PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/24179
Please be advised that this information was generated on 2016-01-30 and may be subject to change.
bestaal echter het gevaar dat er ten onrechte geen psy chiater wordt ingeschakeld, terwijl de wilsbekwaamheid of het vermogen om weloverwogen te besluiten dan evenzeer kan zijn aangetast door een psychiatrische stoornis of door andere emotionele factoren bij de p a tiënt of in de pattëntartsrelatie. Dit pleit voor het ver plicht stellen van een psychiatrische beoordeling van alle verzoeken om actieve levensbeëindiging in het zie kenhuis. Daartégen pleiten echter: het risico van onnodi ge ‘psychiatrisering' van menselijke en medisch-ethische beslissingen, het feit dat er geen empirische kennis voor handen is over de mate waarin de beschreven psychiatri sche of emotionele stoornissen een rol spelen bij d er gelijke verzoeken en, last but nol least, praktische o n haalbaarheid. Hoewel de Nederlandse consultatieve psychiaters zich zorgen maken over de m ate waarin naar hun indruk psychiatrische stoornissen of emotionele in teracties over het hoofd worden gezien bij de beoorde ling van verzoeken om actieve levensbeëindiging in het ziekenhuis, wiiien zij nog niet zo ver gaan om verplichte inschakeling van een psychiater voor te stellen. D a a re n
tegen dient n a a r onze mening wel in iedere commissie die - verplicht of vrijwillig, vooraf of achteraf - w ordt ge raadpleegd bij medische beslissingen ro n d het levensein de in het ziekenhuis in ieder geval een psychiater zitting te hebben. Lirr.uAiüUR
1 L eenen HJJ. O ntw ikkelingen in de jurisprudentie met b e tre k k in g lot h e t levenseinde. N ed Tijdschr G e n e e sk d 1995 ; 139 : 1459 -6 1 .
2 Koenig HG. Legalizing physician-assisted suicide: some thoughts and concerns. J Fam Pract 1993;37 :171-9 . 3 Block SD, Billings JA, Patient requests for euthanasia and assisted suicide in terminal I illness. T h e role of the psychiatrist, Psyehosom-
aties i995i3^;445-574 Quill T E . D octor, I w a n t to die. Will you help m e? J A M A 11)1)3 :271 ): 870 -3 . 5 K enter E G H . De intersubjectiviteit van h e t ondraaglijk lijden. M ed Contact 1996 ;5 1 :480 - 2 . (} Quill T E , CasscI CK , M eier D E . C are o f the hopelessly ill. P roposed clinical criteria for physician-assisted suicide. N Engl J M ed 1992 ; 3 2 7 : 1380 -4 . 7 S preeuw enberg C. H o o fd b e stu u r spreekt zich w e e r uit o v er e u th a nasie. Mod C ontact 1995 :5 0 : 10 13 .
Aanvaard op 29 april 1996
Capita selecta
Invloed van roken en van stoppen met roken op de pathofysiologische mechanismen van hartvaat ziekten F .W .P .J .V A N D E N B E R K M O R T E L , H .W O L L E R S H E I M EN T H ,T U I E N
De keizer van de Azteken, Montezuma, heeft bij zijn vervloeking van de Europeanen waarschijnlijk m eer ge dacht aan de introductie van tabak in E u ro p a dan aan reizigersdiarree. Roken veroorzaakt een toename van cardiovasculaire ziekten, kanker en chronische obstruc tieve longziekte (C O PD ) (tabel 1 ). Van de rokers over lijdt 50 % aan de gevolgen van roken. In Nederland is het percentage rokers sinds 1958 gedaald van ongeveer 90 tot 30 -35 . De laatste jaren is dit percentage echter niet verder gedaald en neem t het aantal rokende jongeren zelfs toe ,2 In alle leeftijdsgroepen leidt stoppen met r o ken tot een verminderde cardiovasculaire mortaliteit .3 4 Afhankelijk van de onderzochte groep, de gebruikte strategie om te stoppen en het tijdstip van evaluatie is echter slechts 5 -40 % van alle stoppogingen succesvoL 5 In dit artikel geven wij een overzicht van pathofysiologiscbe mechanismen die een rol spelen bij het ontstaan van hartvaatziekten onder invloed van roken. Identificering van de belangrijkste pathogene processen is van b e lang om het cardiovasculaire risico te verminderen (ta bel 2 ).
