PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/25798
Please be advised that this information was generated on 2016-07-05 and may be subject to change.
25 P au lsru d J R , Pensler L, W hitten C F, et al. E ssen tial fa tty acid deficiency in in fan ts induced by fat-free in tra v e n o u s feeding. A m J Clin N u tr 19 72;2 5 :897-904. 26 C arey M C , Small D M , Bliss C M . L ipid d ig estio n a n d ab so rp tion. A n n u R ev Physiol 1983^45:6 5 1 -77. 27 L epage G , C h am p ag n e J, R o n c o N , et al. S u p p lem e n tatio n with caro ten o id s corrects increased lipid p e ro x id a tio n in children with cystic fibrosis. A m J Clin N u t r 1996;64:87-93. 28 L uthria D L , M o h a m m e d BS, S p re c h e r H . R eg u latio n o f the biosynthesis o f 4,7, 1 0 , 1 3 , 16, 1 9 -d o co sah ex aen o ic acid. J Biol Chem 1996;2 7 1 : 16020-5. 29 Lepage G , Levy E, R o n c o N , et al. D irect esterification o f plas
m a fatty acids fo r th e diagnosis o f essential fa tty acid deficien cy iu cystic fibrosis. J Lipid Res 1989;30: 1483-90. 30 T h o m s o n G N . R elatio n sh ip s betw een essential fatty acid levels» p u lm o n a r y fu n c tio n an d fat a b s o rp tio n in p re-adolescent cystic fibrosis ch ild ren w ith g o o d clinical scores. E u r J Pediatr 1989; 14 8 :3 2 7 -9. 31 A l M D M , V an h o u w elin g en A C , K e ste r A D M , et al. M a te rn a l essential fa tty acid p a tte rn s d u rin g n o rm a l pregnancy a n d their re la tio n s h ip to th e n eo n ata l essential fa tty acid status. B r J N u tr
1995;74:55-68. A a n v a a r d 27 m ei 1 9 9 7 .
Etniciteit en verwijzing voor astma naar de kinderarts in Amsterdam West B .H .M . W O L F EN B .J .A .M . BOTTEMA
SAMENVATTING
Doel van de studie was te onderzoeken o f verschillen be staan in de aard van de aandoeningen waarvoor kinderen van verschillende etnische herkomst worden verwezen. V an af i juni 1994 tot i februari 1996, werden van alle kinderen jonger dan t 5 jaar, voor de eerste keer door de huisarts naai de polikliniek kindergeneeskunde van het Sint Lucas zie kenhuis in Amsterdam verwezen, leeftijd, adres, geslacht, etnische herkomst, reden van verwijzing, naam van de ver wijzende huisarts en naam van geconsulteerde kinderarts geregistreerd. In totaal werden 904 kinderen verwezen, 308 (55%) jongens en 410 (45%) meisjes, allen woonachtig in Amsterdam West. Luchtwegproblemen (27%) vormden de belangrijkste reden van verwijzing en werden bij 60% door astma veroorzaaktTw eehonderd twee en tachtig ( 31 %) kin deren waren autochtoon en 622 (69%) allochtoon. Astma werd vaker bij allochtone dan bij Nederlandse kinderen gediagnostiseerd. Bij subgroepanalyse bleek het vooral om kinderen van M arokkaanse herkomst te gaan. De reden waarom astm a op de polikliniek kindergeneeskunde vaker bij M arokkaanse kinderen voorkom t is uit het materiaal niet af te leiden. Het is denkbaar dat huisartsen in Amster dam West deze kinderen eerder naar de kinderarts door verwijzen. Verder onderzoek is aangewezen. S U MMA R Y
The objective o f the study was to assess a possible rela tionship between ethnicity and referral to the pediatrician. From June 1 , 1994 to February 1 , 1996 data on age, gen der, reason for referral and ethnicity were collected in child ren younger than 15 years, referred for the first time by their general practitioner to the pediatric outpatient clinic of St Lucas Ziekenhuis, a general district hospital in Western Am sterdam . The m ost frequent reason for referral was re spiratory symptoms ( 27%) and asthm a was the most com mon diagnosis. In this period 904 children, 494 ( 55%) boys, were referred from the same neighbourhood; 622 (69%) we re m igrant children. Only the prevalence of asthma differed 150
