PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/83296

Please be advised that this information was generated on 2016-07-12 and may be subject to change.

Chirurgische oncologie ontketend

I N A U G U R E L E REDE D O O R P R O F . D R . H A N S DE W I L T

Radboud Universiteit Nijmegen

in a u g u r e l e p r o f

.

d r

.

rede

h a n s

de

w ilt

Ieder jaar w ordt in N ederlan d bij ongeveer 90.000 p a tië n te n de diagnose k a n ­ ker gesteld. M eer d a n de h elft v an deze p a tië n te n k a n genezen do o r een co m ­ b in atie v an chirurgie, ra ­ d io th erap ie en c h e m o th e­ rapie. Bij de beh an d elin g v a n solide tu m o re n w orden deze en ook andere b e h a n ­ delingen vaak tegelijkertijd of opeenvolgend toegepast. D it vergt nau w e sam e n ­ w erking tu sse n de verschillende disciplines. D aaro m w ordt gew erkt in zogenaam de zorgketens. Voor verschillende vo rm en v an k an k er zijn verschil­ lende zorgketens noodzakelijk m e t elk h u n specifieke kenm erken. G em eenschappelijke k en m erk en voor deze ketens zijn o n d er and ere screening, diagnostiek, erfelijkheid, psychosociale prob lem atiek , c en tralisa­ tie v an zorg, in n o v atief onderzoek en beh an d elin g van m etastasen (u itzaaiin g e n ). Deze k en m erk en zijn vo o rtd u ren d in ontw ikkeling en v eran d eren snel. O o k de tech n isch e ontw ikkelingen op h e t gebied van de chirurgie en de opleiding v an c h iru rg en gaan zo snel: de chirurgische oncologie is o n tk e ten d !

f

Prof.dr. H ans de W ilt (V laardingen, 1967) studeerde geneeskunde in R otterdam en is opgeleid to t alge­ m een chirurg in h et Z uiderziekenhuis en Dijkzigt Z iekenhuis. N a h et voltooien v an zijn opleiding h eeft hij een fellow ship chirurgische oncologie gevolgd aan de Sydney M elanom a U nit. D aa rn a w as hij v an 2001 to t 2009 w erkzaam als chiru rg en vervolgopleider chirurgische oncologie in h e t Erasm us MC-Daniel d en Hoed. Sinds ju n i 2009 is hij c h iru rg in h e t u m c St R adboud en hoogleraar O n cologische chirurgie aan de Radboud U niversiteit N ijm egen.

Radboud Universiteit Nijmegen

c h i r u r g i s c h e

o n c o l o g i e

o n t k e t e n d

Chirurgische oncologie ontketend Rede uitgesproken bij de aan vaardin g van h et a m b t van hoogleraar O ncologische chirurgie aan het U n iversita ir M edisch C en tru m S t R a d b o u d /d e R adboud U n iv e rsiteit N ijm egen op vrijd a g 18 ju n i 2010

door prof. dr. Hans de Wilt

4

V orm geving en opm aak: N ies en P artn ers bno, N ijm egen Fotografie om slag: G erard V erschooten D rukw erk: D rukkerij Roos en Roos, A rn h em

© Prof. dr. H ans de W ilt, N ijm egen, 2010

N iets u it deze uitgave m ag w orden verm enigvuldigd e n /o f o p en b aar w orden gem aakt m iddels druk, fotokopie, m icrofilm , geluidsband of op w elke an d ere wijze d an ook, zon d er voorafgaande sc h rifte­ lijke to este m m in g van de copyrighthouder.

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

M eneer de rector m agnificus, dam es en heren, A n van de Berg is een 65 -jarige vrou w , die jaren lan g heeft g ew erkt in h et o n derw ijs. Ze h ou dt van ten n is en bridge en heeft tw ee kinderen; een zoon van 36 , Paul en een dochter van 34 jaar, K arin. O o k heeft ze tw ee lieve kleinkinderen die ze elke m aan dagm iddag van school h aalt, w a a rn a ze op hen p a st. Z e is al jaren getrou w d m e t Bas. Al een tijdje had An w a t m oeite m e t h et krijgen van o n tla stin g en ze heeft daarom extra vezels en olijfolie toegevoegd aan h et eten. O p een zekere dag m erk t ze echter d a t er bloed bij haar o n tla stin g za t. Ze schrok zich rot, w a n t ze had d it n o o it eerder gehad en m aakte zich erg ongerust. D ezelfde dag m aakte ze nog een afspraak m e t haar h u isarts. D ie n am h aar k lach t serieus, stelde een aa n ta l vragen en v errich tte een licham elijk onderzoek. Bij het inw endige onderzoek voelde ze een afw ijk in g in het la a tste deel van h aar endeldarm en besprak m e t An d a t ze op korte term ijn een darm on derzoek w ild e laten doen: een colonoscopie. Enkele dagen later ging A n sam en m e t Bas n aar h et zieken h u is w a a r het onderzoek p la a tsvo n d . Ze kreeg een roesje en kon zich later w e in ig herinneren van het onderzoek. N a afloop kw am de m aa g -d a rm -levera rts even langs om te bespreken d a t er een zorgw ekkende afw ijk in g w a s gevonden. Er m oest een afspraak w orden gem aakt bij de chirurg. INLEID IN G

O ngeveer 90.000 p e rso n e n krijgen d it ja ar te h o re n d a t ze een b ep aald e v o rm v an k a n k e r h eb b en , 12.000 v an h e n h e b b e n d a rm k a n k e r. V ooral o u d ere m e n s e n h e b b e n k a n s op h e t ontw ikkelen v an kanker. O ngeveer de h e lft v an deze p a tië n te n zal gelukkig genezen v an zijn o f h a a r ziekte, in d ie n do o r een operatie de tu m o r en zijn eventuele uitzaaiingen volledig k an w orden verw ijderd. Deze ingreep w o rd t bij voorkeur v e rric h t d o o r een c h iru rg m e t b ijzondere k e n n is en in te re sse in p a tië n te n m e t k an k er, de c h iru rg -o n co lo o g . De ch iru rg -o n c o lo o g m o e t v o o r zijn b e h a n d e lin g op de h o o g te zijn v a n de d iag n o stisch e m o g elijk h ed en en b ep erk in g en , erfelijk h eid en k an k er, p sy ch o so ciale p ro b le m a tie k v a n p a tië n te n die g e c o n fro n te e rd w o rd en m e t k an k er, te c h n isc h e o n tw ik k e lin g e n op h e t gebied v an de ch iru rg ie, w ete n sc h a p p e lijk o n d erzo ek en m u ltid is c ip lin a ire m ogelijk­ h ed en . Im m ers, vrijw el alle v o rm e n v a n k a n k e r w o rd e n b e h a n d e ld d o o r een co m b in a tie v a n m e d ic ijn e n (bijvoorbeeld c h e m o th e ra p ie ), ra d io th e ra p ie en ch iru rg ie. CH IRURGISCH E

TECHNIEK

In h e t R adboud U niv e rsitair C e n tru m vo o r O n co lo g ie, a fg ek o rt r u c o , k o m t een p a tië n t m e t co lo rectale k a n k e r in een zorgpad e n k rijg t d a n een a a n ta l sta n d a a rd o n d e rz o e k e n die w o rd en g eco ö rd in eerd d o o r een co lo rectaalv erp leeg k u n d ig e. In m id d els zijn deze zo rg p ad en in vele ziek e n h u ize n in N e d e rla n d in gevoerd vo o r p a tië n te n m e t k an k er, h e t­ geen de zorg en efficiëntie te n goede k o m t. M et de gegevens v a n h e t o n d erzo ek kw am A n op m ijn p o lik lin isc h sp re e k u u r en k o n ik h a a r v e rte lle n d a t ze een bew ezen k w aad ­

