PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/83283

Please be advised that this information was generated on 2016-02-03 and may be subject to change.

Het hart van de geneeskunde afscheidsr ede door prof. dr. piet er f. de vr ies robbé

afscheidsr ede prof. dr. piet er f. de vr ies robbé De tevredenheid van pa tiënten over medisch han delen wordt niet alleen be paald door het resultaat, maar ook door de wijze waarop dit resultaat bereikt wordt. Patiënten vinden het prettig om mee te kunnen denken met hun arts. Pro bleem is alleen dat voor veel artsen de medische prak tijkvoering zo vanzelfspre kend is dat zij er nauwelijks meer bij stil staan. In zijn afscheidsrede bepleit Pieter de Vries Robbé meer aan dacht voor klinisch redeneren, methodologische be schouwingen en wetenschappelijke theorievorming. Hij omschrijft de theorievorming van het medisch handelen als het hart van de praktische geneeskunde. Deze zogeheten formele geneeskunde kijkt meer naar de overeenkomsten tussen het handelen bij verschil lende patiënten dan naar het bijzondere in de behan deling van individuele patiënten, zoals gebruikelijk in de geneeskunde. Behalve voor theorievorming is for mele geneeskunde van grote waarde voor het onder wijs en voor automatiseringsprojecten voor verbete ring van het medisch handelen, zoals het Elektro nisch Patiënten Dossier. Pieter de Vries Robbé (1944) studeerde geneeskunde in Groningen. In 1976 werd hij hoofd van de afdeling Automatisering in het Academisch Ziekenhuis Gro ningen (AZG) waar hij het ziekenhuisinformatie systeem implementeerde. Na zijn promotie in 1978 werd hij hoofd van een nieuwe onderzoeksgroep Me dische informatie- en besliskunde binnen het AZG. In 1991 werd hij benoemd tot hoogleraar Medische informatiekunde in Nijmegen. De laatste jaren is hij intensief betrokken bij de automatisering van de kli nische verslaglegging van het UMC St Radboud.

het hart van de geneesk unde

Het hart van de geneeskunde Rede in verkorte vorm uitgesproken bij het afscheid als hoogleraar Medische informatiekunde aan het UMC St Radboud/de Radboud Universiteit Nijmegen op vrijdag 26 juni 2009

door prof. dr. Pieter F. de Vries Robbé

4


Vormgeving en opmaak: Nies en Partners bno, Nijmegen

Mijnheer de rector magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders

Fotografie omslag: Allard de Witte, Amsterdam Drukwerk: Thieme MediaCenter Nijmegen

isbn 978-90-9024425-9 © Prof. dr. Pieter F. de Vries Robbé, Nijmegen, 2009 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar worden gemaakt middels druk, fotokopie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder.

Een 45-jarige vrouw belt ’s nachts de dienstdoende arts, omdat ze zich niet goed voelt. Ze heeft pijn in de linkerzij en is zweterig en trillerig. Ze heeft net diarree gekregen en heeft een beetje gebraakt. De pijn gaat op en neer en ze heeft nog geen pijnstiller ingenomen. Ze gebruikt antidepressiva. Ze heeft de temperatuur gemeten, die is 36,9. De pijn trekt naar de lies. Omdat ze alleen is en niet durft te komen, gaat de arts naar haar toe. Hij hoort van de vrouw dat ze twee uur wakker heeft gelegen en constateert algemene malaise, braken, diarree. De vrouw heeft erge pijn in de linkerzij die uitstraalt naar de lies. Ze moet vaak plassen, zonder pijn. Bij onderzoek vindt de arts geen afwijkingen in de buik, behalve drukpijn in de linker nierloge. De temperatuur is 36,3. Bij onderzoek van de urine is de stick duidelijk positief op erytrocyten, dus op bloed. Verder zijn er geen bijzonderheden. Hij geeft de patiënte een injectie diclofenac voor de pijn en zegt haar over twee dagen terug te komen bij haar eigen huisarts. Twee dagen later blijken haar klachten verdwenen. In het plasje dat ze voor controle mee heeft gebracht, zit nog steeds bloed. De huisarts verwijst patiënte naar de uroloog en geeft haar een brief mee. Stelt u zich voor dat u deze patiënt bent. Dan zou u graag willen weten waarom u verwezen wordt. De medici onder u zijn mogelijk tevreden met het antwoord dat in het protocol staat dat de patiënt bij bloed in de urine verwezen moet worden naar de uroloog. De niet-medici onder u zullen over het algemeen niet tevreden zijn met dit antwoord. U wilt weten waarom dat in het protocol staat. Als ik u antwoord dat in een aantal wetenschappelijke studies is gebleken dat het nuttig is om in deze situatie te verwijzen, dan bent u misschien nog niet tevreden, want u wilt weten waarom dat nuttig is. Eigenlijk bent u niet zo veeleisend. U wilt alleen weten waaraan de arts zoal denkt. Dus dat hij u vertelt: pijn in de flank die uitstraalt naar de lies met rode bloedcellen in de urine, dat is waarschijnlijk een niersteentje. Als het steentje de weg van de nier naar de blaas heeft afgelegd zijn de klachten verdwenen. Als er nog steeds bloed in de urine zit, moet er verder onderzoek worden gedaan. Mogelijk dat u dan nog vraagt wat er dan aan de hand zou kunnen zijn. Eigenlijk wilt u gewoon mee kunnen denken. Dit verschilt wezenlijk van de attitude van patiënten die tot de jaren zeventig gebruikelijk was: de dokter weet het, daar kan ik mij rustig op verlaten. Zie hier de ingrediënten voor dit college. Vanuit mijn vakgebied, medische informatiekunde, kijk ik met andere ogen naar de vanzelfsprekendheid van het dagelijks medisch denken en handelen. Hierdoor ben ik in staat geweest in de afgelopen achttien jaar met mijn afdeling een bijdrage te leveren aan een bezinning op dat medisch denken en handelen. In dit laatste college wil ik nog eens aangeven op welke wijze wij naar de geneeskunde hebben gekeken en wat we daarbij zijn tegengekomen. Kortom een blik op het hart van de geneeskunde.

