PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/23415
Please be advised that this information was generated on 2016-01-13 and may be subject to change.
SCH IM M ELINFECTIES
lokaal of oraal D r. P.M. Steijlen dermatoloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen} Nijmegen
R .JJ. K oopm an dermatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Dermatomycose is in de huisartspraktijk een relatief frequente aandoening die vaak goed lokaal te behandelen is. Orale behandeling komt in aanmerking bij uitgebreide en moeilijk bereikbare lokalisaties en is geïndiceerd bij infecties van onder andere de vereelte huid, de nagels en de haarfollikels. Een korte therapie heeft voordelen wat de therapietrouw betreft. Sleu telwoord en: antimycotica, dermatomycosen, therapie (schimmelinfecties).
it gegevens van de C ontinue M o rb iditeits R egistratie (C M R ) te N ijm e gen blijkt dat in de huisartspraktijk het aantal nieuwe patiënten met een schiminelinfectie een ge stage groei door maakt. H e t aantal nieuwe gevallen blijkt van ca. 5 per 1000 per jaar in 1971 geste gen tot ca 40 per 1000 per jaar in 1992.1 De prevalentie van schimmelinfecties in de algemene p o pulatie wordt geschat op ten m in ste 10 a 15%.2 De huisarts w ordt dus regelmatig geconfronteerd met schimmelinfecties. H et over grote deel behandelt hij o f zij zelf wat blijkt u it het gegeven dat slechts 1 a 2% van de patiënten wordt verwezen naar de specialist.1 Daarnaast heeft de o n tw ik keling van nieuwe en effectievere antimycotica de belangstelling voor schimmelinfecties doen toe nemen. De ontw ikkeling in h e t bijzonder van nieuwe orale antimycotica met een gunstiger therapeutische index heeft het aantrekkelijker gemaakt om oraal te behandelen. In dit artikel zal w orden aangegeven wanneer lokale o f orale behandeling is aangewezen. wa* DIAGNOSTIEK Bij verdenking op een schimmelinfectie is het een relatief e en voudige en qua tijd goedkope gewoonte om de verwekker aan te tonen. D it vindt plaats d oor een direct preparaat te maken, waarbij het hoornm ateriaal in de
22
huidschilfers van een verse laesie in K O H 20 a 30% wordt opgelost en de schimmeldraden beter zichtbaar worden bij het micro scopische onderzoek. Een kweek kan de verwekker nader typeren, m aar is niet altijd noodzakelijk voor de therapie en kost meer tijd .
LOKALE BEHANDELING
Bij de lokale behandeling van schimmelinfecties van de huid kan een drietal groepen antimycotica worden onderscheiden: middelen alleen werkzaam tegen derm atofyten, middelen alleen werkzaam tegen gisten, en middelen werkzaam tegen beide. Gezien hun werkingspatroon en effectiviteit genieten de breed-spectrumantimycotica de voorkeur bij de dermatofyten- en gistinfecties. H et F armac o therapeutisch Kom pas heeft een voorkeur voor de im idazolderivaten die onderling qua effectiviteit nauwelijks verschillen, zodat bij de keuze de prijs de doorslag geeft.3 In principe kan men een oppervlakkige mycose uitstekend lokaal behandelen. M en m oet zich realiseren dat men de plekken 1 tot 2-maal/dag moet insmeren en n iet alleen de aangedane laesies maar tot ca. 6 cm rondom de aangedane huidgebieden. Dit vergt discipline en men m oet in staat zijn alle plekken te bereiken al dan niet met hulp. Het is vaak belangrijk dat de behandeling nog twee weken wordt gecontinueerd
Bijlage bij Tijdschr. v. H uisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 4, april 1996
SCH IM M ELIN FECTIES 1
nadat de huidafw ijkingen zijn verdwenen. In h et geval van in fecties gelokaliseerd aan de voe ten m oet de bin n en k an t van de schoenen eveneens m et poeder w orden bestrooid en de sokken goed gewassen. Schimmelsporen kunnen makkelijk versleept w or den van de voet naar de lies en omgekeerd. Voor een optimaal therapieresultaat m oeten alle aan gedane plekken w orden behan deld. Wat betreft de lokale be handeling m oet m en zich niet alleen blindstaren op het antimycoticum, maar ook aandacht ge ven aan de basis. D it geldt vooral op plekken die gemakkelijk smet ten, zoals de liezen, onder de mammae, de bilplooi en tussen de tenen. Een candidiase in het luiergebied bij een zuigeling re ageert vaak pas goed op een be handeling met zinkolie 20-50% in een imidazolcrème. In