6

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

aardige tu m o r h a d v a n de e n d e ld a rm . G elukkig zijn de u itk o m s te n v a n p a tië n te n m e t k a n k e r en die v a n tu m o re n v a n de e n d e ld a rm in h e t bijzonder, de afg elo p en ja re n sterk v erbeterd. D e b e la n g rijk ste fa c to r h ie rin is de v erb eterd e o p e ra tie te c h n ie k . M e t de zoge­ n a a m d e to ta le m eso re c tale excisie w o rd t een zorgvuldige resectie v e rric h t v a n de e n d e l­ d a rm m e t d a a rin de tu m o r en de om lig g en d e k lieren , h e t zo g en aam d e m eso re c tu m . Deze te c h n ie k is in N ed e rla n d in o n derzo ek sv erb an d g eïn tro d u c e e rd d o o r in s p a n n in g e n v a n o n d e r a n d e re de h o o g g elee rd en C ock v a n d er Velde en T heo W iggers in de zo ­ g en aam d e D u tc h TME-studie. D e k a n s d a t e n d e ld a rm k a n k e r w eer te ru g k o m t in h e t b ek k en w as in h e t v erled en ongeveer 40 p ro c e n t, m a a r n a een TME-operatie is d a t m in ­ d er d a n 10 p ro c e n t. O o k de overleving is m ed e d o o r deze o p e ra tie te c h n ie k de afgelopen jaren spectacu lair gestegen. Een a n d e r belan g rijk voortvloeisel u it de TME-studie is d a t bij p a tië n te n m e t een e n d e ld a rm tu m o r de beeld v o rm ing sterk is verbeterd, h e t p a th o lo g isch o n d erzo ek is g e sta n d aa rd isee rd en alle p a tië n te n v o o ra fg aa n d a a n h u n b e h a n d e lin g w o rd en b esp ro k e n in een m u ltid is c ip lin a ir te a m w a a rin de ra d io th e ra p e u t, de m ed isc h o n co lo o g en de c h iru rg in sa m e n sp ra a k m e t de m aa g -d a rm -le v e ra rts, de rad io lo o g en de p a th o lo o g een b e h a n d e lp la n m a k e n . D it is o p tim a le m u ltid is c ip lin a ire zorg w a a r de p a tië n te n b e te r v a n w o rd en . O p een donderdagochtend, ergens vo rig ja a r z a t m oeder A n in de w achtkam er. D ochter K arin had een vrije dag genom en om mee te kom en bij h et gesprek m e t de chirurg. M ijn spreekuu r liep w eer eens u it en daardoor w erd de sp a n n in g bij h aar n a tu u rlijk n ie t m inder. M a a r u itein delijk za ten w e ‘tegenover elkaar' en besprak ik m e t A n, Bas en K arin het voorstel d a t u it de m u ltid iscip lin a ire tu m orw erkgroep w a s gekom en. Ze zou een langdurige voorbestralin g krijgen van v ijf w eken, in com bin atie m e t chem otherapie, elke dag ta b letten . O ngeveer zes to t tien w eken later zou dan de operatie pla a tsvin d en . Ik besprak m e t h aar een a a n ta l facetten van de opnam e en de operatie en ook d a t er eventuele com plicaties konden optreden tijdens de operatie. CH IRURGISCH E

COM PLICATIES

O p e re re n k a n g ep aard g a a n m e t co m p licaties. H elaas is h e t zo, d a t p a tië n te n n a een d a rm o p e ra tie la s tk u n n e n krijg en v a n ern stig e in fecties o f n aad le k k ag es. H e t is b e la n g ­ rijk o m d it goed te re g istre re n en o m o n d erzo ek te d o e n n a a r h e t v ó ó rk o m e n en vo o r­ k ó m e n v a n naad lek k ag es. In R o tterd am h e e ft de hooggeleerde J o h a n Lange een a a n ta l o n d erzo ek e n opgezet n a a r de v o o rsp elle n d e w a ard e v a n b ijvoorbeeld de b lo e d d o o rstro m in g v an de d a rm en de an alyse v a n h e t d ra in v o c h t n a een d a rm o p e ra tie . O o k in N ijm eg en w o rd t o n d erzo ek g ed aan n a a r deze p o te n tie e l dodelijke c o m p licatie o n d e r leid in g v a n de h o og g elee rd en W im O y en en Rob B leich ro d t w aarbij m id d els PET-scano n d erzo ek w o rd t b eo o rd ee ld o f een n aad le k k ag e te v o o rsp ellen is. D it is allem aal b e lan g rijk c h iru rg isc h o n d erzo ek w a t zeer b e p a le n d k a n zijn v o o r de k w a lite it v a n zorg v a n de c h iru rg isc h b e h a n d e ld e p a tië n te n .

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

AUDIT

Een a n d ere v o rm v an o n d erzo ek is h e t an aly se re n v a n de re s u lta te n in de v o rm v a n een a u d it. Een dergelijke stu d ie h e b b e n we in h e t In te rg ra al K a n k e rc e n tru m R o tterd am o p ­ gezet om h e t o p tre d e n v a n n aad le k k ag es o f n ie t-ra d ic a le resecties te b e stu d e re n . Bij d it on d erzo ek w erd en p a tië n te n b e stu d e e rd volgens de zo g en o em d e PRiSMA-analyse. Deze v o rm v a n o n d erzo ek w o rd t o n d e r a n d e re in de p e tro c h e m isc h e in d u s trie g e b ru ik t o m te an aly seren w a a rd o o r fo u te n o f co m p licaties o p tre d e n en h o e deze te v o o rk o m e n zijn. In h e t geval v a n e n d e ld a rm k a n k e rp a tië n te n w erd en alle p o te n tië le risic o fa c to re n gescoord d o o r m edew erkers v an de k a n k e rre g istra tie e n vervolgens b e o o rd eeld d o o r een te a m v a n re c tu m c h iru rg en , in h e t bijzijn v a n de c h iru rg e n u it h e t b e tre ffe n d e ziek e n h u is. D it on d erzo ek h e e ft la te n zien d a t p a tië n tg e rela te e rd e fa c to re n fre q u e n te o o rzak en zijn voor h e t o p tre d e n v a n co m p licaties, m a a r o o k ch iru rg g e re la tee rd e fa c to re n . D ergelijke reg io n ale a u d its zijn een u itste k e n d e m a n ie r o m de k w a lite it v a n zorg te to e ts e n en v erb e teren in een regio. Ik v e rw a c h t d a t de re s u lta te n u it o n d e r a n d e re deze studies z u llen leid en to t een v erdere d alin g v a n de p o sto p e ra tie v e ste rfte e n een k w a lite its­ v erb eterin g in de ch iru rg isc h e zorg. A ndere reg io ’s en a n d ere sp ecia lism e n zo u d e n d it voorbeeld m o e te n volgen en ook een v erb eterslag m o e te n m a k e n m e t dergelijke reg io ­ n a le audits. Bij An w a s het n ie t m ogelijk om een a a n slu itin g te m aken van de d a rm o m d a t de tu m o r te d ich t tegen de krin gspier aan lag. Kans op een naadlekkage had ze dus n iet. W el m oest er een uitgebreide operatie w orden verricht: een zogenaam de rectu m am pu tatie, w aarbij ook een deel van de vagina, de baarm oeder en eierstokken m oest w orden verw ijderd, een achterste exenteratie. Ik tekende u it hoe de operatie zou gaan en vooral hoe w e de recon­ stru ctie zou den m aken. A n, Bas en dochter K arin w aren erg onder de in d ru k en Bas vroeg: ‘O pereert u d a t nou vaker d okter ? 'B as had klaarblijkelijk n a a r e x -m in ister B orst geluisterd en had een belangrijk p u n t. CENTRALISATIE

VAN Z O R G

GEEET V ERBETERING

VAN ZO RG

Als je een o p eratie vaker h e b t ged aan , w o rd je b eter. In een re c e n t v e rsc h e n e n ra p p o r t v a n h e t k w e w o rd t bijvoorbeeld duidelijk, d a t er e n o rm e v e rsch illen zijn tu s se n z iek e n ­ h u iz e n in de b e h a n d e lin g v a n b laask an k er. M a a r al d e c e n n ia is h e t d u id e lijk ,d a t p a tië n ­ te n die w o rd en geopereerd in v e rb an d m e t slo k d a rm k a n k e r o f alv leesklierkanker, een veel slech tere k an s h e b b e n o m deze o p e ra tie te overleven w a n n e e r ze in een laag v o lu m eziek e n h u is w o rd en geopereerd, in vergelijking m e t een h o o g v o lu m eziek en h u is. N ie t alleen de In sp e c te u r v a n de V olksgezondheid, m a a r ook in to e n e m e n d e m a te p a tië n te n ­ v eren igingen, ziekteko sten v erzek eraars, w ete n sch ap p elijk e v eren ig in g en e n ra d e n v an b e s tu u r z u llen m o e te n e n g a an eisen d a t k a n k e rp a tië n te n in gespecialiseerde c e n tra w o rd en b e h a n d e ld , en te re c h t. Deze zorg m o e te n we b ep erk e n to t c e n tra die w o rd en aangew ezen op basis v a n logische criteria, zoals sp reid in g b in n e n een regio o f b in n e n

8

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

N ed erlan d en u ite ra a rd h e t to ta le p ak k et v a n zorg zoals de aanw ezigheid v a n in te rv en tie radiologie, een ad e q u ate in te n siv e care u n i t en 2 4 - u u rs p o sto p e ra tie v e zorg. In de regio N ijm eg en is h e t S lo k d arm C e n tru m O o s t N e d e rla n d o p g e ric h t ( h e t s c o n ) ; een reg io ­ n a le sam en w erk in g w a a rin p a tië n te n bij v o o rk e u r w o rd e n g eopereerd in h e t C an isiu sW ilh e lm in a Z iek e n h u is o f h e t u m c St R adboud. D e m o r ta lite it v a n slo k d a rm p a tië n te n in deze regio is d o o r deze c e n tra lisa tie v a n 6 p ro c e n t n a a r 2 p ro c e n t gedaald, ook de o p n a m e op de in te n siv e care e n in h e t ziek e n h u is is d ra m a tisc h gedaald. D e overleving is ju is t sp e c ta c u la ir gestegen m e t m e e r d a n 15 p ro c e n t, w aarbij n u m e e r d a n 80 p ro c e n t v a n de p a tië n te n n a een ja a r n o g in leven is. O o k c e n tra lisa tie v o o r p a n c re a s tu m o re n en le v e rtu m o re n is vrijw el gerealiseerd in deze regio. D o o r sim pelw eg de o p eraties te c o n c e n tre re n in een a a n ta l z iek e n h u izen , v e rb e te rt de u itk o m s t v a n zorg, d a a r h o e ft geen n ie u w m ed icijn o f n ieu w e o p e ra tie te c h n ie k a a n te pas te k o m en . Is d a t d a n n ie t lastig voor p a tië n te n , w a n t h e t is im m e rs h a n d ig als een m in d e r m o b iele o f o u d ere p a tië n t in zijn reg io n ale ziek e n h u is k a n w o rd e n b e h a n d e ld ? Ik d e n k d a t d it betrekkelijk is. O n co lo g isch e ch iru rg ie, is vrijw el altijd electieve en dus p la n b a re chiru rg ie. P a tië n te n zijn in to e n e m e n d e m a te h ie rv o o r b ereid te reizen en d a t k a n in N e d e rla n d b ijn a n o o it lan g er d a n een u u r zijn w a n t d a n b e n je h e t la n d u it. H e t is sim pelw eg u it te re k e n e n hoeveel c e n tra er n o d ig zijn vo o r de c h iru rg isc h e b e h a n d e lin g v a n laagvolum e, h o o g com plexe p a tië n te n . VERBETERING