SIG A R ETTEN R O O K
Nicotine en koolm onoxide worden als oorzaak b e schouwd van het verhoogde cardiovasculaire risico o n der rokers. Dit risico reduceert niet of nauwelijks na omschakeling naar m inder sigaretten per dag, fil tersigaretten, sigaretten m et een laag nicotine-, k o o lm o noxide- of teergehalte of naar het roken van pijp of van sigaren ft-*; H et onderzoek n aar de schadelijkheid van de diverse rookwaren w ordt bemoeilijkt door de variabiliteit in rookgedrag zoals de verschillende m anieren van rookinhalatie.lü AUTONOOM Z E N U W S T E L S E L
Nicotine geeft een acute stijging van de systolische en de diastol ische bloeddruk van ongeveer 10 mm Hg evenals een versnelling van de hartslag met 10-25 slagen/m in .1112 Nicotine verhoogt de adrenalinespiegel in plasm a .1 1 12 Activering van het au to n o m e zenuwstelsel verhoogt de zuurstofconsumptie van het hart. Deze effecten verdwij nen binnen 20 min na stoppen met ro k e n .12 LIPID EvSPECTRUM
Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen> F.W.P.J.van den Berkmorlel, assislent-genecskundige, dr.H.Wollersheim en prof.dr.Th.Thien, internisten. Corrcspondentie-adres: F.W.P.J.van den Berkmortel.
17 12
Ned Tijdschr Geneeskd, 1996 24 augustus; 140(34)
Craig et al. heb b en 54 onderzoeken over lip ide v e ra n d e ringen bij rokers geanalyseerd; de plasm aconcentraties van Wery-low-densityMipoproteïnen (V L D L ) en van io w -d en sity ’-lipoproteïnen (LD L) waren hoger en die
i. Met roken in verband gebrachte ziekten en iichaurnsverande ringen, en enkele relatieve risico’s vour rokers i
a b e l
aandoening
relatief risico
hartziekten myocardinfarct angina pectoris ritmesloornissen
2-3 1
perifere vaataandoening claudicalio intermilLens aneurysm avorm ing
2 -8 1*
cerebrale vaatziekten
2'
onbloedig cerebrovasculair accident (isehemisch) bloedig cerebrovasculair accident (apoplectisch)
V I S C O S I T E I T VAN HE T B L O E D
n iicro cira ilat uire z iekt o i ziekte van Buerger fenom een van Raynaud
longziekten chronische obstructieve longziekte
deringen het gevolg zijn van in rook aanwezige (pro)oxidantia. Veranderingen in leefpatroon zoals veranderde voedingsgewoonten kunnen hierbij ook een rol spelen.1' Rokers eten minder fruit en groente met een hoog vita mine C-gehalte, met een vermindering van antioxidatieve capaciteit als gevolg.1'' Na stoppen met roken stijgt de HDL- en daalt de LDL-waarde .2021 Stijging van de HDL-waarde is reeds zichtbaar in de eerste week na het stoppen.2” Ook hierbij speelt een veranderd voedingspatroon een rol. Na stop pen met roken neemt de inname van energie, vet, kool hydraat en eiwit toe .22
10 '
Stijging van de hematocriet, van het bloêd-leukocytenaantal en van de fibrinogeenconcentratie veroorzaakt een verhoging van de viscositeit van het bloed bij ro kers .23 24 Dit leidt tot een vermindering van de capillaire doorbloeding. Koolmonoxide veroorzaakt een stijging van de carboxyhemoglobinespiegel waardoor de zuiir-
malignileiten longcarcinoom malignileiten hoofdhalsgebied slokdarm-, maag- en pancreascarcinoom en andere malignileiten
12 -201
2 . Puthofysiulogischc mechanismen die een rol spelen bij het ver hoogde cardiovasculaire risico van rokers, de risicoreductie door stop pen met roken eri de tijd nodig voor de risicoreductie
tabkl
risicomechanisnw
effect van stoppen met roken
gyn aecu 1ogische aan doeningen complicaties zwangerschap: vroeggeboorte, placenta praevia, solutio placentac en bloedingen afnam e geboortegewicht relatieve infertilitcit
infeed es verhoogde vatbaarheid voor m et name luchtweg- en urineweginfecties
botziekten osteoporose
landheelkundige ziekten toenam e van cariës peridontalc ziekten
huidveranderingen toenam e van rimpelvorming van de huid * Relatief risico voor aneurysm aruptuur.
