PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/15113
Please be advised that this information was generated on 2016-02-05 and may be subject to change.
iy B u rd o rf A. Klaver J, Swuste P. Asbest: handig, o n v erw o estb aar en dodelijk. Interm ediair 1989;25:37-43. 20 M eijers JM M , Planteydt HT, Slangen JJM , Swaen G M H . Vliet C van, Sturm ans F. V erloop en spreiding van de sterfte aan pleuram esotheliom en in 'N e d e rla n d . 1970-1987. Ned Tijdschr G eneeskd
i99i;i35:93-8.
25 Clayton D, Schifflers E. M odels for tem poral variation in cancer rates. II. A ge-period-cohort models. Stat M ed 1987;6:469-81. 2il B u rd o rf A, B arendregt JJ. Swuste PH JJ. H eed erik DJJ. Schatting van asbest-gerelateerde ziekten in de periode 1996-2030 d o o r beroepsm atige blootstelling in het verleden. Den Haag: V U G A ,
_ 1997.
21 Nicholson W J, Perkel G. Selikoff IJ. O ccupational exposure to as bestos: population at risk and projected m ortality - 1980-2030. Am J Ind Med 1982;3:259-311. 22 G ezo n d h eid sraad . A sbest, toetsing van een ontw erp-basisdocum ent. Den Haag: G ezo n d h eid sraad , 1988. 23 Stayner LT. D ankovich D A . Lem en RA. O ccupational exposure to chrysotile asbestos and cancer risk: a review of the am phibole hypothesis. A m J Public H ealth 1996:86:179-86. 24 M cD onald JC. Liddell FD K . D ulresne A, M cD onald A D . T he 18911920 birth cohort of Q u eb ec chrysotile m iners and millers: m ortality 1976-88. Br J Ind M ed 1993;50:1073-81.
27 E n terlin e PE. P ro p o rtio n of cancer due to exposure to asbestos. In: Peto R, Schneiderm an M, editors. B anbury rep o rt 9: quantification of occupational cancer. Cold Spring H arbor: L ab o rato ry Press. 19 8 1:19-36. 2S Swuste P. R uers B. B urdorf A. Van individuele ‘asbestprocessen' naar een asbestfonds? M aandblad voor A rb eid so m stan d ig h ed en 1996:72:119-22.
A an v aard op 25 m aart 1997
C asuïstische m ed ed elin g en
Aanvalsgewijze buikpijn bij een jonge Turkse vrouw met een C i -esterase rem merdeficiëntie M.VAN
D E U R E N , P.J.M.VAN GURP, J . F . M . F E N N I S
EN J . W . M . V A N
Het komt helaas nogal eens voor dat een juiste diagnose pas na enige tijd kan worden gesteld. Soms wordt dit veroorzaakt doordat een ziekte zich langzaam in haar volle gedaante openbaart, soms is onbekendheid met een relatief zeldzaam ziektebeeld de oorzaak van het laat stellen van de diagnose. Wij beschrijven een patiënte bij wie wij pas na gerui me tijd de diagnose ‘angioneurotisch-oedeem (door C iesteraseremmerdeficiëntie)' konden stellen. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door perioden van pijnloze zwelling van ledematen, gelaat of bovenste luchtwegen. Indien zwelling van de darmen optreedt, ontstaat heftige koliekachtige buikpijn met verschijnse len van lichte peritoneale prikkeling. Soms worden de aanvallen begeleid door een erythemateuze huiduitslag. Z IE K T E G E S C H IE D E N IS
Patiënt A, een 19-jarige T urkse vrouw, werd d o o r de gynaeco loog onderzocht in verband met aanvalsgewijze buikpijn. Deze bestond ruim 1 ja a r en was k ra m p e n d van karakter, begon lo kaal en breidde zich in enkele uren uit over de hele buik en ging vaak gepaard m et misselijkheid en braken. De aanvallen d u u r den i tot 2 dagen en traden ongeveer 1 x per 6 weken op. Bij een recente laparoscopie was exsudatieve ascites gevonden met enige lymfocyten; bacteriologisch o n d erzo ek o n d e r a n d e re op tuberculose was negatief. De verdere voorgeschiedenis leerde dat patiënte een ja a r e e rd e r met soortgelijke klachten, ontstaan in aansluiting op een stom p b u ik traum a, tweemaal d o o r de chirurg was gezien. Bij de eerste aanval verm oedde
A cadem isch Z iekenhuis. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Al'd. A lgem een Interne G en eesk u n d e: ir.M.van D eu ren . dr.J.F.M. Fennis en prof.dr.J.W .M .van d er M eer, internisten; P.J.M.van G urp, assistent-geneeskundige. Correspondentie-cidres: ir.M. van D euren.