VAN

OPERA TIETECH NIEK

EXTREEM VAN

BELANG

V oor p a tië n te n m e t een u itg eb reid e tu m o r in h e t o n d e rste deel v a n de e n d e ld a rm k a n d a t ook. Als je ongeveer 30-40 v a n dergelijke o p eraties w ilt v e rric h te n in een ziek e n ­ h u is, krijg je een goed erv a re n te a m v a n c h iru rg e n m e t een erv a re n o p e ra tie te a m v a n a n e sth e sis te n e n o p e ra tie a s sis te n te n . M a ar o o k de zorg op de verp leeg afd elin g en op de p o lik lin iek zal b e te r zijn vo o r dergelijke p a tië n te n , als deze p ro b le m a tie k v aker w o rd t gezien. In feite zo u d e n d istale rectu m re se c tie s, de o p e ra tie die A n h e e ft o n d e rg a a n , in slechts 20 to t 30 zie k e n h u iz e n in N e d e rla n d m o e te n w o rd en uitgevoerd. D e o p e ra tie ­ te c h n ie k zal h ie rd o o r verd er v e rb eteren . M o m e n te e l w o rd t n o g bij 20 p ro c e n t v a n de p a tië n te n die een dergelijke o p e ra tie o n d e rg a a n n ie t ra d ic a a l g eopereerd e n o n ts ta a n d a a rd o o r lo k aalrecid iev en . In geval v a n een n a u w e re la tie o f in g ro e i in de o m liggende o rg an en o f b e k k en w an d zijn de u itk o m s te n bew ezen b eter, als er een uitg eb reid e resectie w o rd t v e rric h t m e t e n b lo c m e e n e m e n v a n o rg a n e n o f de b e k k en w an d . O n d e rz o e k d o o r p ro m o v en d i M a a rte n V erm aas en Floris F eren sch ild h e e ft o n d e r a n d ere la te n zien d a t h e t v e rric h te n v a n dergelijke u itg eb reid e resecties bij p a tië n te n een zeer goede over­ leving la a t zien. Deze o p eraties w o rd en te w einig u itgev o erd e n m o e te n w o rd e n v e rric h t in een m u ltid is c ip lin a ir tea m , in sam en w erk in g m e t u ro lo g e n e n gynaecologen. In geval v a n b ep erk te m arges m o e t de c h iru rg de k e n n is e n k u n d e h e b b e n o m in d it specifieke gebied ex tra w eefsel te verw ijd eren . Som s is zelfs d a t n ie t v o ld o en d e en m o e te n er a n d e re te c h ­

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

n ie k e n w o rd en to eg ep a st om de k a n s op een lo k aa lre c id ie f te v e rm in d e re n en de overle­ ving te v erb eteren . In trao p e ra tie v e ra d io th e ra p ie is een dergelijke te c h n ie k , die b in n e n ­ k o rt ook in h e t R adboud U n iv ersita ir C e n tru m v o o r O n co lo g ie b e sc h ik b aa r zal zijn. Bij p a tië n te n m e t uitg eb reid e tu m o re n in h e t b ek k en zal deze te c h n ie k w o rd e n ingezet, m a a r ook bij p a tië n te n m e t b o rs tk a n k e r k a n deze te c h n ie k leid en to t een v erb eterin g v a n de zorg. D o o r b e stra lin g tijd e n s een b o rs tsp a re n d e in g reep te geven, zal h e t a a n ta l b e stra lin g e n n a de o p era tie k u n n e n w o rd e n b e p e rk t o f m issc h ie n h e le m a a l n ie t m e e r n o d ig zijn. O n d erzo ek m e t in tra o p e ra tie v e ra d io th e ra p ie bij e n d e ld a rm k a n k e r e n b o rs t­ k anker, m a a r ook bij w e k e -d e le n tu m o re n en alv leesk lierk an k er zal de k o m e n d e jaren m o e te n p la a tsv in d e n in d it u m c en in sam en w erk in g m e t de overige c e n tra in N ed er­ la n d die deze te c h n ie k to ep assen . DE A L G E M E E N

CH IR U R G -O N CO LO O G

VERDW IJNT

H e t re c o n s tru e re n v an de b ek k e n b o d e m - o f in geval v a n A n de v a g in a -a c h te rw a n d - is ook een o n d erd eel v a n de o p e ratie die d o o r e rv a re n c h iru rg e n m o e t w o rd e n uitgevoerd. Er m o e t w o rd en gekozen vo o r bijvoorbeeld h e t o m e n tu m , de rectu s a b d o m in is o f an d ere tra n sp o sitie te c h n ie k e n o m h e t b e k k en te re c o n s tru e re n . D it s o o rt o n c o p la stisc h e in ­ g rep en m o e t vaker p laatsv in d e n , o n d e r a n d e re o o k bij b o rstk a n k e r. N ie t allee n bij een volledige a m p u ta tie v a n de b o rst, m a a r o o k bij h e t verwij d e ren v a n een deel v a n de b o rs t m o e t een c h iru rg v o o ra f b e p a le n o f een re c o n s tru c tie n o o d zak elijk is. Een c h iru rg oncoloog m o e t ervaring h e b b en m e t dergelijke re co n stru ctiev e te c h n ie k en en deze sam en m e t een p la stisc h c h iru rg to e p a sse n of, in d ie n hij o f zij v o ld o en d e e rv a rin g h e eft, d it zelf doen . Deze o n tw ik k elin g zal er de k o m e n d e ja re n to e leiden , d a t er een u itb re id in g k o m t v a n ch iru rg e n die een su p ersp ecialisatie h e b b e n en zo zal de alg em een c h iru rg on co lo o g v erd w ijn en e n zu llen er b ijvoorbeeld m a m m a c h iru rg e n , sc h ild k lie rc h iru rg en , slo k d a rm c h iru rg e n o f c o lo re c ta a lc h iru rg e n o n ts ta a n m e t o n c o lo g isch e k e n n is en k u n d e . Ik v e rw a c h t d a t d it een verdere c e n tra lisa tie v a n zorg m e t zich m ee zal b re n g en in speciale u n its m e t n au w e sa m e n w e rk in g sv e rb a n d e n tu s se n sp ecialisten o n d erlin g . Een bedreiging voor de o n tw ik k elin g v a n deze c e n tra lisa tie is de fin a n c ie rin g h ie r­ van. U niversitaire M edische C e n tra h eb b en als b elan g rijk ste ta a k o n derzoek en o n d er­ wijs en d a a rn a a s t te rtia ire p atiën ten zo rg . M aar slechts enkele h oogcom plexe ch iru rg isch e b e h a n d e lin g e n , de to p re fe re n te zorg, zoals b ijvoorbeeld tra n s p la n ta tie s , w o rd e n op ad e­ q u a te wijze vergoed. D e m ee ste h o o g co m p lex e zorg is n ie t k o ste n d e k k e n d en m e t m in ­ der com plexe in g re p e n m o e te n g a te n in de b eg ro tin g w o rd e n gedekt. D e p o litie k g o k t h ie rm e e op een gereguleerde m a rk tw erk in g v o o r de zorg, m a a r de u itk o m s t d a a rv a n is ongew is. De gezondheidzorg in b ijvoorbeeld de V erenigde S tate n v a n A m erik a is h e t schoolvoorbeeld v a n m ark tw erk in g , m a a r is de d u u rs te v a n de w ereld en b lijk t n ie t te w erken v o o r de m in d e r b ed eeld en v a n de sam en lev in g . De d e m issio n a ire m in is te r wil ec h te r d a t aan b ied ers v a n zorg de strijd m e t e lk aa r aa n g a a n . H e t is de v raag o f de gezondheidszorg d a a rd o o r goed k o p er w o rd t e n h e t is al h e le m a a l n ie t du id elijk o f

