumc ontstaat een verdunning van het bloed, welke bekend staat als de „fysiologische-" of ook wel „pseudo-anaemie" van de zwangerschap. Behalve deze hydraemie die tot uiting komt in een daling van het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten per volume eenheid bloed doen zich tevens veranderingen voor in de ijzerstofwisseling van de zwangere, veranderingen die veel overeenkomst vertonen met de bevindingen bij de ferriprive anaemie. Veel onderzoekers menen dan ook, dat de waargenomen veranderingen in het haemoglobinegehalte e.d. bloedwaarden niet zozeer een fysiologische aanpassing van het moederlijke organisme zijn, maar eerder een uiting van een relatief of absoluut ijzergebrek. Toediening van een ruime dosis ijzer zou in deze gedachten1

gang het verschijnsel van de „fysiologische "anaemie opheffen, of althans sterk verminderen. Hoewel de meeste onderzoekers het erover eens zijn, dat tijdens de zwangerschap de gemiddelde waarden van het haemoglobinegehalte, de haematocriet en het aantal erythrocyten dalen, welke daling door toediening van ijzer aanzienlijk kan worden verminderd, zijn er nog zeer weinig gegevens bekend in hoeverre deze daling in individuele gevallen samenhangt met de vullingstoestand van de ijzerdepôts. Een onderzoek hiervan moet verricht worden bij een bevolkingsgroep waarin de socio-economische omstandigheden o.a. de samenstelling van het dieet min of meer identiek zijn. Wij meenden, dat de bevolking van een cultuuronderneming aan deze voorwaarde voldeed. De bevolking van een cultuuronderneming als waarin ons onderzoek geschiedde, was een sterk geselecteerde en medisch goed verzorgde bevolkingsgroep, waarin allen kosteloze geneeskundige verzorging genoten, welke geheel onder westerse leiding stond. Door regelmatige keuringen en controles werd steeds getracht afwijkingen van de gezondheidstoestand zo vroeg mogelijk op te sporen en zo mogelijk te behandelen. Aanstaande moeders kwamen vroeg in de zwangerschap ter regelmatige controle en alle bevallingen vonden in het ziekenhuis plaats. Het dagelijks menu, werkzaamheden en levenswijze van deze vrouwen waren min of meer identiek. Zo vroeg mogelijk in de zwangerschap en vervolgens om de zes weken werden o.a. het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten en reticulocyten, het nuchtere serumijzergehalte en de latente ijzerbindingscapaciteit van het serum bepaald. O m een indruk te krijgen van de vullingstoestand van de ijzerdepôts werd bij alle onderzochten in het begin en aan het einde van de zwangerschap een beenmergbiopsie verricht. De invloed welke parenterale toediening van een ruime dosering ijzer had werd onderzocht. Door onderzoek van het navelstrengbloed werd getracht een indruk te krijgen van de haematologische status van de neonatus. Met de gegevens uit dit onderzoek verkregen, trachtten wij na te gaan in hoeverre de veranderingen van bepaalde bloedwaarden tijdens de zwangerschap fysiologisch genoemd kunnen worden of practisch geheel veroorzaakt door ijzergebrek. Tevens hoopten wij nadere zekerheid te kunnen krijgen op welke wijze de moeilijke

2

vraag beantwoord kan worden, wanneer men moet aannemen dat een zwangere al dan niet een anaemie heeft, aangezien de criteria die voor niet-zwangeren gelden, niet zonder meer op zwangeren zijn over te brengen. Tenslotte hoopten wij een verbeterd inzicht te kunnen krijgen in de wijze waarop de bloedstatus van de neonatus afhangt van die van de moeder.

3

LITERATUUROVERZICHT Hoofdstuk I

DE I J Z E R H U I S H O U D I N G I N DE Z W A N G E R S C H A P / . De ijzerbehoefte van de zwangere Voor een normale synthese van het haemoglobine en de erythrocyten zijn vele bouwstoffen onontbeerlijk. Eén van de belangrijkste hiervan is ijzer. Vergeleken met de behoefte van de niet-zwangere is de ijzerbehoefte in de zwangerschap sterk toegenomen ; niet alleen geeft de zwangere een hoeveelheid ijzer aan de groeiende vrucht en gaat bij de partus een hoeveelheid ijzer door bloedverlies verloren, maar tevens is extra ijzer nodig voor de groei van verschillende weefsels als uterus en placenta en voor de toeneming van het rode celvolume. Door het uitblijven van de menstruatie bespaart de zwangere wel een hoeveelheid ijzer, hetgeen echter het verlies aan dit element lang niet dekt. In de literatuur wordt de behoefte aan ijzer tijdens de zwangerschap nogal verschillend opgegeven. Door ijzerbalansstudies bepaalde COONS (1932) de ijzerbehoefte op 900 mg. FULLERTON (19361) berekende, na beschouwing van de literatuur, de extra behoefte aan ijzer tijdens de zwangerschap vergeleken met nietzwangeren op 160 mg (zie tabel 1). Deze auteur hield echter geen rekening met een toeneming van het rode celvolume, terwijl ook de besparing door de amenorrhoe volgens zijn gegevens hoger is dan met de opgaven van andere onderzoekers overeenkomt. D E VRIES (1952) die eveneens geen rekening hield met een toeneming van het rode celvolume berekende de meerdere behoefte op 425 mg, terwijl R A T H et al. (1950) die wel rekening hielden met een toeneming van het aantal erythrocyten de extra behoefte aan ijzer op 700 mg bepaalden. Na de partus komt hiervan, door afbraak van overtollige erythrocyten, weer 400 mg ter beschikking van 5

Tabel 1 :

Debet

Auteur

FULLERTON

(1936)

R A T H et

al.

(1950)

D E VRIES

(1952)

Extra ijzerbehoefte tijdens de zwangerschap

uterus — inhoud bloedverlies p a r t u s

500 mg Fe 175 mg Fe

totaal

675 mg Fe

uterus + inhoud 400 m g F e toeneming erythrocyten 500 mg Fe totaal

900 mg Fe

uterus + inhoud bloedverlies p a r t u s

500 mg F e 175 mg Fe

totaal

675 mg Fe

Credit

Extra behoefte

Amenorrhoe 9 χ 57 = 513 m g Fe

162 mg Fe

Amenorrhoe 200 m g Fe

700 m g Fe

Amenorrhoe 250 m g Fe

425 mg Fe

de ijzerreserves, waardoor het deficit volgens deze auteur 300 mg bedraagt. Volgens RATH et al. (1950) is de behoefte aan ijzer het grootst in de tweede helft van de zwangerschap. Tijdens de eerste helft is de extra behoefte pracüsch in evenwicht met de besparing door de amenorrhoe. In het laatste trimester is de extra behoefte volgens R A T H et al. 10-12 mg per dag. In fig. 1 (ontleend aan mg ijzer per dag • 15-

10 foetaleijzerbehoefte

I e trimester Fig. 1. Moederlijke ijzerbehoefte gedurende d e zwangerschap. De behoefte voor d e toeneming van het rode celvolume bedraagt ca. 500 mg en d e foetale behoefte ca. 400 mg.

R A T H et al. (1950) wordt het bovenstaande grafisch voorgesteld. Uit deze gegevens valt te concluderen dat tijdens de zwanger-

schap, indien rekening wordt gehouden met een toeneming van het bloedvolume met ca 1 liter, de extra ijzerbehoefte ongeveer 700 mg bedraagt. (Indien althans de 200 mg besparing door de amenorrhoe terecht als zodanig beschouwd wordt!). 2. De ijzervoorraad van de zwangere Hoe komt de zwangere nu aan dit ijzer? Hiervoor zal zij in de eerste plaats haar ijzerdepôts moeten aanspreken. De totale hoeveelheid in het lichaam van een gezond mens aanwezige ijzer bedraagt ongeveer 3-5 gram (VAHLQUIST 1941, GRANICK 1946). Hiervan bevindt zich 5 5 % in het haemoglobine, dat per molecuul vier ijzeratomen bevat, hetgeen overeenkomt met een ijzergehalte van ca. 0.33%. In de weefsels bevindt zich 45 %, waarvan 25 % in de vorm van stofwisselingsijzer in myoglobine, cytochromen en katalasen en 2 0 % i n d e v o r m v a n d e p ô t ijzer vnl. in lever, milt en beenmerg. Het ijzer in het bloedplasma, ook wel transportijzer of serumijzer genoemd, bedraagt niet meer dan 0 . 1 % van de totale hoeveelheid lichaamsijzer. (GRANICK 1946). Tabel 2 (ontleend aan VINK 1955) geeft deze verdeling schematisch weer. Tabel 2 : Verdeling van ijzer in het lichaam. Totaal 4-5 gr ijzer ± 5 5 % in haemoglobine ± 4 5 % in de weefsels ± 0 . 1 % ( ± 3 mg) serumijzer

± 2 0 % depôtijzer als ferritine in lever milt darmwand beenmerg

± 2 5 % stofwisselingsijzer myoglobine 10% cytochromen katalasen

Een gezonde vrouw heeft dus ongeveer 0.8 tot 1 gram ijzer in haar depots. Helaas is de vullingstoestand van de ijzerdepôts bij vele vrouwen lang niet optimaal. O m dit duidelijk te maken is het nodig enkele aspecten van de ijzerstofwisseling in het algemeen te beschouwen.

7

Niettegenstaande de zeer intensieve interne ijzerstofwisseling die bestaat, - dagelijks sterft ongeveer 1% van de erythrocyten waarbij ruim 25 mg ijzer vrijkomt, - wordt slechts zeer weinig ijzer uitgescheiden. ( M C C A N C E en WIDDOWSON 1957). Het vrijkomende ijzer blijft ongeveer kwantitatief ter beschikking voor de opbouw van nieuwe erythrocyten (LAURELL 1947). Onder normale omstandigheden verliest de mens ca. 0.5 - 1.5 mg ijzer per dag

(CARTWRIGHT 1947,

DUBACH et al. 1955,

M C C A N C E en W I D -

1957). Volgens DUBACH et al. (1955) vindt dit ijzerverlies voornamelijk plaats door verlies van epitheelcellen van de huid en mucosacellen van de darm. Enig verlies zou plaats vinden door uitscheiding met de gal (HAHN et al. 1939). FINCH (1959) bepaalde bij gezonde mannen en bij niet-menstruerende en menstruerende vrouwen het dagelijks ijzerverlies door een eenmalige intraveneuze toediening van een hoeveelheid radioactief ijzer. Gedurende vier jaar bepaalde hij om de vier maanden het gehalte radioactiviteit in het bloed en concludeerde uit zijn bevindingen dat het ijzerverlies van bovenvermelde groepen personen resp. ca. 0.61, 0.63, en 1.22 mg per dag bedraagt. In de tropen zou het ijzerverlies sterker zijn dan in gebieden met kouder klimaat. FOY en KONDI (1957) die de anaemieën in India, Ceylon en Afrika bestudeerden, schreven de hypochrome ijzergebreksanaemie voor een groot deel toe aan het sterke verlies van ijzer door overmatig transpireren, waarbij veel huidcellen verloren gaan. Bij hun onderzoekingen, waarbij zij in speciale baden het zweet van hun proefpersonen opvingen, konden zij aantonen dat celrijk zweet 0.3 - 6.0 mg ijzer per liter bevat. Deze celrijkdom zou ontstaan doordat in een heet klimaat er meer wrijving is tussen huid en kleren waardoor een sterke afstoting van huidepitheel ontstaat. Dit regelmatige ijzerverlies moet worden gecompenseerd door een even regelmatige toevoer wil het evenwicht gehandhaafd blijven. In ons dagelijks voedsel bevindt zich ongeveer 10-15 mg ijzer voornamelijk in de vorm van organische verbindingen. M O O R E (1955) kon door proeven waarbij radioactief ijzer aan bepaalde voedingsmiddelen was toegevoegd aantonen, dat gezonde personen hiervan slechts 5 - 1 5 % resorberen, hetgeen neerkomt op een resorptie van 0.5 - 2 mg per dag. Voor een gezonde man is dit ruim voldoende. De vrouw verliest in de geslachtsrijpe periode DOWSON

8

met de menstruatie een hoeveelheid ijzer, welke zij uit haar dieet moet aanvullen wil zij haar ijzerreserves op peil houden. Indien het bloedverlies bij de menstruatie normaal is, lukt dit wel. BARER en FOWLER (1936), die het bloedverlies bij de menstruatie bij 100 vrouwen maten, bepaalden het gemiddelde verlies aan bloed op 50,55 ml, hetgeen neerkomtopeen verlies van ca. 1 mg ijzer per dag. Bij 10 anaemische vrouwen vonden FOWLER en BARER (1935) een gemiddeld verlies van 120 mg per maand. FULLERTON (19361) en DAVIDSON en FULLERTON (1938) die het voorkomen van ijzergebrek en hypochrome anaemie bij verschillende bevolkingsklassen en leeftijdsgroepen onderzochten, konden aantonen, dat indien het bloedverlies bij de menstruatie meer dan 150 ml per maand bedraagt bij een dagelijkse ijzerresorptie van 2.5 mg een negatieve ijzerbalans ontstaat. Dit werd nog geaccentueerd indien een aan ijzer deficient dieet werd gebruikt. Dat zeer veel vrouwen ook buiten de zwangerschap reeds lijden aan ijzergebrek wordt aangetoond door het onderzoek van H E R VEY et al. (1952) in N. Amerika waarbij bleek, dat 12.6% van de donores voor de bloedtransfusiediensten moest worden afgewezen wegens een te laag Hbgehalte ( < 12.3 gr%) terwijl 5—12 maanden na het geven van bloed voor één transfusie nog eens 12.3% afviel wegens daling van het Hbgehalte beneden 12.3 g r % ; 2 5 % van de amerikaanse vrouwen lijdt volgens deze onderzoekers aan ernstig ijzergebrek. 1 FULLERTON (1936 ), BETHELL et al. (1939), BENSTEAD en T H E O BALD (1952), DE VRIES (1952), GATENBY en LILLIE (1955) en EDGAR en R I C E (1956) menen allen, dat door ernstig bloedverlies bij voorgaande bevallingen, langdurige lactatieperioden, overmatig bloedverlies bij de menstruatie of deficient dieet veel vrouwen zich reeds op de rand van ijzergebrek bevinden voor ze de zwangerschap ingaan. HOLLY en GRUND (1959) konden door onderzoek van het beenmerg, dat zij verkregen door biopsie van het sternum bij een groep ζ wangeren in de 8e-14e week, aantonen dat in het begin van de zwangerschap bij de meeste zwangeren de ijzerreserves reeds ge­ heel waren uitgeput of sterk verminderd in vergelijking met de reserves bij gezonde mannen. In dit geval zal de zwangere het extra ijzer dat zij nodig heeft uit haar dieet moeten halen. 9

3. De ijzerresorptie in de zwangerschap

De resorptie van ijzer vindt hoofdzakelijk plaats in de maag en het proximale deel van het duodeum ( H A H N et al. 1943). M O O R E et al. (1944) en H A H N et al. (1945) konden door proeven waarbij ferri- en ferro-chloride aan proefpersonen werd toegediend, aantonen dat ijzer vermoedelijk uitsluitend in de ferro-vorm wordt geresorbeerd. Volgens CARTWRIGHT (1947) heeft de zuurgraad van de maag invloed op de mate van de ijzerresorptie, doordat het maagzuur reducerend en ioniserend werkt, terwijl tevens vertraging zou optreden in de vorming van onoplosbare ijzerverbindingen. STRAUSS en CASTLE (1932, 1933) evenals DAVIES en SHELLEY (1934) vonden bij zwangeren vnl. in de tweede helft van de zwangerschap een sterke daling van de maagzuurwaarden, terwijl bij sommigen zelfs achloorhydrie ontstond. Deze onderzoekers meenden een correlatie te zien tussen de mate van de daling van het Hbgehalte en hypo- of achloorhydrie. Anderen echter, als B E THELL (1936), WATSON (1938), DAVIDSON en FULLERTON (1938), GATENBY en LiLLiE (1955) konden deze correlaüe tussen Hbgehalte en hypo- of achloorhydrie niet aantonen en meenden dat het lage ijzergehalte in het voedsel de oorzaak is van het ijzergebrek. In tegenstelling tot de bevindingen van STRAUSS en CASTLE (1932) vonden M O O R E en DUBACH (1956) bij patiënten met

achloorhydrie dat dezen niettegenstaande het ontbreken van vrij maagzuur wel in staat waren dieetijzer normaal te assimileren. BRUMFITT (1960) zag hypo- en achloorhydrie bij engelse recruten die leden aan hypochrome anaemie. Na behandeling van de anaemic herstelden zich tevens de normale maagzuurwaarden. Deze bevindingen wijzen er op, dat de lage maagzuurwaarden die bij veel zwangeren worden gevonden mogelijk eerder een gevolg zijn van een ijzergebrek in de zwangerschap dan de oorzaak ervan. Wel echter is vaak in het begin van de zwangerschap de eetlust gestoord, waardoor minder voedsel wordt opgenomen zodat minder ijzer kan worden geresorbeerd; juist dus wanneer de behoefte aan ijzer is gestegen daalt het aanbod. Aan de andere kant schijnt de zwangere wel in staat te zijn een grotere hoeveelheid ijzer te resorberen dan buiten de zwangerschap. H A H N et al. (1951) konden, door aan een grote groep zwangeren in diverse stadia van de zwangerschap per os radioactief 10

ijzer toe te dienen, aantonen dat vooral in de tweede helft van de zwangerschap een sterk verhoogde mogelijkheid tot ijzerresorptie bestaat. De mate van deze resorptie bleek afhankelijk te zijn: Ie. van de toegediende dosis : bij stijgende dosis werd het geresorbeerde percentage kleiner, hoewel de totale hoeveelheid geresorbeerd ijzer wel iets steeg. 2e. van het stadium van de zwangerschap: tot ongeveer de 15e week was er geen verschil met de toestand bij niet-zwangeren, daarna echter een toeneming van de ijzerresorptie die groter was bij hogere dosis ijzer. 3e. van de pariteit: multiparae namen in het begin van de zwangerschap meer ijzer op dan primiparae, omdat de ijzervoorraden bij multiparae slechter zijn dan bij primiparae. In de fig. 2, 3 en 4 ontleend aan HAHN et al. (1951) wordt het bovenstaande grafisch voorgesteld. De veranderde resorptie in de zwangerschap blijkt volgens H A H N et al. (1951) ook uit veranderingen, die resorptie curven neresorbeerde hoeveelheid dosering: 1,8-9,0 m g 40

30-

20

10

5

10

15

20

25 30 35 40 z w a n g e r s c h a p a d u u r (weXßn)

Fig. 2. Gemiddeld percentage radioactief ijzer door zwangeren geresorbeerd naar dosis en zwangerschapsduur.

11

•eresorbeerde hoeveelheid gerei (mg) 10

dosering: 120 m g

39 m g 618 m g 47,9 m g 4,2-4,7 mg 3,1-3,2 mg l,8-2,0mg 10

15

20

25 30 35 40 z w a n g e r s c h a p s d u u r (-weken)

Fig. 3. Gemiddelde hoeveelheid radioactief ijzer door zwangeren geresorbeerd naar dosis en zwangerschapsduur.

g e r e s o r b e e r d e hoeveelheid (mg) 10

80

100

120 dosering (mg)

Fig. 4. Samenhang tussen gemiddelde hoeveelheid geresorbeerd ijzer en dosering gedurende drie verschillende stadia van de zwangerschap.

12

na orale of parenterale toediening van niet radioactief ijzer te zien geven. Bij niet-zwangcren stijgt na een voldoende orale dosis ijzer het serumijzer gehalte de eerste twee uur en blijft dan gedu­ rende twee uur op hetzelfde niveau. Het vierde uur na toediening gaat het weer langzaam dalen tot het oorspronkelijke peil. In het begin van de zwangerschap wordt hetzelfde gezien, later in de zwangerschap treedt na de eerste twee uur een sterkere stijging van het serumijzergehalte op met een hoger gelegen maximum, maar het plateau effect ontbreekt en maakt plaats voor een snelle daling, welke doorzet tot na het vierde uur. RENAER (1942) gaf aan 13 vrouwen een dosis ferrochloride per os en vond dat voor de bevalling het serumijzergehalte tot gemiddeld 229 7 % steeg, er na slechts tot 102 7 % . Bij niet-zwangeren kwam het serumijzer­ gehalte niet hoger dan 145 γ %. Ook GUGGISBERG (1941) vond bij resorptie proeven na orale ijzertoediening dat het serumijzerge­ halte aan het einde van de zwangerschap tot 400 y % kan stijgen. In de tweede helft van de zwangerschap kan dus een toeneming van de ijzerresorptie waargenomen worden. Het mechanisme dat deze verhoogde resorptie regelt is niet bekend. GRANICK (1946) meent, dat de ijzerresorptie zal toenemen als de ijzerdepôts van het lichaam zijn uitgeput, waardoor het serumijzergehalte daalt en meer ijzer uit de darm in het bloed kan overgaan. DUBACH et al. (1948), die de ijzerresorptie bij verschillende pathologische toestanden onderzochten, konden aantonen dat deze meer afhangt van de ijzerbehoefte bepaald door de haemoglobine productie dan van de vullingstoestand der ijzerdepôts. Noch een laag serumijzergehalte, noch een verhoogde latente bindingscapaciteit hebben als zodanig invloed op de regulering van de ijzerresorptie. Parenteraal toegediend ijzer resulterende in volledige verzadiging van het ijzerbindende eiwit deed de ijzerresorptie uit de darm niet dalen. Parenterale toediening van gezuiverd ijzervrij transferrine resulterende in een tijdelijke verhoging van de latente bindingscapaciteit van het serum veroorzaakte geen verhoging van de ijzerresorptie uit de darm. Samenvatting Tijdens de zwangerschap bestaat er een sterk toegenomen behoefte aan ijzer. Deze verhoogde behoefte kan de zwangere compenseren door: 13

Ie. haar ijzerdepôts aan te spreken. Vaak echter blijken deze reeds voor het begin van de zwangerschap minimaal. 2e. haar ijzerresorptie te verhogen. Gebrek aan eetlust en braken in het begin van de zwangerschap zullen de mate van ijzerresorptie vaak beneden het peil van vóór de zwangerschap brengen. In de tweede helft van de zwangerschap blijkt de mogelijkheid voor verhoogde resorptie te bestaan. Eetlust, samenstelling van het dieet e.a. zullen bepalen in hoeverre deze mogelijkheid benut kan worden.

14

Hoofdstuk II

H E T BLOEDVOLUME TIJDENS ZWANGERSCHAP

Reeds zeer lang is bekend, dat tijdens de zwangerschap bij een gezonde vrouw veranderingen in het bloed optreden. Eén van de belangrijkste is wel de toeneming van het bloedvolume. In 1872 vonden SPIEGELBERG en GESCHEIDLER (geciteerd door GEMZELL 1954) door gebruik te maken van de verbloedingsmethode, dat het bloedvolume bij honden tijdens de zwangerschap toegenomen was van 7.87% van het lichaamsgewicht tot 10.5%. In 1915 beschreven KEITH et al. een methode om het plasmavolume te meten met behulp van congorood. Enige tijd na inspuiting van een bekende hoeveelheid congorood wordt de verdunning in het bloedplasma bepaald. Het bloedvolume kan dan berekend worden met behulp van de veneuze haematocrietwaarde. M I L L E R , K E I T H en ROWNTREE (1915) konden door gebruik te maken van deze methode aantonen, dat het bloedvolume van de zwangere tot aan de partus sterk toeneemt en in het puerperium weer langzaam daalt. K E H R E R , die in 1925 een overzicht gaf van de literatuur tot 1923 concludeerde, dat gedurende de tweede helft en speciaal tijdens de laatste maanden van de zwangerschap een duidelijke toeneming van het bloedvolume plaats heeft. In vergelijking met de gezondeniel-zwangere vrouw, bij wie het bloedvolume 5-6.2% van het lichaamsgewicht bedraagt, stijgt dit bij de zwangere tot 7-8.3%. Volgens DIECKMANN en WEGNER (19341) waren de tegenstrijdige bevindingen van eerdere onderzoekers veroorzaakt door de grote onnauwkeurigheden van de bepaHngsmethodieken. Vaak ook waren conclusies getrokken uit bevindingen bij slechts kleine groepen onderzochte personen. DIECKMANN en WEGNER (19341) waren de eersten die seriebepaUngen bij dezelfde groep 15

Tabel 3 :

De toeneming van bloed- plasma- en totale rode celvolume en totaal Bloedvolume

Auteur DIECKMAN en

W E G N E R (1934 1 ) THOMSON et al.

(1938) ROSCOE en DONALDSON

gebruikte methode congo rood evansblue Τ 1834 Τ 1834

veken ante 13 32 36

aant. pers.

¡

25% 32% 0

Τ 1834

20 zw. 10 n.z. contr. 10 zw. contr. zw. 30e dg p . p . 14 zw.

Τ 1834 Τ 1834 Τ 1834 en radio actief F e i n erythr.

56 zw. 66 zw. 10 zw. contr. 30edg

23%

21%

45%

23%

Τ 1834

T H O U I N (1948) C A T O N et al.

Τ 1834

(1949) T Y S O E en LÖWENSTEIN

(1950) R. W H I T E (1950) L U N D (1951) C A T O N et al.

(1951) GEMZELL (1954)

tot. H b met C O

p.p. 8 zw.

30%

zwangeren verrichtten omdat zij, gezien de grote individuele va­ riaties van plasma- en bloedvolumewaarden de overtuiging waren toegedaan dat alleen door seriebepalingen een juist inzicht ver­ kregen kan worden in eventueel optredende veranderingen. O p grond van hun uitkomsten concludeerden zij, dat het plasma- en bloedvolume reeds vroeg in de zwangerschap stijgt. Aan het einde van het eerste trimester is het bloedvolume met 16% en het plas­ mavolume met 18% gestegen. Aan het einde van de zwangerschap is de toeneming 23 resp. 2 5 % . Twee maanden post partum zijn bloed- en plasmavolume nog steeds ca. 8 % boven de uitgangs­ waarden. De meeste bevindingen van DIECKMANN en WEGNER (1934 1 )

zijn door vrijwel alle andere onderzoekers bevestigd, die daarbij gebruik maakten van aanwinsten als Evansblue en, met radioactief 16

post

partum

14

60 dg

7%

45% 32%

28 n.z. ι contr.

(1946) M C L E N N A N en

dgn

23%

16°

14 zw.

partum 40

h a e m o g l o b i n e tijdens n o r m a l e z w a n g e r s c h a p . P i a s m a v o lume weken ante 13 32 36

partum 40

Totale rode celvolume dgn 7

post 30

25%

18% 65%

partum wek. ante part. dgn post. p. 40e w. 36 40 7 60 60 9%

0

50%

Tot. Hb

13% 16*% 12%

0

41% 49%

37%

0

20%

0

— —

0

31%

48% 55%

81% 40%

24% 0

15%

10%

ijzer of fosfor g e m e r k t e , e r y t h r o c y t e n . T H O M S O N et al. (1938) R O S C O E e n D O N A L D S O N ( 1 9 4 6 2 ) , M C L E N N A N e n T H O U I N ( 1 9 4 8 ) , C A T O N et

al. (1949, 1951), T Y S O E e n L Ö W E N S T E I N (1950), W H I T E (1950), L U N D (1951), B E R L I N et al. (1953), G E M Z E L L (1954), V E R E L et al.

(1956), L U N D e n SISSON (1958) en S T A T Z E R ( 1 9 5 9 ) . T a b e l 3 v a t

de voornaamste bevindingen v a n de genoemde auteurs samen. H o e w e l allen h e t er w e l over eens zijn d a t h e t b l o e d v o l u m e i n d e z w a n g e r s c h a p aanzienlijk t o e n e e m t , w a a r b i j d e t o e n e m i n g v a n het p l a s m a v o l u m e soms ver u i t g a a t b o v e n d i e v a n h e t totale r o d e celvolume b e s t a a n er n o g g r o t e meningsverschillen over d e m a t e w a a r i n , e n h e t tijdstip w a a r o p deze v e r a n d e r i n g e n o n t s t a a n . D e meeste onderzoekers bepaalden uitsluitend h e t p l a s m a v o l u m e en berekenden hieruit, a a n d e h a n d v a n d e v e n e u z e h a e m a t o c r i e t , het b l o e d v o l u m e . C A T O N et al. ( 1951 ) evenwel, e n later ook B E R L I N 17

et al. (1953), GEMZELL (1954), en V E R E L et al. (1956) menen dat door deze handelwijze geen rekening wordt gehouden met de sterk wisselende verhouding tussen veneuze- en lichaamshaematocriet tijdens de zwangerschap. Bij gezonde niet-zwangere vrouwen zou deze verhouding vrij constant zijn (0.90 - 0.95), maar tijdens de zwangerschap kan de verhouding onvoorspelbaar schommelen (tussen 0.87 en 1.08). CATON et al. (1951) bepaalden daarom het plasmavolume met Evansblue en het totale celvolume door erythrocyten met radioactief ijzer te merken. In tegenstelling tot alle andere onderzoekers vonden zij een veel grotere toeneming van het totale celvolume, in de 40e week tot ongeveer 4 0 % boven de uitgangswaarde. Deze onderzoekers menen naar aanleiding van hun bevindingen tevens te mogen concluderen dat, waar bij gezonde niet-zwangeren een directe relatie aanwezig is tussen lichaamsgewicht en totale rode celvolume, dit niet meer geldt tijdens de zwangerschap. In deze tijd neemt het lichaamsgewicht vaak sterk toe, maar voor een groot deel door retentie van extra vasculair vocht, waarbij de interindividuele variatie groot is. BERLIN et al. (1953), die het totale celvolume bepaalden door de erythrocyten met P 32 te merken, konden de bevindingen van CATON et al. (1951) niet bevestigen. In het begin van de zwangerschap zagen zij eerst een daling van het totale celvolume, welke de toeneming van het plasmavolume overtrof, als gevolg waarvan in het eerste trimester het bloedvolume lager was dan voor de zwangerschap. Deze auteurs menen dus dat er in de zwangerschap sprake is van een echte anaemie, veroorzaakt mogelijk door een remming van de erythropoëse onder invloed van de endocriene veranderingen welke in het begin van de zwangerschap ontstaan. Voor een kortere levensduur van de erythrocyten konden zij geen aanwijzingen vinden.

In tegenspraak met deze bevinding kwam GEMZELL (1954), die het bloedvolume berekende na bepaling van het totale haemoglobine gehalte door middel van koolmonoxyde, juist tot de conclusie, dat de haemopoëse in het begin van de zwangerschap gestimuleerd is. Daarbij dacht hij speciaal aan de verhoogde productie van adrenocorticosteroiden, welke hij op grond van de verhoogde uitscheiding bij de door hem onderzochte zwangeren meende te kunnen aannemen. Over de daling van het bloedvo18

lume in de laatste maand van de zwangerschap lopen de meningen uiteen. DIECKMANN en WEGNER (19341) evenals W H I T E (1950) zagen geen daling vóór de partus, THOMSON et al. (1938), M C L E N N A N en THOUIN (1948), TYSOE en LÖWENSTEIN (1950) CATÓN et al. (1951), BERLIN et al. (1953) en GEMZELL (1954) wel. Volgens deze laatste auteurs wordt het maximum bereikt in de 32e-38e week van de zwangerschap. Een aantal onderzoekers heeft speciale aandacht gewijd aan de snelle daling van het bloedvolume dadelijk post-partum. LÖWENSTEIN (1950) en V E R E L et al. (1956) wezen op de zeer sterke discrepantie welke bestaat tussen de daling van het bloedvolume en het bij de geboorte verloren gegane bloed. Tabel 4. Bloedverlies bij normale bevalling berekend uit veranderingen van het bloedvolume. (RCV = totale rode celvolume, TBV = totale bloedvolume). aantal patiënten

RCV

(in ml)

THOMSON et al. (1938)

15

329

M C L E N N A N en T H O U I N (1948)

20

283 318 430 500

GATON el al. (1949)

j

10

T Y S O E en LÖWENSTEIN (1950) R A T H C A T Ó N et al. (1950)

1 |

13 21

LÖWENSTEIN (1950)

37

ι

TBV (in ml)

Methode

1163 810 947 1248 1250 991

Evansblue Evansblue Evansblue Evansblue Evansblue ι Evansblue

Tabel 4 (overgenomen van LÖWENSTEIN 1950) geeft een overzicht van de gegevens betreffende de daling van het totale cel- en bloedvolume zoals door een aantal auteurs werd berekend. LöWENSTEIN (1950) zelf vond bij 37 zwangeren een gemiddelde daling van het totale bloedvolume direct post partum van 991 ml, terwijl er ca. 200 ml bloed verloren was gegaan. O p grond hiervan meende hij dat de rode cellen voor een deel in de uterus worden vastgehouden. Een ander element wordt in het geding gebracht door LUND (1951) die meent, dat de toestand dadelijk post partum te vergelijken is met de bevindingen van M E R I N O (1950) inzake de polycythaemie, welke gevonden wordt op grote hoogten. Na een snelle afdaling vond M E R I N O (1950) dat de overtollige cellen, die aanvankelijk in de milt waren opgeslagen, snel werden afgebroken, 19

waarbij er tevens een remming van de activiteit van het beenmerg werd gezien. Post partum daalt het bloedvolume volgens de meeste onderzoekers weer snel tot het normale niveau (THOMSON et al. 1938, MCLENNAN en THOUIN 1948,

1951,

1954).

TYSOE en LÖWENSTEIN 1950

LUND

(1950) daarentegen vond evenals 1 DIECKMANN en WEGNER (1934 ) pas herstel na enige maanden. CATON et al. (1951) zagen een snel herstel van het plasmavolume niveau, maar niet van het bloedvolume dat nog lang te hoog bleef door een zeer langzame daling van het totale celvolume. In strijd hiermede zagen BERLIN et al. (1953) juist een langzame daling van het plasmavolume bij een rode celvolume dat nog lange tijd lager bleef dan buiten de zwangerschap. De individuele variatie in de toeneming van het plasmavolume tijdens de zwangerschap is zeer groot. Zo vond LUND (1951) dat in de laatste maanden van de zwangerschap het plasmavolume progressief stijgt met gemiddeld 10% per maand met een individuele spreiding van 3 - 2 5 % . Bij een gemiddelde toeneming van het plasmavolume van 4 8 % zag hij een spreiding van 14-121%. CATON et al. (1949) vonden een interindividuele spreiding van 36-72%, terwijl ook het tijdstip waarop de maximale toeneming werd gevonden individueel varieerde van de 68e tot de 5e dag voor de partus. Vatten we de bevindingen van bovengenoemde onderzoekers samen dan blijkt dat allen een duidelijke toeneming van het plasmavolume vinden, waarbij de interindividuele variatie zeer groot is. De sterkste toeneming wordt gevonden in het eerste trimester, het maximum wordt in het derde trimester bereikt, waarna tot aan de bevalling een geringe daling volgt. Post partum worden weer vrij snel de uitgangswaarden bereikt. Over de toeneming van het totale rode celvolume en het totale haemoglobine lopen de bevindingen veel meer uiteen. Zowel geringe daling als sterke toeneming worden gezien. Deze toeneming begint meestal wat later dan die van het plasmavolume en blijft er in de meerderheid van de gevallen ver bij achter. GEMZELL

WHITE

Hoe komt het vergrote bloedvolume tot stand?

Toeneming van het plasmavolume is volgens D E LEE (1928) noodzakelijk teneinde het vergrote vaatbed in het vasculaire sys20

teem van uterus en placenta te kunnen vullen. De hierdoor veroorzaakte verdunning van het bloed wordt gecompenseerd door meer erythrocyten en haemoglobine te vormen. Vaak schijnt dit laatste maar gedeeltelijk te gelukken. HYTTEN en DUNCAN (1956) menen dat plasma- en totale celvolume toeneming onafhankelijk van elkaar door verschillende mechanismen worden gecontroleerd. Het plasmavolume neemt volgens hen toe, omdat de vulling van het zich uitbreidende vaatbcd noodzakelijk is, terwijl het celvolume en het totale haemoglobine stijgen met de toegenomen behoefte aan zuurstofdragende capaciteit. LUND en SISSON (1958) brengen hiertegen in dat de sterkste toeneming van het plasmavolume plaats heeft in het eerste trimester en voorafgaat aan de ontwikkeling van de placenta. Zij menen, dat er nog geen bevredigende verklaring voor de verandering van het plasmavolume bestaat. De oorzaak van de toeneming van het totale celvolume is volgens hen evenmin duidelijk. Zij zagen bij een sterke toeneming van het plasmavolume doorgaans eveneens een flinke toeneming van het totale celvolume terwijl zij in die gevallen waar dit niet gebeurde aan ijzergebrek dachten. Bij gevallen met een zeer geringe stijging van het plasmavolume werd geen of bijna geen toeneming van het totale celvolume gezien. Uit deze bevindingen concludeerden zij dat een sterke toeneming van het plasmavolume een prikkel zou vormen voor de haemopoëse. Door een aantal onderzoekers wordt de verdunning van het bloed gezien als een aanpassing van het moederlijk organisme aan het bloedverlies dat tijdens de partus optreedt. (DIECKMANN en WEGNER 19341, THOMSON et al. 1938). Bij heftiger fluxus zouden zodoende minder erythrocyten verloren gaan dan onder normale omstandigheden. De daling die door de meeste onderzoekers in de laatste maand van de zwangerschap wordt gevonden pleit niet voor deze opvatting. LUND (1951) echter kon aantonen, dat indien aan zwangere vrouwen extra ijzer werd toegediend, het totale haemoglobine met 2 3 % toenam tegenover een toeneming van 15% indien geen ijzer werd gegeven. Het is dus de vraag of een aantal van de z.g. fysiologische zwangcrschapsverschijnselen toch niet berusten op een relatief te kort aan ijzer.

21

Hoofdstuk III

V E R A N D E R I N G E N IN H E T H A E M O G L O B I N E G E H A L ТЕ, D E H A E M A T O C R I E T W A A R D E EN H E T AANTAL E R Y T H R O C Y T E N G E D U R E N D E DE Z W A N G E R S C H A P . A.