5

6

pro f . dr. p i e t e r f. d e v r i es ro b b é

Patiënten zijn tegenwoordig geïnteresseerd in de beweegredenen voor beslissingen: ze willen mee kunnen denken. Dat is in de geneeskunde niet anders dan in bijvoorbeeld de politiek. Ook artsen zijn in beweegredenen geïnteresseerd, maar beslissingen binnen het eigen specialisme beschouwen ze meestal als vanzelfsprekend, zodat ze niet meer om uitleg vragen. En bij beslissingen van een arts van een ander specialisme ga je er als collega van uit dat binnen dát specialisme de beslissingen ook vanzelfsprekend zijn. Voor zover artsen toch vraagtekens zetten, bijvoorbeeld bij het type onderzoek dat wordt aangevraagd, worden vooral mogelijke alternatieven genoemd, terwijl de beweegredenen voor die alternatieven in de discussie weer als vanzelfsprekend worden beschouwd. In de medische praktijk blijft het redeneren en dus de gedachtegang van de arts meestal impliciet. In het onderlinge mondelinge contact worden argumenten soms wel aangedragen, maar in de schriftelijke verslaglegging is de argumentatie voor beslissingen nauwelijks aanwezig. Uitzondering hierop vormen de aanvragen die een arts moet doen voor (kostbaar) onderzoek door (andere) specialisten, zoals de patholoog en de radioloog. Zij willen weten waarom het onderzoek wordt aangevraagd en aan welke ziekten de aanvragende arts denkt. Deze ziekten zijn van belang voor het beoordelen van de relevantie van het (dure) onderzoek en geven bovendien aan waarop in het bijzonder gelet moet worden. Ook bij de keuze van een behandeling worden de argumenten in de praktijk weinig expliciet gemaakt. Een ongeschreven regel is dat men in principe een therapie instelt die effect heeft op de oorzaak van de ziekte. In de eerder genoemde casus met de vrouw is dat het verwijderen van een niersteen. Wanneer de ziekte inmiddels onomkeerbare veranderingen teweeg heeft gebracht, moet naast een causale therapie soms ook voor een meer symptomatische therapie worden gekozen. Dit is ook het geval wanneer de causale therapie pas later kan worden ingesteld of pas na verloop van tijd effect heeft en wanneer de ziekteverschijnselen ernstig of erg hinderlijk zijn. Dit geldt in onze casus voor het bestrijden van de pijn. Keuzes tussen therapieën worden de laatste twintig jaar vaak gemaakt op basis van uitkomsten van wetenschappelijke studies waarbij de effecten van verschillende behandelwijzen bij een zorgvuldig geselecteerde groep van patiënten met elkaar zijn vergeleken. Op basis van deze studies worden dan behandelprotocollen opgesteld die aangeven welke behandeling in welke situatie de voorkeur verdient. Dit noemen we handelen volgens Evidence Based Medicine.