van ‘h igh -d en sityM ip op roteïn en (H D L ) w aren lager .13 E e n verlaagde H D L - en een v erh o o g d e L D L -w aarde zijn risicofactoren v o o r ath erosclerose. H e t risico van ro k en n e e m t sterk to e ind ien n o g andere risicofactoren aan w ezig zijn .4 ín lan d en waar de L D L -cholesterolw aard e rela tief laag is, zoals Japan en China, is het cardiovas culaire risico van rok en m inder duidelijk en som s zelfs n iet a a n to o n b a a r .1415 D o o r sym p ath icu sactiverin g ontstaat een hogere con cen tratie vrije vetzu ren in h et b loed . D it leidt tot een h o g ere zu u rsto fco n su m p tie van h et hart .16 Bij rokers is een to e n a m e van lip id ep ero x id a tie geconstateerd, evenals e e n daling van d e in h e t lichaam van nature v o o rk o m en d e antioxid antia zo a ls vitam in e C en E .17 E en hogere co n cen tra tie g e o x id e e r d L D L leidt to t versnelde atherog e n e s e .,tJ H e t is on d u id elijk o f de w aargen om en veraiv*
tijdsduur* zuurstofvraag | activering autonoom zenuwstelsel bloeddruk | hartfrequentie f vrije vetzuren f
herstel
20 min
herstel
1-12 w?
herstel
1-12 w
atherosclerose f lipideveranderingen e ndotheei schade structuur endotheel functie endotheel NO i prostacycline [ immunologische veranderingen
V
•) •)
herstel
6 w-3 mnd
herstel 94 herstel
10 mint
1
f
4
trombogencse stollingsfactoren Von Willebrand-factor andere factoren activering bloedplaatjes
9 ♦
n
capillaire doorbloeding 1 viscositeit f hematocriet f fibrinogeen ] leukocyten |
herstel circa 5 jaar « 3 mnd
vasospasmen functieverandering endotheel (NO | ; prostacycline j )
?
•
j = toename; 1 = afname; ? = effect onbekend; NO = stikstoimonoxide. ♦Tijdsduur na stoppen met roken en (of) na doven van de sigaret. fV o n Wi l l ebr and- f act or krijgt weer een normale waarde binnen 10 min na doven van de sigaret; bij ‘zware’ rokers (> dan 20 sigaretten per dag) zijn er aanwijzingen voor een continu verhoogde bloedspiegel. $Van 2 ,3 -dinorlromboxaan in de urine (een marker van activering vim de trombocyten) is de concentratie 3 weken na stoppen met roken nog verhoogd.