VERANDERINGEN TOT DE BEVALLING 1

In 1836 vond NASSE, (geciteerd door K E R R en DAVIDSON 1958 ),

dat tijdens de zwangerschap het aantal erythrocyten per 100 ml bloed daalde. SCHULTZ gaf in 1934 een overzicht van de literatuur tot dat j a a r over haemoglobine en erythrocyten bepalingen bij zwangeren. Hij kwam tot de conclusie, dat er nog zeer weinig overeenstemming bestond over de veranderingen die beide com­ ponenten tijdens de zwangerschap vertonen. Zowel stijging als daling als geen verandering van beide waarden werd gevonden. Voor een deel zullen de verschillen zeker hebben berust op de nog vrij grote onnauwkeurigheid van de gebruikte bepalingsmethoden. Overzien we echter de literatuur van de laatste dertig j a a r dan blijkt dat nog tot op dit ogenblik geen overeenstemming bestaat zelfs over de feiten en meer nog over de aan deze feiten te geven uitleg. Beschouwen we de veranderingen tot de bevalling dan wordt over het algemeen een daling van 7-18% ten opzichte van de niet zwangere toestand gevonden. Deze begint in het eerste trimester en is het laagst vroeg in het derde trimester. Hierna volgt weer een geringe stijging van 2-8%. KÜHNEL (1927) was één van de eersten die regelmatig het Hbgehalte en het aantal erythrocyten bij éénzelfde groep vrouwen tijdens de zwangerschap bepaalde. Hij vond dat deze in de 16e-20e week 10-15%lager waren dan bij niet-zwangeren waarna tot de 34e week weer een stijging van 6 - 8 % ontstond gevolgd door een daling tot het niveau van de 16e-20e week. Hoewel de meeste onderzoekers de bevindingen van K Ü H N E L (1927) in het algemeen konden bevestigen bestaat er verschil van

22

mening over het tijdstip waarop en de mate waarin zich de veranderingen voordoen. Een daling v a n het H b - g e h a l t e en het aantal erythrocyten tijdens de zwangerschap werd ook gevonden door G A L L O W A Y ( 1929), L Y O N (1929), B L A N D et al. (1930), STRAUSS en CASTLE DIECKMANN e n W E G N E R (1934 2 ), M C G E O R G E

(1932),

(1935), TOVERUD

(1935), A D A I R et al. (1936), BETHELL (1936, 1939). BOYCOTT (1936), FELDMANN et al. (1936), G O O D A L L en GOTTLIEB (1936), O B E R S T en PLASS ( 1936), R E Í D et al. (1937), W A T S O N (1938), W m -

DOwsoN (1939), L A B A T E (1940), M E I J E R W E D E L L (1943), ELLIOTT ( 1 9 4 4 ) , W O L F F en LIMARZI (1945), H A R J O L A (1946), ROSCOE en

DONALDSON (1946 1 ), Y O U N G et al. (1946), W I L L S et al. (1947), SADOVSKY et al. ( 1948), SCOTT en G O V A N ( 1949), HAMILTON ( 1950), LUNDSTRÖM ( 1 9 5 0 ) , R A T H et al. ( 1 9 5 0 ) , T Y S O E en LÖWENSTEIN

(1950), L U N D (1951), M A G E E en M I L L I G A N (1951), V E N T U R A e n K L O P P E R ( 1951 ), BENSTEAD en T H E O B A L D ( 1952), D E V R I E S ( 1952),

HOLMES (1953), W A L S H et al. (1953), GEMZELL (1954),

HOLLY

(1954), EDGAR en R I C E ( 1 9 5 6 ) , K E R R en DAVIDSON (1958 1 ), V E R -

LOOP et al. (1958), STURGEON (1959), LANZKOVSKY ( 1 9 6 1 ) , M O R -

GAN (1961) en LAWRENCE (1962). D e meeste onderzoekers zagen aan het einde v a n de zwangerschap een geringe stijging v a n de waarden, door sommigen verklaard door een daling v a n het plasmavolume (DIECKMANN en W E G N E R 1934 1 ), of door een betere resorptie v a n ijzer in die tijd (DE V R I E S 1952).

In tegenstelling tot de meerderheid der andere onderzoekers zagen G A L L O W A Y (1929), M C G E O R G E (1935), ROSCOE e n D O -

NALDSON (1946 1 ), en W I L L S et al. (1947) d e daling v a n het H b gehalte doorgaan tot aan d e bevalling. Tabellen 5, 6 e n 7 (gedeeltelijk ontleend aan H Y T T E N en D U N C A N 1956) vatten de b e vindingen v a n een aantal onderzoekers samen. U i t tabel 5 blijkt, dat het gemiddelde Hbgehalte v a n gezonde niet-zwangeren 13.7 g r % is, hetgeen ook overeenkomt m e t de door W H I T B Y en BRITTON (1957) voor gezonde vrouwen opgegeven waarde. I n d e zwangerschap is het gemiddelde tussen 11 e n 12 g r % . I n afwijking hiervan v o n d LUNDSTRÖM (1950) bij 136 niet g e selecteerde zweedse vrouwen aan het einde v a n de zwangerschap een gemiddeld Hbgehalte v a n 9.8 g r % . Bij 98 gezonde nietzwangeren werd 12 g r % gevonden, hetgeen duidelijk lager is d a n

23

Tabel 5 : Haemoglobinegehalte van niet-zwangere en zwangere vrouwen (aantal vrouwen tussen haakjes). Auteur en plaats

Haemoglobincgchalte in gr% Niet zwanger

Medical Research Council (1945) (Engeland)

ROSCOE en

13.9 ± 1.4 (770)

Zwanger

Maand 1 13.4 (13)

DONALDSON

(1946) (Edinburg)

(1947) (Londen)

(1950) (Zweden)

Weken

&-16 12.0 ± 1.3 (20)

20-27 11.5 ± 1.2 (20)

33-38 11.3 ± 0.8 (20)

Weken

5-16 13.2 (350)

17-28 12.4 (210)

29-40 11.9 (219)

10-13 12.0 (45)

14-17 12.9 (43)

7 12.1 (88)

8 12.1 (140)

Weken 8 10.9 ± 0.16 (17)

16 10.8 ± 0.07 (98)

24 10.3 ± 0.07 (115)

32 9.9 ± 0.07 (119)

13.7

Maand 2 13.5 (12)

4 12.7 (9)

6 12.7 (15)

8 12.7 (17)

5 12.7 (16)

22-25 12.1 (41)

6 12.0 (103)

12.0 ± 0.07 10.0—14.1 (98)

3 13.4 (13)

18-21 12.3 (47)

5 12.8 (71)

Weken 6-9 12.3 (32)

RATH et al.

(1950) (Boston U.S.A.)

4 12.6 (58)

13.3 (23)

HAMILTON

LUNDSTRÓM

3 13.2 (90)

13.8 ± 1.3 (20)

WILLS et al.

(1950) (Edinburg)

2 13.2 (92)

26-29 11.5 (39)

7 12.9 (18)

30-33 12.9 (43)

34-37 12.1 (41)

9 12.8 (9)

9 12.2 (75)

3&-40 12.1 (31) 40 9.8 ± 0.08 (123)

Week

LUND

(1951) (New Orleans U.S.A.) 1

M A C E E СП M l L L I G A N

(1951) (Manchester)

VENTURA

en

BENSTEAD en

.48,

0-10 13.93 ± 1.49 (15)

THEOBALD

(1952) (Bradford) W A L S H et

Weken

al.

(1953) (New South Wales)

13.93 ± (595)

1.11

HOLLY

(1954) (U.S.A.) E D G A R en

RICE

(1956) (Nottingham) MORGAN

(1961) (Australië)

Weken

5-8 13.5 (7)

20 12.1 (9)

24 11.7 (6)

28 11.9 (6)

14-26 12.8 (267)

13.6 (92) Weken

14.34 d (25)

16 13 (8)

Weken 0-13

13.1 (38)

KLOPPER

(1951) (Londen)

12 13 (3)

32 11 (7)

36 11 (7)

40 11.5 (8)

27^0 12.0 (174)

11-20 13.50 ± 1.29 (25)

21-30 12.67 ± 1.07 (25)

Weken

16 13.2 (36)

20 13.0 (36)

24 12.4 (36)

8-12 13.26 ± 1.00 (144)

13-16 12.71 ± 0.8 (116)

Maand

31-40 11.62 ± 1.12 (40)

28 11.6 (36)

32 11.4 (36)

36 11.3 (36)

40 12.0 (36)

17-20 21-24 12.62 12.34 ± 1.01 ± 0 . 9 4 (108) (118)

25-28 12.26 -t 0.81 (124)

29-32 12.10 + 1.05 (155)

33-36 12.19 4- 1.02 (171)

37-40 12.23 ± 1.13 (107)

3 13.2

4 12.0

5 12.1

6 12.2

7 12.1

8 11.9

9 12.3

Weken

16 12.5 (25)

20 12.2 (25)

24 11.6 (25)

28 11.2 (25)

32 10.8 (25)

36 10.8 (25)

40 11.1 (25)

9-12 13.7 (19)

13-16 13.1 (26)

17-20 13.0 (33)

21-24 12.9 (29)

25-28 12.8 (25)

29-32 12.4 (40)

33-36 12.9 (36)

37-40 12.7 (27)

Tabel 6 : Haematocrietwaarde van niet-zwangere en zwangere vrouwen (aantal vrouwen tussen haakjes) Auteur en plaats

Haematocrietwaarde ir procenten Niet zwanger

ROSCOE en

Zwanger

DONALDSON

(1946) (Edinburg)

Weken

8-16 39.2 ± 3.2 (20)

6-9 42.8 (32)

10-13 42.0 (45)

42.3 ± 3.9 (20) Weken

HAMILTON

(1950) (Edinburg)

41.5 (23

(1950) (Upsala Zweden)

39.0 ± 0.22 (98)

RATH et al.

(1950) (Boston U.S.)

40.0

(1951) (New Orleans U.S.) BENSTEAD en

THEOBALD

Maand

(1954) (U.S.A.) E D G A R en

RICE

(1956) (Nottingham)

26-29 38.3 (39)

30-33 39.3 (43)

34-37 38.8 (41)

38-40 40.0 (31) 40 33.7 ± 0.28 (123)

Γ' , 36.7 (15)

37.2 (18)

12 40 (3)

16 39 (8)

20 37 (9)

24 35.5 (6)

28 35.2 (6)

32 34.2 (7)

36 34.4 (7)

40 35.7 (8)

Weken

16 39.8 (36)

20 38.3 (36)

24 37.1 (36)

28 35.5 (36)

32 34.6 (36)

36 35.5 (36)

40 36.8 (36)

3 40.6

4 37.0

5 34.8

6 36.0

7 36.0

8 36.4

9 37.5

Weken

16 37.8 (25)

20 36.2 (25)

24 34.4 (25)

28 34.2 (25)

32 33.0 (25)

36 33.0 (25)

(1952) (Bradford) HOLLY

22-25 39.8 (41)

32 33.7 ± 0.26 (119) 8 9 37. 37.9 (17) (9)

tot8 38.3 ± 0.59 (17) Maand 2 3 39.5 38.8 (12) (13) Weken

LUND

18-21 39.8 (47)

16 37.2 ± 0.23 (98) 4 5 37.2 37.0 (9) (16)

Weken

LUNDSTRÓM

14-17 40.9 (43)

33-38 36.4 i 2.2 (20)

20-27 37.0 ± 2.0 (20)

24 35.2 ± 0.26

40 36.3 (25)

Tabel 7 :

Aantal erythrocyten van niet-zwangere en zwangere vrouwen (aantal vrouwen tussen haakjes)

Auteur en plaats

Aantal erythrocyten-millioen per cmm Niet zwanger

ROSCOE and

Weken 8-16 4.47 ± 0.42 (20)

DONALDSON

(1946) (Edinburg)

Weken 8 4.16 ± 0 . 1 0 (17)

16 4.05 ± 0.03 (98)

24 3.79 ± 0.03 (115)

32 3.69 ± 0.02 (119)

4,52

Maand 2 4.46 (12)

3 4.43 (13)

4 4.24 (9)

5 4.17 (16)

6 4.17 (15)

7 4.20 (18)

8 4.17 (17)

9 4.30 (9)

16 4.39 (25)

20 4.15 (25)

24 4.02 (25)

28 3.85 (25)

32 3.70 (25)

36 3.80 (25)

40 3.80 (25)

RATH et al.

(1950) (Boston U.S.) EDGAR and RICE

(1956) (Nottingham)

33-38 4.15 ± 0 . 3 9 (20)

20-27 4.15 ± 0.25 (20)

4.20 ± 0.03 (98)

LUNDSTRÖM

(1950) (Upsala, Zweden)

Zwanger

Weken

het door anderen bepaalde gemiddelde van gezonde vrouwen. Hieruit kan men concluderen dat de door LUNDSTRÖM onderzochte zwangeren zeer waarschijnlijk reeds anaemisch waren vóór de zwangerschap, terwijl door de zwangerschap het Hbgehalte nog eens met 18% daalde. In tegenstelling tot de bevindingen van LUNDSTRÖM (1950) in Zweden vonden RATH et al. (1950) in Amerika een daling van het Hbgehalte van slechts 7 % met als laagste gemiddelde waarde 12.7 gr% in de achtste maand van de zwangerschap. RATH et al. (1950) menen, gezien de verschillende bevindingen van diverse onderzoekers, dat er vrij grote plaatselijke verschillen bestaan. De haematocrietwaarde, welke bij gezonde niet-zwangeren ca. 40.7% is, daalt volgens de bevindingen van de meeste onderzoekers tot ca. 34%. R A T H et al. ( 1950) vonden als laagste gemiddelde 36.7%, en LUNDSTRÖM (1950) 33.7%. Alleen HAMILTON (1950) vond als laagste gemiddelde waarde 3 8 . 3 % hetgeen exceptioneel hoog is in vergelijking tot de bevindingen van alle andere onderzoekers. Een mogelijke verklaring hiervoor is de hoge waarde die deze onderzoeker reeds in het begin van de zwangerschap vond in vergelijking met de waarden bij gezonde niet-zwangeren. De daling van het aantal erythrocyten loopt min of meer parallel met die van de haematocrietwaarde. Reticulocyten

Het aantal reticulocyten verandert bij een gezonde zwangere weinig. ELLIOTT (1944), W O L F F en LEMARZI (1945) en R A T H et al. (1950) zagen een geringe stijging van de 4e tot de 6e maand. M E I J E R W E D E L L (1943) zag in het geheel geen verandering. In tegenstelling hiermede vond HARJOLA (1946) een stijging van ca. 35% beginnende in de vierde maand van de zwangerschap. Individuele

variatie

Hoewel de gemiddelden van het Hbgehalte en andere bloedwaarden een daling vertonen, geldt dit zeker niet voor alle individuele gevallen. Niet alleen lopen de waarden bij diverse vrouwen sterk uiteen, maar ook bij dezelfde zwangere zouden vaak grote 28

wisselingen v a n h e t H b g e h a l t e e.d. g e v o n d e n k u n n e n w o r d e n . ( K L O P P E R e n V E N T U R A 1951).

L Y O N (1929) z a g bij 3 8 % v a n d e d o o r h e m o n d e r z o c h t e z w a n geren e e n stijging e n bij 1 5 % geen v e r a n d e r i n g v a n h e t H b g e ­ h a l t e . J E R L O V (1929) (geciteerd d o o r B O Y C O T T 1936) v o n d bij 141 ζ w a n g e r e n , bij 6 4 % e e n daling, bij 1 9 % g e e n v e r a n d e r i n g terwijl bij 1 7 % h e t H b g e h a l t e w a t steeg. BLAND et al. (1930) v o n d e n e e n d a l i n g bij 3 0 % v a n d e d o o r h e n o n d e r z o c h t e z w a n 1 g e r e n . R O S C O E e n D O N A L D S O N (1946 ) z a g e n bij e e n g r o e p v a n 86 z w a n g e r e n bij 10 een stijging terwijl bij 3 h e t H b g e h a l t e g e e n verandering toonde. O o k d e m a t e v a n d e d a l i n g is i n t e r i n d i v i d u e e l zeer verschillend. 1 K E R R e n DAVIDSON (1958 ) z a g e n bij 1 0 % v a n d o o r h e n o n d e r ­ zochte zwangeren een daling van het H b g e h a l t e beneden 1 0 g r % terwijl d i t i n h e t begin v a n d e z w a n g e r s c h a p n o r m a a l was ( 1 2 . 5 15 g r % ) . E e n a a n t a l o n d e r z o e k e r s ging d e i n v l o e d n a die p a r i t e i t , leef­ tijd, e c o n o m i s c h e w e l s t a n d e n seizoen h a d d e n o p d e v e r a n d e r i n ­ gen. G O O D A L L e n G O T T L I E B ( 1 9 3 6 ) , W I L L S et al. (1947) e n G A T E N B Y

en L I L L I E (1955) z a g e n een sterkere d a l i n g bij m u l t i p a r a e , welke zij t o e s c h r e v e n a a n d e m e e r deficiente ijzerdepôts bij deze g r o e p , terwijl H Y T T E N e n D U N C A N (1956) d i t v e r k l a r e n d o o r d a t bij m u l t i p a r a e h e t p l a s m a v o l u m e sterker zou t o e n e m e n d a n bij n u l l i p a rae. I n tegenstelling h i e r m e d e v o n d e n L I N D E R e n MASSAY (1939) j u i s t e e n sterkere d a l i n g bij p r i m i p a r a e z o n d e r d a t zij h i e r v o o r een v e r k l a r i n g k o n d e n geven, terwijl G A L L O W A Y (1929), B L A N D et al. (1930), STRAUSS e n C A S T L E (1932), M C G E O R G E (1935), B O Y COTT (1936), B E T H E L L et al. (1939), F U L L E R T O N (1944), S C O T T e n G O V A N (1949), LUNDSTRÖM (1950) e n K E R R e n DAVIDSON (1958 1 ) geen invloed v a n d e p a r i t e i t o p d e d a l i n g k o n d e n a a n t o n e n . V o l g e n s F U L L E R T O N (1936 1 ), DAVIDSON et al. (1944), R O S C O E en DONALDSON

(19461),

SADOVSKY

et al.

(1948), SCOTT en

GOVAN

(1949) e n M A G E E e n M I L L I G A N (1951) heeft ook d e leeftijd o n afhankelijk v a n d e p a r i t e i t invloed o p d e m a t e v a n d e d a l i n g . Z o z a g e n R O S C O E e n D O N A L D S O N (1946 1 ) bij h e t stijgen v a n d e leeftijd e e n sterkere d a l i n g zoals w o r d t a a n g e g e v e n i n t a b e l 8. D e z e sterkere d a l i n g bij d e o u d e r e g r o e p v e r k l a r e n deze o n d e r 29

Tabel 8: Daling haemoglobinegehalte naar leeftijd 20-jarigen — 1-7% per maand. 25-jarigen — 2.25% per maand. 30-jarigcn — 2.8% per maand. 35-jarigen — 3.55% per maand. zoekers doordat de ijzerdepôts van vrouwen met het stijgen der leeftijd meer uitgeput raken. N a de 36e week steeg het Hbgehalte van de ouderen weer, terwijl het bij de jongeren bleef dalen, (tabel 9). Tabel 9: Stijging van het haemoglobinegehalte na de 36e week. 20-jarigen — 3.2% per maand. 25-jarigen — 1·2% per maand. 30-jarigen + 0.8% per maand. 35-jarigen + 2.8% per maand. Een verklaring voor deze bevinding konden de onderzoekers niet geven. DAVIS en WALKER (1934), SCOTT en GOVAN (1949), DOYLE en

(1954) en GATENBY en LILLIE (1955) zagen aan het einde van de winter en vroeg in het voorjaar een lager gemiddeld Hbgehalte dan in de zomermaanden. Dit lagere Hbgehalte schreven de onderzoekers toe aan een slechtere ijzervoorziening in de wintermaanden door gebrek aan groene bladgroenten. In tegenstelling hiermede zagen K E R R en DAVIDSON (19581) juist een hoger gemiddeld Hbgehalte a a n het einde van de winter. Een verklaring konden zij hiervoor niet vinden. WATSON (1938) zag in Californie geen invloed van het seizoen. BLAND et al. (1930), R E Í D en MCINTOSH (1937) en M A G E E en MILLIGAN (1951) vonden bij hun onderzoekingen van diverse economische groepen dat het Hbgehalte tijdens de zwangerschap bij arme bevolkingsklassen sterker daalde dan bij meer weigestelden, hetgeen zij toeschreven aan de betere samenstelling van het dagelijks dieet bij de weigestelden. MCGRATH

Waardoor worden deze veranderingen nu veroorzaakt? Zoals in het literatuuroverzicht over het bloedvolume werd uiteengezet, neemt men aan, dat tijdens de laatste maanden van de zwangerschap het plasmavolume met gemiddeld 10% per maand 30

toeneemt, waarbij de individuele variatie 3 - 2 5 % kan bedragen. Deze haemodilutie moet resulteren in een daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten per volume-eenhcid bloed. De sterkte van deze daling wordt opgevangen door een individueel variërende toeneming van het totale haemoglobine en het totale rode celvolume, welke echter meestal achter blijft bij die van het plasmavolume. Deze daling van het Hbgehalte is bekend als de „fysiologische anaemie" van de zwangerschap. Onder anaemie wordt per definitie die toestand verstaan, waarbij de kwantiteit en/of de kwaliteit van de circulerende erythrocyten verlaagd is beneden het „normale" niveau, zodat de zuurstofdragende capaciteit van het bloed daalt (WHITBY en BRITTON 1957). Een anaemie is dus een pathologische en geen fysiologische toestand en deze zou er in een normale zwangerschap niet behoren te zijn. SCHULTZ (1924), LUND (1951) en KROES (1953) menen dat men daarom beter kan spreken van „pseudo-anaemie" van de zwangerschap. Deze pseudo-anaemie dient men dan te onderscheiden van een echte anaemie, die ook vaak in de zwangerschap wordt gevonden en waarvoor naar de mening van een aantal onderzoekers de zwangerschap als zodanig de oorzaak kan zijn. BETHELL et al. (1939) definieren de echte anaemie van de zwangerschap als die toestand waarbij het Hbgehalte of aantal erythrocyten of beide dalen beneden de waarden die als fysiologisch worden aangenomen voor de tijd van de zwangerschap. Door de grote individuele variatie in de toeneming van het plasmavolume is het door de uitsluitende bepaling van het H b gehalte en de haematocrietwaarde vaak moeilijk uit te maken of men nog met een fysiologische dan reeds met een pathologische toestand te maken heeft. (Alleen door regelmatige bepaling van het totale haemoglobine kan men een indruk krijgen van de veranderingen hierin. Voor dagelijks gebruik is deze methode echter onuitvoerbaar, afgezien nog van het feit dat tot heden de fysiologische waarden voor zwangeren niet bekend zijn. Zelfs zijn er nog vrij weinig gegevens beschikbaar die de normale waarden voor niet-zwangeren vaststellen.) Verscheidene onderzoekers hebben met het oog hierop getracht de grens aan te geven beneden welke men er min of meer zeker van kan zijn met een echte anaemie, die dan bijna altijd door ijzergebrek wordt veroorzaakt, 31

te m a k e n te h e b b e n . D I E C K M A N N e n W E G N E R (1934 1 ) e n A D A I R

et al. (1936) zien e e n H b g e h a l t e v a n 10 g r % m e t e e n h a e m a t o c r i e t w a a r d e v a n 3 3 % e n e e n e r y t h r o c y t e n a a n t a l v a n 3.360.000 als o n d e r g r e n s v a n d e fysiologische v e r d u n n i n g . D E V R I E S (1952) in ons l a n d n e e m t een H b g e h a l t e v a n 10 g r % als g r e n s . D I E C K MANN e n P R I D D L E (1949) concretiseerden l a t e r d a t bij een z w a n g e r s c h a p m i n d e r d a n 12 weken e n n a 6 w e k e n post p a r t u m e e n H b g e h a l t e e n e e n h a e m a t o c r i e t w a a r d e lager d a n 12 g r % resp. 3 7 % ; v a n d e 12e-36e week 10 g r % resp. 3 0 % en v a n d e 3 6 e - 4 0 e week 10 5 g r % en 3 2 % w e z e n o p een echte a n a e m i e . A n d e r e n m e n e n e c h t e r d a t door b l o e d v e r d u n n i n g alleen d e verlaging zover niet k a n g a a n als DIECKMANN en P R I D D L E a a n n e m e n . M e t h e t o o g h i e r o p n e e m t L U N D (1951) 11 g r % als o n d e r g r e n s e n B E T H E L L et al. (1939) 11.3 g r % .

I n d i e n d e d a l i n g v a n h e t H b g e h a l t e e.d. uitsluitend w o r d t v e r o o r z a a k t d o o r b l o e d v e r d u n n i n g zal deze d a l i n g voor ieder d e r w a a r d e n afzonderlijk gelijk zijn m . a . w . d e o n d e r l i n g e v e r h o u d i n g zal d o o r v e r d u n n i n g niet v e r a n d e r e n . H e t v o l u m e v a n d e e r y t h r o c y t ( M . C . V . ) e n d e v e r z a d i g i n g v a n h e t totale c e l v o l u m e m e t h a e m o g l o b i n e ( M . C . H . C . ) blijven d o o r v e r d u n n i n g c o n s t a n t . M.C. V. (mean cell volume) In overeenstemming met het bovenstaande zagen (1944), W O L F F en LIMARZI

(1945), H A R J O L A

(1946),

ELLIOTT ROSCOE

1

e n D O N A L D S O N (1946 ), W I L L S et al. ( 1 9 4 7 ) , R A T H et al. ( 1 9 5 0 ) ,

en H O L M E S (1953) geen n o e m e n s w a a r d i g e v e r a n d e r i n g v a n h e t M . C . V . . I n tegenstelling tot deze b e v i n d i n g e n v o n d e n D I E C K MANN e n W E G N E R (1934 2 ), B E T H E L L et al. (1939), L A B A T E (1940), M E I J E R W E D E L L (1943), T Y S O E en LÖWENSTEIN

(1950),

EDGAR

en R I C E (1956) e n S T U R G E O N (1959) v o o r a l tegen h e t e i n d e v a n d e z w a n g e r s c h a p een w a t g r o t e r c o r p u s c u l a i r v o l u m e d a n i n h e t begin, z o n d e r d a t deze onderzoekers hiervoor een v e r k l a r i n g kond e n geven. D e verschillen zijn e c h t e r zeer klein e n d e w a a r d e n blijven b i n n e n d e g r e n z e n voor g e z o n d e n i e t - z w a n g e r e n . M.C.D.

(mean cell diameter)

Slechts enkele onderzoekers b e p a a l d e n r e g e l m a t i g d e celdiam e t e r . B O Y C O T T (1936) en H A R J O L A (1946) v o n d e n geen

32

v e r a n d e r i n g . I n tegenstelling h i e r m e d e kon E L L I O T T (1944) bij een n o r m a l e s p r e i d i n g een iets lagere g e m i d d e l d e d o o r s n e d e vaststellen d a n bij n i e t - z w a n g e r e n g e v o n d e n w o r d t . D e cellen z o u d e n bij een gelijk g e b l e v e n corpusculair v o l u m e m e e r b o l v o r m i g zijn.

M.C.H.C.

(mean cell haemoglobine concentration)

W A T S O N (1938), H A R J O L A (1946), R A T H étal. (1950), T Y S O E en L Ö W E N S T E I N (1950), H O L M E S (1953), G E M Z E L L (1954), S T U R G E O N

(1959) e n M O R G A N (1961) v o n d e n bij d e d o o r h e n o n d e r z o c h t e g e z o n d e z w a n g e r e n g e d u r e n d e d e gehele z w a n g e r s c h a p w a a r d e n b i n n e n d e n o r m a l e g r e n z e n . A n d e r e n echter, als O B E R S T en PLASS (1936), R O S C O E en D O N A L D S O N (1946 1 )

en L A W R E N C E

(1962)

v o n d e n bij g e z o n d e z w a n g e r e n een kleine, m a a r duidelijke stijging v a n d e M . C . H . C . o o k z o n d e r d a t enige t h e r a p i e w e r d toegepast. E e n v e r k l a r i n g hiervoor k o n d e n d e onderzoekers niet geven. Mogelijk is er een s a m e n h a n g tussen d e b e v i n d i n g e n v a n E L L I O T T (1944) die tijdens d e z w a n g e r s c h a p e e n m e e r bolvorm i g e e r y t h r o c y t v o n d en een relatief h o g e M . C . H . C . bij gevallen v a n sferocytose, zoals d o o r W H I T B Y en B R I T T O N (1957) w o r d t beschreven. D e b o v e n g e n o e m d e feiten wijzen er o p , d a t d e morfologie v a n d e e r y t h r o c y t z o m i n als d e v e r z a d i g i n g v a n h e t celvolume m e t h a e m o globine b e h o e v e n te wijzen o p het b e s t a a n v a n een echte a n a e m i e v e r o o r z a a k t door ijzergebrek. Dit is wel h e t geval als d o o r een absol u u t ijzergebrek h e t H b g e h a l t e sterker d a a l t d a n d e h a e m a t o c r i e t w a a r d e en h e t a a n t a l e r y t h r o c y t e n , w a a r d o o r h e t b l o e d b e e l d h y p o c h r o o m en soms ook m i c r o c y t a i r w o r d t . Z o z a g e n E D G A R en R I C E (1956) bij een g r o e p z w a n g e r e n d i e in d e 16e week v a n d e z w a n g e r s c h a p een n o r m a a l H b g e h a l t e en h a e m a t o c r i e t w a a r d e h a d d e n een d a l i n g v a n d e M . C . H . C . v a n 3 2 . 6 % t o t 3 0 . 2 % i n d e 40e week, h e t g e e n d u s wijst op een duidelijk ijzergebrek. B E N STEAD en T H E O B A L D (1952) en D A V I S en J E N N I S O N (1954) z a g e n

een d a l i n g v a n d e M . C . H . C . v a n 0 . 5 % in h e t laatste t r i m e s t e r v a n d e z w a n g e r s c h a p . W o r d t een H b g e h a l t e v a n 10 g r % als o n d e r g r e n s v a n d e fysiologische v e r d u n n i n g b e s c h o u w d d a n zullen een deel v a n d e e c h t e a n a e m i e ë n h e r k e n d k u n n e n w o r d e n i n d i e n b e h a l v e h e t H b g e h a l t e tevens de h a e m a t o c r i e t w a a r d e w o r d t b e p a a l d , w a a r d o o r een h y p o c h r o m i c k a n w o r d e n a a n g e t o o n d . B O Y -

33

сотт (1936) vond bij 2 2 % van 222 zwangeren aan het einde van de zwangerschap een Hbgehalte beneden 11 gr%. Bij ongeveer de helft was het bloedbeeld normochroom en bij de rest duidelijk hypochroom. BETHELL et al. (1939) die bij 7 0 % van de door hen onderzochte zwangeren een Hbgehalte beneden 11.3 gr % vonden, kwamen tot dezelfde conclusie. TALSO en DIECKMANN (1948) von­ den bij een groep zwangeren met in de tweede helft van de zwan­ gerschap een Hbgehalte beneden 12 g r % en een haematocrietwaarde beneden 37%, bij 4 2 % een normochroom en bij 5 6 % een hypochroom bloedbeeld. Soms blijkt de grens van 10 g r % echter nog te hoog te liggen. K L O P P E R en VENTURA (1951) vonden bij

53 zwangeren met een Hbgehalte beneden 10 g r % bij 43 een duidelijk hypochroom bloedbeeld en bij 5 een normochroom. Het lage Hbgehalte bij deze 5 zwangeren schreven de onderzoekers toe aan een overmatige toeneming van het plasmavolume. O p grond van deze feiten zou men geneigd zijn een daling gedurende de zwangerschap van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten met behoud van het nor­ male bloedbeeld toe te schrijven aan een fysiologische verdunning. Biochemisch onderzoek waarbij het serumijzergehalte, de latente­ en totale bindingscapaciteit van het serum voor ijzer, het serumkopergehalte en het protoporfyrinegehalte van de erythrocyten werden bepaald, maken aannemelijk, d a t niettegenstaande de aanwezigheid van een normochroom en normocytair bloedbeeld er vooral gedurende de tweede helft van de zwangerschap tekenen kunnen zijn die wijzen op een ijzergebrek. Na beschouwing van de veranderingen in het Hbgehalte e.d. durante partu en post partum zullen de veranderingen in deze bloedwaarden worden nagegaan. B.

Veranderingen durante partu

Over de veranderingen durante partu is nog vrij weinig bekend. OBERST en PLASS (1936), BETHELL etal. (1939), W I L L S et al. (1947)

en LUNDSTRÖM (1950) vonden een stijging van de waarden tijdens de bevalling en dadelijk daarna. TYSOE en LÖWENSTEIN (1950) konden bij hun onderzoekingen van het bloedvolume de bevindingen van bovengenoemde onderzoekers bevestigen en schreven de stijging toe a a n een haemoconcentratie door de sterke daling van het plasmavolume in die tijd. 34

С.

Veranderingen

na de

partus

I n h e t a l g e m e e n w o r d t n a d e eerste d a g post p a r t u m w e e r een d a l i n g g e v o n d e n , soms zelfs t o t b e n e d e n h e t laagste n i v e a u v a n de

zwangerschap

(WILLS

et

al.

1947,

TYSOE

en

LÖWENSTEIN

1950). V a n d e v i e r d e d a g post p a r t u m af b e g i n n e n d e w a a r d e n w e e r geleidelijk te stijgen o m vier t o t a c h t w e k e n l a t e r d e uitgangswaarden

te b e r e i k e n

(OBERST

en

PLASS

1936,

WATSON

1938, W O L F F e n L I M A R Z I 1945, L U N D S T R Ö M 1950, B E N S T E A D T H E O -

BALD 1952, E D G A R en R I C E 1956). A n d e r e n als K Ü H N E L (1927),

R I C H T E R et al. (1934) e n D A V I S en W A L K E R (1934) m e n e n , d a t er m a a n d e n n o d i g zijn voor volledig herstel is bereikt. D A V I S e n W A L K E R (1934) z a g e n zelfs zes w e k e n post p a r t u m e e n l a g e r H b g e h a l t e d a n tijdens d e z w a n g e r s c h a p . D e v e r a n d e r i n g e n post p a r t u m w o r d e n beïnvloed d o o r e e n c o m p l e x v a n factoren w a a r v a n d e m a t e v a n h e t bloedverlies d u r a n t e p a r t u , d e v e r d e r e d a l i n g v a n h e t p l a s m a - e n r o d e celvolume e n d e ijzerbehoefte v a n d e m o e d e r voor d e l a c t a t i e d e v o o r n a a m s t e zijn.

35

Hoofdstuk IV

VERANDERINGEN IN H E T SERUMIJZERGEHALTE, DE I J Z E R B I N D I N G S C A P A C I T E I T , H E T P R O T O P O R F Y R I N E G E H A L T E I N DE E R Y T H R O C Y T E N EN H E T S E R U M K O P E R G E H A L T E G E D U R E N D E DE ZWANGERSCHAP /. Veranderingen in het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit A.

VERANDERINGEN TOT DE BEVALLING

Het serumijzergehalte van gezonde niet-zwangercn toont een grote inter- en intra-individuele spreiding, waarbij de waarden tussen 60 en 200γ% liggen (LAURELL 1952). VAULQUIST (1941) vond, dat het serumijzergehalte gedurende de dag belangrijke schommelingen vertoont. De hoogste waarden werden 's morgens en de laagste 's avonds gevonden. Deze verschillen kunnen tot 30% van het serumijzergehalte bedragen. CARTWRIGHT et al. (1949) vonden bij dezelfde persoon van dag tot dag een variatie van 68 tot 140 γ%. De meeste onderzoekers als HEILMEIJER en PLÖTNER (1937), VAHLQUIST (1941), POWELL (1944), HEMMELER (1946), LAURELL (1947) en M O O R E (1955) vonden bij vrouwen i n d e geslachtsrijpe leeftijd een lager serumijzergehalte dan bij mannen. VAHLQUIST (1950) schrijft dit toe aan een hormonale beïnvloeding van het serumijzergehalte. Hij zag het verschil ook bij vrouwen die wegens uterus extirpatie niet meer menstrueerden. Tabel 10 vat de bevindingen van enige onderzoekers bij gezonde mannen en vrouwen samen. Tijdens de zwangerschap varieert het serumijzergehalte, getuige de toeneming van de standaard deviaties, nog sterker. In tabel 11 zijn de bevindingen van een aantal onderzoekers, die de veranderingen van het serumijzergehalte tijdens de zwangerschap nagingen, opgenomen. Hieruit blijkt, dat over het algemeen een daling wordt gevonden. Slechts HEILMEIJER en PLÖTNER (1937), 36

Tabel 10:

Serumijzergehalte (in 7%) bij gezonde mannen en vrouwen Aar ital

Auteur

HEILMEIJER en

PLÖTNER

Mannen

Vrouwen

126.2 ± 4.3

88.5 ± 3.8 104 (66-164) 123 ± 4.5 (53-210) 118 (79-191) 117.0 ± 4 . 5

m 25

vr 25

50

50

50

50

50

50

35

35

118 (79-158) 142 ± 6.1 (68-263) 128 (78-194) 143.0 ± 4.1

100

100

132

103

61

39

15

15

124 (70-214) 106

108 (57-196) 94

15

15

15

15

127 -4- 29.2 (79-196) 121.5 ± 6.7

123 ± 19.2 (101-164) 97.6 ± 6 . 1

31

20

134 ± 38

122 ± 38

(1937) SKOUGE

(1939) VAHLQUIST

(1941) BRÖCHNER-MORTENSER

(1942) POWELL

(1944) HEMMELER

(1946) LAURELL

(1947) R A T H en F I N C H

(1949) C A R T W R I G H T et al.

(1949) MOORE

(1955) STURGEON

(1959)

Tabel 11 : Invloed van de zwangerschap op het serumijzergehalte bij normale zwangercn Auteur

j a a r van publicatie

normaal à terme niet zwanger zwangerschap (У % ) (У % )

Invloed van d e zwangerschap stijging

H E I L M E I J E R en PLÖTNER VAN GOIDSENHOVEN et al. VAHLQUIST ALBERS V A N O T T I en D E L A C H A U X SUNDELIN DAHL HARJOLA LAURELL H O C H en M A R R A C K R A T H et al. F A Y et al. LUNDSTRÖM V E N T U R A en K L O P P E R HOLLY V E R L O O P et al. STURGEON MORGAN

1937 1938 1941 1941 1942 1942 1945 1946 1947 1948 1950 1949 1950 1951 1954 1958 1959 1961

89 118 123 88 135 118 105 95 108 123 94 104 126 110 103 120 122 123

100 100 59 115 180 48 74 114 80 83 102 59 82 72 74 68 92 93

daling

11 18 64 27 45 19 8

70 31 28 40 45 44 38 29 52 30 30

37

ALBERS ( 1941 ),VANOTTI en DELACHAUX ( 1942) en HARJOLA ( 1946)

vonden een stijging. ALBERS (1941) vond zelfs bij 1/3 van de door hem onderzochte zwangeren een stijging tot boven de 130 y % . Deze stijging verklaart hij daardoor dat de zwangere haar ijzerreserves mobiliseert ten gunste van de bevoorrading der foetus. In de literatuur van de laatste 15 jaar overheerst de mening, dat het serumijzergehalte na de 5e zwangerschapsmaand met ca. 15-30% daalt (LAURELL 1947, FAY et al. 1949, LUNDSTRÖM 1950, LUND 1951, VENTURA en K L O P P E R 1951, DE VRIES 1952, HOLMES 1953, H O L L Y 1954, VERLOOP et al. 1958, STURGEON 1959 en M O R -

1961). Alleen R A T H et al. (1950) zagen geen verandering. Deze onderzoekers zagen in het begin van de zwangerschap zelfs een geringe stijging die naar zij meenden werd veroorzaakt door een tijdelijke blokkering van de erythropoëse onder invloed van hormonale, mogelijk oestrogène, werking. In tegenstelling tot de zeer uitgebreide literatuur over de veranderingen van het serumijzergehalte zijn tot heden slechts enkele systematische onderzoekingen verricht over die van de latente- en totale yzerbindingscapaciteit van het serum. De totale ijzerbindingscapaciteit bij gezonde mannen en vrouwenis veel constanter dan het serumijzergehalte terwijl de waarden voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk zijn. (LAURELL 1947). Tabel 12 geeft een overzicht van de waarden bij gezonde mannen en vrouwen. GAN

Tabel 12:

Auteur

Latente- (L.Y.B.C.) en totale bindingscapaciteit (T.Y.B.C.) van het serum voor ijzer en het verzadigingspercentage (V.P.) bij gezonde mannen en vrouwen

Aai m -

-

"

^

m

.

