PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/25207
Please be advised that this information was generated on 2016-02-05 and may be subject to change.
Thema: Maxillofaciale traumata
Verwondingen van de weke delen van het gelaat
P.H.M. Spauwen
Samenvatting. Verwondingen van de weke delen van het gelaat hebben een grote sociale impact door aantasting van vitale functies en gelaatsesthetiek. Ondanks enige tolerantie van de huid en de onderliggende structuren, is het essentieel om substantieel verlies volledig aan te vul len. Een goed resultaat van de primaire behandeling kan worden gegarandeerd als reconstructies worden uitgevoerd met goed doorbloed weefsel, hand in hand met een atraumatische w erkw ij ze en respect voor de esthetische units van het gelaat. Functionele structuren, zoals de oogle
Uit de afdeling Plastische Chirurgie van het Academisch Ziekenhuis St. Radboud te Nijmegen. Trefwoorden: Maxillofaciaal trauma Wekedelenletsel
den, de lippen, de n. facialis en de ductus parotideus dienen zoveel mogelijk primair te worden hersteld. Secundaire correcties zijn mogelijk en zinvol als de natuurlijke littekenrijping is vol tooid. SPAUWEN PHM. Verwondingen van de weke delen van het gelaat. Ned TijdschrTandheelkd 1997; 104: 421-4.
1 Inleiding Verwondingen van de weke delen van het gelaat kunnen ernsti ge gevolgen hebben voor vitale functies en gelaatsesthetiek. Het gelaat bepaalt op het eerste gezicht de ontmoeting tussen men sen. Opvallende littekens, contourdefecten, asymmetrie of afwijkende mimische bewegingen hebben daarom invloed op sociale contacten. Terughouding of afwijzing kan - zeker op kinderleeftijd - leiden tot ontwikkelings- en gedragsstoornis sen: de een trekt zich terug, de ander wordt agressief. Het is van groot belang al bij de eerste opvang van patiënten met verwon dingen van het gelaat een zo goed mogelijk herstel na te streven. Functionele problemen kunnen zich voordoen op het niveau van de oogleden, de neus en de mond. De ernst daarvan wordt vooral bepaald door de gevolgen van het primaire weefselverlies, dus door een tekort aan huid, spier en mucosa gehe le of gedeeltelijke paralyse van de n. facialis of door secundaire littekencontractie. Infectie speelt daarbij een desastreuze rol.
2 Klinische aspecten Een ernstig gelaatstrauma is veelal onderdeel van een polytrauma: het vrijmaken van de luchtweg, de stabilisering van de circulatie en een onderzoek naar letsels van vitale organen hebben prioriteit boven de verzorging van de gelaatsverwondingen. Ernstige bloedingen uit de arteria maxillaris, de arteria temporalis of arteria angularis kunnen door lokale druk onder controle worden gebracht. Het is onverantwoord ‘in het wilde weg' klemmen te plaatsen, omdat daardoor méér schade kan worden toegebracht. Bij inspectie van gelaatsverwondingen wordt allereerst vast gesteld of het scherpe, dan wel gecontusioneerde wonden betreft. Van groot belang daarbij is dat wordt geïnventariseerd of er delen van de huid, de spieren, de mucosa, het kraakbeen of het bot verloren zijn gegaan. Verder wordt bewust gezocht naar laesies van de traanbuizen, de n. facialis en de ductus parotideus. Aanvullend röntgenonderzoek is zinvol om, naast eventu ele botletsels, corpora aliena op te sporen. Glassplinters kun nen zichtbaar worden gemaakt met zogenaamde ‘zachte’ rönt genfoto’s.
