PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/147952

Please be advised that this information was generated on 2016-09-18 and may be subject to change.

De fertìlìteìtsfimctìe van de cervix uteri

F.J.M.E. Roumen

DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI

Een onderzoek naar de hormonale aspecten van de follikelrijping en van de eigenschappen van het cervixslijm en naar de invloed hierop van twee anti-oestrogene stoffen (with a summary in English)

DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI

Een onderzoek naar de hormonale aspecten van de follikelrijping en van de eigenschappen van het cervixslijm en naar de invloed hierop van twee anti-oestrogene stoffen (with a summary in English)

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT TE NIJMEGEN, OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS PROF. DR P.G.A.B. WIJDEVELD, VOLGENS BESLUIT VAN HET COLLEGE VAN DECANEN IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP 5 SEPTEMBER 1980 DES NAMIDDAGS TE 4.00 UUR DOOR

FRANS JOZEF MARIA EMILE ROUMEN geboren te Heerlen

1980 van Hooren Drukkerij B.V. - Heerlen

PROMOTOR:

PROF. DR R. ROLLAND

COREFERENT: DR L.A. SCHELLEKENS

Ter nagedachtenis aan mijn vader Aan mijn moeder en Imke

'In the investigation of a case of sterility we must determine whether the secretions of the cervical canal are favourable or not to the vitality of the spermatozoa' J. Marion Sims, 1868

WOORD VOORAF Het in dit proefschrift beschreven onderzoek vond plaats op de polikliniek voor Gynaecologische Endocrinologie en Infertiliteit (hoofd: prof. dr R. Rol­ land) van het Instituut voor Obstetric en Gynaecologie (hoofden: prof. dr Т.К.A.B. Eskes en prof. dr J.L. Mastboom) van het St.-Radboudziekenhuis, Katholieke Universiteit, Nijmegen. Allen, die bij het tot stand komen van dit proefschrift behulpzaam zijn ge­ weest, ben ik zeer erkentelijk. In het bijzonder wil ik noemen: De vrouwen, die met zoveel bereidwilligheid hebben deelgenomen aan het on­ derzoek en met name zij, die de controlegroep hebben geformeerd. Prof. dr R. Rolland, onder wiens stimulerende leiding het onderzoek is ver­ richt. Dr L.A. Bastiaans, die de onderzoekingen van het cervixslijm en de immuno­ logische onderzoekingen heeft begeleid. De staf van het laboratorium van het Instituut voor Obstetric en Gynaecologie (hoofd: drs P.C.W. Houx), die onder leiding van dr C.M.G. Thomas alle hor­ moonbepalingen heeft verricht. De heren W.H. Doesburg en W.A.J.G. Lemmens van de Mathematisch-Sta­ tistische Adviesafdeling (hoofd: drs Ph. van Eiteren), die de statistische be­ werking van de onderzoekgegevens hebben verzorgd. Dr L.A. Schellekens, voor zijn kritische kanttekeningen en adviezen. De staf van de Medische Bibliotheek (hoofd: E. de Graaff) en van de Biblio­ theek van het de Weverziekenhuis te Heerlen (hoofd: Mej. A.G.G. Dessers), voor hun hulp bij het verzamelen van de literatuurgegevens. De staf van de Medische Tekenkamer (hoofd: W.P. J. Maas), voor het verzor­ gen van de illustraties. Mevr. M.E.V. Vola-Stienen en Mevr. M.L.G. Maas-van der Bolt, voor het snelle en nauwgezette typen van het manuscript. De heer H.C.J. Seelen en dr J.M.H. Ubachs, voor hun taalkundige opmerkin­ gen over de nederlandse tekst. Dr B.I. Davies, voor het corrigeren van de engelse samenvatting. De firma ICI, voor het ter beschikking stellen van de medicamenten en de pla­ cebotabletten en voor hun financiële steun van het onderzoek. De medische staf van de afdeling Gynaecologie en Obstetric van het de Weverziekenhuis te Heerlen (destijds: dr Th.J. van Sante, dr L.A. Schellekens, dr J.M.H. Ubachs en dr J.E.G.M. Stoot), die mij de gelegenheid heeft geboden voor een studiestage aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen. Mijn collega-assistenten in het de Weverziekenhuis te Heerlen, die altijd bereid zijn geweest mijn klinische taken tijdelijk over te nemen. Imke tenslotte, jou wil ik in het bijzonder bedanken voor je niet aflatende steun en interesse en voor de blijmoedigheid, waarmee je de vele "eenzame" avonden van het eerste jaar van ons huwelijk hebt aanvaard.

INHOUD LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN Hoofdstuk 1 ONGUNSTIG CERVIXSLIJM ALS OORZAAK VAN INFERTILITEIT 1.1 Inleiding 1.2 Definitie 1.3 Voorkomen 1.4 Enologie 1.5 Diagnose 1.6 Therapie 1.7 Prognose 1.8 Doelstellingen van het eigen onderzoek Hoofdstuk 2 DE 2.1 2.2 2.3

MENSTRUELE CYCLUS EN ANTI-OESTROGENEN De hormonale regulatie van de menstruele cyclus Farmacologie van clomifeen en tamoxifen Werkingsmechanisme van anti-oestrogenen op cellulair niveau 2.4 Ovulatie-inductie door anti-oestrogenen 2.5 Klinische toepassing van clomifeen 2.6 Klinische toepassing van tamoxifen

Hoofdstuk 3 EIGEN ONDERZOEK 3.1 Het onderzoekbestand 3.2 Het onderzoek 3.3 Het verzamelen van de monsters 3.4 De hormoonbepalingen 3.5 Het onderzoek van het cervixslijm 3.6 Het immunologisch onderzoek 3.7 Statistische methoden

11 13 13 14 14 15 16 19 20 21 23 23 25 26 28 29 30 31 31 34 35 37 37 41 43

Hoofdstuk 4 HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN DE INFERTIELE GROEP VERGELEKEN MET DE CONTROLEGROEP 45 4.1 De menstruele cyclus 45 4.2 De hormonale parameters 45 4.3 De parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri 53 4.4 Discussie 58 Hoofdstuk 5 HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN EEN GROEP VAN INFERTIELE VROUWEN BEHANDELD MET CLOMIFEEN 63 5.1 Inleiding 63 5.2 De menstruele cyclus 63 5.3 De hormonale parameters 63 5.4 De parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri 71 5.5 Discussie 76

Hoofdstuk 6 HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN EEN GROEP VAN INFERTIELE VROUWEN BEHANDELD MET TAMOXIFEN 83 6.1 Inleiding 83 6.2 De menstruele cyclus 83 6.3 De hormonale parameters 83 6.4 De parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri 91 6.5 Discussie 96 Hoofdstuk 7 SLOTBESCHOUWING

101

SAMENVATTING

107

SUMMARY

109

IN DE TEKST VERMELDE LITERATUUR

111

Appendix

PERMUTATIETOETSEN VOOR HET VERGELIJKEN VAN TWEE GROEPEN HORMONALE OF CERVICALE PATRONEN 135

CURRICULUM VITAE

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN BTC o

c

cm e.m. FSH g gem. hCG IgA IgG IgM IRP IU IUCD J kg

= basale temperatuur curve = graad Celsius = centimeter ( = 10-2 meter) = en medewerkers = follikel stimulerend hormoon = de versnelling van de zwaartekracht = gemiddelde = humaan chorion gonadotropine = immuunglobuline A = immuunglobuline G = immuunglobuline M = international reference preparation = international unit = intra-uterine contraceptive device = jodium = kilogram

(= Ingram) = liter = luteïniserend hormoon LHRH = luteïnising hormone releasing hormone = maximum max. med. = mediaan mg = milligram (=10- 3 gram) min. = minimum mIU = milli ( = IO 3 ) international unit ml = milliliter ( = 10-3 liter) mm = millimeter ( = IO"3 meter) mmol = millimol (=10- 3 mol) 1 LH

MRC m-RNA η

=

ng nr OAC 17/3oestradiol

=

=

Ρ

PBS pg pH

PIF progesteron = RIA SCMC-test = S.D. s.e.m.

=

SPM-score = SPM-test

=

< < > >

=

medical research council messengerribo nucleic acid aantal nanogram (=10- 9 gram) nummer orale anticonceptiva 1,3,5 (lO)-oestratrieen-3, 17/3-diol de overschrijdings­ kans in de permuta­ tietoets phosphate buffer solution picogram ( = I O 1 2 gram) de negatieve logaritme van de waterstofionenconcentratie prolactin inhibiting factor 4-pregneen-3,20-dion radio immuno assay sperma cervix mucus contact-test standaard deviatie standard error of the mean spermatozoa pene­ tratie meter-score spermatozoa pene­ tratie meter-test kleiner dan kleiner dan of gelijk aan groter dan groter dan of gelijk aan

HOOFDSTUK 1

ONGUNSTIG CERVIXSLIJM ALS OORZAAK VAN INFERTILITEIT

1.1 INLEIDING De cervix uteri heeft een complexe en zeer belangrijke functie tijdens het voortplantingsproces De endocervix is bekleed met éenlagig cylmderepitheel dat een ingewikkeld systeem van crypten vormt (Fluhmann 1957, Friedrich 1973). De cellen van dit epitheel die niet met tnlharen zijn bedekt, produceren het cervixshjm (Fand 1973, Hafez 1973). Dit is een hydrogel bestaande uit een laagvisceuze waterige fractie en een hoogvisceuze gelfractie. De gelfractie bestaat uit glycoproteinen, die een driedimensionaal netwerk van filamenten vormen. Hiertussen bevindt zich de waterige fractie (Odeblad 1968, Chretien e.m. 1973, Daunter e.m. 1976, Lee e m. 1977). De structuur en de functie van de cervix worden hormonaal beïnvloed (Sanborn e.m. 1975, 1976). Evenals de tonus van de cervix en de wijdte van het endocervicale kanaal variëren ook de grootte en de vorm van de cervicale crypten tijdens de menstruele cyclus afhankelijk van de concentraties van de door het ovarium geproduceerde Steroidhormonen (Mann e m 1961, Bernstein e.m 1977). De fysisch-chemische eigenschappen van het cervixshjm staan eveneens onder invloed van deze hormonen (lacobelli e.m 1971, Moghissi e.m. 1972, Wolf e.m. 1977, Schumacher e.m. 1977, Chretien e.m. 1979, Holt e.m. 1979). Oestrogenen doen de hoeveelheid, de rekbaarheid (Spinnbarkeit), de helderheid en de knstallisatie van het cervixshjm toenemen en de viscoelasticiteit en het leukocytengehalte afnemen. De doordrmgbaarheid van het cervixshjm voor spermatozoa neemt hierdoor toe en is maximaal in de penovulatoire periode van de cyclus, wanneer de oestrogène stimulering van de endocervix het grootste is (Carlborg e.m 1969, Hammerstein e m. 1977, Wolf e.m. 1978). Onder invloed van progesteron wordt het cervixshjm taai, troebel en ondoordringbaar (Harvey en Jackson 1948, Moghissi 1966, Gibor e.m. 1969) De voornaamste functies van het cervixshjm tijdens de pre-ovulatoire periode van de cyclus zijn de bevordering van het transport en de preservering van spermatozoa (Insler e.m. 1980) Door middel van hun intrinsieke beweeglijkheid kunnen de spermatozoa in het cervixshjm penetreren (Sims 1868, Miller en Kurzrok 1932, Settlage e.m. 1973, Hoglund en Odeblad 1977, Katz e.m. 1978). De fysisch-chemische structuur en samenstelling van het cervixshjm zorgen voor voeding en bescherming van de spermatozoa en hebben een richtinggevend effect (Tampion en Gibbons 1962, Kremer 1968, Odeblad 1968, Shukla e m. 1978). De undulaties van het cervixshjm, die mogelijk veroorzaakt worden door de tnlhaarbeweging van de trilhaarcellen van het endocervixepitheel, zouden de migratie van de spermatozoa kunnen bevorderen (Odeblad 1962). De normale en goed beweeglijke spermatozoa worden in het cervixshjm geselecteerd (Bergman 1955, Kremer 1968, Broer e.m. 1975, 13

Fredericsson en Björk 1977, Perry e.m. 1977, David e.m. 1979). De morfologische configuratie van de cervicale crypten zorgt voor opslag en een geleidelijke afgifte van spermatozoa naar hoger gelegen delen van de vrouwelijke tractus genitalis (Nicholson 1965, Georgiades en Schneider 1972, Moghissi 1973).

1.2 DEFINITIE Van ongunstig cervixslijm wordt gesproken, indien tijdens de peri-ovulatoire periode van de menstruele cyclus het transport van de spermatozoa gestoord is door afwijkingen van het cervixslijm.

1.3 VOORKOMEN In de literatuur wordt de incidentie van ongunstig cervixslijm als oorzaak van infertiliteit door de verschillende onderzoekers van zeldzaam tot vaak voorkomend vermeld (tabel 1.1). Deze grote spreiding en de mogelijke daling van het percentage in de laatste jaren worden voornamelijk veroorzaakt door het hanteren van verschillende definities door de verschillende auteurs en door toeneming van de uitgebreidheid en de nauwkeurigheid van het verrichte Tabel 1.1 Een literatuuroverzicht van de percentages waarin ongunstig cervixslijm door de verschillende onderzoekers opgegeven wordt als oorzaak van infertiliteit. AUTEURS Clavero Nuñez Simmons en Taymor Steinberg Kühnelt Stone en Ward Antoine Grant Jones en Pourmand Elstein Davajan en Nakamura Moghissi (a) Blasco Dor e.m. Drake e.m. Harrison Insler e.m. Moghissi e.m. (a) Scott e.m. Katayama e.m.

14

JAAR 1954 1955 1955 1956 1956 1957 1958 1962 1974 1975 1976 1977 1977 1977 1977 1977 1977 1977 1979

PERCENTAGE 33 43 44 15 14 70 64 3, 15 5-10 15-50 6 1. 2, 14 22, 12 10-30 5

vruchtbaarheidsonderzoek. Aangezien de diagnose en de therapie van met name de ovulatoire en tubaire oorzaken van onvruchtbaarheid de laatste jaren efficiënter zijn geworden, is het belang van de cervicale oorzaken van onvruchtbaarheid relatief toegenomen (Insler e.m. 1977).

1.4 ETIOLOGIE Ongunstig cervixslijm kan het gevolg zijn van onvoldoende stimulering van het endocervixepitheel door oestrogenen, van anatomische afwijkingen van de cervix of het endocervixepitheel, van ontstekingen, van een lage pH of van immunologische oorzaken. Ongunstig cervixslijm door onvoldoende stimulering van het endocervixepitheel door oestrogenen kan voorkomen in cycli met een insufficiënte folliculaire fase, al of niet gepaard gaande met anovulatie (Parish en Ward 1968, Sher en Katz 1976, Moghissi 1977a). Bij minder dan tien procent van de vrouwen met ongunstig cervixslijm zijn anatomische afwijkingen van de cervix de oorzaak (Davajan 1977). De aangeboren anatomische defecten komen het minste voor. Hiertoe worden bijvoorbeeld fusiestoornissen, congenitale cervixstenose en hypoplastisch endocervixepitheel gerekend. Het geheel of gedeeltelijk ontbreken van specifieke oestrogeenreceptoren in de epitheelcellen van de endocervix moet niet onmogelijk geacht worden (Scott e.m. 1977). Vrouwen lijdende aan mucoviscidose hebben eveneens ongunstig cervixslijm (Kopito e.m. 1973). De verkregen anatomische defecten komen vaker voor. Het gehele endocervixepitheel of een gedeelte hiervan kan gedestrueerd zijn door bijvoorbeeld vroegere infecties, neoplasie, poliepen, myomen of iatrogene ingrepen als electrocoagulatie, dilatatie en curettage, exconisatie of portio-amputatie en vaginale kunstverlossingen (Beek 1971, Davajan en Nakamura 1975). Bij deze vrouwen kunnen cervixstenose en cervicale synechiae aangetroffen worden. Alleen de ernstige vormen van endocervicitis gaan gepaard met een duidelijk verminderde vruchtbaarheid (Kaye e.m. 1954, Sobrero 1962). De cervix uteri is normaal niet steriel. Zowel aerobe als anaerobe bacteriën kunnen voorkomen (Gorbach e.m. 1973, Ohm en Galask 1975, Corbishley 1977, Bartlett e.m. 1978, Osborne e.m. 1979). Van ecto-naar endocervicaal neemt de bacteriële flora af; het cavum uteri zelf is steriel. Door het voortdurende transport van cervixslijm naar de vagina worden binnendringende bacteriën uitgewassen. Mogelijk remt de alkalische pH van het cervixslijm de groei van bacteriën die normaal aanwezig zijn in de zure vagina (Sparks e.m. 1977). Tevens bestaan er aanwijzingen dat door de endocervix secretoir immuunglobuline A (IgA) geproduceerd wordt, dat de adhaesie van bacteriën aan mucosacellen blokkeert, de agglutinatie en fagocytose bevordert en de bacteriën in aanwezigheid van complement kan vernietigen (Rebello e.m. 1975). Hoe het inhiberend effect van cervixslijm op de groei van micro-organismen tijdens de menstruele cyclus varieert, is niet duidelijk (Enhörning e.m. 1970, Zuckerman e.m. 1975). Evenmin is duidelijk of T-mycoplasma (Ureaplasma urealyticum) behoort tot de normale microbiële flora van de cervix, of juist vaker voorkomt bij onvruchtbare dan bij vruchtbare vrouwen (Gnarpe en Friberg 1972, Horne e.m. 1974, Matthews e.m. 1975, Friberg 1978, Idriss e.m. 1978, 15

Rehewy e.m. 1978, Stray-Pedersen e.m. 1978, Graber e.m. 1979, Friberg 1980). Indien het cervixslijm normale fysisch-chemische eigenschappen heeft, maar toch niet of verminderd doordringbaar blijkt te zijn voor goed beweeglijke spermatozoa, is er sprake van penetratie-dysmucorrhoe (Insler e.m. 1977). Een mogelijke oorzaak hiervan is een immunologische stoornis (Parish e.m. 1967, Waldman e.m. 1972, Shulman en Friedman 1975, Cantuaria 1977, Lehmann e.m. 1977, Menge e.m. 1977, Sudo e.m. 1977, Kremer e.m. 1978b, Telang e.m. 1978). In het cervixslijm kunnen antilichamen tegen spermatozoa voorkomen. De voornaamste antilichamen behoren tot de IgA- en IgG-klasse. Ook IgM is in het cervixslijm aangetoond (Schumacher e.m. 1977). Of deze antilichamen in het cervixslijm terecht zijn gekomen door diffusie of door locale productie is momenteel nog controversieel. Voor het IgA bestaan sterke aanwijzingen voor locale productie en secretie. Men spreekt derhalve van secretoir IgA (Parish en Ward 1968, Hulka en Omran 1969, Lippes e.m. 1970, Behrman en Lieberman 1973, Rebello e.m. 1975, Tjokronegoro en Sirisinha 1975, Mettier 1977, Sinha e.m. 1977). Antilichamen behorend tot de IgAklasse binden waarschijnlijk de spermatozoa aan de glycoproteïne-micellen van het cervixslijm (Kremer e.m. 1978a). De spermatozoa kunnen dan nog wel bewegen, maar er is geen voorwaartse progressie meer. Dit resulteert in schudbewegingen van de spermatozoa in het cervixslijm. Deze schudbewegingen ontstaan eveneens, wanneer de antilichamen tegen spermatozoa niet bij de vrouw maar bij de man zijn ontstaan en als IgA voorkomen op de spermatozoa. Zodra deze spermatozoa in contact komen met normaal pre-ovulatoir cervixslijm, ontwikkelt zich ook het zogenaamde schudfenomeen (Kremer en Jager 1976).

1.5 DIAGNOSE Voor het stellen van de diagnose ongunstig cervixslijm als oorzaak van infertiliteit dient eerst een nauwkeurige anamnese afgenomen te worden. Hierbij moet aandacht worden besteed aan de gynaecologische en eventuele obstetrische voorgeschiedenis van de vrouw. Met name dient gevraagd te worden naar infecties van de tractus genitalis, behandeling van een erosie van de portio met bijvoorbeeld electrocoagulatie, dilatatie van de cervix en curettage speciaal post partum en post abortum, exconisatie of amputatie van de portio en kunstverlossingen. Bovendien moet men gericht vragen naar symptomen die zouden kunnen wijzen op afwijkingen van de cervix zoals dysmenorrhoe, dyspareunie, fluor vaginalis of contactbloedingen. Na de anamnese volgt een stapsgewijs onderzoek (Davajan en Nakamura 1975, Moghissi 1977a, Blasco 1977, Insler e.m. 1977, Scott e.m. 1977). Allereerst dient door middel van de anamnese, de basale temperatuurcurve (BTC) of hormoonbepalingen aannemelijk gemaakt te worden dat de vrouw een ovulatoire cyclus heeft. Vervolgens worden de wijdte van het ostium externum van de cervix evenals de verschillende fysisch-chemische eigenschappen van het cervixslijm zoals pH, hoeveelheid, rekbaarheid, helderheid, kristallisatie en leukocytengehalte vlak voor of tijdens de ovulatie bepaald. De BTC is hiervoor onontbeerlijk. 16

Door verschillende onderzoekers wordt geadviseerd om voor de beoordeling van de cervixslijmkwaliteiten gebruik te maken van een cervixscore (Insler e.m. 1972, Flynn en Bertrand 1973, Moghissi 1977b, Rezai e.m. 1979). Aan de verschillende fysisch-chemische eigenschappen van het cervixslijm wordt dan een puntenwaardering toegekend. Deze punten worden bij elkaar opgeteld en vormen tezamen de cervixscore. Naarmate deze score hoger is, zijn de kwaliteiten en de doordringbaarheid van het cervixslijm beter (Kerin e.m. 1976). Indien een of meer eigenschappen van het cervixslijm niet normaal zijn, vindt inspectie plaats van de portio vaginalis cervicis uteri en van de endocervix. Het kweken van het cervixslijm levert zelden relevante gegevens op. Eventueel kan een oestrogeenbelastingsproef uitgevoerd worden. Bij de cervixstenose wordt een stugge nauwe cervixopening gevonden, die niet reageert op de cyclisch optredende hormoonveranderingen (Scott e.m. 1977). De congenitale vorm wordt meestal per exclusionem gediagnostiseerd, indien in de anamnese van de vrouw geen aanknopingspunten te vinden zijn voor de verkregen vorm (Davajan en Nakamura 1975). Bij vrouwen met hypoplastisch endocervixepitheel leidt ook de meest voorzichtige poging om cervixslijm te verzamelen tot onmiddellijk optredend bloedverlies. Bij colposcopisch onderzoek vinden wij bij hen een zwak ontwikkeld cervixkanaal met een fragiel laagliggend cylinderepitheel en superficiële varicosis (Scott e.m. 1977). Bij verdenking op cervicale synechiae kan radiologisch onderzoek zinvol zijn. Voor de diagnose cervicitis is uitsluitend een positieve cervixkweek niet voldoende, tenzij schimmels of Trichomonas vaginalis aangetoond worden. Pas als er macroscopisch een purulente afscheiding bestaat uit een felrode, gemakkelijk bloedende, erosieve portio, het peri-ovulatoire cervixslijm microscopisch veel leukocyten bevat en de cervixkweken pathogène bacteriën aantonen, spreken wij van een acute cervicitis. Dit cervixslijm is minder goed doordringbaar voor spermatozoa. De diagnose chronische endocervicitis is een veelomvattende term die alleen wil zeggen, dat er in de endocervix een chronisch ontstekingsproces bestaat dat mogelijk secundair is aan een bacteriële infectie. Deze diagnose kan alleen door histologisch onderzoek van het endocervixepitheel bevestigd worden en niet door onderzoek van het cervixslijm. Indien na deze onderzoekingen nog onzekerheid bestaat over de vraag of onvoldoende oestrogène stimulering dan wel locale afwijkingen van de cervix of het endocervixepitheel de oorzaak zijn van het ongunstige cervixslijm, kan een belastingsproef met oestrogenen uitkomst bieden (Insler e.m. 1977). Indien sprake is van oestrogeendeficiëntie met voldoende functionerend endocervixepitheel, zal oestrogène stimulering resulteren in de productie van meer cervixslijm met betere kwaliteiten. Indien geen of onvoldoende functionerend endocervixepitheel aanwezig is, zal ook sterke oestrogène stimulering geen toeneming of verbetering van het cervixslijm geven. In het eerste geval spreken wij ook wel van relatieve dysmucorrhoe, in het laatste geval van absolute dysmucorrhoe (Insler e.m. 1977). Na de beoordeling van de fysisch-chemische kwaliteiten van het cervixslijm wordt de post-coitumtest volgens Sims-Huhner verricht. Voor een goede interpretatie van deze test is een semenanalyse van de man onontbeerlijk, evenals een intravaginale coitustechniek van het echtpaar en een nauwkeurig bijgehouden BTC. De post-coitumtest volgens Sims-Huhner is tegenwoordig een 17

integraal onderdeel van het routine vruchtbaarheidsonderzoek. De test bestaat hierin, dat in de pre-ovulatoire periode van de menstruele cyclus, enkele uren post coitum, een kleine hoeveelheid cervixslijm afgenomen wordt en onder de microscoop onderzocht wordt op de aanwezigheid van spermatozoa. Het is de enige іл-v/'votest die de interactie onderzoekt tussen spermatozoa en cer­ vixslijm (Moghissi 1976a). De test verschaft ons informatie over de coitustechniek van het echtpaar, over de kwaliteit van het cervixslijm en tot op zekere hoogte over de kwaliteit van het semen. De tekortkomingen van de test bestaan hierin, dat er nog steeds geen standaardisering is van de uitvoering en van de interpretatie van de resultaten. Talrijke artikelen zijn verschenen over het tijdstip en de techniek van verzamelen van het cervixslijm, het tijdsinterval tussen coitus en post-coitumtest, het aantal abstinentiedagen, het klassificeren en het beoordelen van de bevindingen en de prognostische waarde van de postcoitumtest. Voor uitvoerige literatuuroverzichten wordt verwezen naar Danezis e.m. (1962), Davajan e.m. (1970), Jette en Glass (1972), Elstein (1974), Kremer e.m. (1975), Kroeks (1976) en Moghissi (1976a). Pas indien de post-coitumtest volgens Sims-Huhner bij herhaling negatief is, bij een intravaginale coitustechniek en bij normale semenanalyse, wordt voor de verdere diagnostiek gebruik gemaakt van de Miller-Kurzrok-test (Miller en Kurzrok 1932), de Spermatozoa-Penetratie-Meter-test (SPM-test) (Kremer 1965, 1968), of de Sperma-Cervix-Mucus-Contact-test (SCMC-test) (Kremer en Jager 1976). In 1932 onderzochten Miller en Kurzrok als eersten de penetratie van sperma­ tozoa in het cervixslijm in vitro. Zij plaatsten het cervixslijm en het semen op een objectglas naast elkaar en bedekten dit geheel met een dekglas. Onder de microscoop kon de penetratie van de spermatozoa in het cervixslijm bestu­ deerd worden. Een nadeel van de Miller-Kurzrok-test is dat de resultaten niet nauwkeurig uitgedrukt kunnen worden. Om deze laatste reden worden meestal capillairtests verricht. Veel gebruikt wordt de SPM-test zoals beschreven door Kremer (1965, 1968). In deze test wordt het te onderzoeken cervixslijm opgezogen in een glazen ca­ pillair. Het ene uiteinde van dit capillair wordt in een semenreservoir ge­ plaatst, het andere uiteinde met een propje boetseerklei afgesloten. Dit geheel wordt in een vochtige petrischaal bij een temperatuur van 37 0 C bewaard. On­ der de microscoop kan met deze test de verste afstand gemeten worden die de spermatozoa per tijdseenheid afleggen, alsmede het aantal spermatozoa per afstand en per tijdseenheid, de migratiesnelheid en de beweeglijkheidsduur van de spermatozoa. Evenals de Miller-Kurzrok-test heeft de SPM-test het voordeel dat er gebruik gemaakt kan worden van heteroloog semen of cer­ vixslijm. Bovendien kan men door het cervixslijm van verschillende onderzoekdagen te bewaren en vervolgens gelijktijdig te onderzoeken met hetzelfde semenmonster, een zogenaamde SPM-test in serie verrichten (Makler 1976). Op deze wijze kan bijvoorbeeld nauwkeurig de cyclusdag bepaald worden, waarop de doordringbaarheid van het cervixslijm voor spermatozoa optimaal is. In de SCMC-test worden cervixslijm en spermatozoa op een objectglas met el­ kaar gemengd, of wordt op een objectglas een druppeltje sperma op een dun uitgestreken laag cervixslijm gebracht en vervolgens bedekt met een dekglas. Het optreden van schudbewegingen van de spermatozoa als teken van de aan18

wezigheid van agglutinerende antilichamen is in deze test goed zichtbaar. Ook deze test heeft het voordeel, dat ze met heteroloog semen of cervixslijm uitgevoerd kan worden. Indien op grond van de resultaten van bovengenoemde tests de verdenking rijst op de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa in het cervixslijm, dient een immunologisch onderzoek plaats te vinden van het bloedserum en van het cervixslijm (Insler e.m. 1977). Genoemde antilichamen kunnen, evenals hun titer, met verschillende tests aangetoond worden (Boettcher e.m. 1977, Mettier e.m. 1980). Het beste voldoen de microtray-agglutinatietest (Friberg 1974) en de microtray-immobilisatietest (Husted en Hjort 1975). Extra voordelen van deze tests bestaan hierin, dat er slechts kleine hoeveelheden van het te onderzoeken materiaal nodig zijn en de agglutinatiepatronen direct herkenbaar zijn.

1.6 THERAPIE De therapie van ongunstig cervixslijm dient gericht te zijn op de behandeling van de onderliggende oorzaak (Insler e.m. 1977). Als er sprake is van onvoldoende stimulering door oestrogenen, kan men proberen de endogene oestrogeenproductie te stimuleren, of oestrogenen substitueren. Voor stimulering van de endogene oestrogeenproductie heeft men de beschikking over dezelfde stoffen die ook gebruikt worden voor ovulatieinductie, zoals anti-oestrogenen, gonadotrope hormonen, bromocriptine en glucocorticoiden (Dodson e.m. 1975c, Moghissi 1977a). Door hun werking op de hypothalame-hypofysaire-ovariële as kunnen deze stoffen de folliculaire functie stimuleren, waardoor de productie van oestrogenen toeneemt. Voor substitutietherapie staan ons verschillende oestrogène stoffen ter beschikking, zoals ethinyloestradiol, diethylstilboestrol, oestradiol, geconjugeerde oestrogenen, oestriol en quinestrol (Steinberg 1958, Beck 1971, Elstein 1974, Davajan en Nakamura 1975, Insler 1977, Moghissi 1977a, Scott e.m. 1977, Rezai e.m. 1979). Zij worden in lage dosering gegeven in de folliculaire en periovulatoire periode van de cyclus. Indien succes uitblijft, kan de dosering verhoogd worden. Een gevaar van oestrogenensubstitutie is de overdosering met als mogelijk gevolg uitstel van de ovulatie of anovulatie, vooral indien te vroeg in de cyclus met deze medicatie begonnen wordt. De therapeutische mogelijkheden bij de locale defecten zijn veel geringer (Scott e.m. 1977, Katayama e.m. 1979). De preventie is hier van het grootste belang. Chirurgische therapie wordt toegepast bij neoplasie, poliepen en myomen. Of eenmaal gedestrueerd cervixepitheel door oestrogenentoediening hersteld kan worden, is niet duidelijk (Insler 1977). In het geval van cervixstenose of cervicale synechiae heeft oestrogenentoediening weinig succes, evenals pogingen tot rekanalisatie met behulp van cryochirurgie. Het beste resultaat wordt verkregen door rond het tijdstip van de ovulatie de cervix voorzichtig te sonderen tot aan het ostium internum cervicis of door kleine laminariastiften in te brengen, eventueel in combinatie met lage doses oestrogenen (Sher en Katz 1976). Ook cervixcurettage wordt geadviseerd in de hoop, dat er vanuit de diepst gelegen crypten nieuw en beter cervixepitheel gevormd wordt (Insler 1977). Hypoplastisch endocervixepitheel kan men behandelen met farmacolo19

gische doses oestrogenen (Davajan en Nakamura 1975). Het epitheel reageert op deze therapie soms met groei tot een normaal type, waardoor de fragiliteit verdwijnt. Ook cryochirurgie van het distale deel van het endocervixkanaal geeft bij sommige vrouwen verbetering van het cervixslijm (Scott e.m. 1977). De acute cervicitis wordt op geleide van de cervixkweek en het resistentiepatroon met antibiotica behandeld. Chronische cervicitis dient evenals de portio-erosie, een locaal epitheeldefect van de portio, cryochirurgisch behandeld te worden (te Velde 1980). Indien juist toegepast, heeft deze vorm van therapie minder nadelige effecten op de endocervix en het naderhand geproduceerde cervixslijm dan electrocoagulatie (Moghissi 1977a, Weed e.m. 1978). Voor het gebruik van sedativa (Beck 1971), ultrakorte golfbestraling (Helbing 1958), spoelingen met alkalische stoffen (MacLeod en Hotchkiss 1943, Kroeks 1976), hyaluronidase (Shettles 1951) en Prostaglandine F2a (Eskin e.m. 1973) bestaan onvoldoende argumenten. Ook het nut van verwijdering van ongunstig cervixslijm door middel van de sequentiepil of op mechanische wijze, in de hoop cervixslijm met goede kwaliteiten tevoorschijn te laten komen, staat niet vast (Davajan en Nakamura 1975). Indien met geen van bovengenoemde therapieën het cervixslijm doordringbaar gemaakt kan worden voor spermatozoa, wordt vaak getracht een zwangerschap te bewerkstelligen door de cervixslijmbarrière te passeren door middel van intra-uteriene inseminatie (Moghissi 1977a, Scott e.m. 1977, Nachtigall e.m. 1979). Mogelijk wordt hierbij toch van de depotfunctie van de cervix evenals van de filterfunctie gebruik gemaakt (Kremer 1978). Het bepalen van het juiste tijdstip voor de inseminatie is van groot belang, maar in de praktijk vaak moeilijk. Uteriene spasmen en collaps van de vrouw door intra-uteriene inseminatie zijn beschreven (Elstein 1974, Blasco 1977). Het risico van infecties is niet denkbeeldig. Indien ondanks bovengenoemde therapieën geen of te weinig cervixslijm wordt geproduceerd, kan eventueel gebruik gemaakt worden van donorcervixslijm (Henning en Beek 1975, Blasco 1977, Check en Rakoff 1977, Segal en Sherer 1979). De ervaringen met het gebruik hiervan zijn echter nog gering. Bij aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa in het cervixslijm zijn de therapeutische mogelijkheden eveneens beperkt en staat de waarde van de verschillende vormen van therapie ter discussie (Insler 1977, Kremer e.m. 1977b, 1978a, Shulman e.m. 1978). Toegepast worden de abstinentie- of condoomtherapie (Franklin en Dukes 1964, Hanafiah e.m. 1972, Ansbacher e.m. 1973, Lehmann e.m. 1977, Sudo e.m. 1977), immunosuppressie met hoge doses corticosteroiden (Shulman e.m. 1978) en intra-uteriene inseminatie (Kremer e.m. 1977b, 1978a, Shulman e.m. 1978). 1.7 PROGNOSE De prognose van infertiliteit veroorzaakt door ongunstig cervixslijm, hangt af van de eraan ten grondslag liggende oorzaak. De behandeling van oestrogeentekorten geeft over het algemeen betere resultaten dan de behandeling van locale afwijkingen, met uitzondering van de acute cervicitis (Steinberg 1958, Blasco 1977, Dor e.m. 1977, Scott e.m. 1977). Het succes van kunstmatige inseminatie is veel kleiner dan in het algemeen verondersteld wordt (Nachtigall 20

e.m. 1979). Betere therapeutische resultaten mogen verwacht worden, indien de diagnostiek van ongunstig cervixslijm en de oorzaken daarvan uitgebreid en verbeterd wordt.

1.8 DOELSTELLINGEN VAN HET EIGEN ONDERZOEK De doelstellingen van het eigen onderzoek zijn: 1. Het inventariseren van een groep vrouwen, bij wie de diagnose ongunstig cervixslijm als oorzaak van onvruchtbaarheid gesteld is, wat betreft cycluskenmerken, hormonale parameters en parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri. 2. Het vergelijken van de waarden gevonden in deze groep met de waarden gevonden in een controlegroep, bestaande uit vrouwen met ongestoorde vruchtbaarheid. 3. Het bestuderen van de invloeden van de anti-oestrogene stoffen clomifeen en tamoxifen op de cycluskenmerken, de hormonale parameters en de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri in deze groep infertiele vrouwen. 4. Aan de hand van de aldus verzamelde gegevens trachten een beter inzicht te verkrijgen in de problematiek van infertiliteit ten gevolge van ongunstig cervixslijm, en daardoor te komen tot richtlijnen voor verder onderzoek en, indien mogelijk, tot therapeutische adviezen. Alvorens het eigen onderzoek te bespreken, wordt eerst een samenvatting gegeven van de hormonale regulatie van de menstruele cyclus, gevolgd door een bespreking van enkele farmacologische en klinische aspecten van de antioestrogene stoffen clomifeen en tamoxifen.