In sommige behandelprotocollen is een hele reeks van medische handelingen opgenomen, waarbij zowel onderzoeken als therapieën in een beslisschema zijn opgenomen. Dit zijn schema’s die voor een groep vergelijkbare patiënten, gemiddeld genomen, tot de beste uitkomsten leiden. Van dit soort protocollen bestaan er inmiddels een groot aantal. Een behandelprotocol is dus een standaardbehandelplan. Wanneer de arts van mening is dat in een gegeven situatie het protocol naar zijn verwachting niet tot de gewenste resultaten zal leiden, zal hij van het protocol afwijken. Wanneer er geen protocol beschikbaar is, moet je voor een wetenschappelijk onderbóuwde keuze eerst in de literatuur zoeken naar studies die bij groepen vergelijkbare patiënten zijn uitgevoerd. In de praktijk blijken die studies vaak lastig te vinden of helemaal niet beschikbaar te zijn. Voor het kiezen van geneesmiddelen is recent de 6-step methode geïntroduceerd, waarmee in zes stappen langs systematische weg het meest geschikte geneesmiddel kan worden gekozen. Wanneer er geen protocol voor de betreffende situatie beschikbaar is, zal de arts zelf een behandelplan maken dat in structuur vergelijkbaar is met een protocol. Je kan ook zeggen dat het individuele behandelplan voor de betreffende patiënt eigenlijk een op maat samengesteld protocol is. Wanneer sprake is van een standaardprotocol wordt daar in de verslaglegging meestal wel naar verwezen. Echter, een individueel behandelplan is vaak alleen in het hoofd van de arts aanwezig en wordt lang niet altijd ook in het patiëntendossier vastgelegd. Wanneer een behandelplan niet expliciet wordt vastgelegd, kunnen verschillende betrokken zorgverleners verschillende ideeën over de verdere gang van zaken hebben hetgeen kan leiden tot inconsistentie in mededelingen aan de patiënt. Om dit probleem te voorkómen verlangt de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat voor elke patiënt bekend is wie de hoofdbehandelaar is en dat deze hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor het behandelplan. Dit lijkt allemaal logisch, maar de vraag is welke arts in een bepaalde situatie eigenlijk de hoofdbehandelaar is. Wanneer de hoofdbehandelaar in de praktijk uit een groep van artsen kan bestaan of het hoofdbehandelaarschap gemakkelijk van de ene naar de andere arts kan worden overgedragen, dan zijn we met het hoofdbehandelaarschap niet veel opgeschoten. for mele geneesk unde Uit het voorgaande kunt u opmaken dat er voor de effectieve uitwisseling van gegevens tussen artsen onderling meer algemene regels opgesteld zouden kunnen worden die voor het medisch handelen in het algemeen nuttig zijn en die niet specifiek zijn voor een bepaald specialisme of een specifieke aandoening. In de jaren zestig van de vorige eeuw is er veel discussie geweest over de ‘basiswetenschap’ van de geneeskunde. Ook is er van tijd tot tijd discussie over de academische status van de geneeskunde. Duidelijk is dat ‘geneeskunde’ als aanduiding van ‘medische wetenschappen’ een zeer groot wetenschapsgebied omvat. Er wordt ook gezegd dat

7

8

pro f . dr. pi et e r f. d e v r i es ro b b é

geneeskunde de meest omvangrijke professionele taal hanteert van alle professionele talen. Wat maakt de geneeskunde nu tot een wetenschap? Wanneer we een onderscheid maken tussen enerzijds de ‘geneeskunde’ in de vorm van de ‘kunde van het genezen’, dat wil zeggen het medisch handelen, en anderzijds de ‘ziektekunde’ als vakgebied dat zich bezig houdt met de kenmerken van ziekten, hun vóórkomen, hun verschijningsvormen en de processen die er aan ten grondslag liggen, dan moeten we constateren dat vooral de ziektekunde wetenschappelijk is, maar de geneeskunde (in engere zin) veel minder. Wanneer we een vergelijking maken tussen de natuurkunde en de geneeskunde in engere zin zien we het volgende. Men onderscheidt theoretische, experimentele en technische natuurkunde. In de theoretische natuurkunde tracht men de kern en de onderlinge samenhang van natuurverschijnselen te formuleren en theoretisch in te kaderen. Met fundamentele theorieën poneert men één of meer basisprincipes en leidt men vervolgens af wat de gevolgen zijn van die principes. Als die een goede verklaring blijken te bieden voor een liefst grote klasse van verschijnselen, geldt een theorie als bevredigend. Experimentele natuurkunde houdt zich bezig met het bedenken en uitvoeren van experimenten voor het bevestigen of ontkrachten van natuurkundige theorieën en voor het doen van verkenningen. Technische natuurkunde houdt zich bezig met de toepassing van de theorieën in de praktijk. Wanneer we nu kijken naar de geneeskunde in engere zin, dus onderscheiden van ziektekunde, dan is de praktische geneeskunde eigenlijk vergelijkbaar met de technische natuurkunde. De experimentele natuurkunde is vergelijkbaar met dat deel van de geneeskunde dat zich bezighoudt met het bedenken en uitvoeren van experimenten om behandelmogelijkheden te evalueren, het vak-


gebied Medische technology assessment, en het doen van verkenningen om meer over het behandelen van ziekten te weten te komen. Voor de theoretische natuurkunde bestaat in de geneeskunde geen pendant. Dat vakgebied duid ik aan als formele geneeskunde. In dat vakgebied trachten we vanuit onze verwondering over het medisch handelen de kern en de onderlinge samenhang van elementen van het medisch handelen te formuleren en theoretisch in te kaderen. Met fundamentele theorieën proberen we tot basisprincipes te komen voor het medisch handelen. Als die een goede basis blijken te bieden voor een liefst grote klasse van vormen van feitelijk medisch handelen, geldt een theorie als bevredigend. In deze zin kan formele geneeskunde beschouwd worden als het hart van de geneeskunde. Mijn verhaal tot nu toe moet bij u de indruk wekken dat het medisch handelen weinig wetenschappelijk is. Maar, zult u zeggen, de laatste vijftig jaar is er toch veel wetenschappelijk werk in de medische wetenschappen gedaan? Waar heeft dat dan toe geleid? Bij het behandelen van een patiënt gaat het erom dat we als arts een relatie leggen tussen de klachten van die patiënt en onze kennis over ziekten en over de behandeling daarvan. Inmiddels hebben we veel van dit soort wetenschappelijke kennis verzameld: ziektekundige kennis. Wat is dan het probleem? Wij leren onze studenten niet expliciet hoe met al deze wetenschappelijke kennis om te gaan. Dat wil zeggen de geneeskunde in engere zin blijft een kwestie van voordoen en afkijken van de kunst. Er is dus sprake van een ambachtelijk vak dat zich bedient van wetenschappelijke kennis over ziekten. De arts is als een meubelmaker die veel wetenschappelijke kennis heeft over houtsoorten en de maten van meubelstukken, maar die door afkijken van de kunst geleerd heeft mooie meubels te maken. Voor heldere communicatie tussen specialismen, voor het afleggen van verantwoording over het medisch handelen, voor het onderwijs in de geneeskunde in engere zin en voor succesvol computergebruik in de geneeskunde is het vak formele geneeskunde onontbeerlijk. onder zoek Onderzoek op het gebied van formele geneeskunde komt voort uit verwondering over de geneeskunde en gaat steeds over algemene aspecten van de geneeskunde, die van belang kunnen zijn voor het praktisch medisch handelen. Voor zover specifieke ziekten

