PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/128800

Please be advised that this information was generated on 2015-12-19 and may be subject to change.

’Iets met Huisarts’ afscheidsr ede prof. dr. w.j.h.m. van den bosch

’iets met huisarts’

’Iets met Huisarts’ Rede uitgesproken bij het afscheid als hoogleraar Zorginnovatie in de huisartspraktijk van het Radboudumc / de Radboud Universiteit Nijmegen op donderdag 12 juni 2014

door prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch

4

Vormgeving en opmaak: gloedcommunicatie, Nijmegen Fotografie omslag: Bert Beelen Drukwerk: Van Eck & Oosterink

© Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, Nijmegen, 2014 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar worden gemaakt middels druk, fotokopie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder.

’ie t s m e t huis art s’

Meneer de rector magnificus, Geachte leden van het college van bestuur van de Radboud Universiteit, Geachte leden van de Raad van Bestuur van het Radboudumc, Geachte collega’s, familie, vrienden, Waarde toehoorders, Lieve Xan, inleiding Toen men mij een tijd geleden vroeg of ik al een titel had bedacht voor mijn afscheidsrede zei ik: het wordt waarschijnlijk wel iets met huisarts. Later bedacht ik dat dit nu juist de essentie was van de verhouding die ik de afgelopen 45 jaar heb gehad met de medische faculteit en het academisch ziekenhuis en later met het Radboudumc. Ik wil u de komende drie kwartier laten zien hoe dat iets met huisarts in de loop van de tijd is ingevuld. Ik zal daarvoor mijn eigen geschiedenis als kapstok nemen. Ik wil de invulling van dit ‘iets met huisarts’ niet alleen beschrijven, ik wil er ook mijn eigen leerpunten uit trekken en ik dit zal dadelijk uitkomen in een aantal ideeën voor de toekomst. student entijd Mijn studie in Nijmegen startte in 1968, een beroemd, volgens anderen berucht, jaar. Een jaar met protesten en bezettingen maar daar had ik zelf niet zoveel mee. Voor mij was het vooral een tijd met een hoog ambitieniveau voor studenten. We dachten ons overal mee te moeten bemoeien. Dit leidde tenslotte tot een reprimande van de toenmalige decaan, professor Lammers, omdat ik samen met de mede-eerstejaarsvertegenwoordiger Kamervragen had laten stellen over dreigende wachtlijsten voor practica omdat twee assistenten in dienst zouden moeten treden. Die ambitie leidde er trouwens ook toe dat ik al als eerstejaarsstudent een internationaal congres over onderwijs in Leuven heb bijgewoond. Studeren deden we in die tijd vooral de weken vóór de tentamens. De tijd die overbleef heb ik goed benut door vijf jaar lang parttime als verpleeghulp te werken. Het was daar dat ik de eerste keer iets van huisarts in het ziekenhuis bemerkte toen ik zag hoe bijzonder het was dat huisartsen bij hun patiënten in het ziekenhuis op bezoek kwamen. Tijdens de coschappen was de huisartsgeneeskunde nog ver weg. Ik werd een paar keer door een specialist opleider gevraagd om in opleiding te komen. Dat was wel dapper van die mannen want ik zag er toen ongeveer zo uit.

5

6

pro f . dr. w.j .h .m. va n d e n b o sch

Ik vond teveel onderdelen van het vak te interessant om los te moeten laten, zodat de huisartsgeneeskunde in de loop van de coschappen bijna onontkoombaar werd. Het iets met huisarts hier in die tijd was in feite heel weinig met huisarts. De huisartsgeneeskunde probeerde overal op de universiteiten in Nederland een plaats te veroveren. Ook in Nijmegen moest Frans Huygen als eerste hoogleraar, met de merkwaardige leeropdracht: de toepassing van de wetenschap in het gezin, zijn weg als het ware naar binnen vechten. Bij zijn afscheid werden de volgende cartoons getoond.

Zijn tegenstander vertegenwoordigde alle specialisten. De strijd eindigde in deze cartoon zo te zien onbeslist. Wij behoorden tot de eerste lichting waarvoor de eenjarige huisartsopleiding verplicht was. Een dynamische tijd. Er stond nog niets vast en de ideeën van de huisarts in opleiding telden echt mee. start academisch w er kv eld Na mijn opleidingsjaar in Herpen, bleef ik daar werken als huisarts in dienstverband. Daarnaast gaf ik les op de wijkopleiding. Dat lesgeven beviel goed en ik vroeg mij af of ik dit niet ook op de basisopleiding voor studenten zou kunnen doen. Ik ging praten met Frans Huygen. Deze zei: ‘Jij denkt dat lesgeven aan studenten leuk is, maar dat is niet zo. Studenten zijn geen huisartsen tijdens een nascholingscursus. Ik weet wel iets beters.’ Het werd een onderzoeksproject en zo heb ik mijn eerste stappen in de wetenschap gezet. Het studentenonderwijs is er later toch nog bijgekomen, evenals de nascholing aan huisartsen. Bij alle facetten van de combinatie praktijk, onderzoek, nascholing en onderwijs kwam ik in contact met specialisten en andere medewerkers in het academisch ziekenhuis. Iets met huisarts werd een belangrijk thema. Ik wil in deze afscheidsrede beschrijven hoe in de tijd dat ik hier gewerkt heb het iets met huisarts gegroeid is naar heel wat meer met huisarts. Ik ben er trots op dat ik hierbij een rol heb mogen spelen. Na die terugblik zal ik ingaan op aspecten die volgens mij voor de toekomst van groot belang zijn en ik zal afsluiten met een paar ideeën voor een nog betere tandem huisarts-Radboudumc.


onderwijs Dat is goed gegaan met inspanningen om huisartsen en huisartspraktijken te verbinden met het onderwijs aan medische studenten. Zelf waren wij als stafleden op onze afdeling al intensief betrokken zowel bij het theoretische als het praktische onderwijs. Op dit plaatje begeleid ik een groep medische studenten voor hun start in de kliniek. Dit was een vijf-weekse cursus en u ziet dat ik dat de laatste twee weken thuis vanuit mijn bed heb gedaan wegens een medisch malheur. Ware bedsideteaching.