21

HOOFDSTUK 2

DE MENSTRUELE CYCLUS EN ANTI-OESTROGENEN

2.1 DE HORMONALE REGULATIE VAN DE MENSTRUELE CYCLUS Aan het einde van de lineale fase van de menstruele cyclus begint de serumconcentratie van FSH (follikel stimulerend hormoon) te stijgen. Een tot twee dagen later stijgt ook de serumconcentratie van LH (luteïniserend hormoon). Deze stijging van de serumconcentraties van beide gonadotrope hormonen duurt ongeveer tot de vierde of vijfde dag van de menstruele cyclus (Midgley en Jaffe 1968, Ross e.m. 1970, Yen e.m. 1970, Mishell e.m. 1971, Speroff en Vande Wiele 1971, Abraham e.m. 1972, Moghissi e.m. 1972, Dhont e.m. 1974, Lundy e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Briët 1978). FSH stimuleert samen met LH de initiële groei van de follikel, de follikelrijping en indirect ook de steroidogenese. Met de groei van de follikel begint immers ook de 17/3-oestradiolconcentratie te stijgen (Baird en Fraser 1974, Nuñez e.m. 1977, Ross en Hillier 1979). Dit gaat gepaard met een daling van de serumconcentratie van FSH, terwijl de concentratie van LH constant blijft of een lichte stijging vertoont. De daling van de FSH-concentratie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de remmende werking van 17/3-oestradiol op hypothalaam en hypofysair niveau, waardoor zowel de productie als de afgifte van FSH wordt geremd (Vande Wiele e.m. 1970, Yen en Tsai 1971). De progesteronconcentratie is gedurende deze periode van de cyclus laag. Vlak voor de ovulatie vindt een snelle stijging van de LH-concentratie plaats, die leidt tot een versnelde rijping van de Graafse follikel en tot de ovulatie (Johansson en Wide 1969, Thomas e.m. 1970, Yussman en Taymor 1970, Thorneycroft e.m. 1974, Pauerstein e.m. 1978). Omstreeks dezelfde tijd stijgt ook de concentratie van FSH. Mogelijk is deze stijging van de FSH-concentratie een gevolg van de daling van de 17/3-oestradiolconcentratie in combinatie met de beginnende stijging van de progesteronconcentratie (Nillius en Wide 1971, Tsai en Yen 1971a, 1971b, Leyendecker e.m. 1972, Chang en Jaffe 1978, March e.m. 1979). De rol van de stijging van de FSH-concentratie is niet bekend. Een dag vóór de LH-piek bereikt de 17/3-oestradiolconcentratie zijn hoogste waarde, gevolgd door een plotselinge daling (Korenman en Sherman 1973, Landgren e.m. 1977). De oorzaak van deze daling is onbekend, maar berust waarschijnlijk op een vermindering van het aromatiserend vermogen van de granulosacellen in de Graafse follikel. Op de dag van de LH-piek is voor het eerst een significante stijging van de serumconcentratie van progesteron ten opzichte van de voorafgaande cyclusdagen aantoonbaar (Johansson en Wide 1969, Yussman en Taymor 1970, Thorneycroft e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Laborde e.m. 1976, Landgren e.m. 1977, Briët 1978, Pauerstein e.m. 1978). 17/3-Oestradiol heeft zowel een positief als een negatief feedbackeffect op de afgifte van LH door de hypofyse. Deze effecten komen tot stand door een directe werking van 17/3-oestradiol op het niveau van de hypothalamus en de 23

hypofyse (Yen en Tsai 1971, Leyendecker e.m. 1972, Monroe e.m. 1972, Yen en Tsai 1972, Cargille e.m. 1973, Jaffe en Keye 1974, Vandenberg e.m. 1974, Yen e.m. 1974b, Keye en Jaffe 1975, Lasley e.m. 1975, Wang en Yen 1975, Young en Jaffe 1976, March e.m. 1979). De meeste onderzoekers aanvaarden het hypothetisch model voor de hormonale regulatie van de menstruele cyclus, zoals geïntroduceerd door Yen en Lein (1976) als de meest logische verklaring voor de werking van de hypothalame-hypofysaire-ovariële as tijdens de menstruele cyclus (figuur 2.1). In de hypofyse bevinden zich twee depots LHRH

Ie (pool 2) synthese-stapel ing

o 11+)

;© ^-·

1©

L© 1

(pool 1 ) afgifte

'

activering -£-

Θ

• LH

h

17 ß-oestradiol

Figuur 2.1 Een vereenvoudigde voorstelling van de twee depots (pools) van LH in de hypofyse en de regulering daarvan volgens Yen en Lein (1976). Voor toelichting van de figuur wordt verwezen naar de tekst in hoofdstuk 2.1. (pools) van LH (Bremner en Paulsen 1974). Depot één bevat LH dat direct aan de circulatie afgegeven kan worden, terwijl depot twee het nieuw gesynthetiseerde LH stapelt alvorens dit aan depot één afgegeven wordt. De grootte en de activiteit van deze twee depots, dit is de functionele capaciteit van de hypofyse, worden beïnvloed door de ovariumsteroiden en het uit de hypothalamus afkomstige LHRH (luteïnising hormone releasing hormone). LHRH heeft een stimulerende invloed op de synthese en de stapeling van LH in depot twee, op de activering van het transport van LH van depot twee naar depot één en op de afgifte van LH uit depot één aan de circulatie. 17j8-Oestradiol remt in lage dosering de productie van LHRH, maar stimuleert deze in hoge dosering. Daarnaast stimuleert 17/3-oestradiol, zowel in lage als hoge dosering, de synthese en de stapeling van LH in depot twee en de activering van het transport van LH van depot twee naar depot één. De afgifte van LH uit depot één aan de circulatie wordt echter door 17/3-oestradiol geremd. De rond het midden van de cyclus optredende LH-piek komt tot stand door toeneming van de hypofysaire capaciteit en mogelijk van de afgifte van LHRH, en door de activering van depot twee onder invloed van 17j8-oestradiol, welke factoren tezamen uiteindelijk de remmende werking van 17|3-oestradiol op de afgifte van LH uit depot één overwinnen. Waarschijnlijk geldt voor de regulatie van de synthese, de stapeling en de afgifte van FSH een dergelijk schema, waarbij echter de gevoeligheid voor het 24

negatieve feedbackeffect van 17|8-oestradiol toegenomen is. Dit impliceert, dat pas bij hogere 17ß-oestradiolconcentraties ook het positieve feedbackeffect van dit hormoon op FSH waarneembaar is (Vemer 1979). Tevens bestaan er sterke aanwijzingen, dat lichte verhogingen van het progesterongehalte vóór de ovulatie de afgifte van LH uit depot één nog doen toenemen (Johansson en Wide 1969, Yussman en Taymor 1970, Nillius en Wide 1971, Leyendecker e.m. 1972, Boschma en Stolte 1975, Lasley e.m. 1975, Shaw e.m. 1975, Rakoff e.m. 1977, Chang en Jaffe 1978, March e.m. 1979). Na de LH- en FSH-piek daalt de concentratie van deze beide hormonen weer. Het progesterongehalte neemt snel toe als gevolg van de luteïnisatie van de granulosacellen. Enkele dagen later begint ook de 17/3-oestradiolconcentratie weer te stijgen. De serumconcentratie van prolactine vertoont volgens sommige onderzoekers geen vast patroon tijdens de menstruele cyclus (Ehara e.m. 1973, Jaffe e.m. 1973, McNeilly en Chard 1974, Briët 1978). Volgens andere is er sprake van een hoogste waarde rond het midden van de cyclus en significant hogere waarden in de luteale fase dan in de folliculaire fase (Vekemans e.m. 1977). Oestrogenen stimuleren de secretie van prolactine, zowel door een direct effect op de lactotrope cellen van de hypofysevoorkwab, als door een indirect effect dat werkt via de hypothalamus en resulteert in een lagere PIF (prolactin inhibiting factor)-activiteit (Yen e.m. 1974a, Vekemans en Robyn 1975, Robyn e.m. 1977). De fysiologische rol van prolactine met betrekking tot de regulatie van de ovariële functie bij de mens is nog onduidelijk. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat prolactine een regulerende functie heeft met betrekking tot de steroidogenese van het ovarium en met name van het corpus luteum (McNatty e.m. 1974, Saito en Saxena 1975, Schulz e.m. 1978). Een te hoog prolactinegehalte kan gepaard gaan met anovulatie (Rolland e.m. 1974). Prolactine remt dan het positieve feedbackeffect van 17j3-oestradiol op de afgifte van LHRH door de hypothalamus, welke nodig is voor de inductie van de LH-piek (Glass e.m. 1976, Faglia e.m. 1977, Forsbach e.m. 1977, Spellacy e.m. 1978, Vemer 1979).

2.2 FARMACOLOGIE VAN CLOMIFEEN EN TAMOXIFEN Er bestaan verschillende soorten anti-oestrogene stoffen (Lunan en Klopper 1975, Nishino 1979). Tot de anti-oestrogene stoffen die zijn afgeleid van TACE (Tri-(p-anisolyl)-chlor-ethaan) behoort o.a. clomifeen (Clomid®). Tamoxifen (Nolvadex®) is een derivaat van diphenylethyleen. Beide stoffen hebben geen steroidstructuur, maar een triphenylethyleenskelet. De structuurformules van deze stoffen staan respectievelijk 'm figuur 2.2 en 2.5. Clomifeen wordt als een racemisch mengsel van het citraat toegepast. Tamoxifen bevat alleen de trans-isomeer van de stof. Hoewel ze als antioestrogeen beschouwd worden, hebben beide stoffen een geringe oestrogène werking. De halfwaardetijd van clomifeen bedraagt ongeveer vijf dagen (Schreiber e.m. 1966). Na zes weken zijn er nog resten van clomifeen in de faeces aantoonbaar, hetgeen suggestief is voor het bestaan van een enterohepatische kringloop. 25

(СгНэЬ NKCHzb О

Figuur 2.2 De structuurformule

van clomifeen (Clomid®).

(СНз) 2 N(CH 2 ) 2 0

Figuur 2.3 De structuurformule

('

У

van tamoxifen (Nolvadex®).

Tamoxifen heeft bij de vrouw een initiële halfwaardetijd van zeven tot veertien uur. De secundaire halfwaardetijd als gevolg van de enterohepatische kringloop van de werkzame gehydroxyleerde metaboliet van tamoxifen bedraagt echter vier tot tien dagen (Fromson e.m. 1973, Jordan e.m. 1977).

2.3 WERKINGSMECHANISME VAN ANTI-OESTROGENEN OP CELLULAIR NIVEAU De werking van oestradiol op cellulair niveau vindt plaats door binding van oestradiol aan een specifiek receptoreiwit in het cytoplasma van de eindorgaancel (figuur 2.4). Hierna vindt translocatie van het gevormde oestradiolreceptorcomplex naar de celkern plaats. Tijdens dit proces wordt de receptor getransformeerd waardoor deze biologisch actief wordt. Dit resulteert in synthese van m-RNA (messenger-ribo nucleic acid) en de daaruit voortvloeiende eiwitsynthese (Jensen en DeSombre 1973, Baulieu 1978). De anti-oestrogene werking van een stof is het actief verminderen van de respons van een eindorgaan op gelijktijdig toegevoerd oestradiol door verhindering van de binding van oestradiol aan zijn specifieke receptor in dat orgaan (Terenius 1970). Deze verhindering komt tot stand door competitie van de anti-oestrogenen met het oestradiol voor binding aan deze specifieke receptor (Wyss e.m. 1968, Skidmore e.m. 1972, Hähnel e.m. 1973) (figuur 2.5). De competitie voor de receptor is afhankelijk van de dosis (Jordan e.m. 1978). De affiniteit van clomifeen en tamoxifen voor de oestradiolreceptor is laag. Pas in een concentratie vele malen groter dan de oestradiolconcentratie remmen deze anti-oestrogenen de binding van oestradiol aan zijn receptor (Korenman 26

о

^^^Щ^Щ^^ЩЩчЖ^ШШ^ [ 0+ R i ORO transformat ie OÈQ

О

R •тоШ№$ЩЩШ%Щеіпі( synthese (Rç, cí

translocatieïiMÊ

Figuur 2.4 De werking van oestradiol op cellulair niveau (O = oestradiol, Rc=cytoplasmatische oestradiolreceptor, R%=nucleaire oestradiolreceptor, m-RNA = messenger-RNA, Re = cytoplasmatische progesteronreceptor). Voor toelichting van de figuur yvordt verwezen naar de tekst in hoofdstuk 2.3.

A+Rr ARr transformatie AR9translocatie

IS^^C

^

ÏR R

О

R

R

L.'Î >,.Ч?.·

^

tu

ί

ί'^-^^ΐ,

Figuur 2.5 De werking van anti-oestrogenen op cellulair niveau (A = anti-oestrogeen, О = oestradiol. Re = cytoplasmatische oestradiolreceptor, R% = nucleaire oestradiolreceptor, m-RNA = messenger-RNA, R£ = cytoplasmatische progesteronreceptor). Voor toelichting van de figuur wordt verwezen naar de tekst in hoofdstuk 2.3. 1970). Het gevormde anti-oestrogeenreceptorcomplex heeft andere fysischchemische eigenschappen dan het oestradiolreceptorcomplex en is waarschijnlijk niet biologisch actief. Het gaat een competitie aan met het oestradiolre27

ceptorcomplex voor de specifieke acceptorplaatsen in de celkern. De retentie in de celkern van de aan het anti-oestrogeen gebonden receptor duurt langer dan bij binding aan oestradiol. Door de translocatie naar de celkern stijgt het receptorgehalte in de kern en daalt het in het cytoplasma. Tevens vindt de vor­ ming van nieuwe oestradiolreceptoren in het cytoplasma in verminderde mate plaats. Naarmate het gehalte aan cytoplasmatische oestradiolreceptoren af­ neemt, wordt de cel minder gevoelig voor oestradiol (Terenius 1971, Clark e.m. 1973, Katzenellenbogen en Ferguson 1975, Koseki e.m. 1977, Ruh en Baudendistel 1977, Baulieu 1978, Jordan e.m. 1978). De productie van progesteronreceptoren in het cytoplasma, een oestrogeen effect, wordt daarente­ gen gestimuleerd (Jordan en Prestwich 1978). De anti-oestrogene stoffen zijn slechts effectief zo lang ze een hoog gehalte aan nucleaire oestradiolreceptoren en een depletie van het cytoplasmatische oestradiolreceptorgehalte kunnen handhaven (Ferguson en Katzenellenbogen 1977). Veranderingen in de chemi­ sche structuur van anti-oestrogene stoffen zijn verantwoordelijk voor de ver­ schillen in de affiniteit voor de oestradiolreceptor en de effectiviteit en de wer­ kingsduur van het gevormde anti-oestrogeenreceptorcomplex (Ferguson en Katzenellenbogen 1977).

2.4 OVULATIE-INDUCTIE DOOR ANTI-OESTROGENEN Oestradiolreceptoren bevinden zich in cellen van vele organen, o.a. in de cel­ len van de hypothalamus en de adenohypofyse (Kato e.m. 1968, Kato 1973), het ovarium (Roy e.m. 1963), de uterus (Roy e.m. 1964, Fromson en Sharp 1974), de cervix (Sanborn e.m. 1975, Holt e.m. 1979) en de vagina (Pandya en Cohen 1972). Voor al deze eindorganen hebben de verschillende antioestrogenen een verschillende affiniteit. Deze verschillen komen tot stand door een wisselend biochemisch gedrag op cellulair niveau. De belangrijkste plaatsen van werking van anti-oestrogene stoffen zijn waar­ schijnlijk de hypothalamus en de adenohypofyse (Igarashi e.m. 1967, Kato e.m. 1968, Kahwanago e.m. 1970, Newton en Dixon 1971, Vaitukaitis e.m. 1971). De binding van anti-oestrogenen aan de oestradiolreceptor in de hypo­ thalamus verhindert de registratie van de stijgende 17/3-oestradiolspiegels in de folliculaire fase van de cyclus. De remmende werking van het 17/3-oestradiolreceptorcomplex op de LHRH-productie door de hypothalamus wordt hier­ door verminderd. De LHRH-afgifte neemt derhalve toe. Dit resulteert in een verhoogde productie en afgifte van LH en FSH door de hypofyse (Jacobson e.m. 1968, Gambrell e.m. 1973, Vandenberg en Yen 1973, Boschma en Stolte 1975, Dodson e.m. 1975c, Wu 1977, Dawood en Saxena 1978). Door binding van anti-oestrogenen in de hypofyse zal de afgifte van LH door de hypofyse nog meer toenemen, aangezien de remmende werking van 17/3-oestradiol op deze afgifte uitblijft. Een direct stimulerend effect van het anti-oestrogeenreceptorcomplex op de steroidsynthese in het ovarium is ook beschreven (Smith e.m. 1963, Whitelaw e.m. 1964, Hammerstein 1969, 1973). Dit effect is klinisch echter van veel minder betekenis dan de werking op centraal niveau. Met name door de stimu­ lerende werking van het toegenomen FSH-gehalte op de follikel stijgt de Πβoestradiolconcentratie in het serum. Dit heeft weer zijn effecten op de hypo28

thalamus en de hypofyse (hoofdstuk 2.1, figuur 2.1). Na het stoppen van de anti-oestrogene medicatie zullen door de inmiddels stijgende ITjS-oestradiolspiegels de anti-oestrogene effecten in korte tijd tenietgedaan worden (Vaitukaitis e.m. 1971). Hierna kan dan het positieve feedbackeffect van 17|3-oestradiol op het hypothalame-hypofysaire systeem plaatsvinden en de ovulatie geïnduceerd worden (hoofdstuk 2.1). Een intacte hypothalame-hypofysaire-ovariële as is voor dit proces natuurlijk wel noodzakelijk.

2.5 KLINISCHE TOEPASSING VAN CLOMIFEEN Clomifeen wordt bij de vrouw toegepast als ovulatie-inducerende stof (Greenblatt e.m. 1961, Kistner 1965, Huppert 1979). Er bestaat volgens de meeste onderzoekers echter een duidelijke discrepantie tussen het ovulatiepercentage en het zwangerschapspercentage bij vrouwen met oligo- of amenorrhoe, die met clomifeen behandeld worden (tabel 2.1). Volgens sommige auteurs is deze discrepantie niet groter dan in een normale populatie verwacht mag worden (Beek e.m. 1966, Kase 1973, Gorlitsky e.m. 1978). Volgens andere auteurs is deze discrepantie wél te groot. Een groot aantal factoren wordt door hen als mogelijke oorzaak hiervan genoemd, zoals de afwezigheid van zwangerschapswens bij de behandelde vrouwen (Kistner 1965), het bestaan van andere fertiliteitbelemmerende factoren (Kistner 1965, Whitelaw e.m. 1970), het gebruik van ondeugdelijke criteria voor de diagnose ovulatie (Whitelaw e.m. 1970, Hancock en Oakey 1973) en het optreden van pseudo-ovulatie (van Hall en Mastboom 1969), insufficiënte luteale fase (Jones e.m. 1970, Murray en Osmond-Clarke 1971), versneld ovumtransport in de tuba of zeer vroege, niet herkende abortus (Whitelaw e.m. 1970). Vaak wordt ook de negatieve antioestrogene invloed van clomifeen op de cervix en op de fysisch-chemische eigenschappen van het cervixslijm als oorzaak voor bovengenoemde discrepantie vermeld (Whitelaw e.m. 1964, Cohen en Perez-Pelaez 1965, Lamb en Guderian 1966, van Campenhout e.m. 1968, Figueroa-Casas en FigueroaCasas 1969, Whitelaw e.m. 1970, Graff 1971, Sharf e.m. 1971a, 1971b, Pandya en Cohen 1972, Insler e.m. 1973, Poliak e.m. 1973, Seki e.m. 1973, Asch en Greenblatt 1976, Taubert en Dericks-Tan 1976, Starker e.m. 1978, Melzer 1979). Om deze reden wordt vaak het advies gegeven om aan de bestaande clomifeenmedicatie oestrogenen toe te voegen in de vorm van ethinyloestradiol, diethylstilboestrol, oestradiol, geconjugeerde oestrogenen, oestriol of quinestrol. Het risico van deze oestrogenensubstitutie is echter het uitstellen of het verhinderen van de ovulatie, aangezien de effectieve clomifeendosis verminderd wordt en derhalve de follikel minder gestimuleerd wordt. Indien de oestrogenen na afloop van de clomifeenkuur toegediend worden, interfereren ze waarschijnlijk niet met het ovulatie-inducerend effect van clomifeen (Asch en Greenblatt 1976, Taubert en Dericks-Tan 1976). Andere onderzoekers konden de negatieve invloed van clomifeen op het cervixslijm niet bevestigen (Wildschut 1970, Jones e.m. 1970, Shirai e.m. 1972, Garcia e.m. 1977). Volgens hen bestaat er dan ook geen reden voor substitutie van oestrogenen. Tenslotte is het mogelijk, dat het negatieve effect van clomifeen op het cervixslijm na het stoppen van de medicatie zo snel verdwijnt, dat in de peri-ovulatoire periode van de cyclus deze negatieve invloed 29

Tabel 2.1 De percentages van de vrouwen met oligo- ofamenorrhoe die na behandeling met clomifeen ovuleerden en zwanger werden, volgens de verschillende onderzoekers. AUTEUR Roy e.m. Kistner Beck Lamb en Guderian Käse e.m. MacGregor e.m. Figueroa-Casas en Figueroa-Casas Roland Murray en Osmond-Clarke Bishop e.m. Lamb e.m. Insler e.m. Kase Poliak e.m. Rust e.m. Asch en Greenblatt Evans en Townsend Garcia e.m. Drake e.m. Gorlitsky e.m. Gronau e.m. Melzer Ruiz-Velasco e.m.

JAAR

OVULATIE

ZWANGERSCHAP

1963 1965 1966 1966 1967 1968

77.6 70 68 79 60.5 70

15.1 28 17 31 25.9 31

1969 1970 1971 1972 1972 1973 1973 1973 1974 1976 1976 1977 1978 1978 1978 1979 1979

68.2 69 66.4 72.4 78 62.6 80 66.7 91.4 70 80.7 82 95 78.7 74.4 70 85.99

33.4 48 34.8 45 60 33.6 50 34.7 38.1 35 56 40 73 36.9 30 44.6 35.50

niet meer aanwezig is (Cohen en Perez-Pelaez 1965).

2.6 KLINISCHE TOEPASSING VAN TAMOXIFEN Tamoxifen wordt bij de mens voornamelijk toegepast bij de palliatieve behandeling van het mammacarcinoom (Cole e.m. 1971, Ward 1973, Beex 1979). Daarnaast heeft deze stof ook een follikelstimulerend en ovulatie-inducerend vermogen (Klopper en Hall 1971, El-Sheika e.m. 1972, Williamson en Ellis 1973, Macourt 1974, Groom en Griffiths 1976, Senior e.m. 1978, RuizVelasco e.m. 1979). Bovendien blijkt tamoxifen de lactatie te kunnen remmen (Shaaban 1975, Másala e.m. 1978). Het is minder sterk anti-oestrogeen dan clomifeen (Terenius 1971, Hähnel e.m. 1973). De effecten op de cervix en op de fysisch-chemische eigenschappen van het cervixslijm bij de vrouw zijn niet eerder beschreven. 30

HOOFDSTUK 3

EIGEN ONDERZOEK

3.1 HET ONDERZOEKBESTAND Het onderzoek werd verricht bij twee groepen vrouwen: een infertiele groep en een controlegroep. De infertiele groep bestond uit vrouwen die de polikliniek voor Gynaecologische Endocrinologie en Infertiliteit van het St.-Radboudziekenhuis te Nijmegen bezochten. Tevoren werden zij door de onderzoeker uitvoerig mondeling ingelicht over de aard en de duur van het onderzoek en gaven zij vrijwillig toestemming om aan het onderzoek deel te nemen. Zij dienden te voldoen aan de volgende criteria: - Ongewenste onvruchtbaarheid gedurende tenminste één jaar. - Een menstruele cyclus met een minimale duur van 23 dagen en een maximale duur van 32 dagen (Treloar e.m. 1967, Ross e.m. 1970, Abraham e.m. 1972, Dhont e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Jolivet en Gautray 1978). - Een bifasische BTC. Een BTC werd normaal bifasisch geacht, indien op enig moment in de cyclus, gedurende minstens twee achtereenvolgende dagen, de temperatuur steeg tot een hypertherm plateau van tenminste negen dagen. Onder de eerste dag van de hypertherme fase werd de eerste dag van deze temperatuurstijging verstaan. Onder de duur van de temperatuurstijging werd het totale aantal achtereenvolgende dagen verstaan, waarop de temperatuur een stijging vertoonde, totdat het hypertherme plateau bereikt werd. - Een normale uitslag van de semenanalyse van de echtgenoot volgens de referentiewaarden van het laboratorium van het Instituut voor Obstetric en Gynaecologie van het St.-Radboudziekenhuis te Nijmegen (tabel 3.1). Tabel 3.1 De referentiewaarden voor de semenanalyse van het laboratorium van het Instituut voor Obstetric en Gynaecologie. CRITERIUM

NORMAALWAARDE

Volume Viscositeit pH Fructose-gehalte Aantal spermatozoa Percentage bewegende spermatozoa Morfologie van de spermatozoa Agglutinatie

1.5 - 6 ml dradentrekkend tot 5 cm 7.2 - 7.8 > 8 mmol/1 >20 χ lOVml > 60% propulsief < 409/o abnormale vormen afwezig

31

- Een tenminste drie keer gevonden deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner. Per definitie noemden wij de uitslag van een postcoitumtest volgens Sims-Huhner deficiënt, indien na een abstinentieperiode van tenminste drie dagen binnen vier uur post coitum in het cervixslijm in geen enkel gezichtsveld vijf of meer propulsief bewegende spermatozoa te zien waren, bij een vergroting van 400 maal (Danezis e.m. 1962, Davajan e.m. 1970, Kremer e.m. 1975, Tredway e.m. 1975a, Davajan en Nakamura 1975, Scott e.m. 1977). Telkens werden tenminste tien gezichtsvelden, verspreid over het preparaat, onderzocht. - Intravaginale coitus. Wanneer in de fornix posterior vaginae spermatozoa aanwezig bleken te zijn, werd verondersteld dat minder dan twaalf uur van tevoren een intravaginale coitus had plaatsgevonden. - Geen medicatie in de cyclus voorafgaande aan de cyclus van onderzoek. - De afwezigheid van een pathologische fluor vaginalis. - De afwezigheid van een door anamnese en/of onderzoek (vaginaal toucher en op indicatie HSG of laparoscopie) verkregen verdenking op intraabdominale pathologie. Zesentwintig vrouwen werden geselecteerd en onderzocht. Drie van hen bleken niet aan alle bovenstaande criteria te voldoen en één stopte halverwege het onderzoek op eigen verzoek. Er bleven zodoende tweeëntwintig vrouwen over voor verdere evaluatie. Enkele algemene gegevens van deze vrouwen, die tezamen de infertiele groep vormen, staan in tabel 3.2 en tabel 3.3 vermeld. Voor de controlegroep zochten wij gezonde vrouwen met bewezen fertiliteit die geen orale anticonceptiva of IUCD gebruikten. In de praktijk bleek, dat vrijwel alleen vrouwen die de polikliniek Gynaecologie van het St.-Radboudziekenhuis te Nijmegen bezochten voor controle van een tevoren verrichte laparoscopische ringsterilisatie (Yoon e.m. 1974), aan deze voorwaarden voldeden. Om deze reden werd de controlegroep uit deze vrouwen samengesteld. Tevoren werden zij door de onderzoeker uitvoerig mondeling ingelicht over de aard en de duur van het onderzoek en gaven zij vrijwillig toestemming om aan het onderzoek deel te nemen. Zij dienden te voldoen aan de volgende criteria: - Een ongestoorde fertiliteitsanamnese. Zij dienden tenminste tweemaal zwanger te zijn geweest. - Een menstruele cyclus met een minimale duur van 23 dagen en een maximale duur van 32 dagen (Treloar e.m. 1967, Ross e.m. 1970, Abraham e.m. 1972, Dhont e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Jolivet en Gautray 1978). - Een bifasische BTC. Een BTC werd normaal bifasisch geacht, indien op enig moment in de cyclus, gedurende minstens twee achtereenvolgende dagen, de temperatuur steeg tot een hypertherm plateau van tenminste negen dagen. Onder de eerste dag van de hypertherme fase werd de eerste dag van deze temperatuurstijging verstaan. Onder de duur van de temperatuurstijging werd het totale aantal achtereenvolgende dagen verstaan, waarop de temperatuur een stijging vertoonde, totdat het hypertherme plateau bereikt werd. - Geen medicatie in de cyclus voorafgaande aan de cyclus van onderzoek. - Geen medicatie of IUCD tijdens de onderzoekcyclus. Het gebruik van, al of niet hormonale, medicatie zou het endocriene patroon van de menstruele cyclus en de fysisch-chemische eigenschappen van het cervixslijm kunnen beïnvloeden (hoofdstuk 1, Wolf e.m. 1979). Een, al of niet koper bevattend, 32

Tabel 3.2 Enkele algemene gegevens van de vrouwen in de controlegroep (n = 7) en de infertiele groep (n = 22). De infertiele groep bestaat uit de domifeengroep (n = 10) en de tamoxifengroep (n = 12). MEDIAAN

MIN.

3.9 2.7 2.1 3.2

34 29 29 28

32 24 26 24

43 34 33 34

61.9± 7.2 59.0±10.3 58.8± 6.6 59.3 ±12.9

64 58 61 56

53 45 47 45

72 85 65 85

164 168 170 166

152 156 156 157

165 178 178 175

GEM.± S.D. Garen) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

MAX.

LEEFTIJD

35.0 + 28.7 ± 29.1 ± 28.4 ±

GEWICHT (kg)

Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep LENGTE ( c m )

Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

162 167 168 166

± ± ± ±

5 6 6 6

LEEFTIJD MENARCHE

(jaren) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

13.1± 12.5± 13.0 + 12.0±

2.0 1.3 1.1 1.3

13 13 13 12

11 9 11 9

17 15 15 14

27.4 ± 28.1 ± 27.8 + 28.3 ±

1.5 1.7 1.9 1.6

28 28 28 28

24 25 25 25

28 31 31 31

— 39.5 ± ;Z6.5 37.0±25.2 41.5±28.5

— 30 29 30

— 12 13 12

— 108 80 108

GEMIDDELDE DUUR VAN

(tenminste drie) VOORAFGAANDE CYCLI

(dagen) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep DUUR VAN ONGEWENSTE

INFERTILITÉS (maanden)

Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

33

Tabel 3.3 Enkele algemene gegevens van de vrouwen in de controlegroep (n = 7) en de infertiele groep (n=22). De infertiele groep bestaat uit de clomifeengroep (n = 10) en de tamoxifengroep fη = 12). GRAVIDITEIT Controlegoep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

15 6 9

6 3 3

18 7 11

1 3 2 1

PARITEIT Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep DUUR OAC Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep DUUR lUCD Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

NOOIT 1 8 4 4 NOOIT 6 21 10 11

3 1 1

3

OOIT 6, 14, 6, 8,

variërend variërend variërend variërend

van van van van

VA jaar tot 8 jaar Vz jaar tot 5'/г jaar Vi jaar tot 4 jaar 2 jaar tot 5 Vi jaar

OOIT 1, gedurende 5 jaar 1, gedurende !4 jaar 0 1, gedurende VA jaar

IUCD zou een invloed kunnen hebben op de kwaliteiten van het cervixslijm (Kesserü en Camacho-Ortega 1972, Ullmann en Hammerstein 1972, Elstein en Ferrer 1973, Tredway e.m. 1975b). - De afwezigheid van een pathologische fluor vaginalis. Acht vrouwen werden geselecteerd en onderzocht. Een van hen bleek niet aan alle bovenstaande criteria te voldoen. Enkele algemene gegevens van de in het onderzoek betrokken overige zeven vrouwen, die tezamen de controlegroep vormen, staan eveneens in tabel 3.2 en tabel 3.3 vermeld.

3.2 HET ONDERZOEK Het onderzoek van de infertiele vrouwen strekte zich uit over twee achtereenvolgende menstruele cycli. Aan de vrouwen werd verzocht om vanaf de derde tot en met de zevende dag van de menstruele cyclus de voorgeschreven tabletten in te nemen. Het was hun niet bekend, dat zij gedurende de eerste cyclus 34

placebotabletten innamen en tijdens de tweede cyclus clomifeen 50 mg éénmaal daags, dan wel tamoxifen 10 mg tweemaal daags. Voor deze volgorde van tabletten werd gekozen omdat anti-oestrogene stoffen, indien ingenomen in de eerste cyclus, nog effecten zouden kunnen hebben in de daarop volgende cyclus (Roland 1970). De verdeling van clomifeen en tamoxifen over de infertiele groep werd tevoren vastgelegd. Er is derhalve sprake van een enkelblind, prospectief onderzoek. De infertiele groep werd, corresponderend met de verstrekte tabletten, onderverdeeld in een clomifeengroep (n = 10) en een tamoxifengroep (n= 12) (tabel 3.2 en tabel 3.3). Aan alle vrouwen werd verzocht om gedurende de twee cycli van onderzoek nauwkeurig de BTC bij te houden. Vanaf de derde of vierde dag van de cyclus bezochten zij om de dag de polikliniek voor het nemen van de bloedmonsters, behalve op zondag. Vanaf de achtste of negende dag werden tevens cervixslijmmonsters genomen. Het onderzoek werd voortgezet totdat aan de hand van de BTC en de verandering van de fysisch-chemische samenstelling van het cervixslijm aannemelijk gemaakt kon worden, dat de ovulatie had plaatsgevonden. Tevens werden de vrouwen verzocht om af te zien van coitus gedurende de periode van onderzoek van het cervixslijm, teneinde dit onderzoek zo zuiver mogelijk te laten verlopen. De controlegroep werd eveneens prospectief onderzocht. Aan deze vrouwen werd verzocht om gedurende één menstruele cyclus nauwkeurig de BTC bij te houden. Zij ontvingen in deze cyclus geen placebotabletten. Zij bezochten eveneens vanaf de derde of vierde dag van de cyclus de polikliniek voor het nemen van de bloedmonsters, behalve op zondag. Vanaf de achtste of negende dag van de cyclus werden ook nu cervixslijmmonsters genomen. Het onderzoek werd weer voortgezet totdat aan de hand van de BTC en de verandering van de fysisch-chemische samenstelling van het cervixslijm aannemelijk gemaakt kon worden, dat de ovulatie had plaatsgevonden. Ook zij werden verzocht om af te zien van coitus gedurende de periode van onderzoek van het cervixslijm.

3.3 HET VERZAMELEN VAN DE MONSTERS Alle bloedmonsters werden door de onderzoeker tusen 8.00 en 10.00 uur 's morgens verzameld op de polikliniek voor Gynaecologische Endocrinologie en Infertiliteit. Deze beperkte tijdsmarge werd aangehouden om de invloed van het 24-uurs ritme van prolactine (Nokin e.m. 1972, Ehara e.m. 1973, Parker e.m. 1973, Sassin e.m. 1973, Robyn e.m. 1977) en eventueel van andere hormonen (Midgley en Jaffe 1968, Laborde e.m. 1976) zo klein mogelijk te houden. Geen van de onderzochte vrouwen werkte 's nachts; de slaap-waakcyclus was voor allen ongeveer gelijk. Vijftien ml bloed werd via venapunctie van de vena cubiti verkregen. Na stolling bij kamertemperatuur werd het bij 1200 χ g gedurende tien minuten gecentrifugeerd. Het serum werd gepipetteerd en bij een temperatuur van -20 o C bewaard, totdat de bepalingen verricht werden. Alle monsters van een vrouw werden in dezelfde meetserie onderzocht. Bepaald werden de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17/3-oestradiol en progesteron. Voor het verzamelen van de cervixslijmmonsters lag de vrouw in steensnede35

ligging op de gynaecologische onderzoektafel. De portio werd zichtbaar gemaakt met een droog steriel speculum. De ectocervix werd zorgvuldig gereinigd met di ogc wattenstokken. Het ectocervicale slijm werd verwijderd. Allereerst werd de pH van de slijmloper uit de endocervix in vivo gemeten met behulp van een digitale pH-meter type 36000 Electrofact S 112424. Deze werd elke ochtend vóór het eerste onderzoek geijkt tegen standaardbufferoplossingen. Tussen Iwee metingen werd de electrode met aqua dest. afgespoeld en met een dioog steriel gaasje afgeveegd. De pH kan met deze opstelling tot op 0.01 nauwkeurig worden geregistreerd. Met behulp van een steriele disposable tuberculinespuit (Gillette, Sabre) werd daarna de slijmloper zo volledig mogelijk uit de endocervix weggezogen. Hiertoe werd de conus van de spuit in het cervixkanaal gebracht en de cylinder van de spuit tegen de portio gedrukt (figuur 3.1). Het wegzuigen werd onder voorzichtige tractie verricht om beschadiging van het endocervixepitheel met daardoor optredend bloedverlies te voorkomen. De spuit werd met een steriele dop afgesloten.

