PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/21170
Please be advised that this information was generated on 2016-02-14 and may be subject to change.
TANDHEELKUNDE
Spieren kiezen het kaakgewricht! Wat moet u er mee? R. de Kanter tandarts, vakgroep Orale Functieleer Katholieke Universität Nijmegen, Nijmegen
De helft van alle patiënten met kaakgewrichtsklachten meldt zich in eerste instantie niet bij de tandarts, maar bij de huis arts. Naast een beschrijving van de symptomen waar mee kaakgewrichtsklachten gepaard gaan, van de diagnose en de behande lingsmogelijkheden, wordt aangegeven hoe de verwijzing naar tandarts, fysiotherapeut en bijzondere behandelings centra kan worden
r
aak g e w ric h tsk lach ten gaan vaak samen m e t alg em en e ge__________ w richts k lach ten en so m a tise rin g .1 In de dagelijkse praktijk is het voor huisartsen van belang o n d e rsc h e id te m aken tussen w erkelijke p ro b le m e n en som atiseringsgedrag. D o o r de com plexe sam enstelling van het tandkaakstelsel en h et erbij b e h o rende bewegingsapparaat, de ge co m p liceerd e in n erv atie van de sam enstellende en o m rin g e n d e stru ctu ren , e n de gevarieerde functies van de m ond, is er spra ke van een b reed probleem veld. Bij h e t stellen van de ju iste dia gnose staan gezon d verstan d en systematiek voorop. D e anam ne se en h e t klinische o n d e rz o e k dienen gericht te zijn op het aan tonen o f uitsluiten van afwijkin gen aan de stru c tu re n van het orofaciale systeem, uitgaande van algem een b e k e n d e p rin c ip e s en ziekteprocessen en van de fu n c ties van h e t tandkaakstelsel.
K
FUNCTIE TANDKAAKSTELSEL Sleutelwoorden: kaakdysfunctie, kaakgewricht, somatisering, tandheel kunde, verwijzing (kaakklachten).
D e functies van het tandkaakstel sel zijn in v ier groepen o n d e r te brengen: —steun: steun v o o r en d o o r de tanden en kiezen, de spieren en het kaakgew richt; —spijsvertering: afbijten, k au w en en slikken; —communicatie; m usiceren, spre ken, m im iek, geeuw en, lachen en vrijen; —spanningsverwerking: tandenknar
sen, kaakklem m en, nagel-, lip— en w angbijten. In h e t algem een beschikt h e t tandkaakstelsel over een zodanige fysiologische reserve, dat bij n o r male functie geen p ath o lo g ie optreedt. Zelfs bij geleidelijk zich w ijzigende om standigheden zu l len do o r adaptatie en herstelcapaciteit van de weefsels p ath o lo g i sche afw ijk in g en en dysfunctie uitblijven. In h e t gezonde tandkaakstelsel bestaat dus een steeds w isselend evenw icht tussen v o rm en fu n c tie. W o rd t de h erstelcap aciteit echter overschreden door het o p tred en van (te) g rote en ab ru p te (functionele) v eran d erin g en , o f d o o r een overm atig gebruik, d an kan de b io lo g isch e balans o m slaan. F u n c tie v eran d ert dan in dysfunctie en er treden ‘kaakge w richtsklachten * op.
KENMERKEN KAAKKLACHTEN K aak g ew rich tsk lach ten w o rd e n g ek en m erk t d o o r h et al dan n ie t teg elijkertijd o p tre d e n van de sym ptom en: —pijn in en o m h e t kaakgew richt en de kauw spieren; —beperkte bewegingsmogelijkheid van de onderkaak; —geluiden van h e t k aak g ew rich t tijdens bew eg in g en van de o n derkaak. D e afw ijk in g en van een g e z o n d en n o rm a a l fu n c tio n e re n d ta n d kaakstelsel w o rd e n veelal sam en gevat o n d e r en aangegeven m e t diverse te rm e n w aarm ee dezelfde
I
T ijd s c h r . v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 1995
459
TANDHEELKUNDE
1
TABEL 1.
TABEL 2.
Nevenverschijnselen bij craniomandibulaire dysfunctie.
Vragen in de anamnese bij craniomandibulaire dysfunctie.