Ned Tijdschr G eneeskd 1997 31 m ei;i 4 i ( 22 )
DER
MEER
SAMENVATTI NG
Een 19-jarige T urkse vrouw had langdurig b e staa n d e aanvals gewijze buikpijnklachten. Zij onderging m e e rd e re diagnos tische on derzo ek en gericht op b u ik aan d o en in g en alsmede een appendectom ie. V e rd e r dreigde pethidine-afhankelijkheid. Pas nadat patiënte zich had gemeld met een pijnloze zwelling van een o n d e ra rm , enkele jaren later, werd de diagnose ‘C i-esteraserem m erd eficiën tie’ gesteld. Tijdige herk en n in g van deze aan do en ing bespaart patiënten veel leed en is van belang d aar het een in potentie levensbedreigende a a n d o en in g betreft.
deze een urineweginfectie. De tw'eede keer was er m ee r peritoneale prikkeling en werd een ap p en d e c to m ie verricht, bij operatie bleek de appendix echter gezond. Dat zelfde ja a r zag de chirurg patiënte nog eens wegens niet-pijnlijke zwellingen rond enkels en rechter pols. Bij o n d erzo ek waren er toen ech ter geen afwijkingen meer, w aarop verwijzing n a ar de d e r m a toloog volgde. O o k deze vond geen afwijkingen. Tol slot ver meldt de voorgeschiedenis nog een tuberculosecontact 5 ja a r eerder. De fam ilieanam nese is blanco; patiënte heeft T urkse ouders, vaders familie komt uit Georgië. Patiënte gebruikte orale anticonceptie. T oen wij (als consulent) patiënte zagen, had zij g e b ra ak t en was er sprake van lichte peritoneale prikkeling met vervoerspijn en diffuse druk- en loslaatpijn. De lich aam stem peratuu r was 36 ,8°C. L a b o ra to riu m o n d e rz o e k toonde: bezinking: 1 mm in het ie uur; C-reactieve proteïne: 25 mg/1; leukocyten: 14.1 x io 9/l, m et in de differentiatie 83 % segm entkernige granulocyten; H b-concentratie: 11,2 mmol/1 (wijzend op h e m o co n cen tratie gezien de w aarde van 8,5 m m ol /1 enkele dagen later). R esultaten van o n d e rzo ek naar mineralen, nier- en leverfuncties waren normaal. Een rö ntgenfoto van de thorax, een buikoverzichtsfoto en een echografie van de buik leverden behalve een minim ale hoeveelheid ascites. geen afwijkingen. In overleg met de chirurg werd besloten tot een afw achtend beleid: p a
tiënte kreeg niets per os en pethidine tegen (Je pijn. Na 2 dagen had zij in het geheel geen klachten meer. O p grond van het k lach tenp atro on b estaan d e uit spontaan herstellende buikpijnaanvallen met lichte peritoneale p rik k e ling en leukocytose, de pcriartriculaire zwellingen in de v o o r geschiedenis én de T urkse afkomst stelden wij de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘familiaire M id d e lla n d se-Z e e k o o rts’ (‘familial m e d ite rra n e a n fever*. FM F) cn schreven colchicine voor. D eso n d an k s bleven de buikpijnaanvallen bestaan, in het volgende half ja a r bezocht patiënte hiervoor 10 maal de Eerstehulpafdeling en was 2 maal o p n a m e nodig. De p re se n ta tie was steeds min of m e e r hetzelfde, m aa r soms moeilijk in voelbaar. Steeds was er lichte peritoneale prikkeling met leu kocytose, regelmatig was er een hoge H b-w aarde (> 10,0 mmol/1), nim m er was er koorts. De pijn reageerde goed op p e thidine en verdw een steeds na 1 tot 2 dagen. Een enkele