Figuur 3.1 Het wegzuigen van het slijm uit de endocervix met een tuberculinespuit. Tenslotte werd de wijdte van het ostium externum van de cervix bepaald door voorzichtig Hegarstiften van toenemende diameter enkele millimeters in te voeren. De diameter van de dikste Hegarstift die nog soepel ingebracht kon worden, werd als wijdte van het ostium externum van de cervix aangehouden, uitgedrukt in een geheel aantal millimeters. De cervixslijmmonsters werden bij kamertemperatuur bewaard. Op de ochtend waarop de monsters werden genomen, werden in het laboratorium de volgende onderzoekingen verricht: bepaling van de hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid en de kristallisatie van het cervixslijm, alsmede microscopisch onderzoek. Het restant van het cervixslijm werd in de afgesloten tuberculinespuit bewaard in de koelkast bij een temperatuur van +4 0 C. 36

Zodra alle monsters van een onderzoekcyclus van een vrouw verzameld waren, werd hiermee gelijktijdig een heterologe SPM-test verricht. 3.4 DE HORMOONBEPALINGEN De gehalten aan LH, FSH, prolactine, 17/3-oestradiol en progesteron in het serum werden in duplo bepaald door middel van radioimmunoassay (RIA)methoden. LH werd bepaald met behulp van een antiserum, dat in konijnen werd opgewekt tegen hCG, terwijl voor de FSH-bepaling een konijneantiserum werd opgewekt tegen een zeer zuiver FSH-preparaat. Radioactiviteitslabeling met 125J van zuivere LH- en FSH-preparaten werd uitgevoerd volgens de methode van Greenwood e.m. (1963). De resultaten van de metingen van LH en FSH werden uitgedrukt in mIU/ml serum. Daartoe werd voor LH de " 1 " International Reference Preparation (IRP) of Human Pituitary LH for Immunoassay" (MRC 68/40) gehanteerd, terwijl de waarden van FSH werden uitgedrukt in eenheden van de " 1 " IRP of Human Pituitary Gonadotrophins LH and FSH for Bioassay" (MRC 69/104). Het prolactinegehalte van de serummonsters werd gemeten met een set reagentia (VLS-4) afkomstig van de National Institutes of Health (Bethesda, Md., USA) en uitgedrukt in ng per ml serum. De serumgehalten aan 17/3-oestradiol en progesteron werden bepaald volgens methoden, beschreven door Thomas e.m. (1977). De antisera die gebruikt werden, waren gericht tegen complexen van oestradioi-Hß-ö-io-carboxymethyl)-oxime-BSA en van lla-hydroxyprogesteron-hemisuccinaat-BSA. De concentratie van 17/3-oestradiol werd uitgedrukt in pg per ml serum en die van progesteron in ng per ml serum. Als onderdeel van de kwaliteitsbewaking van deze bepalingen werden een of meer serumpools, na gebleken geschiktheid, in elke serie opgenomen en eveneens doorgemeten. Voor de statistische bewerking van de verkregen resultaten werd een enkelvoudig variantieanalysemodel met vaste effecten en replicaties gehanteerd. Bij de berekening van de variatiecoëfficiënten voor de interassay variabiliteit als maat voor de nauwkeurigheid van het gemiddelde voor duplometingen, werden volgens deze methode voor LH, FSH en prolactine waarden gevonden, die respectievelijk lagen tussen 6-16%, 9-22% en 10-22%. Voor 17/3-oestradiol varieerden deze waarden tussen 7-14% (Thomas e.m. 1977) en voor progesteron tussen 8-11%. 3.5 HET ONDERZOEK VAN HET CERVIXSLIJM Het cervixslijm werd gedurende de ochtend waarop de monsters waren genomen, in vitro op het laboratorium onderzocht. De hoeveelheid werd bepaald door weging van de met cervixslijm gevulde tuberculinespuit op de microbalans. Het eigen bekende en zeer constante gewicht van de spuit werd hiervan afgetrokken. De hoeveelheid cervixslijm werd uitgedrukt in mg (Kroeks 1976). De rekbaarheid werd bepaald door een druppel cervixslijm op een objectglas te plaatsen. Het slijm werd in contact gebracht met een glazen staaf. Door 37

voorzichtige en constante beweging van de glazen staaf werd het slijm in verticale richting langs een meetlat uitgerekt tot maximale lengte. Deze test werd met hetzelfde monster vijf keer verricht. Zodoende werd een "gemiddelde rekbaarheid" verkregen. Deze werd uitgedrukt in een geheel aantal centimeters, 0.5 cm of 0 cm. De helderheid werd door inspectie beoordeeld. Voor ieder monster werd als volgt een semikwantitatieve score gegeven: Graad Graad Graad Graad

0: 1: 2: 3:

geheel troebel matig troebel licht troebel helder

De kristallisatie werd bepaald door een druppel cervixslijm met een dekglas over een objectglas te strijken. Het slijm droogde gedurende tien minuten onbedekt in op een plaat met een temperatuur van 37 0 C. Het preparaat werd onder de microscoop bij een vergroting van 100 maal bekeken. De kristallisatiegraad werd als volgt semikwantitatief uitgedrukt: Graad Graad Graad Graad

0: geen kristallisatie 1 : varens op minder dan één derde deel van het preparaat 2: varens op één derde tot twee derde deel van het preparaat 3: varens op meer dan twee derde deel van het preparaat

Voor het microscopisch onderzoek werd een druppel cervixslijm met een dekglas over een objectglas gestreken. Het slijm werd weer gedurende tien minuten onbedekt op een plaat met een temperatuur van 37 0 C gedroogd. Hierna werd het gedurende tien minuten in ethanol 70% gefixeerd. Na spoeling met aqua dest. werd het gedurende drie minuten gekleurd met Mayer's Hämalaun en gedurende een minuut met een 1 Ψο waterige Eosine-oplossing. Na wederom spoeling met aqua dest. werd het opnieuw gedroogd en vervol­ gens onder de microscoop onderzocht. Met een vergroting van 400 maal wer­ den de leukocyten en, indien aanwezig, de spermatozoa per gezichtsveld ge­ teld. Per preparaat werden vijf gezichtsvelden beoordeeld, waarna een gemid­ deld celgehalte per gezichtsveld berekend kon worden. Het aantal spermato­ zoa werd geteld als controle op het naleven van de geadviseerde onthou­ dingsperiode. Voor de beoordeling van het leukocytengehalte van het cer­ vixslijm werd de volgende puntenwaardering gehanteerd: Graad Graad Graad Graad Graad

>20 leukocyten per gezichtsveld 0 1 1 0 - 19 leukocyten per gezichtsveld 2 5 - 9 leukocyten per gezichtsveld 3 < 5 leukocyten per gezichtsveld 4 0 leukocyten per gezichtsveld

Voor de beoordeling van het cervixslijm wordt in de literatuur regelmatig ge­ bruik gemaakt van een cervixscore (Insler e.m. 1972, Flynn en Bertrand 1973, Moghissi 1977b, Rezai e.m. 1979). Hiertoe wordt aan de verschillende fysischchemische eigenschappen van het cervixslijm een puntenwaardering toege38

kend. De som van de verkregen punten wordt de cervixscore genoemd. Naarmate deze score hoger is, is de kwaliteit van het cervixslijm beter (hoofstuk 1). Bij fertiele vrouwen bestaat er een goede correlatie tussen de cervixscore en de concentratie van de oestrogenen in de 24-uurs urine (Insler e.m. 1972, Flynn en Bertrand 1973), evenals tussen de cervixscore, het 17j9-oestradiolgehalte in het serum en de doordringbaarheid van het cervixslijm voor spermatozoa (Kerin e.m. 1976). De cervixscore volgens Insler e.m. (1972) mist echter een puntenwaardering voor de helderheid en het leukocytengehalte. De cervixscore volgens Moghissi (1977b) was voor ons doel evenmin in zijn originele vorm bruikbaar. In deze score wordt de hoeveelheid cervixslijm in ml uitgedrukt en ook aan de viscositeit een puntenwaardering toegekend. De viscositeit van het cervixslijm is echter zonder nauwkeurige en kostbare apparatuur niet vast te stellen (Kroeks 1976). In de door Rezai e.m. (1979) gebruikte score worden de hoeveelheid, de kristallisatie en de viscositeit niet voldoende gedefinieerd. Bovendien geven zij voor elke parameter een puntenwaardering van nul tot vier. De twee eerder genoemde cervixscores geven voor elke parameter een puntenwaardering van nul tot drie. Daarom werd in ons onderzoek gebruik gemaakt van een nieuwe, naar het voorbeeld van de eerste twee genoemde methoden, ontworpen score. Deze zal in het volgende de cervixslijmscore genoemd worden. In deze score wordt een puntenwaardering van 0, 1, 2 of 3 toegekend aan de parameters hoeveelheid, rekbaarheid, helderheid, kristallisatie en leukocytengehalte, zoals aangegeven in tabel 3.4. Het maximum aantal punten bedraagt vijftien. De SPM-tests van alle verzamelde cervixslijmmonsters van één vrouw uit één onderzoekcyclus werden gelijktijdig in vitro verricht volgens de methode zoals beschreven door Kremer (1965, 1968). Vóór het verrichten van deze tests werden de cervixslijmmonsters in de afgesloten tuberculinespuit in de koelkast bij een temperatuur van + 4 0 C bewaard. Dit duurde nooit langer dan tien dagen. Gedurende deze periode en bij deze temperatuur veranderen de fysischchemische kwaliteiten en de doordringbaarheid van cervixslijm voor spermatozoa niet of nauwelijks (Beek 1971, Makler 1976, Wolf e.m. 1978). Voor de tests werd gebruik gemaakt van bij -190oC ingevroren semenmonsters van negen verschillende donors. Het donorsemen diende vóór het invriezen naast de gebruikelijke criteria (tabel 3.1) te voldoen aan de voorwaarde, dat er tenminste 80xl0 6 spermatozoa per ml aanwezig moesten zijn, waarvan minstens 80% met een goede propulsieve motiliteit. Het vermogen van spermatozoa om in cervixslijm te penetreren, vermindert door invriezen bij een temperatuur van -190 o C en weer ontdooien en wel des te meer, naarmate de vriesperiode langer duurt. Het penetrerend vermogen van de spermatozoa blijft echter voldoende om de cervixslijmbarrière te passeren (Fjällbrant en Ackerman 1969, Kerin e.m. 1976). Na invriezen en ontdooien werden de semenmonsters door ons opnieuw geanalyseerd. Zij voldeden alle aan de in tabel3.1 beschreven criteria. Deze zijn voldoende voor een normaal penetrerend vermogen (David e.m. 1979). Dit normaal penetrerend vermogen van de donorspermatozoa werd tevens bevestigd door het verrichten van een SPM-test met gebruikmaken van heteroloog pre-ovulatoir cervixslijm van een vermoedelijk fertiele vrouw. De verdeling van de negen verschillende semenmonsters over de cervixslijmmonsters van de 29 onderzochte vrouwen was volstrekt willekeurig. 39

Tabel 3.4 De cervixslijmscore. Aan elk van de vijf cervixslijmparameters wordt volgens onderstaand schema een puntenwaardering toegekend. De som van deze puntenwaarderingen wordt de cervixslijmscore genoemd. PARAMETER

ABSOLUTE WAARDE

WAARDERING

HOEVEELHEID (mg)

<100 101-200 201-300 >300

0 1 2 3

REKBAARHEID (cm)

< 1 2- 5 6-10 >10

o

HELDERHEID

KRISTALLISATIE

LEUKOCYTEN

(aantal per gezichtsveld, vergroting 400x)

1 2 3

geheel troebel matig troebel licht troebel helder geen < !/з deel van het preparaat Vi-Vi deel van het preparaat > Vi deel van het preparaat >20 10-19 5- 9 < 5

0 1 2 3 0 1 2 3

Voor alle cervixslijmmonsters van twee cycli van een bepaalde vrouw werden echter telkens semenmonsters van dezelfde donor gebruikt, zoals beschreven door Kerin e.m. (1976). Vóór het begin van de test werden de cervixslijmmonsters en de semenmonsters gedurende tien minuten in de broedstoof op een temperatuur van 37 0 C gebracht. Gebruik werd gemaakt van een spermatozoa-penetratie-meter met schaalverdeling, zoals beschreven door Kremer (1965, 1968) (figuur 3.2). Het reservoir hiervan werd gevuld met donorsemen. Vervolgens werd een rond glazen capillair gevuld met cervixslijm. Zorgvuldig werd gelet op de afwezigheid van luchtbellen. Het ene uiteinde van het capillair werd afgesloten met een prop boetseerklei, terwijl het andere uiteinde in het semenreservoir geplaatst werd. Dit geheel werd, enigszins hellend ten opzichte van het horizontale vlak, in een vochtige petrischaal bewaard in de broedstoof bij een temperatuur van 37 0 C (Kremer 1965). 40

Figuur 3.2 De spermatozoa-penetratie-meter in duplo met centimeterverdeling. De reservoirs worden gevuld met semen, de capillairen met cervixslijm.

Na 30, 60, 90 en 120 minuten werden op afstanden van 1, 3 en 5 cm de aantallen spermatozoa per gezichtsveld geteld bij een vergroting van 100 maal. Vijf gezichtsvelden werden telkens beoordeeld, waarna een gemiddeld aantal spermatozoa per afstand en per tijdseenheid berekend kon worden. De kwalitatieve motiliteit en de duur van de motiliteit werden niet beoordeeld. Voor de verwerking van de verkregen aantallen werd gebruik gemaakt van de SPM-score, zoals aangegeven in tabel 3.5. Deze score is een vereenvoudigde versie van de classificering van de SPM-test, zoals beschreven door Kremer (1968). 3.6 HET IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK Van alle vrouwen werd het serum en het cervixslijm onderzocht op de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa. Hiervoor werd de microtrayagglutinatietest volgens Friberg (1974) gebruikt. De voordelen van deze test bestaan hierin, dat er slechts enkele microliters van het te onderzoeken materiaal nodig zijn, dat de verschillende agglutinatiepatronen-snel en gemakkelijk herkenbaar zijn en dat slechts één semenmonster nodig is voor een groot aantal tests. Bovendien is deze test goed reproduceerbaar en betrouwbaar (hoofdstuk 1.5). De serummonsters werden gedurende 30 minuten bij een temperatuur van 56°C geïnactiveerd. Daarna werden ze verdund met fosfaat gebufferde zoutoplossing (PBS) met een pH van 7.4, zodat verdunningen werden verkregen variërend van 1/2, 1/4 tot en met 1/4096. De cervixslijmmonsters werden eerst op een temperatuur van 370C gebracht. Vervolgens werden ze vloeibaar gemaakt door een gelijke hoeveelheid van een bromeline-oplossing (Centraal 41

Tabel 3.5 De SPM-score. Aan het aantal spermatozoa, dat in de SPM-test per gezichts­ veld (vergroting lOOx), op zekere afstand (cm) en na zekere tijd (uur) kan wor­ den geteld, wordt volgens onderstaand schema een beoordeling en een SPMscore toegekend. Score 5 kan op twee manieren behaald worden. AANTAL BEOORDELING SCORE SPERMATOZOA

AFSTAND

TIJD

> 1

5

г

>10

5

2

4

> 1

5

2

MATIG

3

> 1

3

2

SLECHT

2

> 1

<3

2

NEGATIEF

1

0

<3

2

GOED

5

VOLDOENDE

lab. Bloedtransfusiedienst, Amsterdam) toe te voegen (Kremer e.m. 1977a). Deze oplossing heeft geen invloed op antilichamen tegen, of op de beweeglijk­ heid van, spermatozoa (Kremer e.m. 1977a, Ingerslev en Poulsen 1980). De cervixslijmmonsters werden eveneens verdund met PBS, zoals beschreven voor de serummonsters. Vijf microliter van elke serum- en cervixslijmverdunning werd met behulp van een Hamilton microspuit (Hamilton Micro-Syringe Co., Anaheim, Calif.) op de "sample sites" van een microcytotoxbakje (Moller-Coates A/S, Moss, Noorwegen) gebracht onder vloeibare paraffine (Medinol 195). Tussen de verschillende verdunningsreeksen werd de mi­ crospuit zorgvuldig gespoeld met PBS. Om voor de agglutininenbepaling over een goede spermasuspensie te kunnen beschikken werd gebruik gemaakt van de methode, zoals beschreven door Hellema en Rümke (1978). Een smalle glazen buis werd voor de helft gevuld met een semenmonster met meer dan 60x10s spermatozoa per ml, waarvan meer dan 60% goed beweeglijk. Hierboven werd voorzichtig PBS gepipetteerd, waarna het buisje bij een temperatuur van 37°C in de broedstoof werd geplaatst. Alleen propulsici beweeglijke spermatozoa penetreerden in de bufferlaag en hiervan werd een microliter toegevoegd aan de te onderzoeken serum- en cervixslijmverdunningen. Hierna werden de cytotoxbakjes in de broedstoof bij een temperatuur van 37 0 C geplaatst. Na een half en na twee uur werden de monsters onder de omkeermicroscoop met een vergroting van 60 maal onderzocht op het voorkomen van agglutinatie en met een vergroting van 250 maal getypeerd. Alle tests werden in duplo met verschillende semenmonsters verricht. De grootste verdunning, waarbij na twee uur agglutinatie werd waargenomen, werd als antilichaamtiter opgegeven. 42

3.7 STATISTISCHE METHODEN Voor de statistische beoordeling van de verschillen tussen de hormonale en de cervicale patronen van de twee onderzoekgroepen werd, evenals voor de beoordeling van het effect van anti-oestrogene tabletten op deze patronen, gebruik gemaakt van permutatietoetsen. Deze zijn gebaseerd op, voor elke onderzoekperiode berekende, tweezijdige Wilcoxon twee-steekproeventoetsgrootheden. Voor een beschrijving van deze statistische methoden en de verantwoording daarvan wordt verwezen naar de APPENDIX.

43

HOOFDSTUK 4

HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN DE INFERTIELE GROEP VERGELEKEN MET DE CONTROLEGROEP

4.1 DE MENSTRUELE CYCLUS Van de vrouwen uit de infertiele groep wordt in dit hoofdstuk alleen de eerste onderzoekcyclus besproken. Deze zal in het volgende de placebocyclus ge­ noemd worden. Enkele kenmerken van de menstruele cycli van de vrouwen uit de infertiele groep en de controlegroep staan vermeld in tabel 4.1. De menstru­ ele cyclus duurt in de infertiele groep gemiddeld bijna twee dagen korter dan in de controlegroep (permutatietoets ρ = 0.03). De berekende dag van ovulatie valt, evenals de eerste dag van de hypertherme fase, in de infertiele groep ge­ middeld eerder dan in de controlegroep (p = 0.12 resp. ρ = 0.23). De duur van de temperatuurstijging en de duur van de hypertherme fase vertonen geen dui­ delijke verschillen tussen beide groepen (/7 = 0.77 resp. ρ = 0.90).

4.2 DE HORMONALE PARAMETERS De gemiddelde hormonale waarden worden per onderzoekperiode vermeld. Een onderzoekperiode beslaat telkens twee opeenvolgende dagen, waarin een vrouw als regel éénmaal onderzocht is (hoofdstuk 3.2). Werd ze in een dergelijke periode tweemaal onderzocht, dan is de eerste gemeten waarde in de berekening gebruikt. Alle onderzoekperiodes zijn gerangschikt ten opzichte van periode -1/0 (tabel 4.2). Periode -1/0 betreft dag -1 en dag 0. Dag 0 is gedefinieerd als die cyclusdag, waarop de serumconcentratie van progesteron de waarde 1.0 ng/ml bereikt. Mits geen medicatie is ingenomen welke de progesteronconcentratie beïnvloedt, is dit de gemiddelde waarde op de dag van ovulatie (Johansson en Wide 1969, Abraham e.m. 1972, Leyendecker e.m. 1972, Moghissi e.m. 1972, Thorneycroft e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Laborde e.m. 1976, Landgren e.m. 1977, Briët 1978, Pauerstein e.m. 1978). Vanaf de dag vóór de ovulatie tot en met enkele dagen na de ovulatie vertoont de progesteronconcentratie een exponentiële stijging. Uit de gevonden progesteronwaarden rond de waarde 1.0 ng/ml kan door logaritmische interpolatie de dag bepaald worden, waarop de progesteronconcentratie de serumwaarde 1.0 ng/ml bereikt heeft. Voor bovengenoemde indeling in periodes werd gekozen terwille van de bestudering van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri, die in periode -1/0 optimaal zijn (Moghissi e.m. 1972, Kroeks 1976). De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elk der hormonale parameters in de betreffende periode staan per onderzoekgroep vermeld in tabel 4.2. In de grafieken zijn de gemiddelden van de hormonale waarden 45

Tabel 4.1 Enkele kenmerken van de onderzoekcyclus van de controlegroep (n = 7) en de placebocyclus van de infertiele groep (n = 22). De infertiele groep bestaat uit de clomifeengroep (n = 10) en de tamoxifengroep (n = 12). CYCLUSKENMERK GEM. ± S.D. MED. MIN. MAX. WILCOXON* DUUR VAN DE CYCLUS

(dagen) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

27.6 ±2.4 25.8±1.6 25.7 ±1.8 25.9 ±1.4

28 26 26 26

23 23 23 23

31 29 29 28

15.6±3.5 14.2±2.0 13.5±1.5 14.8±2.2

15 14 13 14

11 11 11 11

20 19 16 19

4.4 ±3.0 4.5 ±2.0 3.9±1.7 4.9±2.2

4 5 4 5

1 1 1 1

9 9 6 9

12.8±1.3 12.6±1.6 13.2±1.1 12.2±1.9

13 13 13 12

11 9 11 9

14 15 15 15

14.7±3.1 13.0±1.6 12.7±1.5 13.3±1.8

14 13 13 13

10 11 11 11

20 17 16 17

} P = 003

EERSTE DAG VAN DE HYPERTHERME FASE

Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

}'-

0.23

}'-

0.77

DUUR VAN DE TEMPERATUURSTIJGING

(dagen) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep DUUR VAN DE HYPERTHERME FASE

(dagen) Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

} /> = 0.90

BEREKENDE DAG VAN OVULATIE

Controlegroep Infertiele groep Clomifeengroep Tamoxifengroep

* WILCOXON twee-steekproeventoets p-tweezijdig. 46

]

/7 = 0.12

Tabel 4.2 De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elke hormonale parameter en elke parameter van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri, per periode, in de placebocyclus van de infertiele groep en de onderzoekcyclus van de controlegroep. AANTAL VROUWEN MET TENMINSTE ÉÉN BEPALING VOOR ONDERZOEKPERIODE BESTAANDE UIT DE CYCLUSDAGEN T.O.V. DAGO

-11/-10 -9/-8 -7/-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 + 1/ +2 + 3/ +4

ELKE HORMONALE PARAMETER IN DE INFERTIELE GROEP

11 20 22 22 22 22 22 14

ELKE PARAMETER VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN DE CONTROLE- INFERTIELE CONTROLEGROEP GROEP GROEP

5 6 7 7 7 7 7 1

0 1 4 11 20 22 22 14

1 1 3 5 6 7 7 1

voor beide groepen slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen een meetresultaat bekend was (figuur 4.1.1 t/m 4.1.5). Voor de placebocyclus van de infertiele groep is dit periode -9/-8 tot en met periode +1/ + 2; voor de controlegroep periode -11/-10 tot en met periode + 1/ + 2. Vergelijkingen tussen de hormonale parameters in beide groepen worden alleen gemaakt voor het tijdvak dat samengesteld is uit de periodes -7/-6, -5/-4, -3/-2, -1/0 en + l/-(-2, omdat van alle vrouwen uit beide onderzoekgroepen in elk van deze vijf periodes tenminste één waarde voor alle hormonen bekend is (tabel 4.2). De reeks van deze vijf opeenvolgende hormonale bepalingen wordt beschouwd als het hormonale patroon van de betreffende cyclus (APPENDIX). Voor de placebocyclus van de infertiele groep en de onderzoekcyclus van de controlegroep is het verloop van de gemiddelde waarden voor LH, FSH, prolactine, 17/3-oestradiol en progesteron getekend in resp. de figuren 4.1.1 t/m 4.1.5. 47

LH

' ' -11/-10 -9/-Θ

-1/-Ь

-Ъ/-А

-3/-2

-l/O •3/+4 +lA2 onderzoekperiode

Figuur 4.1.1 Het verloop van de serumconcentratie van LH in de infertiele groep (o) en de controlegroep (·) (gem. ±s.e.m.).

Het patroon van de LH-waarden in de infertiele groep verschilt niet van het patroon in de controlegroep (p = 0.548). Na een vrij constant niveau in de folliculaire fase wordt, zoals verwacht, een duidelijke top gevonden in periode -1/0. Hierna treedt een daling op in periode + 1/ + 2 tot gemiddelde waarden gelijk aan die, welke in periode -3/-2 bereikt worden. 48

FSH — mlU/ml 6-

4-

•у^Л"

1

" -11/-10

1

-9/-€

1

-7/-6

1

-5/-4

1

-3/-2

1

-l/O

1

+1 /+2

Г

+3/+4

onderzoekperiode Figuur 4.1.2 Het verloop van de serumconcentratie van FSH in de infertiele groep (о) en de controlegroep (·) (gem. ±s.e.m.).

De gemiddelde waarden voor FSH hebben in de infertiele groep eenzelfde ver­ loop als in de controlegroep. Vanaf periode -9/-8 daalt de FSH-concentratie progressief tot een minimum in periode -3/-2. Vervolgens wordt in periode -1/0 een top bereikt met gemiddelde waarden, die meer dan tweemaal zo hoog zijn als de gemiddelde waarden in periode -3/-2, waarna de FSH-concentratie weer daalt. De gemiddelde waarden in de infertiele groep liggen echter hoger dan die in de controlegroep. De metingen geven een aanwijzing, dat de FSHpatronen in beide groepen significant verschillen (p = 0.097). Deze verschillen zijn het meest geprofileerd in periode -5/-4 tot en met periode +1/ + 2. 49

prolactme ng/ml 12

10-

8

4-

Ул^

1

1

'-11/-10. -9/-Θ -7/-6

1

-5/-4

1

-3/-2

1

1

1-

-l/O +lA2 +3Α4 onderzoekperiode

Figuur 4.1.3 Het verloop van de serumconcentratie van prolactine in de infertiele groep fo) en de controlegroep fr) (gem. ±s.e.m.).

Voor beide groepen geldt dat de gemiddelde waarden voor prolactine per periode maar weinig van elkaar verschillen in verhouding tot de spreiding in de individuele waarden. Er zijn derhalve geen aan wijzigingen voor een be­ paald verloop van de prolactinespiegel in de cyclus. Wel vertonen de gemid­ delde prolactinewaarden in beide groepen een bijna significant verschil (p = 0.060). In alle onderzoekperiodes is de gemiddelde waarde voor prolacti­ ne in de infertiele groep hoger dan die in de controlegroep. 50

17 ß-oestradiol pg/hnl

350-

300

250-

200-

150-

100

50-

// '

-11/-10

-9/-Θ

-7/-6

-5/-4

-3/-2

- 1 / 0 +1A2 •3A4 onder zoekperiode

Figuur 4.1.4 Het verloop van de serumconcentratie van 17ß-oestradiol in de infertiele groep (о) en de controlegroep fr) (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de gemiddelde 17/3-oestradiolconcentratie in de infertiele groep is nagenoeg gelijk aan het verloop in de controlegroep. De 17/3oestradiolconcentratie stijgt vanaf periode -9/-8 progressief, totdat een hoogste waarde tussen dag -3 en dag 0 bereikt wordt en daalt vervolgens. Het patroon van het 17/3-oestradiol in de infertiele groep toont echter in vergelij­ king met het patroon in de controlegroep een verschil, dat bijna significant is (p = 0.077). Met name zijn de gemiddelde waarden van 17/3-oestradiol in de in­ fertiele groep in de periodes -3/-2 en -1/0 lager dan die in de controlegroep. 51

progesteron ng/ml 6-

3-

2-

1-

//π • -11/-10 -9/-Θ

1

-l/-<ò

1

-5/-4

г-

-3/-2

-1/0 +1/+2 +37+4 onderzoekperiode

Figuur 4.1.5 Het verloop van de serumconcentratie van progesteron in de infertiele groep (о) en de controlegroep (·) (gem.±s.e.m.).

De gemiddelde progesteronwaarden zijn in beide groepen vrijwel gelijk. In periode -9/-8 tot en met periode -3/-2 zijn de gemiddelde waarden laag. In periode -1/0 treedt een stijging op die zich exponentieel voortzet in periode + 1/ + 2. De progesteronpatronen in beide groepen verschillen niet (p = 0.378). 52

4.3 DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI Ook de gemiddelde waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri worden per onderzoekperiode vermeld. De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elk van deze parameters in de betreffende periode staan per onderzoekgroep vermeld in tabel 4.2. In de grafieken zijn de gemiddelde waarden voor beide groepen slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen de uitkomst van de meting bekend was (figuur 4.2.1 t/m 4.2.9). Voor de placebocyclus van de infertiele groep zijn dit de periodes -3/-2, -1/0 en + 1/ + 2; voor de onderzoekcyclus van de controlegroep de periodes -5/-4 tot en met + 1/ + 2. Vergelijkingen tussen de patronen van bovengenoemde parameters in beide groepen worden slechts gemaakt voor de periodes -3/-2 en -1/0, omdat alleen deze twee periodes voor de praktijk relevant worden geacht (Moghissi 1973, Elstein 1974). De gemiddelde waarden van de cervixopening en de gemiddelde waarden van de pH, de hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid, de kristallisatie en het leukocytengehalte van het cervixslijm, staan getekend in resp. at figuren 4.2.1 t/m 4.2.7.

cervixopening mm

5-

4

ИЧ

3-

Figuur 4.2.1 Het verloop van de cervixopening in de infertiele groep (o) en de controlegroep (») (gem. ±s.e.m.).

/ _/Z. „

,

-5/-4

, -3/-2

,

,

r_

-I/O +lA2 +3/+4 onderzoekperiode

De cervixopening neemt toe, totdat de grootste opening tussen dag -3 en dag 0 bereikt wordt. In periode + 1/ + 2 is de opening van de cervix weer kleiner. De grootte van de cervixopening in de infertiele groep verschilt echter significant van die in de controlegroep (p = 0.004). De gemiddelde waarden in de infertiele groep zijn in de periodes -3/-2 en -1/0 veel lager dan die in de controlegroep. 53

hoeveelheidmg 500

400

зоо-

200

100-

-5/-4

-3/-2

-1/0 *У*2 +3/*4 onderzoekperiode

Figuur 4.2.2 Het verloop van de pH van het cervixslijm in de infertiele groep (о) en de controlegroep (·) (gem.±s.e.m.).

-5/-4

-3/-2 - 1 / 0 +1/+2 +3Á4 onderzoekperiode

Figuur 4.2.3 Het verloop van de hoeveelheid cervixslijm in de infertiele groep (ty en de controlegroep (·) (gem. ±s.e.m.).

De pH van het cervixslijm verloopt in de infertiele groep anders dan in de controlegroep. In de infertiele groep bereikt de gemiddelde waarde van de pH in periode -1/0 een hoogste waarde en in de controlegroep een laagste waarde. De pH-patronen van beide groepen verschillen echter niet {p = 0.283). Onder de individuele patronen wordt geen typisch verloop van de pH in de cyclus gezien. De hoeveelheid cervixslijm heeft in de infertiele groep hetzelfde verloop als in de controlegroep. In beide groepen wordt een duidelijke top gemeten in periode -1/0. Het patroon van de hoeveelheid cervixslijm is in beide groepen niet verschillend {p = 0.622). 54

rekbaarheid cm 17.5helderheid graden

15,0-

3.0

12,5

2,5 10.0· 2,0 7,5 1,5 5.0'

1.0

2.5

0.5

ν/-5/-4

-3/-2 - 1 / 0 *-1A2 +3/+4 onderzoekpenode

Figuur 4.2.4 Het verloop van de rekbaar­ heid van het cervixslijm in de infertiele groepfo)en de con­ trolegroep H (gem. ±s.e.m.).

y/— -5/4

-3/-2

-1/0 •іАг +ЭА4 onderzoek per iode

Figuur 4.2.5 Het verloop van de helderheid van het cervixslijm in de infertiele groep (b) en de contro­ legroepfr)(gem. ±s.e.m.).

Ook de rekbaarheid van het cervixslijm verloopt in beide onderzoekgroepen op dezelfde wijze. In beide groepen wordt een hoogste waarde bereikt in peri­ ode -1/0. De gevonden patronen verschillen niet van elkaar (p = 0.727). De helderheid van het cervixslijm heeft in beide onderzoekgroepen eveneens hetzelfde verloop met een top in periode -1/0. Er is geen verschil tussen het pa­ troon van de helderheid van het cervixslijm in beide groepen (p = 0.127), of­ schoon de helderheid van het cervixslijm in de infertiele groep in periode -3/-2 vaker lager is dan die in de controlegroep. 55

leu косуten• graden kristallisatie · graden 3.0 32.5-

2.0·

1,5-

// ' -5/-4

-3/-2

-1/0 +l/*2 »VM onderzoekperiode

Figuur 4.2.6 Het verloop van de kristallisa­ tie van het cervixslijm in de infertiele groep fa} en de con­ trolegroep fr) (gem. ±s.e.m.).

T^-5/-4 -3/-2

-1/0 • +г +зА4 onderzoekperiode

Figuur 4.2.7 Het verloop van het leukocytengehalte van het cervixslijm in de infertiele groep fo) en de controlegroep fr) (gem. ± s.e.m.J.

In beide onderzoekgroepen heeft ook de kristallisatie van het cervixslijm het­ zelfde verloop. De hoogste waarde wordt weer gevonden in periode -1/0. De gevonden waarden in de infertiele groep zijn echter met name in periode -1/0 lager dan die in de controlegroep, zonder dat er sprake is van een significant verschil tussen de patronen van beide groepen (p = 0.261). Voor de beoordeling van het aantal leukocyten in het cervixslijm is een grade­ ring van nul tot vier ontworpen (hoofstuk 3.5). Hoe hoger de gradering, hoe geringer het aantal leukocyten is, dat per gezichtsveld geteld kon worden. De gemiddelde waarde van de gradering voor het aantal leukocyten heeft in beide onderzoekgroepen nagenoeg hetzelfde verloop. De top die in de infertiele groep in periode -1/0 wordt bereikt, wordt in de controlegroep al in periode -3/-2 gevonden. Het verschil tussen de gemiddelde waarden in periode -3/-2 en -1/0 is in de controlegroep echter maar klein. Hoewel in de infertiele groep met näine in periode -1/0 minder leukocyten in het cervixslijm geteld zijn dan in de controlegroep, is er toch geen significant verschil aantoonbaar tussen beide gioepen (p = 0.296). 56

S PM-score 5cervixs/ijmscore • 1412

10

2-

1-

-5/-4

-3/-2

-1/0 t l A 2 +3A4 onderzoek per iode

Figuur 4.2.8 Het verloop van de cervixsUjmscore in de infertiele groep (à) en de controlegroep (·) (gem. ±s.e.m.).

у^-—i

-5/-4

1

-Э/-2

1

1

г

-1/0 *Λ/*2 +3/+4 onderzoek periode

Figuur 4.2.9 Het verloop van de SPMscore in de infertiele groep (o) en de controlegroep (·) (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de cervixslijmscore en de SPM-score in beide groepen staat getekend in resp. de figuren 4.2.8 en 4.2.9. De cervixslijmscore wordt berekend door een puntenwaardering toe te kennen aan de eigenschappen hoeveelheid, rekbaarheid, helderheid, kristallisatie en leukocytengehalte (tabel 3.4). Zoals te verwachten is, verloopt de gemiddelde waarde van de cervixslijmscore in beide onderzoekgroepen op dezelfde wijze. De score bereikt een hoogste waarde in periode -1/0 en neemt daarna weer af. Verschillen tussen het patroon van de cervixslijmscore in de placebocyclus van de infertiele groep en het patroon van de cervixslijmscore in de onderzoekcyclus van de controlegroep worden niet gevonden (p = 0.745). Voor de beoordeling van de heterologe SPM-tests wordt gebruik gemaakt van de SPM-score. De SPM-score wordt berekend door een puntenwaardering toe te kennen aan het aantal heterologe spermatozoa, dat op zekere afstand en na zekere tijd in de SPM-test wordt geteld (tabel 3.5). Alvorens de SPM-tests te verrichten, werd het cervixslijm onderzocht op de aanwezigheid van homologe spermatozoa. Bij geen van de onderzochte vrouwen in de infertiele groep en in de controlegroep konden spermatozoa in het cervixslijm van de verschillende 57

onderzoekperiodes aangetroffen worden. Kennelijk is het coitusverbod in de onderzoekperiodes van het cervixslijm door alle vrouwen in acht genomen. De gemiddelde waarde van de SPM-score verloopt in beide onderzoekgroepen op dezelfde wijze. Wederom wordt de hoogste waarde in periode -1/0 bereikt. De gemiddelde waarden van de SPM-score in de infertiele groep liggen echter veelal lager dan die in de controlegroep. De metingen geven een aanwijzing, dat de patronen van de SPM-scores in beide groepen significant verschillen (p = 0.096). Dit verschil is het duidelijkst in periode -1/0. Tenslotte werd het cervixslijm met behulp van de microtray-agglutinatietest volgens Friberg (1974) onderzocht op de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa. Bij geen enkele vrouw van beide onderzoekgroepen konden met deze test antilichamen tegen spermatozoa in het cervixslijm worden aangetoond. Ook het serum van alle vrouwen werd op de aanwezigheid van deze antilichamen onderzocht. In het serum van vrouw nr. 22 uit de infertiele groep werd een titer van 1/64 kop-kop-agglutinatie gemeten en in het serum van vrouw nr.16 uit de infertiele groep een titer van 1/2 kop-kop-agglutinatie.