Ned Tiidschr Geneeskd 1996 24 augustus; 140(34)
1713
stofsaturatie van het bloed daalt. Beide factoren veriagen de zuurstofvoorziening van de weefsels. E en ver hoogde viscositeit kan door veranderingen in schuifkrachten op de vaatwanden (zogenaamde ‘shear stress’) endotheeibeschadiging veroorzaken. Zowel een ver hoogde fibrinogeenconcentratie als een vergroot leukocytenaantal zijn vasculaire risicofactoren voor ath éro sclérose .25 2i) Na stoppen met roken blijft de fibrinogeenwaarde nog gedurende 5 jaar verhoogd .24
zoek zijn aanwijzingen gevonden voor een stoornis in de productie, secretie en (of) werking van stikstofmonoxide ( N O ).34'36 Hierbij speelt geoxideerd L D L mogelijk een rol. In vitro geoxideerd L D L verm indert de werking van NO. N O heeft behalve een vasoactieve werking ook in vloed op de bloedplaatjesaggregatie. O v er de reversibili teit van deze functiestoornissen na stoppen m et ro k e n is nog niets bekend. VAATW AND
HEMOSTASE
Bij rokers zijn er tekenen van trombocytenactivering zo als een toename van de trombocytenaggregatie tot 20 min na stoppen m et roken ,27 een verkorte levensduur van bloedplaatjes en een verhoogde uitscheiding van 2 ,3 dinortrom boxaan B 3 (afbraakproduct van trom boxaan B2) in de u r i n e . T i j d e n s roken stijgt de hoeveelheid V on Willebrand-factor in het plasma mogelijk als ge volg van endotheeibeschadiging. Na stoppen m et roken wordt de Von Willebrand-factorwaarde binnen 10 min normaal, uitgezonderd bij zware rokers (meer dan 20 si garetten per dag), Bij deze laatste groep is de Von Wille brand-factor chronisch verhoogd .311 A angenom en wordt dat dc situatie van verhoogde trombogeniteit 11a stoppen m et roken snel verdwijnt ofschoon er ook gegevens zijn die op het tegendeel wijzen .31 ENDOTHEEL
H et aantal vrij circulerende endotheelcellen in bloed neem t toe tijdens ro k en .32 In vitro is aangetoond dat de prostacyclinesecretie vermindert o n d er invloed van ni cotine .33 Met echografisch en plethysmografisch onder
R ecente ontwikkelingen hebben erto e geleid clat m et echografie gekoppeld aan speciale c o m p u te rp ro g ra m m a ’s zowel functionele (stijfheid) als structurele (vaatw anddikte) variabelen zijn te registreren aan de vaatwand. Tijdens het roken van een sigaret n e e m t de stijfheid van de vaatw and to e .37 3S De duur van dit effect is onbekend. D e resultaten bij rokers zijn w isselend .38 39 Als verklaring hiervoor kunnen genoem d w o rden de kleine beschreven onderzoekspopulaties en cle verschil lende onderzochte arteriën. D e echografisch gem eten intima-mediadikte van de halsslagaderwand is bij rokers to e g e n o m e n .40 O phopingen van lipiden en gladde spiercelproliferaties spelen hierbij een rol. D e dikte van het intima-mediacomplex lijkt een m aat te zijn voor de a a n wezigheid van athcrosclerose gezien cle relaties m e t de verschillende risicofactoren. De dikte van het complex bij rokers die gestopt zijn, ligt tussen die van nooit-rokers en rokers in. Hoewel er geen duidelijke relatie b e staat tussen de intim a-m ediadikte en het tijdsinterval na stoppen dient verder onderzoek te w orden verricht naar de vraag of er een partiële afname na stoppen met roken optreedt.
+
carboxyhemoglobine
sigarettenrook -
+
hormonen
i
+
11
I lipiden oxidatie LDL HDL-/LDL~veranderingen vrije vetzuren
autonoom zenuwstelsel
+
^
immuunsysteem
+ “L .
4
+
intima-mediadikte
viscositeit hémostase
+
TT Y
t t
+1 I trombose/cmbolte
structuur en functie van endotheel f (en van verdere vaatwand) compliantie oprekbaarheid •> vaatwandverandering -<• (structuur en functie)
t_______
y y
zuurstofvraag
Y Y zuurstofaanbod
■> ischemische harlvaatziekten
Factoren samenhangend met het verhoogde cardiovasculaire risico van rokers in hun veronderstelde onderlinge samenhang: m e t een plusteken wordt een positief verband weergegeven, met een minteken een negatief; H DL = ‘high-densityMipoproteïne;)LDL ____ ii...» *___ ____ ± low-density’-lipoproteïne. .
1
.