- Hoofdpijn. - Sensibiüteitsverschillen in het aangezicht. - Moe en stijf gevoel van kauwmusculatuur en kaakgewrichten. - Houdings- en nekklachten. - Slikklachten en ‘propperig’ gevoel in de keel. - Oorpijn, oorsuizen en duizeligheid. - Gevoelige en beweeglijke gebltselementen.
- (Zorgen om) de algemene gezondheid, eten, slapen, pijn? - Vermoeidheid, kramperig of pijnlijk gevoel in arm- of beenspieren bij inspanning? - Knappen, bewegingsbeperking en pijn van de gewrichten bij bewegen? - Conditie van het tandkaaksteisel; abrupte gebeurte nissen? - Functies van het tandkaakstelsel; overmatige belasting? - Familiaal voorkomen van CMD-problematiek?
ï
(
\ p ath o lo g isch e afw ijk in g en w o rden b ed o eld ; h e t C o sten -sy n d ro o m (de cklassieke5 term ); arthrosis d e fo rm a n s van het kaakg ew rich t (een o rth o p e d isc h e om schrijving); ‘ten ip o ro m an d ibular disorders' (TM D ) (de actuele Engelstalige definitie), en craniom andibulaire dysfunctie (C M D ) (de gangbare Nederlandse term). Naast g e n o e m d e drie k e n m e rkende s y m p to m e n voor C M D patiënten kan e e n brede scala aan n ev en v ersch ijn selen v o o rk o m e n (tabel 1). H o ew el d it n ie t v o o r de h an d lijkt te liggen, is d e oorzaak van deze klachten n o g al eens gelegen in dysfunctie en instabiliteit van het tandkaakstelsel.2
CATEGORIEËN PATIENTEN Er zijn vier patiëntencategorieën: personen m e t en z o n d e r de ziekteverschijnselen, b eid e groepen in com binatie m e t a a n - o f afwezigheid van klachten. U it een epide m iologisch o n d e r z o e k n aar de tandheelkundige g e zo n d h e id van de N ederlandse bevolking is vo o r o.a, de C M D - p r o b le m a tie k de verdeling v a n d e z e v ie r ca te g o rieën b e k e n d (fig. 1).3 D e (behoefte aan) zorg en b e handeling v o o r C M D en de n e venverschijnselen, v erd eeld over
460
de drie categorieën die afwijkin gen, klachten o f beide hebben (tezamen 50%), bedraagt totaal ruim 3%. De helft van deze patiënten komt op het spreekuur bij de huisarts, de andere helft gaat rechtstreeks naar de tandarts. De patiënten hebben zelden concrete klachten, zoals het op slot zit ten van de kaak of een uit de kom geschoten kaak. Veelal heeft de patiënt het over een aantal schijnbaar onsamenhangende symptom en, die hem zorgen baren (tabel 1) en die hem tot een consult hebben doen besluiten. C M D k o m t niet alleen voor bij personen met een eigen gebit, maar o o k bij prothesedragers. Vooral bij de prothesedragers is het van belang te achterhalen of de klachten door (acceptatie van) de prothesen worden veroorzaakt danwel door afwijkingen aan de kaakgewrichten of de kauwmus culatuur.
ANAMNESE Bij de anamnese w ordt onderscheid gemaakt tussen de drie structuren waaruit het tandkaakstelsel is opgebouwd: de spieren, het gewricht en het gebit (fig. 2). Deze samenstellende delen beïnvloeden eikaars functioneren. H ie rd o o r zijn in h et geval van
dysfunctie o f bij aanw ezigheid van pathologische afwijkingen oorzaak en gevolg vaak moeilijk te achterhalen* Z o k an een gestoorde spierfunctie een gew richtsprobleem veroorzaken en om gekeerd. Evident is dat er een sam enh an g bestaat tussen de (schadelijke) invloed die de diverse stru ctu ren op elkaar kunnen hebben. R ic h t de vragen (tabel 2) bij de anamnese op tw ee sporen: aller eerst op de algemene conditie van de p atiën t en op de niet tot het tandkaakstelsel b e h o re n d e ge w ric h te n en spieren in het bij zonder, en vervolgens op de functies van het tandkaakstelsel in relatie m e t de specifiek tot het tandkaakstelsel b eh o ren d e structuren. D it tw eesporenbeleid is erop gericht om naast h e t achterhalen van de m ogelijke oorzaak van de klachten een onderscheid aan te brengen in de therapie: ge ruststellen en afw achten, o f b e handeling bij tandarts o f fysiothe rapeut.