3 De primaire behandeling Uiteraard wordt begonnen met maatregelen die gelden voor de verzorging van wonden in het algemeen, zoals het gebruik »
Ned TijdschrTandheelkd 104 (1997) novem ber
Datum van acceptatie: 12 augustus 1997. Ad res: Prof.dr. P.H.M. Spauwen, AZ Nijmegen, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
van handschoenen en het toedienen van tetanusprofylaxe. Vervolgens worden de wonden gewassen met fysiologisch zout of een milde zeepoplossing zoals cetrimide (Cetavlon®). Onder goed zicht worden corpora aliena verwijderd. Meestal betreft dit glas of straatvuil. Straatvuil kan het beste worden aangepakt door de wonden uit te borstelen tot de zwarte delen zijn verdwenen. Grote hematomen dienen te worden geëvacueerd om latere fibrosering te voorkomen.
3.1 Geen weefselverlies Als wonden geen weefselverlies laten zien, kunnen de wond randen toch gekneusd zijn: débridement om een schone chi rurgische wond te verkrijgen is nodig, maar moet spaarzaam gebeuren. Te ruime excisie van gelaatswonden leidt tot grotere wonden en deformiteiten die later moeilijk zijn te herstellen. Het is vooral van belang de grenzen van de wenkbrauwen en lippen te behouden. De bekende ‘tand door de lip5 laat een rafelige huidwond zien, een teken van gekneusde wondran den. Dergelijke wondranden moeten worden geëxcideerd. Hondenbeten leiden vaak tot infectie, enerzijds door inponsen van bacteriën, anderzijds door proteolytische enzy men. Ook hier is spaarzame excisie van belang, waarna de wondgenezing wordt ondersteund met breed-spectrumantibiotica. Uiteraard moet worden gedacht aan een mogeiijke rabies furiosa-infectie (hondsdolheid). Bij het hechten van gelaatswonden staat ‘gentle handling’ centraal. Het is van belang spanning in de wond te vermijden. Wondranden mogen tijdens het hechten niet worden gekneusd door te hard te knijpen in het pincet. Het insnoeren van hech tingen moet worden vermeden, omdat blijvend zichtbare ‘stitch marks’ (markering van de insteekopening van de hechtnaald) daarvan het gevolg kunnen zijn. Tevens moet worden gelet op het nauwkeurig herstellen van anatomische structuren, vooral op de overgang tussen lippenrood en huid, de insertie van de neusvleugels, de neusvleugelrand, de oogleden en de wenkbrau wen. Verplaatst weefsel moet weer in de originele positie wor den gebracht (afb. 1 ). Een zogenaamde ‘mismatch' (het niet exact aansluiten van de wondranden) in horizontale en vertica le richting van enkele tienden van millimeters is storend. De wonden worden in lagen gehecht: eerst de orale mucosa, dan de spier en ten slotte de huid. Vooral de opbouw van een anato misch spierframe is van belang voor een goed herstel van de gelaatsdynamiek. De dermis- en epidermislagen moeten precies tegen elkaar worden gehecht om richels te voorkomen. Intraor421
Spauwen: Verwondingen weke delen
Afh. I .a.
Een ernstig gelaat-
1b
sletsel, toegebracht door een iuipaard in het circus, vereist nauwkeurige
reconstructie
van cle anatomische structu ren. b. Het resultaat I 2 jaar later.
biale plooi, beide neus helften en de neustop. Een huidtrans piantaat op cle bovenlip is minder opvallend als cle helft van cle lip wordt bedekt dan wanneer het transplantaat zich als een klein eiland in de bovenlip bevindt, Een getraumatiseerde neus top kan als geheel worden vervangen door een trans positie lap vanuit het.voorhoofd. Om na het klieven van de steel een downesque, bolvormige neustop te vermijden moet de huid wor de subcutis worden gemodelleerd om vervo.1gens de huid als vrij transplantaat terug te plaatsen (afb. 3 ).
ale verwondingen moeten nauwkeurig worden hersteld. Onvolkening. Dit gekit ook voor het afschuiven van de labiale muco sa van de mandíbula: adaptatie van de mucosa op het niveau van de omslagplooi is van groot belang.