een smet tende regio kan ook goed een imidazolderivaat in een lotion worden gebruikt. Pityriasis versicolor kan ook goed lokaal w or den behandeld, maar zoals de naam al aangeeft, heeft deze aan doening verschillende gedaanten. H et wordt dan voor de arts soms al moeilijk om aan te geven wel ke gebieden aangedaan zijn en welke gebieden niet. Een hulp middel om de aangedane huid te herkennen, is de zogenaamde ‘trektest’. D oor beide wijsvingers aan weerszijden van een verdach te plek te plaatsen en de huid te spannen, ontstaat bij een aange dane plek fijne schilfering. Deze test kan de patiënt leren, zodat hijzelf kan bepalen welke plekken hij m oet behandelen. Een pro bleem bij pityriasis versicolor is dat de depigmentaties nog lang
kunnen persisteren. D e patiënt is hierdoor vaak ontevreden over het directe effect van de behan deling. D it kan w orden voorko men door goede voorlichting. H erpigm entatie kom t pas gelei delijk op gang na zonexpositie. Vaak worden deze patiënten op nieuw behandeld, om dat de in fectie nog niet over zou zijn. Bij twijfel o f een behandeling ade quaat is geweest o f dat er een herinfectie heeft plaatsgevonden, geeft de ‘trektest’ o f het kaliloogpreparaat uitsluitsel. Op de aanvullende maatregelen en de preventie van mycosen en recidieven zal in een ander artikel van dit nu m m er w orden inge gaan. ORALE BEHANDELING
Als orale behandeling bij de dermatomycosen kom en itraconazol (Trisporal) en terbinafine (Lamisil) in aanm erking. O o k het al langer bestaande middel te gen dermatofyten, griseofulvine, wordt door sommige auteurs geadviseerd.2 Vanwege het bijw erkingenprofiel, waaronder de 1110gelijke teratogene eigenschappen en de kans dat dit middel ook bij de mens een effect heeft op de chromosoomverdeling tijdens de celdeling, is griseofulvine m inder populair geworden. In de alle daagse praktijk lijken itraconazol en terbinafine m eer en m eer te worden toegepast. O ver de bij werkingen en interacties van deze middelen is recent een artikel verschenen.4 W at de bijw erkin gen betreft, lijkt er geen gro ot verschil te zijn tussen itraconazol en terbinafine. Zwangerschap is een contraïndicatie voor itraco nazol, ook m et terbinafine dient
age bij Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 4, april 1996
voorzichtigheid te w o rd en b e tracht. Terbinafine is in een aan gepaste dosering geregistreerd voor kinderen vanaf 2 jaar. Itraconazol is tot op heden nog niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Er zijn bij kinderen echter goede ervaringen, zoals onder andere blijkt uit o n d e r zoek in het bijzonder bij de be handeling van tinea capitis in een dosering van 5 m g /k g /d a g m et een m axim um van 100 mg. Als richtlijn voor de behandelingsduur m et terbinafine geldt voor tinea pedis 2-6 w eken, 1maal/dag 250 mg; voor tinea ca pitis, tinea corporis o f tinea cruris 2-4 weken, 1-m aal/dag 250 mg. Als richtlijn voor de behan deling met itraconazol wordt aan gegeven voor tinea pedis en tinea manus 4 w eken 1-m aal/d ag 100 mg; voor tinea corporis en tinea cruris 2 w eken 1-m aal/dag 100 mg, en voor pityriasis versicolor 1 week 1-m aal/dag 200 mg. R e cent onderzoek toont aan dat de richtlijnen voor de du ur van de behandeling m et itraconazol en de dosis ervan k u n n en w orden aangepast, waardoor de therapietrouw van de patiënt m ogelijk kan w orden verbeterd. U it een onderzoek bij 134 patiënten m et tinea corporis e n /o f tinea cruris w erden 50 p atiën ten behandeld m et itraconazol 1-m aal/dag 100 mg gedurende 2 w eken, en 84 patiënten m et itraconazol 1-maal/ dag 200 m g gedurende 1 week. N a een controleduur van 3 tot 4 weken bleek dat beide behandelingsschema’s even effectief (90% genezen) w a r e n . 5 Twintig patiën ten m et een tinea pedis, 'mocassin, type’ (vereelte huid), w erden ge durende 7 dagen behandeld m et
23
S C H IM . M E L I N F E C T I E S
!mmmmêmm$mÈmmÉÊmÊmM
ïV y*?-?W r ~t;y\i\i<'~^<]ö';}/ «NÉÍCA ^ / .S'ïs>< ' • ^ y-'v^-’ JSs'l /}'/.•• '" V '^•Is'v V:•:•*. I••\'V :t\S\ :'J/,',\. ------
W*XM
* * &%?>?<
)}>:.
wsmm:
->•’". - -. tu.i^;/;/y:.v;(:MV ;ï^i''> '
iÉMifill i r a » iW Ü M i í v .V Í'N .- ^ ..^ .fe*«« :.^ÍJ
'
^rr
iz m w - '
■:*> . " V vv
-'!:. /•-A&fy
i^í^; s. x
.