SPIEREN Afwijkingen aan de kauw m usculatu u r k u n n e n dezelfde zijn als aan de andere spieren: spierhyperactiviteit, spierbloeding, spiersch eu rin g o f spierontsteking.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 1995
TANDHEELKUNDE
FIGUUR 1.
FIGUUR 2.
Procentuele verdeling van de categorieën personen met kaakgewrichtsafwijkingen in combinatie met het klachtenpatroon (representatief voor de Nederlandse bevolking van 15-74 jaar).
Schematisch overzicht van de tot het kaakstelsel behorende structuren.
Gewricht + discus (1 + 2) f Kauwmusculatuur (3)
□ Geen klachten, geen afwijkingen
Gebit: slijtage (4) beweeglijkheid (5) verplaatsing (6) restauratie (7) ontbrekende elementen (8)
E l Klachten, geen afwijkingen Vs
M Klachten en •V t
afwijkingen □ Geen klachten, wel afwijkingen
R ic h t de vragen op de conditie van de spieren van h et lichaam (erfelijkheid, algemene ziekten, algemene spierafwijkingen). Vraag naar het v oo rko m en van kram pen, verm oeidheid o f pijn in a rm - o f beenspieren bij inspan ning. Zijn er bij de kauwspieren specifieke aanw ijzingen voor spierhyperactiviteit o f vermoeid heid door overmatig functioneren o f als gevolg van ‘mandibulaire instabiliteit’ (= het niet goed (meer) op elkaar passen van de tanden en kiezen)? Vraag naar spanning en inspanning, tanden knarsen (‘N e e m t u o f uw partner weleens waar dat u tandenknarst?’; ‘Heeft u ’s morgens bij het wak ker w orden een verm oeid, stijf, pijnlijk gevoel in kauwspieren of kaken?’), kaakklem (‘M erkt u dat u tijdens lichamelijke inspanning bij het werk, sporten o f fitnessoefeningen de kaken stevig op el kaar klemt?'), w ang- lip- of na gelbijten (‘Betrapt u zich weleens op lipbijten tijdens het kijken naar tv o f film, o f het lezen van een b o ek ?’). D e kauw m uscula tuur kan beschadigd worden door h e t kauwen op een onverwacht
hard deeltje in het voedsel (vergelijk de zweepslag) o f do o r een trauma. S pierontstekingen k u n nen d o o r lokale infecties, bijvoorbeeld injecties, w orden veroorzaakt.
GEWRICHTEN Bij de anam nese, toegespitst op het kaakgew richt, kan een-aantal afwijkingen w o rd en onderscheiden. H e t gewrichtsschijfje (— dis cus articularis) kan verkleven m et de g ew rich tsk o m o f m e t de gewrichtskop. Lengteveranderingen
van, aan de discus aangehechte, pezen en spieren k u n n en het b e wegingspatroon van de onderkaak b eïn v lo ed en. D e discus kan tussen de g e w rich tsk o p en de ge w ric h tsk o m wegschieten (‘k n a p ’ bij b ew egen van de onderkaak), hetgeen kan leiden tot ó f het op slot raken van de m o n d (‘closed lo c k ’) ó f h e t niet m eer k u n n e n sluiten van de m o n d (‘lo ck ed o p e n ’). In de anamnese treft m e n veelal een traum a aan. D it k an een dii'ect trau m a zijn, als e e n klap, na in tu b a tie bij narcose o f
FIGUUR 3. Schema van OPG met enkele afwijkingen: 1 geïmpacteerde verstandskies; 2 tandwortelontsteking; 3cariës; 4 kaakkyste; 5 vlakke kaakgewrichtskop; 6 asymmetrische onderkaak.