T.Y.B.C.

vr

,

m

V.P.

vr

ι

39

—

15

15

220 ± 24.7 248 ± 34.4 347 ± 26.1 371 ± 35.9 36 ± 7.78 33 ± 4.92 (180-250) (200-300) (306-396) (316-429) (24-49) (26^2)

15

15

205

31

20

20

20

LAURELL

(1947) CARTWRIGHT

et al. (1949) R A T H en

FINCH

(1949) STURGEON

(1959) VERLOOP

(1957)

38

215 ± 42 (83-180)

—

194

222 ± 40 (150-280)

315 ± 3.3

315 ± 3.3

—

—

311

288

34

33

361 ± 52

360 ± 50

39 ± 9

35 ± 12

348 ± 37 (278-404)

343 ± 43 (247-H1)

38.5 ± 8.6 35.4 ± 6 5 (27-61) (25.5-49)

LAURELL vond als eerste in 1947, dat de stijging van de latente bindingscapaciteit tijdens de zwangerschap veel sterker was dan met de daling van het serumijzergehalte overeenkwam m.a.w. niet alleen de latente- doch ook de totale ijzerbindingscapaciteit van het serum steeg. Deze stijging begon ongeveer tegelijkertijd met de daüng van het serumijzergehalte in de tweede helft van de zwangerschap. In de 9e maand was de totale bindingscapaciteit ongeveer 1 5 0 7 % boven de waarde van het begin van de zwangerschap, hetgeen overeenkomt met een stijging van 5 0 % . De bevindingen van LAURELL (1947) zijn door FAY etal. (1949),

VENTURA en KLOPPER (1951), HOLMES (1953), VERLOOP et al.

(1958), STURGEON (1959) en MORGAN (1961) bevestigd (Tabel 13). De daling van het serumijzergehalte en de stijging van de totale bindingscapaciteit veroorzaken een sterke daling van het verzadigingspercentage. Deze bevindingen in de tweede helft van de zwangerschap komen geheel overeen met de bevindingen bij toestanden van ijzergebrek buiten de zwangerschap. Volgens de meerderheid van de onderzoekers moet de daling van het serumijzergehalte en de stijging van de bindingscapaciteit gezien worden als teken van Tabel 13: Invloed van de zwangerschap op latente- en totale bindingscapaciteit van het serum voor ijzer. (N.Z. = niet-zwangeren. A.T. = à terme) Auteur

N.Z.

LYBC A.T. stijging N.Z.

TYBC A.T. stijging

LAURELL

207

366

159

315

466

151

(1947) F A Y et al.

267

524

257

371

583

212

194

234

40

288

336

48

217

382

165

328

453

123

204

283

79

323

403

80

222

540

318

343

609

266

238

459

221

360

551

191

209

476

267

332

569

237

(1949) R A T H et al. (1950) V E N T U R A

en

K L O P B E R

(1951) GERRITSEN en W A L K E R

(1954) VERLOOP et al.

(1958) STURGEON

(1959) MORGAN (1961)

39

een bestaand ijzergebrek hetgeen klopt met de bevindingen van ALBERS (1941), die bij multiparae vaak een daling van het serumijzer vond, terwijl het bij nulliparae steeg. Ook DE VRIES (1952) zag in de 6e-7e maand van de zwangerschap bij 4.2% van de door hem onderzochte Primigravidae een serumijzergehalte beneden 60 7 % , hetgeen bij 22,4% van de multigravidae het geval was. H O L L Y (1954) en MORGAN (1961) menen, dat het serumijzergehalte alleen dan daalt als ook het Hbgehalte daalt. DAHL (1945) die bij 36 zwangeren met een normaal Hbgehalte het serumijzergehalte bepaalde, vond in 18 gevallen waarden beneden 70 y % en bij 36 zwangeren met een laag Hbgehalte slechts eenmaal een normaal serumijzergehalte. Hij vond dus bij zwangeren dezelfde samenhang als bij niet zwangeren. Bij ijzerdeficientie daalt eerst het serumijzergehalte, pas als de ijzerdepôts geheel of nagenoeg geheel zijn uitgeput, zal het Hbgehalte gaan dalen (VERLOOP 1957). VENTURA en K L O P P E R (1951) menen, dat de daling van het serumijzergehalte en de stijging van de totale bindingscapaciteit geen tekenen van ijzergebrek zijn, maar een fysiologische aanpassing van de moeder ten behoeve van de ijzervoorziening van de foetus. Zoals zij zelf zeggen: „We feel that the increased ironbindingcapacity of pregnancy is an expression of the vastly increased turnover of iron in late pregnancy". In tegenstelling tot de bevindingen van bovengenoemde onderzoekers zagen R A T H et al. (1950) geen daling van het serumijzergehalte en slechts een zeer geringe stijging van de totale bindingscapaciteit van 4 8 y % . Als R A T H et al. (1950) zwangeren onderzochten met een optimale ijzerverzorging kan het feit, dat alleen zij een stijging van de totale bindingscapaciteit van niet meer dan 48 y % vonden, op grond hiervan te verklaren zijn. Deze stijging van 48 y % zou dan een „anamnestische" zwangerschapsverhoging moeten voorstellen. Zoals reeds eerder werd gezien, vonden deze auteurs bij de door hen onderzochte zwangeren een daling van het Hbgehalte van slechts 7%. Steun voor deze opvatting leveren de bevindingen van GERRITSEN en WALKER (1954) die bij Bantu vrouwen, die dagelijks grote hoeveelheden ijzer resorberen, tijdens de zwangerschap geen daling van het serumijzergehalte vonden, terwijl de totale bindingscapaciteit met 80 y % steeg.

40

В.

Veranderingen durante partu en post partum

Durante partu wordt meestal een geringe stijging van het serumijzergehalte gevonden, waarop post partum een daüng volgt, die mede afhankelijk is van het geleden bloedverlies. (ALBERS 1941, DE VRIES 1952). Bij kraamvrouwen met een matig bloedverlies vond ALBERS (1941) enkele dagen post partum een serumijzergehalte van 70-80 γ % en bij sterk bloedverlies ( > 250 cc) van 20-30 y%. DE VRIES (1952) zag bij primiparae een sterkere daling van het serumijzergchalte dan bij multiparae, hetgeen zou worden veroorzaakt door sterker bloedverlies bij de eersten. D a a r n a her­ stelde het serumijzergchalte zich weer sneller bij primiparae, het­ geen hij toeschreef aan de betere ijzerreserves van deze groep. Een maand post partum waren de waarden van gezonde nietzwangeren echter nog niet bereikt. FAY et al. (1949) vonden her­ stel van de waarden van niet-zwangeren ongeveer acht weken post partum. Over de verandering van de ijzerbindingscapaciteit durante partu zijn geen gegevens bekend. Het herstel post partum wordt na 6 tot 8 weken bereikt (FAY et al. 1949). 2. Veranderingen in het protoporfyrine-gehalte in de erythrocyten Hoewel wij zelf de veranderingen van het protoporfyrine-ge­ halte in de erythrocyten en het serumkopergehalte niet onderzoch­ ten menen wij, aangezien deze veranderingen in nauw verband staan tot de veranderingen in de ijzerstofwisseling, de bevindin­ gen in de literatuur vermeld in dit overzicht te moeten opnemen. Haemoglobine wordt opgebouwd uit de binding van globine met haem. In de haem-structuur is ijzer gebonden aan protoporfyrine. Bij ijzergebrek ontstaat een ijzerloos porfyrine skelet, Tabel 14:

Protoporphyrincgchalte (in γ %) bij gezonde nietzwangeren en zwangeren à terme Auteur

normaal

ι 1

à terme

I

J A N E F A Y etat.

(1949)

V E N T U R A en K L O P P E R (1951)

LUND (1951) STURGEON (1959)

34 (16-70) 31.36 (18-50) 33 28

I

53 (16-93) 47.56 (20-91) 69 34.7

41

waardoor het vrije protoporfyrinegehalte in de erythrocyten stijgt (CARTWRIGHT et al. 1949). FAY et al. (1949), LUND (1951), VENTURA en K L O P P E R (1951), H O L L Y (1954) en STURGEON (1959) vonden een geringe, maar significante stijging van het vrije protoporfyrinegehalte tijdens de tweede helft van de zwangerschap (Tabel 14). De meeste onderzoekers zien deze stijging als een teken van ijzergebrek. VENTURA en K L O P P E R ( 1951 ) veronderstellen dat de stijging wellicht wordt veroorzaakt door de zwangerschap die als zodanig remmend zou werken op de binding tussen ijzer en protoporfyrine. 3. Veranderingen van het serumkopergehalte

FAY et al. (1949) vonden bij door hen onderzochte zwangeren dat reeds vroeg in de zwangerschap het serumkopergehalte stijgt, nog voor enige verandering van het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit van het serum wordt gezien. Aan het einde van de zwangerschap is het gehalte ongeveer het dubbele van de waarde bij gezonde niet-zwangeren. EFFKEMANN en RÖTTGER (1950), VENTURA en K L O P P E R (1951), DE VRIES (1952) en STURGEON (1959) konden de bevindingen van FAY et al. (1949) bevestigen (tabel 15). De oorzaak voor dit hoge gehalte is nog duister. Tabel 15: Serumkoper-gehalte (in γ % ) van niet-zwangere en zwangere vrouwen Auteur

et al. (1949)

FAY

niet-zwanger

zwanger

122.7 ± 10.6

2e mnd —

104.0

146.1

à terme 261 ± 10.5

EFFKEMANN en

R Ö T T G E R (1950) VENTURA

en

K L O P P E R (1951) STURGEON (1959)

128.04 (107-160) 104 ± 13

130.73 196

277.6 255 6 (165-391) 232

et al. (1949), EFFKEMANN en RÖTTGER (1950) en STURGEON (1959) zien het als teken van ijzergebrek. Een verhoogd gehalte wordt ookgevonden bij patiënten met ijzergebreks anaemie (CARTWRIGHT et al. 1949). In overeenstemming hiermede is de bevinding van DE VRIES (1952) die bij multiparae een sterkere stijging FAY

42

zag dan bij nulliparae. Echter ook bij andere afwijkingen, zoals infecties, wordt een verhoogd serumkopergehalte gevonden (SACKS et al. 1943), terwijl Russ en RAYMONT (1956) bij ratten konden aantonen, dat toediening van oestrogeen het serumko­ pergehalte doet stijgen. Post partum daalt het weer snel tot het niveau van niet-zwangeren. Vatten we bovenstaande bevindingen samen dan blijkt bij de meeste zwangeren het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten lager te zijn dan bij gezonde niet-zwangere vrouwen. Een verlaagd Hbgehalte, veroorzaakt door ijzer­ gebrek, gaat bij niet-zwangeren gepaard met een verlaagde M . C . H . С en M.C.H, en vaak met een kleiner M.C.V., het bloedbeeld is hypochroom en microcytair, terwijl het serumijzergehalte laag is en de totale ijzerbindingscapaciteit, het protoporfyrinegehalte in de erythrocyt en het serumkopergehalte verhoogd zijn. Bij de meeste zwangeren zijn de M.C.H.C. en het M.C.H, en M.C.V., niettegenstaande het verlaagde Hbgehalte binnen de grenzen van gezonde niet-zwangere vrouwen, het bloedbeeld is normochroom en normocytair en wijst niet op een ijzergebrek. Hoewel de gemiddelde waarden van het serumijzergehalte gedu­ rende de tweede helft van de zwangerschap dalen is het door de grote intra-individuele spreiding van de waarden vaak moeilijk uit te maken, wanneer de toestand pathologisch is, terwijl de to­ tale ijzerbindingscapaciteit ook bij gezonde zwangeren met een grote interindividuele spreiding toeneemt, zodat het moeilijk kan zijn op deze gegevens een ijzergebrek als oorzaak van het ver­ laagde Hbgehalte aan te nemen. Indien men andere oorzaken voor een verlaagd Hbgehalte als infecties of ontbreken van de antiperniciosa factor kan uit­ sluiten, is een eventueel ijzergebrek na te gaan door: Ie. toediening van een ruime dosis ijzer. 2e. onderzoek van de ijzerdepôts o.a. door bepaling van het haemosiderinegehalte in het beenmerg. Met het oog hierop ging een aantal onderzoekers de invloed na die toediening van een ruime dosis ijzer tijdens de zwangerschap had op de veranderingen van het Hbgehalte e.d. bloedwaarden. 43

Hoofdstuk V

I N V L O E D VAN I J Z E R T O E D I E N I N G O P DE V E R A N D E R I N G E N IN E N K E L E BLOEDWAARDEN G E D U R E N D E DE Z W A N G E R S C H A P 1. INVLOED OP HET HAEMOGLOBINEGEHALTE, DE IIAEMATOCRIETWAARDE EN HET AANTAL ERYTHROCYTEN

Er is weinig twijfel dat de veranderingen van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten geheel anders zijn als ijzer in voldoende dosering aan de zwangere wordt toegediend. Het effect van ijzertoediening, door bepaling van het Hbgehalte en de haematocrietwaarde, is in individuele gevallen moeilijk te beoordelen, gezien de reeds eerder besproken variatie in de toeneming van het plasmavolume. Hiervoor dient men het totale haemoglobine te bepalen. LUND (1951), die de invloed van ijzertoediening bij zwangeren onderzocht door bepaling van het totale haemoglobine, kon aantonen dat het effect op het Hbgehalte voor de 34e weck van de zwangerschap, wanneer het plasmavolume nog stijgende is, geheel anders is dan na de 34e week, als het plasmavolume reeds daalt, en men ook zonder toediening van extra ijzer een stijging van het Hbgehalte kan vinden. Terwijl het totale haemoglobine regelmatig toenam, bleef het Hbgehalte voor de 34e week ongeveer op hetzelfde niveau, terwijl na de 34e week de stijging 2,3-2,9 gr% in 4-6 weken bedroeg. Voor het dagelijks gebruik is deze methode moeilijk uitvoerbaar. O m deze reden beoordeelden BENSTEAD en THEOBALD ( 1952) de invloed van ijzertoediening door berekening van de M.C.H.C. In hun ogen is dit een goede maat om het nuttig effect van ijzer te controleren. Behalve de individueel variërende toeneming van het plasmavolume kunnen nog andere factoren invloed uitoefenen op de beoordeling van de resultaten. Tot voor kort was toediening van ijzer langs parenterale weg niet mogelijk wegens het veroorzaken 44

v a n heftige toxische r e a c ü e s . H i e r d o o r w a s m e n u i t s l u i t e n d a a n g e w e z e n o p orale t o e d i e n i n g . J u i s t g e d u r e n d e d e z w a n g e r s c h a p lijden veel v r o u w e n a a n lichtere of ernstiger m a a g d a r m s t o o r n i s sen, w a a r d o o r verschillende i j z e r v e r b i n d i n g e n slecht of i n h e t g e heel niet w o r d e n v e r d r a g e n . Z o z a g e n N E A R Y (1946), C H E S L E Y en A N N I T O (1948) (geciteerd d o o r D I E C K M A N N et al., 1950) e n T A L S O e n DIECKMANN (1948) d a t h e t i n n e m e n v a n dagelijks 1 g r ferrosulfaat geen i n v l o e d h a d o p d e m a t e v a n d e d a l i n g v a n h e t Hbgehalte, wel echter indien een molybdeen ijzerverbinding (mol-iron) w e r d g e n o m e n . D e o n d e r z o e k e r s c o n c l u d e e r d e n u i t h u n b e v i n d i n g e n d a t ijzer alléén geen invloed h a d o p d e d a l i n g v a n h e t H b g e h a l t e m a a r d a t m o l y b d e e n een specifieke prikkel v o o r d e e r y t h r o p o ë s e e n h a e m o g l o b i n e synthese z o u zijn. B E N STEAD e n T H E O B A L D ( 1 9 5 2 ) , H O L L Y (1954) e n H A M I L T O N et al.

(1954) k o n d e n a a n t o n e n , d a t er geen verschil i n w e r k z a a m h e i d is tussen ferrosulfaat e n m o l y b d e e n ijzer. W e l e c h t e r w e r d d i t laatste veel b e t e r v e r d r a g e n . O o k G U L L B E R G e n V A I I L Q U I S T (1951) kond e n a a n d e h a n d v a n r e s o r p t i e c u r v e n a a n t o n e n d a t er hoegen a a m d geen verschil i n resorptie b e s t a a t tussen m o l y b d e e n i j z e r en a n d e r e ferrozouten, mits dezelfde hoeveelheid e l e m e n t a i r ijzer a a n w e z i g is e n h e t p r e p a r a a t w o r d t v e r d r a g e n . D e z e zelfde b e v i n d i n g e n g e l d e n o o k voor d e a n o r g a n i s c h e - e n o r g a n i s c h e ijzerv e r b i n d i n g e n . G A T E N B Y e n L I L L I E (1955) k o n d e n a a n t o n e n , d a t ferrosulfaat e n f e r r o g l u c o n a a t practisch hetzelfde effect h a d d e n o p d e h a e m o g l o b i n e synthese i n d i e n ze w e r d e n v e r d r a g e n , m a a r 5 4 % v a n d e d o o r h e n b e h a n d e l d e z w a n g e r e n was i n t o l e r a n t v o o r ferrosulfaat e n m a a r 8 % voor f e r r o g l u c o n a a t . D e z e b e v i n d i n g e n k o m e n o v e r e e n m e t d i e v a n BENSTEAD en T H E O B A L D (1952), E D GAR e n R I C E (1956) e n K E R R en D A V I D S O N (1958 1 ), d i e allen bij

2 2 - 4 0 % v a n d e d o o r h e n b e h a n d e l d e z w a n g e r e n een i n t o l e r a n t i e voor ferrosulfaat z a g e n . Alleen O ' S U L L I V A N (1955) z a g deze i n t o l e r a n t i e bij slechts 8 % . G I R D W O O D (1952) e n l a t e r K E R R en D A V I D SON (1958 2 ) k o n d e n m e t e e n d u b b e l b l i n d o n d e r z o e k a a n t o n e n , d a t deze i n t o l e r a n t i e , d i e bij 1 0 - 5 0 % v a n d e z w a n g e r e n w o r d t g e v o n d e n , v o o r n a m e l i j k psychologisch is. G A T E N B Y e n L I L L I E (1955) m e n e n d a t d e wisselende b e v i n d i n g e n v a n diverse o n d e r zoekers voor e e n deel zijn te v e r k l a r e n d o o r verschil in t o l e r a n t i e voor h e t g e b r u i k t e i j z e r p r e p a r a a t . R e e d s e e r d e r w e r d b e s p r o k e n d a t ijzer vermoedelijk u i t s l u i t e n d

45

i n d e ferro v o r m w o r d t geresorbeerd, terwijl d e g e r e s o r b e e r d e hoeveelheid slechts e e n fractie v a n d e gegeven dosis b e d r a a g t . V o o r a l bij d e o u d e r e o n d e r z o e k i n g e n w e r d v a a k , deels d o o r o n b e k e n d h e i d m e t d e feiten, te weinig r e k e n i n g g e h o u d e n m e t b o v e n g e n o e m d e e r v a r i n g e n w a a r d o o r n e g a t i e v e r e s u l t a t e n w e r d e n toegeschreven a a n o n w e r k z a a m h e i d v a n ijzer, terwijl i n t o l e r a n t i e , slechte resorptie d o o r h e t g e b r u i k v a n ferriverbindingen of i n a d a e q u a t e doses d e o o r z a a k w a r e n . Diverse v a n deze o n d e r z o e k i n g e n zijn d a a r d o o r moeilijk o p h u n j u i s t e w a a r d e te s c h a t t e n : zoals d a t v a n J E R L O V (1929), d i e geen c o n t r o l e g r o e p h a d , v a n G A L L O W A Y (1929) die d e g e b r u i k t e doser i n g niet opgeeft, terwijl DAVIS e n W A L K E R (1934) e n R I C H T E R et al. (1934) e e n te lage dosering ijzer g e b r u i k t e n . E e n v a n d e eerste goede o n d e r z o e k i n g e n is d a t v a n C O R R I G A N e n STRAUSS (1936), die een g r o e p v a n 100 z w a n g e r e n v a n d e 3 e - 7 e m a a n d af dagelijks 3 X 0.2 g r a m ferrosulfaat Heten g e b r u i k e n e n d e b e v i n d i n g e n bij deze g r o e p vergeleken m e t een controle g r o e p v a n 100 z w a n g e r e n d i e g e e n e x t r a ijzer n a m e n . D e eerste week post p a r t u m was er een duidelijk verschil i n H b g e h a l t e e n h e t a a n t a l e r y t h r o c y t e n tussen b e i d e g r o e p e n , h e t H b g e h a l t e i n d e controle g r o e p w a s 11.70 g r % e n i n d e m e t ijzer b e h a n d e l d e g r o e p 13.26 g r % . I n d e c o n t r ô l e g r o e p h a d 2 4 % e e n H b g e h a l t e b e n e d e n 10.9 g r % e n i n d e b e h a n d e l d e g r o e p niet één, terwijl slechts 5 e e n H b g e h a l t e b e n e d e n 11.7 gr % h a d d e n . D e onderzoekers c o n c l u d e e r d e n uit h u n b e v i n d i n g e n d a t t o e d i e n i n g v a n e x t r a ijzer speciaal i n d e laatste m a a n d e n v a n d e z w a n g e r s c h a p h e t o n t s t a a n v a n h y p o c h r o m e a n a e m i e k a n v o o r k o m e n . Gegevens over d e invloed tijdens d e z w a n g e r s c h a p levert d i t o n d e r z o e k niet. F U L L E R T O N (1936 2 ), B E T H E L L et al. (1939), W I D D O W S O N (1939), H A M I L T O N e n W R I G H T ( 1 9 4 2 ) , W I L L S et al. ( 1 9 4 7 ) ,

DIECKMANN

étal. (1950), L U N D (1951), BENSTEAD e n T H E O B A L D (1952), D A V I S en J E N N I S O N ( 1954), H O L L Y ( 1954), H A M I L T O N et al. ( 1954), F I S H E R e n BIGGS ( 1 9 5 5 ) , E D G A R en R I C E

(1956), K E R R

en

(1958 1 ), V E R L O O P et al. (1958), S T U R G E O N (1959),

DAVIDSON

PRITCHARD

(1959) e n M O R G A N (1961) k o n d e n allen a a n t o n e n d a t e e n a d a c q u a t e dosis o r a a l gegeven ijzer tijdens een l a n g e r e of kortere perio d e v a n d e z w a n g e r s c h a p d e d a l i n g v a n h e t H b g e h a l t e geheel of gedeeltelijk v o o r k o m t of een reeds b e g o n n e n d a l i n g d o e t overg a a n i n e e n stijging. F U L L E R T O N (1936 2 ) z a g bij e e n g r o t e g r o e p

46

zwangeren indien deze van de 4e 7e maand af dagelijks 3 X 0.3 gr ferrosulfaat gebruikten aan het einde van de zwangerschap een stijging van het Hbgehalte van 5 % terwijl in de controle groep het gemiddelde Hbgehalte met 8 % daalde. BETHELL et al. (1939) gaven aan 27 gezonde zwangeren met een gemiddeld Hbgehalte van 11.6 gr % 3 X daags 0.3 gram ferro sulfaat van het begin van de zwangerschap af. Zes weken post partum was het gemiddelde Hbgehalte bij deze groep 0.3 g r % hoger dan bij een groep van 23 gezonde zwangeren die geen ijzer hadden genomen. DIECKMANN et al. (1950), die molybdeenijzer gebruikten, zagen bij hiermede behandelden zwangeren aan het einde van de zwangerschap een gemiddeld Hbgehalte van 13.1 gr%, terwijl dit bij niet behandelden controles 12.2 g r % was. In de controle groep had 3 9 % een Hbgehalte beneden 12 g r % en in de behandelde groep 15%. BENSTEAD en THEOBALD (1952) gaven aan 36 zwangeren van de 16e week af dagelijks 3 X 0.2 gr ferrosulfaat en zagen dat het Hbgehalte bij hen in het verloop van de zwangerschap volkomen op het zelfde niveau bleef. Indien ijzer na de 24e week werd gegeven, herstelde het Hbgehalte zich snel en bleef daarna op het niveau van gezonde niet-zwangeren. H O L L Y (1954) gaf aan 94 gezonde zwangeren gedurende drie maanden dagelijks 3 X 0.3 gram ferrosulfaat en zag bij 8 0 % aan het einde van de zwangerschap een Hbgehalte boven 12 g r % (tabel 16) terwijl dit bij slechts 3 5 % van de zwangeren in de controlegroep werd gevonden. FISHER en BIGGS (1955) vonden bij 104 gezonde zwangeren dat

indien het Hbgehalte bij de eerste contrôle boven de 13.3 g r % was dit met dagelijks gebruik van 3 X 0.2 gr ferrosulfaat op peil bleef en indien het beneden 13.3 g r % was, het snel tot boven dit Tabel 16: Invloed van ijzertoediening op het Hbgehalte Aantal zwangeren Hbgehalte

9- 9.9 gr % 10-10.9 gr % 11-11.9 gr % 12-12.9 gr % > 13 g r %

3-6 mnd

à terme

0 9 26 38 21

0 1 15 32 46

47

niveau steeg. PRITCHARD (1959) vond bij een zeer grote groep zwangeren dat als ijzer, hetzij oraal hetzij parenteraal, in voldoende dosis werd gegeven aan het einde van de zwangerschap het gemiddelde Hbgehalte 12.5 gr% was en bij een niet-behandelde controle groep 11.3 gr%. In de controle groep had 16% van de zwangeren à terme een Hbgehalte beneden 10 g r % en in de met ijzer behandelde groep niet één. In tegenstelling tot de bevindingen van BENSTEAD en THEOBALD (1952) en FISHER en BIGGS (1955) dat het Hbgehalte door toediening van ijzer volkomen op het niveau van gezonde niet-zwangeren blijft, zagen BETHELL et al. (1939), LUND (1951) en MORGAN (1961) ondanks toediening van ijzer tot in het tweede trimester van de zwangerschap een daling die ongeveer overeenkwam met de daling bij gezonde zwangeren die geen ijzer kregen. Aan het einde van het tweede of in het begin van het derde trimester werd het minimum bereikt waarna het Hbgehalte weer steeg. De stijging in de met ijzer behandelde groep was echter veel sterker dan in de controle groep en aan het einde van de zwangerschap werden de uitgangswaarden weer bereikt terwijl dit in de controle groep niet het geval was. NICHOLSON en ASSALI (1952), HAGEN et al. (1954) en STURGEON (1959) die bij gezonde zwangeren in het begin van de zwangerschap ca. 1 gram ijzer intraveneus inspoten, vonden aan het einde van de zwangerschap een Hbgehalte dat 0.7, 1.0 resp. 0.7 gr% hoger was dan bij niet-behandelde zwangeren. Tabellen 17 en 18 vatten de bevindingen van enige onderzoekers samen. Deze verschillen worden alleen gevonden tijdens en kort na de zwangerschap. STURGEON (1959) kon zes maanden post partum geen verschil meer aantonen in het Hbgehalte van behandelde en niet-behandelde zwangeren. Slechts enkele onderzoekers als ADAIR et al. ( 1936) en EVANS ( 1943) zagen geen verschil in het gemiddelde Hbgehalte van behandelde en niet-behandelde groepen. Deze onderzoekers menen dat de gunstige resultaten die anderen verkregen voor een groot deel te danken waren aan de sterke schommelingen die het Hbgehalte ook spontaan in de zwangerschap vertoont. Enkele onderzoekers gingen de invloed na welke ijzertoediening bij gezonde zwangeren had op het corpusculaire volume (M.C.V.). WILLS et al. (1947) vonden een zeer geringe toeneming, 48

Tabel 17: Invloed van ijzertoediening op het Hbgehalte tijdens de zwangerschap, (tussen haakjes de waarden in de controlegroep, onder de Hbwaarden het aantal onderzochte zwangeren) WILLS et

al.

(1947) LUND

(1951) BENSTEAD en THEOBALD

(1956)

MORGAN

(1961)

6-12 weken p.p. 13.29 (12.74) (250) 8-16 13.8 (13.4) (7)

20 12.3 (12.1) (5)

24 12.5 (11.7) (5)

28 11.8 (11.9) (6)

32 11.6(11) (4)

36 11.3 (11) (7)

40 12.8(11.5) (7)

1-2 p . p . 12.5 (12) (6)

week

16 13.4 (13.2) (36)

20 13.4 (13.0) (36)

24 13.5 (12.4) (36)

28 13.4(11.6) (36)

32 13.5(11.4) (36)

36 13.7 (11.3) (36)

40 13.8 (12.0) (36)

Puerperium 13.0(11.8) (36)

week

16 12.4 (12.5) (21)

24 12.1 (11.6) (21)

28 12.1 11.2) (21)

32 12.1 (10.8) (21)

36 12.0 10.8)

40 12.7 (11.1) (21)

20 12.2 (12.2) (21) 4e-6e nind 11.4(11.8) (18)

(1958)

(1959)

5e-16e d g p . p . 13.39(12.43) (250)

16 13 (13) (5)

V E R L O O P et al.

STURGEON

29 4 0 12.79(11.9) (250)

week 12 13 (13) (1)

(1952) EDGAR en R I C E

17-28 12.61 (12.36) (250)

week 5-16 13.28(13.29) (250)

(21) 8e mnd 12.2(11.2) (18)

le trimester 12.0 (12.2) (51) week

a terme 12.0 (11.4) (51) 17-20 13.4 (13.0) (3)

21-24 12.7 (12.9) (7)

25-28 12.5(12.8) (8)

29-32 12.6 (12.4) (18)

33-36 13.0 (12.9) (23)

37^0 13.5 (12.7) (20)

Tabel 18: Invloed van ijzertoediening op de haematocrietwaarde tijdens de zwangerschap, (tussen haakjes de waarden in de controlegroep, onder de haematocrietwaarden het aantal onderzochte zwangeren) LUND

(1951) BENSTEAD en THEOBALD

week 12 35(40) (1)

16 39.3 (39) (5)

20 38.2 (37) (5)

24 38.3 (35.5) (5)

28 36.5 (35.2) (6)

32 37 (34.2) (4)

36 36.7 (34.4) (7)

40 38.4 (35.7) (7)

1-2 w. p.p. 38 (38.4) (6)

week

16 39.7 (39.8) (36)

20 38.3 (38.3) (36)

24 38.0 (37.1) (36)

28 38.0 (35.5) (36)

32 38.3 (34.6) (36)

36 39.2 (35.5) (36)

40 39.2 (36.8) (36)

Puerperium 37.4 (35.9) (36)

week

16 38.4 (37.8) (21)

24 37.4 (34.4) (21)

28 36.8 (34.2) (21)

32 36.7 (33.0) (21)

36 38.0 (33.0) (21)

40 40.6 (36.3) (21)

(1952) EDGAR en R I C E

(1956)

4e-6e m n d 37.6 (37) (18)

VERLOOP et al.

(1958) STURGEON

(1959) MORGAN

(1961)

20 37.0 (36.2) (21)

8e m n d 38.3 (35.2) (18)

l e trimester 38.0 (38.5) (51) week

à terme 38.2 (36.9) (51) 17-20 39.7 (39.3) (3)

21-24 37.7 (38.7) (7)

25-28 36.6 (38.1) (8)

29-32 37.5 (37.0) (18)

33-36 38.7 (38) (23)

37-40 39.5 (38.7) (20)

8-16 41.6 (41.1) (7)

hetgeen echter ook beschreven wordt bij zwangeren die geen ijzer 2

krijgen (DIECKMANN en W E G N E R 1934 ). STURGEON (1959) v o n d een

toeneming van 9 2 . 3 μ

3

3

in het eerste trimester tot 93.8 μ

aan het einde v a n de zwangerschap indien dagelijks 3 X 0.2 gram ferrosulfaat werd gebruikt en indien in het begin v a n de zwanger­ schap 1 gram ijzer intraveneus werd gegeven, een toeneming tot 95.8

3

μ , terwijl in de controlegroep die geen ijzer kreeg het

M . C . V . constant bleef'. D e z e toeneming v a n het M . C . V . z a g STURGEON (1959) niet indien aan gezonde niet-zwangeren ijzer werd gegeven. Hieruit trekt hij de conclusie dat een gelijkblij­ v e n d corpusculair volume bij het vorderen der zwangerschap zou wijzen op ijzergebrek (relatieve microcytose). W I L L S et al.

(1947),

LUND

(1951),

BENSTEAD e n

THEOBALD

(1952), E D G A R e n R I C E (1956), STURGEON (1959) en M O R G A N

( 1961 ) g i n g e n de invloed v a n ijzer toediening n a o p d e verhouding tussen H b g e h a l t e en haematocrietwaarde ( M . C . H . C . )

(Tabel

19). BENSTEAD en T H E O B A L D (1952) v o n d e n een stijging v a n de M . C . H . C . i n h u n met ijzer behandelde groepen zwangeren zelfs al was deze voor de behandeling begon binnen de normale gren­ zen. W I L L S et al. (1947), E D G A R en R I G E (1956), S T U R G E O N (1959)

en M O R G A N (1961) zagen geen verandering v a n de M . C . H . C . bij h u n m e t ijzer behandelde zwangeren, maar in de niet behan­ delde groep daalde het. D e bevindingen v a n BENSTEAD en T H E O ­ BALD (1952) komen in principe met de bevindingen v a n W I L L S et al. (1947) e.a. overeen. D e eersten v o n d e n door ijzertoediening een herstel v a n een ijzergebrekstoestand, terwijl de tweede groep onderzoekers een dreigend ijzergebrek hierdoor konden voorko­ men.

Individuele variatie H o e w e l bij de grote meerderheid v a n d e zwangeren door een adacquate dosis oraal g e n o m e n ijzer de daling v a n het H b g e h a l t e aanzienlijk lager is d a n indien geen ijzer wordt gebruikt, zagen H O L L Y (1954), FISHER en BIGGS (1955) en E D G A R en R I C E (1956)

bij ongeveer 1 0 - 2 0 % van de door h e n behandelde zwangeren een daling die overeenkwam met die bij niet-behandelde zwan­ geren. D e z e daling schreven de onderzoekers toe a a n een gebrek­ kige resorptie of gebrek a a n medewerking v a n de zwangere door 51

Tabel 19:

Invloed van ijzertoediening op de M.C.H.C, tijdens de zwangerschap, (tussen haakjes de waarden in de controlegroep, onder de M.C.H.C, waarden het aantal onderzochte zwangcren)

LUND

(1951) BENSTEAD en THEOBALD

week 12 33 (32.6) (1)

16 33.2 (33.5) (5)

week

16 20 33.0 (32.4) 34.0 (33.2) (36) (36)

week

16 32.7 (32.6) (21)

(1952) EDGAR en RICE

(1956) STURGEON

(1959) MORGAN

(1961)

20 33 (32.8) (5)

24 34.8 (32.4) (36)

36 40 28 32 34.7 (31.9) 34.5 (32.2) 34.2 (31.5) 34.2 (31.8) (36) (36) (36) (36)

36 20 24 28 32 32.6 (32.9) 32.9 (32.6) 32.5 (31.8) 33.6 (32.0) 33.2 (31.5) (21) (21) (21) (21) (21)

40 32.6 (30.2) (21) à terme 31.4(30.9) (51)

le trimester 31.6(31.7) (51) weken

28 32.5 (33.8) (6)

32 32 (32.5) (4)

36 32.2 (32.2) (7)

40 32.8 (32) (7)

24 32.2 (32.2) (5)

17-20 34.3 (33.1) (3)

37-40 33-36 21-24 25-28 29-32 33.7 (33.3) 34.1 (33.6) 33.6 (33.5) 33.6 (33.2) 34.2 (32.8) (20) (23) (18) (7) (8)

1-2 w.p.p. 32.7 (32) (6) Puerperium 34.1 (32.3) (36)

8-16 33 (32.5) (7)

de voorgeschreven dosis niet in te nemen. Indien in deze gevallen ijzer parenteraal werd gegeven zagen zij bijna steeds een goede reactie. Vatten we de bovenbeschreven bevindingen samen dan blijkt dat door toediening van een adacquate dosis ijzer, hetzij oraal hetzij parenteraal, aan het einde van de zwangerschap een H b gehalte wordt gevonden dat significant hoger is dan indien geen ijzer werd toegediend. Over de bevindingen tijdens de zwangerschap bestaat geen overeenstemming. Sommigen zagen in het geheel geen daling, terwijl anderen wel een matige daling gedurende het tweede trimester vonden.

2. INVLOED OP HET SERUMIJZERGEHALTE, DE IJZERBINDINGSCAPACITEIT, HET PROTOPORFYRINEGEHALTE EN HET SERUMKOPERGEHALTE.

1. Invloed op het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit van het serum. De invloed van ijzertoediening op de veranderingen van het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit van het serum is maar door enkele onderzoekers nagegaan. LUNDSTRÖM (1950), DAVIS enjENNisoN (1954), STURGEON (1959) en H O L L Y en GRUND (1959) vonden een hoger serumijzergehalte in vergelijking tot niet-behandelde zwangeren. VERLOOP et al. (1958) bepaalden o.a. het serum ijzergehalte en de latente ijzerbindingscapaciteit in de 4e-6e maand en de 8e maand bij twee groepen van 18 zwangeren, waarvan de vrouwen in de eerste groep dagelijks ferrochloride pillen gebruikten. Behalve een statistisch significante stijging van het Hbgehalte in de met ijzer behandelde groep, bij een daling in de controlegroep, zagen zij een stijging van de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit die echter in de met ijzer behandelde groep significant kleiner was dan in de niet-behandelde controle groep. De invloed op het serumijzergehalte was moeilijk te beoordelen doordat een groot verschil in gemiddelde waarden in beide groepen bij de eerste bepaling werd gevonden. STURGEON (1959) die het serumijzergehalte en de totale bindingscapa-

53

Tabel 20:

Invloed van ijzer toediening op het serumijzergehalte (in y%) van gezonde zwangeren (tussen haakjes de de waarden in de controlegroep, onder de S. Y-waar­ den het aantal onderzochte zwangeren).