1714
^
Ned Tijdschr Geneeskd 1996 24 augustus;i4o(34)
11OR MON I'.N
Roken leidl tot vermindering van de concentraties van prolactine, follikelstimulerend hormoon en van luteïniserend hormoon .41 Door een toegenomen stofwisseling van oestrogenen bij rokers ontstaat een functioneel oestrogeentekort met een verhoogde kans op athéro sclérose .42 IMMUUNSYSTEEM
D e elleelen van sigarettenrook op het immuunsysteem zijn afhankelijk van de duur van de expositie aan rook, de mate van inhalatie en de onderzochte populatie. Siga rettenrook heeft invloed op subpopulaties, T-lyinfocyten, de activiteiten van zogenaamde ‘natural killer’-cellom immuunglobulinen, alveolaire macrofagen en op het leukocytenaantal .43 De effecten op het immuunsysteem verdwijnen 6 weken tot 3 maanden na stoppen met ro ken .41 Mogelijk spelen immunologische factoren een rol bij atherosclerose .44 H K SCIIO U W IN C )
D e invloed van sigarettenrook op het ontstaan van car diovasculaire ziekten is complex en niet geheel opgehelderd. In de figuur zijn de betrokken processen in hun veronderstelde samenhang weergegeven. Trombogenileil wordt als een belangrijk pathogeen mechanisme beschouwd bij het ontstaan van cardiovasculaire ziek ten onder rokers. Hiervoor is een aantal redenen te noe men: - het aanlal ritmestoornissen en gevallen van plotselinge dood, beide uitingen van acute ischemie, onder rokers is c;rool; - bij postmortaal onderzoek van jonge rokers overleden aan cardiovasculaire aandoeningen worden slechts licht tol matig aangetaste vaten gevonden; - 2 lot 3 jaar na stoppen met roken is het cardiovasculai re risico vrijwel gedaald tot het niveau bij niet-rokers .46 47 Aangezien stoppogingen slechts in 5 -4 0 % succesvol zijn, is onderzoek naar andere risicoreducerende maatrege len zoals extra inname van antioxidantia of toepassing van bloedplaatjesaggregatieremmers belangrijk. Dit onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt cloor de Ne derlandse Hartstichting (projectnmnmer: 94 .035 ).
I 11HRAIUUU S h e rm a n CB. H call h 0 fi eels of cigarette smoking. Clin C hesl Mcd {991 : 12 :643 -58 , R eitsm a JB. Mart- en v aahdek ten in N ederland 1995 . Cijfers over /ie k te en sterile. D en Haag: N ed erlan d se Hartslichting, 1995 . I le rm a n so n B. O m e n n OS, K ro n m ai R A , G ersh BJ. Bénéficiai sixyear outcom e o f sm oking cessation in older men and w om en with co ro n ary a rte ry disease. Results from the CASS registry. N Engl J M ed 1988 :3 1 9 : 13 6 5 -9 . .1 W illett W t \ G re e n A, Stam pfer MJ, Spcizer FE , Colditz G A, Rosner B. et al. R elative and absolute excess risks ot co ro n ary h eart disease a m o n g w om en who sm oke cigaretLes. N Engl J M cd 1987 ; ^ 17 : 130 3 -9 . Schwartz .IL.. M etho ds o f sm oking cessation. Med Clin N o rth A m UW2 ; 76 :4 V - 7 ft. P alm er j k , R o se n b e rg L Shapiro S. ‘L o w yield' cigarettes and the risk of non fatal myocardial infarction in women. N Engl J M ed 19 X9:3 20 : 15 (19-7 3 .
7 Caslelli W P, G arrison R j , D a w b e r T R , M c N a m a ra PM, Feinleib M, K annei W B . The iilter c ig a re tte and co ro n ary heart disease: the F r a m ingham story. L an cet 19 8 1 ;2 : 109 - 13 . s Parish S, Collins R, P e to R, Y o u n g m a n L, B a rto n J, Jay n e K. et al. C igarette smoking, ta r yields, a n d non-faial m yocardial infarction: 14000 cases and 32000 c o n tro ls in the U n ited Kingdom. BMJ 1995 ;
i 3 0 :471-7 9 K aufm an D W , P a lm e r J R , R o s e n b e rg L, S hapiro S. Cigar and pipe sm oking and m yocardial infarction in young men. B r M cd J 1087 294 : 1 3 15 - 6 . 1,1 W ald N J, B ore ham J, B ailey A . R elative intakes o f tar, nicotine, and carbon m onoxide fro m cig aretlcs o f different yields. T h o ra x 1984 : 3 9*3 til “411 H o u b e n H, T h ien T, L a a r A van *1 . H a e m o d y n a m ic effects o f ciga rette sm oking d u rin g chro nic selective and non-selective betaa d re n o e e p to r b lo ck a d e in p a tien ts with hypertension. B r J Clin P h arm acol ig 8 r,i 2 ;0 7 -7 2 . 12 C ry er P E , H a y m o n d M W , S an tiag o JV , Shah SD. N o rep in e p h rin e and ep in ep h rin e re lea se and ad re n erg ic m ed iatio n of sm oking-as sociated h e m o d y n a m ic a n d m etab o lic events. N Engl J M ed 1976 :