Met enige moeite is te onderscheiden wat de coassistenten boven deze foto gezet hebben: Alcogroep 99; bedsiteteaching bij tutor Wil vd Bosch (simulatiepatiënt). Coschappen huisartsgeneeskunde waren al lang gebruikelijk, maar studenten werden nu ook in een eerder stadium van de studie in contact gebracht met de huisartsgeneeskunde. Dat gaf soms bijzondere effecten. De student die aan het begin van zijn coschappen een ochtend een spreekuur van mij had bijgewoond schreef in het verslag dat hij gemaakt had: ‘Voor ik vanmorgen hier binnenkwam wist ik één ding zeker: dat ik nooit huisarts zou gaan worden. Na deze ochtend heb ik een heel ander idee gekregen: misschien is huisartsgeneeskunde wel mijn vak.’

7

8


De verbinding tussen medisch onderwijs en huisartsen werd ook gelegd door huisartsen als docent het Radboudumc binnen te halen. Als blokcoördinator van centrale coschappen kreeg ik de gelegenheid om meerdere ervaren praktiserende huisartsen als tutor in te schakelen in de blokken waarbij coassistenten zich tussen de komende stages voor bereidden, maar ook reflecteerden op hun ervaringen in de daarvoor gelopen c oschappen in het ziekenhuis. Met huisartsen als tutor konden coassistenten hun ervaringen in het ziekenhuis spiegelen aan de context van de thuissituatie van de patiënt en aan de continuïteit van de eerstelijnszorg. onder zoek Wat betreft onderzoek heeft: iets met huisarts ook steeds meer vorm gegeven. Onze databases, zoals de Continue Morbiditeit Registratie (cmr), waarbij de ziektegegevens van 14.000 patiënten gedetailleerd gedurende meer dan veertig jaar werden vastgelegd en het Nijmeegs Monitoring Project (nmp) waarbij ziektegegevens over chronische ziekten zoals diabetes van 40.000 patiënten meer dan 25 jaar werden verzameld, boden en bieden veel mogelijkheden voor onderzoek naar beloop van ziekten en het effect van interventies, niet alleen vanuit huisartsgeneeskundig maar ook vanuit specialistisch perspectief. Iedereen begrijpt dat de uitkomsten van resultaten van behandelingen in een selectieve ziekenhuispopulatie eigenlijk altijd opnieuw bevestigd zouden moeten worden in een open populatie. eer st e tr ansmur ale project en Ik wil verder gaan om een paar projecten te beschrijven die op dit moment transmuraal zouden kunnen worden genoemd. Toen bestond dat woord toen nog niet. Mijn eerste ervaringen waren trouwens niet met het academisch ziekenhuis maar met de Sint Maartenskliniek. Samen met mijn buurtcollegae Theo Voorn en Johan Schellekens en orthopeed Rinus Kooijman bedachten wij een consultatieproject waarbij Rinus tweemaandelijks in een van onze praktijken kwam om samen met ons een aantal patiënten te zien en te bespreken met vragen op gebied van orthopedie. Na twee jaar was het deskundigheidsniveau van ons huisartsen zo toegenomen dat consultatie alleen nog ad hoc nodig was. Samenwerking tussen onze afdeling en die van pathologie bracht ons bij innovatie bij het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, Eind jaren tachtig was dit bevolkingsonderzoek landelijk van start gegaan na een proeftijd in de regio’s Utrecht en Nijmegen. Vrouwen werden door de ggd opgeroepen en kregen een uitstrijkje in de huisartspraktijk. De opkomst was matig, er werden ook ‘verkeerde’ vrouwen opgeroepen, bijvoorbeeld vrouwen waarbij eerder de baarmoeder was verwijderd, en ook de follow-up na afwijkende uitslagen was slecht geregeld. Wij introduceerden een oproepsysteem door de huisarts waarmee de opkomst 20 procent hoger werd. Wij leerden onze praktijkassistentes uitstrijkjes te maken – wat door de meeste vrouwen op prijs werd gesteld –


en we ontwierpen een follow-up bewakingssysteem waardoor er minder vrouwen waarbij een afwijkende uitslag was gevonden uit het zicht geraakten. Het project werd uit gevoerd als een promotieproject waarbij twee gezondheidswetenschappers promoveerden; Agnes Kant en Ineke Palm. Het oproepsysteem dat wij geïntroduceerd hebben is later landelijk geïmplementeerd. samen met de kliniek Om innovatieve projecten op gebied van samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuis van de grond te krijgen zijn aan beide zijden innovatieve mensen nodig die hun nek durven uitsteken. Zo iemand vond ik in Jos van der Meer, hoogleraar en toenmalig afdelingshoofd Algemene interne geneeskunde. Met hem kwamen twee projecten van de grond. In het eerste project bezochten Chris van Weel en ik maandelijks de afdelingen van interne geneeskunde waar casussen waren verzameld over patiënten met vragen over communicatie, context en transmurale aspecten. Om beginnende specialisten meer te triggeren op de mogelijkheden van samenwerking met huisartsen en om huisartsen meer bekend te maken met de denkwereld van de specialist voerden wij – met steun van de toenmalig directeur medische zaken, Bart Berden – een project uit waarbij laatstejaars assistenten interne geneeskunde een half jaar lang wekelijks een dagdeel in een van onze huisartspraktijken werkten. Zij fungeerden als consulent maar bezochten bijvoorbeeld ook patiënten thuis na ontslag uit het ziekenhuis. healt h br idge In 2009 zijn we begonnen aan een bijzonder project om het iets met huisarts weer een andere vorm te geven. Het was de uitdaging om technologische innovatie te koppelen aan verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Door een vorm van beveiligde videoconferencing was het mogelijk om de specialist virtueel in de spreekkamer van de huisarts te krijgen en de huisarts virtueel bij multidisciplinaire besprekingen in het ziekenhuis. Ik wil u eerst een klein stukje film laten zien die we toen hebben laten maken om anderen duidelijk te maken wat wij bedoelden. (http://www.youtube.com/watch?v=MJb5Jvt0aVg) Het doel van deze onderneming was de afstemming binnen de zorg te verbeteren door zowel de specialist als de huisarts bij deze zorg te betrekken. Het driegesprek dat zo ontstond mag beschouwd worden als echte integrale zorg, ook omdat het perspectief van de patiënt steeds centraal stond en staat. Ik beschouw het bovendien als een prachtig voorbeeld om de expertise van de specialist in de spreekkamer te brengen in de context van de eerstelijn. Ik kom hier later op terug. Tevens konden wij aansluiten bij een ver gelijkbaar project van de zzg zorggroep waarbij kwetsbare ouderen door middel van een beeldscherm contact hadden met elkaar en met een verpleegkundige op de zorgcentrale.