keer meldde patiënte strangurie, een enkele keer waterige diarree. Soms waren er tintelingen rond de m ond en in de vingers. Dit. gecom bin eerd met de versnelde m a ar wel oppervlakkige adem haling, deed dan denken aan primaire hyperventilatie: de arteriële bloedgasw aarden waren echter normaal. Dan w eer le ken de aanvallen op gew ekt d o o r psychische stress: zo ver scheen patiënte op de dag van h aar bruiloft 2 maal op de Eerstehulpafdeling met buikpijn. Buiten de aanvallen had p a tiënte in het geheel geen klachten. G astroscopie, rö n tg e n o n derzoek van de d u n n e darm volgens Sellink (dubbelcontrasto p n a m e n m et gebruik van barium sulfaat) en h erhaald e e ch o grafie van de buik leverden geen nieuwe gezichtspunten. Porfyrie kon met la b o rato riu m o n d erzo e k w orden uitgeslo ten. In de loop van het ja a r werd patiënte zwanger. De freq u e n tie van de buikpijnaanvallen nam hierop sterk toe. Soms ging een aanval g epaard met schouderpijn, een enkele keer was er koorts met een acutefasereactie. Driemaal was o p n a m e n o o d zakelijk. Na uitgebreid overleg werd besloten tot vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap. H ierna leek de eerstvolgen de aanval iets anders van karakter, er was nu m e e r pleurapijn. Een longem bolie kon niet w orden aan eeto o n d . Inmiddels was een neiging tot pethidineafhankelijkheid ontstaan, zodat de klachten zowel voor de b e h an d e len d artsen als voor patiënte zelf steeds moeilijker te duiden waren. Bij verscheidene b e zoeken aan de E erstehulpafdeling w aren dc bevindingen nu m in der karakteristiek in die zin dal een verhoogde Hb-conC? centratie en een leukocytose m in der vaak w erden gevonden. Een ja a r na het eerste consult m eldde patiënte zich bij een collega, die h aar nog niet van de e erd e re bezoeken kende, m et klachten van een pijnloze zwelling rond de pols. Deze was in enkele uren ontstaan, jeu k te niet en was niet rood of warm. O p grond van ervaringen met een eerd ere patiënt dacht deze col lega aan angioneurotisch o e d e e m als oorzaak voor de klachten. D a a ro p werd het volgende la b o ra to riu m o n d e rz o e k uitgevoerd (o n d erzo ek d o o r het C entraal L ab o rato riu m van de B loed transfusiedienst (C L B ) in A m ste rd am ): C i-e s te ra s e re m m e ractiviteit: < 0,05 E/l (normaal: 0,76 - 1 ,33 ); C iq : 69 IE/1 (normaal: 81 - 120) en C 4 : 20 mg/1 (normaal: 140-343 ). De dag na het b e k e n d w orden van deze uitslag meldde p a tiënte zich opnieuw met een buikpijnaanval. Na infusie van 1000 E C i-e s te ra s e re m m e rc o n c e n tra a t (C LB ) verdween de buikpijn binnen 1 uur. Pethidine was niet m e e r nodig. De o r a le anticonceptie werd vervangen d o o r e e n IU D . Patiënte kreeg danazol voorgeschreven. Dc buikpijnaanvallen bleven in de volgende m a a n d e n weg. T o en de dosering van danazol echter iets werd verlaagd, trad waarschijnlijk na een licht trau m a een zwelling van het gelaat op die zich in enkele uren uitbreidde n aar de hals. Deze aanval van (dreigend) larynxoedeem kon di rect w orden afgebroken m et intraveneuze toediening van C i estera serem m e rc o n c en tra at.