STURGEON (1959) le oraal 3 χ 0.2 ferrosulfaat 2e 1 gr intraveneus M O R G A N (1961) oraal 3 X 0.3 ferrogluconaat

Tabel 21 :

Ie trimester 138(136) (51) 136(136) (43) week 17-20 142 (114) (3)

M O R G A N (1961) oraal 3 X 0.3 ferrogluconaat

21-24 94 (98) (7)

25-28 98 (81) (8)

29-32 111 (97) (18)

33-36 95 (96) (23)

à terme 118(92.2) (51) 125 (92.2) (43) 37-40 123 (93) (20)

Invloed van ijzertoediening op de totale ijzcrbindingscapaciteit van het serum (in γ%) van gezonde zwan­ geren (tussen haakjes de waarden in de controlegroep, onder de T.Y.B.С waarden het aantal onderzochte zwangeren).

V E R L O O P et al. (1958) oraal ferrochloride STURGEON (1959) le oraal 3 X 0.2 ferrosulfaat 2e 1 gr intraveneus

8e m n d 78 (68) (18)

4e-6e m n d 107 (86) (18)

V E R L O O P et al. (1958) oraal ferrochloride

Ie trimester 391 (356) (51) 347 (356) (43) week 17-20 350 (404) (3)

8e m n d 514 (609) (18)

4e-6e m n d 471 (494) (18)

21-24 336 (427) (7)

25-28 408 (493) (8)

29-32 424 (497) (18)

33-36 467 (549) (23)

à terme 514(551) (51) 475 (551) (51) 37^Ш 464 (569) (20)

citeit van het serum in het eerste trimester en aan het einde van de zwangerschap bepaalde bij drie groepen zwangeren, waarvan de eerste als contrôle groep diende, de tweede dagelijks 3 χ 0.2 gram ferrosulfaat per os kreeg, de derde in het begin van de zwanger­ schap ca. 1 gr ijzer intraveneus, vond in de controlegroep een daling van het serumijzergehalte, en in de met ijzer behandelde groepen geen verandering. De stijging van de totale bindings­ capaciteit was in de controlegroep significant groter dan in de met ijzer behandelde groepen. MORGAN (1961) bepaalde bij een groep Australische vrouwen, die 3 X daags 0.3 gram ferrogluco54

naat gebruikten, iedere vier weken o.m. het serumijzergehalte en de totale bindingscapaciteit van het serum. De verandering van het serumijzergehalte bij deze zwangeren kwam overeen met die bij een niet behandelde controle groep. In beide groepen werd een geringe daling in het tweede trimester gezien en een stijging in het derde. De stijging in de met ijzer behandelde groep was echter sterker en de waarden bereikten het niveau van het begin der zwangerschap. De totale ijzerbindingscapaciteit steeg in beide groepen progressief, maar de stijging in de met ijzer behandelde groep begon drie maanden later, n.I. in de zesde maand en was veel geringer dan in de controle groep. De Tabellen 20 en 21 geven een overzicht van de bevindingen van deze onderzoekers. Tevens vond MORGAN ( 1961 ) dat er een zekere correlatie was tussen de duur van ijzertoediening en de stijging van de totale bindingscapaciteit. Hoe langer ijzer werd gegeven des te lager was de T.Y.B.C, aan het einde van de zwangerschap De bevinding van V E R L O O P et al. (1958), STURGEON (1959) en MORGAN (1961), dat ondanks toediening van een ruime dosis ijzer toch een stijging van de totale ijzerbindingscapaciteit wordt gevonden, komt overeen met de bevindingen van R A T H et al. (1950) en GERRITSEN en W A L K E R (1954) die bij de door hen onderzochte zwangeren slechts een zeer kleine daling van het Hbgehalte, geen daling van het serumijzergehalte, maar wel een matige stijging van de totale ijzerbindingscapaciteit van het serum zagen. 2. Invloed op het protoporfyrinegehalte van de erythrocyten STURGEON (1959) vond bij gezonde zwangeren die met ijzer werden behandeld geen significante verandering van het proto-

Tabel 22 : Invloed van ijzertoediening op het protoporfyrinegehalte van gezonde zwangeren (in y % ) . Auteur

LUND (1951) STURGEON

(1959)

geen ijzertoediening

le trm. 33 23.8

à terme 69 34.7

oraal dagelijks

'"Sb— le trm. à terme 20 28 23.1 27.6

ι

··

- — le trm.

à terme

25.6

27.5

55

porfyrinegehalte (tabel 22), terwijl bij niet-behandelde zwangeren een kleine maar significante stijging werd gezien. De bevinding van STURGEON (1959) komt overeen met de opvatting van LUND (1951) dat de bepaling van het protoporfyrine gehalte een maat is ter beoordeling van het therapeutisch effect van ijzer.

3. Invloed op het serumkopergehalte De stijging van het serumkopergehalte schijnt zeer weinig invloed te ondergaan van de toediening van extra ijzer. STURGEON (1959) zag ongeveer dezelfde stijging bij zwangeren die met ijzer werden behandeld als bij zwangeren die geen ijzer kregen (tabel 23). Zeer waarschijnlijk wordt de stijging van het serumkoper veroorzaakt door een tot heden nog onbekende factor. Hij mag niet worden gezien als een teken van ijzergebrek. Toediening van ijzer aan zwangeren resulteert in een stijging van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het serumijzergehalte vergeleken met de waarden bij zwangeren die geen ijzer krijgen. De M.C.H.C. blijft constant of neemt zelfs iets toe, terwijl tevens de totale ijzerbindingscapaciteit en het protoporfyrinegehalte dalen. De verschillen tussen de bevindingen bij de controle groepen en de behandelde zwangeren komen overeen met de bevindingen indien aan patiënten met ijzergebreksanaemie ijzer wordt gegeven. De meerderheid van de onderzoekers concludeert hieruit dat de veranderingen in de bovenbeschreven bloedwaarden tijdens de zwangerschap geheel of gedeeltelijk worden veroorzaakt door ijzergebrek. In tegenstelling hiermede menen HYTTEN en DUNCAN (1956) dat, hoewel er practisch nog geen Tabel 23 : Invloed van ijzertoediening op het serumkopergehalte van gezonde zwangeren (in y % ) . Stadium zwangerschap

oraal dagelijks Ι j geen ijzertoediening 3 χ 0.2 gr ferro- I i | sulfaat I

Ie trimester ! à terme ι

56

196 232

194 222

c

?"

ι

" ^ г n^e2 6u 1s^

v

178 209

gegevens over bekend zijn, er geen reden is om aan te nemen, dat de ijzerdepóts van zwangeren tegen het einde van de zwangerschap zijn uitgeput. Met het oog op deze veronderstelling is het van belang een beschouwing hieraan te wijden.

57

Hoofdstuk VI

DE I J Z E R V O O R R A A D I N Н Е Т B E E N M E R G VAN ZWANGEREN FINCH et al. (1950) verstaan onder depôtijzer dát ijzer, dat indien nodig gemobiliseerd kan worden uit diverse lichaamweefsels voor o.a. de synthese van haemoglobine. Onder normale omstandigheden ligt 20-30% van het in het lichaam aanwezige ijzer in de ijzeropslagplaatsen waaronder lever, milt en beenmerg als de belangrijkste worden beschouwd (GRANICK 1946). In deze depots komt het ijzer voornamelijk in twee verschillende vormen voor n.l. a b ferritine en als haemosiderine. Hoe het verband tussen deze twee verbindingen is, is niet bekend. Beide nemen toe bij overmatige toevoer en dalen bij een tekort aan ijzer. Door middel van de berlijnsblauw kleuring kan haemosiderine toegankelijk worden voor microscopisch onderzoek. R A T H en FINCH (1948) onderzochten op deze manier gekleurde beenmergpunctaten van patiënten met verschillende types anaemieën en konden aantonen, dat bij ijzergebreksanaemie geen of zeer weinig haemosiderine korrels in het merg te vinden waren, terwijl bij anaemieën met een andere oorzaak dan ijzergebrek zoals pernicieuze anaemie en anaemieën bij infecties zeer veel korrels werden gezien. PRATT en JOHNSON (1954) en H O L L Y (1955) konden door kleuring van beenmergpreparaten van zwangeren aantonen dat indien het Hbgehalte beneden 12 g r % was, de hoeveelheid ijzer in het beenmerg duidelijk minder was dan het normale gemiddelde. HOLLY en GRUND (1959), die beenmergpunctaten van elf zwangeren in het begin van de zwangerschap (8e-14e week) onderzochten, konden hierin bij zes geen ijzer aantonen. Het Hbgehalte was bij deze zwangeren beneden 11.7 gr%. Bij twee met een Hbgehalte van 11.7 g r % en 12.4 g r % werd een spoor, en bij drie met een H b gehalte van 12.5-13.1 g r % een matige hoeveelheid ijzer gevonden (tabel 24).

58

Tabel 24: Depôtijzer vroeg in de zwangerschap ( H O L L Y en GRUND, 1959). leeftijd

pariteit

Hb. (gr %)

Hmcrt (%)

Depôtijzer*

22 41 20 20 17 29 24 18 29 28 26

1 3 2 4 0 6 5 0 3 7 4

13.1 13.1 12.5 12.4 11.7 11.4 10.8 10.1 9.6 9.3 9.1

40 41 39 42 39 39 36 33 30 31 33

1+ 1+ 1+ spoor spoor 0 0 0 0 0 0

*0 = geen ijzer aantoonbaar 2^ = normale hoeveelheid

13+

verminderde hoeveelheid exces aan ijzer

Bij 5 zwangeren onderzochten zij het beenmerg in het begin en aan het einde van de zwangerschap en zagen een duidelijke vermindering van de hoeveelheid aan het einde van de zwangerschap (tabel 25). Tabel 25: Vergelijking depôtijzer v r o e g en l a a t in d e z w a n g e r s c h a p ( H O L L Y e n G R U N D , 1959).

leeftijd

pariteit

20 22 41 17 24

4 1 3 0 4

*0 2-

Hb. (gr%) vroeg laat 12.4 13.1 13.1 12.2 11.4

geen ijzer aantoonbaar normale hoeveelheid

serumijzer (γ %) vroeg laat 93 119 97 106 84

10.8 12.8 13.4 11.2 11.1 1+ 3+

36 89 64 72

Depôtijzer* vroeg laat spoor 1+ 1+ spoor 3+

0 spoor spoor 0 1+

verminderde hoeveelheid exces a a n ijzer

Indien er aan het einde van de zwangerschap nog ijzer aantoonbaar was, bleek ook het Hbgchalte niet te zijn gedaald, hetgeen wel het geval was indien geen ijzer meer aantoonbaar was. Uit hun gegevens valt tevens op te maken dat het serumijzergehalte geen maat is voor de vullingstoestand van de ijzerdepôts, tenzij deze geheel zijn uitgeput en een laag serumijzergehalte wordt gevonden. De onderzoekers concluderen uit hun bevindingen dat 59

de daling van het Hbgehalte bij" zwangeren geen fysiologisch verschijnsel is, maar een teken van ijzergebrek. Zij baseren deze conclusie echter op slechts twee bepalingen bij een wel zeer kleine groep zwangeren.

60

Hoofdstuk VII

I N V L O E D VAN DE I J Z E R V E R Z A D I G I N G VAN DE M O E D E R O P BEPAALDE BLOEDWAARDEN IN H E T N A V E L S T R E N G B L O E D De in utero groeiende vrucht is voor zijn bevoorrading volledig aangewezen op de moeder. Ook de bouwstoffen voor het haemopoëtische apparaat, zoals ijzer, zal het van de moeder moeten betrekken. Oudere onderzoekers als SCHÖLTEN en V E I T (1903), MARSHALL (1932) en STANDER (1941) meenden, dat de foetus het ijzer betrok doordat moederlijke crythrocyten in de placenta werden gefagocyteerd, waarbij ijzer vrij kwam en in de foetale circulatie werd opgenomen. POMMERENKE et al. (1942) en later ook H A H N et al. (1951) konden aantonen dat bij de moeder ingespoten radioactief ijzer reeds binnen het uur in de foetale circulatie voorkomt. Deze onderzoekers trokken hieruit de conclusie dat de foetus al, of bijna al het ijzer betrekt via het moederlijke ijzertransportsysteem. Hoe dit ijzertransport door de placenta plaats heeft, is nog niet precies bekend. VAHLQUIST (1941) toonde bij zijn studie van het moederlijke en foetale serumijzcrgehalte tijdens de zwangerschap aan, dat dit van de 4e-6e maand bij de foetus lager is dan bij de moeder, waarna het bij de foetus geleidelijk stijgt en tijdens de laatste twee maanden boven het gehalte van de moeder ligt. I n het navelstrengbloed van de voldragen neonatus vond VAHLQUIST een serumijzcrgehalte van 159.8 γ%, hetgeen overeenkomt met de bevindingen van enige andere onderzoekers (tabel 26). O p grond van deze bevindingen is filtratie of dialyse in ieder geval in de laatste maanden van de zwangerschap niet aanneme­ lijk. DAHL (1945) meent, dat in de placenta hetzelfde mechanisme werkzaam is als bij de ijzerresorptie in de darmmucosa. MAZUR en SHORR (geciteerd door SMITH et al., 1952) en NYLANDER (1953)

toonden in de placenta ferritine aan, de functie hiervan is echter 61

Tabel 26: Serumijzergehalte en totale ijzerbindingscapaciteit van de moeder en in het navelstrengbloed Auteur

LAURELL (1947) FAY et al. (1949) STURGEON (1959)

Serumijzer (in γ%) Aantal

25 7 55

T.Y.B.C ( i n y % )

moeder

placenta

moeder

placenta

80 75 92.2

147 164 190

466

226

551

234

nog onzeker. Of ijzer wordt afgesplitst van het moederlijk trans­ ferrine en als ion de placenta passeert (LAURELL, 1947) of als com­ plexe verbinding (FLEXNER, 1948) is nog omstreden. LAURELL

(1947) meent, dat het veel lagere gehalte transferrine (zie tabel 26) in het foetale bloed pleit tegen een directe passage van de complexe verbinding door de placenta. I n ieder geval heeft er een selectieve bevoorrading van de vrucht plaats ten koste van de voorraad der moeder. WIDDOWSON en SPRAY (1951), die het ijzergehalte v a n foetus

van verschillende zwangerschapsduur bepaalden, konden aanto­ nen, dat dit tijdens het intra-uteriene leven constant blijft en on­ geveer 7.5 mg per 100 gr foetaal gewicht bedraagt. Het grootste deel hiervan bevindt zich in het haemoglobine terwijl lever en milt niet meer dan 19% bevatten. Het kwantitatieve belang van de transfer van ijzer naar de foetus hangt echter direct samen met de sterkere absolute groei van de foetus tijdens de laatste drie maanden van de zwangerschap. HUGOUNENÇ) (geciteerd door TOVERUD, 1935) bepaalde de dagelijkse ijzerretentie van de foetus gedurende deze maanden op 4.7 mg. I n het begin van de zwangerschap wordt dagelijks 0.4 mg geretineerd. Bij de geboorte krijgt een voldragen kind van een niet anaemische moeder een aanzienlijke ijzervoorraad mee, waardoor de ijzerbehoefte van de neonatus gedurende de eerste levensmaanden onafhankelijk van de resorptie is gewaarborgd. Over de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam van een voldragen vrucht lopen de opgaven in de literatuur uiteen van 201 tot 440 mg (TOVERUD, 1935). WIDDOWSON en SPRAY (1951) vonden later bij voldragen pasgeborenen met een geboortegewicht boven de 3000 gram een gemiddelde hoeveelheid ijzer van 273 mg, waarvan

62

11.5-51.4 mg in de lever werd gevonden. Praematuur geboren kinderen hebben een veel kleinere hoeveelheid. WIDDOWSON en SPRAY (1951) vonden bij kinderen van ca. 1500 gram gemiddeld 106 mg ijzer. Deze onderzoekers menen dat hoe lager het geboortegewicht en hoe korter de duur van de zwangerschap des te kleiner de ijzervoorraad van de neonatus zal zijn. Hoe staat het nu met de ijzervoorraad van het kind indien de moeder ijzergebrek heeft? TOVERUD (1935), die het ijzergehalte in lever en milt bepaalde bij 47 à terme doodgeboren foetus, kon aantonen dat dit hoger was bij foetus geboren uit moeders met een normaal Hbgehalte haemoglobine (g%) 20-|

o.

q

18- \\

V\\ \\

16

νν

І41? 1U

-o hoog Hb-gehalte « laag Hb-gehalte

'

\

1

,£--..

X

г

10

•tr

*-

—ι

ι

20

г 30

ι

40 50 leeftijd (weken]

Fig. 5. Haemoglobine-gehalte gedurende h e t eerste levensjaar v a n kinderen geboren uit moeders met een hoog en met een laag haemoglobine-gehalte kort voor de bevalling.

dan wanneer de moeder anaemie had. Toch weerspiegelt dit lagere ijzergehalte zich niet in het haematologische beeld van het navel­ strengbloed. STRAUSS (1933), IRVING (1935), GOTTLIEB en STREAN

(1939), WOODRUFF et al. (1953), PARISH et al. (1954) STURGEON

(1959) en LANZKOWSKY (1961) vonden allen geen verschil in het Hbgehalte van het navelstrengbloed bij vrouwen met een nor­ maal of laag Hbgehalte. IRVING (1935) meent, dat al heeft de moeder anaemie het kind met een normaal Hbgehalte geboren wordt ; de totale ijzervoorraad van het kind zou echter wel inadaequaatzijn. STRAUSS (1933) vond dat kinderen van sterk anaemische moeders, hoewel met een normaal Hbgehalte geboren, nog tij­ dens het eerste levensjaar een anaemie ontwikkelen. Indien aan de

63

moeder tijdens de zwangerschap extra ijzer werd gegeven, voorkwam dit het ontstaan van deze anaemie. De bevindingen van STRAUSS werden later bevestigd door MACKAY (1935), GOTTLIEB en STREAN (1939) en SCHULTZE (1940) die allen menen, dat uitputting van de moederlijke ijzerreserves een aetiologische factor vormt voor het ontstaan van hypochrome anaemie bij het kind. GOTTLIEB en STREAN (1939) onderzochten het navelstrengbloed van 50 neonati, waarvan de anaemische moeders tijdens de zwangerschap geen ijzer en van 50 waarvan de moeders wel ijzer hadden gebruikt en vonden een Hbgehalte van 16.80 gr% resp. 15.44 g r % . Na 32 weken hadden de kinderen uit de eerste groep een Hbgehalte van 7.14 gr% en uit de tweede 11.48 g r % . Het wat hogere Hbgehalte in het navelstrengbloed van de eerste groep zien de auteurs als een aanpassing van de foetale circulatie om een voldoende oxygenatie van de foetale weefsels mogelijk te maken, maar de totale ijzervoorraad van deze neonati zou zeer deficient zijn geweest getuige de sterke daling van het Hbgehalte later. In hoeverre deze daling samenhangt met de voeding van de zuigelingen en de geboortegewichten wordt door de auteurs niet vermeld. Meer recente onderzoekingen maken aannemelijk dat een deficiente ijzervoorraad bij de neonatus alleen wordt gevonden indien de moeder sterk anaemisch is. WOODRUFF en BRIDGEFORTH (1953) die gedurende het eerste levensjaar regelmatig het Hbgehalte bepaalden bij 93 kinderen geboren uit moeders met een hoog Hbgehalte (à terme 12.7 gr%) en van 89 kinderen uit moeders met een gemiddeld Hbgehalte van 10.7 gr% konden Tabel 27: Invloed van ijzertoediening op bepaalde bloedwaarden in het navelstrengbloed (volgens STURGEON 1959).

H b g e h a l t e (gr%) Haematocriet (%) Erythrocyten (milj.) M . C . V . (/i3) M . C . H . C . (o/0) Serumijzer (γ%) T.Y.B.C.) ( 7 % ) Verz. Pere.

64

15.3 50.3 4.37 116 30.4 190 234 76.3

oraal 3 χ 0.2 ferro suif.

1 gr. ijzer intraveneus

15.8 51.1 4.57 113 30.9 187 231 87.3

15.5 50.3 5.46 111 30.8 193 249 86.5

geen verschil in beide groepen aantonen (fig 5). De bevindingen van WOODRUFF en BRIDGEFORTH (1953) werden door STURGEON (1959) bevestigd. STURGEON (1959) kon in een goed opgezet onderzoek aantonen dat toediening van een adacquate dosis ijzer, hetzij oraal hetzij parenteraal, aan zwangeren met een Hbgehalte boven de 10 g r % ) geen enkele invloed heeft op het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het serumijzergehalte en de totale bindingscapaciteit in het navelstrengbloed (tabel 27). Ook 6, 12 en 18 maanden later waren er nagenoeg geen verschillen in het bloed der kinderen aantoonbaar. STURGEON (1959) concludeert uit zijn bevindingen dat ijzertoediening aan de moeder, zodra het een zeker peil overschrijdt, geen rol speelt in de ijzervoorraad van het kind bij de geboorte en 6,12 en 18 maanden later. In tegenstelling tot de bevindingen van WOODRUFF en BRIDGEFORTH (1953) en STURGEON (1959) meenden SISSON en LUND (1958) wel een samenhang te kunnen aantonen tussen de ijzervoorraad van de moeder en die van het kind. Bij 66 zwangeren bepaalden zij aan het einde van de zwangerschap o.a. het totale haemoglobine en rode celvolume en deden dit eveneens bij hun kinderen enige dagen na de geboorte. Deze onderzoekers konden aantonen dat er een directe samenhang was tussen het totale haemoglobine van de moeder en dat van het kind. Hoe ernstiger de anaemie van de moeder des te meer dit uitkwam in een lager Tabel 28 : Gemiddelde waarden van Hbgehalte, haematocriet, totaal haemoglobine, totaal celvolume en serumijzergehalte van moeders met hun pasgeboren kinderen.

Moeders niet anaemisch matig anaemisch ernstig anaemisch Kinderen niet anaem. moeder matig a n a e m . moeder ernstig anaem.moeder

21 20 25

16.8 16.5 15.7

49.7 50.0 47.2

18.9 16.9 15.1

46.2 42.4 37.3

93 84 89

65

totaal haemoglobine en dus lagere ijzervoorraad bij het kind. (Zie tabel 28, naar SISSON en LUND, 1958). De onderzoekers concludeerden uit hun bevindingen dat de behoefte van de foetus aan ijzer niet volledig ten koste van de moederlijke voorraad gaat indien ze anaemisch is. De moeder zal tenminste voor een deel aan haar eigen behoefte voldoen. Een zekere invloed van de ijzerverzadiging van de moeder op de ijzervoorziening van de foetus valt op basis van deze gegevens niet te ontkennen. Een invloed op de bloedwaarden in het navelstrengbloed blijkt echter niet aanwezig te zijn.

66

EIGEN ONDERZOEK Hoofdstuk

Vili

O P Z E T VAN H E T O N D E R Z O E K , BEPALINGEN EN M E T H O D I E K E N 1. O P Z E T VAN HET ONDERZOEK

Het onderzoek vond plaats van maart tot december I960 op de rubbercultuuronderneming „DOLOK M E R A N G I R " van de „ G O O D YEAR SUMATRA PLANTATIONS COMPANY".

Aangezien gewoonten en gebruiken van diverse indonesische bevolkingsgroepen met name wat betreft de samenstelling van het dieet een mogelijke invloed konden hebben op bepaalde aspecten van de onderzochte bloedwaarden, werden uitsluitend mohammedaanse Javaanse vrouwen in het onderzoek betrokken. De ondernemingsarbeider kreeg zijn salaris slechts ten dele in geld uitgekeerd. De werkgever verstrekte maandelijks een voedselpakket dat voor ongeveer 9 0 % het dagelijkse menu dekte. Als gevolg hiervan kan aangenomen worden dat in grote mate het dieet van de betrokken vrouwen identiek was. In de maanden maart en april werden gezonde vrouwen, die zich op de ziekenhuispolikliniek meldden voor zwangerschapsonderzoek, en waarvan de zwangerschap niet verder was gevorderd dan 20 weken, opgenomen in het onderzoek met dien verstande, dat de oneven aanmeldingsnummers als controlegroep zwangeren (groep A) dienden. Aan de even aanmeldingsnummers (groep B) werd ijzer toegediend. De ter vergelijking nodige groep van niet-zwangeren werd gevonden in gezonde moeders, die met hun zieke kinderen meekwamen. Ook hier kregen de oneven aanmeldingsnummers (groep C) geen ijzer, terwijl dit wel het geval was met de even nummers (groep D). Het besluit om ijzer toe te dienen aan groep D werd mede beïnvloed door het feit, dat het gemiddelde Hbgehalte van deze groep wat lager was dan

67

van groep С. Een nadeel van de gebezigde keuzemethode was dat de gemiddelde leeftijd en de gemiddelde pariteit der groepen er niet geheel gelijk door werd, maar wij denken niet dat dit veel invloed heeft op de bevindingen van het onderzoek. IJzer werd gegeven in de vorm van intramusculair ijzer (Imferon). Het voordeel van deze wijze van toediening was dat we er zeker van waren dat de door ons bepaalde dosis werd op­ genomen. Gevaren van de parenterale ijzertoediening zijn: Ie. de mogelijkheid van haemosiderose bij overdosering. De in­ dividuele dosis was van dien aard, dat we meenden deze niet te veroorzaken. 2e. de mogelijkheid van sarcomateuze degeneratie op de injectieplaats. Deze degeneratie werd gezien bij ratten indien over250 mg

Fig. 6. Ijzerdosis en tijdstip van bepaling van de diverse bloedwaarden bij 18 niet zwangere vrouwen.

matige doses werden gebruikt. Ten tijde van dit onderzoek waren wij van deze mogelijkheid niet op de hoogte. Aan de niet-zwangere vrouwen van groep D werd gemiddeld 875 mg ijzer toegediend, waarbij de dosis individueel varieerde van 750-1125 mg afhankelijk van het Hbgehalte. De zwangeren uit groep В kregen gemiddeld 1820 mg, individueel variërende van 1375-2250 mg. (Om te kunnen voorzien in de bijzondere behoefte van de zwangerschap werd boven de dosis voor de nietzwangere in totaal 800 mg extra gegeven). De toediening van ijzer werd begonnen één week na het eerste onderzoek; wekelijks werd 250 mg gegeven. Figuur 6 geeft een schematisch overzicht van de dosis ijzer en de behandeUngsduur in ieder individueel geval bij de niet-zwangeren (groep D) en figuur 7 bij de zwangeren (groep В.). Bij de niet-zwangeren, groepen С en D, werd het bloed vier68

maal onderzocht, waarbij het onderzoek om de vier weken plaats vond. Aangezien aan het merendeel van de vrouwen uit groep D nog ijzer werd toegediend kort voor het tweede onderzoek, werden toen het serumijzergehalte en de latente ijzerbindingscapaciteit niet bepaald. Bij de zwangeren, groepen A en B, werd om de zes weken, onmiddelijk na de geboorte en op de 30e dag post partum een bloedmonster van de moeder genomen. Bij de met ijzer behandelde zwangeren werd getracht het bloedmonster afte nemen minstens één week n a ijzertoediening. Indien dit niet mogelijk was, werden het serumijzergehalte en de latente ijzerbindingscapaciteit niet bepaald. De gegevens over het bloed van het kind 500 m g

<

Í

2

'

,

;

4

;

,

6

S

J β

J

> 10

J

¿ 12

;

¿

, 14

,

; 16

J

J

'

zwangerschapsweken

18 nr

Fig. 7. Ijzerdosis en tijdstip van toediening bij 18 zwangere vrouwen. werden verkregen door onderzoek van het navelstrengbloed. In alle bloedmonsters werd bepaald : Ie. het haemoglobinegehalte.* 2e. de haematocrietwaarde.* 3e. het aantal erythrocyten.* 4e. de celdiameter. 5e. het aantal reticulocyten. бе. het serumijzergehalte (S.Y.) en de latente bindingscapaci­ teit van het serum voor ijzer (L.Y.B.C), waaruit de totale ijzerbindingscapaciteit (T.Y.B.C.) en het verzadigingspercentage (V.P.) werden berekend. 7e. Het totaal serumeiwitgehalte. * Uit deze gegevenswerdendeM.C.H.C.,hetM.C.H. en M.C.V. berekend. 69

Bij alle zwangeren werd de eerste maal dat ze ter onderzoek kwamen en dadelijk post partum tevens verricht: 8e. een beenmergbiopsie. 9e. een galactose proef. 10e. een onderzoek naar de aanwezigheid van vrij maagzuur. 11e. een bepaling van het totale bilirubinegehalte van het serum. 12e. een onderzoek van de faeces op wormeieren. Bij de niet-zwangeren, groepen С en D, werden laatstgenoemde onderzoekingen bij het begin en de beenmergbiopsie tevens aan het einde van het onderzoek verricht. In tabel 29 is de indeling van de groepen aangegeven met de gemiddelde leeftijd en pariteit: Tabel 29 aantal

gem. leeftijd

spreiding leeftijd

gem. parit.

spreidin paritei

18

24

16-47

3

1-13

20

25

17-37

4

1-8

18

29

19^1

4

2-10

18

26

18-37

4

0-12

groep A controle zwangeren groep В zwangeren + Fe groep С controle niet-zwangeren groep D niet-zwangeren + Fe

O m een indruk te krijgen van de veranderingen van de onder 1 tot 7 genoemde waarden bij één en dezelfde vrouw van dag tot dag werden deze waarden bij één gezonde vrouw vijfmaal binnen een tijdsverloop van negen dagen bepaald. Uit deze gegevens werd de standaard deviatie voor iedere waarde afzonderlijk berekend. De intra-individuele spreiding om het gemiddelde werd uitgedrukt in percenten. Tabel 30 geeft een overzicht van deze bevindingen. 2. BEPALINGEN EN METHODIEKEN A. Algemene maatregelen Alle bepalingen werden verricht in het laboratorium van het ziekenhuis, waarbij er zorg voor werd gedragen dat dezelfde bepaling steeds door dezelfde laborant werd uitgevoerd. De berei-

70

Tabel 30: Gemiddelde waarde, spreiding, standaard-deviatie en procentuele spreiding van enkele bloedwaarden bij één en dezelfde vrouw binnen een tijdsverloop van negen dagen gem. 12.37 Hbgehalte (gr%) Hmcrtwaarde 38.4 (%) Erythrocyt 4.386 (milj.) M.C.D. {μ) 7.14 Retic. °L· 3 8.8 M.C.V. (μ) 87.63 M.C.H.C. (%) 32.21 M.C.H. ( W g r ) 28.23 Serumijzer (γ%) 149.60 L.Y.B.C. (y%) 212.80 Ύ.Y.B.C. (γ%) 362.40 41.32 V.P. (%) Tot. Eiwit (gr%) 7.58

Procentuele schommeling (2.57 χ S.D.)

spreiding

S.D.

12.18-12.61

0.184

3.82

(0.473 gr %)

38.0 -39.0

0.5

3.32

(1.275%)

4.18- 4.63

0.184

10.8

(0.473 milj.)

7.10- 7.20 6 -11 84.23-90.91 32.00-32.58 27.23-28.66 128-171 188-250 342-386 33.86-46.29 7.38-7.72

0.05 1.94 2.54 0.24 0.79 18.81 23.20 18.79 5.02 0.135

1.80 56.7 7.45 1.91 7.12 32 28 13 31 4.6

(0.128 μ) (4.986%) (6.528 μ3) (0.617%) (2.030 /г/ígr) (48y%) (60y%) (48 γ%) (13%) (0.35 gr%)

ding van de reagentia voor serumijzerbepalingen geschiedde door het

„CHEMICAL RESEARCH DEPARTMENT" van

de „GOODYEAR

SUMATRA PLANTATIONS COMPANY" onder leiding van de chemici D R . A. T E N BROEK en DRS. B. RUSSELL. Het bij de bloedafneming en de bepalingen gebruikte glaswerk werd steeds behandeld zoals voorgeschreven voor ijzerbepaUngen. Voor de venapunctie wer­ den V 2 A-staalnaalden gebruikt. Alle bij het onderzoek gebruikte pipetten waren op ons verzoek gestandariseerd. Behalve voor de bepalingen durante partu werd het bloed steeds afgenomen als de vrouw nuchter was. Alle bepahngen werden verricht uit veneus bloed, dat was verkregen door venapunctie, waarbij niet gestuwd was. Als anti-coagulans werd héparine gebruikt.

B. Bepalingsmethodieken De meeste bepahngen werden in enkelvoud verricht. O m de nauwkeurigheid van de bepaling te toetsen werd deze 12 X verricht uit éénzelfde bloedmonster. Bij de bepaUngsmethodiek wordt de standaarddeviatie van de bepalingsfout steeds vermeld. 71

Het haemoglobine gehalte werd bepaald door middel van de cyaanmethaemoglobine methode, waarbij 0.2 mm 3 bloed wordt vermengd met 5 ml Drabkins vloeistof. Na ca. 20 minuten werd afgelezen op een EEL-colorimeter, welke regelmatig werd geijkt met een Hbstandaard verkregen van het „ W A L T E R R E E D H O S PITAL" in Washington (St. Dev. bepalingsfout = 0.09 g r % ) . De haematocnetwaarde werd verkregen door 20 minuten centrifugeren in de „Microhaematocrietcentrifuge" van HAWKSLEY (St. Dev. bepalingsfout 0.11%). Het aantal erythrocyten werd bepaald door het aantal erythrocyten te tellen in 80 vierkantjes van de telkamer van BÜRKER nadat het bloed 1/100 was verdund met de vloeistof van „ H A Y E M " . De verkregen uitkomst werd gedeeld door twee en met 104 vermenigvuldigd (de standaarddeviatie van de bepalingsfout in dit geval is V I N X IO4 waarbij N = aantal getelde erythrocyten.) De M.C.D. (mean celldiameter) werd bepaald uit het gemiddelde van drie achtereenvolgende metingen van het dunne ongekleurde uitstrijkje met de „Ery throcy tometer van Haden-Hauser". (Standaard-deviatie bepalingsfout = 0.014 μ). Het aantal reticulocyten werd bepaald door een kleine druppel vers bloed met een dekglaasjc te brengen op een voorwerpglas, waarop 1 % brillant cresylblauw in alcohol was uitgestreken. Het aantal reticulocyten per 1000 erythrocyten werd geteld (De stan­ daard deviatie van de bepalingsfout is hier л/ Ν, waarbij N = aantal getelde reticulocyten.) Het M.C.V. (mean cell volume)* werd berekend uit 10 χ het quotient van de haematocnetwaarde in percenten en het aantal erythrocyten in miljoenen. De verkregen uitkomst gaf het aantal μ 3 (normaal 76-96 μ 3 ). De M.C.H.C. (mean cell haemoglobine concentration)* werd bere­ kend uit het haemoglobinegehalte per 100 ml bloed en de haema­ tocnetwaarde. Het quotient van beide X 100 gaf de M.C.H.C. waarde in %. Het M.C.H, (mean cell haemoglobine)* werd berekend uit het haemoglobinegehalte per 100 ml en het aantal erythrocyten in miljoenen. Het quotient X 10 gaf het M.C.H, gehalte in μμ^τ. Het serumijzer gehalte werd bepaald met de orthofenantroline methode volgens HEILMEIJER en PLÖTNER, gewijzigd door LEDER* Volgens DACIE (1956).

72

en MAESSCHALK, zoals beschreven door GORTER en DE GRAAFF (1955). (Standaard deviatie bepalingsfout = 4.35 y % ) . De latente bindingscapaciteit van het serum voor ijzer (L. Y.B.C.) werd bepaald volgens R A T H en FINCH (1949). (Standaard deviatie bepalingsfout = 8.12 y % ) . De totale ijzerbindingscapaciteit van het serum (T. Y.B.C.) is de som van serumijzergehalte en latente ijzerbindingscapaciteit. Het verzadigingspercentage (V.P.) is 100 X het quotient van serumijzergehalte en totale ijzerbindingscapaciteit. Voor de bepalingen van het serumijzergehalte en de latente ijzerbindingscapaciteit werd gebruik gemaakt van een „CoLEMAN-junior" spectrofotometer voorzien van een electronische stabilisator. Het totale serumeiwitgehalte werd bepaald door middel van de biureetreactie zoals beschreven door GORTER en DE GRAAFF (1955). (De standaard deviatie van de bepalingsfout = 0.08 g r % ) . Het beenmerg werd verkregen door punctie van het sternum. Uitstrijkpreparaten hiervan voor onderzoek van het ijzergehalte werden gekleurd zoals beschreven door R A T H en FINCH (1948). De beoordeUng van deze preparaten werd uitgedrukt zoals door ER

HOLLY en GRUND (1959) wordt beschreven.

3 + = overmaat aan ijzer aantoonbaar. 2 + = normale hoeveelheid aantoonbaar. 1 + = matige hoeveelheid aantoonbaar, spoor = slechts sporen ijzer aantoonbaar. 0 = geen ijzer aantoonbaar. Wij zijn er ons van bewust, dat deze wijze van beoordeling zeer subjectief is, maar een betere methode is ons niet bekend. De galactose proef werd uitgevoerd zoals beschreven door G O R TER en DE GRAAF (1955) waarbij aan de nuchtere patient 40 gr galactose in 200 ml water wordt toegediend. De uitslag van de proef werd negatief genoemd als de concentratie in de urine de eerste twee uur na toediening van de galactose beneden 1 % was en de volgende twee uur beneden 0 . 5 % . Hierna werd de proef afgebroken. De aanwezigheid van vrij maagzuur werd onderzocht door bij het maagsap, verkregen na proefontbijt, congorood papier te voegen. Het totale bilirubinegehalte van het serum werd bepaald volgens DACIE (1956).

73

De faeces werden op wormeieren onderzocht door middel van het directe en het eosine preparaat. Er werden geen concentratiemethoden toegepast.

3.

STATISTISCHE BEWERKINGEN

Voor de vergelijking van de bevindingen in de verschillende stadia van de zwangerschap en bij de groepen niet-z wangeren tussen de verschillende onderzoekdata werd, tenzij anders ver­ meld, de symmetrietoets van WILCOXON* toegepast. In het alge­ meen werd nagegaan wanneer de verschillen significant waren voor Ρ < 0.05. Vaak echter waren de verschillen significant voor Ρ < 0.01, hetgeen dan speciaal wordt vermeld. Samenvatting: In dit hoofdstuk wordt een uiteenzetting gegeven van de opzet van het onderzoek, de samenstelling van de onder­ zochte groepen zwangeren en niet-zwangeren, de algemene maat­ regelen voor de bepalingen, de bepalingsmethodieken en de sta­ tistische bewerking van de uitkomsten van het onderzoek.