9

10

pro f . dr. pi e t e r f. d e v r i es ro b b é

of klachten aan de orde zijn, dienen zij slechts als voorbeelden om te laten zien waar de algemene theorie in de praktijk toe leidt. Het denken in algemene theorieën is de meeste medici vreemd; alleen met voorbeelden kan het belang van algemene gezichtspunten duidelijk worden gemaakt. Naar mijn mening leren artsen in hun opleiding áf om abstract te denken, omdat de nadruk bij voortduring wordt gelegd op het bijzondere van iedere patiënt. Ik zal u nu enkele voorbeelden geven van onderzoek op het gebied van de formele geneeskunde. Frank Flier heeft in zijn proefschrift een kader gegeven voor diagnostische termen zoals die in de praktijk en in bijvoorbeeld de internationale classificatie van ziekten (icd) worden gehanteerd. Zijn onderzoek laat zien hoe geleidelijk de kenmerken en de namen van ziekten veranderen afhankelijk van de voortgang van onze kennis. Hij onderscheidt op grond van zijn onderzoek drie soorten definities van ziekten, de conventionele, de pretheoretische en de theoretische definitie. Zo was tuberculose vroeger een ziekte die herkend werd aan bepaalde haardjes in de longen (tuberkels genoemd). Na de ontdekking van de bacil die dit beeld nogal eens veroorzaakte (die de naam tuberkel bacil kreeg), werd alleen nog van tuberculose gesproken als de tuberkelbacil daadwerkelijk kon worden aangetoond. Gevallen waarin geen tuberkelbacil kon worden aangetoond, maar wel tuberkels in de longen werden gevonden, werden vervolgens aangeduid met een andere naam, de ziekte van Besnier-Boeck. Aan de andere kant werden gevallen waarbij wel de tuberkelbacil werd aangetroffen, maar geen tuberkels in de longen aanwezig waren, nu ook tot gevallen van tuberculose gerekend. U kunt zich voorstellen dat dergelijke veranderingen ook gevolgen hebben voor onze statistiek over het vóórkomen van bepaalde ziekten. In de periode waarin een dergelijke verandering plaats vindt, kunnen er ook veel misverstanden heersen tussen artsen en wetenschappers. In het proefschrift van Hans Severens wordt een methode beschreven voor het bepalen van de optimale volgorde waarin onderzoeken bij een patiënt kunnen worden uitgevoerd. Wanneer van een groep patiënten bekend is welke ziekte zij hebben en wat de uitslagen zijn van verschillende onderzoeken, kan de meest wenselijke volgorde van een reeks van onderzoeken worden berekend, gegeven een optimalisatiecriterium zoals kosten of belasting van de patiënt. Een en ander ervan uitgaande dat er voor de kans op een bepaalde ziekte een ondergrens bestaat waarónder en een bovengrens waarbóven het geen zin meer heeft nog


meer onderzoek uit te voeren. In de figuur ziet u voor één volgorde de verandering van de waarschijnlijkheden afhankelijk van de uitslag van de testen. Het onderzoek van Sebastiaan van Sandijk is gericht op het begrip differentiële diagnose, ook wel aangeduid als dd. Dit begrip is één van de kernbegrippen in de praktische geneeskunde. Toch bestaan daarover veel verschillende opvattingen. Het eerste onderscheid dat gemaakt kan worden is het onderscheid tussen het proces zelf en het resultaat of product van het proces. Het proces betreft de activiteiten die nodig zijn om mogelijke diagnoses bij een bepaalde patiënt op basis van onderzoeken van elkaar te onderscheiden. Vaak echter wordt de aanduiding dd gebruikt voor de lijstjes van mogelijke ziekten die bij bepaalde klachten in aanmerking komen, dus het product van een proces. Van die lijstjes worden weer een aantal verschillende typen met de term dd aangeduid. Zo kunnen we in een leerboek een dd vinden van mogelijke ziekten waarbij bloed in de urine wordt gevonden. Je zou dit een theoretische dd kunnen noemen. Aan studenten vragen we in ons onderwijs een dd op te stellen op basis van geconstateerde klachten van de patiënt: zoals bij onze casus bloed in de urine, geen koorts en pijn in de linkerzij. Docenten verwachten dat de studenten dan een systematische lijst maken op grond van bepaalde indelingscriteria, zoals anatomische en/of pathofysiologische inzichten.