B E S C H O U W IN G
In 1888 beschreef Sir William Osler het ziektebeeld ‘he reditair angioneurotisch oedeem' bij een jonge vrouw met recidiverend oedeem bij wie deze klachten in 5 eer dere generaties voor bleken te kom en .1 Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door 1 tot 3 dagen durende perioden met zwelling van ledematen, gelaat, bovenste luchtwe gen of tractus digestivus, soms begeleid door een erythemateuze huiduitslag. Het oedeem is pijnloos, niet warm of rood en jeukt niet; het komt in enkele uren op en verdwijnt vanzelf na 1 tot 3 dagen .2*6 Oedeem van de bovenste luchtwegen is wegens verstikkingsgevaar le vensbedreigend. Oedeem van de tractus digestivus geeft zwelling van de darmwand. Hierdoor kan obstructie ont staan met koliekpijn; soms is er waterige diarree, soms zijn er mictieklachten. Sommige patiënten voelen een aanval aankomen als tintelingen in het aangedane li chaamsdeel. niet altijd zet zo'n aanval door. Tijdens een oedeemaanval, die wordt veroorzaakt door een ver hoogde vaatpermeabiliteit, toont het laboratoriumon derzoek (zoals ook bij patiënt A) vaak een hoge Hbwaarde. passend bij hemoconcentratie. Kleine en gro tere traumata zoals het schrijven op een typemachine, intubatie of een kiesextractie kunnen een aanval op wekken. Vooral de laatste twee zijn berucht vanwege het levensbedreigende glottisoedeem dat kan ontstaan. Waarschijnlijk speelt ook stress een luxerende rol (Osler sprak al van angioneurotisch oedeem). De aanvalsfrequentie kan bij oestrogeengebruik (anticonceptiepil) en tijdens het eerste trimester van de zwangerschap toene men, later in de zwangerschap neemt ze meestal weer af. De oorzaak van de ziekte is een tekort aan Ci-esteraseremmer. Voor een goed begrip is een korte bespre king van het complementsysteem nodig. Het complementsysteem bestaat uit een groep plasma-enzymen die na activering zorgen voor onder andere opsonisatie, leukocytenactivering en uiteindelijk cel-lysis door vor ming van het zogenaamde ‘membrane-attack complex'. De eerste complementfactor (C i), die bestaat uit drie componenten C iq, C ir en Cis, wordt geactiveerd via de ‘klassieke weg' na binding aan antilichaam-antigeen (Ab-Ag)-complexen. Zo ontstaat geactiveerd C ir en Cis, die een esterolytische en daarmee activerende wer king hebben op C 4 en C 2. Het aldus gevormde geacti veerde complex C 4b 2b kan de centraal in het comple mentsysteem staande factor C 3 activeren tot C^b, waar na door binding van C 5 tot en met C 9 uiteindelijk het ‘membrane-attack complex' ontstaat. Tijdens deze ket tingreactie worden verschillende peptiden afgesplitst, die op hun beurt de ontstekingsreactie ook weer bevor deren. Zo hebben de anafylactoxinen 03 a en 0 5 a een sterk chemotactische en vaatverwijdende werking. Ci-esteraserem m er (C i-IN H ) is een serine-proteaseremmer met remmende werking op het geactiveerde C 1. Een tekort aan C i-IN H leidt dan ook tot een ongerem de activering van C 4 en C 2. Bij patiënten is dit af te le zen aan de verlaagde plasmaconcentratie van zowel C 4 als C 2. Door nog niet helemaal opgehelderde oorzaken is bij patiënten C 3 overigens niet verlaagd; mogelijk komt dit doordat geactiveerde C 4 en C 2 niet memNed Tijdschr G eneeskd 1997 31 m ei;i 4 i ( 22 )
1099
braangebonden zijn en daarom minder efficiënt C 3 acti veren. Het is ook niet helemaal duidelijk welke factor de vaatlekkage en dus het angio-oedeem veroorzaakt. Een theorie is dat een fragment van C 2b (kC 2-kinin') dat doet. Toch kan een ongebreidelde activering via de klassie ke weg niet de enige verklaring zijn voor het ontstaan van angio-oedeem bij Ci-INH-deficiëntie. Immers, dit zou een voortdurende aanwezigheid van Ab-Ag-complexen veronderstellen. Nu blijkt de serine-proteaseremmer C i-IN H ook andere niet tot het complementsysteem be horende enzymen te kunnen deactiveren. Dit zijn bij voorbeeld de Hageman-factor (stollingsfactor XII), plasmine en kallikreïne, enzymen die een centrale