T ijd sc h r. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 1995
461
TANDHEELKUNDE
na gapen, o f e e n indirect trauma door overbelaste en verm oeid ge~ raakte spieren o f door v eran d eringen in de occlusie (= het contact van de gebitselementen uit de onder- en bovenkaak m et elkaar). Vraag naar extracties van gebitselem enten, v o o ral extracties van elem en ten van de onderkaak. D eze zijn im m e rs door een m o gelijke luxatie van de kaak belasten d v o o r h e t g ew rich t. Bij artrotische processen vindt m en in de anamnese aanknopingspunten voor slijtage d o o r zware belasting van het g e w ric h t. Overbelasting van het gewricht k o m t vaker voor naarm ate er m e e r gebitselemen ten ontbreken en de kaken elkaar op m in d e r p laatsen raken (in com plete occlusie). Veelal betreft dit p atiën ten op hogere leeftijd, die klagen over ‘krak en d e' en ‘sch rap en d e’ g ew rich tsg elu id en . Ontstekingen v an de gew rich tsstructuren gaan vaak samen m et een vocht to e n a m e in de gew richtskam ers. Z o w el koorts als het niet m eer g o e d op elkaar passen van de g e b itse le m e n te n aan de kan t van h e t o n tsto k en gew richt, zijn in d at geval veel gem elde klachten. Naast reum atoïde processen kan de functie van h e t kaakgew richt ook w orden b eïnv loed door groeistoornissen en anatomische variaties (grote processus coronoideus). Vraag bij bew egingsbeperking en h y p e rm o b ilite it n a a r sam enhang o f oorzaak en b e tre k hier ook andere g ew rich ten bij: ‘H eeft u aan u w andere g e w ric h te n , enkels, knieën, ellebogen weleens dezelfde verschijnselen w aa rg e n o m en als aan u w k a a k g e w ric h te n ? ’; ‘K nappen de k n i e ë n w an n eer u gaat h u rk en ?5; ‘Verzw ikt u m ak kelijk uw enk els?5; ‘K u n t u u w vingers o f p o ls e n overstrekken
462
(verkeerd om buigen)?’; ‘Zit u w elleboog weleens op slot?’; ‘Heeft u familieleden die dit ook hebben o f kunnen?5. H e t voorkomen van vergelijkbare sym ptom en aan andere gewrichten gaat echter niet altijd samen m et C M D -sym ptomen. D e conditie en h e t functioneren van de g ew rich ten blijkt echter wel in ongeveer een kwart van de gevallen een samenhang te tonen met C M D - s y m p t o m e n . M
GEBIT Klachten in relatie tot de tanden en kiezen worden veelal primair bij de tandarts geuit. Navraag naar gebitsklachten mag in de context van de kaakgewrichts problematiek n iet ontbreken, Voor het dysfunctioneren en het ontstaan van pathologische afwijkingen van het tandkaakstelsel vormt een aantal klachten aan het gebit een aanwijzing. Z o kan intensieve belasting van de gebitselementen temperatuurgevoelige o f (druk)pijnlijke tanden of kiezen tot gevolg hebben. Vraag naar beweeglijk aanvoelende gebitselementen en com bineer die vraag met het al dan niet bloeden van h et tandvlees. H ierm ee zijn overbelasting (beweeglijke gebitselementen in combinatie met gezond tandvlees) en verwaarlozing (beweeglijkheid van elementen in combinatie m et tandvleesbloeding) te onderscheiden. Vraag ook naar pijnlijke plekken in de m ond, zoals aften, ontstekingen o f gevoelige kiezen, en naar een verandering van de voeding door een ander dieet (rauwkost/harde taaie voeding) o f gedurende vakanties (stokbrood/barbecue). Dit alles kan aanleiding zijn voor een andere manier van kauwen, waardoor CM D -klachten kunnen optreden. Zijn er elementen aan het
verschuiven (bijv. breken er verstandskiezen door)? Heeft de patiënt h e t idee dat er (plaatselijk) overmatige slijtage van het tandoppervlak is opgetreden? Hebben er onlangs tandheelkundige ingrepen (p ro th ese/h o g e vulling en /ex tracties) plaatsgevonden m et daarna het gevoel dat bovenen ondergebit niet goed m eer op elkaar passen?