4.4 DISCUSSIE De placebocycli van de vrouwen uit de infertiele groep en de onderzoekcycli van de vrouwen uit de controlegroep voldoen alle aan de in hoofdstuk 3.1 gestelde criteria. De duur van de cyclus varieert van 23 tot 31 dagen, hetgeen als normaal mag worden beschouwd (Treloar e.m. 1967, Ross e.m. 1970, Abraham e.m. 1972, Dhont e.m. 1974, Leyendecker e.m. 1975, Jolivet en Gautray 1978). De gemiddelde duur van de cyclus is echter in de infertiele groep bijna twee dagen korter dan in de controlegroep. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door de kortere duur van de folliculaire fase in de infertiele groep, zoals blijkt uit de berekende dag van de ovulatie en de eerste dag van de hypertherme fase. Bovendien duurt de hypertherme fase in beide groepen gemiddeld bijna even lang. Dit verschil in cyclusduur komt in de anamnestisch verkregen waarden voor de voorafgaande cycli van de infertiele groep en van de controlegroep niet naar voren (tabel 3.2). In alle onderzochte cycli is de BTC normaal bifasisch. Dit duidt op een stijging van het plasmaprogesterongehalte in de tweede cyclushelft (Whitelaw 1952). Inderdaad blijkt in alle onderzochte cycli het progesterongehalte tot 1.3 ng/ml of hoger te stijgen. Hoewel in het onderhavige onderzoek bij geen vrouw metingen verricht zijn na periode +3/-I-4, worden toch bij 16 van de 22 vrouwen uit de infertiele groep en 5 van de 7 vrouwen uit de controlegroep in het serum progesteronwaarden gemeten boven de 5.0 ng/ml. Volgens verschillende onderzoekers pleiten deze progesteronwaarden ervoor, dat een ovulatie heeft plaatsgevonden (Black e.m. 1972, Israël e.m. 1972, Lundy e.m. 1974). Bewijzend voor ovulatie zijn deze waarden echter niet. Immers ook zonder dat ovulatie heeft plaatsgevonden is het ovarium soms in staat om progesteron te produceren en af te geven aan de circulatie (Koninckx e.m. 1978, Marik en Hulka 1978). De eerste dag van de hypertherme fase is in de infertiele groep gemiddeld 14.2 en in de controlegroep 15.6, terwijl de berekende dag van ovulatie gemiddeld 58

13.0 resp. 14.7 is. Blijkbaar geldt voor beide onderzoekgroepen, dat ongeveer een dag na de berekende dag van ovulatie de lichaamstemperatuur pas stijgt, bij een serumprogesteronwaarde in periode + 1/ + 2 van 4.4 resp. 4.6 ng/ml. Ook Ross e.m. (1970) vonden een significante stijging van de lichaamstemperatuur pas bij progesteronwaarden tussen 2.5 en 3.0 ng/ml en Moghissi e.m. (1972) bij een gemiddelde progesteronwaarde van 4.0 ng/ml. De precieze tijdsrelatie tussen het begin van de temperatuurstijging en de ovulatie staat echter nog niet vast (Leyendecker e.m. 1975, Moghissi 1976b, Morris e.m. 1976). De duur van de temperatuurstijging vertoont in beide groepen een grote individuele variatie. Een te langzame stijging zou kunnen duiden op een vertraagde luteïnisatie (Koninckx e.m. 1978). De gemiddelde duur van de temperatuurstijging is echter in beide groepen ongeveer gelijk. Het gemiddelde en de spreiding van de gevonden waarden voor de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17j3-oestradiol en progesteron vallen in beide onderzoekgroepen binnen de normale grenzen, die in de literatuur vermeld worden (Ross e.m. 1970, Abraham e.m. 1972, Korenman en Sherman 1973, Coutts e.m. 1974, Dodson e.m. 1975a). Voor de LH-concentratie worden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen. De gemiddelde FSH-waarden echter zijn in de infertiele groep hoger dan in de controlegroep. Bij 19 van de 22 vrouwen uit de infertiele groep worden in de periodes -5/-4 en -3/-2 FSH-waarden gevonden, die hoger zijn dan 15 mIU/ml, terwijl deze waarden slechts bij 2 van de 7 vrouwen in de controlegroep gevonden worden. De FSH-waarden van vrouw nr. 15 zijn zelfs extreem hoog. Ook de prolactinewaarden liggen gemiddeld hoger in de infertiele groep. Dit wordt ten dele veroorzaakt door de te hoge waarden, die telkens gevonden werden bij de vrouwen nrs. 13 en 31. Bij deze twee vrouwen is sprake van een hyperprolactinaemie. Daarnaast wordt echter nog bij 9 andere vrouwen uit de infertiele groep in enige periode een prolactinewaarde gemeten die hoger is dan 10 ng/ml, terwijl dit slechts bij 1 van de 7 vrouwen uit de controlegroep het geval is. De 17j3-oestradiolconcentratie is daarentegen lager in de infertiele groep, met name in de periodes -3/-2 en -1/0. Slechts 4 van de 22 vrouwen uit de infertiele groep hebben in deze twee periodes een 17/3-oestradiolwaarde die hoger is dan 300 pg/ml, in tegenstelling tot 5 van de 7 vrouwen uit de controlegroep. De progesteronwaarden zijn in beide groepen nagenoeg gelijk. Lagere oestradiolspiegels zijn ook door andere onderzoekers bij infertiele vrouwen beschreven (Coutts e.m. 1974, Dodson e.m. 1975b, Sher en Katz 1976). Zij vinden echter bij deze vrouwen ook lagere FSH-spiegels. Een hoog FSH-gehalte met een laag 17/3-oestradiolgehalte in het serum wordt bijvoorbeeld gevonden bij vrouwen in de postmenopauze en bij vrouwen met het "resistant ovary"-syndroom (Jones en de Moraes-Ruehsen 1969, Starup e.m. 1971, Kim 1974, Dewhurst e.m. 1975, Koninckx en Brosens 1977). In beide gevallen is er sprake van amenorrhoe. Primair is hierbij de ongevoeligheid van het ovarium voor de stimulerende invloed van FSH op follikelrijping en steroidogenese: het ovarium produceert weinig 17/3-oestradiol (hoofdstuk 2.1). De normaal aanwezige negatieve feedback van 17/3-oestradiol op de productie van FSH door de hypofyse is daardoor verminderd (hoofdstuk 2.1). Dit resulteert in een grotere productie van FSH door de hypofyse en dus hogere serumspiegels van dit hormoon. Bij de vrouwen in de door ons beschreven infertiele 59

groep is echter geen sprake van amenorrhoe. Integendeel, wij vinden bij hen een menstruele cyclus variërend van 23 tot 29 dagen, een bifasische BTC en vroegluteale serumprogesteronwaarden van 1.3 ng/ml of hoger. Het is mogelijk dat bij sommige vrouwen uit de infertiele groep sprake is van een lichte vorm van het "resistant ovary"-syndroom. Het ovarium is minder gevoelig voor de stimulerende invloed van FSH, bijvoorbeeld doordat het aantal receptoren voor FSH op de granulosacellen verminderd is (Richards e.m. 1976, 1979). Het ovarium produceert daardoor minder H/J-oestradiol. Daar FSH bij lagere 17/3-oestradiolconcentraties beïnvloed wordt door een negatieve feedback van dit hormoon, zal de geconstateerde lagere waarde van 17/3-oestradiol in de infertiele groep juist een hogere FSH-spiegel in de hand werken. In hoeverre bij deze vrouwen het proces van de follikelrijping en de daarop volgende ovulatie toch plaatsvindt, is onzeker (Marik en Hulka 1978). Een verminderde gevoeligheid van het ovarium voor FSH wordt ook gevonden in de latere fase van de vruchtbare periode van de vrouw. Dit resulteert vaak in anovulatie. De leeftijd van de vrouwen in de infertiele groep varieert echter van 24 tot 34 jaar (tabel 3.2). Bovendien is de gemiddelde leeftijd in de infertiele groep ruim zes jaar lager dan die in de controlegroep (tabel 3.2). De leeftijd lijkt derhalve onaannemelijk als verklarende factor voor de afwijkende FSH- en 170-oestradiolwaarden. Wel is misschien "de ovariële leeftijd" van de vrouwen in de infertiele groep hoger dan volgens de kalenderleeftijd verwacht mag worden en hoger dan die van de vrouwen in de controlegroep. Daartegen pleit echter de gemiddelde leeftijd van menarche, die maar weinig verschil vertoont tussen beide groepen (tabel 3.2). Een andere mogelijke oorzaak van de afwijkende hormonale waarden in de infertiele groep is, dat in deze groep het lichaamsgewicht gemiddeld iets lager is dan in de controlegroep en de lichaamslengte groter (tabel 3.2). Men zou hieruit kunnen afleiden, dat de vrouwen uit de infertiele groep over minder vetweefsel beschikken dan de vrouwen uit de controlegroep. Er zou dan door deze vrouwen minder 17|3-oestradiol gevormd kunnen worden, omdat er minder vetweefsel beschikbaar is voor de perifere conversie van androgenen tot oestrogenen (Siiteri en MacDonald 1973). Mogelijk is de primaire stoornis op hypothalaam-hypofysair niveau gelegen en is de stoornis op ovarieel niveau secundair hieraan. De hogere prolactinespiegels in de infertiele groep pleiten hiervoor. Hyperprolactinaemie kan gepaard gaan met stoornissen in de follikelrijping en met anovulatie (Rolland e.m. 1974). In ovulatoire cycli waarin geen conceptie plaatsvindt, worden hogere waarden voor prolactine gemeten dan in cycli, waarin wel een conceptie plaatsvindt (Lenton e.m. 1979). Prolactine supprimeert waarschijnlijk de afgifte van LHRH door de hypothalamus door remming van het positieve feedbackeffect van 17|3-oestradiol op deze afgifte (Glass e.m. 1976, Forsbach e.m. 1977, Lachelin e.m. 1977, Spellacy e.m. 1978). De FSH-spiegels zijn daardoor in tegenstelling tot onze bevindingen in de infertiele groep meestal laag, hoewel het basale niveau en de hypofysaire reserve van FSH niet worden aangetast (Faglia e.m. 1977). De hogere prolactinespiegels interfereren echter ook met de respons van het ovarium op stimulering door FSH en LH, door vermindering van de gevoeligheid van de ovaría voor deze hormonen (Besser 1976, Faglia e.m. 1977). Hoewel een adequaat prolactinegehalte nodig is voor de productie van progesteron door menselijke granulosacellen in vitro 60

(McNatty e.m. 1974), reduceren lichte verhogingen van het prolactinegehalte de progesteronsecretie en de lengte van de luteale fase (Delvoye e.m. 1974, Robyn e.m. 1977, El Mahgoub 1978). In de door ons beschreven infertiele groep is de luteale fase echter nauwelijks korter dan die in de controlegroep (tabel 4.1). De gemiddelde waarden van de onderzochte parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri verschillen maar weinig tussen beide groepen. Het cervixslijm van de infertiele groep is in periode -3/-2 wat minder helder dan het cervixslijm van de controlegroep. In periode -1/0 is in de infertiele groep de kristallisatie van het cervixslijm iets minder dan in de controlegroep, maar ook het aantal leukocyten is in deze periode lager. De hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid, de kristallisatie en het leukocytengehalte van het cervixslijm hebben in beide groepen een in de cyclus te verwachten verloop met hoogste waarden in de periodes -3/-2 en -1/0 (Moghissi e.m. 1972, Kroeks 1976). Ook de wijdte van de cervixopening heeft in beide groepen een dergelijk verloop tijdens de cyclus. De opening van de cervix is in de controlegroep echter veel groter dan in de infertiele groep. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit, dat de controlegroep geheel uit multiparae bestaat, terwijl de infertiele groep voornamelijk uit nulliparae samengesteld is. De cervix van een vrouw die ooit gebaard heeft, is immers vrijwel altijd meer geopend dan die van een vrouw die nooit gebaard heeft. Om deze reden hebben wij de cervixopening niet opgenomen in de cervixslijmscore (tabel 3.4). Een cyclisch verloop met een top tussen dag -3 en dag 0 is niet duidelijk voor de pH in de controlegroep en slechts in geringe mate voor de pH in de infertiele groep. In de literatuur is men het niet eens over het verloop van de pH van het cervixslijm tijdens de cyclus. Sommige onderzoekers vinden een verloop met een hoogste pH-waarde rond dag 0 (MacDonald en Lumley 1970, Moghissi e.m. 1972), andere vinden geen significante veranderingen van de pH tijdens de cyclus (Kroeks 1976, Wolf e.m. 1977, 1978). Om deze reden hebben wij de pH van het cervixslijm evenmin opgenomen in de cervixslijmscore. De cervixslijmscore verloopt in beide groepen nagenoeg hetzelfde met een hoogste waarde in periode -1/0 (Kerin e.m. 1976).'Significante verschillen tussen de cervixslijmscores van beide groepen worden in geen enkele periode gevonden. Ook de heterologe SPM-test heeft in beide groepen hetzelfde verloop tijdens de cyclus met een hoogste waarde in periode -1/0. Dit komt overeen met de bevindingen van Bregulla en Haußer (1975), Kerin e.m. (1976), en Wolf e.m. (1978). De gevonden gemiddelde waarden in de infertiele groep zijn echter lager dan die in de controlegroep, met name in periode -1/0. In deze periode hebben van de 22 vrouwen uit de infertiele groep slechts 3 vrouwen een SPMscore die als goed en maar 6 vrouwen een SPM-score die als voldoende beschouwd mag worden. Van de 7 vrouwen uit de controlegroep zijn deze aantallen 3 resp. 3. De endocervix is een eindorgaan voor de Steroidhormonen, die door het ovarium geproduceerd worden (Sanborn e.m. 1975, 1976). 17/3-Oestradiol heeft een stimulerende invloed op de endocervix en de verschillende fysischchemische eigenschappen van het cervixslijm (hoofdstuk 1.1). Tevens bestaat er een goede relatie tussen de 17^-oestradiolspiegels in het serum en de scores 61

van de SPM-test (Kerin e.m. 1976). Als het 17/3-oestradiolgehalte daalt, zal ook de penetrabiliteit van het cervixslijm voor spermatozoa afnemen. Dit nu lijkt het geval te zijn in de infertiele groep. Opvallend is echter, dat de waarde van de andere eervixslij meigenschappen van de infertiele groep, behalve misschien de kristallisatie, niet zo duidelijk verminderd is. De lagere score van de SPM-test in de infertiele groep correleert dus niet met de cervixslijmscore, die in deze groep niet significant verschilt van de cervixslijmscore van de controlegroep. Blijkbaar is de peri-ovulatoir verrichte SPM-test een gevoeliger methode om lichte stoornissen in de kwaliteiten van het cervixslijm, die oorzaak zijn van penetratie-dysmucorrhoe, aan te tonen dan de door ons gebruikte cervixslijmscore, opgebouwd uit een puntenwaardering voor de hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid, de kristallisatie en het leukocytengehalte. De geringe voorspellende waarde van de verschillende cervixslijmeigenschappen met betrekking tot de penetrabiliteit van het cervixslijm, wordt ook door andere onderzoekers vermeld (Giner e.m. 1974, Sher en Katz 1976, Blasco 1977, Blasco e.m. 1979). Antilichamen tegen spermatozoa spelen bij de onderzochte vrouwen geen rol van betekenis. Bij geen enkele vrouw uit een van beide groepen konden met behulp van de microtray-agglutinatietest volgens Friberg (1974) antilichamen tegen spermatozoa in het cervixslijm aangetoond worden. In het serum kon alleen bij vrouw nr. 22 uit de infertiele groep een titer van 1/64 kop-kopagglutinatie aangetoond worden en een titer van 1/2 kop-kop-agglutinatie in het serum van vrouw nr. 16 uit de infertiele groep. Deze laatste titer wordt niet als positief gekwalificeerd (Friberg 1974). De rol van positieve antilichaamtiters tegen spermatozoa in het serum van de vrouw in relatie tot infertiliteit is niet duidelijk. Sommige onderzoekers vonden onder infertiele vrouwen een groter percentage met spermaantilichamen in het serum dan onder fertiele vrouwen (Franklin en Dukes 1964, Schwimmer e.m. 1967, Isojima e.m. 1972, Shulman en Friedman 1975, Ingerslev en Hjort 1979). Andere onderzoekers vonden dit verschil niet (Hanafiah e.m. 1972, Pacheco-Romero e.m. 1973). Van groot belang lijkt de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa in de tractus genitalis, bijvoorbeeld in het cervixslijm (Moghissi e.m. 1980). De relatie tussen de concentratie van sperma-antilichamen in het serum en in het cervixslijm staat nog geenszins vast. Er zijn sterke aanwijzingen, dat onder bepaalde omstandigheden de cervix uteri zelf in staat is om antilichamen tegen spermatozoa te produceren (hoofdstuk 1.4). Bij vrouw nr. 22 werden geen sperma-antilichamen in het cervixslijm aangetoond. De heterologe SPM-test werd bij haar ook als goed beoordeeld en niet als negatief, zoals verwacht zou mogen worden indien er antilichamen aanwezig waren geweest (Kremer en Jager 1976). Blijkbaar heeft de spermaagglutinatie in het serum bij haar geen invloed gehad op de penetrabiliteit van het cervixslijm voor spermatozoa. De mogelijkheid, dat de bij haar gevonden titer van 1/64 kop-kop-agglutinatie in het serum een niet-immunologische oorzaak heeft gehad, is niet uitgesloten (Boettcher e.m. 1977, Ingerslev en Hjort 1979).

62

HOOFDSTUK 5

HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN EEN GROEP VAN INFERTIELE VROUWEN BEHANDELD MET CLOMIFEEN

5.1 INLEIDING In dit hoofdstuk wordt van tien vrouwen uit de in hoofdstuk 4 beschreven infertiele groep de tweede onderzoekcyclus besproken. In deze tweede cyclus kregen de vrouwen 50 mg clomifeen per dag toegediend, van de derde tot en met de zevende dag. In het volgende zullen wij deze tweede onderzoekcyclus de clomifeencyclus noemen. Vergelijkingen zullen worden gemaakt met de eerste onderzoekcyclus van deze tien vrouwen, waarin zij een placebotablet ontvingen van de derde tot en met de zevende dag en die wij in het volgende de placebocyclus zullen noemen. Clomifeen is steeds gegeven in de tweede cyclus, omdat clomifeen, gegeven in de eerste cyclus, nog invloed zou kunnen uitoefenen in de daarop volgende cyclus (Roland 1970). Er zijn immers aanwijzingen, dat de follikelrijping reeds op het einde van de luteale fase van de voorgaande cyclus begint (Ross e.m. 1970, Speroff en Vande Wiele 1971, Moghissi e.m. 1972, Leyendecker e.m. 1975). Deze volgorde was, evenals de aard van de in te nemen tabletten, niet bekend aan de onderzochte vrouwen, wel aan de onderzoeker. Het onder­ zoek was derhalve enkelblind en prospectief.

5.2 DE MENSTRUELE CYCLUS Enkele kenmerken van de clomifeencyclus en de placebocyclus van deze tien infertiele vrouwen staan vermeld in tabel 5.1. De clomifeencyclus duurt ge­ middeld ruim een dag langer dan de placebocyclus (р = 0.06). De berekende dag van ovulatie treedt in de clomifeencyclus gemiddeld bijna een dag later op dan in de placebocyclus (p = 0.09). Hetzelfde geldt voor de eerste dag van de hypertherme fase (p = 0.13). De duur van de temperatuurstijging en de duur van de hypertherme fase vertonen geen duidelijke verschillen tussen beide groepen (p = 0.45 resp. р = 0.%Ъ).

5.3 DE HORMONALE PARAMETERS De hormonale waarden worden ook hier per onderzoekperiode van twee da­ gen vermeld (hoofdstuk 4.2). Alle onderzoekperiodes zijn weer gerangschikt ten opzichte van periode -1/0 (tabel 5.2). Voor de placebocycli is dag 0 gedefi­ nieerd als die cyclusdag, waarop de serumconcentratie van progesteron de waarde 1.0 ng/ml bereikt (hoofdstuk 4.2). In alle onderzoekcycli van de con63

Tabel 5.1 Enkele kenmerken van de clomifeencyclus en de placebocyclus van tien vrouwen uit de infertiele groep. CYCLUSKENMERK GEM. ± S.D. MED. MIN. MAX. WILCOXON* DUUR VAN DE CYCLUS

(dagen) Clomifeencyclus Placebocyclus

26.8: 1.8 25.7: 1.8

27 26

24 23

30 29

^ = 0.06

14.3±1.7 13.5±1.5

14 13

11 11

17 16

p = 0.13

3.5 + 1.9 3.9±1.7

3 4

7 6

ρ = 0.45

13.2±1.5 13.2+1.1

13 13

11 11

15 15

/> = 0.83

13.5±2.1 12.7±1.5

14 13

11 11

16 16

/7 = 0.09

EERSTE DAG VAN DE HYPERTHERME FASE

Clomifeencyclus Placebocyclus DUUR VAN DE TEMPERATUURSTIJGING

(dagen) Clomifeencyclus Placebocyclus DUUR VAN DE HYPERTHERME FASE

(dagen) Clomifeencyclus Placebocyclus BEREKENDE DAG VAN OVULATIE

Clomifeencyclus Placebocyclus

* WILCOXON parentoets

p-tweezijdig.

trolegroep werd immers op deze dag tevens de hoogste serumconcentratie van LH gemeten. Voor de clomifeencycli kon deze, op de progesteronconcentratie gebaseerde, definitie echter niet gehanteerd worden, omdat er aanwijzingen zijn dat door clomifeenmedicatie de waarde van de progesteronspiegel op de dag van ovulatie beïnvloed wordt (Coutts e.m. 1974, Dodson e.m. 1975c). Om deze reden hebben wij voor de clomifeencycli gezocht naar een procedure voor het vaststellen van dag 0, waarbij het progesterongehalte geen rol speelt. Gekozen werd voor die dag, waarop zowel een duidelijke hoogste waarde voor de serumconcentratie van LH als van FSH gevonden werd, met op dezelfde dag of in de periode voorafgaande hieraan, de hoogste 17/3-oestradiolwaarde. Onder een duidelijke hoogste waarde voor de serumconcentratie van LH en van FSH werd een waarde verstaan, tenminste tweemaal zo hoog als de naast64

Tabel 5.2 De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elke hormonale parameter en elke parameter van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri, per periode, in de clomifeencyclus en de placebocyclus. AANTAL VROUWEN MET TENMINSTE ÉÉN BEPALING VOOR ONDERZOEKPERIODE BESTAANDE UIT DE CYCLUSDAGEN T.O.V. DAGO

-ПАЮ

-9/-8 -7/-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 + \/ + 2 + 3/ + 4

ELKE HORMONALE PARAMETER IN DE CLOMIFEENCYCLUS

7 10 10 10 10 10 10 4

ELKE PARAMETER VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE V A N DE CERVIX UTERI IN DE PLACEBO- CLOMIFEEN- PLACEBOCYCLUS CYCLUS CYCLUS

5 9 10 10 10 10 10 9

0 0 2 7 10 10 10 4

0 0 1 5 9 10 10 9

gelegen waarden in de betreffende cyclus. Twee cycli (nrs. 15 en 28) voldeden aan deze voorwaarden. Indien geen duidelijke hoogste waarde voor de FSH-concentratie aanwezig was, werd gekozen voor die dag, waarop een duidelijke hoogste waarde voor de LH-concentratie gevonden werd, met op dezelfde dag een FSH-waarde, hoger dan de naastgelegen FSH-waarden en op dezelfde dag, of in de periode voorafgaande hieraan, de hoogste 17j3-oestradiolwaarde. De cycli nrs. 19, 22 en 32 voldeden aan deze voorwaarden. Indien ook voor de serumconcentratie van LH geen duidelijke hoogste waarde aanwezig was, werd gekozen voor de dag, liggend tussen de dag met de hoogste LH-waarde en de dag met de hoogste FSH-waarde en voorafgegaan door de dag met de hoogste serumwaarde voor 17/3-oestradiol (cycli nrs. 16, 27, 30, 31 en 36). Aldus kon voor de clomifeencycli van alle tien vrouwen dag 0 vastgesteld worden. Indien bovengenoemde procedure ook toegepast werd voor de placebocycli, werd telkens de op basis van de progesteronconcentratie vastgestelde dag 0 be­ vestigd. De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elk der hormonale parameters in de betreffende onderzoekcyclus, staan per periode vermeld in tabel 5.2. In de grafieken zijn de gemiddelden van de hormonale waarden voor beide onderzoekcycli slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen een meetresultaat bekend was. Voor de clomifeencyclus is dit periode -11/-10 tot en met periode + 1/ + 2; voor de placebocyclus periode -9/-8 tot en met periode +3/-I-4 (figuur 5.1.1 t/m 5.1.5). 65

Vergelijkingen tussen de patronen van de hormonale parameters van beide onderzoekcycli worden alleen gemaakt voor het tijdvak, dat samengesteld is uit de periodes -7/-6, -5/-4, -3/-2, -1/0 en + 1/ + 2, omdat in elk van deze vijf periodes voor alle vrouwen in beide onderzoekcycli tenminste één waarde voor alle onderzochte hormonen bekend is (tabel 5.2). Voor de waarden van de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17/3oestradiol en progesteron tijdens de mentruele cyclus, zoals gemeten in de controlegroep, wordt verwezen naar hoofdstuk 4. Voor de clomifeencyclus en de placebocyclus van tien vrouwen uit de infertiele groep is het verloop van de gemiddelde waarden van de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17/3-oestradiol en progesteron weergegeven in resp. de figuren 5.1.1 t/m 5.1.5.

LH

onderzoekperiode

Figuur 5.1.1 Het verloop van de serumconcentratie van LH in de placebocyclusfo)en de clomifeencyclus fr) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.). 66

In beide onderzoekcycli wordt na een vrij constant niveau in de folliculaire fa­ se, een duidelijke hoogste LH-waarde gevonden in periode -1/0. Hierna treedt een daling op in periode + 1/ + 2 tot gemiddelde waarden, die ongeveer over­ eenkomen met de waarden, die in periode -3/-2 gevonden werden. Hoewel de gemiddelde waarden voor LH in de clomifeencyclus in periode -7/-6 en -5/-4 iets hoger liggen dan in de placebocyclus en in periode -1/0 iets lager, verschilt het patroon van de LH-waarden in beide onderzoekcycli niet (p = 0.475).

FSH mlU/ml

6-

4-

2-

^

-i

ρ

-11/-10 -9/-Θ

1

-7/-6

1

-5/-4

1

-3/-2

1

-I/O

1

+1/+2

r

+37+4

onderzoekperiode Figuur 5.1.2 Het verloop van de serumconcentratie van FSH in de placebocyclus (o) en de clomifeencyclus (·) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.). De gemiddelde waarden voor FSH hebben in de clomifeencyclus een zelfde verloop als in de placebocyclus. Vanaf periode -9/-8 daalt de concentratie van FSH tot een minimum in periode -3/-2. Vervolgens wordt in periode -1/0 in de clomifeencyclus een gemiddelde waarde bereikt, ongeveer gelijk aan de gemid­ delde waarden in periodes -7/-6 en -5/-4. In de placebocyclus echter wordt in periode -1/0 een duidelijke hoogste waarde voor FSH bereikt, meer dan 67

tweemaal zo hoog als de gemiddelde waarden in de periodes -7/-6, -5/-4 en -3/-2. In periode + 1/ + 2 daalt de FSH-concentratie weer in beide onderzoekcycli. De gemiddelde waarde van de FSH-concentratie ligt in de clomifeencyclus in de periodes -7/-6 en -5/-4 iets hoger dan in de placebocyclus en in alle andere periodes iets lager, met name in periode -1/0. De verschillen tussen de FSH-patronen in beide cycli zijn echter niet significant (/7 = 0.373).

prolactine ng/ml

12.5

10,0-

75-

5,0-

-ΎΛ

-11/-10 -9/-Θ

-7/-6

-5/4

-3/-2

-I/O

+1Д2

+3Λ4

onderzoekperiode Figuur 5.1.3 Het verloop van de serumconcentratie van prolactine in de placebocy­ clus (o) en de domifeencyclus (*) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.). De gemiddelde waarde van de prolactineconcentratie verloopt in de domi­ feencyclus anders dan in de placebocyclus. Met name wordt in de domifeen­ cyclus na een vrij constant verloop in de folliculaire fase een hoogste gemid­ delde waarde gevonden in periode -1/0. In de placebocyclus komt een dergelij­ ke hoogste waarde niet naar voren. De metingen geven een aanwijzing, dat de prolactinepatronen in beide groepen verschillend zijn (p = 0.082). Tijdens de folliculaire fase liggen de gemiddelde prolactinewaarden in de domifeencyclus lager dan in de placebocyclus. 68

17 β- oestradiol ρ g/m I 700

600-

500-

400

300

200

100-

//_ 7Í¿ '

1

1

-11/-10 -9/-Θ

1

1

-7/-6 -5/-4

1 1 г -3/-2 -1/0 +1Α2 +3Α4 onderzoekpen'ode

Figuur 5.1.4 Het verloop van de serumconcentratie van 17ß-oestradiol in de placebocyclus (b) en de clomifeencyclus (») van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De 17/3-oestradiolconcentratie verloopt in beide onderzoekcycli hetzelfde. Deze stijgt vanaf periode -9/-8 progressief tot een hoogste waarde, die in de clomifeencyclus in periode -3/-2 en in de placebocyclus tussen dag -3 en dag 0 bereikt wordt. Het patroon van de 17j3-oestradiolconcentratie in de clomifeencyclus verschilt echter significant van het patroon in de placebocyclus {p = 0.008). De gemiddelde waarde van de 17|3-oestradiolconcentratie ligt in de clomifeencyclus steeds hoger dan in de placebocyclus. Dit verschil is vooral duidelijk tussen dag -7 en dag -2. 69

progesteron

η g/m I 12.5-

10.0

7,5-

5.0

2,5

onderzoekperiode Figuur 5.1.5 Het verloop van de serumconcentratie van progesteron in de placebocy­ clus fo) en de clomifeencyclus (·) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De gemiddelde progesteronwaarden verlopen in beide onderzoekcycli nage­ noeg identiek. In periode -9/-8 tot en met periode -3/-2 zijn de gemiddelde waarden laag. Daarna treedt een exponentiSle stijging op en liggen de waarden in de clomifeencyclus gemiddeld hoger dan in de placebocyclus. Het patroon van de progesteronconcentratie in de clomifeencyclus verschilt hierdoor bijna significant van het patroon in de placebocyclus (p = 0.066).

70

5.4 DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI Ook de gemiddelde waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri worden per onderzoekperiode vermeld. De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor al deze parameters in de betreffende onderzoekcyclus staan per periode vermeld in tabel 5.2. In de grafieken zijn de gemiddelde waarden van deze parameters voor beide cycli slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen de uitkomst van de meting bekend was. Voor de clomifeencyclus is dit periode -5/-4 tot en met periode + 1/ + 2; voor de placebocyclus periode -3/-2 tot en met periode + 3/ + 4 (figuur 5.2.1 t/m 5.2.9). De patronen van bovengenoemde parameters in beide onderzoekcycli worden slechts gedefinieerd en vergeleken over de periodes -3/-2 en -1/0, omdat alleen deze twee periodes voor de praktijk relevant worden geacht (Moghissi 1973, Elstein 1974). De in hoofdstuk 5.3 beschreven procedure voor het vaststellen van dag 0 in de placebocyclus en in de clomifeencyclus wordt ook voor de beschrijving van het verloop van deze parameters gehanteerd. Voor de waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri tijdens de menstruele cyclus, zoals gemeten in de controlegroep, wordt verwezen naar hoofdstuk 4. Voor de clomifeencyclus en de placebocyclus van tien vrouwen uit de infertiele groep is het verloop van de gemiddelde waarden van de cervixopening en van de gemiddelde waarden van de pH, de hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid, de kristallisatie en het leukocytengehalte van het cervixslijm, weergegeven in resp. de figuren 5.2.1 t/m 5.2.7 cervixopening mm

.

4.03,53,02,5-

Figuur 5.2.1 20 Het verloop van de cervixopening in de placebocyclus (o) en de clomifeencyclus (·) van 1 . 5 tien vrouwen uit de infertiele y groep (gem. ±s.e.m.). '^

i

i

χ

¡

ι

' -5/-4 -3/-2 -1/0 •1/+2 *3/*4 onderzoekperiode

In de clomifeencyclus is de cervixopening het grootste in periode -1/0 en in de placebocyclus tussen dag -3 en dag 0. Het patroon van de cervixopening in beide onderzoekcycli verschilt niet (p = 0.594). 71

hoeveelheid mg 500

400

300

200

100-

-5A4

-3/-2

-1/0

+17+2

•3A4

onderzoekpenodc

Figuur 5.2.2 Het verloop van de pH van het cervixslijm in de placebo­ cyclus (o) en de clomifeencyclus fa) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ± s.e.m.).

V/-

-5/-4

-3/-2

l/O

• +г

+3/+4

onderzoekpenodc

Figuur 5.2 3 Het verloop van de hoeveel­ heid cervixslijm in de place­ bocyclus (o) en de clomifeencyclus (») van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ± s.e.m ) .

Het patroon van de pH van het cervixslijm m de clomifeencyclus verschilt wél significant van het patroon in de placebocyclus (p = 0.008). De gemiddelde waarde van de pH is in de clomifeencyclus steeds lager dan in de placebocyclus, met name in periode -1/0. De gemiddelde waarde van de hoeveelheid cervixslijm neemt in de clomifeencyclus toe tot een hoogste waarde in periode -1/0 In de placebocyclus wordt de hoogste gemiddelde waarde van de hoeveelheid cervixslijm gevonden tussen dag -3 en 0. Ofschoon de hoeveelheid in de clomifeencyclus in periode -3/-2 minder is dan in de placebocyclus, is het verschil tussen de patronen in beide onderzoekcych niet significant (p = 0 123). 72

rekbaarheid cm 25

helderheid graden

20

з.о2.5-

Ib-

τ

2,0IO

/

\ 1.0-

/

/

J

50,5-

νλ-5/-4

-3/-2

-1/0

+1Α2

+3Α4

onderzoekperiode

Figuur 5.2.4 Het verloop van de rekbaar­ heid van het cervixslijm in de placebocyclus fb) en de clomifeencyclus (·) van tien vrou­ wen uit de in/ertiele groep (gem. ±s.e.m.).

УЛ^ -5/-4

V

V

-,

1.5-

У

1 -3/-2

τ

\ \ \ \

Λ.

λ

1 • r -1/0 +1A2 •3A4 onderzoekperiode

Figuur 5.2.5 Het verloop van de helderheid van het cervixslijm in de pla­ cebocyclus (b) en de clomifeencyclus (») van tien vrou­ wen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de gemiddelde waarde van de rekbaarheid van het cervixslijm vertoont een grote overeenkomst met het boven beschreven verloop van de hoeveelheid. In de clomifeencyclus stijgt de gemiddelde waarde van de rek­ baarheid tot een hoogste waarde in periode -1/0, terwijl in de placebocyclus de hoogste waarde weer gevonden wordt tussen dag -3 en dag 0. Hier echter zijn de patronen van de rekbaarheid in beide onderzoekcycli bijna significant ver­ schillend (p = 0.100). Met name in periode -3/-2 is de rekbaarheid in de clomi­ feencyclus minder dan in de placebocyclus. De gemiddelde waarde van de helderheid van het cervixslijm verloopt in de clomifeencyclus nagenoeg hetzelfde als in de placebocyclus. In beide cycli neemt de helderheid gemiddeld haar grootste waarde aan in periode -1/0. Er is geen verschil tussen het patroon in beide onderzoekcycli {p = 0.398). 73

kristallisatie graden 3.0Icukocytcn g raden 2.5

2.0

1,5

1.0

0,5

·//-

-5/-4

-1

-3/-2

-I/O + l A 2 + 3 A 4 onderzoek per iode

Figuur 5.2.6 Het verloop van de kristallisatie van het cervixslijm in de placebocyclus (o) en de clomifeencyclus fc) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem.±s.e.m.).

-5/-4

r

-3/-2 -1/0

*\/*2

*3/*4

onderzoekperiode

Figuur 5.2.7 Het verloop van het leukocytengehalte van het cervixslijm in de placebocyclusfo)en de clomifeencyclus (») van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de gemiddelde waarde van de kristallisatie van het cervixslijm vertoont in beide onderzoekcycli grote overeenkomst met het verloop van de helderheid. Ook de kristallisatie neemt toe tot een hoogste waarde in periode -1/0. Het patroon in beide cycli verschilt niet (p = 0.625). De gemiddelde waarde voor de gradering voor het aantal leukocyten in het cervixslijm heeft in beide onderzoekcycli eveneens een dergelijk verloop. Ook deze gradering bereikt een hoogste waarde in periode -1/0. Ofschoon er in periode -3/-2 in de clomifeencyclus vaker meer leukocyten in het cervixslijm gevonden worden dan in de placebocyclus, is het patroon in beide onderzoekcycli niet verschillend (p = 0.109). 74

-5/-4

-3/-2

-l/O *\/*2 •3A4 onderzoek periodi

Figuur 5.2.8 Het verloop van de cervixslijmscore in de placebocyclus fo) en de clomifeencyclus fc) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

-5/-4

-3/-2

-1/b +1/+2 +3/+4 onderzoek per iode

Figuur 5.2.9 Het verloop van de SPMscore in de placebocyclus fo) en de clomifeencyclus (·) van tien vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de cervixslijmscore en van de SPM-score in beide onderzoekcycli staat getekend in resp. de figuren 5.2.8 en 5.2.9. Zoals te verwachten is, verloopt de gemiddelde waarde van de cervixslijmscore in beide onderzoekcycli op dezelfde wijze als de haar samenstellende eigenschappen. De hoogste score wordt weer bereikt in periode -1/0. Hoewel de cervixslijmscore in periode -3/-2 in de clomifeencyclus vaker lager is dan in de placebocyclus, wordt er toch geen statistisch significant verschil tussen het patroon van de cervixslijmscore van beide onderzoekcycli gevonden (p = 0.281). Het onderzoek van het cervixslijm op de aanwezigheid van homologe spermatozoa was in geen enkele onderzoekperiode van beide cycli voor enige vrouw positief. Het coitusverbod is in deze onderzoekperiodes van het cervixslijm kennelijk door alle vrouwen in acht genomen. De gemiddelde waarde van de SPM-score heeft in beide onderzoekcycli een zelfde verloop. Wederom wordt de hoogste score in periode -1/0 bereikt. Er wordt geen verschil gevonden tussen het patroon van de SPM-score van beide onderzoekcycli {p = 0.719). 75

5.5 DISCUSSIE De clomifeencycli en de placebocycli van tien vrouwen uit de in hoofdstuk 4 beschreven infertiele groep voldoen alle aan de in hoofdstuk 3.1 gestelde criteria. De duur van de cyclus varieert van 23 tot 30 dagen, hetgeen als normaal mag worden beschouwd (hoofdstuk 3.1 en 4.4). De clomifeencyclus duurt echter vaker wat langer (gemiddeld ruim één dag) dan de placebocyclus. Dit komt vrijwel geheel op rekening van de folliculaire fase, die in de clomifeencyclus langer duurt, hetgeen blijkt uit de berekende dag van ovulatie en de eerste dag van de hypertherme fase. De hypertherme fase duurt in beide onderzoekcycli even lang. Vandenberg en Yen (1973) vonden soms een verlenging van de duur van de menstruele cyclus onder invloed van clomifeen. Boschma en Stolte (1975) konden dit echter niet bevestigen. In alle onderzochte cycli is de BTC normaal bifasisch. Het progesterongehalte in het serum stijgt dan ook in alle onderzochte cycli tot 3.3 ng/ml of hoger. In acht van de tien clomifeencycli en negen van de tien placebocycli worden, hoewel na periode + 3 / + 4 geen metingen meer verricht zijn, progesteronwaarden hoger dan 5.0 ng/ml gemeten. Waarschijnlijk zijn deze cycli ovulatoir (hoofdstuk 4.4). De eerste dag van de hypertherme fase is in de clomifeencyclus gemiddeld 14.3 en in de placebocyclus 13.5, terwijl de berekende dag van ovulatie gemiddeld 13.5 resp. 12.7 is. Blijkbaar verandert de in hoofdstuk 4.4 gedane bevinding, dat de lichaamstemperatuur ongeveer een dag na de berekende dag van ovulatie pas stijgt, niet onder invloed van clomifeen. Ook het in de placebocyclus gevonden tijdsverschil tussen deze beide cycluskenmerken verandert niet onder invloed van clomifeen. Ook de duur van de temperatuurstijging verandert onder invloed van clomifeen niet. Beide onderzoekcycli hebben ongeveer dezelfde gemiddelde duur en vertonen beide dezelfde grote individuele variatie. De waarden van de hormonale parameters en de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri staan in beide onderzoekcycli weer per periode van twee dagen vermeld, gerangschikt ten opzichte van periode -1/0. Dag 0 is in de clomifeencyclus echter volgens een andere procedure vastgesteld dan in de placebocyclus (hoofdstuk 5.3). Dit is noodzakelijk, omdat clomifeen invloed heeft op het peri-ovulatoire progesterongehalte. Indien wij namelijk de voor de placebocyclus gehanteerde, op de progesteronconcentratie in het serum gebaseerde, definitie van dag 0 ook op de clomifeencyclus toepassen, vallen de hoogste gemiddelde waarden van LH, FSH en de cervixslijmscore in periode + 1/ + 2 (figuur 5.3.1 t/m 5.3.3). En dit patroon stemt niet overeen met het werkelijke gebeuren in een ovulatoire cyclus. Immers, de LH-piek gaat vooraf aan de ovulatie. Derhalve wordt de LH-piek steeds gevonden op de dag van de ovulatie of op de dag daarvóór, maar nooit op de dag daarna (Johansson en Wide 1969, Yussman en Taymor 1970, Edwards en Steptoe 1975, Pauerstein e.m. 1978). Hetzelfde geldt voor de FSH-piek (Midgley en Jaffe 1968, Ross e.m. 1970, Yen e.m. 1970, Yussman en Taymor 1970, Mishell e.m. 1971, Abraham e.m. 1972, Moghissi e.m. 1972, Leyendecker e.m. 1972, Lundy e.m. 1974, Thorneycroft e.m. 1974, Briët 1978). Ook de cervixslijmeigenschappen, hoeveelheid, rekbaarheid, helderheid, kristallisatie en leukocytengehalte, waaruit de cervixslijmscore is opgebouwd, bereiken steeds hun hoogste waar76

L H

-11/-10 -9/-Θ -7/-6 -5/-4 -3/-2 -l/O + l A 2 +3A4 ondcrzoekperiode Figuur 5.3.1 Het verloop van de serumconcentratie van LH in de placebocyclusfa)en de clomifeencyclus (·) van tien vrouwen uit de infertiele groep, indien ook op de clomifeencyclus de op de progesteronconcentratie gebaseerde definitie voor dag 0 toegepast wordt (gem. ± s.e.m.J.

de vlak vóór of tijdens de ovulatie en niet erna (Moghissi e.m. 1972, Elstein 1974, Kroeks 1976). In de literatuur wordt vermeld dat clomifeen een stijging veroorzaakt van de serumconcentratie van LH, van FSH of van beide gonadotrope hormonen (Roy e.m. 1963, Igarashi e.m. 1967, Jacobson e.m. 1968, Vaitukaitis e.m. 1971, Kase 1973, Boschma en Stolte 1975, Dodson e.m. 1975c, Taubert en Dericks-Tan 1976, Wu 1977, Dawood en Saxena 1978). Indien clomifeen toegediend wordt in de folliculaire fase van ovulatoire cycli, treedt een stijging van de serumconcentratie van beide gonadotrope hormonen op (Vandenberg en Yen 1973). Hoewel niet significant, zijn ook in ons onderzoek de gemiddelde LH- en FSH-waarden in de periodes -7/-6 en -5/-4 in de clomifeencyclus iets hoger dan in de placebocyclus. Na deze stijging daalt de concentratie van 77

-

FSH mlU/ml

6-

4-

1-

//_ y/

-11/-10 -9/-Θ

-7/-6

-5/-4 -з/-2

-1/0 +1/+2 +3/ + 4 onderzoekpen'ode

Figuur 5.3.2 Het verloop van de serumconcentratie van FSH in de placebocyclus (о) en de clomifeencyclus (·) van tien vrouwen uit de infertiele groep, indien ook op de clomifeencyclus de op de progesteronconcentratie gebaseerde definitie voor dag 0 toegepast wordt (gem. ± s.e.m.).

beide hormonen weer en heeft vervolgens hetzelfde verloop als in een normale menstruele cyclus met hoogste waarden in periode -1/0 (Vaitukaitis e.m. 1971). Het prolactinegehalte ligt, hoewel niet significant, tijdens de folliculaire fase in de clomifeencyclus iets lager dan in de placebocyclus. Sommige onderzoe­ kers vinden geen effect van clomifeen op het prolactinegehalte (Seki e.m. 1976, Canales e.m. 1977) of een wisselend effect (Dawood en Saxena 1978), terwijl door andere effectieve lactatieremming en daling van het prolactinege­ halte beschreven worden (Zuckerman en Carmel 1973, Weinstein e.m. 1976). De stijging van het 17/3-oestradiolgehalte in de folliculaire fase onder invloed van clomifeen wordt ook door andere onderzoekers vermeld (Roy e.m. 1963, 78

cervixshjmscore 14

12

10

Figuur 5.3.3 Het verloop van de cervixslijmscore in de placebocyclus (o) en de clomifeencyclus fc) van tien vrouwen uit de infertiele groep, indien ook op de clomifeencyclus de op de progesteronconcentratie gebaseerde definitie voor dag O toegepast wordt (gem. ± s.e.m.).