11

12


Dit kan men een systematische dd noemen, waarbij bijvoorbeeld alle plaatsen van de urinewegen langs worden gelopen waar bloed kan ontstaan: de nieren, de urineleiders, de blaas, de plasbuis. Bij elke locatie wordt vervolgens aangegeven wat daar mis kan zijn, zoals een ontsteking, een tumor, een trauma et cetera. Wanneer een specialist wordt gevraagd naar een dd, dan geeft hij een lijst met alleen die opties waar werkelijk aandacht aan moet worden besteed. Deze lijst kan men aanduiden als een werk-dd: een steen in een urineleider of een ontsteking van de nieren. Onderzoek op dit abstracte niveau van de geneeskunde is lastig. Niet omdat er onvoldoende ideeën zijn, maar omdat het lastig is hiervoor financiering te krijgen. Daarvoor is het noodzakelijk de praktische relevantie van de opgeworpen problemen duidelijk te maken. Zo ligt het voor de hand te veronderstellen dat niet eenduidig taalgebruik over klachten, functioneren en aandoeningen van patiënten bij overdracht van gegevens tot misverstanden móet leiden en dat dit gevolgen heeft voor het beleid, zowel voor therapie als voor verder aanvullend (en vooral ook herhaald) onderzoek. Echter, wetenschappelijk aantonen van dergelijke voor de patiënt nadelige gevolgen is uitermate lastig. En wanneer het verminderen van deze nadelige gevolgen door eenduidige terminologie niet kan worden aangetoond, is het publiceren hierover ook onbegonnen werk. onderwijs In de afgelopen jaren heb ik steeds geprobeerd aspecten met algemeen medische geldigheid in het onderwijs aan bod te laten komen. Een van de onderwerpen was het leren gebruiken van zogeheten mind maps. Deze kunnen worden ingezet om kennis uit een leerboek voor jezelf in kaart te brengen. Een dergelijke mind map kan gebruikt worden om inzicht te geven in het feit dat verschillende leerboeken verschillende meningen over een bepaald onderwerp presenteren. Bovendien kan je met mind maps laten zien dat bepaalde delen van de kennis in een bepaalde tekst ontbreken of dat verschillende delen uit één tekst elkaar tegenspreken. Op deze wijze konden we studenten helpen zich de kennis uit een bepaald deel van het leerboek op een gestructureerde manier eigen te maken en tevens laten zien hoe de kennis uit verschillende boeken of uit verschillende hoofdstukken van één boek geïnte-


greerd kan worden. Deze mind maps werden ook gebruikt om de kennis tussen studenten uit te wisselen en tevens om de student te leren hoe de gestructureerde kennis kan worden gebruikt om logisch te redeneren over de gevolgen van een aandoening die de patiënt heeft. De meeste tijd heb ik besteed aan het onderwijs in het klinisch redeneren. Oorspronkelijk heb ik samen met mijn collega’s Van der Meer en Stuyt een werkwijze ontwikkeld om studenten systematisch te laten nadenken over door patiënten gepresenteerde klachten. Dit heeft geleid tot de zogeheten Klinische Probleem Analyse (kpa). Deze werkwijze werd in eerste instantie gebruikt door co-assistenten binnen de interne geneeskunde. Na de herziening van het medisch curriculum in 1995 werden aspecten van deze methode in alle jaren van de geneeskundeopleiding opgenomen. De werkwijze is gebaseerd op het cyclische proces van hypotheses genereren en testen en is algemeen van opzet en in principe toepasbaar voor elk specialisme. We kunnen met deze werkwijze ook specifieke verschillen in het redeneren van verschillende specialismen voor de student duidelijk maken. In de praktijk deden zich interessante zaken voor. Daarvan wil ik er hier drie noemen. Ten eerste was er discussie over de vraag of het denken van de dokter eigenlijk wel zo verloopt als deze methode suggereert. Een tweede discussie ging over het al vroeg genereren van hypotheses, bijvoorbeeld direct na het zien van de patiënt en het horen van de eerste klachten. Een derde punt is het onderscheid tussen de door de Amerikaan Weed in de jaren zeventig genoemde problemen, die zeker zouden moeten zijn, en de hypotheses die per definitie nog onzeker zijn. Deze drie discussiepunten hebben tot aanpassingen van de kpa geleid.