. . .... '>.><-;
'•Vjs /Us>.A'^ *• •. /í V* ' x-••' '•''•*•'•-.'s*-**V
•v>: v; ^ ’•v^.
í ^ :¡fc:•••' :;r-. .';: : :V^¿ ^ r ^
: •«•:>. - r . : ; . v .V:!/. • ; .’, >tU^J.,<
S'Ssf/Jiiy <• . : . * .
■/, ,}>/'.
v
•.v'^.'^.>•/ ••vA-rí-ív:.'.
• ............. ........ «V, / • , / * :J;Vy.\.*y'.^>
.',W/+, • '• '
:*v?-:: •/. .'•i
.•:• ?<x-•-*y •\'K'. ' :*v ;-í^!>;y
S
~í
^
.‘ >¿<í , V¿:
fe "
V/'.'V'
'
t e : ^ ^ > Í í l ^ ; .-. \>X
& S
msérnm»Mm»it9:BSís9« # » Ä Ä i i i i i Ä • I f ií # '^
F iyunr 2. M ycelium dm den in kaliloogpreparaat,
Figuur i. Cirdna i n e de romp,
itraconazo.1 2 -m a a l/d a g 200 m g. Vier weken na staken van de b e handeling bleek 85% zowel k li nisch als myc o logisch genezen. 6 In beide o n d e rz o e k e n w erd de behandeling goed verdragen, z o dat een kortere behandelingsduur m e t een hogere dosis een effec tieve therapeutische optie lijkt te zijn. Een voordeel van een k o rte re therapie is dat het de therapietro lí vv waarschij nlij k zal v e r h o gen. Een voordeel van de orale b e handeling vo o r de p atiënt is dat
d o o r h et slikken van een of m e e r tabletten o f capsules de gehele h u id w o rd t behandeld. D it e;eldt n a tu u rlijk vooral v o o r g eb ied en die uitgebreid zijn aangedaan en m oeilijk lokaal behandelbare gebieden, zoals het behaarde hoofd. D e diepe m ycosen en de P i t y r o s p o r o n fo 11icu 1it:iden v o rm e n ooi een goede indicatie v o or een o ra -
ZSEKTEGESGH1EDEN1SSEN A an de h a n d van enkele casus zullen de overw egingen m et b e -
g lokale of nader w orden toegelicht.
Tima empori® Een 25-jarige man heeft sinds enkele jaren rood-schilferende huid afw ijkingen, gelokaliseerd op de r o m p en zich u itb re id e n d naar Bij onderzoek worden op de rom p en in het gelaat circinaire, erythem ateuze afwijkingen gezien m e t een colleretteschilferin g (fig. 1). H e t directe K O H p reparaat laat rnycelium draden zien (fig. 2). Hoewel de afwijkingen reiaoet uitgeDreici zijn, zijn ze wel bereikbaar. De m an werd be handeld m e t ketoconazol (Nizoral) crè m e 1 - maa 1/dag. Bij c o n trole 6 w eken later waren alle a f wij lei n g e n ve rd we n e n .
Tima corpotis/mams/peilis
Figm ir J. Scherp omschreven erythematosqnameuze laesies in de lies en op het bovenbeen.
24
E e n 36-jarige vrouw heeft sedert 2 ja a r last van je u k e n d e schilfe ren d e h u icl afw ij k i n g e n , g e 1o k al iseerd aan de polsen, h a n d e n , de liezen, de bovenbenen en de voe ten en voetzolen (fig. 3 en 4). Bij inspectie w orden op de bovenge n o em d e plaatsen scherp omschre ven , e r y t h e m at o squ am e u z e laesies
B ij lage b ij T ij d sc h r . v.. H. u is a r t s ge n e e s k u n cl e , j a arg an g 1 3, n r\ 4, a pril 19 9 6
SCHIMMELINFECTIES
gezien. De nagels waren niet aanm zien a a Volgens de kw eek ging h e t om or u m . D e afeen gen waren v o o r de vrouw niet allemaal bereikbaar, zodat besloten w erd tot een orale be~ íí m e t m een dosering van 2-m aal/d ag 200 m g 1 w eek, o o k om dat handpalm en en voetzo len erbij waren Bij controle 6 w eken later waren .