when the various ethnic groups were compared. Asthm a was more often diagnosed in migrant than in Dutch child ren. Analysis o f subgroups revealed that asthma was most prevalent in M oroccan children. It might be that the higher prevalence of asthm a in M oroccan children in our outpa tient population is due to increased referral. However, fur* ther study is necessary to confirm this and to reveal the un derlying causes. IN L E ID IN G
In toenemende mate krijgen huisartsen en kinderart sen te maken met kinderen van allochtone ouders. Volgens het rapport 'Minderheden in Nederland 1993 / 1994 ’ van het Instituut voor Sociologisch E co nomisch Onderzoek en het Centraal Bureau v o o r de Statistiek behoren bijna 1 miljoen mensen (6 ,1% van de bevolking) tot een etnische minderheidsgroepering. Hiervan is de Surinaamse gemeenschap (263.000) het grootst, gevolgd door de Turkse (241,000), de M a rokkaanse (196.000) en de Antilliaanse/Arubaanse ge meenschap (91.000). De restgroep bestaat onder an deren uit vluchtelingen met een A-status, M olukkers en woonwagenbewoners. Een groot deel van de al lochtonen (44%) woont in de vier grote steden, terwijl daar slechts r3% van de autochtone bevolking woont. De maatschappelijke positie van deze allochtonen is slechter dan die van autochtonen. Niet alleen is de werkloosheid hoog (16% onder Surinamers, 32% on der M arokkanen, 5% onder autochtonen), o o k het opleidingsniveau is laag en de beheersing van het N e derlands vaak slecht.1 In 1995 had Amsterdam 722.350 inwoners, van wie 42% allochtoon.2 K in d e ren die naar het Sint Lucas ziekenhuis worden ver wezen zijn afkomstig uit zogenaamde achterstands wijken in Amsterdam West, w aar zelfs 70% van de kinderen onder de 15 jaar allochtoon is. Het meren Tijdschr Kindergeneeskd ¡
9
9
7
1
6
5
: nr
4
deel is van M arokkaan se (26%) en Turkse (17% ) her komst.3 Kinderen van allochtonen vormen over het alge meen risicogroepen met betrekking tot gezondheids problemen: zij lopen een groter risico op infecties, aangeboren afwijkingen en psychosociale problemen. Het blijkt bovendien dat zowel geboorte- als sterfte cijfer van M arokkaan se en Turkse kinderen hoger is dan van Nederlandse kinderen en dat allochtone kin deren vaker en langduriger in het ziekenhuis worden opgenomen dan Nederlandse kinderen.4 Over het ge bruik van ambulante specialistische hulp in ons land zijn geen gegevens bekend. D oel van de studie was te onderzoeken o f verschillen bestaan in de aard van met name respiratoire aandoeningen w aarv o o r kinderen van verschillende etnische herkomst naar de kinder arts worden verwezen. PATIËNTEN EN M E T H O D E N
Van alle kinderen onder de 15 ja a r die door de huis arts voor de eerste keer naar de polikliniek kinderge neeskunde van het Sint Lu cas ziekenhuis in A m ster dam West verwezen werden van 1 juni 1994 tot 1 fe bruari 1996 genoteerd: leeftijd, adres, geslacht, etni sche herkomst, reden van verwijzing, naam van de verwijzende huisarts en naam van de geconsulteerde kinderarts. De patiënten werden ingedeeld in de vo l gende etnische groepen: Nederlanders, M arokkanen , Turken, Surinamers (inclusief Antillianen) en overige ’ buitenlanders. Het geboorteland van de moeder was bepalend voor de indeling.2 Bij kinderen die door de huisarts waren verwezen met chronisch recidiverende klachten van hoesten, kortademigheid o f piepen, werd door de behandelend kinderarts op basis van klinische gegevens conform de consensus van het c b o 5 vastge steld of sprake was van astma. Bij kinderen met ast ma werd het totaal IgE-gehalte in het serum en het specifiek Ig E op inhalatieallergenen (huisstofmijt, gras-en boompollen, kat, hond, schimmels) bepaald. Het totaal Ig E werd ingedeeld naar norm aal o f ver hoogd voor de leeftijd op basis van de norm aal w a ar den van het Centraal Laboratorium voor de B loed transfusiedienst in Am sterdam .6 V oorw aarde v o o r het opnemen van de diagnose astma in dit onderzoek was, dat de kinderarts deze diagnose expliciet in de brief aan de huisarts vermeldde en dat specifieke be handeling (anti-inflammatoire middelen o f bronchusverwijders) aan de patiënt was voorgeschreven.