3.2 Weefsel verlies Als verwondingen gepaard gaan met weefselverlies moet dit verlies zo volledig mogelijk worden aangevuld. Dit geldt pri mair voor de benige of kraakbenige basis, maar evenzeer voor mucosa, spier en huid. Lokale transpositie van de weke delen uit de omgeving kan vaak voldoen aan de eisen van anatomisch herstel. Verlies van huid en subcutis van bijvoorbeeld de wang kan worden hersteld met behulp van een rotatielap uit de hals (afb. 2). Soms moet weefsel van elders worden aangeveerd. Bij een goed doorbloede won cl bodem kan een dunne huidlaag van elders als vrij transplantaat worden aangebracht. Huid van achter de oorschelp of van het gebied boven het sleutelbeen geeft de beste kans op een goed aspect en adequate kleur. Als een vrij huidtranspiantaat onvoldoende ís - bij een slecht doorbloede wondbodem of als er bot, kraakbeen, zenuwen of bloedvaten bloot liggen - moeten van elders worden aangevoerd. Dit kan als gesteelde lap, of als vrije, gerevascu.larisee.rde lap, waarbij de doorbloeding moet worden hersteld met microchirurgische methoden. Bij al deze reconstructieve ingrepen moet rekening worden gehouden met de esthetische units van het gelaat: huidarealen die worden begrensd door natuurlijke anatomische overgangen. Voorbeelden van esthetische units zijn de boven- en ooderoogleden, de bovenlip vanaf het philtrum tot de nasola-
3,3 Oogleden Als de oogleden ernstig gezwollen zijn, moeten deze toch wor den geopend om het oog zelf te kunnen inspecteren. Bij laceraties van de oogleden wordt een verlies van 25 % van de breedte van de oogleden bij directe hechting goed getolereerd . Als er méér weefsel verloren is gegaan, moeten alle delen w o r den aangevuld inclusief het kraakbeen van de tarsale plaat. te Traanbuislaesies zijn in len. Het verdient aanbeveling de gelaedeerde traanbuis met een kunststof stent te sonderen en deze in situ te laten. Uitge stelde primaire reconstructie van cle traanwegen, dat wil zeg gen één of twee dagen na het trauma, verdient cle voorkeur.'
3.4 Lippen Bij een scherpe verwonding van de lip, waarbij een niet-ge~ kneusd lipdeel met een maximale omvang van 1 x 0,5 cm is kan dit deel als vrij transplantaat worden terug-vor
Afb. 2. a) Na een schotverwonding voor het rechter oor werd de wond bedekt met een vrij huidtranspiantaat om primaire genezing te verkrijgen (met dank aan Prof.dr. J. Roodenburg, AZC). b) Na zes maanden werd de gelaatscontour hersteld door een 'rotatie-advancement procedure' van een huid-subcutislap uit de hals. 2b
422
N ecl T ij ds c h r Ta n d h eel kd 104 (1997) n o v e m b e r
jàqraaAOii (¿661} KII P>IP^fP^X jqospfix p-N
l)(ij spante»*
;G||r
Efi