L

^-r

— ι

1

1

Γ-

ondcrzoekpenode

Smith e.m. 1963, Ross e.m. 1970, Robertson e.m. 1971, Vandenberg en Yen 1973, Coutts e.m. 1974, Dodson e.m. 1975c, Taubert én Dericks-Tan 1976, Dawood en Saxena 1978). Hetzelfde geldt voor het peri-ovulatoire progesterongehalte, dat onder invloed van clomifeen verhoogd is (Coutts e.m. 1974, Dodson e.m. 1975c). De in hoofdstuk 4 beschreven groep van infertiele vrouwen had gedurende de folliculaire fase hogere serumwaarden voor FSH en prolactine dan de controlegroep en lagere 17/3-oestradiolwaarden. Aan tien van deze vrouwen wordt 50 mg clomifeen per dag gegeven, van de derde tot en met de zevende cyclusdag. Het 17j8-oestradiol stijgt daardoor tot serumwaarden, die veel hoger zijn dan de waarden in de controlegroep (hoofdstuk 4). Er vindt dus overproductie plaats (Robertson e.m. 1971, Vandenberg en Yen 1973, Dodson e.m. 1975c, Sher en Katz 1976, Taubert en Dericks-Tan 1976, Suter e.m. 1977, Senior e.m. 1978, Driessen en Kremer 1979, Bailer e.m. 1980). Deze overproductie van 17/3-oestradiol treedt waarschijnlijk op door de stimulerende werking van het in lichte mate verhoogde FSH op de follikel of op additionele folliculogenese (Vandenberg en Yen 1973, Coutts e.m. 1974, Asch en Greenblatt 1976, Huppen 1979). Hoewel de serumconcentratie van FSH tijdens en na clomifeentoediening niet opvallend veel hoger is dan in de placebocyclus, is toch de FSH/17/3-oestradiolratio sterk gedaald. De toegenomen 17|3-oestradiolconcentratie zou, gezien de mogelijkheid van een sterker negatief feedbackeffect, een daling van de FSH-spiegel doen verwachten. Dat dit niet plaatsvindt, pleit voor een werking van clomifeen op hypothalaam-hypofysair niveau (Igarashi e.m. 1967, Kato e.m. 1968, Kahwanago e.m. 1970, Newton en Dixon 1971, Vaitukaitis e.m. 1971). Een directe werking van clomifeen op het ovarium wordt hiermee minder aannemelijk (Smith e.m. 1963, Whitelaw e.m. 1964, 79

Kistner 1965, Hammerstein 1969, 1973). De prolactinespiegels, die ondanks de hogere 17|3-oestradiolwaarden gedurende de folliculaire fase lager zijn, pleiten eveneens voor een werking van clomifeen op centraal niveau. Mogelijk neemt de gevoeligheid van de ovaria voor stimulering door de gonadotrope hormonen toe door deze lagere prolactinewaarden (Besser 1976, Faglia e.m. 1977). Tijdens de peri-ovulatoire periode -1/0 is de stijging van de FSH-concentratie in de clomifeencyclus geringer dan in de placebocyclus. De prolactinespiegel is dan echter hoger. Het clomifeen dat in het bloed een halfwaardetijd heeft van vijf dagen (Schreiber e.m. 1966), is in deze periode blijkbaar uitgewerkt. De hoge 17j3-oestradiolspiegels kunnen daardoor hun remmende werking op de FSH-productie en hun stimulerende werking op de prolactineproductie weer uitoefenen (hoofdstuk 2.1). De progesteronspiegels, die peri-ovulatoir verhoogd zijn, duiden op een sterkere luteïnisatie onder invloed van clomifeen (Radwanska en Swyer 1974, Wu 1977, Dawood en Saxena 1978). Het vermogen van de granulosacel om progesteron te synthetiseren, is inderdaad afhankelijk van de stimulerende werking van zowel FSH als 17^-oestradiol op deze cellen (Richards e.m. 1976, 1979). De gemiddelde waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri zijn in de clomifeencyclus vrijwel steeds het hoogste in periode -1/0, behalve de pH die vrij constant blijft. In de placebocyclus wijkt de gemiddelde waarde van deze parameters in periode -3/-2 nauwelijks af van de gemiddelde waarde in periode -1/0. De pH van het cervixslijm is in de clomifeencyclus significant lager dan in de placebocyclus. De ondergrens voor het behoud van penetrabiliteit van cervixslijm voor spermatozoa is een pH van 6.3 (Kremer 1968, Kroeks en Kremer 1977). Negen van de tien clomifeencycli en alle placebocycli hebben een hogere pH. De metingen geven tevens aan, dat de hoeveelheid en de rekbaarheid van het cervixslijm in periode -3/-2 in de clomifeencyclus lager zijn dan in de placebocyclus en het aantal leukocyten hoger. De cervixslijmscore is daardoor dan ook in periode -3/-2 in de clomifeencyclus duidelijk lager dan in de placebocyclus. In periode -1/0 is de score in beide cycli ongeveer gelijk. De SPM-score daarentegen verloopt in beide cycli vrijwel hetzelfde en is het hoogste in periode -1/0. De tien vrouwen die deelnamen aan bovenstaand onderzoek, zijn afkomstig uit een groep infertiele vrouwen met een tenminste driemaal gevonden deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner, bij een normale semenanalyse en een intravaginale coitustechniek (hoofdstuk 3.1). Deze vrouwen bleken geen lagere cervixslijmscores te hebben dan de vrouwen van de controlegroep, maar wel lagere SPM-scores (hoofdstuk 4.3). Onder invloed van clomifeen wordt de cervixslijmscore van deze vrouwen in periode -3/-2 wél lager. Dit vindt plaats ondanks de overproductie van 17/3oestradiol in deze periode, wat juist een toenemen van de cervixslijmscore zou doen verwachten (hoofdstuk 1.1, Suter e.m. 1977, Driessen en Kremer 1979, Bailer e.m. 1980). Het bovenstaande pleit voor het optreden van een locale blokkade van het endocervixepitheel. Mogelijk wordt deze blokkade veroorzaakt door het clomifeen, dat als antioestrogeen de oestrogeenreceptoren in de cervix uteri kan bezetten en deze daardoor minder gevoelig kan maken voor de stimulerende werking van 17/3oestradiol (hoofdstuk 2.3). De negatieve invloed van clomifeen op de fysisch80

chemische eigenschappen van het cervixslijm is door vele onderzoekers beschreven (hoofdstuk 2.5). In periode -1/0 is deze negatieve invloed van clomifeen op de cervixslijmscore echter niet meer terug te vinden. Zoals in het bovenstaande reeds werd vermeld, is het clomifeen in deze periode waarschijnlijk uitgewerkt. Een en ander heeft tot gevolg dat de locale blokkade van het endocervixepitheel slechts gedurende deze korte periode rond de ovulatie is opgeheven (Cohen en Perez-Pelaez 1965). Van de reservoirfunctie van de cervix kan dus onder invloed van clomifeen minder gebruik gemaakt worden. De conceptiekans neemt hierdoor af, hetgeen een mogelijke verklaring zou kunnen zijn voor de beschreven discrepantie tussen het ovulatiepercentage en het zwangerschapspercentage tijdens het gebruik van clomifeen (tabel 2.1). In de SPM-score komt deze negatieve invloed van clomifeen in periode -3/-2 minder duidelijk naar voren. Een verklaring hiervoor werd niet gevonden.

81

HOOFDSTUK 6

HET VERLOOP VAN DE HORMONALE PARAMETERS EN DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN EEN GROEP VAN INFERTIELE VROUWEN BEHANDELD MET TAMOXIFEN 6.1 INLEIDING In dit hoofdstuk wordt van twaalf vrouwen uit de in hoofdstuk 4 beschreven infertiele groep de tweede onderzoekcyclus besproken. In deze tweede cyclus kregen de vrouwen tweemaal 10 mg tamoxifen per dag toegediend van de der­ de tot en met de zevende dag. In het volgende noemen wij deze tweede onder­ zoekcyclus de tamoxifencyclus. Vergelijkingen zullen worden gemaakt met de eerste onderzoekcyclus van deze twaalf vrouwen, waarin zij een placebotablet ontvingen van de derde tot en met de zevende dag en die wij in het volgende de placebocyclus zullen noemen. Om dezelfde reden als in hoofdstuk 5.1 beschreven is voor clomifeen, is ook tamoxifen telkens gegeven in de tweede onderzoekcyclus. Deze volgorde en de aard van de in te nemen tabletten waren niet bekend aan de onderzochte vrou­ wen, wel aan de onderzoeker. Het onderzoek was derhalve enkelblind en prospectief.

6.2 DE MENSTRUELE CYCLUS Enkele kenmerken van de tamoxifencyclus en de placebocyclus van deze twaalf infertiele vrouwen staan vermeld in tabel 6.1. De tamoxifencyclus duurt gemiddeld ruim twee dagen langer dan de placebocyclus {p = 0.02). De berekende dag van ovulatie treedt in de tamoxifencyclus gemiddeld een dag later op dan in de placebocyclus (р = 0.0П). Voor de eerste dag van de hypertherme fase geldt vrijwel hetzelfde (p = 0.21). De stijging van de temperatuur duurt in de tamoxifencyclus gemiddeld een dag korter, de hypertherme fase duurt gemiddeld ruim een dag langer (p = 0.10 resp. ^7 = 0.04).

6.3 DE HORMONALE PARAMETERS De hormonale waarden worden weer per onderzoekperiode van twee dagen vermeld (hoofdstuk 4.2). Alle onderzoekperiodes zijn weer gerangschikt ten opzichte van periode -1/0 (tabel 6.2). Voor de placebocycli is dag 0, net als voor de placebocycli van de in hoofdstuk 5 beschreven clomifeengroep, gede­ finieerd als die cyclusdag, waarop de serumconcentratie van progesteron de waarde 1.0 ng/ml bereikt (hoofdstuk 4.2). Voor de clomifeencycli bleek deze, op de progesteronconcentratie gebaseerde, definitie niet bruikbaar en werd een andere procedure gevolgd voor het vaststellen van dag 0 (hoofdstuk 5.3). Dezelfde procedure hebben wij daarom

83

Tabel 6.1 Enkele kenmerken van de tamoxifencyclus en de placebocyclus van twaalf vrouwen uit de infertiele groep. CYCLUSKENMERK GEM. ± S.D. MED. MIN. MAX.

WILCOXON*

DUUR VAN DE CYCLUS

(dagen) Tamoxifencyclus Placebocyclus

28.3±2.1 25.9 ±1.4

29 26

25 23

32 28

ρ = 0.02

15.7±2.0 14.8±2.2

16 14

12 11

18 19

p = 0.2\

3.9±1.7 4.9 ±2.2

4 5

13.7±1.3 12.2±1.9

14 12

12 9

16 15

ρ = 0.04

14.3 ± 1 . 6 13.3±1.8

14 13

11 11

18 17

ρ = 0.07

EERSTE DAG VAN DE HYPERTHERME FASE

Tamoxifencyclus Placebocyclus DUUR VAN DE TEMPERATUURSTIJGING

(dagen) Tamoxifencyclus Placebocyclus

/7 = 0.10

DUUR VAN DE HYPERTHERME FASE

(dagen) Tamoxifencyclus Placebocyclus BEREKENDE DAG VAN OVULATIE

Tamoxifencyclus Placebocyclus

* WIL COXON paren toets p-tweezijdig. ook voor de tamoxifencycli toegepast. Vier cycli (nrs. 10, 12, 23, 24) hebben op dezelfde dag een duidelijke hoogste serumwaarde voor LH en FSH met op dezelfde dag of in de periode vooraf­ gaande hieraan de hoogste 17j3-oestradiolwaarde. Drie cycli (nrs. 1, 9, 34) hebben op dezelfde dag een duidelijke hoogste serumwaarde voor LH en een FSH-waarde, die hoger is dan de naastgelegen FSH-waarden, met op dezelfde dag of in de periode voorafgaande hieraan de hoogste 17j8-oestradiolwaarde. De resterende vijf cycli (nrs. 2, 13, 14, 35, 38) hebben de hoogste serumwaar­ den voor LH en FSH op twee verschillende dagen. De dag tussen deze twee da­ gen, voorafgegaan door de dag met de hoogste serumwaarde voor 17|3-oestradiol, werd voor deze vijf cycli als dag 0 gekozen. Aldus kon voor de 84

Tabel 6.2 De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elke hormonale parameter en elke parameter van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri, per periode, in de tamoxifencyclus en de placebocyclus. AANTAL VROUWEN MET TENMINSTE ÉÉN BEPALING VOOR ELKE HORMONALE PARAMETER IN DE ONDERZOEKPERIODE BESTAANDE UIT DE CYCLUSDAGEN T.O.V. TAMOXIFEN- PLACEBODAGO CYCLUS CYCLUS

-11/-10 -9/-8 -7/-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 + 1/ + 2 + 3/ +4

9 11 12 12 12 12 12 3

6 11 12 12 12 12 12 5

ELKE PARAMETER VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI IN DE TAMOXIFEN- PLACEBOCYCLUS CYCLUS

0 1 4 9 11 12 12 3

0 1 3 6 11 12 12 5

tamoxifencycli van alle twaalf vrouwen dag 0 vastgesteld worden. Indien bovengenoemde procedure ook toegepast werd voor de placebocycli, werd ook nu de op basis van de progesteronconcentratie vastgestelde dag 0 telkens bevestigd. De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor elk der hormonale parameters in de betreffende onderzoekcyclus staan per periode vermeld in tabel 6.2. In de grafieken zijn de gemiddelden van de hormonale waarden voor beide onderzoekcycli slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen een meetresultaat bekend was (hoofdstuk 4.2 en 5.3). Voor de tamoxifencyclus is dit periode -11/-10 tot en met periode + 1/ + 2; voor de placebocyclus periode -9/-8 tot en met periode + 1/ + 2 (figuur 6.1.1 t/m 6.1.5). Vergelijkingen tussen de patronen van de hormonale parameters van beide onderzoekcycli worden alleen gemaakt voor het tijdvak, dat samengesteld is uit de periodes -7/-6, -S/Л, -3/-2, -1/0 en + 1 / + 2, omdat in elk van deze vijf periodes voor alle vrouwen in beide onderzoekcycli tenminste één waarde voor alle onderzochte hormonen bekend is (tabel 6.2). Voor de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17j3-oestradiol en progesteron tijdens de menstruele cyclus, zoals gemeten in de controlegroep, wordt wederom verwezen naar hoofdstuk 4. Voor de tamoxifencyclus en de placebocyclus van twaalf vrouwen uit de infertiele groep is het verloop van de gemiddelde waarden van de serumconcentraties van LH, FSH, prolactine, 17j3-oestradiol en progesteron weergegeven in resp. de figuren 6.1.1 t/m 6.1.5. 85

LH

' -11/-10 -9/-Θ

-7/-6 -5/-4

-3/-2

-1/0

+1A2

+Э/+4

onderzoekperiodG Figuur 6.1.1 Het verloop van de serumconcentratie van LH in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.J.

Het patroon van de LH-waarden in de tamoxifencyclus verschilt niet van het patroon in de placebocyclus (p = 0.199). Voor beide cycli geldt, dat na een vrij constant niveau in de folliculaire fase een duidelijke hoogste waarde bereikt wordt in periode -1/0. 86

FS H — mlU/ml

5-

2-

V"

1

1

1

1

1

1

1

г

-11/-10 -9/-Θ -7/-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 +1Л2 +ЗЛ4 ondcrzoekperiode

Figuur 6.1.2 Het verloop van de serumconcentratie van FSH in de placebocyclus fo) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De gemiddelde waarden voor FSH hebben in de tamoxifencyclus en in de pla­ cebocyclus hetzelfde verloop. Vanaf periode -9/-8 daalt de concentratie van FSH tot een minimum in periode -3/-2. Vervolgens wordt in periode -1/0 een duidelijke hoogste waarde bereikt, die in beide cycli meer dan tweemaal zo hoog is als de gemiddelde waarden in de drie voorafgaande onderzoekperiodes van de betreffende cyclus. Hoewel de FSH-concentratie in de tamoxifencyclus in de periodes -7/-6 tot en met + 1/ + 2 gemiddeld wat hoger ligt dan in de pla­ cebocyclus, zijn de FSH-patronen in beide cycli niet verschillend (p = 0.426). 87

prolactin« ng/ml 12.5

10,0

7,5

5.0

2.5-

·%_

r/

1

1

ι

ι

ι

Ι

ι

г

''' -11/-10 -9/-Θ -7/-6 -5/-4 -3/-2 -l/O +1A2 + 3/ + 4 onderzoekperiode Figuur 6.1.3 Het verloop van de serumconcentratie van prolactine in de placebocy­ clus (b) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Het patroon van het prolactine in de tamoxifencyclus verschilt echter signifi­ cant van het patroon in de placebocyclus (p = 0.001). In de tamoxifencyclus daalt de gemiddelde waarde voor prolactine vanaf periode -7/-6 in tegenstel­ ling tot de placebocyclus, waarin de gemiddelde waarde voor prolactine vanaf periode -9/-8 stijgt tot in periode -3/-2, gevolgd door een lichte daling. In alle onderzochte periodes liggen de gemiddelde waarden voor prolactine in de ta­ moxifencyclus lager dan in de placebocyclus, met name in de periodes -3/-2, -l/Oen + 1 / + 2. 88

17 β - oestradiol pg/ml 350

300

250

200

150-

1 CO­

SO

y/_

-11/-10 -9/-8 -7/-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 +1A2 •3A4 onderzoekperiode Figuur 6.1.4 Het verloop van de serumconcentratie van 17ß-oestradiol in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (») van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De 17/3-oestradiolconcentratie verloopt in beide onderzoekcycli op dezelfde wijze. Vanaf periode -9/-8 neemt deze toe tot een hoogste waarde, die zowel in de tamoxifencyclus als in de placebocylus tussen dag -3 en dag 0 bereikt wordt. De gemiddelde waarden voor 17j3-oestradiol zijn echter gedurende het hele tijdvak, bestaande uit periode -7/-6 tot en met periode + 1/ + 2, in de tamoxifencyclus duidelijk hoger dan in de placebocyclus, met name tussen dag -7 en dag -2. Dit verschil tussen de patronen van het 17/3-oestradiol in beide onderzoekcycli is significant {p = 0.012). 89

progesteron ng/ml

1-

v/--11/-10-9/-Θ

-7/'-6 -5/-4 -3/-2 -1/0 +1/+2 ^ 7 + 4 onderzoekperiode

Figuur 6.1.5 Het verloop van de serumconcentratie van progesteron in de placebocy­ clus (o) en de tamoxifencyclus (») van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De gemiddelde progesteronwaarden verlopen in beide onderzoekcycli nage­ noeg identiek. In periode -9/-8 tot en met periode -3/-2 zijn de gemiddelde waarden erg laag. Daarna treedt een exponentiele stijging op en liggen de waarden in de tamoxifencyclus gemiddeld iets hoger dan in de placebocyclus. Het patroon van het progesteron in beide onderzoekcycli verschilt echter maar weinig (p = 0.733). 90

6.4 DE PARAMETERS VAN DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI Ook de gemiddelde waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri worden per onderzoekperiode vermeld. De aantallen vrouwen met tenminste één bepaling voor al deze parameters in de betreffende onderzoekcyclus staan per periode vermeld in tabel 6.2. In de grafieken zijn de gemiddelde waarden van deze parameters voor beide cycli slechts uitgezet in die onderzoekperiodes, waarvan voor minstens 70% van de vrouwen de uitkomst van de meting bekend was. Voor de tamoxifencyclus is dit periode -5/-4 tot en met periode +1/ + 2; voor de placebocyclus periode -3/-2 tot en met periode + 1/ + 2 (figuur 6.2.1 t/m 6.2.9). De patronen van bovengenoemde parameters in beide onderzoekcycli worden weer alleen gedefinieerd en vergeleken over de periodes -3/-2 en -1/0, omdat alleen deze twee periodes voor de praktijk relevant worden geacht (Moghissi 1973, Elstein 1974). De in hoofdstuk 6.3 beschreven procedure voor het vaststellen van dag 0 in de placebocyclus en in de tamoxifencyclus wordt ook voor de beschrijving van deze parameters gehanteerd. Voor de waarden van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri tijdens de menstruele cyclus, zoals gemeten in de controlegroep, wordt weer verwezen naar hoofdstuk 4. Voor de tamoxifencyclus en de placebocyclus van twaalf vrouwen uit de infertiele groep is het verloop van de gemiddelde waarden van de cervixopening en van de gemiddelde waarden van de pH, de hoeveelheid, de rekbaarheid, de helderheid, de kristallisatie en het leukocytengehalte van het cervixslijm, weergegeven in resp. at figuren 6.2.1 t/m 5.2.7. cervixopemngmm 3,5-

3,0

2,5

Figuur 6.2.1 Het verloop van de cervixopening in de placebocyclusfc>)en de tamoxifencyclus (*) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

2.0

1.5

V

-5/-4

-3/-2

-1/0 +1/+2 +3A4 onderzoekperiode

Het verloop van de cervixopening is in beide cycli identiek. Gemiddeld wordt de grootste cervixopening in periode -1/0 gevonden. Het patroon in beide onderzoekcycli verschilt niet (/? = 0.938). 91

hoeveelheidmg 500-

400

300-

200-

100

-Ъ/-А -3/-2

1/0 +1Л2 +ЗА4 onderzoekperiode

Figuur 6.2.2 Het verloop van de pH van het cervixslijm in de placebo­ cyclus (b> en de tamoxifencyclus f») van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem.±s.e.m.).

Y/-

-5/-4

-3/-2 -1/0 +1/+2 +3/+4 onderzee кре г ¡ode

Figuur 6.2.3 Het verloop van de hoeveelheid cervixslijm in de placebocyclusfo)en de tamoxifencyclus f») van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ± s.e.m.).

De pH van het cervixslijm vertoont in beide onderzoekcycli geen hoogste gemiddelde waarde in periode -1/0. Verschillen tussen de pH-patronen van de tamoxifencyclus en de placebocyclus worden niet gevonden {p = 0.152). De gemiddelde waarde van de hoeveelheid cervixslijm in de tamoxifencyclus verloopt vrijwel identiek aan de gemiddelde waarde in de placebocyclus. De hoogste waarde wordt bereikt in periode -1/0. Het patroon van de hoeveelheid cervixslijm in de tamoxifencyclus verschilt echter significant van het patroon in de placebocyclus (p = 0.040). De hoeveelheid is in de tamoxifencyclus namelijk steeds lager. 92

rekbaarheid cm 17 5

helderheid graden

15.0

3,0-

12.5

2,5/τ

10,0 2,07,5 1,5-

^ ]

J; г

L

•U

5,0

1,0-

2,5

\

\\

\ .

0,5-

VA-

- 5 / - 4 -3/-2

-1/0 +1Д2 •3/+4 onderzoek periode

Figuur 6.2.4 Het verloop van de rekbaar­ heid van het cervixslijm in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (») van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

^ - n ' -5/-4

г -3/-2

1

г

1

-1/0 *λ/*2 Ο Λ 4 onderzoekperiode

Figuur 6.2.5 Het verloop van de helderheid van het cervixslijm in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Ook de rekbaarheid van het cervixslijm heeft in beide onderzoekcycli nage­ noeg hetzelfde verloop. De hoogste gemiddelde waarde wordt weer bereikt in periode -1/0. Het patroon van de rekbaarheid verschilt in de tamoxifencyclus echter niet van het patroon in de placebocyclus (p = 0.331). De gemiddelde waarde van de helderheid van het cervixslijm verloopt even­ eens in beide onderzoekcycli vrijwel op dezelfde wijze, met een hoogste waar­ de in periode -1/0. Ofschoon in periode -1/0 het cervixslijm in de tamoxifen­ cyclus vaker minder helder is dan in de placebocyclus, is het patroon van beide cycli niet verschillend (/7 = 0.199). 93

leukocytengraden kristallisatie • graden 3.0-

2,5

2,0

i-

1,5

'

-5/-4 -3/-2

-1/0 +lA2 +37+4 onderzoekpenode

Figuur 6.2.6 Het verloop van de kristallisa­ tie van het cervixslijm in de placebocyclus fo) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

У/-5/-4

-3/-2

-1/0 +1/+2 +3/4 onderzoekpenode

Figuur 6.2.7 Het verloop van het leukocytengehalte van het cervixslijm in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (*) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

De gemiddelde waarde van de kristallisatie van het cervixslijm is in de tamoxi­ fencyclus het hoogst tussen dag -3 en dag 0 en in de placebocyclus in periode -1/0. Het patroon van beide onderzoekcycli verschilt wederom niet (p = 0.422). De gemiddelde waarde van de gradering voor het aantal leukocyten in het cervixslijm heeft ook in beide onderzoekcycli hetzelfde verloop. De gradering bereikt een hoogste gemiddelde waarde in periode -1/0. Het patroon van deze gradering in beide onderzoekcycli verschilt niet (p = 0.494). 94

cervpxslijmscorc • 14

12-

10

V/-5/-4

-3/-2

-i/o « і А г •3/+4 onderzoekperiode

Figuur 6.2.8 Het verloop van de cervixslijmscore in de placebocyclus fo) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

-5/-4

-3/-2 -1/0 +1/+2 •3A4 onderzoekperiode

Figuur 6.2.9 Het verloop van de SPMscore in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep (gem. ±s.e.m.).

Het verloop van de cervixslijmscore en van de SPM-score in beide onderzoekcycli staat getekend in resp. de figuren 6.2.8 en 6.2.9. Zoals te verwachten is, verloopt de gemiddelde waarde van de cervixslijmscore in beide onderzoekcycli in overeenstemming met de eigenschappen, waaruit de score is samengesteld. De score is in beide onderzoekcycli het hoogst in perio­ de -1/0. Het patroon van de cervixslijmscore in de tamoxifencyclus verschilt niet van het patroon in de placebocyclus (p = 0.125). Alvorens de SPM-tests te verrichten, werd het cervixslijm onderzocht op de aanwezigheid van homologe spermatozoa. Slechts bij één vrouw kon in periode -3/-2 van de tamoxifencyclus sporadisch nog een onbeweeglijk spermatozoon per gezichtsveld aangetroffen worden. De gemiddelde waarde van de SPM-score heeft in beide onderzoekcycli ook weer hetzelfde verloop. De hoogste score wordt wederom in periode -1/0 bereikt. Hoewel de SPM-scores in de periodes -3/-2 en -1/0 in de tamoxifencyclus meestal hoger zijn dan in de placebocyclus, is het patroon van de SPM-score in beide onderzoekcycli niet verschillend (p = 0.152). 95

6.5 DISCUSSIE De tamoxifencycli en de placebocycli van twaalf vrouwen uit de in hoofdstuk 4 beschreven infertiele groep voldoen alle aan de in hoofdstuk 3.1 gestelde criteria. De duur van de cyclus varieert van 23 tot 32 dagen, hetgeen als normaal mag worden beschouwd (hoofdstuk 3.1 en 4.4). De tamoxifencyclus duurt echter gemiddeld ruim twee dagen langer dan de placebocyclus. Deze bevinding wordt ook in de literatuur vermeld (Groom en Griffiths 1976, Senior e.m. 1978). Deze langere cyclusduur onder invloed van tamoxifen wordt veroorzaakt door de langere duur van zowel de folliculaire als de luteale fase, hetgeen blijkt uit de berekende dag van ovulatie en de duur van de hypertherme fase. Onder invloed van tamoxifen veranderen de in de placebocyclus gevonden waarden voor de bovengenoemde vier cycluskenmerken in de richting van de waarden, die wij voor de controlegroep vonden (hoofdstuk 4.1 en tabel 4.1). In alle onderzochte cycli is de BTC normaal bifasisch. Het plasmaprogesterongehalte stijgt in alle onderzochte cycli tot 1.3 ng/ml of hoger. In acht van de twaalf tamoxifencycli en acht van de twaalf placebocycli worden, hoewel na periode + 3 / + 4 geen metingen meer verricht zijn, progesteronwaarden hoger dan 5.0 ng/ml in het serum gemeten. Waarschijnlijk zijn deze cycli ovulatoir (hoofdstuk 4.4). De eerste dag van de hypertherme fase is in de tamoxifencyclus gemiddeld 15.7 en in de placebocyclus 14.8, terwijl de berekende dag van ovulatie gemiddeld 14.3 resp. 13.3 is. Blijkbaar verandert ook onder invloed van tamoxifen niet de in hoofdstuk 4.4 gedane bevinding, dat de lichaamstemperatuur pas een dag na de berekende dag van ovulatie stijgt. Ook het in de placebocyclus gevonden tijdsverschil tussen deze beide cycluskenmerken verandert niet onder invloed van tamoxifen. Hoewel beide onderzoekcycli een grote spreiding vertonen in de duur van de temperatuurstijging, duurt deze in de tamoxifencyclus gemiddeld een dag korter. Dit zou kunnen duiden op een snellere luteïnisatie onder invloed van tamoxifen (Koninckx e.m. 1978). De waarden van de hormonale parameters en de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri worden in beide onderzoekcycli weer per periode van twee dagen vermeld, gerangschikt ten opzichte van periode -1/0. Evenals in de clomifeencyclus, is dag 0 in de tamoxifencyclus volgens een andere procedure vastgesteld dan in de placebocyclus en wel om dezelfde reden (hoofdstuk 5.3). Indien wij namelijk de voor de placebocyclus gehanteerde, op de progesteronconcentratie gebaseerde, definitie van dag 0 ook voor de tamoxifencyclus toepassen, vallen de hoogste gemiddelde waarden van de serumconcentraties van LH en FSH niet duidelijk in periode -1/0, maar ergens tussen dag -1 en dag + 2 (figuur 6.3.1 en 6.3.2). Zoals in hoofdstuk 5.5 uiteengezet is, stemt dit patroon niet overeen met het werkelijke gebeuren in een ovulatoire cyclus. De in hoofdstuk 4 beschreven groep van infertiele vrouwen heeft in de folliculaire fase hogere serumwaarden voor FSH en prolactine dan de controlegroep en lagere 17/3-oestradiolwaarden. Aan twaalf van deze vrouwen wordt tweemaal daags 10 mg tamoxifen gegeven van de derde tot en met de zevende dag van de cyclus. Hoewel de FSH-concentratie in de tamoxifencyclus constant 96

-11/-10 -9/-Θ -7/-6 -5/-4

-3/-2

-1/0 +1/+2 +37+4 onderzoßkpcriode

Figuur 6.3.1 Het verloop van de serumconcentratie van LH in de placebocyclus (o) en de tamoxifencyclus fc) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep, indien ook voor de tamoxifencyclus de op de progesteronconcentratie gebaseerde definitie voor dag 0 toegepast wordt (gem. ±s.e.m.).

iets hoger ligt, is het verloop van de concentraties van de gonadotrope hormonen LH en FSH in beide onderzoekcycli vrijwel hetzelfde. De prolactinespiegel daarentegen is in de tamoxifencyclus duidelijk verlaagd, met name vanaf dag -3, terwijl de 17/3-oestradiolconcentratie vanaf dag -7 duidelijk verhoogd is. De progesteronpatronen zijn in beide onderzoekcycli weer vrijwel hetzelfde, maar lijken na de ovulatie in de tamoxifencyclus toch iets hoger te liggen. Dezelfde bevindingen worden ook in de literatuur vermeld (Groom en Griffiths 1976, Másala e.m. 1978, Senior e.m. 1978). De 17j3-oestradiolconcentratie stijgt in de infertiele groep onder invloed van tamoxifen tot waarden, die ongeveer ook in de controlegroep gevonden worden (hoofdstuk 4.2 en figuur 4.1.4). Overproductie vindt niet plaats (Klopper 97

—

FSH

mlU/ml

У/-

-11/-10 -9/-Θ -7/-6 -5/-4

-3/-2

-1/0

+1/+2

+37+4

onderzoekperiode Figuur 6.3.2 Het verloop van de serumconcentratie van FSH in de placebocyclus fo) en de tamoxifencyclus (·) van twaalf vrouwen uit de infertiele groep, in­ dien ook voor de tamoxifencyclus de op de progesteronconcentratie ge­ baseerde definitie voor dag 0 toegepast wordt (gem. ±s.e.m.).

en Hall 1971, Senior e.m. 1978). Deze stijging van de 17/3-oestradiolconcentratie zou een toenemen van het negatieve feedbackeffect van dit hor­ moon op het FSH doen verwachten (hoofdstuk 2.1). De FSH-spiegel daalt echter niet, maar blijft gelijk of stijgt zelfs in geringe mate. Dit pleit voor een werking van tamoxifen op hypothalaam-hypofysair niveau. Het FSH is dan verantwoordelijk voor de toegenomen productie van 17/3-oestradiol door de follikel. Een directe invloed van tamoxifen op het ovarium wordt hiermee minder waarschijnlijk. Ook de prolactinespiegels, die ondanks de hogere 17/3-oestradiolwaarden dui­ delijk verlaagd zijn tot niveaus, die ook in de controlegroep gevonden worden (hoofdstuk 4.2 en figuur 4.1.3), pleiten voor een werking van tamoxifen op 98

centraal niveau (hoofdstuk 2.1). Dit zou kunnen plaatsvinden op het niveau van de hypofyse door remming van de stimulerende werking van 17/3-oestradiol op de lactotrope cellen van de hypofysevoorkwab of, hoewel minder aannemelijk, op het niveau van de hypothalamus door een tegengaan van de remmende werking van 17/3-oestradiol op de PIF-activiteit De lagere prolactinespiegels verhogen mogelijk op hun beurt weer de gevoeligheid van de ovana voor stimulering door de gonadotrope hormonen (Besser 1976, Groom en Griffiths 1976, Faglia e m 1977). De progesteronspiegels die, hoewel met significant, in de tamoxifencyclus na de ovulatie iets hoger lijken te liggen, duiden op een sterkere lutemisatie in deze periode (Senior e.m 1978) De toegenomen stimulering van de granulosacellen door FSH en 17|3-oestradiol is een mogelijke verklaring hiervoor (Richards e.m. 1976, 1979). Behalve de pH hebben alle parameters van de fertihteitsfunctie van de cervix uteri in beide onderzoekcycli hetzelfde verloop met een hoogste waarde in periode -1/0 De lage gemiddelde pH-waarden in beide cycli worden voornamelijk veroorzaakt door de veel te lage waarden, die telkens bij vrouw nr 1 gevonden worden. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk contaminatie met de zure vagina-inhoud. Alle andere vrouwen hebben pH-waarden hoger dan 6.3, de ondergrens voor het behoud van penetrabihteit van het cervixshjm (Kremer 1968, Kroeks en Kremer 1977). De gemiddelde waarden van de onderzochte parameters van de fertihteitsfuncüe van de cervix uteri in de tamoxifencyclus verschillen met van de gemiddelde waarden in de placebocyclus, behalve de hoeveelheid die onder invloed van tamoxifen significant minder is Ondanks deze vermindering van de hoeveelheid verschillen de cervixshjmscores van beide cycli niet in gemiddelde waarden en verloop. De SPM-scores liggen echter, hoewel niet significant, in de tamoxifencyclus gemiddeld iets hoger De twaalf vrouwen die deelnamen aan bovenstaand onderzoek, zijn afkomstig uit een groep infertiele vrouwen met een tenminste driemaal gevonden deficiente uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner, bij een normale semenanalyse en een intravaginale coitustechmek (hoofdstuk 3.1). Deze vrouwen blijken geen lagere cervixshjmscores te hebben dan de vrouwen uit de controlegroep, maar wel lagere SPM-scores. Onder invloed van tamoxifen wordt de cervixshjmscore niet zoals onder invloed van clomifeen in periode -3/-2 lager, ondanks de langere secundaire halfwaardetijd van tamoxifen in het serum (hoofdstuk 2.2, Fromson e.m. 1973, Jordan e.m. 1977). Misschien wordt dit veroorzaakt door de gebruikte dosering van tamoxifen, die lager is dan die van clomifeen. Mogelijk is echter ook de geringe anti-oestrogene werking van tamoxifen op endocervicaal niveau, eventueel in combinatie met deze lichtere dosering, hiervoor verantwoordelijk. Uit het onderzoek van Fromson en Sharp (1974) bleek namelijk, dat de opname van tamoxifen door de cervix uteri maar gering is en bovendien minder is dan door de rest van de uterus Ook Lunan en Green (1974) konden nauwelijks opname van tamoxifen door de cervix uteri aantonen. De SPMscores zijn in de tamoxifencyclus meestal iets verhoogd, waarschijnlijk onder invloed van de verhoogde 17/3-oestradiolspiegels in het serum, in combinatie met de mogelijk geringe anti-oestrogene werking van tamoxifen op endocervicaal niveau. 99

HOOFDSTUK 7

SLOTBESCHOUWING Het in het voorafgaande gepresenteerde onderzoek werd verricht in een groep van tweeëntwintig vrouwen, bij wie tijdens het fertiliteitsonderzoek herhaaldelijk een deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner was gevonden, ondanks een normale uitslag van de semenanalyse van de echtgenoot. Bij alle vrouwen was tijdens het fertiliteitsonderzoek sperma in de fornix posterior van de vagina gevonden. De gemiddelde cervixslijmscore van deze groep vrouwen bleek niet lager te zijn dan die van een controlegroep, bestaande uit vrouwen met bewezen fertiliteit. Blijkbaar is de cervixslijmscore geen goed selectiecriterium voor deze groep. De gemiddelde SPM-score daarentegen was in deze groep wél lager dan in de controlegroep. Deze relatie tussen de waarden van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner en die van de SPM-test is uit de literatuur bekend (Kesserü 1973). Toch was het resultaat van de SPM-test in de onderzoekgroep, tijdens de periovulatoire periode -1/0, bij drie vrouwen goed en bij zes vrouwen voldoende. Deze discrepantie tussen de resultaten van de post-coitumtest volgens SimsHuhner en die van de SPM-test is ook door Kremer (1968) beschreven. Als mogelijke oorzaken noemt hij anatomische afwijkingen aan de mannelijke of vrouwelijke genitalia, een gestoorde ejaculatie, een klein ejaculaatvolume, een letale factor in de vagina of onvoldoende intromissie op het moment van de ejaculatie. Ook is het niet uitgesloten dat bij sommige vrouwen een snelle passage van de spermatozoa door de slijmkolom van het cervixkanaal plaatsvindt (Asch 1976, 1978). Daarnaast bestaat nog de mogelijkheid, dat de placebocyclus van de onderzoekgroep bij sommige vrouwen niet hetzelfde verloop had als de voorafgaande cycli. Het zou derhalve beter geweest zijn, meerdere cycli van een vrouw te onderzoeken om een gemiddelde SPM-score te kunnen berekenen. Om praktische redenen was dit niet goed mogelijk. De hormoonspiegels van de negen vrouwen uit de onderzoekgroep met een goede of voldoende SPM-score in de peri-ovulatoire periode werden aan een nader onderzoek onderworpen. Voor de berekeningen werd gebruik gemaakt van de permutatietoets, zoals beschreven in as APPENDIX. Het bleek dat er geen significante verschillen aantoonbaar waren tussen de serumconcentraties van LH, FSH, 17/3-oestradiol, prolactine en progesteron van deze groep en die van de dertien vrouwen uit de onderzoekgroep met een slechtere SPM-score. Wel lagen in de eerstgenoemde groep de FSH-spiegels in het algemeen lager. Derhalve kan gesteld worden, dat de SPM-test betere informatie geeft over de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri dan de cervixslijmscore en tevens, dat deze test als een waardevolle methode van onderzoek beschouwd kan worden, indien er sprake is van een deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner, zonder dat anamnese en onderzoek deze deficiëntie kunnen verklaren. Voor de diagnostiek van ongunstig cervixslijm en penetratiedysmucorrhoe wordt daarom het in figuur 7.1 beschreven onderzoekschema geadviseerd. 101

anovulatoir

endocrinologisch onderzoek

fysisch-chemische kwaliteiten cervixslijm niet normaal ongunstig cervixslijm / I И I > '> / t ! ; IlI!f/l/l>I>

• onderzoek cervix en endocervixepitheel

t

.

post-coitumtest volgens Sims-Huhner | normaal

.

kweek cervixslijm oestrogeen bel ast ι ngs ρ roef

niet normaal

I

M Mier-Kurzrok-test

met normaal-

coitusadvies

met normaal

andrologisch onderzoek

| SPM-test

fsc'MC-test 1 ^

homoloog semen heteroloog semen

niet normaal' penetratie- dysmucorrhoe — microtray-agglutmatietest /tii'iiii/ii/i/'fiirii'/iti/t/i microtray-immobilisatietest Figuur 7.1 Onderzoekschema voor de diagnostiek van ongunstig cervixslijm en I penetratie-dysmucorrhoe.