2y5:573-713 Craig W Y , Palomaki G E , H a d d o w JE . C igarette sm oking and serum lipid a n d lipoprotein co n cen tratio n s: an analysis of published data. B r M ed J 1989 ;298 :78 4 - 8 . ^ K i y o h a r a Y, U c d a K, F u jish im a M. Sm oking and cardiovascular disease in the g e n eral p o p u la tio n in Japan. J H ypertens Supp! 1990 :8 :5 9 - 1 5 . ,fi Jo h n so n K G , Yano K, K a to I i. C o ro n a ry h eart disease in H iro sh i m a, Jap an : a rep o rt o f a six-year period of surveillance, 1958 - 1964 . A m J Public H ealth N a tio n s H e a lth 1968 ;58 : 13 5 5 -6 7 . 16 Mjos O D . Lipid effects of sm oking. A m H e a rt J 1988 ; 11 5 :272 -5 . 17 M ezzetti A , L a p e n n a D, P ic rd o m e n ic o SD, Calafiore A M , C ostantini F, R iariosforza G, e t al. Vitam ins E, C an d lipid peroxidation in plasm a and arterial tissue of sm okers and non-sm okers. A th e r o sclerosis 1995 ;1 1 2 :9 1 - 9 , 1S Preston A M . C igarette sm oking-nutritional implications. Prog F o o d N u tr Sci 1991 ; 15 : 18 3 - 2 1 7 . 19 S tein b erg D, P a rth a s a ra th y S, C a re w TE, K h o o JC, W itztum JL. B ey o n d cholesterol. M odifications o f low-density lipoprotein that increase its athcrogenicity. N Engl J M e d 1989 ;3 2 0 :9 15 - 24 . 20 T e rrc s W, B ecker P, R o s e n b e rg A. C hanges in cardiovascular risk profile during th e cessation of smoking. A m J M ed 1994 ;97 :242 - 9 . 21 R a b k in SW . Effect o f c ig a re tte sm ok ing cessation o n risk factors for coronary atherosclerosis. A control clinical trial. A therosclerosis 1984 :5 3 :17 3 - 84 . 22 O g d en J. Effects o f sm o k in g cessation, restrained eating, a n d m o tivational stales o n fo o d in ta k e in th e laboratory. H ealth Psychol 1994 ; 1 3 :1 1 4 - 2 1 . 2:5 G re e n MS, H arari G. A p ro sp ectiv e study o f th e effects o f chances in sm oking habits on b lo o d c o u n t, seru m lipids and lipoproteins, body weight a n d blood p ressu re in occupationally active men. T h e Israeli C O R D I S study. J C lin E p id e m io l 1995 ;48 : 115 9 -66 , 24 M ea d e T W , Im cso n J, Stirling Y. Effects o f changes in sm oking and oLher characteristics on c lo ttin g factors and the risk o f ischaemic h e art disease. L a n c e t 1987 ; 2 :986 - 8 . 25 N ieto FJ, Szklo M, F olsom A R , R o c k R, M ercuri M. L eukocyte c o u n t co rrelates in m id d le-ag ed adults: the A therosclerosis risk in com m un ities (A R 1 C ) study. A m J E p id em io l i992;i3 6 '5 2 5-3726 M e a d e T W , M ellow s S, B rozovic M, Miller G J, C h ak rab arti R R , N o rth W R , et al. H a e m o s ta tic function and ischaemic heart disease: principal results o f th e N o rth w ic k P ark h e a rt study. Lancet 1986 ; 2:533-727 Levine P H . A n a c u te effect o f cigarette sm ok in g on platelet func tion. A possible link b e tw e e n sm oking a n d arterial throm bosis. Cir culation 1973 ;48 :6 19 - 2 3 . 2* F u s te r V , C h e se b ro JH , F ry e R L , E lv e b a c k LR . Platelet survival and the d e v e lo p m e n t o f c o ro n a ry a rte ry disease in the young adult: ef fects o f cigarette sm oking, stro n g family history and medical ther apy. Circulation 19 8 1 ;63 :54 6 -5 1 . 29 N o w a k J, M u rra y JJ, O a te s J A , F itzG erald G A . Biochemical evi dence of a chro nic a b n o rm a lity in platelet and vascular function in. h e alth y individuals w h o sm ok e cigarettes. Circulation 1987 :76 :6, .