KLINISCH ONDERZOEK H e t klinische onderzoek ric h t zich op een inventarisatie van pijn en dysfunctie (gewrichtsgeluiden en bewegingsbeperking) van het tandkaakstelsel. Achtereenvolgens w o rd e n kaakgewrichten, kauwmuscuiatuur, bewegingsmogelijkheid van de onderkaak, m ondholte en het gebit geïnspecteerd. D e beide kaakgewrichten w orden m et h et gehoor (stethoscoop) en m et palpatie op geluiden en ongestoorde beweeglijkheid o n d erzo ch t. Knappen (bew egingsbeperking, gestoorde functie) en kraken (slijtage en ouderdom ) zijn meestal te on d er scheiden. Palpatie van de kauw musculatuur geeft informatie over de toestand van de spieren, aanwijzingen voor ‘trigger points' en ‘referred p ain ’. Observeer de patiënt tijdens h et palperen. Let op h e t k n ip p eren van de oogleden als teken van pijn. Stugge spieren, gevoeligheid en verschillen tussen links en rechts wijzen op instabiliteit van h et tandkaakstelsel. M e e t de openingscapaciteit van de m o n d . Voor een normale functie (eten: afbijten en happen) m o e t ten m inste 35 m m ruim te tussen de voortanden van de ond er- en de bovenkaak mogelijk zijn. B esch o u w de openingsbew eging. Bij h et ‘vastzitten1 van één van de gew richten zal tijdens
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 199
TANDHEELKUNDE
de openingsbeweging de kinpunt naar de zieke zijde bewegen. Beperkingen in de laterale beweging wijzen veelal op buiten het kaakgewricht gelegen problemen, terwijl bij een beperkte verticale opening de afwijking meestal in h e t gew richt zelf gezocht m oet worden. Inspecteer de m ondholte op indrukken van de gebitselem enten op het wangslijmvlies o f aan de zijkanten van de tong (kaakklemmen!). Inspecteer ook het gebit. Betrek hierbij: on tb rekende elem enten, gevoeligheid, bew eeglijkheid, slijtage van de tanden en kiezen, en h e t op elkaar passen van de gebitsbogen.
RÖNTGENDIAGNOSTIEK Een orthopantomogram (OPG) is bij uitstek geschikt 0111 een overzicht te krijgen van ziekteprocessen van het tandkaakstelsel. D en togene afwijkingen, chronische ontstekingsprocessen, kaakkysten en neoplasmata zijn op een O P G vast te stellen. Daarnaast kunnen de m orfologie van de kaakgew ric h te n en de sym m etrie van h e t tandkaakstelsel op een O P G w orden bestudeerd. Een O P G is derhalve een onontbeerlijk hulpm iddel bij aanho ud end e C M D klachten (fig. 3). Bij een radioloog, kaakchirurg, o rth o d o n tist en bij som m ige tandartsen kan een O P G w orden aan gevraagd.
BEHANDELING D e therapie dient gericht te zijn op het verm in d eren van de pijn en het herstellen van de functie. O m dit te bereiken, dienen we de p a tiën t allereerst te inform eren over de aard en het beloop van de ‘ziek te’. Pijn, gestoorde en b eperkte bewegingsmogelijkheid en gewrichtsgeluiden zijn verschijnselen die h o ren bij de ‘cranio-
mandibulaire dysfunctie\ Tot een nieuw b iologisch e v e n w ic h t is hersteld, overheersen de o n co m fortabele sy m p tom en. K aakgew richtsgeluiden zijn h ierv an de meest voorkom ende. D eze geluiden worden als hinderlijk ervaren, maar zijn het m inst schadelijk, W anneer anamnese en klinisch onderzoek duidelijke diagnostische aanwijzingen h ebb en opgeleverd, kan m en therapeutisch te werk gaan. O n tb r e e k t stabiliteit in het gebit, o f zijn er a a n k n o pingspunten v o o r overbelasting van enkele gebitselem enten aan wezig, dan is herstel van m andibulaire stabiliteit noodzakelijk. In dat geval is de tandarts de aange wezen hulpverlener. H erstel van de m andibulaire stabiliteit, bij voorbeeld d o o r correcties van de kauw vlakken van de k iezen