Statistiek Bij de statistische analyse werd gebruik gem aakt van S P S S -P C + , versie 4,0. Verschillen van gemiddelden in groepen werden geëvalueerd middels de enkelvoudi Tijdschr K indergeneeskd
1
9
9
7
:
6
5
: nr
4
ge v a i .. ï 'nalyse (oneway) aangevuld met de Stu dent Nevv. » , Keuls-test. A ls significantie niveau (al fa) werd p < 0.05 gehanteerd. RESULTATEN
V a n a f 1 juni 1994 tot 1 februari 1996 werden 904 kin deren, 494 (55%) jongens en 410 (45%) meisjes, voor de eerste keer naar de polikliniek kindergeneeskunde verwezen. Luchtwegproblemen (27%) vormden de be langrijkste reden van verwijzing (tabel 1) en werden in 60% door astm a veroorzaakt. Een en negentig (61%) kinderen met astma waren jonger dan 4 jaar. Twee honderd twee en tachtig (31%) kinderen waren van Nederlandse origine en 622 (69%) allochtoon (tabel 11). Leeftijd en geslacht verschilde in de diverse etni sche groeperingen, waarbij verwezen kinderen uit ove rige landen gemiddeld jonger waren dan M arok kaanse en T urkse kinderen (p < 0,01). In de Neder landse, M aro k k aan se en Turkse groepen kwamen meer jongens v o o r dan in de Surinaamse groep (p < 0,05), V an alle diagnoses verschilde alleen de preva lentie van astm a tussen de verschillende etnische groe peringen (p < 0,01). Astma werd vaker bij allochtone dan bij Nederlandse kinderen gediagnostiseerd (p < 0,05). Bij subgroepanalyse bleek het vooral om kin deren van M arokkaanse herkomst te gaan. De ge middelde leeftijd van de kinderen met astma verschil de niet in de diverse etnische groepen (tabel m). Er was geen verschil in het aantal jongens en het aantal kinderen met een verhoogd totaal IgE of positief spe cifiek I g E op huisstofmijt bij de kinderen met astma in de verschillende etnische groepen. Tenslotte was de verdeling van de kinderen met astma uit de diverse etTabel I: Nieuwe verwijzingen: de meest voorkomende redenen en diagnoses bij 619 (68%) van de 904 naar de polikliniek kinderge neeskunde verwezen kinderen
Diagnose Astma Luchtweginfecties Buikpijn Enuresis/ineontinentie Braken/diarree Hart geruis Obstipatie/encopresis Huidafwijkingeii U rin ewegin feeties Malaise Klein Hoofdpijn Lym fade no pat hie Braken Gedragsproblemen Diversen
Aantal
%
149 96
16,5 io ,6 6,2
56 4i 39 32
30 27 25 23 21 20 20 20 20 285
4,5 4,3 3i5 3,3 3,o 2,8
2,5 2,3 2,2 2,2 2,2 2,2
31,5
151
Tabel II: Leeftijd, geslacht en astma diagnose van de verwezen kinderen naar etnische herkomst
Herkomst
Aantal
Leeftijd in maanden gemiddeld mediaan (SD) (range)
Nederland Marokko Turkije Suriname Overig
282 255 179
47 (45) 59 (50) 54 (52)
83 105
5 1 (44) 42 (38)
sd
=
standaarddeviatie; range
=
2 9 ( 177 ) 49 ( i 79) 36 (179) 42 ( 1 5 5 ) 3 2 ( 136)
Geslacht man %
Diagnose astma %
56 57 59 40 48
12
*«
23 Ti
19 20
variatiebreedte
Tabel III: Leeftijd, geslacht, totaal serum IgE en specifiek IgE op huisstofmijt van kinderen met astma naar etnische herkomst
Herkomst
Aantal astma
Leeftijd in maanden gemiddeld mediaan (range) (SD)
Geslacht man %
Totaal IgE verhoogd
Specifiek IgE positief %
Nederland Marokko Turkije Suriname Overig*
34 58 20 16 21
46 (48 } 51(38) 33(43) 40(2 5) 4U 31)
19(157) 48 ( 140 )
56 66
53 70
26
I9 d 5 3 ) 42 (68)
70
20
44
65 63
35(104)
52
57
29
= stan d aard d ev iatie; range = v ariatie b re e d te * Bosnie (2), Brazilië ( 1 ), Egypte ( 1 ), Hong-Kong ( 1 ), kistan (3 ), Peru ( 1 ), Portugal ( 3), Spanje ( 1 )
34 31
sd
India ( 1 ), Indonesie ( 1 ), Iran ( 1 ), ïsrael (t), Japan (2 ), Libanon ( 1 ), Nigeria (i), Pa
nische groepen over de verschillende kinderartsen ge lijk. DISCUSSIE