ÏO

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

k w a lite it o f k o ste n de g ra a d m e te r zal zijn. K w aliteit is b o v e n d ie n n ie t altijd m akkelijk m eetbaar, m a a r d aa r k o m ik la te r op teru g . M u ltid iscip lin aire sam enw erking, su b sp ecia­ lisatie en h o o g co m p lex e b e h a n d e lin g v a n k a n k e r lijk en zich n ie t vo o r deze m a rk t­ w erking te le n e n . Een gevaar is d a t de zorg d o o r m a rk tw e rk in g ju is t v ersn ip p e rt, im m e rs elk zichzelf re sp e c te re n d ziek e n h u is w il graag een v ersn elle r v o o r b estra lin g , ro b o tg estu u rd e o p e ra tie -u n its en geavanceerde m r i - en PET-scans (v o o rb eeld en d a a rv a n zijn legio). A llem aal zeer k o stb are a p p a ra te n die om w ille v a n c o n c u rre n tie d o o r ziek e n ­ h u iz e n zu llen w o rd en a a n g e sc h a ft en zeer in e ffic ië n t z u lle n w o rd e n ingezet. Een v o rm v a n k a p ita a lv e rn ie tig in g w a a r de b e la stin g b e ta le r v o o ralsn o g v o o r o p d raait. Ik p le it v o o r een m o d el w aarbij zie k e n h u iz e n in een regio ju is t veel b e te r m e t e lk aar zo u d e n sam e n w erk e n e n afsp rak en m a k e n over de zorgverlening, zoals bij de s lo k d a rm p a tië n te n . A lgem ene e n ook a c a d em isch e ziek e n h u iz en b ie d e n n u n o g vrijw el alle zorg a a n en d a t is k o stb aa r en in efficiën t. Zij z o u d e n ju is t veel m e e r m o e te n fo cussen op b ep aald e v o rm e n v a n zorg, z o d a t b ijvoorbeeld c h iru rg e n zich k u n n e n sp ecialiseren in specifieke in g rep e n . Ik b e n blij d a t in deze regio al s ta p p e n v o o r sam e n w e rk in g zijn gerealiseerd en v e rw a c h t d a t d it in de to e k o m st in te n sie v e r zal p la a tsv in d e n op h e t ge­ b ied v a n p a tië n te n c o n c e n tra tie en ond erzo ek . Deze o n tw ik k elin g en zijn n ie t te sto p ­ p en , de c h iru rg -o n c o lo g e n zijn o n tk e te n d , m a a r z u lle n h u n colleg asp ecialisten m o e te n m o tiv eren . H ierv o o r z u llen o rg a an g e rich te p a th o lo g e n , rad io lo g en , ra d io th e ra p e u te n en m ed isc h o n co lo g en n o d ig zijn. An en h aar fam ilieleden w aren n a tu u rlijk geschrokken over de voorgestelde operatie en h et sto m a d a t ze zou krijgen. N iem a n d z i t n a tu u rlijk te w ach ten op een sto m a , m a a r er w a s bij A n geen andere m ogelijkheid. D ezelfde dag zou ze nog een gesprek krijgen m e t de stom averpleegkundige. ‘A ls de tu m o r goed reageert op de voorbehandelin g en w e krijgen de tu m o r er helem aal u it, heb je w el een goed kans om te genezen', vertelde ik haar. Ik besprak nog m e t haar de o ptie om mee te doen aan een w etensch appelijk onderzoek. H ierbij zou een extra m edicijn toegevoegd w orden aan de bestralin g om een nog beter re su lta a t te krijgen. W ETENSCHAPPELIJK

ONDERZOEK

H e t v e rric h te n v a n w ete n sc h a p p e lijk o n d erz o e k bij p a tië n te n m e t k a n k e r is b elan g rijk . H elaas is h e t zo d a t h e t a a n ta l p a tië n te n d a t p a rtic ip e e rt in w ete n sch a p p elijk o n d erzo ek a fn e e m t. De e n o rm e a d m in istra tie v e b e la stin g o m een stu d ie a a n te m e ld e n bij de c o m ­ m issie voor m e n sg e b o n d e n o n d erz o e k is n ie t heel s tim u le re n d o m o n d erzo ek op te z e t­ te n . M aar o o k h e t b ijh o u d e n v a n gegevens is a rb e id sin te n sie f en v ra a g t een g ro te in z e t v a n research v erp leeg k u n d ig en , a rtse n , a ssiste n te n , secretaresses en de p a tië n te n zelf. O p de R u co -n a sc h o lin g sa v o n d h a lf ju n i 2010 zijn v ersc h ille n d e n ieu w e reg io n ale e n n a tio n a le stu d ies v o o r p a tië n te n m e t co lo re cta al c a rc in o o m gep resen teerd . Zo zal er b in n e n k o r t v a n u it N ijm eg en , C apelle a a n de IJssel en n o g een a a n ta l c e n tra in N ed er­

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

la n d een o n d erzo ek s ta rte n w aarbij p a tië n te n m e t een tu m o r in de e n d e ld a rm z u llen w o rd en b e h a n d e ld m e t c h e m o th e ra p ie en b e stra lin g , w a a rn a n ie t de h ele e n d e ld a rm zal w o rd en verw ijderd. M e t een tra n sa n a le en d o sco p isch e m ic ro c h iru rg isch e b e h a n d e ­ ling, de TEM-techniek, zal d a n h e t re s ta n t v an de tu m o r w o rd e n verwij derd en o p g estu u rd voor onderzoek. Als b lijk t d a t er een goede reactie is gew eest op de v o o rb e h an d e lin g zal de e n d e ld a rm in situ blijven; een o rg a a n sp a re n d e o f re c tu m sp a re n d e b e h a n d elin g . D it onderzoek, de CARTS-Studie, is een d o o r de D u tc h C o lo re c tal C a n ce r G ro u p g esteu n d e studie. D e k osten om dergelijk onderzoek te v e rrich ten zijn h o o g en zo n d er financiële o n ­ d ersteu n in g v an de farm aceu tisch e in d u strie en bijvoorbeeld h e t K oningin W ilh elm in a Fonds is h e t n ie t m ogelijk o m gedegen o n d erzo ek g efin an cierd te krijgen. O o k p riv é -in itia tie v e n k u n n e n hierbij een bijdrage leveren en k u n n e n dergelijk on d erzo ek een duw in de ju iste ric h tin g geven. Ik d e n k daarbij a a n in itia tie v e n als de s tic h tin g R oparun, Alpe d ’H uZ es o f b ijvoorbeeld de stic h tin g v a l a m o v a n Leo H u lsh o f. Leo’s v ro u w h a d u itg ezaaid e d a rm k a n k e r en is o n d a n k s een a a n ta l g ro te o peraties, b e stra lin g en c h e m o th e ra p ie , u ite in d e lijk overleden. Leo fietst n u te r n a g e d a c h te n is v a n zijn vro u w v an B ra b a n t n a a r V alam o in F in lan d en h a a lt h ie rm e e geld op o m o n d e r­ zoek n a a r d a rm k a n k e r te k u n n e n fin a n c ie ren . M e t een sk y peverbinding lu is te rt Leo m ee e n volgt deze o ra tie op in te rn e t. In m id d els h e e ft hij L etland b e re ik t en is hij n ie t alleen w a t b e tre ft h e t fietsen , m a a r ook w a t b e tr e ft h e t in z a m e le n v a n geld zeer goed op koers. Ik b e n blij en tro ts d a t ik m ee m ag w erk en a a n d it b ew o n d erin g sw aard ig e in itia tie f e n h o o p d a t we h ie rm e e aa n v u lle n d o n d erzo ek k u n n e n d o e n bij de zo ju ist g en o em d e studie. Een b elan g rijk o n d e rd e el v a n deze e n o o k a n d e re p a tië n te n s tu d ie s, is h e t verzam e­ len van bloed, seru m en w eefselm ateriaal voor tra n sla tio n e e l onderzoek. H ierm ee h o p e n we b eter in z ic h t te krijgen in de oorzaak v a n kanker. Bij tu m o re n zijn specifieke p a th w a y s en re c e p to ren o n td e k t die b elan g rijk zijn vo o r de groei v a n tu m o rc e lle n . D o o r blokkades m e t m e d ic ijn e n zijn b em o ed ig en d e re s u lta te n b e re ik t bij een a a n ta l tu m o re n , bijvoor­ beeld de g a s tro in te stin a le s tro m a c e ltu m o re n ( g i s t ) . D o o r deze n ieu w e m ed ic a tie k u n n e n p a tië n te n die v o o rh e e n n ie t w erd en geo p ereerd a lsn o g in a a n m e rk in g k o m e n v o o r een o p eratie. S am en w erk in g tu s se n de u n iv e rsita ire c e n tra in Leiden, R o tterdam , N ijm eg en en h e t N ed erla n d s K anker I n s titu u t h e b b e n geleid to t h e t o p z e tte n v a n een u n iek e d a tab a se v a n deze p a tië n te n . Een m o o i v o o rb eeld v a n m u ltid isc ip lin a ire , m u ltic e n trisc h e sam enw erk in g , w a a r w e sa m e n m e t de h ooggeleerde W in e tte v a n d er G ra a f h o p elijk k u n n e n b e p a le n v o o r w elke p a tië n te n een a a n v u lle n d e o p eratie zinvol is en h o e we de u itk o m s t d aa rv a n k u n n e n voorspellen. T ran slatio n eel on d erzoek zal ook leiden t o t een b e te r in z ic h t w elke p a tië n te n u ite in d e lijk u itz a a iin g e n krijgen, w elke p a tië n te n b a a t h e b b e n v a n een o p eratie, m a a r ook bij w ie een a a n v u lle n d e b e h a n d e lin g m e t c h e m o th e ra p ie zinvol is. M o m e n te e l w o rd en im m e rs de m eeste p a tië n te n m e t bijvoor­ beeld b o rs t- o f d a rm k a n k e r a a n v u lle n d b e h a n d e ld m e t c h e m o th e ra p ie terw ijl h e t m a a r bij 10 to t 20 p ro c e n t v a n de p a tië n te n zinvol is. H e t g ro o tste deel v a n de p a tië n te n