rol spelen in de intrinsieke stollingscascade, de fibrinolyse en het kininemetabolisme. Bradykinine, dat na activering van deze cascaden gevormd wordt, zou het angio-oedeem ook kunnen verklaren. Aldus valt te begrijpen dat een trauma, dat via endotheel de Hageman-factor activeert, ook een aanval van angio-oedeem kan uitlokken. Naast de aangeboren, meestal erfelijke vorm van C iINH-deficiëntie is er de veel zeldzamer verworven vorm. Deze laatste vorm openbaart zich meestal op 3040-jarige leeftijd en gaat vaak samen met lymfoproliferatieve ziekten. Ze berust waarschijnlijk op een ver hoogde afbraak van C 1-IN H .7 Kenmerkend bij deze vorm is dat als uiting van versneld katabolisme de C ispiegel ook verlaagd is. Voorts onderscheidt men een absolute (type I) en een functionele deficiëntie (type II). Bij een type-II-deficiëntie, die bij ongeveer 15 % van de patiënten met Ci-INH-deficiëntie voorkomt, is de C iINH-concentratie normaal, maar is de functie vermin derd. Bij beide vormen van deficiëntie is de C 4-waarde verlaagd. Bij de aangeboren vorm is er meestal sprake van autosomaal dominante overerving. Dit betekent dat de ziekte ook in de vorige generatie aanwezig zou moe ten zijn. In zeldzame gevallen is er een nieuwe mutatie. Mogelijk was dit ook het geval bij patiënt A. Zowel haar ouders als haar broers en zusters hadden een normale Ci-INH-waarde. De licht verlaagde Ciq-spiegel kan evenwel ook wijzen op een verworven Ci-INH-delïciëntie. Het ontbreken van enige aanwijzing voor on derliggende aandoeningen en de jonge leeftijd van pa tiënte pleiten hier echter tegen. De noodzaak tot behandeling hangt af van de ernst van de klachten. Therapie beoogt óf het voorkomen van aanvallen (langetermijnprofylaxe) óf het bestrijden van levensbedreigend larynxoedeem of invaliderende buik pijn (symptomatische behandeling). Aanvallen kunnen worden voorkomen door danazol of aminocapronzuur .8 9 Androgenen en androgeenderivaten met ver minderde viriliserende werking zoals danazol, verhogen de Ci-INH-concentratie, waarschijnlijk door stimule ring van de translatie van het nog voor de helft aanwe zige Ci-INH-gen. De aanvangsdosis is 2 x 200 mg dana zol per dag (per os) en de verdere dosering wordt afge stemd op het klachtenpatroon. Bij onze patiënte nam door de danazol de C i-IN H -w aarde toe van < 0,05 E/l (gemeten tijdens een aanval) tot 0.19 E/l. Oestrogenen zijn gecontraïndiceerd. Een alternatieve therapie is aminocapronzuur dat plasmine remt en afhankelijk van de 1 100
Ned Tijdschr G e n e e s k d 1997 31 mei;i4i(22)
klachten in een dosering tot enkele grammen per dag wordt gegeven. Beide producten zijn verboden tijdens de zwangerschap. Een levensbedreigende aanval van larynxoedeem of niet anders te behandelen buikpijn wordt behandeld met infusie van 1000 eenheden Ci-esteraseremmerconcentraat (C LB ).10 Hierop nemen de klachten na 10-30 minuten af. Antihistaminica, corticosteroïden of epinefrine hebben geen enkele zin. Omdat C i-IN H een halfwaardetijd heeft van ruim 50 uur kan, tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, sub stitutie ook profylactisch worden toegepast .11 Speciale voorzorgen dienen te worden genomen bij tandheel kundige of chirurgische ingrepen in het hoofdhalsgebied. Tandextracties dienen steeds in het ziekenhuis plaats te vinden. Zo nodig wordt preoperatief danazol gegeven, perioperatief wordt dan Ci-esteraserem m erconcentraat gesuppleerd. Niettemin kan desondanks toch no£ oedeem ontstaan en is extra waakzaamheid steeds geboden .12 Aanvankelijk dachten wij bij deze patiënte aan FMF. Dit ziektebeeld, dat vooral voorkomt bij sefardische jo den en Armeniërs, wordt in Nederland vaak gezien bij mensen uit Turkije .13 Het wordt gekenm erkt door 1 tot 2 dagen durende aanvallen van buikpijn met peritonitis, pleuritis of artritis soms met koorts en erytheem. Colchicine doet de aanvalsfrequentie afnemen. Interes sant genoeg berust het pathogenetisch mechanisme van FMF waarschijnlijk