13

14


Over het eerste punt werd geconstateerd dat de methode niet als een precieze leidraad voor het denken moet worden gebruikt, maar vooral als een methode voor verantwoording achteraf. Zo kan men op basis van herkenning tot een bepaalde conclusie komen, maar gevraagd om de argumentatie, vervolgens de methode gebruiken om de conclusie te rechtvaardigen. Over het tweede punt wordt nu meer benadrukt dat het idee achter de kpa een cyclisch proces is en dat al direct bij de eerste gegevens hypotheses worden gegenereerd die dan ook leidend zijn voor de vragen van de speciële anamnese. In het begin van de opleiding kunnen studenten echter nog niet gemakkelijk, snel en met weinig gegevens, relevante hypotheses bedenken. Daardoor nemen studenten in de praktijk na de vraagverheldering vaak eerst een uitgebreide tractusanamnese af en voeren ze een lichamelijk onderzoek uit, waarna ze dan, volgens de kpa, een analyse uitvoeren en conclusies trekken. Eigenlijk voeren ze de kpa dus niet in een cyclische vorm uit. Aandacht voor de zogenoemde vroege hypotheses is dus juist een goede manier om het cyclische karakter van de kpa te benadrukken. Wat betreft het derde punt, het onderscheid tussen problemen, die zeker zouden moeten zijn, en hypotheses: in de praktijk zijn veel diagnoses nooit helemaal zeker. Een set van afwijkende bevindingen leidt niet eenduidig tot een probleem of een hypothese. De uitspraak van een student dat hij te maken heeft met een probleem, maakt dat de docent daaruit kan opmaken dat deze student in zijn denken verder van de aanwezigheid van dat probleem uitgaat. Wanneer de student echter een aandoening als een hypothese benoemt, betekent dit dat de student van mening is dat nog verder onderzoek naar de aard van de aandoening gedaan moet worden. Interessant is de bevinding dat veel docenten de kpa aantrekkelijk vinden, omdat het hen houvast geeft voor de wijze waarop zij studenten over een casus kunnen bevragen. Omdat veel docenten zelf deze methode nooit in hun opleiding geleerd hebben, is het echter wel lastig om de door studenten zo graag geziene consistentie te bereiken in het gebruik van de methode door verschillende docenten. Het eerder gemelde onderzoek naar verschillende soorten dd kan ons nu helpen om de door docenten gehanteerde verschillende dd’s een duidelijke plaats te geven in de kpa. In het recent verschenen nieuwe Raamplan artsopleiding 2009 wordt alleen in vrij algemene termen over klinisch redeneren gesproken. De formuleringen kennen nog veel ruimte voor eigen interpretatie van docenten. Stelt u zich een groep medische studenten voor die een casus krijgt waarin anamnese en lichamelijk onderzoek staan beschreven en die met elkaar tot een lijst van mogelijke ziekten en een beleid moeten komen. De discussie met een docent gaat dan veelal over de juistheid van de lijst en de juistheid van het beleid, maar het is vooral interessant om te discussiëren over de wijze waarop de studenten tot hun conclusies zijn gekomen en welk type dd ze hierbij hebben gebruikt. Een ander opvallend element in dit nieuwe raamplan is het vrijwel ontbreken van aandacht voor de medische verslaglegging. Uit onderzoek dat door de afdelingen medi-


sche informatica van drie universiteiten in Nederland is uitgevoerd is gebleken dat ook in het bestaande onderwijs hieraan weinig aandacht wordt besteed. Gisteren werd nog in het umc een bijeenkomst gehouden waarbij het belang van de verslaglegging werd benadrukt om medische fouten te voorkómen. Voorgesteld werd om meer afspraken over verslaglegging te maken, maar wanneer niet in het onderwijs uitdrukkelijk aandacht aan dit punt wordt besteed blijven we met veelvormige en gebrekkige wijzen van verslaglegging zitten. bijdr age aan innovatie in de zorg De al eerder genoemde Amerikaan Weed heeft in 1969 een tweedelig artikel gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, waarin hij het probleemgeoriënteerde medisch dossier introduceert. In feite behelst het een verzameling van verschillende ideeën om de medische verslaglegging te verbeteren, waarvan de belangrijkste zijn: 1. de probleemlijst 2. de indeling in Subjectieve bevindingen, Objectieve bevindingen, Evaluatie en Plan (soep) 3. het maken van aantekeningen per probleem (probleemoriëntatie) De huisartsen in Nederland hebben deze drie elementen in meer of mindere mate doorgevoerd in hun Huisarts Informatie Systemen, maar specialisten maken alleen af en toe een probleemlijst. Weed introduceerde de term ‘probleem’ om zich los te maken van de term ‘diagnose’. Daarmee wilde hij enerzijds de mogelijkheid openen om andere aspecten dan echte ziekten te noteren, zoals financiële zorgen of zorgen om de gezondheid van ouders. Anderzijds ging het erom zaken die aandacht behoeven van de arts, zoals een bepaalde labuitslag of de mogelijke bijwerkingen van een voorgeschreven geneesmiddel, te kunnen noteren als aandachtspunt. Soms gaat het dus om de problemen ervaren door de patiënt en soms om de problemen ervaren door de arts. De soep-registratie is de beste verworvenheid van de ideeën van Weed. Door het afzonderlijk vermelden van waarnemingen (Subjectieve en Objectieve), conclusies (Evaluatie) en beleid (Plan) in één enkele aantekening laat de arts zien hoe zijn gedachtegang is. Bestaande ongestructureerde dossiers bevatten vooral de waarnemingen. De conclusies en het beleid blijven vaak impliciet. De soep-registratie stimuleert artsen hun ideeën expliciet te maken, doordat ze worden uitgenodigd hun interpretaties en het daarop gebaseerde beleid te noteren. Omdat het beleid weer aanleiding is tot de volgende waarnemingen ontstaat een doorgaande verslaglegging van het verloop van het (beargumenteerde) behandelproces. Ook op papier is iets dergelijks eenvoudig mogelijk met een dossier met drie kolommen: waarnemingen, interpretatie en plan. Bij de ontwikkeling van een innovatieve elektronische versie van de klinische status in ons umc, aangeduid als Klinische notities, is voortgeborduurd op de ideeën van Weed. Er is gestreefd naar een elektronisch dossier dat ziekenhuisbreed inzetbaar is