ic
c* r r n
Lr
il Tinea- “mocassin type
Figuur 4. Scherp omschreven erythematosquameuze laesie op de linkervoet,
Een 38-jarige m an werd naar de d erm ato lo o g verwezen in verband m et een h an d eczeem , dat jaar zou bestaan. H y gaf on vol vet zoek werd een w itte gezien m et \ een aspect (fig. 5). H et preparaat liet zien. De kweek e e n i r ticht. hr aan werd besloten lokaal te behände cre len met niiconazo :% r i
t-
i i.
r * r i
*
I
V •£ .1
*
me 2-maal/dag. Acht weken later was slechts een zeer geringe verbetering opgetreden, zodat werd besloten over te gaan op een geg m et itraconazol 2 -m a al/d ag 200 m g 1 week. Vier weken later waren de afwijkingen nage^
V* *
IC
Pityriasis versicolor Een 27-jarige vrouw werd in het najaar verwezen in verband m et w itte vlekken in de hals en de
Figuur 5, W itte hyperkeratotische schilfering met plaatselijk een collerettevormig aspectf gelokaliseerd aan de rechterhandpalm.
age bij Tijclschr. v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 4, april 1996
bovenste tho.raxhel.ft. Zij was 3 .aa1 arts behandeld met itraconazol 1m aal/dag 200 mg g ed u ren d e 1 week. Patiënte was echter niet tevreden, omdat ‘de gen nog niet waren zien wij Bij men teerde maculae zonder schil— fering (fig. 6). Het directe ICOHpreparaat was negatief De vrouw werd gerustgesteld en verteld dat h et om een depigm entatie gaat secundair aan een gistinfectie en C lC
Figuur 6. Gedepigmenteerde maculae, status na behandeling van een pity riasis versicolor.
-
25
SCH IM M ELIN FECTIES
**Wi»'****1iMifc*<MHM■M»WIM
Figuur
7 .
Ultgehreide erytkematosquameuze la m es op de romp
dat herpigmentatie langzaam, zal in na zon expositie.
Microsporon canis-infectie r_ * ¿ a
v
r o
u
w
1 week last van jeu k en d e ro o d .)l a
n
g
e
n
,
g
e
-
over romp en e x tre m iteiten (fig. 7 en 8). Haar kat had ook kale plekken en is i n middels door de dierenarts b e handeld. H et directe K O H - p r e paraat was een cam s te werd behandeld met terbinafine 1-maal/dag 250 mg g ed u ren de 4 weken. Bij controle 6 w eken later was de schilfering v e rd w e nen. Haar vriend met gelijke af wijkingen was inmiddels d o o r zijn eigen huisarts behandeld. z i e n .
26
,
F tg iw ir
# .
U
í ^ k H
í / í í
LITERATUUR 1 Lisdonk HH van de, et al. Ziekten in de huisartspraktijk. Tweede druk. Utrecht: 'Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1994. o Vermeer Bjt Zuuren ËJ van, Staats GCG. Schmitnel-infecties van de huid. Modern Med 1995: 4:15-21. 3 Fannacotherapeutisch kompas: medisch far maceutische voorlichtingsuitgave van de I F*
'1
!
..om-
missie van de Ziekenfondsraad. Amstelveen; Ziekenfondsraad, 1995. 4 SchroefFJG van der, Verdraagbaarheid van de nieuwere andrnycotica. Tijdschr v Huisartsgeneeskd 1995; 12: 20-2. Parent D, Decroix j, Heenen M, Clinical experience with short schedules of itracona zole in the treatment of tinea corporis and/or tinea cruris. Dermatology 1994; 189: 378-81 * 6 Decroix j. Tinea pedis (mocassin-type) treated with itraconazole. Int ] Dermatol 1995; 34: 122-4.
laesies op de extremiteiten,
PRAKTISCHE PUNTEN Veel detmatomycosen kunnen goed lokaal behandeld worden. L o k a le an tim y cotica z ijn in veel verschi11ende farmaceutische vormen beschikbaar ; waardoor voor bijna elk soort letsel een goede vorm gekozen kan worden (zalf, crème, huidspray, huidemulsie, lotion, hoofdgel, applicatievloeistofl strooipoeder). E en orale therapie is zin vo l als het letsel uitgebreid , verspreid o f moeilijk bereikbaar is; orale therapie is nood z a k e lijk als de injectie diep in de ver eelte hu id oJ (haar}jollikels z it. Voor m et een behandeling wordt begonnen, is het z in v o l een K O H preparaat te m a k e n . D o o r bij p ity ria sis versicolor beide wijsvingers ter weerszijden van de ver dachte p le k te plaatsen en de huid te spannen, ontstaat bij een aangedane p l e k een fijne schilfering ( ‘trek te st’). • E en korte therapie heeft voordelen voor de therapietromv, dit geldt zowel voor lokale als orale behandelingen ,
B ijlage bij T i j d s c h r . v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 4, april 1996