*

74

R Ü M K E en van

EEDEN (1961).

Hoofdstuk IX

B E V I N D I N G E N BIJ N I E T - Z W A N G E R E V R O U W E N

Tabellen 3 1 * en 32* geven een overzicht van de bevindingen bij de groepen С en D. Alle onderzochte vrouwen waren in een redelijke voedingstoe­ stand en voelden zich gezond. Bij het algemeen lichamelijk onder­ zoek werden geen afwijkingen aan hart en longen gevonden, lever en milt waren niet pathologisch vergroot. Geen van de vrouwen leed of had binnen e e n j a a r voor het onderzoek aan malaria ge­ leden. I n de urine waren geen afwijkingen. De galactoseproef was bij geen van allen gestoord en het totale bilirubinegehalte in het serum beneden 0.6 m g % . Er waren geen klachten of symptomen die op anaemie of ernstig ijzergebrek wezen. De gemiddelde waarden van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten van beide groepen vrouwen zijn lager dan de waarden die voor gezonde nict-zwangere vrou­ wen gelden. WHITBY en BRITTON (1957) geven als gemiddelde waarde van het Hbgehalte bij gezonde vrouwen 13.7 g r % op. (zie ook tabel 5). De gemiddelde waarde van de M.C.H.C. (33.8%), die wij vonden is hoog in vergelijking met de meestal door anderen opgegeven waarden voor niet-zwangeren, maar de in de literatuur vermelde waarden variëren sterk van de ene onderzoeker op de andere. STURGEON (1959) geeft, als ene uiterste, een gemiddelde waarde van de M.C.H.C. bij 20 gezonde nietzwangere vrouwen van 3 1 % en WINTROBE (I960), als het andere uiterste, van 3 4 % . Deze verschillen zullen voor een groot deel samenhangen met verschillen in de gebruikte haemoglobinestandaard en mogelijk ook met de gebruikte bepalingsmethode. Aangezien de gemiddelde waarden van het M.C.V. (celvolume) bij * Zie bijlagen achterin. 75

de door ons onderzochte vrouwen overeenkomen met de in de literatuur vermelde, menen wij dat de door ons gebruikte haemoglobinestandaard om voor ons onbekende redenen relatief hoog was. Deze veronderstelling werd gesteund door de bevindingen bij onderzoek van 18 gezonde mannen. De hoeveelheid in het beenmerg aantoonbaar ijzer was bij 6 van hen matig, terwijl het gemiddelde Hbgehalte van de groep 15.90 g r % was met een gemiddelde M.C.H.C. van 35.60%. Voor vergelijking van de bevindingen in de groepen onderling heeft deze, naar wij menen constante, afwijking echter geen in­ vloed. De gemiddelde waarden van het serumijzcrgehalte zijn lager en van de totale ijzerbindingscapaciteit hoger dan de waarden die in leerboeken voor gezonde niet-zwangere vrouwen gelden (tabellen 10 en 12). Bij het eerste onderzoek werd bij 7 van de 36 vrouwen een serumijzcrgehalte beneden 70 7 % , de ondergrens van wat als normaal wordt beschouwd, gevonden en bij 25 een totale ijzerbindingscapaciteit boven de 400 γ % . Bij onderzoek van het beenmergpunctaat werd bij 9 van de 36 vrouwen een matige tot normale hoeveelheid haemosiderine gevonden, bij 12 een spoor en bij 15 was dit in het onderzochte preparaat niet aantoon­ baar. Tabel 33 geeft een overzicht van de samenhang tussen Hbgehalte, serumijzcrgehalte, de totale ijzerbindingscapaciteit en de aanwezigheid van haemosiderine in het beenmerg. Een verhoging van de totale ijzerbindingscapaciteit lijkt uit Tabel 3 3 :

Samenhang tussen ijzervoorraad in beenmerg en H b ­ gehalte, serumijzcrgehalte en totale ijzerbindingsca­ paciteit van het serum bij 36 niet-zwangere vrouwen

Beeni merg- ¡Aantal! ijzer

TTu u ι* Hbgehalte g r /o

2+ 1+

13.06-13.14 I 12.97-15.42 I

spoor

I :

2 7 12

11.02-13.75 ¡

; 0

76

15

| !

i 11.02-13.18 '

scrumijzer(γ%) gehalte 98-142 (2) 101-156 (7) 70-172 41- 52 70-134 45- 62

(10) (2) 1 (10) I (5) I

T.Y.B.G. (y%) 362-369 ( 2) 352-399 ( 6) 445 ( 1) 387-389 ( 2) 411^73 (10) 392 ( 1) 414-485 (14)

deze gegevens het eerste teken van een ijzer deficiëntie te zijn. Tabel 32 geeft een overzicht van de bevindingen nadat aan 18 van deze vrouwen (groep D) ijzer was gegeven. Het gemiddelde Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten was, geheel toevallig, in deze groep lager dan de waarden in groep C. Na ijzertoediening steeg het gemiddelde Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten. Het verschil tussen de waarden van de eerste en laatste bepaling is statistisch significant (P < 0.01). In tabel 34 is het aantal vrouwen gerangschikt naar het Hbgehalte voor en na ijzertoediening. Tabel 34 :

Invloed van ijzertoediening op het Hbgehalte van 18 vrouwen gerangschikt naar een verschil in Hbgehalte van 0.5 g r % .

Hbgehalte (gr%) 11.00-11.49 11.50-11.99 12.00-12.49 12.50-12.99 13.00-13.49 > 13.50

voor ijzertoediening

na ijzertocdiening 0 0 1 4 7 6

Het aantal vrouwen dat na ijzertoediening een Hbgehalte boven de 12.99 g r % had, verschilde significant (chi-kwadraat test Ρ < 0.001) van het aantal voor ijzertoediening. De gemiddelde waarden van het M.C.V., de M.C.H.C. en het M.C.H, stegen wel maar deze stijging was niet significant. (P > 0.05). De celdoorsnede bleef onveranderd. De gemiddelde waarde van het serumijzergehalte n a m significant toe (P < 0.02), terwijl een significante daling van de latente- en totale ijzcrbindingscapaciteit werd gevonden (P < 0.01). Door deze stijging van het serumijzergehalte en de daling van de totale ijzerbindingscapaciteit n a m de gemiddelde waarde van het verzadigingspercentage significant toe (P < 0.01). I n tabel 35 is het aantal vrou­ wen gerangschikt naar de T.Y.B.C., welke wij als maat namen voor de ijzerverzadiging van het lichaam, voor en na ijzertoe­ diening. Het aantal vrouwen, dat na ijzertoediening een T.Y.B.C. beneden 400 y0/0 had, verschilde significant van het aantal voor

77

Tabel 35:

Invloed van ijzertoediening op de T.Y.B.C. van het serum van 18 vrouwen gerangschikt naar een verschil in T.Y.B.C. van 50 y %

T.Y.B.C.

voor ijzertoediening

na ijzertoediening

300-349 350-399 400^49 450-499

0 4 8 6

2 10 6 0

ijzertoediening (chi-kwadraat test Ρ < 0.001). Bij onderzoek van het beenmerg na toediening van ijzer werd bij alle vrouwen een matige tot normale hoeveelheid haemosiderine gevonden. In de controle groep С werden geen significante veranderingen van de gemiddelde waarden gevonden. Individuele variatie Interindividueel varieerde de verandering van het Hbgehalte na ijzer toediening zeer sterk, van een daling van 0.12 g r % tot een stijging van 1.75 gr%. Figuur 8 geeft deze verandering per individueel geval grafisch weer. Indien een intra-individuele sprei] toeneming Hb gehalte j Hb gehalte I e bepaling

T.UB.C I e bepaling Π T. IJ.B.C.laatste bepaling |

Hb gehalte (g%)

1:118.0.(^9%) г 500

14 450 13 12

10

1

400 •350 -300 10

14

16

18 nr

Fig. 8. Intra-individuele verandering van het haemoglobinegehalte en totale ijzerbindingscapaciteit (T.Y.B.C.) na toe­ diening van ijzer aan 18 niet-zwangere vrouwen. 78

ding van het Hbgehalte van 3.8% (zie tabel 30) als normaal wordt gehouden, blijkt dat de toeneming van het Hbgehalte bij 10 van de vrouwen significant was (P < 0.05), bij 8 bleef de verandering binnen de grenzen van de normale spreiding. De verandering van de totale ijzerbindingscapaciteit varieerde na ijzertoediening eveneens zeer sterk. Bij 17 vrouwen daalde de T.Y.B.C, met een interindividuele variatie van 14y% tot 180y%. Door de grote intra-individuele variatie (tabel 30) was deze daling maar bij 6 vrouwen significant (P < 0.05). Wat is de oorzaak van dit ijzergebrek? Een ijzergebrek kan ontstaan: Ie. door onvoldoende opname, doordat het dagelijks menu niet voldoende ijzer bevat, of door slechte resorptie van het aanwezige ijzer. 2e. door overmatig verlies aan ijzer, waar hier vooral gedacht wordt aan celverlies door sterk transpireren, aan bloedverlies met de faeces door ankylostoma infecties en door bloedverlies met de menstruatie. Welke van deze oorzaken een rol vervullen bij de door ons onderzochte vrouwen is moeilijk uit te maken. Het dagelijks menu van de ondernemingsarbeider, hoewel van voldoende calorische waarde, is vrij eenzijdig van samenstelling en bestaat voornamelijk uit rijst, zoute vis en wat groenten. Vlees, verse vis, melk en eieren behoren tot de zeer schaars genuttigde voedingsmiddelen. In tabel 36 zijn de voornaamste bestanddelen van het dagelijks menu van de ondernemingsarbeider opgenomen. Deze gegevens werden verkregen door het opnemen van een eenvoudige voedingsanamnese van de onderzochte vrouwen en aan de hand van de door de werkgever aan de arbeider verstrekte voedingsmiddelen. Tabel 36:

Dagelijks menu van de ondernemingsarbeider

rijst groente vnl. kool, koolraap en postelein katjang idjoe (een klein soort erwt) zoute vis suiker verse vis of vlees 1-2 X per week eieren 1 X per week

ca. ca. ca. ca. ca. ca.

500 gram 200 gram 40 gram 15 gram 30 gram 50 gram 1 stuk

79

De belangrijkste ijzerbron in dit menu vormt de rijst. Ongesiepen rijst bevat een hoog gehalte ijzer. Een groot deel van de door de werkgever verstrekte rijst bestond uit in Indonesië geïmporteerde geslepen rijst dat een laag ijzergehalte heeft. Een laag ijzergehalte van het dagelijks voedsel kan zeker één van de factoren vormen, althans bij de onderzochte vrouwen, die in het spel zijn als oorzaak van de deficiente ijzervoorraad. De ijzerresorptie werd niet onderzocht. Wel werd bij alle 36 vrouwen uit de groepen С en D onderzoek van het maagsap op vrij zuur ver­ richt. Slechts bij 3 van hen kon na proefontbijt geen vrij maag­ zuur worden aangetoond. Overmatig ijzerverlies kan plaats vinden door celverlies met sterk transpireren. De meeste van de onderzochte vrouwen ver­ richtten veelal vrij zwaar werk, waarbij veel werd getranspireerd. De bevindingen van FOY en KONDI (1957), die overmatig ijzerver­ lies door sterk transpireren in de tropen konden aantonen, werden reeds in de beschouwing van de literatuur vermeld. Een andere belangrijke oorzaak voor ijzerverlies kan zijn infectie met anky­ lostoma. Deze infectie was op de onderneming zeer frequent. Bij 28 van de 36 onderzochte vrouwen werden in de faeces ankylos­ toma eieren gevonden. ROCHE et al. (1957) konden door gebruik te maken van radioactiefchroom aantonen, dat het bloedverlies door ankylostoma-infecties ongeveer evenredig is met de heftig­ heid van de infectie, welke weer een maat vindt in het aantal met de faeces uitgescheiden eieren. Tabel 37 geeft een overzicht van de samenhang tussen de hoeveelheid ijzer in het beenmerg en de aanwezigheid van ankylostoma eieren in de faeces bij de 36 onderzochte vrouwen.

Tabel 37:

80

Samenhang tussen hoeveelheid ijzer in het beenmerg en de aan- of afwezigheid van ankylostoma infectie bij 36 niet-zwangere vrouwen Beenmergijzer

geen ank.

spoor 0

1 3

wel ank.

Hoewel de getallen klein zijn, toont de tabel aan, dat van de 8 vrouwen bij wie in de faeces geen ankylostoma eieren werden gevonden er bij 4 een matige tot normale hoeveelheid ijzer in het beenmerg werd gevonden, hetgeen slechts bij 5 van de 28, bij wie wel ankylostoma eieren in de faeces werden gevonden, het geval was. Bij geen van de onderzochte vrouwen werd een ernstige infectie gevonden. Een zekere invloed zal de infectie echter wel hebben. Samenvatting : Vatten we de bevindingen bij de onderzochte nietzwangere vrouwen samen dan blijkt het merendeel aan ijzergebrek te lijden. Dit ijzergebrek komt vooral tot uiting in een verhoogde waarde van de totale ijzerbindingscapaciteit en wat lagere waarden van het Hbgehalte, de haematocrictwaarde, het aantal erythrocyten en het serumijzergehalte. De gemiddelde waarden van het volume en de doorsnede van de cel waren binnen de z.g. „normale" grenzen. Toediening van ijzer veroorzaakte een significante stijging van het Hbgehalte e.d. bloedwaarden, een stijging van het serumijzergehalte en daling van de totale ijzerbindingscapaciteit. De gemiddelde waarden van het volume van de cel, de M.C.H.C. en het M.C.H, stegen wel maar de verandering was niet significant (P. < 0.05). De verandering van het Hbgehalte en de T.Y.B.C. varieerden interindividueel sterk. De oorzaak van de lage ijzerreserves bij de onderzochte vrouwen bestaat naar wij menen in een matig ijzergehalte van het dagelijks menu en overmatig verlies van ijzer door celverlies met sterk transpireren en door ankylostoma infectie.

81

Hoofdstuk Χ B E V I N D I N G E N BIJ Z W A N G E R E V R O U W E N 1.

VERANDERINGEN

IN HET HAEMOGLOBINEGEHALTE, DE HAE-

MATOCRIETWAARDE EN HET AANTAL ERYTHROCYTEN

A.

Veranderingen tot de bevalling

Tabel 38* geeft een overzicht van de bevindingen bij 20 zwange­ ren (groep A) die geen ijzer en tabel 39* van 18 zwangeren (groep B) die dit wel kregen. Uit tabel 38 en figuur 9 blijkt, dat de gemiddelde waarden van het Hbgehalte bij de niet-behandelde zwangeren tijdens het tweede trimester (van de 10e tot de 27e week) van de zwanger­ schap met 1 1 % (1.39 gr%) daalden om van het begin van het derde trimester af tot de bevalling weer met 7 % (0.88 gr%) te stijgen. Het verschil tussen de waarde in het eerste trimester (10e-15e week) en aan het einde van het tweede trimester (22e27e week) evenak tussen de waarde aan het einde van het tweede en het einde van het derde trimester (34e-40c week) is statistisch significant (P < 0.01). Aan het einde van de zwangerschap is het Hbgehalte significant (P < 0.01) lager dan in het eerste trimes­ ter. De haematocrietwaarden en het aantal erythrocyten daalden tijdens het tweede trimester met 10.3% en stegen in het derde trimester met 7%. In het begin van het derde trimester (28e-33c week) bleef de stijging van het Hbgehalte achter bij die van de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten, hetgeen tot uiting kwam in een significante (P < 0.01) daling van de M.C.H.C. van 34.99% in het begin van de zwangerschap tot 34.01 % in de 28e-33e week en van de M.C.H, van 30.91 μμgτ tot 30.19 ^ g r . Tegen het einde van de zwangerschap kwamen de waarden weer overeen met die van de 22e-27e week. De gemiddelde waarde van het Hbgehalte in de met ijzer be* Zie bijlagen achterin.

82

handelde groep was in het begin van de zwangerschap geheel toevallig wat lager dan in de niet behandelde groep zwangeren. In de met ijzer behandelde groep zwangeren (groep B) daalden de gemiddelde waarden van het Hbgehalte in het tweede trimester eveneens, maar deze daling was slechts 4 . 3 % (0.52 gr%) en niet significant (P > 0.05). Na de 22e week bleef de waarde tot de 27e week ongeveer constant om van de 28e week af tot aan het einde van de zwangerschap met 5.8% (0.69 gr%) te stijgen. De gemiddelde waarden van de haematocriet en het aantal erythrocyten daalden met 5.7%, waardoor de M.C.H.G. en het M.C.H. wat stegen. Van de 22e week af stegen de waarden tot aan het einde van de zwangerschap met 5 . 1 % . Doordat de stijging van het Hbgehalte in deze tijd groter was dan van de haematocrietwaarde en van het aantal erythrocyten steeg de M.C.H.C. significant (P < 0.01) van 34.21% in de 28e-34e week tot 35.08% in de 34e-40e week en de M.C.H, van 30.31 ^ g r tot 31.14 ^ g r . Aan het einde van de zwangerschap was het Hbgehalte wat hoger, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten wat lager dan de waarden in het eerste trimester, maar zij verschilden hier niet significant van (P > 0.05). In figuur 9 worden de veranderingen van de gemiddelde waarden van het Hbgehalte, de haematocriet en het aantal erythrocyten grafisch weergegeven. De figuren zijn zo getekend, dat bij gelijke procentuele veranderingen van de afzonderlijke waarden de lijnen evenwijdig lopen. In figuur 10 zijn de veranderingen van de gemiddelde waarden van de M.C.H.C. en het M.C.H, weergegeven. De gemiddelde waarden van het corpusculaire volume (M. C. V.) namen tegen het einde van de zwangerschap in de behandelde en in de niet behandelde groep wat toe, maar de verandering was niet significant (P > 0.05) (figuur 11). In tegenstelling hiermede werd een daling van de celdoorsnede (M.C.D.) bij beide groepen zwangeren gevonden, welke in de niet behandelde groep A significant was (P < 0.01). De bevinding dat de M.C.D. wat kleiner wordt en het volume van de cel (M.C.V.) gelijk blijft of zelfs iets toeneemt, de erythrocyt dus meer bolvormig wordt, komt overeen met de bevindingen van ELLIOTT (1944). De oorzaak van deze verandering is onbekend. Bij een nadere analyse van de veranderingen van het M.C.V. bij de zwangeren interindividueel leek er een duidelijke samenhang te zijn met de ver-

83

haemoglobine-gehalte ( g % ) 14,0-

12,0

10,0 haematocnet - w a a r d e ( %} 40,0 36,0 32,0

erythrocyten (milj.) 4,50 4,00

3,50 10/15

16/21

22/27 28/33 34/40 zwangerschapsweken

30 dagen p.p.

Fig. 9. Veranderingen in de gemiddelde w a a r d e n van het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten bij 20 niet behandelde ( O O) en 18 met ijzer behandelde ( O O) zwangeren.

andering van het Hbgehalte. Figuur 12 geeft de veranderingen weer van de gemiddelde waarden van het M.C.V. bij 7 zwangeren uit groep A (niet met ijzer behandeld), bij wie het Hbgehalte tijdens de zwangerschap slechts matig daalde ( < 1 gr%) en bij 13 bij wie het sterk daalde ( > 1 g r % ) . Figuur 13 geeft de veran­ deringen weer bij 11 zwangeren uit groep В (wel met ijzer behan­ deld), bij wie het Hbgehalte tijdens de zwangerschap matig of niet daalde en bij 7 bij wie het sterk daalde. Uit de figuren 12 en 13 blijkt, dat indien het Hbgehalte van de zwangere weinig of niet daalt, het M.C.V. groter wordt. Bij een sterke daling van het Hbgehalte daalt het M.C.V. tijdens het tweede trimester om daarna weer wat te stijgen, maar de waarden blijven duide-

84

мснс(%) 36

10/15

16/21

22/27 28/33 34/40 zwangerschapsweken

30dagenppi

Fig. 10. Veranderingen in de gemiddelde w a a r d e n van d e M . G . H . C . en het M . C . H , bij 20 niet behandelde ( O O) en 18 met ijzer behandelde zwangeren ( O O).

M CD. (μ)7,507,40 7,30 M С V (μ5) 90 88partus 86

10/15

16/21

22/27 2§/ЪЗ 34/40 zwangerschapsweken

30 dagen р.р.

Fig. 11. Veranderingen in de gemiddelde w a a r d e n van d e M . C . D . en het M.C.V. bij 20 met behandelde ( О О) en 18 met ijzer behandelde ( О - - - O ) zwangeren.

85

lijk beneden die van vrouwen waarbij het Hbgehalte slechts matig daalt. In hoeverre hier een oorzakelijke samenhang bestaat met de ijzerverzadiging van de zwangere of met een daling van het totaal eiwitgehalte konden wij niet uitmaken. Duidelijke ver­ schillen tussen het totaal eiwitgehalte van de verschillende groe­ pen waren niet aantoonbaar. Een toeneming van het M.C.V. M.C.V. (μη

.

908Θ86-

partus ,

-

10/15

,--

,

-,

,

,

16/21

22/27 28/33 34/40 30 dagen p.p. zwcmgerscha psweken Fig. 12. Veranderingen in d e gemiddelde w a a r d e n v a n het M . C . V . bij 7 niet met ijzer behandelde zwangeren met een matige ( O O ) en bij 13 met een sterke ( O O ) daling van het Hb-gehalte. tijdens d e z w a n g e r s c h a p w e r d ook g e v o n d e n d o o r D I E C K M A N N e n WEGNER

(19342), B E T H E L L

(1939), L A B A T E

(1940), M E I J E R W E -

D E L L (1943), T Y S O E en L Ö W E N S T E I N (1950), E D G A R en R I C E (1956)

en STURGEON

(1959).

ы . с . (м3) 90

1

86 86

partus 10/15

16/21

22/27 28/33 34/40 rwangerschapswBken

30 dagen ρ.μ

Fig. 13. Veranderingen in d e gemiddelde w a a r d e n v a n h e t M . C . V . bij 11 m e t ijzer behandelde zwangeren m e t een matige ( O — O ) en bij 7 m e t een sterke ( O O ) daling van het H b g e h a l t e .

Б. Veranderingen durante partu en post partum Tijdens de partus zette de stijging van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten, die tijdens het laat­ ste trimester van de zwangerschap werd gevonden, zich nog voort.

86

Deze stijging was het meest uitgesproken in de met ijzer behan­ delde groep B. O p de 30c dag post partum was het Hbgehalte van de niet behandelde groep zwangeren 0.22 g r % hoger dan de waarde in het begin van de zwangerschap, maar het verschil is niet signi­ ficant (P > 0.05). Doordat de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten post partum meer toenamen dan het Hbgehalte daalden de M.C.H.C. en het M.C.H., echter niet significant (P > 0.05). I n de behandelde groep В was er wel een signifi­ cante (P < 0.01) stijging van het Hbgehalte e.d. bloedwaarden. Het Hbgehalte was op de 30e dag post partum 1.52 g r % hoger dan in het eerste trimester van de zwangerschap. Niettegenstaan­ de een lagere gemiddelde waarde in het begin van de zwanger­ schap was het Hbgehalte van de met ijzer behandelde zwangeren 30 dagen post partum 0.84 g r % hoger dan dat van de niet be­ handelde zwangeren. Vatten we de bevindingen samen dan blijkt, dat de gemiddelde waarden van het Hbgehalte, de haematocriet en het aantal ery­ throcyten bij de niet behandelde groep zwangeren (groep A) sterk dalen, waardoor ondanks de stijging in het derde trimester de waarden aan het einde van de zwangerschap significant lager zijn dan in het eerste trimester. Een maand post partum komen de waarden ongeveer overeen met die van het eerste trimester van de zwangerschap. De gemiddelde waarden van de M.C.H.C. en het M.C.H, dalen en zijn het laagst in het begin van het derde trimester. Tijdens de zwangerschap zijn de waarden echter hoger dan op de 30e dag post partum. Deze bevinding komt overeen met die van STURGEON (1959) en LAWRENCE (1962). LAWRENCE (1962)

vond bij 8 zwangeren, die niet met ijzer werden behandeld, in de 28e week van de zwangerschap een M.C.H.C. van 34.27% en 6 weken post partum van 33.15%. LAWRENCE (1962) brengt deze hogere M.C.H.C. tijdens de zwangerschap in verband met de verandering van de vorm der erythrocyt. Bij de met ijzer behandelde groep zwangeren dalen de gemid­ delde waarden van het Hbgehalte, de haematocriet en het aantal erythrocyten wel wat, maar de verandering is niet significant. De stijging van de waarden in het tweede trimester begint eerder d a n in de niet behandelde groep en aan het einde van de zwanger­ schap verschillen de waarden niet significant met die in het eerste

87

trimester, hoewel ze lager zijn dan de waarden, die gevonden worden indien nietzwangere vrouwen met ijzer worden behandeld. Post partum stijgen de waarden sterk zodat een maand na de partus deze significant verschillen van die in het eerste trimester. De gemiddelde waarden van de M.C.H.C. en het M.C.H, stijgen significant, een daling post partum wordt niet gezien. Een daling van de M.C.H.C, bij niet behandelde zwangercn en een stijging bij met ijzer behandelde zwangeren werd ook gevonden door BENSTEAD en THEOBALD (1952), STURGEON (1959) en LAWRENCE (1962). De bevindingen in de met ijzer behandelde groep komen overeen met die van WILLS et al. (1947), STURGEON ( 1959), MORGAN ( 1961 ) en LAWRENCE ( 1962) die allen, niettegenstaande ijzertoediening aan de zwangeren, aan het einde van de zwangerschap een lager Hbgehalte vonden dan bij nietzwangeren. Ijzertoediening aan zwangeren voorkomt de daling van het Hbgehalte dus wel voor een groot deel, maar niet volledig.

Individuele

variatie

Interindividueel varieerden de veranderingen van het Hbgehalte zeer sterk. Bij de niet behandelde zwangeren daalde het bij alle onderzochte vrouwen. Deze daling was bij één niet significant ( P > 0.05) (0.41 gr%) en viel binnen de normale intra-individuele variatie (zie tabel 30), maar bij alle anderen wel en varieerde van 0.61 g r % tot 2.45 g r % . Aan het einde van de zwangerschap (34e-40e week) was het Hbgehalte bij 3 vrouwen hoger (van 0.78 gr%-1.14 gr%) en bij 10 significant (P < 0.05) lager (van 0.66 gr%-1.15 g r % ) dan in het begin van de zwangerschap, (10e-22e week). Bij 7 vrouwen waren de verschillen niet significant. In de met ijzer behandelde groep daalde het Hbgehalte bij 9 van de 18 vrouwen significant (P < 0.05) met een interindividuele variatie van 0.85 g r % tot 2.61 g r % . Aan het einde van de zwangerschap was het bij 8 significant (P < 0.05) hoger (0.77 g r % 3.2 g r % ) en bij 3 lager (0.73 gr%-2.37 g r % ) dan in het begin van de zwangerschap, bij 7 was er geen significant verschil. Door onderzoek van het beenmerg van deze 3 zwangeren met een lager Hbgehalte konden we het bestaan van een megaloblastaire anaemic onwaarschijnlijk maken. Het beenmerg toonde een levendige 88

normoblastaire erythropoëse. Figuur 14 geeft de veranderingen per individueel geval in beide groepen grafisch weer. Niet alleen varieerde de mate van de daling interindividueel sterk maar ook het stadium van de zwangerschap waarin de laagste waarde werd gevonden. Bij de met ijzer behandelde zwangeren werden de laagste waarden voornamelijk voor de 28e week gevonden en bij de niet behandelden later. Bij de met ijzer behandelde zwangeren konden wij geen verband aantonen tussen het stadium van de zwangerschap waarin het laagste Hbgehalte werd gevonden en de tijd waarin ijzer werd toegediend. Bij 2 werd het laagste Hbgehalte gevonden vóór, bij 2 in het begin, bij 6 aan het einde en bij 8 na de toediening van ijzer. 4

niet behandeld 8 12 16

._

20

4

behandeld 8 12 ,

14

1|

16 гтИ^

1

2,42,8-1 daling haemoglobine-gehalte (g %) Fig. 14. Daling van het Hbgehalte bij 20 niet behandelde en 18 met ijzer behandelde zwangeren.

Tabel 40 geeft een overzicht van het stadium van de zwanger­ schap, waarin bij beide groepen A en В de laagste waarden van het Hbgehalte werden gevonden. Tabel 40: Stadium van de zwangerschap, waarin het laagste Hbgehalte werd gevonden bij niet behandelde en met ijzer behandelde zwangeren. ken

10-15 16-21 22-27 28-33 34-40

geen ijzer (groep A)

—

10 9 1

wel ijzer (groep B)

2 6 7 3

—

89

Ijzertoediening aan zwangeren voorkwam dus bij 9 vrouwen een daUng van het Hbgehalte, terwijl bij de 9 anderen wel een tijdelijke daling werd gevonden, maar aan het einde van de zwangerschap was bij de meesten het Hbgehalte hoger en verschilde niet van de waarde in het begin van de zwangerschap. Ondanks toediening van een ruime dosis ijzer bleven de waarden echter duidelijk beneden die van niet-zwangere vrouwen die met ijzer waren behandeld. Dit blijkt ook uit vergelijking van tabel 41, waarin een overzicht wordt gegeven van het Hbgehalte van de behandelde en niet behandelde zwangeren in het begin en aan het einde van de zwangerschap met tabel 34. Vergelijkt men de gegevens in deze tabellen dan blijkt, dat door ijzertoediening aan niet-zwangeren het Hbgehalte bij 17 van de 18 vrouwen boven de 12.50 g r % steeg, terwijl dit bij 7 van de 18 zwangeren gebeurde. De bovenbeschreven bevindingen maken duidelijk dat alleen door regelmatig onderzoek van zwangeren een indruk verkregen kan worden van de veranderingen tijdens de zwangerschap. Bij beperking van het onderzoek tot het begin en het einde van de zwangerschap worden tussentijdse veranderingen volledig gemist. Tabel 41 : Het Hbgehalte in het begin en aan het einde van de zwangerschap bij 20 niet behandelde en 18 met ijzer behandelde zwangeren. . Hbgehalte (gr%)

9.50- 9.99 10.00-10.49 10.50-10.99 11.00-11.49 11.50-11.99 12.00-12.49 12.50-12.99 13.00-13.49 > 13.50

90

geen ijzer 10-21 weken 0 1 1 2 1 3 5 6 1

wel ijzer

34-40 weken

10-21 weken

34-40 weken

1

1 1

o o

3 4 5 1 1 1

o

o 1 3 7 1 4 2 2

o

1 8 2 0 6 1

2.

VERANDERINGEN

IN H E T

SERUMIJZERGEHALTE

EN

DE

LATENTE­

E N TOTALE IJZERBINDINGSCAPACITEIT VAN Н Е Т SERUM

A.

Veranderingen tot de bevalling

De veranderingen in deze waarden in de niet behandelde en de met ijzer behandelde groep zijn opgenomen in de tabellen 38* en 39*. Het serumijzergehalte was in beide groepen in het begin van de zwangerschap lager, en de latente- en totale bindingscapa­ citeit hoger dan de waarden die voor gezonde niet-zwangeren gelden. De gemiddelde waarden van het serumijzergehalte in de niet behandelde groep daalden met het vorderen van de zwanger-

.geen ijzer

T.U.B.C.

400

wel

ijzer

300 200 S.IJ. 100 partus | 10/15

16/21

22/27 28/33 34/40 zwangerschapsweken

30 dagen p.p.

Fig. 15. Veranderingen in de gemiddelde waarden van het serumijzergehalte en de totale ijzerbindingscapaciteit bij 20 niet behandelde en 18 met ijzer behandelde zwangeren. schap van 96 γ % in de 10e-15eweektot76}'%inde34e-40eweek. De latente- en totale ijzerbindingscapaciteit stegen beide zeer sterk zodat de gemiddelde waarde van de totale bindingscapaciteit aan het einde van de zwangerschap 37 % hoger was dan de waarde in het begin van de zwangerschap. Door de dahng van het serum­ ijzergehalte en de stijging van de totale ijzerbindingscapaciteit daalde het verzadigingspercentage zeer sterk. De verschillen tus­ sen de gemiddelde waarden van het serumijzergehalte, de latente­ en totale bindingscapaciteit en het verzadigingspercentage in het * Zie bijlagen achterin. 91

begin en aan het einde van de zwangerschap zijn statistisch significant (P < 0.01). In de met ijzer behandelde groep steeg de gemiddelde waarde van het serumijzergehalte significant (P < 0.01) zodat aan het einde van de zwangerschap een waarde werd gevonden die overeenkwam met die bij met ijzer behandelde nietzwangeren . De gemiddelde waarde van de totale ijzerbindingscapaciteit daalde aanvankelijk maar steeg weer na de 28e week, zodat aan het einde van de zwangerschap een waarde werd gevonden die significant (P < 0.01) hoger was dan die in de 22e27e week en 80 y % hoger dan de waarde bij met ijzer behandelde niet-zwangeren. Figuur 15 geeft de veranderingen in de gemiddelde waarden bij beide groepen grafisch weer. B. Veranderingen durante partu en post partum Durante partu was de gemiddelde waarde van het serumijzergehalte in beide groepen wat lager en van de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit wat hoger dan aan het einde van de zwangerschap, maar de verschillen zijn niet significant (P > 0.05). O p de 30e dag post partum had de gemiddelde waarde van het serumijzergehalte in de niet behandelde groep de uitgangswaarde van het begin van de zwangerschap weer bereikt. In de behandelende groep was op de 30e dag post partum de waarde significant (P < 0.01) hoger dan in het begin van de zwangerschap en kwam overeen met de waarde die voor gezonde niet-zwangere vrouwen geldt. De gemiddelde waarden van de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit in de niet behandelde groep waren op de 30e dag post partum nog significant (P < 0.05) hoger dan de uitgangswaarden. In de behandelde groep waren de waarden op de 30e dag post partum significant (P < 0.01) lager dan de uitgangswaarden, maar toch nog hoger dan de waarden die gevonden werden na ijzertoediening aan niet-zwangeren (zie tabel 32), waaruit men mag concluderen dat de zwangerschap op zich zelf een verhoging van de totale ijzerbindingscapaciteit geeft.

Individuele variatie Interindividueel varieerden de waarden van serumijzergehalte en latente- en totale ijzerbindingscapaciteit zeer sterk, hetgeen 92

overigens ook bij niet-zwangeren wordt gezien. Met het vorderen van de zwangerschap nam de spreiding tussen hoogste en laagste waarden in beide groepen zwangcren aanzienlijk toe. Voor het serumijzergehalte was deze toeneming in beide groepen ongeveer gelijk n.l. 3 8 % resp. 4 1 % . Van de totale bindingscapaciteit was de toeneming in spreiding echter veel groter in de niet behandelde groep dan in de behandelde n.l. 100% resp. 19%. Tabel 41 geeft een overzicht van deze toeneming in interindividuele spreiding in beide groepen zwangeren. Tabel 42 : Verschillen tussen hoogste en laagste waarden van het serumijzergehalte (S.Y.) en de totale ijzerbindingscapaciteit (T.Y.B.C.) in het begin en aan het einde van de zwangerschap bij niet behandelde en met ijzer behandelde zwangeren S.Y.

niet behandeld wel behandeld

T.Y.B.G. (y%)

10-15 weken

34-40 weken

10-15 weken

34-40 weken

,4 82

102 116

129 118

259 141

Met het oog op de grote intra-individuele schommelingen van het serumijzergehalte werd de mate van de individuele daling niet nagegaan. De intra-individuele stijging van de totale ijzcrbindingscapaciteit varieerde bij de niet behandelde zwangeren zeer sterk van 27 y % t o t 2 2 6 y % . In de met ijzer behandelde groep varieerden de intra-individuele verschillen tussen de waarden in het begin en aan het einde van de zwangerschap van een daling van 76 7 % tot een stijging van 75 y % (de waarden in het begin van de zwangerschap waren bij de meeste van deze vrouwen reeds boven de waarden die voor gezonde niet-zwangere vrouwen gelden). Tabel 43 geeft een overzicht van de verandering van de totale ijzerbindingscapaciteit in de niet met ijzer behandelde en de met ijzer behandelde groep zwangeren. Vergelijkt men de gegevens van deze tabel met die van tabel 35 dan blijkt dat door ijzertoediening aan de niet-zwangeren de totale ijzerbindingscapaciteit 93

Tabel 4 3 : De totale ijzerbindingscapaciteit (T.Y.B.C.)inhet begin en aan het einde van de zwangerschap bij 20 niet behandelde en 18 met ijzer behandelde zwanger en geen ijzer T.Y.B.C. ( y %)

350-399 400^49 450-499 500-549 550-599 600-649 660-699 > 700

10-21 weken 3 9 6 2

— — — —

1

wel ijzer

34-40 weken

—

1 5 5 5 3 1

10-21 weken

6 9 3

— — — —

34-40 weken

7 9 1 1

— — —

bij 12 van de 18 vrouwen beneden 400 y % daalde. Bij alle 18 zwangeren werd na ijzertoediening aan het einde van de zwangerschap een totale ijzerbindingscapaciteit boven de 400 7 % gevonden. Vatten we de bevindingen samen dan blijkt, dat bij de niet behandelde zwangeren een daling van het serumijzergehalte en een sterke stijging van de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit werd gevonden, zodat het verzadigingspercentage sterk daalde. Deze bevindingen komen overeen met die van de meeste andere onderzoekers (zie hoofdstuk 4). Indien in het begin van de zwangerschap een ruime dosis ijzer werd toegediend, werd aan het einde van de zwangerschap een normaal serumijzergehalte gevonden. De waarde van de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit, hoewel aanzienlijk lager dan bij de niet behandelde zwangeren, was significant hoger dan bij gezonde niet-zwangeren. Deze bevinding dat ondanks een goede ijzervoorziening de totale ijzerbindings capaciteit tijdens de zwangerschap stijgt, zij het veel minder dan bij zwangeren die geen extra ijzer krijgen, komt overeen met de bevindingen van VERLOOP et al. (1958) STURGEON (1959) en MORGAN (1961).

94

3.