9

10


Met Health Bridge was het ook mogelijk om de expertise van de huisarts in te brengen bij de specialistische zorg van het ziekenhuis. Dit kwam vooral goed naar voren bij multi disciplinaire besprekingen over een patiënt met kanker. In veel gevallen kent de huisarts de levensloop en de context van de patiënt. Bij afwegingen om een intensieve behandeling wel of niet te starten of te beëindigen spelen steeds – behalve harde medische informatie over kans op succes en kans op problemen – ook persoonlijke opvattingen van de patiënt en kennis over zijn functioneren binnen zijn omgeving een rol. Natuurlijk wordt de patiënt zelf daar als eerste in betrokken. De huisarts kan echter een persoonlijke maar deskundige adviseur van de patiënt zijn of zelfs diens advocaat. Health Bridge is na 3 jaar afgesloten en opgenomen in het nieuwe project Facetalk. De meeste betrokken waren met ons overtuigd dat onze opzet een meerwaarde zou kunnen betekenen maar het bleek moeilijk om deze opzet op onze kleine schaal een goede plaats te geven in de dagelijkse praktijkroutines. Het project bleek wel een aanzet tot een veel bredere ontwikkeling naar e-communicatie. Facetalk geeft nu een aantal mogelijkheden die wij toen wel zagen als stip aan de horizon maar die wij toen nog niet konden bereiken. t erugblik Terugkijkend op deze projecten moet geconstateerd worden dat zij te los in de tijd zijn uitgevoerd. Het succes was te afhankelijk van enkele enthousiaste mensen, er was geen aandacht voor borging en verder implementatie en al onze inspanningen hebben


slechts tot enkele publicaties in Nederlandstalige huisartsentijdschriften geleid. Een uitzondering was het baarmoederhalskankerproject. Dat leverde uiteindelijk twee proef schriften op, meerdere artikelen in gerefereerde tijdschriften en landelijke implementatie. Alles overziende heb ik de afgelopen jaren in een fascinerende tijd geleefd waarin het iets met huisarts ontwikkeld is tot een volwaardig partnerschap zowel op gebied van patiëntenzorg, onderwijs als onderzoek. Innovaties in onze praktijk liepen synchroon met die van onze afdeling. Ik heb me daarbij wel een koploper gevoeld en heb daarbij natuurlijk ook vaak mijn kop gestoten. Vaak liepen we te ver voor de troepen uit. Vaak – en hierbij moet ik echt de hand in eigen boezem steken – hebben we echter te weinig tijd en energie gestoken in het verkrijgen van draagvlak, aan het vastleggen van resultaten, het evalueren van uitkomsten en het verspreiden van inzichten. commissie tr ansmur ale samen w er king Het streven naar betere samenwerking tussen huisartsen en Radboudumc is niet meer een zaak van enkelingen. Er was een groeiende behoefte zowel bij de regionale huisartsen als bij het Radboudumc om actief te gaan werken aan die betere samenwerking en daardoor veel voordelen te bieden voor onze patiënten. Ik heb de afgelopen zeven jaar de Commissie Transmurale Samenwerking mogen voorzitten. Een commissie waar vertegenwoordigers van de regionale huisartsenorganisatie en het stafconvent (de specialisten) veel bereikt hebben op gebied van onderlinge communicatie en verbetering van de wederzijdse beeldvorming. Heel concreet werd dat met de introductie van Zorgdomein als eerste umc in Nederland. Uit de enquête die wij vorig jaar gehouden hebben bleek dat beide partijen, huisartsen en specialisten, van oordeel waren dat er veel ten goede veranderd was maar ook dat er nog een aantal duidelijke verbeterpunten waren. waarom? Waarom heb ik toen al die activiteiten ondernomen? Waarom niet gewoon werken aan verbetering van de zorg in de huisartspraktijk en waarom het ziekenhuis niet gewoon het ziekenhuis laten? In de huisartspraktijk was immers genoeg te innoveren. Er is die jaren namelijk hard gewerkt aan de professionalisering van de huisarts. Landelijk heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) een niet te onderschatten stap gezet door het focus op het standaardenbeleid. Daarnaast liep de huisartsgeneeskunde voorop bij onderlinge toetsing, streven naar kosteneffectiviteit en bij het kwaliteitsbeleid. Ook op onze lokale schaal in onze praktijk werd het streven naar iets meer met huisarts omgezet in concrete plannen en producten. Al vanaf 1986 schreven we jaarverslagen en beleidsplannen, we deden ons onderzoek naar decentrale laboratoriumdiagnostiek en we introduceerden een oproep- en monitoringsysteem voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker in de huisartspraktijk. We leerden onze praktijkassistenten om uitstrijkjes te maken. Wij introduceerden de saturatiemeter in de huisartspraktijk