'Dooqopidnj 3p uba aSeaoiEi eu a-pEruis 3q *q ’u s jo |J 3'A sp'Bp [jqjam 5ut6 io o q o p id m s g itfDaqaS uà p m p p x is - S 6stiiJ0A ^ é p ^ A o q 3p uba p a p ep u iu so *3q piB-M la^ q u a p u o q U99 gfó ‘i > *q|y u b a ^ p B D tf d d 'B U 3 a i d B i a q p f m p 5 p n fO j w p tta S n is z i i M u m u fc z i g
sp # am | ¡B^S33p^ iiu cq puoM 3p %m )0$si3O|à ajsppq m sje
*13§i3 }01 p^BADf USA. UBp lllIO Ìf U 9 f f
U S p iO M 3SBJ
£^3bm jsa ii:3piOA\ u3miri^ snsppojBd sa p n p ap uba saisaB'-]
-pmmjMà& sapiDM o'sÌ^cm^b-ih j-oop ■s p ) f p ; i i d
S tt3ppO JÌ.B d S H ; p t t( | 9 “£
à q ^ s p c u j i a d / i q i r a q ih iq t u i i a i o - u i
s p s p i t ó S 23p n s e iie ^ f
S |Ì M Z IS p IO M . IS p iU O U B U £ £ € USA 3 $ Ì 0 3 g |^ S **33 |3UX 1 » | u i n i u i i p o a u p 3 i|3 } iM S -{ ) a p u b a d f n i p q yam . s t m ] à sxa^ffcf
l2 Ì ii 5 | s iiiq ;
‘p g p i a i d s a p i ^ a A i ^ u u p S - p t i i i.a q
-Sptttp Sp93^S 033 19|ip3 ]S|fJ:>| IUfPpSBi|3C|JàfE?'| *pJ33ppl30S
i b m i a p i a a A ia e m p i j a q i p i u m
BfrpJOM ;
- l m u s S i f a ||M . p p ^ a p E i p o j ^ s i i a i-:t® p a s n m .T p p o z ‘i i a i a i d e p e
« p : UMlUU3f §K |A #p.I.9A 3 ^ g p S |e ® f£ Ì l à p S Q
‘i r o p f a p ® « - ® l p S U 9S :s u 3 3 |S .$ ì||: a p m & M -mm:Q
sp q
wm i©p:p^0xppi,: s^iiepHS- m uaÀfffq iféi-A
-piBil
o:a> pfB i.A inu3z a u p |> j : u b a p o i S
s i iiiiitif M n ® ! :! i ì s » c I s a p S u 'e p q u b a i a q l a s s i ' p i l i j;9 ìs| s i
s j p / ^ \ ^ I l |S Ì O U I
u s a p itjs p f; tia is id s 3p u b a p a p
p q w b a 3 p .® A ja u a p |Q i n a p p i ' p j 0 o q j o o A . p q j o i l w m . j© W33 1310 U 3 ^ p T J J 3 q UBA S U p q D U 3p- IHM, S s iM p Ì lta à A . M 'Ù p i f f t p i o 'f f i i i u p
s f a p D ^ M ^ Q : ':a s d 0 f t w f i | p p ; i | - s i f i f i a ^ a p a
3p
1114: a ^ p i i p l
m a ^ i :d s s ;|: e B p Ì
sp-
p a p i U 3 $ u |p :© d ' u a p a p p l i o a s p ■s p m
‘pjasiiEe^S- m fm M apiijam s osuscq- jreef u ff
t|DS:iiii|S|i|Ocl I p J O M IS ^pfB p, j p H i m
~ 3 ?§ 3 p a n p p : l|£ |
p A i p .. a p « p ^ i # s : 3 :( | " g |p i n s : m
M iiiia » n © p g |f
js;m ® 3 p fn . % m u a d
^ p UBA: l p | p e | i , u ;a 3 : S p tÌBA p fS X ^ q S |Y ‘p p . 5s j. 3q
UBA. J 0 M
usq paoS jaq si q ^ I l ( ! ^ sffiplotii Ìfp3€>cfe 02 ^»¡aiaddó
uspi& A fc m§: j f ® i s p # ; fiis ti 3f p : Cil.A.
M
sli|Exnpl3,Kio jsq esfffM. uaiiiapif;^ Kwsm usrpf ^pifiHicifgp ~ p d u i 3 j p f 1133 03 t£ 3 |j® q d a i o p s u a i 3 p s i s p f p . p |o c » p é 6 4
s||»p-if|. “tt a p u m s à t s e T S | p p :B |. «tiAjEajsj; £*£
wp*
usa
laia |0 i i | taip^SiRii^piu srp iia m^mm. ppsq ws- smÉM
§ ^ p 3 M Ì« » I p l H O a g f
3p
w m - m q % ^ É p i a i u is iu ; ^ 'Ì t s |^ ® i i ^ A M , n . o , T / a p
‘u s i n o l i m m v i w i p r t o q 3 p 0 3 |t { 3 B ^ B e r o 0 3 > iiB p a A 0 - s$ tr & u 3
jsiu. tiaj:iì:|DBi5:tt03iiiS^3:i ||| j:0 afe soa'jpiif-f ape3||BAéo m $jy
a p l o o p ip.i.OM.