D E I J Z E R V O O R R A A D IN H E T B E E N M E R G

Bij alle zwangeren werd in het begin en aan het einde van de zwangerschap het beenmerg onderzocht op de aanwezigheid van haemosiderine. De bevindingen zijn opgenomen in de tabellen 38 en 39. Tabel 44 geeft een overzicht van de samenhang tussen de hoeveelheid aantoonbaar haemosiderine en het Hbgehalte, het serumijzergehalte en de totale ijzerbindingscapaciteit bij de niet behandelde zwangeren (groep A) in het begin van de zwangerschap. Tabel 44:

Samenhang tussen hoeveelheid ijzer in beenmerg en Hbgehalte, serumijzergehalte (S.Y.) en totale ijzerbindingscapaciteit (T.Y.B.G.) bij 20 zwangeren in het begin van de zwangerschap

B.M. ijzer

spoor 0

Ì

1 3

ooco

2+ 1+

Aantal

Hbgehalte (gr%)

S.Y. (y%)

12.57 13.26-13.87 11.42-13.26 10.40-13.06

85 82-121 80-136 56-105

T.Y.B.G. (У%) 466 (18e wk) 368-423 410-528 435-545

De bevindingen komen in het algemeen overeen met die bij de niet-zwangere vrouwen. Indien ijzer in het beenmerg aantoon­ baar was, werd een normaal Hbgehalte en serumijzergehalte ge­ vonden. De totale ijzerbindingscapaciteit is bij de meesten echter wat hoger d a n bij de niet-zwangeren. Tabel 45 geeft een overzicht van de samenhang tussen de waar­ de van het Hbgehalte in het begin, de laagste waarde en de waarde aan het einde van de zwangerschap en de hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg bij de 20 niet behandelde zwan­ geren. Uit de tabel blijkt, dat indien in het begin van de zwanger­ schap een voldoende hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg aantoonbaar was, het Hbgehalte niet beneden 11.83 gr % daalde, terwijl dit bij zo goed als alle anderen wel het geval was. Tabel 46 geeft een overzicht van deze gegevens bij de 18 met ijzer behandelde zwangeren.

95

Tabel 45 :

Samenhang tussen de daling van het Hbgehalte en de hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg bij 20 niet behandelde zwangeren. beenmerg ijzer

Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 vroeg

Hbgehalte (gr%) laagste waarde

laat

13.06 13.87 12.24 11.42 11.91 12.65 10.81 12.24 13.06 12.57 12.16 13.46 11.42 12.57 13.18 12.97 10.40 13.26 13.26 12.97

11.34 12.08 9.99 9.99 9.99 11.02 9.87 10.61 11.83 11.83 10.20 12.44 10.61 10.40 11.02 12.32 9.99 12.65 11.83 11.26

11.55 13.38 11.38 10.36 11.02 11.02 9.87 11.79 11.91 11.83 11.46 14.28 12.20 11.91 12.73 12.85 11.54 12.89 13.46 12.53

1

vroeg

laat

spoor 1 + spoor 0 0 0 0 0 0 2 + spoor 1-r spoor spoor spoor spoor 0 1 + spoor 0

spoor spoor 0 0 0 0 0 0 0 0 1 + 0 0 0 spoor 0 spoor 0 0 0

| |

Uit de tabel blijkt, dat niettegenstaande aan het einde van de zwangerschap bij 17 van de 18 vrouwen een redelijke hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg werd gevonden, het Hbgehalte bij 4 van hen tijdens de zwangerschap beneden 11 g r % daalde, terwijl dit bij 9 van de niet behandelde zwangeren werd gevonden. Aan het einde van de zwangerschap was het Hbgehalte bij geen van deze 17 zwangeren beneden 11.5 g r % . (Bij één zwangere uit deze behandelde groep, nr. 18, bleef het Hbgehalte beneden 11 g r % , terwijl ook in het beenmerg aan het einde van de zwangerschap slechts een spoor ijzer aantoonbaar was. Zeer waarschijnlijk kreeg deze vrouw niet voldoende ijzer om haar Hbgehalte op peil te brengen.) De verschillen in de waarden van het Hbgehalte tussen groep A en groep В in het begin van de zwangerschap evenals de laagste waarden en de waarden aan het einde van de zwangerschap waren statistisch niet significant (P > 0.05). Het ontbreken van significantie zal echter zeker veroorzaakt worden doordat de 96

I. Beenmerg zonder ijzer

II Beenmerg met ijzer

Tabel 46 :

Samenhang tussen de daling van het Hbgehalte en de hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg bij 18 met ijzer behandelde zwangeren c II 3-gehalte (gr /o)

beenmerg ijzer Nr.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

vroeg

Iaat

vroeg

laagste waarde

laat

spoor 0 0 0 spoor spoor 0 0 0 0 0 0 0 1 + spoor 1 + 0 0

1 + 1 + 2 + 1 + 2 1 -r 2 + 2 + 2 + 1 + 1 + 1 + 2 + 2 + 1 + 2 + 1 + spoor

14.28 12 24 11.63 12.24 13.87 13.34 11.91 11.02 12.16 10.01 12.04 12.65 11.83 11.42 11.83 12.44 11.06 9.95

11.67 10.40 11.22 11.83 12.24 13.06 11.42 11.02 10.40 9.79 11.46 11.83 11.06 11.42 10.44 12.36 11.06 9.79

11.91 11.51 13.10 13.46 13.02 13.18 11.91 11.79 11.87 13.30 11.99 12.20 11.79 13.06 11.83 13.55 12.44 10.93

1

waarden in groep В die van groep A tijdens de zwangerschap kruisten (de gemiddelde waarde van het Hbgehalte in het begin van de zwangerschap was in groep A hoger dan in groep B. Aan het einde van de zwangerschap was de verhouding juist omgekeerd). Vatten we de bevindingen samen dan blijkt, dat niettegenstaande de aanwezigheid van een redelijke hoeveelheid haemosiderine in het beenmerg het Hbgehalte wel kan dalen. De waarden bleven in onze gevallen echter boven de 11.4 gr%. Bij de niet behandelde zwangeren werd tijdens de zwangerschap in het algemeen een uitputting van de haemosiderine voorraad in het beenmerg gevonden. Niettegenstaande een redelijke hoe­ veelheid haemosiderine in het beenmerg aan het einde van de zwangerschap bij de met ijzer behandelde zwangeren werd ge­ vonden, was het Hbgehalte lager dan bij met ijzer behandelde niet-zwangere vrouwen.

97

4.

INVLOED VAN IJZERTOEDIENING OP DE WAARDEN IN HET NAVEL­ STRENGBLOED

In de tabellen 38 en 39 zijn de waarden in het navelstrengbloed opgenomen met de waarden die bij de moeder werden gevonden. (Het afnavelen geschiedde zo snel mogelijk na de geboorte van het kind). Tabel 47 geeft een overzicht van de gemiddelde waarden in het navelstrengbloed en van de moeder aan het einde van de bevalling van de met ijzer behandelde en de niet behandelde zwangeren. Tabel 47 :

Gemiddelde waarden van het Hbgehalte, de haematocriet, het aantal erythrocyten, de M.C.D., het M.C.V., de M . C . H . C , het M.C.H., het serumijzergehalte (S.Y.), de latente- (L.Y.B.C.) en totale (T.Y.B.C.) ijzerbindingscapaciteit en het verzadigingspercentage (V.P.) in het navelstrengbloed en van de moeder aan het einde van de bevalling van met ijzer behandelde en niet behandelde vrouwen. niet behandeld ', moeder

Hbgehalte (gr%) Haematocriet (%) Erythrocyten (milj.) M.C.D. (μ) M.G.V. (/i3) M.C.H.C. r/o) M.C.H. ( W g r ) s.Y. (r%) L.Y.B.C. (y%) T.Y.B.C. (y%) V.P. (%)

12.38 35.70 3.980 7.38 89.54 34.67 31.05 67 547 615 11.07

navelstreng

15.16 45.60 4.280 8.15 106.44 33.75 35.28 167 142 309 53.15

wel behandeld moeder

12.95 36.94 4.090 7.37 90.17 35.08 31.50 111 360 471 23.62

navelstreng

15.14 45.73 4.290 8.13 107.58 33.29 35.20 185 137 322 56.84

Uit de tabel blijkt, dat de waarden van het Hbgehalte, de haematocriet, het aantal erythrocyten, de M.C.D., het M.C.V., en het M.C.H, in het navelstrengbloed hoger zijn dan de waarden die bij de moeder worden gevonden. Niettegenstaande ijzertoe­ diening aan de moeder komen de waarden in het navelstreng­ bloed van de kinderen van de behandelde moeders overeen met die van de niet behandelde moeders. Deze bevinding stemt over-

98

een met die van

GOTTLIEB

en

STREAN

(1939),

STURGEON

(1959)

en LANZKOWSKY (1961).

Een correlatie tussen het Hbgehalte van de moeder en het gehalte in het navelstrengbloed konden wij' niet aantonen. Een zeer groot verschil wordt vooral gevonden in de waarden van het serumijzcrgehalte en de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit. Het serumijzergchalte in het navelstrengbloed is aanzienlijk hoger en de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit zijn veel lager dan de waarden die bij de moeder worden gevonden. Het veel hogere serumijzergehalte in het navelstrengbloed wijst op een selectieve bevoorrading van de vrucht ten koste van de voorraad van de moeder. Indien aan de moeder geen extra ijzer werd toegediend, was het serumijzergehalte in het navelstrengbloed gemiddeld 167 y % . Werd aan de moeder wel extra ijzer toegediend dan bleek het serumijzcrgehalte in het navelstrengbloed bij 4 van de 18 beneden 167 y % te zijn en bij 14 boven de 167 y % . In de vier gevallen dat het serumijzergehalte beneden 167 y % was, werd bij de moeder een waarde beneden 111 y % (de gemiddelde waarde van het serumijzergehalte van de met ijzer behandelde moeder aan het einde van de bevalling) gevonden. In de 14 gevallen waarbij een serumijzergehalte in het navelstrengbloed boven de 167 y % werd gevonden, had bij 4 de moeder een serumijzergehalte aan het einde van de bevalling beneden 111 y % en bij 10 boven de 111 y %. Hoewel de getallen klein zijn en een significant verschil daardoor moeilijk aantoonbaar is, suggereert dit toch dat het kind meer ijzer opneemt indien de ijzervoorraad van de moeder goed is, dan wanneer dit niet het geval is. Onze bevindingen maken aannemelijk dat het kind ten alle tijde selectief' bevoordeeld wordt ten opzichte van de moeder. De ijzervoorziening zal beter zijn indien de moeder over een adacquate voorraad beschikt. Samenvatting In dit hoofdstuk worden de veranderingen in het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten, de M.C.D., het M.C.V., de M.C.H.C., het M.C.H., het serumijzergehalte en de latente- en totale ijzerbindingscapaciteit van niet behandelde en met ijzer behandelde zwangeren beschreven. Er werd een signi99

ficant verschil gevonden tussen de daling van het Hbgehalte e.d. bloedwaarden in de niet-behandelde groep zwangeren vergeleken met die in de behandelde groep. In plaats van een daling van het serumijzergehalte bij de niet met ijzer behandelde zwangeren werd een stijging gezien bij de met ijzer behandelden. De latenteen totale ijzerbindingscapaciteit steeg in beide groepen, maar de stijging was veel geringer in de met ijzer behandelde groep. Bij de niet met ijzer behandelde zwangeren werd een uitputting van de ijzervoorraad in het beenmerg gevonden. Niettegenstaande een voldoende hoeveelheid ijzer in het beenmerg, bleef bij de met ijzer behandelde zwangeren het Hbgehalte lager en de totale ijzerbindingscapaciteit hoger dan bij met ijzer behandelde nietzwangeren. Interindividueel varieerden zowel de mate van de daling van het Hbgehalte als het stadium van de zwangerschap waarin de laagste waarden werden gevonden. In het navelstrengbloed waren de meeste waarden hoger dan bij de moeder, vooral het serumijzergehalte; de totale ijzerbindingscapaciteit was veel lager. Er waren aanwijzingen dat de ijzervoorziening van het kind beter zal zijn indien de moeder over een adacquate voorraad ijzer beschikt.

100

Hoofdstuk XI

B E S C H O U W I N G E N EN C O N C L U S I E S

Bij ons onderzoek hebben wij ons op het standpunt gesteld dat de beste indruk van de veranderingen, die zich in bepaalde bloedwaarden tijdens de zwangerschap voordoen, verkregen kan worden indien met regelmatige tussenpozen in een groep vrouwen bij één en dezelfde vrouw deze bloedwaarden worden bepaald. Daarbij verkeerden wij in de gelukkige omstandigheid, dat wij met een gesloten groep vrouwen te maken hadden, waarin andere mogelijke invloeden op deze veranderingen zoals levenswijze, dieet, sociale klasse, e.d. min of meer identiek waren. Zeer vele onderzoekers, die de veranderingen in diverse bloedwaarden tijdens de zwangerschap nagingen, deden dit bij telkens wisselende groepen zwangeren in wisselende stadia van de zwangerschap. Met de door ons gebezigde opstelling van het onderzoek meenden wij in staat te zijn nauwkeuriger af te grenzen in hoeverre de gevonden veranderingen wezen op een anaemie en in hoeverre andere factoren invloed konden hebben. Hierbij was het ter vergelijking onmisbaar het bloed te onderzoeken van nietzwangeren, die deels geen en deels een ruime dosering ijzer toegediend kregen. De daling van het haemoglobinegehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten, die wij in het beloop van de zwangerschap bij niet met ijzer behandelde zwangeren vonden, komt overeen met de bevindingen van de meeste andere onderzoekers, De mate van deze daling was zodanig dat hij niet alleen aan de zwangerschap te wijten kon zijn, maar zeker ook aan ijzergebrek. Het bestaan van dit ijzergebrek kwam tot uiting: Ie. in de met het vorderen van de zwangerschap toenemende daling van het serumijzergehalte, stijging van de ijzerbin101

dingscapaciteit en uitputting van de ijzerdepôts in het beenmerg; 2e. in de veel geringere daling van het haemoglobinegchalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten en het serumijzergehalte en in de geringere stijging van de ijzerbindingscapaciteit na toediening van extra ijzer aan zwangeren. Welk deel van de veranderingen is aan de zwangerschap zelf te wijten en welk deel aan ijzergebrek? De onderzoekingen van DIECKMANN en WEGNER (19341) en vele anderen (zie hoofdstuk 2) hebben aangetoond, dat het bloedvolume tijdens de zwangerschap toeneemt. Als het bloedvolume toeneemt, kan het totale haemoglobine normaal blijven ondanks een verlaagd Hbgehalte. Uit de onderzoekingen van LAWRENCE (1962) blijkt, dat ook de toeneming van het bloedvolume weer mede een functie van ijzerverzadiging is en dit zowel wat betreft het totale rode celvolume als het plasmavolume. LAWRENCE (1962) vond bij zijn onderzoekingen dat het bloedvolume bij zwangeren met een voldoende hoeveelheid ijzer in het beenmerg veel meer toeneemt dan bij ijzerdeficiënte zwangeren. Bij ijzerdeficiënte zwangeren vond hij niet alleen een veel kleinere toeneming van het totale rode celvolume, hetgeen begrijpelijk is, maar ook van het plasmavolume, waaruit men moet concluderen dat als ijzertekort een onvoldoende stijging van het plasmavolume ten gevolge heeft, de zwangcrschapsdaling van het Hbgehalte wordt gemaskeerd en de anaemie geflatteerd. Indien voldoende ijzer aanwezig was, kon in het onderzoek van LAWRENCE een sterke stijging van het totale rode celvolume gepaard gaan met een overmatige stijging van het plasmavolume, waardoor het Hbgehalte daalde. De laagste waarde die LAWRENCE in de 34e week van de zwangerschap voor deze gevallen vond, was een Hbgehalte van 11.7 gr % veroorzaakt door een totaal bloedvolume van 7.6 liter en een toeneming van het plasmavolume van 7 1 % ten opzichte van de waarden 6 weken post partum. HOLLY en GRUND (1959) vonden als laagste waarde van het Hbgehalte bij met ijzer verzadigde zwangeren 11.4 gr %. Bij de door ons onderzochte zwangeren was het Hbgehalte aan het einde van de zwangerschap (34e-40e week), indien een voldoende 102

hoeveelheid ijzer in het beenmerg aantoonbaar was, steeds boven de 11.5 g r % . Men moet er rekening mee houden dat, bij de geschcidenheid van de circulatie van moeder en kind, de zwangere uterus, de placenta en de mammae als zodanig een vergroting van de circulatoire ruimte tengevolge hebben, die door meer bloed gevuld moet worden. Althans een deel van de toeneming van het bloedvolume in de zwangerschap geeft dus geen verbetering van de beschikbare hoeveelheid haemoglobine. De vraag of de waargenomen zwangerschapsdaling van het Hbgehaltc uitsluitend betekent een grotere verdunning van het aan de vergrote circulatoire ruimte aangepaste haemoglobine, anders gezegd een relatief sterkere toeneming van het plasmavolume dan van het celvolume, is pas te beantwoorden als men weet hoe groot de extra te vullen bloedruimte is. Deze toeneming kan men uit verschillende gegevens trachten af te leiden. De rechtstreekse bepaling van het bloedvolume laat aan het einde van de zwangerschap een toeneming van ongeveer 1 liter ten opzichte van de nict-zwangere toestand zien. Voor de toeneming van het gewicht van de zwangere blijft na aftrek van het gewicht van de vrucht, de placenta, het vruchtwater, de uterus en de mammae ruim 1 i kg over, waarvan men 1 kg op rekening van de toegenomen hoeveelheid bloed kan schrijven (RHODES 1960). Het onderzoek van HENDRICKS et al. (1958) over de invloed die een wee heeft op de algemene circulatie geeft argumenten voor de stelling dat tijdens een uteruscontractie er 300 ml bloed uit de uterus verdwijnt. Door bepaling van de verhouding foetaal en materneel haemoglobine hebben NEWTON en MOODY (1961) getracht rechtstreeks het volume materneel bloed in de placenta te bepalen. Onafhankelijk van het tijdstip van afnavelen vonden zij 9.4 ml/100 gram placenta, hetgeen bij een placenta van 600 gram neerkomt op bijna 60 ml. PRITCHARD et al. (1960) vonden door merken van de erythrocyten met radioactief chroom 79 ml. Bij de uteruscontractie is het dus blijkbaar niet alleen de intervilleuze ruimte maar de gehele uterus die leeggeperst wordt. Als de toeneming van de circulatoire ruimte op 1 liter kan worden geschat, betekent dit een noodzakelijke toeneming van het celvolume van ca. 0.40 liter of van ca. 146 gram haemoglobine, wil men niet van een echte anaemie d.i.'van een absoluut tekort aan haemoglobine moeten spreken. Een echte anaemie zal het gevolg van ijzertekort 103

zijn als volgens LAWRENCE (1962) een goede ijzerverzadiging een vergroting van het totale volume geeft. Omgekeerd zal een aangetoonde hydraemie fysiologisch genoemd moeten worden, althans niet afhankelijk van een ijzertekort,, als er bij zwangeren met een goede ijzervoorziening (beenmerg!) een hydraemie bestaat. In tegenstelling tot de mening van LAWRENCE (1962), die een „fysiologische" hydraemie aanneemt, welke mening ook gesteund wordt door MORGAN (1961), menen BENSTEAD en THEOBALD (1952), DAVIS en JENNISON (1954), FISHER en BIGGS (1955), EDGAR en R I C E (1955) en VERLOOP et al. (1958) dat een fysiologische hydraemie niet bestaat. Na toediening van extra ijzer aan zwangeren zou geen daling van het Hbgehalte door hen gevonden worden. In die gevallen waarbij dit toch geschiedde, schreven zij de daling aan het niet gebruiken van het voorgeschreven ijzerpreparaat of aan gebrekkige resorptie toe. Behalve VERLOOP et al. (1958) ging geen van deze onderzoekers de invloed na die ijzertoediening had op het Hbgehalte van niet-zwangere vrouwen. Als vergelijking namen zij de ín de literatuur geldende normale waarden voor gezonde niet-zwangeren. VERLOOP et al. (1958) zagen, indien zij ijzer oraal toedienden aan gezonde nietzwangere vrouwen, een stijging van het Hbgehalte van 14.1 tot 14.6 g r % , terwijl het gemiddelde Hbgehalte van met ijzer behandelde zwangeren in de 8e maand van de zwangerschap 12.2 g r % bedroeg, welke waarde toch ook beneden die van met ijzer verzadigde niet-zwangeren blijft. Bij de door ons onderzochte zwangeren, die allen ijzer parenteraal kregen toegediend, en die allen op één na een redelijke ijzerhoeveelheid in het beenmerg hadden, gelukte het toch niet het Hbgehalte op het peil te krijgen van niet-zwangere vrouwen die met ijzer waren verzadigd. Ook onze gegevens wijzen dus wel degelijk op het bestaan van een hydraemie alsfysiologisch verschijnsel en niet als een uiting van eenferriprive anaemie.

Het laatste woord is hiermede natuurlijk niet gezegd. Het is niet bekend waardoor de zwangerschapshydraemie veroorzaakt wordt, al is het aanvaardbaar daarbij aan hormonale factoren, in het bijzonder oestrogenen en progesteron (CAMILLERI 1958) te denken, aangezien deze in grote mate in de zwangerschap aanwezig zijn. Maar zelfs als men zou kunnen aantonen dat fysiologisch versterkte factoren rechtstreeks verantwoordelijk zouden 104

zijn voor de zwangerschapshydraemie dan zou dit nog bewijzen dat deze hydracmie een fysiologisch verschijnsel is. De sterke -af hankelijkheid die het zwangere organisme wat betreft de extra cellulaire ruimte blijkt te hebben van de natrium voorziening (zoutarm dieet bij toxicóse) roept de vraag op, of de zwangerschapshydraemie niet samenhangen kan met het natriumgehalte van het dieet. Of de hydracmie ook optreedt bij met ijzer verzadigde zwangeren die een sterk zoutarm dieet gebruiken, hebben wij niet onderzocht. Zonder daarmee de inzichten van de SNOO (1943) geheel tot de onze te willen maken, lijkt het toch nuttig te vermelden, dat naar zijn inzicht de toxicóse een cultuurverschijnsel is, dat terug te voeren is op het gebruik van keukenzout in de voeding. Wanneer is er nu een ijzergebreksanaemie in de zwangerschap? Zoals uit de bovenbeschreven uiteenzetting blijkt, is het H b gehalte geen maat voor uitsluiting van anaemie, tenzij een H b gehalte wordt gevonden, dat overeenkomt met de waarden die als maximaal worden beschouwd voor gezonde niet-zwangeren, waarbij wij er nog eens op willen wijzen, dat de „normale" waarden van het Hbgehalte van vrouwen nog omstreden zijn. In tegenstelling tot de mening van VAHLÇHJIST (1950) dat het Hbgehalte bij vrouwen door hormonale beïnvloeding lager is dan bij mannen, konden WIDDOWSON en M C C A N G E (1936) bij ogenschijnlijk gezonde niet-zwangere vrouwen het gehalte opvoeren tot het peil van gezonde mannen (15.1 gr%!) door ijzer aan hen te geven. De uit ons onderzoek verkregen gegevens zijn meer in overeenstemming met de mening vanVAHLQUiST (1950),dat niettegenstaande een goede ijzerverzadiging de waarden lager blijven dan die welke voor gezonde mannen gelden. Uit onze bevindingen evenals uit die van HOLLY en GRUND (1959) en LAWRENCE (1962) menen wij wel te mogen concluderen dat indien het Hbgehalte beneden 11.4gr% daalt een echte anaemie bijna zeker bestaat, zodat dan voor het stellen van de diagnose geen verder onderzoek van serumijzergehalte, totale ijzerbindingscapaciteit of beenmerg meer nodig is. De waarden van de M . C . H . C , het M.C.H, en het M.C.V. geven geen nadere inlichtingen omtrent het al dan niet bestaan 105

van een ijzergebreksanaemie indien de waarden binnen de grenzen liggen die als normaal worden beschouwd. Bij een aantal zwangeren komt een ijzergebrek echter tot uiting in waarden beneden die, welke als normaal worden aanvaard. Indien het Hbgehalte hoger is dan 11.4gr% kan men door bepaling van de haematocnetwaarde nog een aantal zwangeren lijdende aan een ijzergebreksanaemie opsporen. Indien de M.C.H.C., welke berekend wordt uit het Hbgehalte en de haematocnetwaarde, die beide met vrij grote nauwkeurigheid kunnen worden bepaald, lager is dan 32% is een ijzergebreksanaemie zeer waarschijnlijk. Het serumïjzergehalte is alléén een maat voor het bestaan van een ijzergebrek indien het verlaagd is, maar ook hier zal met de rol van de verdunning rekening moeten worden gehouden. Bij de door ons onderzochte zwangeren was het serumïjzergehalte van de met ijzer behandelde zwangeren steeds boven de 60 y % en bij 16 van de 18 zwangeren boven de 70 y % . Bij de niet behandelde zwangeren hadden aan het einde van de zwangerschap (34e-40e week) 9 van de 20 een serumïjzergehalte beneden 70 y % en 4 van hen zelfs beneden 6 0 y % . Indien bij de niet behandelde zwangeren aan het einde van de zwangerschap voldoende ijzer in het beenmerg aantoonbaar was, werd steeds een serumijzergehalte boven de 60 y % gevonden. Een serumïjzergehalte beneden 60 y % wijst dus op een ijzergebrek. Indien het serumïjzergehalte boven de 60 y % is, sluit dit een ijzergebrek niet uit. Deze bevinding is in overeenstemming met die van ALLAIRE en CAMPAGNA (1961) die bij hun onderzoekingen van de ijzerverzadiging van zwangeren tot dezelfde conclusie kwamen. De totale ijzerbindingscapaciteit is een duidelijke aanwijzing voor het bestaan van een anaemie als er een verhoging is, maar ook ondanks een goede ijzerverzadiging blijft er een aspecifieke verhoging die niet constant van grootte is. Uit onze bevindingen blijkt een T. Y.B.C, van 500 y% wel de bovengrens te zijn van deze aspecifieke verhoging. Bij slechts één met ijzer behandelde zwangere werd aan het einde van de zwangerschap een waarde duidelijk boven de 500 y % gevonden; in haar beenmerg was toen slechts een spoor ijzer aantoonbaar. Bij de niet behandelde zwangeren werd aan het einde van de zwangerschap bij slechts één een waarde beneden 500 y % gevonden. Het is ons gebleken, dat ondanks een goede toestand van alle parameters 106

er toch een tekort aan ijzer in het beenmerg kan zijn, zodat om uit te maken of er een ijzergebreksanaemie is het definitieve antwoord gevonden moet worden in het beenmcrgonderzoek. Het verdient nader onderzoek of de ijzervoorraad in andere makkelijker toegankelijke weefsels, als haar of cellen van het wangslijmvlies of van de vagina, niet dezelfde inlichting kunnen geven. Men kan de vraag stellen of in de bovenstaande beschouwingen geen „microdiagnostiek" gepleegd wordt, die practisch nauwelijks van betekenis is. Is het niet zo, dat de meeste zwangeren zich ondanks de daling van het Hbgehalte opperbest voelen en dus, zoals HYTTEN en DUNCAN (1956) menen, geen ijzertherapie behoeven? Wordt hun Hbgehalte bovendien na de partus niet weer snel normaal? Men hoede zich evenwel voor de dwaling als zou het subjectieve welbevinden niet een betrekkelijk gegeven zijn. Dient men zich goed voelende zwangeren ruimschoots ijzer toe, dan gaan zij zich beter d.i. flinker, arbeidslustiger, opgeruimder voelen dan tevoren. Het is onze ervaring, mede gesteund door de ervaring van de nijmeegse zwangeren polikliniek, waarbij zeer nauwlettende aandacht aan de aanvulling van ijzertekort wordt geschonken, een ervaring ook opgedaan door o.a. FISHER en BIGGS (1955), dat zeer vele zwangeren na ijzertoediening zeggen zich veel beter te voelen dan bij voorafgaande zwangerschappen. Aan ijzergebrek is mogelijk nog een ander min of meer paradoxaal gevolg verbonden, waarover wij geen eigen ervaring hebben. Volgens WILLS et al. (1947) die het bloedverlies durante partu en post partum maten bij met ijzer behandelde en nietbehandelde zwangeren, was dit verlies bij de behandelde zwangeren significant minder dan bij de niet-behandelden. Op grond van het bovenuiteengezette menen wij, dat het klinisch van groot belang is om een bij een zwangere bestaande ijzerdeficiëntie op te sporen en vervolgens door toediening van extra ijzer te behandelen. Van toediening van vitaminen bevattende preparaten oj het inspuiten van leverextracten is in deze gevallen geen enkel ejfect te verwachten. Uit onze bevindingen evenals die van vele andere onderzoekers blijkt, dat zeer vele zwangeren in meer of mindere mate aan ijzergebreksanaemie lijden. De zwangere moet behalve voor de toeneming van het celvolume van haar ijzervoorraad fysiologisch een hoeveelheid van ca. 250-300 mg afstaan voor de bloedvorming en de ijzerdcpôts van het kind. De ijzergebreksanaemie 107

van de zwangerschap onderscheidt zich als enige van de andere ijzergebreksanaemieën, dat zij ontstaat door rechtstreeks ijzerverlies (aan de vrucht) en niet door bloedverlies. Dit ijzer moet afkomstig zijn uit de voorraden en het ijzer afkomstig van bloedafbraak. Is de moeder in staat om dit fysiologische ijzetverlies te compenseren en welk is het mechanisme dat de hiervoor noodzakelijke verhoogde resorptie uit het voedsel bewerkstelligt? Bij ongecompliceerde ijzergebreksanaemieën bij niet-zwangeren blijkt er in vergelijking tot de resorptie bij gezonde personen een verhoogde ijzerresorptie te bestaan (MOORE 1955). Het geresorbeerde ijzer wordt rechtstreeks gebruikt voor de haemoglobinevorming zonder dat het de depots passeert (SCHULTEN en PRIBILLA 1959). Zodra echter door toediening van extra ijzer het Hbgehalte weer op het peil van gezonde personen gekomen is, schijnt de resorptie aanzienlijk te dalen. De vulling van de ijzerdepôts zou bijgevolg nog geruime tijd in beslag nemen en misschien zelfs alleen door parenterale toediening van ijzer mogelijk zijn. Volgens GRANICK (1946) wordt de verhoogde ijzerresorptie bij anaemie veroorzaakt door de hypoxaemie in de darmmucosacellen. In tegenstelling tot de mening van GRANICK (1946) is volgens GOODMAN en GILMAN (1956) de factor die bepaalt of meer ijzer wordt geresorbeerd, noch hetHbgehalte, nochhetserumijzergehalte, noch de totale ijzerbindingscapaciteit, maar de mate van uitputting van de ijzerdepóts van het lichaam, waarmee het ijzergehalte in de darmmucosa in evenwicht is. In overeenstemming met de mening van GOODMAN en GILMAN zijn de bevindingen van PIRZIO BIROLI et al. (1958) en BOTHWELL et al. (1958) die bij hun resorptieproeven met radioactief ijzer konden aantonen, dat noch het Hbgehalte, noch het serumijzergehalte als zodanig invloed uitoefenen op de mate van de ijzerresorptie. Wat nu het ijzerverlies van de zwangere betreft: als men mag aannemen dat het weefselijzergehalte uiteindelijk bepaalt hoeveel ijzer geresorbeerd wordt, kan men in dit mechanisme een biologische zin ontdekken. Hiermee in overeenstemming zijn de bevindingen van H A H N et al. (1951) en KÜNKEL et al. (1954) die bij zwangeren een verhoogde ijzerresorptie konden aantonen in vergelijking tot niet-zwangeren, niettegenstaande bij beiden een normaal Hbgehalte werd gevonden. Zou de zwangere vrouw, die 108

toch al kans loopt bloed te gaan verliezen, pas meer ijzer gaan resorberen als gevolg van de daling van haar Hbgehalte dan zou er in de zwangerschap geen rechtstreekse prikkel zijn het ijzerverlies naar de vrucht te compenseren. Uit het feit, dat zovele zwangeren aan ijzergebrek lijden, moet men concluderen, dat alhoewel de mogelijkheid van een verhoogde resorptie aanwezig is, er in het gebruikelijke voedsel niet voldoende ijzer ter beschikking staat. In het dieet van de zwangere moet ongeveer 16-20 mg resorbeerbaar ijzer zijn ( R A T H et al. 1950) wil zij in staat zijn haar ijzerbehoefte te dekken. Zeer vele diecten zullen aan deze voorwaarde niet voldoen. Een factor, die door een aantal onderzoekers naar voren wordt gebracht, is de verlaagde maagzuursecretie. STRAUSS en CASTLE (1932) meenden, dat verlaging van de maagzuurwaarden een aetiologische factor zou zijn voor het ontstaan van ijzergebreksanaemie bij zwangeren. Hoewel wij zelf geen kwantitatieve bepalingen verrichtten, konden wij geen verschillen vinden in het voorkomen van vrij maagzuur bij met ijzer behandelde en niet met ijzer behandelde zwangeren. PIRZIO-BIROLI et al. (1958) konden bij achloorhydrie geen verlaging van de ijzerresorptie vaststellen. De hypo- en achloorhydrie van de zwangerschap zal vermoedelijk dus eerder verklaard dienen te worden door ijzergebrek dan dat het ijzergebrek ontstaat door de verlaagde zuurgraad van de maag (BRUMFITT 1960). De vrucht eigent zich ijzer toe in zodanige mate dat het kinderlijke serumijzergehalte zelfs bij een laag serumijzer van de moeder sterk boven de waarde van volwassenen uitkomt. Een verklaring voor dit hogere serumijzergehalte bij het kind is tot heden niet gevonden. Mogelijk is er een verband met de bevindingen van GREEN en MAZUR (1956), die bij toestanden van hypoxaemie

(o.a. shock) konden aantonen dat ijzer uit het ferritine in de lever wordt vrijgemaakt, waardoor in korte tijd het serumijzergehalte tot bijna volledige verzadiging van het transferrine steeg. MAZUR en SHORR (1952) en later ook NYLANDER (1953) toonden in de placenta ferritine aan. Mogelijk veroorzaakt de lagere zuurstofverzadiging van het kind een versterkte dissociatie van dit in de placenta opgeslagen ferritine. Wij verkregen aanwijzingen dat de ijzervoorziening van het kind beter is naarmate de moederlijke ijzervoorziening beter is. Geheel onafhankelijk 109

is de kinderlijke bevoorrading dus niet, hetgeen in overeenstemming is met de bevindingen van NYLANDER ( 1953), dat meer ferritine in de placenta wordt gevonden, indien de ijzerverzadiging van de moeder beter was. Aangezien de pasgeborene gedurende de eerste maanden uit de moedermelk practisch geen ijzer krijgt (hierin bevindt zich slechts 1-1 5 mg ijzer per dag, K O N en COWIE, 1961), moet hij teren op de vroeger verkregen voorraad. Een goede ijzervoorziening van de moeder is dus niet alleen voor haarzelf van belang, doch ook voor haar kind.