11

12


en beschreven onze eerste ervaringen in Huisarts en Wetenschap. Wij professionaliseerden als eerstelijn zo niet alleen inhoudelijk maar ook wat betreft organisatie. We waren met hulp van onze zorgverzekeraar in staat een praktijkmanager aan te stellen om ons voor te bereiden op ontwikkelingen in de eerstelijnsgezondheidszorg in de vinexwijk die ons te wachten stonden. Daarnaast creëerden we de huisverpleegkundige, die gedeeltelijk coördinerend wijkverpleegkundige was vanuit de thuiszorg en gedeeltelijk praktijkverpleegkundige met het focus op complexe ouderenzorg. Voor goed georganiseerde zorg voor onze chronische patiënten op wijkniveau richtten we samen met onze zusterpraktijk in Oosterhout een eigen zorggroep op: Stielo. We namen een duidelijke positie in onze netwerken op met een continue inspanning om contacten te leggen en te behouden met gemeente Nijmegen, ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg, ggd, scholen, bewonersorganisaties en ziektekostenverzekeraars. bijw er kingen van de tw eedelijnsgeneesk unde Het waren vooral de ervaringen van mijn patiënten in de praktijk. Er zijn meerdere redenen waarom de tweedelijn/het ziekenhuis voor hen niet de goede plaats was. Ik ben opgeleid door Frans Huygen met het concept: preventie van somatische fixatie. Het is een groot goed om patiënten die hun problemen vertalen in lichamelijke klachten zoveel mogelijk uit het medische kanaal te houden. Ik herinner mij een patiënt die ik frequent zag met pijn op de borst met de angst voor een hartziekte. In mijn v akantie had een waarnemer deze patiënt toch verwezen naar de cardioloog en deze had ‘voor alle zekerheid’ toch maar een katheterisatie gedaan. Er was niets verkeerds met zijn hart maar bij thuiskomst bleek hij wel een aneurisma van zijn dijbeenslagader te hebben, een complicatie van de katheterisatie. De zorg in het ziekenhuis beschouw ik als een


g eweldig geneesmiddel dat meestal goede resultaten oplevert als het met de juiste indicatie wordt toegediend. Dit geneesmiddel heeft echter veel mogelijke bijwerkingen en dat wordt lang niet altijd onderkend. Zo heeft ieder onderzoek een percentage foutnegatieve en foutpositieve uitslagen. Een foutpositieve uitslag leidt tot verkeerde conclusies, onnodig vervolgonderzoek en onnodige en mogelijk schadelijke behandelingen. Bij behandelingen is lang niet altijd bewezen dat de meerwaarde groter is dan de schade. Pas toen wereldwijd al honderdduizenden amandelen waren geknipt kwamen we er achter dat dit in de meeste gevallen voor niets was geweest. meer zorg is slecht er e zorg Al jaren geleden heb ik me verbaasd over de uitkomsten van het onderzoek van Barbara Starfield een Amerikaans kinderarts-epidemiologe die liet zien dat in landen met een sterke eerstelijnsgeneeskunde de outcome op gebied van gezondheid beter was dan in andere landen. Dat was in tegenstelling tot de uitkomsten van onderzoek bij groepen patiënten met specifieke chronische aandoeningen. Deze groepen waren in landen met een sterke eerstelijnszorg soms in het nadeel. Verder heeft zij aangetoond dat de outcome bij een meer dan gemiddelde groei van het aantal specialisten vaak slechter werd. Chris van Weel heeft dit bij vele gelegenheden naar voren gebracht maar ik moet eerlijk zeggen dat ik de laatste tijd pas echt goed ben gaan zien wat de reikwijdte is van dit gegeven. Tweedelijnszorg is sterk gericht op iets doen. Daarbij wordt vaak over het hoofd gezien dat de meeste gezondheidsproblemen tijdelijk zijn. Het zelfgenezend vermogen van het lichaam is gelukkig groot. Met de opmerking: pak een paracetamol en wacht eens een paar dagen af, maakt de huisartsgeneeskunde zich weinig populair, maar deze houding heeft waarschijnlijk een hoop ellende voorkomen. Medisch ingrijpen in deze groep, zeker als het