s n u l e i i i H |i ® |n 3 p : n t *u 3 p u s p i s p p
iiq
SU 33p||Ì.f 3 p USA ¡ 0 3 p U M H I p l | ppiXIO-
p q dò' ssfpuOAicfef 3pdp|Tioi "SaipQ'QMi^AiiiiJC^aE3p S| llfDIlJSg *«3^3« 3| |® iiìiì opp jsuim' u z do itiB^^pBmi p t| m Lìm m s^p id apeiC^^iìj
uba, 0 ^ m p u ; o M j 3 A - i o o p
mmm m «|
dii, usa loop pisaaui
«apoiii u®p i: u n .q : u b a % o g m m o s c n in ^ -
uaddfi ‘H3!0|!t§ ipjQAi -iDa^ft p a p p p tf bujbbai /s a is p a p iiM M ,. s
^ ■ E p p |Q si|jiìte
j a u i pe®q,iiM .. i i | u l p p ì i i p i i a q f i i j ^ i d o 1 ^ 3 2 "j:3^q.35 m m
iafpipa^- j©0p i|^©Q ^laf^pis
-i:só ^3i;pm:jsqo ipsiiiOJip tm a - r n $§o.ì$& p p i o c i A ™
f
ifo
mr n p u p s p w b a m a
a l | | lo o p - u tia A 'i,i 3 A.tì 3 $ a p ^ n p o ^ d p f^ ia a d s a p u iA I a ; i p ^ q ^ i I p | p A ifiBp stit:B :p a q
m U9à ì ì |0 ^ © p s s q a i u s i o mm
m & p q i f C r p o t s ; gì Ì 3 H 'i t p a q a S u i ir a p iO M a ? | o i | p u 0 u i ÌIIA M O D 0IE 3f» ìli ¡glflH |X © M ^ r o i i i o S ii‘i t o 0 A p s p om a
mm13 p : 3 » l i « . I i
1 S t i i p © f IIP
m m s ^ H ip s o f^ p m ì f f
/ p ,O p flM J 0 A 3 |niEB 3 S p :||Mi£|Éi S ^ B p li 3 Aa^ | 0 | |É A l| q i q S I p i
arn.«.?3 a p
uba.
s p p p ll ìq
: |p j 0 è i p i t p a p
& (j “ip ® 3| ì s e | t p
bia jo snappojfd ittp sp 3p m à im pgp® p q eia § p i i s san {i|:|a -A |é i ii® § u b a s 3 Ì i!t j;i| i:i| |» q jo o p p p p a ® q :a q
‘U 9P UFA
&$«
p i ^ uà- p$m m s§ {m%$ s p p i a a m >ism : m p
«a^3qsi|.e
•q
tim ap;3niisoa39^: ^ ”£ °
eispicM A i m ^ m
j^ o rn
ap uba. fsrpsAapau^ ap
'pja3$ppcm&& d m
\4*Sp**J4i>H»
m/A ìfr & h ■
■' ' i ■ ///£ '£ ¡-
y j < y / / / ? • • ■ ' . ■/:■::■■v.