110

SAMENVATTING

In het eerste deel wordt een overzicht gegeven van de in de literatuur vermelde gegevens over de ijzerhuishouding, het bloedvolumc, de veranderingen in het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten, het serumijzergehalte, de ijzerbindingscapaciteit, het protoporfyrinegehalte en het serumkopergehalte en de invloed die ijzertoediening op deze veranderingen heeft, alsmede over de ijzervoorraad van de zwangere. De bevindingen in het navelstrengbloed worden besproken. Gedurende de zwangerschap neemt, door ijzerverlics aan het kind en door de toeneming van het bloedvolume, de ijzerbehoefte van de vrouw aanzienlijk toe. De extra benodigde hoeveelheid ijzer kan de zwangere betrekken: Ie. uit haar ijzerdepôts; deze zijn bij zeer veel vrouwen in het begin van de zwangerschap reeds deficiënt; 2e. door verhoging van de ijzerresorptie ; vooral tijdens de tweede helft van de zwangerschap blijkt de mogelijkheid van een verhoogde ijzerresorptie te bestaan. De vergroting van het vasculaire systeem door o.m. de groei van de uterus en de ontwikkeling van de placenta heeft een toeneming van het bloedvolumc tot gevolg. Alle onderzoekers zijn het er over eens, dat de toeneming van het plasmavolume meestal de stijging van het totale rode celvolumc en totale haemoglobine overtreft, waardoor een daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten optreedt. Enkele onderzoekers verkregen aanwijzingen, dat de toeneming van het totale celvolume en haemoglobine direct afhankelijk zou zijn van de ijzervoorziening van de zwangere. Aangezien de toeneming van het plasmavolume individueel zeer sterk varieert, geeft de 111

bepaling van het Hbgehalte bij de zwangere geen voldoende informatie meer over het al dan niet bestaan van een ijzergebreksanaemie. In tegenstelling tot de bevindingen bij niet-zwangeren, waar een daling van het Hbgehalte door ijzergebrek gepaard gaat met een verlaagde M . C . H . C , M.C.H, en M.C.V., blijven de veranderingen die bij zwangeren optreden, vaak binnen de als normaal aanvaarde grenzen. De daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten kan een gevolg zijn van de toeneming van het plasmavolume, maar ook een gevolg van ijzertekort. Door sommige onderzoekers wordt de daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten geheel aan de relatief sterkere toeneming van het plasmavolume toegeschreven, waarbij de eventuele factor ijzergebrek gebagatelliseerd wordt. Volgens anderen (de meesten) zijn de genoemde dalingen op de eerste plaats een gevolg van ijzertekort in de zwangerschap, getuige de door hen gevonden daling van het serumijzergehalte en stijging van de ijzerbindingscapaciteit, het protoporfyrinegehalte in de erythrocyten en het serumkopergehalte en de sterke verkleining van de gevonden dalingen na ruime ijzermedicatie. Enkele onderzoekers gaan zover, dat zij de „verdunning" als mede-oorzaak van de daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten practisch uitsluiten, door ze geheel aan ijzertekort toe te schrijven. Door de grote intra-individuele spreiding van de waarde van het serumijzergehalte, die gepaard gaat met een toeneming van de totale ijzerbindingscapaciteit, eveneens met een grote intraindividuele spreiding en dit alles ook indien aan zwangeren een ruime dosering ijzer wordt toegediend, is het vaak moeilijk, zo niet onmogelijk, aan de hand van deze parameters het al dan niet bestaan van een ijzertekort in een individueel geval zeker te maken. Tot 1960, toen wij ons onderzoek begonnen, zijn bij zwangeren slechts sporadisch onderzoekingen verricht over de samenhang van de veranderingen in het Hbgehalte en de ijzervoorraad in het beenmerg. Deze samenhang na te gaan was één van de oogmerken van ons onderzoek. Volgens de meeste onderzoekers heeft het Hbgehalte en de 112

ijzerverzadiging van de moeder weinig of geen invloed op het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten, het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit in het navelstrengbloed. Enkele recente onderzoekers brengen argumenten aan dat, als men het Hbgehalte van de pasgeborenen gedurende het eerste levensjaar als maatstaf neemt, ook de ijzer voorziening van de vrucht onafhankelijk is van de ijzervoorraad van de moeder, tenzij de moeder sterk anaemisch is. Enkele onderzoekers meenden zelfs een correlatie aan te kunnen tonen tussen het totale haemoglobine van de moeder en dat van het kind, zonder dat dit tot uiting komt in de waarde van het Hbgehalte in het navelstrengbloed. Dit zou impliceren dat het bloedvolume van het kind groter zou zijn naarmate het totale haemoglobine van de moeder groter is. In het tweede deel worden, na een uiteenzetting van de opzet van het onderzoek en de bepalingsmethodieken, de bevindingen beschreven bij twee groepen niet-zwangeren en twee groepen zwangeren. Hiervan diende telkens één groep als contrôle-groep en werd aan de andere ijzer in ruime dosering parenteraal toegediend. Nagegaan werd welke veranderingen optraden in: het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten, de M.C.D., de M.C.H.C., het M.C.H., het M.C.V., het serumijzergehalte en de ijzerbindingscapaciteit van het serum. De ijzerverzadiging werd geverifieerd door onderzoek van de ijzerdepôts in het beenmerg. Toediening van ijzer aan niet-zwangeren veroorzaakte een significante stijging van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde, het aantal erythrocyten en het serumijzergehalte en een daling van de ijzerbindingscapaciteit. De veranderingen van de M.C.D., de M.C.H.C., het M.C.H., en het M.C.V. waren niet significant. Door toediening van ijzer aan zwangeren was de daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten veel kleiner dan de daling die bij de niet met ijzer behandelde zwangeren werd gezien. In plaats van een daling van de M.C.H.C, en het M.C.H, bij de niet behandelden werd een stijging bij de behandelden gevonden. Het serumijzergehalte bleef bij de met ijzer behandelden normaal en daalde bij de niet behandelden. De totale ijzerbindingscapaciteit steeg bij beide groepen zwangeren, maar in de met ijzer behandelde groep aan113

zienlijk minder. Niettegenstaande in het beenmerg een adacquate hoeveelheid ijzer aantoonbaar was, werd bij de zwangeren een lager Hbgehalte gevonden dan bij de met ijzer behandelde nietz wangeren. O p grond van de uitkomsten van ons onderzoek menen wij te hebben aangetoond, dat weliswaar de daling van het Hbgehalte, de haematocrietwaarde en het aantal erythrocyten bij de meeste zwangeren voor een belangrijk deel een gevolg is van een ijzergebrek, maar dat de genoemde daling, zij het in mindere mate, ook optreedt bij een goede ijzervoorziening, zodat zij te wijten moet zijn aan een „fysiologische" hydraemie. De uitkomsten van ons onderzoek stelden ons in staat criteria voor het bestaan van een ijzergebreksanaemie in de zwangerschap op te geven. Tot heden zijn deze criteria nog slechts bij benadering bekend. Er is practisch zeker sprake van een echte ijzergebreksanaemie als het Hbgehalte lager is dan 11.4 gr % (hetgeen, indien men een Hbgehalte van 16 g r % gelijk stelt met 100%, neerkomt op een Hbgehalte van 7 1 % ) . Het bestaan van een echte anaemie is evenwel niet uitgesloten als het Hbgehalte hoger is. Bij een H b gehalte hoger dan 11.4 gr % is een ijzergebreksanaemie zeer waarschijnlijk als de M.C.H.C, lager is dan 3 2 % . Aangezien de M.C.H.C. verkregen wordt uit het Hbgehalte en de haematocrietwaarde, is de bepaling van de laatste waarde als routine aangewezen. Ook als het serumijzergehalte lager dan 60 y % is en/of de totale ijzerbindingscapaciteit hoger is dan 500 y % kan men er zeker van zijn, dat er een ijzertekort is. Komt men met deze criteria niet uit, dan is onderzoek van de ijzervoorraad in het beenmerg noodzakelijk. Uit het oogpunt van een optimale zorg voor de zwangere en haar kind is het van zeer groot belang ijzergebreksanaemie op te sporen en te behandelen. Bij de bespreking van het mechanisme dat de ijzerresorptie uit het voedsel in de zwangerschap regelt wordt geopperd dat, aangezien de meest voorkomende anaemie in de zwangerschap, als enige, een gevolg is van ijzerverlies en niet van haemoglobine, het biologisch zinvol is dat de ijzerverzadiging van de weefsels de ijzeropneming bepaalt. Ons onderzoek leverde aanwijzingen dat, hoewel er geen corre114

latie aantoonbaar was tussen het Hbgehalte van de moeder en het gehalte in het navelstrengbloed, de ijzervoorziemng van het kind beter is naarmate de moederlijke ijzervoorziening beter is. Een goede ijzervoorziening is voor moeder én kind van belang.

115

SUMMARY

The first part is a survey of data mentioned in the literature about the iron status, the bloodvolume, the changes in the haemoglobin level, the haematocrit, the red cell count, the serum-iron level, the iron-binding capacity of the serum, the protoporphyrin level, the serum-copper level and the influence on these changes when giving iron to the pregnant woman, as well as the amount of iron present in the ironstore of the pregnant woman. The findings in the umbilicalcord blood are discussed. During pregnancy the ironrequirement of the woman increases considerably, owing to the ironloss to the child and the increase of the bloodvolume. The extra quantity of iron required can be obtained: le. from her ironstore, which in many women is already deficient in the beginning of pregnancy ; 2e. by increased iron absorption; specially during the second half of pregnancy the possibility of increased iron absorption appears to exist. The increase of the vascular volume by a.o. the growth of the uterus and the development of the placenta results in an increase of the bloodvolume. All researchers agree that generally the increase of the plasmavolume exceeds the increase of the total red cell volume and total haemoglobin, which results in a fall in haemoglobin level, haematocrit and red cell count. Some researchers obtained indications that the increase of the total red cell volume depends directly upon the iron status of the pregnant woman. As the increase of the plasmavolume in individual cases varies considerably, no sufficient information is obtained about the existence of iron deficiency anaemia when examining the haemoglobin level of the pregnant woman. 116

Contrary to the findings with non-pregnant women, where a fall in haemoglobin level caused by iron deficiency is attented by a decreased M.C.H.C., M.C.H. and M.C.V., the changes occuring in the pregnant women often remain within the normal range. The fall in haemoglobin level, haematocrit and red cell count may result from the increase of the plasmavolume, but also from iron deficiency. The fall in haemoglobin level, haematocrit and red cell count are attributed by some researchers, who more or less ignore the possible factor of iron deficiency, to the comparatively stronger increase of the plasmavolume. According to the majority of researchers, however, the increases mentioned are mainly the result of iron deficiency during pregnancy, as indicated by their findings of a fall in serum-iron level, a rise in iron-binding capacity, protoporphyrin level of the red blood cell and serum-copper level and the strong reduction of the demonstrated fall after liberal iron medication. Some researchers go so far as to exclude the dilution as concomitant cause of the fall in haemoglobin level, haematocrit and red cell count and attribute it completely to iron deficiency. The great intra-individual variation in serum-iron level attended by a rise in total iron-binding capacity, which again varies, makes it often difficult, if not impossible, to make sure on the basis of these parameters, whether or not an iron deficiency in individual cases exists. The same applies in cases where a liberal dose of iron is supplied to pregnant women. U p to 1960, when we started our research, only occasionally attention was paid to the coherence of the changes in haemoglobin level and the ironstore in the bonemarrow in pregnant women. To examine this coherence was one of our aims. According to most researchers, the haemoglobin level and the iron saturation of the mother has little or no influence on the haemoglobin level, the haematocrit, the red cell count, the serum-iron level and the iron-binding capacity in the umbilicalcord blood. Some recent researchers make out a good case that, if the haemoglobin level of the newborn during the first year of life is taken as a criterion, the ironsupply of the foetus is independent of the iron status of the mother, unless the mother is strongly anaemic. 117

Some researchers are even of opinion that it is possible to demonstrate a correlation between the total haemoglobin of the mother and that of the child, although this is not shown in the haemoglobin level in the umbilicalcord blood. This would imply that the bloodvolume of the child would be greater according to the greater total haemoglobin of the mother. In the second part, after an explanation of the aim and the methods of this research, the findings in two groups of nonpregnant and two groups of pregnant women are described. Each time one of these acted as a control group and the other was supplied with a liberal dose of iron by parenteral injection. The changes in haemoglobin level, haematocrit, red cell count, M.C.D., M . C . H . C , M.C.H., M.C.V., serum-iron level and ironbinding capacity in the serum were examined. The iron saturation was verified by examination of the ironstore in the bonemarrow. Ironsupply to non-pregnant women caused a significant rise in haemoglobin level, haematocrit, red cell count and serumiron level and a fall in iron-binding capacity. The changes i n the M.C.D., M . C . H . C , M.C.H., and M.C.V. were not significant. T h e fall in haemoglobin level, haematocrit and red cell count was much smaller in pregnant women treated with iron than in pregnant women not thus treated. A fall in the M.C.H.C. and M.C.H. was found in those not treated with iron, instead of a rise in those treated with iron. A normal serum-iron level was found in the treated group and a fall of it in the untreated group. The total iron-binding capacity increased in both groups of pregnant women, however, in the group treated with iron considerably less than in the untreated group. Although an adaequate amount of iron could be demonstrated in the bonemarrow, a lower haemoglobin level was found in the pregnant women than in the nonpregnant women treated with iron. On account of the results of our research we believe to have indicated that, although the fall in the haemoglobin level, the haematocrit and the red cell count in most pregnant women is largely caused by an iron deficiency, the mentioned fall, be it in lesser degree, also occurs when sufficient iron is supplied, so that it must be due to „physiological" hydraemia. The results of our research enabled us to establish the criterions for the existence of an iron deficiency-anaemia during pregnancy. 118

U p till now these criterions are only known approximately. An iron deficiency-anaemia is practically certain if the haemoglobin level is lower than 11.4 g r % (which taking a haemoglobin level of 16 g r % = 100%, means a haemoglobin level of 71 % ) . An iron deficiency-anaemia is not excluded if the haemgolobin level is higher. An iron deficiency-anaemia with a haemoglobin level higher than 11.4gr% is most likely if the M.C.H.G. is lower than 3 2 % . As the M.C.H.G. is obtained by determining the haemoglobin level and the haematocrit, a routine determination of this last value is advisable. Also if the serum-iron level is lower than 60 y % and/or the total iron bindingcapacity above 500 y % one can be sure of an iron deficiency. If these criterions do not suffice, examination of the ironstore in the bonemarrow is necessary. From the point of view of an optimal care for the pregnant woman and her child it is of the utmost importance to trace and treat an irondeficiency-anaemia. When discussing the mechanism of the iron absorption from the food during pregnancy, it is suggested that, as the one and specific most prevelant anaemia during pregnancy is caused by a loss of iron and not by loss of haemoglobin, it is biologically significant that the ironsaturation of the tissues determines the rate of the iron absorption. Our research demonstrated that, though there was no correlation between the haemoglobin level of the mother and the level in the umbilicalcord blood, the ironsupply of the child improves according to a better ironsupply of the mother. An adacquate iron supply is important for mother and child.

119

GERAADPLEEGDE LITERATUUR

ADAIR, F. L., DIECKMANN, W. J . and GRANT,

К . : Anaemia in pregnancy.

Am. J. Obst, and Gyn. 3 2 : 560 (1936). ALBERS, H.: Eisen bei Mutter und Kind. Thieme, Leipzig (1941). ALLAIRE, В. I. and CAMPAGNA, F. Α. : Iron deficiency anemia in pregnancy. Evaluation of diagnosis and therapy by bone marrow hemosiderin. Obstet, and Gynec. 17: 605 (1961). BARER, A. P. and FOWLER, W. M. : Blood loss during normal menstruation. J. Lab. Clin. Med. 2 3 : 148 (1936). BENSTEAD, N . and THEOBALD, G. W. : Iron and the Physiological Anaemia of

pregnancy. Brit. Med. J. 1: 407 (1952). BERLIN, N . J., GOETSCH, C , H Y D E , G. M. and PARSONS, R. J. : T h e Blood-

volume in Pregnancy as determined by Ρ32 labaled red blood cells. Surg. Gynec. Obstet. 9 7 : 173 (1953). BETHELL, F. Η. : The Blood Changes in normal Pregnancy. J. Amer. med. Ass. 1 0 7 : 5 6 4 (1936). BETHELL, F. H., SPRAGUE, F. A. C. R., GARDNER,

H . and MACKINNON, F.:

The Influence of Iron and Diet on the Blood in Pregnancy. Ann. intern. Med. 1 3 : 9 1 (1939). BLAND, P. В., GOLDSTEIN, L. and FIRST, A. : Secundary anaemia in Pregnancy

and Puerperium. Amer. J. Med. Science. 179: 48 (1930). BOTHWELL, T . H., PIRZIO-BIROLI, G. and FINCH, C. Α.: Iron absorption. I:

Factors influencing absorption. J. Lab. Clin. Med. 5 1 : 24 (1958). BOYCOTT, J. Α.: Anaemia in Pregnancy. Lancet 1: 1165 (1936). BRÖCKNER-MORTENSEN, K., O m Serum Jern. Nord. Med. 13:622. (1942). BRUMFITT, W. : Primary Iron deficiency anaemia in young men. Quart. J. of Med. 113:1 (1960). CAMILLERI, A. P. : Physiological anaemia of pregnancy. A plea for the abolition of this term. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 65: 266 (1958). CARTWRIGHT, G. E. : Dietary factors concerned in Erythropoësis. Blood 2 : 256 (1947). CARTWRIGHT, G. E., HUGULEY, C. M., ASHENBRUCKER, H., F A Y ,

J. and

WINTROBE, M. M. : Studies on free erythrocyte protoporphyrin, plasma iron and plasma copper in normal and anemic subjects. Symposium of Hematology, biz. 918 (1949). CATON, W. L., R O B Y , C. C , R E Í D , D . E. and GIBSON, J . G. : Plasma volume

and extra-vascular fluid volume during Pregnancy and the Puerperium. Am. J. Obst, and Gyn. 57: 471 (1949). CATÓN, W. L., R O B Y , С. С , R E Í D , D . E., CASWELL, R., MALITSKOS, С. J .

120

FLUHARTY R. G.

and GIBSON, J. G.: T h e circulating Red Cell v o l u m e

and body haematocriet in normal Pregnancy and the Puerperium. CHESLEY, R. F. and ANNITO, Α.: Bull M. Hague Matern. Hosp. 1: 68 (1948). Geciteerd door DIECKMANN et al. (1950). COONS, С. M. : Iron retention by women during pregnancy. J. biol. chem. 9 7 : 2 1 5 (1932). CORRIGAN, J. C. and STRAUSS, M. B. : T h e prevention of hypochromic anaemia

in pregnancy. J. Amer. Med. Ass. 106: 1088 (1936). DACIE, J. V.: Practical Haematology. Churchill, London (1956). DAHL, S. : Studies in Serum iron : I Serum iron in healthy women during the latter part of pregnancy, parturition and Puerperium. Mon. sehr, für Geburtsh. und Gyn. 119: 281 (1945). D A H L , S. : Serum iron in normal women. Brit. med. J. 1: 731 (1948). DAVIDSON, L. S. P. and FULLERTON, H. W. : Chronic Nutritional hypochromic anaemia. Edingburgh Med. J. 45: 193 (1938). DAVIDSON, L. S. P., DONALDSON, G. M. M . , LINDSAY, S. T . , and ROSCOE, M. H . :

Nutritional Iron deficiency anaemia in Wartime. Brit. med. J . 2 : 333 (1944). DAVIES, D . T. and SHELLEY, U. : Some observations on hypochromic anaemia and its relation to pregnancy. Lancet 2 : 1094 (1934). DAVIS, M. and WALKER, E. W. : The anemias of pregnancy. N e w England J. Med. 210: 1315 (1934). DAVIS, L. R. and JENNISON, R. F. : Response of the Physiological Anaemia of pregnancy to iron therapy. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 6 1 : 103 (1954). D E LEE, J. B. : The principles and practise of Obstetrics. W. B. Saunders, Philadelphia (1928). DIECKMANN, W . J . and WEGNER, C. R. 1 : The blood in normal pregnancy. Arch. Intern. Med. 53: 71 (1934). DIECKMANN, W. J. and WEGNER, C. R. 2 : Studies of the blood in normal pregnancy. Arch. Intern. Med. 53: 188 (1934). DIECKMANN, W . J . and PRIDDLE, H. D . : Anaemia of pregnancy treated with molybdeeniron complex. Am. J. Obst, and Gyn. 57: 541 (1949). DIECKMANN, W. J . , PRIDDLE, W. D . , K I N G , J. A. and FORMAN, J. В.: T h e

prophylactic use of a molybdenum-iron complex in pregnant patients. Am. J. Obst, and Gyn. 59: 442 (1950). DOYLE, G. D. and MCGRATH, J. : Pregnancy anaemia survey. Irish J. Med. Sci. 6 : 4 1 4 (1954). DUBACH, R., CALLENDER, S. T . E. and M O O R E , C. V. : Studies in iron transpor­

tation and metabolism. Blood 3: 526 (1948). DUBACH, R., M O O R E , C. V.

and CALLENDER, S . : Studies on iron transpor­

tation and metabolism: I X The excretion of iron as measured by the isotope technique. J. Lab. clin. med. 4 5 : 599 (1955). EDGAR, W. and RICE, H. M. : Administration of iron in antenatal clinics. Lancet 1:599 (1956). EFFKEMANN, G., und RÖTTGER, H. : Über den Kupferhaushalt während der Schwangerschaft. Klin. Wochschr. 28: 216 (1950). ELLIOTT, G. Α. : The Anaemias of pregnancy. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 5 1 : 198 (1944). FAY, J., CARTWRIGHT, G. E. and WINTROBE, M. M. : Studies on free erythro­

cyte protoporphyrin, serumiron, serumiron-binding capacity and plasma copper during normal pregnancy. J. Clin. Invest. 2 8 : 487 (1949).

121

FELDMAN, H., DONK, VAN E. С., STEENBOCK, H. and

SCHNEIDERS, E. F. :

Hydremia as a factor in the anemia of Pregnancy. Am. J. Physiol. 6 9 : 115 (1936). FINCH, C. Α., HEGSTED, M., KINNEY, T . D., THOMAS, E. D., R A T H , С. E., HASKINS, D., FINCH, S. and FLUHARTY, R. G. : Iron metabolism, T h e

pathophysiologie of ironstorage. Blood 5: 983 (1950). FINCH, С. Α.: Body iron exchange in man. J. Clin. Invest. 3 8 : 392 (1959). FISHER, M. and BIGGS, R. : Iron deficiency in pregnancy. Brit. Med. J. 1: 385 (1955). FLEXNER, L. В., VOSBURGH, G . J . and COWIE, D . В.: Capillary permeability

Rate of transcapillary exchange of iron added to plasma as radioactive ferric Beta-globulinate. Am. J. Physiol. 153: 503 (1948). FOWLER, W. M. and BARER, A. P. : Iron retention following use of ferric ammonium citrate in hypochromic anemia. J. Amer. Med. Ass. 104: 144 (1935). FOY, H. and KONDI, A. : Anaemias of the tropics. Relation to iron intake absorption and losses during growth, pregnancy and lactation. J. Trop. Med. Hygiene 6 0 : 105 (1957). FULLERTON, H. W. 1 : Anaemia in poor class women : with special reference to pregnancy and menstruation. Brit. Med. J. 2 : 523 (1936). FULLERTON, H. W. 2 : Hypochromic anaemia of pregnancy and the Puerperium. Brit. Med. J. 2 : 5 7 7 (1936). FULLERTON, H. W., M A I R , M . J . and UNSWORTH, P. : A Survey of the haemo­

globin levels of the poor classes in Aberdeen. Brit. Med. J . 2 : 373 (1944). GALLOWAY, C.E.: Anemia of Pregnancy. J. Amer. Med. Ass. 93: 1695(1929). GATENBY, P. B. B. and LILLIE, E. W. : Iron deficiency anaemia in pregnancy. Lancet 1: 740 (1955). GEMZELL, C. Α., ROBBE, Η. and SJOSTRAND, T . : Blood volume and total

amount of haemoglobin in normal pregnancy and the Puerperium. Acta Obstet, et Gynaec. Scand. 3 3 : 289 (1954). GERRITSEN, T H . and WALKER, A. R. P. : The effect of habitually high iron intake on certain blood values in pregnant Bantu women. J. Clin. Invest. 3 3 : 2 5 (1954). GIRDWOOD, R. H. : Treatment of anaemia. Brit. Med. J. 1: 599 (1952). GOIDSENHOVEN, VAN F., НОЕТ, J. et LEDERER, J. : Le fer sérique en clinique

humaine. Rev. belg. Sei. med. 10: 177 (1938). GOODALL, J. R. and GOTTLIEB, R. : The association of pregnancy, hypochromic anaemia and achlorhydria. Canad. Med. Ass. J. 35: 50 (1936). GOODMAN, L. S. and GILMAN, A. : The pharmacological basis of therapeutics. The Macmillan company, New York (1956). GORTER, E. en GRAAFF DE W. С. : Klinische Diagnostiek. 7e druk, Stenfert Kroese. Leiden (1955). GOTTLIEB, R. and STREAN, G. J. : The prevention of maternal and infant anaemia. Surg. Gyn. Obst. 6 8 : 869 (1939). GRANICK, S.: Ferritin: Its properties and significance for iron metabolism. Chem. Rev. 3 8 : 379 (1946). GREEN, S. and MAZUR, Α.: Uric acid metabolism and the mechanism of iron release from hepatic ferritin. Science 124: 1149 (1956). GUGGISBERG, H. : Über Schwangerschaftanämien. Schweiz. Med. Wchschr. 7 1 : 4 5 7 (1941). GULLBERG, S. and VAHLQUIST, B. : The efficiency of an iron-molybdenum

122

preparation as evaluated by means of iron absorption tests. Blood 5: 871 (1950). HAGEN, Α. Α., LARSEN, V.

and

LASSEN, N . : Hacmoglobinprocenten

hos

normale gravide efter injection áf kolloidalt hernsaccharat. Nord. Med. 5 1 : 6 0 9 (1954). H A H N , P. F., BALE, W. F., HETTIG, R. Α., KAMEN, M. S. and W H I P P L E , G. H. :

Radioactive iron and its excretion in urine, bile and faeces. J . exp. Med. 7 0 : 4 4 3 (1939). H A H N , P. F., BALE, W. F., Ross, J. F., BALFOUR, W. M. and W H I P P L E , G. H. :

Radioactive iron absorption by gastrointestinal tract. J. exp. Med. 78: 169 (1943). H A H N , P. F., JONES, E., LOWE, R. C , MENEELY, G. R. and

PEACOCK, W. :

The relative absorption and utilisation of ferrous and ferric iron in anemia as determined with the radioactive isotope. Am. J. Physiol. 143: 191 (1945). H A H N , P. F., CAROTHERS, E. L., DARBY, W. J., M A R T I N , M., SHEPPARD, C. W., CANNON, R. O., BEAM, A. S., DENSEN,

P. M., PETERSON, J. C.

and

MCLENNAN, G. S. : Iron metabolism in human pregnancy as studied with the radioactive isotope. Fe59. Am. J. Obst, and Gyn. 6 1 : 477 (1951). HAMILTON, Η. Α., and WRIGHT, Η. P. : Development of hypochromic anaemia during pregnancy: response to iron therapy. Lancet 2 : 184 (1942). HAMILTON, H. F. Η . : Blood viscosity in pregnancy. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 5 7 : 5 3 0 (1950). HAMILTON, H. G., HIGGINS, R. S. and ALSOP : Iron metabolism in the anemias

of pregnancy. West. J. Surg. 6 2 : 2 0 5 (1954). HARJOLA, O. : Beiträge zur kenntnis des peripheren Blutbildes während der Schwangerschaft und der sogenannten graviditätsanämien. Acta Obstet. et Gynaec. Scand. 26 Suppl. 3 (1946). HEILMEIJER, L. und PLÖTNER, K. : Das serumeisen und die Eisenmangel krankheit. Gustav Fischer, Jena 1937. HEMMELER, G. : L'anémie infectieuse. Helvet. Med. Acta 13: 20 (1946). HENDRICKS, С. H . : T h e hemodynamics of a uterine contraction. Am. J. Obst. and Gyn. 76: 969 (1958). HERVEY, G. W., M C I N T I R E , R. T . and WATSON, V. : Low haemoglobin levels

in women as revealed by blood donor records. J. Amer. Med. Ass. 149: 1127 (1952). HOCH, H. and MARRACK, J. R. : Composition of blood of women during pregnancy and after delivery. J. Obstet, and Gynaec. Brit. Emp. 5 5 : 1 (1948). HOLLY, R. G. : The value of iron therap yin pregnancy. J. Lancet 74:211 ( 1954). HOLLY, R. G. : Anemia in pregnancy. Obstet, and Gynac. 5: 562 (1955). HOLLY, R. G. and GRUND, W. J . : Ferro-dynamics during pregnancy. Amer. J. Obst, and Gyn. 77: 731 (1959). HOLMES, E. G. : Examination of the red-blood counts, haemoglobin, packed cell-volume, serum iron and iron continuing capacity of the blood and serum of a small series of pregnant women at Mulago hospital. E. Afr. Med. J. 3 0 : 4 2 7 (1953). HYTTAN, F. E. and DUNCAN, D. L. : Iron deficiency anaemia in the pregnant woman and its relation to normal physiological changes. Nutrit. Abstr. Rev. 2 6 : 8 5 5 (1956). IRVING, F. R. : Anemia of pregnancy. A. Study of 60 cases of the hypochromic type. Am. J. Obst, and Gyn. 2 9 : 850 (1935).

123

JERLOV, E. : Über den Haemoglobinmangel während der Gravidität und ein Vorschlag zu Anämieprophylaxe. Acta Obstet, et Gynaec. Scand. 8 : 356 (1929). KEHRER, E. in Halban J. und Seitz, C. : Biologie und Pathologie des Weibes. Urban, Berlin (1925). K E I T H , Ν . M., ROWNTREE, L. G. and GERAGHTY, J . T . : A method for the

determination of plasma and blood volume. Arch. Intern, med. 16: 547 (1915). 1

K E R R , D. N . S. and DAVIDSON, L. S. P . : T h e prophylaxis of iron deficiency

anaemia in pregnancy. Lancet 2 : 483 (1958). KERR, D. N. S. and DAVIDSON, L. S. P. 2 : Gastro intestinal intolerance to oral iron preparations. Lancet 2: 489 (1958). KLOPPER, A. and VENTURA, S. : Iron metabolism in pregnancy. Brit. Med. J. 2: 1251 (1951). KON, S. К. and COWIE, A. T. : MILK : The mammary gland and its secretion. Volume II. Academic Press, New and London (1961). KROES, F.: Anaemic in de zwangerschap. Vorderingen der Geneeskunst 1949-1952: 402 (1953). KÜHNEL, P. : Untersuchungen über die physiologische Schwangerschaftsanaemie. Z. für Geburtsh. und Gyn. 90: 511 (1927). KUNKEL,

Η. Α., MAASS,

H., SCHMERMUND, H . J . und GOLDECK, H . : Tier-

experimentelle und Klinische Untersuchungen zur Schwangerschaftssideropenie mit einem Radio-Eisen III Komplex. Klin. Wschr. 3 2 : 878 (1954). LABATE,J. S. : Blood studies during pregnancy and Puerperium. Am. J. Obst. a n d G y n e c . 3 9 : 8 7 (1940). LANZKOVSKY, P. : The effect of intramuscular iron-dextran complex adminis­ tered to women during pregnancy on their haematological values and on the haemoglobin levels of their infants. J . Obst, and Gynaec. Brit. Commonw. 6 8 : 52 (1961). LAURELL, C. B. : Studies on the transportation and metabolism of iron in the body. Acta Phys. Scand. 14 Suppl. 46 (1947). LAURELL, C.B.: Plasma iron and the transport of iron in the organism. Pharma­ col. Rev. 4 : 371 (1952). LAWRENCE, A. C. K. : Iron Status in pregnancy. J. Obst, and Gynaec. Brit. Commonw. 6 9 : 2 9 (1962). LINDER, G. С. and MASSAY, P. J. H. : Some factors bearing upon haemoglobinlevel in pregnancy. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 4 6 : 885 (1939). LöwENSTFiN, L., PICK, C. A. and PHILPOTT, N . W. : Correlation of blood loss with blood volume and other haematological studies before, during and after childbirth. Am. J. Obst, and Gyn. 60: 1206 (1950). LUND, C. J. : Studies on the iron-deficiency anemia of pregnancy. Am. J . Obst, and Gyn. 6 2 : 947 (1951). LUND, C. J. and SISSON, T. R. C. : Blood volume and anemia of mother and baby. Am. J. Obst, and Gyn. 76: 1013 (1958). LUNDSTRÖM, P . : Studies on Erythroid elements and serum iron in normal pregnancy. Acta Soc. Med. Upsala 55: 1 (1950). LYON, E. C.: Anemia in late pregnancy. J. Amer. Med. Ass. 9 2 : 11 (1929). MAGEE, H. E. and MILLIGAN, E. H. M. : Haemoglobin levels before and after labour. Brit. Med. J. 2 : 1307 (1951). MARSHALL, F. Η. Α.: The physiology of reproduction. Londen 1932.

124

M C C A N C E , R . A . a n d WIDDOWSON, E. M . : Absorption a n d excretion of iron. Lancet 2 : 680 (1957). M C G E O R G E , M . : A n a e m i a in Gynaecological a n d Obstetrical Practice in N e w Zealand J . Obst, a n d Gynaec. Brit. E m p . 4 2 : 1027 (1935). M C K A Y , H . M . M . : Early a n a e m i a of p r e m a t u r e infants : haemoglobin level of i m m a t u r e babies in first half year of life a n d effect d u r i n g first three m o n t h s of blood injections a n d iron therapy. Arch. Dis. Childh. 10: 195 (1935). M C L E N N A N , C. E. a n d T H O U I N , L. G. : Blood volume in pregnancy. Am. J . Obst. e. Gyn. 5 5 : 189 (1948). M E R I N O , С. F . : Studies on blood formation a n d destruction in the polycythemia of high altitude. Blood 5 : 1 (1950). M E I J E R - W E D E L L , L. : Blood examinations in pregnancy. J . Obst, a n d G y n a e c . Brit. E m p . 5 0 : 4 0 5 (1943). M I L L E R , J . R., K E I T H , Ν . М . , a n d R O W N T R E E , L. G. : P l a s m a a n d b l o o d v o l u m e

in pregnancy. J . Amcr. m e d . Ass. 6 5 : 779 (1915). M O O R E , C. V., D U B A C H , R., M I N N I C H , V .

a n d R O B E R T S , H . K. : Absorption

of ferrous a n d ferric radioactive iron b y h u m a n subjects a n d by dogs. J . Clin. Invest. 2 3 : 755 (1944). M O O R E , C. V . : T h e i m p o r t a n c e of nutritional factors in the pathogenesis of iron deficiency a n e m i a . Am. J . Clin. N u t r . 3 : 3 (1955). M O O R E , C. V . a n d DUBACH, R. : Metabolism a n d requirements of iron in the h u m a n . J . Amer. m e d . Ass. 162: 197 (1956). M O R G A N , Ε. H . : Plasma iron a n d haemoglobin levels in pregnancy, the effect of oral iron. Lancet 1 : 9 (1961). NEARY, E. R. : T h e use of molybdenized ferroussulfate in the t r e a t m e n t of true iron deficiency a n e m i a of pregnancy. Am. J . M e d . Sci. 212: 76 (1946). N E W T O N , M . a n d M O O D Y , A . R . : Fetal a n d M a t e r n a l blood in the h u m a n placenta. Obstet, a n d Gynec. 18: 305 (1961). NICHOLSON, D . B. a n d ASSALI, N . S. : T h e hematologic response of t h e p r e g n a n t w o m a n to intravenous saccharated iron-oxide. Surg. G y n . a n d Obst. 9 4 : 5 1 3 (1952). NYLANDER, G. : O n the placental transfer of iron. Acta Physiol. Scand. 29 suppl. 107 (1953). OBERST, F . VV. a n d PLASS, E. D. : Water concentration of the blood d u r i n g pregnancy, labor a n d t h e Puerperium. Am. J . Obst, a n d Gyn. 3 1 : 61 (1936). PARISH, F. M., a n d BRAME, D. D. : T h e relationship of prenatal hemoglobin to the hemoglobin of t h e newborn infant. Amer. J . Obst, a n d Gyn. 6 8 : 589 (1954). PIRZIO-BIROLI, G., BOTHWELL, T . H . a n d FINCH, C. A. : Iron absorption. I I :

T h e absorption of radioiron administered with a s t a n d a r d meal in m a n . J . L a b . Clin. M e d . 5 1 : 37 (1958). POMMERENKE, W . T . , H A H N , P. F . , B A L E , W . F . a n d BALFOUR, W . M . : T r a n s ­

mission of radioactive iron to the h u m a n fetus. Amer. J . Physiol. 137: 164 (1942). POWELL, J . F . : Serum iron in health a n d disease. Q u a r t J . M e d . N . S . 4 9 : 19 (1944). PRATT, Р . T . , a n d JOHNSON, M . E. : M a r r o w iron stores in a n e m i a . Arch. intern, m e d . 9 3 : 725 (1954). PRITCHARD, J . : A n e m i a in obstetrics a n d gynecology: a n evaluation of t h e r a p y with parenteral iron. Am. J . Obst, a n d G y n . 7 7 : 74 (1959).

125

RATH, С. E. and FINCH, С. Α. : Sternal marrow haemosiderin. A method for the determination of available iron stores in man. J. Lab. and Clin. Med. 3 3 : 8 1 (1948). RATH, C. E. and FINCH, C. A. : Serum iron transport, measurement of iron bindincapacity of serum in man. J. Clin. Invest. 2 8 : 79 (1949). R A T H , G. E. CATON, W., R E Í D , D . E., FINCH, C. A. and CONROY, L. : Haema-

tological changes and iron metabolism of normal pregnancy. Surg. Gyn. and Obst. 90: 320 (1950). REÍD, W. J. S. and MCINTOSH, J. M. : Incidence of anaemia in pregnancy. Lancet 1:43 (1937). RENAER, M. : Étude comparée de la resorption du chlorure ferreux a lafind e la grossesse et au cours des premiers jours du post-partum. Acta Biol. Belg. 2 : 3 6 (1942). RHODES, PHILIP: Fluid balance in Obstetrics. A critical review. Lloyd-Luke Ltd., London (1960). RICHTER, O . , MEIJER, Α. Ε. and BENNETT, J. P.: T h e relation of anemia of

pregnancy to hydremia and its treatment with aqueous equine lever extract and glycerated iron. Am. J. Obst, and Gyn. 28: 543 (1934). ROCHE, M., PEREZ-GIMENEZ, M. E., LAYRISSE, Μ., and PRISCO, E. D . : Study

of urinary and fecal excretion of radioactive chromium Cr. 6 1 in man. Its use in the measurement of intestinal blood loss associated with hook­ worm infection. J. Clin. Invest. 36: 1183 (1957). ROSCOE, M. H. and DONALDSON, G. M. M . 1 : T h e blood in pregnancy. J .

Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 5 3 : 430 (1946). ROSCOE, M. H . and DONALDSON, G. M. M . a : T h e blood in pregnancy. J .

Obstet, and Gynaec. Brit. Emp. 5 3 : 527 (1946). RÜMKE, CHR. L. en EEDEN, VAN С : Statistiek voor medici. Stafleu, Leiden (1961). Russ, E. M. and RAYMONT, J . : Influence of estrogens on total serum copper and caeruloplasmin. Proc. Soc. exp. biol. N.Y. 9 2 : 465 (1956). SACKS, Α., LEVINE, V. E., H I L L , F. С. and HUGHES, R . : Copper and iron in

human blood. Arch, intern. Med. 7 1 : 489 (1943). SADOVSKY, Α., KOCH, W., TOUFF, R., and KAPLAN. D . : Haemoglobin values

in pregnant women. J. Obst, and Gynaec. Brit. Emp. 55: 152 (1948). SCHULTEN, Η. und PRIBILLA, W. : Eisentherapie, in Eiscnstoffwechsel. Thieme

Verlag, Stuttgart (1959). SCHULTZ, W. : Die pseudo-Anämie in der Schwangerschaft. Arch. Gynäk. 157: ПО (1934). SCHULTZE, Μ. О. : Metallic elements and bloodformation. Physiol. Rev. 2 0 : 37 (1940). SCOTT, J . M . and GOVAN, A. D. T. : Anaemia of pregnancy in Glasgow and

District. Brit. Med. J. 2: 1083 (1949). SCHOLTEN, R. und FEIT, J. : Ztschr.für Geburtsh. und Gynäk. 49: 210 (1903). Geciteerd door Nijlander, G. (1953). SissoN, T. R. С. and LUND, С. J. : The influence of maternal iron deficiency on the newborn. Amer. J. Clin. Nutrii. 6: 376 (1958). SKOUGE, E. : Klinische und experimentelle Untersuchungen über das serumeisen. Diss. Oslo 1939. SMITH, C. H . , SCHULMAN, I. and MORGENTHAU, J . : Iron

metabolism in

infants and children-serum iron and iron binding protein-diagnostic and therapeutic implications. Advances in Pediat. 5 : 195 (1952). SNOO, DE К.: Leerboek der Verloskunde. Wolters, Groningen (1943).

126

STANDER, H . J . : Textbook of Obstetrics. New York, Appleton C D . (1941). STATZER, D . E. : Blood volumes in pregnancy with iodinated h u m a n serum albumin. Obstet, a n d Gynec. 14: 37 (1959). STRAUSS, M . B. a n d CASTLE, W . B. : Studies of anemia in pregnancy. Am. J . Med. Schience 184: 6 5 5 : 663 (1932). STRAUSS, M . B. a n d CASTLE, W. В.: T h e etiologic relationship of gastric secretory defects a n d dietary deficiency to the hypochromic a n d ma­ crocytic anemias of pregnancy and the treatment of these conditions. Am. J . M e d . Sci. 185: 539 (1933). STRAUSS, M . B. : Anemia of infancy from m a t e r n a l iron deficiency in pregnan­ cy. J . Clin. Invest. 12: 345 (1933). STURGEON, P. : Studies of iron requirement in infants: I I I influence of supple­ mental iron during n o r m a l pregnancy on mother a n d infant. Brit. J . H a e m a t . 5 : 3 1 (1959). SULLIVAN, O ' D. J., HIGGINGS, P. G. andWiLKiNSON, J . F. : O r a l iron compounds. A therapeutic comparison. Lancet 2 : 482 (1955). TALSO, P. J . a n d DIECKMANN, W . J . : Anemias of pregnancy. Am. J . Obst, and G y n . 5 5 : 5 1 8 (1948). THOMSON, K . J . ,

HIRSHEIMER, Α.,

GIBSON, J . G., a n d

EVANS, W .