12

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

g en eest ook z o n d e r c h e m o th e ra p ie e n een deel o verlijdt o n d a n k s c h e m o th e ra p ie , d it m o e t in de to e k o m s t b eter, d a a r is veel w in s t te h a le n . C o m b in a tie s v a n p a tië n tfa c to ren , tu m o rfa c to re n e n n ieu w e o n d e rz o e k sm e th o d e n zoals m icro-arrays, circu le re n d e tu m o r- en e n d o th e e lc e lle n en a n d e re g e n etisch e fa c to re n z u lle n b e lan g rijk zijn o m te c o m b in e re n en zo in de to e k o m st to t een m e e r p a tië n tg e ric h te b e h a n d e lin g te k o m en . An had toegestem d m e t h et onderzoek. Ik g a f h aar nog u itleg over de risico's van erfe­ lijke kanker en w a t de consequenties d aarvoor zijn voor h aar dochter K a rin .G elu kkig is er m a a r bij 5-15 p rocen t van de p a tië n te n sprake van erfelijke o f fa m ilia ire kanker, m aar vooral deze groep verdien t speciale aan dach t o m d a t fam ilieleden goed te controleren en in stru eren zijn . D och ter K arin had tijdens h et spreekuu r aan dach tig geluisterd en had aantekeningen gem aakt. Ze keek nog even op h aar lijst m e t vragen, die ze voorafgaand aan het polibezoek had opgesteld. Eigenlijk w a s alles w el aan bod gekom en. ‘W el raar eigenlijk d a t u alles sc h rijft dokter', m erkte dochter K arin en p a ss a n t op bij h et verlaten van h et spreekuur. ‘O n ze h u isa rts v o ert alles in de com pu ter in en u sc h rijft alles in de sta tu s en op allerlei p a p iertje s...' DIGITALE

PATIËNTEN

DOSSIER

K arin h e e ft gelijk, de m e e ste zie k e n h u iz e n lo p e n e rn stig a c h te r in de a u to m a tise rin g v a n patiën tg eg ev en s, zeker vergeleken m e t h u is a rts e n . Er w o rd t n o g veel m e t de h a n d geschreven en veel d u b b el ingevoerd in d a tab a ses v o o r reg istra tie en on d erzo ek . Zo ook m e t de D u tc h Surgical C o lo re c ta l A u d it ( d s c a ) . H ierbij w o rd e n alle p a tië n te n m e t een co lo rectale k a n k e r geregistreerd in één gezam enlijke n a tio n a le d atab a se d o o r c h iru rg en , verpleeg k u n d ig en , a ssiste n te n , s tu d e n te n o f secretaresses. D a t is k o stb a a r en in e ffic ië n t en b o v en d ie n is h e t b e k e n d d a t bij elke reg istra tie in een d a ta b a se fo u te n o n ts ta a n bij h e t in v o eren . M aar, de d s c a is een p ra c h tig m id d e l o m een in d r u k te krijg en over de k w a lite it v a n b e h a n d e lin g v a n p a tië n te n m e t c o lo rectale tu m o re n in de v e rsch illen d e z iek e n h u izen . H e t g eeft w aard ev o lle in fo rm a tie over de zo g en o em d e case-m ix v an p a tië n tp a tië n te n . H e t is du id elijk gew o rd en d a t alle en al vanw ege de v ersch illen in leef­ tijd o f c o -m o rb id ite it v a n p a tië n te n tu s se n z ie k e n h u iz e n o n d e rlin g , e n o rm e v ersch illen z u llen o p tre d e n in co m p licaties e n m o rta lite it. Er zijn in N e d e rla n d z iek e n h u izen w a a rin op g ro n d v a n deze case-m ix een m o r ta lite it n a c o lo n c h iru rg ie v a n 2.5 o f v a n 7 p ro c e n t te v e rw a c h te n is, d o o rd a t m e n v o o rn a m e lijk oude, zieke o f ju is t jonge, gezonde p a tië n te n o p ereert. D it is een e n o rm v ersch il w a t ook du id elijk m a a k t d a t een ziek e n ­ h u is m e t een m o r ta lite it v an 5 p ro c e n t h e t re la tie f goed o f ju is t re la tie f sle c h t k a n doen. G egevens die zeer b e lan g rijk zijn e n n ie t a a n b o d k o m e n in de E lsevier- o f Algemeen D a g b la d -e n q u ê te o f te le v isie u itz e n d in g en als Z em bla. K w aliteit m e te n is n ie t altijd m akkelijk. Een n ad e e l v a n de d s c a is d a t deze reg istra tie o n v o ld o en d e m u ltid is c ip lin a ir is opgezet. De c o lo re c ta a l-c h iru rg -o n c o lo g e n lo p e n vo o ro p en zijn o n tk e te n d in h u n

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

en th o u s ia sm e , m a a r v erg eten de overige b ero e p sg ro e p e n erbij te b etre k k e n . Im m ers, de reg istratie b e s ta a t vrijw el alleen u it patiën tg eg ev en s, gegevens die de p a th o lo o g a a n ­ lev ert en operatiegegevens. In een tijd w a a rin de p a tië n t m e t k a n k e r m u ltid is c ip lin a ir w o rd t b e h a n d e ld , is h e t n a tu u rlijk een gem is d a t geen gegevens w o rd e n b ijg eh o u d en over de k w a lite it v an de a n d e re b elan g rijk e e le m e n te n in de zorg v o o r co lo rectale p a tië n te n . Ik d en k daarbij a a n de k w a lite it v a n de b e eld v o rm e n d e d iag n o stiek . Is er bijvoor­ beeld c o n tr a s t g e b ru ik t bij de c t ? H oe is de b e o o rd e lin g v a n de m r i ? M a a r o o k de c o m ­ plicaties v a n de ra d io th e ra p ie - o f c h e m o th e ra p ie b e h a n d e lin g w o rd e n n ie t in gevoerd en deze reg istratie g eeft d a a ro m slech ts een b eeld v an de c h iru rg isc h e k w a lite it v a n zorg v oor de co lo rectale p a tië n t. De h u id ig e a u to m a tise rin g in de zie k e n h u ize n m o e t b e te r en een efflciëntieslag m o e t g e m a a k t w o rd e n d o o r g e stan d a a rd ise e rd e p ath o lo g ie-, rad io lo g ie- e n operatiev erslag en in te v oeren, volgens v a sto m lijn d e p ro to c o lle n in een u n ifo rm ziek e n h u isreg istratiesy steem . O o k de fo llo w -u p m o e t h ie ra a n gekoppeld w or­ d en z o d a t h e t systeem c o m p le e t w o rd t. Deze d ig italise rin g v a n de p atiën tg egev en s zal een geweldige efflciëntieslag, k o ste n b e sp a rin g e n k w aliteitsv e rb ete rin g o p lev eren in de N ed erlan d se ziekenhu izen . An w erd bestraald en kreeg gedurende deze bestralin g chem otherapie. Tijdens de eerste w eken van de v ijf w eken durende bestralin g had zij geen klachten, m a a r aan h et eind van de bestralin g kreeg ze la st van een so o rt verbran din g rond haar billen. D e gespecia­ liseerde colorectaalverpleegkundige had haar d aar al voor gew aarsch u w d en ook in haar p a tië n te n in fo rm a tie m a p had ze hier al over gelezen, negen w eken na de la a tste bestra­ ling w erd ze opgenom en op de afdeling heelkunde, de operatie zou de volgende dag p la a tsvin d en , 's A vonds gin g ik nog even bij h aar langs en vroeg o f zij nog vragen had. ‘D o k te r u g a a t m ij toch w el z e lf opereren, heP’, vroeg A n. ‘Uh, nou nee, d a t g aat de vrouw elijke chirurg in opleiding doen, onder m ijn begeleiding', zei ik. ONDERW IJS

EN

OPLEIDING

H e t o nderw ijs voor s tu d e n te n en c o -a s sis te n te n is in h e t u m c St R adboud en op de afd e ­ lin g ch iru rg ie in h e t b ijzo n d er al ja re n op een h o o g n iv eau . D a t is m e d e te d a n k e n a a n een u n iek e groep v an c h iru rg e n die zich h e b b e n toegew ijd to t h e t geven v a n onderw ijs. De op leid in g v o o r c o -a s sis te n te n is tw eem a al a c h te re e n to t b este co sch ap u itg ero e p e n en de op leid in g to t ch iru rg is volledig g em o d ern ise erd , e n d a t w as n o d ig . H e t a a n ta l u re n aanw ezigheid in de k lin ie k v a n de h u id ig e a ss iste n t in o p leid in g is ongeveer de h e lf t v a n h e t a a n ta l u re n d a t de h u id ig e c h iru rg a a n zijn o f h a a r o p leid in g h e e ft besteed. De op leid in g m o e t d a a ro m efficiën ter en zal er to e leid en d a t a ss iste n te n veel n a d ru k ­ kelijker opgeleid m o e te n w o rd e n d a n in h e t v erled en h e t geval w as. A ssiste n te n in o pleid in g zijn er n ie t m e e r o m h e t d ie n s tro o s te r te c o m p le te re n o f o m p ro d u c tie voor een afdeling te d ra aie n . T h eo retisch e su m m a tie v e k e n n is to e tse n , sim u la to re n v o o r