13

14


gaat om ingrijpende behandelingen, heeft op langere termijn geen voordelen maar wel nadelen. De druk van patiënten te kiezen voor oplossingen op korte termijn en de steeds groeiende hoeveelheid mogelijkheden die de tweedelijn heeft om op korte termijn in te grijpen, maakt het moeilijk om het natuurlijke beloop af te wachten. We zien dat terug bij de enorme verschillen die er bestaan tussen ziekenhuizen wat betreft het aantal ingrepen voor een specifieke patiëntengroep. Zo wordt meer zorg vaak slechtere zorg. ziek enhuis als ge vaar lijk e plaats voor patiënt en Ook om andere redenen kan het ziekenhuis beschouwd worden als een onmisbare maar ook een gevaarlijke plaats voor patiënten. In Medisch Contact van juni 2014 geeft de bestuurder van het Amphia ziekenhuis in Breda het volgende advies, ik citeer: ‘Ga alleen naar het ziekenhuis als het echt niet anders kan, want een opname is slecht voor u. U verliest spiermassa, wordt in een vreemd dagritme gedwongen en loopt kans op infecties.’ Daarnaast is het ziekenhuis zo complex geworden dat de kans op misverstanden, overdrachtsfouten en communicatieproblemen sterk is toegenomen. Als laatste item wil ik nog de marktwerking benoemen. Tot de dag van vandaag begrijp ik niet dat we aan dit uitgangspunt vasthouden. Het is in mijn ogen simpel. Marktwerking wil leiden tot kwalitatief goede of liever nog betere zorg tegen lagere kosten. De economie leert dat dit echter alleen op termijn lukt als het volume van de zorg stijgt. Dat laatste is nu juist wat we niet willen. Immers meer zorg is slechtere zorg. huisarts als poortwacht er Merkwaardig genoeg is de gedachte dat het ziekenhuis een soms noodzakelijke maar vaak een gevaarlijke plek is niet nieuw. Al meer dan twintig jaar heeft de huisarts de rol gekregen als poortwachter. Eerst op inhoudelijke argumenten: voorkomen dat patiënten onnodige onheil moeten ondervinden. Later steeds meer om de kosten in de tweedelijn te helpen beteugelen. Een andere methode die vaak gehanteerd wordt is substitutie, het overdragen van taken van de specialist naar de huisarts. Bijna alle substitutieprojecten waarbij ik direct of indirect betrokken ben geweest zijn min of meer mislukt. Het is heel moeilijk om delen van de zorg uit de ene organisatie over te plaatsen naar een andere. Deze organisaties gedragen zich als waterbedden. Als je daar een deuk in maakt verschijnt er op een andere plek een bult. Is de huisarts wel in staat om veel taken die nu in de tweedelijn gebeuren over te nemen? Als er in de toekomst steeds meer taken zullen worden uitgevoerd in de eerstelijn, al dan niet ondersteund met expertise uit het ziekenhuis, zal die eerstelijn zich nog meer als een geïntegreerd werkende organisatie moeten gaan ontwikkelen. Wat dat betreft zou ik dus bijna zeggen: iets minder met huisarts en meer met andere eerstelijns zorgverleners. De huisarts is en blijft van nature de spil in de eerstelijnszorg. De huisarts


heeft samen met de apotheker patiënten op naam en is dus in staat een continu dossier te houden. Verder is de huisarts betrokken bij alle netwerken die ik eerder in mijn verhaal genoemd heb. De huisarts hoeft echter niet altijd in alle situaties de regie te voeren. Hij of zij moet wel betrokken zijn. In een van de praktijkprojecten van Op1Lijn van zonmw hebben drie paramedici in midden Limburg een model ontwikkeld voor patiënten met complexe zorgvragen waarbij meerdere eerstelijnszorgverleners betrokken zijn. Patiënten worden door een zorgverlener ingebracht op basis van een vragenlijst waarin het totale functioneren van die patiënt samen met diens zorgbehoeften wordt geïnventariseerd. Die zorgverlener kan een parkinsonverpleegkundige zijn of bijvoorbeeld een ergotherapeut. Alle zorgverleners die zijn ingeschakeld kunnen hun eigen behandeldoelen inbrengen en gezamenlijk worden deze doelen afgestemd. Hiervoor wordt videoconferencing gebruikt waarbij het gebruikelijke argument: ‘geen tijd’, minder aan de orde hoeft te zijn. De huisartsen zijn steeds meer of minder direct betrokken maar ze zijn in ieder geval altijd op de hoogte. En het mooie: het netwerk werkt, onafhankelijk van eerste- of tweedelijn. De patiënt of de mantelzorger kan meepraten over de behandeldoelen die helder vastgelegd worden en die toegankelijk zijn voor alle bij de patiënt betrokken zorgverleners. Dit netwerk kan met toestemming van de patiënt ook uit gebreid worden naar welzijn en naar de gemeente. zorginnovatieplatfor m Mijn gedachten over de meest optimale indeling van de gezondheidszorg in Nederland zijn niet alleen in de praktijk, regio of universiteit ontstaan. In 2009 ben ik gevraagd deel uit te maken van het zorginnovatieplatform (zip) met minister Ab Klink, staat secretaris Jet Bussemaker en nog tien andere mensen uit de zorg, de politiek en het bedrijfsleven. Het zip was opgericht omdat voorzien werd dat bij ongewijzigd beleid vijftien jaar later een enorme stijging verwacht zou kunnen worden van zorgvragen door de toename van het aantal ouderen, terwijl het aantal zorgverleners veel minder zou kunnen toenemen. De urgentie van deze gedachte is kort daarna wel een heel eind door de praktijk ingehaald. Door de crisis en het verhogen van de pensioengerechtigde leeftijd, is het probleem van het tekort aan menskracht in ieder geval voorlopig opgeschoven. In het zip-manifest dat wij beschreven hebben staan veel wijsheden. Ik heb er een paar uitgenomen. Het Radboudumc doet fantastisch werk op het gebied van patiëntenbetrokkenheid. netw er kzorg Het tweede advies gaat over netwerkzorg, over de schaal waarop zorg gegeven kan worden en over het geven van zorg dicht bij huis. Netwerkzorg brengt mensen, ideeën en plannen bij elkaar, zonder dat dit allemaal binnen een organisatie geregeld is. Netwerken zijn er rond individuele patiënten, rond ouderenzorg, jeugdgezondheidszorg, verloskunde en ggz. Netwerken zijn niet alleen beperkt tot de zorg, ze hebben ook verbanden met welzijn,

15

16


wonen, onderwijs, veiligheid en public health. Een netwerk is zoals al gezegd geen organisatie maar er moeten natuurlijk wel structuren zijn waardoor netwerken kunnen functioneren. Het meest trots ben ik altijd geweest op ons hometeam. Frans Huygen had dit model meegenomen na een studiereis in Groot Brittannië. In zijn hometeam waren naast huisarts, maatschappelijk werkster en wijkzuster, ook de pastoor, de dominee en vertegenwoordigers van de Charitas en de sociale dienst betrokken. In het huidige hometeam is de multidisciplinaire samenwerking verbreed met mensen uit de ggzouderenzorg, het verpleeghuis en welzijnsorganisaties. Het hometeam vergadert een uur per maand en ziet daarbij niet alleen kans om actuele problematische casussen van ouderen te bespreken, maar gebruikt ook een simpel lijstje van kwetsbare ouderen die bij een of meerdere van de zorgverleners onder de aandacht staan. Ik heb in de afgelopen jaren veel innovatieve plannen rond de afstemming en coördinatie van de zorg van kwetsbare ouderen mogen bestuderen maar ik heb nergens ooit een zo simpel, zo goedkoop en toch zo efficiënt systeem gezien als het hometeam. t her mion Met deze gedachten als achtergrond en met ruimtegebrek in onze toenmalige praktijken als directe aanleiding zijn we begonnen met het ontwikkelen van Thermion.