op een deficiëntie van C 5 a-inhibitor, dat het verderop in de complementcascade gegene reerde anafylatoxine 0 5 a rem t .14 Complementactivering leidt in dit geval lot extra instroom van granulocyten en een toename van de ontstekingsreactie. Het klachtenpa troon van onze patiënte, berustend op een Ci-IN H -deficiëntie, lijkt oppervlakkig gezien op dat van FMF. Toch waren er verschillen. Bij patiënt A bevatte het ascitesvocht geen granulocyten, maar lymfocyten. Ten tweede waren de zwellingen rond de gewrichten niet rood of warm. Ten derde ontbrak bij de meeste aanvallen koorts. Ten vierde werd regelmatig een verhoogde Hbconcentratie gevonden, die bij FMF alleen wordt gezien bij ernstige dehydratie. Tot slot reageerden de klachten bij patiënte niet op colchicine. Dit alles deed ons reeds tijdens de veelvuldige contacten met patiënte twijfelen aan de diagnose 4F M F \ Bij patiënt A heeft het bijna 4 jaar geduurd voordat de juiste diagnose is gesteld. Niettemin dachten wij pas aan een Ci-INH-deficiëntie als oorzaak van de buik pijnaanvallen toen patiënte zich meldde met de pijnloze zwelling rond de pols. In N ed erlan d bestaal sinds 1992 een vereniging voor patiënten met hereditair angio-oedeem en Q u in c k e-o ed ee m . Secretari aat: Dr. A h a u s stra a t 264, 5042 E L Tilburg.
ABSTRACT
Attacks o f abdominal pain in a young Turkish woman with Ci esterase inhibitor deficiency. - A 19-years-old Turkish w om an had recurrent attacks of abdom inal pain. She u n d e rw en t n u m erous diagnostic proced ures and an ap pend ectom y . In ad d i tion, im m inent pethidine addiction developed. It was only
after the patient presented with a swollen painless wrist, some years later, that the correct diagnosis was made: C i esterase inhibitor deficiency. Early recognition may prevent a p ro longed course and is m an d ato ry as the disease is potentially life-threatening.
LITERATUUR 1 O sler W. H ered itary angio-neurotic oed em a. A m J M ed Sei 1888: 95:362-7. 2 H ouw en R H J. A arsen RSR, Schuurm an RK.B. Een familie m et hereditair angio-oedeem (C i-esteraserem m erd efieiën tie). Ned Tijdsehr G en eesk d 1983;127:2082-4. •' Briekm an CM. H osea SW. H ered itary angioedem a. Ini J D erm atol 1983;22:141-7. 4 Sim TC. G ra n t JA . H ered itary angioedem a: its diagnostic and m a n agem ent perspectives. A m J Med 1990;88:656-64. 5 O rfan N A . Kolski GB. A n g io ed em a and C i inhibitor deficiency. A nn A llergy 1992;69:167-72. 6 Cicardi M. A gostoni A. H ered itary angioedem a. N Engl J Med 19965334:1666-7. 7 G clfand JA , Boss G R , C onley CL, R ein h art R, Frank MM. A cq u ired C i esterase inhibitor deficiency and angioedem a: a re view. M edicine (B altim ore) 1979;58:321-8.
8 G elfand JA , Sherins RJ. Alling DW. Frank MM. T re a tm e n t of h ereditary angioedem a with danazol. Reversal of clinical and bio chemical abnorm alities. N Engl J Med 1976;295:1444-8. 9 Frank M M , Sergcnt JS, Kane M A. Alling DW. Epsilon am inocaproic acid therapy of hereditary angioneurotic edem a. A d o u b le blind study. N Engl J M ed 1972;286:808-12. 10 G a d e k JE . H osea SW, G elfand JA , Santaella M, W ickerhauser M. T riantap h yllo p o u lo s DC. et al. R eplacem ent therapy in hereditary angioedem a: successful tre atm e n t of acute episodes of angioedem a with partly purified C i inhibitor. N Engl J M ed 1980;302:542-6. 11 W aytes A T, Rosen FS. Frank MM. T re a tm e n t of hered itary angio ed em a with a v ap o r-h eated Ci inhibitor concentrate. N Engl J Med ^ 1996;334:1630-4. 12 Maves KK. W eiler JM. Tonsillectom y in a patient with hereditary angioedem a after prophylaxis with C i inhibitor concentrate. A nn Allergy 1994:73:435-8. 13 M eer JW M van der. Familiaire m ed iterran e koorts. Ned Tijdsehr G en eesk d 1989;133:651-2. 14 M atzn cr Y. Brzezinski A. C sa-in h ib ito r deficiency in peritoneal fluids from patients with familial M ed iterran ean fever. N Engl J Med 1984:311:287-1)0.