Α.:

Studies

on the circulation in pregnancy. I l l Blood volume changes in n o r m a l p r e g n a n t women. Am. J . Obst, a n d Gyn. 36: 48 (1938). T O V E R U D , K. V . : Metabolism studies on iron d u r i n g pregnancy. Acta Paediatr. 17 Suppl. 131 (1935). TYSOE, F. W., a n d LÖWENSTEIN, L. : Blood volume and hematologic studies in pregnancy and the Puerperium. A m . J . Obst, and Gyn. 6 0 : 1187 (1950). VAHLQUIST, В.: Das serumeisen. Acta Paediatr. suppl. 5. 2 8 : 1 (1941). VAHLÇUIST, В. : T h e cause of the sexual differences in erythrocyte hemoglobin and serum iron levels in h u m a n adults. Blood 5: 874 (1950). VANOTTI, A. u n d DELACHAUX, A. : Der EisenstofTwechsel u n d seine Klinische Bedeutung. Benno Schwabe, Basel 1942. VENTURA, S. a n d K L O P P E R , Α.: Iron metabolism in pregnancy. J . Obst, and Gynaec. Brit. E m p . 5 8 : 173 (1951). V E R E L , D., BURY, J . D., a n d H O P E , Α.: Blood volume changes in pregnancy and the Puerperium. Clin. Science 1 5 : 1 (1956). V E R L O O P , M . С. : Parenterale ijzerbehandeling van patiënten met hypochrome anemie. Ned. T . v. Geneesk. 101: 2268 (1957). V E R L O O P , M . С , BLOKHUIS, E. W . M. en Bos, С. С. : Anaemic en zwanger­ schap. N e d . T . ν. Verlosk. en Gyn. 5 8 : 120 (1958). VINK, С. L. J . : Enige klinisch-chemische aspecten van d e ijzerstofwisseling. C h e m . weekblad 2 4 : 4 ΐ 4 (1955). VRIES DE, S. J . : IJzer- en kopermetabolisme bij zwangeren en pasgeborenen. Gen. Bladen 45-VI: 194 (1952). W A L S H , К. J . , A R N O L D , В. J . , LANCASTER, H . O., C O R T E , M. О., C O T T E R , H . :

Nat. H l t h . med. Res. Counc. spec. R e p . Ser. n o . 5 (1953). Geciteerd door M o r g a n , E. (1961). WATSON, H . G. : T h e blood picture of pregnancy. Am. J . Obst, a n d G y n . 35: 106 (1938). W H I T B Y , L. E. H . a n d BRITTON, С. J . С : Disorders of the blood. Churchill, Londen (1957). W H I T E , R. : Symposium on haemodynamics in pregnancy : I I I bloodvolume in pregnancy. E d i n b . M e d . J . 5 7 : 16 (1950). WIDDOWSON, E. M . a n d M C C A N C E , R. Α., J . Hyg. C a m b . 3 6 : 13 (1936). Ge-

127

citeerd door BOURNE Α . W . a n d WILLIAMS, L. M . : Recent advances in obstetrics and gynaecology. WIDDOWSON, E. M . : Iron administration a n d haemoglobin levels during pregnancy. L a n c e t 2 : 640 (1939). WIDDOWSON, E. M . a n d SPRAY, C . M . : Chemical Development in utero. Arch. Dis. Childh. 2 6 : 205 (1951). W I L L S , L., H I L L , G . , BINGHAM, K., M I A L L , M . a n d W R I G L E Y , J . : H a e m o g l o b i n

levels in pregnancy. T h e effect of the rationing scheme a n d routine ad­ ministration of iron. Brit. J . N u t r . 1: 126 (1947). WINTROBE, M . M . : Clinical Hematology. 5e E d . K i m p t o n , London, (1961). W O L F F , J . R . a n d LIMARZI, L . R. : Anemia in pregnancy. J . Amer. M e d . Ass. 1 2 8 : 4 8 2 (1945). WOODRUFF, C. W . a n d BRIDGEFORTH, E. B. : Relationship between the hemog r a m of the infant a n d t h a t of the m o t h e r d u r i n g pregnancy. Pediatrics 1 2 : 6 8 1 (1953). Y O U N G , J . , K I N G , E. J . , W O O D , E. a n d W O O T T O N , I. D . P. : A n u t r i t i o n a l survey

a m o n g p r e g n a n t women. J . Obst, a n d Gynaec. Brit. E m p . 5 3 : 251 (1946).

128

Tabel

31

W a a r d e n en g e m i d d e l d e w a a r d e n v a n hec H b g e h a l t e

d e h a c m a t o c n e t , het a a n t a l erythrocyten, de M С D

Leeftijd '

(Sr%)

I

12 73

13 26 1408 HOG 1306 1391 13 30 13 02 12 65 1346 12 85 12 77 12 44

13 18

13 06 13 06 13 87 13 50 12 77 13 42 13 50 12 85 12 05 13 10 13 26 13 26 13 10 13 50 13 67 12 97 14 93 12 69

13 12 13 12 13 13 13 13 12

IB 89 B2 93 42 14 14 04 97

12 13 13 13 15 13

f9 79 30 14 10 22

39 40 40 38

Nr

'

I

ЗВ 37 3β 41 41 34 40 38 40 37 40 40 37 44 39

39 37 39 40

40 37 43

3Ü

1323 13 34 т о 13 33 12 4 4 - 12 4 4 - 12 6 9 - 12 69 15 42 15 10 14 93 15 10

T a b e l 32

39 41 40

39 22 37-43

W a a r d e n en gemiddelde w a a r d e n van het Hbgehalte, de h a c m a t o c n e t

39 39 37-44

4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4

290 270 280 230 410 970 290 410 390 300 120

4 040 4 420 4 410 4 210 4 780 4Э10

3

4

4 360 4 190 4 310 4 310 4 390 4 010 4 490 4310 4 290 4 220 4 310

4 310 4 380 4 290 4 080 4 340 4 050 4 360 4 420 44Ы1 4 290 4210 4410 4010 4 380 4 390 4 250 4 790 4 320

1

1306 12 73 12 97 14 04 11 0 '

12 24 1122 12 6э 12 6э 12 97 11 02 13 75 12 77 12 85 11 83 12 24 12 97 12 89

2

13 14 12 28 13 05 13 07 1102 12 32 1126 13 26 12 53 12 24 12 24 14 16 12 57 12 93 12 65 12 65 13 67 13 06

12 12 13 14 12 12

73 44 26 69 12 73

12 10 13 38 13 10 12 57 12 69 13 ВЗ 12 53 13 7] 13 10 13 06 13 э5 13 38

12 55 12 73 13 05 И 02 II 02 12 101404 14 16 1469

13 13 13 14 12 13 12 13 12

06 02 30 77 24 SS 75 95 53

13 10 12 77 13 95 12 97 13 79 13 26 13 30 1371 13 30

13 30 12 2414 77

het M С H

3 990 4410 4480 4 290 4810 4 300

((%»)

1

3

4

l

2

3

4

8

10

90 91 93 68

92 91

91 74

90 49 9 3 61

fl 17

7 94

40 37 37 37 42 39 38

40 40 ЗВ 39 40 ЗВ 40

41 38 34 39 40 39 40

ЗВ

42

40

37 90 34-42

39 00 35 42

39 39 3713

В 17

4310 4210 4 120 4э90 3860 4 050 3 730 4 280 4210 4310 4 130 4410 4 070 4010 4310 4090 4 190 4160

1 |

91 18 8617

4 300 4 310 4210 4 420 ЗВіО 3 980 3 820 4310 4 180 4 090 4 250 4 520 4 160 4 120 4 220 4 290 4 230 4 190

4 220 4 190 4 230 4 570 3990 4 080 4 220 4 390 4 380 4 230 4 340 4 370 4 0B0 4 3B0 4 320 4 270 4 290 4э10

4 320 4 230

4 190 4 180 4310 4 420 4 190 4 360 4 290 4 330 4 110 4 360

4 169 4 193 4 264 4 319 3 730 3 820 3 9 9 0 - 4 1904э90 4 520 4 570 4 610

I

73

7 37 7 177

I

JO 69

91 32 91 12

91 21 Ь25

2

3

4

1

2

3

4

Ι

33 50 33 15 3 6 10 34 37 3^30 3 5 64 32 4 4 33 39 33 82 33 6э 32 12 32 74 3 3 Г2 33 02 32 8 3 36 28 3 4 32 33 65

32 6 5 3 3 49 34 67 33 75 33 61 36 27 32 14 32 9 э 34 73 33 59 33 I J 33 15 Зэ41 33 7т J4I7 35 03 34 72 ІЭ39

32 9 J 32 74 34 77

30 44 31 Оз 32 13

31 12 30 76 32 97

31 17 32 IB

29 61 30 6 4 32 42

7 33 7 1-76

7 34 7 1 7C

7 34 7 176

1

1

Ι 1

32 60 33 OB

33 37 32 6 3 35 0 5

33 72 32 6 0 -

7 33 &-10

33 8 9 І 3 92 12 12 2 14 36 28 36 27

88 37 90 07 90 26 9 0 эО 8831 87 9 4 89 00 92 81 88 э 2 9 0 46 87 06 92 92 9 3 7д 92 23 92 42 И 14 69 8 3 90 69

90 90 92 89 87 68 87 91 91 89 86 91 93 91 94 96 91 93

36 31 32 33

37 і4 73 70

30 44 29 >7 28 63

34 30 34 47 33 2') ЗтэІ

30 79 30 9 э 30 34

33 90

1 5436 37

30 16 29 86 29 э 4

69 20 72 72 23 68 12 32 83 84 J3

14 32 91 02 14 13

87 96 92 20 95 01 9 3 29 8B78 β7β9

89 90 90 41 91 93 94 90 91

33 49

34ο8

50 74 00 83

34 37 33 40 33 25 І 4 35 32 21

32 70

33 53 34 02 S'97 33 59 32 74

Ι

33 34 33 32 35 33

ι Ι

32 7э

04 49 50 OB 74 47 69 49 32

90 7 5 90 Зэ 91 03 91 21 ВэВэ 67 0 6 - 87 68 87 89 9э82 93 7 j 94 91 95 01

33 32 34 35

34 27 3195 31 8 5 31 86 33 27

33 60

ι

26 17

ι ' ι

IJ

44 15 25

33 49 33 76 31 ВО- 32 21 Зэ 83 36 62

,

ι

I

1

372 452

392 462 362 422

452 438

444 4э2

39 26 20 26 16 32 20 12 23 20 30

452 35В 378

18 44 23 17 44 27

374

428 322 392

3142Θ

J 41 34 12

41694

319 17

41200 482

d e hoeveelheid h a e m o s i d e r m c in het b e e n m e r g

M C H (/ /
(%) ОТ

ι

30 60

20 63 29 2 9 - J 9 0 0 J 4 01 33 76 33 46

en hct verzadigmgspercentagc,

maagzuur

31 6 4 31 48 30 29

29 o í

356462

25 76 12 77 44 44

23 86 72 56 И 00 69 77 77 34 18 11 44 35 14 32 23

28 50 30 40 13 97 35 92 1761 27 84 17 94 19 28 1J91 23 00 25 24 22 68 13 09 42 37 2149 15 31 33 73 3187

24 45 13 0 9 42 37

3 5 7» 31 5э 16 14 71 70 36 11 37

28 э7 34 44 16 ЙВ 2199 20 14 33 86 20 00 Π 90 16 22

1781 20 57 12 8 3 35 20 2143

1э04 25 4 5 16 4 4 38 71 26 79

spoor spoor

4 4 10 26 э З

26 В2 22 22

1

U 33 20 14 22

23 95

2 +

1

азе ase

ase Η aiüt

spoor spoor

ase 1- ank ase ase + ank

spoor

22 66

ase i ank ase h ank ase + ank ase + ank ase

1 1

h e t v o o r k o m e n v a n w o r m e i e r e n i n d e faeces e n v a n v r y m a a g z u u r bij Ι θ m e t z w a n g e r e v r o m v e n v o o r e n n a t o e d i e n i n g v a n y z e i ^ ( g r o c p LVBC

(y%)

V r J

ι

30 36 2)46

30 61 30 i l

30 66

M C H C

I

29 81 30 0 9

30 19 30 89 30 II

30 58

1Θ m e t z w a n g e r e v r o u w e n ( g r o e p С )

LYBC (У%)

1

de latente- en totale ijzcrbindingscapaciteit

1 90 49 92 64 89 57 91 50 90 67 86 42 91 1". 91 12 90 26 90 49 89 J 9 9 0 70 9зв2 94 76 Вэ85 90 4 6 90 6 9 9135

b e e n m e r g , h c t v o o r k o m e n v a n w o r m e i e r e n i n d e faeces en v a n vrij m a a g z u u r b y

Iffgr)

33 4 9 33 15

M C V (/-4)

Ш I

92 76

90 70 89 29

9061

d e hoeveelheid h e a m o s i d e n n e in hct

,

,

, hct scrumij/ergehalte

Relie

(

4

90 49

92 7G 92 97

MC D

3

(%)

2

90 70 B6 56

enhctverzadigingsperccntagc

VI с н е

вэ2э

F ryihr mij) 2

en t o u l e ijzerbindingscapjcucit

11

юю

4

de latente M C V (ЛЭ)

h c t a a n t a l e r y t h r o c y t e n , d e M С D J i c t j i a n t a l r e t i c u l o c y t c n , h e t M С V , d e M С H С , h e t ^ M CH

3

hel serumijzcrsehdlte

Reue

|

4 347 4 324 4319 4 303 3 970 Ю90 3 990 4 790 4 780 4 830 4 010

(%)

(sr%)

I

d e M С H С.

I

2

Hmerl

Leeftijd

h e t VI С V

_1 _ _

4 090 4310 4 270 4 190 4 3B0 4210 4410 4 ЭТО 4Ъ0 4 420 4ЭВ0 4 360 4 120 4 490 4э80 4 190 4 830 4 390

4

3

13 06 13 26 L3 75 13 14 12 84 13 э0 H Об 13 04 12 57 13 Ιθ 12 73 12 92 12 44 13 60 13 ЭВ 12 97 la 42

het aantal reticulocytcn

Iryth (m Ij)

Π

В M ijzer

(Y%)

J acces

ι

I 30 30 30 24 3148 30 зЭ 28 55 30 22 30 08 29 эб «05 30 09 26 66 il 18 3137 32 0 4 27 4 5 29 92 30 9 э 30 94

30 26 31 31 28

56 36 00 38 62

10 77 30 00 30 0 0 28 80 3133 30 22 31 38 30 00 29 4 э 32 32 31 17

30 10 26 6 8 - 28 36 3148 32 32

30 29 31 32 30

16 70 Зэ 14 38

30 30 31 32 28

23 78 59 0t 60

1 ,

1

109 98 62 105 5

2

417 438 4вч —

30 31 30 30 31 29

71 30 32 59 -ι8 67

32 14

30 31 30 30 31 30

9з 40 91 72 81 37

32 18

82 90 70 120 41 109

-

124 236 280 242 256 2В0 277

314 257 306 299 223 270

266 39 20в-

273 72 130-

27 22 12 23 12 13 9 24 14 30 17 20 17 23 14 29

32 89 97 з9 47 24 28 89 22 10 02 88 71 14 83 12

9 74 27 81

31 77 26 69 41 90 32 79 3173 39 28 23 69 37 37 37 19 32 98 29 19 36 45 38 22 22 65 3178 31 18 31 37 22 В2

26 96 23 08 эб37 37 17 22 87 18 72 23 16 Ээ91 2В43 24 62 3 3 02 32 29 20 30 30 91 23 69 24 93 42 67 2129

32 28 22 6 5 41 90

29 2 4 18 72 56 37

1 spoor

0 87 0В7э 0 87j

1 +

0 875 1 125 0 875 0 7э 0В7э 0 750 0 7э0

0 0 1 + 0 spoor

ι

1

D) Dos s ijzer

ο

spoor

spoor

ase + a n k ase -L- a n k asc + a n k

1 125 0 750 0 675 0 875 0 875 0β7ο 0B75 0 7э0

1

1

0 875 0 7501 125

I'

Tabel

ЗА

Waarden

en gemiddelde

10/15

waarden

16/21

van

22/27

13 06 13 B7 12 ¿4 11 42 11 91 12 C5

io ai 11 22 13 06 12 57 1142 13 46 II 42 11 42 12 24 12 61 10 40 13 26 12 04 12 65

10 61 10 40 11 02 12 32 999 12 бэ 11 79 11 26 9J91265

het aantal crythrocytcn

de M С D , het

aantal

HbgehaUe

Hmcri

(вг%)

(%)

28/33

12 24 12 24 999 999 10 43 11 63 10 20 10 61 11 87 12 07 10 20 12 44

12Θ5 11 94 1142 I04O 1387 1346

het Hbgehaltc, de haematocnet

34/40

10 12 10 36 9 99 1102 10 16 11 06 11 83 1183 10 24 13 26 • OBI 11 46 12 26 12 67 Il 14 13 22

Il 02 9 87 11 79 Il 91 11 83 1146 14 28 12 20 1191 12 73 12 85 11 54 12 89

11 26 11 40 999 1326

Pan

10 69 11 02 12 20 10 65 13 10 12*>7 12 17 12 28 13 07 12 73 12 28

U97

13 67 906 13 26 13 74 12 57

30c d a g

Baby

1391 1391 11 0G 13 02

15 59 19 42 14 77 15 71 13 67 13 99 16 97 16 12

11 87

971

13 14 13 26

ьза 12 08 Il 91 15 14 11 83 12 24 12 32 13 79 10 65 Ι4Θ1 13 14 14 18

12 87 12 14 12 38 9 06 9 71 9 87 13 87 Ь38 1428

16/21

22/27

20/33

34/40

rcticulocyten,

het

M С V , de M С H С , het M С H

het serumijzergehaltc

de latente

en totale ijzcrbmdingscapaciteit

en het vcntadtgmgspercentage

de hoeveelheid

h a e m o s i d e n n e in h e t b e e n m e r g , h e t v o o r k o m e n v a n w o r m e i e r e n i n d e Jaeces e n v a n vrij m a a g z u u r b y 20 z w a n g e r e v r o u w e n ( g r o e p

Eryihr (m.lj ) Pan

30c d a K

10/15

16/21

22/27

28/13

3 910

3 720 4 090 3 690 ЗВэО 1760 4 120 3 490 3 (80 3 980 4 050

3 670 3 910 3 340 ЗэІО 3 320 3 960 3 380 Э 510 3 780 3 920 3 680 3910 Ээ20

3 770 4 010 3 эІО 3 650 3 310 3 920 3 410 3640

4 280

3 4 3 4

890 210 920 220

3 740

1501

12 73 14 77 14 6 J 12 36 ID 10 lu 63 14 28 15 10 16 26 lo 91 15 06

звоо

4 210 4 180 4 120

4 3 3 3 3 3 4

120 920 830 860 980 470 330

3 J20 4 ПО 4 100 3 740 4 280

Ь 16 12 36ι 19 42

i 630

3 680 J 920 3 270 3 990 3 890 3 780

3 880 3 680 3 470 3 2704 120 3 990

i suo 3 810 3610 4 210 3 820 3 950 4 030 3BJ0 3 610 4 080 ЗОЮ 3840

34/40

3 690 Ээ20 3 710 ЗВІО 3880 3 690 4 610 4010 3 920 4040 4 010 3 780 3 970 4 090 3 890

Pan

30e dag Baby

3 920 4 160 3 710 3 640 3 580 4 2)0 3 870 3 980 4 160 4 020 3 910 4 390 3910

ï?,0

i 980

4 180 4 3В0 3 210 4 270 4 330 3 8г)0

3 770 3 890 ЗЭІО 3 520 4 210 4 610

4 410 3 000

4 430 4 ПО Зэ20 4 390 4 180 4 )30 4010 3 J20 4710 4 030 4 020 3 810 4 430 ЗОЮ 4 640

16/21

22/27

28/33

34/40

Part

ЭОс d a g

Baby

10/15

16/21

22/27

28/33

34/40

10/15

16/21

22/27

28/33

34/40

Part

ЭОс d a g Baby

32 90 3193 30 95 27 56 29 41 28 71 30 97 31 34 32 81 3104 30 53

33 35 3130 29 91 28 46 32 92 29 37 30 18 30 23 3140 30 79 27 72 3182 30 14 28 6 D 29 94 3143 30 28 31 70 30 ВО 31 19

30 08 30 12 28 83 28 38 30 18 20 II 29 79 30 ЗВ 33 05 3105 2B36

31 13 32 79 30 92

34 44 32 28 3189 29 37 30 78 28 84 27 52 32 91 30 22 30 27 3141 3159 32 эб 30 Во 31 03 31 28 28 22 3105 3185 32 6э

^27 30 84 28 o l 29 39 28 06 27 58 29 93 3172 33 g ì

3105 27 52 34 44

30 74

32 73 28 88 29 86 3153 3148 31 50 31 10

29 82 3171 31 6B 30 00 30 62 30 71 30 78

28 29 30 32 30 32 31 29

30 01 42 V 86 40 Оз 32

29 86 2β04 31 7β 31 26 30 49 3105 30 98 30 42 30 38 3151 32 04 30 53 32 47 32 91 32 21

30 91 30 76 30 58 30 19 31 15 28 0 4 27 12- 27 56 27 72 28 11 33 40 33 35 33 05 32 91 32 90

30 12 30 38 32 14 29 35 30 45 3'34 33 92 27 95 31 14 3192 32 01

27 эв-

33 95

10/15

16/21

22/27

28/33

22/27

34/40

392

36 68 39 ВО 38 об ЗээВ 3-.I4 V 84 .44 47 .45 IV 35 8? 34 88 .44 л 1 32 13 28 75 36 74 34 81 31 13 37 01 35 47 37 97 ЭВ42

35 28 П л 39

28/33

34/40

Part

ЭОс d a g

Baby

|

I

36-138

IB 96

18 143 109 204'

16/21

22/27

2ß/33

(%)

34/40

Part

30e d a g Baby

87 76 87 38

90 36

ев за

Θ7 61 06 73

86 72

89 ЗВ 89 83

Во 78 85 15 85 i l

110 66 10183 10э85 102 8 3 105 6Θ

4 280 3 6э0 4 730

10/15

16/21

22/27

28/33

34/40

Part

ЭОе d a g

Baby

10/15 22 28 23 эЗ 14 49

18 18

22 75 14 22 3'>54

16/21

1309 17 79 12 21 2ээ4 Π 93 14 73 24 14 18 24 25 7В 31 76 18 52 16 06 23 ВЗ 17 11 12 02 2т53

22/27

28/33

21 13 19 78 3 29 13 77 8 70 12 00 7 70 15 29 22 29 16 97 19 67 25 66 Π 44 16 8b 14 90 14 34

15 65 16 35 956 8 35 1340 11 39 6 99 В 36

8 0ο 18 18

34/40

10 12

17 30 27 06

5 95 12 84 24 47 9 78 13 24 20 86 9 79 13 IB 10 78 7 80 6 33 23 47 11 46 22 08

1539 6 99 2706

1329 5 61 2447

20 13 10 81

22 13 22 36 1546 18 75 14 47 18 25 989 21 IB

Part

30cdag

Baby

12 41 7 57 294

23 14 26 99 14 68 14 40 14 38 13 98 15 29 15 18 20 23 24 03 25 87 21 05 11 33 19 05 20 81 32 76 12 72 19 70 14 48 38 10

49 30 46 55 48 60 67 01 44 8o 4196 35 54 58 62 57 03 52 94 61 65 62 03 68 12 52 94 60 13 62 38 54 48 42 96

4B1

9 14 12 13 10 14 17 12

38 50 10 09 00 26 39 65

10 56 6 42 9 72

II 07 2 941739

2041 53 15 11 33 35 5438 10 68 12

47 81 73 77

87 89 88 73

87 76 89 2 8 87 59

86 89 88 68

95 ol 07 1э

90 23 87 40 89 92

88 90 89 88

64 26 01 61

90 69 89 24 88 54

89 93 89 В9

43 27 77 2

90 68 90 46 90 00

ol 12 51 4э

109 5 J 10981 103 07 99 08 109 49

83 92 90 90

106 110 106 Юз 109

88 25 88 0 3 βθ 02 88 80 89 70 89 54 89 4 4 106 44 B55I B063 7951 8 D B7 B6 72 84 II 83 99 99 0 8 91 12 91 69 91 71 93 84 93 27 91 64 92 71 110 66

4 190 3 520 4 710

87 89

89 89 86 88

89 91 89 90

89 78 β9 29 9129 89 33 89 55

87 89

32 H

39 118

10/15

108 93

26 05 3107

15 107

Baby

89 29 87 68

14 22

эб-121

30с d a g

4 2в0 4 560 4 340 4 НО 4 490 4210 4 080 4 590 4 190 3 920

3 9В0 Э2І0 4 390

429 443 489

Parc

9021

17 70

62 136

M C H C

WVÌ

4 250 4 880 3 830 44-Ю 3 890 4 260 4 430 4 590 4 190 3 650

M C H

33 40 32 41 3147 27 12 30 38 29 98

Л)

M C V

88 99 90 07 90 91

99 67 05 29

β9 29 75 Ol 69

10/15 37 37 34 31

31 10 97 72

16/21 37 09 3J30

22 27 37 09 34 97 33 30

34 36

33 32 25 35

23 90 37 97

32 35

35 54 34 23 32 50 35 55 3->20 38 42

43 B9 31 79

35 23 34 68

34 79

34 32 33 32 33 36 37 34

61 15 51 86 78 19 31 92

3J05

36 33 33 36 36 37 34 34 35

38 59 59 00 03 25 89 40 14

34 99 31 72 37 31

34 9 3 34 77 32 э 31 87 37 31 38 42

34 19 37 09 32 87 33 97 36 61 36 0 3 35 84

28/33

34/40 35 00

Part

30c d a g B a b y

38 57

S S P 67

3 3 17

33 21

34 Ol 34 74 34 67 34 20 33 2 5 31 62 30 8 4 30 4 3 31 60 2B 48 38 16 37 17 30 57 36 62 37 B7

Tabel 39

W a a r d e n e n gemiddelde waarden van het Hbgehalte, de hacmatocnet, het aantal erç throcyten, de M С D , het aantal rcticulocy ten, het M С V , de M С H С , het M С H , het sei umijzergehalte, de latente- cn totale ijzerbindingscapacitett en het ν r7adiging4pcrcentagc, de hoeveelheid hacmosidcrinc m het beenmerg, het voorkomen van wormeieren in de faeces en van vrij maagzuur bij 1Θ zwangere vrouwen die in het begin van de zwangerschap met ijzer werden behandeld (groep B) H b gehalte

Η meri

Ι

Α Γ 11

Γ η ihr

Relic

\1CV (/-3)

!

OP-%)

10/15

12 16 1001 12 04 І2 6 з

16/21

22/27

28/33

44/40

Part

12 77 1142 11 63 11 83 12 бэ 13 34 11 91 11 02 10 40 9 79 1163 1183 11 83 11 63 12 03 12 36 1204 9 9э

11 67 10 40 1122 12 65 12 73 13 06 1183 1122 10 65 11 26 11 46 12 28 11 03 12 57 10 44 12 77 12 61 9 79

11 91 10 73 11 63

12 24 13 06 1142 Il 51 Il 67 11 67 12 04 12 40 11 06 12 53 10 98 13 87 M 83 10 53

11 91 M 51 13 10 13 46 13 02 13 18 11 91 II 79

13 Î 5 12 44 10 9 1

14 12 12 28 11 42 13 3 8 12 53 14 12 14 28 13 48 13 10 13 06 12 86 1240 12 08 13 J 5 I l 4G 14 77 1381 10 53

II 67 9 791334

И 69 9 791306

II 85 10 э З 1387

12 38 10 93 13 5з

1295 10 53 14 77

12 16

11 87 13 30 M 99 12 20 11 79 U 06 1181

30cdag

Baby

42 № ІЭ46

13 59 13 6 3 1346 15 71 14 57 13 71 13 38 13 53 1261 12 32 13 [0 13 91 12 73 I )5G 13 89 12 16

1440 15 50 15 э4 15 18

1371 12 16Іэ71

І э 14 13 4 6 1605

10/15

16/21

22/27

28/ЭІ

34/40

P^rt

30e d a g

Baby

lo 63 15 42 15 42 15 91 1346 15 05 16 05

30 28 27 29

78 68 94 35

30 13 30 IB 30 19

16/21

22/27

28/33

34/40

Part

30e d a g

Baby

30 92 31 63 28 93 30 49 32 11 3139 32 10 28 92 29 63 28 63 30 52 30 81 29 80 30 52 30 23 31 45 29 29 26 82

30 95 28 73 29 4з 29 Зз 31 90 31 78 32 95 28 62 30 34 28 6э 29 01 29 73 30 89 31 90 28 48 29 83 30 46 27 65

30 62 29 16 31 2G 29 44 29 28 29 22 32 53 28 70 32 1э 29 05 29 80 31 71 29 18 30 63 31 2В 32 03 30 41 28 31

29 Вз 29 59 ЗО 9 3123 32 80 29 89 32 10 29 47 32 17 32 60

34 19 30 93 30 05 33 04 31 48 32 24 32 7з 32 48 31 04 32 41 29 16 3147 29 11 32 II 31 74 32 04 29 86 30 88

34 75 30 94 30 75 33 3182 33 49 32 31 31 52 3104 35 07 29 01 29 83 30 54 32 20 30 97 32 35 29 49 31 27

31 69 35 07 35 44 36 28 36 80 34 44 33 1з Зз38 37 li 32 84 35 51 Зт 13 Зо65 34 эі 36 16 35 71 35 48 36 93

29 31 30 31 32 32 31 31

39 52 54 17 23 19 2С 68

10/15

16/22

22/27

16 21

22/27

28/33

34/40

4 130 Ч 610 4 020 3 880 3940 4 2э0 3 710 3 810 3 эЮ Э 420 3810 3840 3 970 3 810 3980

3 770 3 620 3810

3 890 3680 3 720 4 130 4180 4 470 3 510 4О10 3 630 3 910 4040 3 910 3 790 4 090 3 510 4 330 3 890 3 720

3990 3Θ90 4 240 4 310 3 970 4410 3 710 4000 3 690 4 080 4 000 ЗВ70

3 910 3 5104 470

J 980 3 4э04 410

3 790 3 920 4 120 3940

3 930 4 ПО 3 710

4 310 3990 4 МО 3 590 3 920 3 510 3 930 3 950 + 130 3 830 3 940 3 630

4 хт 4 140 3 540

4 080 3 8G0 3 890 3 4903 4203 5104 620 4 2э0 4 310

28/33

34/40

Part

4 290 3 410

SOcdag РР 4440 4 ЗэО 4 420 4 130 4 230 4 690 4эІ0 4 350 4310 4 120 4 230 4 130 4 290 4 320 4 МО 4Θ10 4 710 3 890

4 090 Э 4104 610

4 340 3 8904 810

4 0з0 3 980 4 380 4 360 4 120 4 220 4 030 4 410 3940 4 ІэО 4 220 3 610

4 СЮ

Baby

10/15

4610 4 480 4410 4 250 4190 4 620 4060 4 480 4 320 4 280 4 480 4 190

16/21

22/27

2 8 33

34/40

Pnrt

30cdas

16/21

Baby

Part

30edag

ЯзЬ,

Τ,» 1«

?(W

49 Sa 141

m vu ita

]β9

10/1з

16/21

22/27

28/33

34/40

22/27

28/33

34/40

Part

Э0с d a g

10/15

Baby

—

74 85 96 вэ8з 88 17

3 890 4 080 3 960

89 81 91 37

4 340 4 380 4)10

7 67 5-12

4 290 3 890 4 61С

25 19 34 |

22/27

28/33

34/40

87 53 8 5 63 89 24 8 5 85 90 23 90 02 89 14 86 73 88 32 89 06 91 14 89 59 86 16 88 83 8 5 40 91 12 91 79 9031

89 97 8421 8871 87 17 88 э 2 7 25 91 17 87 2 8 8 8 15 89 51 89 11 89 51 87 07 8 8 02 Вт 47 92 38 92 э 5 8 8 71

90 23 84 2 3 89 62 88 17 8 8 16 90 70 9164 87 50 86 72 88 23 88 23 87 86 88 08 8з92 87 19 92 64 92 96 89 86

16/21 88 6 4

87 17 88 44

87 6 3 88 83 89 41 85 87 89 88

47 92 50 54

86 85 89 90 88

61 43 06 02 95

88 37 88 13 85 8 5 85 4 3 93 07 9 0 02

(%) Pan

30e d a g

Baby

10/15

16/22

22/27

28/33

34/40

Pan

30c d a g 434

10/15

ІЬ/21

22'27

28/33

34/40

Pan

30с d a g

Baby spoor

I -

азе + a n k

¿sc аде spoor

2 +

i- a n k

I 625

1 375 2 250 1625 1625 1625

1 e7j 2 125 187з 2 125 187з 1875 1 875 2000 1 750 1 750 1625 1875

60-142

3 8 132

78-168

06-182

62-178

ЗІ-ІЗЗ

C4-162 118-288

Pari 90 86 91 87 91

69 84 36 94 32

87 90 91 90 91

38 05 81 70 37

90 85 93 93 90

05 59 27 24 91

30с d a g

Соя

89 66 90 эО 89 э 9 89 83 91 э і 93 13 89 66 8 8 17 89 81 89 83 89 з 9 9091 87 96 87 59 9148 9129 90

8 8 67 88 60 8 8 77 90 17 90 0 3 8 5 4ft 84 2 4 84 2 3 85 5 9 87 5 9 91 79 92 55 92 96 93 27 93 13

VP

LYBC (У%)

S ijzer

10/15

10/15

4 620 3 970 — 4 130 4410 — — — 3 9J0 3 490 4310

MC

НС

Baby

10/15

16/21

22/27

28/33

34/40

Part

104 12 109 37 108 8 4 108 2 4 107 40 108 22 103 44 109 37 I I I 10 107 48 109 З 107 40 10о4О 105 39 108 э 9 103 69 107 31 11192

33 21 34 97

34 35 33 34 36 35 36 33 34 32

35 36 33 55 33 00 34 19 ЗэЗб ЗэЭО 36 97 33 00 34 Зэ 32 17 3183 33 19 35 8э 35 91 33 68 32 74 13 18 30 59

34 03 3461 35 24 33 78 ЭЭ08 33 49 35 69 32 89 36 47 33 34 33 33 35 45 33 51 34 81 36 60 34 67 32 06 3191

33 0 8 34 8 8 34 47 35 42 37 20 32 95 3 5 03 33 69 37 09 36 9 4 33 31 35 8 8 34 Св 36 2 8 36 97 34 74 33 62 35 26

37 16 3411 34 61 36 16 35 80 35 30 35 70 37 17 34 48 35 30 32 15 34 44 33 56 Ззбб 36 97 34 35 34 52 33 97

34 Зо56

35 33 32 33

03 37 54 29

34 34 33 30

61 79 62 72

51 69 23 79 14 11 09 40 67 G3

34 79 33 80 Зэ24

з->зв 35 31 32 54 30 15

33 8 ] 34 12 33 90 34 21 30 7 2 30 15 30 5 9 31 9 1 45 з б 36 14 36 97 36 60

SOedag B a b y

ч*

34 51 34 00 36 84 35 42 36 э 4 Э-іІЧ 35 21 36 э 7 33 18 33 30 33 59 36 61 3>36 3 D 36 32 30 34 69

30 44 32 06 32 тб 33 52 34 27 3182 32 05 32 35 33 44 32 63 32 47 33 09 33 83 32 74 33 49 34 44 33 06 3 3 00

35 0 8 Зз08 35 10 33 23 І2 9э 32 1 з 32 3 0 30 44 37 20 37 17 38 55 38 45

STELLINGEN

Ondanks de aanwezigheid van een voldoende hoeveelheid ijzer in de depots van de zwangere kan het haemoglobinegehalte gaan dalen. II Het haemoglobinegehalte van zwangeren is geen voldoende maatstaf voor het al dan niet bestaan van een anaemie. III De haringwormziekte is geen chirurgische, doch een interne aandoening. J.J. H.M. Daniels: Ned. T.v.Gen. 106:131(1962). IV De tropische-eosinofilie is een bepaalde verschijningsvorm van filariasis-bancrofti of -malayi. A. M. Smit: Over eosinofilie bij worminfecties en eosinofiele meningitis. Diss. Amsterdam (1962). V Het nephrotische syndroom op basis van nephritis heeft een slechte prognose. N. N. Litman, С L. Yuile, H. Latta, D. dicklich and F. G. Smith: A critical valuation of Renal biopsy in children: Am. J. Dis. of Childr. 102 : 321 (1961).

VI Indien zich bij een pasgeborene een icterus neonatorum ontwikkelt, en er geen bloedgroep antagonisme bestaat, dient bepaling van het glucose-6-fosfaat-dehydrogenase in de erythrocyten overwogen te worden. S. A. Doxiadis, Ph. Fessas a n d T . Valaes: Glucose6-phosphate-dehydrogenase deficiency. Lancet 1 : 297 (1961).

VII Dat de acridine orange fluorescentie techniek voor cytologisch vooronderzoek in handen van onervarenen voordelen heeft, is een misvatting. A. Betts, R . R. Achenbach a n d G. H . Friedell: Evaluation of fluorescent cytology. Ach. of Pathology 73 : 250 (1962).

VIII Het verbieden van werk is een even verantwoordelijke ingreep als het voorschrijven van een operatie of een andere ingrijpende therapie. Medische Ethiek blz. 169.

IX Methotrexaat is een diagnostische aanwinst bij de behandeling van mola-destruens. R. Hertz, D . M . Bergenstal, M . B. Lipsett, E. B. Price and T . F. Hilbisch. Chemotherapy of choriocarcinoma a n d related trophoblastic tumours. J . Amer. M e d . Ass. 168 : 845 (1958).

X Men moet er rekening mee houden, dat tijdens het beloop van sommige ziekte-processen de bloedgroep-bepaling en de bepaling van de rhesusfactor bij eenzelfde individu verschillende uitkomsten kan geven. J . H a t t o n a n d R. J . Walsh. An unusual difficulty in bloodgrouping. G. H . Tovey, J . W . Lockyer and R. B. H . Tierney. Changes in R h . grouping reactions in a case of leukaemia. Vox Sanguinis Vol. 6 no. 5 (1961).

XI Er zijn meerdere glucuronyltransferases. Η . Α. J . M . van Leusden, J . Λ. J . M . Bakkeren, F. Zilliken a n d L. Α. M . Stolte. p-Nitrophenyl glucuronide formation by homo­ zygous adult g u n n rats. Biochemical a n d biophysical research communi­ cations 7 : 67 (1962).

Stellingen bij J . Ε. M . EVERS- Anaemic en Zwangerschap

^Ш^^^ЯШЯШШЯШ^Ш^ШЁШ^^ЯЯ^^^^^ШИ^