3» Blann A D , M cC ollu m CN . A d v e rs e influence of cigarette sm oking on th e e n d o th eliu m . T h r o m b H a e m o s t 1993 ;70 :707 - 1 1 .
Ned Tiidschr Geneeskd 1996 24 augustus;i4o(34)
17 15
31 M urray JJ, Nowak J, Oates JA , FitzG erald G A . Biosynthesis of throm boxane A 2 and prostacyclin during chronic cigarette smoking and withdrawal in man. Clin R es 1985 :33:521 A. Davis J W, Shelton L, Higenberg D A , Hignite CE, W atanabe IS. E f fects of tobacco and non-tobacco cigarette sm oking on endothelium and platelets. Clin Pharmacol T h e r 1985 :3 7 :529 -3 3 . Stoel I, Giessen WJ van der, Zwolsm an E, V erheugt FW, H o o r F ten, Q u a d l FJ, et al. Effect of nicotine on production of prostacyclin in hum an umbilical artery, Br H eart J 1982 :48 :493 - 6 . 34 C elerm ajer DS. Sorensen KE, G eorgakopoulos D, Bull C, T hom as O, Robinson J, et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible im pairm ent of e n d o th eliu m -d ep en dent dilation in healthy young adults. Circulation 1993 :88 :2149 -5 5 . 35 C elerm ajer DS, Sorensen ICE, Bull C, R obinson J, D ean field JE . E n dothelium -dependent dilation in the systemic arteries of asym pto matic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. J Am Coll Cardiol 1994:24 : 1468-74 . 36 Kiowski W, Linder L, Stoschitzky K, Pfisterer M, B urckhardt D, B urkart F, et al. Diminished vascular response to inhibition of e n d o thelium-derived nitric oxide and enhanced vasoconstriction to ex ogenously administered endothelin-i in clinically healthy smokers. Circulation 1994 ;90 :27 -3 4 . 37 Giannattasio C, Mangoni A A , Stella ML, C arugo S, Grassi G, M ancia G. A cute effects of smoking on radial artery compliance in humans. J H ypertens 1994 : 12 :691 -6 . 38 Kool M J, Hoeks AP, Struijker Boudier H A , R en em an RS, Bortel LM van. Short- and long-term effects o f smoking on arterial wall properties in habitual smokers. J A m Coll Cardiol 1993 ;22 : 1881 -6, W U T
3V W ollersheim H, Firestone G, F ronek A. Selective increase in popliteal artery wall stiffness in long-term sm okers. J H y p e rte n s Suppl 1993:11 Suppl 5 :884 -8 5 . 40 H ow ard G , B u rk e G L , Szklo M, Tell GS, E ckfeldt J, E v an s G, et al. Active and passive sm oking are associated with increased carotid wall thickness. T h e atherosclerosis risk in com m unities study. A rch Intern M ed 1994 : 154 : 1277 - 82 . 41 Fuxe K, A n d e rsso n K, E n e ro th P, H arfslran d A , A g nati LF. N e u r o endocrine actions of nicotine and of exp osu re to cigarette sm oke: medical implications. Psychoneuroendocrinology 1989 ; 14 : 19 -4 1 . 42 B aron J A , La Vecchia C, Levi F. T h e antiestrogenic effect of ciga re tte sm oking in w om en. A m J O bstet G ynecol 1990 : 16 2 :502 - 14 . 43 Johnson JD , H o uchens D P, Kluwe W M , Craig D K , Fisher G L . E f fects of m ainstream and environm ental tobacco sm o ke on the im m u n e system in animals and humans; a review. Crit R ev Toxicol 1990 ;20 :369 -95 . 44 Clinton SK, Libby P. Cytokines and grow th factors in atherogenesis. A rch Pathol L ab M ed 1992 ; 116 : 1292 -300 . 45 Ross R. T h e pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990 s. N a tu re 1993 ;3 6 2 :801 -9 . 46 R o se n b e rg L, K aufm an D W , H elm rich SP, Shapiro S. T h e risk of myocardial infarction a fte r quitting sm oking in m en u n d e r 55 years of age. N Engl J M e d 1985 ;3 1 3 :1 5 1 1 -4 . 47 R osenb erg L, P a lm e r JR , Shapiro S. Decline in the risk of m y o c a r dial infarction a m o n g w om en who stop smoking. N Engl J M ed 1990 ;3 2 2 :2 1 3 -7 . A a n v a a rd op 25 jan u a ri 1996