o f door het aanbrengen van een *occlusiespalk’ (= een k u n ststo f gebitsbeschermer die de fu n ctio n ele krachten op de gebitselem enten en in de g e w ric h te n gelijkmatiger verdeelt), kan een n ieu w biologisch evenwicht in het tandkaakstelsel w ord en geïnitieerd. Is er pijn, dan kan deze m e t fysische m id d e le n w o rd e n b e streden (koudeapplicatie op de pijnlijke plekken d o o r h e t 3m aal/dag o p b re n g e n van ijszakjes), fysiotherapie en pijnstillende m iddelen. D e N ed erland se Ver eniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde beschikt over een lijst m et fysiotherapeuten die zich gespecialiseerd hebb en in de b ehandeling van C M D -p a tië n te n . Naast pijnbestrijding ric h t fysiotherapie zich op een g o ed e lichaamshouding, de stand van het hoofd en herstel van een norm aal bewegingspatroon van de m ond. Heeft de huisarts een CC M D ’ gediagnostiseerd zonder con crete
T ijd s c h r. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 1995
PRAKTISCHE PUNTEN Z oek bij de anamnese naar aanwij zingen voor het verstoorde evemvicht in het tandkaakstelsel; richt de vragen op de conditie van gewricht, spieren en gebit, en op overmatige functie. Vraag naar abrupte e n /o f trauma tische gebeurtenissen hij het bewegen van de onderkaak bij patiënten met kaakgewrichts klachten. Informeer de patiënt over het be loop van C M D ; geef adaptatie een katts} geef het tandkaakstelsel de tijd een nieuw evemvicht in te stellen. M eet de maximale mondopening bij patiënten m et (aanhoudende) hoofdpijnj oorpijn, aangezichtspijti, h o u d i n g s n e k - en slikklachten. Is deze voldoende voor ongestoorde pijn vrije gebitsfuncties (> 35 mm)? Laat een O P Q vervaardigen met het oog op artrogene, ossale o f dentogette afwijkingen en anatomische asymmetrie'én* Informeer de patiënt aan de hand van een O P G over de ge zondheid van het tandkaakstelsel. Laat de stabiliteit en de occlusie van het gebit controleren door een tan darts o f in een centrum voor bijzonde re tandheelkunde als de klachten niet verdwijnen.
therapeutische handvatten, dan is tijd h e t belangrijkste therapeuticum . D e p a tiën t m oet w o rd e n gerustgesteld en uitleg k rijg en over h e t b e lo o p van de ziekte, D e z e geruststellende ‘th e ra p ie ’ bevat de volgende informatie: ‘U h eeft n u klachten om dat de k a u w sp ie re n e n / o f het kaakgew r ic h t overbelast zijn (geweest). U h o e ft zich hierover geen z o rgen te m ak en , w ant uit het o n d e rz o e k is gebleken dat er niets ernstigs aan de hand is, D e klachten v e rd w ijn e n na verloop van tijd veelal vanzelf. Het lichaam heeft enige tijd nodig om te h e rstellen. H e t is verstandig tijdelijk extra v o o rzich tig te zijn en u w m o n d zoveel mogelijk te ontzien.
463
TANDHEELKUNDE
w.
'1 ■m
V/«£
T U ftH iM A F iK
M et oefeningen is in de regel een verbetering van de bew egings m ogelijkheden van de kaken te verkrijgen.’ Adviseer de patiënt geen hard voedsel te gebruiken, intensief gebruik van de kaken te verm ijden en niet extreem te openen. Laat bewegingsoefenin gen tot aan en niet voorbij de pijngrens uitvoeren.
Prepulsid
LITERATUUR i
Kanter RJAM de. Prevalence and Etiology of Craniomandibular Dysfunction, Ail epi
monohydraat overeenkomend met 5,
teit van Nijmegen, 1990, Hansson TL, Honee W, Hesse J. Cranio-
mg cisapride/ml. indicaties en dose
mandibulaire Dysfunktie. Alphen aan de Rijn/Brussel: Samson Stafle u Publishing,
van epigastrische en abdominale
1986. Truin GJ, Kanter R.JAM dc, Burgersdijk
ten gevolge van vertraagde maagledi-
kunde. Deel II. Mandibulatre Dysfunctie.