Uit het hormonale onderzoek bleek, dat in de onderzoekgroep de 17/3-oestradiolconcentratie in het serum gedurende de pre-ovulatoire periode van de cyclus lager was dan in de controlegroep. De serumconcentraties van FSH en prolactine lagen gedurende de hele folliculaire fase in de eerstgenoemde groep hoger dan in de controlegroep. Mogelijk zijn deze verschillen in hormoonconcentraties tussen beide groepen een aanwijzing, dat naast locale oorzaken op het niveau van de cervix uteri, ook minimale stoornissen in de hormonale regulatie van de cyclus van belang kunnen zijn indien er sprake is van penetratie-dysmucorrhoe. De gevonden verschillen zijn echter niet groot genoeg om bij de individuele vrouw met penetratie-dysmucorrhoe de diagnose aan de hand van hormoonbepalingen te kunnen stellen en wordt ook zeker niet als zodanig geadviseerd. Dat in deze richting nader klinisch onderzoek wenselijk is, lijkt op grond van de gepresenteerde gegevens gerechtvaardigd. Met name verdient nader onderzoek naar het effect van prolactine-verlagende middelen in lage dosering de aandacht, aangezien de licht verhoogde prolactinespiegel in de onderzoekgroep mogelijk als een eerste uiting van een hyperprolactinaemie beschouwd moet worden. Vervolgens werd nagegaan welke veranderingen optraden in de hormonale parameters en de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri van de vrouwen uit de onderzoekgroep na toediening van de als anti-oestrogeen bekend staande stoffen clomifeen en tamoxifen. Voor het toedienen van deze stoffen werd gekozen omwille van hun structuurgelijkenis (hoofdstuk 2.2). Clomifeen wordt veelvuldig als ovulatie-inducerend medicament toegepast. De werkzaamheid van deze stof is door talrijke onderzoekers bevestigd (tabel 2.1). Tamoxifen wordt echter in Nederland niet als zodanig geadviseerd (Repertorium Farmaceutische Specialité's, dec. 1979, pag. 403). Het ovulatie-inducerend vermogen van deze stof werd nochtans door verschillende onderzoekers beschreven (tabel 7.1). Over de eventuele in-

Tabel 7.1 Literatuurgegevens omtrent het effect van tamoxifen op het herstel van de cyclus bij vrouwen met oligo- of amenorrhoe. AUTEUR

JAAR

AANTAL BEHANDELDE VROUWEN

AANTAL (%) VROUWEN MET OVULATOIRE CYCLI

Klopper en Hall El-Sheikha e.m. Williamson en Ellis Macourt Ruiz-Velasco e.m.

1971 1972 1973 1974 1979

20 2 32 24 40

16/40*( 40%) 2 (100%) 26 ( 81%) 17 ( 71%) 38 ( 95%)

AANTAL(%) GRAVIDAE

3 — 16 8 14

(15%) (50%) (33%) (35%)

* Van de 40 bestudeerde cycli waren 16 ovulatoir. 103

vloed van tamoxifen op de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri vermeldden deze onderzoekers geen gegevens. Fromson en Sharp (1974) toonden aan, dat bij de vrouw de opname van radio-actief gelabeld tamoxifen door de cervix uteri geringer is dan door de rest van de uterus, terwijl Lunan en Green (1974) bij de vrouw geen duidelijke opname van radio-actief gelabeld tamoxifen door de cervix uteri konden vaststellen. Soortgelijke onderzoekingen met radioactief gelabeld clomifeen werden in de ter beschikking staande literatuur niet gevonden. Het Repertorium Farmaceutische Specialité's (dec. 1979, pag. 403) vermeldt, dat onder invloed van tamoxifenmedicatie géén verlenging van de cyclusduur plaatsvindt, maar wel een significante stijging van de concentratie van de gonadotrope hormonen LH en FSH gedurende de folliculaire fase en een stijging van de 17j3-oestradiolconcentratie. De vrouwen uit de onderzoekgroep hadden, voor zover te beoordelen, ovulatoire cycli. Onder invloed van clomifeen en meer nog onder invloed van tamoxifen nam bij hen de duur van de cyclus wél toe. Dezelfde bevinding werd gedaan door Senior e.m. (1978), maar in de kleine groep die zij bestudeerden, bleken de gevonden verschillen niet significant. Ook Ruiz-Velasco e.m. (1979) vonden een verlenging van de cyclusduur na tamoxifenmedicatie. Daarnaast bleken beide anti-oestrogene stoffen géén significante verhoging te veroorzaken van de concentratie van de gonadotrope hormonen LH en FSH tijdens de folliculaire fase, maar wel een daling van het plasmaprolactinegehalte. De 17/3-oestradiolconcentratie nam in deze fase van de cyclus toe, waarbij clomifeen een overproductie veroorzaakte en de waarden na tamoxifenmedicatie een grote overeenkomst vertoonden met de waarden, die door ons werden gevonden in de controlegroep. De progesteron-concentratie steeg post-ovulatoir in beide medicatiegroepen in geringe mate. Deze bevindingen komen overeen met de onderzoekresultaten van Groom en Griffiths (1976) en Senior e.m. (1978). De gevonden verschillen tussen de hormonale waarden van beide medicatiegroepen worden mogelijk veroorzaakt door de verschillen in de gebruikte dosering van clomifeen en tamoxifen. Ook de verschillen in chemische structuur tussen beide stoffen kunnen verantwoordelijk zijn. Ondanks de overproductie van 17/3-oestradiol onder invloed van clomifeen, vond er in deze groep geen verbetering plaats van de cervixslijmscore of van de SPM-score. Pre-ovulatoir was de cervixslijmscore gedurende periode -3/-2 zelfs lager; gedurende periode -1/0 was de cervixslijmscore in beide cycli ongeveer gelijk. Dit betekent, dat tijdens een clomifeencyclus het cervixslijm slechts gedurende een korte pre-ovulatoire periode een optimaal reservoir voor spermatozoa kan zijn. De conceptiekans neemt daardoor af, hetgeen één van de verklaringen zou kunnen zijn voor de beschreven discrepantie tussen het ovulatiepercentage en het zwangerschapspercentage na clomifeengebruik (tabel 2.1). Onder invloed van tamoxifen verslechterde de cervixslijmscore niet en vertoonde de SPM-score een lichte, hoewel niet significante, verbetering (figuur 6.2.9). Indien in plaats van de permutatietoets een tweezijdige Wilcoxon tweesteekproeventoets voor elke periode apart toegepast werd, was de verbetering van de SPM-score na toediening van tamoxifen bijna significant (p
De penetrabiliteit van het cervixslijm voor spermatozoa lijkt na het gebruik van tamoxifen toe te nemen, terwijl de duur van de reservoirfunctie van de cervix uteri niet verkort wordt. In hoeverre weer verschillen in de gebruikte dosering van beide stoffen, verschillen in chemische structuur en verschillen in halfwaardetijd voor het bovenstaande verantwoordelijk zijn, is niet duidelijk. Een en ander leidt tot de overweging dat, wanneer bij een vrouw, al of niet na ovulatie-inductie met clomifeen, het cervixslijm gedurende de hele pre-ovulatoire periode van de cyclus ongunstige fysisch-chemische eigenschappen voor spermatozoa heeft, het zinvol zou kunnen zijn bij deze vrouw de ovulatie te induceren met tamoxifen. Het lijkt van belang, deze overweging ten aanzien van het induceren van de ovulatie met behulp van tamoxifen nader te onderzoeken, eventueel in vergelijking met clomifeen in een lagere dosering.

105

SAMENVATTING In hoofdstuk 1 wordt, na een korte inleiding over de fysiologie van de cervix uteri en het cervixslijm tijdens de menstruele cyclus, een literatuuroverzicht gegeven van ongunstig cervixslijm als oorzaak van infertiliteit. De incidentie van dit syndroom wordt door de verschillende onderzoekers met een grote spreiding opgegeven. De oorzaak ervan kan gelegen zijn in onvoldoende stimulering van het endocervixepitheel door oestrogenen, in anatomische afwijkingen van de cervix of het endocervixepitheel, in ontstekingen, in een lage pH of in immunologische factoren. Voor het stellen van de diagnose wordt een stapsgewijs onderzoek geadviseerd. De verschillende therapeutische mogelijkheden worden, evenals de prognose, besproken. Tenslotte worden de doelstellingen van het eigen onderzoek uiteengezet. In hoofdstuk 2 wordt eerst een overzicht gegeven van de normale veranderingen van de hormoonspiegels tijdens de folliculaire en peri-ovulatoire fase van de menstruele cyclus, alsmede een model besproken voor de hormonale regulatie van de menstruele cyclus. Vervolgens worden de farmacologische eigenschappen van anti-oestrogenen, het werkingsmechanisme van deze stoffen op cellulair niveau en de wijze waarop waarschijnlijk de ovulatie door deze stoffen geïnduceerd wordt, uiteengezet. De klinische toepassing van clomifeen en tamoxifen komt eveneens ter sprake, waarbij een literatuuroverzicht gegeven wordt van het vóórkomen en de oorzaken van de discrepantie tussen het ovulatie- en het zwangerschapspercentage na ovulatie-inductie met clomifeen. In hoofdstuk 3 wordt beschreven, welke vrouwen aan het eigen onderzoek deelnamen en welke onderzoekmethoden werden gevolgd. De infertiele groep bestond uit tweeëntwintig vrouwen met een bij herhaling gevonden deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner. De controlegroep bestond uit zeven vrouwen met bewezen fertiliteit. Van alle vrouwen werd, tijdens de folliculaire en peri-ovulatoire periode van de menstruele cyclus om de dag op de polikliniek voor Gynaecologische Endocrinologie en Infertiliteit, bloed voor hormonaal onderzoek afgenomen en tijdens de peri-ovulatoire periode eveneens cervixslijm. De bepalingsmethoden van de verschillende hormonen worden, evenals de onderzoekmethoden van het cervixslijm, uitvoerig besproken. Voor het beoordelen van de resultaten van het onderzoek van het cervixslijm wordt een cervixslijmscore geïntroduceerd. De resultaten van de heterologe SPM-test worden in een eenvoudige SPM-score uitgedrukt. Van iedere vrouw werd tevens een serum- en een cervixslijmmonster onderzocht op de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa. De methodiek van dit onderzoek wordt uitgelegd. De gevolgde statistische procedures worden, na een korte introductie, in de appendix uiteengezet. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van het onderzoek van de hormonale parameters en van de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri in de infertiele groep vermeld en vergeleken met de resultaten in de controlegroep. De gemiddelde FSH-waarden lagen in de infertiele groep steeds hoger, evenals de gemiddelde prolactinewaarden, terwijl de gemiddelde 17|3-oestradiolconcentratie gedurende de pre-ovulatoire periode van de cyclus juist lager was. De gemiddelde LH- en progesteron waarden van beide onderzoekgroepen toonden geen verschillen. Ook de gemiddelde cervixslijmscores verschilden 107

niet. De SPM-scores daarentegen waren, met name rond de ovulatie, gemiddeld lager in de infertiele groep. Aanwijzingen voor de aanwezigheid van immunologische factoren als oorzaak van het ongunstige cervixslijm in deze groep werden niet gevonden. In de discussie worden de gevonden veranderingen besproken. In hoofdstuk 5 worden de resultaten vermeld van de toediening van clomifeen (Clomid®) aan tien vrouwen uit de infertiele groep. De gemiddelde prolactinewaarden lagen in de folliculaire periode iets lager, terwijl er een overproductie plaatsvond van 17/3-oestradiol. Desondanks was de cervixslijmscore in de clomifeencyclus pre-ovulatoir aanzienlijk lager en verbeterde ook de SPM-score niet. De gemiddelde progesteronwaarden lagen post-ovulatoir iets hoger. Op de gevonden veranderingen wordt in de discussie nader ingegaan. In hoofdstuk 6 worden de resultaten vermeld van de toediening van tamoxifen (Nolvadex®) aan twaalf vrouwen uit de infertiele groep. De onderzochte cycluskenmerken veranderden alle in de richting van de waarden, die in de controlegroep gevonden werden. De gemiddelde prolactinespiegels daalden en de gemiddelde 17/3-oestradiolspiegels stegen ongeveer tot de waarden van de controlegroep. De progesteronconcentratie nam post-ovulatoir iets toe. Hoewel de hoeveelheid cervixslijm in de tamoxifencyclus significant verminderde, veranderde de cervixslijmscore niet. De SPM-score daarentegen verbeterde iets. De gevonden veranderingen komen in de discussie ter sprake. In hoofdstuk 7 wordt de waarde van de SPM-test, in tegenstelling tot die van de cervixslijmscore, benadrukt indien er sprake is van een deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner, zonder dat anamnese en onderzoek een verklaring voor deze deficiënte kunnen verschaffen. Voor de diagnostiek van ongunstig cervixslijm en penetratie-dysmucorrhoe wordt een onderzoekschema gepresenteerd. Nader klinisch onderzoek naar het belang van lichte stoornissen in de hormonale regulatie van de menstruele cyclus bij vrouwen met een deficiënte uitslag van de post-coitumtest volgens Sims-Huhner, wordt wenselijk geacht. De effecten van clomifeen en tamoxifen op de hormonale paramaters en de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri worden met elkaar vergeleken en aan de hand van de literatuur besproken. De gevonden verschillen leiden tot de overweging, dat het zinvol zou kunnen zijn om, wanneer bij een vrouw, al of niet na ovulatie-inductie met clomifeen, het cervixslijm gedurende de hele pre-ovulatoire periode van de cyclus ongunstige fysisch-chemische eigenschappen voor spermatozoa heeft, bij deze vrouw de ovulatie te induceren met tamoxifen. Meer onderzoek in deze richting lijkt gerechtvaardigd.

108

SUMMARY In chapter I, after a short introduction concerning the physiology of the uterine cervix and the cervical mucus during the menstrual cycle, a review of the literature on the cervical factor as a cause of infertility is given. The incidence of this syndrome is quoted with a great spread by the different authors. Possible causes are an insufficient stimulation of the endocervical epithelium by oestrogens, anatomical disorders of the cervix or the endocervical epithelium, inflammations, a low pH and immunological factors. To diagnose the syndrome a step by step investigation is advised. The different therapeutic possibilities and the prognosis are discussed. Finally the purposes of the investigation are explained. In chapter 2 first a review is given of the normal fluctuations of hormone concentrations during the follicular and peri-ovulatory phase of the menstrual cycle, and a model of the hormonal regulation of the menstrual cycle is discussed. Furthermore, an explanation is given of the pharmacological properties of anti-oestrogens, the cellular mechanism of action of these compounds and their probable mechanism of induction of ovulation. The clinical application of clomiphene and tamoxifen are discussed with a review of the literature on the occurrence and the causes of the discrepancy between the ovulation and pregnancy rates after induction of ovulation with clomiphene. In chapter 3 a description is given of the women who participated in the investigation, and the methods of investigation are described. The infertile group was composed of twenty-two women with a repeated deficient result of the Sims-Huhner postcoital test. The control group was composed of seven women with proven fertility. Blood was taken for hormonal investigation from all women during the follicular and peri-ovulatory phase of the menstrual cycle every two days, and during the peri-ovulatory phase cervical mucus was also collected. The investigation was done at the out-patient department for Gynaecological Endocrinology and Infertility. The methods of hormone determinations and cervical mucus examinations are described in detail. To assess the results of the cervical mucus examination a cervical mucus score is introduced. The results of the heterologous SPM-test are expressed in a simple SPM-score. From every woman a bloodserum and cervical mucus specimen was investigated for the presence of antibodies against spermatozoa. The method of this investigation is presented. However, after a short introduction, the statistical procedures are explained extensively in the appendix. In chapter 4 the results of the investigation of the hormonal parameters and the parameters of the fertility function of the uterine cervix in the infertile group are described and compared with the results in the control group. The mean FSH values were constantly higher in the infertile group just like the mean prolactin values, whereas the mean 17/3-oestradiol value was lower in the pre-ovulatory phase of the menstrual cycle. The mean LH and progesterone values did not show any differences between the two groups, just like the mean cervical mucus scores. The mean SPM-scores, however, were lower in the infertile group, especially around the ovulation time. Indications 109

of the presence of immunological factors as a cause of the unfavourable cervical mucus in this group were not found. The differences observed are debated in the discussion. In chapters the results are described of clomiphene (Clomid®) administration to ten women of the infertile group. The mean prolactin values were somewhat lower during the follicular period, whereas an overproduction of 17|3-oestradiol took place. In spite of this, the cervical mucus score was distinctly lower in the clomiphene cycle before ovulation, and the SPM-score did not improve. The mean progesterone values were somewhat higher during the post-ovulatory phase. In the discussion the differences found are gone into. In chapter 6 the results are described of tamoxifen (Nolvadex®) administration to twelve women of the infertile group. All the features of the menstrual cycle investigated showed changes towards the values found in the control group. The mean prolactin values dropped and the mean 17/3oestradiol values rose approximately to control group levels. The progesterone concentration showed a little rise in the post-ovulatory phase. In spite of the significantly lowered quantity of cervical mucus in the tamoxifen cycle, the cervical mucus score did not change. The SPM-score, however, improved slightly. The differences found are discussed. In chapter 7 the value of the SPM-test, in contrast with the value of the cervical mucus score, is stressed in case of an unfavourable result of the SimsHuhner postcoital test, when no explanation for the deficiency is provided by history and clinical investigation. For the diagnosis of unfavourable cervical mucus and of penetration-dysmucorrhoea a diagram of the plan of investigation is presented. Further clinical investigation of the importance of slight disturbances in the hormonal regulation of the menstrual cycle of women with an unfavourable result of the Sims-Huhner postcoital test is thought to be desirable. The effects of clomiphene and tamoxifen upon the hormonal parameters and the parameters of the fertility function of the uterine cervix are compared with each other and discussed on the basis of the literature. The differences found lead to the consideration that it could be meaningful to induce ovulation in a woman with tamoxifen if the cervical mucus has unfavourable physico-chemical properties for spermatozoa during the whole pre-ovulatory period of the menstrual cycle, whether or not ovulation has been induced with clomiphene. Further investigation in this direction seems justified.

110

IN DE TEKST VERMELDE LITERATUUR ABRAHAM,

G.E.;

ODELL,

W.D.;

SWERDLOFF,

R . S . en H O P P E R ,

K.

(1972):

Simultaneous radioimmunoassay of plasma F S H , L H , progesterone, 17hydroxy-progesterone, and estradiol-17/3 during t h e menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 34, 312-318. ANSBACHER,

R.;

KEUNG-YEUNG,

K. en BEHRMAN,

S.J. (1973):

Clinical

significance of sperm antibodies in infertile couples. Fértil. Steril. 24, 305-308. ANTOINE, T . (1957): Die Bedeutung des Cervixfactors für die Sterilität. Arch. Gynecol. 189, 245-256. ASCH, R . H . en GREENBLATT, R . B . (1976): U p d a t e o n the safety and efficacy of clomiphene citrate as a therapeutic agent. J. Reprod. M e d . 17, 175-180. ASCH, R . H . (1976): Laparoscopic recovery of sperm from peritoneal fluid, in patients with negative or poor Sims-Huhner test. Fértil. Steril. 27, 1111-1114. ASCH, R . H . (1978): Sperm recovery in peritoneal aspirate after negative SimsH u h n e r test. Int. J . Fértil. 23, 57-60. BAILER, P . ; G I P S , H . ; RAUSKOLB, R. en KORTE, К. (1980): S e r u m k o n z e n t r a ­

tionsverhalten v o n Östradiol-17/3 u n d Progesteron bei durch Clomiphen überstimulierten Ovarien. Geburtshilfe Frauenheilkd. 40, 72-75. BAIRD, D . T . en FRASER, L S . (1974): Blood production a n d ovarian secretion rates of estradiol-17/3 and estrone in women throughout the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. Metab. 38, 1009-1017. BARTLETT, J . G . ; M O O N , N . E . ; GOLDSTEIN, P . R . ; GOREN, В.; ONDERDONK, A . B .

en POLK, B.F. (1978): Cervical and vaginal bacterial ñ o r a : Ecologie niches in t h e female lower genital tract. A m . J . Obstet. Gynecol. 130, 658-661. BAULIEU, E . E . (1978): Wirkungsmechanismus der Östrogene. Physiologische und pharmakologische Aspekte der hormonellen 'Rezeptivität'. Die AntiÖstrogene. Klin. Wochenschr. 56, 683-695. BECK, P . ; GRAYZEL, E . F . ; YOLNG, L S . en KUPPERMAN, H . S . (1966): I n d u c t i o n

of ovulation with clomiphene. Obstet. Gynecol. 27, 54-65. BECK, K . J . (1971): Cervicale Faktoren als Ursache der Sterilität. Gynäkologe 3, 141-148. BEEX, L . V . A . M . (1979): Klinische betekenis van de receptoractiviteit voor oestradiol in tumorweefsel van patiënten met een gemetastaseerd m a m m a carcinoom. Proefschrift Nijmegen. BEHRMAN, S.J. en LIEBERMAN, M . E . (1973): Biosynthesis of immunoglobulins by the h u m a n cervix. In: T h e Biology of the Cervix, p p . 235-249. E d s . : R . J . Blandau en K.S. Moghissi, The University of Chicago Press, Chicago en Londen. BERGMAN, P . (1955): Spermigration a n d its relation t o the morphology a n d motility of spermatozoa. Int. J . Fértil. 1, 45-54. Ill

BERNSTEIN, О . ; GLEZERMAN, M . ; ZEJDEL, L. en INSLER, V. (1977): Quantitative

study of the number and size of cervical crypts. In: The Uterine Cervix in Reproduction, p p . 14-19. E d s . : V. Insler en G. Bettendorf," Georg Thieme Publishers, Stuttgart. BESSER, G . M . (1976): Amenorrhoea - its investigation and the assessment of the role of prolactin. In: The Endocrine Function of the H u m a n Ovary, pp. 261-265. E d s . : V . H . T . James, M. Serio en G. Giusti, Academic Press, Londen, New York en San Francisco. BISHOP, P . M . F . (1972): Clomiphene therapy. Postgrad. Med. J . 48, 24-46. BLACK, W . P . ; MARTIN, B . T . en WHYTE, W . G . (1972): P l a s m a progesterone

concentrations as a n index of ovulation a n d corpus luteum function in normal a n d gonadotrophin-stimulated menstrual cycles. J . Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 79, 363-372. BLASCO, L. (1977): Clinical approach t o the evaluation of sperm-cervical mucus interactions. Fértil. Steril. 28, 1133-1145. BLASCO, L . ; SOKOLOSKI, J . E . en W O L F , O . P . (1979): A practical, objective approach t o the evaluation of sperm and cervical mucus in h u m a n s . Fértil. Steril. 32, 55-60. В.; H J O R T , T . ; RÜMKE, Ph.; SHULMAN, S. en VYAZOV, O . E . (1977): A u t o - a n d iso-antibodies t o antigens of t h e human reproductive system. Acta P a t h o l . Microbiol. Scand. (C), Suppl. 258, p p . 3-69.

BOETTCHER,

BOSCHMA, F . A . en STOLTE, L . A . M . (1975): The influence of progesterone and clomiphene on the length of the menstrual cycle a n d on the L H a n d FSH levels in plasma. E u r o p . J . Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 5, 171-175. BREGULLA, K. en HAUBER, H . (1975): Results of in vitro sperm penetration tests in cervical mucus in the normal cycle and in mucus under the influence of the contraceptive pill. Arch. Gynecol. 218, 227-232. BREMNER, W . J . en PAULSEN, C.A. (1974): Two pools of luteinizing h o r m o n e in the human pituitary: Evidence from constant administration of luteinizing hormone-releasing h o r m o n e . J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 39, 811-815. BRIET, J . W . (1978): Hormoonspiegels gedurende de menstruele cyclus. Proefschrift Nijmegen. BROER, K.H.; HIRSCHHAUSER, C . en KAISER, R. (1975): Morphology of human spermatozoa before and after migration through cervical mucus in vitro. IRCS J. Med. Science 3 , 145-146. C A M P F N H O I T , J. VAN; SIMARD, R. en LEDUC, В. (1968): Antiestrogenic effect of

clomiphene in the human being. Fértil. Steril. 19, 700-706. CANALES,

E.S.;

LASSO,

P.;

SORIA,

J.

en

ZARATE,

Α.

(1977):

Effect

of

clomiphene on prolactin secretion and lactation in puerperal women. Br. J . Obstet. Gynaecol. 84, 758-759. CANTUARIA, A . A . (1977): Sperm immobilizing antibodies in the serum a n d cervicovaginal secretions of infertile a n d normal women. Br. J . Obstet. Gynaecol. 84, 865-868.

112

CARGILLE, С М . ; VAITUKAITIS, J.L.; BERMUDEZ, J.A. en Ross, G.T. (1973):

A differential effect of ethinyl estradiol upon plasma FSH and LH relating to time of administration in the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. Metab. 36, 87-94. CARLBORG, L.; JOHANSSON, E.D.B. en GEMZELL, C. (1969): Sialic acid content and sperm penetration of cervical mucus in relation to total urinary oestrogen excretion and plasma progesterone levels in ovulatory women. Acta Endocrinol. (Copenh.) 62, 721-731. CHANG, R.J. en JAFFE, R.B. (1978): Progesterone effects on gonadotropin release in women pretreated with estradiol. J. Clin. Endocrinol. Metab. 47, 119-125. CHECK, J.H. en RAKOFF, A.E. (1977): Treatment of cervical factor by donor mucus insemination. Fértil. Steril. 28, 113-114. CHRETIEN, F.C.; GERNIGON, C ; DAVID, G. en PSYCHOYOS, A. (1973): The ultra-

structure of human cervical mucus under scanning electron microscopy. Fértil. Steril. 24, 746-757. CHRETIEN, F.C.; ENGELMANN, P. en DUBOIS, R. (1979): The variation of the mean spinability of human cervical mucus throughout the various stages of reproductive life. Automatic measurement and statistical study. Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 9, 289-297. CLARK, J.H.; ANDERSON, J . N . en PECK, E.J. jr. (1973): Estrogen receptor. anti-estrogen complex: atypical binding by uterine nuclei and effects on uterine growth. Steroids 22, 707-718. CLAVERO NUÑEZ, A . (1954): Estudio estadístico sobre la participación del factor cervical en 1.631 casos de esterilidad conyugal, con los resultados de su tratamiento. Rev. Espan. Obstet. Ginecol. 13, 266-271. COHEN, M.R. en PEREZ-PELAEZ, M. (1965): The effect of norethindrone acetate, ethinylestradiol, clomiphene citrate, and dydrogesterone on Spinnbarkeit. Fértil. Steril. 16, 141-150. COLE, M.P.; JONES, C . T . A . en TODD, I.D.H. (1971): A new anti-oestrogenic agent in late breast cancer. An early clinical appraisal of ICI 46474. Br. J. Cancer 25, 270-275. CORBISHLEY, C M . (1977): Microbial flora of the vagina and cervix. J. Clin. Path. 30, 745-748. COUTTS, J.R.T.; DODSON, K. en MACNAUGHTON, M . C (1974): Hormone profiles in normally menstruating and infertile women. Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 4, Suppl., S169-S174. DANEZIS, J.; SUJAN, S. en SOBRERO, A.J. (1962): Evaluation of the postcoital test. Fértil. Steril. 13, 559-574. DAUNTER,

В.;

CHANTLER,

E.N.

en

ELSTEIN,

M.

(1976):

The

scanning

electronmicroscopy of human cervical mucus in the non-pregnant and pregnant states. Br. J. Obstet. Gynaecol. 83, 738-743.

113

DAVAJAN,

V.;

NAKAMURA,

R.M.

en

KHARMA,

K.

(1970):

Spermatozoan

transport in cervical mucus. Obstet. Gynecol. Survey 25, 1-43. DAVAJAN, V. en NAKAMURA, R . M . (1975): T h e cervical factor. I n : Progress in Infertility, 2' ed., p p . 17-46. Eds.: S.J. Behrman en R.W. Kistner, Little, Brown en C o . , Boston. DAVAJAN, V. (1977): In vivo postcoital test. I n : Techniques of H u m a n Andrology, p p . 373-378. E d . : E.S.E. Hafez, Elsevier/North-Holland Biomedical Press. DAVID,

M.Р.;

Аміт,

Α.;

BERGMAN,

Α.;

YEDWAB,

G.;

PAZ, G.F.

en

HoMONNNAi, Z . T . (1979): Sperm penetration in vitro: correlations between parameters of sperm quality and the penetration capacity. Fértil. Steril. 32, 676-680. DAWOOD, M . Y . en SAXENA, В.В. (1978): Circulating pituitary - gonadal hormones in clomiphene - induced cycles. Obstet. Gynecol. 52, 445-450. DELVOYE, P . ; TAUBERT, H . - D . ; JÜRGENSEN, О . ; L'HERMITE, M . ; DELOGNE, J . en

ROBYN, C. (1974): Influence of circulating prolactin increased by a psychotropic drug on gonadotrophin a n d progesterone secretion. Acta Endocrinol. (Suppl.) (Copenh.) 184, 110. DEWHURST, C.J.; Koos, E.B. DE en FERREIRA, H . P . (1975): T h e resistant ovary syndrome. Br. J . Obstet. Gynaecol. 82, 341-345. DHONT,

M.;

VANDEKERCKHOVE,

O.;

VERMEULEN, A .

en VANDEWEGHE,

M.

(1974): Daily concentrations of plasma L H , F S H , estradiol, estrone and progesterone throughout the menstrual cycle. E u r o p . J . Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 4, Suppl., S153-S159. DODSON, K.S.; COUTTS, J.R.T. en MACNAUGHTON, M . C . (1975a): P l a s m a sex

steroid a n d gonadotrophin patterns in h u m a n menstrual cycles. Br. J . Obstet. Gynaecol. 82, 602-614. DODSON, K.S.; MACNAUGHTON, M . C . en COUTTS, J . R . T . (1975b): Infertility in

women with apparently ovulatory cycles. I. Comparison of their plasma sex steroid a n d gonadotrophin profiles with those in the normal cycle. Br. J. Obstet. Gynaecol. 82, 615-624. DODSON, K.S.; MACNAUGHTON, M . C . en COUTTS, J . R . T . (1975c): Infertility in

women with apparently ovulatory cycles. I I . T h e effects of clomiphene treatment on the profiles of gonadotrophin a n d sex steroid hormones in peripheral plasma. Br. J . Obstet. Gynaecol. 82, 625-633. DOR, J . ; HOMBURG, R. en RABAU, E. (1977): A n evaluation of etiologic factors and therapy in 665 infertile couples. Fértil. Steril. 28, 718-722. DRAKE, T . ; TREDWAY,

D . ; BUCHANAN,

G.; ΤΑΚΆΚΙ, Ν . en DAANE, T . (1977):

Unexplained infertility. A reappraisal. Obstet. Gynecol. 50, 644-646. DRAKE, T . S . ; TREDWAY, D . R . en BUCHANAN, G . C . (1978): Continued clinical

experience with a n increasing dosage regimen of clomiphene citrate administration. Fértil. Steril. 30, 274-277. DRIESSEN, F . en KREMER, J. (1979): Een onverwachte combinatie van effecten van clomifeenbehandeling. Ned. T . Geneesk. 123, 1415-1416. 114

EDWARDS, R . G . en STEPTOE, P . C . (1975): Induction of follicular growth, ovulation, a n d luteinization in the h u m a n ovary. J . Reprod. Fértil. ( S u p p l . ) 2 2 , 121. EHARA, Y.; SILER, T . ; VANDENBERG, G.; SINHA, Y . N . en Y E N , S.S.C. (1973):

Circulating prolactin levels during t h e menstrual cycle: Episodic release and diurnal variation. A m . J. Obstet. Gynecol. 117, 962-970. E L MAHGOUB, S. (1978): Galactorrhea and t h e defective luteal phase of the menstrual cycle. Int. J . Gynaecol. Obstet. 16, 124-127. EL-SHEIKHA, Z . ; KLOPPER, A . en BECK, J. S. (1972); Treatment of menometrorrhagia with an anti-oestrogen. Clin. Endocrinol. 1, 275-282. ELSTEIN, M . en FERRER, K. (1973): The effect of a copper-releasing intrauterine device on sperm penetration in human cervical mucus in vitro. J. Reprod. Fértil. 32, 109-111. ELSTEIN, M . (1974): T h e cervix and its mucus. Clin, in Obstet. Gynecol. 1, 345-368. ENHÖRNING, G.; H U L D T , L . en M E L É N , В. (1970): Ability of cervical m u c u s t o

act as a barrier against bacteria. Am. J . Obstet. Gynecol. 108, 532-537. ESKIN, B.A.; AZARBAL, S.; SEPIC, R. en SLATE, W . G . (1973): In vitro responses

of t h e spermatozoa-cervical mucus system treated with prostaglandin (F2a). Obstet. Gynecol. 41, 436-439. EVANS,

J . en TOWNSEND, L. (1976): T h e i n d u c t i o n of o v u l a t i o n . A m .

J.

Obstet. Gynecol. 125, 321-327. FAGLIA, G . ; TRAVAGLINI, P . ; AMBROSI, В.; BECK-PECCOZ, P . ; PARACCHI, Α . ; WEBER, G . ; BARA, R.; E L L I , R. en SPANDA, A . (1977): Some aspects of

prolactin influence o n gonadal function in h u m a n s . Prog, reprod. Biol., vol. 2, p p . 256-260. Karger, Basel. FAND, S.В. (1973): T h e histochemistry of h u m a n cervical epithelium. I n : The Biology of the Cervix, p p . 103-124. E d s . : R . J . Blandau en K.S. Moghissi, T h e University of Chicago Press, Chicago en Londen. FERGUSON, E . R . en KATZENELLENBOGEN, В.S. (1977): A c o m p a r a t i v e study of

antiestrogen action: temporal patterns of antagonism of estrogen stimu­ lated uterine growth and effects on estrogen receptor levels. Endocrinology 100, 1242-1251. FIGUEROA-CASAS, P . en FIGUEROA-CASAS, P . R . (1969): Clomifene citrate in

sterility. Results of a nationwide compilation, 720 cases. Obstet. Ginecol. Lat. Amer. 27, 287-289. FJALLBRANT, В. en ACKERMAN, C R . (1969): Cervical m u c u s p e n e t r a t i o n in

vitro by fresh a n d frozen-preserved h u m a n semen specimens. J . Reprod. Fértil. 20, 515-517. FLUHMANN, C . F . (1957): T h e nature and development of the so-called glands of the cervix uteri. A m . J. Obstet. Gynecol. 74, 753-766. FLYNN, A . M . en BERTRAND, P . V . (1973): T h e value of a cervical score in the assessment of ovarian function. J. Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 80, 152-159. 115

FORSBACH, G . ; SORIA, J . ; CANALES, E . S . ; GUZMAN, V.; CABEZAS, A . en ZARATE,

Α . (1977): Gonadotropic responsiveness t o clomiphene, L R H , estradiol, and bromocriptine in galactorrheic women. Obstet. Gynecol. 50, 139-144. FRANKLIN,

R.R.

en DUKES,

C D . (1964):

Antispermatozoal

antibody

and

unexplained infertility. A m . J . Obstet. Gynecol. 89, 6-9. B. en BJÖRK, G. (1977): Morphology of postcoital spermatozoa in the cervical secretion a n d its clinical significance. Fértil. Steril. 28, 841845.