14

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

zow el o p en als en d o sc o p isc h e o p e ra tie te c h n ie k e n , p o lik lin isc h e e n k lin isch e b e o o rd e ­ lin g e n d o o r ch iru rg e n in de sp reek k am er, v id eo -o p n a m e s en 360 g ra d e n b eo o rd e lin g en z u llen de k w a lite it v a n de o p leid in g m o e te n w aarb o rg en . M e t h e t p la n s c h e r p z u llen over enkele ja re n alleen n o g g ed ifferen tieerd e ch iru rg e n w o rd e n opgeleid. D e alg em en e c h iru rg die alles k a n , zal n ie t m e e r b e sta a n , m a a r d a t is n ie t erg. Er z u lle n g e d iffe re n ­ tieerd e ch iru rg e n zoals de c h iru rg -o n c o lo o g w o rd en opgeleid. M aa r w a t is d a n een ch iru rg -o n co lo o g ? Een a a n ta l b asisin g re p en , k e n n isp rin c ip e s e n c o m p e te n tie s zijn h ie rv o o r g efo rm u leerd . M a a r ik zei al eerd er d a t o o k de ‘alg e m en e’ ch iru rg -o n co lo o g over een tijdje n ie t m ee r zal b e sta a n . Er z u llen d a n c h iru rg -o n c o lo g e n zijn m e t sp eci­ fieke k e n n is e n op eratiev e v a a rd ig h e d en die n o d ig zijn o m to p zo rg te k u n n e n v erlen en v o o r p a tië n te n m e t b ep aald e v o rm e n v an k an k er. H e t is a a n de op leid ers en o p leid ersg ro ep en in N e d e rla n d o m m ee te g aa n m e t deze o n tw ik k elin g en . D e v ervolgopleiding v o o r c h iru rg e n , h e t C H ivo-schap, zal in zijn h u id ig e v o rm v erd w ijn en en d a a rv o o r in de plaats zullen specifieke fellow ships k o m e n voor ho o fd -h alsch iru rg ie, h ep ato -p an c re a tic o b iliaire- ofw el HPB-chirurgie, g a s tro -in te stin a le -, c o lo rectale- en so ft-tissu e chiru rg ie. O o k z u llen jonge c h iru rg e n m e e r g estim u le erd m o e te n w o rd e n o m specifieke fellow ­ ships in h e t b u ite n la n d te volgen. In h e t b u ite n la n d is de d iffe re n tia tie v a n c h iru rg e n al veel v erd e r d o o rg ev o erd . D e m e e s te c o lle g a sp e c ia liste n die e e n dergelijke fello w sh ip h e b b e n v e rric h t in h e t b u ite n la n d , k o m e n te ru g m e t een e n o rm e dosis erv arin g o m d a t h e t sow ieso goed is in een a n d e re k eu k en te kijken. H e t k w e s tim u le e rt jonge sp ecialisten o m dergelijke stages te v e rric h te n e n d a t is een k o stb aar, m a a r zeer effectief m id d el o m g e ta le n te e rd e d o k ters deze m o g elijk h eid te geven. Ik p le it erv o o r d a t d it zal blijven. D e operatie bij A n w a s succesvol verlopen, de eerste dagen w aren zw aar, h et verzorgen van h et sto m a viel tegen en ook h et plassen ging n ie t m eteen soepel. Verder w a s de w on d van onderen pijn lijk. N a dertien dagen w erd ze ontslagen en za g ik h aar op de p o li­ klin iek tw ee w eken later. 'Ik heb redelijk goed n ieu w s m ev ro u w van der Berg. D e tu m o r is er helem aal u it en de sn ijvlakken zijn schoon. Er za ten w el u itzaaiin gen in de lym fe­ klieren, m a a r die zijn er ook allem aal u it. Er is een kans d a t de tu m o r w eer een keer te ­ ru gkom t, m a a r d aar gaan w e u voor controleren op de poliklin iek.' Ik besprak m e t A n w a n n eer ze w eer op de poli zou kom en en d a t ze de kom ende v ijfja re n zou w orden gecon­ troleerd op de polikliniek. PA TIËNTM A NAG EM ENT

P a tië n te n w o rd e n v aak e in d elo o s g eco n tro le erd d o o r sp ecialisten , terw ijl de o p b ren g st d a a rv a n m a a r zeer gering is. Steeds v ak er w o rd e n h ie rv o o r gespecialiseerde verpleeg­ k u n d ig en , n u rs e p ra c titio n e rs o f p h ysician a ssista n ts v o o r ingezet. De v raag is e c h te r o f deze gespecialiseerde p e rs o n e n dergelijke ta k e n m o e te n v e rric h te n o f d a t de h u is a rts in de eerste lijn een c o ö rd in e re n d e ro l zal krijg en o m deze zorg efficiën t en b e ta a lb a a r te

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

ho u d en . Een andere m ogelijkheid is d a t de co ö rd in atie do o r de p a tië n t zelf m e t c o m p u ter­ gestu u rd e m o d u le s k a n w o rd e n g eo rg an iseerd en b ew aak t. M e t h e t b esc h ik b a a r w o rd en v a n h e t ele k tro n isc h p a tië n te n d o s sie r v o o r de p a tië n t, zo u h e t m ogelijk m o e te n w o rd en d a t een p a tië n t zelf zijn a fsp ra k e n k a n m a k e n v o o r o n d e rz o e k en die to c h g ep lan d m o e ­ te n w o rd en . O o k z u lle n p a tië n te n m e e r in s p ra a k w illen en m o e te n krijg en in h e t b e h a n d e lp la n d o o r uitg eb reid e v o o rlic h tin g en h u lp bij een k e u z em e n u w a a ru it u ite in ­ delijk een b ep aald e zorg u itro lt. G ee n kieswijzer, m a a r een zorgwijzer. DE

PATIËNT M A G

ZELE

KEUZES

MAKEN

Ik k a n mij v o o rstellen d a t veel p a tië n te n m e t een m a m m a c a rc in o o m m e t de ju iste u it­ leg geen aa n v u lle n d e o k selk lierd issectie o f ra d io th e ra p ie op de oksel zu llen verkiezen als h e n de voor- en n a d e le n v a n een dergelijke b e h a n d e lin g w o rd t voorgelegd. Een s o o rt­ gelijk p ro b leem d o e t zich v o o r bij m e la n o o m p a tië n te n m e t m ic ro m e ta sta se n in de sch ild w ach tk lier. A lex an d er v a n A kkooi zal b in n e n k o r t p ro m o v eren op d it o n d erw erp , w aarbij hij o n d e r a n d e re h e e ft a a n g e to o n d d a t bij k lein e u itz a a iin g e n in de lym feklier er vrijw el geen k an s is op a a n v u lle n d e m e ta s ta s e n in de overige k lie re n en d a t de p ro g n o se v a n deze p a tië n te n u itste k e n d is. Een a a n v u llen d e klierd issectie lijk t d a n ook n ie t zinvol. O o k p a tië n te n m e t een re c tu m c a rc in o o m z u lle n m e t de ju iste v o o rlic h tin g m issch ien verkiezen om geopereerd te w o rd e n z o n d e r v o o rb estralin g . A llem aal o n d e rw e rp e n w aa r we de a u to n o m ie v a n de p a tië n t veel m e er m o e te n en z u lle n w a ard eren . ‘A n, ik heb slech t n ieu w s.' D a t zei ik een ja a r later toen ze op de poli kw am en er een opgelopen tu m o rm a rk er en ook op de echografie van de lever een afw ijk in g w erd gevon­ den verdach t v oor een u itza a iin g in de lever. O p n ie u w een enorm e schok voor An, m aar w ederom vertelde ik haar d a t er nog een kans is op genezing. Er w erd aanvullen d onder­ zoek gedaan m iddels een PET-scan en een CT-scan van de lever, w a a rb ij drie leveruitzaaiin gen w erden gevonden. N a d a t d it in een specifieke leverwerkgroep w a s besproken k w am zij een w eek later w eer op m ijn poliklin iek. W eer m e t Bas en K arin . Ik vertelde h aar d a t w e een plan hadden om h aar op korte term ijn te opereren. BEHAN DELIN G