Dit werd een centrum waarin bijna alle eerstelijnshulpverleners kwamen te werken maar waarbij ook de al bestaande netwerken in Lent een betere structuur kregen. Een paar voorbeelden. De samenwerking tussen huisartsen, pog-ggz, maatschappelijk werkenden eerstelijnspsychologen en kinderpsychologen met gemakkelijke toegang tot de expertise van de tweedelijns ggz, maakt dat het grootste deel van de ggz-problematiek binnen het eigen team kan worden aangepakt. Door binnen het netwerk ook open te staan voor signalen uit scholen, gemeente en politie, ontstaat een geïntegreerde aanpak. De verloskundigen werken samen met huisartsen, maatschappelijk werkenden en de jeugdgezondheidszorg en hebben daardoor een beter overzicht over signalen die zouden kunnen wijzen op een kans op problemen. Bovendien wordt de expertise van de afdeling gynaecologie van het Radboudumc op een innovatieve manier ingezet om de beste zorg op de beste plaats te kunnen geven; dicht bij huis als dat mogelijk is en in het ziekenhuis als dat nodig is. Een breed scala van zorgverleners op gebied van jeugdgezondheidszorg hebben hun netwerk de naam Thermijong gegeven. Met de kennis van velen is een beter overzicht verkregen over de specifieke problemen in het nieuwe Lent als vinexwijk. Daardoor kan bijvoorbeeld beter geanticipeerd worden als de kinderen die nu geboren worden een leeftijd bereiken waarop een andere aanpak nodig is. Thermion is gevestigd in een oude fabriek, nu industrieel erfgoed. Een bijzonder concept in een bijzondere omgeving. Er is veel belangstelling en niet alleen in Nederland. Vorig jaar mocht ik zelfs groepen rondleiden uit Rusland, Thailand en Japan. Thermion is tot stand gekomen door de inspanningen van de zorgverleners die er nu gevestigd zijn. Het was echter niet gelukt zonder de inzet van het Radboudumc en met name de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Het kan niet toevallig zijn dat er met lijn 15 – Thermion een directe busverbinding is gekomen tussen het Radboudumc en dit centrum. opleiding geï nt egr eer de zorg Het derde punt van ons zip-document geeft aan dat we, als we veranderingen willen naar meer geïntegreerde zorg, moeten beginnen bij onze toekomstige collega’s. Thermion is een prachtige plek om te werken maar ook een proeftuin voor nieuwe ontwikkelingen. De han heeft Thermion toegevoegd aan de leerwerkplekken voor studenten. Groepjes studenten van de paramedische richting; fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, mondzorgkundigen en verpleegkundigen werken in Thermion aan kleine praktijkprojecten en aan kleine onderzoeksprojecten. Zij hebben daar hun eigen ruimte en worden begeleid door hun eigen docenten maar ook door zorgverleners van Thermion. Op deze wijze leren zij niet alleen de specifieke aspecten voor hun toekomstige professie, maar ze leren ook wat geïntegreerd werken in de eerstelijn betekent. Het is nu al duidelijk dat studenten en eerstelijnswerkers elkaar stimuleren. Voor studenten is werken in de geïntegreerde context van Thermion fascinerend. Voor de zorgverleners zijn de studenten een continue bron van vragen.

17

18


continuït eit Wat nu? De context van de eerstelijn biedt veel voordelen. Het beleid is gericht op terughoudendheid, focus op natuurlijk beloop en eigen kracht van de patiënt, continuïteit van (persoonlijke) zorg en kennis over de levensloop van de patiënt, diens gezin, familie en omgeving. Om deze voordelen goed tot zijn recht te laten komen is het nodig dat de eerstelijn geïntegreerd werkt. De broodnodige kennis en kunde in de tweedelijn kan dan op een innovatieve manier in de eerstelijn worden toegepast. Specialisten krijgen uit gebreidere rollen als consulent. Facetalk kan daarbij faciliteren. De samenwerking tussen ziekenhuis en eerstelijn geeft bovendien mogelijkheden om taken op gebied van preventie en vroegdiagnostiek gezamenlijk af te stemmen en uit te voeren. Door gezamenlijke verantwoordelijkheid voor patiëntengroepen kunnen deze patiënten centraal gemonitord worden waarbij veel van de zorg in de eerstelijn kan worden gegeven. Als laatste ontstaat zo een ideale gezamenlijke database voor het verder zoeken naar broodnodige evidence. Daarbij hoop ik dat er gezocht gaat worden naar methoden om borging van kwaliteit te zoeken in werkplezier en perspectief voor individuele zorgverleners en teams in plaats van in financiële incentives. een paar gedacht en als afsluiting Uitdaging voor de huisarts is om geïntegreerd te werken binnen de al eerder besproken netwerken maar tegelijkertijd de persoonlijke continuïteit met de patiënt te behouden.