FREDRICSSON,

FRIBERG, J . (1974): A simple a n d sensitive micro-method for demonstration of sperm-agglutinating activity in serum from infertile men and women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. (Suppl.) 36, 21-29. FRIBERG, J . (1978): Genital mycoplasma infections'. A m . J. Obstet. Gynecol. 132, 573-578. FRIBERG, J. (1980): Mycoplasmas and Ureaplasmas in infertility and abortion. Fértil. Steril. 3 3 , 351-359. FRIEDRICH, E . R . (1973): T h e normal morphology a n d ultrastructure of the cervix. In: T h e Biology of t h e Cervix, p p . 79-102. E d s . : R . J . Blandau en K.S. Moghissi, T h e University of Chicago Press, Chicago en Londen. FROMSON, J . M . ; PEARSON, S. en BRAMAH, S. (1973): T h e metabolism of

tamoxifen (I.C.I. 46,474). Part II: In female patients. Xenobiotica 3 , 711714. FROMSON, J . M . en SHARP, D . S . (1974): T h e selective uptake of tamoxifen by h u m a n uterine tissue. J. Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 8 1 , 321-323. GAMBRELL, R . D . j r . ; GREENBLATT, R . B . en MAHESH, V . B . (1973): Serum

gonadotrophins in a variety of anovulatory women treated with clomiphene citrate. Int. J . Gynaecol. Obstet. 1 1 , 90-95. GARCIA, J.; JONES, G.S. en WENTZ, A . C . (1977): T h e use of clomiphene citrate. Fértil. Steril. 28, 707-717. GEORGIADES, E . en SCHNEIDER, W . (1972): Über die Nachweisbarkeitsdauer von Spermien im Zervixsekret der Frau nach einmaliger Kohabitation. Zentralbl. Gynäkol. 94, 1553-1558. GIBOR, Y.; COHEN, M . R . en SCOMMEGNA, A . (1969): Effect of continuous administration of small doses of chloormadinone acetate o n t h e cervical mucus a n d postcoital test. Fértil. Steril. 20, 572-580. GINER, J . ; M E R I N O , G.;

LUNA, J. en AZNAR, R . (1974): E v a l u a t i o n of

the

Sims-Huhner postcoital test in fertile couples. Fértil. Steril. 25, 145-148. GLASS, M . R . ; SHAW, R . W . ; WILLIAMS, J . W . ; BUTT, W . R . ; LOGAN-EDWARDS, R.

en LONDON, D . R . (1976): T h e control of gonadotrophin release in women with hyperprolactinaemic amenorrhoea: effect of oestrogen a n d progesterone on the L H a n d FSH response to L H R H . Clin. Endocrinol. 5, 521-530. GNARPE, H . en FRIBERG, J. (1972): Mycoplasma a n d h u m a n reproductive failure. I. T h e occurence of different Mycoplasmas in couples with reproductive failure. A m . J. Obstet. Gynecol. 114, 727-731. 116

GORBACH, S.L.; M E N D A , K . B . ; THADEPALLI, H . en KEITH, L . (1973): A n a e r o b i c

microflora of the cervix in healthy women. A m . J. Obstet. Gynecol. 117, 1053-1055. GORLITSKY, G.A.; KASE, N . G . en SPEROFF, L . (1978): Ovulation and pregnancy rates with clomiphene citrate. Obstet. Gynecol. 5 1 , 265-269. GRABER, C D . ;

CRÉTICOS, P . ; VALICENTI, J .

en WILLIAMSON, H . O .

(1979):

Τ mycoplasma in h u m a n reproductive failure. Obstet. Gynecol. 54, 558-561. GRAFF, G. (1971): Suppression of cervical mucus during clomiphene therapy. Fértil. Steril. 22, 209-212. GRANT, A . (1958): Cervical hostility. Incidence, diagnosis, and prognosis. Fértil. Steril. 9, 321-333. GREENBLATT, R . B . ; BARFIELD, W . E . ;

JUNGCK, E . C . en R A Y , A . W .

(1961):

Induction of ovulation with M R L / 4 1 . Preliminary report. J . A . M . A . 178, 101-104. GREENWOOD, F . C . ; HUNTER, W . M . en GLOVER, J . S . (1963): T h e p r e p a r a t i o n of 131

J-labelled h u m a n growth Biochem. J. 89, 114-123.

hormone

of high specific

radioactivity.

GROOM, G.V. en GRIFFITHS, K. (1976): Effect of the anti-oestrogen tamoxifen on plasma levels of luteinizing h o r m o n e , follicle-stimulating h o r m o n e , prolactin, oestradiol and progesterone in normal pre-menopausal women. J. Endocrinol. 70, 421-428. GRONAU, Α . ;

LEHMANN, F . ; LEIDENBERGER, F . en BETTENDORF, G. (1978):

Ergebnisse der Routinetherapie mit Clomiphen. Geburtshilfe Frauenheilkd. 38, 775-784. HAFEZ, E . S . E . (1973): Histology and microstructure of the cervical epithelial secretory system. I n : Cervical Mucus in H u m a n Reproduction, p p . 23-32. Eds.: M. Elstein, K.S. Moghissi en R. Borth, Scriptor, Copenhagen. HAHNEL,

R.;

TWADDLE, E.

en RATAJCZAK, T .

(1973):

T h e influence

of

synthetic anti-estrogens on the binding of tritiated estradiol-17/3 by cytosols of h u m a n uterus and h u m a n breast carcinoma. J . Steroid. Biochem. 4, 687-695. H A L L , E.V.

VAN en MASTBOOM, J . L . (1969): Luteal p h a s e insufficiency

in

patients treated with clomiphene. A m . J . Obstet. Gynecol. 103, 165-171. HAMMERSTEIN, J . (1969): M o d e of action of clomiphene. Acta Endocrinol. (Copenh.) 60, 635-644. HAMMERSTEIN, J . (1973): Further evidence in favour of a direct effect of clomiphene citrate o n ovarian steroidogenesis. I n : Fertility and Sterility, pp. 640-641. E d s . : T . Hasegawa, M . Hayashi, F . J . G . Ebling en I.W. Henderson, Excerpta Medica, A m s t e r d a m .

117

HAMMERSTEIN, J . ; ZIELSKE, F . ; KRATZSCH, E . en K O C H , U . J . (1977): Sperm

migration throughout t h e female genital tract in relation t o the time of ovulation. I n : T h e Uterine Cervix in Reproduction, p p . 238-242. Eds.: V. Insler en G . Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. HANAFIAH, M . J . ; EPSTEIN, J . A . en SOBRERO, A . J . (1972): Sperm-agglutinating

antibodies in 236 infertile couples. Fértil. Steril. 23, 493-497. HANCOCK, K . W . en OAKEY, R . E . (1973): T h e low incidence of pregnancy following clomiphene therapy. Int. J. Fértil. 18, 49-56. HARRISON, R . F . (1977): The cervical factor - fact or fantasy? In: The Uterine Cervix in Reproduction, p p . 246-249. Eds.: V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. HARVEY, C . en JACKSON, M . H . (1948): Penetration of cervical mucus by spermatozoa. Lancet II, 723-724. HELBING, W . (1958): Die Reaktion des Zervixsekretes. Geburtshilfe Frauenheilkd. 18, 581-585. HELLEMA, H . W . J , en RUMKE, P . (1978): T h e micro-sperm immobilization test: the use of only motile spermatozoa and studies of complement. Clin. Exp. Immunol. 3 1 , 1-11. HENNING, H . D . en BECK, K.J. (1975): Die Verwendung von Fremdmukus bei therapieresistenter zervikaler Sterilität. Geburtshilfe Frauenheilkd. 3 5 , 834-836. HÖGLUND, Α . en ODEBLAD, E. (1977): Sperm penetration in cervical mucus, a

biophysical a n d group-theoretical a p p r o a c h . I n : T h e Uterine Cervix in Reproduction, p p . 129-134. Eds.: V. Insler en G . Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. H O L T , J . Α . ; SCHUMACHER, G . F . B . ; JACOBSON, H . I . en SWARTZ, D . P . (1979):

Estrogen a n d progestin binding a n d changes in secretions by h u m a n cervical tissue during the ovarian cycle. Fértil. Steril. 32, 170-176. HÖRNE,

H . W . j r . ; KUNDSIN, R . B . en KOSASA, T . S . (1974): T h e role of

mycoplasma infection in human reproductive failure. Fértil. Steril. 25, 380-389. HULKA, J . F . en OMRAN, K.F. (1969): The uterine cervix as a potential local antibody secretor. A m . J . Obstet. Gynecol. 104, 440-442. HUPPERT, L . C . (1979): Induction of ovulation with clomiphene citrate. Fértil. Steril. 3 1 , 1-8. HUSTED, S. en HJORT, T . (1975): Microtechnique for simultaneous determination of immobilizing a n d cytotoxic sperm antibodies. Clin. E x p . I m m u n o l . 22, 256-264. IACOBELLI, S.; GARCEA, N . en ANGELONI, C . (1971): Biochemistry of cervical mucus: a comparative analysis of the secretion from preovulatory, postovulatory, and pregnancy periods. Fértil. Steril. 22, 727-734. IDRISS, W . M . ; PATTON, W . C . en TAYMOR, M . L . (1978): O n the etiologic

role of Ureaplasma urealyticum (T-mycoplasma) infection in infertility. Fértil. Steril. 30, 293-296. 118

IGARASHI, M . ; IBUKI, Y.; К и в о , H . ; KAMIOKA, J . ; YOKOTA, Ν . ; EBARA, Y. en

MATSUMOTO, S. (1967): M o d e a n d site of action of clomiphene. A m . J . Obstet. Gynecol. 97, 120-123. INGERSLEV, H . J . en H J O R T , T . (1979): Spermagglutinating

antibodies

and

/3-spermagglutinins in sera from infertile and fertile women. Fértil. Steril. 31, 496-502. INGERSLEV, H . J . en POULSEN, F . (1980): Bromelin for liquefaction of cervical mucus in sperm antibody testing: its effects on spermagglutinating immunoglobulin G. Fértil. Steril. 33, 61-63. INSLER, V.; MELMÈD, H . ; EICHENBRENNER, I.; SERR, D . M . en LUNENFELD, B.

(1972): T h e 'cervical score. A simple semiquantitative method for monitoring of the menstrual cycle. Int. J . Gynecol. Obstet. 10, 223-228. INSLER, V.; ZAKUT, H . en SERR, D . M . (1973): Cycle pattern and pregnancy rate following combined clomiphene - estrogen therapy. Obstet. Gynecol. 4 1 , 602-607. INSLER, V. (1977): T h e evaluation a n d treatment of cervical mucus diseases leading to infertility. I n : Advances in Experimental Medicine and Biology, vol. 89, p p . 477-488. Eds.: M . Elstein en D.V. P a r k e , Plenum Press, New York en Londen. INSLER, V.; BERNSTEIN, D . en GLEZERMAN, M . (1977): Diagnosis a n d classification of t h e cervical factor of infertility. I n : T h e Uterine Cervix in Reproduction, p p . 253-265. E d s . : V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. INSLER, V.; GLEZERMAN, M . ; ZEIDEL, L . ; BERNSTEIN, D . en MISGAV, N . (1980):

Sperm storage in the h u m a n cervix: a quantitative study. Fértil. Steril. 33, 288-293. IsojiMA, S.; TsucHiYA, Κ.; ΚΟΥΑΜΑ, Κ.; ΤΑΝΑΚΑ, С ; ΝΆΚΑ, О en ADACHI, H . (1972): Further studies o n sperm-immobilizing antibody found in sera of unexplained cases of sterility in women. A m . J . Obstet. Gynecol. 112, 199207. ISRAEL, R.; MISHELL, D . R . j r . ; STONE, S.C.; THORNEYCROFT, I . H . en MOYER,

D.L (1972): Single luteal phase serum progesterone assay as an indicator of ovulation. A m . J . Obstet. Gynecol. 112, 1043-1046. JACOBSON, Α . ; MARSHALL, J . R . ; Ross, G . T en CARGILLE, C M . (1968): P l a s m a

gonadotropins during clomiphene induced ovulatory cycles. A m . J . Obstet. Gynecol. 102, 284-290. JAFFE, R . B . ; YUEN, B . H . ; KEYE, W . R . j r . en MIDGLEY, A . R . j r . (1973): Physio­

logic a n d pathologic profiles of circulating h u m a n prolactin. A m . J . Obstet. Gynecol. 117, 757-770. JAFFE, R . B . en KEYE, W . R . jr. (1974): E s t r a d i o l a u g m e n t a t i o n of pituitary

responsiveness t o gonadotropin - releasing h o r m o n e in women. J . Clin. Endocrinol. Metab. 39, 850-855. JENSEN, E.V.

en DESOMBRE, E . R . (1973): E s t r o g e n - receptor interaction.

Science 182, 126-134. 119

JETTE, N . T . en GLASS, R . H . (1972): Prognostic value of the postcoital test. Fértil. Steril. 23, 29-32. JOHANSSON, E . D . B , en W I D E , L . (1969): Periovulatory levels of plasma progesterone a n d luteinizing hormone in women. Acta Endocrinol. (Copenh.) 62, 82-88. JOLIVET, A . en GAUTRAY, J . P . (1978): Clinical investigation of the menstrual cycle. I. Diagram of the normal menstrual cycle. Fértil. Steril. 29, 40-42. JONES, G . S . en POURMAND, K. (1962): A n evaluation of etiologic factors and therapy in 555 private patients with primary infertility. Fértil. Steril. 13, 398-410. JONES,

G . S . en DE MORAES-RUEHSEN,

M . (1969): A new syndrome of

amenorrhea in association with hypergonadotropism a n d apparently normal ovarian follicular apparatus. A m . J. Obstet. Gynecol. 104, 597600. JONES, G . S . ; MAFFEZZOLI, R . D . ; STROTT, C . A . ; Ross, G . T . en KAPLAN, G.

(1970): Pathofysiology of reproductive failure after clomiphene-induced ovulation. A m . J. Obstet. Gynecol. 108, 847-865. JORDAN, V . C . ; COLLINS, M . M . ;

ROWSBY, L. en PRESTWICH, G. (1977):

A

monohydroxylated metabolite of tamoxifen with potent antioestrogenic activity. J . Endocrinol. 75, 305-316. JORDAN, V . C . en PRESTWICH, G. (1978): Effect of non-steroidal anti-estrogens on the concentration of rat uterine progesterone receptors. J . Endocrinol. 76, 363-364. JORDAN, V . C ; ROWSBY, L . ; D I X , C . J . en PRESTWICH, G. (1978): Dose - related

effects of non-steroidal antioestrogens a n d oestrogens o n the measurement of cytoplasmic oestrogen receptors in the rat a n d mouse uterus. J . Endocrinol. 78, 71-81. KAHWANAGO,

I.; HEINRICHS,

W . L . en HERRMANN, W . L . (1970): Estradiol

'receptors' in hypothalamus and anterior pituitary gland: inhibition of estradiol binding by SH-group blocking agents a n d clomiphene citrate. Endocrinology 86, 1319-1326. KASE,

N . ; MROUEH,

A . en OLSON,

L . E . (1967):

Clomid

therapy

for

anovulatory infertility. A m . J. Obstet. Gynecol. 98, 1037-1042. KASE, N . (1973): Induction of ovulation with clomiphene citrate. Clin. Obstet. Gynecol. 16(3), 192-200. KATAYAMA, K . P . ; J u , K . - S . ; MANUEL, M . ; JONES, G . S . en JONES, H . W . j r .

(1979): Computer analysis of etiology a n d pregnancy rate in 636 cases of primary infertility. A m . J. Obstet. Gynecol. 135, 207-214. KATO, J . ; KOBAYASHI, T . en VILLEE, C . A . (1968): Effect of clomiphene on the

uptake of estradiol by the anterior hypothalamus a n d hypophysis. Endocrinology 82, 1049-1052. KATO, J . (1973): Localization of oestradiol receptors in the rat hypothalamus. Acta Endocrinol. (Copenh.) 72, 663-670.

120

KATZ, D . F . ; M I L L S , R . N . en PRITCHETT, Т . К . (1978): T h e m o v e m e n t of h u m a n

spermatozoa in cervical mucus. J. Reprod. Fértil. 53, 259-265. KATZENELLENBOGEN, В.S. en FERGUSON, E . R . (1975): Antiestrogen action in the uterus: biological ineffectiveness of nuclear b o u n d estradiol after antiestrogen. Endocrinology 97, 1-12. KAYE, B . M . ; COHEN, M . R . en M A C L E A N , H . (1954): Significance of cervical

bacteria in infertility. Obstet. Gynecol. 3, 644-650. KERIN, J . F . ; MATTHEWS, C D . ; Svicos, J . M . ; MAKIN, A . E . ; SYMONS R . G . en

SMEATON, T . C . (1976): Linear and quantitative migration of stored sperm through cervical mucus during the periovular period. Fértil. Steril. 27, 1054-1058. KESSERÜ, E . en CAMACHO-ORTEGA, P . (1972): Influence of metals on in vitro sperm migration in the h u m a n cervical mucus. Contraception 6, 231-240. KESSERÜ, E. (1973): In vivo sperm penetration a n d in vivo sperm migration tests. Fértil. Steril. 24, 584-591. KEYE, W . R . j r . en JAFFE, R . B . (1975): Strength - duration characteristics of estrogen effects on gonadotropin response t o gonadotropin - releasing h o r m o n e in women. I. Effects of varying duration of estradiol administration. J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 4 1 , 1003-1008. KIM, М . Н . (1974): 'Gonadotropin-resistant ovaries' syndrome in association with secondary amenorrhea. A m . J . Obstet. Gynecol. 120, 257-262. KISTNER, R.W. (1965): Induction of ovulation with clomiphene citrate (Clomid). Obstet. Gynecol. Survey 20, 873-900. KLOPPER, A . en HALL, M . (1971): New synthetic agent for the induction of ovulation: preliminary trials in women. Br. Med. J . 1, 152-154. KONINCKX, P H . R . en BROSENS, I.A. (1977): T h e ' g o n a d o t r o p i n - r e s i s t a n t ovary'

syndrome as a cause of secondary amenorrhea and infertility. Fértil. Steril. 28,926-931. KONINCKX, P . R . ;

HEYNS, W . J . ;

CORVELYN, P . A .

en BROSENS, I.A.

(1978):

Delayed onset of luteinization as a cause of infertility. Fértil. Steril. 29, 266-269. KOPITO, L . E . ; KOSASKY, H . J . en SCHWACHMAN, H . (1973): Water a n d electrolytes in cervical mucus from patients with cystic fibrosis. Fértil. Steril. 24, 512-516. KORENMAN, S.G. (1970): Relation between estrogen inhibitory activity a n d binding t o cytosol of rabbit a n d h u m a n uterus. Endocrinology 87, 11191123. KORENMAN, S.G. en SHERMAN, B.M. (1973): Further studies of gonadotropin and estradiol secretion during the preovulatory phase of the h u m a n menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 36, 1205-1209. KOSEKI, Y.; ZAVA, D . T . ; CHAMNESS, G . C . en M C G U I R E , W . L . (1977): Estrogen

receptor translocation a n d replenishment by the antiestrogen tamoxifen. Endocrinology 101, 1104-1110. KREMER, J. (1965): A simple sperm penetration test. Int. J . Fértil. 10, 209-214.

121

KREMtR, J. (1968): The in vitro spermatozoal penetration test in fertility investigations. Proefschrift Groningen. KREMER, J.; BOUMAN, О. en TJEENK WILLINK, H . D . (1975): De betekenis van de

Sims-Huhnertest 653-658.

voor de fertiliteitsprognose. Ned. T. Geneesk. 119,

KREMER, J. en JAGER, S. (1976): The sperm-cervical mucus contact test: a preliminary report. Fértil. Steril. 27, 335-340. KREMER, J.; JAGER, S. en KUIKEN, J. (1977a): The meaning of cervical mucus in couples with antisperm antibodies. In: The Uterine Cervix in Reproduction, pp. 181-186. Eds.: V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. KREMER, J.; JAGER, S. en VAN SLOCHTEREN-DRAAISMA, T. (1977b): Treatment of infertility due to antisperm antibodies. In: The Uterine Cervix in Reproduction, pp. 249-253. Eds.: V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. KREMER, J. (1978): A new technique for intra-uterine insemination. In: Proceedings of the first international symposium on artificial insemination homologous and male subfertility, pp. 43-49. Eds.: J.C. Emperaire en A. Audebert, Bordeaux. KREMER, J.; JAGER, S. en KUIKEN, J. (1978a): Treatment of infertility caused by antisperm antibodies. Int. J. Fértil. 23, 270-276. KREMER,

J.;

JAGER,

S.

en VAN SLOCHTEREN-DRAAISMA,

T.

(1978b):

The

'unexplained' poor postcoital test. Int. J. Fértil. 23, 277-281. KROEKS, M.V.A.M. (1976): Cervixslijm. Proefschrift Utrecht. KROEKS, M.V.A.M. en KREMER, J. (1977): The pH in the lower third of the genital tract. In: The Uterine Cervix in Reproduction, pp. 109-118. Eds.: V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. KÜHNELT, H.J. (1956): Der zervikale Faktor in der Sterilität. Geburtshilfe Frauenheilkd. 16,651-661. LABORDE, Ν . ; CARRIL, M.; CHEVIAKOFF, S.; CROXATTO, H . D . ; PEDROZA, E. en

ROSNER, J.M. (1976): The secretion of progesterone during the periovulatory period in women with certified ovulation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 43, 1157-1163. LACHELIN, G.C.L.; ABU-FADIL, S. en YEN, S.S.C. (1977): Functional delineation of hyperprolactinemic-amenorrhea. J. Clin. Endocrinol. Metab. 44, 1163-1174. LAMB, E.J. en GUDERIAN, A . M . (1966): Clinical effects of clomiphene in anovulation. Obstet. Gynecol. 28, 505-512. LAMB, E.J.; COLLIFLOWER,

W.W.

en WILLIAMS,

J.W. (1972): Endometrial

histology and conception rates after clomiphene citrate. Obstet. Gynecol. 39, 389-396. LANDGREN, B.-M.; AEDO, A.-R.; NUNEZ, M.; CEKAN, S.Z. en DICZFALUSY, E.

(1977): Studies on the pattern of circulating steroids in the normal menstrual cycle. 4. Periovulatory changes in relation to the LH surge. Acta Endocrinol. (Copenh.) 84, 620-632.

122

LASLEY, B.L.; WANG, C . F . en YEN, S.S.C. (1975): T h e effects of estrogenane! progesterone on the functional capacity of the g o n a d o t r o p h s . J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 4 1 , 820-826. LEE,

W.I.;

VERDUGO,

P.;

BLANDAU,

R.J.

en

GADDUM-ROSSE,

P.

(1977):

Molecular arrangement of cervical mucus: a réévaluation based on laser light-scattering spectroscopy. Gynecol. Obstet. Invest. 8, 254-266. LEHMANN, F . ; STRIPLING, К . ; BÚDEL, В.; KREBS, О. en MASSON, О. (1977):

Spermantibodies in infertile women: incidence and clinical significance. I n : The Uterine Cervix in Reproduction, p p . 204-211. Eds. V. Insler en G . Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. LENTON, E . A . ; BROOK, L . M . ; SOBOWALE, O . en COOKE, I . D . (1979): P r o l a c t i n

concentrations in normal menstrual cycles a n d conception cycles. Clin. Endocrinol. 10, 383-391. LEYENDECKER, G . ; WARDLAW, S H . en NOCKE, W . (1972): Experimental studies

on the endocrine regulations during the periovulatory phase of the h u m a n menstrual cycle. The effects of exogenous 17/8-oestradiol and progesterone on the release of pituitary luteinizing a n d follicle stimulating hormones. Acta Endocrinol. (Copenh.) 7 1 , 160-178. LEYENDECKER,

G.;

HINCKERS,

K.;

NOCKE,

W.

en

PLOTZ,

E.J.

(1975):

Hypophysäre G o n a d o t r o p i n e und ovarielle Steroide im Serum während des normalen menstruellen Cyclus und bei Corpus-luteum-Insuffizienz. Arch. Gynecol. 218, 47-64. LIPPES, J . ; O C R A , S.; TOMASI, T . В . j r . en TOURVILLE, D . R . (1970): I m m u n o -

histological localization of γ Ο , γ A, γ Μ , secretory piece and lactoferrin in the h u m a n female genital tract. Contraception 1, 163-183. LUNAN, C.B. en GREEN, B. (1974): 3 H-oestradiol uptake in vivo by h u m a n uterine endometHum: effect of tamoxifen (I.C.I. 46,474). Clin. Endocrinol. 3, 465-480. LUNAN, C . B . en Ki OPPER, A . (1975): Antioestrogens: a review. Clin. Endocrinol. 4, 551-572. LUNDY, L . E . ; L E E , S.G.; LEVY, W . ; WOODRUFF, J . D . ; Wu, C - Η . en ABDALLA,

M. (1974): T h e ovulatory cycle. A histologic, thermal, steroid a n d gonadotropin correlation. Obstet. Gynecol. 44, 14-25. MACDONALD, R.R. en LUMLEY, I.B. (1970): Endocervical p H measured in vivo through the normal menstrual cycle. Obstet. Gynecol. 35, 202-206. M A C G R E G O R , A . H . ; JOHNSON, J . E . en BUNDE, C . A . (1968): F u r t h e r clinical

experience with clomiphene citrate. Fértil. Steril. 19, 616-622. M A C L E O D , J. en HOTCHKISS, R.S. (1943): The use of a precoital douche in cases of infertility of long duration. A m . J. Obstet. Gynecol. 46, 424-428. MACOURT, D . C . (1974): A new synthetic agent for the induction of ovulation. Med. J . Aust. 1, 631-632. MAKLER, A . (1976): A new method for evaluating cervical penetrability using daily aspirated a n d stored cervical mucus. Fértil. Steril. 27, 533-540.

123

M A N N , E . C . ; M C L A R N , W . O . en HAYT, D . B . (1961): T h e physiology

and

clinical significance of the uterine isthmus. A m . J . Obstet. Gynecol. 8 1 , 209-222. M A R C H , С М . ; GOEBELSMANN, U . ; NAKAMURA, R . M . en MISHELL, D . R . jr.

(1979): Roles of estradiol a n d progesterone in eliciting t h e midcycle luteinizing h o r m o n e a n d follicle-stimulating h o r m o n e surges. J . Clin. Endocrinol. Metab. 49, 507-513. MARIK, J . en HULKA, J . (1978): Luteinized unruptured follicle syndrome: a subtle cause of infertility. Fértil. Steril. 29, 270-274. MÁSALA,

Α.;

DELITALA, G . ; L o Dico, G . ; STOPPELLI, I.; ALAGNA, S. en

DEVILLA, L. (1978): Inhibition of lactation a n d inhibition of prolactin release after mechanical breast stimulation in puerperal women given tamoxifen or placebo. Br. J . Obstet. Gynaecol. 85, 134-137. MATTHEWS, C D . ; ELMSLIE, R . G . ; C L A P P , K . H . en Svicos, J . M . (1975): T h e

frequency of genital mycoplasma infection in human fertility. Fértil. Steril. 26, 988-990. MCNATTY, K . P . ; SAWERS, R . S . en MCNEILLY, A . S . (1974): A possible role for prolactin in control of steroid secretion by the h u m a n Graafian follicle. Nature 250, 653-655. MCNEILLY, A . S . en CHARD, T. (1974): Circulating levels of prolactin during the menstrual cycle. Clin. Endocrinol. 3 , 105-112. MELZER, H . (1979): Behandlung der funktionellen Sterilität mit Clomiphen. Zentralbl. Gynäkol. 101, 75-78. M E N G E , A . C . ; SCHWANZ, M . L . ; RIÓLO, R . L . ; GREENBERG, V . N . en N E D A , T.

(1977): T h e role of the cervix a n d cervical secretions in immunologic infertility. In: The Uterine Cervix in Reproduction, p p . 221-230. E d s . : V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. METTLER, L. (1977): T h e uterine cervix as a site of local immunity to sperm antigens. In: T h e Uterine Cervix in Reproduction, p p . 166-174. E d s . : V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. METTLER, L.; SHIRWANI, D . en GRADL, T. (1980): T h e occurence of sperm antibodies in h u m a n reproduction. I. Comparative new a n d improved test methods for sperm antibody detection. A m . J. Obstet. Gynecol. 136, 106-116. MIDGLEY, A . R . j r . en JAFFE, R . B . (1968): Regulation of human gonadotropins: IV. Correlation of serum concentrations of follicle stimulating a n d luteinizing hormones during the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. Metab. 28, 1699-1703. MILLER, E . G . jr. en KURZROK, R. (1932): Biochemical studies of h u m a n semen. III. Factors affecting migration of sperm through the cervix. A m . J. Obstet. Gynecol. 24, 19-26. MISHELL, D . R . j r . ; NAKAMURA, R . M . ; CROSIGNANI, P . G . ; STONE, S.; KHARMA,

K.; NAGATA, Y. en THORNEYCROFT, L H . (1971): Serum gonadotropin a n d steroid patterns during the normal menstrual cycle. A m . J. Obstet. Gynecol. I l l , 60-65. 124

MoGHissi, К . S . (1966): Cyclic changes of cervical mucus in normal a n d progestin-treated women. Fértil. Steril. 17, 663-675. MoGHissi, К . S . ; SYNER, F . N . en EVANS, T . N . (1972): A composite picture of the menstrual cycle. A m . J . Obstet. Gynecol. 114, 405-416. MOGHISSI, K.S. (1973): Sperm migration through t h e human cervix. I n : Cervical Mucus in H u m a n Reproduction, p p . 128-152. E d s . : M. Elstein, K.S. Moghissi en R. Borth, Scriptor, Copenhagen. MOGHISSI, K.S. (1976a): Postcoital test: physiologic basis, technique, a n d interpretation. Fértil. Steril. 27, 117-129. MOGHISSI, K.S. (1976b): Accuracy of basal body temperature for ovulation detection. Fértil. Steril. 27, 1415-1421. MOGHISSI, K . S . (1977a): Management of t h e cervical factor in infertility. J. Reprod. Med. 18, 163-164. MOGHISSI, K.S. (1977b): Significance and prognostic value of postcoital test. In: The Uterine Cervix in Reproduction, p p . 231-238. Eds.: V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. MOGHISSI, K.S.; SACCO, A . G . en BORIN, K. (1980): Immunologic infertility. I. Cervical mucus antibodies and postcoital test. A m . J . Obstet. Gynecol. 136, 941-950. MONROE, S.E.; JAFFE, R . B . en MIDGLEY, A . R . jr. (1972): Regulation of h u m a n gonadotropins. X I I . Increase in serum gonadotropins in response t o estradiol. J. Clin. Endocrinol. Metab. 34, 342-347. MORRIS, N . M . ; UNDERWOOD, L . E . en EASTERLING, W . j r . (1976): T e m p o r a l

relationship between basal body temperature nadir a n d luteinizing h o r m o n e surge in normal women. Fértil. Steril. 27, 780-783. MURRAY, M . en OSMOND-CLARKE, F . (1971): Pregnancy results following treatment with clomiphene citrate. J. Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 78, 1108-1114. NACHTIGALL, R . D . ; PAURE, N . en GLASS, R . H . (1979): Artificial insemination of h u s b a n d ' s sperm. Fértil. Steril. 32, 141-147. NEWTON, J. en DIXON, P . (1971): Site of action of clomiphene and its use as a test of pituitary function. J . Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 78, 812-821. NICHOLSON, R. (1965): Vitality of spermatozoa in t h e endocervical canal. Fértil. Steril. 16, 758-763. NILLIUS, S.J. en W I D E , L . (1971): Effects of progesterone on the serum levels of F S H a n d L H in postmenopausal women treated with estrogen. Acta Endocrinol. (Copenh.) 67, 362-370. NISHINO, Y. (1979): Pharmakologie der AntiÖstrogene. Gynäkologe 12, 199-211. NOKIN, J.; VEKEMANS, M . ; L'HERMITE, M . en ROBYN, С

(1972): C i r c a d i a n

periodicity of serum prolactin concentration in m a n . Br. Med. J . 3, 561-562.

125

NUÑEZ, M . ; A E D O , A . - R . ; LANDGREN, B . - M . ; CEKAN, S.Z. en DICZFALUSY, E.

(1977): Studies on the pattern of circulating steroids in t h e normal menstrual cycle. 6. Levels of oestrone sulphate a n d oestradiol sulphate. Acta Endocrinol. (Copenh.) 86, 621-633. ODEBLAD, E . (1962): Undulations of macromolecules in cervical mucus. Int. J. Fértil. 7, 313-319. ODEBLAD, E . (1968): T h e functional structure of h u m a n cervical mucus. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 47 (Suppl. I), 58-79. O H M , M . J . en GALASK, R . P . (1975): Bacterial flora of the cervix from 100 prehysterectomy patients. A m . J. Obstet. Gynecol. 122, 683-687. OSBORNE, N . G . ; WRIGHT, R . C . en GRUBIN, L. (1979): Genital bacteriology: a comparative study of premenopausal women with postmenopausal women. A m . J. Obstet. Gynecol. 135, 195-198. PACHECO-ROMERO, J . C . ; GLEICH, G . J . ;

LOEGERING, D . A .

en JOHNSON,

C.E.

(1973): Spermagglutinating activity a n d female infertility. J . A . M . A . 224, 849-852. PANDYA, G. en COHEN, M . R . (1972): T h e effect of cis-isomer of clomiphene citrate (cis-clomiphene) on cervical mucus and vaginal cytology. J . Reprod. Med. 8, 133-138. PARISH, W . E . ; CARRON-BROWN, J . A . en RICHARDS, C . B . (1967): T h e detection

of antibodies t o spermatozoa a n d to blood group antigens in cervical mucus. J . Reprod. Fértil. 13, 469-483. PARISH, W . E . en W A R D , A . (1968): Studies of cervical mucus and serum from infertile women. J . Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 75, 1089-1100. PARKER, D . C . ; ROSSMAN, L . G . en VANDERLAAN, E . F . (1973): Sleep-related,

nyctohemeral and briefly episodic variation in h u m a n plasma prolactin concentrations. J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 36, 1119-1124. PAUERSTEIN, C . J . ; EDDY, C . A . ; CROXATTO, H . D . ; H E S S , R.; SILER-KHODR, T . M .

en CROXATTO, H . B . (1978): Temporal relationships of estrogen, progesterone, and luteinizing h o r m o n e levels to ovulation in women a n d infrahuman primates. A m . J. Obstet. Gynecol. 130, 876-884. PERRY, G.; GLEZERMAN, M . en INSLER, V. (1977): Selective filtration of abnormal spermatozoa by the cervical mucus in vitro. I n : T h e Uterine Cervix in Reproduction, p p . 118-127. E d s . : V. Insler en G. Bettendorf, Georg Thieme Publishers, Stuttgart. POLIAK,

Α.;

SMITH, J . J . en ROMNEY, S.L.

(1973):

Clinical evaluation

clomiphene; clomiphene a n d h u m a n chorionic clomiphene, human chorionic gonadotropin, anovulatory cycles. Fértil. Steril. 24, 921-925.

of

gonadotropin; a n d a n d estrogens in

RADWANSKA, E . en SWYER, G . Ι . M . (1974): Plasma progesterone estimation in infertile women a n d in women under treatment with clomiphene a n d chorionic gonadotrophin. J . Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 81, 107-112. 126

RAKOFF, J . S . ; RIGO, L . A . en YEN, S.S.C. (1977): Assessment of progesteroneinduced LH-release as a test for the hypothalamic - gonadotropin function. Gynecol. Obstet. Invest. 8, 29. REBELLO, R.; GREEN, F . H . Y . en Fox, H . (1975): A study of the secretory immune system of the female genital tract. Br. J . Obstet. Gynaecol. 82, 812-816. REHEWY, M . S . E . ; JASZCZAK, S.; H A F E Z , E . S . E . ; THOMAS, A . en BROWN, W . J .

(1978): Ureaplasma urealyticum (T-mycoplasma) in vaginal fluid a n d cervical mucus from fertile and infertile women. Fértil. Steril. 30, 297-300. REZAI, P . ; DMOWSKI, W . P . ; AULETTA, F . en SCOMMEGNA, A . (1979): Effect of

oral estriol on cervical secretions a n d on ovulatory response in infertile women. Fértil. Steril. 3 1 , 627-633. RICHARDS, J . S . ; IRELAND, J . J . ; R A O , M . C . ; BERNATH, G . A . ; MIDGLEY, A . R . j r .

en REICHERT, L.E. j r . (1976): Ovarian follicular development in t h e r a t : h o r m o n e receptor regulation by estradiol, follicle stimulating h o r m o n e and luteinizing hormone. Endocrinology 99, 1562-1570. RICHARDS, J . S . ; UILENBROEK, J . T H . J . en JONASSEN, J . A . (1979): Follicular growth in the rat: a réévaluation of the roles of F S H and L H . In: Advances in Experimental Medicine a n d Biology, vol. 112, p p . 11-26. Eds.: C . P . Channing, J . M . Marsh en W . A . Sadler, Plenum Press, New York en Londen. ROBERTSON, D . M . ; MESTER, J. en KELLIE, A . E . (1971): T h e m e a s u r e m e n t of

oestradiol and progesterone in plasma from normal, infertile a n d clomiphene treated women. Acta Endocrinol. (Copenh.) 68, 523-533. ROBYN, C . ; DELVOYE, P . ; VEKEMANS, M . ; GAUFRIEZ, Α . ; MICHAUX-DUCHÊNE, Α .

en L'HERMITE, Μ. (1977): Physiological aspects of h u m a n prolactin secretion. Prog, reprod. Biol., Vol. 2, p p . 204-222. Karger, Basel. ROLAND, M . (1970): Problems of ovulation induction with clomiphene citrate with r e p o r t o f case of ovarian hyperstimulation. Obstet. Gynecol. 35, 55-62. ROLLAND,

R.;

SCHELLEKENS,

L.A.

en

LEQUIN,

R . M . (1974):

Successfull

treatment of galactorrhoea and amenorrhoea and subsequent restoration of ovarian function by a new ergot alkaloid 2-brom-a-ergocryptine. Clin. Endocrinol. 3, 155-166. Ross, G . T . ; CARGILLE, C . M . ; LIPSETT, M . B . ; RAYFORD, P . L . ; MARSHALL, J . R . ; STROTT, C.A. en RODBARD, D . (1970): P i t u i t a r y a n d g o n a d a l h o r m o n e s in

women during spontaneous and induced ovulatory cycles. Recent P r o g . H o r m . Res. 26,1-62. Ross, G . T . en HILLIER, S.G. (1979): Experimental aspects of follicular m a t u r a t i o n . E u r o p . J . Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 9, 169-174. ROY,

S.; GREENBLATT, R . B . ; MAHESH, V . B . en JUNCK, E . G . (1963): C l o m i p h e n e

citrate: further observations on its use in the induction of ovulation in the h u m a n and on its mode of action. Fértil. Steril. 14, 575-595. ROY, S.; MAHESH, V.B. en GREENBLATT, R . B . (1964): Effects of clomiphene on the physiology of reproduction in the r a t . I I I . Inhibition of uptake of radioactive oestradiol by the uterus a n d the pituitary gland of immature rat. Acta Endocrinol. (Copenh.) 47, 669-675. 127

R U H , T . S . en BAUDENDISTEL, L . J . (1977): Different nuclear binding sites for antiestrogen and estrogen receptor complexes. Endocrinology 100,420-426. RUIZ-VELASCO, V.; ROSAS-ARCEO, J . en MATUTE, M . M . (1979): Chemical

inducers of ovulation: comparative results. I n t . J. Fértil. 24, 61-64. RUST, L . A . ; ISRAEL, R. en MISHELL, D . R . j r . (1974): A n individualized

graduated therapeutic regimen for clomiphene citrate. A m . J . Obstet. Gynecol. 120, 785-790. SAITO, T . en SAXENA, B . B . (1975): Specific receptors for prolactin in the ovary. Acta Endocrinol. (Copenh.) 80, 126-137. SANBORN, B . M . ; H E L D , B . en Kuo, H . S . (1975): Specific estrogen binding proteins in h u m a n cervix. J . Steroid Biochem. 6, 1107-1112. SANBORN, B . M . ; H E L D , B . en Kuo, H . S . (1976): H o r m o n a l action in h u m a n cervix - II Specific progestogen binding proteins in h u m a n cervix. J. Steroid Biochem. 7, 665-672. SASSIN,

J.F.;

FRANTZ,

A.G.;

KAPEN,

S.

en WEITZMAN,

nocturnal rise of h u m a n prolactin is dependent Endocrinol. Metab. 37, 436-440.