Zwangerschap bij oudere allochtone vrouwen G .M .V A N SELM EN J.P .M O L M
D e leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen, staat de laatste jaren ruimschoots in de belangstelling. Van ver schillende kanten wordt aandacht besteed aan de 'oude re moeders’. Demografen en statistici signaleren de feiten: de gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse vrou wen hun eerste kind krijgen, stijgt en het aantal vrouwen dat na hun 40 e jaar nog bevalt, neemt toe. Fertiliteitsdeskundigen waarschuwen: wacht niet te lang, de kans op een spontane zwangerschap daalt met het stijgen van de leeftijd; ‘een slimme meid regelt haar zwangerschap op tijd\ Voor de sensatiepers is het voorpaginanieuws: ‘Op haar 62 e een baby! De oudste moeder ter wereld.’ D e Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevor dering der Geneeskunde spreekt zich uit over de ethi sche kant van in-vitrofertilisatie (IVF) bij vrouwen ouder dan 40 . En tenslotte de obstetrici: naar aanleiding van het feit dat vrouwen een zwangerschap langer uit stellen, is in nagenoeg alle gynaecologisch-obstetrische vaktijdschriften de laatste tijd wel een onderzoek gepu bliceerd over het al dan niet verhoogde risico van zwan gerschap en bevalling op oudere leeftijd.
Academisch Ziekenhuis, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Postbus 30001 , 9700 RB Groningen. Mw.prof.dr.J.P.Holm, gynaecoloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Gynaecologie, Leiden. Mw.G.M.van Seim, assistent-geneeskundige. Co rrespond en tie-adres: m w .pro f. d r.J .P .H ol m .
1716
Ned Tijdschr Geneeskd 1996 24 augustus; 140(34)
D e vrouwen aan wie ons artikel gewijd is, blijven in deze golf van belangstelling onderbelicht. Zij zijn niet hoog opgeleid en hebben geen carrière gemaakt. Zij zijn afkomstig uit Turkije of Marokko, bevielen op jonge leeftijd voor het eerst en krijgen na hun 40 e verjaardag hun 8 e, 9 e of 10e kind. Zij vormen geen onbeduidende minderheid: van de vrouwen die van 1990-1993 tussen hun 40 e en 45 e jaar in Nederland bevielen (circa 2500 per jaar) was ruim 15% van mediterrane herkomst. Bij de echt oude moeders is dit percentage nog veel hoger; terwijl ongeveer 2 % van het totale aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd is geboren in Turkije of Marok ko, is bijna 60 % van de vrouwen die na hun 45 e jaar een kind krijgen, uit een van deze landen afkomstig (ta bel ).1 C O M P L I C A T I E S E N R I S I C O ’S
De meeste artikelen over zwangeren ouder dan 35-40 jaar betreffen complicaties van de zwangerschap, het verloop van de bevalling en risico’s voor moeder en kind. De conclusies zijn niet eenduidig. Grofweg zijn er twee categorieën te onderscheiden: onderzoeken waarin juist de extra risico’s die veroorzaakt worden door de hogere leeftijd van de vrouw, worden benadrukt ,23 en meestal recentere onderzoeken die aantonen dat het al lemaal nogal meevalt, mits cle zwangerschap goed wordt gecontroleerd .4’7 Een vergelijking tussen de publicaties is moeilijk te maken, omdat behalve leeftijd vaak ook an-