Ik zie een groot geïntegreerd werkend centrum met kleine eilandjes van vertrouwde zorg met iedere patiënt zijn eigen huisarts. Daarbij wordt de persoonlijke continuïteit aangevuld met teamcontinuïteit niet alleen door gezamenlijke informatieoverdracht maar ook door gezamenlijke visieontwikkeling. Henk Schers en Annemarie Uijen hebben in hun promotieonderzoek duidelijk gemaakt dat deze continuïteit leidt tot meer vertrouwen van de patiënt en meer vertrouwen leidt tot betere outcome. De huisarts zal in mijn ogen altijd eerst generalist zijn. Toch heb ik goede ervaringen met differentiatie. De extra oogheelkundige expertise van mijn voormalige collega Ton Serrarens heeft de oogheelkundige zorg in de praktijk enorm gestimuleerd. Eerstelijn en Radboudumc gaan samen kijken welke zorg het beste in de eerstelijn gegeven kan worden en hoe de expertise uit het Radboudumc daarbij het beste kan ondersteunen. Het Radboudumc ontwikkelt zich via de afdeling Eerstelijnszorg en alle regionale partners tot een kennisinstituut voor netwerkzorg. Er wordt elders in het land met jaloersheid gekeken naar wat in Nijmegen op dat gebied tot stand gebracht wordt. De afdeling is gestart met het koploperproject en dat is uitgebreid met een regionale kenniscoöperatie. Voor samenwerking ook in netwerken is informatie-uitwisseling nodig en daarvoor moet er uniform geregistreerd worden. Ik raad huisartsen aan hun ziekteclassificatie systeem uit te breiden met het registreren van functies via de Internationale classificatie van functies icf. Dat is meer eerstelijn dan alleen de classificatie van diagnoses en reden van contact icpc. Het Radboudumc raad ik aan om te zoeken naar methoden om het ziekenhuisregistratiesysteem te integreren met de systemen uit de eerstelijn. Een dergelijke koppeling kan ook behulpzaam zijn bij de monitoring van patiënten met chronische aandoeningen die zorg van zowel eerste- als tweedelijn behoeven. Ik noem bijvoorbeeld de follow-up van patiënten die op jonge leeftijd behandeld zijn voor kanker. Laten we ophouden om onze goede plannen naar geïntegreerde zorg over de totale continuïteit van eerstelijn en ziekenhuis te laten bepalen door zaken als regelgeving en financiering. Ik heb bij alle projecten waarbij ik betrokken ben nooit gewacht tot alle voorwaarden vervuld waren. Mijn ervaring is dat – helaas vaak pas na lange tijd – de voorwaarden zich wel aanpassen aan ideeën als die breed gedragen worden. dankwoor d Geachte leden van het college van bestuur. Dank voor het vertrouwen en voor de flexibiliteit waardoor een driemaal een andere leeropdracht mocht krijgen. Geachte rector, veel sterkte bij uw afscheid later dit jaar. Geachte leden van de raad van bestuur. De vijfde verdieping werd voor mij steeds meer een vertrouwde omgeving. De ideeën van een eerstelijner en die van een ziekenhuis bestuurder liepen niet altijd helemaal parallel maar ik heb me door u steeds gehoord gevoeld.

19

20


In veel van mijn functies heb ik gewerkt voor en samengewerkt met studenten. Ik dank hen allen dat zij mij steeds bij de les gehouden hebben. U begrijpt dat ik in de tijd dat ik hier in functie was, samengewerkt heb met een groot aantal mensen. Daarnaast heb ik me zeer gelukkig gevoeld in andere contexten zoals die van de praktijk, Hagro, Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), de Gezondheidsraad, zonmw, nivel - Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, de huisartsenpost, Bijblijven en onze levensloopgroep. Mijn behoefte om al die mensen te bedanken maakte dat ik even overwogen heb om de receptie te vervangen door een uitgebreid dankwoord. Daar zou ik echter niemand een plezier mee doen. Ik heb ervoor gekozen om exemplarisch een paar mensen te noemen die in de loop van mijn tijd hier van groot belang zijn geweest. Het eerste onderzoeksproject in 1979 en daarmee mijn start in de wetenschap heb ik samen gedaan met Eloy van de Lisdonk. De start van een langdurige samenwerking. Wij waren paranimf bij elkaars promoties, kregen de kans om samen het onderwijs binnen de afdeling te hervormen, coördineerden samen de cmr, schreven samen het boek: Ziekten in de Huisartspraktijk. We kregen posities in de ontwikkeling en organisatie van het onderwijs aan het Radboudumc met de verdeling Eloy de bachelor en ik de master. Soms vind je inderdaad een maat voor je hele professionele leven. Bij de overname van de praktijk in Lent, bij mijn start op de afdeling, later bij het besturen van praktijk en gezondheidscentrum en bij de vestiging van mijn eerste leerstoel, is Vic Tielens voor mij een baken geweest. Zonder hem had mijn loopbaan er misschien heel anders en minder dynamisch uitgezien. Bovendien heb ik van hem geleerd om moeilijke besprekingen altijd te beginnen met te zeggen: ‘Ik ben maar een simpele dorpsdokter en ik heb hier natuurlijk niet echt verstand van maar volgens mij zou het zo moeten.’ Henk Schers kwam in beeld bij de sollicitatie voor de redelijk bizarre combinatie van een kleine aanstelling als huisarts in Lent met een onzeker groeiperspectief, en een promotieproject op het complexe onderwerp van de continuïteit van zorg. Henk maakte vanaf dag één de indruk zowel al een ervaren huisarts als een ervaren onderzoeker te zijn. Desondanks dat gaf Henk mij toch altijd nog de indruk dat hetgeen ik zei van belang was. Aan de Radboudumcgemeenschap inclusief de raad van bestuur zou ik willen zeggen: wees zuinig op Henk. In mijn toekomstbeeld is hij de ideale speler op het veld tussen ziekenhuis en de eerstelijn. Ik heb u al verteld dat lang niet alles wat ik in de afgelopen jaren heb bedacht ook maar enigszins werkelijkheid is geworden. U heeft kunnen horen dat veel mooie plannen in schoonheid zijn gestorven. Visiemensen zoals ik presteren niets als er niet iemand naast staat die de ideeën mee vorm geeft en in de praktijk waarmaakt. Sietske Grol was voor mij zo’n persoon Thermion is vooral mede door haar een echt werkend centrum geworden. Mijn laatste jaren hier heb ik mogen werken als voorzitter van de examencommissie geneeskunde. In alle jaren dat ik in Nijmegen gewerkt heb ben ik eigenlijk nooit met tegenzin naar mijn werk gegaan, maar de laatste jaren heb ik mijn werk wel met bijzonder