VAN

METASTASEN

U itzaaiin g en v a n co lo rectale tu m o re n in de lever w o rd e n de la a tste d e cen ia to e n e m e n d geopereerd en de overleving n a dergelijke operaties is bij som m ige p a tië n te n wel 50 p ro c e n t n a vijf jaar. In h e t v erled en w erd en p a tië n te n slech ts geopereerd, in d ie n er sp rak e w as v a n m a x im a a l d rie lev e rm e ta sta se n , m a a r de c rite ria v e rru im e n . N u w o rd en p a tië n te n die in eerste in s ta n tie n ie t resectab el lijk en v o o ra f m e t c h e m o th e ra p ie b e h a n d e ld en k o m e n som s alsnog in a a n m e rk in g vo o r resectie. O o k c o m b in aties v a n leveroperaties in tw ee te m p i m e t em b o lisatie v a n ta k k e n v a n de vena p o rta , h e t v e rric h te n v a n tu m o rab latie m e t ra d io fre q u e n te -a b la tie o f ste re o ta c tisc h e ra d io th e ra p ie zijn te c h n ie k e n die als doel h e b b e n de m e ta s ta s e n te v erw ijd eren o f v ern ie tig e n . N og steeds w o rd t e c h te r

i6

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

p a tië n te n o n te r e c h t een in o p zet cu ratiev e b e h a n d e lin g o n th o u d e n , sim pelw eg o m d a t er n ie t een c h iru rg m e t erv a rin g in de lev erch iru rg ie een b eo o rd e lin g h e e ft gegegeven over de p a tië n t. Elke p a tië n t m e t le v e rm e ta sta se n m o e t d a a ro m in een speciaal d a a rv o o r s a m e n ­ gestelde tu m o rw e rk g ro e p w o rd e n b e sp ro k en en b e o o rd eeld op zijn resec tab ilite it. De k o m en d e j are n zu llen h ie rd o o r steeds m e e r p a tië n te n in aan m e rk in g k o m e n vo o r resectie v a n m e ta s ta s e n e n d a a rm e e o n ts ta a n w eer in te re ss a n te v raag stu k k e n . W a t m o e t b ijvoorbeeld de volgorde zijn v a n o p ere ren bij p a tië n te n die zich p re s e n te re n m e t een re c tu m c a rc in o o m en u itz a a iin g e n in de lever? S am en m e t de w eledelzeergeleerde Kees V erhoef h e b b e n we de strateg ie to e g e p a st o m bij dergelijke p a tië n te n e e rst de lever­ m e ta s ta s e n te verw ijd eren en d a a rn a pas de tu m o r in de e n d e ld a rm . Er is een a a n ta l a rg u m e n te n te b e d e n k en w a aro m deze ‘liver flr s t-te c h n ie k ' g u n stig zou zijn v o o r p a tië n ­ ten . In de lite ra tu u r la te n studies zowel voor- als n a d e le n zien en er zijn d a n ook a rtsen die geloven d a t één v a n beide te c h n ie k e n de beste optie is. N u is ergens in geloven m ed isch w e ten sch ap p elijk gezien n ie t zinvol, dus is h e t v e rsta n d ig o m m e t b e h u lp v a n gedegen o n d erzo ek een bew ijs te krijgen op deze in te re s s a n te vragen. De k o m e n d e ja re n zal d it een b ro n v a n verv o lg o n d erzo ek zijn w aarbij een in te n sie v e sam en w erk in g tu s se n R o tterd am en N ijm eg en h o o g op de ag en d a staat. O o k m e ta s ta s e n in de lo n g e n o f elders in h e t lic h a a m z u lle n v aker w o rd e n v erw ij­ derd. Zo ook bij p a tië n te n m e t u itz a a iin g e n in de b u ik h o lte , de p e rito n itis c a rc in o m a to sa. Som s k u n n e n deze m e ta s ta s e n m e t een o p e ra tie w o rd e n verw ijderd, w a a rn a de b u ik h o lte m e t c h e m o th e ra p ie w o rd t b e h a n d e ld , een HiPEC-procedure. Deze te c h n ie k k a n n u in vijf c e n tra in N e d e rla n d w o rd e n v e rric h t e n ook in N ijm eg en w o rd t deze te c h n ie k o n d e r leid in g v a n de hooggeleerde Rob B le ich ro d t uitgevoerd. O n d erzo e k zal e ssen tieel zijn o m te k u n n e n b e p a le n bij w elke p a tië n te n deze b e h a n d e lin g e ffect h eeft. O o k n ieu w e b e h a n d e lin g ste c h n ie k e n en p reo p eratiev e b eeld v o rm in g m e t bijvoorbeeld n ieu w e g en eratie PET-scans k u n n e n u itste k e n d w o rd e n b e stu d e e rd in deze p a tië n te n m e t u itz a a in g e n die v o o r o p e ratie in a a n m e rk in g k o m en . An heeft ook de operatie aan de lever goed doorstaan en is bij de controles na een h a lf ja a r nog zo n d er tekenen van ziekte. Z ij heeft een goede kans om te genezen van kanker, m a a r d a t b lijft zoals bij vele vorm en van kanker nog onduidelijk. D am es en heren,

Ik heb u m e t d it b e k n o p te overzicht v a n de ziektegeschiedenis v a n A n een in d ru k gegeven over de chiru rg isch e zorg voor p a tië n te n m e t kanker. D o o r vern ieu w in g en in de operatieve beh an d elin g e n v an zowel de p rim a ire tu m o r als de uitzaaiin gen en do o r co n c e n tra tie en b etere reg istratie v a n zorg zal de u itk o m s t vo o r p a tië n te n de k o m e n d e ja re n v erb eteren , d a a r b e n ik v a n ov ertu ig d en d a a r zal ik a a n w erken. T um orspecifieke m u ltid is c ip lin a ire sam en w erk in g tu s se n sp e cia listen o n d e rlin g en tu s se n re g io n ale z ie k e n h u iz e n is d a a r­

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

voor cru ciaal. De ch iru rg -o n c o lo o g sp eelt h ierbij een b elan g rijk e co ö rd in e re n d e rol, n ie t alleen v o o r de patië n tzo rg , m a a r ook v o o r h e t w ete n sc h a p p e lijk ond erzo ek , o n d e r­ w ijs en opleiding. D e k o m e n d e ja re n z u lle n we m u ltid is c ip lin a ir o n tk e te n e n . DANKW OORD

G e a c h te led en v a n h e t college v a n b e s tu u r v a n de R adboud U n iv e rsite it N ijm eg en en de ra a d v an b e s tu u r v a n h e t u m c St R adboud, d a n k v o o r h e t in m ij gestelde v ertro u w en . H ooggeleerde Kees v a n L aarhoven, h e t zijn roerige tijd e n op onze afd elin g H eelk u n d e, w aarbij er keuzes zijn g e m a a k t die n ie t a ltijd even du id elijk zijn v o o r de b u iten w ereld . H e t h e e ft ec h te r geen z in o m te ru g te k ijken n a a r h e t verleden, w a n t wij, de h u id ig e staf, h e b b e n de to ek o m st. De ch iru rg en v an de ab d o m in ale en o n cologische chirurgie: hooggeleerde Rob B leichrodt, de w eledelzeergeleerden H a n B o n en k am p , A n d re B rem ers, O tm a r Buyne, Eric H esselin k e n H arry v a n G oor, en de w eledelgeleerden M a rio n v a n d er Kolk, A n n elies W e rn e r en M a rg re th e Schlooz. D a n k v o o r de w a rm e o n tv a n g s t in ju llie tea m . Ik h o o p een stim u le re n d e en e n th o u s ia s te speler te zijn in d it te a m . H elaas zijn we d o o r h e t vertrek v a n de w eledelzeergeleerde Peter v a n D uijvendijk geen e lfta l m eer, we zijn im m e rs m a a r m e t tie n fte. M a a r h o p e lijk k u n n e n we sn el w eer een c o m p le e t te a m w o rd e n d o o r w eer een elfde m a n o f v ro u w a a n te trek k e n , h e t lie fst m e t n o g w a t w isselspelers op de b an k . H ooggeleerde T heo W obbes. D a n k vo o r de adviezen e n ru im te die je m ij h e b t gegeven. Succes m e t je tw eede p ro e fsc h rift. O o k de overige stafled en tra u m a to lo g ie , v a a tc h iru rg ie , k in d e rc h iru rg ie e n onderw ijs, de a ssiste n te n , c o -a ssiste n te n , s tu d e n te n , v e rp leeg k u n d ig en op de afdeling, p o lik lin ie k en o p eratiek am ers en s e c re ta ria a t d a n k ik vo o r h e t e n th o u s ia sm e en de g astv rijh eid w aarm ee ik als R o tterd am m er b e n o n tv a n g e n in h e t N ijm eegse. In h e t bijzo n d er d a n k ik M a rrit Siebers, een o n m isb a re schakel in de o rg an isatie, ook vo o r een dag als v andaag. M e t v ersch illen d e afd elin g en in h e t u m c St R adboud is een goede sam en w erk in g e ssen ­ tieel voor de k e te n kan kerzo rg , zoals z o ju ist gem eld. De k ra c h t v a n o n d e r a n d e re de afd elin g p ath o lo g ie, n u c le a ire g en eesk u n d e, ra d io th e ra p ie en m e d isc h e oncolo g ie v o rm d e een essentiële re d en v o o r mij o m n a a r N ijm eg en te k o m e n . Ik h o o p een c o n tin u in sp ire re n d e sam enw erk in g . De m edew erkers v a n h e t In te g ra al K a n k e rc e n tru m O o s t ( i k o ) , h e t i k o tria lb u re a u en de v e rsch illen d e reg io n a le c h iru rg e n d a n k ik vo o r de in s p a n n in g e n die n u al geleverd