5
samenstelling Tabletten: cisapride10 of 20 mg cisapride. Suspensie: 1
lijk Epidemiologisch onderzoek Tandheel
4
Produktinformatie bij advertentie elders in dit blad
ulation [proefschrift]. Nijmegen: Universi-
R.CW, Kalsbcek H, H of MA van *t. Lande
M aak altijd een vervolgafspraak na 4 a 6 w eken en laat eerder contact o p n em en in geval van ‘closed lo c k ’ o f bij toenam e van de klachten. T reedt v erb eterin g op, ga dan door op de ingeslagen weg. Blijft verbetering uit, luister dan opnieuw naar de patiënt en probeer verbanden m et de reeds verzamelde gegevens te leggen. Verwijs C M D -p atië n ten naar de tandarts o f via de tandarts naar een centrum v o o r bijzondere tandheelkunde, w anneer u w be n ad erin g niet voldoet. In deze centra w orden de patiënten m ul tidisciplinair behandeld. E en ge specialiseerde tandarts, een kaakchirurg, een psycholoog en een fysiotherapeut v orm en h e t hulp verlenend team.
ring 1. Symptomatische behandeling klachten na de maaltijd, die optreden ging en gastro-oesofageale reflux (2 dd 10 mg of 3-4 dd 5 mg, zonodig dosis verdubbelen); 2, Reflux oesofa* gitis: behandeling (2 dd 20 mg of 4 dd 10 mg) en onderhoudsbehandeling (1
Ned Tijdsclir Tandheelkd 1989; 96: 53-60. Dijkstra PU. Temporomandibular joint:
dd 20 mg of 2 dd 10 mg), contra-
Osteoardirosis and joint mobility [proef
werkzame stof of bestanddelen. Ge
schrift]. Groningen: Universiteit van
lijktijdige orale of intraveneuze toedie
Groningen, J993. Steenks MH, Weyer A de. Craniomandibulaire dysfuncties vanuit fysiotherapeutisch,
ning van ketoconazol, miconazol of
en tandheelkundig perspectief. Lochum: De Tijdstroom, 1989: 125-48.
■ 4 ‘i Ov
demiological study o f the Dutch adult pop
♦ »
, » •»> /jy.
m dicaties Overgevoeligheid voor
itraconazol. waarschuwingen/inter acties De biologische beschikbaar heid en de absorptie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen kan veran derd zijn. Prepulsid kan het effect van alcohol versnellen. Bij anti-coagulantiagebruik kan de coagulatietijd ver hoogd zijn. Bij toevoeging aan oraal toegediende geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte of middelen die Individuele instelling ver eisen, is controle van de plasmaspiegel van deze geneesmiddelen ge wenst. zwangerschap en borstvoe ding Er zijn onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap te beoordelen. Borst voeding tijdens Prepulsid-therapie wordt afgeraden, bijwerkingen Voor bijgaande darmkrampen, borborygmi, diarree, hoofdpijn. Zeldzaam (relatie met Prepulsid niet duidelijk): reversi bele afwijkingen ieverfuncties, convul-
Met dank aan C. PrÖppcr Willekens, huisarts te Winssen.
sies en extrapiramidale verschijnselen, verpakkingen Flacon met 200 ml suspensie a 1 mg cisapride per ml. Doos met 60 en 120 tabletten a 5 mg
ADRESSEN
• Vraag zonodig het adres van het dichtstbijzijnde centrum voor bijzonde re tandheelkunde op bij de Vereniging Centraal Overleg Bijzondere Tand heelkunde, postbus 9101} 6500 HB Nijmegen (tel.; 0243 614027). Informeer zonodig naar geregistreerde) speciaal gekwalißceerde CMD-Jysiotherapeuten bij de Nederlandse Vereni ging voor Fysiotherapie in de Tand heelkunde, Homeruslaan 59ai 35Si MD Utrecht (tel: 03 0 25 1 5 5 9 6 / 030 2516764).
464
en 10 mg cisapride. Doos met 60 ta bletten a 20 mg cisapride. prijzen (apotheekinkoopprijzen excl. BTW) en vergoeding 200 ml suspensie
M
ƒ32,37; 60 tabletten a 5 mg f 42,22 - a 10 mg f 66,50 - a 20 mg f 133,-; 120 tabletten.a 5 mg / 84,44 - a 10 mg f 133,-. Deze vormen worden vol ledig vergoed in het kader van de AW BZ. uitgebreide produktinfor matie op verzoek beschikbaar.
JANSSEN-CILAG B.V. Postbus 90240 5000 LTTilburg telefoon: (5)83 73 73 fax: (5)83 73 00
Tijdschr, v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 199}