Bij kinderen die voor de eerste keer naar onze poli kliniek kindergeneeskunde in Amsterdam West wer den verwezen, kwam alleen astma vaker bij allochto ne dan bij autochtone kinderen voor en werd vooral bij Marokkaanse kinderen frequent astma gediagnostiseerd. Aangezien het percentage allochtone kin deren in de polikliniekpopulatie overeenkomt met het percentage allochtone kinderen in Amsterdam West,3 lijkt het niet waarschijnlijk dat onze resultaten door zogenaamde ‘referral bias5 veroorzaakt zijn. Kinde ren met astma uit de verschillende etnische groepe ringen bleken goed vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht en atopische constitutie. Het merendeel van deze kinderen was jonger dan 4 jaar. Bij jonge kinde ren bestaat geen eenduidige diagnostische test voor astma en dient de diagnose klinisch te worden ge steld.5,7 De kinderen met astma uit de diverse etnische groepen waren gelijkelijk verdeeld over de verschil lende kinderartsen, hetgeen interdokter variatie als verklaring onwaarschijnlijk maakt. Bij de verklaring van verschillen in gezondheid tussen etnische groepen dienen socio-economische omstandigheden te worden 15 2
meegewogen.8 Hoewel de mogelijke relatie met socioeconomische omstandigheden in deze studie niet ex pliciet werd onderzocht, waren er geen aanwijzingen voor belangrijke verschillen in socio-economische sta tus aangezien alle kinderen uit dezelfde achterstands wijken in Amsterdam West afkomstig waren. Volgens recent prevalentieonderzoek naar astmatische klach ten bij Amsterdamse kleuters zou astma minder vaak voorkomen bij allochtone dan bij Nederlandse kin deren.9 De verklaring voor het feit dat astma op on ze polikliniek toch vaker gediagnostiseerd wordt bij allochtone, vooral Marokkaanse, kinderen is dan ook mogelijk gelegen in het feit dat huisartsen in Amster dam West, Marokkaanse kinderen met astma eerder naar de kinderarts verwijzen. Communicatieproble men vergroten in achterstandsbuurten in Amsterdam de werklast van huisartsen, die in de praktijk moge lijk onvoldoende tijd hebben om het - vaak allesbe halve simpele - inhaleren van medicijnen bij alloch tone kinderen te instrueren en te controleren.10 Daar bij komt dat Marokkanen zich, in vergelijking met an dere allochtonen, in veel opzichten moeilijker aan passen en vaak nog een traditionele of gesloten ge meenschap vormen.4,11 Culturele factoren kunnen mogelijk ook de gevonden verschillen verklaren. Concluderend werd bij allochtone, vooral Marok kaanse, kinderen vaker astma gediagnostiseerd dan Tijdschr Kindergeneeskd
1
9
9
7
:
6
5
: nr
4
bij Nederlandse kinderen. Het is denkbaar dat huis artsen in Amsterdam West deze kinderen eerder door verwijzen. Verder onderzoek naar de factoren die een hoger aantal verwijzingen van allochtone, in het bij zonder Marokkaanse, kinderen met astma bepalen is aangewezen. Het verdient tevens aanbeveling te on derzoeken of ondersteuning van de huisarts bij de voorlichting en begeleiding van allochtone gezinnen met kinderen met astma het aantal verwijzingen naar de kinderarts in onze regio kan terugdringen. W ij danken Dr. Nijs Lagerweij voor statistisch advies.
2 Ams
sterdam winkel, ur; Stadhuisbibiioihcxk Gemeente Amsterdam. Bevolking naar leeftijd en etnisch«.* groepen, 19 9 5 . Schulpen TWJ. Migration and child health: the Dutch expe rience. Bur J Pediatr 1996 ; 1 5 5 :3 5 1 - 6 . Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing. Ast ma bij kinderen, Amsterdam: Consensus Bijeenkomst, 1992 Vademecum Diagnostisch onderzoek. CLB, Amsterdam, 1993 . Brand PLP, Hoekstra MO. Diagnostiek en behandeling van re cidiverend hoesten en piepen bij kinderen jonger dan 4 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1997 ; 1 4 1 :464 -7 , Senior PA, Bhopal R. Ethnicity as a variable in epidemiologi cal research. Br Med J 1994 ;309 :327 -30 , Wall MF van der, Rijcken B. Astmatische klachten bij au tochtone en allochtone kinderen van 2 -11 jaar in Amsterdam. Tijdschr Soc Gezondheidsz r 995 ;7 3 ;42 ~5 o. Reyneveld SA. De werklast van huisartsen in achterstandsbuurten in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1995 ;139 :2043 w
3 4 5 6 7
8 9
B.H.M.Wolf, kinderarts, afd. Kindergeneeskunde, Sint Lucas/ Andréas Ziekenhuis, Amsterdam, Dr.B J.A.M.Bottenm, huisarts, Instituut Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam. Correspondent: B.I-LM.Wolf, kinderarts, Sint Lucas/Andreas Zie kenhuis (locatie Lucas), Postbus 9243 , 1006 ae Amsterdam.