15

16


en een sterke meerwaarde heeft boven het bestaande papieren dossier. Daarbij hebben we een aantal doelen voor ogen: 1. Het is in principe geschikt voor alle specialismen. 2. Het moet specialisten aansporen kennis te nemen van de verslaglegging van anderen. 3. De gedachtegang van de arts moet zichtbaar zijn. 4. Men moet selectief kunnen kijken naar de gegevens van een bepaald probleem. 5. Samenvattingen en brieven moeten automatisch geproduceerd kunnen worden. Wat betekenen deze doelen voor de feitelijke ontwikkeling van een module Klinische notities voor het umc? Bruikbaar voor alle specialismen betekent dat maar gedeeltelijk rekening kan worden gehouden met de wensen van elke individuele arts en dat pas in een later stadium formulieren worden opgenomen met gegevens die specifiek zijn voor de behandeling van bepaalde typen patiënten. Kennisnemen van gegevens van anderen wordt bereikt door de gegevens van alle specialismen in chronologische volgorde weer te geven. Dit is een grote verandering, omdat elk specialisme nu zijn eigen papieren dossier heeft.


Het zichtbaar maken van de gedachtegang is bereikt door de structurering van de aantekeningen volgens het soep-principe. Het betekent dat deze vier categorieën van gegevens in afzonderlijke invoervelden moeten worden vastgelegd. Omdat bij het onderdeel Plan verwacht wordt dat straks ook opdrachten moeten kunnen worden gegeven via de computer is de rubriek ‘Beleid’ opgesplitst in vier verschillende rubrieken. Voor het koppelen van aantekeningen aan een ‘probleem’ was het noodzakelijk te beschikken over een ‘probleemlijst’. Al snel bleek het wenselijk om een onderscheid te maken tussen een lijst van attentiepunten en een lijst met de aandoeningen van de patiënt. Voor deze laatste werd de aanduiding ‘conditielijst’ gekozen, om daarmee ook zogenoemde intermediaire diagnoses zoals bloedverlies in de tractus urogenitalis, linksdecompensatie of leverfalen te kunnen aanduiden. Over condities kunnen artsen uitspraken doen als ‘de niersteen is aangetoond’ of ‘de niersteen is uitgesloten’. Deze uitspraken worden nu aangeduid als ‘conclusies’. Zodoende wordt er nu een onderscheid gemaakt tussen conclusies – condities – attentiepunten. Door het koppelen van aantekeningen aan een conditie is het nu relatief eenvoudig gegevens per probleem te tonen. Voor het produceren van samenvattingen bestond de behoefte aan onderscheid tussen enerzijds hypotheses (als onderdeel van de differentiële diagnose) en anderzijds

17

18


diagnoses (de vastgestelde ziekte-entiteiten). In eerste instantie werd dit onderscheid expliciet aangebracht en werd een afzonderlijke lijst van hypotheses en een lijst van diagnoses gemaakt die de arts zou moeten bijhouden. Omdat lang niet alle diagnoses echt zeker zijn en er bovendien soms hypotheses zijn die wel als uitgangspunt voor het beleid worden gehanteerd (we noemen dat dan werkdiagnoses), is later toch afgezien van dit onderscheid. Het systeem interpreteert nu naast elkaar ingevoerde condities als een differentiële diagnose en enkelvoudig ingevoerde condities als een (werk)diagnose. Volgens bepaalde regels worden nu samenvattingen geproduceerd. Doordat de samenvattingen automatisch worden geproduceerd zijn deze steeds consistent met de verslaglegging. Op deze wijze kon een probleemgeoriënteerde elektronische status worden ontwikkeld, waarbij de condities in een boomstructuur worden vastgelegd. Een tak houdt een vervolgconclusie in op een eerder vastgestelde conditie. Op deze wijze is in de boom de ontwikkeling van het idee van de betrokken arts(en) over de aandoening van de patiënt te zien. Conclusies over de condities in de boom kunnen ook in de boom worden aangegeven. Wanneer de gebruiker dat doet, wordt automatisch van deze conclusie weer een aantekening gemaakt, zodat de conditieboom en de aantekeningen steeds consistent blijven. De module Klinische notities is recent voor een praktijktest bij één specialisme in productie gegaan. Rekening houdend met de opgedane ervaring zal dan verdere uitrol binnen het umc plaatsvinden. Overigens kan dezelfde werkwijze ook in systemen elders in de gezondheidszorg worden gerealiseerd. hart en het hart Onder u zullen er zijn die wat teleurgesteld zijn. Zij zullen bij het vernemen van de titel van mijn verhaal gedacht hebben dat ik het zou hebben over het bedrijven van de geneeskunde ‘met heel je hart’! Zij vragen zich af waar de plaats is van dit hart in mijn verhaal over formele geneeskunde. Laat duidelijk zijn dat ik van mening ben dat een goede dokter zijn werk met hart en ziel moet doen. Zowel hart voor het vak als hart voor de mensen die hij behandelt. Dit betekent onherroepelijk dat hij zich richt op het unieke van elke persoon aan wie hij zorg verleent Bij het ontwikkelen van modellen is het van groot belang voortdurend je model te vergelijken met de werkelijkheid. Zo werkt de wetenschap. Een theorie wordt getoetst door het vergelijken van verwachte resultaten met werkelijke resultaten en op basis daarvan wordt de theorie bijgesteld tot die theorie ons steeds weer een verklaring geeft voor de werkelijkheid. Het zonder oog voor de werkelijkheid toepassen van theorieën uit de formele geneeskunde leidt tot dogmatisch gedrag. Juist de voortdurende verwondering over de verschillen tussen de werkelijkheid van geneeskunde bedrijven met je hart en de modellen die we van het medisch handelen hebben gemaakt, is de drijfveer om deze modellen bij te stellen en zodoende steeds ‘passender’ te maken. Door oog te hebben voor de verschillen wordt dus ook aandacht gegeven aan het bijzondere van genees-