veel plezier gedaan. Voor mijn uitgangspunt: eerlijk en rechtvaardig en eerst kijken wat er wel kan, heb ik vaak het goede voorbeeld voor ogen van Toon Berns. Hij zit vaak op mijn schouder en kijkt mee of ik bij mijn gesprekken met studenten en andere betrokkenen wel streng en rechtvaardig genoeg ben. Mijn werkplezier als voorzitter examencommissie is ook gebaseerd op de fantastische ondersteuning van Ronald Goorden. Hij is mijn historische geheugen en mijn juridische adviseur, maar hij is vooral een prettig mens om mee samen te werken. Het is een groot plezier om samen met hem spreekuren met studenten te kunnen houden. Ik hoop dat mijn opvolger een even groot werkplezier zal hebben. Met Ronald en Sietske bedank ik ook alle Twanny’s, Michels, Ria’s, Gerda’s, Jolanda’s, stip-mensen, Liesbethen, Jacquelinen, Nico’s en Wimmen in dit bedrijf. Bij mijn overgang van werken naar niet meer werken voer ik een gefaseerde aanpak. Langzaam voel ik me steeds meer thuis in mijn nieuwe context van gezin, huis, muziek en andere zaken in mijn directe omgeving. Onlangs hebben we bijvoorbeeld weer een nieuwe eettafel aangeschaft, nu een van 3 meter 15. Dat was nodig want,begonnen met tweeën zitten we binnenkort met dertien mensen man aan tafel. Onze drie fantastische kinderen hebben gelukkig mijn goede smaak voor het kiezen van partners geërfd, waardoor we ook drie fantastische schoonkinderen mochten begroeten. En dat leidt tenslotte naar onze nieuwe grote vreugde. Pim, Ot, Joep, Loet en ?. Werken was fantastisch, maar niets is leuker dan jullie opa te zijn.

21

22


Xan wij kennen elkaar nog langer dan de tijd die ik in Nijmegen heb doorgebracht. Jij hebt gelijk als jij zegt: Liefde is een werkwoord. Er is niemand in mijn leven van wie ik zoveel geleerd heb en van wie ik nog steeds zoveel leer. Dat geeft een prachtig perspectief voor de toekomst. Voor jou is het niet meer iets met een huisarts, maar alleen nog maar heel veel met Wil.


l i t e r at uur

-

Bosch WJHM vd, Serrarens A. Het jaarverslag in de huisartspraktijk. Medisch Contact 1987; 28: 883‑84.

-

Bosch vd WJHM, Serrarens A. Lörx M, Van Sas A. De Reflotron in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1989 32: 96‑99.

-

Bosch WJHM vd, Nijenhuis H. Decentralisatie van laboratoriumonderzoek in de huisartspraktijk. Medisch Contact 1990; 31: 379‑80.

-

Bosch vd WJHM, Lörx M, Sas v A. Praktijkassistente en preventieve taken. Huisarts Wet 1991; 34: 488‑90.

-

Bosch WJHM van den. Huisarts en Poortwachter. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 2646‑49.

-

Bosch WJHM vd, Meer JWM vd, Weel C v. Consultatie van de huisarts door specialisten. Tijdschr v Huisartsgeneesknd 1996; 13: 599-602.

-

Bosch W vd, Doveren M, Marks A, van Damme R. Veranderingen in de huisartspraktijk vragen om managementondersteuning. Huisarts Wet 2003; 46: 549-53.

-

Bosch W vd. Schermer Tj, Chavannes N. De saturatiemeter in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2005; 48: 467-69.

-

Bosch WJHM vd, Lisdonk EH v. Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij. Ned Tijdschft Geneeskd. 2005; 149: 2035-37.

-

Lisdonk EH vd, Bosch WJHM vd, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Elsevier gezondheidszorg Maarsen 2003.

-

Kant AC, Palm BTHM, Bosch vd WJHM, Hoogen vd H, Makkus ACF, Vooys GP,

-

Weel vd C. Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Medisch Contact 1991 46: 469‑71.

-

Palm BT, Kant AC, Bosch WJHM vd, Vooijs GP, Weel v C. Preliminary results of a general practice based call system for cervical cancer screening in The Netherlands. Br J Gen Pract.1993; 43: 503‑06.

-

Palm BT, Kant AC, Bosch WJHM vd, Beyer de CW, Gerrits ME, Weel v C. Implementation of the national cervical cancer screening in general practice and feasibility of a general practice‑based call system: the GP’s opinion. Fam Pract. 1993; 10: 173‑77.

-

Palm I, Kant A. Bosch WJHM vd, Vooys P, Weel C v. A call system for cervical cancer screening in The Netherlands organized on the basis of general practice. Eur J Gen Pract 1996; 2: 104-109.

-

Palm I, Kant A, General practice-based call sustem for cervical cencer screening. Proefschrift Nijmegen, 1997.

-

Palm BT, Kant AC, Vooys GP, Bosch WJ vd, Weel C v. The effect of the family physician on improving folluw-up after abnormal PAP smears. In J Qual Health Care 1997; 9: 277-82.

-

Schers H, Continuity of Care in General Practice. Exploring the balance between personal and informational continuity. Proefschrift. Nijmegen, 2004.

-

Uijen A, Continuity of Care. Perspective of the patient with a chronic illness. Proefschrift Nijmegen 2012.

23

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Recommend Documents