Bureau voor Onderzoek en Statistiek, De Am ! acht etnische groepen. Amsterdam: Stadsboek-
10
*
7-( 1 1 Hirasing RA, Verrips GH, Burgmeyer RJF, Verloove-Vanho-
rick SP. Onvoldoende deelname aan preventieprogramma’s voor zuigelingen door Turkse, Marokkaanse, Chinese en Viet namese ouders in de grote steden. Ned Tijdschr Geneeskd
LITERATUU R
1995; 139:2726-30, i Muller H, Trommelen J. De ene allochtoon is de andere niet. Volkskrant 23 maart 19 9 5 , p. 1 5 .
Aanvaard 22 mei 1997 .
De invloed van vacuümextractie op schedel en hersenen C. DE KEZEL EN P. GOVAERT de aandacht voor deze potentiële verwikkelingen is vereist in centra w aar verloskundigen opgeleid worden.
SAMENVATTI NG
Hoewel minder vaak voorkom end dan in de vorige decen nia, blijft schedeltrauma opgelopen tijdens de geboorte een belangrijk aandachtspunt voor verloskundige en kinder arts. Medico-legale aanklachten vanwege mechanisch tra u ma bij de partus zijn niet uitzonderlijk. In Vlaanderen ge beurt 1 4 % van alle verlossingen met vaginale vacuümextractie. Inherent aan deze methode van schedeltractie is een verhoogde kans op enkele specifieke laesies ‘onder de c u p ’ als cefaalhematoom, subgaleale bloeding, mesiale pariëtale botfissuren en scheuren in de falx. M inder specifiek, m aar eigen aan elke excessieve schedeltractie zijn toename van de cerebroveneuze tensie en schedelcompressie. Verhoogde ve neuze stuwing kan bijdragen tot subarachnoïdale en subdurale bloeding, intraventriculaire bloeding en zelden ve neuze trombose. Elke vorm van schedeltractie in p artu ver hoogt proportioneel de schedelcompressie, w aardoor het ri sico toeneemt op basale subdurale bloeding, scheur in het tentorium cerebelli nabij de insertie van de falx, epidurale bloeding en occipitale osteodiastase. Perm anente hersenschade na vaculimextractie kan het gevolg zijn van geasso cieerde peripartale asfyxie, hypovolemisclie shock post partum, weefselkneuzing, hydrocefalie, veneuze trombose met parenchyminfarcering o f arteriële infarcering. N iet ailaten-
Tijdschr Kindergeneeskd.
1
9
9
7
:
6
5
: nr
4
SUMMARY
T hough less com m on th an 111 preceding decades, cranial birth tra u m a remains of interest to the obstetrician and pae diatrician. Medicolegal implications o f mechanically diffi cult delivery are obvious. In Flanders, 1 4 % o f all cephalic deliveries are ended with vaginal vacuum extraction. Some lesions ‘under the cup’ are inherent to vacuum traction: cephalhaem atom a, subgaleal haemorrhage, mesial parietal bone fissure and tearing of the falx. Any form of instru m ental traction m ay add to cerebrovenous congestion and skull compression. Increased venous congestion increases the likelihood o f subarachnoid and convexity subdural haem orrhage, o f intraventricular bleeding and venous throm bosis. A proportion o f skull traction is converted in to compression, which will increase the risk of basal sub dural bleeding, central tentorial tear, epidural haematoma and occipital osteodiastasis. Perm anent brain damage en suing from vacuum delivery can be mediated by intra p artu m asphyxia, postnatal hypovolaemic shock, brain con tusion, hydrocephalus, venous thrombosis with parenchy m al infarction o r arterial infarction. Attention should be 15 3