kunde bedrijven met je hart en kunnen we proberen juist op het bijzondere van de geneeskunde beter vat te krijgen. We moeten het model dus niet zien als een voorschrift dat bij nauwkeurige toepassing tot het beste resultaat leidt. Een goede kok kan een kookboek schrijven, maar nauwkeurig opvolgen van het recept leidt niet zonder meer tot het ideale gerecht. Ook hier is met hart en ziel werken van belang. Verwondering over de rol van het hart in de geneeskunde is essentieel om het hart van de praktische geneeskunde zijnde de formele geneeskunde verder tot ontwikkeling te brengen. dankwoor d Aan het einde gekomen van mijn afscheidsrede wil ik graag dank zeggen aan al degenen die begrepen hebben waar ik het over had in de vele discussies die wij hebben gevoerd: zij hebben mij gestimuleerd op deze weg voort te gaan. Maar bovenal dank ik degenen die níet begrepen hebben waar ik het over had: zij hebben mijn gedachten gescherpt en mij gedwongen mijn ideeën te verduidelijken en dat heeft ook geleid tot het bijstellen daarvan. Veel van hetgeen ik u verteld heb, is mede het resultaat van het vele werk dat binnen de voormalige en inmiddels gefuseerde afdeling medische informatiekunde heeft plaatsgevonden en de vele discussies die wij met elkaar gevoerd hebben. Met name Pieter Zanstra, Egbert van der Haring en Hans ten Hoopen wil ik hiervoor bedanken. Daarnaast dank ik de promovendi die we in de loop der jaren hebben gehad. Een aantal promotietrajecten loopt nog. En verder dank ik de administratieve ondersteuning die wij gehad hebben. In de afgelopen twee jaar heb ik veel in feitelijk bruikbare computerprogramma’s kunnen realiseren dankzij het team van Felix Cillesen, Peter van der Linden en Sander Bouwmeester. Daarnaast ben ik ook veel anderen van het epd-team dank verschuldigd. De constituerende partners van de nieuwe afdeling Eerstelijnsgeneeskunde dank ik voor de goede samenwerking en de bijdragen die wij hebben mogen leveren aan het opbouwen van de nieuwe afdeling. Het realiseren van de module Klinische notities was alleen mogelijk dankzij de huidige Raad van Bestuur van het umc en in het bijzonder Emile Lohman, die mij in de gelegenheid stelde dit project in zijn universitaire werkplaats uit te voeren.

19

20


Ook wil ik graag nog eens mijn dank uitspreken aan de al enige tijd geleden overleden schoonvader van onze rector, dr Dijkhuis, destijds president-curator van de Rijks universiteit Groningen die mij in de jaren zestig, op voorspraak van de directeur van het universitaire rekencentrum, in de gelegenheid stelde als medisch student de studentenadministratie van de Groningse universiteit te automatiseren. Van deze ervaring heb ik zeer veel geleerd en dit is essentieel geweest voor mijn verdere ontwikkeling. Dank aan de universitaire gemeenschap voor de samenwerking en vriendschap. Deze unieke campus biedt prachtige mogelijkheden om als ware universiteit te functioneren. Het universitair medisch centrum en de universiteit moeten van deze campus als eenheid profiteren. Dank ook, niet in de laatste plaats, aan de studenten die zich vele jaren hebben laten instrueren over klinisch redeneren. Ik hoop dat dit aan de door veel studenten gevoelde behoefte aan concreetheid van de geneeskunde in engere zin heeft bijgedragen. Ten slotte dank ik mijn gezin dat het mee naar Nijmegen is gekomen, we hebben er goed wortel geschoten. Lieve Edo, Frederiek en Michiel, inmiddels met jullie partners uitgevlogen, en bovenal Margriet, hoewel wij allemaal onze eigen drukke werkzaamheden hebben (en ook niet zonder kunnen), hebben wij het fantastisch met elkaar en dat is de basis van alles. Ik heb gezegd.

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Recommend Documents