B.D.

(1973):

The

on sleep. J. Clin.

SCHREIBER, E . ; JOHNSON, J . E . ; PLOTZ, E . J . en WIENER, M . (1966): Studies with 14

С labeled clomiphene citrate. Clin. Res. 14, 287.

K.-D.; GEIGER, W . ; DEL Pozo, E . en KÜNZIG, H . J . (1978): Pattern of sexual steroids, prolactin, and gonadotropic hormones during prolactin inhibition in normally cycling women. A m . J . Obstet. Gynecol. 132, 561-566.

SCHULZ,

SCHUMACHER, G . F . B . ; K I M , M . H . ; HOSSEINIAN, A . H . en DUPON, C . (1977):

Immunoglobulins, proteinase inhibitors, albumin, and lysozyme in h u m a n cervical mucus. I. Communication: H o r m o n a l profiles and cervical mucus changes - Methods and results. A m . J . Obstet. Gynecol. 129, 629-636. SCHWIMMER, W . B . ; USTAY, K . A . en BEHRMAN, S.J. (1967): A n evaluation of

immunologic factors of infertility. Fértil. Steril. 18, 167-180. SCOTT, J . Ζ . ; NAKAMURA, R . M . ; M U T C H , J. en DAVAJAN, V. (1977): T h e cervical

factor in infertility: diagnosis and treatment. Fértil. Steril. 28, 1289-1294. SEGAL, S. en SHERER, M . (1979): The use of donor mucus and insemination for cervical factor. Int. J . Fértil. 24, 291-292. SEKI, M . ; TAJIMA, C ; M A E D A , H . R . ; SEKI, K. en YOSHIHARA, T . (1973): Effect

of quinestrol administered with clomiphene citrate on serum folliclestimulating h o r m o n e a n d luteinizing h o r m o n e a n d on other clinical findings. A m . J. Obstet. Gynecol. 116, 388-396. SEKI, K.; SEKI, M . ; OKUMURA, T . en HUANG, K.-E. (1976): Effect of clomiphene

citrate o n serum prolactin in infertile women with ovarian dysfunction. A m . J . Obstet. Gynecol. 124, 125-128. SENIOR, B . E . ; CAWOOD, M . L . ; OAKEY, R . E . ; M C K I D D I E , J . M . en SIDDLE, D . R .

(1978): A comparison of the effects of clomiphene a n d tamoxifen treatment on the concentrations of oestradiol and progesterone in the peripheral plasma of infertile women. Clin. Endocrinol. 8, 381-389. 128

SETTLAGE, D . S . F . ; MOTOSHIMA, M . en TREDWAY, D.R. (1973): Sperm transport from the external cervical os to the fallopian tubes in women: a time a n d quantitation study. Fértil. Steril. 24, 655-661. SHAABAN, M . M . (1975): Suppression of lactation by an antiestrogen, tamoxifen. E u r o p . J . Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 4, 167-169. SHARP, M . ; GRAFF, G. en KUZMINSKY, T. (1971a): Quinestrol therapy in hypomucorrhea due to clomiphene. A m . J . Obstet. Gynecol. 110, 423-424. SHARP, M . ; GRAFF, G. en KUZMINSKY, T . (1971b): Combined therapy with quinestrol a n d clomiphene in functional sterility. Obstet. Gynecol. 37, 260-266. SHAW, R.W; BUTT, W . R . en LONDON, D.R. (1975): The effect of progesterone on F S H a n d L H response to L H R H in normal women. Clin. Endocrinol. 4, 543-550. SHER, G. en KATZ, M . (1976): Inadequate cervical mucus - a cause of 'idiopathic' infertility. Fértil. Steril. 27, 886-891. SHETTLES, L . B . (1951): T h e polysaccharide composition of h u m a n cervical mucus. Fértil. Steril. 2, 361-368. SHIRAI, E . ; IIZUKA, R. en NOTAKE, Y. (1972): Clomiphene citrate and its effects u p o n ovulation and estrogen. Fértil. Steril. 23, 331-338. SHUKLA, J . В . ; R A O , B . R . P . en PARIHAR, R . S . (1978): Swimming of spermatozoa in cervix: effects of dynamical interaction a n d peripheral layer viscosity. J . Biomech. 11, 15-19. SHULMAN, S. en FRIEDMAN, M . R . (1975): Antibodies

to s p e r m a t o z o a .

V.

Antibody activity in h u m a n cervical mucus. A m . J . Obstet. Gynecol. 122, 101-105. SHULMAN,

S.;

HARLIN,

В.;

DAVIS, P .

en REYNIAK,

J.V.

(1978):

Immune

infertility and new approaches to treatment. Fértil. Steril. 29, 309-313. SiiTERi, P . К . en M A C D O N A L D , P . C . (1973): Role of extraglandular estrogen in h u m a n endocrinology. In: H a n d b o o k of Physiology: Endocrinology, vol. 2, p p . 615-629. E d s . : R . O . Green en E. Astwood, American Physiological Society, Washington, D C . SIMMONS,

F.A.

en TAYMOR,

M.L.

(1955):

Failure of

conception in

100

completely studied couples. Analysis of factors in infertility. Fértil. Steril. 6, 320-343. SIMS, J . M . (1868): Illustrations of the value of the microscope in the treatment of the sterile condition. Br. Med. J. 2, 465-466 en 492-494. SINHA, D . P . ; ANDERSON, T . D . ; HOLBOROW, E . J . en NANDAKUMAR, V . C . (1977):

Local immunological factors as a possible cause of reduced sperm motility in the cervical mucus of infertile women. Br. J . Obstet. Gynaecol. 84, 948-953. SKIDMORE, J . R . ; WALPOLE, A . L . en WOODBURN, J. (1972): Effect of some triphenylethylenes o n oestradiol binding in vitro to macromolecules from uterus a n d anterior pituitary. J. Endocrinol. 52, 289-298.

129

SMITH, O.W.; SMITH, G.V. en KISTNER, R . W . (1963): Action of MER-25 and

of clomiphene on the h u m a n ovary. J . A . M . A . 184, 878-886. SOBRERO, A . J . (1962): Bacteriological findings in the midcycle endocervical mucus in infertile women. Amer. NY. Acad. Sci. 7, 591. SPARKS, R.A.;

FURRIER, B . G . A . ;

WATT,

P . J . en ELSTEIN, M . (1977): T h e

bacteriology of the cervix and uterus. Br. J . Obstet. Gynaecol. 84, 701-704. SPELLACY, W . N . ; CANTOR, В.; KALRA, P . S . ; B U H I , W . C . en BIRK, S.A. (1978):

The effect of varying prolactin levels on pituitary luteinizing h o r m o n e and follicle-stimulating h o r m o n e response to gonadotropin-releasing h o r m o n e . A m . J . Obstet. Gynecol. 132, 157-164. SPEROFF, L. en VANDE W I E L E , R . L . (1971): Regulation of the h u m a n m e n s t r u a l

cycle. A m . J . Obstet. Gynecol. 109, 234-247. W.; CAROL, W . en MÖLLER, R. (1978): Erfahrungen mit der Clomiphentherapie der endokrinen Sterilität. Zentralbl. Gynäkol. 100, 942-945.

STARKER,

STARUP, J.; SELE, V. en HENDRIKSEN, B . (1971): Amenorrhoea associated with increased production of gonadotrophins a n d a morphologically normal ovarian follicular apparatus. Acta Endocrinol. (Copenh.) 66, 248-256. STEINBERG, W . (1955): Cervical aspects in sterility and infertility. Fértil. Steril. 6, 169-179. STEINBERG, W . (1958): The treatment of the cervical factor in sterility. Fértil. Steril. 9, 436-449. STONE, A . en W A R D , M . E . (1956): Factors responsible for pregnancy in 500 infertility cases. Fértil. Steril. 7, 1-14. STRAY-PEDERSEN, В.; E N G , J . en REIKVAM, T . M . (1978): Uterine T-mycoplasma colonization in reproductive failure. A m . J . Obstet. Gynecol. 130, 307-311. SUDO, Ν . ; SHULMAN, S. en STONE, M . L . (1977): Antibodies t o s p e r m a t o z o a .

IX. Sperm-agglutination phenomenon in cervical mucus in vitro: a possible cause of infertility. A m . J . Obstet. Gynecol. 129, 360-367. H . R . ; FLOERSHEIM, Y. en KELLER, P . J . (1977): Überwachung der Clomiphenbehandlung durch Serumöstradiolbestimmungen. Gynäkol. Rundsch. 17, 190-192.

SUTER,

TAMPION, O . en GIBBONS, R.A. (1962): Orientation of spermatozoa in mucus of the cervix uteri. Nature 194, 381. TAUBERT, Η-D. en DERICKS-TAN, J . S . E . (1976): High doses of estrogens do not interfere with the ovulation - inducing effect of clomiphene citrate. Fértil. Steril. 27, 375-382. TELANO, M . ; REYNIAK, J . V . en SHULMAN, S. (1978): Antibodies t o spermatozoa. VIII. Correlation of sperm antibody activity with postcoitaltests in infertile couples. I n t . J. Fértil. 23, 200-206. TERENIUS, L. (1970): T w o modes of interaction between oestrogen and antioestrogen. Acta Endocrinol. (Copenh.) 64, 47-58.

130

TERENIUS, L . (1971): Structure-activity relationships of anti-oestrogens with regard t o interaction with 17j3-oestradiol in the mouse uterus and vagina. Acta Endocrinol. (Copenh.) 66, 431-477. THOMAS, K.; WALCKIERS, R. en FERIN, J . (1970): Biphasic p a t t e r n of L H

midcycle discharge. J . Clin. Endocrinol. Metab. 30, 269-272. THOMAS,

C.M.G.;

CORBEY, R . S . en ROLLAND,

R. (1977): Assessment

of

unconjugated oestradiol a n d progesterone serum levels throughout pregnancy in normal women and in women with hyperprolactinaemia, who conceived after bromocriptine treatment. Acta Endocrinol. (Copenh.) 86, 405-414. THORNEYCROFT,

I . H . ; SRIBYATTA,

В.;

Том, W.K.;

NAKAMURA, R . M . en

MISHELL, D.R. j r . (1974): Measurement of serum L H , F S H , progesterone, 17-hydroxy-progesterone a n d estradiol-17/3 levels at 4-hour intervals during the periovulatory phase of the menstrual cycle. J . Clin. Endocrinol. Metab. 39, 754-758. TJOKRONEGORO, A . en SIRISINHA, S. (1975): Quantitative analysis of immunoglobulines and albumin in secretion of the female reproductive tract. Fértil. Steril. 26, 413-417. TREDWAY,

D.R.;

SETTLAGE,

D.S.F.;

NAKAMURA,

R.M.;

MOTOSHIMA,

M.;

UMEZAKI, C.U. en MISHELL, D.R. jr. (1975a): Significance of timing for the postcoital evaluation of cervical mucus. A m . J. Obstet. Gynecol. 121, 387-393. TREDWAY, D . R . ;

UMEZAKI, C . U . ;

MISHELL, D . R . j r . en SETTLAGE,

D.S.F.

(1975b): Effect of intrauterine devices on sperm transport in t h e h u m a n being: preliminary report. A m . J. Obstet. Gynecol. 123, 734-735. TRELOAR,

A.E.;

BOYNTON,

R.E.;

BEHN,

B.G.

en

BROWN,

B.W.

(1967):

Variation of t h e h u m a n menstrual cycle through reproductive life. I n t . J. Fértil. 12, 77-126. TSAI, C . C . en YEN, S.S.C. (1971a): Acute effects of intravenous infusion of 17/3-estradiol on gonadotropin release in pre- a n d post-menopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 32, 766-771. TSAI, C . C . en Y E N , S.S.C. (1971b): T h e effect of ethinyl estradiol administration during early follicular phase of the cycle on t h e gonadotropin levels and ovarian function. J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 33, 917-923. ULLMANN, G . en HAMMERSTEIN, J . (1972): Inhibition of sperm motility in vitro by copper wire. Contraception 6, 71-76. VAITUKAITIS, J . L . ; BERMUDEZ, J . Α . ; CARGILLE, С М . ; LIPSETT, M . B . en Ross,

G.T. (1971): New evidence for a n anti-estrogenic action of clomiphene citrate in women. J . Clin. Endocrinol. Metab. 32, 503-508. VANDENBERG, G. en YEN, S.S.C. (1973): Effect of anti-estrogenic action of clomiphene during t h e menstrual cycle: evidence for a change in t h e feedback sensitivity. J . Clin. Endocrinol. Metab. 37, 356-365.

131

VANDENBERG, G.; DEVANE, G. en YEN, S.S.C. (1974): Effects of exogenous estrogen and progestin o n pituitary responsiveness t o synthetic luteinizing hormone-releasing factor. J . Clin. Invest. 53, 1750-1754. V A N D E W I E L E , R . L . ; BOGUMIL, J . ; DYRENFURTH, I.; FERIN, M . ; JEWELEWICZ, R.; WARREN, M . ; RIZKALLAH, T . en MIKHAIL, G . (1970): Mechanisms regulating

the menstrual cycle in women. Recent P r o g . H o r m . Res. 26, 63-103. VEKEMANS, M . en ROBYN, C . (1975): The influence of exogenous estrogen on the circadian periodicity of circulating prolactin in women. J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 40, 886-889. VEKEMANS, M . ; DELVOYE, P . ; L ' H E R M I T E , M . en ROBYN, C . (1977): Serum

prolactin levels during the menstrual cycle. J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 44, 989-993. VELDE, E.R. TE (1980): Cryocoagulatie van de portio. In: Het medisch jaar, pp. 220-229. E d s . : P . G . Gerlings, J . С van Es, J.V. Joossens en E. M a n d e m a , Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht. VEMER, H . (1979): Lactational amenorrhoea. T h e hypothalamic - pituitary ovarian axis during the Puerperium in man. Proefschrift Nijmegen. WALDMAN,

R . H . ; C R L Z , J . M . en R O W E , D . S . (1972): Sperm migration -

inhibiting antibody in h u m a n cervicovaginal Immunol. 12, 49-54.

secretions. Clin. E x p .

WANG, C F . en YEN, S.S.C. (1975): Direct evidence of estrogen modulation of pituitary sensitivity t o luteinizing hormone-releasing factor during the menstrual cycle. J . Clin. Invest. 55, 201-204. WARD, H . W . C . (1973): Anti-oestrogen therapy for breast cancer: a trial of tamoxifen at two dose levels. Br. Med. J . i, 13-14. W E E D , J . C . ; CURRY, S.L.; DUNCAN, I . D . ; PARKER, R . T . en CREASMAN, W . T .

(1978): Fertility after cryosurgery of t h e cervix. Obstet. Gynecol. 52, 245-246. WEINSTEIN, D . ; BEN-DAVID, M . en POLISHUK, W . Z . (1976): Serum prolactin

and the suppression of lactation. Br. J . Obstet. Gynaecol. 83, 679-682. WHITELAW, M . J . (1952): H o r m o n a l control of the basal body temperature pattern. Fértil. Steril. 3 , 230-244. WHITELAW,

M.J.;

KALMAN,

C.F.

en GRAMS, L . R . en STAMM, W . J .

(1964):

Clomiphene citrate: its uses a n d observations on its probable action. A m . J. Obstet. Gynecol. 90, 355-363. WHITELAW, M . J . ; KALMAN, C F . en GRAMS, L . R . (1970): T h e significance of the high ovulation rate versus the low pregnancy rate with Clomid. A m . J . Obstet. Gynecol. 107, 865-877. WILDSCHUT, J. (1970): Value of vaginal cytology in treatment with clomiphene citrate. I n t . J. Fértil. 15, 24-29. WILLIAMSON, J . G . en ELLIS, J . D . (1973): T h e induction of ovulation by tamoxifen. J. Obstet. Gynaec. Br. C o m m . 80, 844-847.

132

W O L F , D . P . ; BLASCO, ι.;

K H A N , M . A . en LITT, M . (1977): H u m a n cervical

mucus. I I . Changes in viscoelasticity during the ovulatory menstrual cycle. Fértil. Steril. 28, 47-52. W O L F , D . P . ; BLASCO, L . ; KHAN, M . A . en LITT, M . (1978): H u m a n cervical

mucus. IV. Viscoelasticity a n d sperm penetrability during the ovulatorymenstrual cycle. Fértil. Steril. 30, 163-169. W O L F , D . P . ; BLASCO, L . ; KHAN, M . A . en LITT, M . (1979): H u m a n cervical

mucus. V. Oral contraceptives a n d mucus rhéologie properties. Fértil. Steril. 32, 166-169. W u , C . H . (1977): Plasma hormones in clomiphene citrate therapy. Obstet. Gynecol. 49, 443-448. W Y S S , R . H . ; KARSZNIA, R.; HEINRICHS, W . L . en HERRMANN, W . L .

(1968):

Inhibition of uterine receptor binding of estradiol by anti-estrogens (clomiphene and CL-868). J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 28, 1824-1828. Y E N , S.S.C.; VELA, P . ; RANKIN, J. en LITTELL, A . S . (1970):

Hormonal

relationships during the menstrual cycle. J . A . M . A . 211, 1513-1517. YEN, S.S.C, en TSAI, C . C . (1971): T h e biphasic pattern in the feedback action of ethinyl estradiol on the release of pituitary F S H en L H . J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 3 3 , 882-887. Y E N , S.S.C, en TSAI, C . C . (1972): Acute gonadotropin release induced by exogenous estradiol during the mid-follicular phase of the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 34, 298-305. YEN, S.S.C.; EHARA, Y. en SILER, T . M . (1974a): Augmentation of prolactin secretion by estrogen in hypogonadal women. J. Clin. Invest. 53, 652-655. YEN, S.S.C.; VANDENBERG, G . en SILER, T . M . (1974b): Modulation of pituitary responsiveness t o L R F by estrogen. J . Clin. Endocrinol. M e t a b . 39, 170-177. YEN, S.S.C, en LEIN, A . (1976): T h e apparent paradox of t h e negative a n d positive feedback control system on gonadotropin secretion. A m . J . Obstet. Gynecol. 126, 942-950. YOON, L B . ; WHEELESS, C . R . j r . en KING, T . M . (1974): A preliminary report

on a new laparoscopic sterilization approach: the silicone rubber band technique. A m . J. Obstet. Gynecol. 120, 132-136. YOUNG, J . R . en JAFFE, R . B . (1976): Strength-duration characteristics of estrogen effects o n gonadotropin response tot gonadotropin-releasing h o r m o n e in women. I I . Effects of varying concentrations of estradiol. J. Clin. Endocrinol. M e t a b . 42, 432-442. YUSSMAN, M . A . en TAYMOR, M . L . (1970): Serum levels of follicle stimulating h o r m o n e and luteinizing h o r m o n e a n d of plasma progesterone related t o ovulation by corpus luteum biopsy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 30, 396-399.

133

ZucKERMAN, H. en CARMEL, S. (1973): The inhibition of lactation by clomiphene. J. Obstet. Gynaec. Br. Comm. 80, 822-823. ZUCKERMAN, H.; KAHANA, A. en CARMEL, S. (1975): Antibacterial activity of human cervical mucus. Gynecol. Obstet. Invest. 6, 265-271.

134

APPENDIX W.H. DOESBURG en W.A.J.G. LEMMENS (Mathematisch-Statistische Adviesafdeling Katholieke Universiteit Nijmegen)

PERMUTATIETOETSEN VOOR HET VERGELIJKEN VAN TWEE GROEPEN HORMONALE OF CERVICALE PATRONEN 1. INLEIDING Zoals beschreven is in hoofdstuk 4, verstaan we onder een hormonaal patroon, gemeten gedurende een zekere cyclus, de verzameling van de vijf uitslagen van de hormonale bepaling, waarbij steeds één uitslag wordt gegeven voor elk van de vijf opeenvolgende periodes -7/-6, -5/-4, -3/-2, -1/0 en + 1/ + 2. Deze periodes worden hier verder aangeduid als de Ie, resp. 2e, 3e, 4e en 5e onderzoekperiode in de betreffende cyclus. Lezen we voor χ de FSH-spiegel, dan is ^ = ( ^ 1 , Xj, Xj, л ^ Xj) de symbolische schrijfwijze voor de uitkomst van de meting van het FSH-patroon bij een zekere vrouw. We zullen de statistische procedures voor het vergelijken van twee groepen of voor het beoordelen van het effect van een zekere medicatie beschrijven voor de hormonale parameters. Voor de parameters van de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri kunnen dezelfde procedures gevolgd worden met dien verstande, dat voor deze parameters het betreffende cycluspatroon alleen bestaat uit de uitkomsten van de metingen in periode -3/-2 en -1/0. Bij het vergelijken van twee groepen vrouwen met betrekking tot hun hormo­ nale patronen werd en wordt nog als volgt gehandeld: voer separaat voor elke periode een tweezijdige Wilcoxon (of Student) twee-steekproeventoets uit met een onbetrouwbaarheidsniveau kleiner dan of gelijk aan 0.05. Is nu minstens een van de toetsresultaten significant, dan wordt gesproken van een signifi­ cant verschil tussen de hormonale patronen in beide groepen. Het zal echter duidelijk zijn dat, naargelang we op meerdere tijdstippen (in meerdere perio­ des) metingen verrichten, in het algemeen ook de kans op het vinden van minstens één significant toetsresultaat zal toenemen, ook in de situatie dat de hormonale patronen tussen de beschouwde groepen in werkelijkheid niet verschillen. In dit geval (H0) zal deze kans α, om ten onrechte H 0 te verwerpen, afhangen van het aantal meetperiodes en de simultane verdeling van de betref­ fende variabelen voor de gekozen periodes. Conventioneel wordt de eis gesteld dat, onder de nulhypothese H 0 : " e r is geen verschil in hormonale patronen tussen de beide groepen", de kans α, om ten onrechte H 0 te verwerpen, kleiner dan of gelijk aan 0.05 is. Voor het onderha­ vige onderzoek blijkt dat, gegeven de uitkomsten bij de 29 vrouwen, deze (voorwaardelijke) kans op het ten onrechte verwerpen van H 0 voor de ge­ schetste toetsprocedure (Wilcoxon-toetsen voor elk der 5 periodes) ligt tussen 0.10 en 0.20 voor elk van de 5 hormonale parameters. Voor onderzoekingen naar verschillen tussen hormonale patronen bij groepen vrouwen, zoals in het onderhavige onderzoek, is de onbetrouwbaarheid van deze in de praktijk nog135

al eens gehanteerde methode dus veel te groot. We zullen daarom een nieuwe procedure geven, waarbij het mogelijk blijkt de (voorwaardelijke) onbetrouwbaarheid onder de 0.05 te houden. Deze statistisch beter onderbouwde procedures zijn gebaseerd op analoge beschouwingen en uitgevoerd op soortgelijke wijze als die beschreven door Boyett en Shuster (1977) en Shuster en Boyett (1979) voor "clinical trials", waarin het effect van een of meer behandelingen geëvalueerd wordt door vergelijking van een of meer behandelingsgroepen (medicatie) met een controlegroep (placebo). De methoden zijn gebaseerd op permutatietoetsen; ze zijn dan ook geldig onder zeer zwakke voorwaarden aangaande de verdeling van de variabelen en toepasbaar voor een ruime verscheidenheid aan proefopzetten.

2. EEN PERMUTATIETOETS VOOR HET VERGELIJKEN VAN TWEE ONDERLING ONAFHANKELIJKE GROEPEN HORMONALE PATRONEN Wanneer we vooral geïnteresseerd zijn in mogelijke verschillen in verloop (dus vormverschillen) tussen de patronen in beide groepen, kunnen wij bij het statistisch onderzoek naar dit type verschillen gebruik maken van de procedures, die beschreven zijn door Lehmacher en Wall (1978). Een van die procedures is gebaseerd op de vergelijking van twee p-tupletten (p = aantal periodes) van Friedman rangsommen. De andere methode berust op de vergelijking van twee "/wcp-incidence tables" (Lehmacher en Wall 1978). Daar in het onderhavige onderzoek naar verschillen in hormonale patronen niet alleen de vormverschillen, maar meer nog de niveauverschillen onze primaire belangstelling hebben, is hiervoor een toetsprocedure geconstrueerd, welke gebaseerd is op de overwegingen, die gehanteerd worden door Boyett en Shuster (1977) en Shuster en Boyett (1979). We schetsen nu eerst de aard van deze overwegingen en wel toegespitst op het onderhavige onderzoek met een controlegroep van 7 hormonale patronen en een infertiele groep van 22, dus in totaal 29 hormonale patronen. Daarna wordt de feitelijke toetsprocedure gegeven. Laten we aannemen, dat er een voldoende grote kans (groter dan α) is, dat een aselecte opsplitsing van de 29 vrouwen, opgenomen in het onderzoek, in een groep van 7 en een groep van 22 zou leiden tot een minstens zo groot verschil in hormonale patronen tussen deze beide groepen als actueel gevonden wordt tussen de controlegroep en de infertiele groep. We zouden dan aan dit laatste actuele verschil weinig waarde toekennen (we spreken dan van een nietsignificant verschil), omdat kennelijk een zuiver toevallige opsplitsing van de 29 vrouwen al kan leiden tot een minstens zo groot verschil. M.a.w. stel, dat we de 7 etiketten "controle" en de 22 etiketten "infertiele" op aselecte wijze over de 29 vrouwen verdelen. Als het niet onwaarschijnlijk is, dat het hierbij behorende verschil tussen de resulterende groepen minstens zo groot uitvalt als het gevonden verschil tussen de controlegroep en de infertiele groep, is er statistisch gezien weinig aanleiding om onderscheid te maken tussen de hor­ monale patronen in de controlegroep en de infertiele groep. Formalisering van deze globale beschouwing leidt tot een statistische toetsprocedure voor het onderhavige vergelij kingsprobleem. 136

Er zijn (2?)= 1.560.780, dus ruim IVi miljoen verschillende opdelingen van 29 vrouwen in een groep van 7 en een groep van 22. Beschouwen we de verzameling E van al deze opdelingen en zij ν een, voor elk element e € E te berekenen, maat voor het verschil in de hormonale patronen tussen de beide groepen, waaruit e is samengesteld. Zij v0 de waarde van dit verschil tussen de controlegroep en de infertiele groep. Stellen we 1(e) = 1 als v(e) > Vp = 0 als v(e) < v0 en

Ρ = Σ m/ñ) eGE

Als slechts een voldoende kleine fractie/? (kleiner dan 0.05) onder al deze ruim 1 Уг miljoen opdelingen een verschil geeft tussen de beide groepen, dat minstens zo groot is als het gevonden verschil tussen de controlegroep en de infertiele groep, noemen we dit gevonden verschil tussen de controlegroep en de infertiele groep statistisch sighificant. Als maat voor het verschil tussen een tweetal groepen hormonale patronen nemen we: v = max

Wi-EfW,)

met W, =de Wilcoxon twee-steekproeventoetsgrootheid voor de / '-periode ƒ =l,...,p E (W,) = de verwachtingswaarde van W, onder de permutatiehypothese H0 Zie voetnoot opm. 1 Door Boyett en Shuster (1977) wordt in plaats van de Wilcoxontoetsgrootheid de Student-toetsgrootheid genomen. In de onderhavige situatie, waarin elk van de periodes de verdeling van de hormonale waarden in de beschouwde groepen als regel nogal scheef is, verdient de Wilcoxon-toetsgrootheid de voorkeur. opm. 2 Het aantal elementen in E, ruim 1 г miljoen, is voor wat betreft de te gebruiken computertijd te groot om voor elk ervan de verschilmaat te

Voetnoot: We hebben a.h.w. een toets geconstrueerd voor de nulhypothese H 0 , dat de a priori indeling van de 29 hormonale patronen χ naar controlegroep en infertiele groep een aselecte trekking is uit de elementen van E, welke de verzameling is van alle mogelijke opdelingen van de totale groep van 29 vrouwen in een groep van 7 en een groep van 22. ν is dan de toetsgrootheid voor de beschreven (permutatie-)toets voor H 0 ; de verdeling van ν on­ der H 0 wordt gegeven door de verdeling van ν over E; a is de onbetrouwbaarheidsdrempel en ρ de overschrijdingskans (p-value) voor de gevonden waarde v0 van de toetsgrootheid.

137

berekenen. Vandaar dat wij niet alle elementen bekijken, maar de sug­ gestie van Boyett en Shuster (1977) overnemen, om ρ te schatten op basis van een aselecte steekproef van de omvang 17.000 (getrokken met teruglegging) uit E. Bij een dergelijke grote steekproef zijn we bij­ na zeker (waarschijnlijkheid 99%) dat ρ tot op een marge van 0.01 nauwkeurig geschat wordt, ongeacht de werkelijke grootte van p. opm. 3 Is ρ < 0.05, dan wordt het verschil in hormonale patronen tussen beide groepen statistisch significant genoemd. Is 0.05
met σ (W,) = de voor ties gecorrigeerde spreiding van W, onder de permuta­ tiehypothese HQ

3. EEN STATISTISCHE PROCEDURE VOOR DE BEOORDELING VAN HET EFFECT VAN DE MEDICATIE OP DE HORMONALE EN DE CERVICALE PATRONEN Stellen we voor een zekere hormonale of cervicale parameter χ=(xu...,xp) het responsepatroon van een vrouw in de placebocyclus en z=(Zi,...,Zp) haar pa­ troon in de medicatiecyclus, dan is d= (άγ,.,.,άρ) met d, = z,-x, eni=l,...,p de p-dimensionale verschilvector tussen de beide patronen voor de betreffende vrouw (zie voetnoot). Voetnoot: Is Χι of z, onbekend dan vullen we voor de betreffende component van d de waarde 0 in. De ver­ schillen gelijk aan 0 worden bij de geconstrueerde toetsingsmethode, gebaseerd op de signed rank toetsgrootheid, toch buiten beschouwing gelaten.

138

Zij η het aantal verschilvectoren waarover we beschikken. (Voor de clomifeengroep is η = 10 en voor de tamoxifengroep is n= 12). De nulhypothese, dat medicatie en placebo equivalente behandelingen zijn met betrekking tot de uitkomsten van een responsepatroon, ofwel dat clomifeen (tamoxifen) geen invloed heeft op de hormonale of cervicale patronen in de cyclus, kan als volgt aan de data worden getoetst. Stel, dat we binnen elke vrouw loten met kans 0.5 bij welke van haar beide responsepatronen we het predikaat "placebocyclus" plaatsen en bij welke het predikaat "medicatiecyclus". Als nu de kans ρ voldoende groot is (groter dan 0.05), dat het verschil in responsepatronen tussen een aldus door loting ontsta­ ne "placebocyclus" en "medicatiecyclus" minstens zo groot is als het ver­ schil, gevonden in de feitelijke toestand, dan kennen we aan dit feitelijk ver­ schil weinig waarde toe. We spreken dan van een niet-significant verschil, om­ dat kennelijk een zuivere lotingsprocedure, als boven beschreven, al snel kan leiden tot een verschil in responsepatronen, dat minstens even groot is als het gevonden verschil tussen de feitelijke placebo- en medicatiecyclus. Zij E! = ( ( c ^ 1 , c-i/d2,..., c„d") : c, = +1 of - 1 }, welke verzameling dus bestaat uit 2" elementen. Hierin isrf1,d2...,d" de uitkomst van de verschilvector d bij de eerste, tweede,..., n d e vrouw in de betreffende groep. Gegeven de waarde van d1,...,dn, is elk element e G Ej gekarakteriseerd door een rij c = (c1, C2,..., c„) met c, = +1 of -1. Onder de beschreven lotingsprocedure heeft elk element van E! een gelijke kans 2 " om getrokken te worden. Wij berekenen voor elk element e de waarde van de grootheid Τ {e) als volgt: Rangnummer over de η vrouwen en apart binnen elk der periodes Ι,.,.,ρ de van 0 verschillende waarden van de component d, naar opklimmende absolute waarde. Stel dit aantal van 0 verschillende waarden in de periode i gelijk aan n,. Bereken dan voor elke periode de som van de rangnummers, behorend bij de positieve verschillen {!*,(+)} en de som van de rangnummers, behorend bij de negatieve verschillen {R, (-)}. Dan is voor elk element e EEl

V у | л І (л, + 1)(2/і, + 1)

en T(e) = max T.te) De waarde van deze grootheid voor de feitelijke η verschilvectoren geven we aan met T 0 .

139

Definieer: I(e) = O a l s T ( e ) < T 0 = 1 alsT(e)>To, dan is ρ = 2 " Σ 1(e) > d.w.ζ. p = de fractie elementen uit Ej, waarvoor de waarde van de verschilmaat T(e) minstens gelijk is aan de actuele waarde T 0 . We spreken van een statistisch significant effect van de medicatie op het betreffende patroon als p<0.05. Dit effect noemen we bijna significant als 0.05
opm.:

De aan het slot van de voorafgaande paragraaf gemaakte opmerkingen 1, 3 en 4 kunnen ook hier aangehaald worden. De suggestie onder opm. 2 zal ook hier gevolgd kunnen worden als η zo groot is, dat de berekening van T(e) voor al de 2" elementen uit Ei computertechnisch gezien niet haalbaar blijkt.

LITERATUUR

BOYETT, J.M. en SHUSTER, J.J. (1977): Non-parametric one-sided tests in multivariate analysis with medical applications. J.A.S.A. 72, 665-668. SHUSTER, J.J. en BOYETT, J.M. (1979): Non-parametric multiple comparison procedures. J.A.S.A. 74, 379-382. LEHMACHER, W. en WALL, K.D. (1978): A new nonparametric approach to

the comparison of К independent samples of response curves. Biom. J. 20, 261-273.

140

CURRICULUM VITAE

Frans Jozef Maria Emile Roumen werd op 13 augustus 1949 geboren te Heerlen. Het eindexamen Gymnasium β werd aldaar in 1966 behaald aan het St.-Bernardinuscollege. Hij studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht. In 1971 werd het doctoraal examen afgelegd en op 27 oktober 1972 het assistent-artsexamen. Op 6 juli 1973 werd hij tot arts bevorderd. Van 1 december 1972 tot 1 januari 1974 was hij als assistent werkzaam in het Bethelziekenhuis te Delft op de afdeling chirurgie (dr C A . Broodman, dr Ph. Gallas en dr M.A. Verschuyl) en op de afdeling interne geneeskunde (drs J.F. Geurtsen | , dr W. Hart en dr J. de Regt). Na een korte periode als waarnemend huisarts te Apeldoorn werd de militaire dienstplicht vervuld bij de landmacht te Bergen op Zoom. Op 24 juli 1974 behaalde hij het ECFMG-examen. Zijn opleiding tot vrouwenarts vond plaats: - vanaf 1 juni 1975 tot 1 maart 1976 in het de Weverziekenhuis te Heerlen (dr Th.J. van Sante, dr L.A. Schellekens, dr J.M.H. Ubachs en dr J.E.G.M. Stoot); - vanaf 1 maart 1976 tot 1 mei 1978 in de St.-Elisabethkliniek te Heerlen (dr R.J.J. Omers); - vanaf 1 mei 1978 tot 1 november 1978 in het Instituut voor Obstetric en Gynaecologie van het St.-Radboudziekenhuis te Nijmegen (Prof. dr J.L. Mastboom en Prof. dr T.K.A.B. Eskes); - vanaf 1 november 1978 tot heden in het de Weverziekenhuis te Heerlen (dr L.A. Schellekens, dr J.M.H. Ubachs, dr J.E.G.M. Stoot en drs J.A. Zand voort). Per 1 november 1980 hoopt hij te worden ingeschreven in het Specialistenregister voor het specialisme Gynaecologie en Obstetrie.

STELLINGEN

BEHOREND BIJ HET PROEFSCHRIFT

DE FERTILITEITSFUNCTIE VAN DE CERVIX UTERI

F.J.M.E. ROUMEN

I De peri-ovulatoir verrichte SPM-test geeft betere informatie over de fertiliteitsfunctie van de cervix uteri dan de cervixslijmscore en de post-coitumtest volgens Sims-Huhner.

II Het gelijktijdig voorkomen van ongunstig cervixslijm en licht afwijkende hormoonconcentraties in het serum tijdens de menstruele cyclus suggereert een relatie tussen beide.

III De anti-oestrogene stoffen clomifeen en tamoxifen hebben een prolactineverlagende werking.

IV Het gebruik van clomifeen gedurende de vroeg-folliculaire fase van de menstruele cyclus verkort de duur van de reservoirfunctie van het cervixslijm voor spermatozoa en vermindert daardoor de conceptiekans.

V Tamoxifen verdient een plaats bij de behandeling van verminderde vruchtbaarheid door ongunstig cervixslijm.

VI De relatie tussen de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoa in het serum van de vrouw en onvruchtbaarheid staat nog geenszins vast. Van groter belang lijkt de aanwezigheid van deze antilichamen in het cervixslijm.

VII Het routinematig verrichten van een microcurettage als onderdeel van het vruchtbaarheidsonderzoek dient te worden afgeschaft. F. Driessen e.m. (1980): Ned. T. Geneesk. 124, 1101-1104

Vili Het moet mogelijk geacht worden, dat in de toekomst de in vitro fertilisatie een succesvolle vorm van therapie zal blijken in geval van kinderloosheid, veroorzaakt door subfertiel semen. R. Edwards, 1980

IX Onzekerheid omtrent vruchtbaarheid veroorzaakt meer spanningen dan zekerheid omtrent onvruchtbaarheid.

X Er is minder behoefte aan pijnstilling bij de spontaan op gang gekomen baring dan bij de ingeleide baring.

XI Het is wenselijk, dat de verloskundige haar beroep uitoefent in nauwe samenwerking met de vrouwenarts.

XII Stoppen met roken is nog beter dan beginnen met trimmen.

XIII De afscheidsgroet, die per claxon verzonden wordt, bereikt niet uitsluitend diegene, voor wie hij bestemd is.

XIV De rijkdom aan bodemschatten in Zuid-Limburg mag een grote toekomst voor de mijnbouw doen verwachten.

Heerlen, 5 september 1980.