i8

P R O F . D R . H A N S DE W I L T

zijn o m de regio N ijm eg en goed op de k a a r t te z e tte n v o o r o n co lo g isch e zorg. D o o r een in ten siev e sam en w erk in g m e t sterke p erifere zie k e n h u ize n e n een goed b e re ik b aa r u n i­ v e rsita ir m e d isc h c e n tru m k u n n e n we top zo rg in de regio leveren e n v erd er u itb re id e n . Ik w il d a a r g raag a a n w erk en e n h eb v e rtro u w e n in de to ek o m st. M ijn o pleiders, de d rie B’s. De w eledelzeergeleerde Kees Brouw er, de ho o g g eleerd en Kieje B ru in in g en Jaap B onjer, alle d rie op h u n eigen m a n ie r h e b b e n zij m ij gev o rm d v a n een jonge, naïev e e n th o u s ia s te a s s is te n t to t w a a r ik n u sta. Eigenlijk h eb ik v a n alle d rie hetzelfde m eegekregen, n a m e lijk d a t je altijd rech t-d o o r-ze e op je doel m o e t afg a a n en d a t alles m ogelijk is, als je er m a a r vo o r gaat. De hooggeleerde H an s Jeekel. Een to p c o a c h v erza m e lt goede spelers o m zich h e e n en g eeft ze v o ld o en d e v rijh e id o m te excelleren in h e t veld en w o rd t d a n u ite in d e lijk k a m ­ p io en . Als h o o fd v an de afd elin g h e e lk u n d e in h e t E rasm us m c , w as jij ja re n la n g h o o fd ­ tr a in e r v a n de m e e s t a an sp re k e n d e ch iru rg isc h e ploeg in N ed e rla n d . Een e n o rm a a n ta l a s s iste n te n p ro m o v eerd e in R o tterd am , de m eeste k e ren w erd de c h iru rg e n c u p g ew on ­ n e n en ook een g ro o t a a n ta l c h iru rg e n u it R o tterd am is u ite in d e lijk in R o tterd am zelf o f elders h o o g le ra a r gew orden. Ik b e n er w eer een één ? op jo u w p alm a re s en ik b e n er tro ts op R o tterd a m m e r te zijn geweest. De hooggeleerde A lex an d er E ggerm ont, w e te n sch a p p er, d okter, ta le n e x p e rt, m u sicu s, k ath o liek , ta le n ts p o tte r, sp o rtk e n n e r, m u ltita le n t. H eel veel h eb ik a a n die b e ru c h te m id d ag te d a n k e n op h e t te rra s in de D a n iel d e n H o ed -k lin iek , w aarbij je in vijf m in u ­ te n m ijn p ro m o tie tra je c t u itstip p e ld e . N a d ie n w erd in een h a n d o m d ra a i een k w f fellow ship als a rts -a s s is te n t in e lk aa r gezet, vervolgens een K w r-fellow ship v o o r jonge sp ecialisten en vervolgens w as ik staflid in de D an iel d e n H o ed -k lin iek . Je b e n t m ijn m e n to r en g ro o t voorbeeld. H e t is goed d a t ik bij je weg b en . De w edeledelzeergeleerde Kees V erhoef. S am en h e b b e n we in zeer k o rte tijd de D a n ie l d en H oed - k lin ie k op de k a a rt gezet als re g io n a al c e n tru m v o o r u itg eb reid e co lo rectale c hirurgie en lev erm etastase chirurgie. Jouw sch erp e klin isch e blik, grenzeloze optim ism e, o n tw a p e n e n d e e n th o u s ia sm e en o n v o o rw aard elijk e v rie n d sc h a p m is ik eigenlijk dage­ lijks. Ik d en k v aak d a t ik to c h een ongelofelijke ego ïstisch e v e n t b e n o m h ie r te g aan sta a n , m aar... ‘zelfs als je d e n k t d a t alles a n d e rs g a a t d a n je d e n k t, g a a t h e t a n d ers d a n je d e n k t’ (Ilja Pfeiffer). De hooggeleerde H en ce V erhagen. ‘H e t is n ie t goed o m in je eigen ziek e n h u is h o o g ­ le ra a r te w o rd en , ook al zo u d a t goed zijn v o o r h e t zie k e n h u is als jij er h o o g le ra a r zou w o rd e n .’ A llebei v in d e n we d a t e n allebei h e b b e n we dus die m oeilijke sta p gem aak t. Ik h eb veel te d a n k e n a a n jo u w k ritisc h e adviezen, sterke analyses, m a a r v o o ral fa n ta s ­

CHIRURGISCHE O N C O L O G IE ONTKETEND

tisc h e m o m e n te n a a n de b arb e c u e m e t de re s t v a n de fam ilie. W ij w o n e n al h o n d e rd k ilo m e te r d ic h te r bij Sydney! W eledelzeergeleerden A n d reas M arin elli, B ert v a n G eel en M a ria n M en k e en overige stafled en v an de overk an t, lo catie D ijkzigt. H e t w as m o eilijk o m R o tterd am te v erlaten , vanw ege de k w a n tite it e n de k w a lite it v a n zorg, m a a r v o o ral de sfeer. D a n k vo o r de p rach tig e jaren. S pecialisten, a ssiste n te n , v erp leeg k u n d ig en en secretaresses v a n h e t Z u id erz iek en h u is, D ijkzigt, m a a r vooral de D an iel d e n H o ed -k lin ie k d a n k ik v o o r een p rac h tig e R otter­ dam se tijd. Elke dag n a a r de G ro e n e H illedijk w as een plezier en ik b e n blij o m zo veel b e k e n d e n n o g in de zaal te zien. Kijken o f ik volg en d ja a r w eer iets k a n o rg an iseren . V rien den. D an k d a t ju llie in g ro te n getale aanw ezig k o n d e n en w ild en zijn op deze dag. De afgelopen ja re n h eb ik n ie t overgelopen v a n tijd o m eens w a t e x tra a a n d a c h t te sc h e n k e n a a n velen v a n jullie, m a a r v a n d aa g v o e lt h e t w eer goed en v ertro u w d . G elu k ­ kig h o ev en d in g en n ie t altijd u itg esp ro k e n te w o rd e n o m v an e lk aa r te w e te n w a t je voor elk aar k u n t b etek e n en . Pa en M a, b e d a n k t v o o r de gedegen o pvoeding w aarbij h a rd w erken, eerlijk h eid en e e n ­ v o u d op de v o o rg ro n d sta a n . Ik w ee t h o e o n w a a rsc h ijn lijk tro ts ju llie zijn en h o o p d a t w e n o g vaak de A 15 op en n e e r rijd e n . Bij leven en w elzijn. A n n ette, ja m m e r d a t R ichard n u V erenigde S tate n teg en Slovenië v o o r de n o s m o e t v erslaan in Jo h a n n e sb u rg , ik k e n slech tere excuses o m n ie t te k o m e n . H e t is a ltijd een g ro o t plezier o m jullie m e t Puck en W in n ie te zien. Vera, ja m m e r d a t D o er v a n a v o n d n ie t bij k a n zijn. H ad hij le u k g evonden, veel e te n en S u rin a a m se m uziek. D a n k vo o r je w a rm te in o n s h u is. S choonzussen, zw agers, n e v e n en n ic h te n , o o m s en ta n te s, O m a jo n k e r : een o p v allen d h e c h te club v a n zow el de fam ilie Lobo, de W ilt als Koevoets. D e d e u r s ta a t a ltijd o p en en d a t v o elt goed. C in th y a , d a n k v o o r h e t m e d e -o rg a n ise re n v a n deze dag sa m e n m e t O tm a r. 24 ja a r geleden h a d jij deze dag al voorspeld. En to t slo t de drie b e la n g rijk ste m e n s e n in de zaal. Laura, to e n ik a n d e rh a lf ja a r geleden v erteld e d a t we m issc h ie n g in g en v erh u izen w as h e t eerste w a t je zei: ‘G aaf, g a an we w eer n a a r Sydney?’ Ik v in d h e t p ra c h tig o m te zien h o e flexibel, zelfbew ust, e n th o u s ia st, g eo rg an iseerd en k ritisc h ( d a t la a tste v o o ral ook

20

p r o f

. d r . h a n s de w ilt

n a a r m ij) je n u al in h e t leven sta a t. Je g a a t h e t v o lgend ja a r h e le m a a l m a k e n op h e t Stedelijk G y m , al zie ik m e t enige a n g s t de feestjes in h e t w eek end teg em o et. R oel, je zus h a d een tra m p o lin e b e d a c h t, m a a r jo u w tro e f in de o n d e rh a n d e lin g e n om n a a r N ijm eg en te g a an w as een h o n d . D a t h e b je stra k geregeld e n h e t h e e ft jo u , m a a r o n s allem aa l zeker g eh o lp en in de sn elle a a n p a ssin g in de n ieu w e om geving. S a m en m e t L aura h eb jij w eer n ieu w e v rie n d e n g e m a a k t op sch o o l, h o c h ey en te n n is. Jullie zijn een g ro o t plezier o m v o o r n a a r h u is te k o m e n en alles te la te n w ijken. C lau d ia, ze zeggen d a t h e t gras bij de b u re n altijd g ro e n e r is, m a a r vo o r o n s g eld t d a t n ie t. Z o n d e r jo u h a d ik h ie r n ie t gestaan , m a a r dankzij jo u zijn wij sa m e n o n tk e te n d ! Ik heb gezegd.