Spauwen: Verwondingen weke delen
‘siliconen gel sheets' een gunstig effect hebben en de klachten doen verminderen. Ook intralaesionale injectie met corticosteroïden heeft een gunstig effect. Van littekenmassage is wetenschappelijk gezien nog geen positief effect aangetoond. Dure vitamine E-crèmes blijken niet te werken. Pas als het hypertrofisch litteken door conservatieve behandeling in een rustige fase is gekomen, kan chirurgische behandeling worden overwogen: intralaesionale excisie en een atraumatische werk wijze zijn de voorwaarden voor een geslaagde correctie. Een in de jaren tachtig ontwikkelde techniek maakt het mogelijk de oppervlakte en het volume van huid naast littekengebieden te doen toenemen door een ballonnetje te plaat sen onder de huid en dit vervolgens in stappen op te blazen. Deze ‘tissue expansion’ kan worden toegepast in de halsregio, de wang en op het voorhoofd. De gewonnen huid kan worden verplaatst naar het litteken gebied. Het voordeel van deze methode is dat huid van goede kwaliteit uit de omgeving kan worden gebruikt en dat er uiteindelijk mindêr littekens zijn dan bij andere methoden,
4.1 Specifieke afwijkingen Ectropion (het naar omlaag en naar buiten kantelen) van het onderooglid is een typisch gevolg van een tekort aan huid of van littekencontractie. Bij chirurgische correctie moet het huidtekort zichtbaar worden gemaakt door een incisie aan te brengen parallel aan de ooglidrand en vervolgens het daarbij ontstane defect te bedekken met een vrij huidtransplantaat. De huid van achter de oorschelp voldoet goed qua soepelheid en kleur. Onregelmatigheden van de neusvleugelrand worden gecor rigeerd door excisie van het litteken en opnieuw hechten van de structuren in anatomische stand. Daarbij dienen rechtlijni ge littekens zoveel mogelijk door Z-plastieken te worden onderbroken. Verandering van de mondhoeken door verlittekening kan aanleiding zijn tot lekkage van vloeistof en het ontstaan van rhagaden. Excisie en nauwkeurig herstel van de ronding van de mondhoek is hierbij aangewezen.
Ten slotte: een niet-complete cupidoboog - de typisch gevormde lippenrood-huidovergang van de bovenlip - kan na huidexcisie in de goede vorm worden gecorrigeerd door advancement van de mucosa uit de buccale sulcus. Een alternatieve niet-chirurgische behandeling is tatoeage van de ontbrekende delen van de cupidoboog (afb. 4).
5 Conclusie Verwondingen van de weke delen van het gelaat kunnen bij een doelgerichte behandeling, gebaseerd op de basisprincipes van wondgenezing, met succes worden behandeld. De tand arts kan worden geconfronteerd met patiënten met littekens en littekencontractie in het gelaat en intraoraal. Een afwach tende houding geeft de natuurlijke littekenrijping een kans. Blijvende functionele stoornissen komen voort uit de afwij kende vorm en functie van mond en lippen. Soms zal bij ver lies van delen van de boven- of onderlip de toegang tot de mond worden bemoeilijkt. Een intraoraal mucosasurplus, dat tussen de tanden raakt bij bijten, kan worden geëxcideerd, eventueel met invoegen van een Z-plastiek om contractie te voorkomen. Een afhangende mondhoek, óf door littekenretractie, óf door een posttraumatische n. facialisparalyse kan aanleiding geven tot speelcsellekkage en ragaden in de m ond hoeken. Herstel van de anatomie door statische of dynamische reconstructies biedt patiënten een kans dit hinderlijke p ro bleem kwijt te raken.
Literatuur 1
Schultz RC. Soft tissue injuries of the face. In: Smith JW and Aston SJ, red. Grabb and Sm ith’s plastic surgery. Boston: Uttle, Brown and Company, 1991. 2 M anson PN. Facial injuries. In: M cC arthy JG, red. Plastic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990. 3 Rohrich RJ, W atamull D. Prim ary repair and secondary reconstruction of facial soft tissue injuries. In: C ohen M, red. M astery o f plastic surgery. Boston: Little, Brown and C om pany, 1994. '
- -
Summary TRAUMATIC SOFT TISSUE INJURIES OF THE FACE Key words: Maxillofacial t r a u m a - S o f t tissue injury - Reconstructive surgery Traumatic lesions of the soft tissues of the face may have an important social impact in affecting vital functions o f the face as well as esthetics. Despite of some tolerance in adapting to tissue loss, major tissue of the face needs to be reconstructed at all levels. Primary treatment is most succesful if reconstructions are performed atraumatically, using well vascularized tissues and respecting the esthetic units of the face. Functional structures such as the eye lids, the lips, the facial nerve and the parotid duct should be repaired as a primary procedure. Scar maturation is a prerequisite before performing secondary corrections.
\
J
424
Ned Tijdschr Tandheelkd 104 (1997) novem ber