A a n v aard op 31 jan u ari 1997
G e n e e sk u n d e en recht
De vertrouwelijkheid van gegevens bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen J .C .J .D U T E
Bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen dienen rechtsnormen in acht te worden genomen. De discussie hierover spitst zich in het algemeen toe op de eisen die aan het experiment als zodanig zijn te stellen, vooral met het oog op de bescherming van de integriteit van de proefpersoon. De bescherming van de via het ex periment verkregen onderzoeksgegevens krijgt veelal minder aandacht. Weliswaar is algemeen aanvaard dat deze gegevens een vertrouwelijk karakter hebben, maar dit laat nog vele vragen onbeantw'oord. Wat houdt deze vertrouwelijkheid in, wanneer bij de uitvoering van het onderzoek een groot aantal personen en instanties is be trokken? Hoe lang mogen onderzoeksgegevens w'orden bewaard en mogen ze ook voor andere onderzoeksdoel einden worden gebruikt? Staat het vertrouwelijke ka rakter van de onderzoeksgegevens niet de kwaliteitsbe waking door de geneesmiddelenfabrikant (‘monitoring') in de weg? Welke eisen moeten worden gesteld aan de publicatie van de onderzoeksresultaten? Welke rechten hebben proefpersonen met betrekking tot de onder zoeksgegevens? In de onderzoekspraktijk blijkt de concretisering van de vertrouwelijkheid regelmatig tot onduidelijkheden
U niversiteit M aastricht, Faculteit d e r G e zo n d h eid sw eten sch ap p en , vak g ro ep G ezo n d h eid srech t, Postbus 616. 6200 M D M aastricht. M r.dr.J.C .J.D ute, jurist.
SAMENVATTI NG
In het voorstel van wet M edisch-W etenschappelijk O n d e rz o e k met Mensen staat dat o n d e rz o e k e rs de privacy van p ro e fp e r sonen zoveel mogelijk m oeten bescherm en. H et recht op pri vacy is tevens vastgclegd in dc Wel Persoonsregistraties en de W et op de G en e e sk u n d ig e B ehandelingsovereenkom st. Bij medisch-wetenschappelijk o n d erzo ek met mensen d ie nen de te verzam elen gegevens sam en te hangen met de in het protocol vastgelegde onderzoeksvraagstelling. Z e m o e ten rechtm atig - met toestem m ing van de proefpersoon - zijn ver kregen en m ogen in beginsel niet w orden gebruikt voor een a n d e r doel dan voor het o n d erzo ek in het k a d er waarvan ze zijn verkregen. De gegevens dienen a d e q u a a t te w orden beveiligd, bijvoorbeeld d o o r codering, en m ogen slechts na toestem m ing van de proefperso on aan an d eren ter beschikking w orden ge steld. W a n n e e r onderzoeksgegevens zodanig zijn bew erkt dat ze niet m eer tot de proefpersoon herleidbaar zijn, vervalt diens in zagerecht. O o k kan de proefpersoon het vernietigingsrecht niet uitoefenen ten aanzien van delen van zijn dossier die met het o n d erzo ek sam enhang en. Flicrover dient hij v ooraf geïnfor m eerd te zijn. Publicatie van o n d erzo ek sresu ltaten dient zodanig te ge beuren dat ze niet tot individuen herleid kunnen worden. Elk o n d erzoekspro to col zou een ‘in f o r m a tie p a r a g r a a f over de vertrouw elijkheid van de gegevens m oeten bevatten. Wellicht zou een gedragscode voor de privacybescherming bij medisch-wetenschappelijk o n d erzo ek met m ensen ku nnen w orden ontwikkeld.
Ned Tijdsehr G eneeskd 1997 31 m e i;i 4 i ( 22 )
1
101
